ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ-1

8η ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ
8 η Εκπαιδευτική Διημερίδα
Εξελίξεις στη
Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία
8 - 9 Φεβρουαρίου 2013, Ξενοδοχείο Μεγάλη Βρεταννία
ΕξελΙξεις στη ΓαστρεντερολογIα & ΗπατολογIα

ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ
με τη συμμετοχή της
ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ
8 η Εκπαιδευτική Διημερίδα
Εξελίξεις στη
Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία
8 - 9 Φεβρουαρίου 2013, Ξενοδοχείο Μεγάλη Βρεταννία
με τη συμμετοχή της
ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ
Τόμος Πρακτικών
1
2
3
ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ.
Πατριάρχου Ιωακείμ 30 - 32, 106 75 Αθήνα
Τηλ./fax: 210-7231332
e-mail: info@eligast.gr
ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
Πρόεδρος: Ιωάννης Κουτρουμπάκης
Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Βλαχογιαννάκος
Γεν. Γραμματέας: Γεώργιος Μπάμιας
Ταμίας: Δημήτριος Πολύμερος
Μέλη: Κωνσταντίνος Καρμίρης
Κωνσταντίνος Κατσάνος
Ανδρέας Καψωριτάκης
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
Γεώργιος Αναγνωστόπουλος Κωνσταντίνος Μιμίδης
Βασίλειος Βαλάτας Κωνσταντίνος Παπαδάκης
Νικόλαος Βιάζης Ιωάννης Παπακωνσταντίνου
Μαρία Γαζούλη Παρασκευάς Παπαχρήστος
Γεώργιος Γερμανίδης Ιωάννης Παχιαδάκης
Αγγελική Θεoδωροπούλου Δημήτριος Σαμωνάκης
Κωνσταντίνος Θωμόπουλος Σπυρίδων Σγούρος
Δημήτριος Καπετάνος Κωνσταντίνος Σουφλέρης
Γεώργιος Καραμανώλης Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου
Παναγιώτης Κατσινέλος Χρήστος Τριάντος
Ιωάννης Μανιός Ευάγγελος Χολόγκιτας
Σπήλιος Μανωλακόπουλος Δημήτριος Χριστοδούλου
ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΙΓΑΣΤ

Πρόεδρος: Δημήτριος Παπαπαναγιώτου
Διευθυντής: Κωνσταντίνος Αρβανιτάκης
Γεν. Γραμματέας: Δημήτριος Γ. Καραμανώλης
Ταμίας: Νικόλαος Βιάζης
Μέλη: Νικόλαος Θεοδωρίδης
Ιωάννης Καραγιάννης
Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης
Παρασκευάς Παπαχρήστος
Γρηγόριος Πασπάτης
Χαράλαμπος Τζάθας
Επαμεινώνδας Β. Τσιάνος
5
ÓÕÌÌÅÔÅ×ÏÍÔÅÓ
Γεώργιος Κ. Αναγνωστόπουλος Γαστρεντερολόγος-Επεμβατικός Ενδοσκόπος,

Ενδοσκοπικό Τμήμα Γενικής Μαιευτικής
και Παιδιατρικής Κλινικής ‘Μητέρα’, Αθήνα
Αστέριος Μ. Γκαγκάλης Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Β΄, Γ.Ν. Παπαγεωργίου,
Θεσσαλονίκη
Λουίζα Δαμιανίδη Επιστημονική συνεργάτης Αλλεργιολογικού Τμήματος
Β΄ Πανεπιστημιακής Κλινικής Νοσοκομείου Παίδων,
Υποψήφια Διδάκτορας του Πανεπιστημίου του Μονάχου
(LMU)
Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολογικό Εργαστήριο, Β’ Παθολογική Κλινική
Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Depart-
ment of Gastroenterology and Hepatology, University
Medical Center Utrecht, The Netherlands
Γεώργιος Ζαχαράκης Γαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης,
Β’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Α. “Ο Ευαγγελισμός»,
Αθήνα
Καλλιόπη Ζάχου Παθολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας
Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Δημήτριος Θεοδώρου Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου
Αθηνών
Βασίλειος Θεόπιστος Επιμελητής Β΄ Γαστρεντερολογίας, Πανεπιστημιακό
Νοσοκομείο Ρίου, Πάτρα
Γεώργιος Καραμανώλης Λέκτορας Γαστρεντερολογίας Ε.Κ.Π.Α.,
Αρεταίειο Νοσοκομείο, Αθήνα
Κωνσταντίνος Καρμίρης Επιμελητής Β’, Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Βενιζέλειο-
Πανάνειο Νοσοκομείο, Ηράκλειο Κρήτης
Νίκη Κόντου Κλινική Διαιτολόγος, MSc, Προϊσταμένη Τμήματος
Διατροφής Α.Ο.Ν.Α. «Ο Άγιος Σάββας», Αθήνα
Γεώργιος Μπάμιας Επιμελητής Α΄ Γαστρεντερολογίας, Α’ Προπαιδευτική
Παθολογική Κλινική, Λαϊκό Νοσοκομείο, Αθήνα
Λεωνίδας Α. Μπουρίκας Γαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης
Γαστρεντερολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού
Νοσοκομείου Ηρακλείου
Παντελής Ι. Ουσταμανωλάκης Γαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης
Γαστρεντερολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού
Νοσοκομείου Ηρακλείου
7
Ιωάννης Γ. Παπακωνσταντίνου Λέκτορας Χειρουργικής Ε.Κ.Π.Α., Β΄ Χειρουργική
Κλινική, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Αθήνα
Βασίλειος Παπαμίκος Νοσοκομειακός Διαιτολόγος, Κοργιαλένειο-Μπενάκειο
Νοσοκομείο, Αθήνα
Ιωάννης Πιλπιλίδης Γαστρεντερολόγος, Γαστρεντερολογικό - Ογκολογικό
Τμήμα Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο», Θεσσαλονίκη
Γεώργιος Χ. Σωτηρόπουλος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου ESSEN
Γερμανίας, Επικ. Καθηγητής Χειρουργικής &
Μεταμοσχεύσεων Ε.Κ.Π.Α.
Ζαχαρίας Π. Τσιαμούλος Senior Endoscopy and Research Fellow, Imperial
College of London, St Mark’s Hospital and Academic
Institute, Locum Consultant Gastroenterologist, Special-
ist in Therapeutic Endoscopy, East Kent University NHS
Hospital, UK
Εμμανουήλ Τσόχατζης Παθολόγος-Ηπατολόγος, “Sheila Sherlock” Liver Centre,
Royal Free Hospital and UCL Institute of Liver and Diges-
tive Health
8
ÐÅÑÉÅΧÏÌÅÍÁ
Διατροφή και Πεπτικό Σύστημα

Τροφικές Αλλεργίες και Πεπτικό Σύστημα...................................................................... 11
Λ. Δαμιανίδη
Μεσογειακή Διατροφή και Πρόληψη Καρκίνων του Πεπτικού .................................... 17
Ν. Κόντου
Δυσκοιλιότητα: Από την πλευρά του Ιατρού

και από την πλευρά του ειδικού διατροφής
Δυσκοιλιότητα: Αιτίες, διάγνωση, επιδημιολογικά στοιχεία..........................................20
Γ. Καραμανώλης
Δυσκοιλιότητα: Μέσα πρόληψης και αντιμετώπισης.....................................................24
Β. Παπαμίκος
Ανώτερο Πεπτικό
Νεώτερες εξελίξεις στον οισοφάγο Barrett....................................................................25
Χ. Ζαβός, Ι. Κουντουράς, P.D. Siersema
Σύγχρονες απόψεις για τις κινητικές διαταραχές του στομάχου.................................33
Π.Ι. Ουσταμανωλάκης
Υποβλεννογόνιοι όγκοι στην ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού
Ταξινόμηση, Διαγνωστική και Θεραπευτική προσπέλαση.............................................46
Β. Θεόπιστος
Ανθεκτική ΓΟΠΝ: Ποιοί είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι
για χειρουργική αντιμετώπιση;......................................................................................... 51
Δ. Θεοδώρου
Κατώτερο Πεπτικό
Φροντίδα των ασθενών με IBD πέρα από τη φαρμακευτική
και χειρουργική αντιμετώπιση..........................................................................................53
Κ. Καρμίρης
Βιολογικοί Παράγοντες και μετεγχειρητικές επιπλοκές: Υπάρχει συσχέτιση;............60
Ι.Γ. Παπακωνσταντίνου
Διάγνωση και αντιμετώπιση της Μικροσκοπικής Kολίτιδας..........................................68
Σ. Σιακαβέλλας, Γ. Μπάμιας
9
Καρκίνος ορθού – Ελάχιστη επεμβατική αντιμετώπιση.................................................70
Ι. Πιλπιλίδης
Ενδοσκόπηση
Έλεγχος ποιότητας επεμβατικής κολονοσκόπησης πολυπεκτομής............................74
Ζ.Π. Τσιαμούλος
Σύγχρονοι μέθοδοι εντεροσκόπησης..............................................................................78
Λ.Α. Μπουρίκας
Επιλογή ασθενών για εξειδικευμένη ενδοσκόπηση με τις νεώτερες τεχνικές...........84
Γ.Κ. Αναγνωστόπουλος
Σύγχρονες απόψεις για την ενδοσκοπική θεραπεία αιμορραγίας
ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας .................................................................89
Α.Μ. Γκαγκάλης
Ήπαρ
Οξεία αλκοολική ηπατίτις..................................................................................................94
Ε. Τσόχατζης
Αναζωπύρωση της ηπατίτιδος Β σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς:
O ρόλος της πρόληψης...................................................................................................100
Γ. Ζαχαράκης
Νεώτερες εξελίξεις στα αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος...............................................105
Κ. Ζάχου
Σύγχρονη αντιμετώπιση των όγκων ήπατος.................................................................112
Π. Χαραλαμπούδης, Γ.Χ. Σωτηρόπουλος
10
Τροφικές Αλλεργίες και Πεπτικό Σύστημα
Λουίζα Δαμιανίδη
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αντιδράσεις σε τρόφιμα και ποτά έχουν καταγραφεί εδώ και πάρα πολλά χρόνια.
Οι αντιδράσεις αυτές είναι γνωστές ως “τροφικές αλλεργίες” και “τροφικές δυσανε-
ξίες”. Είναι όμως σημαντικό να γίνεται σωστός διαχωρισμός μεταξύ της έννοιας της
“τροφικής αλλεργίας” και της “τροφικής δυσανεξίας”.
Με τον όρο τροφική αλλεργία εννοούμε κάθε αντίδραση σε τροφή όπου συμμετέχει
το ανοσολογικό σύστημα. Αντίθετα με τον όρο τροφική δυσανεξία εννοούμε οποια-
δήποτε αντίδραση σε τροφή ανεξάρτητα από τη συμμετοχή ή μη του ανοσολογικό
συστήματος.
Η τροφική αλλεργία μπορεί να διαχωριστεί σε 2 βασικές κατηγορίες: Τις IgE δια-
μεσολαβούμενου τύπου αλλεργικές αντιδράσεις και τις μη IgE διαμεσολαβούμενου
τύπου αντιδράσεις. Οι IgE διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις μπορούν να κατηγοριο-
ποιηθούν επιπλέον σε άμεσου και επιβραδυνόμενου τύπου αλλεργικές αντιδράσεις.
Οι μη IgE αντιδράσεις συμπεριλαμβάνουν την κοιλιοκάκη και την προκαλούμενη από
κάποια πρωτεΐνη της τροφής εντεροπάθεια.
Παρακάτω αναλύονται οι τροφικές αλλεργικές αντιδράσεις που εκδηλώνοντα μέσω
του πεπτικού συστήματος.
Α. Αλλεργικές αντιδράσεις και Κολικοί στην πρώιμη παιδική ηλικία

Οι κολικοί συνήθως αποτελούν μέρος της φυσιολογικής συναισθηματικής ανά-
πτυξης όπου το παιδί έχει μειωμένη ικανότητα να ελέγξει την διάρκεια του κλάματος.
Εντούτοις οι κολικοί που οφείλονται σε τροφική αλλεργία είναι εύκολα διακριτοί σε
σχέση με τους συνήθεις κολικούς και μπορούν να προκληθούν λόγω κοιλιακού πόνου
εξαιτίας γαστρεντερικών διαταραχών.
Οι κολικοί που οφείλονται σε τροφική αλλεργία μπορεί να σχετίζονται με κατα-
νάλωση αγελαδινού γάλακτος, αυγού, ξηρών καρπών, σιτηρών, σόγιας. Επίσης σε
ορισμένες περιπτώσεις έχουν εμφανιστεί συμπτώματα κολικών που σχετίζονται με
τροφική αλλεργία ακόμα και σε θηλάζοντα βρέφη, σε αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται
πως τα συμπτώματα οφείλονται σε κάποια τροφή που έχει καταναλώσει η μητέρα.
Οι κολικοί συνήθως συνοδεύονται από ανησυχία στον ύπνο, έκζεμα, έμετο, και
διάρροια ενώ τα συμπτώματα εξαλείφονται μετά από αποκλεισμό του ενοχοποιούμε-
νου αλλεργιογόνου.
11
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 8ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ
Β. Ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα
Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι μια χρόνια νόσος με γενετικό υπόβαθρο με
εξάρσεις και υφέσεις που σχετίζονται με διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες δε συναντάμε ηωσινόφιλα στον οισοφάγο, κατά συνέπεια
η παρουσία ηωσινόφιλων σ’ αυτό το τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα υποδηλώνει
κάποια παθογένεια.
Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα δεν είναι πλήρως χαρακτηρισμένη αλλά φαίνεται
πως σχετίζεται η τροφική αλλεργία. Η συμπτωματολογία της ηωσινοφιλικής οισοφα-
γίτιδας περιλαμβάνει εμετό, επιγαστρικό ή θωρακικό πόνο, δυσφαγία, διάρροια και
αναπνευστικά προβλήματα. Συνήθως οι ασθενείς είναι νεαροί άντρες με σχετικά υψηλά
επίπεδα ηωσινόφιλων στον βλεννογόνο του οισοφάγου, εκτενή επιθηλιακή υπερπλασία
και υψηλό βαθμό ατοπικής νόσου σε σχέση με τους ασθενείς με γαστροοισοφαγική
παλινδρόμηση.
Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα συχνά συγχέεται με την γαστροοισοφαγική παλιν-
δρόμηση. Εντούτοις υπάρχουν κάποιες διαφορές. Γενικά η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
σχετίζεται με παρουσία ατοπίας και τροφική ευαισθητοποίηση. Επίσης εμφανίζεται
συχνότερα στους άντρες και συνδέεται συχνά με κοιλιακό άλγος και έμετο. Επίσης
σχετίζεται με παρουσία υψηλών επιπέδων ηωσινόφιλων στο βλεννογόνου του οισοφάγου
(>20/hpf). Η αντιμετώπισή της συνήθως συμπεριλαμβάνει τη λήψη γλυκοκορτικοειδών
και δίαιτα αποφυγής του ενοχοποιούμενου τροφίμου.
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σχετίζεται με σχετικά αυξημένη πιθανότητα
12
Διατροφη & Πεπτικο Συστημα
τροφικής ευαισθητοποίησης, δεν κάνει διάκριση μεταξύ των δύο φύλων ενώ σχετίζεται
επίσης με κοιλιακό άλγος και έμετο. Η παρουσία ηωσινόφιλων στον βλεννογόνου του
οισοφάγου συνήθως δεν ξεπερνά τα 7/hpf. H αντιμετώπισή της γαστροοισοφαγικής
παλινδρόμησης συνήθως περιλαμβάνει αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και Η2-
blockers.
Γ. Ηωσινοφιλική Γαστρεντερίτιδα
Ο στόμαχος και το έντερο σε αντίθεση με τον οισοφάγο χαρακτηρίζονται από την
παρουσία ηωσινόφιλων ακόμα και υποφυσιολογικές συνθήκες. Εντούτοις τα αυξημένα
επίπεδα ηωσινόφιλων υποδηλώνουν κάποια παθογένεια.
Η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα είναι μια ιδιοπαθής διαταραχή που δεν είναι καλά
χαρακτηρισμένη. Ωστόσο σε μια υποομάδα ασθενών προτείνεται κάποιος αλλεργικός
μηχανισμός. Σε αυτήν την υποομάδα παρατηρούνται υψηλά επίπεδα ολικής IgE ανοσο-
σφαιρίνης ενώ επίσης ανιχνεύονται και οι ειδικές IgE ανοσοσφαιρίνες για συγκεκριμένα
τρόφιμα. Η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα αποτελεί παράδειγμα επιβραδυνούμενου
τύπου τροφικής υπερευαισθητοποίησης. Είναι πιθανό ότι η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
σχετίζεται άμεσα και υπόκειται στον ίδιο ανοσολογικό μηχανισμό με την εντεροκολίτιδα,
την εντεροπάθεια και την κολίτιδα.
Η συμπτωματολογία της ηωσινοφιλικής γαστρεντερίτιδας σχετίζεται με το βαθμό
και την περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνα που επηρεάζεται. Όταν επηρεάζεται ο
βλεννογόνος, που αποτελεί και την πιθανέστερη εκδοχή, τα συμτώματα περιλαμβάνουν
έμετο, διάρροια, αιμορραγία στα κόπρανα, σιδηροπενική αναιμία, δυσαπορρόφηση,
εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεΐνης και καθυστέρηση στην ανάπτυξη,
Η παρουσία τροφικής αλλεργίας και περιφερικής ηωσινοφιλίας δεν είναι απαραίτητη
για τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής γαστρεντερίτιδας.
Η αντιμετώπιση της ηωσινοφιλικής γαστρεντερίτιδας περιλαμβάνει συνήθως φαρμα-
κευτική αγωγή. Οι στοιχειακές δίαιτες φαίνεται να έχουν επίσης κάποιο αποτέλεσμα .
Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια για τη διάγνωση τη ηωσινοφιλικής γαστρε-
ντερίτιδας ενώ επίσης η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων.
Αν η νόσος σχετίζεται με δυσανεξία σε κάποια τροφική πρωτεΐνη τότε μια δίαιτα
αποφυγής θα επιφέρει βελτίωση. Επιπλέον γενικά θεωρείται ότι στους παιδιατρικούς
ασθενείς το 80% ξεπερνά τη νόσο μέχρι την ηλικία των 3 ετών. Αντίθετα στη ιδιοπαθή
ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα τα συμπτώματα μπορεί να είναι χρόνια και απαιτούν
μεγάλης διάρκειας θεραπεία.
Δ.Ηωσινοφιλική Κολίτιδα
Η ηωσινοφιλική κολίτιδα συχνά σχετίζεται με τροφική αλλεργία. Η αλλεργική
κολίτιδα είναι συνήθως μη- IgE διαμεσολαβούμενου τύπου. Στην παιδική ηλικία η
αλλεργική κολίτιδα πιθανόν να αποτελεί πρώιμο έκφραση του συνδρόμου πρωτεϊνι-
κής εντεροκολίτιδας ή εντεροπάθειας. Τρόφιμα όπως το αγελαδινό γάλα και η σόγια
συχνά εμπλέκονται σε αυτή τη νόσο . Ωστόσο και άλλα τρόφιμα όπως τα σιτηρά, το
καλαμπόκι, το ψάρι, τα θαλασσινά και οι καρποί πιθανά να αποτελούν αίτια της νόσου.
Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και σε θηλάζοντα βρέφη ή βρέφη που λαμ-
13
βάνουν υδρολυμένες φόρμουλες.

Η νόσος διαγιγνώσκεται συνήθως κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων μηνών ζωής
ωστόσο δεν είναι απίθανο να εμφανιστεί και αργότερα. Η συμπτωματολογία της νόσου
περιλαμβάνει διάρροια με αίμα στα κόπρανα για αρκετές εβδομάδες και αναιμία λόγω
της απώλειας αίματος. Γενικά τα παιδιά εξωτερικά δεν παρουσιάζουν άλλα συμπτώματα
και φαίνονται υγιή υπάρχουν όμως ενδοσκοπικά και ιστολογικά ευρήματα.
Η αντιμετώπιση της αλλεργικής κολίτιδας περιλαμβάνει κυρίως δίαιτα αποφυγής
του ενοχοποιούμενου αλλεργιογόνο τόσο από τον ασθενή όσο και στη θηλάζουσα
μητέρα. Συνήθως η νόσος ξεπερνιέται μέχρι τα 3 έτη.
Ε. Εντεροκολίτιδα, Εντεροπάθεια και πρωκτοκολίτιδα προκαλούμενες από

τροφική πρωτείνη
Η Εντεροκολίτιδα,η Εντεροπάθεια και η πρωκτοκολίτιδα που προκαλούνται από
τροφική πρωτεΐνη αποτελούν μη- IgE διαμεσολαβούμενου τύπου τροφικές υπερευ-
αισθητοποιήσεις.
Στους ασθενείς αυτούς τα επίπεδα IgE είναι συνήθως φυσιολογικά, οι δερματικές
δοκιμασίες αρνητικές ενώ ευρήματα ηωσινοφιλίας παρατηρούνται κάποιες φορές
μόνο στην περίπτωση της πρωκτοκολίτιδας.
Εντεροκολίτιδα προκαλούμενη από τροφική πρωτείνη

Η νόσος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου ζωής. Συνήθως σχετίζεται
με την κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος ή σόγιας και σπανιότερα ρυζιού, κοτόπουλου,
γαλοπούλας, ψαριού και αρακά. Σε ποσοστό >50% η αιτία είναι και το αγελαδινό γάλα
και η σόγια. Συνήθως κατά την εμφάνιση της νόσου το βρέφος τρέφεται με κάποιο
βρεφικό σκεύασμα γάλακτος. Συνήθως υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου
(40-70%) και συχνά υπάρχει και ατομικό ιστορικό (30%).
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν έμετο, διάρροια, αίμα στα κόπρανα, οίδημα, σοκ
και συχνά ελλιπή ανάπτυξη. Η αναιμία και η υποαλβουμίναιμία είναι συχνά ευρήματα.
Κατά την τροφική πρόκληση συνήθως εκδηλώνεται εμετός μετά από 3-4 ώρες και
διάρροια στις 5-8 ώρες.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει δίαιτα αποφυγής του ενοχοποιούμενου τροφίμου και
τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 3-10 ημερών και προτείνεται επανεξέταση
μετά από 1,5-2 χρόνια. Μέσα στα 2 πρώτα έτη η νόσος στο γάλα υποχωρεί στο 60%
των ασθενών και στη σόγια στο 25%.
Πρωκτοκολίτιδα προκαλούμενη από τροφική πρωτεΐνη

Η νόσος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του πρώτου εξαμήνου ζωής. Συνήθως
σχετίζεται με την κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος ή σόγιας και σπανιότερα αυγού
και καλαμποκιού. Σε ποσοστό 40% η αιτία είναι και το αγελαδινό γάλα και η σόγια. Σε
ποσοστό >50% κατά την εμφάνιση της νόσου το βρέφος τρέφεται μέσω αποκλειστικού
θηλασμού. Συχνά υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου (20%) και ατομικό
ιστορικό (20%).
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κυρίως αίμα στα κόπρανα. Επίσης παρατηρείται
μέτριου βαθμού αναιμία και σπάνια υποαλβουμιναιμία .
14
Κατά την τροφική πρόκληση συνήθως εκδηλώνεται πρωκτική αιμορραγία μετά

από 6-72 ώρες.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει δίαιτα αποφυγής του ενοχοποιούμενου τροφίμου και
τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 3 ημερών. Η νόσος συνήθως υποχωρεί
μετά από 9-12 μήνες.
Εντεροπάθεια προκαλούμενη από τροφική πρωτεΐνη

Η χρονική στιγμή εμφάνισης της νόσου εξαρτάται από την χρονική στιγμή της
πρώτης επαφής με το ενοχοποιούμενο αλλεργιογόνο. Στην περίπτωση του γάλακτος
και της σόγιας συνήθως εμφανίζεται μέσα στα 2 πρώτα έτη. Συνήθως σχετίζεται με
την κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος ή σόγιας και σπανιότερα αυγού και σιτηρών.
Κατά την εμφάνιση της νόσου το βρέφος τρέφεται συνήθως τρέφεται φόρμουλα
αγελαδινού γάλακτος..
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν έμετο, διάρροια, αίμα στα κόπρανα, οίδημα και
συχνά ελλιπή ανάπτυξη. Η μέτριου βαθμού αναιμία και υποαλβουμιναιμία είναι συχνά
ευρήματα..
Κατά την τροφική πρόκληση συνήθως εκδηλώνεται εμετός η/και διάρροια μετά
από 40-72 ώρες.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει δίαιτα αποφυγής του ενοχοποιούμενου τροφίμου
και τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 1-3 εβδομάδων και προτείνεται επα-
ναπρόκληση και βιοψία μετά από 1-2 χρόνια. Η νόσος συνήθως υποχωρεί μετά από
2-3 χρόνια.
ΣΤ. Κοιλιοκάκη
Η κοιλιοκάκη αποτελεί μια χρόνια πάθηση του λεπτού εντέρου όπου εμπλέκεται
μη IgE- ανοσολογικός μηχανισμός. Χαρακτηρίζεται από ανωμαλίες του βλεννογόνου
και σχετίζεται με μόνιμη δυσανεξία στη γλουτένη.
Η συμπτωματολογία της νόσου συνήθως εμφανίζεται κατά τη νηπιακή ηλικία αλλά
δεν αποκλείεται να εμφανιστεί και αργότερα. Τα συμπτώματα παραλαμβάνουν κοιλι-
ακή διάταση, κοιλιακό άλγος, ανορεξία, δυσκοιλιότητα, διάρροια, δύσομα κόπρανα,
υπερφαγία, κόπωση, υποθρεψία, εξάνθημα, ελλιπή ανάπτυξη και χαμηλό ανάστημα,
διαταραχές ύπνου και εμετό.
Η κοιλιοκάκη έχει συσχετιστεί με πολλά αυτοάνοσα νοσήματα (νόσος Addison,
κακοήθη αναιμία, αυτοάνοση θρομβοκυτοπενία, σαρκοείδωση, ινσουλινοεξαρτώμενο
διαβήτη, κυστική ίνωση κ.α).
Η θεραπεία περιλαμβάνει την πλήρη αποφυγή των τροφίμων που περιέχουν γλου-
τένη (σιτηρά, κριθάρι, σίκαλη, βρώμη,κ.α) Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα
συσκευασμένα τρόφιμα και στα συντηρητικά των τροφίμων καθώς πιθανά να περιέχουν
κρυφές πηγές γλουτένης.
Βιβλιογραφία
• Dean D. Metcalfe, Hug A. Sampson, Ronald A. Simon, Food allergy: adverse reactions to
foods and food additives, 3rd edition, Chapters 16-19 P. 183-261
15
• Hedricks, Duggan, Walker, Εγχειρίδιο παιδικής διατροφής, 3η έκδοση, Κεφ 25-26, Σελ 410-455
• Patricia Queen Samour, Kathy King, Handbook of Pediatric Nutrition, 3rd Edition, Ch. 9 P. 161-180
• Scott H. Sicherer, Food Allergy, Mount Sinai School of Medicine78: 683-696,2011
• Rushani W. Saltzman, Terri F. Brown- Whitehorn, Gastrointestinal Syndromes Associated with
food allergies, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, August 2012
• Uzzaman A, Cho SH, Chapter 28: Classification of hypersensitivity reactions. Allergy Asthma
Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S96-9. doi: 10.2500/aap.2012.33.3561
• Blatman KH, Ditto AM, Chapter 26: Eosinophilic esophagitis, Allergy Asthma Proc. 2012 May-
Jun;33 Suppl 1:S88-90. doi: 10.2500/aap.2012.33.3559
• Kivity S, Adult-onset food allergy Isr Med Assoc J. 2012 Jan;14(1):70-2.
• Akuthota P, Weller PF, Eosinophils and disease pathogenesis, Semin Hematol. 2012
Apr;49(2):113-9. doi: 10.1053/j.seminhematol.2012.01.005
• Ensari A., Eosinophilic oesophagitis versus reflux oesophagitis Acta Gastroenterol Belg. 2011
Jun;74(2):323-9.
• Wolfe JL, Aceves SS, Gastrointestinal manifestations of food allergies Pediatr Clin North
Am. 2011 Apr;58(2):389-405, x. doi: 10.1016/j.pcl.2011.02.001
• Shereen M. Reda, Gastrointestinal Manifestations of Food Allergy, Pediatr Health. 2009;3(3):217-
229.
16
Μεσογειακή Διατροφή και Πρόληψη
Καρκίνων του Πεπτικού
Νίκη Κόντου
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 13% της παγκόσμιας θνησιμό-

τητας οφείλεται στα νεοπλάσματα, ενώ οι εκτιμήσεις για το 2030 κάνουν λόγο για 12
εκατομμύρια θανάτους από καρκίνο σε παγκόσμια κλίμακα (WHO, 2010). Μόνο στην
Ευρώπη ο συνολικός αριθμός νέων διαγνώσεων καρκίνου έχει αυξηθεί κατά 300.000
από το 2004, με πιο συχνούς κατά σειρά εμφάνισης τους καρκίνους μαστού, παχέος
εντέρου και πνεύμονα. Μέχρι το 2015, αν και ο αριθμός του πληθυσμού θα παραμείνει
σταθερός, αναμένεται αύξηση κατά 22% του ποσοστού ασθενών με καρκίνο και ηλικία
μεγαλύτερη των 65 ετών και 50% αύξηση των υπερηλίκων, με ταυτόχρονη συνοδό
αύξηση του ποσοστού νοσηρότητας από καρκίνο δεδομένου της ισχυρής συσχέτισης
εμφάνισής του με την πρόοδο της ηλικίας (Ferlay et al, 2007).
Το ένα τρίτο του συνόλου των περιπτώσεων κακοήθειας πιθανόν να οφείλεται σε
διατροφικούς παράγοντες στους οποίους συμπεριλαμβάνεται και η φυσική δραστη-
ριότητα (Williams and Hord, 2005). Σύμφωνα με εκτιμήσεις, το 25% της επίπτωσης
καρκίνου του παχέος εντέρου, σχεδόν το 15% της επίπτωσης καρκίνου του μαστού
και το 10% της επίπτωσης καρκίνου προστάτη, παγκρέατος και ενδομητρίου θα μπο-
ρούσε να είχε προληφθεί στις αναπτυγμένες Δυτικές Χώρες μόνο από την υιοθέτηση
της παραδοσιακής Μεσογειακής διατροφής (ΜΔ) (Trichopoulou et al, 2000). Τα πρώτα
δεδομένα για την προστατευτική επίδραση του Μεσογειακού διατροφικού προτύπου
στην υγεία έδωσε η μελέτη των Επτά Χωρών (Keys et al, 1986). Στην πραγματικότητα
δεν υπάρχει μία αλλά πολλές Μεσογειακές Δίαιτες, οι οποίες αντικατοπτρίζουν το
διατροφικό μοντέλο που συνήθως ακολουθούνταν από τους πληθυσμούς που κατοι-
κούν σε περιοχές γύρω από τη Μεσόγειο στις αρχές της δεκαετίας του 1960, όπως
είναι η Κρήτη, άλλες περιοχές της Ελλάδας, η Ισπανία και η Νότια Ιταλία, περιοχές
όπου φυτρώνουν άφθονα ελαιόδεντρα. Η παραδοσιακή ΜΔ χαρακτηρίζεται από την
αφθονία φρούτων, λαχανικών, δημητριακών, πατάτων, πουλερικών, οσπρίων, ξηρών
καρπών, άπαχων ψαριών, γαλακτοκομικών προϊόντων, τις μικρές ποσότητες κόκκινου
κρέατος, τη μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (1-2 ποτήρια την ημέρα, συνήθως μαζί με τα
γεύματα), και την σχεδόν αποκλειστική χρήση ελαιολάδου ως ημερήσια πηγή λιπαρών
(Trichopoulou et al, 2000; Tyrovolas and Panagiotakos, 2010). Αν και η λήψη γάλακτος
είναι μέτρια, η κατανάλωση άλλων γαλακτοκομικών προϊόντων, όπως είναι το τυρί και
το γιαούρτι είναι υψηλή, με το τυρί να αποτελεί απαραίτητο συνοδευτικό της σαλάτας
17
και των λαδερών φαγητών. Η δίαιτα αυτή χαρακτηρίζεται από χαμηλή περιεκτικότητα σε
κορεσμένα λιπαρά οξέα (≤7-8% της ημερήσιας πρόσληψης ενέργειας) ενώ ταυτόχρονα
η συνολική πρόσληψη λίπους ανέρχεται στο 40% της συνολικής πρόσληψης ενέργειας
στην Ελλάδα και στο 30% στην Ιταλία (Simopoulos, 2001; Willet, 2006; Tyrovolas and
Panagiotakos, 2010; Kontou et al, 2011). Το πηλίκο μονοακόρεστων προς κορεσμένων
λιπαρών οξέων είναι μεγαλύτερο του 2 (Kontou et al, 2011). Το ελαιόλαδο, μία πλούσια
πηγή μονοακόρεστων λιπαρών οξέων, είναι το κύριο συστατικό της ΜΔ. Το παρθένο
ελαιόλαδο διατηρεί όλα τα λιποφιλικά συστατικά του καρπού, την α-τοκοφερόλη και
τα φαινολικά σύμπλοκα που έχουν ισχυρές αντιοξειδωτικές κια αντιφλεγμονώδεις
ιδιότητες. Επιπλέον, οι φαινόλες έχουν την ικανότητα να επηρεάζουν τον κυτταρικό
πολλαπλασιασμό, την εξέλιξη του κύκλου ζωής και την απόπτωση, ενώ το αραχιδονικό
οξύ το μεταβολισμό των καρκινικών κυττάρων (Corona et al, 2009). Τα φρούτα, τα
λαχανικά, τα όσπρια και οι καρποί αποτελούν καλές πηγές φυτικών ινών και φαίνεται
να σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων ειδών καρκίνου (Koushik
et al, 2007; WCRF and AIRC, 2007). Πρόσφατη μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών
κοορτής αποκάλυψε ότι η υιοθέτηση της ΜΔ μπορεί να μειώσει σε σημαντικό βαθμό
το κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας και νοσηρότητας ή και θνησιμότητας από καρκίνο.
Ειδικότερα, σε αυτή τη μετα-ανάλυση, η συγκεντρωτική ανάλυση 12 μελετών κοορτής
έδειξε ότι αύξηση κατά 2 μονάδες της κλίμακας υιοθέτησης της ΜΔ ισοδυναμούσε
με 6% μείωση της επίπτωσης ή της θνησιμότηταςς από νεοπλασματικές ασθένειες
(Sofi et al, 2008).
Από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας οι σημαντικότερες μελέτες που αναφέρονται
στη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ ΜΔ και καρκίνων του πεπτικού είναι εννέα, εκ των
οποίων οι τέσσερις είναι προοπτικές (Keys at al, 1986; Reedy at al, 2008; Buckland et
al, 2010; Cottet et al, 2009), οι τρεις μελέτες ασθενών μαρτύρων (Bosetti et al, 2008;
Franceschi et al, 1999; Kontou et al, 2012) και οι δύο κλινικές μελέτες (De Lorgeril et
al, 1998; Dixon et al, 2007). Σημαντικό περιορισμό στις μελέτες που διερευνούν την
υιοθέτηση της ΜΔ, αποτελεί η ετερογένεια αυτού του διατροφικού μοντέλου, αλλά και
η ετερογένεια των διατροφικών δεικτών. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι διατροφικοί
δείκτες είναι ο Mediterranean Diet Score (MDS), ο Mediterranean Diet Quality Index
(MDQI), ο MDS+ψάρια, ο MedDietScore και οι διάφορες εκδόσεις του MDS. Αν και
όλοι βασίζονται πάνω στην ίδια λογική, εντούτοις έχουν διαφορές ως προς τον αριθμό
και τα τρόφιμα που περιέχουν, αλλά και το εύρος τιμών της συνολικής βαθμολόγησης
(Fransen and Ocké, 2008; Kourlaba and Panagiotakos, 2009).
1. World Health Organization. http://www.who.int/topics/cancer/en/
2. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe
in 2006. Ann Oncol 2007;18:581-592 .
3. Williams MT, Hord NG. The role of dietary factors in cancer prevention: beyond fruits and
vegetables. Nutr Clin Pract 2005;20:451-459.
4. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries
study. Am J Epidemiol 1986;124:903-15.
5. Trichopoulou A, Lagiou P, Kuper H, Trichopoulos D. Cancer and Mediterranean dietary tradi-
tions. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000;9:869-73
18
6. Kontou N, et al. The Mediterranean diet in cancer prevention: a review. J Med Food 2011;
14(10):1065-78.
7. Corona G, Spencer JPE, Dessì MA. Extra virgin olive oil phenolics: absorption, metabolism,
and biological activities in the GI tract. Toxicol Ind Health 2009;25:285-293.
8. Koushik A, Hunter DJ, Spiegelman D et al. Fruits, vegetables, and colon cancer risk in a
pooled analysis of 14 cohort studies. J Natl Cancer Inst 2007;99:1471-83.
9. World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physi-
cal activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR, 2007
10. Sofi F, Cesari F, Abbate R et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-
analysis. BMJ 2008;337:1344-1350.
11. Fransen HP, Ocké MC. Indices of diet quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:559-565.
12. Kourlaba G, Panagiotakos DB. The number of index components affects the diagnostic ac-
curacy of a diet quality index: the role of intracorrelation and intercorrelation structure of the
components. Ann Epidemiol 2009;19:692-700.
13. Reedy J, Mitrou PN, Krebs-Smith SM, et al. Index-based dietary patterns and risk of colorectal
cancer, the NIH-AARP Diet and Health study. Am J Epidemiol 2008;168:38-48.
14. Buckland G, Agudo A, Luján L, et al. Adherence to a Mediterranean diet and risk of gastric
adenocarcinoma within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC) cohort study. Am J Clin Nutr 2010;91:381-90.
15. Cottet V, Touvier M, Fournier A, Touillaud MS, Lafay L, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ruault
MC. Postmenopausal breast cancer risk and dietary patterns in the E3N-EPIC prospective
cohort study. Am J Epidemiol 2009;170:1257-67.
16. Bosetti C, Gallus S, Trichopoulou A, et al. Influence of the Mediterranean diet on the risk of
cancers of the upper aerodigestive tract. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:1091-94.
17. Franceschi S, Favero A, Conti E, et al. Foods groups, oil and butter, and cancer of the oral
cavity and pharynx. Br J Cancer 1999;80:614-20.
18. Kontou N, et al. Alcohol consumption and colorectal cancer in a Mediterranean population:
a case-control study. Dis Colon Rectum. 2012 Jun;55(6):703-10.
19. Kontou N, et al. Metabolic syndrome and colorectal cancer: the protective role of Mediter-
ranean diet--a case-control study. Angiology. 2012 Jul;63(5):390-6.
20. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean dietary pattern in a randomized trial.
Prolonged survival and possible reduced cancer rate. Arch Intern Med 1998;158:1181-87.
21. Dixon LB, Subar AF, Peters U, et al. Adherence to the USDA Food Guide, DASH eating plan,
and Mediterranean dietary pattern reduces risk of colorectal adenoma. J Nutr 2007;137:2443-50.
19
Δυσκοιλιότητα: Αιτίες, διάγνωση,
επιδημιολογικά στοιχεία
Γεώργιος Καραμανώλης
Καθώς δεν υπάρχει σαφής ορισμός για τη δυσκοιλιότητα, οι ασθενείς περιγράφουν

σαν δυσκοιλιότητα είτε τη μειωμένη συχνότητα κενώσεων, είτε την έντονη πίεση κατά
τη διάρκεια των κενώσεων, είτε το αίσθημα ατελούς κένωσης, είτε τη σκληρή σύσταση
των κοπράνων. Συνήθως στην καθημερινή πρακτική σαν δυσκοιλιότητα θεωρείται η
μείωση του αριθμού των κενώσεων σε <3 την εβδομάδα. Πρόκειται για μία από τις
πιο συχνές διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος, η οποία μπορεί επηρεάσει
αρνητικά την ποιότητα ζωής των ατόμων.
Ορισμός κατά Ρώμη ΙΙΙ

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης (χρησιμοποιούνται κυρίως σε μελέτες και σπάνια
στην κλινική πράξη), ως χρόνια δυσκοιλιότητα ορίζεται η παρουσία τουλάχιστον δύο
από τα παρακάτω συμπτώματα στο 25% των κενώσεων για διάστημα 12 εβδομάδων ή
μεγαλύτερο κατά τους τελευταίους 6 μήνες και απουσία οργανικής δυσλειτουργίας:
• Σκληρή σύσταση κοπράνων
• Καταβολή προσπάθειας κατά την αφόδευση
• Αίσθημα ατελούς κένωσης
• Λιγότερες από 3 κενώσεις ανά εβδομάδα
• Αίσθημα ορθοπρωκτικής απόφραξης
• Ανάγκη χειροπρακτικής βοήθειας.
Επιδημιολογικά δεδομένα
Δεδομένα από μία πρόσφατη ανασκόπηση επιδημιολογικών μελετών αναφέρουν ότι
το ποσοστό των ατόμων που εμφανίζουν δυσκοιλιότητα παγκοσμίως κυμαίνεται από 0,7
έως 79% στους ενήλικες και από 0,7 έως 29,6% στα παιδιά. Γενικά, η δυσκοιλιότητα
φαίνεται να είναι συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, στις μεγαλύτερες
ηλικίες (συνήθως άνω των 60 ετών) και σε άτομα χαμηλότερου κοινωνικο-οικονομικού
και μορφωτικού επιπέδου.
Σύμφωνα με δεδομένα από πρόσφατη ελληνική μελέτη το 16% των συμμετεχόντων
ανέφερε ότι παρουσιάζει δυσκοιλιότητα, ενώ το ποσοστό σε άτομα >65 ετών ήταν
20
Δυσκοιλιότητα
25%. Αν και το 20% των πασχόντων δήλωσε πως δεν είχε λάβει κάποια μέτρα για
την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, η πλειοψηφία των συμμετεχόντων βρέθηκε να
εφαρμόζει κυρίως αλλαγές στη διατροφή ή/και να καταφεύγει στη χρήση καθαρτικών
ή άλλων παραδοσιακών προϊόντων.
Παθοφυσιολογία-Εργαστηριακός έλεγχος
Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι είτε δευτεροπαθής (κυρίως από φάρμακα, σύμπτωμα
νευρολογικών, ενδοκρινολογικών και μεταβολικών νοσημάτων, καθώς και σε οργανικά
αίτια όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου) είτε ιδιοπαθής. Αφού αποκλείσουμε με
τον κατάλληλο έλεγχο τη δευτεροπαθή δυσκοιλιότητα, θεωρούμε τη δυσκοιλιότητα
ιδιοπαθή και με αυτή θα ασχοληθούμε στη συνέχεια.
Με την απλή δοκιμασία της χορήγησης ακτινοσκιερών δεικτών μπορούμε να χωρίσου-
με τους ασθενείς με δυσκοιλιότητα σε τρεις κατηγορίες: i) ασθενείς με αποφρακτικού
τύπου δυσκοιλιότητα (η πλειονότητα των δεικτών παραμένουν στην πύελο), ii) ασθενείς
με μειωμένο χρόνο διάβασης (οι δείκτες παραμένουν σε όλο το μήκος του εντέρου,
«colon inertia»), iii) ασθενείς με φυσιολογικό χρόνο διάβασης (είναι μάλλον η μεγαλύ-
τερη ομάδα). Τις ίδιες πληροφορίες μπορούμε να λάβουμε και τον σπινθηρογραφικό
έλεγχο του χρόνου διάβασης (ακριβότερη και πιο χρονοβόρα εξέταση). Η μανομετρία
μας δίνει πληροφορίες για τον τόνο των σφιγκτήρων, την πιθανή ασυνέργεια των
σφιγκτήρων και την ικανότητα του ασθενούς να αποβάλει ένα φουσκωμένο στο ορθό
μπαλόνι (balloon expulsion test). Το αφοδευόγραμμα μας δίνει πληροφορίες για την
παρουσία ανατομικών βλαβών στο περίνεο (ορθοκήλη, πρόπτωση ορθού, σύνδρομο
καθόδου του περινέου).
Μη φαρμακευτική θεραπεία
Διατροφική αντιμετώπιση - Προβιοτικά
Εδώ και χρόνια το κλειδί στη διατροφική αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας θεω-
ρείται πως είναι η σταδιακή ένταξη των φυτικών ινών (διαλυτών και αδιάλυτων) στο
καθημερινό διαιτολόγιο, με στόχο την κατανάλωση 25-30 γραμμαρίων την ημέρα. Οι
φυτικές ίνες έχουν την ιδιότητα να κατακρατούν νερό με αποτέλεσμα τη δημιουργία
μεγαλύτερων σε όγκο και πιο μαλακών κοπράνων, που διέρχονται πιο εύκολα από το
έντερο. Ωστόσο, τα ερευνητικά δεδομένα στο πεδίο αυτό δεν είναι πλήρως τεκμηριω-
μένα, καθώς αφενός φαίνεται πως η μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών δεν είναι πάντα
αίτιο της εμφάνισης χρόνιας δυσκοιλιότητας και αφετέρου η υιοθέτηση μίας δίαιτας
πλούσιας σε φυτικές ίνες μπορεί να είναι σε ένα βαθμό βοηθητική, αλλά μπορεί να
είναι και επιβαρυντική σε περιπτώσεις σοβαρής δυσκοιλιότητας.
Τα τελευταία χρόνια, με την ανάπτυξη των λειτουργικών τροφίμων υπάρχει έντονο
ερευνητικό ενδιαφέρον για τον ρόλο των προβιοτικών και προβιοτικών που περιέ-
χονται σε αυτά στη λειτουργία του εντέρου. Ως προβιοτικά ορίζονται οι ζωντανοί
μικροοργανισμοί, που περιέχονται σε τρόφιμα όπως το κεφίρ, το γιαούρτι και άλλα
γαλακτοκομικά προϊόντα, και ασκούν την ευεργετική τους δράση βελτιώνοντας την
ισορροπία της εντερικής μικροχλωρίδας. Από την άλλη, τα προβιοτικά αποτελούν
άπεπτα συστατικά των τροφίμων, που ενεργοποιούν επιλεκτικά την ανάπτυξη ή/και τη
21
δραστηριότητα ενός ή περισσοτέρων βακτηριακών στελεχών του εντέρου, ασκώντας

με αυτόν τον τρόπο ευεργετική επίδραση στον οργανισμό. Τα προβιοτικά βρίσκονται
σε τρόφιμα όπως ολικής άλεσης δημητριακά (κυρίως προϊόντα σίτου), λαχανικά και
φρούτα όπως κρεμμύδι, σκόρδο, σικορέ, πράσο, αγκινάρα και μπανάνα, καθώς και
σε εμπλουτισμένα γαλακτοκομικά προϊόντα και μαργαρίνες.
Βιοανάδραση
Πρόκειται για θεραπεία συμπεριφοράς που έχει σαν σκοπό να μάθομε τον σωστό
τρόπο αφόδευσης και φαίνεται να έχει θέση σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα αποφρα-
κτικού τύπου που παρουσιάζουν στη μανομετρία είτε παθολογική δοκιμασία εξώθησης
του μπαλονιού είτε ασυνέργεια των σφιγκτήρων κατά την αφόδευση.
Φαρμακευτική θεραπεία
Η φαρμακευτική θεραπεία της ιδιοπαθούς δυσκοιλιότητας βασίζεται σε κατηγορίες
φαρμάκων: τα υπακτικά και τα προκινητικά.
Υπακτικά
Πρέπει αρχικά να τονίσουμε ότι τα υπακτικά δεν το ίδιο αποτελεσματικά σε όλους τους
ασθενείς. Τα υπακτικά αδρά χωρίζονται σε 4 κατηγορίες: i) τα διογκωτικά των κοπράνων
(ψύλλιο), ii) τα μαλακτικά (παραφινέλαιο), iii) τα οσμωτικώς δρώντα (λακτουλόζη,
πολυαιθυλενική γλυκόλη, σορβιτόλη, μαννιτόλη, άλατα μαγνησίου). Πρόκειται για
ουσίες που απορροφούνται δύσκολα και η δράση τους οφείλεται στην κατακράτηση
ύδατος εντός του εντερικού περιεχομένου και τη διέγερση έκκρισης νερού από τα
κύτταρα του εντερικού τοιχώματος, iv) και τα διεγερτικά της κινητικότητας του εντέρου
(σέννα, δισακοδύλη). Τα παράγωγα της σέννας αποτελούν στην ουσία προ-φάρμακα
που δεν έχουν δράσει στο ανώτερο πεπτικό και οι δραστικές ουσίες τους παράγονται
στο παχύ έντερο μετά από υδρόλυση από τις γλυκοσιδάσες της εντερικής χλωρίδας.
Η συγκεκριμένη κατηγορία υπακτικών μπορεί αν προκαλέσει έντονα κολικοειδή άλγη,
διάρροια κια ηλεκτρολυικές διαταραχές. Επίσης, η χρόνια χρήση προαλεί μελάνωση
του εντέρου λόγω ης εναπόθεσης χρωστικής στον βλεννογόνο συνήθως του ορθού
και του τυφλού. Η δισακοδύλη υδρολύεται στο λεπτό έντερο και έτσι έχει δράση
τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο. Η δισακοδύλη είναι αποτελεσματική στην
ανακούφιση της προσωρινής δυσκοιλιότηατς με προβλπόμνο χρόνο δράσης εντός
6-8 ώρες. Η χρόνια θεραπεία με διεγερτικά της κινητικότητας, θα πρέπει εάν είναι
εφικτό, να αποφεύγεται.
Προκινητικά
Η προυκαλοπρίδη αποτελεί το μοναδικό διαθέσιμο φάρμακο αυτής της κατηγορίας.
Πρόκειται για έναν εκλεκτικό αγωνιστή των υποδοχέων τύπου 4 της σεροτονίνης που
επάγει την κινητικότητα του παχέος εντέρου και προκαλεί αύξηση της συχνότηατς
των κενώσεων. Βελτιώνει επίσης τα συνοδά συμπτώματα της δυσκοιλιότητας όπως
22
Δυσκοιλιότητα
τον μετεωρισμό, την έντονη προσπάθεια για κένωση, τον πόνο κατά την αφόδευση
και τα σκληρά κόπρανα. Το αποτέλεσμα είναι να βελτιώνενται σημαντικά η ποιότητα
ζωής των ασθενών. Μέχρι σήμερα το φάρμακο έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση της
χρόνιας δυσκοιλιότητας σε γυναίκες και η δοσολογία του είναι ένα χάπι την ημέρα.
Έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία καια σφάλεια και σε ηλικιωμένες γυναίκες. Η ασφάλεια
και η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου έχει τεκμηριωθεί από πολυκεντρικές μελέτες
τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Το φάρμακο δεν έχει σημαντικές φαρμακευτικές
αλληλεπιδράσεις και οι ανεπιθύμητες ενέργειες του (εμφανίζονται συνήθως στην έναρξη
της θεραπείας και υποχωρούν στη συνέχεια) είναι η κεφαλαγλία και οι διάρροιες.
23
Δυσκοιλιότητα: Μέσα πρόληψης
και αντιμετώπισης
Βασίλειος Παπαμίκος
Με τον όρο δυσκοιλιότητα νοείται η ατελής κινητικότητα του παχέος εντέρου.

