Lampiran 5 NAMA Mau, Nim |ASISWA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang / Kelas Nomor Register Diagnosa Medis A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien. Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan, a ‘Suku Bangsa Pendidikan Bahasa yang digunakan Pekerjaan Alamat ‘Sumber biaya ‘Sumber informasi Pribadi / perusahaan / Iai : Pasien / Keluarga/..Anals, B. RESUME . Berisi tentang pasien mulai masuk RS dan masuk ruang perawatan yang meliputi : data fokus, masalah keperawatan yang muncul, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi yang, manasisWa oy Hoceunans - KARAM fea dian Segara wu pelt nam velanean noi Kapaa ‘ato bi 1 190 /iKo wm, he are tmett> Pasien datang berintaat L Re: 22x ment. shale nyem coat di 1OD > 4 (nyer cedany dk Teratai iN. lemas. Setelah & MAK IV a 16D haainya. Td: Ge 37e idibenion FL O-97-. Pasen mowuk Tons rowat (nap | ; oe fembali TTV maak sama, dan nyer berkurang cedilit men] ads Skala. $- C. RIWAYAT KEPERAWATAN J, Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan utama b. Kronologis keluhan : " Faktor pencetus : Ht * Timbulnya keluhan "| Lamanya = Upaya mengatasi 2. Riwayat Kesehatan Masa lalu Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 i Scanned with CamScanner@ Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, li jasan,, dan berapa lama ) = n Keluarga (Genogram dan keterangan) 3. Riwayat Kesehata |. Penyakit yang pemah di derita oleh anggota ‘keluarga ( faktor resiko ) 5, Riwayat Psikososial dan Spiritual a. Adal orang terdekat dengan pasien jam keluarga + Pola komunikasi = Pembuatan keputusan » Kegiatan kemasyarakatan Dampak penyakit pasien terhadap keluarga a, eur we . Masalah yang mempengaruhi pasien : Mekanisme koping tethadap stress e. y Pemecahan masalah (.) Minum obat Makan (.) Cari pertolongan () Lain -lain, sebutkan : .. Tidur £ Persepsi pasien terhadap penyakitnya : 7 Hat yang sane fi piksirkan saat ini: - in setelah menjalani ati m Harpo etelah uy i perawatan . Petubahan. ying di rasakan setelah jatuh sakit : Scanned with CamScanner6. Kondisi Lingkungan Rumal CLingkungan rumah yang mempen} garuhi keschatan saat ini ) ‘Sebelum Sakit Pola Kebias Pola Kebiasaan 7. ‘Nutrisi a. Makan # Frekuensi / hari fafsu makan # Gangguan makanan (:mual, muntah, sariawan, dsb) * Porsi makanan «= Jenis makanan * Makanan yang di sukai = Makanan yang tidak di sukai * Makanan pantangan = Penggunaan alat bantu (NGT/OGT, mandiri, dll ) b. Minum * Kuantitas (liter /Iari ) * Jenis minuman = Minuman yang disukai = Minuman yang tidak di sukai » Minuman pantangan [how Eliminasi a. BAB = Frekuensi / hari = Waktu = Wama = Konsistensi = Keluhan = Penggunaa pencahar b. BAK « Frekuensi / hari = Wama = Keluhan = Penggunaan alat bantu an [he (kateter, dil) Personal Hygiene a. Mandi = Frekuensi / hari = Penggunaan sabun mandi * Cara (dibantu / mandiri ) = Waktu a {he vx [he Scanned with CamScannerbz Oral hygiene rrekuensi / hari = Penggunaan pasta gigi * Cara ( dibantu / mandiri ) = Waktu >. Cucu rambut = Frekuensi /hari, atau / minggu = Penggunaan sampo = Cara (dibantu / mandiri ) |. Perawatan kuku = Frekuensi / minggu, atau / bulan = Cara ( dibantu / mandiri ) * Alat yang di gunakan Csilet, gunting kuku, dsb ) ry Tstirahat dan tidur a. Istirahat = Kegiatan saat istirahat (aca buku, nonton ty, dsb ) * Waktu istirahat = Orang yang menemani waktu istirahat b. Tidur = Lama tidur siang ( jam/ hari ) = Lama tidur malam (jam / hati ) = Kebiasaan sebelum tidur * Gangguan tidur “Aktivitas dan latihan = Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) = Lama bekerja ( jam / hari ) * Aktif Olahraga * Jenis Olahraga = Frekuensi Olabrag/ minggu *_Keluhan ketika beraktifitas Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok = Ya / tidak = Jumlah ( batang/hari ) = Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / minggu / hari yang lalu ) b. Minuman keras / NAFZA = Ya/ tidak * Jenis = Frekuensi (/ hari, atau / minggu ) = Lama pemakaian (... tahun / bulan / minggu / hari yang lalu ) D. PENGKAJIAN FISIK ib, Pemeriksaan Fisik Umum Scanned with CamScannerBerat badan a b. Tinggi badan cc. Tekanandarah d. Nadi fe. Frekuensi nafas € Suhu tubuh ge Keadaan urmm h. Pembesaran kelenjar beth (-4 (we oo minum obat Wiperenh untuk Los eID Lt pee to 000. memonhol hipe tee um + Mo (3t -43 i eee tr. Wty .G00 (150-000 -4000m F Paien meng atakan mumili® nipatene dar tahun (40-00 L Pagen math munqatckar | merasakan nyeri Feng ieuls dan nyeri kepala Suala: > = Pawen mengataran fidok bise. Baur di malate hon & pagess cea pasion men Qotaan merase penal dan suit: Rd = paren mendotalcon mengqunakor Smartprone dimalam or apasila Sulit du - BM Ee Rnkn Pandnan Draltil: Den fr Scanned with CamScannerANALISA DATA ‘Nama klien / Umur No. tempat dur Ruang / RS : ‘No | Dat ‘Masala Eiiologi ° Nye Rut berhubungjan dengan : + rondié ponyart | Posten mengatatan nytr Kepala dan nyeri tengkuk - Panen mengatakan a sagt ins Chipeta” rem nwayal Lew hipertensi, sgmenyak daroubat KP: Uipertenss PAR seperti ditekan Fs uepalo dan bolakong leher Sept T+ hitang Ambul 15D igo mmtl + Bor (menit $2 3b.yc, Tree atx smenue — Paslen EaMpAk menos Werkuloung aun Gangquan Pola dungon myer Ds “Leasien sulit Hdur dima | 4 47 lam hari - Pawen menpatakan , seap malam bermain smartphone korna sulit Hdur Panen menortolar merase remal- eeaal Do: - Pacen tampak Kdur di Gang hor wat 49 (one Vertmt Rengetor berhubungan dengan Wondi 4. Ds: ~Pasen meagatakan tidak huon Hi Water saat (ni zany Rentingnya rninum Obat = Poren mengabiean rnin bodres Uettin ny ert Fepobuku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah oo We Sood AUG Knapp Oo. - td: (0/0 B> Bor /mni $> 3b. PR: qx /mnt ~ Paamro Scanned with CamScannerNama klien / Umur ‘No. tempat tidur DIAGNOSA KEPERAWATAN Ruang/ RS No Diagnosa Keperawatan “Tanggal Tanggal Parat CP&E Ditemukan teratasi & Nama jelas 1 [Naeri Alt bernubunqan Bho [oH dengan Fondis penyabt Chipertene) 2 |. rem sYfiol 222 ongjAuoN pola Kdur byrrvbungan cena nuerr 5 [Replat Pengetahuan [51] jw berhubung an aengan 10 kondig punyget ee ee Scanned with CamScannerINTERVELS| see err Tet IIe] 14 Hani /t ‘onggal i Wntervene inggu mie NO. tioarosa | NOC Krerencomaan tradahor) “Motto £ i 7 Penguaran Wye Seteloh diberivon i awhon tepeawabn | a» Pemberan dat andl : Ve 24 Tam nyer > Pembuian tear pe dlut Leratas + wotoon (tecoys celoniae) 1. Wyer Kepala UY Evatuan Reng alaman nyo an mata laynpou 4 ca $+ Won trot tinatunnan 4A dagak . “ un melaporln r08 Tremp tnqaruht ny yen loon a Setelah diberan I. Rnyarwon bea pinrtlacan bupada 3x sum acubon Patien Pinhagnya beriKrahat Keperowaton Saongquan |a. 6 . 