Istorija bolest:

Anamneza
• Objektivni nalaz
• Dopunska ispitivanja
• Klinička dijagnoza
• Decursus morbi
• Terapija
• Otpusno pismo

Anamneza: metodologija prikupljanja simptoma

Anamnesis – sposobnost sećanja
• Autoanamneza
• Heteroanamneza
• Nekad 90% dg
Predstavljanje bolesniku
Obraćanje bolesniku
Odnos bolesnik – lekar – uspostavnjanje poverenja

Anamneza: metodologija prikupljanja simptoma bolesti

• Preopširni odgovori
• Ćutljiv bolesnik
• Nekoncizni odgovori
• Pisanje anamneze – bolesnikovim rečima

Analiza anamnestičkih podataka - Dodatna pitanja

Primer: bol u grudima
• Lokalizacija
• Propagacija
• Jačina
• Vreme javljanja
• Okolnosti pod kojima se javlja
• Kad počinje
• Koliko traje
• Jačina bola
• Koje okolnisti pogoršavaju/ublažavaju bol
• Da li postoje udružene tegobe

Anamneza: metodologija prikupljanja simptoma bolesti

• Osetljiva pitanja
• Reagovanje na pitanja bolesnika
• Različite starosne grupe bolesnika
• Preterano ćutjivi ili govorljivi bolesnici
• Bolesnici sa oštećenim sluhom ili vidom
• Bolesnikova dokumentacija

Anamneza: Redosled uzimanja anamnestičkih podataka

• Generalije
• Sadašnja bolest (Anamnesis morbi)
• Anamneza po sistemima

1
• Preležane bolesti (Anamnesis vitae)
• Porodična anamneza (Anamnesis familiae)

Generalije
Ime, prezime, starost, mesto rođenja, zanimanje, bračno stanje, adresa

Sadašnja bolest (Anamnesis morbi)

Glavne tegobe: ukratko izneti
Bliža anamneza:
- početak bolesti
- prvi simptomi i znaci
- hronološki tok bolesti
- dosadašnje lečenje

Podaci o sadašnjem oboljenju – anamnesis morbi

Najglavnije tegobe – koje su se javile tokom bolesti i zbog kojih se traži lekarska pomoć
Bliža anamneza: datum početka bolesti, kako je počela (naglo ili postepeno), redosled javljanja
tegoba, njihov intenzitet i tok, da li se lečio, koje lekove je uzimao, kakav je njihov efekat, da li
se javila alergija i prema kom leku?
Opšte pojave: temperatura, znojenje, malaksalost, gubitak u težini

Anamneza po sistemima

Opšti simptomi:
telesna temperatura, malaksalost, znojenje, promene u telesnoj težini, apetit

Respiratorni sistem:
Teškoće sa disanje, kašalj, iskašljavanje, bolovi u grudima, poslednji rtg pregled pluća

Kardiovaskularni sistem:
Dispneja, ortopneja, retrosternalni bol, palpitacije, otoci

Gastrointestinalni sistem:
Apetit, teškoće sa obrokom, muka, povraćanje, stolica, bol u trbuhu

Respiratorni sistem
• Smetnje pri disanju, otežano disanje, udah ili izdah
• Napadi gušenja – sviranje u grudnom košu
• Kašalj
• Iskašljavanje, karakteristike
• Koliko dugo kašlje i iskašljava
• Bolovi u grudnom košu, povezanost sa disanjem i kašljem

Kardiovaskularni system
• Zamaranje pri naporu, otežano disanje
• Gušenje, napadi noćnog gušenja
• Lupanje srca
• Bol iza grudne kosti – sve karakteristike
• Otoci na nogama – simetričnost, ujutru, uveče, tokom celog dana
• Grčevi u listovima nogu
2
• Lekovi

Anamnestički podaci o bolu

• Mesto najjačeg bola, mesto javljanja
• Širenje
• Karakter
• Težina
• Trajanje
• Učestalost i periodičnost javljanja
• Posebno vreme javljanja
• Faktori koji pogoršavaju bol
• Faktori koji umanjuju bol ili ga prekidaju
• Prateći fenomeni

Gastrointestinalni system
• Apetit, žeđ, unos tečnosti
• Smetnje pri gutanju hrane
• Muka, gađenje, povraćanje
• Bolovi u želucu
• Povraćanje krvi
• Crna stolica
• Bolovi u trbuhu – karakter, intenzitet, propagacija, prateći simptomi
• Stolica

