Orale implantaten

in de algemene praktijk
ONDER REDACTIE VAN PROF. EM. DR. D. VAN STEENBERGHE
PROF. DR. I.E. NAERT
PROF. DR. G.M. RAGHOEBAR
DR. A.P. SLAGTER

Bohn
Stafleu
van Loghum
Orale implantaten in de algemene praktijk
Orale implantaten in de algemene
praktijk

onder redactie van

Prof. em. dr. D. van Steenberghe
Prof. dr. I.E. Naert
Prof. dr. G.M. Raghoebar
Dr. A.P. Slagter

Bohn Stafleu van Loghum

Houten 2008
Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geauto-
matiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo
het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in
bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uit-
gever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 51633

NUR 887

Ontwerp omslag: TEFF (www.teff.nl)

Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl)
Automatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten

www.bsl.nl
Inhoud

Lijst van medewerkers 1

Redacteuren 1
Auteurs 1
Met medewerking van 2

1 Inleiding 3

2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure 9

2.1 Inleiding 9
2.2 Implantatieprocedure 9
2.3 Wondgenezing 10
2.3.1 Ontstekingsmediatoren 10
2.3.2 Fibrineadhesie en de provisorische matrix 10
2.3.3 De rol van bloedplaatjes, bloedvaten en ontstekingscellen 11
2.3.4 De herstelfase 11
2.3.5 Groeifactoren 12
2.4 Afweerreacties 12
2.4.1 Fabricage en verpakken 13
2.5 Interactie tussen weefsels en implantaatmateriaal 14
2.6 Mechanische belasting en functionele aanpassing 14
2.7 Vroege belasting van implantaten, directe prothetiek, direct belasten,
directe functie 15
2.7.1 Directe prothetiek op implantaten 15
2.7.2 Directe belasting van implantaten 15
2.7.3 Directe functie 16
2.8 Reacties van de peri-implantaire weke weefsels 16
2.9 De biologische breedte 16
2.10 Weefselreacties bij direct plaatsen na extractie 18
2.11 Conclusies 19
Literatuur 20

3 Oppervlaktekarakteristieken van enossale implantaten en de microbiolo-

gische gevolgen 21
3.1 Inleiding 21
3.2 Chemische samenstelling 21
3.3 Oppervlakteruwheid 21
3.4 Vrije oppervlakte-energie 22
3.5 Microbiologische aspecten 23
3.6 Peri-implantitis 24
3.7 Besluit 24
Literatuur 24
VI Orale implantaten in de algemene praktijk

4 Biomechanica van enossale implantaten 27

4.1 Inleiding 27
4.2 Biomechanica 27
4.2.1 Inleiding 27
4.2.2 Invloed van mechanische belasting op osseointegratie 28
4.2.3 Implantaatvoorbelasting 29
4.2.4 Factoren die de biomechanica van orale implantaten beı̈nvloeden 29
4.3 Algemene beschouwingen 32
Literatuur 32

5 (Neuro)fysiologie van enossale implantaten 35

5.1 Inleiding 35
5.2 Neurofysiologie 35
5.2.1 Innervatie rond tanden en implantaten 35
5.2.2 Mobiliteitskarakteristieken van tanden en implantaten 36
5.2.3 Gevoelsfunctie van tanden en implantaten 36
5.2.4 Reflexfunctie van tanden en implantaten 36
5.2.5 Bijtkrachten ontwikkeld met tanden en implantaten 37
5.2.6 Kauwen met tanden of implantaatgedragen prothesen 37
5.2.7 Spraak met implantaatgedragen prothesen 38
5.3 Conclusies 38
Literatuur 39

6 Preoperatief onderzoek: systeem- en lokale factoren 41

6.1 Inleiding 41
6.2 Medische anamnese 41
6.2.1 Diabetes mellitus 42
6.2.2 Botafwijkingen 42
6.2.3 Hematologische afwijkingen 43
6.2.4 Cardiovasculaire afwijkingen 43
6.2.5 Ziekte van Crohn 43
6.2.6 Psychische stoornissen 43
6.2.7 Medicamenten 44
6.2.8 Roken 44
6.3 Anamnese over mondfuncties 44
6.4 Extraoraal onderzoek 44
6.4.1 Algehele esthetiek 44
6.4.2 Esthetiek natuurlijke (rest)dentitie en bestaande gebitsprothesen 45
6.4.3 Spraak 45
6.4.4 Musculatuur 45
6.4.5 Kaakgewrichten 45
6.5 Intraoraal onderzoek 45
6.5.1 (Rest)dentitie 45
6.5.2 Gebitsprothesen 46
6.5.3 Mond- en prothesehygiëne 46
6.5.4 Tandeloze (delen van de) processus alveolaris 46
6.5.5 Slijmvlies 46
6.5.6 Tong 47
6.5.7 Mondbodem 47
6.5.8 Speeksel en speekselklieren 47
6.5.9 Palatum molle 47
6.5.10 Extreme kokhalsreflex 47
6.5.11 Relatie tussen boven- en onderkaak 47
Literatuur 48