Επιπρόσθετα ορίζεται ως η κένωση του παχέος εντέρου σε μικρότερη συχνότητα από
τρεις φορές εβδομαδιαίως. Η δυσκοιλιότητα συμβαίνει όταν το παχύ έντερο απορρο-
φά υπερβολική ποσότητα νερού από τα περιττώματα. Τα τελευταία γίνονται ιδιαίτερα
σκληρά και ξηρά και τα χαρακτηριστικά αυτά δυσκολεύουν τη δίοδό τους και την
αποβολή τους. Μερικά από τα συμπτώματα της δυσκοιλιότητας είναι τα παρακάτω:
άλγος κατά την κίνηση του παχέος εντέρου, αίσθημα φουσκώματος και υπερπλήρωσης
του εντέρου, αίσθημα δυσκολίας κατά την κένωση.
Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι χρόνια αλλά μπορεί να προκύψει είτε ως παρε-
νέργεια του τρόπου διατροφής και μειωμένης φυσικής δραστηριότητας, της λήψης
ορισμένων φαρμάκων ή ακόμα και ορισμένων παθολογικών καταστάσεων, όπως
εγκεφαλικό ή τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης. Ακόμα και η συναισθηματική
κατάσταση μπορούν να οδηγήσουν στην ανεπιθύμητη αυτή κατάσταση. Το περιβάλλον
με τις ιδιαιτερότητές του μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση του φαινομένου. Ορι-
σμένες χειρουργικές επεμβάσεις όπως η κολοστομία μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα
τη δυσκοιλιότητα αν δεν υπάρξει κινητικότητα του παχέος εντέρου για τρεις ημέρες.
Η αντιμετώπισή της επιβάλλει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού από τον ειδικό ή την
ομάδα ειδικών με απώτερο σκοπό την ακριβή αναγνώριση των αιτίων της και των
πιθανών εναλλακτικών λύσεων.
Ο κύριος ρόλος της διατροφής έγκειται πρωταρχικά στην πρόληψη της δυσκοιλιό-
τητας και κατ’ επέκταση στην αντιμετώπισή της όταν αυτό είναι εφικτό. Μια διατροφή
φτωχή σε φυτικές ίνες είναι πολύ πιθανό να προκαλέσει το φαινόμενο. Αντίθετα μια
διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες φαίνεται να έχει ευεργετική δράση. Εκτός από τη
μελέτη συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών της δίαιτας η επιστήμη της διατροφής
επιχειρεί πλέον να ανιχνεύσει συγκεκριμένα διατροφικά πρότυπα που σχετίζονται με
την εμφάνιση της δυσκοιλιότητας. Στην αντιμετώπισή της εκτός από τα φυσικά μέσα,
πλέον διατίθενται ειδικά λειτουργικά τρόφιμα με προβιοτικές ενώσεις, η αποτελεσμα-
τικότητα των οποίων βρίσκεται στο επίκεντρο της έρευνας αιχμής.
24
Νεώτερες εξελίξεις στον οισοφάγο Barrett
Χρήστος Ζαβός, Ιωάννης Κουντουράς, Peter D. Siersema
Εισαγωγή
Ο οισοφάγος Barrett (OB) αντιπροσωπεύει σοβαρή ιστολογική επιπλοκή της γα-
στροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ) και ενέχει αυξημένο κίνδυνο αναπτύ-
ξεως οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος (ΟΑ). Η παρούσα ανασκόπηση εστιάζει στις
νεώτερες εξελίξεις σε ότι αφορά: α. την επιδημιολογία / φυσική ιστορία, β. παθογένεια
/ παράγοντες κινδύνου, γ. διάγνωση, και δ. θεραπευτική αντιμετώπιση του ΟΒ.
Α. Επιδημιολογία / φυσική ιστορία

Η πρόοδος του ΟΒ σε ΟΑ φαίνεται ότι αποτελεί μια διαδοχική διαδικασία που
περιλαμβάνει γενετικές διαταραχές, συνοδεύεται δε από μορφολογικές αλλοιώσεις
που περιλαμβάνουν προοδευτικά ατυπία, απώλεια της κυτταρικής διαφοροποίησης,
της ιστικής αρχιτεκτονικής και τελική ανάπτυξη διηθητικής εξεργασίας. Οι αλλοιώ-
σεις αυτές κατηγοριοποιούνται σε 5 διακριτά ιστολογικά στάδια, που ορίζονται από
την ταξινόμηση της Βιέννης (Πίνακας 1). Έχει διατυπωθεί παλαιότερα ότι υφίσταται
βαθμιαία πρόοδος από απουσία δυσπλασίας σε χαμηλού βαθμού δυσπλασία (ΧΒΔ),
υψηλού βαθμού δυσπλασία (ΥΒΔ) και τελικά σε ΟΑ.
Έως πρόσφατα δεν υπήρχαν επιδημιολογικά δεδομένα για την χρονική διάρκεια
μετάβασης από το ένα στάδιο στο επόμενο και συνεπώς η παρακολούθηση των ασθε-
νών με ΟΒ γινόταν συμβατικά ανάλογα με την εμπειρία κάθε Ενδοσκοπικού Τμήματος.
Πρόσφατα δεδομένα από την Ολλανδική βάση παθολογοανατομικών στοιχείων 10.152
ασθενών με ΟΒ, δείχνουν ότι ΧΒΔ παρουσιάζει ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών 21,8%
(2.215 ασθενείς)1. Ένα άλλο ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι η διάγνωση ΧΒΔ φαίνεται
ότι μειώνεται κατά τη διάρκεια των ετών ως ποσοστό επί των συνολικών διαγνώσεων
ΟΒ, βάσει της στατιστικής δοκιμασίας Cochran-Armitage (p <0,0001). Το γεγονός
αυτό δυνατόν να αντανακλά στην καλύτερη ενημέρωση των γαστρεντερολόγων που
πλέον παρακολουθούν πιο εντατικά τους ασθενείς με ΟΒ ώστε με την κατάλληλη
θεραπεία να εξελίσσεται πιο αργά ή πιο σπάνια σε ΧΒΔ. Πιθανόν όμως να αποτελεί
επιφαινόμενο λόγω της λήψης βιοψιών από περισσότερους ασθενείς ακόμη και με
υποψία ΟΒ (βραχύ τμήμα).
Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με OB και ΧΒΔ έδειξε ότι ένα ση-
μαντικό ποσοστό 8,4% εξελίσσεται σε ΥΒΔ και ένα ποσοστό 4,4% σε ΟΑ σε 8 έτη1.
25
Πίνακας 1. Αναθεωρημένη ταξινόμηση Βιέννης οισοφάγου Barrett

Στάδιο Διάγνωση
1 Αρνητική για δυσπλασία
2 Απροσδιόριστη για δυσπλασία (Indefinite for dysplasia)
Βλεννογονική χαμηλού βαθμού δυσπλασία
3 Χαμηλού βαθμού αδένωμα
Χαμηλού βαθμού δυσπλασία
4 Βλεννογονική υψηλού βαθμού δυσπλασία
4.1 Υψηλού βαθμού αδένωμα/δυσπλασία
4.2 Μη διηθητικό καρκίνωμα (in situ)
4.3 Ύποπτο για διηθητικό καρκίνωμα
4.4 Ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα
5 Υποβλεννογόνια διήθηση καρκινώματος
Συνεπώς, οι ασθενείς με ΟΒ και ΧΒΔ θα πρέπει να τίθενται σε τακτικό προληπτικό

ενδοσκοπικό έλεγχο και θεραπεία.
Υφίσταται ένδειξη ότι ο κίνδυνος κακοήθειας είναι αυξημένος στην εντερική με-
ταπλασία του οισοφάγου παρά του στομάχου. Αρχική σχετική μελέτη αναφέρει ότι
η συχνότητα και ο επιπολασμός της δυσπλασίας αυξάνει σημαντικά σε ασθενείς με
βραχύ ΟΒ σε σχέση με ασθενείς με εντερική μεταπλασία της γαστρικής καρδίας2.
Εντούτοις, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι οι ασθενείς με μεταπλασία στην γαστρο-
οισοφαγική συμβολή φαίνεται ότι έχουν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό εξέλιξης σε
ΟΑ σε σχέση με τους ασθενείς με ΟΒ (0% έναντι 7% αντίστοιχα) σε διάρκεια παρα-
κολούθησης 10 ετών3.
Σε ότι αφορά τη θνητότητα από ΟΒ, πρόσφατη συγκριτική μελέτη 8.448 ασθενών
με ΟΒ έδειξε αυξημένο κίνδυνο κατά 18% σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό4. Εντού-
τοις, η μελέτη αυτή έδειξε ότι κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς με ΟΒ δεν ήταν το
αναμενόμενο ΟΑ, αλλά η ισχαιμική καρδιακή νόσος και μάλιστα σε διπλάσιο ποσοστό
σε σχέση με το ΟΑ. Συνεπώς οι γαστρεντερολόγοι οφείλουν εκτός του οισοφάγου
να διενεργούν έλεγχο και των υπολοίπων συστημάτων συμπεριλαμβανομένου και του
καρδιοαγγειακού συστήματος.
Β. Παθογένεια / Παράγοντες κινδύνου

Σχετικά με τους παράγοντες που συμβάλλουν στην δημιουργία ΟΒ, εκτός από
την ΓΟΠΝ, έχει ενοχοποιηθεί και το κάπνισμα. Σε πρόσφατη μετανάλυση 5 πληθυ-
σμιακών μελετών ασθενών-μαρτύρων από το διεθνές BEACON (Barrett’s Esophagus
and Esophageal Adenocarcinoma Consortium), ο κίνδυνος ανάπτυξης ΟΒ ήταν 1,7
φορές υψηλότερος στους καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές χωρίς ΓΟΠΝ,
και 1,6 φορές υψηλότερος από τους μη καπνιστές με ΓΟΠΝ5. Επιπλέον, φάνηκε ότι
το κάπνισμα δρα συνεργικά με τη ΓΟΠΝ.
Η ανεύρεση ΧΒΔ στις βιοψίες ασθενών με ΟΒ αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα
κινδύνου για την πρόοδο σε ΥΒΔ και ΟΑ. Πρόσφατη στατιστική ανάλυση6 με πολυπα-
26
Ανωτερο Πεπτικο
ραγοντική λογιστική παλινδρόμηση (multivariate Cox proportional hazards regression

analysis) της Ολλανδικής παθολογοανατομικής βάσης δεδομένων που περιλαμβάνει
10.152 ασθενείς με ΟΒ, έδειξε ότι σε 1638 ασθενείς με ΟΒ και ΧΒΔ παράγοντες κινδύνου
για την πρόοδο σε ΥΒΔ και ΟΑ αποτελούν: α. η μεγαλύτερη ηλικία κατά τη διάγνωση
(HR: 1.03, 95%CI 1.02-1.04), β. Ο συνολικός αριθμός της αναμενόμενης ανεύρεσης
ΧΒΔ κατά την ενδοσκοπική παρακολούθηση με βιοψίες (HR 1.16, 95%CI 1.09-1.23), γ.
η λήψη βιοψιών σε Πανεπιστημιακό έναντι μη Πανεπιστημιακού νοσοκομείου (HR 1.85,
95%CI 1.21-2.85), και δ. η λήψη βιοψιών σε Πανεπιστημιακό και μη Πανεπιστημιακό
έναντι μη Πανεπιστημιακού νοσοκομείου (HR 4.77, 95%CI 3.52-6.46). Σε ό,τι αφορά το
φύλο, φαίνεται ότι οι άνδρες έχουν τάση μεγαλύτερης προόδου της ΧΒΔ σε σχέση με
τις γυναίκες, αν και δεν υπήρξε στατιστική σημαντικότητα (HR 1.33, 95%CI 0.97-1.82).
Αντίθετα, η έκφραση του ογκογονιδίου p53 δεν βρέθηκε να σχετίζεται με αυξημένη
πρόοδο της ΧΒΔ6. Τα δεδομένα αυτά δυνατόν να χρησιμεύουν στην επιλογή των
ασθενών για συχνότερη ενδοσκοπική παρακολούθηση.
Στην ίδια συνάφεια, πρόσφατη πολυκεντρική προοπτική Ολλανδική μελέτη χρησι-
μοποίησε τους ανοσοϊστοχημικούς δείκτες alpha-methylacyl-CoA racemase (AMACR)
και p53 για να προβλέψει ποιοι ασθενείς με ΟΒ και δυσπλασία εξελίσσονται πιο συχνά
σε ΟΑ7. Η μελέτη συμπεριέλαβε 720 ασθενείς με ΟΒ, οι οποίοι ετέθησαν σε παρα-
κολούθηση για 5,9 έτη. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, 232 (32%) ασθενείς
διεγνώσθησαν με δυσπλασία και 43 (6%) ασθενείς ανέπτυξαν ΥΒΔ ή ΟΑ. Η παρουσία
ΧΒΔ σχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο νεοπλασίας (HR 8,6, 95%CI 4,6-16,2). Παθολογική
έκφραση του δείκτη AMACR ανευρέθη σε 42% των ασθενών με ΧΒΔ και σε 93% των
ασθενών με ΥΒΔ ή ΟΑ. Παθολογική έκφραση του p53 ανευρέθη σε 29% των ασθενών
με ΧΒΔ και στο 95% των ασθενών με ΥΒΔ ή ΟΑ. Στους ασθενείς με ΧΒΔ ο κίνδυνος
κακοήθους εξέλιξης συσχετιζόταν μόνο με παθολογική έκφραση του p53 (HR 9,0,
95%CI 2,0-40,5) και όχι με παθολογική έκφραση του AMACR (HR 2,7, 95%CI 0,9-7,8).
Η απουσία έκφρασης του p53 συσχετιζόταν με μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης της
δυσπλασίας σε σχέση με την υπερέκφραση του p53 (HR 16,3, 2.7-98,4 έναντι HR 7.9,
95%CI 1,7-36,5). Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή δείχνει ότι η παρουσία παθολογικής
έκφρασης ογκογονιδίου p53 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νεοπλασματικής προόδου
σε ασθενείς με δυσπλαστικό OB και συνεπώς συνιστάται να συμπεριλαμβάνεται στο
πρόγραμμα παρακολούθησης των ασθενών με OB.
Νεώτερα δεδομένα σχετικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που συμμετέ-
χουν στην καρκινογένεση του ΟΒ επιβεβαιώνουν ότι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση
χολικών οξέων προάγει την ογκογένεση του ΟΒ σχετιζόμενου ΕΑ προκαλώντας βλάβη
στο DNA και ενεργοποίηση του NF-κB στο μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett. Συνήθως,
η σοβαρή βλάβη του DNA που δυνατόν να προδιαθέτει σε κακοήθεια πυροδοτεί την
απόπτωση οδηγώντας σε απώλεια κυττάρων με καρκινογόνες μεταλλαγές. Εντούτοις,
η ενεργοποίηση του NF-κB εμποδίζει την απόπτωση στο μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett.
Κατά συνέπεια, η παλινδρόμηση χολικών οξέων δυνατόν να εξασκεί διττή δράση
αλλοιώνοντας το DNA και ενεργοποιώντας ταυτόχρονα τη διεργασία που συμβάλλει
στην επιβίωση των κυττάρων με καρκινογόνες μεταλλαγές8.
Πιθανή εξήγηση στη μελέτη που ανέδειξε τα καρδιαγγειακά συμβάματα ως κυριό-
τερη αιτία θανάτου στους ασθενείς με ΟΒ4, δίνουν πρόσφατα δεδομένα που αναδει-
κνύουν τον ρόλο της Helicobacter pylori (H. pylori) λοιμώξεως ως κοινό παρονομαστή
27
παθογενέσεως ΟΒ-σχετιζόμενου ΟΑ και καρδιακής νόσου σε ορισμένους πληθυσμούς.

Συγκεκριμένα, η H. pylori λοίμωξη φαίνεται ότι προκαλεί ΟΑ μέσω ποικίλων μηχανισμών
όπως παραγωγή της γαστρίνης, η οποία ως ογκογόνος παράγοντας ενεργοποιεί τον
NF-κB και επάγει την έκφραση της αντι-αποπτωτικής Bcl-2, του Ki-67 και της κυκλο-οξυ-
γονάσης (COX)-2, που ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και εμπλέκονται
στην ογκογένεση του οισοφάγου9. Ταυτόχρονα, η H. pylori λοίμωξη πιθανόν σχετίζε-
ται με καρδιοαγγειακή νόσο μέσω έκλυσης διαφόρων παραγόντων όπως επαγωγής
ινωδογόνου (μέσω ενεργοποίησης μονοπυρήνων), παραγόντων πήξεως (μέσω TNF-α
και ιντερλευκίνης-6), αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων και υπεροξειδίων των λιπιδίων,
συμβάλλοντας στην αθηρωμάτωση και καρδιοαγγειακή νόσο10.
Γ. Διάγνωση
Η συμβατική ενδοσκοπική εικόνα παρέχει ελάχιστες πληροφορίες της επιφάνειας
του βλεννογόνου, καθιστώντας αδύνατο τον διαχωρισμό του εξειδικευμένου εντερικού
επιθηλίου από την γαστρικού τύπου μεταπλασία, ή την αναγνώριση του δυσπλαστικού
επιθηλίου. Οι βελτιωμένες απεικονιστικές τεχνικές παρέχουν τη δυνατότητα βελτίω-
σης της ανίχνευσης του ΟΒ και της ενδελεχούς παρακολούθησης για δυσπλασία και
καρκίνο. Πολλές νέες ενδοσκοπικές τεχνικές προοδευτικά αναπτύσσονται συμπε-
ριλαμβανομένων της μεγεθυντικής ενδοσκόπησης, της χρωμοενδοσκόπησης, της
οπτικής τομογραφίας συνοχής (optical coherence tomography), της ενδοσκόπησης
περιορισμένου φάσματος (narrow band imaging, NBI), και της ενδοσκόπησης αυτο-
φθορισμού (autofluorescence imaging, AFI). Εντούτοις, καμία από τις τεχνικές αυτές
δεν χρησιμοποιείται ρουτίνα στην κλινική πράξη, τα δε τελευταία 2 έτη, παρατηρείται
μικρό ενδιαφέρον βιβλιογραφικώς στην διεξαγωγή μελετών που χρησιμοποιούν τις
διαγνωστικές αυτές τεχνικές στον ΟΒ.
Ένα ενδοσκοπικό σύστημα, που είναι διαθέσιμο εμπορικά, ενσωματώνει υψηλής
ευκρίνειας λευκού φωτός ενδοσκόπηση, AFI, και NBI, ονομάζεται δε ενδοσκοπική
τριφασική απεικόνιση (endoscopic tri-modal imaging, ETMI) (Lucera, Olympus, Tokyo,
Japan). Σχετική αρχική διεθνής πολυκεντρική μελέτη χωρίς μάρτυρες με το σύστημα
αυτό έδειξε ότι το ETMI αύξησε την ανίχνευση ΥΒΔ και πρώιμου καρκινώματος από
53 σε 90%11.
Ακολούθησαν 2 πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες cross-over μελέτες που συνέκριναν
το ETMI με τη συμβατική βιντεο-ενδοσκόπηση για την ανίχνευση πρώιμης νεοπλασίας
σε 2 διαφορετικούς πληθυσμούς: σε ασθενείς με γνωστή πρώιμη νεοπλασία που παρα-
πέμφθηκαν σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς για ενδοσκοπική θεραπεία και σε ασθενείς
με επιβεβαιωμένη ΧΒΔ που υποβάλλονταν σε περιοδική τακτική παρακολούθηση με
παραπομπή από γενικό ιατρό12,13. Και στις δύο μελέτες, οι ασθενείς υποβάλλονταν πρώτα
σε ETMI ή συμβατική βιντεο-ενδοσκόπηση και στη συνέχεια επανενδοσκοπούνταν με
την αντίθετη τεχνική λίγες εβδομάδες αργότερα. Δείγματα βιοψιών λαμβάνονταν από
τις ύποπτες περιοχές και τυχαία. Τα ευρήματα συνοψίζονται στα ακόλουθα:
α. Παραπομπή σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς: Σε 87 ασθενείς που υπεβλήθη-
σαν και στις 2 τεχνικές, το ΕΤΜΙ ανίχνευσε σημαντικά περισσότερους ασθενείς με
ύποπτες περιοχές που περιείχαν ΥΒΔ ή πρώιμο καρκίνο σε σχέση με τη συμβατική
βιντεο-ενδοσκόπηση (36 έναντι 24 ασθενείς)12. Όταν εκτιμήθηκε η συνολική ανίχνευση,
28
συμπεριλαμβανομένων των στοχευμένων και των τυχαίων δειγμάτων, υπήρχε η τάση

το ΕΤΜΙ να ανιχνεύει περισσότερους ασθενείς με ΥΒΔ ή πρώιμο καρκίνωμα (46 έναντι
40 ασθενείς), αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική12.
β. Παραπομπή από γενικό ιατρό: Σε 99 ασθενείς, το ΕΤΜΙ ανίχνευσε σημαντικά πε-
ρισσότερες δυσπλαστικές αλλοιώσεις (συμπεριλαμβανομένων των ΧΒΔ) σε σχέση με
τη συμβατική βιντεο-ενδοσκόπηση (49 έναντι 29 αλλοιώσεις), αλλά δεν ανέδειξε σημα-
ντικά περισσότερες ΥΒΔ αλλοιώσεις ή πρώιμους καρκίνους (16 έναντι 14 αλλοιώσεις).
Επιπλέον, όταν η ανάλυση έγινε ανά ασθενή (αντί ανά αλλοίωση), δεν παρατηρήθηκε
στατιστικώς σημαντική διαφορά στη συνολική ανίχνευση δυσπλασίας μεταξύ ΕΤΜΙ
και συμβατικής βιντεο-ενδοσκόπησης (60 έναντι 54 ασθενών)13.
Συμπερασματικά, η τεχνική ΕΤΜΙ προς το παρόν δεν δύναται να αντικαταστήσει
τη χρήση πρωτοκόλλων πολλαπλών τυχαίων βιοψιών σε ότι αφορά τη διάγνωση της
πρώιμης νεοπλασίας στους ασθενείς με ΟΒ.
Σε ότι αφορά την τεχνική NBI, πρόσφατη μετανάλυση 8 μελετών που περιέλαβε 446
ασθενείς και 2194 αλλοιώσεις έδειξε ότι η ευαισθησία και ειδικότητα της τεχνικής NBI
στην ανίχνευση βλεννογόνου Barrett ήταν 95% και 65%, αντίστοιχα14. Η ευαισθησία και
ειδικότητα για την ανίχνευση ΥΒΔ ήταν 96% και 94%. Τα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν
ότι η τεχνική NBI είναι χρήσιμη στην ανίχνευση ασθενών με ΟΒ και ΥΒΔ.
Δ. Θεραπευτική αντιμετώπιση
Ανέκαθεν, η ΥΒΔ και ο in situ (ενδοβλεννογόνιος) καρκίνος που εκπορεύονται από
ΟΒ αντιμετωπίζονταν με οισοφαγεκτομή, ενώ οι περιπτώσεις ΟΒ χωρίς δυσπλασία ή
με ΧΒΔ ετίθεντο σε ενδοσκοπική παρακολούθηση. Τα προβλήματα που σχετίζονταν με
αυτές τις προσεγγίσεις περιελάμβαναν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα από την
οισοφαγεκτομή και κίνδυνο απώλειας ή ενδιάμεσης ανάπτυξης του καρκίνου στους
ασθενείς που υποβάλλονταν σε ενδοσκοπική παρακολούθηση. Για να παρακαμφθούν
τα προβλήματα αυτά, αναπτύχθηκαν λιγότερο επεμβατικές ενδοσκοπικές θεραπείες.
Η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation, RFA) είναι αποτελεσματική
στην αφαίρεση επιθηλίου Barrett και σχετιζόμενων δυσπλασιών, ενώ ελαχιστοποιεί τα
γνωστά συμβάματα της φωτοδυναμικής θεραπείας και του argon plasma coagulation
(APC) όπως οισοφαγική στένωση και υπο-πλακώδεις (subsquamous) εστίες ΟΒ
(«ενταφιασμένος» ΟΒ).
Πρόσφατη μελέτη ανέλυσε αναδρομικά τις περιπτώσεις με δυσπλαστικό ΟΒ που
παραπέμφθηκαν για θεραπεία έπειτα από την έναρξη χρήσης της τεχνικής RFA (Barryx)
σε κέντρο του Λονδίνου με σχετικά μικρό όγκο αντίστοιχων περιστατικών15. Η απόφαση
για ενδοσκοπική θεραπεία έγινε έπειτα από συζήτηση σε ειδική συνεδρίαση με ειδικούς
που περιελάμβαναν χειρουργούς, ακτινολόγους, ογκολόγους και γαστρεντερολόγους.
Δημοσιευμένα πρωτόκολλα για θεραπεία με endoscopic mucosal resection (EMR)/RFA
τηρήθηκαν με ακρίβεια, αν και APC χρησιμοποιήθηκε για αφαίρεση υπολειπόμενων
νησιδίων <5 mm. Σε περίοδο 30 μηνών 33 ασθενείς παραπέμφθηκαν για ενδοσκοπική
θεραπεία. Έπειτα από αρχική εφαρμογή EMR στις ορατές αλλοιώσεις, 3 ανευρέθησαν
με καρκίνο και αντιμετωπίσθηκαν με άλλη θεραπεία ενώ 24 ασθενείς ολοκλήρωσαν τη
θεραπεία και 1 χάθηκε στην παρακολούθηση. Η θεραπεία εφαρμόσθηκε ως εξής: 2
ασθενείς υπεβλήθησαν μόνο σε EMR, 4 μόνο σε RFA, 1 σε EMR+APC, 6 σε EMR+RFA,
29
5 σε RFA+APC και 6 σε EMR+RFA+APC. Στο σύνολο των 24 ασθενών εκριζώθηκε

πλήρως ΥΒΔ ή ενδο-επιθηλιακός καρκίνος (100%). Σε 21/24 (87,5%) επιτεύχθηκε
πλήρης εκρίζωση του ΟΒ με ενδοσκοπικά και ιστολογικά κριτήρια. Ο μέσος χρόνος
παρακολούθησης ήταν 9,8 μήνες. Δεν σημειώθηκαν διατρήσεις, ενώ 3 στενώσεις
αντιμετωπίσθηκαν ενδοσκοπικώς. Δεδομένου ότι το κέντρο του Λονδίνου δεν είχε
μεγάλο όγκο περιστατικών, οι ερευνητές της μελέτης15 κατέληξαν στο ότι, έπειτα από
εξειδικευμένη εκπαίδευση των ενδοσκόπων, η αντιμετώπιση των δυσπλαστικών ΟΒ με
συνδυασμό RFA και EMR σε κέντρα με λιγότερα περιστατικά δυνατόν να επιτυγχάνει
αποτελέσματα παρόμοια με τα μεγαλύτερα και εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα16.
Υφίστανται λίγα δεδομένα σχετικά με την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της
τεχνικής με RFA. Πρόσφατη προοπτική μελέτη17 εκτίμησε την 5-ετή διάρκεια της
θεραπευτικής ανταπόκρισης έπειτα από RFA±EMR για ΥΒΔ/ΟΑ σε ασθενείς που
περιελήφθησαν σε 4 προγενέστερες μελέτες. Η αρχική θεραπεία εφαρμόσθηκε σε
περιπτώσεις αποδεδειγμένων με βιοψία ΥΒΔ/ΟΑ σε 2 ενδοσκοπήσεις, έπειτα από
εκτίμηση ειδικών παθολογοανατόμων. Η EMR πραγματοποιήθηκε στις περιπτώσεις
με εστιακές αλλοιώσεις, τυχόν δε υπολειπόμενος πρώιμος καρκίνος απεκλείσθη με
βιοψία μετά από την EMR. Ακολούθησε RFA ανά 2μηνο μέχρι την επίτευξη εκρίζωσης
του ΟΒ. Η παρακολούθηση έγινε στους 3, 6, 12 μήνες και ακολούθως άπαξ ετησίως με
ενδοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας και NBI και βιοψίες (n=4 / 2 cm) από νεο-πλακώδες
επιθήλιο (neosquamous epithelium, NSE) και <5 mm άπω της νεο-Z-line (γαστρική
καρδία). Στην 5-ετή παρακολούθηση επιπλέον EUS και EMR πραγματοποιούνταν στο
NSE. Οι στόχοι της μελέτης ήταν: 1) η πλήρης ιστολογική ύφεση των ΥΒΔ/ΟΑ και της
εντερικής μεταπλασίας, 2) η παρουσία ενταφιασμένων αδένων στις βιοψίες NSE/EMR,
και 3) η εντερική μεταπλασία σε βιοψίες της γαστρικής καρδίας. Ο σχεδιασμός και τα
αποτελέσματα της μελέτης φαίνονται στην Εικόνα 1. Σύμφωνα με τη μελέτη17, έπειτα
από RFA±EMR σε ασθενείς με ΟΒ με ΥΒΔ/ΟΑ, η πλήρης εκρίζωση της νεοπλασίας
και της εντερικής μεταπλασίας παραμένει στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών μετά
από 5 έτη παρακολούθησης.
Το NSE που αντικαθιστά το καυτηριασμένο οισοφαγικό ενδοθήλιο έπειτα από
RFA για μεταπλασία Barrett ή ΥΒΔ δυνατόν να παρακρατά «ενταφιασμένο» αδενικό
ιστό. Πρόσφατη μελέτη διερεύνησε τη νεοπλασματική δυναμική, τον κυτταρικό πολ-
λαπλασιασμό και την αντίσταση στην απόπτωση του ενταφιασμένου αδενικού ιστού
με μέτρηση της έκφρασης των δεικτών COX-2, Ki-67 και Bcl-2 στους ιστούς αυτούς18.
Έγινε ανάλυση βάσης δεδομένων βιοψιών οισοφάγου με φυσιολογικό βλεννογόνο,
εντερική μεταπλασία, ΥΒΔ, ΟΑ, και μετα-RFA βλεννογόνο που περιελάμβανε ΟΒ και
ΥΒΔ. Τα ενταφιασμένα αδενικά στοιχεία του μετα-RFA βλεννογόνου έδειξαν καθολικά
αυξημένη έκφραση COX-2, Ki-67 και Bcl-2 σε σχέση με τον φυσιολογικό οισοφάγο. Ο
ΟΒ και το ΟΑ παρουσίαζαν σημαντικά αυξημένη έκφραση COX-2 και Ki-67 στο εν τω
βάθει αδενικό επίπεδο σε σχέση με τον επιφανειακό μετα-RFA βλεννογόνο. Τα δείγματα
βιοψιών με ΥΒΔ παρουσίαζαν μεγαλύτερη έκφραση Ki-67 σε σχέση με τον μετα-RFA
βλεννογόνο αλλά μόνο μεταξύ των επιφανειακών αδένων. Συνολικά, η έκφραση της
COX-2 σχετιζόταν σημαντικά με την έκφραση της Ki-67 στον εν τω βάθει αδενικό
ιστό18. Συνεπώς, ενώ η RFA του παθολογικού βλεννογόνου στον ΟΒ με ΥΒΔ μειώνει
την έκφραση ορισμένων δεικτών νεοπλασίας, εντούτοις ο ενταφιασμένος αδενικός
ιστός του μετα-RFA βλεννογόνου εξακολουθεί να παρουσιάζει αυξημένη έκφραση
30
Εικόνα 1. Διάγραμμα ροής της προοπτικής μελέτης εκτίμησης της 5-ετούς διάρκειας θεραπευτικής ανταπό-
κρισης έπειτα από RFA±EMR17. Συντομογραφίες: ΟΒ: οισοφάγος Barrett, ΧΒΔ: χαμηλού βαθμού δυσπλασία,
ΥΒΔ: υψηλού βαθμού δυσπλασία, ΟΑ: οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα, EMR: endoscopic mucosal resection,
RFA: radiofrequency ablation, EM: εντερική μεταπλασία, HRE: high-resolution endoscopy, CR-neo: πλήρης
ιστολογική ύφεση ΥΒΔ/ΟΑ, CR-EM: πλήρης ιστολογική ύφεση ΕΜ, NBI: narrow band imaging, FU: follow up.
σε σχέση με το φυσιολογικό οισοφαγικό επιθήλιο. Το εύρημα αυτό έχει αξία διότι

δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο με την τεχνική RFA μειώνεται επαρκώς ο πραγματικός
κίνδυνος νεοπλασματικής εξέλιξης. Εντούτοις, στη μελέτη δεν μετρήθηκαν αποπτω-
τικές ογκο-πρωτεΐνες όπως η Bax, η οποία αντιρροπεί τις δράσεις των ογκογονιδίων
που μελετήθηκαν (Bcl-2, Ki-67) και πιθανόν σχετίζεται ισχυρότερα με την αλληλουχία
ΟΒ-ΧΒΔ-ΥΒΔ-ΟΑ, συνεπάγοντας μεγαλύτερη επίπτωση στην παρακολούθηση των
ασθενών αυτών19.
1. Zavos C, Verbeek RE, Leenders M, et al. Prevalence and natural history of low-grade dysplasia
among Barrett’s esophagus patients. Gut 2012;61(Suppl 3):A433.
2. Sharma P, Weston AP, Morales T, et al. Relative risk of dysplasia for patients with intestinal
metaplasia in the distal oesophagus and in the gastric cardia. Gut 2000;46:9-13.
3. Jung KW, Talley NJ, Romero Y, et al. Epidemiology and natural history of intestinal metaplasia
of the gastroesophageal junction and Barrett’s esophagus: a population-based study. Am J
Gastroenterol 2011;106:1447-55.
31
4. Solaymani-Dodaran M, Card T, West J. Cause-specific mortality in Barrett’s oesophagus com-

pared to the general population, a population based cohort study. Gut 2012;61(Suppl 3):A1-2.
5. Cook MB, Shaheen NJ, Anderson LA, et al. Cigarette smoking increases risk of Barrett’s
esophagus: an analysis of the Barrett’s and Esophageal Adenocarcinoma Consortium. Gas-
troenterology 2012;142:744-53.
6. Zavos C, Verbeek RE, Leenders M, et al. Risk factors for predicting neoplastic progression
in patients with Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia. Gut 2012;61(Suppl 3):A436.
7. Kastelein F, Spaander M, Biermann K, et al., ProBar study group. AMACR and p53 immunohis-
tochemistry for predicting the risk of neoplastic progression in dysplastic Barrett’s esophagus.
Gut 2012;61(Suppl 3):Α433.
8. Huo X, Juergens S, Zhang X, et al. Deoxycholic acid causes DNA damage while inducing
apoptotic resistance through NF-κB activation in benign Barrett’s epithelial cells. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 2011;301:G278-86.
9. Kountouras J, Chatzopoulos D, Zavos C, et al. Helicobacter pylori infection might contribute
to esophageal adenocarcinoma progress in subpopulations with gastroesophageal reflux
disease and Barrett’s esophagus. Helicobacter 2012;17:402-3.
10. Kountouras J, Polyzos SA, Deretzi G, et al. Helicobacter pylori infection and the risk for car-
diovascular disease. Eur J Intern Med 2011;22:e146-7.
11. Curvers WL, Singh R, Song LM, et al. Endoscopic tri-modal imaging for detection of early
neoplasia in Barrett’s oesophagus: a multi-centre feasibility study using high-resolution en-
doscopy, autofluorescence imaging and narrow band imaging incorporated in one endoscopy
system. Gut 2008;57:167-72.
12. Curvers WL, Herrero LA, Wallace MB, et al. Endoscopic tri-modal imaging is more effective
than standard endoscopy in identifying early-stage neoplasia in Barrett’s esophagus. Gas-
troenterology 2010;139:1106-14.
13. Curvers WL, van Vilsteren FG, Baak LC, et al. Endoscopic trimodal imaging versus standard
video endoscopy for detection of early Barrett’s neoplasia: a multicenter, randomized, cross-
over study in general practice. Gastrointest Endosc 2011;73:195-203.
14. Mannath J, Subramanian V, Hawkey CJ, et al. Narrow band imaging for characterization of
high grade dysplasia and specialized intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus: a meta-
analysis. Endoscopy 2010;42:351-9.
15. Faulkner J, Vlavianos T, Ley Greaves R, et al. Combined EMR and radio frequency abla-
tion lead to high Barrett’s eradication rates following structured training programme. Gut
2012;61(Suppl 3):Α434.
16. van Vilsteren FG, Pouw RE, Herrero LA, et al. Learning to perform endoscopic resection of
esophageal neoplasia is associated with significant complications even within a structured
training program. Endoscopy 2012;44:4-12.
17. Phoa KN, Pouw RE, van Vilsteren F, et al. Prospective long-term follow-up after radiofre-
quency ablation for Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia and/or early cancer. Gut
2012;61(Suppl 3):Α434.
18. Lewis CJ, Thrumurthy SG, Pritchard S, et al. Comparison of COX-2, Ki-67, and BCL-2 expres-
sion in normal esophageal mucosa, Barrett’s esophagus, dysplasia, and adenocarcinoma with
postablation mucosa and implications for ablative therapies. Surg Endosc 2011;25:2564-9.
19. Kountouras J, Chatzopoulos D, Zavos C, et al. Ki-67 and Bax expression in esophageal mu-
cosa might have implications in ablative therapies for Barrett’s esophagus, dysplasia, and
adenocarcinoma. Surg Endosc 2012;26:283-4.
32
Σύγχρονες απόψεις για τις κινητικές
διαταραχές του στομάχου
Παντελής Ι. Ουσταμανωλάκης
Μέρος Α: Λειτουργική Δυσπεψία (ΛΔ)

Ορισμός
Ως «Δυσπεψία» συνήθως περιγράφεται το αίσθημα «δυσκολίας στην πέψη». Ο όρος
περιλαμβάνει μία ετερογενή ομάδα συμπτωμάτων, με εντόπιση στο επιγάστριο, τα οποία
εκτείνονται από πόνο ή δυσφορία έως μεταγευματική πληρότητα, πρόωρο κορεσμό,
μετεωρισμό, καύσο, αναγωγές, ανορεξία, ερυγές ή κάποιες φορές ακόμη και ναυτία
και έμετο. Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της Ρώμης ΙΙΙ, είναι ξεκάθαρο πλέον
ότι ο όρος «δυσπεψία» αναφέρεται σε τέσσερα κύρια συμπτώματα που εντοπίζονται
στο επιγάστριο και όχι στον οισοφάγο: μεταγευματική πληρότητα, πρόωρος κορεσμός,
άλγος επιγαστρίου, επιγαστρικός καύσος. Ο οπισθοστερνικός καύσος, ως κυρίαρχο
σύμπτωμα, θεωρείται ότι ανήκει στη διαγνωστική κατηγορία της γαστροοισοφαγικής
παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ) και όχι σε αυτή της ΛΔ.
Η δυσπεψία μπορεί να ταξινομηθεί σε δύο κύριες κατηγορίες: την «οργανική»,
όταν τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα αναδεικνύουν υποκείμενη οργανική νόσο
ως αίτιο της συμπτωματολογίας, και τη ΛΔ όταν δεν αναδεικνύεται κανένα οργανικό
αίτιο από τη διαγνωστική διαδικασία, συμπεριλαμβανομένης της γαστροσκόπησης.
Η διαγνωστική αλληλοεπικάλυψη με τη ΓΟΠΝ και το Σύνδρομο Ευερεθίστου Εντέρου
(ΣΕΕ) είναι πολύ συχνή και δεν αποκλείει τη διάγνωση της ΛΔ.
Επιδημιολογία
Τα δυσπεπτικά συμπτώματα είναι πολύ συχνά στο γενικό πληθυσμό, με επιπολασμό
που εκτείνεται από 10% έως 45%. Από υψηλής ποιότητας επιδημιολογικές μελέτες
φαίνεται ότι ο επιπολασμός της ΛΔ στο δυτικό κόσμο είναι περίπου 20-25%, ελαφρώς
υψηλότερος σε γυναίκες. Η ετήσια επίπτωση της δυσπεψίας κυμαίνεται μεταξύ 1 και
6%. Όταν εξαιρεθεί το σύμπτωμα του οπισθοστερνικού καύσου, ο επιπολασμός της
μη διερευνηθείσας δυσπεψίας στο γενικό πληθυσμό βρίσκεται στο επίπεδο του 5-15%.
33
Οργανικά αίτια δυσπεψίας

Τα πιο σημαντικά αίτια δυσπεπτικών συμπτωμάτων είναι το πεπτικό έλκος και η
ΓΟΠΝ. Κακοήθεις παθήσεις του ανώτερου πεπτικού και η κοιλιοκάκη είναι λιγότερο
συχνά αλλά εξίσου σημαντικά αίτια δυσπεπτικών ενοχλημάτων. Η εξέταση εκλογής
για τη διερεύνηση της δυσπεψίας είναι η γαστροσκόπηση, όπου μπορεί να αναδειχθεί
διαβρωτική οισοφαγίτιδα, πεπτικό έλκος ή καρκίνος στομάχου ή οισοφάγου.
Από συστηματικές μελέτες φαίνεται ότι περίπου 20% των ασθενών με δυσπεψία
έχουν διαβρωτική οισοφαγίτιδα, 20% έχουν μη διαβρωτική ΓΟΠΝ, 10% πεπτικό έλκος,
2% οισοφάγο Barrett, και λιγότεροι από 1%, κακοήθεια. Μικρότερης σημασίας ευρή-
ματα, όπως γαστρίτιδα ή 12δακτυλίτιδα, δε φαίνεται να σχετίζονται με την παρουσία
ή απουσία δυσπεπτικών συμπτωμάτων.
Σχετικά με τη δυσανεξία σε τροφές ή φάρμακα, και σε αντίθεση με τις κοινές
αντιλήψεις, η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, όπως πικάντικα καρυκεύματα,
καφές ή αλκοόλ, ή ιδιαίτερα μεγάλες ποσότητες φαγητού, δε φαίνεται να αποτελεί
αίτιο δυσπεψίας. Μολονότι η κατανάλωση φαγητού συχνά επιδεινώνει τα δυσπεπτικά
ενοχλήματα, αυτό φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με μία διαταραγμένη αισθη-
τικοκινητική ανταπόκριση στην τροφή και συνήθως δεν περιλαμβάνει δυσανεξία σε
τροφές ή αλλεργίες. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η κατανάλωση capsaicin
επάγει δυσπεπτικά συμπτώματα, τόσο σε υγιείς, όσο και σε δυσπεπτικούς ασθενείς,
με αυξημένη ένταση στη δεύτερη ομάδα.
Η δυσπεψία είναι μία συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια πολλών φαρμάκων, όπως σιδήρου,
αντιβιοτικών, ναρκωτικών, δακτυλίτιδας, οιστρογόνων και αντισυλληπτικών, θεοφυλλίνης,
levodopa και άλλων. Τα φάρμακα μπορούν αν προκαλέσουν δυσπεψία μέσω άμεσης
επίδρασης στο βλεννογόνο, μέσω αλλαγών στην αισθητικότητα και κινητικότητα του
γαστρεντερικού σωλήνα, μέσω μηχανισμών ΓΟΠ, ή άλλων ιδιοσυγκρασιακών μηχα-
νισμών. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) έχουν ενοχοποιηθεί ισχυρά, λόγω
της δυνατότητας πρόκλησης διαβρώσεων και εξελκώσεων στο γαστρεντερικό σωλήνα
(ΓΕΣ). Η χρόνια χρήση ασπιρίνης και άλλων ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει δυσπεπτικά
συμπτώματα σε έως και το 20% των ασθενών, όμως η συχνότητα της δυσπεψίας δε
σχετίζεται ισχυρά με την παρουσία ελκών/εξελκώσεων.
Το προφίλ των συμπτωμάτων που σχετίζονται με γαστροπάρεση (ιδιοπαθή, φαρ-
μακοεπαγόμενη ή δευτεροπαθή, λόγω μεταβολικών, συστηματικών ή νευρολογικών
νοσημάτων) είναι παρόμοιο με αυτό της δυσπεψίας και η διάκριση μεταξύ ιδιοπαθούς
γαστροπάρεσης και ΛΔ με καθυστερημένη γαστρική κένωση δεν είναι ξεκάθαρη. Η
ιδιοπαθής γαστροπάρεση θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένας πιθανός μηχανισμός εξή-
γησης της ΛΔ, παρά ως μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα, διαταραχή ή σύνδρομο.
Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στη ΛΔ

Καθυστερημένη γαστρική κένωση (ΚΓΚ): η συχνότητα της ΚΓΚ κυμαίνεται από 20%
έως 50%. Σε μία μετα-ανάλυση 17 μελετών, με συνολικά 868 δυσπεπτικούς ασθενείς
και 397 μάρτυρες, παρατηρήθηκε σημαντικά ΚΓΚ σε στερεές τροφές, στο 40% των
ασθενών με ΛΔ. Φυσιολογική ή τεχνητή καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης φαίνεται
να συνδέεται με αυξημένο αίσθημα πληρότητας (η αίσθηση της ικανοποίησης μετά
34
από ένα γεύμα, που σταδιακά εξαφανίζεται για να ανοίξει ο δρόμος για την πείνα),
την πληρότητα και τον τερματισμό της πρόσληψης τροφής. Έχει προταθεί ότι ο με-
γαλύτερος ενδογαστρικός όγκος και συνεπώς η αυξημένη διάταση, ως αποτέλεσμα
της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης είναι υπεύθυνη για το αυξημένο αίσθημα
κορεσμού και το καθυστερημένο αίσθημα επιστροφής της πείνας. Σε μία μελέτη στην
οποία χορηγήθηκε σε υγιείς εθελοντές ένα συμπυκνωμένο και ένα αραιωμένο γεύμα
των 2500 kJ, συνήχθη το συμπέρασμα ότι δεν είναι ο όγκος του γεύματος που επηρε-
άζει τον κορεσμό, αλλά μάλλον ο ρυθμός γαστρικής κένωσης του στερεού κλάσματος
του εν λόγω γεύματος, υποδεικνύοντας ότι η γαστρική κένωση της ενέργειας και όχι
του όγκου του λαμβανομένου γεύματος είναι ο κύριος καθοριστικός παράγοντας
του κορεσμού. Άλλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τα αισθήματα πείνας ή κορεσμού
(η εξαφάνιση της πείνας κατά τη διάρκεια ενός γεύματος) εξαρτώνται από το ρυθμό
γαστρικής κένωσης του λίπους και ιδίως από την έκθεση του λεπτού εντέρου στα
θρεπτικά στοιχεία. Όσον αφορά τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της ΚΓΚ,
υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι το εντερικό νευρικό
σύστημα στο γαστρικό άντρο παίζει βασικό ρόλο στο συντονισμό της περίσταλσης
του άντρου και στη ρύθμιση της γαστρικής κένωσης. Παρόμοια δεδομένα από με-
ταγενέστερες μελέτες απέδειξαν μειωμένη πυκνότητα των διάμεσων κυττάρων του
Cajal (ICC) στο άντρο, και δομική εκφύλιση των ενδομυϊκών ICC και των νεύρων που
συνδέονται με αυτά, με ιδιαίτερη έμφαση στην απώλεια των συναπτικών συνδέσεων,
που συνοδεύεται από μια καθυστέρηση στη γαστρική κένωση.
Διαταραχή στη γαστρική υποδοχή (gastric accommodation): οι μηχανισμοί μέσω
των οποίων η μειωμένη υποδοχή μπορεί να είναι η αιτία των συμπτωμάτων είναι ακόμη
ασαφείς: ανεπαρκής υποδοχή του εγγύς στομάχου κατά τη διάρκεια και μετά την κα-
τανάλωση ενός γεύματος μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη ενδογαστρική πίεση
και ενεργοποίηση των ευαίσθητων μηχανοϋποδοχέων τάσεως στο γαστρικό τοίχωμα,
προκαλώντας έτσι τα συμπτώματα. Πρόσφατα δείχθηκε ότι κατά τη διάρκεια της
ενδογαστρικής έγχυσης ενός θρεπτικού ποτού, η ενδογαστρική πίεση συσχετίζεται
άμεσα με το αίσθημα κορεσμού, υποδεικνύοντας ότι η ενδογαστρική πίεση είναι ένας
καθοριστικός παράγοντας του κορεσμού. Γενικά, φαίνεται ότι η γαστρική υποδοχή
είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της πρόσληψης τροφής, και ότι η
μειωμένη γαστρική υποδοχή σχετίζεται με μειωμένη πρόσληψη τροφής.
Υπερευαισθησία στη γαστρική διάταση: η σπλαγχνική υπερευαισθησία, που ορί-
ζεται ως παθολογικά αυξημένη αντίληψη των σπλαγχνικών ερεθισμάτων, θεωρείται
ένας από τους σημαντικότερους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των λειτουργικών
γαστρεντερικών διαταραχών. Το επίπεδο στο οποίο δημιουργείται η σπλαγχνική υπε-
ρευαισθησία είναι ασαφής. Υπάρχουν ωστόσο δεδομένα για την συμμετοχή των «εν
σειρά» ευαίσθητων μηχανοϋποδοχέων τάσης καθώς και αλλοιώσεων στο επίπεδο του
κεντρικού νευρικού συστήματος ή των σπλαχνικών προσαγωγών οδών.
Άλλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί: 1) διαταραχή στην αισθητικότητα του 12δα-
κτύλου, στα λιπίδια ή το οξύ, 2) υποκινησία του άντρου του στομάχου, 3) διαταραχές
στον έλεγχο και το συντονισμό της γαστρικής μυο-ηλεκτρικής δραστηριότητας, 4)
δυσλειτουργία του ΑΝΣ, 5) πιθανή συμμετοχή των πεπτικών ορμονών, ειδικά εκείνων
που σχετίζονται με τη διάσπαση του λίπους, όπως η χολοκυστοκινίνη (CCK).
35
Παθογενετικοί παράγοντες στη ΛΔ

Γενετική προδιάθεση: Πληθυσμιακές μελέτες υποδεικνύουν την παρουσία ενός
γενετικού παράγοντα που συμβάλλει στη ΛΔ, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος
για δυσπεψία σε συγγενείς πρώτου βαθμού σε σύγκριση με συζύγους καθώς και σε
άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσπεψίας. Αρκετές μελέτες έχουν συνδέσει
τη ΛΔ με τον πολυμορφισμό C825T του γονιδίου της β3 υποομάδας της πρωτεΐνης G.
Λοίμωξη, φλεγμονή και ο ρόλος του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού: Η λοιμώδης
γαστρεντερίτιδα έχει καθιερωθεί ως ένας από τους παθογενετικούς παράγοντες της
ΛΔ σε ενήλικες. Μεταβολές στο προφίλ έκφρασης κυτταροκινών, όπως αυξημένη πα-
ραγωγή IL-5 και IL-13 και μειωμένη παραγωγή IFN-g και IL-10 έχουν ανιχνευθεί στη ΛΔ
και κάποιες αλλαγές στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος ήταν πιο έντονες
σε ασθενείς με μεταλοιμώδη ΛΔ. Όσον αφορά τον ρόλο του Helicobacter pylori στην
παθογένεση της ΛΔ, αν και σχετίζεται με έναν αριθμό οργανικών αιτίων δυσπεψίας,
υπάρχουν λίγα στοιχεία να υποστηρίξουν μια αιτιώδη σχέση μεταξύ Η.pylori και ΛΔ.
Δεν έχουν βρεθεί αξιοσημείωτες διαφορές στο προφίλ των συμπτωμάτων ή υποτιθέ-
μενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών μεταξύ H. pylori-θετικών και H. pylori-αρνητικών
ασθενών. Το ισχυρότερο δεδομένο για την υποστήριξη του ρόλου του ελικοβακτηριδίου
του πυλωρού στη ΛΔ είναι η μικρή αλλά στατιστικά σημαντική ευεργετική επίδραση
της θεραπείας εκρίζωσης στα συμπτώματα της ΛΔ.
Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες: Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποκαλύπτει μία
ξεκάθαρη συσχέτιση μεταξύ ψυχοκοινωνικών παραγόντων και ΛΔ. Οι πιο συνηθισμέ-
νες ψυχιατρικές συννοσηρότητες σε ασθενείς με ΛΔ είναι οι αγχώδεις διαταραχές,
καταθλιπτικές διαταραχές και διαταραχές σωματοποίησης.
Διαχείριση του ασθενούς με πρωτοεμφανιζόμενη δυσπεψία

Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 45 έως 55 ετών χωρίς ύποπτα συμπτώματα, οι περισ-
σότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν αρχική διαγνωστική ενδοσκόπηση, αν και
το όφελος όσον αφορά στην ανίχνευση του πρώιμου σταδίου κακοήθειας παραμένει
αναπόδεικτο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαχείριση θα βασισθεί στα ενδοσκοπικά
ευρήματα και στην ανίχνευση του Η. pylori, ωστόσο είναι πιθανό ότι θα συνταγογρα-
φηθεί θεραπεία με αναστολέα της αντλίας πρωτονίων στην πλειοψηφία των ασθενών.
Σε ένα νεαρό ασθενή με δυσπεψία (κάτω από την ηλικία των 45-50), χωρίς συμπτώ-
ματα συναγερμού, δε συνιστάται συστηματικά αρχική ενδοσκόπηση, διότι το όφελος
είναι μικρό και είναι μάλλον απίθανο να οδηγήσει σε βελτιωμένη διαχείριση. Σε έναν
πληθυσμό με υψηλό επιπολασμό (> 20%) της λοίμωξης από H. pylori, η μέθοδος της
«δοκιμής-και-θεραπείας» παραμένει ελκυστική προσέγγιση, δεδομένου ότι θα θερα-
πεύσει τους ασθενείς με νόσο του πεπτικού έλκους. Σε εκείνους που είναι Η. pylori
αρνητικοί, μπορεί να συνταγογραφηθεί αναστολέας της αντλίας πρωτονίων για έναν
έως δύο μήνες. Σε πληθυσμούς όπου ο επιπολασμός της λοίμωξης από H. pylori είναι
χαμηλός, η εμπειρική αντιεκκριτική θεραπεία (αναστολέας της αντλίας πρωτονίων για
έναν έως δύο μήνες) φαίνεται να είναι η προτιμώμενη επιλογή. Εκείνοι που αποτυγχά-
νουν να ανταποκριθούν σε αυτές τις αρχικές προσεγγίσεις, και, ενδεχομένως, εκείνοι
με συμπτώματα υποτροπής μετά από τη διακοπή της θεραπείας με αντιεκκριτικά, πρέ-
πει να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση, μολονότι το όφελος είναι πιθανό να είναι μικρό.
36
Αντιμετώπιση της ΛΔ
Γενικές οδηγίες
Ο καθησυχασμός και η εκπαίδευση είναι σημαντικά στη ΛΔ. Παρά τα φυσιολογικά
ευρήματα στην ενδοσκόπηση, είναι σημαντικό να υπάρξει μία πειστική και θετική διά-
γνωση. Στο ΣΕΕ έχει αποδειχθεί ότι η θετική αλληλεπίδραση γιατρού-ασθενή μπορεί
να μειώσει την προσφυγή σε χρήση δομών υγείας και περίθαλψης και οι αρχές αυτές
είναι πιθανόν να ισχύουν και για τη ΛΔ.
Τα διαιτητικά μέτρα είναι συνήθη σε ασθενείς με ΛΔ, αλλά η επίδραση των διατρο-
φικών παρεμβάσεων δεν έχει μελετηθεί συστηματικά. Φαίνεται λογικό οι ασθενείς να
τρώνε πιο συχνά, μικρά γεύματα. Επειδή η παρουσία των λιπιδίων στο δωδεκαδάκτυλο
ενισχύει τη γαστρική ευαισθησία, μπορεί να είναι σκόπιμη η αποφυγή γευμάτων με
υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος. Ομοίως, οι ιατροί τείνουν να αποθαρρύνουν την κα-
τανάλωση πικάντικων τροφών που περιέχουν καψαϊκίνη και άλλες ερεθιστικές ουσίες.
Ο καφές μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα σε ορισμένες περιπτώσεις και πρέπει
να αποφεύγεται. Η διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης αλκοόλ φαίνεται
να είναι χρήσιμα. Η αποφυγή της ασπιρίνης και άλλων ΜΣΑΦ συνήθως συνιστάται και
φαίνεται λογικό, αν και όχι εδραιωμένης αξίας. Εάν ο ασθενής έχει μία προφανή συ-
νυπάρχουσα διαταραχή άγχους ή κατάθλιψης, θα πρέπει να χορηγηθεί η κατάλληλη
θεραπεία.
Φαρμακολογικές προσεγγίσεις
Αναστολείς αντλίας πρωτονίων: Σε μία πρόσφατα επικαιροποιημένη μετα-ανάλυση
από τους Moayyedi και συν, από 10 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), με
αξιολόγηση 3347 συμμετεχόντων, η μέση ανταπόκριση σε θεραπεία με PPI ήταν 34%,
σε σύγκριση με 25% για το εικονικό φάρμακο. Συνολικά, παρατηρήθηκε στατιστικά
σημαντικό όφελος των PPI έναντι του εικονικού φαρμάκου και το NNT ήταν 10. Αυ-
ξάνοντας τη δόση από μισή προς πλήρη ή διπλή, δεν επηρέασε την ανταπόκριση σε
θεραπεία με ΡΡΙ.
Αναστολείς υποδοχέων H2: Μία μετα-ανάλυση 12 τυχαιοποιημένων ελεγχόμε-
νων με εικονικό φάρμακο μελετών αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των Η2-
ανταγωνιστών στη ΛΔ, σε ένα σύνολο 2.183 ασθενών, κατέληξε ότι ένας μέσος όρος
54% των συμμετεχόντων παρουσίασαν βελτίωση της δυσπεψίας με τη θεραπεία H2RA
σε σύγκριση με 40% στην ομάδα του placebo. Συνολικά παρατηρήθηκε στατιστικά
σημαντικό όφελος των H2RAs έναντι του εικονικού φαρμάκου όσον αφορά τη βελτίωση
της δυσπεψίας. Ο αριθμός NNT ήταν επτά. Επομένως, οι Η2-αποκλειστές φαίνεται να
είναι αποτελεσματικοί στη ΛΔ.
Θεραπεία εκρίζωσης του H. pylori: Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ένα
μικρό αλλά σημαντικό όφελος αναφορικά με την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του
πυλωρού στη ΛΔ.
Προκινητικοί παράγοντες: Τα προκινητικά φάρμακα που διεγείρουν τις συσπάσεις
των γαστρικών λείων μυϊκών ινών εδώ και καιρό θεωρούνται φάρμακα εκλογής για τη
θεραπεία της ΛΔ και της γαστροπάρεσης. Παραδοσιακά προκινητικοί παράγοντες είναι
ανταγωνιστές του dopamine2 υποδοχέα (D2) ή αγωνιστές του 5-ΗΤ4 υποδοχέα. Μία
μετα-ανάλυση, βασισμένη κυρίως σε μελέτες με δομπεριδόνη και σιζαπρίδη, πρότεινε
37
υπεροχή των προκινητικών έναντι του εικονικού φαρμάκου σε ΛΔ, με μια μείωση του
σχετικού κινδύνου κατά 33% και NNT 6, ενώ ξεχωριστές αναλύσεις δείχνουν επίσης
αποτελεσματικότητα για τη σιζαπρίδη και τη δομπεριδόνη. Η μετοκλοπραμίδη και η
δομπεριδόνη είναι D2 ανταγωνιστές με διεγερτική επίδραση επί της κινητικότητας του
ανώτερου ΓΕΣ. Σε αντίθεση με την μετοκλοπραμίδη, η οποία μπορεί να προκαλέσει
σοβαρές νευρολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες, η δομπεριδόνη δεν διαπερνά τον
αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η σιζαπρίδη ευοδώνει την απελευθέρωση της ακετυλοχο-
λίνης στο μυοεντερικό πλέγμα μέσω του 5-ΗΤ4 υποδοχέα και επιταχύνει τη γαστρική
κένωση. Η mosapride, η οποία όπως και η σιζαπρίδη, είναι ένας μικτός 5-ΗΤ4 αγωνιστής
και 5-ΗΤ3 ανταγωνιστής, δεν έδειξε κανένα όφελος όταν συγκρίθηκε με το εικονικό
φάρμακο σε μια μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη.
Η χρήση των αγωνιστών υποδοχέων μοτιλίνης ως ένας στόχος για προκινητικές
δράσεις δεν είναι νέα. Η ερυθρομυκίνη είναι ένας κλινικά εφαρμοσμένος αγωνιστής του
υποδοχέα μοτιλίνης, για παράδειγμα για την επιτάχυνση της γαστρικής κένωσης και
τη βελτίωση της ανοχής της ενδογαστρικής σίτισης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.
Η αζιθρομυκίνη είναι ένα άλλο μακρολιδικό αντιβιοτικό που στερείται της αναστολής
των ισοενζύμων του κυτοχρώματος. Σε μια μελέτη με μανομετρία λεπτού εντέρου για
την αξιολόγηση της επίδρασης της ενδοφλεβίως χορηγούμενης αζιθρομυκίνης και
ερυθρομυκίνης, η αζιθρομυκίνη ήταν τουλάχιστον τόσο ισχυρή όσο η ερυθρομυκίνη
στη διέγερση της συσταλτικότητας του άντρου. Ως εκ τούτου, η αζιθρομυκίνη μπορεί
να λειτουργήσει ως μια εναλλακτική λύση στην ερυθρομυκίνη για προκινητική δράση.
Το TZP-101 είναι ένας νέος ενδοφλέβιος αγωνιστής του υποδοχέα γκρελίνης, προς το
παρόν υπό ανάπτυξη για την αντιμετώπιση της γαστροπάρεσης και του μετεγχειρητικού
ειλεού. Οι αρχικές μελέτες σε ανθρώπους, με ενδοφλέβια χορήγηση 20-600mg/kg
επιβεβαίωσαν ευνοϊκό φαρμακοκινητικό, φαρμακοδυναμικό προφίλ, καθώς και προφίλ
ασφάλειας. Το TZP, ένας από του στόματος διαθέσιμος αγωνιστής γκρελίνης, είναι
υπό ανάπτυξη για την αντιμετώπιση της γαστροπάρεσης.
Παράγοντες που βελτιώνουν τη γαστρική υποδοχή: Το αγχολυτικό βουσπιρόνη,
ένας 5-ΗΤ1Α αγωνιστής, δείχθηκε να χαλαρώνει δοσοεξαρτώμενα τον εγγύς στόμαχο
σε υγιείς μάρτυρες, προτείνοντας ένα θεραπευτικό δυναμικό για αυτή την τάξη φαρ-
μάκων στη θεραπεία της ΛΔ. Μια ιαπωνική ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη με
το αγχολυτικό τανδοσπιρόνη (5-ΗΤ1Α αγωνιστή), 10 mg τρεις φορές την ημέρα έδειξε
σημαντική βελτίωση του επιγαστρικού άλγους και δυσφορίας και σημαντική βελτίωση
στο ερωτηματολόγιο άγχους και ποιότητας ζωής. Το Acotiamide είναι μία νέα χημική
ένωση η οποία ενισχύει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης μέσω ανταγωνισμού των
Μ1 και Μ2 μουσκαρινικών υποδοχέων, και το οποίο έχει αποδειχθεί ότι ενισχύει τη
γαστρική υποδοχή σε μελέτες σε ζώα. Μια ιαπωνική μελέτη φάσης ΙΙΙ με acotiamide
σε ΛΔ έδειξε υπεροχή έναντι του εικονικού φαρμάκου όσον αφορά τη βελτίωση ή την
εξάλειψη των συμπτωμάτων του πρόωρου κορεσμού και πληρότητας μετά το γεύμα.
Αντικαταθλιπτικά: Ελλείψει συγκεκριμένων σπλαχνικών αναλγητικών, τα τρικυκλικά
αντικαταθλιπτικά και άλλα φάρμακα κεντρικώς δρώντα, χρησιμοποιούνται συχνά υπο-
θέτοντας ότι μειώνουν τη σπλαγχνική ευαισθησία. Μία μετα-ανάλυση της διαθέσιμης
βιβλιογραφίας δείχνει ότι και τα κεντρικώς δρώντα φάρμακα (αντικαταθλιπτικά και
αγχολυτικά) και τα φάρμακα που δρουν περιφερικά (προκινητικά και αντιεκκριτικά)
σχετίζονται με σημαντική ελάττωση του πόνου στη ΛΔ. Παρ’ όλα αυτά, ο υποκείμενος
38
μηχανισμός παραμένει ασαφής, με τόσο τις κεντρικές επιδράσεις (στο άγχος, κατάθλιψη
ή σωματοποίηση) όσο και τις περιφερικές επιδράσεις (επίδραση στην κινητικότητα) να
εμπλέκονται στη θεραπευτική δράση των τρικυκλικών και άλλων παραγόντων.
Ψυχολογικές παρεμβάσεις
Μία συστηματική ανασκόπηση των κλινικών δοκιμών των ψυχολογικών παρεμβά-
σεων στη ΛΔ διαπίστωσε ότι όλες οι μελέτες αναδείκνυαν όφελος από ψυχολογικές
παρεμβάσεις, με διάρκεια του καλού αποτελέσματος για περισσότερο από ένα έτος,
αλλά όλες οι μελέτες έπασχαν από ανεπαρκή στατιστική ανάλυση. Οι συγγραφείς
κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να επιβεβαιώνουν
την αποτελεσματικότητα των ψυχολογικών παρεμβάσεων στη ΛΔ.
Μέρος Β: Γαστροπάρεση
Η γαστροπάρεση είναι ένα χρόνιο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από καθυστερη-
μένη γαστρική κένωση (ΚΓΚ), επί απουσίας μηχανικής απόφραξης.
Επιδημιολογία
Η γαστροπάρεση μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως ΣΔ, χειρουργικές
επεμβάσεις ή ιδιοπαθής. Στο γενικό πληθυσμό, ναυτία και έμετος είναι παρόντα στο
2-12% των διαβητικών ασθενών. Σε μη επιλεγμένους διαβητικούς, ΚΓΚ σε στερεά εμ-
φανίζεται στο 40-50% των ασθενών. Η κατά ηλικία σταθμισμένη επίπτωση ανά 100000
άτομα-έτη της επιβεβαιωμένης γαστροπάρεσης ήταν 9,6 στους άντρες και 37,8 στις
γυναίκες, στο Olmsted County, Minnesota. 33% των ασθενών που παραπέμπονται σε
κέντρα αναφοράς, με ανθεκτικό οπισθοστερνικό καύσο, συμβατό με ΓΟΠΝ, έχουν ΚΓΚ.
Σε ασθενείς με ΛΔ, 23-34% έχουν ΚΓΚ, σε στερεά. Το γυναικείο φύλο, η μεταγευματική
πληρότητα και ο έμετος φαίνεται να είναι οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες του
υψηλότερου επιπολασμού ΚΓΚ, σε ασθενείς με ΛΔ.
Κλινική συμπτωματολογία
Μερικοί ασθενείς παρουσιάζονται με εκσεσημασμένη ναυτία και έμετο που οδη-
γούν σε απώλεια βάρους, αφυδάτωση και συχνές νοσηλείες σε νοσοκομείο. Άλλοι
ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ, ωστόσο, η ακούσια
αναγωγή άπεπτης τροφής, αρκετές ώρες μετά από γεύμα ή τη νύκτα, υποδηλώνουν
γαστροπάρεση. Πρόωρος κορεσμός, μεταγευματικός μετεωρισμός και κοιλιακή διάταση
είναι αρκετά συχνά, και συνήθως αλληλοεπικαλύπτονται με ΛΔ. Άλγος επιγαστρίου
είναι συχνό, αν και ο συνεχής επιγαστρικός πόνος είναι πιθανότερο να οφείλεται σε
σπλαγχνική υπεραλγησία και όχι γαστροπάρεση. Τα συμπτώματα της γαστροπάρεσης
επιδεινώνονται μετά από κατανάλωσης τροφής, ειδικά λιπαρών τροφών και άπεπτων
ινών, όπως σαλάτες ή λαχανικά. Στους διαβητικούς ασθενείς, λαμβάνει χώρα ένας
φαύλος κύκλος, όπου η γαστροπάρεση οδηγεί σε πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο, οπότε η
επερχόμενη υπεργλυκαιμία επιδεινώνει την ΚΓΚ.
39
Φυσική ιστορία
Σε διαβητικούς ασθενείς, η κύρια αιτία θανάτου είναι οι καρδιοαγγειακές επιπλοκές,
ενώ η παρουσία γαστροπάρεσης αυτή καθ’ αυτή δε σχετίζεται με αυξημένη θνητό-
τητα. Η θνησιμότητα είναι σημαντική στην ομάδα των ασθενών με κύρια εκδήλωση
τους εμέτους, λόγω αφυδάτωσης, νοσηλειών και απώλειας βάρους. Σε ασθενείς με
χρόνια νοσήματα που προκαλούν γαστροπάρεση, όπως ΣΔ, βαγοτομή ή νοσήματα
συνδετικού ιστού, η φυσική ιστορία της γαστροπάρεσης έχει την τάση χρονιότητας
και σταθερότητας.
Παθοφυσιολογία
Η κύρια παθοφυσιολογική διαταραχή στη γαστροπάρεση είναι η ΚΓΚ. Στο γαστρικό
θόλο, μειώνεται η γαστρική υποδοχή στην τροφή, οδηγώντας σε πρόωρη πλήρωση
του άντρου και ταχεία κένωση των υγρών, χαρακτηριστικό της διαβητικής γαστρο-
πάρεσης. Καθυστερημένη κένωση του εγγύς στομάχου είναι συχνή σε ασθενείς με
ΓΟΠΝ και μπορεί να καταλήξει σε μεταγευματική παλινδρόμηση οξέος. Ο ουδός του
πόνου μετά από διάταση ενδογαστρικού μπαλονιού είναι χαμηλότερος στη διαβητική
γαστροπάρεση, υποδηλώνοντας σπλαγχνική υπεραλγησία. Επίσης, σε διαβητικούς
ασθενείς έχουν περιγραφεί υποκινησία του άντρου και σπασμός του πυλωρού.
Οι δυνητικά υποκείμενες αιτίες της γαστροπάρεσης είναι πολυάριθμες. Οποιαδή-
ποτε κατάσταση διακόπτει το νευρομυϊκό κινητικό και αισθητικό έλεγχο του στομάχου,
μπορεί δυνητικά να προκαλέσει ή να συμβάλλει σε γαστροπάρεση. Στη διαβητική γα-
στροπάρεση παρατηρείται απομυελίνωση του πνευμονογαστρικού νεύρου, απώλεια
παρασυμπαθητικών και συμπαθητικών νευρικών ινών και αποδόμηση των διάμεσων
κυττάρων του Cajal (ο βηματοδότης του στομάχου) στο εντερικό νευρικό σύστημα.
Η βαγοτομή διαταράσσει τη μεταγευματική υποδοχή στον εγγύς στόμαχο και
τη ρυθμική περίσταλση στον άπω στόμαχο. Η επίπτωση της μετεγχειρητικής γα-
στροπάρεσης μειώνεται με την εκλεκτική βαγοτομή. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν
μετά από θολοπλαστική μεταγευματικό σύνδρομο δυσφορίας (postprandial distress
syndrome) με ή χωρίς εμέτους, που φαίνεται να είναι ένας συνδυασμός διαταραχής
της υποδοχής και ΚΓΚ.
ΚΓΚ παρατηρείται επίσης στο 88% των ασθενών με Νόσο Parkinson. Δυσλειτουργία
του ΑΝΣ παρατηρείται στην πολλαπλή σκλήρυνση, αλλά τα δεδομένα περί της ΚΓΚ
είναι περιορισμένα.
Γαστροπάρεση έχει παρατηρηθεί σε μικρό ποσοστό σε ασθενείς με περιφερικές
αυτόνομες νευροπάθειες, όπως η αμυλοείδωση, ενώ οξεία δυσαυτονομία που προ-
καλεί γαστροπάρεση έχει συσχετισθεί με μυασθένεια gravis και με μεταλοιμώδη και
αυτοάνοση αιτιολογία. ΚΓΚ έχει αναφερθεί και σε ασθενείς με δυσπεψία και ανεπάρ-
κεια βιταμίνης B12.
Τα νοσήματα του συνδετικού ιστού μπορούν να προκαλέσουν γαστροπάρεση. ΚΓΚ
έχει παρατηρηθεί στο 25-54% ασθενών με σκληρόδερμα. Τέλος, γαστροπάρεση μπορεί
να εμφανισθεί σε παρανεοπλασματικά σύνδρομα, μετά από ιογενείς ή παρασιτικές
λοιμώξεις, ενώ μπορεί να εκδηλωθεί ως ανεπιθύμητη ενέργεια πολλών φαρμάκων,
όπως αγωνιστές ντοπαμίνης, οπιοειδή, αντιχολινεργικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά,
αναστολείς διαύλων ασβεστίου, και αντιδιαβητικά (κυρίως GLP-1 & amylin ανάλογα).
40
Περίπου στο 40% των ασθενών δε θα εντοπισθεί αίτιο γαστροπάρεσης, οπότε

ονομάζεται ιδιοπαθής γαστροπάρεση, αν και πολλές φορές μπορεί να οφείλεται σε
αδιευκρίνιστη ιογενή λοίμωξη.
Διαγνωστική προσέγγιση
Αρχική διερεύνηση: λεπτομερές ιστορικό, ανασκόπηση κατά συστήματα, φυσική
εξέταση είναι απαραίτητα για την αρχική εκτίμηση. Θα πρέπει να αναζητηθούν συμ-
πτώματα και σημεία αυτόνομων και περιφερικών νευροπαθειών, ρευματολογικών
νοσημάτων και να διερευνηθεί λεπτομερώς το φαρμακευτικό ιστορικό.
Αποκλεισμός οργανικών αιτίων: η πρώτη εξέταση προς την κατεύθυνση αυτή είναι
η γαστροσκόπηση. η παρουσία πιλωμάτων μετά από νυκτερινή νηστεία υποστηρίζει τη
διάγνωση της γαστροπάρεσης. Επίσης, θα πρέπει να αποκλεισθεί κακοήθης εξεργασία
με ή χωρίς παρανεοπλασματικό σύνδρομο.
Εκτίμηση του ρυθμού γαστρικής κένωσης: Η εξέταση αναφοράς είναι το σπινθη-
ρογράφημα στομάχου με 99mTc. Για την εξέταση υπάρχει διεθνώς προτυποποιημένο
γεύμα με χαμηλά λιπαρά, που αποτελείται από υποκατάστατο αυγού, 2 φέτες ψω-
μιού, μαρμελάδα φράουλα και νερό. Το γεύμα είναι σημασμένο με ένα 99mTc-sulfur
κολλοειδές. Λαμβάνονται λήψεις στις ώρες 0, 1,2 και 4 μετά τη λήψη του γεύματος.
Σε διαβητικούς ασθενείς, η εξέταση δεν πρέπει να διενεργείται με τιμές γλυκόζης
αίματος >275 mg/dL, πριν την εξέταση.
Ο ρυθμός γαστρικής κένωσης μπορεί να εκτιμηθεί και με τη χρήση ασύρματης
κάψουλας κινητικότητας (SmartPill), με κριτήριο την απότομη μεταβολή του pH από
όξινο εντός του στομάχου, σε αλκαλικό εντός του 12δακτύλου. Χρησιμοποιώντας
τα 240 λεπτά ως όριο αποκοπής, η ευαισθησία και η ειδικότητα για τη διάγνωση της
γαστροπάρεσης είναι 85% και 72%, αντίστοιχα.
Σε επιλεγμένους, ανθεκτικούς ασθενείς έχει θέση η διερεύνηση με ηλεκτρογαστρο-
γραφία, κατά την οποία μετράται ο μυοηλεκτρικός ρυθμός των ICC, μέσω διαδερμικών
ηλεκτροδίων, και η μανομετρία λεπτού εντέρου, σε υποψία εκτεταμένης κινητικής
διαταραχής του πεπτικού.
Αντιμετώπιση
Δίαιτα και μη φαρμακολογικές θεραπείες: συνιστώνται μικρότερα και συχνότε-
ρα γεύματα, κυρίως υδαρή/ρευστά, χωρίς λιπαρά. Άπεπτες ίνες, ωμά λαχανικά και
κόκκινο κρέας θα πρέπει να αποφεύγονται για την πρόληψη δημιουργίας πιλωμάτων
(food bezoars). Σε ασθενείς με αφυδάτωση και απώλεια βάρους, μπορεί να απαιτηθεί
εντερική σίτιση με ισο-οσμωτικά σκευάσματα, χαμηλών λιπαρών.
Αντιεμετικοί παράγοντες: τα πιο ευρέως συνταγογραφούμενα αντιεμετικά είναι οι
φαινοθειαζίνες, όπως η προμεθαζίνη, η οποία ωστόσο προκαλεί έντονη καταστολή.
Οι ανταγωνιστές των 5-HT3 υποδοχέων σεροτονίνης είναι πολύ αποτελεσματικοί για
την υπερέμεση της χημειοθεραπείας και μετεγχειρητικά. Οι ανταγωνιστές των 5-HT3
υποδοχέων μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματικοί παράγοντες σε γαστροπάρεση, αλλά
το υψηλό κόστος τους είναι ανασταλτικός παράγοντας για την ευρεία χρήση τους.
Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ισταμίνης H1 έχουν κεντρική αντιεμετική δράση στη
41
ναυτία, στον ίλιγγο και την ημικρανία, αλλά συνήθως δεν είναι πολύ αποτελεσματικοί
στη γαστροπάρεση. Η σκοπολαμίνη είναι ένας χολινεργικός ανταγωνιστής, η οποία
σε διαδερμική χορήγηση μπορεί να είναι αποτελεσματική, όταν οι έμετοι εμποδίζουν
την επαρκή απορρόφηση φαρμάκων.
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ) και η mirtazapine (ένα αντικαταθλιπτικό με
νοραδρενεργική και 5-HT3 ανταγωνιστική δράση), μπορούν να είναι αποτελεσματικά
σε γαστροπαρετικούς ασθενείς , με συνοδό κατάθλιψη, ανορεξία ή διαταραχές ύπνου.
Προκινητικά: Η μετοκλοπραμίδη είναι ανταγωνιστής των κεντρικών και περιφερι-
κών υποδοχέων ντοπαμίνης. Έχει αντιεμετική κεντρική δράση στο κέντρο εμέτου και
περιφερική προκινητική δράση στο γαστρικό μυ. Ωστόσο, παρουσιάζει ανεπιθύμητες
ενέργειες από το ΚΝΣ, όπως καταστολή και ευερεθιστότητα, ενώ χρονίως προκαλεί
όψιμη δυσκινησία.
Η δομπεριδόνη είναι ανταγωνιστής των περιφερικών υποδοχέων ντοπαμίνης, με
αντιεμετική και προκινητική δράση, που δεν διαπερνά τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό,
και έτσι έχει πολύ λιγότερες παρενέργειες από το ΚΝΣ. Είναι αποτελεσματική στη
διαβητική γαστροπάρεση σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, σε δόση 20 mg
πριν τα γεύματα και πριν τη βραδινή κατάκλιση. Προκαλεί υπερπρολακτιναιμία και
γαλακτόρροια.
Η ερυθρομυκίνη είναι αγωνιστής των υποδοχέων motilin και επάγει περισταλτικές
συσπάσεις στο άντρο, παρόμοιες με εκείνες της φάσης ΙΙΙ του migrating motor complex
(MMC), καθαρίζοντας έτσι το στόμαχο από άπεπτες στερεές τροφές.
Ενδοπυλωρική έγχυση τοξίνης της αλλαντίασης: Βασίζεται στην υπόθεση ότι η
μείωση της αντίστασης στον πυλωρό, μπορεί να βελτιώσει τη γαστρική κένωση. Σε μία
αναδρομική μελέτη 63 ασθενών με γαστροπάρεση, το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν
43%, με διάρκεια μόνο 5 μηνών. Σε καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμε-
νες μελέτες, δεν υπήρχε διαφορά στα συμπτώματα ή στο ρυθμό γαστρικής κένωσης
μεταξύ τοξίνης και εικονικού φαρμάκου.
Ηλεκτρική διέγερση του στομάχου (Gastric electrical stimulation): Μη ελεγχόμε-
νες μελέτες δείχνουν ότι εξωγενώς χορηγούμενα ηλεκτρικά ερεθίσματα μπορεί να
μειώσουν τα συμπτώματα γαστροπάρεσης. Σειρές μελετών, που περιλαμβάνουν από
2 έως και 55 ασθενείς, έχουν επιτύχει μείωση κατά 80% στη ναυτία και έμετο για
>1 έτος σε διαβητική, ιδιοπαθή και μετεγχειρητική γαστροπάρεση. Μία μεγαλύτερη
μελέτη επέκτεινε τα οφέλη αυτού του τύπου της θεραπείας σε >10 έτη. Παράγοντες
πρόβλεψης μη ανταπόκρισης σε αυτό το είδος της θεραπείας περιλαμβάνουν τη μη-
διαβητική αιτιολογία της νόσου, λιγότερο σοβαρό έμετο, συμπτωματική επικράτηση
του πόνου, και τη χρήση οπιούχων. Ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το
γαστρικό ηλεκτρικό διεγέρτη περιλαμβάνουν μολύνσεις του υποδόριου θύλακα στον
οποίο έχει τοποθετηθεί η συσκευή, θραύση του ηλεκτροδίου ή μετατόπισή του από
το στομάχι, και απόφραξη του εντέρου. Τέτοιες επιπλοκές απαιτούν αφαίρεση της
συσκευής σε >10% των περιπτώσεων. Ορισμένες μελέτες αναφέρουν ότι μέχρι και
25% των ασθενών έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτομή μετά την εισαγωγή ενός γαστρικού
ηλεκτρικού διεγέρτη, λόγω της κακής ανταπόκρισης.
42
1. Oustamanolakis P, Tack J. Dyspepsia: organic versus functional. J Clin Gastroenterol.
2012;46:175-90.
2. Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd, Bouras EP, DiBaise JK, El-Serag HB, Abraham BP, Howden
CW, Moayyedi P, Prather C. Review article: current treatment options and management of
functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:3-15.
3. Guo WJ, Yao SK, Zhang YL, Yan J, Yin LJ, Li HL. Relationship between Symptoms and Gastric
Emptying of Solids in Functional Dyspepsia. J Int Med Res. 2012;40:1725-34.
4. Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia.
Gastroenterology. 2004;127:1239-1255.
5. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology.
2006;130:1466-1479.
6. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of
upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology.
2006;131:390-401.
7. Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, et al. Symptoms associated with impaired gastric
emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2003;98:783-788.
8. Janssen P, Vanden Berghe P, Verschueren S, et al. Review article: the role of gastric motility
in the control of food intake. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:880-894.
9. Kindt S, Tack J. Impaired gastric accommodation and its role in dyspepsia. Gut. 2006;55:1685-
1691.
10. Vanden Berghe P, Janssen P, Kindt S, et al. Contribution of different triggers to the gastric
accommodation reflex in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2009;297:G902-906.
11. Tack J, Piessevaux H, Coulie B, et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in
functional dyspepsia. Gastroenterology. 1998;115:1346-1352.
12. Boeckxstaens GE, Hirsch DP, Kuiken SD, et al. The proximal stomach and postprandial
symptoms in functional dyspeptics. Am J Gastroenterol. 2002;97:40-48.
13. Simrén M, Tack J. Functional dyspepsia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North
Am. 2003;32:577-599.
14. Tack J. Gastric motor and sensory function. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:557-565.
15. di Stefano M, Vos R, Vanuytsel T, et al. Prolonged duodenal acid perfusion and dyspeptic
symptom occurrence in healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:e712–740.
16. Tack J, Lee KJ. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol.
2005;39:S211–216.
17. Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Vos R, et al. Risk factors for impaired health-related
quality of life in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:261-274.
18. Moayyedi P, Shelly S, Deeks J, et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;2:CD001960.
19. Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Curr Opin Pharma-
col. 2008;8:690–696.
20. Tack J, Janssen P, Bisschops R, et al. Influence of tegaserod on proximal gastric tone and
on the perception of gastric distention in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil.
2011;23:e32-39.
21. Talley NJ, Tack J, Ptak T, et al. Itopride in functional dyspepsia: results of two phase III mul-
ticentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trials. Gut. 2008;57:740–746.
22. Van Oudenhove L, Kindt S, Vos R, et al. Influence of buspirone on gastric sensorimotor func-
tion in man. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:1326–1333.
23. Miwa H, Nagahara A, Tominaga K, et al. Efficacy of the 5-HT1A agonist tandospirone citrate
in improving symptoms of patients with functional dyspepsia: a randomized controlled trial.
43
Am J Gastroenterol. 2009;104:2779–2787.
24. Tack J, Masclee A, Heading R, et al. A dose-ranging, placebo-controlled, pilot trial of aco-
tiamide in patients with functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:272–280.
25. Matsueda K, Hongo M, Tack J, et al. Clinical trial: dose-dependent therapeutic efficacy of
acotiamide hydrochloride (Z-338) in patients with functional dyspepsia – 100mg t.i.d. is an
optimal dosage. Neurogastroenterol Motil. 2010;22:618-173.
26. Gj S, Y W, A H, J B. Motilin: Toward a new understanding of the gastrointestinal neurophar-
macology and therapeutic use of motilin receptor agonists. Br J Pharmacol. 2012 Nov 28.
doi: 10.1111/bph.12075.
27. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical guideline: management of
gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37.
28. Hasler WL. Gastroparesis. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28:621-8.
29. Farmer AD, Kadirkamanathan SS, Aziz Q. Diabetic gastroparesis: pathophysiology, evaluation
and management. Br J Hosp Med (Lond). 2012;73:451-6.
30. Tran K, Brun R, Kuo B. Evaluation of regional and whole gut motility using the wireless motility
capsule: relevance in clinical practice. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5:249-60.
31. Soffer EE. Gastric electrical stimulation for gastroparesis. J Neurogastroenterol Motil.
2012;18:131-7.
32. Deloose E, Janssen P, Depoortere I, Tack J. The migrating motor complex: control mechanisms
and its role in health and disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:271-85.
33. Furness JB. The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2012;9:286-94.
34. Parkman HP, Yates K, Hasler WL, Nguyen L, Pasricha PJ, Snape WJ, Farrugia G, Koch KL,
Calles J, Abell TL, McCallum RW, Lee L, Unalp-Arida A, Tonascia J, Hamilton F; National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Gastroparesis Clinical Research
Consortium. Similarities and differences between diabetic and idiopathic gastroparesis. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2011;9:1056-64.
35. Hasler WL. Gastroparesis: pathogenesis, diagnosis and management. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2011;8:438-53.
36. Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G. Epidemiology, mechanisms, and management of
diabetic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:5-12.
37. Tack J, Janssen P. Gastroduodenal motility. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26:647-55.
38. Bai Y, Xu MJ, Yang X, Xu C, Gao J, Zou DW, Li ZS. A systematic review on intrapyloric botu-
linum toxin injection for gastroparesis. Digestion. 2010;81:27-34.
39. Parkman HP, Camilleri M, Farrugia G, McCallum RW, Bharucha AE, Mayer EA, Tack JF,
Spiller R, Horowitz M, Vinik AI, Galligan JJ, Pasricha PJ, Kuo B, Szarka LA, Marciani L, Jones
K, Parrish CR, Sandroni P, Abell T, Ordog T, Hasler W, Koch KL, Sanders K, Norton NJ,
Hamilton F. Gastroparesis and functional dyspepsia: excerpts from the AGA/ANMS meeting.
Neurogastroenterol Motil. 2010;22:113-33.
40. Tack J. Gastric motor and sensory function. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:557-65.
41. Soffer E, Abell T, Lin Z, Lorincz A, McCallum R, Parkman H, Policker S, Ordog T. Review
article: gastric electrical stimulation for gastroparesis--physiological foundations, technical
aspects and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:681-94.
42. Khoo J, Rayner CK, Jones KL, Horowitz M. Pathophysiology and management of gastropa-
resis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3:167-81.
43. Parkman HP. Assessment of gastric emptying and small-bowel motility: scintigraphy, breath
tests, manometry, and SmartPill. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19:49-55, vi.
44. Reddymasu SC, McCallum RW. Pharmacotherapy of gastroparesis. Expert Opin Pharmaco-
ther. 2009;10:469-84.
45. Waseem S, Moshiree B, Draganov PV. Gastroparesis: current diagnostic challenges and
44
management considerations. World J Gastroenterol. 2009;15:25-37.

46. Di Nardo G, Blandizzi C, Volta U, Colucci R, Stanghellini V, Barbara G, Del Tacca M, Tonini M,
Corinaldesi R, De Giorgio R. Review article: molecular, pathological and therapeutic features
of human enteric neuropathies. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:25-42.
47. Patrick A, Epstein O. Review article: gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:724-40.
48. Park MI, Camilleri M. Gastroparesis: clinical update. Am J Gastroenterol. 2006;101:1129-39.
49. Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, Farrugia G, Forster J, Hasler WL, McCallum RW, Olden KW,
Parkman HP, Parrish CR, Pasricha PJ, Prather CM, Soffer EE, Twillman R, Vinik AI. Treatment
of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil. 2006;18:263-83.
50. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS; American Gastroenterological Association. American
Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastro-
paresis. Gastroenterology. 2004;127:1592-622.
45
Υποβλεννογόνιοι όγκοι
στην ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού
Ταξινόμηση, Διαγνωστική
και Θεραπευτική προσπέλαση
Βασίλειος Θεόπιστος
Ο όρος υποβλεννογόνιος όγκος περιλαμβάνει βλάβες, συνήθως μικρές και

ασυμπτωματικές, που καλύπτονται από φυσιολογικό βλεννογόνο και αποτελούν
συχνά τυχαία ευρήματα στην ενδοσκόπηση. Η επίπτωσή τους στον πεπτικό σωλήνα
είναι άγνωστη, τους συναντάμε όμως στο 0,76% των ενδοσκοπήσεων.1 Η διαφορική
τους διάγνωση περιλαμβάνει αγγεία, λιπώματα, κύστες, έκτοπο πάγκρεας, πίεση από
εξωτοιχωματικές βλάβες και στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού (GIST).
Όταν ο ενδοσκόπος βρεθεί αντιμέτωπος με ένα τέτοιο εύρημα θα πρέπει να
αποφασίσει αν θα οδηγήσει τον ασθενή στο χειρουργείο, αν θα το αφαιρέσει ενδοσκοπικά
ή αν θα το παρακολουθήσει. Η απόφαση αυτή γίνεται δύσκολη καθώς δεν υπάρχουν
σαφείς οδηγίες και μελέτες δείχνουν ότι έως και 1 στις 5 τέτοιες βλάβες μπορεί να
είναι GIST.2 Αυτοί χαρακτηρίζονται από την παρουσία ΚΙΤ (CD117, υποδοχέας της
κυτταρικής μεμβράνης με δραστηριότητα κινάσης της τυροσίνης) θετικότητας στην
ανοσοϊστοχημεία τους, έχουν πιθανότητα από 10 έως 30% να είναι κακοήθεις και
αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο από τους άλλους υποβλεννογόνιους όγκους.3
Η μέθοδος εκλογής στη διαγνωστική προσέγγιση των υποβλεννογόνιων όγκων του
ανώτερου πεπτικού είναι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS) με Doppler. Έχει μεγάλη
ευαισθησία και ειδικότητα4,5 και δίνει τη δυνατότητα λήψης υλικού για κυτταρολογική
εξέταση με τη βοήθεια FNA. Με βάση την υπερηχοτομογραφική του εικόνα το γαστρικό
τοίχωμα διακρίνεται στις εξής στοιβάδες:
1. Yπερηχοϊκή και αντιστοιχεί στην ηχοανάκλαση μαζί με το επιφανειακό τμήμα του
βλεννογόνου
2. Yποηχοϊκή και αντιστοιχεί στον βλεννογόνος μαζί με τη βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα
3. Yπερηχοϊκή και αντιστοιχεί στην υποβλεννογόνια στοιβάδα
4. Yποηχοϊκή και αντιστοιχεί στη μυϊκή στοιβάδα
5. Yπερηχοϊκή και αντιστοιχεί στον ορογόνο
Με τον ίδιο τρόπο και οι υποβλεννογόνιοι όγκοι μπορούν να είναι ανηχοϊκοί, υπέρ- ή
υποηχοϊκοί, ομοιογενείς ή ετερογενείς. Με αυτόν τον τρόπο οι υποβλεννογόνιοι όγκοι
46
μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με την εικόνα τους στον EUS όπως παραθέτουμε
στον πίνακα 1.
Ο EUS μας προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες αλλά δεν επαρκεί πάντοτε για τη
διάγνωση, ιδιαίτερα αν λάβουμε υπόψη ότι όλοι οι GIST με διάμετρο μεγαλύτερη του
1εκ είναι δυνητικά κακοήθεις.6 Έτσι για να λάβουμε τις θεραπευτικές μας αποφάσεις,
ιδιαίτερα όταν υποψιαζόμαστε στρωματικό όγκο, χρειαζόμαστε ιστολογική μελέτη. Η
ενδοϋπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αναρρόφηση δια λεπτής βελόνας (EUS FNA)
μπορεί να μας προσφέρει υλικό για κυτταρολογική εξέταση. Ο συνδυασμός της κυττα-
ρολογικής εξέτασης με ανοσοϊστοχημεία για ΚΙΤ μεταλλάξεις παρουσίασε σε μελέτες
ευαισθησία 82% και ειδικότητα έως και 100%.7
Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα των μελετών, στην καθημερινή κλινική πράξη
η κυτταρολογία δεν μας προσφέρει το διαγνωστικό αποτέλεσμα που θα θέλαμε. Ο
έλεγχος του υλικού με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους δεν είναι πάντοτε διαθέσιμος και
απαιτείται μεγάλη εμπειρία από τον κυτταρολόγο.8 Γι’ αυτό και συνεχίζεται η έρευνα για
την εύρεση ενός πιο εύχρηστου τρόπου για τη διαφοροδιάγνωση και την εκτίμηση της
δυνητικής κακοήθειας ενός υποβλεννογόνιου όγκου. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα, σε
πρώιμο όμως ακόμη στάδιο, δίνουν ο προσδιορισμός των επιπέδων της c-KIT πρωτεΐνης
στον ορό9 και η χρήση σκιαγραφικού μέσου (ενισχυτή ηχογένειας) κατά τη διάρκεια
του ενδοσκοπικού υπέρηχου( CEH EUS) ώστε να απεικονιστούν τα μικροσκοπικά
νεοαγγεία που χαρακτηρίζουν τις κακοήθειες.10
Η θεραπεία εκλογής για τους κακοήθεις υποβλεννογόνιους όγκους είναι η χειρουργική
εξαίρεση. Ωστόσο, καθώς δεν είναι πάντα εφικτό να έχουμε επαρκή ιστολογική διάγνωση
προεγχειρητικά, το ποιοι από τους όγκους αυτούς θα πρέπει να εξαιρούνται δεν είναι
πάντοτε σαφές και οι διεθνείς οδηγίες είναι αντικρουόμενες. Σε γενικές γραμμές
πάντως θα πρέπει να χειρουργούνται όλοι οι συμπτωματικοί όγκοι και όλοι όσοι είναι
ύποπτοι για GIST και είναι μεγαλύτεροι των 2εκ., χωρίς να είναι απαραίτητη η λήψη
βιοψίας προ του χειρουργείου. Στον πίνακα 2 φαίνεται ο προτεινόμενος από την AGA
αλγόριθμος διαχείρισης των υποβλεννογόνιων όγκων.11-13
Πριν το 2001 το χειρουργείο ήταν η μόνη δυνατή θεραπεία για τους στρωματικούς
όγκους. Ωστόσο η εισαγωγή στις θεραπευτικές επιλογές των αναστολέων των
τυροσινικών κινασών ( ιματινίμπη και η νεότερη σουνιτινίμπη), τόσο μετά το χειρουργείο
αλλά και προεγχειρητικά στους όγκους που δεν θεωρούνται εξαιρέσιμοι, βελτίωσε
κατά πολύ το προσδόκιμο επιβίωσης αυτών των ασθενών.14
Τέλος, η μεγάλη εξέλιξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής τα τελευταία χρόνια
οδήγησε στη προσπάθεια εξαίρεσης υποβλεννογόνιων όγκων ενδοσκοπικά, με τεχνικές
ESD (Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Εκτομή). Μελέτες δείχνουν ότι αυτό είναι τεχνικά
εφικτό. Ιδιαίτερα σε όγκους που προέρχονται από τις στοιβάδες 2 και 3, επιτυγχάνεται
η πλήρης εξαίρεσή τους ενδοσκοπικά σε ποσοστό που αγγίζει το 100%.15
47
Πίνακας 1. Ταξινόμηση των υποβλεννογόνιων όγκων με βάση τα ενδοϋπερηχογραφικά τους

χαρακτηριστικά
Ηχογένεια Τύπος Βλάβης Στρώμα Βλεννογόνου Χαρακτηριστικά Όγκου
Ανηχοϊκά Κυστικές βλάβες 3 Κοιλιακά ενίσχυση του σήματος
Κιρσοί 3 Αγγειακή δομή, διατιτραίνουσες
φλέβες, Doppler
Λεμφαγγείωμα 3 Συχνά πολυποειδές και πολυκυστικό,
συμπιέσιμο, όχι ροή στο Doppler
Σηραγγώδες 3 Πολυκυστική απεικόνιση, ροή στο
αιμαγγείωμα Doppler
Υποηχοϊκά Μεσεγχυματικοί όγκοι 4ή2 Λειομυώματα συχνά στον οισοφάγο
(GIST, λειομυώματα, και στο κατώτερο πεπτικό. GIST
schwannoma) συχνά στον στόμαχο
Κοκκιωματώδεις όγκοι 3 και 4 Ομοιογενείς, <20mm, με ομαλά
(όγκοι Abrikosov) όρια, συχνοί στον οισοφάγο
Νευροενδοκρινικοί 3 συχνά χωρίς όρια Εικόνα αλατοπίπερου, στρογγυλοί, με
όγκοι (καρκινοειδή) από τις στοιβάδες 2 ομαλά όρια, ορατή ροή, συνήθως στο
και 4 ορθό και στο 12/λο
Φλεγμονώδεις ινώδεις 2 και 3 Συνήθως με ασαφή όρια, ομογενώς
πολύποδες χαμηλή ηχογένεια, συνήθως στο
στόμαχο
Μεταστάσεις Δεν περιορίζονται από
στοιβάδες
Υποβλεννογόνιος Δεν αναγνωρίζονται Μικτή ομογένεια, συνυπάρχει και
καρκίνος σαφώς στοιβάδες λεμφαδενοπάθεια
Λέμφωμα 2-4, δεν αναγνωρίζεται Πολυοζώδες, ομογενώς
ο διαχωρισμός τους χαμηλή ηχογένεια, συχνά και
λεμφαδενοπάθεια
Σπάνια: Αμυλοείδωση,
ενδομητρίωση, εστιακή
φλεγμονή
Υπερηχοϊκά Λίπωμα, ινολίπωμα 3 Ομογενείς (κάποιες φορές μόνο
μικρές ανωμαλίες)
Μικτής Έκτοπο πάγκρεας 3 Εσωτερική δομή με πόρους
ηχογένειας ή και μικροκύστες, κεντρική
«ομφαλοειδής» εντομή, συνήθως στο
άντρο του στομάχου
Κακοήθεις Συνήθως 4 αλλά δεν Χαρακτηριστικά ευρήματα:
μεσεγχυματικοί όγκοι περιορίζονται από Περιέχουν κύστες ή υπερηχοϊκές
(GIST, λεομυοσάρκωμα) στοιβάδες δομές, ανώμαλα όρια, μέγεθος
>4cm, εξωφυτική ανάπτυξη
Ινοαγγειωματώδεις 3 Πολυποειδείς
πολύποδες
Αυτόματο οισοφαγικό 3 Γενικά χαμηλή ηχογένεια με
αιμάτωμα διακριτές υπερηχογενείς εστίες
Τοιχωματικό απόστημα 3 Πιθανά περιλαμβάνουν αέρια
48
Πίνακας 2. Διαγνωστικός αλγόριθμος υποβλεννογόνιων όγκων
49
1. Yeun Jung Lim, Hee Jung Son et al. Clinical course of subepithelial lesions detected on upper
gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol 2010 January 28; 16(4): 439-444
2. Zakai D, Snady H, Paradiso H, et al. Accurate diagnosis of gastrointestinal (GI) submucosal
(SM) lesions with endoscopic ultrasound (EUS) and histology. Am J Gastroenterol 2000;95:2644
3. Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a
consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-65.
4. Laura Graves Ponsaing, Katalin Kiss, Annika Loft, et al. Diagnostic procedures for submucosal
tumors in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol 2007; 13(24):3301-3310
5. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, et al. A prospective study comparing endoscopy and
EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005; 62:202
6. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinico-
pathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term
follow-up. Am J Surg Pathol 2005; 29:52.
7. Watson RR, Binmoeller KF, Hamerski CM, et al. Yield and performance characteristics of
endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for diagnosing upper GI tract stromal
tumors. Dig Dis Sci 2011;56:1757.
8. Fernadez-Esparrach G, Sendino O, Sole M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle
aspiration and trucut biopsy in the diagnosis of gastric stromal tumors: a randomized crossover
study. Endoscopy 2010;42:292-299
9. Κακαβέτση Σ, Αποστολόπουλος Π, Λαδάς Σ, et al. Ο προσδιορισμός των επιπέδων της c-KIT
πρωτεΐνης στον ορό μπορεί να συμβάλει στη διαφορική διάγνωση στρωματικών όγκων (GISTs)
από άλλους υποβλεννογόνιους όγκους του πεπτικού σωλήνα. Annals of Gastroenterology
2012;25:24-25
10. Sakamoto H, Kitano M, Matsui S, et al. Estimation of malignant potential of GI stromal tumors
by contrast-enhanced harmonic EUS. Gastrointest Endosc. 2011 Feb;73(2):227-37
11. Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical recom-
mendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20 Suppl 4:64.
12. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al. NCCN task force report: optimal management
of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)- Update of NCCN Clinical Practice
Guidelines. J Natl Comp Cancer Net 2007; 5(2 suppl):S-1.
13. Eckardt, AJ, Wassef, W. Diagnosis of subepithelial tumors in the GI tract. Endoscopy, EUS,
and histology: bronze, silver, and gold. Gastroint Endosc 2005;62:209
14. Gronchi A, Raut CP. The combination of surgery and imatinib in GIST: a reality for localized
tumors at high risk, an open issue for metastatic ones. Ann Surg Oncol 2012; 19:1051.
15. Białek A, Wiechowska-Kozłowska A, Jan Pertkiewicz J, et al. Endoscopic submucosal dis-
section for treatment of gastric subepithelial tumors. Gastrointest Endosc 2012;75:276-286.
50
Ανθεκτική ΓΟΠΝ: Ποιοί είναι
οι καλύτεροι υποψήφιοι
για χειρουργική αντιμετώπιση;
Δημήτριος Θεοδώρου
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί μια πολύ συχνή πάθηση. Το φάσμα

