‫توقيت المعالجة‬

‫ضرورة وامكانية‬
‫انذار المعالجة‬ ‫واستطباب‬
‫المعالجة‬
‫‪2016-2015‬‬

‫التثبيت والنكس‬

‫أ‪.‬د حازم حسن‬

 ‫أسس المعالجة‬
‫التقويمية‬

‫(توقيت‬ ‫الفصل‬
‫المعالجة)‬ ‫األول‬
 ‫مقدمة‬

‫• تعد مسألة توقيت المعالجة التقويمية من القضايا الهامة في‬

‫تقويم األسنان ‪,‬فقد أثيرت الكثير من النقاشات حول هذا‬
‫الموضوع‪,‬وتمحورت األسئلة بشكل أساسي حول العمر‬
‫األمثل لبدء المعالجة التقويمية ومواصفات الحاالت السريرية‬
‫التي تتطلب المعالجة التقويمية الفورية أو المبكرة‪.‬‬
 ‫يختلف توقيت المعالجة التقويمية استنادا ً لحالة سوء االطباق‬
‫الموجودة على القوس السنية حيث يمكننا تبعا ً لمراحل تطور الفكين‬
‫التمييز بين ثالث أنواع من مراحل المعالجة التقويمية ‪:‬‬
‫‪ -1‬المعالجة في مرحلة االسنان اللبنية‬
‫‪ -2‬المعالجة في مرحلة االسنان المختلطة‬
‫‪-3‬المعالجة في مرحلة االسنان الدائمة‬
 ‫أوالً ‪ :‬المعالجة في مرحلة االسنان اللبنية‬
‫• تشمل‪:‬‬
‫‪ .1‬مرضى شقوق الشفة وقبة الحنك ‪ :‬حيث تفيد المعالجة التقويمية‬
‫في تحضير المريض للعمل الجراحي التقويمي التالي ‪.‬‬
‫‪ .2‬بروز الفك السفلي القسري (الكاذب) حيث نلجأ لسحل األنياب‬
‫اللبنية المتطاولة مع استخدام كابح الذقن‪.‬‬
‫‪ .3‬البروز الحقيقي للفك السفلي ‪:‬تفيد المعالجة في التأثير على‬
‫الخطأ الوظيفي الناجم عن حالة البروز وبالتالي امكانية التخفيف‬
‫من شدة الحالة في مراحل تطور الفكين الالحقة (نستخدم جهاز‬
‫فرانكل ‪)3‬‬
 ‫‪ .4‬العضة المعكوسة الجانبية ‪ :‬من أجل عدم السماح باستمرار‬
‫عدم التناظر الفكي وبالتالي محاولة تجنب انتقال ذلك الى الوجه‬
‫ونشوء عدم تناظر وجهي‬
‫‪.5‬العضة المفتوحة األمامية ‪ :‬الناجمة عن عادات غير طبيعية (‬
‫مص االبهام – دفع لساني) ونستخدم الصفيحة الدهليزية للفم‬
‫‪.6‬التراكب الشديد للقواطع اللبنية ‪ :‬نستخدم طريقة القلع الدوري‬
‫لتوجيه بزوغ االسنان الدائمة بشكل صحيح‬
‫‪ .7‬عضة معكوسة على سن مفرد ‪ :‬نستخدم مبعد لسان خشبي‬
‫المعالجة التقويمية في مرحلة االسنان المختلطة‬
‫• يصادف في هذه المرحلة معظم أشكال وحاالت سوء االطباق‬
‫الفكي والسني‬
‫• يجرى هنا تطبيق جميع أنواع طرق المعالجة التقويمية (‬
‫أجهزة متحركة – فعالة وويفية – أجهزة خارج فموية – ثابتة‬
‫– قلع أسنان)‬
‫• تتميز هذه المرحلة كونها تمثل فترة النمو األعظمي للفكين‬
‫لذلك تعطي المعالجات التقويمية هنا النتائج األمثل من حيث‬
‫الشكل والوظيفة‬
‫المعالجة التقويمية في مرحلة االسنان الدائمة‬
‫• في هذه المرحلة غالبا ً ما تجرى المعالجة التقويمية بناء على‬
‫طلب ورغبة المريض وحيث يشكل العامل الجمالي السبب‬
‫األساسي للمعالجة‬
‫• تتم المعالجة باألجهزة الثابتة مع احتمال اللجوء لقلع بعض‬
‫االسنان‬
‫• يظهر التراكب الثالثي غالبا ً بهذه المرحلة‬
 ‫الوقت المناسب للعالج التقويمي‬
‫سنة‬/‫سم‬
1.2

1
Class crossbites
Class
0.8 III Class II As soon as
I possible
Sever
0.6 crowdi Class
ng I
0.4 mild
crowdi
0.2 ng

0
6 8 10 12 14 16 18

‫ن‬ ‫خ‬ ‫م‬ ‫ال‬

‫الإسنان لطة‬ ‫الإسنان الدائمة‬ ‫سنة‬/‫العمر‬
‫يواجه طبيب األسنان يوميا مجموعة من األسئلة‬
‫التي يوجهها األهل حول حالة أسنان الطفل منها‪:‬‬
‫هل يحتاج طفلي للمعالجة التقويمية ؟‬ ‫•‬
‫ما هي العالمات التي يمكن أن تدل على ضرورة استشارة أخصائي‬ ‫•‬
‫التقويم؟‬
‫هل يجب أن تبدأ المعالجة بعمر مبكر أم من الممكن تأجيلها؟‬ ‫•‬
‫هل للعالج المبكر فائدة أكبر ؟‬‫•‬
‫هل من خطورة في تاجيل العالج؟‬ ‫•‬
‫•‬
‫• هذه األسئلة وغيرها من األسئلة الكثيرة تتطلب من طبيب األسنان‬
‫معرفة تامة بأشكال سوء اإلطباق حتى في المراحل المبكرة والحاالت‬
‫التي تتطلب معالجة مبكرة من الحاالت التي يمكن تأجيل العالج‬
 ‫معظم اإلجراءات التقويمية تتم في مرحلتين‪:‬‬