7 Preoperatieve radiologische planning bij het plaatsen van enossale

implantaten 49
7.1 Inleiding 49
7.2 Intraorale radiografie 49
7.3 Panoramische radiografie 50
7.4 Schedelprofielopname 50
7.5 Conventionele tomografie 50
Inhoud VII

7.6 Computertomografie 51
7.7 Cone-beam-computertomografie 52
7.8 Conclusie 54
Literatuur 54

8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug? 55

8.1 Inleiding 55
8.2 Prognose solitaire implantaten 55
8.3 Prognose conventioneel kroon- en brugwerk 56
8.4 Prognose adhesief brugwerk 58
8.5 Indicatiestelling 58
8.5.1 Restauratiegraad buurelementen 58
8.5.2 Parodontale status 59
8.5.3 Belasting door occlusie- en articulatieverhoudingen 59
8.5.4 Esthetiek 60
8.5.5 Leeftijd patiënt 61
8.6 Kostprijs 63
8.7 Conclusie 63
Literatuur 63

9 Preoperatieve indicatiestelling bij de volledig edentate patiënt 67

9.1 Inleiding 67
9.2 Algemene aspecten indicatiestelling 67
9.2.1 Medische factoren 67
9.2.2 Prothetische factoren 68
9.2.3 Chirurgische factoren 69
9.3 Indicatiestelling edentate onderkaak 71
9.4 Indicatiestelling edentate bovenkaak 72
9.5 Conclusie 73
Literatuur 73

10 Voorlichting aan patiënten bij toepassing van orale implantaten 77

10.1 Inleiding 77
10.2 Het eerste gesprek 77
10.2.1 De opbouw van het gesprek 78
10.2.2 Het gebruik van hulpmiddelen 79
10.2.3 Documentatie 79
10.2.4 Behandelplan, begroting en written informed consent 80
10.3 Tweede en volgende consultaties 80
Literatuur 81

11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 83

11.1 Inleiding 83
11.2 De prechirurgische fase 84
11.3 Steriliteit in de operatiekamer 85
11.3.1 Hygiëne 86
11.3.2 Kleding 86
11.3.3 Haarbescherming 86
11.3.4 Mondmasker 86
11.3.5 Beschermbril 86
11.3.6 Steriele schorten 86
11.3.7 Handschoenen 86
11.3.8 Sterilisatie van instrumentarium 87
11.4 Onvoldoende botvolume om direct implantaten te plaatsen 87
11.4.1 Scherpe, smalle processus alveolaris 90
11.4.2 Splijten van de processus alveolaris 90
11.4.3 Buccale botopbouw 90
11.4.4 Geleide botregeneratie 90
11.4.5 Augmentatie van de sinusbodem 95
11.4.6 Le-Fort-I-osteotomie met interpositie van bot 95
11.4.7 Reconstructie van de edentate onderkaak 95
11.4.8 Distractieosteogenese 97
VIII Orale implantaten in de algemene praktijk

11.4.9 Boormallen 99
11.5 Het aanbrengen van implantaten 99
11.5.1 Preparatie van het implantaatbed 99
11.5.2 Voorbereiden van het implantaatbed 99
11.5.3 Het implanteren 100
11.5.4 Esthetische overwegingen 100
11.5.5 Hechten 101
11.5.6 Eén fase of twee fases 101
11.5.7 Implanteren direct na extractie 101
11.5.8 Esthetische overwegingen bij het vrijleggen 101
11.5.9 Driedimensionale planning 103
11.6 Nazorg 104
11.6.1 Tijdelijke prothetische constructies 104
11.7 Complicaties 106
11.7.1 Peroperatieve complicaties 107
11.7.2 Postoperatieve complicaties 109
11.7.3 Explantatie van implantaten 114
11.8 Epiloog 117
Literatuur 118

12 Prothetiek in de algemene praktijk 123

12.1 Inleiding 123
12.2 Type implantaatgedragen voorzieningen 123
12.2.1 Het solitaire implantaat 123
12.2.2 De partiële brug 124
12.2.3 De volledige brug en de overkappingsprothese 127
12.3 Klinische procedure 128
12.3.1 Afdrukname 128
12.3.2 Keuze van abutment 129
12.3.3 Randaanpassing en de passieve pasvorm van de suprastructuur 131
12.3.4 Gecementeerde of verschroefde prothetische voorzieningen? 132
12.3.5 Occlusale vormgeving en occlusieconcepten 132
12.3.6 Porselein of composiet? 133
12.4 Tandtechnische aspecten 133
12.4.1 Implantaatgedragen volledige voorzieningen 133
12.4.2 Implantaatgedragen partiële voorzieningen 146
12.5 Prothetische complicaties 149
12.6 Nieuwe ontwikkelingen 149
12.6.1 Immediaat implantaat en directe belasting 149
12.6.2 Directe of uitgestelde belasting? 150
12.7 Algemene conclusie 150
Literatuur 150