της είναι ευρύ και η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει αλλαγές τρόπου ζωής,
φάρμακα και ενδοσκοπικές ή χειρουργικές αποκαταστάσεις. Παρά το γεγονός οτι η
χειρουργική θολοπλαστική έχει εφαρμοστεί για πάνω από πενήντα χρόνια, η φαρμακευ-
τική θεραπεία έχει τον πρωτεύοντα ρόλο για την μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Η
χειρουργική θεραπεία μετά την εισαγωγή της λαπαροσκόπησης παρέχει μια εναλλακτική
πρόταση για μια μικρή ομάδα ασθενών με ανθεκτική ΓΟΠΝ. Τα πλεονεκτήματα της
λαπαροσκόπησης είναι πάρα πολλά με αποτέλεσμα σήμερα να μην πραγματοποιούνται
ανοικτές θολοπλαστικές. Όμως παρά τις προόδους αυτές η θολοπλαστική μπορεί να
συνοδεύεται με ανάπτυξη νέων συμπτωμάτων όπως η δυσφαγία και τα φουσκώματα.
Για τους λόγους αυτούς η θολοπλαστική πρέπει να εφαρμόζεται με αυστηρή επιλογή
των ασθενών και με πολύ προσεκτική τεχνική η οποία θα περιορίσει τις επιπλοκές στο
ελάχιστο και θα πετύχει τη μακροχρόνια ψηλή αποτελεσματικότητα που μπορεί να
ξεπεράσει το 90%. Οι κύριες ενδείξεις είναι οι παρακάτω:
1. Αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε μη συμμόρφωση
στην δόση ή τον τρόπο λήψης. Μπορεί επίσης το προέχον σύμπτωμα να είναι οι
αναγωγές. Σε σπάνιες περιπτώσεις ημπόρει να υπάρχει δυσανεξία στα φάρμακα.
2. Επιλογή του ασθενούς παρά την επιτυχία των φαρμάκων ειδικά σε ασθενείς
εξαρτημένους από τα φάρμακα. Οι λόγοι συνήθως είναι φόβος επιπλοκών από
μακροχρόνια χρήση, ποιότητα ζωής και πιθανά κόστος
3. Επιπλεγμένη ΓΟΠΝ και κυρίως οισοφάγος Barrett (όχι για πρόληψη καρκίνου αλλά
για ρύθμιση παλινδρόμησης) αλλά και πεπτικές στενώσεις
4. Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις και κυρίως ασθμα και ΩΡΛ εκδηλώσεις. Στις περιπτώ-
σεις αυτές η επιτυχία ειναι χαμηλότερη
Η επιτυχία της θολοπλαστικής εκτός από την προσεκτική τεχνική εξαρτάται και από
άλλους παράγοντες. Έχει περιγραφεί οτι το ιδανικότερο αποτέλεσμα εμφανίζεται σε
ασθενείς οι οποίοι προεγχειρητικά παρουσιάζουν: τυπικά συμπτώματα, θετική pHμετρία
και καλή ανταπόκριση σε ΡΡΙ. Αυτό τονίζει την ιδιαίτερη σημασία της σωστής επιλογής
των ασθενών. Παράλληλα σε ασθενείς με ερωτηματικά όσον αφορά την διάγνωση
51
(άτυπα συμπτώματα, αρνητική γαστροσκόπηση, εξωοισοφαγικά συμπτώματα) πρέπει

να ελέγχονται με pHμετρία ή εμπεδησιομετρία
1. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2010)
24:2647–2669
2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management
of Gastroesophageal Reflux Disease. GASTROENTEROLOGY 2008;135:1383–1391
3. Multivariate analysis of factors predicting outcome after laparoscopic Nissen fundoplication.
J Gastrointest Surg. 1999 May-Jun;3 (3):292-300
52
Φροντίδα των ασθενών με IBD πέρα
από τη φαρμακευτική και χειρουργική
αντιμετώπιση
Κωνσταντίνος Καρμίρης
Η θεραπευτική προσέγγιση των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (ΙΦΝΕ),

αν και αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο, δε θα πρέπει να θεωρείται το μοναδικό μέλημα
του θεράποντος γαστρεντερολόγου, αφού τόσο οι ίδιες οι ΙΦΝΕ όσο και τα φάρμακα
που χρησιμοποιούνται επηρεάζουν συστήματα και όργανα πέραν του πεπτικού αλλά
και παραμέτρους της καθημερινότητας των ασθενών αυτών1-3.
Κάπνισμα
Σε όλους τους ασθενείς με ΙΦΝΕ θα πρέπει να συστήνεται η διακοπή του καπνίσματος,
ειδικότερα σε αυτούς με νόσο του Crohn (NC), αφού η διακοπή ισοδυναμεί ίσως με τη
χορήγηση ενός επιπλέον φαρμάκου. Οι καπνιστές με NC παρουσιάζουν σοβαρότερη
νόσο στον τελικό ειλεό, συχνότερες υποτροπές (κυρίως μετεγχειρητικά), αυξημένη
ανάγκη λήψης κορτικοστεροειδών (ΚΣ) ή ανοσοτροποποιητικών παραγόντων (ΑΤ) και
μεγαλύτερο ποσοστό χειρουργικών επεμβάσεων. Υπάρχουν μάλιστα ενδείξεις ότι το
κάπνισμα περιορίζει την αποτελεσματικότητα των βιολογικών παραγόντων. Αντίθετα η
διακοπή του καπνίσματος έχει συνδυαστεί με ελάττωση του κινδύνου υποτροπών και
της ανάγκης χρήσης ΚΣ ή ΑΤ. Η επίδραση του καπνίσματος είναι δοσο-εξαρτώμενη,
με αποτέλεσμα ακόμη και η μείωση των καταναλωθέντων ανά ημέρα τσιγάρων να
οδηγεί σε βελτίωση της κλινικής πορείας της NC1-3.
Ευκαιριακές λοιμώξεις – Εμβολιασμοί

Η συχνότητα ανάπτυξης λοιμώξεων από ευκαιριακά παθογόνα έχει παρουσιάσει
σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια στους ασθενείς με ΙΦΝΕ λόγω της συχνότερης
χρήσης ΑΤ αλλά και της εισαγωγής στη θεραπευτική των βιολογικών μορίων. Είναι
λοιπόν απαραίτητη η λήψη ιστορικού λοιμώξεων, και κυρίως για ανεμοβλογιά, έρπητα
ή της μυκητίασης γεννητικών οργάνων, στοματικής μυκητίασης, παρατρίμματος αλλά
και συχνών λοιμώξεων του ουροποιητικού και του ΩΡΛ συστήματος. Επίσης θα πρέπει
να εκτιμηθεί η χώρα προέλευσης, η εθνικότητα, οι οικογενειακές και κοινωνικές επα-
53
φές, η διαμονή σε ενδημικές/τροπικές περιοχές, η χρήση ΑΤ, η λήψη στο παρελθόν

αγωγής για λανθάνουσα ή ενεργό φυματίωση, η ηλικία >65 ετών, η κακή θρέψη και οι
τυχόν συνυπάρχουσες νοσηρότητες. Θα πρέπει να συστηθεί η τήρηση της υγιεινής των
δοντιών και η τέλεση των απαραίτητων οδοντιατρικών εργασιών. Στον εργαστηριακό
έλεγχο αναφοράς κατά τη διάγνωση θα πρέπει να ελέγχεται το ανοσολογικό profile
έναντι των ιών CMV, EBV, HSV1, HSV2, VZV, HAV, HBV, HCV και HIV. Επίσης χρήσιμη
είναι η τέλεση δοκιμασίας Mantoux προ της ενάρξεως οιασδήποτε ΑΤ, η οποία μπορεί
να επηρεάσει το αποτέλεσμά της. Ασθενείς υποψήφιοι για λήψη anti-TNFα παράγοντα
πρέπει να υποβάλλονται στον προτεινόμενο από τις κατευθυντήριες οδηγίες έλεγχο
για την παρουσία λανθάνουσας φυματίωσης. Η θνητότητα από φυματίωση σε αυτούς
τους ασθενείς αγγίζει το 13% και η διάγνωση είναι πολλές φορές δύσκολη αφού >
50% των περιπτώσεων έχει εξω-πνευμονική εντόπιση4-6.
Η παρουσία λανθάνουσας CMV, EBV ή HSV λοίμωξης δεν αποτελεί αντένδειξη για
την έναρξη ΑΤ. Σε περιστατικά έρπητα επιχειλίου ή γεννητικών οργάνων ή σοβαρής
EBV λοίμωξης θα πρέπει να χορηγείται από του στόματος αντιϊκή αγωγή και να δια-
κόπτεται κατά περίπτωση η ΑΤ. Σε περίπτωση ανθεκτικής στην ΑΤ κολίτιδας πρέπει
γίνεται έλεγχος για CMV ή Clostridium difficile λοίμωξη (συμπεριλαμβανομένων των
τοξινών Α και Β) και να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή. Σε ασθενείς με χρόνια ηπατί-
τιδα Β απαιτείται η συγχορήγηση νουκλεοσ(τ)ιδικού αναλόγου με βάση τις ισχύουσες
κατευθυντήριες οδηγίες. Η παρουσία χρόνιας ηπατίτιδας C δεν απαιτεί χημειοπρο-
φύλαξη κατά τη διάρκεια χορήγησης ΑΤ. Ασθενείς υπό τριπλή ΑΤ, εκ των οποίων ο
ένας παράγοντας είναι anti-TNFα ή αναστολέας καλσινευρίνης, πρέπει να λαμβάνουν
κοτριμοξαζόλη ως χημειοπροφύλαξη έναντι πνευμονίας εκ Pneumonocystis jiroveci.
Οι ασθενείς υπό anti-TNFα αγωγή είναι προτιμότερο να αποφεύγουν την κατανάλωση
μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων, μαλακών τυριών, hot dogs, ωμών ή
ημιτελώς ψημένων αυγών-κοτόπουλου-κόκκινου κρέατος, διότι έχουν περιγραφεί
σοβαρά περιστατικά σαλμονέλωσης και λιστερίωσης4-6.
Παράλληλα θα πρέπει να ανασκοπηθεί το ιστορικό εμβολιασμών και κυρίως ένα-
ντι του μυκοβακτηριδίου της φυματιώσεως (BCG), του HAV, του HBV, του HPV, του
VZV, του ιού της εποχιακής γρίπης, του πνευμονιοκόκκου, του κορυνοβακτηριδίου
της διφθερίτιδας, του κλωστηρίου του τετάνου και του αιμόφιλου του κοκκύτη. Τα
εμβόλια που δεν έχουν γίνει, θα πρέπει να τελούνται κατά τη διάγνωση, εφόσον είναι
κλινικά εφικτό, ώστε να μην καθυστερήσει η έναρξη AT, όταν κριθεί απαραίτητη. Αν
απαιτηθεί η άμεση έναρξή της, τότε αντενδείκνυνται τα εμβόλια, που περιέχουν ζώντες
μικρο-οργανισμούς. Σε αυτήν την κατηγορία ανήκουν: το MMR (ιλαράς-παρωτίτιδας-
ερυθράς), της ανεμοβλογιάς-έρπητα ζωστήρα, το ενδορρινικά χορηγούμενο της κοινής
γρίπης, της πολιομυελίτιδας, του τυφοειδούς πυρετού (Ty21a), του κίτρινου πυρετού,
και το BCG. Θεωρούνται ασφαλή σε όσους λαμβάνουν πρεδνιζολόνη < 20mg και σε
όσους έχουν διακόψει την ΑΤ τουλάχιστον τρεις μήνες. Εφόσον πραγματοποιηθούν,
η χορήγηση ΑΤ επιτρέπεται μετά πάροδο ≥3 εβδομάδων. Στις κατευθυντήριες οδη-
γίες του Αμερικάνικου Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων αναφέρεται, ότι επιτρέπεται η
χορήγηση του εμβολίου για τον έρπη ζωστήρα σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλή
δόση ΑΤ (μεθοτρεξάτη ≤0.4mgkg/wk, αζαθειοπρίνη ≤3mg/kg/d, 6-μερκαπτοπουρίνη
≤1.5mg/kg/d). Αντίθετα επιτρέπονται ανεξαρτήτως λαμβανομένης αγωγής, τα εμβόλια
που περιέχουν αδρανοποιημένο υλικό του παθογόνου. Σε αυτήν την κατηγορία ανή-
54
Κατωτερο Πεπτικο
κουν: της διφθερίτιδας-τετάνου, του κοκκύτη, το ενδομυϊκά χορηγούμενο της κοινής

γρίπης, του πνευμονιοκόκκου, των ηπατιτίδων Α & Β, του τύφου (Salmonella typhi Vi
polysaccharide), του μηνιγγιτιδοκόκκου, της χολέρας, της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, του
ιού του ανθρωπίνου θηλώματος (HPV), της εγκεφαλίτιδας από τσιμπούρια (tick-borne
encephalitis). Μελέτες έχουν βέβαια δείξει, ότι η ανοσιακή απάντηση μετά ορισμένα
εμβόλια σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να μην είναι επαρκής. Δεν υπάρ-
χουν δεδομένα που να δηλώνουν κίνδυνο επιδείνωσης των ΙΦΝΕ μετά εμβολιασμό4-6.
Οι ασθενείς που πρόκειται να ταξιδέψουν σε ενδημικές για ευκαιριακές λοιμώξεις
περιοχές πρέπει να υποβληθούν στα απαραίτητα εμβόλια (ηπατίτιδας Α, Salmonella
typhi, κίτρινου πυρετού, λύσσας, Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, μηνιγγίτιδας), να φέρουν
χημειοπροφύλαξη για τη διάρροια των ταξιδιωτών (αζιθρομυκίνη, σιπροφλοξασίνη),
να λάβουν αγωγή για ελονοσία και να χρησιμοποιήσουν μέσα για την προφύλαξη
έναντι δηγμάτων εντόμων4-6.
Αναιμία
Αποτελεί τη συχνότερη εξω-εντερική εκδήλωση των ασθενών με ΙΦΝΕ. Ο επιπολα-
σμός κυμαίνεται μεταξύ 15-75%. Οι βασικοί τύποι είναι η σιδηροπενική και η αναιμία
χρονίας νόσου. Σημαντικό είναι και το ποσοστό ασθενών, ιδιαίτερα με NC λεπτού
εντέρου, που παρουσιάζει ένδεια φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12. Σπανιότερες
αιτίες είναι η φαρμακευτικά επαγόμενη αναιμία, η αιμόλυση και διάφορα μυελοδυ-
σπλαστικά σύνδρομα. Ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει: γενική αίματος, φερριτίνη
(τιμές <30μg/L υποδεικνύουν σιδηροπενία ενώ τιμές >100μg/L την αποκλείουν με
τις ενδιάμεσες τιμές να απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση και να παραπέμπουν προς
μεικτό τύπο αναιμίας), CRP, φυλλικό οξύ και βιταμίνη Β12. Νεότεροι βιολογικοί δείκτες
όπως ο λόγος τρανσφερρίνης προς ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα (TRF/TIBC),
ο κορεσμός της τρανσφερρίνης (Tsat=Fe/TRFx70.9, <16% υποδεικνύει αναιμία), οι
διαλυτοί υποδοχείς τρανσφερρίνης (sTfR), ο λόγος των διαλυτών υποδοχέων προς
το λογάριθμο της φερριτίνης (sTfR-F, >1 υποδεικνύει σιδηροπενία), η hepcidin και η
prohepcidin έχουν δείξει σε σχετικές μελέτες ποικίλη διαγνωστική ακρίβεια αλλά και
ικανότητα διαφορικής διάγνωσης της σιδηροπενικής από τους άλλους τύπους αναιμίας.
Ωστόσο όμως δεν έχουν καθοριστεί τιμές αναφοράς για όλους αυτούς τους δείκτες
ενώ δεν είναι όλοι και ευρέως διαθέσιμοι. Εφόσον τεκμηριωθεί σιδηροπενική αναιμία
θα πρέπει να χορηγηθεί θεραπεία υποκατάστασης. Η επιλογή μεταξύ από του στό-
ματος ή παρεντερικώς χορηγούμενων σκευασμάτων σιδήρου καθώς και η χορήγηση
ή μη ερυθροποιητίνης σε επιλεγμένες περιπτώσεις καθορίζονται από υπάρχουσες
κατευθυντήριες οδηγίες. Η παρεντερική οδός χορήγησης προτιμάται γενικά σε σοβαρή
αναιμία (HGB <10mg/dL), σε ενεργό ΙΦΝΕ και σε δυσανεξία ή χαμηλή συμμόρφωση
στην από του στόματος υποκατάσταση. Μεγάλη προσοχή πρέπει επίσης να δίδεται
στην ένδεια φυλλικού οξέος (απαραίτητο συμπλήρωμα στους ασθενείς υπό σουλφα-
σαλαζίνη ή μεθοτρεξάτη) και βιταμίνης Β127,8.
Οστεοπενία - Οστεοπόρωση
Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ εμφανίζουν ελαττωμένη οστική πυκνότητα σε σχέση με το
55
γενικό πληθυσμό. Ως παράγοντες κινδύνου για τη συσχέτιση αυτή έχουν περιγραφεί

ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, η ηλικία > 60 ετών, η συχνή χρήση ΚΣ και η
ελαττωμένη πρόσληψη ή/και απορρόφηση Ca και βιταμίνης D. Ο επιπολασμός της
οστεοπενίας στους ασθενείς με ΙΦΝΕ κυμαίνεται μεταξύ 22-77% και της οστεοπόρω-
σης μεταξύ 15-42% ενώ ο κίνδυνος κατάγματος μεταξύ 20-40% και είναι υψηλότερος
από τον αντίστοιχο του γενικού πληθυσμού. Η οστεοπόρωση προσβάλλει και τα δύο
φύλα ανεξαρτήτου ηλικίας. Απαιτείται λοιπόν η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με
τη μέθοδο DEXA (αξιολόγηση του Τ score) στους εξής ασθενείς: ηλικίας > 50 ετών,
καπνιστές, με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, με συχνή
ή μακρόχρονη (>3 μηνών) λήψη ΚΣ, με ιστορικό κατάγματος και με υπογοναδισμό. Το
αποτέλεσμα βέβαια αυτό θα πρέπει να συνδυαστεί και με άλλα κλινικο-εργαστηριακά
δεδομένα (Ca ορού, ALP, 25-OH-vitD) προκειμένου να υπολογιστεί ο κίνδυνος κατάγ-
ματος. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της οστεοπενίας περιλαμβάνουν
τόσο αλλαγές σε καθημερινές συνήθειες όπως την τέλεση σωματικής άσκησης, την
αποφυγή του αλκοόλ, του καπνίσματος και της καφεΐνης όσο και τη λήψη συμπληρώ-
ματος Ca και βιταμίνης D αλλά και την ελαχιστοποίηση λήψης ΚΣ ενώ σε περιπτώσεις
εγκατεστημένης οστεοπόρωσης ή καταγμάτων θέση έχουν και τα διφωσφονικά αλλά
και η θεραπεία με οιστρογόνα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ασθενείς. Οι ασθενείς
που λαμβάνουν ΚΣ έστω και για βραχεία περίοδο θα πρέπει να λαμβάνουν ταυτόχρονα
συμπληρώματα Ca και βιταμίνης D. Τέλος και οι anti-TNFα βιολογικοί παράγοντες φαί-
νεται να βελτιώνουν βιολογικούς δείκτες, που σχετίζονται με την οστική πυκνότητα9-12.
Σεξουαλικότητα – Γονιμότητα – Κύηση - Αντισύλληψη

Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ παρουσιάζουν ελαττωμένη σεξουαλική επιθυμία και δρα-
στηριότητα σε σχέση με μη πάσχοντες (έως 50% στους άνδρες και έως 75% στις
γυναίκες). Οφείλεται στην παρουσία στυτικής δυσλειτουργίας, δυσπαρευνίας, κατά-
θλιψης αλλά και φόβου διακοπής της σεξουαλικής συνεύρεσης λόγω συμπτωμάτων
της νόσου (κοιλιακό άλγος, διάρροιες, ακράτεια, επιτακτική κένωση). Τα ποσοστά
αυξάνονται σε γυναίκες ασθενείς, που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση
(κυρίως ειλεο-δακτυλική αναστόμωση με δημιουργία νέο-λυκήθου ή μόνιμη ειλεο-
στομία) ή παρουσιάζουν περιεδρική νόσο. Η ΝC έχει επίσης συσχετισθεί με πρόωρη
εμμηνόπαυση. Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ σε ύφεση παρουσιάζουν γονιμότητα και ικανότητα
σύλληψης παρόμοιες με το γενικό πληθυσμό. Εξαιρούνται οι άνδρες που λαμβάνουν
σουλφασαλαζίνη ή μεθοτρεξάτη (αναστρέψιμη υπογονιμότητα) και οι γυναίκες που
έχουν υποβληθεί σε πρωκτοκολεκτομή. Ο ελαττωμένος ρυθμός γεννήσεων στους
ασθενείς με ΙΦΝΕ φαίνεται να οφείλεται σε εκούσια απροθυμία σύλληψης λόγω φόβου
επιπλοκών κατά την κύηση αλλά και παρενεργειών των φαρμάκων στο έμβρυο, φόβου
επίδρασης της νόσου στην κύηση και το αντίστροφο και κληρονομικότητας της νόσου
στον/στην απόγονο. Η έκβαση μίας εγκυμοσύνης σε ασθενή με ΙΦΝΕ παρουσιάζει
ελαφρά αυξημένη πιθανότητα προωρότητας, αυτόματης αποβολής, χαμηλού βάρους
γέννησης, ενδομητρίου καθυστέρησης ανάπτυξης και συγγενών ανωμαλιών σε σχέση
με το γενικό πληθυσμό. Ο σημαντικότερος όμως παράγοντας περαιτέρω αύξησης της
πιθανότητας επιπλεγμένης εγκυμοσύνης αποτελεί η ενεργός ΙΦΝΕ κατά τη σύλληψη
και κύηση (κυρίως στη NC). Οι γυναίκες με ΙΦΝΕ υπό ΑΤ οφείλουν να αποφεύγουν
56
μέσα αντισύλληψης, που μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές (ενδομήτριες συσκευές

ως αιτία πυελικής φλεγμονής) ή παρουσιάζουν ελαττωμένη απορρόφηση (λήψη αντι-
συλληπτικών δισκίων σε εκτεταμένη ΝC ή εκτομή λεπτού εντέρου). Απαιτείται λοιπόν
ανοικτή συζήτηση για όλα τα θέματα σεξουαλικής συμπεριφοράς ώστε να διευκολυνθεί
η ψυχοκοινωνική προσαρμογή του/της ασθενούς. Ο γαστρεντερολόγος θα πρέπει να
γνωρίζει καλά τις παρενέργειες των χρησιμοποιούμενων στις ΙΦΝΕ φαρμάκων στη
γονιμότητα και στην εγκυμοσύνη (τα περισσότερα φάρμακα πλην μεθοτρεξάτης είναι
σχετικά ασφαλή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και της λοχείας). Σκόπιμο
δε είναι η σύλληψη να επιχειρείται κυρίως σε περιόδους μακρόχρονης ύφεσης1,2,13.
Πρόληψη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και του μαστού

Μελέτες έχουν αναδείξει μη στατιστικά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης
καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ σε σχέση με μη πάσχουσες.
Όσον αφορά την αυξημένη πιθανότητα παρουσίας τραχηλικών αλλοιώσεων (παθο-
λογικού test Παπανικολάου) και τη σχέση αυτών με τη λήψη ΑΤ, τα αποτελέσματα
είναι αντικρουόμενα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΑΤ θα πρέπει να πραγματοποιούν
το test ετησίως ανεξαρτήτως ηλικίας και παλαιοτέρων ευρημάτων. Στις ασθενείς που
ανευρίσκονται τραχηλικές αλλοιώσεις ή HPV πρέπει να γίνεται αυστηρή σύσταση για
τη διακοπή του καπνίσματος, την αποφυγή χρήσης αντισυλληπτικών δισκίων και την
αποφυγή συχνής εναλλαγής σεξουαλικών συντρόφων. Επίσης πρέπει να συστήνεται
η τέλεση του εμβολίου έναντι HPV. Η περαιτέρω αντιμετώπιση θα καθοριστεί από το
θεράποντα γυναικολόγο. Ιδιαίτερα σημαντική για τις ασθενείς με ΙΦΝΕ και κυρίως όσες
λαμβάνουν ΑΤ είναι και η τέλεση U/S μαστών ή μαστογραφίας ανάλογα με την ηλικία
και τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι μόνο το 47%
των γυναικών με ΙΦΝΕ υποβαλλόταν σε τακτικό απεικονιστικό έλεγχο μαστών1,2,14,15.
Ψυχοκοινωνικές διαταραχές - Κατάθλιψη

Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ παρουσιάζουν σημαντική δυσανεξία σε τομείς της καθημε-
ρινότητας όπως είναι η εργασία, η οικογένεια, οι ανθρώπινες σχέσεις και οι λοιπές
προσωπικές δραστηριότητες. Μελέτες έχουν αναδείξει σημαντικά ποσοστά ασθενών,
οι οποίοι είναι άνεργοι, απόμακροι από το κοινωνικό περιβάλλον, εξαρτημένοι από
άλλα άτομα ή συχνά παραπονούμενοι για αδυναμία, κόπωση, ανασφάλεια/φοβίες
για το μέλλον και δυσαρέσκεια για την προσωπική τους εμφάνιση. Ποσοστό μάλιστα
περί το 25% καταφεύγει στη λήψη αναπηρικής σύνταξης. Ειδικότερα, η κατάθλιψη
παρουσιάζει επιπολασμό 15-35%. Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης θεωρούνται η
υποτροπιάζουσα φύση της νόσου καθώς και ορισμένα φάρμακα. Εφόσον διαπιστωθούν
ενδείξεις κατάθλιψης, θα πρέπει να γίνεται παραπομπή σε ψυχολόγο ή/και ψυχίατρο.
Η κατάθλιψη είναι μία αντιμετωπίσιμη ασθένεια και ως τέτοια οφείλουμε να την ανι-
χνεύουμε έγκαιρα. Απαιτείται λοιπόν μία σφαιρική προσέγγιση του ασθενούς στον
ψυχοκοινωνικό τομέα με ερεθίσματα ενθάρρυνσης. Ο θεράπων γαστρεντερολόγος
οφείλει να είναι προσιτός, να αφιερώνει τον απαραίτητο χρόνο κατά τη διάρκεια του
ραντεβού και να είναι εύκολα προσβάσιμος τη δύσκολη στιγμή1,2,16.
57
Διατροφή
Το σωστό διαιτολόγιο αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα της καθημερινότητας των
ασθενών με ΙΦΝΕ. Δυστυχώς, η πρόσβαση σε κλινικούς διαιτολόγους με εμπειρία στο
χειρισμό ασθενών με πεπτικές νόσους είναι ιδιαίτερα περιορισμένη με αποτέλεσμα να
καταφεύγουν οι ασθενείς σε εναλλακτικές μη ορθά θεμελιωμένες πηγές πληροφόρη-
σης, οι οποίες οδηγούν στη μετάδοση λανθασμένων μηνυμάτων και στην υιοθέτηση
περιοριστικών διαιτολογίων, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκειες θρεπτικών
στοιχείων. Απαραίτητη είναι η συχνή μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος (BMI). Στην
ενεργό ΙΦΝΕ θα πρέπει να προτιμάται η από του στόματος σίτιση (με αποφυγή γαλα-
κτοκομικών πλήρους σύστασης, φυτικού υπολείμματος, καρπών και άλλων άπεπτων
συστατικών) έναντι της παρεντερικής διότι η τελευταία εγκυμονεί κίνδυνο παρενεργειών,
είναι επεμβατική και οδηγεί σε ατροφία του εντερικού βλεννογόνου και ελλείμματα θρε-
πτικών στοιχείων. Εξαίρεση αποτελούν η κεραυνοβόλος ελκώδης κολίτιδα, η σημαντική
εντερική απόφραξη (ειλεός), ο μεγάλος αριθμός διαρροιών, σηπτικές καταστάσεις και
η προετοιμασία για χειρουργείο. Όταν η νόσος είναι σε ύφεση δεν προτείνεται κάποιο
ιδιαίτερο διαιτολόγιο και συστήνεται στον κάθε ασθενή να αποφεύγει τις τροφές που
του δημιουργούν δυσανεξία. Σε ασθενείς με τεκμηριωμένη στενωτική νόσο, που δεν
έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση συστήνεται η αποφυγή του ωμού φυτι-
κού υπολείμματος, των καρπών και άλλων άπεπτων συστατικών όπως ο φλοιός των
φρούτων. Επιτρέπεται σε ορισμένες περιπτώσεις η λήψη καλά βρασμένων λαχανικών
ή αποφλοιωμένων ώριμων φρούτων πλην εσπεριδοειδών17.
1. Moleski SM and Choudhary C. Special considerations for women with IBD. Gastroenterol Clin
North Am 2011; 40: 387-398.
2. Sinclair JA, Wasan SK and Farraye FA. Health maintenance in the inflammatory bowel disease
patient. Gastroenterol Clin North Am 2012; 41: 325-337.
3. Andrews JM, Mountifield RE, van Langenberg DR, et al. Un-promoted issues in inflammatory
bowel disease: opportunities to optimize care. Intern Med J 2010; 40: 173-182.
4. Rahier JF. Prevention and management of infectious complications in IBD. Dig Dis 2012; 30:
408-414.
5. Kotton CN. Vaccines and inflammatory bowel disease. Dig Dis 2010; 28: 525-535.
6. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence-based consensus on the preven-
tion, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease.
J Crohn’s Colitis 2009; 3: 47-91.
7. Oustamanolakis P, Koutroubakis IE and Kouroumalis EA. Diagnosing anemia in inflammatory
bowel disease: beyond the established markers. J Crohn’s Colitis 2011;5: 381-391.
8. Gasche C, Berstad A, Befrits R, et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron
deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 1545-
1553.
9. Reinshagen M. Osteoporosis in inflammatory bowel disease. J Crohn’s Colitis 2008; 2: 202-
207.
10. Miheller P, Lorinczy K and Lakatos PL. Clinical relevance of changes in bone metabolism in
inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2010; 16: 5536-5542.
11. Garg M, Lubel JS, Sparrow MP et al. Review article: vitamin D and inflammatory bowel disease
– established concepts and future directions. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 324-344.
58
12. Iijima H, Shinzaki S and Takehara T. The importance of vitamins D and K for the bone health
and immune function in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012;
15: 635-640.
13. Janneke van der Woude C, Kolacek S, Dotan I, et al. European evidenced-based consensus
on reproduction in inflammatory bowel disease. J Crohn’s Colitis 2010; 4: 493-510.
14. Kane S. Abnormal Pap smears in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:
1158-1160.
15. Singh H, Nugent Z, Demers AA and Bernstein CN. Screening for cervical and breast cancer
among women with inflammatory bowel disease: a population-based study. Inflamm Bowel
Dis 2011; 17: 1741-1750.
16. Viazis N, Mantzaris G, Karmiris K, et al. Inflammatory bowel disease: Greek patients’ perspec-
tive on quality of life, information on the disease, work productivity and family support. Ann
Gastroenterol 2013; 26: 52-58.
17. Lomer MC. Dietary and nutritional considerations for inflammatory bowel disease. Proc Nutr
Soc 2011; 70: 329-335.
59
Βιολογικοί Παράγοντες
και μετεγχειρητικές επιπλοκές:
Υπάρχει συσχέτιση;
Ιωάννης Γ. Παπακωνσταντίνου
Αν και η χρήση των anti-TNF στη νόσο του Crohn (CD) έχει αποδεδειγμένα μειώσει
τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων, ωστόσο σημαντικός αριθμός ασθενών με
επιπλεγμένη ή με νόσο ανθεκτική στη χρήση των Βιολογικών παραγόντων υποβάλλεται
τελικά σε τμηματική εντερεκτομή. Η ομάδα αυτή των CD ασθενών που έχουν λάβει
προεγχειρητικά anti-TNF συχνά προβληματίζει τον χειρουργό διότι αποτελεί μία ομάδα
με ένα νέο ανοσολογικό προφίλ του οποίου η επίδραση στην μετεγχειρητική πορεία
του ασθενούς δεν έχει αποσαφηνισθεί.
Θεωρητικά, η ανοσοτροποποιητική δράση των anti-TNF θα μπορούσε να εμποδίσει
την απρόσκοπτη πορεία της επούλωσης της εντερικής αναστόμωσης διότι για να τε-
λεσφορήσει η φλεγμονώδης φάση του καταρράκτη της ιστικής επούλωσης απαιτείται
ισχυρή απάντηση από ένα επαρκές ανοσοποιητικό σύστημα. Άμβλυνση του μηχανισμού
ιστικής επούλωσης μπορεί εν δυνάμει να οδηγήσει σε ανεπαρκή εντερική αναστόμωση
με απόρροια τη διαφυγή και τελικά σηπτικές επιπλοκές όπως την περιτονίτιδα και τη
δημιουργία αποστημάτων.
Το θεωρητικό αυτό σενάριο έχει πυροδοτήσει αρκετές μελέτες οι οποίες επιχειρούν
να προσδιορίσουν την επίδραση της προεγχειρητικής λήψης anti-TNF στην εμφάνιση
μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εντερεκτομή και ανα-
στόμωση λόγω της Νόσου του Crohn.
Πρώτοι το 2003 ο Tay και συν.1 μελετήσαν αναδρομικά την επίδραση της ανοσο-
τροποιητικής αγωγής στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην αναδρομική
αυτή μελέτη περιελήφθησαν 100 CD ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε στενωματο-
πλαστική ή σε εντερεκτομή και αναστόμωση. Από τους 100 ασθενείς οι 72 ελάμβαναν
προεγχειρητικά ανοσοτροποποιητκούς παράγοντες (Αzathioprine, 6-MP, Methotrexate,
Infliximab). Εξ αυτών 22 ελάμβαναν Ιnfliximab (IFX). Οι συγγραφείς καταλήξανε στο
απρόσμενο συμπέρασμα ότι η λήψη ανοσοτροποποιητικής αγωγής σχετίζεται με ση-
μαντικά (p<0,01) μικρότερο αριθμό μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Το 2004 οι Marchal και συν.2 συνέκριναν τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητι-
κών επιπλοκών μεταξύ δύο ομάδων CD ασθενών που υποβληθήκανε σε χειρουργική
επέμβαση λόγω της νόσου. Στην 1η κοόρτη περιελήφθησαν 40 ασθενείς υπό αγωγή
60
με IFX προεγχειρητικά και στη 2η 39 IFX naïve ασθενείς με παρόμοια επιδημιολογικά

/ κλινικά χαρακτηριστικά. Οι συγγραφείς συμπεράνανε ότι η προεγχειρητική χρήση
IFX δεν αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Στο αυτό συμπέρασμα καταλήγει και η αναδρομική μελέτη των Colombel και συν.3
που δημοσιεύτηκε το ίδιο έτος. Στη μελέτη περιελήφθησαν 270 CD ασθενείς που
υποβλήθησαν σε εντερεκτομή με αναστόμωση ή στενωματοπλαστική. Από τους 270
ασθενείς οι 52 ελάμβαναν IFX και εξ αυτών οι 9 εμφάνισαν μετεγχειρητικές επιπλοκές
(23,1%).
Το 2008 δημοσιεύτηκε η αναδρομική μελέτη των Appau και συν.4 στην οποία είχαν
περιληφθεί 389 CD ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε εντερεκτομή και αναστόμωση μετά
το 1998. Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών συγκρίθηκε μεταξύ μιας
κοόρτης 60 ασθενών υπό αγωγή με IFX και μιας δεύτερης 329 IFX-naïve ασθενών. Η
στατιστική ανάλυση ανέδειξε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών σηπτικών
επιπλοκών στους ασθενείς που λαμβάνανε προεγχειρητικά IFX. Επίσης, υποστηρίζεται
ότι η δημιουργία στομίας κεντρικότερα της αναστόμωσης ασκεί στατιστικά σημαντική
προφυλακτική δράση σε ότι αφορά στην εμφάνιση σηπτικών επιπλοκών.
Το 2009 οι Indor και συν.5 μελέτησαν αναδρομικά την συχνότητα εμφάνισης με-
τεγχειρητικών επιπλοκών σε 112 CD ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε εντερεκτομή
και αναστόμωση μεταξύ 1999 – 2007. Οι ασθενείς διακρίθηκαν σε δύο κοόρτες των
69 και 43 ασθενών με βάση τη λήψη ή μη ανοσοτροποιητικής αγωγής αντίστοιχα.
Σημειώνεται ότι εκ των 69 ασθενών υπό ανοσοτροποποιητική αγωγή IFX λαμβάνανε
οι 17. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προεγχειρητική χρήση ανο-
σοτροποποιητικών παραγόντων δεν σχετίζεται με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης
μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών.
Το 2010 οι Νasir και συν.6 συγκρίνανε την συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών
επιπλοκών μεταξύ μιας ομάδας 119 CD ασθενών που λαμβάνανε προεγχειρητικά anti-
TNF και μιας ομάδας 251 CD ασθενών antiTNF-naïve. Η στατιστική ανάλυση ανέδειξε
μη σημαντική διαφορά στην εμφάνιση επιπλοκών μεταξύ των δύο ομάδων. Αξίζει να
σημειωθεί ότι είναι η μοναδική μέχρι σήμερα μελέτη στην οποία έχουν περιληφθεί και
ασθενείς που έχουν λάβει Adalimumab (n=47) και Cetrolizumab (n=3).
Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει η πρόσφατη αναδρομική μελέτη των Canedo
και συν.7 στην οποία περιελήφθησαν 225 CD ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε
χειρουργική επέμβαση λόγω της νόσου μεταξύ 2001-2008. Η κοόρτη των ασθενών
που λαμβάνανε προεγχειρητικά IFX στην μελέτη αυτή αποτελείται από 65 ασθενείς.
Τέλος, το 2011 οι Kasparek και συν.8 μελέτησαν αναδρομικά την μετεγχειρητική
πορεία 48 CD ασθενών που λαμβάνανε προεγχειρητικά IFX και 48 CD IFX-naïve
ασθενών. Οι ασθενείς των δύο ομάδων είχαν παρόμοια επιδημιολογικά και κλινικά χα-
ρακτηριστικά. Η στατιστική ανάλυση δεν ανέδειξε σημαντική διαφορά στη συχνότητα
εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών ανάμεσα στις δύο ομάδες.
Οι μελέτες που περιγράφησαν παρουσιάζουν σημαντικούς περιορισμούς

(α) Όλες οι μελέτες είναι αναδρομικές με απόρροια μειονεκτήματα όπως ο μη
ακριβής προσδιορισμός της βαρύτητας της νόσου του Crohn.
(β) Το δείγμα των CD ασθενών που ελάμβαναν προεγχειρητικά IFX είναι στις περισ-
61
σότερες μελέτες μικρό για να υποστηρίξει με ασφάλεια τα στατιστικά αποτελέσματα.