‫• المرحلة‪I :‬‬
‫• هي المعالجة التي تبدأ قي مرحلة اإلسنان المؤقت او المختلط‬
‫و تهدف إلى الوقاية او إيقاف تطور أو تصحيح مشكلة‬
‫تقويمية‬
‫المرحلة‪II :‬‬ ‫•‬
‫• هي المعالجة التي تبدأ خالل مرحلة االسنان الدائم بمقاربة‬
‫شاملة لكل االسنان لتصحيح المشكلة التقويمية كذلك تعرف‬
‫باسم المعالجة الشاملة‬
 ‫المعالجة التقويمة المبكرة‪:‬‬
‫كذلك تعرف بالمرحلة)‪(1‬من المعالجة‬ ‫•‬
‫أهداف المعالجة المبكرة‪:‬‬ ‫•‬
‫الهدف الرئيسي هو تحسين او تصحيح المشكلة التقويمية التي يمكن‬ ‫•‬
‫ان تسبب‪:‬‬
‫ضرر غير ردود لالسنان و البنى المجاورة‬ ‫•‬
‫تطور المشكلة التقويمية الى حالة بصعب عالجها في المرحلة ‪II‬‬ ‫•‬
‫المخاطــــــــر‬ ‫المحاســـــــن‬
‫تحسين الحالة النفسبة و االجتماعية للمريص‬
‫التشخيص الخاطئ‬
‫اطالة فترة المعالجة‬ ‫تعاون افضل من قبل المريض‬
‫التكاليف اكثر(من الوقت و المال)‬ ‫احيانا تحتاج الى عدد اقل من‬
‫القلوع‬
‫عدم صبر المريض‬ ‫تصحيح ابكر للمشكلة التقويمية‬
‫ارتفاع خطر االصابة بالنخر‬ ‫تقل احيانا الحاجة الى الجراحة‬
‫التقويمية العظمية‬
‫من العالمات التي يمكن أن تنبه األهل إلى ضرورة‬
‫مراجعة أخصائي التقويم‪:‬‬
‫سقوط مبكر أو تأخر ألسنان الطفل‬
‫•‬
‫صعوبات في المضغ أو العض‬ ‫•‬
‫تنفس فموي‬‫•‬
‫مص اإلصبع‬‫•‬
‫ازدحام ‪/‬فقدان المسافة ‪/‬انحصار بعض األسنان‬
‫•‬
‫انحراف الفك أو فرقعته‬
‫•‬
‫عض الخد‬
‫•‬
‫إطباق األسنان بشكل غير ظبيعي أو عدم إطباقها نهائيا‬
‫•‬
‫الفكين أو األسنان البارزة عن بقية الوجه‬
‫•‬
‫• وهذه بعض الصور الموضحة لبعض أشكال سوء اإلطباق التي يمكن‬
‫مشاهدتها عند األطفال‬
‫أهداف العالج المبكر‪:‬‬

‫توجيه النمو باتجاه أكثر مالئمة‬ ‫•‬

‫تقليل الحاجة للقلع أو الجراحة‬ ‫•‬
‫تقليل الحاجة للمعالجة ذات المرحلتين‬ ‫•‬
‫تحسين الناحية التجميلية و بالتالي النفسية‬ ‫•‬
 ‫متى نعالج مبكرا؟‬

‫المشاكل الوظيفية‬ ‫•‬

‫ارتفاع خطر التعرض للرض‬ ‫•‬
‫حفظ أو تدبير المسافة‬ ‫•‬
‫النواحي التجميلية‬ ‫•‬
‫سوف نناقش التوقيت المالئم لبعض المشاكل التقويمية مع‬ ‫•‬
‫بعض الوسائل العالجية المستخدمة تبعا للمرحلة التي تتم‬
‫فيها المعالجة‪:‬‬
‫حاالت الصنف الثاني نموذج‪1:‬‬

‫•تحتاج معظم حاالت الصنف الثاني‬

‫نموذج )‪(1‬إلى معالجة تقويمية مبكرة أي‬
‫خالل مرحلة اإلطباق المختلط و بواسطة‬
‫األجهزة المعدلة للنمو‬
‫•العمر المثالي للمعالجة قبل وثبة النمو‬
‫الموافقة للبلوغ الجنسي بحوالي ‪2-3‬‬
‫سنوات‬
 ‫السبب‪:‬‬
‫‪ .1‬اإلستفادة من النمو الفعال للفكين و تصحيح العالقات القاعدية‬
‫الشا ّذة‬
‫‪ .2‬توجيه بزوغ األسنان‬
‫‪ .3‬تصحيح الشذوذات العضلية الوظيفية باعتبار أن نضوج العضالت‬
‫الفموية ال تحدث بشكل طبيعي قبل فترة البلوغ الجنسي‬