13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastruc-

turen 153
13.1 Inleiding 153
13.2 Reiniging van implantaten, meso- en suprastructuur 153
13.2.1 Noodzaak en mogelijkheden tot reiniging 153
13.2.2 Mondhygiëne-instructie, hulpmiddelen en zelfzorg 155
13.2.3 Professionele intra- en extraorale reiniging van implantaten en compo-
nenten 157
13.2.4 Inspectie van de mondholte en de prothetische voorziening 158
13.2.5 Het de- en remonteren van mesostructuuronderdelen, schroevendraaiers
en momentsleutels 159
13.3 Evaluatie 162
13.3.1 Klinische parameters 162
13.3.2 Röntgenologische parameters 167
13.3.3 Bruikbaarheid en betrouwbaarheid van gangbare klinische en röntgen-
ologische parameters bij implantaten 172
13.4 Frequentie van optreden van complicaties 173
13.4.1 Complicaties bij uitneembare prothetiek 173
13.4.2 Complicaties bij vaste prothetiek 175
Inhoud IX

13.4.3 Conclusies 177

13.5 Reparatie van de suprastructuur 177
13.5.1 Reparaties bij uitneembare prothetiek 177
13.5.2 Reparaties bij vaste prothetiek 180
Literatuur 183

14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis 189

14.1 Inleiding 189
14.2 De impact van mechanische belasting op bot(vorming) rondom implan-
taten 190
14.2.1 Inleiding 190
14.2.2 Mechanische belasting: definities en begrippen 190
14.2.3 Botmodellering onder invloed van belasting 191
14.2.4 Botremodellering onder invloed van belasting 193
14.3 De impact van peri-implantitis op het peri-implantaire bot 195
14.3.1 Microbiota bij peri-implantitis 195
14.3.2 Kwalitatieve en kwantitatieve verschillen in microbiota 196
14.3.3 Behandeling van peri-implantitis 196
14.3.4 Vatbaarheid voor parodontitis en peri-implantitis 196
14.3.5 Microbiota in het restgebit 196
14.3.6 Pocketdiepte 197
14.3.7 Oppervlakteruwheid/verruwing 197
14.3.8 De intraorale belastingstijd 197
14.4 Overbelasting versus peri-implantitis 198
14.5 Conclusie 198
Literatuur 198

Register 205
Lijst van medewerkers
Redacteuren
Prof. em. dr. D. van Steenberghe, Afdeling Parodonto-
logie, School voor Tandheelkunde, Mondziekten &
Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke
Universiteit Leuven, Leuven
Prof. dr. I.E. Naert, Afdeling Prothetische Tandheel-
kunde, School voor Tandheelkunde, Mondziekten &
Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke
Universiteit Leuven, Leuven
Prof. dr. G.M. Raghoebar, Afdeling voor Mondziekten,
Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Uni-
versitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. A.P. Slagter, Centrum voor Bijzondere Tandheel-
kunde, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
Auteurs
Prof. dr. C. de Baat, Afdeling Orale Functieleer, Uni-
versitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. M.S. Cune, Vakgroep Mondziekten, Kaakchirur-
gie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Me-
disch Centrum Utrecht, Utrecht
Prof. dr. J.A. Duyck, Afdeling Prothetische Tandheel-
kunde/BIOMAT Research Cluster, School voor
Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie,
Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit
Leuven, Leuven
Dr. R.J. Goené, Afdeling Mondziekten en Kaakchi-
rurgie/Orale Pathologie, Vrije Universiteit medisch
centrum/Academisch Centrum Tandheelkunde
Amsterdam, Amsterdam
Dr. R. Hertel, Afdeling Training & Consultancy, Im-
plantology Clinic, Zeist
Prof. dr. R. Jacobs, Centrum Orale Beeldvorming, Af-
deling Parodontologie, School voor Tandheelkunde,
Mondziekten & Kaakchirurgie, Faculteit Genees-
kunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven
Dr. G.L. de Lange, Academisch Centrum Implantolo-
gie, Amstelveen
Prof. dr. H.J.A. Meijer, Disciplinegroep Tandheel-
kunde/Mondhygiëne, Afdeling Mondziekten,
Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Uni-
versitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Prof. dr. I.E. Naert, Afdeling Prothetische Tandheel-
kunde, School voor Tandheelkunde, Mondziekten &
Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke
Universiteit Leuven, Leuven
Prof. dr. M. Quirynen, Afdeling Parodontologie,
School voor Tandheelkunde, Mondziekten & Kaak-
chirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Uni-
versiteit Leuven, Leuven
Prof. dr. G.M. Raghoebar, Afdeling voor Mondziekten,
Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Uni-
versitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. H. Reintsema, Afdeling voor Mondziekten, Kaak-
chirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universi-
tair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. A.P. Slagter, Centrum voor Bijzondere Tandheel-
kunde, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
Prof. em. dr. D. van Steenberghe, Afdeling Parodonto-
logie, School voor Tandheelkunde, Mondziekten &
Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke
Universiteit Leuven, Leuven
Mw. dr. K. Vandamme, Afdeling Prothetische Tand-
heelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor
Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie,
Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit
Leuven, Leuven
Mw. M. Vercruyssen, Afdeling Parodontologie, School
voor Tandheelkunde, Mondziekten & Kaakchirur-
2 Orale implantaten in de algemene praktijk