(γ) Δεν αποτελεί κριτήριο εισαγωγής των ασθενών στις μελέτες το στενό προεγχει-
ρητικό χρονικό παράθυρο λήψης anti-TNF, αντίθετα σε κάποιες μελέτες περιλαμβάνο-
νται ασθενείς που έχουν λάβει anti-TNF ακόμα και 12 εβδομάδες πριν την χειρουργική
επέμβαση. Κατά συνέπεια, είναι δυνατό να έχουν περιληφθεί ασθενείς με ιδιαίτερα
χαμηλά επίπεδα IFX την ώρα του χειρουργείου και τυχόν μετεγχειρητικές επιπλοκές
να αποδοθούν λανθασμένα στη χρήση του anti-TNF.
(δ) Παρομοίως, το χρονικό παράθυρο καταμέτρησης των μετεγχειρητικών επι-
πλοκών είναι επίσης παρατεταμένο ξεπερνώντας συχνά τις 30 ημέρες με απόρροια
πιθανά λάθη τύπου Ι.
(ε) Σημαντικό ποσοστό εκ των ασθενών υπό αγωγή με IFX λαμβάνανε σύγχρονη
αγωγή με Αζαθειοπρίνη ή/και στεροειδή, γεγονός που καθιστά σχεδόν ανέφικτη την
προσέγγιση της επίδρασης του anti-TNF ως ανεξάρτητου παράγοντα στην πορεία της
επούλωσης της εντερικής αναστόμωσης.
(στ) Τέλος, η ετερογένεια στα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών στις μελέτες και
στον ορισμό των σηπτικών επιπλοκών περιορίζουν ακόμα περισσότερο την στατιστική
αξιοποίηση των μελετών στα πλαίσια μετα-αναλύσεων.
Ωστόσο, παρά τα μειονεκτήματα που αναφέρθηκαν οι Kopylov και συν.9 χρησιμο-
ποίησαν τα δεδομένα των ως άνω μελετών στη μοναδική μετα-ανάλυση που υπάρχει.
Οι συγγραφείς, μετά από τη στατιστική επεξεργασία των στοιχείων συμπεραίνουν
ότι η προεγχειρητική χρήση IFX σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σηπτικών
επιπλοκών. Ωστόσο, επισημαίνονται οι αδυναμίες και οι περιορισμοί των αναδρομικών
μελετών στις οποίες στηρίχθηκε η μετα-ανάλυση.
Είναι φανερό ότι οι έως τώρα κλινικές μελέτες λόγω των σημαντικών περιορισμών
τους οδηγούν σε αντικρουόμενα αποτελέσματα και δεν μπορούν να αποτελέσουν
ασφαλείς πηγές πληροφόρησης προκειμένου να απαντηθούν σημαντικά ερωτήματα
όπως: Ποιά η επίδραση των anti-TNF στην επούλωση της εντερικής αναστόμωσης?
Εάν το IFX αμβλύνει την πορεία της επούλωσης, ποιός ο ουδός των επιπέδων
του στο αίμα άνω του οποίου αυξάνει ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών? Πώς
επηρεάζεται αυτός ο ουδός από τη σύγχρονη λήψη ανοσοτροποιητικών παραγόντων
όπως είναι η αζαθειοπρίνη ή/και τα στεροειδή? Ο χειρουργός θα πρέπει να αναμένει
την πτώση των επιπέδων του IFX πριν την έναρξη της επέμβασης?
Προς απάντηση των ως άνω ερωτημάτων θα πρέπει να λάβουν χώρα προοπτικές
κλινικές μελέτες που θα περιλαμβάνουν μεγάλο δείγμα ασθενών και θα πραγματοποι-
είται προσδιορισμός των επιπέδων του εκάστοτε anti-TNF την ώρα του χειρουργείου.
1. Tay GS, Binion DG, Eastwood D, Otterson MF. Multivariate analysis suggests improved
perioperative outcome in Crohn’s disease patients receiving immunomodulator therapy after
segmental resection and/or strictureplasty. Surgery 2003 Oct; 134(4): 565-572; discussion
572-563.
2. Marchal L, D’Haens G, Van Assche G, Vermeire S, Noman M, Ferrante M, Hiele M, Bueno De
Mesquita M, D’Hoore A, Penninckx F, Rutgeerts P. The risk of post-operative complications
associated with infliximab therapy for Crohn’s disease: a controlled cohort study. Aliment
Pharmacol Ther 2004 Apr 1; 19(7): 749-754.
62
3. Colombel JF, Loftus EV, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Young-Fadok T, Harmsen WS,
Schleck CD, Sandborn WJ. Early postoperative complications are not increased in patients
with Crohn’s disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy.
The American journal of gastroenterology 2004; 99(5): 878-883.
4. Appau KA, Fazio VW, Shen B, Church JM, Lashner B, Remzi F, Brzezinski A, Strong SA,
Hammel J, Kiran RP. Use of infliximab within 3 months of ileocolonic resection is associated
with adverse postoperative outcomes in Crohn’s patients. J Gastrointest Surg 2008 Oct;
12(10): 1738-1744.
5. Nasir BS, Dozois EJ, Cima RR, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ, Loftus EV, Larson DW.
Perioperative anti-tumor necrosis factor therapy does not increase the rate of early postop-
erative complications in Crohn’s disease. J Gastrointest Surg 2010 Dec; 14(12): 1859-1865;
discussion 1865-1856.
6. Indar AA, Young-Fadok TM, Heppell J, Efron JE. Effect of perioperative immunosuppressive
medication on early outcome in Crohn’s disease patients. World journal of surgery 2009;
33(5): 1049-1052.
7. Canedo J, Lee SH, Pinto R, Murad R S, Rosen L, Wexner S. Surgical resection in Crohn’s
disease: is immunosuppressive medication associated with higher postoperative infection
rates? Colorectal Disease 2011; 13(11): 1294-1298.
8. Kasparek MS, Bruckmeier A, Beigel F, Müller MH, Brand S, Mansmann U, Jauch KW, Och-
senkühn T, Kreis ME. Infliximab does not affect postoperative complication rates in Crohn‘s
patients undergoing abdominal surgery. Inflammatory Bowel Diseases 2011.
9. Kopylov U, Ben-Horin S, Zmora O, Eliakim R, Katz LH. Anti-tumor necrosis actor and post-
operative complications in Crohn’s disease: systematic review-meta-analysis. Inflamm Bowel
Dis Mar 29.
63
Διάγνωση και αντιμετώπιση
της Μικροσκοπικής Kολίτιδας
Σπύρος Σιακαβέλλας, Γεώργιος Μπάμιας
Η μικροσκοπική κολίτιδα (ΜΚ) αναγνωρίζεται τα τελευταία χρόνια όλο και πιο συχνά
ως μία από τις κυριότερες αιτίες χρόνιας, μη αιματηρής διάρροιας. Η διάγνωση βασίζεται
σε συγκεκριμένα ιστολογικά χαρακτηριστικά τα οποία ανευρίσκονται σε βιοψίες από
το παχύ έντερο ασθενών με χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο και τα οποία τεκμηριώνουν
την ύπαρξη είτε λεμφοκυτταρικής (ΛΚ) είτε κολλαγονώδους κολίτιδας (ΚΚ).
Η έγκαιρη διάγνωση και η τακτική παρακολούθηση των ασθενών αυτών είναι ση-
μαντική ώστε να διαχωριστούν αυτοί από τους ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου
εντέρου (ΣΕΕ), να τους χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία και να βελτιωθεί έτσι η
ποιότητα της ζωής τους.
Δυστυχώς σε σχέση με τις υπόλοιπες εντερικές παθήσεις, γνωρίζουμε λίγα πράγ-
ματα για τη ΜΚ και χρειάζεται αφενός εντατική έρευνα για να διαλευκανθεί η παθοφυ-
σιολογία της και αφετέρου περισσότερες κλινικές μελέτες, που θα βοηθήσουν στην
καθιέρωση του βέλτιστου χειρισμού των ασθενών με ΜΚ.
επιδημιολογία
Νεότερες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η ΜΚ είναι σχεδόν τόσο συχνή
όσο οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (νόσος Crohn και ελκώδης κο-
λίτιδα). Έχουμε επιδημιολογικά στοιχεία πλέον από αρκετές διαφορετικές περιοχές
της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής αλλά και μικρότερες σειρές κι αναφορές από
Αφρική, Ασία, Λατινική Αμερική και Ωκεανία, οπότε φαίνεται ότι έχουμε να κάνουμε
με μία κατάσταση, που παρατηρείται παγκοσμίως. Η ΜΚ διαγιγνώσκεται στο 10%
περίπου των ασθενών με χρόνια, μη αιματηρή διάρροια, ενώ στους ασθενείς με αυτά
τα συμπτώματα, οι οποίοι είναι άνω των 70 ετών το ποσοστό αυτό ανεβαίνει στο 20%
και άνω. Αν και πολύ σημαντική αυτή η παρατήρηση, δε θα πρέπει να μας κάνει να
ξεχνάμε το γεγονός ότι 25% των ασθενών με διαγνωσμένη ΜΚ είναι κάτω των 45 ετών.
Από την άλλη αν και σποραδικές περιπτώσεις ΜΚ έχουν αναφερθεί σε παιδιά κάτω των
12 ετών η νόσος φαίνεται να είναι σπάνιο φαινόμενο στην παιδική ηλικία.
Μετά από μία περίοδο με συνεχή αυξητική τάση η επίπτωση της νόσου φαίνεται
να ποικίλλει ανάλογα με την περιοχή (2,6-10,8/100.000 για τη ΚΚ και 2,2-14/100.000
για την ΛΚ), με μία γενικότερη τάση να είναι πιο αυξημένη στις βορειότερες χώρες σε
64
σχέση με τις νότιες. Κι αυτό όμως τίθεται υπό αμφισβήτηση από νεότερα δεδομένα.
Οι ασθενείς με ΜΚ είναι κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες, με μέση ηλικία διάγνωσης
τα 65 έτη. Η επικράτηση του γυναικείου φύλου είναι εμφανής στη νόσο, αλλά παρα-
τηρείται κυρίως στην ΚΚ κι όχι τόσο στη ΛΚ. Οι πιο πρόσφατες εκτιμήσεις για τον
επιπολασμό της νόσου κάνουν λόγο για 103 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα (42 με
ΚΚ και 69 με ΛΚ).
Δεν υπάρχουν πολλά στοιχεία για παράγοντες κινδύνου σχετικά με την ανάπτυξη
της νόσου, όμως πρόσφατα συσχετίστηκε η εμφάνιση ΜΚ (κυρίως ΚΚ) με το κάπνισμα.
Πράγματι αποτελέσματα από νεότερες έρευνες δείχνουν ότι η ΜΚ είναι πιο συχνή στους
καπνιστές, οι οποίοι μάλιστα την παρουσιάζουν και πιο πρώιμα από τους μη καπνιστές.
Κλινική Εικόνα
Το κύριο σύμπτωμα της ΜΚ είναι η χρόνια, μη αιματηρή διάρροια που μπορεί να
συνοδεύεται από νυχτερινή διάρροια, ακράτεια κοπράνων και μέτρια απώλεια βάρους.
Στην υποκατηγορία της ΚΚ φαίνεται ότι σημαντικό στοιχείο είναι και το κοιλιακό άλγος.
Σπάνια παρατηρείται σημαντική αφυδάτωση του ασθενούς ή παρουσία βλέννης και
αίματος στις κενώσεις. Αν και δε φαίνεται να υπάρχει σημαντική διαφορά στην κλινική
εικόνα μεταξύ ΛΚ και ΚΚ, δύο νεότερα άρθρα αναφέρουν ότι τα συμπτώματα της ΛΚ
ήταν ηπιότερα και πιο πιθανό να υποχωρήσουν από ότι αυτά της ΚΚ.
Η φυσική πορεία της νόσου δεν είναι πλήρως γνωστή, αλλά φαίνεται ότι υπάρχουν
διαφορές μεταξύ της ΚΚ και της ΛΚ. Η έναρξη της νόσου είναι συχνά σταδιακή, σε ένα
όμως σημαντικό ποσοστό (περίπου 40%) των ασθενών μπορεί να εμφανιστεί αιφνίδια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η κλινική πορεία είναι καλοήθης με χρόνιες υφέσεις
κι εξάρσεις. Σε παλαιότερες μελέτες η πλειοψηφία των ασθενών με ΚΚ είχαν μόνιμη
ύφεση μετά από 3-4 χρόνια. Επίσης, στη ΛΚ αναφέρεται υποχώρηση της διάρροιας
και των ιστολογικών ευρημάτων σε πάνω από 80% των ασθενών, ενώ οι Olesen et al.
παρατήρησαν ότι στο 63% των ασθενών η νόσος ήταν ουσιαστικά ένα μεμονωμένο
επεισόδιο. Από την άλλη έχουν αναφερθεί ανθεκτικές περιπτώσεις με ποσοστά υποτρο-
πής κοντά στο 60% μετά τη διακοπή της αγωγής με βουδεσονίδη. Σε περιστατικά, με
φτωχή ή και καθόλου ανταπόκριση στη θεραπεία και συνεχόμενα σοβαρά ενοχλήματα,
θα πρέπει να προσφέρεται ακόμη και η δυνατότητα χειρουργικής αντιμετώπισης με
ειλεοστομία ή κολεκτομή.
Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο είναι η συσχέτιση της πάθησης με άλλες αυτοάνο-
σες καταστάσεις. Έτσι σε ασθενείς τόσο με ΚΚ όσο και με ΛΚ παρατηρείται συχνά
να συνυπάρχουν και άλλα νοσήματα αυτοάνοσης αιτιολογίας όπως ρευματολογικές
παθήσεις, κοιλιοκάκη, θυρεοιδοπάθειες και σακχαρώδης διαβήτης.
Δεν αναφέρονται σημαντικές επιπλοκές σχετιζόμενες με τη ΜΚ. Έχουν υπάρξει
σποραδικές αναφορές για ασθενείς με διάτρηση του παχέος εντέρου, αλλά αυτό
φαίνεται να συνδέεται με την ύπαρξη βλεννογονικών διαβρώσεων, που είναι εμφα-
νείς στην ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού. Δε φαίνεται να υπάρχει αυξημένος
κίνδυνος κακοήθειας για τους ασθενείς με ΜΚ και μάλιστα μία πρόσφατη μελέτη
ασθενών-μαρτύρων πιθανολογεί ότι ίσως οι ασθενείς με ΜΚ να έχουν και μειωμένο
κίνδυνο εμφάνισης εντερικής νεοπλασίας.
Παρά τη σχετική ηπιότητα των ενοχλημάτων, αρκετοί ασθενείς με ΜΚ αναφέρουν
65
ότι η νόσος επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα της ζωής τους. Αν και δεν έχουν καθι-
ερωθεί συγκεκριμένα κριτήρια για την ενεργότητα της νόσου, συγκεκριμένα για την
ΚΚ έχει προταθεί ότι ένας ασθενής βρίσκεται σε κλινική ύφεση όταν σε διάστημα μίας
εβδομάδας έχει κατά μέσο όρο <3 κενώσεις ημερησίως εκ των οποίων <1 είναι υδαρής.
Διαγνωστικά Κριτήρια
Η βασική διαγνωστική εξέταση για τη ΜΚ είναι χωρίς αμφισβήτηση η κολονοσκόπη-
ση με πολλαπλές βιοψίες του εντερικού βλεννογόνου. Αν και η τοπογραφική εντόπιση
της ΜΚ παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα, είναι αποδεκτό ότι οι βιοψίες από τον
πρωκτικό βλεννογόνο δεν επαρκούν για να τεθεί η διάγνωση. Ορισμένοι προτείνουν
ως υποχρεωτικές τις βιοψίες από το δεξιό και εγκάρσιο κόλον, ενώ άλλοι θεωρούν
ότι η λήψη δειγμάτων από το κατιόν και σιγμοειδές κόλον επαρκεί. Εντούτοις η ολική
κολονοσκόπηση παραμένει η εξέταση εκλογής, διότι είναι απαραίτητο να αποκλειστεί
η ύπαρξη κακοήθειας του παχέος εντέρου. Επίσης θα πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
και άλλα πιθανά αίτια χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου, όπως είναι η διάρροια από
δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων, η κοιλιοκάκη και η δυσανεξία στη λακτόζη. Δεν
προτείνονται άλλες απεικονιστικές μέθοδοι.
Η διάγνωση της ΜΚ στηρίζεται στο συνδυασμό της κλινικής εικόνας και των ιστο-
λογικών ευρημάτων. Με βάση την ιστολογική εικόνα η ΜΚ αποτελείται από δύο καλώς
καθορισμένες οντότητες: τη λεμφοκυτταρική κολίτιδα (ΛΚ) και την κολλαγονώδη κολί-
τιδα (ΚΚ). Καθώς υπάρχουν ομοιότητες μεταξύ τους, έχει γίνει αρκετή συζήτηση για το
αν τελικά είναι απλά διαφορετικά στάδια της εξέλιξης της νόσου, αλλά καθώς σπάνια
παρατηρείται μετάβαση από τη μία μορφή στην άλλη, επί του παρόντος θεωρούνται
δύο ξεχωριστές αλλά συγγενείς οντότητες.
Η εικόνα της χρόνια φλεγμονής στον υποβλεννογόνιο συνδετικό ιστό (lamina propria)
είναι δύσκολο να καθοριστεί. Στη ΜΚ παρατηρείται αυξημένος αριθμός πλασματο-
κυττάρων και λεμφοκυττάρων με απώλεια της συνηθισμένης κατανομής τους (με τα
πλασματοκύτταρα γύρω από τις βάσεις των εντερικών κρυπτών). Ουδετερόφιλα και
ηωσινόφιλα μπορεί επίσης να ανευρίσκονται στον υποβλεννογόνιο ιστό αλλά και το
επιθήλιο, ενώ εστιακά παρατηρείται και ενεργός κρυπτίτιδα. Τα ιστολογικά ευρήματα
της ΜΚ δεν επιβεβαιώνονται πάντα με επαναληπτική ενδοσκόπηση. Ακόμη είναι πιθανό
ότι η φλεγμονή στον υποβλεννογόνιο συνδετικό ιστό να έχει καλύτερη συσχέτιση με
την κλινική εικόνα από ότι η παρουσία των χαρακτηριστικών ευρημάτων στις ΛΚ και ΚΚ.
Το βασικό ιστολογικό χαρακτηριστικό της ΛΚ είναι η αυξημένη αναλογία επιφανεια-
κών ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων (ΙΕL) ανά οπτικό πεδίο (>20 ανά 100 επιθηλιακά
κύτταρα για να τεθεί η διάγνωση). O αριθμός των ΙΕL είναι μεγαλύτερος στο ανιόν και
εγκάρσιο κόλον και μικρότερος στο ορθοσιγμοειδές. Πρόκειται για Τα-λεμφοκύτταρα,
κυρίως CD8-θετικά Τ-λεμφοκύτταρα. Στο επιθήλιο μπορεί να παρατηρείται μία ποικιλία
αλλαγών όπως επιπέδωση των στηλιδωτών κυττάρων, μειωμένα καλυκοειδή κύτταρα
και σημάδια κυτταρικής εκφύλισης, όπως πυκνωτικοί πυρήνες. Οι κρύπτες παραμένουν
φυσιολογικές σε μέγεθος, σχήμα κι αρχιτεκτονική. Σε οριακές περιπτώσεις συστήνεται
να γίνει χρώση με CD3 για να εξακριβωθεί ο αριθμός των ΙΕL και να τεθεί η διάγνωση.
Από την άλλη το βασικό ιστολογικό χαρακτηριστικό της ΚΚ είναι μία ευρεία υποεπι-
θηλιακή ινώδης ζώνη > 10 μm σε πάχος, ακριβώς κάτω από το επιφανειακό επιθήλιο.
66
Επίσης, παρατηρείται φλεγμονή του βλεννογόνου με ελαφρά προς μέτρια αύξηση του
αριθμού των λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, τα οποία βρίσκονται αναμεμειγ-
μένα με μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα. Είναι σημαντικό οι βιοψίες που
λαμβάνονται να είναι προσανατολισμένες, έτσι ώστε να μη δημιουργούνται ψευδώς
θετικά ευρήματα. Μπορεί να παρατηρούνται και σημεία βλάβης του επιθηλίου, καθώς
και αύξηση των ΙΕL, όχι όμως στο βαθμό που παρατηρείται στη ΛΚ. Σε περιπτώσεις
αβεβαιότητας, συστήνεται χρώση με τενασκίνη (tenascin) για την καλύτερη οπτικο-
ποίηση και μέτρηση του πάχους της κολλαγονικής στιβάδας.
Τέλος υπάρχει και μία ενδιάμεση κατηγορία, η οποία περιλαμβάνει τους ασθενείς
με χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο, οι οποίοι δεν πληρούν τα κριτήρια της ΛΚ ή της ΚΚ
(έχουν κολλαγονική στιβάδα <10 μm πάχους ή <20 ΙΕL ανά 100 επιθηλιακά κύτταρα)
αλλά έχουν παρόμοια κλινική εικόνα και βελτιώνονται με τη χορήγηση βουδεσονίδης.
Για αυτή την κατηγορία υπάρχουν μόνο μεμονωμένες αναφορές και χρειάζονται ορ-
γανωμένες μελέτες για να περιγραφεί επακριβώς.
Παθοφυσιολογία
Μία οικογενειακή μορφή της ΜΚ έχει αναφερθεί σε μικρούς αριθμούς, αλλά ακόμη
δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία που να αποδεικνύουν γενετικό υπόβαθρο της
νόσου. Μέχρι σήμερα έχει προταθεί κάποια συσχέτιση με τους απλότυπους ΗLA-DQ2
και DR3DQ2, καθώς και με μία παραλλαγή του αλληλίου του γονιδίου για τη μεταλ-
λοπρωτεϊνάσpoη ΜΜP-9, αλλά όχι με το γονίδιο ΝOD2/CARD15 που εμπλέκεται στη
νόσο του Crohn.
In vitro πειράματα σε δείγματα εντερικού βλεννογόνου από το παχύ έντερο ανέδει-
ξαν μία σημαντική δυσλειτουργία του εντερικού βλεννογονικού φραγμού σε ασθενείς
με ΚΚ σε ύφεση, η οποία γινόταν εντονότερη σε έξαρση της νόσου. Παραμένει όμως
ακόμη αβέβαιο εάν το εύρημα αυτό είναι πρωτοπαθές ή επιφαινόμενο της πάθησης.
Από την άλλη ο βλεννογόνος του λεπτού εντέρου φαίνεται να λειτουργεί κανονικά σε
ασθενείς με ΜΚ.
Ο μηχανισμός του διαρροϊκού συνδρόμου στη ΜΚ πιθανώς να είναι μεικτός καθώς
αναλύσεις στην κατηγορία της ΚΚ έχουν αναδείξει και εκκριτικά και οσμωτικά στοιχεία.
Η βαρύτητα μάλιστα των ενοχλημάτων σχετίζεται περισσότερο με τη βαρύτητα της
φλεγμονής του βλεννογόνου και λιγότερο με το πάχος της κολλαγονικής στιβάδας.
Παράλληλα παρατηρείται αρκετά συχνά (μέχρι σε ποσοστό 44% σε μία μελέτη)
συνυπάρχουσα δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων σε ασθενείς με ΚΚ. Απομένει
βέβαια να διαλευκανθεί, εάν η συσχέτιση αυτή έχει αιτιολογικό χαρακτήρα. Από σπο-
ραδικά δεδομένα φαίνεται ότι η θεραπεία για δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων,
μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς με ΜΚ και συνυπάρχουσα δυσαπορρόφηση αλλά
δεν οδηγεί σε αναστροφή της ιστολογικής εικόνας.
Γενικότερα έχουν προταθεί και περιγραφεί διάφοροι πιθανοί παράγοντες (π.χ. επι-
κράτηση FOXP3+ CD25+ λεμφοκυττάρων, αυξημένοι ΤGF-β1 και VEGF, ενεργοποίηση
του NFκΒ, αυξημένες μυελοπεροξιδάση και τρυπτάση), που μπορεί να συμμετέχουν
στην εμφάνιση της νόσου αλλά κανείς ακόμη δεν έχει αποκτήσει κλινική σημασία.
Τέλος, ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο είναι η πιθανή σύνδεση της ΜΚ με τη λήψη
διάφορων φαρμακευτικών σκευασμάτων. Διάφορες ουσίες έχουν ενοχοποιηθεί ως
67
πιθανοί παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν ΜΚ. Ορισμένες από αυτές έχουν
υψηλή πιθανότητα υπευθυνότητας όπως π.χ η ασπιρίνη, οι ΜΣΑΦ, η ομεπραζόλη, η
λανσοπραζόλη και η σερτραλίνη. Από την άλλη το γεγονός ότι πολλές από τις υπο-
ψήφιες ουσίες έχουν ως ανεπιθύμητη ενέργεια την εμφάνιση χρόνιας διάρροιας, θα
πρέπει να μας καταστήσει επιφυλακτικούς στο να αποδώσουμε πλήρως την εμφάνιση
της ΜΚ στη λήψη τους. Έτσι κρίνεται σκόπιμο να γίνουν περαιτέρω μελέτες για τη
σχέση των ουσιών αυτών με την εμφάνιση των χαρακτηριστικών ιστολογικών ευρη-
μάτων της νόσου, πριν αποφανθούμε οριστικά σχετικά με την πιθανή συμμετοχή τους
στη διεργασία ανάπτυξης της ΜΚ.
Θεραπεία
Η επιλογή της θεραπείας στη ΜΚ, όπως και σε άλλες παθήσεις θα πρέπει να εξαρ-
τάται από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Βασικός στόχος της φαρμακευτικής αγωγής
είναι η επίτευξη κλινικής ύφεσης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή. Σε
ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο είναι επιθυμητή η διατήρηση της ύφεσης για το
μέγιστο δυνατό διάστημα. Σχετικά με την επίτευξη ιστολογικής ύφεσης δεν υπάρχουν
συγκεκριμένες οδηγίες, καθώς δεν έχει τεκμηριωθεί αν η επίτευξη της σχετίζεται με
μειωμένη πιθανότητα υποτροπής της νόσου.
Το μόνο φάρμακο που έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό για την επίτευξη κλινικής
ύφεσης στη ΜΚ με τυχαιοποιημένες μελέτες είναι η βουδεσονίδη σε δόση 9 mg ημε-
ρησίως. Μία μετα-ανάλυση αναφέρει ανταπόκριση στο 81% των ασθενών με συνοδό
βελτίωση στην ποιότητα ζωής τους. Μετά τη διακοπή της θεραπείας αναφέρεται
υποτροπή στο 60-80% των ασθενών, η πλειοψηφία των οποίων θα απαντήσει σε επανά-
ληψη της θεραπείας. Υπάρχουν επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες, που αναδεικνύουν
ικανοποιητική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου σε δόσεις 6 ή 9 mg ημερησίως για
6 μήνες για τη διατήρηση της ύφεσης, μαζί με επίτευξη ιστολογικής απάντησης. Η
μεγαλύτερη δόση φαίνεται να είναι σχετικά πιο αποτελεσματική.
Αν και μία σειρά σκευασμάτων χρησιμοποιούνται είτε εμπειρικά (π.χ. λοπεραμίδη)
είτε σε πειραματικό επίπεδο (π.χ. άλατα βισμουθίου, μεσαλαζίνη, χολεστυραμίνη,
προβιοτικά, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη) σε ασθενείς με ΜΚ, τα αποτελέσματα μέχρι
τώρα είναι μεικτά και έτσι δεν υπάρχουν εναλλακτικά της βουδεσονίδης προτεινόμενα
σχήματα τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Εντούτοις, η έρευνα προς αυτή την κατεύ-
θυνση παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον και ίσως στο μέλλον με καλύτερη γνώση του
μηχανισμού ανάπτυξης της νόσου να έχουμε τη δυνατότητα αντιμετώπισης ακόμη και
των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη βουδεσονίδη, με τη χρήση εναλλακτικών
θεραπευτικών ουσιών.
Συνοψίζοντας με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, οι ασθενείς με ενεργό ΜΚ (αφού
έχουν αποκλειστεί εναλλακτικές διαγνώσεις και πιθανή φαρμακευτική αιτιολογία) θα
πρέπει να λαμβάνουν αγωγή με βουδεσονίδη 9 mg ημερησίως για 6-8 εβδομάδες.
Τα αντιδιαρροϊκά ή/και η χολεστυραμίνη μπορεί να χορηγηθούν σε ασθενείς με ήπια
συμπτώματα, παρά την ελλιπή τεκμηρίωση της χρήσης τους από τη βιβλιογραφία.
Σε περίπτωση υποτροπής μετά τη διακοπή της αγωγής, μπορεί να χορηγηθεί ξανά
βουδεσονίδη είτε κατά περιόδους είτε συνεχώς σε χαμηλή δόση (μέχρι 6 mg ημερη-
σίως). Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη βουδεσονίδη, μπορεί σε ασθενείς με ήπια
68
συμπτώματα να βοηθήσει η αγωγή με χολεστυραμίνη, αμινοσαλικυλικά ή βισμούθιο.

Δεν υπάρχει προς το παρόν ένδειξη για χρήση αζαθειοπρίνης/6-ΜP ή αντισωμάτων
έναντι του TNF, αλλά σε ξεχωριστές περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί η χορήγηση
τους. Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζεται μόνο ως η έσχατη λύση σε
ασθενείς με νόσο ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή.
• Tagkalidis P, Bhathal P, Gibson P. Microscopic colitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:236–48.
• Bjornbak C, Engel PJ, Nielsen PL, Munck LK. Microscopic colitis: clinical findings, topography
and persistence of histopathological subgroups. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:1225–34.
• Pardi DS, Kelly CP. Microscopic colitis. Gastroenterology 2011;140:1155–65.
• Tysk C, Bohr J, Nyhlin N, Wickbom A, Eriksson S. Diagnosis and management of microscopic
colitis. World J Gastroenterol 2008;14:7280–8.
• Temmerman F, Baert F. Collagenous and lymphocytic colitis: systematic review and update
of the literature. Dig Dis 2009;27(Suppl 1):137–45.
• Pascua MF, Kedia P, Weiner MG, Holmes J, Ellenberg J, Lewis JD. Microscopic colitis and
medication use. Clin Med Insights Gastroenterol 2010;2010:11–9.
• Fernández-Bañares FSM, Salas A, Beltrán B, Piqueras M, Iglesias E, Rodriguez A, et al. Case–
control study of risk factors for microscopic colitis: RECOMINA project. Gut 2011;60(Suppl
3):A287.
• Münch A, Aust D, Bohr J, Bonderup O, Fernández Bañares F, Hjortswang H, Madisch A,
Munck LK, Ström M, Tysk C, Miehlke S; European Microscopic Colitis Group (EMCG). Mi-
croscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European
Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis. 2012 Oct;6(9):932-45.
• Chande N, MacDonald JK, McDonald JW. Interventions for treating microscopic colitis: a
Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Review Group sys-
tematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol 2009;104:235–41.
• Esteve M, Mahadevan U, Sainz E, Rodriguez E, Salas A, Fernandez-Banares F. Efficacyof
anti-TNF therapies in refractory severe microscopic colitis. JCrohnsColitis2011;5:612–8.
69
Καρκίνος ορθού – Ελάχιστη επεμβατική
αντιμετώπιση
Ιωάννης Πιλπιλίδης
Ο ορθοκολικός καρκίνος είναι ο τρίτος σε συχνότητα και δεύτερος ως αιτία θανάτου,

μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, τόσο σε άνδρες όσο και στις γυναίκες. Η προσπάθεια
για πρωτογενή πρόληψη της νόσου, τα τελευταία χρόνια, δεν είχε αποτελέσματα. Έτσι,
η δευτερογενής πρόληψη (ανίχνευση προκαρκινικών βλαβών) και η πρώιμη διάγνωση
(ανίχνευση καρκινωμάτων με χαμηλό μεταστατικό δυναμικό) υιοθετήθηκαν ως οι κύριοι
στόχοι στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου.
Η κολοσκόπηση, ως ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, έχει κεντρικό ρόλο
σε αυτή τη στρατηγική και στους ελέγχους διαλογής (screening) του πληθυσμού. Η
ευρεία εφαρμογή της μεθόδου φέρνει συχνότερα τον γαστρεντερολόγο αντιμέτωπο με
περιπτώσεις ασθενών με αδενωματώδη πολύποδα. Τα αδενώματα του παχέος εντέρου
μπορούν να εμφανίσουν κακοήθη εξαλλαγή και για αυτό θεωρούνται σαφείς προκαρκι-
νικές βλάβες. Ο κίνδυνος παρουσίας διηθητικού καρκινώματος, σε ένα αδένωμα, είναι
2%-10%, αν και είναι πολύ μεγαλύτερος σε μεγάλα, θηλώδη αδενώματα (18%-85%).
Καρκινώματα ορίζονται οι νεοπλασματικές εξεργασίες στις οποίες παρατηρείται
διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα (κατηγορία 5 στην ταξινόμηση της Βιέννης).
Αντίθετα, νεοπλασματικές εξεργασίες οι οποίες περιορίζονται στον βλεννογόνο και
δεν επεκτείνονται πέρα του βλεννογονίου μυικού χιτώνα (κατηγορία 4) ορίζονται ως
δυσπλαστικές αλλοιώσεις (υψηλού ή χαμηλου βαθμού), αν και ο όρος ενδοβλεννογόνιο
καρκίνωμα είναι αποδεκτός από τη σταδιοποίηση της AJCC κατά ΤΝΜ. Ο διαχωρισμός
αυτός έχει μεγάλη κλινική σημασία. Η διάγνωση του καρκίνου πρέπει να συνοδεύεται
και να στηρίζεται στο μεταστατικό δυναμικό της βλάβης. Επειδή οι ενδοβλεννογόνιες
νεοπλασίες δεν μεθίστανται, η διάγνωση καρκίνου σε τέτοιες βλάβες είναι αδόκιμη
και πολλές φορές παραπλανητική.
Πρώιμο καρκίνωμα του παχέος εντέρου (σε συμφωνία με τον αντίστοιχο όρο για
τον γαστρικό καρκίνο) ορίζεται το καρκίνωμα στο οποίο η διήθηση περιορίζεται στον
υποβλεννογόνιο. Τα καρκινώματα αυτά, παρ’όλο που εμφανίζουν ευρύ φάσμα της
κλινικής τους εικόνας, έχουν χαμηλό μεταστατικό δυναμικό. Έτσι, η πλήρης ίαση είναι
εφικτή, εάν δεν έχουν διηθήση επιχώριους λεμφαδένες ή απομακρυσμένα όργανα
και είναι αναμενόμενη μετά την εκτομή του όγκου είτε χειρουργικά είτε με λιγότερο
επεμβατικές μεθόδους. Επομένως, η επιλογή της μεθόδου, καθώς και η επιλογή των
ασθενών θα πρέπει να στηρίζεται σε αυστηρά κριτήρια τα οποία πρέπει να καθορίζουν
70
τον κίνδυνο μετάστασης στους επιχώριους λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα

και τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής.
Σύμφωνα με τις οδηγίες της ACS1, οι οποίες έχουν υιοθετηθεί από την AGA και
την ASGE, η ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι ασφαλής όταν πληρούνται τα κριτήρια
του πίνακα 1. Οι οδηγίες αυτές δεν αποτελούν τα συμπεράσματα τυχαιοποιημένων,
ελεγχόμενων μελετών αλλά ένα μοντέλο λήψης αποφάσεων. Στηρίζονται στο γεγονός
ότι ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής ή μετάστασης είναι μικρότερος από τον κίνδυνο
θανάτου κατά τη διάρκεια μείζονος χειρουργικής επέμβασης, στους ασθενείς χωρίς
κακούς προγνωστικούς παράγοντες με πλήρη εκτομή του πολύποδα. Ο διεγχειρητι-
κός κίνδυνος είναι περίπου 2% και κυμαίνεται από 0,2%, σε μικρής ηλικίας ασθενείς,
μέχρι >5%, σε ηλικιωμένους. Ο κίνδυνος υποτροπής ή μεταστάσεων, στους ασθενείς
χωρίς κακούς προγνωστικούς παράγοντες, είναι 0,3% και 1,5% για έμμισχα και άμισχα
αδενώματα, αντίστοιχα2. Αντίθετα, στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους επιβα-
ρυντικούς παράγοντες είναι 8,5% και 14,4%, αντίστοιχα3.
Πίνακας 1. Κριτήρια ενδοσκοπικής εκτομής κακοήθη πολύποδα

1. Η εκτομή του πολύποδα είναι πλήρης. Ο πολύποδας είναι διαθέσιμος για ιστολογική εξέταση.
2. Στην παθολογοανατομική εξέταση είναι εφικτός ο καθορισμός του βάθους διήθησης, του
βαθμού διαφοροποίησης και η εκτίμηση πλήρους εκτομής του πολύποδα.
3. Δεν παρατηρούνται κακοί προγνωστικοί παράγοντες
α. χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνωμα
β. διήθηση αγγείων ή λεμφαγγείων
γ. διήθηση του χείλους εκτομής
Με τα κριτήρια της ACS διαχωρίζονται οι ασθενείς σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου.

Τα αποτελέσματα των μελετών, στη διεθνή βιβλιογραφία, για την αντιμετώπιση των
ασθενών, χαμηλου ή υψηλού κινδύνου είναι αντικρουόμενα. Έτσι άλλοι συγγραφείς
συστήνουν κολεκτομή στους ασθενείς με κακοήθη πολύποδα, ενώ από άλλους η
ενδοσκοπική πολυπεκτομή κρίνεται επαρκής, σε επιλεγμένους ασθενείς. Επίσης, δεν
υπάρχει συμφωνία στις διάφορες μελέτες για τους προγνωστικούς παράγοντες που
καθορίζουν τον κίνδυνο υποτροπής ή μετάστασης. Αναδρομική ανάλυση των απο-
τελεσμάτων ορισμένων μελετών έδειξε ότι: α) κανένας ασθενείς χαμηλού κινδύνου
(κριτήρια ACS) δεν είχε υποτροπή της νόσου και β) οι ασθενείς «χαμηλού κινδύνου»
που εμφάνισαν υποτροπή δεν πληρούσαν τα κριτήρια της ACS4.
Ατελής εκτομή δεν αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα, αλλά ανεπαρκής θε-
ραπευτική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλλονται σε κολεκτομή,
εφόσον ο πολύποδας δεν αφαιρεθεί ενδοσκοπικά σε τρεις συνεδρίες5. Επίσης, ορισμένοι
συστήνουν κολεκτομή σε κάθε ασθενή με άμισχο πολύποδα που αφαιρείται τμηματικά1.
Ο βαθμός διαφοροποίησης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Σε μια σειρά,
όπου 10% των ασθενών με πρώιμο καρκίνο είχαν λεμφαδενικές μεταστάσεις, όλοι οι
ασθενείς με μεταστάσεις είχαν χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνο6. Παρόμοια και στη
μελέτη των Coverlizza και συν το 50% των ασθενών με χαμηλής διαφοροποίσης καρκίνο
είχαν λεμφαδενικές μεταστάσεις3. Στη μελέτη των Seitz και συν από τους 8 ασθενείς
71
με επιβαρυντικούς παράγοντες μόνο οι 3 με χαμηλής διαφοροποίησης νεόπλασμα

υποτροπίασαν, ενώ οι 5 καλής και μέτριας διαφοροποίησης νεόπλασμα παρέμειναν
ελεύθεροι νόσου. Σε άλλες μελέτες, όμως, βρέθηκε ότι τα χαμηλής διαφοροποίησης
νεοπλάσματα συνδέονταν και με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες (όπως το βά-
θος διήθησης και η διήθηση του χείλους εκτομής) και η χαμηλή διαφοροποίηση δεν
αποτελούσε ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη7,8.
Σαφής ανεξάρτητος επιβαρυντικός παράγοντας είναι το βάθος διήθησης του
υποβλεννογόνιου από το νεόπλασμα. Αυτό εκτιμάται με τη σταδιοποίηση κατά Hag-
gitt και Kudo στα έμμισχα και άμισχα ή επίπεδα αδενώματα, αντίστοιχα. Ο κίνδυνος
λεμφαδενικής μετάστασης βρέθηκε 2%, 9% και 35% ανάλογα με το τριτημόριο του
υποβλεννογόνιου που καταλάμβανε το νεόπλασμα (άνω, μέσο και κάτω)8. Επίσης, το
βάθος διήθησης φαίνεται ότι συσχετίζεται τόσο με το βαθμό διαφοροποίησης, όσο
και με τη λεμφαγγειακή διήθηση9,10.
Τα κριτήρια της ACS καθορίζουν επαρκώς τους χαμηλού κινδύνου ασθενείς. Σε
αυτούς τους ασθενείς η ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι επαρκής και ασφαλής μέθο-
δος αντιμετώπισης. Δεν καθορίζουν, όμως, επαρκώς τους ασθενείς υψηλού κινδύνου,
γιατί μόνο ένα μικρό ποσοστό από αυτούς θα οφεληθεί από τη συμπληρωματική κο-
λεκτομή. Έτσι, επιπλέον προγνωστικοί παράγοντες θα πρέπει να μελετηθούν, πιθανά
γονιδιακοί, που θα καθορίσουν τους ασθενείς που οφελούνται πραγματικά από τη
ριζική κολεκτομή.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) είναι ένα σημαντικό εργαλείο για την
εκτίμηση της καρκινικής διήθησης σε αδενωματώδεις πολύποδες. Αν και η δακτυλική
εξέταση από έμπειρους γιατρούς είναι ακριβής μέθοδος, συγκριτικές μελέτες έδειξαν
ότι το EUS υπερέχει τόσο της δακτυλικής εξέτασεις, όσο και από την αξονική και μα-
γνητική τομογραφία στην εκτίμηση της Τ1 – Τ2 διήθησης11. Δεν είναι όμως αξιόπιστη
μέθοδος για την εκτίμηση της διήθησης της βλεννογόνιας μυικής στιβάδας και ως εκ
τούτου δεν διαφοροδιαγιγνώσκει καλοήθη από κακοήθη πολύποδα12.
Σε ότι αφορά την εκτίμηση της λεμφαδενικής διήθησης, έχει υψηλή ειδικότητα (94%),
χαμηλή όμως ευαισθησία (38%). Επιπλέον, πολλές φορές οι διηθημένοι λεμφαδένες
δεν έχουν ικανοποιητικό μέγεθος για να ανιχνευθούν με το EUS. Σε δύο μελέτες το 50%
των αυτών των λεμφαδένων ήταν 0,2 – 0,6 cm13. Είναι ακίνδυνη, εύκολη και γρήγορη
μέθοδος που αναδεικνύει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Για τους ασθενείς χαμηλού
κινδύνου, η αντιμετώπιση πρέπει να στηρίζεται στα υπόλοιπα κριτήρια.
Σε αντίθεση με άλλους καρκίνους, το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου είναι
ανθεκτικό στην ακτινοθεραπεία. Έτσι, η θέση της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση
αυτών των ασθενών είναι κυρίως (αν όχι αποκλειστικά) επικουρική της χειρουργικής
αντιμετώπισης. Μετά από πλήρη ενδοσκοπική εκτομή του όγκου, η ακτινοθεραπεία
ελέγχει την τοπική νόσο σε ποσοστό 95%-100%. Οι μελέτες αυτές είναι μικρές, με
βραχύ χρόνο παρακολούθησης14,15.
Έχει, όμως, θέση σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνωμα του ορθού, με χαμηλό
κίνδυνο λεμφαδενικών μεταστάσεων και αυξημένο διεγχειρητικό κίνδυνο, απαιτείται
δε μαρκοχρόνια και τακτική παρακολούθηση για τον κίνδυνο υποτροπής16.
Ο τοπικός έλεγχος της νόσου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 85%-90% και η πενταετής
επιβίωση 60%-88%. Οι μισές υποτροπές της νόσου εμφανίζονται στους πυελικούς
λεμφαδένες χωρίς τοπική υποτροπή στην πρωτοπαθή εστία.
72
Τελικά, οι ασθενείς με επιβαρυντικούς παράγοντες και καλή γενική κατάσταση

πρέπει να υποβάλονται σε πιο ριζικές επεμβάσεις από την ενδοσκοπική πολυπεκτομή.
Η πενταετής επιβίωση αυτών των ασθενών με «συντηρητική» αντιμετώπιση είναι 50%-
56%, ενώ αντίθετα με ριζική κολεκτομή πλησιάζει το 100% (94%-100%)17,18.
1. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging and management of colorectal
cancer. Gastrointest Endosc 2005; 61: 1-7
2. Cranley J, Petras R, Carey W et al. When is endoscopic polypectomy adequate therapy for
colonic polyps containing invasive carcinoma? Gastroenterology 1986; 91: 419-427
3. Coverlizza S, Risio M, Ferrari A et al. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma:
pathologic assessment of lymph node metastasis potential. Cancer 1989; 64: 1937-1947
4. Seitz U, Bohnacker S, Seewold S et al. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for
malignant colorectal adenomas? Presentation of 114 patients and review of the literature. Dis
Colon Rectum 2004; 47: 1789-1797
5. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patients with colorectal
polyps. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3053-3063
6. Morson B, Whiteway J, Jones E et al. Histopathology and prognosis of malignant colorectal
polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 1994; 25: 437-444
7. Cooper H, Deppisch L, Gourley W et al. Endoscopically removed malignant colorectal polyps:
clinicopathological correlations. Gastroenterology 1995; 108: 1657-1665
8. Nascimbeni R, Burgart L, Nivatvongs S et al. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma
of the colon and Rectum. Dis Colon Rectum 2002; 45: 200-206
9. Geraghty J, Williams C, Talbot I. Malignant colorectal polyps: venous invasion and successful
treatment by endoscopic polypectomy. Gut 1991; 32: 774-778
10. Kikuchi R, Takano M, Tagaki K et al. Management of early invasive colorectal cancer: risk of
reccurence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-1295
11. Akasu T, Kondo H, Moriya Y et al. Endorectal ultrasonography and treatment of early stage
rectal cancer. World J Surg 2000; 24: 1061-1068
12. Sailer M, Leppert R, Kraemer M et al. The value of endorectal ultrasound in the assessment
of adenomas, T1 and T2 carcinomas. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 214-219
13. Park Y, Kim W, Paeng S et al. Histoclinical analysis of early colorectal cancer.World J Surg
2000; 24: 1029-1035
14. Lamont J, McCarty T, Digan R et al. Should locally excised T1 rectal cancer receive adjuvant
chemoradiation? Am J Surg 2000; 180: 402-406
15. Bouvet M, Milas M, Giacco GC et al. Predictors of recurrence after local excision and post-
operative chemoradiation therapy of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol 1999;
6: 26-32
16. Gerard J, Romestaing P, Chapet O. Radiotherapy alone in the curative treatment of rectal
carcinoma. Lancet Oncol 2003; 4: 158-166
17. Baron P, Enker W, Zakowski M etal. Immediate vs salvage resection after local treatment for
early rectal cancer. Dis Colon Rectum 1995; 38: 177-181
18. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger D et al. Is local excision adequate therapy for early
rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1064-1074
73
Έλεγχος ποιότητας επεμβατικής
κολονοσκόπησης πολυπεκτομής
Ζαχαρίας Π. Τσιαμούλος
Με την εφαρμογή του προγράμματος πρόληψης του καρκίνου παχέος εντέρου στο
Ηνωμένο Βασίλειο και την εισαγωγή του προγράμματος προ-συμπτωματικού ελέγχου
με την ορθο-σιγμοειδοσκόπηση, αναμένεται αύξηση στην ανίχνευση των πολύπλοκων
(complex) πολυπόδων του παχέος εντέρου (> 2 εκατοστά). Αναμφισβήτητα, η εξέλιξη
των υπαρχόντων ενδοσκοπικών τεχνικών θεωρείται απαραίτητη και η εισαγωγή καινο-
τόμων ενδοσκοπικών προσεγγίσεων ενδεδειγμένη, διατηρώντας και ενισχύοντας την
ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής θεραπείας1. Συγκρίνοντας με
τη χειρουργική επέμβαση, οι ενδοσκοπικές τεχνικές που εφαρμόζονται σήμερα για την
εκτομή των πολυπόδων παχέος εντέρου, παρουσιάζουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο
νοσηρότητας σε ασθενείς χωρίς να χρήζουν νοσηλείας2. Αυτό το γεγονός είναι μια
πρόκληση για το τομέα της επεμβατικής ενδοσκόπησης που δύναται να προάγει την
έρευνα καθώς και να επαναπροσδιορίσει το νέο ρόλο της ως μια ελάχιστα ενδοσκοπική
χειρουργική ειδικότητα – minimal invasive endoscopic surgery – που ίσως να αποτελέσει
τον ακρογωνιαίο λίθο για την αφαίρεση των πολύπλοκων πολυπόδων του παχέος εντέρου.
Η ενδοαυλική προσπέλαση και η άμεση πρόσβαση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του
τοιχώματος του παχέος εντέρου, δίνουν στον ενδοσκόπο τη δυνατότητα της ριζικής
αφαίρεσης των ευμεγέθων άμισχων / επίπεδων πολυπόδων του παχέος εντέρου (>2
εκατοστά) χωρίς γενική αναισθησία και νοσηλεία. Αυτό αρχικά επιτυγχάνεται με την
έγχυση διαλύματος στον υποβλεννογόνιο ιστό δημιουργώντας ένα ‘μαξιλάρι ασφαλείας’
(cushion effect) και διαστέλλοντας τον υποβλεννογόνιο χιτώνα (balloon effect). Αυτός
ο διαχωρισμός των στοιβάδων του τοιχώματος του παχέος εντέρου καθιστά την αφαί-
ρεση του πολύποδα εγγενώς ασφαλέστερη και ευκολότερη παρέχοντας προστασία
κυρίως στον υποκείμενο μυϊκό στρώμα. Η τμηματική ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή
(piecemeal Endoscopic Mucosal Resection, Ρ-EMR), γνωστή επίσης ως «inject and cut»
τεχνική, είναι ίσως η πιο παραδοσιακή ενδοσκοπική τεχνική για την αφαίρεση ευμε-
γέθων άμισχων / επίπεδων πολύποδων >2cm3. Μέρος αυτής, αποτελούν οι συνεχείς
και επαναλαμβανόμενες εγχύσεις διαλύματος στον υποβλεννογόνιο ιστό και η εκτομή
τμημάτων του πολύποδα κάνοντας χρήση διαφόρων τύπων βρόχου πολυπεκτομής4.
Η καταγραφή των ενδοσκοπικών επεμβάσεων με την τεχνική της P-EMR είναι
απαραίτητη για την δημιουργία μιας ακριβούς και αντικειμενικής βάσης δεδομένων
συμπεριλαμβάνοντας πληροφορίες για την περιγραφή του πολύποδα, του ασθενούς
74
Ενδοσκοπηση
και των ενδοσκοπικών τεχνικών. Οι άμεσες ή/και όψιμες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως
η διάτρηση κατά την πολυπεκτομή, η αιμορραγία μετά από την πολυπεκτομή και το
σύνδρομο περιτοναϊκού ερεθισμού θα πρέπει να καταγράφονται και οι πιθανοί αιτιολο-
γικοί παράγοντες να μελετούνται5. Μετά την ενδελεχή αξιολόγηση και την στατιστική
ανάλυση των δεδομένων, η εισαγωγή ενός απλοποιημένου συστήματος αξιολόγησης
θα μπορούσε να προβλέψει και να προλάβει την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών6. Η
συνεχής και στενή επιτήρηση των ουλών μετά από προηγηθείσα πολυπεκτομή παρέχει
έγκυρη/έγκαιρη ανίχνευση καθώς και θεραπεία πιθανού υπολειμματικού ιστού προς
αποφυγή του φαινομένου της καθυστερημένης υποτροπής7.
Παρόλα αυτά, η ενδοσκοπική αφαίρεση θεωρείται βέλτιστη και ριζική θεραπεία
για ευμεγέθεις άμμισχους/επίπεδους πολύποδες (>2 εκατοστά) όταν ο εξαιρεθείς
πολύποδας είναι ακέραιος (en bloc). Αυτό επιτυγχάνεται με την τεχνική Endoscopic
Submucosal Dissection (ESD) όπου επιτελείται τεμαχισμός της βάσης του πολύποδα
με ενδοσκοπικά μαχαίρια στη βαθύτερη μοίρα της υποβλεννογόνιας στοιβάδας. Σκοπός
της συγκεκριμένης τεχνικής είναι η ολική/πλήρης εκτομή του πολύποδα που συνε-
πάγεται την επίτευξη μιας πιο ακριβούς ιστολογικής εξέτασης8. Ωστόσο, η ESD είναι
τεχνικά δύσκολη, απαιτεί αρκετό χρόνο για την ολοκλήρωση της πολυπεκτομής και
συνδέεται με σοβαρές επιπλοκές9,10. Ο συνδυασμός των δύο τεχνικών (όπως ESD/EMR
hybrid) αποτελεί ίσως μια εναλλακτική λύση για μια πιο ασφαλή και αποτελεσματική
αφαίρεση των ευμεγέθων άμμισχων/επίπεδων πολυπόδων του παχέος εντέρου (>2 εκ).
Η περιορισμένη ενδοσκοπική πρόσβαση του πολύποδα προδιαθέτει μια δύσκολη
πολυπεκτομή και οφείλεται κυρίως στη δύσκολη θέση του πολύποδα λόγω μεγέθους
αλλά και λόγω μορφολογίας1,11. Διάφορα είδη caps/hoods έχουν προηγουμένως χρη-
σιμοποιηθεί για να διευκολύνουν την πρόσβαση στον πολύποδα και κατά συνέπεια
τo βαθμό δυσκολίας της πολυπεκτομής: ωστόσο το οπτικό πεδίο περιορίζεται συχνά
από το προεξέχον άκρο του cap/hood12,13. To ενδοσκοπικό cuff (Endocuff), ως μια νέα
συσκευή σε σχήμα μανσέτας, τοποθετείται στο άκρο του ενδοσκοπίου και αποτελείται
από πλαστικές προβολές. Στόχος αυτών των προβολών είναι να συμπιέζουν και να
ευθειάζουν τις πτυχές του παχέος εντέρου με οξείες γωνιώσεις, βελτιώνοντας έτσι
την απεικόνιση του δύσκολου πολύποδα14.
Ποικίλα διαλύματα υποβλεννογόνιας έγχυσης έχουν περιγραφεί στην βιβλιογρα-
φία και έχουν χρησιμοποιηθεί στην τρέχουσα ενδοσκοπική πρακτική με διαφορετικό
ιξώδες (μοριακό βάρος) και βάθος της υποβλεννογόνιας διαστολής15-17, ιδιαίτερα στην
τεχνική της P-EMR. Η διατήρηση λοιπόν της υποβλεννογόνιας διαστολής είναι ίσως
από τους σημαντικότερους παράγοντες που συνηγορούν υπέρ μιας ασφαλούς και
ταχείας πολυπεκτομής.
Η μη σωστή εφαρμογή των δύο αυτών ενδοσκοπικών τεχνικών (P-EMR, ESD) οδη-
γούν συνήθως σε μερικές ή/και ελλιπείς πολυπεκτομές18,19 Πιθανά αίτια είναι η ένδεια
άρτιας και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης, η απειρία του ενδοσκόπου-χειρουργού και η
πληρότητα του ενδοσκοπικού κέντρου. Αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση των υπολειμμα-
τικών ευμεγέθων πολυπόδων με σοβαρό βαθμό ίνωσης στον υποβλεννογόνιο χιτώνα
που καταλήγουν σε χειρουργική επέμβαση. Μια νέα και πολλά υποσχόμενη τεχνική,
Endoscopic Mucosal Ablation – EMA, έχει αποδειχθεί ότι συνεισφέρει σημαντικά στην
εξάλειψη της πλειοψηφίας των υπολειμματικών πολυπόδων20.
Έως και σήμερα, η διαδικασία λήψης κλινικών αποφάσεων για την επιλογή της
75
ενδοσκοπικής τεχνικής που αρμόζει καλύτερα σε ευμεγέθεις άμμισχους/επίπεδους

πολύποδες του παχέος εντέρου δεν έχει καθολικά οριστεί. Συχνά εξατομικεύεται
ανάλογα με την εμπειρία του ενδοσκόπου και τη δυναμική της εκάστοτε ενδοσκοπικής
μονάδας. Είναι όμως γενικά αποδεκτό ότι οι ευμεγέθεις πολύποδες πρέπει να παρα-
πέμπονται σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς, όπου άλλες συν-επικουρικές αδερφές
ειδικότητες (χειρουργοί, ακτινολόγοι και παθολογοανατόμοι) θα μπορούσαν να συμ-
μετάσχουν ενεργά και αποτελεσματικά στη διαχείριση των ευμεγέθων πολυπόδων του
παχέος εντέρου. Παρόλα αυτά, η καθημερινή και άρτια εκπαίδευση είναι απαραίτητο
να πραγματοποιείται μέσα σε ένα συγκεκριμένο πλαίσιο ασφάλειας και αποτελεσμα-
τικότητας που να παρέχει τις βασικές αρχές της πολυπεκτομής21. Είναι μια πρόκληση
που όλα τα ακαδημαϊκα ινστιντούτα Γαστρεντερολογίας πρέπει να ενσωματώσουν
στο curriculum τους.
1. Mönkemüller K, Neumann H, Fry LC et al. Polypectomy techniques for difficult colon polyps.
Dig Dis 2008;26(4):342-6.
2. Pokala N, Delaney CP, Kiran RP, Brady K, Senagore AJ. Outcome of laparoscopic colectomy
for polyps not suitable for endoscopic resection. Surg. End. 2007; 21: 400-3.
3. Moss A, Bourke MJ, Williams SJ et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and pre-
diction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology
2011 Jun; 140(7):1909-18.
4. Arebi N, Swain D, Suzuki N et al.. Endoscopic mucosal resection of 161 cases of large ses-
sile or flat colorectal polyps. Scand J. Gastroenterol 2007 Jul;42(7):859-66.Metz AJ, Bourke
MJ, Moss A et al.
5. Factors that predict bleeding following endoscopic mucosal resection of large colonic lesions.
Endoscopy 2011 Jun; 43(6):506-11.
6. Tsiamoulos ZP, Bourikas LA, Suzuki N et al. Prediction of delayed haemorrhage from the
endoscopic appearance of the polypectomy base post-piecemeal endoscopic mucosal re-
section (p-EMR), UEGW abstract 2011, Stockholm, Sweden.
7. Khashab M, Eid E, Rusche M et al. Incidence and predictors of “late” recurrence after endo-
scopic piecemeal resection of large sessile adenomas. Gastrointestinal Endoscopy 2009;70:
344-9.Drug Des Devel Ther. 2008; 2: 131–138.
8. Tanaka S, Terasaki M, Kanao H et al. Current status and future perspectives of endoscopic
submucosal dissection for colorectal tumors. Dig Endosc 2012 May;24 Suppl 1:73-9.
9. Kim ES, Cho KB, Park KS, Lee KI, Jang BK, Chung WJ, Hwang JS. Factors predictive of
perforation during endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal tumors.
Endoscopy 2011; 43:573–578.
10. Uraoka T, Parra-Blanco A, Yahagi N.Colorectal endoscopic submucosal dissection: Is it suit-
able in western countries? J Gastroenterol Hepatol 2012 Dec 27.
11. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. Complex colon polypectomy. Gastroenterology and Hepa-
tology (NY) 2010 Jun;6(6):375-82.
12. Conio M., Blanchi S. et al. Cap-assisted endoscopic mucosal resection of large polyps involv-
ing the ileocecal valve. Endoscopy 2010; 42(8):677-680.
13. Park SY, Kim HS, Yoon KW et al. Usefulness of cap-assisted colonoscopy during colonoscopic
EMR: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2011Oct;74(4):869-75.
14. Tsiamoulos ZP, Saunders BP. A new accessory, endoscopic cuff, improves colonoscopic
access for complex polyp resection and scar assessment in the sigmoid colon (with video).
Gastrointest Endosc 2012 Dec;76(6):1242-5.
76
15. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M et al. Successful outcomes of a novel endoscopic treat-
ment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight
hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 2006 Feb;63(2):243-9.
16. Uraoka T, Saito Y, Yamamoto K et al. Submucosal injection solution for gastrointestinal tract
endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection.
17. Katsinelos P, Kountouras J, Chatzimavroudis G et al. Dextrose 50 % solution as a submucosal
fluid cushion in the resection of sessile colorectal polyps. Endoscopy 2008 Aug;40(8):705.
18. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP et al.Incomplete Polyp Resection During Colonoscopy-Results
of the Complete Adenoma Resection (CARE) Study. 2013 Jan;144(1):74-80.
19. Buchner AM, Guarner-Argente C, Ginsberg GG.Outcomes of EMR of defiant colorectal le-
sions directed to an endoscopy referral center. Gastrointest Endosc 2012 Aug;76(2):255-63.
20. Tsiamoulos ZP, Bourikas LA, Saunders BP. Endoscopic mucosal ablation: a new argon
plasma coagulation/injection technique to assist complete resection of recurrent, fibrotic colon
polyps (with video). Gastrointest Endosc 2012 Feb;75(2):400-4.
21. Gupta S, Anderson J, Bhandari P et al. Development and validation of a novel method for as-
sessing competency in polypectomy: direct observation of polypectomy skills. Gastroientest
Endosc 2011 Jun;73(6):1232-9.e2.
77
Σύγχρονοι μέθοδοι εντεροσκόπησης
Λεωνίδας Α. Μπουρίκας
Η εξερεύνηση του λεπτού εντέρου παρέμενε ένα άλυτο μυστήριο πριν την εισαγωγή
της ασύρματης βιντεο-ενδοσκοπικής κάψουλας την οποία ακολούθησε η χρησιμοποί-
ηση μπαλονιών και σπειρών ως βοηθητικών υπομοχλίων για την επίτευξη βαθύτερης
διείσδυσης ενός ενδοσκοπίου στο λεπτό έντερο.
Σήμερα η ενδοσκοπική κάψουλα είναι η μέθοδος εκλογής για την διερεύνηση του
λεπτού εντέρου. Η συμπληρωματική χρησιμοποίηση της Double-balloon enteroscopy
(DBE), της Single- balloon enteroscopy (SBE) ή της Spiral overtube-assisted enteroscopy
(SE), συνοπτικά καλούμενες ως device-assisted enteroscopies (DAE), εξαρτάται από
τη διαθεσιμότητα τους στο εκάστοτε κέντρο αναφοράς. Παραδόξως, ενώ υπάρχει
συμφωνία ότι η βαθύτερη διείσδυση του ενδοσκοπίου στο λεπτό έντερο προυποθέτει
τη χρησιμοποίηση ενός βοηθητικού υπομοχλίου δεν υπάρχει συμφωνία σχετικά με το
ποιο υπομόχλιο, ποια μέθοδος εντεροσκόπησης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί, κατά
περίπτωση, για το καλύτερο διαγνωστικό ή θεραπευτικό αποτέλεσμα.
DBE (Fujinon, Wayne, NJ)

Είναι η πρώτη από τις σύγxρονες μεθόδους εντεροσκόπησης που περιγράφηκε
από τους Yamamoto και συν το 2001 και απαιτεί τη συνεργασία 2 ατόμων. Στηρίζεται
στην προώθηση ενός εντεροσκοπίου δια μέσω ενός σωλήνα σιλικόνης στον οποίο μα-
ζεύεται το τμήμα του επισκοπηθέντος λεπτού εντέρου μέσω δύο μπαλονιών από Latex
τα οποία βρίσκονται στις άκρες του εντεροκοπίου και του οδηγού σωλήνα. Όταν το
εντεροσκόπιο περάσει το σύνδεσμο του Treitz το μπαλόνι του εντεροσκοπίου (ωφέλιμο
μήκος 200 εκ) φουσκώνεται και ο οδηγός σωλήνας (μήκους 155 εκ και διαμέτρου 13,2
mm εξωτερικά και 11mm εσωτερικά) προωθείται ως την άκρη του εντεροσκοπίου.
Το μπαλόνι του πλαστικού σωλήνα φουσκώνεται και το εντεροσκόπιο και ο σωλήνας
ευθειάζονται μέχρι να υπάρχει αντίσταση κατά την απόσυρση τους. Το επισκοπηθέν
λεπτό έντερο έχει πλέον μαζευτεί επάνω στο φουσκωμένο σωλήνα, το μπαλόνι του
εντεροσκοπίου ξεφουσκώνεται και το ενδοσκόπιο προωθείται περαιτέρω. Το μπαλόνι
του ενδοσκοπίου φουσκώνεται εκ νέου, το μπαλόνι του σωλήνα ξεφουσκώνεται, ο
σωλήνας προωθείται και ο παραπάνω κύκλος επαναλαμβάνεται εώς ότου δεν είναι
δυνατή η περαιτέρω προώθηση του ενδοσκοπίου. Η διάμετρος του διαγνωστικού
εντεροσκοπίου (EN450P5) είναι 8,5 mm και του καναλίού εργασίας 2,2mm, ενώ η δι-
άμετρος του θεραπευτικού ενδοσκοπίου (EN450T5) είναι 9,4mm με αντίστoιχο κανάλι
78
εργασίας 2,8mm. Η δια του στόματος προσπέλαση είναι τεχνικά λιγότερο απαιτητική
σε σχέση με την διά του ορθού προσπέλαση. Η προσπέλαση από του στόματος απαιτεί
12ωρη νηστεία, ενώ απαιτείται εντερική προετοιμασία, όπως στην κολονοσκόπηση,
για την προσπέλαση διά του ορθού.
SBE (OlympusMedical Systems, Tokyo, Japan)

