FIZIOLOGIJA BUBREGA I TJELESNIH TEKUĆINA

SKRIPTA ZA DRUGI PARCIJALNI ISPIT IZ FIZIOLOGIJE 2019/2020

 FIZIOLOGIJA BUBREGA I TJELESNIH TEKUĆINA

FUNKCIJE BUBREGA
1. Ekskrecijska funkcija – podrazumijeva stvaranje urina. On predstavlja višak vode, elektrolita uključujući i
raspadne produkte organizma. Organizmu nije prioritet održavanje sastava mokraće, već održavanje sastava
ektracelularne tekućineGlavna regulacija volumena tjelesnih tecnosti je zahvaljujuci ekskrecijskoj funkciji
bubrega. Onaj ko mijenja volume krvi, mijenja VP, UV, MVS, AT, tako da bubrezi regulisuci volume krvi
ucestvuju u regulaciji SAT. Bez bubrega nema održavanje izovolemije. Ako organizmu prijeti hipervolemija
bubrezi će povećat količinu izlučene mokraće pa će vratit volumen, a ako prijeti hipovolemija onda će smanjit
diurezu ( normalna 1.5l ) do maksimalno 500 ml.Bubrezi učestvuju u održavanju homeostaze svih elektrolita,
tj. u svim izojonijama.
2. Endokrina funkcija – bubrezi su neklasična endokrina žlijezda. Bubrezi luče 3 hormona: renin, eritropoetin
i 1,25-dihidroksiholekalciferol(aktivna forma vitamina D3)
• Renin učestvuje u regulaciji AT preko renin-angiotenzin-aldosteron mehanizma.
• Eritropoetin reguliše proliferaciju I diferencijaciju matičnih ćelija da bi nastali RBC, regulište
hematopoezu. 90% ovog hormona nastaje u bubrezima, a 10% u jetri. Tako se kod nefroktomije ili
insuficijencije bubrega, pored svih problema javi i anemija. Stimulans za oslobađanje ovog hormona
jeste hipoksija ili anoksija. Eritropoetin iz bubrega ide do kostane srzi, veze se za svoje receptore u
prekursorima RBC i ubrza proliferaciju i diferencijaciju. Tako ce biti vise nosaca za O2 I onda ce se
pO2 vratiti na normalu.
• 1,25-dihidroksiholekalciferol (kalcitriol)je neophodan za normalno odlaganje kalcija u kostima i za
apsorpciju kalcija iz probavnog sistema. Ako nema bubrega (tu se vrsi konverzija neaktivnog u aktivni
oblik vitamina D3) nema ni 1,25 dihidroksiholekalciferola, onda nema ni resorpcije Ca jona. Nakon sto
se potrose rezerve iz kostiju I drugih dijelova, javlja se hipoCa iako je ↑PTH.
3. Metabolička funkcija – osim u jetri, u bubrezima se odvija jedan dio procesa glukoneogeneze.
Glukoneogeneza je proces sinteze glukoze iz aminokiselina i drugih preteča.
4. Održavanje acidobazne ravnoteže - bubrezi održavaju stalnu koncentraciju H* jona (normalan Ph 7,35-
7,45) i u tome se ogleda funkcija AB statusa. Bubrezi su jedini put kojim se iz organizma mogu ukloniti
određene kiseline kao što su fosforna i sumporna kiselina, koje nastaju metabolizmom proteina.

Neki raspadni produkti metabolizma (kreatinin, urea, mokraćna kiselina) se izlučuju isključivo preko bubrega.
Nešto strano što unesemo (lijek) nakon metabolisanja ili u nepromijenjenom obliku eliminiše se isto preko
bubrega. Uvijek se nastoje napraviti hidrosolubilni lijekovi da njihova eliminacija ide preko bubrega.
 Unos H2O i elektrolita uglavnom ovisi o navikama
u jelu i piću, pa bubrezi moraju prilagođavati
brzinu izlučivanja pojedinih tvari njihovom unosu.
Prikazan je odgovor bubrega na iznenadno 10x
povećan unosa Na, sa 30 na 300 mmol/dan. Unutar
2-3 dana nakon povećanja unosa Na, izlučivanje
bubrezima također se poveća na 300 mmol/dan,
tako da se brzo ponovo uspostavi ravnoteža između
unosa i izlučivanja. Međutim, u 2-3 dana
prilagodbe na veliki unos dolazi do nakupljanja Na
pa povećava volumen ECT, potakne hormonske
promjene i druge kompenzacijske mehanizme koji
povećavaju izlučivanje Na u bubrezima.

FIZIOLOŠKA GRAĐA BUBREGA

Medula je u formi piramida pri čemu je baza piramide okrenuta prema korteksu, a vrh prema hilusu. Piramida i
njoj pripadajući korteks čine lobus renis. Od baze piramide prema kori odlaze nastavci – striae medullares. One
sa pripadajućim korteksom čine lobolus renis.Ove piramide se otvaraju u calices renales minores, one u calices
renales majores, te se one otvaraju u početni dio uretera – pelvis renalis. Osnovna funkcionalna jedinica
bubrega je nefron. U jednom bubregu se nalazi 1 200 000 nefrona. Svaki nefron ima dvije komponente:
malpigijevo tjelašce i tubul. Malpigijevo tjelašce se sastoji od kapilara u formi klupka – glomerula u kojeg krv
ulazi preko arteriole afferens, a izlazi preko arteriole efferens i Bowmanove kapsule. Od nje počinje počinje
proksimalni tubul. Tubul ima nekoliko segmenata:
1. Proksimalni tubul – koji se odvaja od Bowmanove kapsule i ide kroz koru.
2. Henleova petlja – struktura u obliku slova U – kad dođe proksimalni tubul do baze piramide, pa počne
ponirati u medulu tad nastaje Henleova petlja. Henleova petlja ima silazni i uzlazni krak. Silazni krak – debeli
i tanki dio; uzlazni krak – tanki dio pa onda debeli. Henleova petlja napusti medullu i prelazi u distalni tubul
koji ide između aferentne i eferentne arteriole – jukstaglomerularni aparat.
3. Distalni tubul nastavi onda dalje vijugati kroz koru – ima početni i završni dio. Završni dijelovi se spajaju
sa završnim dijelovima drugog distalnog tubula (drugog nefrona) i formiraju sabirnu cijev (kortikalna i
medularna sabirna cijev). Medularne sabirne cijevi se onda otvaraju na vrhu piramida i formiraju strukturu
slicnu bradavici gdje je prisutan veliki broj medularnih izvodnih kanala – već je tu formirana mokraća koja se
kroz otvore na medularnim sabirnim cijevima otvara u male vrčeve koji obuhvataju vrhove piramida – calices
renales minores i onda se one spajaju u veće vrčeve – calices renales majores, a onda se formira početni dio
uretera – pelvis, a odatle dalje ide ureter prema mokraćnoj bešici – organizacija nefrona.
 Položaj i građa bubrega

Ekskrecijska funkcija bubrega je zasnovana na 3 mehanizma: glomerularna filtracija, tubularna

reapsorpcija i tubularna sekrecija.
1. GLOMERULARNA FILTRACIJA Na nivou glomerula se odvija isto što se dešava i na arterijskoj
polovini kapilarne mreže. Sile prema vani ( Bowmanovoj kapsuli ) su jače nego sile prema unutra pa se
krv filtrira kroz pore glomerula. Membrana spleta kapilara se naziva glomerularna membrana. Tu se
nalaze fenestrirani kapilari. Kroz te fenestre prolaze voda, elektroliti, male molekule te nastaje tekućina
koja se zove glomerularni filtrat tj. nastaje 125 ml/min. Po sastavu je isti kao krvna plazma, samo bez
proteina. To je zapravo primarni urin.Glomerularni filtrat putuje duž tubularnog sistema te se mjenja i
kvalitativno i kvantitativno pa se na nivou peritubularne kapilarne mreže mjenja odnos sila. Sile prema
unutra postaju veće te određene supstance iz tubularne tekućine prelaze u peritubularnu kapilarnu
mrežu. Onodsno, sve ono sto je nophodno organizmu se vraca nazad. Taj proces nazivano tubularna
reapsorpcija i identičan je reapsorpciji na venskom dijelu sistemske kapilare. Ostalo putuje kroz
tubularni sistem u na kraju taj GF postaje finalni urin.
Glomerularna filtracija i tubularna reapsorpcija su identični u sistemskoj kapilari tj. mehanizam je isti samo
postoje kvantitativne razlike u vrijednostima sila.Veća je veličina glomerularne filtracije nego tubularne
reapsorpcije. Od 125 ml koliko se isflitrira, 124 ml se reapsorbuje. Ta razlika od 1 ml/min je finalni urin -
diureza, a u sistemskoj kapilari ta razlika je limfa.
Jednoredni epitel naročito u proksimalnom tubulu ima sposobnost da aktivnim transportom ubacuju ubacuje u
mokraću određene jone. Taj proces se naziva tubularna sekrecija.
FUNKCIONALNI KRVOTOK BUBREGA
Glomerularna filtracija i tubularna reapsorpcija ne bi bile moguće da ne postoji funkcionalni krvotok.
Funkcionalni krvotok bubrega čine dvije kapilarne mreže – glomerularna i peritubularna. Glomerularna radi
pod visokim pritiskom – 60 mmHg, a druga radi pod niskim pritiskom 18 mmHg.Protok krvi kroz oba bubrega
normalno iznos 22% MVS što je oko 1100 ml/min.
Krv iz aorte preko a.renalis uđe u hilus bubrega. Ona se podjeli na interlobarne arterije koja daje aa.arcuate
a onda od nje idu aa.intelobulares a od njih se odvaja aferentna arteriola. Najveći pad pritiska se dešava u
arteriolama.Arteriola afferens je bogata glatkim mišićnim slojem, inervisana je od strane simpatikusa i ima
masu receptora za vazokonstrikcijske i vazodilatacijske supstance, koje će moći modulirati periferni otpor,
odnosno dijametar aferentne arteriole. Nakon što krv prođe kroz aferentu arteriolu pritisak pada sa 100 mmHg
na 60 mmHg. Kapilarni pritisak u glomerulu je 60 mmHg. Nakon što krv prođe kroz glomerul ide preko
eferentne arteriole. Nakon prolaska kroz eferentnu arteriolu pritisak pada sa 60 mmHg na 18 mmHg na ulasku
u peritubularnu kapilarnu mrežu.
Od eferentne arteriole grananjem nastaje peritubularna kapilarna mreža. U njoj je srednji kapilarni pritisak
13 mmHg. Od peritubularnih kapilara nastaju formacije u obliku slova U – vassa recta koje sa Henleovom
petljom cine kontrastrujni mehanizam. Krv dalje ide preko manjih vena ide u v.renalis koja je pritoka v.cave
inferior. Sile su iste kao u sistemskoj kapilari. Postoje hidrostatski pritisci. Na nivou glomerula to je
glomerularni pritisak ( 60 mmHg), a na nivou peritubularne kapilarne mreže je peritibularni kapilarni pritisak
(prema vani – 13 mmHg). U intersticiju je u sistemskoj cirkulaciji također bio hidrostatki pritisak, ali
negativan. Ovdje u Bowmanovoj kapsuli je pozitivan tj. 18 mmHg.
Također postoji koloidno-osmotski pritisak proteina krvne plazme, ali dolazi do porasta njegove vrijednosti za
20%. Na ulazu u glomerul koloidno osmotski pritisak je 28 mmHg, ali kad krv prolazi kroz glomerul posto
odlazi voda tj. rastvarač, raste koncentracija proteina te tako raste i koloidno-osmotski pritisak na 32 mmHg, a
tu vrijednost ima i u peritubularnoj kapilarnoj mreži.
U glomerularnom filtratu nema proteina te nema ni koloidno – osmotskog pritiska.