gie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit

Leuven, Leuven

Prof. dr. A. Vissink, Afdeling voor Mondziekten,

Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Uni-
versitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Met medewerking van

F. Ardenois
Prof. em. dr. J.A. De Boever
Prof. dr. N.H.J. Creugers
K. Vandamme
Dr. W.M.M. Fennis
Dr. R.P. van Oort
D.G. Op Heij
H. Opdebeeck
L. Rutten
j 1 Inleiding
D. van Steenberghe
Waarom dit boek?
Een geschiedkundig perspectief en de significantie van osseogeı̈ntegreerde
implantaten in de (orale) gezondheidszorg.
Het is klassiek in handboeken over orale implan-
taten te refereren aan voorbeelden uit de verre ge-
schiedenis, zelfs uit de prehistorie. Bij archeologi-
sche vondsten van skeletten vindt men inderdaad
voorbeelden van een vervanging van een verloren
gegaan gebitselement door een of ander alloplas-
tisch materiaal. Telkens opnieuw blijkt uit de ge-
schiedenis dat de behandeling van amputaties – het
verlies van een gebitselement is een amputatie – via
implantaten voor het eerst in de mond werd toege-
past. Deze inleiding zal zich echter beperken tot de
ontwikkelingen sedert het einde van de twintigste
eeuw. Alleen die zijn klinisch relevant.
Na de Tweede Wereldoorlog ziet men dat pioniers
(zoals Linkow en Scialom), zowel in Europa als in
Amerika, metalen implantaten vervaardigd uit
edelmetaal of uit legeringen waarmee men in de
tandheelkunde vertrouwd was, enossaal in het
kaaksbeen aanbrengen. Het hittetrauma tijdens het
boren veroorzaakte onvermijdelijk botnecrose in de
onmiddellijke omgeving, wat op zijn beurt tot de-
differentiatie van het bot naar littekenweefsel
leidde. Dit had een fibreuze omkapseling tot ge-
volg. Om het uitvallen van de fibreus omkapselde
implantaten te vermijden, gaf men ze dus een re-
tentieve vorm.
Deze benadering heeft echter als nadelig gevolg
dat penetratie van bacteriën uit de mondholte in dit
littekenweefsel rond het implantaat mogelijk is. Dit
veroorzaakt een enossale ontsteking en uiteindelijk
treedt abcedering op. Bij dergelijke biofilmvorming
helpt geen antimicrobiële therapie en moet men het
substraat dus verwijderen. Bij retentieve implanta-
ten betekent een dergelijke extractie echter een be-
hoorlijke kaakbotmutilatie. Alleen de naaldim-
plantaten lijden niet aan dit euvel omdat men de
driepikkelstructuur kan opsplitsen en vervolgens de
individuele pinnen makkelijk kan verwijderen.
De overlevingspercentages van fibreus omkap-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_1, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
selde implantaten was bijzonder laag. Enkele toe-
vallige observaties van langetermijnoverlevingen
van soms vijftien jaar en meer (case reports) wekken
bij clinici de verkeerde indruk dat dergelijke im-
plantaten toch niet zo slecht zijn. Tegenwoordig
zijn de fibreus omkapselde implantaten in onbruik
geraakt door het ‘primum non nocere’-principe.
Een fundamentele verandering in de orale rehabili-
tatie ontstond door de toevallige ontdekking van
een Zweedse chirurg, professor Per-Igvar Bråne-
mark, dat een optisch systeem vervat in een schroef
die uit zuiver titanium is vervaardigd, systematisch
vastgroeit in bot wannneer het, na preparatie van de
holte met een traag toerental, met grote zorg en
aseptisch wordt ingebracht. De eigenschappen van
titanium waren toen nauwelijks bekend, althans in
de chirurgie. Brånemark hield niet alleen rekening
met respect voor asepsis, maar ook met preventie
van weefselnecrose door verhitting en met een on-
belaste inhelingsperiode. Zijn onderzoek naar de
microcirculatie van bot aan de universiteit van Lund
en na 1960 in Göteborg was grensverleggend. Door
deze optische kamer, die hij aanbracht in lange
beenderen van dieren, was het voor het eerst moge-
lijk ‘in vivo’ de microcirculatie van het bot te be-
studeren. Er was immers een kleine holte aange-
bracht in het optische systeem, die de ingroei van
capillairen uit het beenmerg toeliet. Zodoende kon
hij, telkens wanneer de poot van het dier onder een
microscoop werd gelegd, de doorstroming van rode
bloedcellen in capillairen gadeslaan. Aan het einde
van zijn experiment wilde hij uiteraard deze opti-
sche kamer uit het bot schroeven om hem opnieuw