‫الحاالت الخاصة التي تتطلب معالجة مبكرة بعمر ‪ 7-8‬سنوات وهي‬

‫الحاالت المترافقة ببروز مفرط لألسنان األمامية العلوية‬
‫الهدف ‪:‬‬
‫‪ .1‬تقليل تعرض األسنان األمامية العلوية للرضوض و الكسور‬
‫‪ .2‬تحسين الحالة النفسية للطفل‬
 ‫الوسائل العالجية‪:‬‬
‫تختلف بحسب العمر و توضع اإلصابة حيث نلجأ إما لكبح نمو‬
‫األمامي للفك العلوي أو تحريض نمو الفك السفلي أو مشاركة‬
‫اإلثنين معاً‬
‫من االجهزة المستخدمة لتعديل النمو ‪:‬‬
‫‪ .1‬االجهزة الوظيفية ‪:‬مثل األكتيفيتور ‪ ,‬البيونيتور ‪ ,‬فرانكل‬
‫‪,1‬التوين بلوك‪ ,‬الهيربست ‪ ,‬الجاسبر جامبر‬
‫‪ .2‬االجهزة خارج الفموية‪:‬‬
‫القوس الوجهي ‪ face-bow‬بالمشاركة مع الدعم القحفي‬
‫‪Head-gear‬‬
 ‫• في فترة اإلطباق الدائم ‪:‬‬
‫• تقتصر المعالجة على مستوى األسنان و أسناخها و تتطلب‬
‫استخدام األجهزة الثابتة‬
‫• تكون النتائج غير مقنعة في الحاالت التي تترافق بتفاوت‬
‫قاعدي واضح‬
‫• الحاالت الشديدة تتطلب مشاركة الوسائل التقويمية و‬
‫الجراحية حيث تجرى الجراحة بعد عمر ال ‪ 18‬سنة أي بعد‬
‫اكتمال نمو الفك العلوي لضمان عدم النكس‬
Herbst ‫• جهاز‬
 ‫حاالت الصنف الثاني نموذج (‪:)2‬‬