GLOMERULARNA FILTRACIJA
Po mehanizmu, glomerularna filtracija odgovara filtraciji na arterijskoj polovini sistemske kapilare, samo
postoje kvantitativne razlike u vrijednostima sila. Na krv koja protiče kroz glomerul djeluju sile, jedne nastoje
istjerati tekućinu iz nje, a druge obrnuto. Ako su jače sile prema vani dolazi do procesa glomerularne filtracije.
Po tipu sila razlikujemo hidrostatski pritisak i koloidno-osmostki pritisak.
• Sila prema vani (Bowmanovoj kapsuli) je hidrostatski pritisak krvi u glomerulu tj. kapilarni pritisak u
glomerulu tj. glomerularni pritisak. Njegova vrijednost je 60 mmHg.
• Sljedeća sila koja djeluje prema unutra je hidrostatski pritisak u Bowmanovoj kapsuli. Njena
vrijednost je 18 mmHg. Pozitivna vrijednost – tjera prema unutra.
• Krv koja protiče kroz glomerul ima veću koncentraciju proteina te ima veći koloidno osmotski pritisak
za 20% tako da je vrijednost koloidno-osmotskog pritiska proteina krvne plazme 32 mmHg – sila
prema unutra.
• Koloidno-osmotski pritisak u Bowmanovoj kapsuli – GF isto je što i krvna plazma ali bez proteina.
Ako nema proteina onda nema ni koloidno – osmotskog tlaka. Ako pravimo komparaciju sa sistemskom
cirkulacijom tamo je bio koloidno – osmotski tlak proteina u intersticiju, a ovdje ga nema. Pošto nema
 kol-osm tlaka proteina GF, odnosno u Bowmanovoj kapsuli onda ostaju samo tri sile koje su prisutne
( jedna je prema vani i dvije prema unutra)

Sile prema vani:

• Glomerularni pritisak 60 mmHg

• Koloidno-osmotski pritisak u Bowmanovoj kapsuli 0 mmHg

Sile prema unutra:

• Koloidno-osmotski pritisak proteina krvne plazme 32 mmHg

• Hidrostatski pritisak u Bowmanovoj kapsuli 18 mmHg

Razlika između sila prema vani i sila prema unutra je 10 mmHg –FILTRACIJSKI PRITISAK- te pod tim
pritiskom napravi se 125 ml/min glomerularnog filtrata.
125ml/min / 10mmHg = 12,5 ml/mmHg koeficijent filtracije . Kad god se ↑ FP za 1mmHg, filtracija se ↑ za
12,5ml. Sve sto ↓glomerularni pritisak - ↓GF. Sto je veca razlika između sila prema vani i unutra - ↑GF ↑FP.
FILTRACIJA sa aspekta fizike je ustvari separacija čestica kroz pore, a ti separatori koji to vrše s obzirom na
velicinu pora nazivaju se filteri. Filter je glomerularna membrana. Ova membrana je troslojne organizacije.
Idući iz pravca krvi prema Bowmanovoj kapsuli nalazimo endotelne ćelije koje leže na bazalnoj membrani
te sa vanjske strane imamo epitelne ćelije (podocite). Podociti imaju duge izdanke – nožice koje su
međusobno odvojene procjepima nazvanim pukotinske pore. Dijametar pora na ovom filteru se kreće između
6-8 nm. Sve što je veće od ove vrijednosti ne može proći.
Eritrociti su u prosjeku 8-10 µm – znači da su eritrociti 1000 puta veći od pore glomerularne membrane tako da
oni ne mogu proći kroz ovu membranu zdrave osobe. Trombociti imaju dijametar oko 2-4 µm što je opet
nekoliko stotina puta veće od pore glomerularne membrane i oni također ne mogu proći.
Leukociti su najkrupnije ćelije periferne krvi, krupniji i od eritrocita. Dijametar nekih 10-15 µm, a monociti
50-60. Glomerularni filtrat je identičan ekstracelularnoj tekućini, ali bez proteina. Izuzetak su i neke
niskomolekularne tvari kao što su kalcij i masne kiseline koje se ne filtriraju jer su djelomično vezane za
plazmatske proteine.
Kad veličinu glomerularnog filtrata podjelimo sa gradijentom (sa 10 mmHg) dobit ćemo koliko se isfiltrira
glomerularnog filtrata pri 1 mmHg – 12.5 ml. Ta vrijednost predstavlja FILTRACIJSKI KOEFICIJENT. On
govori o tome koliko se glomerularnog filtrata napravi kad je gradijent 1 mmHg.
Normalan protok krvne plazme kroz bubrege je 650 ml. Bubrezi od te vrijednosti očiste 125 ml u 1 minuti. To
je FILTRACIJSKI FRAKCIJA – određeni volumen krvne plazme koji se procesom glomerularne filtracije
očisti na nivou jedne minute.

FAKTORI KOJI UTIČU NA VELIČINU GLOMERULARNE FILTRACIJE

1. Veličina protoka – što je veća količina krvi koja prođe kroz bubreg to će biti veća filtracija i obrnuto.
Normalan protok kroz bubrege je 1200 ml od 5l (20%) koliko iznosi MVS. Posto se ne filtrira krv nego krvna
plazma, bitan je protok plazme kroz bubrege. Hematokrit predstavlja odnos između volumena uobicajenih
krvnih elemenata I volumena prvne plazme. Normalno je 40% krvnih celija, 60% plazme. Znaci 60% od
1200ml – protok plazme je 650ml/min. Ako se mijenja Htc, mijenja se I protok plazme. Od 650 ml/min,
125ml je GF. %min je potrebno je da se ocisti kompletna krvna plazma.
2. Brzina protoka – ako krv sporije protiče u početku tj. kratkoročno GF raste jer je malo veća napunjenost
glomerula. Ako se krv zadržava u glomerulu onda se više isfiltrira vode i elektrolita što dugoročno dovodi do
porasta koncentracije proteina – raste koloidno – osmostki pritisak. Tako rastu sile prema unutra i veličina
glomerularne filtracije se smanjuje.

3. Konstrikcija/dilatacija aferentne arteriole –

Kad neki vazokontriktor ili simpatikus dovedu do
kontrikcije ove arteriole dobit ćemo slučaj da
dovodni krvni sud manje krvi donosi nego što
odvodni krvni sud odnosi. Tada će napunjenost
glomerula biti manja – manji hidrostatski pritisak –
smanjuje se glomerularna filtracija. Suprotno će se
desiti pri vazodilataciji.

4. Konstrikcija/dilatacija eferentne arteriole – kratkoročno će konstrikcijom doći do povećanja protoka, a

samim tim i do povećanja veličine glomerularne filtracije, ali nakon nekoliko minuta će se smanjiti veličina
glomerularna filtracije. Obrnuto pri dilataciji.
Grafički prikaz učinka promjene otpora tj.
konstrikcije i dilatacije aferentne i eferentne
arteriole na veličinu glomerularne filtracije i
protok krvi kroz bubreg.

UTICAJ POVEĆANOG UNOSA PROTEINA I POVEĆANE KONCENTRACIJE GLUKOZE U KRVI

NA VELIČINU GLOMERULARNE FILTRACIJE
Osim ovih faktora na veličinu glomerularne filtracije
mogu uticat hiperglikemija i hiperaminoacidemija
koji će dovesti do povećanja njene veličine.Kod
zdrave osobe sva glukoza i aminokiselina se na nivou
proksimalnog tubula reapsorbuju u krv – aktivnim
transportom. Aktivni transport je kontrasport. Taj
trasporter ujedno prebacuje i glukozu i natrij. Samim
time – većom reasporpcijom natrija i hlora onda će
do makule dense doći manje natrija, hlora i vode.
Senzori u makuli densi aktiviraju renin – angiotenzin
– aldosteron sistem te će dovesti do dilatacije
aferentne arteriole. Na taj način hiperglikemija i
hiperaminoacidemija će dovesti do povećanja
glomerularne filtracije.
Grafički prikaz odnosa između funkcije bubrega i SAT-a.Kad je SAT 100 mmHg onda je protok krvi normalan
– 1200 ml i normalna je GF – 125 ml/min. Onda će i tubularna reapsorpcija bit normalna – 124 ml/min te će
diureza bit normalna - 1 ml/min.
Ako skoči za 50% - na 150 mmHg glomerularna filtracija i protok neće linearno rasti, doći će do malog
povećanja. Međutim, svako malo povećanje ili smanjenje protoka i filtracije dovest će do drastičnih
promjena diureze. U ovom slučaju diureza će porasti sa 1 ml/min na 4 ml/min (300%). Umjesto 1.5l/dan
diureza će biti 6 l/dan. Sve se to dešava sa ciljem smanjenja volumena krvi, VP, UV, MVS i smanjenja SAT-a.

FILTRABILNOST POJEDINIH TVARI

Iako je glomerularna filtracija velika, glomerularna membrana selektivno filtrira molekule ovisno o njihovoj
veličini i električnom naboju. U sljedećoj tabeli prikazan je učinak veličine molekula na filtrabilnost istih.
Filtrabilnost 1.0 znači da se ta tvar filtrira slobodno kao voda, a 0.75 da se filtrira brzinom koja iznosi samo
75% brzine filtracije vode.

Negativno nabijene velike molekule teže se

filtriraju od pozitivno nabijenih molekula jednake
molekularne veličine. Na grafiku ispod vidimo kako
električni naboj utiče na GF dekstrana različitih
mol. masa. Dekstrani su polisaharidi koji mogu biti
neutralne molekule ili sa negativnim ili pozitivnim
nabojem. Vrijednost 1.0 označava da se tvar filtrira
jednako slobodno kao voda, a vrijednost 0 da se ne
filtrira nikako.
AUTOREGULACIJA GLOMERULARNE FILTRACIJE

Relativna konstantnost GFR I bubreznog protoka krvi je nazvana autoregulacija. Primarna uloga autoregulacije
u bubrezima je da se GFR odrzi relativno konstantnom I omogući precizna kontrola burežnog izlučivanja vode
I rastvorenih supstanci. GFR je autoregulisana uprkos znatnim fluktuacijama AP koje se pojavljuju u toku
uobicajenih ljudskih aktivnosti. Smanjenje KP do 75mmHg ili povecanje na 160mmHg mijenja GFR samo za
nekoliko posto. Bubrezni protok krvi je autoregulisan paralelno sa GFR, ali je u nekim uslovima autoregulacija
GFR daleko efikasnija. AT utice na GF ali ne u linearnom odnosu . Veliko povecanje SAT malo ce povecati
GF. Prilikom promjena bubrežnog arterijskog pritiska postoji autoregulacija minutnog bubrežnog protoka
krvi i minutne glomerularne filtracije (MGF), ali nema autoregulacije izlučivanja mokraće. (OBA GRAFIKA
PREDSTAVITI U JEDAN)

Postoji blaga neravnoteža između vrijednosti glomerularne filtracije i tubularne reaposrpcije – 125 ml/min i
124 ml/min. Taj blagi nesklad se mora održavati i tu funkciju vrši jukstaglomerularni aparat. On mora biti
dobro obaviješten. Ovaj aparat čine jukstaglomerularne ćelije – glatke mišićne ćelije u aferentnoj arterioli koje
su u kontatku sa distalnim tubulom. S druge strane, ćelije distalnog tubula koje dodiruju aferentnu arteriolu su
također izmjenjene i čine makulu densu. Ćelije makule dense registruju promjenu koncentracije natrija, hlora i
vode. U slučaju povećanja ili pada glomerularne filtracije/tubularne reapsorpcije doći će do aktivacije renin –
angiotenzin – aldosteron sistema. Istovremeno angiotenzin II će dovesti do kontrikcije aferentne arteriole što će
kratkoročno dovesti do povećanja glomerularne filtracije, ali će dugoročno dovesti do pada.
Pad AT zbog hipovolemije dovodi do pada GP I GF. Ako je manja GF zbog smanjenog
kapilarnog pritiska, dolazi do povecanja tubularne reapsorpcije. Do maculae densae dolazi
manje tecnosti I manje NaCl, JG aparat ce osloboditi RAA system. Ang II ce dovesti do
konstrikcije eff aretiole, vazodilatacije aff arteriole. Povecan je dotok krvi u bubreg,
poveca se hidrostatski pritisak - ↑GF , GP. Ovo je brzi mehanizam autregulacije pa se
hemodinamski parametric vrate na normalne vrijednosti, a time i GF I TR.
TUBULARNA REAPSORPCIJA
Ako pravimo analogiju sa sistemskom cirkulacijom onda je identičan mehanizam kao i reapsorpcija na
venskom dijelu kapilare; i tamo se tekućina vraća iz intersticija u kapilaru, u bubrezima se vraća iz
glomerularnog filtrata u peritubularnu kapilarnu mrežu. Sile su iste, samo postoji kvantitativna razlika,
mehanizam je identičan.

Sile prema unutra – prema preritubularnoj kapilari:

Koloidno – osmostki pritisak proteina krvne plazme 32 mmHg

Hidrostatski pritisak u intersticiju 6 mmHg

Sile prema vani:

Kapilarni pritisak 13 mmHg

Koloidno - osmotski pritisak proteina intersticija 15 mmHg

Sile prema unutra dominiraju, za 10 mmHg su jače nego sile prema vani. Ta sila od 10 mmHg je
REAPSORPCIJSKI PRITISAK koji tjera tekućinu da iz lumena tubula u peritubularnu kapilaru. Od 125 ml
koliko se isfiltrira 124 ml se reapsorbuje duž tubula. Razlika između veličine glomerularne filtracije i tubularne
reapsorcije je 1 ml/min i predstavlja MINUTNU DIUREZU.

NAČINI TRANSPORTA SUPSTANCI IZ TUBULARNE TEKUĆINE U PERITUBULARNU

KAPILARU

Zastupljeni su svi načini transporta:

• OSMOZA – na bazi razlike osmolarnosti kroz pore dolazi do transporta vode. U proksimalnom tubulu,
Henleovoj petlji, voda se pasivno prebacuje osmozom u renalni intersticij pa u peritubularnu kapilaru. U
distalnom tubulu, naročito u završnom dijelu, kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima reapsorpcija
vode se vrši također osmozom, ali ovisi o ADH koji obezbjeđuje kanale za vodu.
• AKTIVNI TRANPOSRT – ovim načinom tranportuju se pozitivni joni (Na, K, Ca...), a anoioni idu
pasivno za kationima. Kotransportom sa natrijem mogu se transportovati i glukoza i aminokiseline.

Komplentan tubul je obložen jednorednim epitelom. U nekim segmentima (u proksimalnom tubulu) ćelije
epitela su jako visoke, bogate organelama. Nakon što proksimalni tubul pređe u Henleovu petlju – silazni krak
ćelije su skoro istog izgleda. Na tankom dijelu silaznog i tankom dijelu uzlaznog kraku se skoro ništa ne
dešava osim pasivne difuzije vode, Na i Cl. U distalnom tubulu se ponovo vrši reapsorpcija vode, sekrecija
jona vodonika, reapsorpcija natrija pod djelovanjem aldosterona... tako isto i u sabirni cijevima.