te kunnen gebruiken. Groot was zijn verrassing dat
de optische kamer zo vastzat dat hij hem uit het bot
moest breken. Het was toen evenwel een algemeen
aanvaard principe dat bot niet kon vastgroeien op
metalen. Daarbij vergat men dat titanium altijd be-
dekt is door een oxidelaag, vooral titaniumdioxide,
4 Orale implantaten in de algemene praktijk
wat eerder aan keramische materialen doet denken
(zoals aluminiumoxide, enzovoort). Bovendien ga-
randeerde de benadering van Brånemark behoud
van vitaliteit van het omgevende bot, hetgeen het
vastgroeien op een biocompatibel materiaal garan-
deerde.
In experimentele onderzoeken bij dieren is aan-
getoond dat bij blootstelling aan 488C, een verho-
ging van dus maar 108C ten opzichte van de li-
chaamstemperatuur, bij osteoblasten snel celne-
crose optreedt. Apoptose van osteoblasten, geasso-
cieerd met de transfer van het eiwit p53 van het
cytoplasma naar de nucleus, laat meestal een halve
dag op zich wachten. Bij 428C ziet men het p53
terugvloeien naar het cytoplasma, terwijl dit bij
488C irreversibel is. Chirurgen moeten bot dus be-
hoedzaam behandelen, en vooral leren denken op
cellulair en zelfs op moleculair niveau.
In plaats van zich te ergeren aan het feit dat zijn
optische kamer verankerd was, zag Brånemark
meteen het enorme potentieel van deze observatie.
Men kon een titaniumimplantaat zodanig in bot
aanbrengen dat er voorspelbaar een nauw contact
ontstaat tussen het nieuw aangemaakte bot en het
implantaatoppervlak. Het was hem bekend dat men
vergeefs zocht naar een oplossing voor de rehabili-
tatie van orale amputaties, en hij ging samenwerken
met de betrokken, nabijgelegen faculteit. Na een
paar succesvolle proeven op honden, waarbij
schroefvormige titaniumimplantaten in het kaak-
been werden geplaatst met daarop een metalen
brugreconstructie, besloot hij in 1965 een eerste
patiënt te behandelen. Het was een volledig eden-
tate patiënt bij wie hij een vijftal implantaten in de
regio van de symfyse van de onderkaak plaatste. Het
toeval wilde dat hij vele jaren later bij dezelfde
patiënt – die behoefte had aan een binnenoorsti-
mulator – ook een implantaat in het temporale bot
plaatste. Dit illustreert de universaliteit van de toe-
passingen van het principe van osseointegratie.
Het implantaatoppervlak van de orale implanta-
ten was identiek aan dat van de optische kamer, dus
gemachineerd, hetgeen een lichte ruwheid van het
oppervlak veroorzaakt. Ook het chirurgische proto-
col voor de optische kamer, met als doel de been-
mergcirculatie niet te verstoren, werd strikt nage-
leefd: incisie op enige afstand van de toekomstige
implantaatlocatie, strikte asepsis en een interval van
een paar maanden voordat in een tweede zitting het
implantaat in verbinding werd gebracht met de
mondholte. Daarna werd daarop een vaste brugre-
constructie geplaatst. Dankzij zijn continue sa-
menwerking met een ingenieur, Richard Skalak,
besteedde hij veel aandacht aan een goede spreiding
van op implantaten inwerkende krachten via een
onderling rigide connectie (de brug) en doordat de
implantaten boogvormig werden geplaatst. Beide
biomechanische parameters garanderen immers een
goede spreiding van de kauwkrachten.
Brånemark ging voorzichtig te werk, de eed van
Hippocrates indachtig, en slechts nadat hij in tien
achtereenvolgende jaren een behoorlijke reeks con-
secutieve patiënten had, maakte hij in 1977 voor het
eerst de resultaten bekend. Omdat hij ze in een or-
thopedisch tijdschrift publiceerde (Scandinavian
Journal of Plastic and Reconstructive Surgery) ging dit
aan tandartsen volledig voorbij. De resultaten in de
edentate onderkaak waren behoorlijk, maar in de
bovenkaak waren ze duidelijk minder gunstig. Bij
lezingen op congressen van tandartsen werd Bråne-
mark in de beginjaren soms onthaald met ongeloof
en zelfs afgunst. Hij hoorde immers niet echt tot de
beroepsgroep voor wie hij de klinische toepassing
bedoelde. Na een tiental jaren werd hij echter overal
ter wereld gehuldigd.
Ook met de onderzoeksoverheid lag hij in de
clinch. Men wilde immers de honden met de im-
plantaten in de kaakbeenderen laten opofferen, wat
Brånemark weigerde. Het was onbegrip van dwer-
gen tegenover iets wat hun begrip overtrof. Dankzij
zijn halsstarrige houding werd echter bij de overle-