‫• يتظاهر بإطباق وحشي للقوس السنية السفلية يتجلى على مستوى‬

‫األرحاء األولى الدائمة بعالقة وحشية ووضع أنسي لألنياب العلوية‬
‫وميالن الثنايا العلوية نحو اللساني كما تترافق مع عضة مغلقة مما‬
‫يؤهب لحدوث إصابة رعلية في هذه المنطقة‬
‫• البدء بالمعالجة يمكن أن يتم في مرحلة اإلطباق المختلط و يفضل‬
‫البعض إجراء مرحلة أولى من المعالجة بعمر ‪ 8-7‬سنوات تقريبا يهدف‬
‫تصحيح الوضع المحوري الشاذ لألسنان العلويةاألمامية و تحرير الفك‬
‫السفلي من اإلعاقات التي تحد من نموه الطبيعي نحو األمام‬
‫• المرحلة الثانية بعمر ‪ 10‬سنوات تقريبا أي قبل وثبة النمو الفكي الوجهي‬
‫لإلستفادة من معدالت النمو المتزايدة و تصحيح التفاوت القاعدي و زيادة‬
‫البعد العمودي عبر تحريض دوران خلفي للفك السفلي عند اللزوم‬
 ‫وسائل المعالجة ‪:‬‬
‫بعمر ‪ 8-7‬سنوات يمكن أن تستخدم األجهزة المتحركة‬ ‫•‬
‫األجهزة الوظيفية تستخدم خالل الفترة السابقة لوثبة النمو الوجهي‬ ‫•‬
‫لتصحيح العالقات القاعدية الشاذة و تأمين وضع جيد للقوسين السنيتين‬
‫و تصحيح العضة المغلقة و تحريض الدوران الخلفي للفك السفلي و‬
‫مثال عليه المنظم الوظيفي‪Functional Regulator-2- -2-‬‬
‫األجهزة الثابتة ‪ :‬تعتبر ضرورية خالل اإلطباق الدائم أي للمرضى‬ ‫•‬
‫الذين تجاوزوا فترة النمو األعظمي و كذلك الحاالت التي تترافق‬
‫بتراكب سني أو شذوذات واضحة و تتطلب قلع بعض الوحدات السنية‬
‫معظم حاالت الصنف الثاني نموذج(‪ )2‬تكون ذات إنذار سيء أو‬ ‫•‬
‫محدود و خاصة فيما يتعلق بالعضة المغلقة لكن الحاالت التي عولجت‬
‫بشكل مبكر تم فيها الوصول إلى نتائج جيدة على مستوى قاعدي تكون‬
‫ذات إنذار أفضل من الحاالت التي عولجت بعد وثبة النمو الوجهي‬
 ‫حاالت الصنف الثالث‪:‬‬
‫• خطر هذا الصنف هو انعكاس الحاالت خاصة المترافقة مع‬
‫تباين واضح بين القواعد الفكية العلوية و السفلية على‬
‫مستوى الوجه بعدة أعراض و عالمات سريرية تؤدي إلى‬
‫اإلخالل بالنواحي الجمالية و تتباين درجة التشوهات‬
‫الوجهية‬
‫• يمكننا التمييز بين ثالثة أشكال سريرية ‪:‬‬
‫» ‪ -1‬الصنف الثالث السني‪:‬‬
‫» ‪ -2‬الصنف الثالث الهيكلي ‪:‬‬
‫» ‪ -3‬الصنف الثالث الوظيفي أو الواهم‪:‬‬
 ‫وسائل المعالجة‪:‬‬
‫• خالل مرحلة اإلطباق المؤقت و منذ مرحلة‬
‫مبكرة جد ًا (‪ 3-2‬سنوات) يمكن معالجة‬
‫حاالت الصنف الثالث خاصة ذات المنشأ‬
‫الوظيفي‬
‫• تتم المعالجة بواسطة التعديل اإلطباقي‬
‫إلزالة اإلعاقات أو الشذوذات اإلطباقية‬
‫التي تجبر الفك السفلي على اإلنزالق نحو‬
‫األمام‬
 ‫يمكن معالجة حاالت بروز الفك السفلي أو تراجع الفك العلوي‬
‫منذ عمر (‪ 6-5‬سنوات) بأجهزة خارج فموية مثل كابح الذقن أو‬
‫القناع الوجهي‬
‫نستخدم القناع الوجهي في حاالت تراجع الفك العلوي المترافق‬
‫مع تقدم الفك السفلي حيث يعمل على كبح نمو الفك السفلي‬
‫وتحفيز نمو الفك العلوي‬
‫نستخدم كابح الذقن في حاالت تقدم الفك السفلي والفك العلوي‬
‫طبيعي‬
‫يمكن أن نلجأ الستخدام األجهزة الوظيفية في مرحلة االطباق‬
‫المختلط مثل فرانكل ‪ , 3‬التوين بلوك المعكوس‬
 ‫• يجب متابعة معظم حاالت الصنف الثالث خاصة التي‬
‫عولجت بشكل مبكر حتى انتهاء نمو الفك السفلي أي حتى‬
‫عمر ‪ 20-18‬سنة‬
‫• حاالت الصنف الثالث بجميع أنواعها تكون ذات إنذار جيد إذا‬
‫تمت المعالجة بشكل مبكر باستثناء الحاالت المترافقة‬
‫بتشوهات والدية أو وراثية المنشأ التي تتطلب على األغلب‬
‫معالجة جراحية تقويمية للوصول إلى نتائج تجميلية ووظيفية‬
 ‫حاالت التراكب السني ‪:‬‬
‫• يختلف تقريرالمعالجة اعتمادا على مقدار العجز القاعدي حيث نميز ثالث‬
‫حاالت ‪:‬‬
‫• تراكب بسيط ‪:‬ال يتجاوز العجز مقدار ‪ 3-2‬ملم‬
‫• تراكب معتدل ‪ :‬مقدار العجز أقل من ‪ 5‬ملم‬
‫• تراكب شديد ‪ :‬العجز أكثر من ‪ 6‬ملم‬
‫• حالة التراكب البسيط‬
‫• معظم حاالت هذا التراكب تتطلب مراقبة دورية حتى عمر ‪ 8-7‬سنوات‬
‫وإذا لم يحدث تحسن عفوي للتراكب يمكن معالجة الحالة بنفس مبادئ‬
‫معالجة حاالت التراكب المعتدل‬
‫• حاالت التراكب المعتدل ‪:‬‬
‫• يتم المعالجة خالل فترة اإلطباق المختلط و أهم الوسائل ‪:‬‬
‫‪ -1‬ارشاد البزوغ بالسحل المالصق التريجي و شرطه األساسي وجود مسافة‬
‫تباين إيجابية‬
 ‫‪ -2‬اإلستفادة من مسافة التباين ‪:‬‬
‫• بمنع انسالل األرحاء الدائمة األولى و استخدام أجهزة تقويمية‬
‫تثبت المسافة الممتدة بين السطوح األنسية لألرحاء و منها‬
‫جهاز نانس على الفك العلوي أما على السفلي قوس لساني‬
‫يلحم إلى أطواق معدنية‬
 ‫‪.3‬التوسيع العرضي‬
‫‪.4‬التوسيع السهمي‬
‫• ولكن عند تطبيق هذا اإلجراء يجب األخذ بعين اإلعتبار‬
‫عوامل أهمها ‪:‬‬
‫‪ .1‬بروفيل المريض‬
‫‪ .2‬طبيعة الشفاه و درجة تقلصها‬
‫‪ .3‬وضع األسنان بالنسبة إلى القواعد العظمية‬
 ‫و من الوسائل المستخدمة فيها ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -1‬األجهزة المتحركة مع الموسعات‬ ‫•‬
‫‪ -2‬القوى خارج الفموية المطبقة على األرحاء العلوية التي‬ ‫•‬
‫تدفع األرحاء نحو الخلف‬
‫‪ -3‬كابح الشفة ‪LipBumper‬‬ ‫•‬
 ‫• حاالت التراكب الشديد ‪:‬‬
‫• تعتمد معالجتها خالل فترة اإلطباق المختلط على تطبيق القلع‬
‫الدوري بهدف تخفيف العجز القاعدي و تأمين وضع طبيعي‬
‫لألسنان الدائمة على القوس السنية‬
 ‫الخالصة‪:‬‬
‫‪- .1‬المعالجة المبكرة هي التي تؤدي إلى أفضل النتائج‪.‬‬
‫‪- .2‬يجب أن تكون قيم القوى المطبقة قليلة نظرا لرقة الصفائح‬
‫القشرية‪.‬‬
‫‪- .3‬إن موضوع التقويم الوقائي هو موضوع حاسم عند‬
‫مرضى التالسيميا الكبرى‬
 ‫الخاتمة‪:‬‬
‫• باختصار ‪:‬إن توقيت المعالجة التقويمية في االطباق المختلط‬
‫ليس موضوعا ً يسير باتجاه واحد بحيث يمكن تحديده من خالل‬
‫الحاجة لتحقيق اطباق دائم جيد فقط ‪.‬أضف إلى ذلك فإن‬
‫الموضوع معقد ومتغير ويجب أخذ كل حالة على حدى بعين‬
‫االعتبار عند وضع خطة العالج ‪.‬ولكن هذا ال يستثني حقيقة أن‬
‫معظم الحاالت تحقق نجاحا ً متساويا ً فهي تتشابه في أن العمر‬
‫الذي تبدأ فيه المعالجة هو مفتاح النجاح ‪,‬لكنها تتباين في كون‬
‫المعالجة مبكرة أو متاخرة‪.‬‬
‫• إضافة إلى عبء المعالجة على األطفال واالهل ‪ ,‬فإذا كان هناك‬
‫مجال لتقصير المعالجة بحيث تعطي نفس نتائج المعالجة الطويلة‬
‫فيجب أن يتم ذلك‪.‬‬
 ‫أسس المعالجة‬
‫التقويمية‬