REAPSORPCIJA DUŽ POJEDINIH DIJELOVA NEFRONA

PROKSIMALNI TUBUL

Kvantitativno gledajući u njemu se odvijaju najvažniji procesi – tubularna reapsorpcija i tubularna sekrecija. U
proksimalnom tubulu se 100% reapsorbuju glukoza, vitamini, aminokiseline i mali peptidi. Ove supstance se
reapsorbuju aktivnim transportom.

Za sve supstance koje se transportuju aktivnim transportom u okviru tog sistema postoji maksimum kojeg
mogu prebacit iz tubularne tekućine – TUBULARNI TRANSPORTNI MAKSIMUM – količina mg ili
mmmol supstance koju transporter prebacuje iz tubularne tekućine u krv u 1min. Ako je glomerularno
opterećenje veće od TTM sistem će maksimalno prebacivati što može, a višak odlazi u Henleovu petlju. Pošto
u HP, distalnom tubulu, sabirnim cijevima nema transportera za glukozu, AK i dr. supstance te se one
pojavljuju u finalnoj mokraći. Glomerularno opterećenje ovisi o količini supstance u krvnoj plazmi jer je su
iste koncentracije supstanci u krvnoj plazmi i glomerularnom filtratu.

U hiperglikemiji linearno raste glomerularno

opterećenje, glukoza se pojavljuje u urinu .Cim
imamo nalaz glukoze u urinu, znaci da je I u plazmi
hiperglikemija. Koncentracija neke supstance pri
kojoj je glomerularno opterećenje veće od
tubularnog transportnog maksimuma je PRAG ZA
IZLUČIVANJE - za glukozu iznosi oko 10 mmol.

TUBULARNA SEKRECIJA – aktivni mehanizam. Najviše se seceniraju kreatinin te joni vodonika i kalija. U
proksimalnom tubulu u obimu od 65% reapsorbuju se natrij, kalij... Od elektrolita u njemu je najznačajnija
reapsorpcija natrija što obezbjeđuje angiotenzin II.U proksimalnom tubulu bikarbonati se reapsorbuju u formi
CO2. Ta reapsorbcija je ovisna o sekreciji jona vodonika. CO2 koji nastane negdje u metabolizmu ćelija ulazi
u epitelne ćelije prox tubula: CO2 + H20 → H2CO3→ HCO3- + H+

Kad uđe u epitelnu ćeliju spaja se sa vodom i nastane ugljena kiselina i onda pod djelovanjem karboanhidraze
disocira na bikarbonatni jon i vodik. Bikarbonati se prebacuju u intersticij, potom u krv, a H joni na apikalnoj
strani se aktivno pumpaju u tubularnu tečnost u zamjenu za njeg se reapsorbuje 1 jon Na, a dalje prebacivanje
Na je na bazalnoj strani. H joni koji su izbačeni u tubularnu tečnost se spoje sa bikarbonatima koji dolaze
odozgo glomerularnom filtracijom i tu nastaje H2CO3, ali pošto nema karboanhidraze u tubularnoj tečnosti ili
ima zanemarljivo, onda ona disocira na CO2 i H2O. H2O ostaje u tubularnoj tečnosti, a CO2 kao difuzibilan
gas vrlo lako ponovo ulazi u ciklus u epitelnim ćelijama prox tubula. Tako da bikarbonati se ne reapsorbuju
kao bikarbonati u proksimalnim tubulima, nego preko CO2 (ovaj bikarbonat koji je nastao intracelularno je
ustvari bikarbonat koji je otišao glomerularnom filtracijom, samo se prethodno pretvorio u CO2, ušao u ciklus i
ponovo se vratio u bikarbonat. A kad budemo govorili o AB statusu, onda što se više H jona izlučuje, biće i
veća reapsorpcija bikarbonata (HCO3), oni će rasti u plazmi ili obrnuto, sto se manje izlučuje H jona, manje će
se reapsorbovati bikarbonata, onda će se bikarbonati više gubiti, ovisno o stanju pH krvi, odnosno
extracelularne tečnosti. Ovo je jedna od univerzalnih reakcija koja je prisutna u epitelnim ćelijama bubrega,
prisutna je i u eritrocitu (transport CO2 od periferije do pluča) i prisutna je još kod izlučivanja H jona (HCl) u
sluznici želuca. H joni se iskljucivo izlučuju aktivnim transportom, samo u kontra smjeru i to je ta tubularna
sekrecije, ili jon K uz kreatinin i neke druge supstance.

HENLEOVA PETLJA

Na silaznom kraku nalazimo prvo debeli dio koji zaroni u medulu. On se ponaša slično kao i proksimalni tubul.
Sljedeći dio je tanki dio silaznog kraka na kojem se dešava samo pasivno prebacivanje supstanci iz veće u
manju koncentraciju.

Na uzlaznom kraku razlikujemo prvo tanki dio pa onda debeli dio. U cijelom uzlaznom kraju nema
reapsorpcije vode. U tankom dijelu se dešava pasivna difuzija natrija, uree. Debeli dio uzlaznog kraka je
nepropustan za vodu, ali i za ureu. Na ovom dijelu se dešava aktivni transport natrija. Na bazalnoj strani pod
kontrolom angiotenzina II se sintetiše transporter.

DISTALNI TUBUL

Ima 2 dijela: početni i završni dio. U početnom dijelu se dešava sve isto kao i u debelom dijelu uzlaznog kraka
Henleove petlje. Komplentan distalni tubul je nepropustan za ureu. Početni dio je nepropustan za vodu, a
završni dio je propustan pod kontrolom ADH. Reapsorpcija natrija se odvija aktivnim transportom, s tim da
sintezu transportera kontroliše aldosteron. U završnom dijelu interkalatne ćelije vrše sekreciju jona vodonika.

MEDULARNE SABIRNE CIJEVI

Medularna sabirna cijev ima vanjski i unutrašnji dio. Oba dijela su propusni za vodu samo ako ima ADH. Tu
se vrši aktivna sekrecija jona vodonika. Vanjski dio je nepropustan za ureu, a unutrašnji dio je propustan.
REAPSORPCIJA VODE
Svake minute nastane 125 ml glomerularnog filtrata. U proksimalnom tubulu reapsorbuje se 65% filtrata tj. 80
ml aktivnom osmozom te reapsorpcija nije ovisna o ADH. Nakon što prođe kroz Henloevu petlju od 45ml što
je ušlo izlazi 25 ml, tj. 20 ml se reapsrobuje u Henleovoj petlji što je oko 15% reapsorpcije. U silaznom kraku
voda se reapsorbuje pasivno, a u uzlaznom kraku nema reapsorpcije. Nakon što uđe u distalni tubul, od 25ml
reapsorbuje se 13ml što je oko 10%. U distalnom tubulu počinje ovisnost o ADH. U sabirne cijevi ulazi 12ml,
a reapsorbuje se 11ml (ovisnost o ADH) što predstavlja oko 9%. Na kraju u urinu ostaje 1 ml što je 0.7%. Sve
ovo se odnosi na situaciju kada je normalan unos I normalan gubitak

Grafički prikaz promjena prosječne konc. pojedinih tvari na

različitim mjestima duž tubularnog sistema u odnosu na
konc. tih tvari u plazmi i glomerularnom filtrati. Vrijednost
1,0 označava da je koncentracija neke tvari u tubularnoj
tekićini jednaka konc. te tvari u plazmi. Vrijednosti manje
od 1,0 znače da se tvar reapsorbira pohlepnije nego voda,
a vrijednosti veće od 1,0 da se tvar reapsorbira manje nego
voda ili da se secenira u kanaliće.

Stimulacija za lucenje ADH iz supraoptickih jedara hipotalamusa je hiperosmolarnost I hipovolemija. Kad se

ADH (arginin-vazopresin) veže za svoje vazopresinske 2 receptore koje se nalaze na bazalnoj strani tubularne
ćelije dolazi do aktivacije G proteina. Alfa podjedinica se veže za adenil ciklazu, a ona atakuje na ATP praveći
od njega cAMP. On vrši aktivaciju protein kinaze A, a ona vrši fosforilizaciju AKVAPORINA – kanala kroz
koje prolazi voda. Akvaporini se stapaju sa ćelijskom membranom i funkcionišu kao kanali za vodu. Voda po
zakonima osmoze iz područja ↑ koncentracije prelazi u područje ↓ koncentracije, odnosno voda iz tubularne
tecnosti kroz akvaporine ulazi u celiju, intersticij pa u krvnu plazmu I razrijedi je. Hiperosmolarno stanje se
vraca na normalnu vrijednost. Manje je vode u tubularnoj tekucini - ↓diureza.

ADH na dva nacina regulise SAT:

• Brzi mehanizam – kad ↓AT zbog hipovolemije, oslobodi se ADH I ide do V1 receptora u glatkim
misicinim celijama, pokrece mehanizam vazokonstrikcije - ↑PO, ↑AT.
• Spori mehanizam - ADH djeluje na epitelne ćelije distalnog tubula, kortikalnih I medularnih sabirnih
kanala I vec objasnjenim mehanizmom ↑reapsorpciju vode, volumen krvi, UV, NVS I konacnici AT.
Postoje stupstance koje se 100% reapsorbuju u proksimalnom tublu. Uzimanjem uzoraka iz Henleove petlje te
supstance nećemo naći te se ne pojavljuju u finalnoj mokraći.. Supstance koje se izluče u glomerularni filtrat, a
koje se ne reapsorbuju niti se seceniraju. Takva supstanca je INULIN – egzogena supstanca koja se koristi za
procjenu veličine glomerularne filtracije.Supstance koje se ne reapsorbuju, ali se seceniraju. Takva supstanca je
KREATININ. PAH – prolazi kroz sistema glomerula i peritubularne kapilarne mreže. Klirens te supstance
koristi se za procjenu veličine protoka krvne plazme.

Sve ostale supstance, mogu imati veću ili manju količinu izlučenosti, ovisno o homeostazi. Njihova
koncentracija može biti promjenljiva.Reapsorpcija pozitivnih jona je aktivni proces, a aniona i vode je pasivni.
Čim je nešto aktivno, odvija se putem transportera. Transporteri su proteini. Ekspresija gena i sinteza proteina
odvija se pod kontrolom hormona.

HORMONSKI NADZOR NAD REAPSORPCIJOM I SEKRECIJOM U TUBUL. SISTEMU

Reapsorpcija i sekrecija u tubularnom sistemu – pod kontrolom je angiotenzina II i ADH.

• Angiotenzin II ima nadležnost u proksimalnom tubulu, Henleovoj petlji i početnom dijelu distalnog
tubula. On obezbjeđuje reapsorpciju Na, posljedično ide Cl. Umjesto jona K, ponekad konkurise za isto
mjesto H jon. Tako ang II ucestvuje u aktivnoj sekreciji H I K jona, zavisno cije je koncentracija veca.
• Aldosteron ima nadležnost u završnim dijelovima distalnog tubula te kortikalnim i medularnim
sabirnim cijevima. Spada u mineralokortikoide (jer nadzire nivo elektrolita – mineral) I luci se u zoni
glomerulozi kore nadbubrezne zlijezde – odrzava konentraciju K, Na, Cl u plazmi pa tako I osmolarnost
I volume ECT. Obezbjeđuje sintezu I aktivnost transportera koji vrse reapsorpciju Na I Cl koji ide
kontrasportom zajedno sa Na, stvara se osmotski grdijent I reapsorbuje se voda. U zamjenu za
reapsorbovani Na, izluči se K.
• ADH ima nadležnost u završnom dijelu distalnog tubula, kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima.
On kontroliše sintezu i aktivaciju akvaporina tj. obezbjeđuje reapsorpciju vode.
• Atrijalni natriuretski peptid (ANP) – hormon koji sprečava reapsorpciju Na, pa se tako posljedicno
gubi I voda. Tako se srce rastereti kad je povecan volume tj ↑VP. Luče ga ćelije atrija (LA I DA)
Uglavnom djeluje u sabirnim cijevima.
• Paratireoidni hormon – važan je nadzoru izoCa. Stalna koncentracija Ca=2,5mmol/l u ECT. Zasto je
bitan Ca? misicna kontrakcija, neuromuskularni prijenos akcijskog potencijala, nema koagulacije ni
adekvatne hemostaze, cvrstina kostiju PTH povecava koncentraciju Ca kada je ona snizena. To moze
realizovati preko ↑reapsorpcije probavne cijevi u sadejstvu sa vit D3 ili preko bubrega jer ↑reapsorpciju
Ca iz tubulske tecnosti u krv. ↑reapsorpcija ide uz ↑eliminaciju fosfata.

MEHANIZAM IZLUČIVANJA KONCENTRIRANOG I DIULIRANOG URINA

U toku dana unesemo 600 mosmola raznih elektrolita, te toliko moramo i osloboditi. Što je veća količina vode
koju mi unosimo, bit će veća količina rastvarača te će mokraća biti manje osmolarnosti – diulirana mokraća.
Bubrezi mogu lučiti razrjeđenu mokraću pri čemu stepen razrjeđensti ovisi o višku vode. Bubrezi mogu najviše
razjediti do 50 mmol/l rastvora. Ako pravimo komparaciju, krvna plazma ima osmolarnost 300 mosmola to je
6x veće nego što je osmolarnost ekstracelularne tekućine. POsto se mijenja volume rastvaraca onda se
osmolarnost urina mijenja:

• Koncentriran urin –osmotski aktivne supstance u malom volumenu rastvarača.

