指導單位： 主辦單位：

(以下附件資料已隨報名表附檔請打勾)
報 □報名表(若線上報名可不需檢附)。
名
應 █民間團體(含合作社)、公司或行號經合法設立登記之證明文件(影本)。
檢
附 █參訓資格證明文件：現職單位推薦函(影本)，開課首日提供正本。
文
件 █個人資料蒐集、處理、利用暨肖像授權同意書(影本)，開課首日提供正本。
█智慧財產權授權同意書(影本)，開課首日提供正本。
備註：
1. 本資料僅作為本活動聯繫之用，資料絕對不對外公開，請務必詳細填寫完整。
2. 填寫完畢後請 E-mail 至 quincy.cheng@sgs.com，或將報名資料郵寄至台灣檢驗
科技股份有限公司收(地址：24803 新北市五股區五權路 38 號 3 樓)，並請來電
(02)2299-3279 鄭先生(分機 1215)確認。
3. 請於報名截止日前提送「報名表及應檢附資料」始完成報名作業。
4. 資料未備齊者，應於通知期限內補正；屆期未補正者，不符合參訓資格。
※欄位若不敷填寫，請自行增加欄位，謝謝。

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指導單位： 主辦單位：

附件二：參訓資格證明文件

【社會創新企劃實戰培訓班】現職單位推薦函

單位名稱(全銜)：天貓商行

姓名：邱允文

職稱：負責人

參與勞動部勞動力發展署「社會創新企劃實戰培訓班」，經本單位同意指派並
證明其符合所訂之資格條件之一：
一、具多元培力就業計畫執行經驗。
二、曾經參與或執行多元培力就業計畫。
三、經勞動部勞動力發展署或分署推薦。

此致
勞動部勞動力發展署

單位名稱：天貓商行
(需加蓋機構印信)

負責人簽署：邱允文
(需與立案證書所列負責人相同)

中 華 民 國 110 年 10 月 30 日

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指導單位： 主辦單位：

附件三：
個人資料蒐集、處理、利用暨肖像授權同意書
壹、告知事項
為遵守個人資料保護法規定，並保障您的權利，謹依法告知下列事項：
一、機關名稱：勞動部勞動力發展署〈以下稱本署〉，及承辦單位台灣檢驗科技股份有限
公司。
二、蒐集目的：078 計畫、管制考核與其他研考管理（推動【社會創新企劃實戰培訓班】暨
相關事務）。
三、個人資料類別：C001 識別個人者（姓名、職稱、電話號碼、電子郵件、單位名稱、
通訊及戶籍地址）、 C003 政府資料中之辨識者（身分證字號）、 C011 個人描述
（性別、出生年月日）。
四、個人資料利用之期間、區域、對象及方式：
（一） 期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定之保存期限，
或本署因執行業務所需之保存期限。
（二） 地區：執行計畫所需之地域內。
（三） 對象：本署及承辦單位。
（四） 方式：在不違反蒐集目的的前提下，以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他
合法方式利用之。
五、依個人資料保護法第 3 條規定，您可行使以下權利：
（一） 查詢或請求閱覽。
（二） 請求製給複製本。
（三） 請求補充或更正。
（四） 請求停止蒐集、處理及利用。
（五） 請求刪除。
若有上述需求，請與本署承辦單位台灣檢驗科技股份有限公司(聯繫窗口，電話: 02-2299-
3279#1215)聯繫，於填妥權利行使申請書後，本署承辦單位將依法進行回覆。另
依個人資料保護法第 14 條規定，查詢或請求閱覽個人資料或製給複製本者，得酌收
必要成本費用。
六、您若不簽署本同意書，本署將無法提供您特定目的範圍內之相關服務。
七、對本署所持有您的個資，本署會按照政府相關法規保密並予以妥善保管。
貳、同意事項-個人資料蒐集、處理、利用
█本人已充分知悉上述告知事項，並同意貴署及承辦單位台灣檢驗科技股份有限公司在符
合上述告知事項範圍內，蒐集、處理、利用本人之個人資料。
參、同意事項-肖像授權
█本人同意並授權貴署及承辦單位台灣檢驗科技股份有限公司拍攝、使用、修飾、公開展
示本人之肖像、姓名、聲音於各種形式的著作載體及媒體，並可於日後為相關展示、廣
告、出版等使用。本人亦對拍攝內容、拍攝模式、規劃內容及作業流程應予保密，未經勞
動部勞動力發展署同意不得外流。
立同意書人：_______________________（本人親簽）

身分證字號：B121075447

立同意書時間：中華民國 110 年 10 月 30 日

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指導單位： 主辦單位：

附件四

智慧財產授權同意書

授權單位 天貓商行 茲授與主辦單位/承辦單位於課程中拍攝影音紀錄，及同

意於獲評選錄取之「社會創新案例企劃書」基於非營利之推廣目的特此同意並擔保以下
條款：
一、授權單位聲明並保證授權內容擁有完全權利，並有權為本同意之各項授權。授權之
智慧財產權並無侵害任何第三者之權利，包含著作權、專利權、商標權、商業機密、
肖像權或其他智慧財產權之情形。
二、授權單位同意免授權金、全球性之權利，為宣傳活動或產品，得於重製、編輯、改
作、引用、公開展示、公開陳列、公開播送、公開上映、公開傳輸、重新格式化、
散佈或使用課程中拍攝影音紀錄及「社會創新案例企劃書」內容，並得轉授權。

三、授權單位同意主辦/承辦單位可選擇將課程中拍攝影音紀錄及「社會創新案例企劃
書」內容，張貼於主辦/承辦單位的網站供人點覽或於各媒體或公開場所公開播
送、公開上映、公開傳輸或散布。
四、此授權書非專屬授權，授權單位對授權內容仍擁有智慧財產權。

此致
勞動部勞動力發展署

單位名稱：天貓商行
(需加蓋機構印信)

負責人簽署：邱允文
(需與立案證書所列負責人相同)

中華民國 110 年 10 月 30 日