H SBE στηρίζεται στην ίδια αρχή με την DBE με τη διαφορά ότι δεν υπάρχει μπαλόνι
στην άκρη του ενδοσκοπίου και τούτο υποκαθιστάται με τη χρησιμοποίηση της αναρ-
ρόφησης και του άκρου του ενδοσκοπίου σαν αγκίστρι στο βλεννογόνο του λεπτού
εντέρου. Παρουσιάστηκε το 2007. Το SIF-Q180 εντεροσκόπιο έχει ωφέλιμο μήκος 200
cm, διάμετρο 9,2 mm και διάμετρο καναλιού εργασίας 2,8 mm. O οδηγός σωλήνας
ST-SB1 (μήκους 132 cm, εξωτερικής διαμέτρου 13,2 mm και εσωτερικής 11mm) και το
μπαλόνι είναι εξ ολοκλήρου από σιλικόνη και το άκρο του σωλήνα είναι ακτινοσκιερό.
SE (Spirus Medical Stoughton, MA)

Εισήχθηκε τελευταία (2008) από τον Paul Akermann και συν και τα πρώτα αποτε-
λέσματα δημοσιεύθηκαν από σειρά 27 ασθενών στην Παραγουάη και το Μεξικό. Ως
υπομόχλιο για τη βαθύτερη διείσδυση του ενδοσκοπίου χρησιμοποιείται ένας σπιρο-
ειδής σωλήνας PVC- Endo-Ease Discovery SB-(μήκους 118 cm-εξωτερικής διαμέτρου
16mm και εσωτερικής διαμέτρου 9,8 mm) με μηχανισμό κλειδώματος πάνω στο ενδο-
σκόπιο-στα 25 cm από την άκρη του. Ο ένας από τους 2 χειριστές προωθεί τον οδηγό
σωλήνα «βιδώνοντας» τον ωρολογιακά στο λεπτό έντερο, το οποίο μαζεύεται πάνω
στον οδηγό σωλήνα, και ο άλλος χειρίζεται το ενδοσκόπιο (παιδιατρικό κολονοσκό-
πιο ή εντεροσκόπιο μεγίστης εξωτερικής διαμέτρου 9,4mm). Για την προώθηση του
οδηγού σωλήνα έχει ήδη αναπτυχθεί ηλεκτροκίνητο σύστημα που ωστόσο δεν έχει
ακόμα εγκριθεί από τον FDA. Η προσπέλαση διά του στόματος εφόσον ξεπεραστεί
ο σύνδεμος του Treitz φαίνεται να είναι αρκετά ταχεία σε έμπειρα χέρια σε σχέση με
τις υπόλοιπες 2 μεθόδους εντεροσκόπησης, ωστόσο ο καθετηριασμός του τελικού
ειλεού στην από του ορθού προπέλαση είναι τεχνικά πιο δύσκολoς. Για την έξοδο
του ενδοσκοπίου ο χειριστής «ξεβιδώνει» αντιωρολογικά το σωλήνα στον οποίο είναι
κλειδωμένο το ενδοσκόπιο. Όταν ο σωλήνας βρίσκεται στο στόμαχο (~55 cm από τους
οδόντες) το ενδοσκόπιο ξεκλειδώνεται για την επιμελή επισκόπηση του συνδέσμου
του Treitz και του 12 δακτύλου και στη συνέχεια ξανακλειδώνεται στο σωλήνα για να
εξέλθουν με αντιωρολογιακή στροφή διά του στόματος.
Εφαρμογές των σύγχρονων μεθόδων εντεροσκόπησης

Ενώ οι τρεις μέθοδοι εντεροσκόπησης συναγωνίζονται για τον ίδιο σκοπό, η κύρια
εφαρμογή τους είναι η ενδοσκοπική προσέγγιση παθολογίας του λεπτού εντέρου που
έχει προηγουμένως υποδειχτεί με κάποια ακτινολογική μέθοδο ή με την ενδοσκοπική
κάψουλα για λήψη βιοψιών, για θεραπευτικούς σκοπούς (APC θερμοπηξία, πολυ-
πεκτομή, διαστολή στενώσεων), είτε για σήμανση του πεδίου πριν την χειρουργική
επέμβαση. Οι εφαρμογές και ενδείξεις των σύγχρονων μεθόδων εντεροσκόπησης
79
συνεχώς επεκτείνονται:
Διαγνωστικές
1. Άδηλος (~90% περιπτώσεων) ή οξεία αιμορραγία επί προηγηθέντος αρνητικού
συμβατικού ενδοσκοπικού ελέγχου (ευαισθησία: 43-81% συγκρίσιμη με αυτή της
ενδοσκοπικής κάψουλας)
2. Υποψία νόσου Crohn (ευαισθησία 5-13%) ή επιβεβαίωση γνωστής νόσου Crohn
(ευαισθησία: 74-96%)
3. Υποψία όγκου λεπτού εντέρου
4. Επιβεβαίωση ευρημάτων προηγούμενου απεικονιστικού ελέγχου (ακτινολογικού ή
με ενδοσκοπική κάψουλα) για λήψη υλικού για ιστολογική εξέταση
5. Μη καθορισμένες (π.χ. αδιευκρίνιστο κοιλιακό άλγος, χρόνιοδιαρροικό σύνδρομο,
σιδηροπενική αναιμία, σύνδρομα δυσαπορρόφησης αγνώστου αρχής, ανθεκτική
κοιλιοκάκη)
6. Χρήση της τεχνικής για μη ολοκληρωμένες προηγηθείσες κολονοσκοπήσεις
Θεραπευτικές
1. Καυτηριασμός αγγειεκτασιών λεπτού εντέρου με Argon Plasma (APC) (επιτυχία:
43-84%)
2. Διαστολή στενώσεων (~30% επιτυχία).
3. Αφαίρεση πολυπόδων σε σύνδρομα πολυποδίασης (Peutz-Jeghers, Familial
Adenomatous Polyposis).
4. Αφαίρεση ξένων σωμάτων/ενδοσκοπικής κάψουλας
5. Σήμανση πεδίου προς χειρουργική εξαίρεση.
6. Υποβοηθούμενη ERCP σε ασθενείς με διαταραγμένη ανατομία (πχ αναστόμωση
Roux-en-Y, 74% επιτυχημένη ERCP)
7. Ενδοσκοπική νηστιδοστομία.
Επιπλοκές και περιορισμοί

Καθεμιά από τις διαθέσιμες μεθόδους εντεροσκόπησης εμφανίζει ένα ποσοστό
επιτυχίας και αποτυχίας που σχετίζεται με την ικανότητα και εκπαίδευση του κάθε
ενδοσκόπου, τις κατά περίπτωση τεχνικές δυσκολίες (φύλο, ηλικία, παρουσία συμφύ-
σεων λόγω προηγουμένων χειρουργικών επεμβάσεων, συμπαραμαρτούντα νοσήματα
ή χρόνια εντερική φλεγμονή), το επίπεδο καταστολής, την από του στόματος ή δια του
ορθού προσπέλαση ή την ίδια τη μέθοδο. Μέχρι σήμερα δεν έχει ξεκαθαριστεί αν επί
αποτυχίας μιας μεθόδου εντεροσκόπησης θα πρέπει να επιχειρείται μια άλλη μέθοδος
εντεροσκόπησης (ακόμα και αυτής της χειρουργικά-υποβοηθούμενης/διεγχειρητικής
εντεροσκόπησης) στον ίδιο ασθενή.
Οι αναφερόμενες επιπλοκές (~0.9-3.4%) των DAE περιλαμβάνουν τη διάτρηση
(0,2-3%), την αιμορραγία (~0,2-0.8%) (που σχετίζονται κυρίως με θεραπευτικές συνε-
δρίες-προσπάθεια αιμόστασης ή διαστολής) και την παγκρεατίτιδα (~0.3%) στις περι-
πτώσεις της προσπέλασης διά του στόματος (με σχετικα σπανιώτερη την εμφάνιση
παγκρεατίτιδας στην SE).
Ο κίνδυνος διάτρησης φαίνεται να αυξάνει σε καταστάσεις με εντερική φλεγμο-
80
νή/στένωση ή επηρεασμένη ανατομία από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις

(συμφύσεις) ή χειρουργικές αναστομώσεις ακόμα και σε μη θεραπευτικές ενδοσκο-
πήσεις. Στην πράξη στις περιπτώσεις αυτές περιορίζεται και το βάθος διείσδυσης του
ενδοσκοπίου και κατά συνέπεια η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στην προσέγγιση
βλαβών που βρίσκονται σε απομακρυσμένες περιοχές του λεπτού εντέρου.
Αποτελεσματικότητα
Την τελευταία 10ετία κατά την οποία χρησιμοποιούνται οι σύγχρονες μέθοδοι
εντεροσκόπησης σε εξειδικευμένα κέντρα, έχουν προκύψει συγκριτικές μελέτες
αποτελεσματικότητας των μεθόδων εντεροσκόπησης οι οποίες μας επιτρέπουν την
εξαγωγή κάποιων χρήσιμων συμπερασμάτων σε σχέση με την χρησιμότητα και την
ασφάλεια τους. Το μειονέκτημα των περισσοτέρων συγκριτικών μελετών μέχρι σήμε-
ρα είναι ότι προέρχονται κατά το πλείστον από μεμονωμένα κέντρα τα οποία έχουν
αναπτύξει μια σχετική εξειδίκευση σε μια από τις 3 μεθόδους και για αυτό το λόγο σε
κάθε μονοκεντρική μελέτη ευνοείται συνήθως η μέθοδος εντεροσκόπησης που έχει
αναπτυχθεί περισσότερο στο συγκεκριμένο κέντρο το οποίο πραγματοποιεί τη μελέτη.
Στον παρακάτω πίνακα συνοψίζονται κάποια συγκριτικά χαρακτηριστικά μεταξύ
των 3 μεθόδων εντεροσκόπησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών δεν είναι
απαραίτητη η επισκόπηση ολοκλήρου του λεπτού εντέρου για να τεθεί η διάγνωση,
ωστόσο, στις περισσότερες συγκριτικές μελέτες επισημαίνεται η υπεροχή της DBE στη
δυνατότητα επισκόπησης ολοκλήρου του λεπτού εντέρου. Η χρήση 2 ατραυματικών
σταθερών σημείων (μπαλονιών) φαίνεται ότι υπερτερεί του ενός μπαλονιού και του
άκρου του ενδοσκοπίου στον ευθειασμό του λεπτού εντέρου και στην επίτευξη βαθύ-
τερης και ασφαλούς διείσδυσης, ενώ ο παχύς και βραχύτερος σπιροειδής σωλήνας
της SE είναι λιγότερο εύχρηστος για τον καθετηριασμό του τελικού ειλεού στην δια
του ορθού προσπέλαση. Το γεγονός αυτό όταν συνδυαστεί με το ότι πολλές από τις
παθήσεις του λεπτού εντέρου δεν είναι μονήρεις αλλά πολλαπλές (πχ αγγειεκτασίες)
προσδίνει στην DBE ένα πλεονέκτημα όσον αφορά τη διαγνωστική και θεραπευτική
της αποτελεσματικότητα. Εξάλλου, ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ολική εντε-
ροσκόπηση λόγω αναιμίας εμφανίζουν μικρότερες ανάγκες μετάγγισης μετέπειτα σε
σχέση με ασθενείς οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε ολική εντεροσκόπηση.
DBE SBE SE
Ολική εντεροσκόπηση 40-80% 5-50% 6-10%
Διαγνωστική ~50% 40-60% 40-50%
Θεραπευτική ~35% ~25-30% ~30%
Χρόνος εξέτασης ↑↑↑ ↑↑↑/↑↑ ↑↑
Συμπεράσματα
Οι σύγχρονες μέθοδοι εντεροσκόπησης εμπλουτίζουν το διαγνωστικό και θερα-
πευτικό οπλοστάσιο στην αντιμετώπιση παθήσεων του λεπτού εντέρου οι οποίες μέχρι
πρότινος ήταν δυνατό να προσεγγιστούν μόνο χειρουργικά. Η DBE πλεονεκτεί όταν
81
απαιτείται βαθύτερη διείσδυση ή πλήρης εντεροσκόπηση. Ωστόσο στις περισσότερες

περιπτώσεις δεν απαιτείται πανεντεροσκόπηση. Η εκτίμηση της οδού προσπέλασης
(διά του στόματος ή δια του ορθού) σε σχέση με την προηγηθείσα ενδοσκοπική κά-
ψουλα είναι σημαντική. Όταν μια βλάβη βρίσκεται σε χρόνο μικρότερο του 75% του
συνολικού χρόνου διάβασης του λεπτού εντέρου θα πρέπει να προτιμάται η από του
στόματος προσπέλαση. Η από του στόματος προσπέλαση είναι γενικά ευκολώτερη
τεχνικά από την προσπέλαση διά του ορθού η οποία απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία και
εξοικείωση. H εμφύσηση CO2 φαίνεται ότι μειώνει τη δυσανεξία του ασθενούς και
βοηθά στην επίτευξη μεγαλύτερου βάθους διείσδυσης του ενδοκοπίου. Η λαπαρο-
σκοπική υποβοήθηση αποτελεί μια σημαντική εναλλακτική που μπορεί να συνδυαστεί
με τις σύγχρονες μεθόδους εντεροσκόπησης για το καλύτερο δυνατό διαγνωστικό
και θεραπευτικό αποτέλεσμα.
1. Yamamoto H et al.Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method.
Gastrointest Endosc 2001;53(2):216-20.
2. Hartmann D et al. Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique. Endoscopy
2007;39 Suppl 1:E276.
3. Akerman PA et al. Spiral enteroscopy: a novel method of enteroscopy by using the Endo-Ease
Discovery SB overtube and a pediatric colonoscope. Gastrointest Endosc 2009; 69(2):327-32.
4. Lo SK. Techniques, tricks, and complications of enteroscopy.Gastrointest Endosc Clin N Am
2009;19(3):381-8.
5. Sugano K, Yamamoto H, Kita H. Double-Balloon Endoscopy: Theory and Practice (2006).
6. May A et al. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy:
feasibility and limitations.Am J Gastroenterol 2007;102(3):527-35.
7. Hegde SR et al. Double-balloon enteroscopy in the elderly: safety, findings, and diagnostic
and therapeutic success.Gastrointest Endosc 2010;71(6):983-920.
8. Maaser C et al. Double balloon enteroscopy: a useful tool for diagnostic and therapeutic
procedures in the pancreaticobiliary system. Am J Gastroenterol 2008;103(4):894-900.
9. Aabakken L et al. Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography
in patients with a Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy 2007;39(12):1068-71.
10. Domagk D et al. Carbon dioxide insufflation improves intubation depth in double-balloon
enteroscopy: a randomized, controlled, double-blind trial. Endoscopy 2007;39(12):1064-7.
11. Fukumoto A et al. Diagnosis and treatment of small-bowel stricture by double balloon endos-
copy. Gastrointest Endosc 2007;66(3 Suppl):S108-12
12. Kopácová M et al. Hyperamylasemia of uncertain significance associated with oral double-
balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2007;66(6):1133-8.
13. Mensink PB et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. En-
doscopy 2007;39(7):613-5.
14. Ross AS et al. Laparoscopic-assisted double-balloon enteroscopy for small-bowel polyp
surveillance and treatment in patients with Peutz-Jeghers syndrome. Gastrointest Endosc
2006;64(6):984-8.
15. Honda K et al. An increase in the serum amylase level in patients after peroral double-balloon en-
teroscopy: an association with the development of pancreatitis. Endoscopy 2006;38(10):1040-3.
16. Ross AS et al. Use of double-balloon enteroscopy to perform PEG in the excluded stomach
after Roux-en-Y gastric bypass. Gastrointest Endosc 2006;64(5):797-800.
17. Mehdizadeh S et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy?
82
Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc
2006;64(5):740-50.
18. Frieling T et al. Prospective comparison between double-balloon enteroscopy and spiral
enteroscopy.Endoscopy2010;42(11):885-8
19. May A et al. Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with the single-
and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders.Am J Gastroenterol.
2010;105(3):575-81.
20. Takano N et al. Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteros-
copy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2011;73(4):734-9.
21. Gay G, Delvaux M. Double-balloon colonoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot
series with a new instrument.Endoscopy 2007;39(9):788-92.
22. May A et al. Push-and-pull enteroscopy using a single-balloon technique for difficult colonos-
copy. Endoscopy 2006;38(4):395-8.
23. Messer I et al. Prospective, randomized, single-center trial comparing double-balloon enter-
oscopy and spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel disorders. Gastrointest
Endosc 2012
24. Teshima CW et al. Hyperamylasemia and pancreatitis following spiral enteroscopy.Can J
Gastroenterol 2012;26(9):603-6.
25. Lenz P, Domagk D. Double- vs. single-balloon vs. spiral enteroscopy. Best Pract Res Clin
Gastroenterol2012;26(3):303-13.
26. May A et al. Prospective, cross-over, single-center trial comparing oral double-balloon
enteroscopy and oral spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular
malformations.Endoscopy 2011;43(6):477-83
27. Khashab MA et al. A comparative evaluation of single-balloon enteroscopy and spiral enter-
oscopy for patients with mid-gut disorders. Gastrointest Endosc 2010;72(4):766-72.
28. May A et al. Push-and-pull enteroscopy using the double-balloon technique: method of
assessing depth of insertion and training of the enteroscopy technique using the Erlangen
Endo-Trainer.Endoscopy 2005 J;37(1):66-70.
29. López Albors O et al. Validity of insertion depth measurement in double-balloon endoscopy.
Endoscopy2012;44(11):1045-50.
30. Gay G et al. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-
and-pull enteroscopy. Endoscopy 2006;38(1):49-58.
83
Επιλογή ασθενών για εξειδικευμένη
ενδοσκόπηση με τις νεώτερες τεχνικές
Γεώργιος Κ. Αναγνωστόπουλος
Τα τελευταία έτη οι εξελίξεις στις ενδοσκοπικές τεχνικές, τόσο διαγνωστικά όσο

και θεραπευτικά, είναι ραγδαίες. Κάθε χρόνο διαβάζουμε για νέα εξειδικευμένα εν-
δοσκόπια και νέες τεχνικές που προσπαθούν να εισβάλλουν στην καθημερινή μας
ενδοσκοπική πράξη.
Ο σκοπός των τεχνικών αυτών είναι πολλαπλός και συνοψίζεται στα εξής:
• πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου και των προκαρκινικών βλαβών στο πεπτικό
• ενδοσκοπική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου και προκαρκινικών καταστάσεων
στο πεπτικό
Πολλές από τις τεχνικές αυτές διαφημίζονται πολύ και κοστίζουν ακόμη περισσό-
τερο. Το ερώτημα είναι αν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν την υπεροχή τους σε
σχέση με την κλασσική ενδοσκόπηση. Στη συνέχεια θα αναλύσουμε την χρησιμότητα
ή μη των τεχνικών αυτών στην ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού.
Στην ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού οι μοντέρνες τεχνικές αποσκοπούν κυ-
ρίως στην πρώιμη ανίχνευση και ενδοσκοπική θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου/
στομάχου, όπως και στην ενδοσκοπική διάγνωση της κοιλιοκάκης. Τα δεδομένα που
υπάρχουν είναι τα εξής:
Οισοφάγος
• Είναι απαραίτητο να παραπέμπονται για χρωμοενδοσκόπηση οισοφάγου με lugol’s
solution ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου εκ πλακώδους επιθηλίου
όπως όσοι έχουν ιστορικό καρκίνου κεφαλής/τραχήλου.
• Η κλασσική μέθοδος λήψης βιοψιών με την 4-quadrant τεχνική σε ασθενείς με
οισοφάγο Barrett’s ανιχνεύει πολλές περιπτώσεις υψηλόβαθμης δυσπλασίας και
πρώιμου καρκίνου αλλά επίσης πολλές περιπτώσεις χάνονται. Το ίδιο συμβαίνει όπως
δείχνουν πρόσφατες μελέτες και με τις πιο προηγμένες τεχνικές ενδοσκόπησης
[μεγεθυντική ενδοσκόπηση, Narrow Band Imaging, αυτοφθορισμός]. Κατά συνέπεια,
οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett’s πρέπει να αποστέλλονται για ενδοσκόπηση σε
εξειδικευμένα κέντρα όπου χρησιμοποιούνται οι ανωτέρω προηγμένες τεχνικές.
Κατά την ενδοσκόπηση θα πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες από όλες τις ύποπτες
περιοχές [όπως αυτές αναγνωρίζονται με τον συνδυασμό αυτοφθορισμού, NBI,
μεγεθυντικής ενδοσκόπησης] και έπειτα να λαμβάνονται βιοψίες με την κλασσική
84
4-quadrant τεχνική.
• Ασθενείς με εντοπισμένη υψηλόβαθμη δυσπλασία/ενδοβλεννογόνιο καρκίνο σε
οισοφάγο Barrett’s πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή
της συγκεκριμένης περιοχής και radiofrequency ablation στον υπόλοιπο οισοφάγο
Barrett’s
• Aσθενείς με flat υψηλόβαθμη δυσπλασία μπορούν να παραπέμπονται για RFA.
Αν η ενδοσκόπηση έχει γίνει με συμβατικά ενδοσκόπια θα πρέπει οι ασθενείς να
αποστέλλονται για υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση γιατί πολύ συχνά ανευρίσκεται
περιγεγραμμένη περιοχή με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή πρωιμο καρκίνο που πρέπει
να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά.
• Ασθενείς με οισοφάγο Barrett’s χωρίς δυσπλασία/χαμηλόβαθμη δυσπλασία δεν
ενδείκνυται να παραπεμφθούν σε RFA [μελετάται η ανεύρεση συγκεκριμένων
παραγόντων κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου ώστε να παραπέμπονται για θεραπεία
οι high risk ασθενείς]
• Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή και το RFA πρέπει να εκτελείται από εξειδικευμέ-
νους ενδοσκόπους. Η παρακολούθηση μετά από τις ανωτέρω θεραπείες πρέπει να
γίνεται με την χρήση εξειδικευμένων ενδοσκοπιων με ΝΒΙ ώστε να ανευρίσκονται
υπολειμματικές περιοχές με κυλινδρικό επιθήλιο που θα πρέπει να αντιμετωπισθούν
εκ νέου με RFA.
Λεπτό Έντερο
• Η μεγεθυντική ενδοσκόπηση με water immersion technique περιγράφει με μεγάλη
ευαισθησία και ειδικότητα τις εντερικές λάχνες αλλά δεν μπορεί φυσικά να αναγνω-
ρίσει τα αυξημένα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα και προς το παρόν δεν μπορεί
να αντικαταστήσει την κλασσική ενδοσκόπηση με βιοψίες για την διάγνωση της
εντεροπάθειας από γλουτένη.
Στόμαχος
• Eίναι απαραίτητο να διαγνώσουμε του ασθενείς υψηλού κινδύνου για την ανάπτυ-
ξη γαστρικού καρκίνου και να τους παρακλουθήσουμε. Για τον λόγο αυτό στις
ενδοσκοπήσεις χρειάζεται η λήψη βιοψιών σύμφωνα με το σύστημα Sydney. Oι
ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι:
• οι ασθενείς με εκτεταμένη ατροφία/εντερική μετάπλαση που εκτείνεται σε όλο
το στομάχι και δεν περιορίζεται στο άντρο. Περαιτέρω δείκτες υψηλού κινδύνου
που σχετίζονται με την βαρύτητα της ατροφίας είναι τα επίπεδα πεψινογόνου Ι
και ο λόγος πεψινογόνουΙ/ΙΙ καθώς και η απουσία λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο
του πυλωρού. Το είδος της εντερικής μετάπλασης είναι δείκτης που δεν χρησι-
μοποιείται πια στην κλινική πράξη.
• οι ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία ή υψηλόβαθμη δυσπλασία στο στομάχι
• οι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με γαστρικό καρκίνο
• Ασθενείς με εκτεταμένη γαστρική ατροφία και εντερική μετάπλαση πρέπει να ενδο-
σκοπούνται με υψηλή ευκρίνειας μεγεθυντική [χρώμο]ενδοσκόπηση (ΥΕΜΧΕ) ανά
3ετία με σκοπό την ανακάλυψη πρώιμου καρκίνου ή δυσπλαστικού βλεννογόνου.
• Εκτός από τις προηγμένες ενδοσκοπικές τεχνικές, πολύ σημαντική είναι η προε-
τοιμασία του ασθενούς πριν την ενδοσκόπηση με την χρήση πόσιμου διαλύματος
85
με βλεννολυτικό/antifoaming agent και σπασμολυτικά/έντονο πλύσιμο κατά την

διάρκεια της ενδοσκόπησης ώστε να είναι ορατή όλη η επιφάνεια του βλεννογόνου.
• Ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία χωρίς διακριτή βλάβη [η διακριτή πρέπει
να αφαιρείται] πρέπει να παραπέμπονται για ΥΕΜΧΕ [με η χωρίς ΝΒΙ] για έλεγχο
ύπαρξης διακριτής περιοχής και λήψης πολλαπλών βιοψιών. Η ενδοσκόπηση
πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά έτος. [Η πιθανότητα εξέλιξης της ΧΔ σε καρκίνο
είναι περίπου 7%]
• Ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία πρέπει επίσης να παραπέμπονται για ΥΕΜΧΕ
καθώς η πιθανότητα της ΥΔ να εξελιχθεί σε καρκίνο μέσα σε 1 έτος είναι 25%.
Σε ύπαρξη διακριτής βλάβης αυτή πρέπει να αφαιρείται για διαγνωστικούς και
θεραπευτικούς λόγους.
• Η ΥΕΜΧΕ είναι απαραίτητη όταν γίνεται EMR ή ΕSD καθώς καθορίζει με ακρίβεια
τα όρια της περιοχής που πρόκειται να αφαιρεθεί
• Σε μικρές βλάβες τα αποτελέσματα της EMR είναι συγκρίσιμα με αυτά της χει-
ρουργικής επέμβασης και το ίδιο ισχύει για την ESD, όταν αυτές επιτελούνται από
έμπειρους ενδοσκόπους.
• ΕMR σε καλά διαφοροποιημένο μη εξελκωμένο γαστρικό καρκίνο με διάμετρο <
2χιλ έχει 10 ετή επιβίωση περίπου 99%. H ΕSD είναι σαφώς πιο δύσκολη τεχνική
που μπορεί να εφαρμοσθεί σε μεγαλύτερες βλάβες με το πλεονέκτημα της en
bloc αφαίρεσης [με αποτέλεσμα μικρότερες πιθανότητες υποτροπής] και με το
μειονέκτημα της ενδοσκοπικής δυσκολίας στην εφαρμογή της [απαιτείται μεγάλη
εκπαίδευση] και των περισσότερων επιπλοκών σε σχέση με την EMR
• Δεν υπάρχουν ακόμη κέντρα εκμάθησης της ESD εκτός Ιαπωνίας και Κορέας
• Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με το κατά πόσον η παρακολούθηση των
ασθενών είναι cost effective σε χώρες που υπάρχει χαμηλή συχνότητα εμφάνισης
γαστρικού καρκίνου.
Β. Κατώτερο πεπτικό
• Οι σχετιζόμενες με ελκώδη κολίτιδα νεοπλασματικές περιοχές στο παχύ έντερο
παρουσιάζουν πολύ αδρά μακροσκοπικά χαρακτηριστικά με αποτέλεσμα να μην
ανευρίσκονται στο 50-80% των περιπτώσεων. Παλαιότερα αναπτύχθηκε ένα
concensus σύμφωνα με το οποίο ήταν απαραίτητη η λήψη τουλάχιστον 32 βιοψιών
ώστε να ανευρεθούν οι δυσπλαστικές περιοχές με πιθανότητα 90-95%. Τελευταία
έχει καθιερωθεί η χρωμοενδοσκόπηση με κυανό του μεθυλενίου ή indigo carmine
ως ενδοσκόπηση εκλογής στην παρακολούθηση ασθενών με ελκώδη κολίτιδα
καθώς αναδεικνύει περισσότερες δυσπλαστικές με λιγότερες βιοψίες σε σχέση
με την συμβατική ενδοσκόπηση. Κατά συνέπεια οι ασθενείς αυτοί πρέπει να πα-
ραπέμπονται σε κέντρα με εμπειρία στην χρωμοενδοσκόπηση
• Ασθενείς με δύσκολους στην αφαίρεση πολύποδες [μεγάλοι επίπεδοι πολύποδες,
κοντά στην οδοντωτή γραμμή..] πρέπει να παραπέμπονται σε ενδοσκόπους με εμπει-
ρία. Όταν πραγματοποιούνται από ενδοσκόπους χωρίς εμπειρία στην ενδοσκοπική
βλεννογονεκτομή αυξάνει η πιθανότητα επιπλοκών και η μη σωστή αφαίρεσή τους
πολλές φορές καθιστά αδύνατη την αφαίρεση στο προσεχές μέλλον ακόμη και από
έμπειρους συναδέλφους [ίνωση που δεν επιτρέπει την ανυψωσή τους]
86
1. Lopes AB, Fagundes RB. Esophageal squamous cell carcinoma - precursor lesions and early
diagnosis. World J Gastrointest Endosc 2012;4:9-16
2. Falk GW, Rice TW, Goldblum JR, Richter JE. Jumbo biopsy forceps protocol still misses
unsuspected cancer in Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia. Gastrointest Endosc
1999;49:170-6.
3. Curvers WL, van Vilsteren FG, Baak LC, Böhmer C, Mallant-Hent RC, Naber AH, van Oijen
A, Ponsioen CY, Scholten P, Schenk E, Schoon E, Seldenrijk CA, Meijer GA, ten Kate FJ,
Bergman JJ. Endoscopic trimodal imaging versus standard video endoscopy for detection
of early Barrett’s neoplasia: a multicenter, randomized, crossover study in general practice.
Gastrointest Endosc. 2011;73:195-203.
4. Bennett C, Vakil N, Bergman J, Harrison R, Odze R, Vieth M, Sanders S, Gay L, Pech O,
Longcroft-Wheaton G, Romero Y, Inadomi J, Tack J, Corley DA, Manner H, Green S, Al Dulaimi
D, Ali H, Allum B, Anderson M, Curtis H, Falk G, Fennerty MB, Fullarton G, Krishnadath K,
Meltzer SJ, Armstrong D, Ganz R, Cengia G, Going JJ, Goldblum J, Gordon C, Grabsch H,
Haigh C, Hongo M, Johnston D, Forbes-Young R, Kay E, Kaye P, Lerut T, Lovat LB, Lundell
L, Mairs P, Shimoda T, Spechler S, Sontag S, Malfertheiner P, Murray I, Nanji M, Poller D,
Ragunath K, Regula J, Cestari R, Shepherd N, Singh R, Stein HJ, Talley NJ, Galmiche JP,
Tham TC, Watson P, Yerian L, Rugge M, Rice TW, Hart J, Gittens S, Hewin D, Hochberger J,
Kahrilas P, Preston S, Sampliner R, Sharma P, Stuart R, Wang K, Waxman I, Abley C, Loft D,
Penman I, Shaheen NJ, Chak A, Davies G, Dunn L, Falck-Ytter Y, Decaestecker J, Bhandari
P, Ell C, Griffin SM, Attwood S, Barr H, Allen J, Ferguson MK, Moayyedi P, Jankowski JA.
Consensus statements for management of Barrett’s dysplasia and early-stage esophageal
adenocarcinoma, based on a Delphi process. Gastroenterology 2012;143:336-46
5. Sharma P, Hawes RH, Bansal A, Gupta N, Curvers W, Rastogi A, Singh M, Hall M, Mathur
SC, Wani SB, Hoffman B, Gaddam S, Fockens P, Bergman JJ. Standard endoscopy with
random biopsies versus narrow band imaging targeted biopsies in Barrett’s oesophagus: a
prospective, international, randomised controlled trial. Gut. 2013;62:15-21
6. Bulsiewicz WJ, Kim HP, Dellon ES, Cotton CC, Pasricha S, Madanick RD, Spacek MB, Bream
SE, Chen X, Orlando RC, Shaheen NJ. Safety and Efficacy of Endoscopic Mucosal Therapy
With Radiofrequency Ablation for Patients With Neoplastic Barrett’s Esophagus. Clin Gastro-
enterol Hepatol. 2012; 1542-3565
7. Kim HP, Bulsiewicz WJ, Cotton CC, Dellon ES, Spacek MB, Chen X, Madanick RD, Pasricha
S, Shaheen NJ. Focal endoscopic mucosal resection before radiofrequency ablation is equally
effective and safe compared with radiofrequency ablation alone for the eradication of Barrett’s
esophagus with advanced neoplasia. Gastrointest Endosc. 2012;76:733-9
8. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, Marcos-Pinto R, Monteiro-Soares M, O’Connor A,
Pereira C, Pimentel-Nunes P, Correia R, Ensari A, Dumonceau JM, Machado JC, Macedo
G, Malfertheiner P, Matysiak-Budnik T, Megraud F, Miki K, O’Morain C, Peek RM, Ponchon
T, Ristimaki A, Rembacken B, Carneiro F, Kuipers EJ; European Society of Gastrointestinal
Endoscopy; European Helicobacter Study Group; European Society of Pathology; Sociedade
Portuguesa de Endoscopia Digestiva. Management of precancerous conditions and lesions
in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP),
and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy. 2012;44:74-94
9. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bas-
tos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. A
multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric
precancerous and cancerous lesions. Endoscopy. 2012;44:236-46
87
10. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delin-
eating early gastric cancer. Endoscopy. 2009 May;41:462-7
11. Bessissow T, Bisschops R. Advanced endoscopic imaging for dysplasia surveillance in ulcera-
tive colitis. Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7:57-67
12. Kiesslich R, Neurath MF. Chromoendoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterol
Clin North Am. 2012;41:291-302
13. Ullman TA. Should chromoendoscopy be the standard of care in ulcerative colitis dysplasia
surveillance? Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Oct;6(10):616-20.
14. Jung M. The ‘difficult’ polyp: pitfalls for endoscopic removal. Dig Dis. 2012;30 Suppl 2:74-8
15. Vormbrock K, Mönkemüller K. Difficult colon polypectomy. World J Gastrointest Endosc.
2012;4:269-80.
88
Σύγχρονες απόψεις για την ενδοσκοπική
θεραπεία αιμορραγίας ανωτέρου
πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας
Αστέριος Μ. Γκαγκάλης
Εισαγωγή - Ορισμός
Η αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού αποτελεί συχνό πρόβλημα με επίπτωση η
οποία αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας. Η θνητότητα κυμαίνεται από 2-15%1-4.
Ως αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού ορίζεται η αιμορραγία της οποίας το αίτιο εντο-
πίζεται πάνω από το σύνδεσμο του Treitz και εκδηλώνεται με: α) αιματέμεση (25%), β)
μέλαινα (25%) ή γ) αιματοχεσία (15%), η οποία παρατηρείται σε μαζικές αιμορραγίες
από το ανώτερο πεπτικό.
Αίτια
Τα κυριότερα αίτια είναι:
• πεπτικό έλκος 55% (γαστρικό 55%, δωδεκαδακτυλικό 45%)
• κιρσοί οισοφάγου 14%
• αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες 6%
• σύνδρομο Mallory-Weiss 5%
• καρκίνος 4%
• διαβρώσεις 4%
• βλάβη Dieulafoy’s 1%
• άλλα (γαστρίτιδα, αιμοχολία, cranberry sauce, κ.ά.) 11%.
Διαγνωστική προσέγγιση
Ιστορικό
Αφού αποσαφηνιστούν τα στοιχεία της παρούσας νόσου, αναζητούνται από το
ατομικό αναμνηστικό προηγηθείσες αιμορραγίες, ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή
καρδιακής ανεπάρκειας, κίρρωσης ή άλλης χρόνιας ηπατοπάθειας, ανευρύσματος
κοιλιακής αορτής, λήψης φαρμάκων, όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη,
αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά, κατάχρηση αλκοόλ.
89
Κλινική εξέταση
• Έλεγχος ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, χρόνος τριχοειδικής επα-
ναφοράς)
• Επισκόπηση για σημεία χρόνιας ηπατοπάθειας (ίκτερος, παλαμιαίο ερύθημα, γυ-
ναικομαστία), διαταραχών πήξης (πετέχειες ή εκχυμώσεις)
• Ψηλάφηση κοιλιάς για εντοπισμό ενδεχόμενης κοιλιακής ευαισθησίας ενδεικτικής
περιτονίτιδα
• Δακτυλική εξέταση
Παρακλινικός έλεγχος
• Γενική αίματος (ο αρχικός αιματοκρίτης μπορεί να είναι και φυσιολογικός)
• Ομάδα αίματος
• Διασταύρωση ορού για ενδεχόμενη μετάγγιση αίματος
• ΡΤ, ΡΤΤ
• Αέρια αίματος
• Γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, AST, ALT, ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, Νa, Κ ορού
• ΗΚΓ
Αντιμετώπιση
Μετά την αρχική αντιμετώπιση η ειδική θεραπεία διακρίνεται σε φαρμακευτική
και παρεμβατική. Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει το διαχωρισμό των ασθενών
σε αιμοδυναμικά σταθερούς και ασταθείς. Αρχικά ο ασθενής αντιμετωπίζεται στην
αίθουσα ανάνηψης και εφόσον είναι ασταθής στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου
χορηγούνται ενδοφλέβια τα απαιτούμενα υγρά και πραγματοποιούνται μεταγγίσεις
μέχρι της πλήρους αιμοδυναμικής σταθεροποίησής του. Εφόσον συνεχίζει να παρα-
μένει ασταθής συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση. Η φαρμακευτική αγωγή περι-
λαμβάνει κυρίως τη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) ενδοφλέβια σε
υψηλές δόσεις, καθώς πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν ότι τα συγκεκριμένα φάρμακα
είναι αποτελεσματικότερα των αντιόξινων και των ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων
της ισταμίνης1-4.
Αν ο ασθενής σταθεροποιηθεί διενεργούμε ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού και
αντιμετωπίζουμε ανάλογα με τα ευρήματα. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος είναι η εξέταση
εκλογής για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού. Με την κα-
τάλληλη θεραπεία οι ενδοσκοπικές αλλοιώσεις υψηλού κινδύνου και ανάλογα με τον
τύπο της βλάβης έχουν πιθανότητα υποτροπής 5-20%. Όσον αφορά τις αλλοιώσεις
χαμηλού κινδύνου αυτές συνολικά έχουν πιθανότητα υποτροπής 3-10% και για το λόγο
αυτό δεν επιβάλλεται η εφαρμογή ιδίαιτερης ενδοσκοπικής θεραπείας.
Η απομάκρυνση του υπερκείμενου θρόμβου με πλύσεις ή με βρόχο πολυποδεκτομής
οδηγεί στην αποκάλυψη της βλάβης και την εφαρμογή της κατάλληλης ενδοσκοπικής
θεραπείας. Οι προσφατες μετααναλύσεις γενικά καταλήγουν σε αποτελέσματα που
ίσως θα μπορούσαν να χαρακτηρισθούν και αντικρουόμενα5,6 σχετικά με την απομά-
κρυνση του θρόμβου και την αντιμετώπιση της υποκείμενης βλάβης φαρμακευτικά ή
ενδοσκοπικά. Η πιο πρόσφατη μεταανάλυση δεν κατέδειξε όφελος από την ενδοσκο-
πική αντιμετώπιση βλαβών με πρόσφατο θρόμβο. Γενικά προτείνεται η αφαίρεση του
90
θρόμβου με ήπια μέσα, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της αιμορραγίας,
οπότε και θα απαιτηθεί περαιτέρω αντιμετώπιση με αγγειογραφικές μεθόδους ή ακόμη
και στο χειρουργείο. Εφόσον αυτές οι δυνατότητες δεν υφίστανται, η συντηρητική
αντιμετώπιση με υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας χορήγησης ΡΡΙ ως εναλλακτική θεραπεία
είναι αρκετά ελκυστική.
Επιλογή της κατάλληλης ενδοσκοπικής θεραπευτικής μεθόδου

Σήμερα υπάρχουν αρκετές μέθοδοι ενδοσκοπικής παρέμβασης όπως, η αιμόσταση
με χρήση ουσιών (επινεφρίνης ή αιθανολαμίνης) διαμέσου βελόνας σκληροθεραπεί-
ας, η εφαρμογή θερμικών μεθόδων, το fibrin sealant (ή glue), η αιμόσταση με Argon
Plasma Coagulation (APC) και ο συνδυασμός θεραπειών (π.χ. χορήγηση αδρεναλίνης
μαζί με κάποια άλλη θερμική κυρίως μέθοδο).
Ας δούμε σύντομα κάποιες πληροφορίες σχετικά με τις προαναφερθείσες μεθό-
δους αιμόστασης:
1] Ενέσιμη αιμόσταση: η ενέσιμη αιμόσταση καλό θα είναι να χρησιμοποιείται ως
συνδυασμός μαζί με άλλη μορφή ενδοσκοπικής θεραπείας (π.χ. θερμική ή και κλιπ) γιατί
αλλιώς έχει υψηλότερα ποσοστά υποτροπής της αιμορραγίας7. Κύρια χορηγούμενα
φάρμακα είναι η επινεφρίνη και κατά δεύτερο λόγο η αιθανολαμίνη. Η χορήγηση της
επινεφρίνης επιτυγχάνει τοπικό αγγειόσπασμο και επιπωματισμό8. Η χορήγησή της
γίνεται σε διάλυση 1/10000 ή 1/20000 σε ώσεις του 0,5-2ml. στα τέσσερα τεταρτημό-
ρια πέριξ της βλάβης, εντός απόστασης 2mm από τη βλάβη. Όταν χρησιμοποιείται
μαζί με αδρεναλίνη και αιθανολαμίνη, ενίοτε αυξάνεται ο κίνδυνος ιστικής βλάβης,
χωρίς παράλληλα να αυξάνεται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Άλλη ενέσιμη
μέθοδος είναι η χρήση νατριούχου δiαλύματος, που όμως έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει
τον κίνδυνο υποτροπής σε σχέση με τις άλλες μεθόδους9.
2] Θερμικές μέθοδοι: η θερμοπηξία ελαττώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας επιτυγ-
χάνοντας αιμόσταση με την απευθείας πίεση στο αιμορραγούν αγγείο στη βάση της
βλάβης την ώρα της εφαρμογής της θερμοπηξίας10. Εναλλακτικά προς τις θερμικές
μεθόδους επαφής είναι η χρήση του APC, που έχει το μειονέκτημα της μη επαφής.
Ωστόσο, έχει αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματικό. Επιπλέον, αξίζει να τονίσουμε το
μικρότερο βαθμό ιστικής βλάβης που προκαλεί λόγω της μη απευθείας επαφής.
3] Εφαρμογή ενδοσκοπικών κλιπ: η χρήση των ενδοσκοπικών κλιπ δρα όπως η
χειρουργική αιμόσταση. Εκτός του ότι μπορεί να οδήγησει στη διακοπή της αιμορραγίας,
βοηθά ακόμη και ως δείκτης που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακτινολογικά και χειρουρ-
γικά υποδεικνύοντας το σωστό σημείο της αιμορραγίας σε περίπτωση υποτροπής.
4] Eναλλακτικές μέθοδοι αιμόστασης: που περιλαμβάνουν παράγοντες α)που
προάγουν την αιμόσταση και β)ιστικών συγκολλητικών. Τέτοια είναι το Fibrin sealant,
Heamostatic nanopowder και η ένεση κυανοακρυλίου.
Η χορήγηση του Fibrin sealant σε μελέτη που το συνέκρινε με σκληρυντική ουσία
κατέδειξε ότι η καθημερινή του χρήση μέχρι της εξαφάνισης του υποκείμενου αγγείου,
απέφερε υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας, με το μειονέκτημα, όμως, της καθημερινής
ενδοσκόπησης. Γενικά, ο ρόλος του πρέπει να διευκρινισθεί περαιτέρω. Όσον αφορά
το Heamostatic nanopowder, αυτή δημιουργεί ένα σταθερό αιμοστατικό φραγμό στο
σημείο της αιμορραγίας, χωρίς να χρειάζεται άμεση επαφή με το αιμορραγούν αγγείο
91
και χορηγείται μέσω καθετήρα. Πρόσφατη μελέτη σε 20 ασθενείς, έδειξε υποτροπή

μόνο σε 2 και με βάσει το κριτήριο της ελάττωσης της αιμοσφαιρίνης, χωρίς σημεία
ενδοσκοπικής υποτροπής11. Γενικά, παρά το ότι η μέθοδος χρησιμοποιείται ήδη, χρήζει
περαιτέρω μελέτης. Όσον αφορά τη χρήση του κυανοακρυλίου, αυτό είναι γνωστό
από την αντιμετώπιση των γαστρικών κυρίως κιρσών. Γενικά η χρήση του σε άλλου
είδους βλάβες του ανωτέρου πεπτικού δεν είναι η προτεινόμενη, αν συμπεριλάβουμε
και τον κίνδυνο εμβολικών συμβαμάτων. Επιπλέον, η σύγκρισή του με τις υπόλοιπες
μεθόδους αιμόστασης είναι και αυτή δυσχερής.
Αρκετές και καλά σχεδιασμένες μελέτες, κατέδειξαν ότι η ενδοσκοπική αιμόσταση
με τη χορήγηση αδρεναλίνης ή με το συνδυασμό της με κάποια άλλη από τις προ-
αναφερθείσες μεθόδους οδήγησαν σε μείωση του κινδύνου επαναιμορραγίας, της
επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης και της θνητότητας.
Η πιο ευρέως διαδεδομένη ενδοσκοπική αντιμετώπιση είναι η αιμόσταση με χορή-
γηση αδρεναλίνης λόγω εύκολης εφαρμογής, καλής ασφάλειας και χαμηλού κόστους.
Φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερη σε υψηλότερες δόσεις από ότι σε χαμηλότερες
(13-20ml έναντι 5-10ml). Η χορήγηση αδρεναλίνης πλεονεκτεί σε σχέση με το εικονικό
φάρμακο, αλλά ο συνδυασμός της με μια άλλη μέθοδο, θερμική ή μηχανική καθιστά
την ενδοσκοπική αιμόσταση αποτελεσματικότερη, μειώνοντας περαιτέρω τον κίνδυνο
υποτροπής, την αναγκαιότητα μεταγγίσεων και χειρουργικής παρέμβασης, και τελικά
τη θνητότητα.
Τα ενδοσκοπικά κλιπ δεν έχουν μελετηθεί τόσο εκτενώς όσο η ενέσιμη αιμόσταση
και οι θερμικές τεχνικές. Φαίνεται, ωστόσο, να είναι αποτελεσματικότερα από την
επινεφρίνη προλαμβάνοντας την επαναιμορραγία (RR 0.2), σε μεμονωμένη χορήγηση,
και με αντικρουόμενα αποτελέσματα συγκρινόμενα με θερμικές μεθόδους6. Ένα άλλο
πλεονέκτημα είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα σε ασθενείς με διαταραχές
του πηκτικού μηχανισμού. Περιορισμοί στην εφαρμογή τους αποτελούν η θέση της
βλάβης και η εξοικείωση του ενδοσκόπου με την τεχνική.
Σε περίπτωση υποτροπής της αιμορραγίας, και ανάλογα με το αίτιο, γίνεται δεύτερη
προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης. Εφόσον δεν αποδώσει και αυτή, προτείνεται
χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.
Ως σταθερή προσέγγιση παραμένει η χρήση μιας θερμικής μεθόδου μαζί με την
εφαρμογή κλιπ και την προσθήκη ή όχι ενέσιμης αιμόστασης, μέθοδος γνωστή και
ως συνδυαστική θεραπεία. Προτείνεται πέρα από τις υποδείξεις των διαφόρων επι-
στημονικών εταιρειών και μελετών να λαμβάνεται υπ’ όψη η διαθεσιμότητα σε υλικά,
η επάρκεια του εκάστοτε κέντρου για την περαιτέρω αντιμετώπιση ενδεχομένων
επιπλοκών, καθώς και η εξατομικευμένη εμπειρία του ενδοσκόπου που προβαίνει στη
διενέργεια της επείγουσας επεμβατικής ενδοσκόπησης, με στόχο πάντα την καλύτερη
και ασφαλέστερη αντιμετώπιση του ασθενή.
1. Barkun A, Sabbah S, Enns R et al. RUGBE Investigators. The Canadian Registry on Non-
variceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis
and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am
J Gastroenterol 2004; 99(7): 1238-1246.
92
2. K. Celiñski, H. Cicho-Lach et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding guidelines on

management. Journal of Physiology and Pharmacology 2008; 59 (Suppl 2): 215-229 www.
jpp.krakow.pl.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008. Management of acute upper and lower,
gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline.
4. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ et al. International Consensus Upper Gastrointestinal Bleed-
ing Conference Group. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152(2):101-113.
5. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding
peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129:855.,
6. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach
based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33.
7. Calvet X, Vergara M, Brullet E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following
epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004;
126:441.
8. Pinkas H, McAllister E, Norman J, et al. Prolonged evaluation of epinephrine and normal
saline solution injections in an acute ulcer model with a single bleeding artery. Gastrointest
Endosc 1995; 42:51
9. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar elec-
trocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade
enough? Gastrointest Endosc 2002; 55:6.
10. Llach J, Bordas JM, Salmerón JM, et al. A prospective randomized trial of heater probe
thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc
1996; 43:117
11. Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of
Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy
2011; 43:291
93
Οξεία αλκοολική ηπατίτις
Εμμανουήλ Τσόχατζης
Εισαγωγή
Η αυξημένη κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης πέρα από βραχυπρόθεσμη και μα-
κροπρόθεσμη ηπατική βλάβη συσχετίζεται με αρκετές μορφές καρκίνου, τροχαία και
εργατικά ατυχήματα, αυξημένα κρούσματα οικογενειακής βίας και αντικοινωνικής
συμπεριφοράς και αρνητικό αντίκτυπο στις οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις. Η
νοσηρότητα και θνητότητα που συσχετίζονται με την αιθυλική αλκοόλη εμφανίζονται
ως επί το πλείστον σε ανθρώπους σε παραγωγικές ηλικίες και σε χώρες όπως το
Ηνωμένο Βασίλειο εξακολουθούν να αυξάνονται1.
Παρόλη την δεδομένη συσχέτιση μεταξύ της κατάχρησης αλκοόλ και της ανάπτυ-
ξης αλκοολικής ηπατοπάθειας, κίρρωση του ήπατος εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό
βαρέων ποτών και ο υψηλότερος κίνδυνος αφορά όσους καταναλώνουν >120 γρ/
ημέρα. Η επίπτωση κίρρωσης υπολογίζεται σε 1% σε όσους καταναλώνουν 30-60 γρ/
ημέρα και σε 5.7% σε αυτούς με >120 γρ/ημέρα2.
Η χρόνια κατάχρηση αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει σε στεάτωση ήπατος, που απο-
τελεί το πρώτο στάδιο της αλκοολικής ηπατοπάθειας. Η στεάτωση, ενώ είναι πλήρως
αναστρέψιμη με αποχή από το αλκοόλ, προδιαθέτει σε ανάπτυξη ίνωσης και εν τέλει
κίρρωσης σε όσους συνεχίζουν να πίνουν. Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα αποτελεί ου-
σιαστικά μια οξεία επί χρονίας ηπατοπάθεια και εμφανίζεται σε ασθενείς με σοβαρή
ίνωση ή κίρρωση από αιθυλική αλκοόλη. Η πρόγνωση είναι εξαιρετικά σοβαρή, αφού
το 40% των ασθενών καταλήγει εντός εξαμήνου από την εμφάνιση των συμπτωμάτων3.
Κλινική εμφάνιση – Συμπτώματα