• Diluiran urin - osmotski aktivne supstanceu velikom volumenu rastvarača.

Stvaranje koncentriranog i duliranog urina je u funkciji održavanje homeostaze. U slučaju dehidratacije (manji
unos ili normalan unos ali veću gubitak putem znojenja) onda višak vode nije 1.5l onda je višak 1l ili 0.5l te će
se onda preko bubrega uštediti do 1l. Diureza se ne može smanjiti ispod 500 ml. Kad se 600 mosmola
elektrolita nadje u 500 ml mokraće njihova koncentracija će porasti. Tada se luči koncentrirani urin. On se
može maksimalno koncentrisati na 1200 mosmola.

Bubrezi luče koncenriranu i diulirani mokraću, a to je sve podređeno da se odstrani ili da se uštedi određena
količina tekućine u cilju održavanja izoosmije i izovolemije.

KAD NEKO POPIJE 1L VODE – Količina osmostki aktivnih supstanci koje moramo izlučiti je 600
mosmola I imamo višak volumena rastvarača. Osmolarnost ekstracelularne tekućine mora biti očuvana na 300
mmosmola. Čim se popije 1l vode, tekućina se reapsorbuje što razrjeđuje ekstracelularnu tekućinu. Čim
počinje razrjeđivanje ekstracelularne tekućine pada osmolarnost što je signal za inhibiciju ADH. Čim nema
ADH voda se ne reapsorbuje već se izlučuje putem mokraće, tako da će diureza porasti. Na taj način
osmolarnost plazme ostaje očuvana. Kad se povećana dirueza, zbog nemogućnosti reapsorpcije, onda 600
mosmola će biti izlučeno u većem volumenu, smanjena je osmolarnost urina –diluiran urin.

Diureza vode u čovjeka koji je popio

1l vode. Vidimo da se volumen
mokraće povećava, a osmolarnost
smanjuje, pa se izlučuje veliki
volumen razrjeđene mokraće. No
ukupna količina otopljenih tvari
izlučene bubrezima ostaje razmjerno
nepromijenjenom. Takav bubrežni
odgovor sprječava da se prilikom
pretjeranog uzimanja vode
osmolarnost plazme znatnije smanji.

MEHANIZAM IZLUČIVANJA KONCENTRIRANOG I DIULIRANOG URINA

Da bi se mogla napravit koncentrirana mokraća potrebna su 2 faktora:

Hiperosmolarna medula
ADH
Medula ima veću osmolarnost od 300 mosmola kolika je u korteksu tako da je medula hiperosmolarna u
odnosu na krv. Korteks je izoosmolaran u odnosu na ekstracelularnu tekućinu. Na vrhu medule nije ista
osmolarnost kao na bazi. Idući od baze piramide prema vrhu osmolarnost raste. Gradirani rast osmolarnosti od
kore 300msomola do vrhova piramida 1200mosmola – gradirana hiperosmolarnost. Da je nema , ne bi mogli
luciti urin razlicite osmolarnosti. Ovu gradiranu osmolarnost medule obezbjeđuje PROTUSTRUJNI
MEHANIZAM. On poništava sklonost difuzije jona iz njihove veće u područje manje koncentracije.
Glavni protustrujni mehanizmu su:

➢ Henleova petlja – ima najveći doprinos

➢ Vasa recta
➢ Uzlazni kraj Henleove petlje, distalni tubul, kortikalna i medularna sabirna cijev

Svi oni su u obliku slova U (pravog ili inverznog) te su smješteni u meduli. Difuzibilni su te komuniciraju
međusobno i sa ambijentom oko njih.

Najpotentniji mehanizam je Henleova petlja, ima dva kraka. Uzlazni krak Henleove petlje sadrži transporter
koji aktivno prebacuje iz tubularne tekućine Na, a za njim ide Ca u medularni intersticij. Pri jednoj rotaciji
negdje oko 200 mosmola se poveća koncentracija te je potrebno oko 6 ciklusa da se napravi koncentracija od
1200 mosmola. Taj Na i Cl koji se prebace u medularni intersticij (voda se ne prebacuje) dovode do
↑osmolarnosti. Na prelazi kroz difuzibilne zidove silaznog kraka i ulazi u tekućinu te se na taj način vrši
recirkulacija.

Drugi sistem koji obezbjeđuje povećanje osmolarnost je reciruklacija uree. Taj protrustrujni mehanizam čine
uzlazni krak Henleove petlje, distalni tubul, kortikalna i medularna sabirna cijev. Početni tanki dio uzlaznog
kraka i unutrašnji dio medularne sabirne cijevi su propustljivi za ureu, a debelio dio uzlaznog kraka, kortikalna
sabirna cijev i vanjski dio medularne sabirne cijevi su nepropustni za ureu. Kad u metaboliznu nastane urea ona
dolazi do bubrega te putuje duž tubularnog sistema. Kad takva tekućina sa ureuom dođe do uzlaznog kraka
Henleove petlje pošto je on nepropustljiv za ureu dolazi do reapsorpcije vode pod djelovanje ADH te
koncentracija uree raste.

Vasa recta – odvaja se od peritubularne kapilarne mreže. Leže paralelno sa Henleovom petljom i medularnom
sabirnom cijevi. U obliku je slova U. Ona sporim tokom održava hiperosmolarnost medule.

REGULACIJA IZOOSMIJE
Izoosmija je homeostaza koja ima za cilj održavanje stalne osmolarnosti.Izoosmija i izovolemija kao
homeostaze, gledaju ontogenteski i filogenetski, to su jako važne homeostaze. Organizmu je važno
prvenstveno održavati izoosmiju, izovolemiju i izotoniju, pa tek onda sve ostale homeostaze.

Normalna osmolarnost ekstracelularne tekućine je oko 300 mosmol/l tekućine ili 285 mosmola/kg
vode.Izoosmija je važna zbog toga što svaka promjena osmolarnosti mjenja toničnost, a svaka promjena
toničnosti dovodi do pomjeranja vode iz ekstracelularnog prostora u ćeliju i obrnuto. Onda ćelije ili dehidriraju
ili bubre što vodi u smrtni ishod.
Najveći doprinost osmolarnosti ima NaCl. Svaki dizbalans između unosa ili gubitka NaCl, na bilo koji način,
dovest će do poremećaja izoosmije onda izovolemije. Druga komponenta je rastvarač – voda.Održavanje
izoosmije je moguće jer bubrezi mogu izlučivati diuliranu i koncentriranu mokraću.

Kad je nedovoljan unos tekućine tad će se smanjit volumen ekstracelularne tekućine i porast će osmolarnost.
Kad poraste osmolarnost hiperosmolarna krv prolazi kroz hipotalamus. U hipotalamusu se nalazi nekoliko
neuronskih grupa koje pripadaju supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama hipotalamusa. Oni su veoma
osjetljivu na promjenu osmolarnosti. Ovi neuroni funkcionišu kao centar za žeđ te luče ADH. Kad takva
hiperosmolarna krv prolazi kroz hipotalamus ona će istovremeno stimulisat te neurone tako što će doći do
izlaska vode iz neurona, oni će dehidrirati i to će njima pojačati aktivnost. Oni će dalje slat pojačane signale u
neurohipofizu. Tada se u krv ubacuje ADH. On se veže za svoje vazopresinske 2 receptore. Nakon što se veže
za njih on će dovest do aktivacije G proteina – adenil ciklaze, formiranja cAMP-a, onda će on aktivirati protein
kinazu A. Protein kinaza A će izvršit fosforilizaciju akvaporina. Akvaporini funkcionišu kao kanali za vodu.
Tubularna tekućina kad uđe u sabirnu cijev, ako su otvorene pore, onda po zakonima osmoza dolazi do
prolaska vode. Čim iz područja 300 mosmola ta tekućina dođe u područje 400 ako su otvorene pore odmah će
voda iz tubularne tekućine gdje je 300 prelaziti u područje gdje je 400 dok se ne izjednače. Kad dođe u
područje gdje je osmolarnost 500 ako su otvorene pore voda će opet prelaziti i tako će gradirano rast
osmolarnost tubularne tekućine – kao rezultat gubitka rastvarača vode. Voda prelazi kroz akvaporine u renalni
intersticij te zatim u krv. Kad ta voda uđe u krv ona razrjeđuje hiperosmolarnu krv i dovodi do stanja
izoosmije. Kad je maksimalna hiperosmolarnost – maksimalno su pore otvorene, maksimalna je reapsorpcija
vode i maksimalno se može koncentrisat urin do 1200. Onda će mokraća biti 4x veće osmolarnosti nego što je
krv. Tad imamo lučenje koncentrirane mokraće.

Obrnuta situacija, ako pretjerano unosimo tekućinu, u odnosu na gubitak doći do povećanja volumena
ekstracelularnog prostora. Ako je količina NaCl ostala ista zbog povećanja rastvarača – dolazi do pada
osmolarnosti. U takvoj situaciji kad krv prolazi kroz supraoptičke i paraventrikularne jezgre hipotalamusa doći
do ulaska vode u njih – oni će bubrit te će biti smanjeno okidanje prema neurohipofizi. Smanjuje se lučenje
ADH – nema akvaporina tako da voda neće moći prelaziti iz renalnog intersticija u krv te će se više vode gubit
– bit će više vode u finalnoj mokraći. Lučit će se diulirana mokraća.

Istovremeno, aldosteron ima svoj uticaj. Kad je pala osmolarnost to će stimulisat lučenje aldosterona – to je
hiponatrijemija tj. smanjena je konc. natrija u većem rastvaraču. S jedne strane voda se ne reapsorbuje, a Na
prelazi u renalni intesticij i ide u krv. Kao rezultat toga imamo razrjeđenu, diuliranu mokraću.

Stimulusi za lučenje ADH

1. Stimulus je hiperosmolarnost
2. Stimulus je hipovolemija
Broj 1 stimulus za izlučivanja ADH je hiperosmolarnost, odnosno broj 1 inhibitorni signal za inhibiciju
lučenja je hipoosmolarnost. Broj 2 stimulus je hipovolemija, a hipervolemija inhibira lučenje ADH. Sve što
stimuliše oslobađanje ADH stimuliše i centar za žeđ. Povećanje osmolarnosti, smanjenje volumena i AT – svi
oni faktori koji stimulišu i lučenje ADH, oni će stimulisati i centar
za žeđ i želju za unosom vode. U te faktore spadaju i angiotenzin II i
suhoća usta. Stimulusi koji smanjuju aktivnost centra za žeđ i zelju
za unosom vode su suprotni (smanjena osmolarnost, povećan
volumen i AT).

Neuroni supraoptičkih i paraventrikularnih jezgara su osjetljivi na

promjenu osmolarnosti, ali njih bombarduju i signali iz
baroreceptora. Ako apliciramo infuziju koja je izoosmolarna i
izotonična – damo 3-4 boce onda nastupi hipervolemija, ali
osmolarnost ostaje normalna. Onda raste VP, punjenja atrija – u
njima se nalaze baroreceptori i oni šalju INHIBICIJSKI signal
prema supraoptičkom jezgru hipotalamusu. Smanjuje se okidanje
prema neurohipofizi, smanjuje se oslobađanje ADH – bez njega se
smanjuje reapsorpcija vode te se povećava diureza. Čim se poveća
diureza smanjuje se volumen krvi, VP, smanjuje se punjenje atrija.

U krvarenju, smanjuje se punjenje atrija te baroreceptori smanjuju

inhibiciju tj. stimulusu se neuroni supraoptičkih jezgara – povećava
se oslobađanje ADH te se povećava reapsorpcija vode i smanjuje
diureza kako bi se povećao VP i punjenje atrija.

REGULACIJA IZONATRIJEMIJE I EKSKRECIJA NATRIJA

Normalna konc. natrija u ekstracelularnoj tekućini je oko 142-144 mmol. Kao i svaka homeostaza bazirana je
na jednostavnom mehanizmu – balans između unosa i gubitka.

Dnevni unos natrija ovisi od osobe do osobe – prosjecan je 30 mmol/dan. Najveći gubitak natrija je preko
bubrega 80-90%. Postoje i drugi načini gubitka: putem stolice, znoja 0-20%.

Natrij kao mala molekula se 100% filtrira u glomerularni filtrat. Kad filtrat prođe kroz tubularni sistem u
proksimalnom tubulu se vrši reapsorpcija natrija pod kontrolom angiotenzina II. Od ukupne količine 65% se
reapsorbuje u proksimalnom tubulu. Kad tubularna tekućina uđe u Henleovu petlju – u silaznom kraku je
prisutna pasivna difuzija natrija. U tankom dijelu uzlaznog kraka je prisutna također difuzija, a u debelom
dijelu je priustan aktivni transport uz učešće angiotenzina II. U završnom dijelu distalnog tubula, sabirnim
cijevima vrši se reapsorpcija pod kontrolom aldosterona. U sistemu Henleove petlje i distalnog tubula
reapsorbuje se 28% i u sabirnim cijevima još 7%. Nema sekrecija natrija, uvijek je reapsorpcija!
FAKTORI KOJIM SE MOŽE POVEĆATI NATRIUREZA

Tlačna natriureza – kad imamo normalan SAT onda imamo normalno izlučivanje svih komponenti. Kad
naglo skoči sa 100 na 150 mmHg onda će to nekoliko puta povećati i diurezu i natriurezu. Kad poraste SAT
porast će glomerularni pritisak – povećat će se glomerularna filtracija. Na nivou peritubularne kapilarne mreže
porast će i peritubularni kapilalrni pritisak. Tada će reapsorpcija biti manja – bit će veća dirueza. Tako će
porast SAT za 50% dovesti do porasta izlučivanja natrija za 300%

Ako je prisutna dugoročna hipertenzija onda će i malo povećanje SAT i malo smanjenje dovesti do
drastičnog smanjenja ili povećanja natriureze.