Urogenitalni sistem:
• Teškoće pri mokrenju,učestalost mokrenja, bol i pečenje pri
• mokrenju, pojačano noćno mokrenje,hematurija,
• inkontinencija, promene u veličini i snazi mlaza

Urednost menstruacija:
• Datum poslednje menstruacije, dismenoreje,
• metroragije, menopauza, broj trudnoća, abortusi

Lokomotorni sistem:
• Tegobe u kretanju, radu – u kojim delovima
• Bolovi, karakter bola, intenzitet, trajanje (povremeno ili stalno), jedan ili više zglobova,
simetričnost, šetajući bol
• Lokalne promene, crvenilo, otok, temperatura i koliko dugo, pokretljivost
• Bol u mišićima – manifestacija, intenzitet, ograničenost, aktivnost, smanjenje snage,
trajanje, ponavljanje

Čula i nervni sistem:

• Glavobolje, vrtoglavice, razdražljivost, sklonost plaču, parestezije, poremećaji svesti
• Ometanje sna, glavobolje, nesvestice, praćene mukom, gađenjem, povraćanjem
• San – normalan, prirodan, osvežava ili ne
• Vid, sluh

3
• Ukus, miris
• Taktilni osećaj
• Nestabilnost pri kretanju, hodanju, stajanju

Preležane bolesti (Anamnesis vitae)

• Dečje bolesti, vakcinacije, teže bolesti,
• hospitalizacije, hirurške intervencije,povrede
• Navike: alkohol, pušenje, sedativvi, droga, radna sredina,
• fizička aktivnost, navike u ishrani

Porodična anamneza (Anamnesis familiae)

• Bolesti u porodici, šećerna bolest, hipertenzij, koronarna
• bolest, TBC, rak, duševne bolesti

Podaci o uslovima života i rada – socijalnoepidemiološki podaci

Sadžaj anameneze:
• Podaci o identitetu bolesnika – administrativni podaci
• Podaci o sadašnjem oboljenju, tj. podaci o nastalim subjektivnim tegobama – Anamnesis
morbi
• Podaci o prošlim bolestima – Anamnesis vitae
• Podaci o bolestima u porodici – Anamnesis familliae
• Podaci o uslovima života i rada – socijalnoepidemiološki podaci

Istorija bolesti sadreži sledeća podlavlja

• Podaci o subjektivnim tegobama bolesnika
– Anamnesis
• Podaci o nađenim znacima oboljenja,
objektivan nalaz – Status praesens
• Podaci o toku bolesti – Decursus morbi
i lečenju – Therapia
• Objašnjenje i zaključak o toku i ishodu
bolesti – Epicrisis i završne dijagnoze

Pojedine faze kliničkog rezonovanja i donošenja odluka

 Anamnestički podaci, klinički pregled, zaključak

 Određivanje dijagnostičkih testova uz procenu njihovih vrednosti, tačnosti i korisnosti

 Razmatranje kliničkog nalaza, nalaza dijagnostičkih testova, postavljanje dijagnoze

4
  Razmatranje daljih mogućnosti u dijagnostici prema potrebi i eventualnom riziku

 Određivanje postupaka lečenja (medikamenti, invazivne metode...)

Medicinska dokumentacija
• Istorija bolest:
• Anamneza
• Objektivni nalaz
• Dopunska ispitivanja
• Klinička dijagnoza
• Decursus morbi
• Terapija
• Otpusno pismo

Šta se očekuje od lekara?

• Baviti se medicinom znači kombinovati nauku i umeće (umetnost)
• Kombinacija medicinskog znanja, intuicije i procene često je umetnost u medicini, ali se
zaključci i postupci zasnivaju na naučnim činjenicama
• Posedovanje veštine primene najnovijih tehnoloških mogućnosti ne znači uvek biti i dobar
lekar
• Od lekara se očekuje da nije samo skupljač znakova, simptoma, rezultata koji govore o
funkciji organa, već je pre svega human, brine za svog bolesnika, pun je nade i neprekidno
teži da mu pomogne – uvek želi da svoje znanje i veštinu primeni u lečenju i na taj način
stiče i potpuno poverenje bolesnika

Primum non nocere!