RSUD dr.

FAUZIAH BIREUEN
Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13

 Nama :

A!"RAN !  No. RM :
EMBEDAHAN Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl Pembedahan : Jam :

Ahli Bedah : Asisten : nstrumentator :

Ma#am !em$edahan :  !e"il  #edang  Besar  !husus $  !husus %

 &a'at (arurat  Beren"ana

 Bersih  Bersih Ter"emar  Ter"emar  !otor

D%a&no'a !ra Bedah :

T%nda(an !em$edahan :

D%a&no'a !a'#a Bedah :

"
Ahl% B%)' +ara ! em$ M)la% Sele'a% ama ! em$edahan
%)'an , - 
* ....................................) !o'%'% !a '%en , Jam **..  Men% .....

URAIAN !EMBEDAHAN ,

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

 .

-"M!I-ASI ,

Ahli Bedah
Jaringan dikirim ke Patologi :  Tidak  +a

Asal Jaringan :
, ............................................................... )

TE+-"N/0F"RM0!AB0DR..FAUZIAH021
 RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13

TE+-"N/0F"RM0!AB0DR.FAUZIAH021