U nadzoru nad izonatrijemijom učestvuje još aldosteron, ADH i mehanizam žeđi. Promjena volumena
rastvarača će uticati na konc. natrija.

Akutni i hronični učinci arterijskog pritiska na

bubrežno izlučivanje natrija (tlačna natriureza).
Treba zapaziti da se pri hroničom povišenju
arterijskog pritiska izlučivanje natrija poveća
mnogo više nego pri akutnom povišenju pritiska.

Ključni mehanizmi u održavanju konc. natrija su ADH i mehanizam žeđi.Ako imamo normalno
funkcionisanje ADH i mehanizma žeđi onda možemo unosit i 6x natrija u odnosu na prosjek – možemo unosit
180 mmol/dan, konc. natrija će ostati normalna. Kad god mi povećamo unos natrija, osmolarnost će porast. To
će stimulisat ADH i mehanizam žeđi koji će preko povećane reapsorpcije povećat količinu rastvarača u krvi što
će spriječiti povećanje koncentracije natrija. Posljedica je hipervolemija. Ona će se kasnije korigovati tlačnom
natriurezom.

Uloga aldosterona u smislu održavanja stalne konc. natrije je skoro nikakva. Bez obzira da li on bio
funkcionalan ili ne, ADH i mehanizam žeđi održavaju konc. natrija. Aldosteron se luči u zoni glomerulozi kore
nadbubrežne žlijezde. Pripada grupi mineralokortikoida. Stvara se modifikacijom holesterola. Stimulusi za
njegovo lučenje su angiotenzin II, hiperkalijemija, ACTH adenohipofize (najslabiji).
 Učinak velikih promjena u unosu natrija na konc. natrija u
ekstracel. tekućini u normalnim uslovima (crvena kriva) i
nakon što je bio blokiran sistem povraten sprege
aldosterona (plava kriva). Vidimo da se u širokom rasponu
unosa natrija koncentracija natrija održava razmjerno
nepromijenjenom bez obzira na to djeluje li povratna
sprega aldosterona ili ne.

Učinak velikih promjena u unosu natrija na konc. natrija u

ekstracel. tekućini u normalnim uslovima (crvena kriva) i nakon
što su bili blokirati sistemi povratne spreme pomoću ADH i
mehanizma žeđi (plava crta). Kad ti sistemi ne rade vidi se da je
nadzor nad konc. natrija u ekstracel. tekućini slab.

REGULACIJA IZOVOLEMIJE
Ontogenetski i filogenetski gledano izovolemija i izoosmija su najvažnije homeostaze.

Volumen ekstracelularne tekućine mora biti 14l. Ovaj odjeljak se dijeli na međućelijski prostor i krvnu plazmu.
Da bi se održala izovolemija unos i gubitak tekućine moraju biti u balansu.U toku dana mi normalno unosemo
2.5l tekućine te toliko i izgubimo. Najviše unosimo putem vode, sokova, zatim putem hrane te putem
biohemijskih procesa. Najviše tečnosti gubimo diurezom, stolicom, evaporacijom, znojem.
MEHANIZMI KOJI KORIGUJU VOLUMEN/ODRŽAVAJU IZOVOLEMIJU

➢ Inhibicija tlačne natriureze

➢ Aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sistema
➢ Aktivacija ADH

HIPOVOLEMIJA - Kad dođe do pada volumena krvi pada VP, UV, MVS i AT. Kad padne AT pada i
glomerularni pritisak pa se smanjuje GF. Količina proteina i broj eritrocita ostaje na istom novou. Zbog gubitka
volumena vode i elektrolita dolazi do koncentriranja proteina – raste koloidno-osmotski pritisak koji dodatno
smanjuje GF. Na nivou peritubularne kapilarne mreže pad AT zbog hipovolemije će dovesti do pada pritiska u
peritubularnoj kapilarnoj mreži. Pošto je to sila prema vani njenim smanjenjem povećat se se reapsorpcija.
Istovremeno porast će i koloidno-osmotski pritisak u peritubularnoj kapilarnoj mreži. Pošto je to sila prema
unutra ona će dodatno pojačati reapsorpciju. Ovim mehanizomom, smanjenjem GF i povećanjem reapsorpcije
doći će do povećanog vraćanja vode unutra KVS-a što će doprinjeti korekciji hipovolemije. Ovaj način
podrazumjeva inhibiciju tlačne natriureze.

S druge strane, aktivirat će se renin-angiotenzin-aldosteron sisitem pa će angiotenzin II i aldosteron u svim

segmentima povećati reapsorpciju natrija, hlora a zbog stvaranja osmotskog gradijenta posljedično će se
povećati i reapsorpcija vode.

Pad AT će dovesti do povećanja simpatičke stimulacije jer će bit smanjeno okidanje iz baroreceptora prema
vazomotornom centru. Pošto su to inhibicijski signali smanjenjem inhibicije on će povećati aktivnost.
Simpatička stimulacija će povećati izlučivanja renina.Kad god padne AT to djeluje stimulativno na ADH koji
će otići do distalnih tubula, kortikalnih i medularnih sabirnih cijevi i povećati reapsorpciju vode.

HIPERVOLEMIJA – kad poraste volumen ekstracelularnog prostora. NPR. Kod povećanog unosa natrija
raste osmolarnost što djeluje na supraoptičke i paraventrukularne neurone što će stimulisat žeđ. Tako će osoba
unijeti veću količinu vode. Oslobodit će se ADH će povećati reapsorpciju i tako će se korigovati osmolarnost.
Posljedično će doći do hipervolemije. Kad poraste volumen ekstracelularnog prostora porast će i VP, UV,
MVS i AT. Tada se uključuje nekoliko mehanizama. Prije svega, porast volumena i porast AT dovest će do
pobuđivanja baroreceptora u cijelom KVS-u. Oni šalju inhibicijski signal prema vazomotornom centru i prema
supraoptičkim i paraventrukularnim jezgrama. Kao rezulat inhibicijske vazomotornog centra past će simpatički
tonus i doći će do vazodilatacije aferentne arteriole. Kao posljedica toga povećat će se protok u glomerulu. Ako
je povećan protok u glomerulu onda će i glomerularni pritisak veći te će se povećati i GF. Istovremeno, na
nivou peritubularnih kapilara također će porasti pritisak. Pošto je to sila koja djeluje prema vani onda u takvoj
situaciji će se smanjit tubularna reapsorpcija. Tako će se povećati diureza. To je mehanizam tlačne natriureze.

Postoji još nekoliko mehanizama koji sinergistički dijeluju sa prethodnim. Povećan unos natrija i hlora i
posljedično povećanje ulaska rastvarača u ekstracelularni prostor dovest će do povećanja volumena ekstracel.
prostora ali na račun vode i elektrolita. Količina proteina je ostala ista pa će se smanjiti njihova koncentrace i
smanjit će se koloidno-osmotski pritisak. Kad padne koloidno-osmotski pritisak onda na nivou glomerula, to
dodatno povećava GF. Na nivou peritubularne kapilarne mreže dodatno će se smanjiti reapsorpcija.

Kad god je povećan volumen ekstracelularnog prostora povećat se će VP i punjenja atrija. Tamo se nalaze
endokrine ćelije koje tada luče ANP koji cirkulacijom putuje do receptora u distalnim tubulima, kortikalnim i
medularnim sabirnim cijevima. Nakon vezivanja za svoje G protein receptore dovodi do inhibicije sinteze onih
enzima koje vrše reapsorpciju natriju. Tako će više natrija ostati u mokraći i on će se izlučiti. Tako stimuliše
mehanizam hormonske natriureze.

Kad god poraste AT doći će do inhibicije renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Tako se smanjuje reapsorpcija
natrija, hlora, vode – više se eliminiše mokraćom.

MJERENJE BUBREŽNE SPOSOBNOSTI KONCENTRIRANJA I

RAZRJEĐIVANJA MOKRAĆE
KLIRENSI

Postoje testovi kojima se može procijeniti sposobnost bubrega da luče koncentriranu ili diuliranu mokraću. To
su

➢ OSMOLARNI KLIRENS
➢ KLIRENS ČISTE VODE

Osmolarni klirens podrazumijeva klirens svih osmotski aktivnih supstanci. Formula za njegovo izračunavanje
𝑈∗𝑉
je C= 𝑃 [𝑚𝑙⁄𝑚𝑖𝑛] Konc. supstance u urinu je 600 mosmola, a konc. supstance u plazmi 200 mosmola. Diureza
je 1ml/min. Normalan osmolarni klirens tako ima vrijednost od 2 ml/min.

Klirens čiste vode dobije se tako što se od diureze oduzme osmolarni klirens jer krvnu plazmu čine voda i
osmotski aktivne supstance. Normalna vrijednost klirensa čiste vode je (-2) ml/min.

Klirens neke supstance je količina krvne plazme (ml) koja se u jedinici vremena (min) oslobodi od supstance
čiji se klirens ispituje. Klirensi su funkcionalni testovi kojima se ispituje ekskrecijska funkcija bubrega koja se
zasniva na 3 mehanizma: glomerularna filtracija, tubularna reapsorpcija i tubularna sekrecija. Klirensom
određene supstance ispituje se kvalitet navedenih mehanizama. Klirensima nekih supstanci može se odrediti
protok krvne plazme i protok krvi kroz bubrege. Formula za određivanje klirensa:

U – konc. supstance u urinu

𝑈∗𝑉
C= [ 𝑚𝑙⁄𝑚𝑖𝑛] P - konc. supstance u plazmi
𝑃

V - diureza

Da bi se neka suptanca mogla koristiti za ispitivanje klirensa on mora imati određene osobine:

da nije toksična i iritativna

da se ne veže za proteine krvne plazme
da se ne metaboliš već filtrira u neizmjenjenom obliku
da se 100% filtririra glomerularnom filtracijom
da je mjerljiva njena količina u krvnoj plazmi i urinu

ODREĐIVANJE VELIČINE GLOMERULARNE FILTRACIJE

Ako se supstanca nakon što je 100% isfiltrirana u glomerularni filtrat, ne reapsorbuje niti secenira u tubulu
nefrona onda vrijednost klirensa te supstanca jednaka je veličini glomerularne filtracije. Ta supstanca je
INULIN i normalna vrijednost klirensa inulina je 125 ml/min. Inulin je polisaharid te egzogena supstanca koja
normalno nije prisutna u ljudskog organizmu. Klirens takve supstance naziva se EGZOGENI KLIRENS.

ODREĐIVANJE VELIČINE TUBULARNE REAPSORPCIJE

Ako se supstanca nakon što je 100% isfiltrirana u glomerularni filtrat, ne secenira, a djelimično reapsorbuje od
strane epitela tubula nefrona onda određivanje klirensa te supstance služi za procjenu veličine tubularne
reapsorpcije. Takva supstanca je UREA. Ona se 100% filtrira u glomerularni filtrat, a oko 50% od toga se
reapsorbuje u tubularnom sistemu bubrega. Normalna vrijednost klirensa ureee je 60-70 ml/min. Pošto urea
postoji kao metabolit u ljudskoj tijelu, onda klirens takve supstance predstavlja ENDOGENI KLIRENS.

ODREĐIVANJE VELIČINE TUBULARNE SEKRECIJE

Ako se neka supstanca nakon što je 100% isflitrirana u glomerularni filtrat ne reapsorbuje, ali djelimično
secenira od strane epitela tubula nefrona onda određivanej klirensa te supstance služi za procjenu veličine
tubularne sekrecije. Takva supstanca je KREATININ koji se 100% isfiltrira u glomerularni filtrat, ne
reapsorbuje ali se secenira u epitelu tubulu oko 20%. Tako da klirens kreatinina normalno iznosi 150-180
ml/min.

Matematičkim preračunavanjem iz klirensa bilo koje supstance npr. iz klirensa kreatinina može se dobiti i
vrijednost veličine glom. filtracije. Isto tako postoje formule gdje se iz koncentracija nekih supstanci u krvi i
urinu uz odgovarajuće konstatne može dobiti klirens neke supstance, a samim tim i vrijednost glomerularne
filtracije. Jedna od često primjenjivanih formula je Cockcroft-Gaultova formula kojom se dobije vrijednost
klirensa kreatinina.
Ccr(ml/min)=(140 – broj godina života) x tjelesna masa u kg/812xScr (mikromol/l)

Ccr- klirens kreatinina / Scr – serumska konc. kreatinina

ODREĐIVANJE VELIČINE PROTOKA KRVNE PLAZME I KRVI

Para-aminohipurna kiselina (PAH) lako prolazi kroz glomerularnu membranu, ali za razliku od inulina, svu
PAH koja preostane u plazmi nakon stvaranja glomerularnog filtrata, tubularni epitel secenira u urin. Kada krv
napušta bubrege,e u plazmi preostaje otprilike samo jedna desetina one količine PAH koja je plazmom dospjela
u bubreg.