vende honden voor het eerst langetermijninforma-
tie vergaard over osseointegratie van implantaten.
Het duurde tot de publicatie van de 15-jaarsre-
sultaten voordat een aantal centra voor mondzorg
contact met hem opnam om deze techniek toe te
passen. Brånemark organiseerde in 1982 een eerste
trainingscursus aan de universiteit van Göteborg.
Een team uit Nederland en een team uit België
volgden dat jaar de cursus. De teams bestonden uit
chirurgen (in casu parodontologen), algemeen
tandartsen, verpleegkundigen en tandtechnici.
Sinds 1981 werkte Brånemark samen met een bedrijf
(Bofors in Göteborg) om de producten industrieel te
ontwikkelen. Dit werd later Nobelpharma, dat
thans Nobel Biocare heet.
Deze pioniers in Nederland en België begonnen
onmiddellijk met de toepassing van deze techniek,
met name aan de KU Leuven en de Univeristeit van
Amsterdam (ACTA). Brånemark kwam persoonlijk
helpen bij de eerste operaties. In Leuven werden in
1982 de eerste vijf patiënten behandeld. Sindsdien
zijn er daar meer dan 4000 patiënten behandeld,
hetgeen een van de vele voorbeelden is van de ex-
ponentiële ontwikkeling van de toepassing van os-
seointegratie. Sindsdien zijn ook kaakchirurgen/
stomatologen geı̈nteresseerd geraakt in de osseoin-
tegratietechniek en zij nemen thans een behoorlijk
deel van de patiëntenbehandeling voor hun reke-
ning.
Zoals zo vaak, wordt de geschiedenis door sommige
enkelingen herschreven. Niet op hetzelfde ogen-
blik, maar pas een tiental jaren later voerde een
Zwitserse groep onder leiding van André Schroeder
– weliswaar onafhankelijk van de gebeurtenissen in
Zweden – dierproeven en klinische pogingen uit
met cilindrische en later schroefvormige titanium-
implantaten. Deze hadden echter een sterk verruwd
oppervlak, ‘titaniumplasmasprayed’, vandaar de
naam TPS-implantaten. De implantaten staken di-
rect door de gingiva heen. Wel wachtte Schroeder
oorspronkelijk gemiddeld zes tot acht weken alvo-
rens een prothetische opbouw met occlusaal contact
op de implantaten werd bevestigd. Men kan dus
spreken over een inhelingsperiode waarin het im-
plantaat relatief onbelast blijft. De resultaten ter
hoogte van de regio van de symfyse waren behoor-
1 Inleiding
lijk, maar vaak trad na een aantal jaren marginale
botafbraak op. Deze botafbraak kon men associëren
met een marginale ontsteking ten gevolge van het
sterk verruwde oppervlak waardoor de plaqueaccu-
mulatie moeilijk te controleren is. Na acht jaar of
langer ging door peri-implantitis het implantaat
regelmatig verloren. De vormgeving van het sys-
teem werd een aantal malen aangepast. De hollow-
cilinders met ‘vents’ (vensters) werden verlaten en
uiteindelijk is het implantaat nu ook volledig
schroefvormig geworden. Het oppervlak is boven-
dien minder verruwd. Het implantaat is beter be-
kend als ITI, hetgeen staat voor International Team
in Implantology.
Dit onderzoek werd medio jaren zeventig gerap-
porteerd, maar uitsluitend in Duitstalige tijdschrif-
ten. Het duurde nog enige tijd voordat de interna-
tionale gemeenschap zich ervan bewust werd.
De benadering van Schroeder week duidelijk af
van de tweefasetechniek van Brånemark en droeg
bij aan latere ontwikkelingen van vroegtijdige (na
een week) of zelfs directe (op de dag zelf) belasting
van orale implantaten die thans universeel worden
toegepast.
Tegen het einde van de jaren tachtig waren tal van
centra, universitair of niet, in de hele wereld ge-
traind in de osseointegratietechniek. Voor Bråne-
mark was het duidelijk dat getrainde chirurgen
(vooral stomatologen/kaakchirurgen of parodonto-
logen) de chirurgie voor hun rekening moesten ne-
men en dat tandartsen (prothetisten) de opbouw
hierop moesten maken. Door de commerciële druk
van de betrokken implantaatfirma’s, zag men vanaf
de jaren negentig steeds vaker dat ook tandartsen
een training volgden in beide fases van de behan-
deling. De chirurgische opleiding volgde men
meestal in een paar dagen of in een aantal week-
ends. Het neologisme ‘implantologie’ zag zelfs het
leven, een unicum in de geneeskunst.
Parallel aan de wereldwijde invoering van het
gebruik van orale implantaten zag men tevens een
explosie van onderzoek naar allerlei gerelateerde
aspecten, variërend van de biomechanica tot de mi-
crobiologie en van de weefselcompatibiliteit tot op-