‫( ضرورة و‬
‫امكانية‬
‫الفصل الثاني‬
‫واستطباب‬
‫المعالجة )‬
 ‫من حقائق االمور أنه ال يمكننا حتى اليوم الفصل بشكل واضح‬ ‫•‬
‫بين الحاالت الطبيعية والحاالت المرضية للفك واالسنان والتي‬
‫تحدد سوء االطباق‬
‫فما يسمى طبيعي هو عبارة عن تدرج كبير وهائل في الكم‬ ‫•‬
‫والكيف يختلف من شخص الى أخر ومن عرق الى أخر وهذا هو‬
‫الشيء الطبيعي‬
‫ان ما يحدد ضرورة اجراء المعالجة التقويمية وبالتالي استطبابها‬ ‫•‬
‫يتعلق بشكل كبير بمدى انتشار سوء االطباق وشدته والنتائج التي‬
‫يمكن أن تنتج عن هذا االتساع واالنتشار ومدى تأثيره بالعضوية‬
‫ككل‬
‫يلعب الحس التشخيصي و الخبرة العملية لطبيب التقويم دور‬ ‫•‬
‫اساسي وهام يستند اليه في دعم ووضع خطة العالج لحالة‬
‫المريض‬
‫الجدول التالي يبين العديد من العوامل التي تساعد الطبيب على‬ ‫•‬
‫تحديد خطة العالج التقويمي المناسب‬
 ‫النتائج البعيدة المدى لسوء‬
‫مدى اتساع سوء االطباق‬
‫االطباق‬

‫ضرورة‬
‫المعالجة‬

‫االلية‬ ‫توافر اختصاصي‬

‫االمراضية‬ ‫التقويم‬

‫امكانية المعالجة‬
‫االنذار‬ ‫مكان العالج‬

‫العمر‬ ‫نفقات العالج‬

‫الحالة النفسية‬ ‫امكانية العمل‬

‫استطباب‬
‫حالة االسنان‬ ‫المعالجة‬ ‫التأثر بالمحيط‬
 ‫أسس المعالجة‬
‫التقويمية‬

‫(التثبيت‬ ‫الفصل‬
‫والنكس)‬ ‫الثالث‬
 ‫التثبيت‬

‫وهو مجموعة اإلجراءات واالحتياطات التي يجب اتخاذها‬

‫في نهاية المعالجة التقويمية الفعالة للمحافظة على االسنان‬
‫بالوضع المرغوب ‪.‬‬
‫تبدأ مرحلة التثبيت مباشرة بعد انتهاء طور المعالجة الفعالة‬
‫وتصحيح حالة سوء االطباق تماما ‪ ,‬وهي ال تشكل مرحلة‬
‫مستقلة او منفصلة عن المعالجة التقويمية حيث تأخذ االسنان‬
‫خالل هذه المرحلة الوقت الكافي للتالؤم مع الوضع الجديد‬
‫بشكل ذاتي وبمعزل عن أية قوى ميكانيكية ‪.‬‬
 ‫اعتبارات عامة للتثبيت ) ‪):Rieded‬‬
‫تطورت المفاهيم واالراء المتعلقة بالتثبيت بشكل موافق لتطور المفاهيم التقويمية ففي بداية‬ ‫•‬
‫القرن كانت أراء الباحثين الرواد أمثال ‪ angel & kingsley‬تولي اهمية كبيرة لعوامل‬
‫االطباقية المثالية كشرط اساسي لضمان ثبات نتائج المعالجة ‪.‬فيما بعد واعتمادا على‬
‫دراسات ‪ lund storm‬فقد تم االنتباه الى ضرورة احترام العرض األصلي للقواعد الفكية‬
‫أثناء المعالجة التقويمية حيث أن اي محاولة لتغيير ابعاد القوس السنية و بشكل خاص‬
‫عرض المسافة بين النابية على الفك السفلي سوف تمنى بالفشل ‪ .‬أما بالنسبة ل ‪ tweed‬فان‬
‫العامل االساسي الذي يجب اخذه بعين االعتبار هو وضع القواطع السفلية التي يجب أن تكون‬
‫عمودية بالنسبة لقاعدتها الفكية ‪.‬منذ بداية الخمسينات ومع تطور المفاهيم حول نمو المركب‬
‫القحفي الوجهي و أثر العوامل الوظيفية على الوضع واالبعاد النهائية للقواعد الهيكلية‬
‫والقوسين السنيتين اخذت أراء بعض الباحثين تتجه الى التأكيد على ضرورة احترام التوازن‬
‫الطبيعي للعضالت الفموية وحول الفموية كشرط اساسي لنجاح أي معالجة تقويمية ‪.‬‬
‫العوامل االساسية التي يجب اخذها بعين االعتبار‬
‫لضمان عدم النكس‬
‫• ضرورة ازالة العوامل الوظيفية المسببة لسوء االطباق منذ‬
‫بداية المعالجة ‪ .‬حيث يجب التأكد قبل انهاء المعالجة الفعالة‬
‫من تصحيح جميع العادات واالوضاع الوظيفية الشاذة‬
‫كالتنفس الفموي والبلع الطفلي والدفع اللساني وعادات مص‬
‫االصابع واللسان والشفاه على اعتبار أن جميع هذه الحاالت‬
‫ترافق بفعاليات عضلية شاذة وخلل في محصلة القوى‬
‫المؤثرة على القوسين السنيتين ‪.‬‬
‫• تأمين عالقات اطباقية ساكنة ووظيفية مثالية ‪.‬‬
 ‫• االخذ بعين االعتبار عامل النمو بالنسبة للمعالجات التقويمية‬
‫التي يتم انهاؤها قبل توقف نمو الفكين ‪.‬‬

‫• تصحيح حالة سوء االطباق بشكل زائد ‪overcorrection‬‬

‫على اعتبار انه في معظم الحاالت يتوقع حدوث درجة معينة‬
‫من النكس بعد انهاء المعالجة التقويمية ‪.‬فمثال يجب انهاء‬
‫حاالت العضة العميقة بوضع حد لحد على مستوى االسنان‬
‫االمامية أما بالنسبة لحاالت الصنف الثالث فيجب انهاؤها‬
‫بوضع متراجع قليال للفك السفلي بالنسبة للفك العلوي ‪.‬‬
 ‫• اعطاء االنسجة حول السنية وبشكل خاص االلياف الرباطية‬
‫واللثوية الوقت الكافي للتالؤم مع الوضع النهائي لالسنان وهذا‬
‫يعني عدم السرعة في انجاز الحركة السنية والتثبت لفترة زمنية‬
‫كافية ‪.‬‬