Klirens PAH je mjera za protok plazme kroz bubrege, s tim što se njegova vrijednost (normalno iznosi 585
ml/min) mora podijeliti sa korekcionim faktorom 0,9 i dobije se protok krvne plazme kroz bubrege koji
normalno iznosi oko 650 ml/min. Na osnovu protoka krvne plazme uz vrijednost hematorkita može se
izračunati i protok krvi kroz bubrege koji normalno iznosi 1110-1200 ml/min.

REGULACIJA IZOKALIJEMIJE I EKSKRECIJA KALCIJA

Normalna konc. kalija u intracelularnoj tekućini je 140 mmol/l, a u extracelularnoj tekućini kreće se oko 4
mmol/l. Kalij je važan iz mnogih razloga. On participira u membranskim potencijalima.

U hiperkalijemiji i hipokalijemiji mjenja se Nernstov potencijala za jon kalija. Kad nastupi hiperkalijemija
povećava se membranski potecijal što pored drugih komplikacija može dovesti do nastanka aritmija u srcu koje
mogu ugroziti UV, MVS i AT i dovesti do smrtnog ishoda. U hipokalijemiji dolazi do hiperpolarizacije –
ćelijska membrana postaje teže podražljiva te se povećava sklonost ka paralizama. Ako one zahvate
respiratornu muskulatoru ponovo i ovaj poremećaj izokalijemije vodi u smrtni ishod.

Dnevno unosimo oko 100 mmol/l kalija. Da bi se održala izokalijemija isto toliko moramo i izgubiti. Najveći
dio se gubi putem mokraće – 92% i 8% stolicom.

Do gubitka intracel. kalija dolazi i zbog deskvamiranja epitela probavne cijevi, a u tim ćelija se pored ostalog
nalazi i kalij.

FAKTORI KOJI UTIČU NA NASTANAK HIPER/HIPOKALIJEMIJE

1. OŠTEĆENJE TKIVA - glavno mjesto kalija je u ćelijama. Svako raspadanje ćelija u organizumu će
dovodit do oslobađanja kalija i hiperkalijemije. Ako osoba doživi neku traumu i dođe do propadanja mišića
kalij će izaći iz mišićnih ćelija u cirkulaciju. Razni tumori, nekroze također dovode do istog ishoda.

2. ANOKSIJA – ako prestane ishrana nekog organa (malo veće mase) doći će do njegovog razaranja i nastat
će hiperkalijemija.

3. ACIDOZA – kalij se izlučuje putem bubrega aktivnom sekrecijom u završnim dijelovima distalnog tubula,
kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima. Pri aktivnoj sekreciji u tubularnu tekućinu dolazi i do
reapsorpcije natrija. Ta mašinerija je pod kontrolom aldosterona. Svako seceniranje jona kalija dovodi do
reapsorpcije jona natrija. Natrij nema konkruenta sa vanjske strane za njegovo aktivno mjesto, a jon kalija ima
– jon vodonika. U većoj konc. jon vodonika će se češće vezati za to aktivno mjesto i on će biti seceniran te će
nastupiti hiperkalijemija. Kad dođe do porasta konc. jona H+ pada pH i dolazi do acidoze. Sve acidoze će jone
vodonika dovesti u bolju situaciju da budu izlučeni – čak je to i kompenzatorni mehanizam.

4. ALKALOZA – dešava se sve suprotno od acidoze te alkaloza uvijek dovodi do hpokalijemije.

5. HIPERGLIKEMIJA – Skok konc. glukoze u ekstracel. tekućini dovest će do oslobađanja inzulina koji
obara konc. glukoze u ekstracel. tekućini. Inzulin smješta glukozu u ćelije. Prilikom tog smještanja u ćelije
inzulin ubacuje i kalij te će se tako kalij skloniti iz ekstracel. tekućine i doći će do pada njegove koncentracije.
Ako nema dovoljno inzulina doći će do hiperglikemije te ujedno i do hiperkalijemije. Privremeno se
hiperkalijemija može korigovati inzulinom, ali se ne smije dati sam inzulin, već u infuziji 5% glukoze.

6. KATEHOLAMINI – adrenalin i noradrenalin pored brojnih fizioloških učinaka utiču i na metobolizam.

Pod uticajem adrenalina dolazi do stimulacije glikogenolize te raste konc. glukoze. Tu glukozu sklanja inzulin
koji ujedno sklanja i kalij. Beta blokatori – imaju suprotan efekat jer blokiraju receptore i inhibiraju
glikogenolizu.

PREGLED DOGAĐAJA KROZ TUBULARNI SISTEM

Da bi konc. kalija bila normalna mora postojati balans između unosa i izlučivanja. 65% kalija se reapsorbuje u
proksimalnom tubul. To se isto nastavlja kroz sistem Henleove petlje pa sve do početnog dijela distalnog
tubula. Od završnog dijela distalnog tubula, preko kortikalnih i medularnih sabirnih cijevi vrši se seceniranje
jona kalija. Jedini mehanizam seceniranja jona kalija odvija se uz pomoć kontratransportera koji obavlja
reapsorpciju jona Na i seceniranje K. On se nalazi na bazalnoj strani tubula i svojom aktivnošću prebacuje
natrij u krv, a u zamjenu za njega upumpava jone kalija. Ovo je tzv. sekundarni aktivni transport. Sinteza ovog
transportera pod kontrolom je aldosterona.

FAKTORI KOJI UTIČU NA VELIČINU EKSKRECIJE KALIJA

1. KONCENTRACIJA JONA KALIJA – svaki porast konc. kalija u plazmi će povećati njegovu ekskreciju.
Za razliku od bazalne strane epitelne ćelije u tubularnom sistemu, lateralne strane su propusne za kalij. Čim
poraste konc. u renalnom intersticiju sa lateralnih strana će ulaziti kalij i raste će intracel. konc. kalija i onda će
taj kalij bit seceniran. Što je veća konc. kalija u ekstracel. tekućini bit će veći influx kroz lateralne strane i taj
kalij će biti izlučen.

2. ALDOSTERON – povećava aktivnost Na/K pumpe tako što će prebacivat jone natrija u krv, a secenirat
jone kalija. Glavni stimulator za lučenje aldosterona je hiperkalijemija.

Na taj način povećana konc. kalija direktno i indirektno (stimulator za lučenje aldosterona) povećava ekskrecije
kalija.

Oba ova faktora što su veći, kao što vidimo na grafiku, veća je i ekskrecija kalija. Normalna konc. kalija je oko
4 mmol/l. Mnogi veći je učinak povećanja konc. kalija na njegovu ekskreciju nego što je to efekat aldosterona.

3. PH VRIJEDNOST– kad je normalan pH (7,4) imamo normalnu ekskreciju kalija. Ako dođe do pada pH
vrijednosti to je porast konc. jona vodonika – nastupa acidoza. U acidozi će jon vodonika će bit izlučen, a ne
jon kalija. Tako se ekskrecija kalija smanjuje i nastaje hiperkalijemija. U alkalozi je obrnuto stanje.
Za razliku od izonatrijemije gdje aldosteron nema nikakve uloge, u izokalijemiji on je ključni regulator u
nadzoru nad ovom homestazom. Na grafiku ispod prikazan je povećan unos kalija nekoliko puta u odnosu na
normalan unos. Kad blokiramo adlosteron (spirolakton recimo) smanjuje se ekskrecija kalija i njegova
koncentracija rapidno raste jer nije dovoljan ulazak sa lateralnih strana epitelnih ćelija u tubul. sistemu.

Učinak plazmatske konc. adlosterona (crvena kriva) i ekstracel. koncentracije kalijevih jona (crna kriva) na
veličinu izlučivanja kalija mokraćom. Ti faktori podstiču sekreciju kalija u glavnim ćelijama sabirnih cijevi

Grafički prikaz uticaja pH vrijednosti na veličinu ekskrecija

kalija

KAKO UNOS NATRIJA I HLORA UTIČE NA IZOKALIJEMIJU?

Unos natrija i hlora neće afektirati količinu izlučenog kalija. Povećan unos natrija i hlora dovest će do
aktivacije 2 mehanizma koji će poništiti jedan drugog. Jednim mehanizmom se poveća sekrecija kalija, a
drugim se smanjuje, tako da se održava balans i sekrecija kalija je normalna. Kad god poraste unos natrija
povećat će volumen ekstracel. prostora tako što će inicijalna hiperosmolarnost stimulisat centar za žeđ i ADH.
Ova kombinacija će povećati volumen vode, ali posljedica je hipervolemija. Tada raste AT – porast će i
glomerularni pritisak te će doći do povećanje glomerularne filtracije s jedne strane, a porast peritubularnog
kapilarnog pritiska će dovesti do smanjenja tubularne reapsorpcije s druge strane. Kao rezultat veće fitracije, a
manje reapsoprcije diureza će biti veća. U toj diurezi bit će više i natrija i kalija tj. oni će biti povećano
izlučeni. Kad nastupi hipervolemijom inducirana hipertenzija ona će dovesti do inhibicije renin-angiotenzin-
aldosteron sistema te se smanjuje produkcija aldosterona. Smanjenom produkcijom aldosterona smanjuje se
seceniranje jona kalija.

Shematski prikaz učinka unosa velike količine natrija

na bubrežno izlučivanje kalija.Unos natrija i hlora
neće afektirati količinu izlučenog kalija. Povećan
unos natrija i hlora dovest će do aktivacije 2
mehanizma koji će poništiti jedan drugog. Jednim
mehanizmom se poveća sekrecija kalija, a drugim se
smanjuje, tako da se održava balans i sekrecija
kalija je normalna.

IZOKALCEMIJA
Normalna konc. jona kalcija u ekstracelularnoj tekućini iznosi oko 2.5 mmol/l od čega je 50% jonski kalcijum.
Od ostalog kalcija jedan dio je vezan za proteine krvne plazme,a drugi dio je molekularni kalcij.

Održavanje stalne konc. jona kalcija je jedna od krucijalnih homeostaza jer bez kalcija nema optimalne
kontrakcije skeletnog, glatkog i srčanog mišića. Transmisija signala kroz sve sinapse odvija se uz pomoć
kalcija. Bez optimalne konc. jona kalcija nema optimalnog oslobađanja bilo kojeg neurotransmitera – bit će
poremećena nervna nadražljivost. Četvrti faktor koagulacije je jonski kalcij bez kojeg nema stvaranja
aktivatora protrombina vanjskim putem. Kalcij također ima ulogu u čvrstoći kostiju.

NADZOR NAD KONCENTRACIJOM JONA KALCIJA VRŠE:

PARATHORMON – kad nastupi hipokalcemija izlučuju se parathormon koji ima ulogu da poveća konc.
kalcija. On tu ulogu obavlja na dva načina. Najrentabilniji način je preko hrane – preko enterocita se
obezbjeđuje reapsorpcija iz hrane. Enterociti nemaju receptore za parathormon već to ostvaruje indirektno
preko aktivacije vitamina D3. Prvo se izvrši jedna hidroksilacija vitamina D3 u jetri, a onda druga dodatna
hidroksilacija se vrši u bubregu te nastaje 1,25-dihidroksiholekalciferol. On dalje odlazi do enterocita gdje se
nalaze njegovi receptori i vezivanjem pokreće aktivaciju transkripcije faktora, ekspresije gena za sintezu
aktivnog transportera u enterocitima koji prebacuje kalcij iz hrane u enterocite, a potom u krv te se na taj način
poveća konc. kalcija u krvi. Ovaj način će biti ometen – u bubrežnoj insufucijenciji onda se ta reakcija nema
gdje odigrati te nema reapsorpcije kalcija. Drugi način podrazumjeva vezivanje parathormona za svoje
transmembranske G protein receptore na tubularnom epitelu gdje dovodi do aktivacije adenil ciklaze, stvaranje
cAMP-a, sekundarnih i tercijarnih glasnika te do nastanka transportera koji obavlja aktivnu reapsorpciju kalcija
iz tubularne tekućine u krv.

KALCITONIN – on je antagonist parathormona. Obezbjeđuje smanjenje konc. kalcija u krvnoj plazmi te iz

hiperkalcemije vodi u izokalcemiju tako što stimuliše proliferaciju stem ćelija pa iz njih nastanu osteoblasti
koji prenose kalcij u koštani matriks.

VITAMIN D3 – 1,25-dihidroksiholekalciferol – kad se veže za svoje receptore na enterocitima eksprimira se

gen koji kodira sintezu transportera koji prebacuje kalcij iz hrane u krv.