pervlakte-eigenschappen. De biomechanica van os-
seogeı̈ntegreerde implantaten is complex door het
elastische karakter van het bot, zijn anisotropische
karakter, het onderscheid tussen cortex en medulla
en de vele malen hogere elasticiteitsmodulus van
titanium. Het is een wetenschap op zichzelf gewor-
den, waarbij elementanalyses inzicht verschaffen,
maar waarbij in-vivo-onderzoek, bij voorkeur klini-
sche waarnemingen, essentieel blijven om vragen te
beantwoorden. Boogvormig implanteren en rigide
onderling connecteren van multipele implantaten
om de kauwkrachten zo goed mogelijk te spreiden,
blijven eenvoudige en nog steeds geldige biome-
chanische principes uit de jaren tachtig.
De microbiologie rond implantaten vertoont grote
gelijkenissen met die rond tanden, maar toch zijn er
aspecten die aandacht verdienen, bijvoorbeeld de
impact van de oppervlakte-eigenschappen op de
5
biofilmvorming, die grotendeels de pathogeniciteit
en de substantiviteit van de plaque bepalen. Ook de
translocatie naar de pockets rond implantaten van-
uit andere microbiologische niches van de orofa-
rynx leidde tot aangepaste klinische richtlijnen. De
interactie tussen oppervlakte-eigenschappen en
weefsels, oorspronkelijk sterk gefocusseerd op bot,
breidde zich uit tot de weke weefsels. De impact op
de klinische uitkomst was vaak marginaal. Wel zag
men bij de meeste fabrikanten dat op basis van soms
beperkte, of zelfs geen, preklinische en klinische
data zogenoemde ‘verbeterde’ oppervlakken werden
ingevoerd, die werden verkregen door oxidatie
(anodisatie), etsen, plasmaspray, enzovoort. Deze
oppervlakken zijn gericht op versnelde botapposi-
tie. Doordat de inhelingsperiode sterk wordt ver-
kort, kan men de implantaten sneller belasten. Om
mislukkingen te vermijden blijkt ook dat de mini-
male lengte van implantaten met een dergelijk ver-
beterd oppervlak minder dan 10 mm is. Van som-
mige oppervlakken is het ontegenzeggelijk aange-
toond dat ze inderdaad de al hoge succespercentages
significant verbeteren bij een slechte botkwaliteit,
bij kortere implantaten en bij directe belasting. De
langetermijnobservaties zullen moeten aantonen of
deze resultaten compatibel zijn met een afdoende
beheersing van de plaqueaccumulatie. Het botni-
veau rond deze nieuwe implantaatconfiguraties en
oppervlakken moet dus zorgvuldig worden opge-
volgd. Het is bekend dat hoe ruwer het oppervlak is,
hoe meer/sneller biofilm er groeit. Plaqueaccumu-
latie kan leiden tot gingivitis en eventueel tot peri-
implantitis. Het is niet duidelijk waar de exacte
grens ligt wat betreft ruwheidsgraad om enerzijds
een snelle botappositie te verwezenlijken en ander-
zijds geen oncontroleerbare plaqueaccumulatie te
veroorzaken. Daarbij dreigt immers peri-implanti-
tis.
Door deze nieuwe oppervlakken zijn wij genood-
zaakt de klinische richtlijnen, afgeleid uit onder-
zoek met vooral gemachineerde oppervlakken, gro-
tendeels te herzien.
De behandelingen met orale implantaten was tot
medio jaren tachtig wereldwijd beperkt tot een paar
duizend patiënten. Momenteel behandelt men on-
geveer één miljoen patiënten per jaar. De betrokken
firma’s zijn giganten geworden. De ‘markt’ van im-
plantaten groeit met 10% per jaar en wordt gedomi-
neerd door Nobel Biocare (meer dan 30% van de
markt), Steri-Oss, 3i en ITI met elk ongeveer de helft
daarvan. Er zijn ook vele kleine firma’s die zich
vaak geen R&D (research and development) kunnen
veroorloven. De grote bedrijven domineren een be-
hoorlijk deel van het innovatief wetenschappelijk
onderzoek en bovendien ook van het (postgraduate)
onderwijs. Dit houdt risico’s in voor de opdracht
van de universiteiten en zelfs voor de gezondheids-
zorg. Bedrijven zijn immers rechter en partij bij het
invoeren en promoten van bepaalde nieuwe tech-
nieken die niet steeds afdoende zijn gedocumen-
teerd. Dat is mogelijk door het gebrek aan een aan-
gepaste wetgeving, in tegenstelling tot wat bij far-
maca voorhanden is. Er zijn veel academici die be-
6 Orale implantaten in de algemene praktijk
zwijken voor de aantrekkelijke voorstellen om het
universitair en postgraduate onderwijs te laten fi-
nancieren via privébronnen. Gebeurt dat met ‘no
strings attached’, dan is er geen probleem. Vaak zijn
er echter contractuele verplichtingen waardoor de