7 on pow Waur tuatues |” ae Falutor penanannnd ur 1 Rasien dapat RdOr | amuruan unt batak b dur Hon di malom har Mca paste 2. Pouen ddpot berighrahat 3 Getelah dibenuan BX la elgiuan mennerd Upervenc AU Tom atuhan kper awatan dick pengerahuan rater | ® LAGEINIS + PENYRbOL, PeNCLoKEn) | Urawtor a penwers Wnipertiny), 1 Ragen sudah memory 2° lelaslon pentranye menavony mengjenon Wecehatonty} Soat ini UME Oboe Impertens ager fellanon daroh terontrot a. Pacer dapat AL. Jelaswan we ponion mena oma: dam Wembali degiats Rentingnya diet oarman podn penyebab A yenceahey AY nan. mmengerr hiper Hens Scanned with CamScannerNama klien /Umur ‘No. tempat tidur Ruang/ RS WATAN) PELAKSANAAN (CATATAN KEPERA) Hari/ tanggal Jam, Tindakan keperawatan & Farat No. Diagnosa Masi nama elas 2Yio[ 40m ’ 28-00 > Henopexervar TTV Hast s 150 fio mma u R: Boe iment 8: 3b.a'e RR: atx [moat sou. HOT ipo —> Femberuan bat Haat » tidak ada alere: iis —> Menqagarean reverie relokia Hawt + lebih riteus 3 'ho] aoa = 1.505. Memetasan bead vatien Pentiagnya berisKeahat mH . Mendrdendeihac, FALE Y penagangay Wave me Howl . purring Repalo ~ (]m. = Membertian anyuran untuk batas xidur Kan4, Wo perlu = Pemodiginas Ungngan 3U ip | 20u1 3 Wt} 2 Menselacean Faltor- patter ype, Penecus hipertent it: 20 >. Menjelaskan yentingnya Yau. meng kon sum obat hyper yung door texonan dorah kermontol = Henselackon We PaRUN pentingny ren juror rh makonan Raq qordn. Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2021 Scanned with CamScanner| EVALUAS, Paray A Noma War ftonggat | No. diagnose CSOAPR SeNyat kepalo Rou. fy et 4 Gereucang 0: Td: 6%u9 . Ne BA [mal Wee ae [ena StOr: Ot 8 +33" A: Nyod Rwwat Feralas (eka BEA OO No Ps Intervers) dilan} thar we NRE ~ ObservTtV = Pumbstan Obat BN yy /*™ a S$: - Powter moengatakon sult Wouue démalam how Oy — TALIS fury mom De Bbx pont 0 Re ane pmenit Sto.> 98 Kz de> ~ Rairen tampak Adur @ang alm wakty 4 lara he bangduar pola Tidut Terator Ebon Pe Intervene dilanyuthan fol vr 3 5S, sagen memohami Renkirgnyo minutr Obot hierar sebelah AYeaywon - 0: ~ Reumberton arodiping howl: Hola ada alerg: A+ Kurongnya peng ebahuan toraboh eoag!on Bs Intervene ditaryutrar Scanned with CamScannerPelaxcanaan Ccatatan Kepeawaton ) Namo Klien: Ny. L Ruano /RS : Teratod I OB.0d—» Henaobservam TTV am. Tindskan Reuawaten ¢ Has Parag Haat: IWS / oo mmH® ¢n: 95% [mens wRearx /menit, $:36,%'C M00 > Hemberiian coat amlodipine StOs: 967. soo so\satnto- (x \009r Host: Tidak ada alera N00 7 Hengkol nyer bepala pada Povien Hagel = nyeh berkurang ot Jy [aoe € WAS = Henokor tidur pas en dimalam hari Hal: Rasen Hdur U-S sam di 1.30 > Menganyurkan Le pacien bahwo malam han Fegan, salrabio. {_____j___) ot /u}aoar + stirahat Uy Penking WW — Mengnalr pernetahuan Rosen mengenar hipertens owl: Pasion dapat menyebuthan Camm pencegahan hipetenc U.50 — Mengonturkan pasen untuk mengkonsumt Obak Wipertene dan menguranan mokanan Airqg, garam Scanned with CamScannerNama «lien» wo-L Ruang (RS + Teratai_W Wan / Tanagal_| No. iaqnosa| ~ pales ~_EVRLASI COA RD (SOAP) Si-Pasitn mengotakan nueri pari en orf) aor 4. borkurany 1 TV Tde MS [too mie . 1: 2m x/mnni 8: 36,7°C, RRs alx/mnt SPOa . 98 7- = Merinops pad woah pacen bortur and , ampdipine tx Wor. As Nyeh AWA Reratan sebanian Re \ntervens dllansutkan - Uengobservar TT = Remberian obat oti (20 x Ss = Raven mengatakon dur pada malam hari selama y-$ ram eee + -Paren tampa dak wdur dt par, dan ong War = Rowen Aampae pada Adu Sumensak ruancanys Mente dn sende b= Gannauan Fol, Tiduc earac Seba KIN Res Indervenk —dalanyurean = MeNganwrion Roda paren Untuk Menquranye TReEngquinalon eae o\ly | ROM 4 smorPhones $3 Pakun mengataran {non menque anon makanaa KNAA, Qorom | serelah Stmbub Posen tampak sudah memahar penvebar 4 pontegahan hivertent A: Doris Pengetohuan Texatute P: \ntervens dihenhleon - ___—— Scanned with CamScanner