IZOHIDRIJA
Izohidrija podrazumjeva održavanje stalne pH vrijednosti. U extracel. tekućini pH se kreće između 7,35 – 7,45.
Sa hemijskog aspekta sve ispod 7 je kiselo, a iznad alkalno. Međutim, sa medicinskog aspekta svako
snižavanje pH vrijednosti ispod 7,35 je acidoza, a svako povećanje iznad 7,45 je alkaloza.Održavanje pH
vrijednost je važno zbog održavanja katalitičke aktivnosti enzima. Katalitička aktivnost enzima je
determinisana velikim brojem faktora među kojima je pH vrijednost. Izohidrija podrazumjeva ekstracel.
prostor, intersticij i krvnu plazmu. U ovim prostorima nalazi se masa enzima čiji je optimalni pH 7,35-7,45.
Malo povećanje ili malo smanjenje pH vrijednosti dolazi do drastičnog smanjenja katalitičke aktivnosti
enzima. Neki enzimu su neaktivni pri ovom rasponu pH vrijednost – npr. pepsin u želucu, ali to nije ekstracel.
tekućina.Kao u svakoj drugoj homesteozi i u izohidriji imamo unos i gubitak. U unutrašnju sredinu stalno
dolaze H i OH joni koji nastoje poremetit pH vrijednost. Najveći izvor H jona je CO2. Degradacijom
ugljikohidrata i masti s ciljem nastanka ATP-a se dešava u sistemu ox. fosforilizacije u mithondrijama. Za tu
reakciju se troši O2, ali se pravi i nusprodukt CO2. Mi dok slušamo predavanje napravimo oko 200 ml CO2.
Taj CO2 će se vodom dati ugljenu kiselinu H2CO3 koja će disocirat na H jone. Tada postoji tendenca da padne
pH vrijednost.
Mehanizam sekrecije H+ jona u proksimalnom tubulu, debelom dijelu uzlaznog kraka Henleove petlje i
početnom dijelu distalnog tubula

FAKTORI KOJI UTIČU NA ODRŽAVANJE STALNE PH VRIJEDNOSTI

Postoje 3 grupe mehanizama koji održavaju stalnu pH vrijednost:

1. PUFERI – imaju ogromnu brzinu, ali nikakav kapacitet. Puferi su hemijski sistemi koji u sebi sadrže baznu
i kiselu komponentu. Pufere čine slaba kiselina i njena so ili slaba baza i njena so. Npr. slaba kiselina je
H2CO3 i njena so NaHCO3 čine tzv. primarni bikarbonatni pufer H2CO3/NaHCO3. U ovom sistemu H2CO3
će svojim jonima vodonika neutralisat OH jone, a NaHCO3 neutralisat H jone tako što će se istisnut jon Na i
njegovo mjesto će zauzet H jon. Postoji i sekundarni bikarbonantni pufer – NaHCO3/Na2HCO3. Glavni puferi
ekstracel. tekućinu su bikarbonatni puferi i proteini. Proteini nastaju vezivanjem aminokiselina peptidnim
vezom pri čemu jedna peptidna veza daje jednu karboksilnu, amino grupu uz izdvajanje vode.
Aminokiselinama uvijek ostaje slobodna grupa tako da u prostor strđe ili amino ili karboksilna grupa. NH2
grupa za sebe veže H jona. Čim je H jon vezan za nešto on ne utiče na pH vrijednost jer nije slobodan.
Karboksilna grupa neutrališe OH jone.

2. PLUĆA – sporiji mehanizam, ali ima veći kapacitet. Sve što potrošimo kiseonika nadoknadit će se
alveolarnom ventilacijom, a sve što nastane će se eliminisat. Svake minute mi udahnemo i izdahnemo 6l zraka
– minutni volumen plućne eliminacije. Pri jednoj respiraciji udahnemo i izdahnemo 500 ml zraka. Do alveola
dolazi 350 ml, a jedan dio ostaje u mrtvom prostoru. Normalna alveolana fentilacija je 12x350ml što je 4200
ml. Ta alveolarna ventilacija nas opskrbi sa 250
ml kiseona koliko i potrošimo, a oslobodi nas
200 ml CO2 koliko i napravimo u stanju
mirovanja. Tako se održavaju stalni parc.
pritisci O2 i CO2 u stanju mirovanja. Što je
veća alveolarna ventilacija bit će veća i
eliminacija CO2 te će biti manja produkcija
H2CO3 a onda će to dovodit do težnje pada
konc. jona vodonika – ph će tada rasti. Pluća
jednostavno povećavanjem ili smanjenjem
alveolarne ventilacije povećavaju ili smanjivaju
eliminaciju CO2 što će direktno uticat na
količinu nastale H2CO3 i jona vodonika.

Kad je normalna alveolarna ventilacija – koliko nastane CO2 toliko će biti i eliminisano. Ako nastupi
hipoventilacija onda ćemo imat smanjenu eliminaciju CO2 rast će produkcija H2CO3, rast će produkcija jona
vodonika – nastupa acidoza. U hiperventilaciji se dešava obrnuto – nastupa alkaloza.

Dva glavna poremećaja ABS-a:

• RESPIRATORNA ACIDOZA/ALKALOZA
• METABOLIČKA ACIDOZA/ALKALOZA
Kako pluća regulišu pH vrijednost?

U metaboličkoj acidozi - na svako smanjenje pH na niže vrijednosti pluća će kompenzatorno reagovat da

pomognu u regulaciji abs-a. Pluća će tada dovest do hiperventilacije – povećat će se eliminacija CO2 što
koriguje pH vrijednost. Pluća su veoma potentna jer mogu nekoliko puta povećati alveolarnu ventilaciju.

U metaboličkoj alkalozi pluća će razvit hipoventilaciju. Tada

će alveolarna ventilacija biti ispod 4200 ml, ali je potentnost
pluća tanka. Hipoventilacijom nastaje hipoksija. Hipoksija
inhibira respiratorni centar da se prevenira dalja
hipoventilacija kako se ne bi ugrozila oksigenacija. Zato su
pluća manje potentna u korekciji alkaloze.

Učinak krvnog pH na veličinu alveolarne ventilacije

3. BUBREZI – najsporiji su ali imaju najveći kapacitet. Bubrezi regulišu pH vrijednost na jednostavan način –
kad prijeti acidoza pojačavaju seceniranje jona vodonika, a kad prijeti alkaloza oni smanjuju seceniranje.

MEHANIZMI KOREKCIJE ABS-A U BUBREZIMA

Bubrezi u nefronu imaju sposobnost aktivne tubularne sekrecije jona vodonika. U proksimalnom tubulu –
glavni izvor jona vodonika je CO2 koji nastaje metabolizmu. On difunduje u epitelnu ćeliju proksimalnog
tubula gdje se susreće sa vodom i nastaje H2CO3. Ugljena kiselina pod djelovanjem karboanhidraze disocira
na bikarbonatni jon i jon vodonika. Bikarbonati se prebacuju u renalni intersticij, a joni vodonika idu apikalnu
stranu ćelije gdje se veže za aktivno mjesto kontratransportera, a sa vanje strane se veže natrij. Vezivanjem
jona vodonika, on se secenira, a reapsorbuje se jon natrija. Joni vodonika koji su se secenirali spajaju se sa
bikarbonatima pri čemu nastaje ugljena kiselina. Pošto nema karboanhidraze ona se razlaže na vodu koja ostaje
u tubularnoj tekućini, a CO2 koji nastaje se uključuje u ovaj ciklus. Bikarbonati se ne reapsorbuju kao
bikarbonati nego kao CO2. Što je veće seceniranje jona vodonika, bit će veća reapsorpcija bikarbonata. U
distalnom tubulu, kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima tamo se nalaze interkalatne ćelije u kojima se
aktivno luči joni vodonika. Prvi step je isti - CO2 difunduje, sa vodom daje ugljenu kiselinu. Karboanhidraza ih
razlaže na bikarbonate i jone vodonika. Na apikalnoj strani nema kontratransportera već se tu nalazi protonska
pumpa te se aktivnim transportom prema tubularnoj tekućini ipumpava jon vodonika. Za njim idu hloridi, a
bikarbonati se na bazalnoj strani kontratransportom reapsorbuju. U zamjenu za njih se prebacuje hloridi. Oba
mehanizma obezbjeđuju tubularnu sekreciju jona vodonika.

Mehanizam sekrecije H+ jona u završnom dijelu distalnog tubula i sabirnim cijevima

REAPSORPCIJA BIKARBONATA - normalna konc. bikarbonata u krvnoj plazmi je oko 24 mikromol/l. 180l
nastaje glomerularnog filtrata koji ima istu tu koncentraciju. Ne postoji seceniranje bikarbonata već se oni kroz
cijeli tubularni sistem reapsorbuju. Od ukupne količine koja se će reapsorbovat u proksimalnom tubulu se
reapsorbuje 85%. Dalje, u distalnom tubulu, kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima se također nastavlja
reapsorpcija bikarbonata. Dnevno nastaje u metabolizmu 4400 mmol/l jona vodonika, a 4320 je ukupna
količina koja se može reapsorbovat tako da ipak jedan dio jona vodonika koji se seceniraju ne filtriraju se
bikarbonatima. Ako se ne bi filtrirali nekim drugim mehanizmima onda bi iz dana u dan polako rasla konc.
jona vodonika što bi bilo štetno za tubularni sistem. Viša od 80 mmol/l neutrališu puferi tubularne tekućine.
Postoje 2 takva pufera:

➢ FOSFATNI PUFER
➢ AMONIJAČNI PUFER

Višak jona vodonika koji nisu isfiltrirani bikarbonatima se spajaju sa NAHPO4 i nastaje NH2PO4 i tako se
izvrši neutralizacija. Drugi pufer je amonijačni pufer – slaba baza NH4OH i njena so NH4Cl. Izvori NH4
nastaju na 2 načina – u proksimalnom tubulu iz aminokiseline glutamina metaboliziranjem nastaju 2
bikarbonata i 2 NH4 jona koja se aktivno prebacuju u tubularnu tekućinu u zamjenu za jon natrija. Dalje se oni
spajaju sa hloridima čineći komponentu amonijačnog pufera. U sabirnim cijevima protonskom pumpom
seceniraju se joni vodonika, ali iste te ćelije prave amonijak NH3 koji difundira u tubularnu tekućinu i spaja se
sa jonom vodonika. Ovdje imamo dobitak jednog bikarbonata.

PARAMETRI ABS-A:

➢ parcijalni pritisak CO2

➢ PH – koncentracija jona vodonika
➢ bikarbonati
➢ višak baza (base acess)

Višak baza – podrazumjeva koliko se iznad 24 mikromol/l bikarbonati povećavaju ili smanjuju u plazmi kao
rezultat kompenzatornog mehanizma bubrega sa ciljem korekcije poremećenog abs-a.

Bikarbonati - što je veće seceniranje jona vodonika bit će veća reapsorpcija bikarbonata. Porast konc. jona
vodonika u plazmi će biti veći. Obrnuto, smanjeno seceniranje jona vodonika dovodi do gubitka bikarbonata
putem mokraće.

Parcijalni pritisak CO2 je 40 mmHg. Kad iz nekog nastane hipoventilacija resp. sistema neće moći biti izbačen
CO2 onda raste parc. pritisak CO2. Onda će CO2 sa vodom dati ugljenu kiselinu i porast će konc. jona
vodonika što nazivamo RESPIRATORNOM ACIDOZOM. Ujedno će nastati i hipoksija. Bubrezi ako su
zdravi oni će to kompenzovat tako što će povećat seceniranje jona vodonika. Kad dođe do pada pH –
RESPIRATORNE ACIDOZE bubrezi će počet da kompenzatorno seceniraju više jona vodonika u mokraću.
Onda će se povećati reapsorpcija bikarbonata te će bikarbonati da rastu u plazmi iznad 24. Tada imamo
pozitivan base acess. Nasuprot tome ako imamo RESPIRATORNU ALKALOZU doći će do hiperventilacije
kojom će se izbaciti CO2 i onda će past parc. pritisak CO2 ispod 40 mmHg. Tada će bubrezi smanjiti stepen
seceniranja jona vodonika – manje se reapsorbovat bikarbonata tj. oni će se gubiti putem mokraće. Tada
imamo negativan base acess.
RESPIRATORNE/METABOLIČKE ACIDOZE I ALKALOZE
PARAMETRI ABS-A:

➢ parcijalni pritisak CO2

➢ PH – koncentracija jona vodonika
➢ bikarbonati
➢ višak baza

RESPIRATORNA ACIDOZA – uvijek će se razviti acidoza ako bubrezi nisu sposobni da eliminušu CO2
koji je nastao u metabolizmu. Ovisno o stepenu bubrežne insuficijencije eliminacija CO2 će biti slabija i onda
će se on gomilat u krvi pa će biti dominantan nalaz – porast parc. pritisak CO2 iznad 40 mmHg u arterijskoj
krvi. To stanje nazivamo HIPERKAPNIJOM. CO2 će se vodom dati ugljenu kiselinu koja će disocirat i dati
jon vodonika pa će rast konc. jona vodonika i do pada pH vrijednosti. Bubrezi će djelovati kompenzatorno tako
što će pojačat seceniranje jona vodonika. Kao rezultat toga povećat će se reapsorpcija bikarbonata te će se
povećat konc. bikarbonata u plazmi.

RESPIRATORNA ALKALOZA – Kad god imamo hiperventilaciju doći će do povećanje elimnacije CO2 i
nastupit će HIPOKAPNIJA. Kad je smanjena konc. CO2 bit će ↓H joni. Tada pH raste – razvija se respiratorna
alkaloza. Bubrezi će kompenzatorno usporit seceniranje jona vodonika – manje će se bikarbonata reapsorbovat
i oni se izlučuju mokraćom te se njihova konc. u plazmi smanjuje.

METABOLIČKA ACIDOZA - Sve što nije respiratorno to je metaboličkog tipa. Osim želučanog soka, svi
ostali sokovi su alkalni te njihov gubitak može biti uzrok acidoze. Također i diabetes melitus dovodi do
metaboličke acidoze zato što kod poremećenog metabolizma gdje se ne može trošiti glukoza, zbog nedostatka
inzulina, onda će se više energije dobivati iz beta – oksidacije masnih kiselina. Zatim nastaje njihov produkt
acelit-coA koji se metaboliše na acetoacetat te će na kraju nastati keto kiseline koje su uzrok te metaboličke
acidoze. Glavni parametar su bikarbonati. U metaboličkoj acidozi dominantan nalaz je pad bikarbonata ispod
24 mikromol/l. Ako su zdrava pluća će to kompenzovat. Kad je nizak nivo bikarbonata doći će do
hipoventilacija. Kao rezultat toga past ce parc. pritisak CO2, a konc. jona vodonika će porasti – pH se
smanjuje.