Η αλκοολική ηπατίτιδα αποτελεί κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ίκτερο
και ηπατική ανεπάρκεια σε ασθενείς με βαριά χρήση αλκοόλ για αρκετά χρόνια και
σε αρκετές περιπτώσεις αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της ηπατικής νόσου. Συχνά
παρουσιάζεται σε ασθενείς που διέκοψαν τη χρήση αλκοόλ τις προηγούμενες εβδο-
μάδες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Οι γυναίκες θεωρούνται περισσότερο
ευάλωτες, εντούτοις σε απόλυτους αριθμούς είναι συχνότερη σε άνδρες λόγω με-
γαλύτερων ποσοστών κατάχρησης. Συχνότερη ηλικία εμφάνισης είναι τα 40-60 έτη,
εντούτοις μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε νεαρές ηλικίες <25 ετών2.
Το κύριο σημείο είναι η αιφνίδια εμφάνιση ικτέρου, ενώ συχνά συνυπάρχουν πυ-
ρετός, εγκεφαλοπάθεια ή ασκίτης και απώλεια μυικής μάζας. Το ήπαρ στη φυσική
94
Ηπαρ
εξέταση είναι διογκωμένο και επώδυνο. Οι τρανσαμινάσες είναι αυξημένες, εντούτοις

η αύξηση τους δεν ξεπερνάει τις 300 IU/ml. Σε μεγαλύτερες αυξήσεις, θα πρέπει να
αναζητούνται εναλλακτικά ή επιπρόσθετα αίτια ηπατικής βλάβης. Η AST είναι υψηλό-
τερη της ALT και συνήθως ο λόγος τους είναι μεγαλύτερος του 2. Επίσης, τα λευκά
αιμοσφαίρια και τα πολυμορφοπύρηνα είναι αυξημένα χωρίς κατ’ανάγκη να υπάρχει
λοίμωξη. Η εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας με αυξημένη κρεατινίνη αποτελεί
πτωχό προγνωστικό σημείο.
Η ιστολογική εξέταση του ηπατικού ιστού αναδεικνύει ηπατοκυτταρική βλάβη που
χαρακτηρίζεται από διογκωμένα (ballooned) ηπατοκύτταρα με άμορφα ηωσινοφιλικά
έγκλειστα τα οποία ονομάζονται σωμάτια Mallory και τα οποία περιστοιχίζονται από
ουδετερόφιλα. Άλλα τυπικά ευρήματα είναι η στεάτωση και η ενδοκολποειδική ίνωση
και συχνά συνυπάρχουν με περιφλεβική και περιπυλαία ίνωση και κίρρωση που χαρα-
κτηρίζουν την αλκοολική ηπατοπάθεια.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, το πυογενές
απόστημα ήπατος, οξεία ιογενή ηπατίτιδα, φαρμακευτική ηπατίτιδα, υπεροξεία Wilson
και την ρήξη αντιρρόπησης οφειλόμενης σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο.
Ασθενείς με ιστορικό χρόνιας κατάχρησης αλκοόλ που παρουσιάζονται οξέως με
ασκίτη, AST/ALT>2, αυξημένες τρανσαμινάσες (αλλά <300 IU/ml), χολερυθρίνη >5
mg/dl, διαταραχές πηκτικότητας και αυξημένα λευκά έχουν οξεία αλκοολική ηπατί-
τιδα μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Αν η κατάχρηση αλκοόλ δεν προκύπτει από το
ιστορικό, πρέπει να ερωτώνται εξονυχιστικά τα μέλη της οικογένειας ή οι σύντροφοι.
Η βιοψία ήπατος παραδοσιακά δεν θεωρούνταν απαραίτητη για τη διάγνωση, εντού-
τοις νεώτερες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ψευδώς θετικές ή αρνητικές διαγνώσεις
αλκοολικής ηπατίτιδας με χρήση μόνο κλινικών σημείων κυμαίνεται από 10-50%4. Οι
νεώτερες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση βιοψίας ήπατος
σε ασθενείς με υποψία αλκοολικής ηπατίτιδας υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τους
δείκτες βαρύτητας5. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να προτιμάται η διασφαγιτιδική
οδός λόγω χαμηλότερου ποσοστού επιπλοκών.
Οι ασθενείς που εμφανίζονται με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα πρέπει να ελέγχονται
για υποβόσκουσες λοιμώξεις τις πρώτες ώρες μετά την παρουσίαση τους και πρίν
την έναρξη οποιασδήποτε θεραπευτικής αγωγής ακόμη και αν είναι απύρετοι, με
ακτινογραφία θώρακος, καλλιέργειες αίματος (τόσο για αερόβια/αναερόβια βακτήρια
όσο και για μύκητες) και ούρων και διαγνωστική παρακέντηση και καλλιέργεια ασκι-
τικού υγρού. Το υπερηχογράφημα ήπατος είναι επίσης αναγκαίο για τον αποκλεισμό
απόφραξης χοληφόρων ή άλλης παθολογίας. Η αξονική τομογραφία με χρήση σκια-
γραφικού πρέπει να αποφεύγεται τις πρώτες ημέρες μέχρι την έναρξη βελτίωσης των
εργαστηριακών παραμέτρων και να χρησιμοποιείται επί απόλυτων ενδείξεων καθώς
μπορεί να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία.
Εκτίμηση βαρύτητας αλκοολικής ηπατίτιδας

Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί διάφοροι δείκτες ή σκόρ για την εκτίμηση
της βαρύτητας της αλκοολικής ηπατίτιδας και της ανάγκης θεραπευτικής αγωγής
(δείκτης Maddrey, δείκτης MELD, σκόρ Γλασκώβης)6-8. Επιπρόσθετα, το μοντέλο της
Lille εφαρμόζεται στις 7 ημέρες από την έναρξη της αγωγής με κορτικοειδή και βοηθά
95
στην απόφαση για τη συνέχιση τους ή τη διακοπή τους ως μάταια9. Κοινό χαρακτη-
ριστικό όλων των δεικτών είναι η περίληψη του χρόνου προθρομβίνης ή INR και της
χολερυθρίνης. Καθώς πολλοί αλκοολικοί είναι σοβαρά υποσιτισμένοι, συνίσταται η τιμή
INR να υπολογίζεται μετά παρέλευση 24 ωρών από τη χορήγηση εφάπαξ ενδοφλέβιας
δόσης 10 mg βιταμίνης Κ κατά την πρώτη εμφάνιση.
Δείκτης Maddrey: 4.6 x (χρόνος προθρομβίνης ασθενούς – χρόνος προθρομβίνης
μάρτυρα) + χολερυθρίνη (mg/dl). Είναι ο πρώτος δείκτης που αναπτύχθηκε και υπο-
δηλώνει βαρειά αλκοολική ηπατίτιδα αν >32, που αποτελεί το όριο για την έναρξη
αγωγής με κορτικοειδή8.
Δείκτης MELD: Περιλαμβάνει την κρεατινίνη, το INR και τη χολερυθρίνη και μπορεί
ναι υπολογιστεί online στη διεύθυνση www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html. Σε
δύο αναδρομικές μελέτες, ο δείκτης MELD βρέθηκε ότι προβλέπει την βραχυπρόθεσμη
θνητότητα το ίδιο καλά ή και καλύτερα από το δείκτη Maddrey. Τιμές πάνω από 21
συσχετίζονται με θνητότητα 20% εντός τριμήνου και θεωρούνται το όριο περίληψης
των ασθενών σε κλινικές μελέτες6.
Σκoρ Γλασκώβης: Περιλαμβάνει χολερυθρίνη, INR, ηλικία, λευκά και ουρία και
κυμαίνεται από 5-127. Το σκόρ χρησιμεύει για τον εντοπισμό ασθενών σε μεγαλύτερο
κίνδυνο θανάτου χωρίς θεραπευτική παρέμβαση και συνεπώς για τη διαλογή ασθενών
για θεραπεία με κορτικοειδή. Σε μια μελέτη ασθενείς με Maddrey>32 και σκόρ Γλα-
σκώβης >9 που έλαβαν κορτικοειδή είχαν ποσοστό επιβίωσης 59% στις 84 ημέρες
έναντι 38% όσων δεν έλαβαν θεραπεία10.
Μοντέλο Lille: Περιλαμβάνει τη διαφορά χολερυθρίνης μεταξύ ημερών 0 και 7 από
την έναρξη κορτικοειδών και επίσης ηλικία, χολερυθρίνη την ημέρα 0, αλβουμίνη την
ημέρα 0, παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας και το INR9. Μπορεί να υπολογιστεί online
στη διεύθυνση www.lillemodel.com και τιμές >0.45 υποδηλώνουν απουσία ανταπό-
κρισης στα κορτικοειδή.
Θεραπεία αλκοολικής ηπατίτιδας

Η θεραπεία της αλκοολικής ηπατίτιδας περιλαμβάνει γενικά μέτρα για την αντιμετώ-
πιση της μη αντιρροπούμενης ηπατικής νόσου και ειδική θεραπεία για την υποκείμενη
ηπατική βλάβη. Η δια βίου αποχή από το αλκοόλ είναι απαραίτητη από τη στιγμή της
διάγνωσης και μετέπειτα. Τα γενικά μέτρα περιλαμβάνουν πρόληψη και αντιμετώπιση
της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, περιορισμό άλατος και παρακέντηση ή/και διουρητικά
(με φειδώ) για τον ασκίτη και ενδελεχή έλεγχο και θεραπεία υποκείμενων λοιμώξεων.
Διατροφικά συμπληρώματα και εντερική σίτιση με σωλήνα Levine χρειάζονται συχνά
καθώς οι ασθενείς είναι υποσιτισμένοι και ανορεξικοί. Θειαμίνη και σύμπλεγμα βιτα-
μινών Β πρέπει να χορηγούνται αρχικά ενδοφλέβια για 48 ώρες και στη συνέχεια από
του στόματος. Σε όσους ασθενείς έπιναν μέχρι την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο,
συνίσταται η χορήγηση βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης για την πρόληψη συνδρό-
μου απόσυρσης, έστω και αν αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλοπάθειας5.
Επί εμφάνισης ηπατονεφρικού συνδρόμου, συνιστάται η συνδυασμένη χορήγηση
αγγειοσυσπαστικών όπως η τερλιπρεσσίνη και αλβουμίνη.
96
Ηπαρ
Κορτικοειδή
Τα κορτικοειδή αποτελούν την ευρύτερα διαδεδομένη ειδική θεραπεία για την οξεία
αλκοολική ηπατίτιδα, εντούτοις ακόμη και σήμερα η χορήγηση τους είναι αμφιλεγό-
μενη. Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών οφείλονται πιθανόν στην περίληψη
ασθενών με διαφορετική βαρύτητα νόσου αλλά και πιθανόν στη λανθασμένη διάγνωση
εξαρχής καθώς η βιοψία δεν αποτελούσε κριτήριο εισαγωγής στις περισσότερες μελέ-
τες. Η τελευταία μετα-ανάλυση της ομάδας του Cochrane παρότι δεν βρήκε συνολικό
όφελος από τη χρήση κορτικοειδών, έδειξε ότι τα κορτικοειδή ελαττώνουν σημαντικά
τη θνησιμότητα στην υποομάδα των μελετών που συμπεριέλαβαν ασθενείς με δείκτη
Maddrey>32 ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια11. Η ανάλυση των ατομικών δεδομένων από
κάθε ασθενή που συμπεριλήφθηκε στις 5 τελευταίες τυχαιοποιημένες μελέτες με δείκτη
Maddrey>32 ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια έδειξε επίσης σημαντικά αυξημένη επιβίωση
στον 1 μήνα με κορτικοειδή (85%) έναντι εικονικού φαρμάκου (65%, P=0.001)12. Η
συνιστώμενη δόση κορτικοειδών είναι 40 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως για 28 ημέρες.
Ένδειξη θεραπείας αποτελεί δείκτης Maddrey>32 ή MELD>21 ή σκορ Γλασκώβης>9
ή παρουσία εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς που δεν έχουν ενεργό λοίμωξη ή χρόνια
ηπατίτιδα Β χωρίς θεραπεία. Ασθενείς με ηπατονεφρικό σύνδρομο ή κιρσορραγία
έχουν ελαττωμένη ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Η παρουσία έγκαιρα και επιτυχώς
θεραπευθείσας λοίμωξης δεν αποτελεί αντένδειξη χορήγησης κορτικοειδών13. Η έγκαιρη
αναγνώριση των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή είναι αναγκαία
για την αποφυγή περιττής έκθεσης. Το μοντέλο της Lille όπως προαναφέρθηκε υπο-
λογίζεται μετά από 7 ημέρες θεραπείας και χρησιμοποιείται σαν κανόνας διακοπής
των κορτικοειδών σε ασθενείς με σκορ >0.45.
Πεντοξυφυλλίνη
Η πεντοξυφυλλίνη αποτελεί αναστολέα φωσφοδιεστεράσης με πολλαπλές δρά-
σης και βρέθηκε να βελτιώνει την επιβίωση ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα σε μια
τυχαιοποιημένη μελέτη14. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε 101 ασθενείς με αλκοολική
ηπατίτιδα και δείκτη Maddrey>32 και τυχαιοποιήθηκαν σε 400 mg τρις ημερησίως
πεντοξυφυλλίνης ή εικονικό φάρμακο για 28 ημέρες. Η θνησιμότητα ήταν σημαντικά
χαμηλότερη στην ομάδα πεντοξυφυλλίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου (24% έναντι
46%) και η ελάττωση αυτή φαίνεται ότι οφείλεται στην ελαττωμένη θνησιμότητα από
ηπατονεφρικό σύνδρομο. Δυστυχώς δεν υπάρχουν άλλες μελέτες προς το παρόν που
να επαληθεύουν τα παραπάνω ευρήματα. Η χορήγηση πεντοξυφυλλίνης δεν είναι
αποτελεσματική σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε κορτικοειδή μετά από μια
εβδομάδα θεραπείας σύμφωνα με το μοντέλο της Lille15.
Εντερική διατροφή
Οι ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα είναι υποσιτισμένοι και ο βαθμός υποσιτισμού
συσχετίζεται με τον κίνδυνο θανάτου. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε τη χορήγηση
εντερικής διατροφής με σωλήνα σίτισης (2000 θερμίδες ημερησίως) με τη χορήγηση
πρεδνιζολόνης (40 mg ημερησίως) σε 71 ασθενείς με σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα και
δεν βρήκε διαφορές στην επιβίωση στον ένα μήνα και στο ένα έτος ανάμεσα στις δύο
ομάδες16. Συνεπώς η εντερική διατροφή μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με τα
97
κορτικοειδή σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Το παραπάνω εύρημα δικαιολογεί τη

διενέργεια κλινικής μελέτης συγχορήγησης κορτικοειδών και εντερικής διατροφής.
Ν-ακετυλκυστεÀνη
Μια παλαιότερη τυχαιοποιημένη μελέτη δεν ανέδειξε πλεονέκτημα στη χορήγηση
ν-ακετυλκυστεϊνης έναντι εικονικού φαρμάκου17 ενώ μια άλλη έδειξε χαμηλότερη επι-
βίωση σε ασθενείς που έλαβαν ν-ακετυλκυστεϊνη έναντι κορτικοειδών18. Μια νεότερη
μελέτη έδειξε βελτιωμένη επιβίωση στον ένα μήνα σε ασθενείς που έλαβαν συνδυασμό
κορτικοειδών και ν-ακετυλκυστεϊνης έναντι ασθενών που έλαβαν μόνο κορτικοειδή,
με χαμηλότερα ποσοστά λοιμώξεων και ηπατονεφρικού συνδρόμου στη θεραπεία
συνδυασμού19. Εντούτοις, η επιβίωση στους 6 μήνες μεταξύ των δύο ομάδων δεν
εμφάνισε στατιστικά σημαντική διαφορά.
Μεταμόσχευση ήπατος
Μια πολυκεντρική μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα έδειξε ότι η μεταμόσχευση
ήπατος σε ασθενείς με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα που δεν ανταποκρίθηκαν σε μια
εβδομάδα θεραπείας με κορτικοειδή συσχετίζεται με σημαντικά αυξημένη επιβίωση
συγκρίσιμης με αυτή ασθενών που μεταμοσχεύονται με οξεία ηπατική ανεπάρκεια20.
Πρέπει να σημειωθεί ότι τα κριτήρια επιλογής των ασθενών ήταν πολύ αυστηρά και
τελικά 2% των ασθενών που εμφανίστηκαν με αλκοολική ηπατίτιδα μεταμοσχεύτηκαν.
Η εξάμηνη επιβίωση ήταν 77% στους μεταμοσχευθέντες έναντι 23% στους μη μετα-
μοσχευθέντες. Από τους 26 ασθενείς που μεταμοσχεύτηκαν, οι τρείς ξαναγύρισαν
στο ποτό μετά τη μεταμόσχευση. Η μελέτη αυτή θέτει πλήθος διλημμάτων σε μια
εποχή σοβαρής έλλειψης μοσχευμάτων, όπου σημαντικό ποσοστό ασθενών πεθαίνει
σε λίστες αναμονής για μεταμόσχευση λόγω μη έγκαιρης ανεύρεσης μοσχεύματος.
Συμπεράσματα
Η αλκοολική ηπατίτιδα αποτελεί σοβαρό μορφή οξείας επί χρονίας ηπατικής
νόσου με ποσοστό θνησιμότητας που μπορεί να φτάσει στο 40% στους έξι μήνες.
Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ικτέρου και μέτριας αύξησης των τρανσαμινασών
σε ασθενείς με χρόνια κατάχρηση αλκοόλ. Η διαστρωμάτωση των ασθενών σε ομάδες
κινδύνου γίνεται με τη χρήση του δείκτη Maddrey, του MELD ή του σκορ της Γλασκώ-
βης. Θεραπεία με κορτικοειδή ή πεντοξυφυλλίνη συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή
νόσο σύμφωνα με τους παραπάνω δείκτες. Η μεταμόσχευση ήπατος ενδεχομένως να
αποτελέσει μελλοντικά αποδεκτή θεραπεία σωτηρίας σε ασθενείς που δεν ανταποκρί-
νονται ικανοποιητικά σε θεραπευτικές παρεμβάσεις πρώτης γραμμής.
1. Deaths: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Report 2009;58.
2. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.
3. Mathurin P, Lucey MR. Management of alcoholic hepatitis. J Hepatol 2012;56 Suppl 1:S39-
S45.
4. Mookerjee RP, Lackner C, Stauber R, Stadlbauer V, Deheragoda M, Aigelsreiter A et al. The
98
Ηπαρ
role of liver biopsy in the diagnosis and prognosis of patients with acute deterioration of
alcoholic cirrhosis. J Hepatol 2011;55:1103-11.
5. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012;57:399-
420.
6. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR, Menon KV et al. MELD accurately predicts
mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005;41:353-58.
7. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, Phillips M, Oo YH, McAvoy NC et al. Analysis of factors
predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow
alcoholic hepatitis score. Gut 2005;54:1174-79.
8. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL, Jr., Mezey E, White RI, Jr. Corticosteroid
therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978;75:193-99.
9. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, Ramond MJ, Diaz E, Fartoux L et al. The Lille model: a new
tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids.
Hepatology 2007;45:1348-54.
10. Forrest EH, Morris AJ, Stewart S, Phillips M, Oo YH, Fisher NC et al. The Glasgow alcoholic
hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids. Gut 2007;56:1743-46.
11. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C. Systematic re-
view: glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis--a Cochrane Hepato-Biliary Group systematic
review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment
Pharmacol Ther 2008;27:1167-78.
12. Mathurin P, O›Grady J, Carithers RL, Phillips M, Louvet A, Mendenhall CL et al. Corticoste-
roids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of
individual patient data. Gut 2011;60:255-60.
13. Louvet A, Wartel F, Castel H, Dharancy S, Hollebecque A, Canva-Delcambre V et al. Infection
in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids: early response to therapy is
the key factor. Gastroenterology 2009;137:541-48.
14. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-
term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial.
Gastroenterology 2000;119:1637-48.
15. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, Coevoet H, Texier F, Thevenot T et al. Early switch to pentoxifyl-
line in patients with severe alcoholic hepatitis is inefficient in non-responders to corticosteroids.
J Hepatol 2008;48:465-70.
16. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, Quer JC, Sanchez-Lombrana JL, Pares A et al.
Short- and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or
enteral nutrition: a multicenter randomized trial. Hepatology 2000;32:36-42.
17. Moreno C, Langlet P, Hittelet A, Lasser L, Degre D, Evrard S et al. Enteral nutrition with or
without N-acetylcysteine in the treatment of severe acute alcoholic hepatitis: a randomized
multicenter controlled trial. J Hepatol 2010;53:1117-22.
18. Phillips M, Curtis H, Portmann B, Donaldson N, Bomford A, O’Grady J. Antioxidants versus
corticosteroids in the treatment of severe alcoholic hepatitis--a randomised clinical trial. J
Hepatol 2006;44:784-90.
19. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, Benferhat S, Goria O, Chatelain D et al. Glucocorti-
coids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1781-89.
20. Mathurin P, Moreno C, Samuel D, Dumortier J, Salleron J, Durand F et al. Early liver trans-
plantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1790-1800.
99
Αναζωπύρωση της ηπατίτιδος Β
σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς:
O ρόλος της πρόληψης
Γεώργιος Ζαχαράκης
Συνολικά, 20-50% των ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη στους οποίους χορηγείται
ανοσοκατασταλτική θεραπεία για αυτοάνοσα νοσήματα ή χημειοθεραπεία για αιματο-
λογικές κακοήθειες ή συμπαγείς όγκους, αναπτύσσουν αναζωπύρωση της ηπατίτιδας
Β1. Αυτή η αναζωπύρωση ορίζεται ως η απώλεια του ανοσοποιητικού ελέγχου κατά
του ιού της ηπατίτιδας Β σε έναν ασθενή με ανενεργό ή με παρελθούσα HBV λοίμω-
ξη, με αποτέλεσμα την επανεμφάνιση ή αύξηση του ιικού πολλαπλασιασμού (αύξηση
των επιπέδων HBV DNA τουλάχιστον κατά 1 log10), συνοδευόμενη από αύξηση των
αμινοτρανσφερασών (τουλάχιστον 3 φορές πάνω από τις ανώτερες φυσιολογικές
τιμές ή >100 IU/ml) δηλαδή ηπατική βλάβη που σημειώνεται είτε κατά τη διάρκεια της
ανοσοκαταστολής ή μετά από την αποκατάσταση της ανοσιακής λειτουργίας ώστε
να εμφανιστεί η επακόλουθη ανοσιακή επίθεση στο ήπαρ2,3. Η σοβαρότητα της όλης
εικόνας κυμαίνεται από ήπια ανικτερική ηπατίτιδα μέχρι πολύ σοβαρή, που προοδευτικά
εξελίσσεται σε ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο4. Tα ποσοστά θνησιμότητας μετά την
επανενεργοποίηση είναι υψηλά, έως και 71% σε μερικές σειρές4.
Ωστόσο, ασθενείς με HBsAg που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή και εμφα-
νίζουν διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, δεν έχουν απαραίτητα αναζωπύρωση της
ιογενούς ηπατίτιδας Β. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται: η συνλοίμωξη με
ηπατοτρόπους ιούς (HAV, HCV, HDV, CMV και EBV), η ηπατοτοξικότητα των φαρμάκων
(ηπατική πελίωση, στεάτωση, φλεβοαποφρακτική νόσος), η νόσος μοσχεύματος κατά
ξενιστή (GVHD), η σήψη, καθώς και άλλες αιτίες όπως η χορήγηση ολικής παρεντερικής
διατροφής, η χολολιθίαση - χολοκυστίτιδα και η νεοπλασματική διήθηση.
Ασθένειες υπό θεραπεία που θέτουν ασθενείς με χρόνια ΗΒV λοίμωξη σε κίνδυνο
για την αναζωπύρωση της ηπατίτιδας Β5-8 είναι:
• Αιματολογικά νοσήματα, όπως η οξεία και χρόνια λευχαιμία, λεμφώματα, πολλα-
πλούν μυέλωμα, ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (ΙΤΡ), αυτοάνοση αιμολυτική
αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (MDS) και απλαστική αναιμία
• Ρευματικές παθήσεις
• Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου υπό θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα,
100
Ηπαρ
ειδικά infliximab ή άλλους αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης του όγκου (αντι-
ΤΝFα)
• Συμπαγείς όγκοι
Αναζωπύρωση έχει επίσης αναφερθεί σε HBsAg(+) ασθενείς μετά χημειοεμβολισμό
(TACE) για ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ).
Παθογένεια
Η ηπατική βλάβη από την αναζωπύρωση του ιού της ηπατίτιδας B αποδίδεται στους
εξής πιθανούς μηχανισμούς:
Κατ’ αρχήν, τα κυτταροτοξικά ή/και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χορηγού-
νται έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση των Τ-λεμφοκυττάρων και την καταστολή όλου
του μηχανισμού της ανοσολογικής απόκρισης στα ιικά αντιγόνα. Αυτό επιτρέπει τον
πολλαπλασιασμό του ιού, γεγονός που αποδεικνύεται από την αύξηση των επιπέδων
HBV DNA στον ορό9.
Ο πολλαπλασιασμός του ιού συντελεί στη μόλυνση περισσότερων ηπατοκυττάρων
και την απευθείας ηπατοτοξικότητα9. Σε δεύτερο χρόνο, η απόσυρση των κυτταρο-
τοξικών προκαλεί το φαινόμενο της ανακτημένης (rebound) ανοσιακής απάντησης, η
οποία προξενεί μεγάλη καταστροφή των ηπατοκυττάρων που έχουν προσβληθεί από
τον ιό, γεγονός που οδηγεί στην κλινική εκδήλωση της ηπατίτιδας και ενδεχομένως
στην ηπατική ανεπάρκεια και τελικώς στον θάνατο9. Στην τελευταία φάση πιθανολο-
γείται ότι γίνεται η κύρια ηπατική καταστροφή.
Επιπλέον, το γονιδίωμα του HBV περιέχει ένα ειδικό στοιχείο που δρα ως υπο-
δοχέας κορτικοειδών10. Όταν με τα χημειοθεραπευτικά σχήματα συγχορηγούνται
κορτικοειδή, τότε μπορεί να επαχθούν υψηλά επίπεδα ιαιμίας εξ αιτίας αυξημένης
μεταγραφής του DNA του HBV10. Έτσι μολύνονται περισσότερα ηπατοκύτταρα που
στη συνέχεια καταστρέφονται.
Πρόσθετοι προγνωστικοί παράγοντες της αναζωπύρωσης του ιού της ηπατίτιδας
Β από χημειοθεραπεία είναι:
Υψηλά επίπεδα στον ορό του HBV DNA πριν την έναρξη χημειοθεραπείας11, άρρεν
φύλο3,9,11, διάγνωση του καρκίνου του μαστού ή λέμφωμα11, σχήματα χημειοθεραπείας
που περιέχουν κορτικοστεροειδή (για τους λόγους που προαναφέρθηκαν) ή rituximab
και η μεταμόσχευση μυελού των οστών.
Αντικρουόμενα δεδομένα υπάρχουν για το αν οι HBeAg (+) ασθενείς είναι πιο
επιρρεπείς σε αναζωπύρωση του ιού της ηπατίτιδας Β9,11.
Ο ρόλος της πρόληψης

Προφύλαξη ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με το anti-CD20 μονοκλωνικό
αντίσωμα rituximab
Πολλοί ασθενείς με παρελθούσα HBV λοίμωξη έχουν εμφανίσει ορολογική κάθαρση
του ιού. Οι ασθενείς αυτοί έχουν τυπικά anti-HBc(+) και HBsAg(-) και όταν λάβουν
χημειοθεραπεία έχουν χαμηλό κίνδυνο αναζωπύρωσης της ηπατίτιδας Β (<1%-2%).
Σε πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, αναλύθηκαν λεπτομερώς
183 περιπτώσεις HBV αναζωπύρωσης μετά τη χορήγηση rituximab12. Διαπιστώθηκε ότι
101
η αναζωπύρωση συνήθως συμβαίνει μετά από 6 δόσεις rituximab (διακύμανση 3-10)

ή 3 μήνες μετά την τελευταία δόση του φαρμάκου. Ωστόσο, παρατηρήθηκε ότι στο
29% των περιπτώσεων η αναζωπύρωση συνέβη μετά από 6 μήνες χορήγησης του
παράγοντα. Σε ασθενείς με anti-HBc(+) / HBsAg(-) η χορήγηση rituximab έχει >5 φο-
ρές υψηλότερο κίνδυνο αναζωπύρωσης (OR 5,73, 95% CI 2,01-16,33, p=0,0009). Με
βάση τα δεδομένα αυτά, η κοινή πρακτική στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ1,13 είναι σήμερα
η χορήγηση προφυλακτικής αντι-ιικής αγωγής σε όλους τους HBcAb(+) / HBsAg(-)
ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με rituximab. Συνιστάται η χορήγησή της για 9-12
μήνες τουλάχιστον μετά την τελευταία δόση rituximab.
Προφύλαξη ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες

Στη διάρκεια των τελευταίων ετών, υπάρχουν αρκετές αναφορές HBsAg(+) ασθενών
που εμφάνισαν HBV αναζωπύρωση όταν έλαβαν infliximab5. Μεταξύ των περιπτώσεων
αυτών έχουν αναφερθεί και 3 περιπτώσεις με εκδήλωση κεραυνοβόλου ηπατικής ανε-
πάρκειας που οδήγησε σε θάνατο, ενώ κάποιες άλλες περιπτώσεις ανταποκρίθηκαν
στη χορήγηση λαμιβουδίνης. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε HBV αναζωπύρωση σε
καμία περίπτωση όταν η χορήγηση λαμιβουδίνης γινόταν προφυλακτικά. Περιστατικά
HBV αναζωπύρωσης έχουν περιγραφεί και με τους υπόλοιπους anti-TNFα παράγοντες
(etanercept και adalimumab), αν και o κίνδυνος ενδεχομένως να είναι μικρότερος. Ο
κίνδυνος της αναζωπύρωσης του ιού φαίνεται να ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του
φαρμάκου και τη δραστικότητά του14,15. Τα αποτελέσματα μιας συστηματικής ανασκό-
πησης της βιβλιογραφίας έδειξαν 6 περιπτώσεις κλινικά συμπτωματικής ηπατίτιδας
μεταξύ 35 (HBsAg)-θετικών ασθενών που ελάμβαναν αντι-TNFa (infliximab: n = 17,
etanercept: η = 12, adalimumab: n = 6). Και οι 6 περιπτώσεις σχετίζονται με θεραπεία
με infliximab. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα B, που πρόκειται να λά-
βουν αγωγή με βιολογικό παράγοντα anti-TNFα, θα πρέπει να λάβουν προφυλακτική
αντι-ιική αγωγή.
Αντιμετώπιση της αναζωπύρωσης της ιογενούς ηπατίτιδας Β

Με βάση όλα τα παραπάνω δεδομένα, και δεδομένου ότι υπάρχει ένας αυξανόμενος
πληθυσμός των ανοσοκατασταλμένων ασθενών, πολλοί από τους οποίους λαμβάνουν
βιολογικούς παράγοντες, κατευθυντήριες οδηγίες έχουν προταθεί για τον έλεγχο, την
πρόληψη και τη θεραπεία αυτών των ασθενών υψηλού κινδύνου από την Ευρωπαϊκή
Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος (EASL)13.
Σε HBsAg-θετικούς ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτική
θεραπεία που περιλαμβάνει καθιερωμένους ή και αναδυόμενους νέους βιολογικούς
παράγοντες, ο κίνδυνος αναζωπύρωσης είναι υψηλός, ιδιαίτερα αν το rituximab δίδεται
μόνο ή σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή9,12.
Συνεπώς, όλοι οι υποψήφιοι για χημειοθεραπεία και ανοσοκατασταλτική θεραπεία
θα πρέπει να ελέγχονται για το αντιγόνο επιφανείας της ηπατίτιδας Β-HBsAg και του
πυρηνοκαψιδίου-anti-HBc πριν την έναρξη της θεραπείας. Ο εμβολιασμός στους HBV
οροαρνητικούς ασθενείς συνιστάται ιδιαιτέρως. Υψηλότερες δόσεις εμβολίου μπορεί να
απαιτούνται για να επιτευχθεί anti-HBs απόκριση σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Οι HBsAg-θετικοί υποψήφιοι για χημειοθεραπεία και ανοσοκατασταλτική θεραπεία
θα πρέπει να ελέγχονται για τα επίπεδα του HBV DNA στον ορό και θα πρέπει να λαμ-
102
Ηπαρ
βάνουν προληπτική θεραπεία με νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα (ΝΑ) κατά τη διάρκεια της

θεραπείας (ανεξαρτήτως των επιπέδων HBV DNA στον ορό) και για 12 μήνες μετά τη
διακοπή της θεραπείας.
Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τις βέλτιστες θεραπευτικές επιλογές.
H μεγαλύτερη εμπειρία με την προληπτική θεραπεία υπάρχει με τη λαμιβουδίνη, η
οποία μπορεί να επαρκεί για ασθενείς με χαμηλά (<2.000 IU / ml) επίπεδα HBV DNA,
όταν ένα ορισμένο και σύντομο χρονικό διάστημα της ανοσοκαταστολής έχει προ-
γραμματιστεί16. Η χρήση προφυλακτικής θεραπείας με λαμιβουδίνη μειώνει τον κίνδυνο
της αναζωπύρωσης του HBV και της συσχετιζόμενης θνητότητας και θνησιμότητας.
Ωστόσο, συστήνεται σε ασθενείς, οι οποίοι έχουν υψηλά επίπεδα HBV DNA στον ορό
και / ή μπορεί να λάβουν μακροχρόνια σχήματα και επανειλημμένους κύκλους ανο-
σοκαταστολής, να προστατεύονται με NA με ισχυρή αντι-ιική καταστολή και υψηλό
γενετικό φραγμό, δηλαδή με entecavir ή tenofovir.
Οι HBsAg-αρνητικοί ασθενείς με θετικό anti-HBc αντισωμάτων θα πρέπει να
ελέγχονται για τα επίπεδα HBV DNA. HBsAg αρνητικό, anti-HBc θετικό σε ασθενείς
με ανιχνεύσιμα επίπεδα HBV DNA ορού θα πρέπει να αντιμετωπίζονται παρομοίως
με τους HBsAg θετικούς ασθενείς. HBsAg αρνητικό, anti-HBc θετικό σε ασθενείς με
μη ανιχνεύσιμα επίπεδα στον ορό του HBV DNA και ανεξάρτητα από την αντι-HBs
κατάσταση, οι οποίοι λαμβάνουν χημειοθεραπεία και / ή ανοσοκαταστολή, πρέπει να
παρακολουθούνται προσεκτικά με έλεγχο ALT και HBV DNA και να αντιμετωπίζονται
με NA μετά την επιβεβαίωση της HBV αναζωπύρωσης και πριν την αύξηση της ALT.
Ο κίνδυνος επανενεργοποίησης είναι μεγάλος και αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει
περιπτώσεις θανατηφόρας αναζωπύρωσης της ηπατίτιδα Β σε αντι-HBc-θετικούς
ασθενείς που έλαβαν ριτουξιμάμπη στο χημειοθεραπευτικό σχήμα για λέμφωμα17,18.
Η συχνότητα της παρακολούθησης μπορεί να κυμαίνεται από 1 - 3 μήνες ανάλογα με
τα φάρμακα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και τα συνοδά νοσήματα. Ορισμένοι
ειδικοί συνιστούν προφύλαξη με λαμιβουδίνη σε όλους τους HBsAg αρνητικοί, anti- ΗBc
θετικούς ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν rituximab και / ή συνδυασμένες φαρμακευτικές
αγωγές για αιματολογικές κακοήθειες, εάν είναι anti-HBs αρνητικοί ή/και εάν η στενή
παρακολούθηση του HBV DNA δεν είναι εγγυημένη10.
Προφύλαξη με ΝΑ συνιστάται επίσης για αντι-HBc θετικοί ασθενείς που θα υποβλη-
θούν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών ή βλαστικών κυττάρων19. Η βέλτιστη διάρκεια
της προφύλαξης για αυτές τις ενδείξεις δεν είναι γνωστή. Οι HBsAg-αρνητικοί λήπτες
μοσχευμάτων ήπατος από anti-HBc θετικό δότη θα πρέπει να λαμβάνουν προφύλαξη
με λαμιβουδίνη, την οποία θα πρέπει να συνεχίσουν επ’ αόριστον20.
1. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662.
2. Feld JJ. HBV reactivation and cancer chemotherapy. 2010. Available at:http://www.aasld.
org/education/Documents/FeldΗBVReactivationandCancerChemotherapy.pdf. Accessed
May 1, 2012.
3. Yeo W, Chan PK, Zhong S et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients
undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification
of risk factors. J. Med. Virol. 2000;62:299-307.
4. Roche B, Samuel D. The difficulties of managing severe hepatitis B virus reactivation. Liver
103
Int. 2011;31:104-110.
5. Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Biological therapies for inflammatory bowel diseases.
Gastroenterology. 2009;136:1182-1197.
6. Park JW, Park KW, Cho SH, et al. Risk of hepatitis B exacerbation is low after transcatheter
arterial chemoembolization therapy for patients with HBV-related hepatocellular carcinoma:
report of a prospective study. Am J Gastroenterol. 2005;100:2194-2200.
7. Moses SE, Lim ZY, Sudhanva M, et al. Lamivudine prophylaxis and treatment of hepatitis B
Virus-exposed recipients receiving reduced intensity conditioning hematopoietic stem cell
transplants with alemtuzumab. J Med Virol. 2006;78:1560-1563.
8. Vassilopoulos D, Calabrese LH. Risks of immunosuppressive therapies including biologic
agents in patients with rheumatic diseases and co-existing chronic viral infections. Curr Opin
Rheumatol. 2007;19:619-625.
9. Lok AS, Liang RH, Chiu EK, Wong KL, Chan TK, Todd D. Reactivation of hepatitis B virus
replication in patients receiving cytotoxic therapy. Report of a prospective study. Gastroen-
terology 1991;100:182–188.
10. Cheng AL. Steroid-free chemotherapy decreases the risk of hepatitis flare-up in hepatitis B
virus carriers with non-Hodgkins lymphoma. Blood. 1996; 87:1202.
11. Yeo W, Zee B, Zhong S et al. Comprehensive analysis of risk factors associating with hepatitis
B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy. Br. J. Cancer.
2004;90:1306-1311.
12. Evens AM, Jovanovic BD, Su Y-C, et al. Rituximab-associated hepatitis B virus (HBV) reactiva-
tion in lymphoproliferative diseases: meta-analyses and examination of FDA safety reports.
Ann Oncol 2011; 22:1.170-1.180.
13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infectionEuropean
Association For The Study Of The Liver. J Hepatol. 2012;57(1):167-85.
14. Carroll MB, Forgione MA. Use of tumor necrosis factor alpha inhibitors in hepatitis B surface
antigen-positive patients: a literature review and potential mechanisms of action. Clin Rheu-
matol. 2010;29:1021-1029.
15. Pérez-Alvarez R, Díaz-Lagares C, García-Hernández F, et al. Hepatitis B virus (HBV) reactiva-
tion in patients receiving tumor necrosis factor (TNF)-targeted therapy: analysis of 257 cases.
Medicine (Baltimore). 2011;90:359-371.
16. Loomba R, Rowley A, Wesley R, Liang TJ, Hoofnagle JH, Pucino F, et al. Systematic review:
the effect of preventive lamivudine on hepatitis B reactivation during chemotherapy. Ann
Intern Med 2008;148:519–528.
17. Dervite I, Hober D, Morel P. Acute hepatitis B in a patient with antibodies to hepatitis B surface
antigen who was receiving rituximab. N Engl J Med. 2001;344:68-69.
18. Westhoff TH, Jochimsen F, Schmittel A, et al. Fatal hepatitis B virus reactivation by an escape
mutant following rituximab therapy. Blood. 2003;102:1930.
19. Lau GK,Yiu HH, Fong DY, et al. Early is superior to deferred preemptive therapy for hepatitis
undergoing chemotherapy. Gastroenterol. 2003;125:1742-1749.
20. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Burroughs AK. Liver grafts from antihepatitis B core
positive donors: a systematic review. J Hepatol 2010;52:272–279.
104
Νεώτερες εξελίξεις στα αυτοάνοσα
νοσήματα ήπατος
Καλλιόπη Ζάχου
Στα αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος περιλαμβάνονται η αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ),

η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ) και η πρωτοπαθής σκληρυντική χολλαγγειίτιδα
(ΠΣΧ). Κοινό χαρακτηριστικό και των τριών αυτοανόσων νοσημάτων του ήπατος είναι
οτι χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή του ήπατος, η οποία οδηγεί προοδευτικά
σε ίνωση του ηπατικού παρεγχύματος και κίρρωση.
Αν και ιστορικά η περιγραφή των νοσημάτων αυτών άρχισε τη 10ετία του 1950, η
έρευνα της τελευταίας δεκαετίας με την εκρηκτική ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας
και της ανοσολογίας οδήγησε στην καλύτερη κατανόηση των παθογενετικών μηχανι-
σμών και των βασικών κλινικοεργαστηριακών χαρακτηριστικών των νοσημάτων αυτών,
οδηγώντας και στη διερεύνηση καινούργιων θεραπειών.
1. Αυτοάνοση ηπατίτιδα
Η ΑΗ είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος, που χαρακτηρίζεται από υπερ-
γαμμασφαιριναιμία, κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα και περιπυλαία ηπατίτιδα στη
βιοψία ήπατος, ενώ ανταποκρίνεται πολύ καλά στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία1.
Ανάλογα με τα ανιχνευόμενα στον ορό αυτοαντισώματα, διακρίνεται σε δύο τύπους:
την ΑΗ τύπου 1 που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων
(ΑΝΑ) και αντισωμάτων έναντι λείων μυικών ινών (SMA) και η ΑΗ τύπου 2 στην οποία
ανιχνεύονται αντισώματα έναντι μικροσωμίων ήπατος-νεφρού (anti-LKM) και έναντι
κυτοσολίου ήπατος τύπου 1 (anti-LC-1)2.
Όσον αφορά στην επιδημιολογία, η ΑΗ είναι σχετικά σπάνια νόσος με επιπολα-
σμό 11-17 περιπτώσεις ανά 100000 κατοίκους3. Στην πιο πρόσφατη μελέτη από τη
Ν. Ζηλανδία ο επιπολασμός ανέρχεται σε 24.5/100000 κατοίκους4, ενώ στην Ιαπωνία
η νόσος είναι μάλλον σπανιότερη. Αν και είναι συχνότερη στις γυναίκες (γυναίκες/
άνδρες= 3.6/1), εμφανίζεται σε παιδιά και ενήλικες και των δύο φύλων3, ενώ πλέον
είναι σαφές οτι προσβάλλει ενήλικες όλων των ηλικιών συμπεριλαμβανομένων και
των άνω των 60 ετών5.
Δύο διαγνωστικά βαθμοποιημένα συστήματα αναπτύχθηκαν από τη Διεθνή Ομάδα
Μελέτης της ΑΗ ένα αναλυτικό που κυρίως χρησιμεύει για ερευνητικούς σκοπούς6
και το απλοποιημένο7, που είναι πιο εύχρηστο που έχει χαμηλότερη ευαισθησία αλλά
105
υψηλότερη ειδικότητα. Σύμφωνα με τα συστήματα αυτά η διάγνωση της ΑΗ γίνεται

με κλινικά, εργαστηριακά και ιστολογικά κριτήρια.
Τα αυτοαντισώματα αποτελούν σημαντικούς δείκτες για τη διάγνωση της ΑΗ, ενώ
κάποια από αυτά, όπως τα έναντι διαλυτού αντιγόνου ήπατος (anti-SLA) και τα έναντι
α-ακτινίνης (anti-α-actinin) έχουν και προγνωστική αξία καθώς σχετίζονται με χειρότερη
πρόγνωση (anti-SLA) ή είναι δείκτες ανταπόκρισης στη θεραπεία (anti-α-actinin)1,8. Τα
αυτοαντιγόνα στόχοι πολλών αυτοαντισωμάτων έχουν βρεθεί (πίνακας 1), γεγονός
που βοήθησε ιδιαίτερα στη διερεύνηση της αιτιοπαθογένειας της νόσου.
Γενετικοί παράγοντες, η μοριακή μίμηση και διαταραχή της ανοσορύθμισης είναι
οι παράγοντες, που πιστεύεται οτι παίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της ΑΗ με
αποτέλεσμα την ενορχηστρωμένη επίθεση του ανοσολογικού μηχανισμού κατά των
ηπατοκυττάρων9 (εικόνα 1).
Οι γενετικοί παράγοντες, που έως σήμερα έχουν εντοπιστεί είναι αλλήλια του
MHC τάξης II που παρουσιάζουν τα αντιγόνα στα CD4+ λεμφοκύτταρα (DRB1*0301,
DRB1*0401, DRB1*0404, DRB1*0405 για την ΑΗ τύπου 1 και DRB1*0701, DQB1*0201,
DRΒ1*0301 για την ΑΗ τύπου 2) και διάφοροι πολυμορφισμοί ή σημειακές μεταλλάξεις
εκτός του MHC (πίνακας 1)1.
Η μοριακή μίμηση, δηλαδή η πρόκληση ανοσολογικών απαντήσεων σε γενετικά προ-
διατεθιμένα άτομα έναντι εξωγενών αντιγόνων που παρουσιάζουν δομικές ομοιότητες
σε επιτόπους τους με αυτοαντιγόνα οδηγώντας σε διασταυρούμενη αντιδραστικότητα
με τα τελευταία, φαίνεται να αποτελεί κεντρικό σημείο στην ανοσοπαθογένεια της
ΑΗ, καθώς συνέβαλε στη δημιουργία μοντέλων ζώων της νόσου1. Όμως, πλην της
σημαντικής ομολογίας στην αλληλουχία αμινοξέων πρωτεϊνών του HCV με το CYP2D6
Πίνακας 1. Εξελίξεις στους παθογενετικούς μηχανισμούς της ΑΗ1.