‫• احترام الشكل االصلي للقوس السنية وعدم وضع االسنان خارج‬

‫قواعدها العظمية او خارج مجالها الفيزيولوجي ‪.‬‬
 ‫• معالجة حاالت سوء االطباق خالل طور النمو الفعال الن‬
‫ذلك يقلل احتمال النكس على اعتبار انه يمكننا خالل هذه‬
‫الفترة تصحيح عالقة القواعد الفكية فيما بينها وتوجيه‬
‫االسنان اثناء بزوغها نحو اوضاع طبيعية اكثر ثباتا بالنسبة‬
‫لقواعدها العظمية واالنسجة الرخوة المحيطة بها ‪.‬‬
 ‫التطبيقات السريرية‬
‫يمكن تقسيم حاالت سوء االطباق حسب التثبيت الالزم الى ثالث‬
‫مجموعات‪:‬‬
‫اوال‪ :‬الحاالت المتطلبة لتثبيت محدود‬
‫ثانيا‪ :‬الحاالت المتطلبة لتثبيت متوسط‬
‫ثالثا‪:‬الحاالت المتطلبة لتثبيت دائم او شبه دائم‬
‫الحاالت المتطلبة لتثبيت محدود‬
‫ا‪ /‬العضة المعكوسة‬
‫الخلفية‬ ‫االمامية‬
‫• الحاالت المعالجة بالقلع الدوري‬
‫االسنان المنحصرة والمنطمرة‬
 ‫العضة المعكوسة‬ ‫•‬
‫‪1‬ـ األمامية ‪:‬حيث يكفي هنا تأمين تغطية كافية ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪2‬ـ الخلفية ‪:‬إذ أن إجراء تصحيح زائد يمكن أن يضمن عدم‬ ‫•‬
‫النكس‪.‬‬
‫‪-‬حاالت األسنان المنطمرة والمنحصرة (األنياب العلوية‬ ‫•‬
‫والضواحك الثانية السفلية)‬
 ‫الحاالت المتطلبة لتثبيت متوسط‬
‫• ا‪/‬حاالت الصنف االول المعالجة بدون قلع والتي تتصف بوجود‬
‫بروز مع فراغات بين القواطع العلوية‬
‫ب‪ /‬حاالت الصنف االول والثاني المعالجة بالقلع‬
 ‫ج‪ /‬تصحيح العضة العميقة‬

‫(‪ )2‬تبزيغ االسنان الخلفية‬ ‫(‪ )1‬غرز االسنان االمامية‬

‫د‪ /‬التصحيح المبكر النفتال االسنان‬
‫ه‪ /‬الحاالت التي تشمل بزوغ شاد اواسنان زائدة‬

‫و‪ /‬تصحيح الصنف الثاني نمودج ثاني‬

 ‫‪-‬الحاالت المتطلبة تثبيت متوسط ‪:‬‬ ‫•‬
‫حاالت الصنف األول المعالجة بدون قلع والتي تتميز بوجود‬ ‫•‬
‫بروز في األسنان األمامية مع فراغات حيث أنها تتطلب‬
‫التثبيت ريثما يتم التأهيل الوظيفي للشفاء واللسان ‪.‬‬
‫في الصنف الثاني يستمر التثبيت حتى إعادة التأهيل الوظيفي‬ ‫•‬
‫ويمكن استخدام صفيحة علوية مع ‪headgear .‬‬
‫تصحيح العضة العميقة‪ ,‬وتتطلب تثبيت في االتجاه العمودي ‪.‬‬ ‫•‬
‫فإذا تم غرز القواطع العلوية يستخدم رفع عضة على جهاز‬ ‫•‬
‫التثبيت العلوي مع ضرورة ارتداءه بشكل مستمر خالل ‪4-6‬‬
‫أشهر األولى باإلضافة إلجراء تصحيح زائد أما إذا تم تبزيغ‬
‫األسنان الخلفية ففي هذه الحالة يجب السيطرة على زيادة البعد‬
‫العمودي حتى نهاية النمو‬
‫‪3-‬الحاالت المتطلبة تثبيت دائم أو شبه دائم ‪:‬‬
‫• أ ـ توسيع القوس السنية السفلية أو العلوية خاصة في حال عدم‬
‫وجود استطباب(كالتوسيع بهدف إلغاء المثلثات السوداء(‬

‫• ب ـ الفراغات المعممة ذات المنشأ الوراثي ‪.‬‬

‫• ج ـ حاالت االنفتال الشديد خاصة عند البالغين ‪.‬‬

‫• د ـ الفراغ الكبير بين الثنايا العلوية خاصة عند البالغين فى‬

‫نهاية النمو‬
‫تثبيت حاالت سوء االطباق الهيكلية‬
‫الصنف الثاني‬

‫الصنف الثالث‬

‫العضة المفتوحة‬

‫العضة العميقة‬
 ‫تثبيت حاالت سوء اإلطباق الهيكلية خالل فترة‬
‫النمو‬
‫الصنف الثاني ‪:‬‬ ‫•‬
‫يحدث النكس بسبب حركة األسنان العلوية لألمام والسفلية‬ ‫•‬
‫للخلف وبسبب النمو المتبقي للفكين ويكون التثبيت ب ‪:‬‬
‫‪1‬ـ إجراء تصحيح زائد ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪2‬ـ استخدام ‪ headgear‬مع جهاز ثابت أو صفيحة علوية ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪3‬ـ استخدام جهاز وظيفي ‪activator.‬‬ ‫•‬
‫الصنف الثالث ‪:‬‬ ‫•‬
‫يجب االستمرار بالتثبيت حتى نهاية نمو الفك السفلي باستخدام‬ ‫•‬
‫األجهزة الوظيفية‬
 ‫العضة العميقة ‪:‬‬ ‫•‬
‫صفيحة علوية مع رفع عضة أمامي ويجب االستمرار‬ ‫•‬
‫باستخدامه حتى توقف النمو )خالل النوم(‬
‫العضة المفتوحة ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪-‬إيقاف العادات السيئة ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪-‬استخدام حزام الرأس عالي الشد مع صفيحة علوية للسيطرة‬ ‫•‬
‫على بزوغ األرحاء العلوية أو استخدام جهاز وظيفي مع رفع‬
‫عضة خلفي ‪.‬‬
 ‫أجهــــزة التثبيــــــت‬