METABOLIČKA ALKALOZA – Obrnuta situacija se dešava. Rjeđi je poremećaj. Može nastati zbog većeg
unosa sode bikarbone.

ALGORITAM – Na osnovu parametara abs-a i kompnezatornih mehanizama pluća i bubrega je vrlo lako
razlučiti o kojem se tipu acidoze/alkaloze radi. Prvo odredimo pH vrijednost – ako je ispod 7,35 onda je to
acidoza. Sljedeće tražimo bikarbonata i parc. pritisak CO2. Ako su bikarbonati ispod 24 onda je to metabolička
acidoza. U takvoj situaciji pluća djeluju kompenzatorno – povećat će eliminaciju CO2 hiperventilacijom i onda
će se smanjiti parc. pritisak CO2 ispod 40 mmHg. Ako je porast parc. pritiska CO2 onda je to respiratorna
acidoza – bubrezi će reagovati kompenzatorno tako što će povećati seceniranje jona vodonika pa će se povećat
reapsorpcija bikarbonata. Konc. bikarbonata će biti iznad 24.
REFLEKS MOKRENJA, punjenje besike i
tonus zida besike, cistometogram.
Ekrecijska funkcija bubrega podrazumjeva stvaranje
mokraće. Ona se kolektira u male čašice, zatim u velike
časice te preko pelvisa i uretera ide do mokraćnog
mjehura. Mokraćni mjehur je izgrađen iz sluznice,
glatkog mišića i vezivnog dijela. U sluznici mokraćnog
mjehura se nalaze presoreceptori koji djeluju na stepen
istezanja. Kad u besici nema urina, intravezikalni pritisak
je 0. Kada krene rasti volume urina, raste I pritisak.
Povecanje zapremine urina iznad 300-400ml uzrokuje
naglo povećanje pritiska. Na tonićke promjene pritiska
tokom punjenja besike dodaj se I povremena nagla
povecanja pritiska koja traju od nekoliko sekundi do vise
minuta. Ti skokovi pritiska se zovu talasi mikcije u cistometrogramu., a uzrokuje ih reflex mokrenja. Kad se
napuni mokraćni mjehur do određene količine (200-250 ml) rasteže se zid mjehura. U zidu se nalaze
presoreceptori koji će reagovat na stepen istezanja. Oni će napraviti receptorski potencijal i sa tih receptora
vlakna će informaciju da je napunjen mokraćni mjehur odnijeti u sastav simpatičkih vlakana. U sakralnom
dijelu se centar koji nadzire refleks mokrenja – pelvički nervi. On će biti obaviješten da je mokraćni mjehur
napunjen. Stvorit će se akcijski potencijali koji će motornim vlaknima otići do glatkog mišića i dovest do
njegove kontrakcije. Da li će doći do pražnjenja mokraćnog mjehura ili neće ovisi o vanjskom sfinkteru.
Unutrašnji sfikter uretre će biti opušten, ali vanjski sfinkter je skeletna muskulatura i on je pod kontrolom kore
velikog mozga. U situaciji kad nije dostupan toalet onda kora velikog mozga pošalje signal u vanjski sfinter i
dolazi do njegove kontrakcije te se sprečava eliminacija mokraće. Ako se eliminacija odgađa onda se tokom
vremena još više puni mokraćni mjehur te će refleks biti još veći – još više ćemo osjećati potrebu za
mokrenjem. Ukoliko se presječe kortikospinali trakt (funkcionalno ili traumom) spriječit će se slanje voljnih
signala iz motorne kore. Refleks će i dalje biti očuvan jer će njegove komponente biti očuvane. Svaki put kad
se napuni mjehur bez kontrole će se i isprazniti.

Reflex mokrenja je jedan kompleta ciklus koji se sastoji od :

• Progresivnog I naglog porasta pritiska

• Perioda održavanja pritiska
• Vraćanja pritiska u bešici na početne vrijednosti.

Normalni cistometrogram. Vide se i akutni valovi pritiska uzrokovani refleksima mokrenja.

AKUTNE I HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

Bubrezi obavljaju veliki broj funkcija, ali glavna grupa funkcija je ekskrecijska funkcija koja podrazumjeva
stvaranje mokraće. Normalna diureza je oko 1.5l. Veličina diureze i njen sastav mokraće ovisi o unosu
tekućine, koliko ima viška elektrolita, kakav je metabolizam. Glavni metabolički produkti koji se eliminišu
putem bubrega su urea i kreatinin pa će oni biti glavni serumski markeri na osnovu kojih možemo procijeniti
kakva je funkcija bubrega.

Prestanak ekskrecijske funkcije bubrega naziva se bubrežna insuficijencija. Ona moće biti akutna i hronična.

AKUTNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

Akutna bubrežna insuficijencija podrazumjeva nagli prestanak stvaranja mokraće ispod 500 ml. Ona može biti
prerenalna, renalna i postrenalna. Ako se desi hipovolemički šok koji dovede do velikog gubitka krvi i pada
AT posljedično će se smanjiti i glomerularna filtracija.

UZROCI AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

1. Prerenalna – bubrezi mogu biti zdravi, ali nema krvi, nema volumena, pada arterijski pritisak. Tako do
akutne bubrežne insuficijencije dođe zbog poremećaja KVS-a jer bubrezi prave mokraću iz krvi.

2. Renalna – hemodinamski parametri mogu biti normalni, ali uzrok je oštećenje tubula, glomerula ili
kombinovano. Kod raznih trovanja, akutnog bubrežnog glomerulonefritisa, oštećenja tubularnog epitela uvijek
će doći i do insuficijencije. Kad se u tubularnom sistemu pojave proteini onda će doći do aktunog zastoja
bubrega. Kad god se pojave proteini u tubularnom sistemu oni će koagulirat zbog pH vrijednosti i onda će to
zapušiti tubularni sistem. To se može desiti kod masivne hemolize eritrocite. Hemoglobin je mala molekula i
može se pojaviti u tubularnoj tekućini, a ne pojavljuje se zato što kod fiziološke hemolize mehanizmi koji su
involvirani u metabolizam eritrocita imaju mnogo veći kapacitet nego što hemoglobina nastaje tako da se on
metaboliše i nastaju bilirubini. U masivnoj hemolizi eritrocita – npr. kod djelovanja zmijskog otrova dolazi do
akutne bubrežne insuficijecije. Masivnim razarenjem skeletne muskulature npr. kod raznih trauma, nagnječenja
mioglobin će se osloboditi i zapušiti tubularni sistem što opet vodi ka akutnoj bubrežnoj insuficijenciji.

3. Postrenalna – podrazumjeva kompresiju na uretere pa mokraća ne može da odlazi ona će se nagomilvati u

pelvisu što će komprimirati bubrežni parenhim i dovesti do akutne bubrežne insuficijencije. Nastaje zbog
tumora, kamenca i sl.

Dobru refleksiju na stepen bubrežne insuficijencije daju 2 parametra: serumski kreatinin i urea. Bez ova dva
parametra ne možemo govoriti o funkciji bubrega. Pad GF ispod za 50% ( 50-60 ml/min) vodi ka bubrežnnoj
insuficijenciji.

KREATININ – Jedna od komponenti fosfatnog metaboličkog sistema je kreatin– fosfat. Kreatinin je metabolit
kreatin fosfata. On nastaje u jetri iz metabolizma aminokiseline arginina. Onda se on takav transportuje do
mišića gdje kreatin kinaza vrši fosforilizaciju i on se pretvara u kreatin fosfat. Kreatin fosafat se koristi kao
izvor energije i iz njega nastaje kreatinin koji se ubacuje u cirkulaciju. Pošto najviše kreatin fosfata ima u
mišića onda najveći izvor kreatina su mišići. Normalna konc. serumskog kreatinina je 45-90 mikromol/l kod
žena, a 60-120 kod muškaraca. Za nekoga ko ima veću mišićnu masu ova konc. bi njima značila bubrežnu
insfucijenciju. Jedini način eliminacije kreatinina je putem bubrega. On se 100% filtrira i još 20% secenira.
Porast konc. serumskog kreatinina može odražavati funkciju bubrega. Prije toga moramo isključit pretjeranu
proizvodnju kreatina. Ona je pretjerana u intenzivnom metabolizmu mišića kod intezivnog vježbanja i kod
pretjeranog unosa mesa, kao i kod drugih situacija. Svaki porast kreatinina u plazmi znači da je funkcija
bubrega oslabljena.
UREA – nastaje u jetri tako što se amonijak koji nastaje u deaminaciji raznih aminokiselina ubacuje u ciklus
uree. Ona se ubacuje u cirkulaciju i eliminiše putem bubrega. Normalna konc. uree u plazmi je 2,5-7 mmol/l.
Serumska konc. uree također odražava funkciju bubrega, ali se moraju isključit stanja koja mogu dovest do
povećanje proizvodnje uree – povećan katabolizam proteina zbog povećanog unosa. Ako se isključe ta stanja,
konc. uree će reflektovat funkciju bubrega. Smanjena vrijednost uree će biti zbog insuficijencije uree. Tada će
se u krvi pojaviti amonijak koji djeluje narkotički na CNS i vodi organizam u komu. Koma zbog insuficijencije
jetre naziva se hepatička koma.

HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

Ona se razvija godinama te podrazumjeva propadanje nefrona. Nefroni koji su ostali moraju kompenzovat
ostale. Propali nefroni se zamjenjuju vezivnim tkivom. Hipertrofisani nefroni će s jedne strane povećati
glomerularnu filtraciju, a s druge strane će doći do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Kao
rezultat toga dolazi do povišenja AT. To je pozitivan feedback mehanizam koji se javlja u svim bolestima.
Propadanje nefroan dovodi do njihove hipertrofije – raste glomerularna filtracija. Povišen AT afektira
aferentnu i eferentu arteriolu i oni idu u aterosklerozu. U početku se javlja poliurija zbog velikog AT, velike
glomerularne filtracije, velika je tlačna diureza. Ujedno nastupa i proteinurija. Kasnije, kako napreduje bolest,
dolazi do razaranja tubularnog epitela, razaranja nefrona pri čemu se manjuje glomerularna filtracija – smanjit
će se diureza i polako ide iz stadija poliurija u oligouriju ondosno u anuriju. Kao rezultat toga, u plazmi dolazi
do porasta svih supstanci koje trebaju da se izluče – raste urea, kreatinin, fosfati, joni vodonika, opadaju
bikarbonati.

KOMPLIKACIJE:

Oligurija i anurija dovode do povećanja volumena ekstracel. prostora. Kao rezultat hipervolemije povećat će se
VP, UV, MVS i nastat će hipertenzija. Kad nastupi oligurija u završnom stadiju hronične bubrežne
insuficijecije doći će do hiperkalijemije. Hiperkalijemija zatim slabi miokard koji dobija veću količinu krvi
koju ne može ispumpat što vodi i u insuficijenciju srca. Kao rezultat nemogućnosti eliminacije raspadnih
produkata metabolizma nastaje porast uree – uremija. Uremija pravi niz problema. Bubreg stvara 90%
eritropoetina. U insuficijenciji je defektna eritropoeza i nastupa teška anemija. Nemogućnost seceniranja jona
vodonika dovest će do njihovog nagomilavanja i nastupit će acidoza metaboličkog tipa. U bubregu se vrši
aktivacije vitamina D3 u aktivnu formu – u insfucijenciji ta reakcija se ne odvija tako da nema reaporpcije
kalcija što dovodi do hipokalcemija. Ona stimuliše oslobađanja parathormona i raste konc. parathormona –
nastupa sekundarni hiperparatireodizam. Ovaj hormon će iz kostiju uzimati kalcij dok ga ima.

Jedan od načina liječenja hronične bubrežne isuficijencije je hronična bubrežna dijaliza ili transplantacija.

DIJALIZA – pravi se AV anastomoza između a. i v. radialis pri čemu krv iz v. radialis će ulaziti u
hemodijalizni aparat i vraćat će se nazad u a. radialis. U aparatu se nalazi dijalizna membrana. S jedne strane
te membrane teče krv, a s druge strane je dijalizna tekućina koja se napravi. Ona je napravljena tako da ona
mora imat u svom sastavu manje konc. onih supstanci koje su inače povećanje kod bolesnika i obrnutno. Po
zakonima difuzije dolazi do razmjene – dolazi do prelaska raspadnih produkata organizma u dijaliznu tekućinu,
a iz dijalizne tekućine prelaze one supstance u krv i otić u arterijski sistem. Na taj način ovaj aparat obavlja
ekskrecijsku funkciju bubrega. Imamo veliku konc. kalija tako da će on prelazit u dijaliznu tekićinu. Kalcij i
bikarbonati su sniženi tako da oni dolaze iz dijalizne tekućine. Fosfati su povećeani u uremičnoj plazmi i oni
prelaze u dijaliznu tekućinu. Urea i kreatinin u dijaliznoj tekućini su 0, a u plazmi su povišeni tako da prelaze u
dijaliznu tekućinu.