Εξέλιξη Τύπος Βασικά χαρακτηριστικά
Χαρακτηρισμός CYP2D6, tRNP (ser)sec
Αντίστοιχα αυτοαντισώμα-τα:
αυτοαντιγόνων στόχων Formininotransferase anti-LKM-1, SLA, LC-1, LKM-3,
cyclodiaminase, APECED
UGT, CYP1A2
Διευκρίνιση μοριακής Ομολογία αλληλουχίας Αντισώματα που δίνουν
μίμισης αμινοξέων μεταξύ HCV, CMV, διασταυρούμενες
HSV-1 και CYP2D6 αντιδράσεις, συνυπάρχουσες
αυτοάνοσες νόσοι
Γενετικοί παράγοντες DRB1*0301, DRB1*0401, Επηρεάζουν την επιδεκτι-
εντός του MHC DRB1*0404, DRB1*0405, κότητα, το φαινότυπο και τη
DRB1*1301,DRB1*07, σοβαρότητα της νόσου σε
DQB1*0201 διάφορες εθνικότητες
Γενετικοί παράγοντες Πολυμορφισμοί: CTLA-4, Δεν είναι ειδικοί για τη νόσο,
εκτός του MHC TNFA*2, TNFRSF6, VDR επηρεάζουν το φαι-νότυπο,
παρουσιάζουν εθνικές
διαφορές
Αναγνώριση διαταρα-χών σε CD4+ CD25+ FoxP3+ T-κύτταρα Μειωμένος αριθμός και
ανοσορυθμιστι-κά κύτταρα NKT κύτταρα λειτουργικότητα
106
Ηπαρ
Εικόνα 1. Μηχανισμός πρόκλησης ηπατικής βλάβης στην αυτοάνοση ηπατίτιδα.
αυτοντιγόνο-στόχο των anti-LKM, ένα κοινό εκλυτικό αντιγόνο δεν έχει βρεθεί1,9.
Η διαταραχή της ανοσορύθμισης πιθανόν να αφορά τόσο την κεντρική ανοσοανοχή
μέσω μεταλλάξεων του γονιδίου AIRE (autoimmune regulator-1) όσο και την περιφερική
ανοχή. Η τελευταία περιλαμβάνει ποιοτικές και ποσοτικές διαταραχές των Τ-ρυθμιστικών
κυττάτων (Tregs), αλλά και των ΝΚΤ κυττάρων, καταλήγοντας σε αδυναμία ελέγχου
του πολ/σμού των CD4 και CD8 ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων9.
Η κλασσική θεραπεία της ΑΗ περιλαμβάνει χορήγηση πρεδνιζολόνης και αζαθει-
οπρίνης3. Καθώς όμως το 20% των ασθενών παρουσιάζουν είτε παρενέργειες είτε
δεν απαντούν στην κλασσική θεραπεία νέες θεραπείες αρχίζουν να δοκιμάζονται
όπως η μυκοφαινολάτη, που φαίνεται να έχουν καλύτερο προφίλ ασφάλειας αλλά και
ανταπόκρισης10. Επιπλέον, καθώς οι παθογενετικοί μηχανισμοί αρχίζουν σταδιακά να
αποκαλύπτονται καινούργιες στοχευμένες θεραπείες, όπως η μεταφορά Tregs για
ανάκτηση της ανοσοανοχής, θα αποτελέσουν το μέλλον της αντιμετώπισης της ΑΗ1,9.
Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Η ΠΧΚ είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος, που κυρίως αφορά στην ανοσολογικά
επαγόμενη καταστροφή των χολαγγειοκυττάρων των μέσων και μικρών ενδοηπατικών
χοληφόρων11. Προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας και ο επιπολάσμός της με
βάση πρόσφατες μελέτες κυμαίνεται μεταξύ 6.7 και 402 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο
πληθυσμού βαίνοντας αυξανόμενος σε σύγκριση με παλαιότερες μελέτες λόγω είτε
έκθεση περιβαντολλογικούς παράγοντες είτε καλύτερη διάγνωση της νόσου12.
Η διάγνωση τίθεται όταν πληρούνται δύο από τα τρία κριτήρια: α) βιοχημική ένδειξη
107
χολόστασης για πάνω από 6 μήνες με αύξηση της ALP β) παρουσία αντιμιτοχονδρια-
κών αντισωμάτων (ΑΜΑ) γ) ιστολογικά, χολαγγειίτιδα με καταστροφή μέσων ή μικρών
χοληφόρων12.
Τα χαρακτηριστικά αυτοαντισώματα, που ανιχνεύονται στο πλείστο (>90%) των
ασθενών με ΠΧΚ είναι τα ΑΜΑ, τα οποία αντιδρούν με το λιπιδιομένο τμήμα της οι-
κογένειας των ενζύμων της 2-οξο-οξικής δεϋδρογενάσης (2-OADC), που αποτελούν
πολυενζυμικά σύμπλοκα βασικά για το ενεργειακό μεταβολισμό του κυττάρου. Στον
ορό του 50% και άνω των ασθενών ανιχνεύονται και ΑΝΑ, τα οποία στον ανοσοφθο-
ρισμό δίνουν είτε πρότυπο «πυρηνικού δακτυλίου» στρεφόμενα εναντίον της gp210
και της νουκλεοπορίνης 62, είτε «πολλαπλών πυρηνικών κηλίδων» στρεφόμενα κατά
της Sp100, PML ή της πιο πρόσφατα ευρεθείσας Sp140 πυρηνικής πρωτεΐνης13. Τα
αυτοαντισώματα αυτά έχουν συσχετιστεί με χειρότερη πρόγνωση14.
Η αιτιοπαθογένεια της νόσου πιστεύεται οτι σχετίζεται με συνδυασμό γενετικών
και περιβαντολλογικών παραγόντων, όταν η ανοσοανοχή για την «πανταχού παρού-
σα» 2-OADC των μιτοχονδρίων χαθεί, λόγω της ανάπτυξης των ειδικών ΑΜΑ. Πιο
αναλυτικά, η Ε2 υποομάδα καθενός από τα τρία σύμπλοκα της 2-OADC (πυρουβική
δεϋδρογενάση, PDC, 2-οξο γλουταρική δεϋδρογενάση, OGDC, και διακλαδιζόμενης
αλύσου 2-οξοοξική δεϋδρογενάση, BCOADC) και ο Ε3-προσδετικός τομέας της Ε2
(Ε3-BP) αποτελούν τα αυτοαντιγόνα στόχους, με κυριότερα την PDC-Ε2 και το E3-
BP13. Ο μηχανισμός με τον οποίο η PDC-E2 μετατρέπεται σε αυτοαντιγόνο στόχο
έχει εκτενώς ερευνηθεί και έχουν διατυπωθεί θεωρίες όπως της μοριακής μίμησης
μέσω διασταυρούμενης αντίδρασης με βακτηριακά αντιγόνα ή αλλαγής των ίδιων
αντιγόνων από ξενοβιοτικά12,13. Πολλά μικρόβια και ιοί έχουν ενοχοποιηθεί έχοντας
κοινές αλληλουχίες αμινοξέων με την PDC-E2 όμως μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχθεί
σαφής παθογενετική συσχέτιση. Από την άλλη μεριά ο ρόλος των ξενοβιοτικών υπο-
στηρίζεται από την αντιδραστικότητα ορών ασθενών με ΠΧΚ εναντίον συγκεκριμένων
οργανικών συστατικών με δομή παρόμοια με το λιποϊκό οξύ της PDC-E2. Ένα μικρόβιο
το οποίο μεταβολίζει ξενοβιοτικά και αναγνωρίζεται από ορούς ασθενών με ΠΧΚ, το
Novosphingobium aromaticivorans, θα μπορούσε να συνδέσει τα ξενοβιοτικά και τα
βακτήρια στην αιτιολογία της ΠΧΚ13.
Ακόμη πιο πρόσφατα ευρήματα παραπέμπουν στο ότι η ανοσολογική επίθεση έναντι
των χολαγγειοκυττάρων στην ΠΧΚ, προκαλείται από την παρουσία ανέπαφης ανοσοα-
ντιδραστικής PDC-E2 μέσα στις αποπτωτικές κύστεις των επιθηλιακών κυττάρων των
χοληφόρων15. Σίγουρο πάντως είναι οτι οι αυτοαντιδραστικοί επίτοποι τόσο των CD4
όσο και των CD8 λεμφοκυττάρων, που ανιχνεύονται στο αίμα και τα διηθήματα του
ήπατος των ασθενών με ΠΧΚ, αλληλοεπικαλύπτονται με τους αντίστοιχους επίτοπους
των Β λεμφοκυττάρων (ΑΜΑ) και μάλιστα ανιχνεύονται ανεξάρτητα από την ανίχνευση
ΑΜΑ στον ορό16.
Η γενετική προδιάθεση φαίνεται να παίζει εξίσου σημαντικό ρόλο στην παθογένεια
της νόσου. Παλαιότερες μελέτες δεν μπόρεσαν να βρουν συσχετισμούς του HLA I με
τη προδιάθεση για τη νόσο. Όμως πιο πρόσφατες έρευνες έδειξαν αδύναμο συσχε-
τισμό με το HLADRB1*08 και ισχυρό με δύο προστατευτικά αλλήλια το HLADRB1*11
και το HLADRB1*13, τα οποία δρουν προστατευτικά και για πολλαπλές μικροβιακές
λοιμώξεις17. Επιπλέον, τρεις μεγάλες GWAS που έγιναν πολύ πρόσφατα στον Καναδά,
στην Ιταλία και στην Αγγλία έδειξαν συσχετίσεις με το HLADQB1 και HLADQA2 αλλά
108
Ηπαρ
και με μη-HLA γονιδιακούς τόπους όπως πολυμορφισμούς της IL1217.

Θεραπεία της ΠΧΚ εξακολουθεί να αποτελεί το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA)
σε δόση 13-15/Kg/ημέρα κυρίως για τα πρώιμα στάδια της νόσου11. Οι ασθενείς που
παρουσιάζουν ανταπόκριση στη θεραπεία τον πρώτο χρόνο έχουν 10ετές προσδόκιμο
επιβίωσης όσο και ο γενικός πληθυσμός. Άλλες θεραπείες που δοκιμάζονται στους
μη ανταποκρινόμενους στο UDCA είναι η βουδεσονίδη, η μεθοτρεξάτη κα. Επιπλέον,
μαθαίνοντας συνεχώς περισσότερα για την παθογένεια της νόσου, θεραπείες όπως οι
PPAR-α αγωνιστές, οι FXR αγωνιστές και οι GLP1R αγωνιστές είναι πολλά υποσχόμενες11.
Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Η ΠΣΧ είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος των ενδοηπατικών και εξωηπατικών
χοληφόρων, που οδηγεί σε ίνωση ή/και εξάλλειψή τους, χολόσταση και κίρρωση18. Ο
επιπολασμός της ΠΣΧ στην Βόρεια Ευρώπη και ΗΠΑ είναι περίπου 1/10000 κατοίκους
ενώ 10-100 φορές χαμηλότερος επιπολασμός φαίνεται να υπάρχει στη Νότια Ευρώπη
και Ασία19. Είναι συχνότερη στους άνδρες που αποτελούν τα 2/3 των ασθενών και η
ηλικία έναρξης είναι συνήθως η 4η δεκαετία της ζωής.
Πρακτικά, κατά τον χειρισμό των ασθενών με ΠΣΧ, αλλά και στην προσπάθεια
κατανόησης των παθογενετικών μηχανισμών, θα πρέπει να αναγνωριστεί οτι είναι
νόσος με πολλά πρόσωπα. Η σοβαρότητα και πρόγνωση των ασθενών ποικίλλει ση-
μαντικά, ενώ η έκταση προσβολής των χοληφόρων επίσης ποικίλλει καθώς εως και
20% των ασθενών έχουν βλάβες μόνο στα ενδοηπατικά χοληφόρα χωρίς ευρήματα
στην χολαγγειογραφία, η οποία αποτελεί το βασικό διαγνωστικό εργαλείο της νόσου.
Η πιο συχνή εξωηπατική συνοσηρότητα της ΠΣΧ είναι η φλεγμονώδης νόσος του
εντέρου (ΙΦΝΕ). Η συχνότητα συνύπαρξης ποικίλλει ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή
(20-80%) με υψηλότερες συχνότητες να ανακοινώνονται στη Βόρεια Ευρώπη (70-80%)
και χαμηλότερες στην Ασία (20-50%). Λόγω των διαφορών των χαρακτηριστικών της
ελκώδους κολίτιδας (που κατεξοχήν κυριαρχεί σε συχνότητα έναντι της νόσου Crohn
στην ΠΣΧ), πρόσφατα, έχει προταθεί οτι η ΙΦΝΕ στην ΠΣΧ μάλλον αποτελεί ξεχωριστή
οντότητα χαρακτηριζόμενη ως ‘ΠΣΧ-ΙΦΝΕ’20.
Λόγω της επικράτησης των ανδρών και την έλλειψη απάντησης σε ανοσοκατασταλ-
τική θεραπεία η ΠΣΧ δεν κατατάσσεται στις κλασσικές αυτοάνοσες νόσους αλλά στις
ανοσολογικά επαγόμενες21. Η αιτιολογία και παθογένεια της ΠΣΧ έχει πολλά αναπά-
ντητα σημεία παραμένοντας ως σήμερα επιστημονική και κλινική πρόκληση. DRB1*03
Πρόσφατα, από ευρείες γενομικές αναλύσεις συσχέτισης (GWAS) φάνηκε να υπάρχει
ισχυρή συσχέτιση της ΠΣΧ με HLA και μη HLA γονιδιακούς τόπους που εμπλέκονται στην
ομοιοστασία της χολής και τη ρύθμιση φλεγμονωδών μονοπατιών, όπως η ομοζυγωτία
για HLADRB1*03, DQA1*0501, DQB1*02 και ο απλότυπος B8-MICA5.1-MICB24-DR3
που σχετίζεται με την ενεργότητα των κυττάρων ΝΚ21.
Συμπεράσματα όσον αφορά στην παθογένεια έχουν εξαχθεί και από την ισχυρή
συσχέτιση ΠΣΧ και ΙΦΝΕ απ’ όπου προκύπτουν δύο κυρίαρχα μοντέλα παθογένεσης21:
α) η υπόθεση της διαρροής από το έντερο (leaky gut hypothesis) σύμφωνα με την οποία
υπάρχει διαπίδυση μικροβίων ή συστατικών τους από το φλεγμαίνον έντερο προς την
πυλαιοσυστηματική κυκλοφορία που προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση στη συνέχεια
στα πυλαία και β) η υπόθεση επιστροφής στο ήπαρ λεμφοκυττάρων του εντέρου (gut
109
lymphocyte homing hypothesis). Κατά την τελευταία αυτή υπόθεση τα CCR9+α4β7+

T λεμφοκύτταρα μνήμης, που ενεργοποιούνται στο έντερο μέσω του εντεροηπατικού
κύκλου προκαλούν πυλαία φλεγμονή στο ήπαρ, μέσω αφθόνως εκφραζόμενων μορίων
προσκόλησης, που συνήθως απαντώνται στο έντερο, στο ήπαρ.
Αντιφατικά αποτελέσματα υπάρχουν από τις μελέτες της τελευταίας δεκαετίας
σχετικά με την κλασσική θεραπεία της ΠΣΧ με UDCA και διατυπώνονται πολλές αμφι-
βολίες για τη χρησιμότητά του τουλάχιστο για τα προχωρημένα στάδια της νόσου22.
Έτσι ενώ η Αμερικάνικη εταιρεία μελέτης του ήπατος δε συνιστά τη χορήγησή του,
η αντίστοιχη Ευρωπαϊκή συνιστά δόσεις 15-20 mg/kg. Επιπλέον, καινούργιες θερα-
πείες αναμένονται να προκύψουν με βάση τους προαναφερθέντες παθογενετικούς
μηχανισμούς.
Όσον αφορά στην ενδοσκοπική θεραπεία επίσης δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς
το πώς, πότε και για πόσο χρόνο πρέπει να εφαρμόζεται22. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχει
γενικά συμφωνία όταν υπάρχουν συμπτώματα και επικρατούσα στένωση στα εξωηπα-
τικά χοληφόρα να εφαρμόζεται ενδοσκοπική θεραπεία με διαστολές. Τελικά η μόνη
οριστική θεραπεία είναι η μεταμόσχευση ήπατος, χωρίς να αποκλείεται η υποτροπή
της νόσου στο μόσχευμα.
1. Czaja AJ, Manns MP. Advances in the diagnosis, pathogenesis, and management of autoim-
mune hepatitis. Gastroenterology 2010; 139:58-72.
2. Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune
hepatitis: important tools in clinical practice and to study pathogenesis of the disease.
J Autoimmune Dis 2004;1(1):2.
3. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2010; 51:2193-213.
4. Ngu JH, Bechly K, Chapman BA et al. Population-based epidemiology study of autoimmune
hepatitis: a disease of older women? J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:1681-6.
5. Al-Chalabi T, Boccato S, Portmann BC, et al. Autoimmune hepatitis (AIH) in the elderly: a
systematic retrospective analysis of a large group of consecutive patients with definite AIH
followed at a tertiary referral centre. J Hepatol 2006; 45:575-83.
6. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review
of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-38.
7. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2008l;48:169-76.
8. Zachou K, Oikonomou K, Renaudineau Y, et al. Anti-α actinin antibodies as new predictors
of response to treatment in autoimmune hepatitis type 1. Aliment Pharmacol Ther 2012;
35:116-25.
9. Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: A comprehensive
review. J Autoimmun 2012 Dec 3.
10. Zachou K, Gatselis N, Papadamou G, et al. Mycophenolate for the treatment of autoimmune
hepatitis: prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of
remission in a large cohort of treatment-naïve patients. J Hepatol 2011; 55:636-46.
11. Poupon R. Primary biliary cirrhosis: a 2010 update. J Hepatol 2010; 52:745-58.
12. Nguyen DL, Juran BD, Lazaridis KN. Primary biliary cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastro-
enterol. 2010 Oct;24(5):647-54
13. Selmi C, Mackay IR, Gershwin ME. The autoimmunity of primary biliary cirrhosis and the clonal
110
Ηπαρ
selection theory. Immunol Cell Biol 2011; 89:70-80.

14. Rigopoulou EI, Davies ET, Pares A, et al. Prevalence and clinical significance of isotype
specific antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Gut. 2005; 54:528-32.
15. Lleo A, Selmi C, Invernizzi P, et al. Apotopes and the biliay specificity of primary biliary cir-
rhosis. Hepatology 2009; 49:871-79.
16. Shimoda S, Miyakawa H, Nakamura M, Ishibashi H, Kikuchi K, Kita H, et al. CD4 T-cell auto-
reactivity to the mitochondrial autoantigen PDC-E2 in AMA-negative primary biliary cirrhosis.
J Autoimmun 2008; 31:110–5.
17. Invernizzi P. HLA in primary biliary cirrhosis: an old story now reviving. Hepatology 2011;
54:714-723.
18. EASL Clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;
51:237-67.
19. Karlsen T, Schrumpf E, Boberg KM. Primary sclerosing cholangitis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2010; 24:655-66.
20. Boonstra K, van Erpecum KJ, van Nieuwkerk KM et al. primary sclerosing cholangitis is as-
sociated with a distinct phenotype pf inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012
[Epub ahead of print].
21. Pollheimer MJ, Halilbasic E, Fickert F and Trauner Μ. Pathogenesis of primary sclerosing
cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25:727–739
111
Σύγχρονη αντιμετώπιση των όγκων
ήπατος
Πέτρος Χαραλαμπούδης, Γεώργιος Χ. Σωτηρόπουλος
Η σύγχρονη αντιμετώπιση των περισσότερων ηπατικών μορφωμάτων αποδίδει στο

χειρουργό ένα σημαντικό ρόλο στον αλγόριθμο θεραπείας τους, με επιβεβλημένη την
αναγκαιότητα στενής συνεργασίας και συνεννόησης με τον ηπατολόγο-γαστρεντερολόγο,
ακτινοδιαγνώστη και επεμβατικό ακτινολόγο, ογκολόγο και πυρηνικό ιατρό.
Ζητήματα χειρουργικής τεχνικής στη σύγχρονη αντιμετώπιση

των ηπατικών όγκων
Η χειρουργική των ηπατικών όγκων καλείται να επιλύσει ζητήματα ογκολογικής,
λειτουργικής και τεχνικής φύσεως. Μετά από μια εκτεταμένη ηπατεκτομή, το υπολειπόμενο
ήπαρ οφείλει να είναι σε θέση να αναλάβει τη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Για να
επιτευχθεί αυτό, το υπολειπόμενο ήπαρ πρέπει [α] να είναι ογκομετρικά επαρκές και [β]
να έχει ικανοποιητική άρδευση/παροχή. Στις περιπτώσεις που το ηπατικό παρέγχυμα
είναι φυσιολογικό προεγχειρητικά (απουσία ηπατοπάθειας, μη κιρρωτικό ήπαρ, ήπαρ
που δεν έχει εκτεθεί σε χημειοθεραπεία), το υπολειπόμενο ηπατικό παρέγχυμα μπορεί
να αποτελεί τουλάχιστον το 20% του συνολικού ηπατικού ιστού πριν από την εκτομή.
Σε περιπτώσεις που ο ασθενής έχει υποβληθεί σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία, το
ποσοστό αυτό ανέρχεται σε τουλάχιστον 30%, ενώ σε περιπτώσεις κίρρωσης σταδίου
Α κατά Child, το ποσοστό ανέρχεται σε τουλάχιστον 40%.
Σε ασθενείς με καλοήθεις ηπατικούς όγκους εφαρμόζονται ευρέως η άτυπη
ηπατεκτομή ή η εκπυρήνιση της βλάβης. Παρόλο που η εκτομή επί απόλυτα υγιούς
ορίου σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι υποχρεωτική, σε περιπτώσεις που η διαφορική
διάγνωση από μια καλώς διαφοροποιημένη κακοήθη βλάβη είναι δυσχερής (π.χ. από
καλώς διαφοροποιημένο ηπατοκυτταρικό καρκίνο), προτιμάται μια πιο εκτεταμένη
ηπατεκτομή. Ο συνεξαιρεθής υγιής ηπατικός ιστός [α] επιτρέπει στον παθολογοανατόμο
να εκτιμήσει καλύτερα την παθολογική εστία, και [β] σε περιπτώσεις που ιστολογικά
αναδειχθεί αληθής κακοήθεια, η ηπατεκτομή θα έχει τελικά διενεργηθεί επί υγιούς ιστού.
Όσον αφορά στα ογκολογικά ζητήματα της χειρουργικής των ηπατικών όγκων,
η R0 εκτομή (δηλαδή η εκτομή επί ελεύθερων διήθησης ορίων) αποτελεί γνωστό
ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα. Επιπρόσθετα, μερικά χαρακτηριστικά του όγκου,
όπως ο αριθμός των εστιών, το μέγεθος του όγκου, η εντόπιση (σε έναν ή και στους
112
Ηπαρ
δύο ηπατικούς λοβούς), η αγγειακή διήθηση, το στάδιο του πρωτοπαθούς όγκου σε

ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, η παρουσία εξωηπατικών μεταστάσεων, το εύρος
του χειρουργικού ορίου, το είδος της ηπατεκτομής (τυπική vs. άτυπης ανατομικής
εκτομής), οι καρκινικοί δείκτες και η διεγχειρητική μετάγγιση παραγώγων αίματος,
αποτελούν δείκτες με πιθανή προγνωστική αξία στη σύχρονη σχετική βιβλιογραφία. Η
διαθεσιμότητα μοντέρνων απεικονιστικών τεχνικών, όπως για παράδειγμα η τρισδιάσταση
ανακατασκευή της ενδοηπατικής ανατομίας, ο λεπτομερής προεγχειρητικός σχεδιασμός
με τη βοήθεια υπολογιστικών προγραμμάτων καθώς και ο συνδυασμός τους με τα
αποτελέσματα βιοχημικών εξετάσεων εκτίμησης της ηπατικής εφεδρείας, επιτρέπουν
μια ενδελεχή προεγχειρητική εκτίμηση των τεχνικών, λειτουργικών και ογκολογικών
παραμέτρων σε κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε ηπατεκτομή. Διεγχειρητικά,
η δυνατότητα για ελεύθερη διήθησης εκτομή πρέπει να διερευνάται, η διασπορά
καρκινικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα πρέπει να προλαμβάνεται ενώ τέλος
σε κάθε περίπτωση τίθεται η ένδειξη ή όχι σύγχρονου λεμφαδενικού καθαρισμού.
Καλοήθεις ηπατικοί όγκοι

Από το φάσμα των καλοήθων ηπατικών όγκων, οι κύστεις, το αιμαγγείωμα, η
εστιακή οζώδης υπερπλασία και το ηπατικό αδένωμα συναντώνται συχνότερα από
τον ηπατοχειρουργό. Στην περίπτωση της ηπατικής κύστης, του αιμαγγειώματος και
της εστιακής οζώδους υπερπλασίας, ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης τίθεται
όταν η βλάβη προκαλεί συμπτωματολογία, όπως πιεστικά φαινόμενα, κοιλιακό άλγος,
απώλεια βάρους λόγω αδυναμίας σωστής λήψης τροφής και γαστροοισοφαγική
παλινδρόμηση, ή σημειολογία όπως εμπύρετο. Επιπρόσθετη ένδειξη χειρουργικής
αντιμετώπισης αποτελεί η ταχεία μεταβολή μεγέθους της βλάβης σε σύντομο χρονικό
διάστημα, ιδιαίτερα εάν η βλάβη ήταν στο παρελθόν σταθερή σε μέγεθος. Στο ηπατικό
αδένωμα, ένδειξη χειρουργικής εξαίρεσης τίθεται όταν η εστία είναι >5 εκατοστά ή
σε περιπτώσεις παρουσίας >3 σύγχρονων εστιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει
αυξημένος κίνδυνος αυτόματης ρήξης, αιμορραγίας και κακοήθους εξαλλαγής. Επι-
πρόσθετα, σε μερικές περιπτώσεις τίθεται διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μεταξύ
ηπατικού αδενώματος και καλώς διαφοροποιημένου ηπατοκυτταρικού καρκινώματος
(G1 HCC), κατάσταση που ενίοτε δεν μπορεί να διευκρινηστεί ούτε στο παθολογοα-
νατομικό παρασκεύασμα μετά από χειρουργική εξαίρεση της βλάβης.
Κακοήθεις ηπατικοί όγκοι

Για τους κακοήθεις ηπατικούς όγκους, ένδειξη για χειρουργική εξαίρεση τίθεται
εφόσον δύναται να επιτευχθεί πλήρης ογκολογική εκτομή επί υγιών ορίων (R0 εκτομή)
και το υπολειπόμενο ήπαρ είναι λειτουργικά επαρκές. Η χειρουργική εξαίρεση μπορεί να
πραγματοποιηθεί σε ένα στάδιο εφόσον ο όγκος κρίνεται εξαρχής πλήρως εξαιρέσιμος.
Σε αντίθετη περίπτωση, τοπικές τεχνικές καταστροφής του όγκου (χημειοεμβολισμός,
εμβολισμός με μικροσφαιρίδια υττρίου-90, θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες [RF
ablation], κρυοθεραπεία, μικροκύματα, διαδερμική έγχυση αιθανόλης) συνδυάζονται
με την κλασική χειρουργική εκτομή και τη συστηματική χημειοθεραπεία σε ένα, δύο
ή πολλαπλά στάδια ώστε να επιτευχθεί R0 εκτομή.
113
Κακοήθεις πρωτοπαθείς ηπατικοί όγκοι

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα-ΗΚΚ
Το ΗΚΚ αποτελεί το 80% του συνόλου των πρωτοπαθών κακοήθων ηπατικών όγκων,
με δεύτερο το χολαγγειοκαρκίνωμα που αποτελεί περίπου το 10% των συνολικών
περιπτώσεων. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χειρουργική θεραπεία του ΗΚΚ αποτελεί
η απουσία εξωηπατικής νόσου. Η ηπατική λειτουργία πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς
προεγχειρητικά καθώς η πλειονότητα των περιπτώσεων ΗΚΚ αναπτύσσεται σε έδαφος
χρόνιας ηπατοπάθειας ή κίρρωσης. Οι ασθενείς με κίρρωση σταδίου Child Β/C είναι
πιθανοί υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος. Οι ασθενείς με κίρρωση σταδίου Α ή
ασθενείς με ινοπεταλιώδες ΗΚΚ (fibrolamellar variant) είναι υποψήφιοι για χειρουργική
εκτομή. Σε ασθενείς με ΗΚΚ και μη κιρρωτικό ήπαρ, η πλήρης ογκολογική εκτομή έχει
καταδείξει 3ετή επιβίωση έως 54%. Λεμφαδενοπάθεια σε ασθενείς με ΗΚΚ ανευρίσκεται
συχνά, στο πλείστο όμως των περιπτώσεων οφείλεται σε αντιδραστική διόγκωση των
επιχώριων λεμφαδένων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου από την υποκείμενη
ηπατίτιδα. Αληθείς διηθημένοι λεμφαδένες ανευρίσκονται σπάνια σε ασθενείς με ΗΚΚ,
συνεπώς ο λεμφαδενικός καθαρισμός του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου δεν
απαιτείται σε όλους τους ασθενείς. Πέραν των τοπικών μεθόδων καταστροφής του
όγκου που μπορεί να εφαρμοστούν είτε σε συνδυασμό με τη χειρουργική θεραπεία
είτε σε περιπτώσεις που η χειρουργική θεραπεία αντενδύκνειται, ενθαρρυντικά
αποτελέσματα προκύπτουν τα τελευταία χρόνια από τη συστηματική χορήγηση του
sorafenib, σε επικουρική ή παρηγορητική βάση.
Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και μεταμόσχευση ήπατος

Σε κιρρωτικούς ασθενείς με ΗΚΚ, η μεταμόσχευση ήπατος προσφέρει τα καλύτερα
μακροχρόνια αποτελέσματα. Ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια του Μιλάνου (μονήρης
όγκος ≤5cm, δύο ή τρείς όγκοι ≤3cm έκαστος και απουσία αγγειακής διήθησης), είτε τα
κριτήρια UCSF (μονήρης όγκος ≤6.5cm, δύο ή τρεις όγκοι ≤4.5cm έκαστος ή συνολικό
μέγεθος βλαβών ≤8cm και απουσία αγγειακής διήθησης) παρουσιάζουν 3ετή επιβίωση
έως 88% μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες
για 5ετή επιβίωση μετά από μεταμόσχευση σε ασθενείς με ΗΚΚ αποτελούν οι τιμές
AFP >400 ng/ml, η ηλικία >60 ετών και MELD score >20. Η σύγχρονη βιβλιογραφία
μελετά το ρόλο των mTOR αναστολέων (sirolimus, everolimus) στην ελάττωση των
ποσοστών υποτροπής του ΗΚΚ μετά από ηπατική μεταμόσχευση.
Χολαγγειοκαρκίνωμα
Στις περισσότερες περιπτώσεις το χολαγγειοκαρκίνωμα αναπτύσσεται σε μη
κιρρωτικό ήπαρ, γεγονός που επιτρέπει την εκτεταμένη ηπατεκτομή. Σε ασθενείς με
πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα ως υπόστρωμα χολαγγειοκαρκινώματος, το ήπαρ
μπορεί να παρουσιάζει κιρρωτική εκφύλιση με αποτέλεσμα η ένδειξη για εκτεταμένη
ηπατεκτομή να τίθεται δυσκολότερα. Σε αντίθεση με το ΗΚΚ, διηθημένοι επιχώριοι
λεμφαδένες στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο ανευρίσκονται σε περισσότερες
από 50% των περιπτώσεων χολαγγειοκαρκινώματος. Ωστόσο, η λεμφαδενοπάθεια
δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση, καθώς οι μελέτες δείχνουν ικα-
νοποιητικά μακροχρόνια αποτελέσματα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκτομή με
114
Ηπαρ
συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό. Σε αντίθεση λοιπόν με το ΗΚΚ, η λεμφαδενεκτομή

σε χολαγγειοκαρκίνωμα πρέπει να αποτελεί συνήθη πρακτική. Στην περίπτωση του
χολαγγειοκαρκινώματος οι τοπικές μέθοδοι καταστροφής του όγκου δεν έχουν
ουσιαστική ένδειξη, ενώ η συστηματική χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία (σε πυλαία
χολαγγειοκαρκινώματα) έχουν ένδειξη κατά περίπτωση σε επικουρική, παρηγορητική
ή τα τελευταία χρόνια ακόμη και εισαγωγική (neo-adjuvant) βάση.
Ηπατικές μεταστάσεις
Η αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων έχει απασχολήσει ιδιαιτέρως και
εκτεταμένα τη σύγχρονη ηπατική χειρουργική. Χάρη στην ολοένα αυξανόμενη απο-
τελεσματικότητα των χημειοθεραπευτικών σχημάτων, ο ρόλος του ηπατοχειρουργού
επαναπροσδιορίζεται εντός ενός σύγχρονου ογκολογικού συμβουλίου, πλαισιωμένος από
ηπατολόγους-γαστρεντερολόγους, ακτινοδιαγνώστες και επεμβατικούς ακτινολόγους,
ογκολόγους, πυρηνικούς ιατρούς και παθολογοανατόμους. Στο νέο αυτό περιβάλλον, ο
χειρουργός του ήπατος συναποφασίζει για τη χειρουργική ένδειξη, τη βέλτιστη χρονική
περίοδο για την χειρουργική παρέμβαση, το θεραπευτικό σχεδιασμό και την έκταση
της ηπατεκτομής. Ειδικότερα, και μάλιστα στην περίπτωση των ηπατικών μεταστάσεων
από κολοορθικό καρκίνο, οι εξωηπατικές μεταστάσεις, οι σύγχρονες/μετάχρονες
μεταστάσεις, καθώς και η πιθανή ταυτόχρονη αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου
και των ηπατικών μεταστάσεων αποτελούν σημαντικά ζητήματα προς επίλυση. Η
χειρουργική των ηπατικών μεταστάσεων εξατομικεύεται σε αρκετές περιπτώσεις
παρά την ανάπτυξη σύγχρονων scores που ομαδοποιούν τις περιπτώσεις. Η ηλικία
του ασθενούς από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη στη χειρουργική επέμβαση. Σε
ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις απο μη κολοορθικό καρκίνο, η χειρουργική ένδειξη
συζητείται με τον επιβλέποντα ογκολόγο, ώστε να καθοριστεί το βέλτιστο ογκολογικά
θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Ειδικά θέματα που αφορούν στις κολοορθικές ηπατικές μεταστάσεις

Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη στη χειρουργική επέμβαση. Η
βιβλιογραφία έχει να επιδείξει ικανοποιητικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας
καθώς και μακροχρόνια ογκολογικά αποτελέσματα σε σειρές ηλικιωμένων ασθενών
που υπεβλήθησαν σε μείζονα ηπατεκτομή.
Στην παλαιότερη βιβλιογραφία, οι μελέτες υποστήριζαν ότι οι ανατομικές ηπατεκτομές
υπερτερούν ογκολογικά έναντι των άτυπων εκτομών, ωστόσο οι σύγχρονες μελέτες
έχουν ανατρέψει αυτό το δεδομένο. Στη σύγχρονη εποχή, οι άτυπες ηπατεκτομές με
διατήρηση όσον το δυνατό περισσότερου υγιούς ηπατικού παρεγχύματος (paren-
chyma sparing hepatectomy) έχουν επιδείξει ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα
με τις ανατομικές ηπατεκτομές, ενώ η νοσηρότητα και η θνησιμότητα έχουν σαφώς
βελτιωθεί λόγω της διατήρησης περισσότερου υγιούς ηπατικού ιστού.
Σε ασθενείς με σύγχρονες κολοορθικές ηπατικές μεταστάσεις, κάποια κέντρα
υποστηρίζουν την προσέγγιση της ταυτόχρονης χειρουργικής αντιμετώπισης. Ο
αντίλογος σε αυτή την επιλογή αφορά κυρίως στα αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας
εξαιτίας του παρατεταμένου χειρουργικού χρόνου, καθώς και στο γεγονός ότι συνδυ-
115
άζεται μια σηπτική (κολεκτομή) με μια μη σηπτική (ηπατεκτομή) επέμβαση στον ίδιο
χειρουργικό χρόνο. Σε μελέτες που συνέκριναν την ταυτόχρονη αντιμετώπιση με την
επέμβαση σε δύο στάδια εντοπίστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη διάρκεια
της επέμβασης και στην έκταση της εκτομής ηπατικού παρεγχύματος.
Η προσέγγιση ‘liver first’ αποτελεί μια σύγχρονη μέθοδο αντιμετώπιση κολοορθικών
ηπατικών μεταστάσεων, στο πλαίσιο της οποίας η ηπατική χειρουργική προηγείται
της κολεκτομής ή ακόμα και της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας. Το έναυσμα
για τη μελέτη αυτής της προσέγγισης δόθηκε από το γεγονός ότι η πρόγνωση των
ασθενών με κολοορθικό καρκίνο εξαρτάται από τη φυσική ιστορία των ηπατικών
μεταστάσεων. Η μέθοδος έχει σχετική ένδειξη όταν [α] οι ηπατικές εστίες είναι οριακά
εξαιρέσιμες και κινδυνεύουν σε μικρό χρονικό διάστημα να καταστούν ανεγχείρητες,
[β] ο πρωτοπαθής κολοορθικός καρκίνος δεν παρουσιάζει αποφρακτικά φαινόμενα
και [γ] οι αναμενόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες της χημειοθεραπείας δεν επιτρέπουν
τη διενέργεια εκτεταμένης ηπατεκτομής.
Η σύχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι το εύρος του χειρουργικού ορίου δεν
επηρεάζει την ογκολογική έκβαση, αρκεί βεβαίως η εκτομή να διενεργηθεί επί υγιούς
ιστού. Ειδική περίπτωση αποτελούν ασθενείς στους οποίους οι μεταστάσεις έχουν
υποσταδιοποιηθεί με χημειοθεραπεία, διότι δεν έχει ξεκαθαριστεί εάν σε αυτές τις
περιπτώσεις το ελεύθερο μακροσκοπικό όριο συμπίπτει πάντα με ένα επίσης ελεύθερο
νόσου μικροσκοπικό χειρουργικό όριο.
Η παρουσία εξωηπατικής νόσου δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για χειρουργική
επέμβαση σε κολοορθικές ηπατικές μεταστάσεις. Απαραίτητη προϋπόθεση ωστόσο είναι
η πλήρης εξαίρεση της εξωηπατικής εστίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις η ογκομείωση
(debulking) δεν έχει καμία θέση.
Σε ασθενείς στους οποίους το υπολειπόμενο ηπατικό παρέγχυμα εκτιμάται ανεπαρκές
μετεγχειρητικά, εφαρμόζονται τεχνικές βελτίωσης του υπολειπόμενου ήπατος, μέσω
εμβολισμού ή απολίνωσης της πυλαίας φλέβας, ηπατεκτομής δύο σταδίων ή εφαρμογής
προεγχειρητικής χημειοθεραπείας με στόχο την υποσταδιοποίηση των μεταστάσεων
με ελάττωση του μεγέθους τους.
Ένα επίσης ζωτικό θέμα που αφορά στη χειρουργική των κολοορθικών ηπατικών
μεταστάσεων αποτελεί η κατάσταση του ηπατικού παρεγχύματος που έχει προηγουμένως
εκτεθεί σε χημειοθεραπευτικό σχήμα. Παραδείγματα αποτελούν η ηπατική στέατωση
επαγόμενη από τη φθοριοουρακίλη, η στεατοηπατίτιδα από ιρινοτεκάνη και η βλάβη
των ηπατικών κολποειδών με αυξημένη αιμορραγική διάθεση από την οξαλιπλατίνη.
Η κετουξιμάμπη φαίνεται βιβλιογραφικά να μην προκαλεί ηπατοτοξικότητα, ενώ η
χορήγηση της μπεβαζικουμάμπης θεωρείται ασφαλής εφόσον η χειρουργική επέμβαση
διενεργηθεί 5 περίπου εβδομάδες από τον τελευταίο χημειοθεραπευτικό κύκλο.
• Sotiropoulos GC, Liver surgery for focal liver lesions: When and how to operate? Hellenic Journal
of Surgery 2010; 82(5):303-09.
• Radtke A, Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Schroeder T, Peitgen HO, Frilling A, Broering DC,
Broelsch CE, Malago’ M. Computer-assisted surgery planning for complex liver resections: when
is it helpful? A single-center experience over an 8-year period. Ann Surg 2010;252(5):876-83.
116
Ηπαρ
• Sotiropoulos GC, Bockhorn M, Sgourakis G, Brokalaki EI, Molmenti EP, Neuhäuser M, Radtke
A, Wohlschlaeger J, Baba HA, Broelsch CE, Lang H. R0 liver resections for primary malignant
liver tumors in the noncirrhotic liver: a diagnosis-related analysis. Dig Dis Sci 2009;54(4):887-94.
• Treckmann JW, Paul A, Sgourakis G, Heuer M, Wandelt M, Sotiropoulos GC. Surgical treatment of
nonparasitic cysts of the liver: open versus laparoscopic treatment. Am J Surg 2010;199(6):776-81.
• Sotiropoulos GC, Bockhorn M, Molmenti EP, Fouzas I, Broelsch CE, Lang H. Hepatocellular
carcinoma as a coincidental finding in a patient undergoing surgery for focal nodular hyperplasia.
Liver Int 2008;28(4):578-9.
• Jelic S, Sotiropoulos GC; ESMO Guidelines Working Group, Hepatocellular carcinoma: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol 2010;21(S5):59-64.
• Sotiropoulos GC, Lang H, Frilling A, Molmenti EP, Paul A, Nadalin S, Radtke A, Brokalaki EI,
Saner F, Hilgard P, Gerken G, Broelsch CE, Malagò M. Resectability of hepatocellular carcinoma:
evaluation of 333 consecutive cases at a single hepatobiliary specialty center and systematic
review of the literature. Hepatogastroenterology 2006;53(69):322-9.
• Lang H, Sotiropoulos GC, Brokalaki EI, Schmitz KJ, Bertona C, Meyer G, Frilling A, Paul A,
Malagó M, Broelsch CE. Survival and recurrence rates after resection for hepatocellular carci-
noma in noncirrhotic livers. J Am Coll Surg 2007;205(1):27-36.
• Sotiropoulos GC, Drühe N, Sgourakis G, Molmenti EP, Beckebaum S, Baba HA, Antoch G, Hilgard
P, Radtke A, Saner FH, Nadalin S, Paul A, Malagó M, Broelsch CE, Lang H. Liver transplantation,
liver resection, and transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in cirrhosis:
which is the best oncological approach? Dig Dis Sci 2009;54(10):2264-73.
• Sotiropoulos GC, Malagó M, Molmenti E, Paul A, Nadalin S, Brokalaki E, Kühl H, Dirsch O, Lang
H, Broelsch CE. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: is clinical tumor
classification before transplantation realistic? Transplantation 2005;79(4):483-7.
• Schroeder T, Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Kuehl H, Cicinnati VR, Schmitz KJ, Kóbori L, Paul A,
Mathé Z. Changes in staging for hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation prior to
liver transplantation as found in the explanted liver. Hepatogastroenterology 2011;58(112):2029-31.
• Sotiropoulos GC, Malagó M, Molmenti E, Paul A, Nadalin S, Brokalaki EI, Verhagen R, Dirsch
O, Gerken G, Lang H, Broelsch CE. Efficacy of transarterial chemoembolization prior to liver
transplantation for hepatocellular carcinoma as found in pathology. Hepatogastroenterology
2005;52(62):329-32.
• Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Lang H. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in the
MELD era: leading roles of MELD score, AFP level, and recipient age as predictors of survival.
Dig Dis Sci 2009;54(4):917.
• Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Lang H. Milan criteria, up-to-seven criteria, and the illusion of a
rescue package for patients with liver cancer. Lancet Oncol 2009;10(3):207-8.
• Sotiropoulos GC, Paul A, Molmenti E, Lang H, Frilling A, Napieralski BP, Nadalin S, Treckmann
J, Brokalaki EI, Gerling T, Broelsch CE, Malagó M. Liver transplantation for hepatocellular car-
cinoma in cirrhosis within the Eurotransplant area: an additional option with «livers that nobody
wants». Transplantation 2005;80(7):897-902.
• Sotiropoulos GC, Lang H, Nadalin S, Neuhäuser M, Molmenti EP, Baba HA, Paul A, Saner FH,
Weber F, Hilgard P, Frilling A, Broelsch CE, Malagó M. Liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: University Hospital Essen experience and metaanalysis of prognostic factors. J Am
Coll Surg 2007;205(5):661-75.
• Sotiropoulos GC, Lang H, Sgourakis G, Nadalin S, Molmenti EP, Radtke A, Paul A, Beckebaum
S, Saner FH, Baba HA, Gerken G, Malagó M, Broelsch CE. Liberal policy in living donor liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: lessons learned. Dig Dis Sci 2009;54(2):377-84.
• Sotiropoulos GC, Nowak KW, Fouzas I, Vernadakis S, Kykalos S, Klein CG, Paul A. Sorafenib
treatment for recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation. Transplant Proc
2012;44(9):2754-6.
117
• Sotiropoulos GC. Survival benefit in hepatocellular carcinoma: when an innovative transplant

strategy might benefit oncology. Lancet Oncol 2011;12(7):611-2.
• de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, Paul A, Alexandrescu S, Marques H, Pulitano C,
Barroso E, Clary BM, Aldrighetti L, Ferrone CR, Zhu AX, Bauer TW, Walters DM, Gamblin TC,
Nguyen KT, Turley R, Popescu I, Hubert C, Meyer S, Schulick RD, Choti MA, Gigot JF, Mentha
G, Pawlik TM. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of
prognostic factors and lymph node assessment. J Clin Oncol 2011;29(23):3140-5.
• Lang H, Sotiropoulos GC, Frühauf NR, Dömland M, Paul A, Kind EM, Malagó M, Broelsch CE.
Extended hepatectomy for intrahepatic cholangiocellular carcinoma (ICC): when is it worth-
while? Single center experience with 27 resections in 50 patients over a 5-year period. Ann
Surg 2005;241(1):134-43.
• Sotiropoulos GC, Miyazaki M, Konstadoulakis MM, Paul A, Molmenti EP, Gomatos IP, Radtke
A, Baba HA, Beckebaum S, Brokalaki EI, Ohtsuka M, Schwartz ME, Broelsch CE, Sgourakis
G. Multicentric evaluation of a clinical and prognostic scoring system predictive of survival after
resection of intrahepatic cholangiocarcinomas. Liver Int 2010;30(7):996-1002.
• Lang H, Sotiropoulos GC, Sgourakis G, Schmitz KJ, Paul A, Hilgard P, Zöpf T, Trarbach T, Malagó
M, Baba HA, Broelsch CE. Operations for intrahepatic cholangiocarcinoma: single-institution
experience of 158 patients. J Am Coll Surg 2009;208(2):218-28.
• Sotiropoulos GC, Lang H, Broelsch CE. Surgical management of recurrent intrahepatic cholan-
giocellular carcinoma after liver resection. Surgery 2005;137(6):669-70.
• Sotiropoulos GC, Kaiser GM, Lang H, Molmenti EP, Beckebaum S, Fouzas I, Sgourakis G,
Radtke A, Bockhorn M, Nadalin S, Treckmann J, Niebel W, Baba HA, Broelsch CE, Paul A.
Liver transplantation as a primary indication for intrahepatic cholangiocarcinoma: a single-center
experience. Transplant Proc 2008;40(9):3194-5.
• Sotiropoulos GC, Lang H, Molmenti EP, Kaiser GM, Paul A, Broelsch CE. Partial or complete
mesohepatectomy combined with resection of the hilar bifurcation in cases of Klatskin tumors:
a reasonable strategy? Am J Surg 2009;198(2):297-8.
• Paul A, Kaiser GM, Molmenti EP, Schroeder T, Vernadakis S, Oezcelik A, Baba HA, Cicinnati
VR, Sotiropoulos GC. Klatskin tumors and the accuracy of the Bismuth-Corlette classification.
Am Surg 2011;77(12):1695-9.
• Kaiser GM, Paul A, Sgourakis G, Molmenti EP, Dechêne A, Trarbach T, Stuschke M, Baba HA,
Gerken G, Sotiropoulos GC. Novel prognostic scoring system after surgery for klatskin tumor.
Am Surg 2013;79(1):90-5.
• Lang H, Sotiropoulos GC, Kaiser GM, Molmenti EP, Malagó M, Broelsch CE. The role of liver
transplantation in the treatment of hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005;7(4):268-72.
• Sotiropoulos GC, Lang H. Clinical scoring systems for predicting outcome after surgery for
colorectal liver metastases: towards a better multidisciplinary approach. Liver Int 2009;29(1):6-9.
• Bockhorn M, Sotiropoulos GC, Sgourakis G, Neuhaus JP, Molmenti EP, Lang H, Frilling A,
Broelsch CE. Major liver resections in the elderly-is an aggressive approach justified? Int J
Colorectal Dis 2009;24(1):83-6.
• Sotiropoulos GC, Timm S, Radtke A, Molmenti EP, Lang H. Cranial mesohepatectomy: a chal-
lenging parenchyma-preserving operation for colorectal liver metastases. Int J Colorectal Dis
2009;24(2):243.
• Radunz S, Heuer M, Trarbach T, Mathe Z, Baba HA, Paul A, Sotiropoulos GC. Long-term survival
after «liver first» approach for locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases.
Int J Colorectal Dis. 2011 Sep;26(9):1219-20.
• Sotiropoulos GC, Saner FH, Molmenti EP, Radtke A, Timm S, Baba HA, Paul A, Lang H.
Unexpected liver failure after right hemihepatectomy for colorectal liver metastasis due to
chemotherapy-associated steato-hepatitis: time for routine preoperative liver biopsy? Int J
Colorectal Dis 2009;24(2):241.
118
Ηπαρ
• Máthé Z, Tagkalos E, Paul A, Molmenti EP, Kóbori L, Fouzas I, Beckebaum S, Sotiropoulos GC.
Liver transplantation for hepatic metastases of neuroendocrine pancreatic tumors: a survival-
based analysis. Transplantation 2011;91(5):575-82.
• Frilling A, Sotiropoulos GC, Li J, Kornasiewicz O, Plöckinger U. Multimodal management of
neuroendocrine liver metastases. HPB (Oxford) 2010;12(6):361-79.
119
ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ

ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ-1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ-1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

8η ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ

ΕξελΙξεις στη ΓαστρεντερολογIα & ΗπατολογIα

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΙΓΑΣΤ

Γεώργιος Κ. Αναγνωστόπουλος Γαστρεντερολόγος-Επεμβατικός Ενδοσκόπος,

Διατροφή και Πεπτικό Σύστημα

Δυσκοιλιότητα: Από την πλευρά του Ιατρού

Α. Αλλεργικές αντιδράσεις και Κολικοί στην πρώιμη παιδική ηλικία

βάνουν υδρολυμένες φόρμουλες.

Ε. Εντεροκολίτιδα, Εντεροπάθεια και πρωκτοκολίτιδα προκαλούμενες από

Εντεροκολίτιδα προκαλούμενη από τροφική πρωτείνη

Πρωκτοκολίτιδα προκαλούμενη από τροφική πρωτεΐνη

Κατά την τροφική πρόκληση συνήθως εκδηλώνεται πρωκτική αιμορραγία μετά

Εντεροπάθεια προκαλούμενη από τροφική πρωτεΐνη

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 13% της παγκόσμιας θνησιμό-

Καθώς δεν υπάρχει σαφής ορισμός για τη δυσκοιλιότητα, οι ασθενείς περιγράφουν

Ορισμός κατά Ρώμη ΙΙΙ

δραστηριότητα ενός ή περισσοτέρων βακτηριακών στελεχών του εντέρου, ασκώντας

Με τον όρο δυσκοιλιότητα νοείται η ατελής κινητικότητα του παχέος εντέρου.

Α. Επιδημιολογία / φυσική ιστορία

Πίνακας 1. Αναθεωρημένη ταξινόμηση Βιέννης οισοφάγου Barrett

Συνεπώς, οι ασθενείς με ΟΒ και ΧΒΔ θα πρέπει να τίθενται σε τακτικό προληπτικό

Β. Παθογένεια / Παράγοντες κινδύνου

ραγοντική λογιστική παλινδρόμηση (multivariate Cox proportional hazards regression

παθογενέσεως ΟΒ-σχετιζόμενου ΟΑ και καρδιακής νόσου σε ορισμένους πληθυσμούς.

συμπεριλαμβανομένων των στοχευμένων και των τυχαίων δειγμάτων, υπήρχε η τάση

5 σε RFA+APC και 6 σε EMR+RFA+APC. Στο σύνολο των 24 ασθενών εκριζώθηκε

σε σχέση με το φυσιολογικό οισοφαγικό επιθήλιο. Το εύρημα αυτό έχει αξία διότι

4. Solaymani-Dodaran M, Card T, West J. Cause-specific mortality in Barrett’s oesophagus com-

Μέρος Α: Λειτουργική Δυσπεψία (ΛΔ)

Οργανικά αίτια δυσπεψίας

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στη ΛΔ

Παθογενετικοί παράγοντες στη ΛΔ

Διαχείριση του ασθενούς με πρωτοεμφανιζόμενη δυσπεψία

Περίπου στο 40% των ασθενών δε θα εντοπισθεί αίτιο γαστροπάρεσης, οπότε

management considerations. World J Gastroenterol. 2009;15:25-37.

Ο όρος υποβλεννογόνιος όγκος περιλαμβάνει βλάβες, συνήθως μικρές και

Πίνακας 1. Ταξινόμηση των υποβλεννογόνιων όγκων με βάση τα ενδοϋπερηχογραφικά τους

Πίνακας 2. Διαγνωστικός αλγόριθμος υποβλεννογόνιων όγκων

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί μια πολύ συχνή πάθηση. Το φάσμα

(άτυπα συμπτώματα, αρνητική γαστροσκόπηση, εξωοισοφαγικά συμπτώματα) πρέπει

Η θεραπευτική προσέγγιση των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (ΙΦΝΕ),

Ευκαιριακές λοιμώξεις – Εμβολιασμοί

φές, η διαμονή σε ενδημικές/τροπικές περιοχές, η χρήση ΑΤ, η λήψη στο παρελθόν

κουν: της διφθερίτιδας-τετάνου, του κοκκύτη, το ενδομυϊκά χορηγούμενο της κοινής

γενικό πληθυσμό. Ως παράγοντες κινδύνου για τη συσχέτιση αυτή έχουν περιγραφεί

Σεξουαλικότητα – Γονιμότητα – Κύηση - Αντισύλληψη

μέσα αντισύλληψης, που μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές (ενδομήτριες συσκευές

Πρόληψη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και του μαστού

Ψυχοκοινωνικές διαταραχές - Κατάθλιψη

με IFX προεγχειρητικά και στη 2η 39 IFX naïve ασθενείς με παρόμοια επιδημιολογικά

Οι μελέτες που περιγράφησαν παρουσιάζουν σημαντικούς περιορισμούς

σότερες μελέτες μικρό για να υποστηρίξει με ασφάλεια τα στατιστικά αποτελέσματα.

συμπτώματα να βοηθήσει η αγωγή με χολεστυραμίνη, αμινοσαλικυλικά ή βισμούθιο.

Ο ορθοκολικός καρκίνος είναι ο τρίτος σε συχνότητα και δεύτερος ως αιτία θανάτου,

τον κίνδυνο μετάστασης στους επιχώριους λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα

Πίνακας 1. Κριτήρια ενδοσκοπικής εκτομής κακοήθη πολύποδα

Με τα κριτήρια της ACS διαχωρίζονται οι ασθενείς σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου.

με επιβαρυντικούς παράγοντες μόνο οι 3 με χαμηλής διαφοροποίησης νεόπλασμα

Τελικά, οι ασθενείς με επιβαρυντικούς παράγοντες και καλή γενική κατάσταση

ενδοσκοπικής τεχνικής που αρμόζει καλύτερα σε ευμεγέθεις άμμισχους/επίπεδους

DBE (Fujinon, Wayne, NJ)

SBE (OlympusMedical Systems, Tokyo, Japan)

SE (Spirus Medical Stoughton, MA)