‫• ‪1‬ـ ‪Hawley Retainer‬‬

‫• أكثر األجهزة المتحركة المثبتة شيوعا ً و يمكن إضافة عناصر‬
‫أخرى له كمستوى رفع عضة أمامي في حاالت العضة العميقة ‪.‬‬
 ‫مساوئه‬
‫‪: 1‬ـ وجود الضمات قد يسبب إعادة فتح بعض المسافات ‪.‬‬
‫‪ 2‬ـ ال يسمح بتثبيت وضع األسنان األمامية بالمستوى‬
‫العمودي‬
Circumferental retainer : ‫ـ‬2
‫• ‪ -‬وهو عبارة عن تعديل لجهاز هولي حيث يتم فيه مد القوس‬
‫الشفوي حتى الرحى الثانية مما يؤمن تثبيت ممتاز بإزالة‬
‫اإلعاقات اإلطباقية باإلضافة لمد األكريل من الناحية الحنكية‬
‫حتى الرحى الثانية ‪.‬‬
‫• ‪ -‬يفضل هذا النوع من المثبتات للتثبيت باالتجاه‬
‫المستعرض ‪.‬‬
Wraparound retainer: ‫ـ‬3
 ‫• عبارة عن امتدادات إكريلية على طول السطوح الدهليزية‬
‫واللسانية لألسنان وهي تجميلية إال أنها غير مريحة باإلضافة‬
‫إلى أنها ال تسمح بحرية حركة السن التي تحرض إعادة‬
‫تشكل النسج حول السنية ‪.‬‬
Vander Linden Retainer - 4
Spring Retainer -5
Vacuum retainer ‫ـ‬6
 ‫‪7‬ـ المثبتات الثابتة ‪Fixed retainers:‬‬

‫‪1‬ـ تستخدم لمنع نكس األسنان دون الحاجة لتعاون المريض ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪2‬ـ للسيطرة على إغالق المسافات ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪3‬ـ الحفاظ على وضع القواطع السفلية خالل فترة النمو األخيرة‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن تثبيت هذه المثبتات عل كل سن على حدة أو على األنياب فقط‬ ‫•‬
‫في الحالة األولى فإن المريض يجد صعوبة في العناية الفموية‪.‬‬
‫نستخدم لصنعها في الفك العلوي أسالك مجدولة ‪0,017‬او‬ ‫•‬
‫‪0,019‬يتم تشكليه على المثال وتثبيته بالشمع ثم نأخذ طبعه بالمطاط‬
‫نزيل الشمع ونمأل الفراغات بالكومبوزيت ثم يطبق على األسنان‬
‫في الفك السفلي نستخدم أما أسالك ‪s.s 16 × 22‬أو ‪0.015‬مجدولة‬ ‫•‬
‫عند تطبيقه على كل األسنان ‪.‬‬
‫يمكن استخدام المثبتات المسبقة الصنع‬
 ‫‪Posi ntioner-8‬‬
‫• ال يعتبر جهاز تثبيت فعال بل جهاز إنهاء ‪ ,‬وهو عبارة عن جهاز‬
‫بالستيكي يتألف من ميزاب إطباقية تنطبق على األسنان العلوية‬
‫والسفلية معاص ويصنع على أمثلة جبسية خاصة بكل مريض‬
‫يمكن إجراء بعض الحركات البسيطة على األسنان من خالل سهل‬
‫المنطقة المراد تحريكها على المثال الجبس قبل صنع الجهاز‬
‫وبالتالي عند تطبيقه في الفم يعمل بشكل فعال لتحريك هذه‬
‫المناطق‪.‬‬
 ‫مساوئه‬
‫‪: 1‬عدم إمكانية استخدامه فترة طويلة خالل اليوم‪.‬‬
‫‪:2‬ال يستطب عند المرضى ذوي التنفس الفموي‬
 ‫مدة التثبيت‬
‫• في حال المعالجات الوظيفية يفضل التثبيت حتى انتهاء النمو أما في‬
‫المعالجات الثابتة فليم يتفق الباحثون حتى اآلن على المدة التي يجب‬
‫أن يستمر خاللها التثبيت وما إذا كان استخدام جهاز التثبيت لمدة ‪5-‬‬
‫‪10‬سنوات مثالً أفضل ويؤمن استقرار أكبر من استخدامه لمدة ‪6‬‬
‫أشهر ‪ -‬سنة ‪.‬‬

‫ويعتبر هذا الموضوع صعب الدراسة بسبب صعوبة استخدام‬ ‫•‬

‫الجهاز طوال الوقت ـ صعوبة تحديد المدة الدقيقة الستخدام المريض‬
‫للجهاز ‪.‬‬
 ‫• ‪ Proffit‬يرى أنه يجب استخدام جهاز التثبيت في ‪3-4‬أشهر األولى‬
‫طوال الوقت ثم يستمر ‪12‬شهر أخر بمعدل عدة ساعات يوميا ً يمكن‬
‫بعدها إيقاف التثبيت ‪.‬‬

‫• أما ‪Frans- vander linden‬فيرى أنه باعتبار أن النسج حول السنية‬

‫تحتاج لحوالي ‪ 4-6‬أشهر لتتكيف مع الوضع الجديد لذلك يجب أن تتبع‬
‫المعالجة الفعالة باستخدام المثبتة طوال الوقت لمدة ‪6‬أشهر ثم استخدامها‬
‫خالل النوم فقط وإن مقدار بقاء التثبيت يعتمد على اإلطباق ـ نوع‬
‫المعالجة المطبقة ـ حالة النسج حول السنية ـ نموذج النمو ‪ -‬وتطلعات‬
‫المريض ‪.‬ومن األفضل القبول ببعض النكس من محاولة التثبيت الدائم ‪.‬‬
 ‫• أما ‪ Richard‬فيفضل التثبيت مدى الحياة حيث يقول أنه يجب أن‬
‫نطلب من المريض عدم التوقف عن استخدام جهاز التثبيت إذا أنه‬
‫بعد انتهاء فترة التثبيت المقررة يطلب من المريض االستمرار في‬
‫تطبيق الجهاز مرة في األسبوع على األقل ‪.‬وال يزيل الجهاز المثبت‬
‫خاصة السفلي قبل ‪ 3‬سنوات على األقل ثم يراقبه كل سنة‬
‫لمالحظة أي نكس ممكن ‪.‬‬

‫• أما الحاالت المعالجة وظيفيا ً ثم بالثابت فيجب ترك الجهاز الوظيفي‬

‫فترة كجهاز تثبيت ‪.‬‬
 ‫أخطاء التثبيت‬
‫كون فترة التثبيت قصيرة‬ ‫‪.1‬‬
‫عدم االخذ بعين االعتبار وضع الرحى الثانية والثالثة‬ ‫‪.2‬‬
‫عدم تعاون المريض بشكل صحيح‬ ‫‪.3‬‬
‫عدم تحقيق االنسجام الوظيفي بين الفكين‬ ‫‪.4‬‬
 ‫• االجراءات في حال حدوث النكس ‪:‬‬
‫• منطقيا ً يجب أن تقوم بإعادة المعالجة إال أن هذا اإلجراء‬
‫غير مستحب من قبل الطبيب والمريض معا ً لذلك يفضل أن‬
‫نوجه اهتمامنا لمعالجة نكس حركات معينة خاصة إذا أخذ‬
‫النكس أحد أشكال االزدحام كما يجب علينا دائما ً كشف‬
‫األسباب التي أدت للنكس ومحاولة إزالتها وبعض المرضى‬
‫يقبلون بدرجة بسيطة من النكس ‪.‬‬
 ‫النكس‬

‫• نفهم من النكس عودة الحالة الى ما كانت عليه قبل المعالجة‬

‫سواء كان ذلك بشك جزئي أو بشكل كامل ‪ ,‬حيث أن‬
‫االنسجام والتكيف الذي لم يتحقق هنا يعد العامل المؤهب‬
‫لحدوث النكس‬
 ‫أسباب النكس‬
‫‪ .1‬فشل التشخيص وخطة العالج الموضوعة‬
‫‪ .2‬عدم أمكانية التخلص من العادات السيئة الموجودة‬
‫‪ .3‬وجود عوامل وراثية تؤثر بشكل كبير ( تقدم فك سفلي – فراغ‬
‫كبير بين الثنايا‪ -‬ميالن شديد للقواطع العلوية نحو الحنكي )‬
‫‪ .4‬حدوث زيادة نمو بشكل خاص مترافق مع بزوغ الرحى الثالثة‬
‫السفلية‬
‫يمكن القول أن النجاح أو الفشل هو النتيجة النهائية لكل معالجة‬
‫تقويمية‬
‫أما ثبات الحالة بعد المعالجة أوحدوث النكس فهو ما يمكن أن يحدث‬
‫كنتائج بعيدة المدى للمعالجة التقويمية‬
 ‫نكس أو ثبات‬
‫بعد‬
‫العالج‬

‫أثناء‬
‫نجاح أو فشل‬
‫العالج‬

‫تأثير البيئة والوراثة‬

‫قبل المعالجة‬
 ‫أسس المعالجة‬
‫التقويمية‬

‫الفصل‬
‫االنذار‬
‫الرابع‬
 ‫االنذار في حاالت سوء االطباق‬
‫• يعد انذار الحالة المرضية من ال عوامل الهامة والتي تتعلق‬
‫بشكل كبير بكل من ظاهرتي التثبيت والنكس‬
‫• وهو بالتعريف ‪ :‬التنبؤ بأمكانية أو عدم امكانية الشفاء وذلك‬
‫باالعتماد على العوامل المسببة للحالة (بيئة‪ -‬وراثة) وتوافر‬
‫االمكانيات المختلفة للسيطرة عليها‬
‫• يجمع المؤلفين أن االنذار يكون أفضل في حالة سوء االطباق‬
‫الذي يكون التأثير فيه عائدا ً للعوامل الخارجية (البيئة) فيما‬
‫يعدون أن التأثير الناجم عن الوراثة أقل حظ في الشفاء‬
‫العوامل التي تؤثر على انذار الحالة المرضية‬
‫درجة و شدة سوء االطباق‬ ‫‪.1‬‬
‫أسلوب تطبيق االجراءات العالجية‬ ‫‪.2‬‬
‫مدى تعاون المريض‬ ‫‪.3‬‬
‫طول فترة العالج‬ ‫‪.4‬‬
‫زمن التثبيت‬ ‫‪.5‬‬
 ‫المراجع‪:‬‬

‫‪Contemporary Orthodontics – 5th edition‬‬

‫‪P617-631 William R.Proffit‬‬

‫الدكتور مروان موقع‬

‫تقويم األسنان والتقويم الفكي السني ‪.2006‬المجلد الثاني‪ .‬صفحة‬

‫‪394 -285 ,682-643‬‬

‫تقويم األسنان والفكين (الدكتور محمد بشار مسيلماني) الطبعة‬

‫الثانية ‪2008-2007‬جامعة تشرين صفحة ‪436-425‬‬
 ‫نهاية‬
‫المحاضرة‬