academische vrijheid wordt beperkt.
Een doorbraak in de toegankelijkheid van implan-
taatgebaseerde rehabilitaties was het succesvol aan-
brengen in het begin van de jaren tachtig van
slechts twee implantaten in de symfyse van de on-
derkaak. Dit doet dienst als retentie van een volle-
dig kunstgebit. Deze oplossing was in vergelijking
met vaste prothesen of vijf implantaten en meer een
duidelijk goedkopere behandeling en verhoogde
dus de toegankelijkheid voor patiënten met minder
financiële armslag. Jammer genoeg bleek voor de
bovenkaak een minimum van vier implantaten on-
ontbeerlijk, met dus de onvermijdelijke hogere
kosten.
Een belangrijk thema voor de prothetische reha-
bilitatie van tandeloosheid met behulp van implan-
taten werd aangereikt in een onderzoek van de uni-
versiteit van Montreal. Patiënten die al jarenlang
geen tanden meer hebben, verklaren in de helft van
de gevallen de voorkeur te geven aan een overkap-
pingsprothese in plaats van aan een vaste brug. Dit
maakt het herstel van deze orale amputaties ook
goedkoper.
Het osseointegratieprincipe had ook een enorme
impact op de gezondheidsverstrekkers. Een aantal
clinici die een leven van een gemiddelde tandarts
hadden geleid, heeft zich via het geven van voor-
drachten en cursussen of via websites (vaak met
commerciële inslag) ontpopt tot sterren op de in-
ternationale fora. Opvallend is ook dat ondanks een
hoogstaande wetenschappelijke productie in tijd-
schriften, al of niet specifiek gericht op osseointe-
gratie, de trends in de klinische praktijk eerder
worden bepaald door de commerciële campagnes
dan door de evidence-based medicine die in deze
tijdschriften terug te vinden is.
Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een nieuw im-
plantaatoppervlak wordt gelanceerd en bij clinici
enthousiaste opvolging krijgt, terwijl hierover niet
één artikel in een peer-reviewed tijdschrift beschik-
baar is.
In de jaren negentig ontstonden twee grote we-
tenschappelijke verenigingen. De eerste werd opge-
richt in de Verenigde Staten: de Academy of Os-
seointegration (AO), met thans duizenden leden
wereldwijd. De vereniging organiseert jaarlijkse
congressen met een paar duizend participanten en
beheert als tijdschrift de International Journal of Oral
& Maxillofacial Implants. Kort erna ontstond een
tweede vereniging, die zich specifiek op Europa
richtte: de European Association of Osseointegra-
tion (EAO). Deze vereniging telt vijftienhonderd le-
den en duizenden participanten bezoeken het jaar-
lijkse congres. De publicatie van de EAO is de Cli-
nical Oral Implants Research met een hoge impactfac-
tor.
Sinds het begin van de jaren negentig werd het os-
seointegratieprincipe ook toegepast bij amputaties
elders in het lichaam, zoals in het kno-gebied, bij de
plastische chirurgie of bij de orthopedie. Wanneer
de klassieke prothetische rehabilitaties een goede
functionele uitkomst bieden, bijvoorbeeld de zoge-
noemde ‘socket prosthesis’ voor een lidmaat, zullen
chirurgen geen osseogeı̈ntegreerd implantaat voor-
stellen om niet in de implantologie te vervallen.
Wanneer echter door een te korte stomp of een ge-
irriteerde huid de zuigkracht ontoereikend blijkt,
kan men een percutaan osseogeı̈ntegreerd implan-
taat voorstellen als verankering voor de prothese
van het lidmaat.
Vele orthopedische en andere chirurgen zijn zich
niet bewust van het feit dat dit behandelingsprin-
cipe in de mondholte klinisch is ontwikkeld.
In 1992 werd in Göteborg de eerste orthopedische
patiënt, van wie beide onderste ledematen geampu-
teerd waren, behandeld met femorale implantaten.
Het was een dramatische ervaring voor de patiënte,
die niet alleen de functionele stabiliteit van de ver-
ankering ondervond, maar ook psychologisch de
prothese als lichaamseigen ervoer. Ook meldde zij
dat ze voor het eerst merkte op welke ondergrond ze
liep; zij maakte makkelijk onderscheid tussen een
stenen vloer en een tapijt. Dit leidde tot de ontwik-
keling van de osseoperceptie, de tactiele gevoelig-
heid van enossale implantaten. Ook bij orale im-
plantaten zien we dit fenomeen, maar meestal zijn
de gevoelsperceptie en de reflectorische functie be-
perkt tot de momenten van voedselinname. Clinici
maken er ook weinig gebruik van. Prospectieve
vergelijkende onderzoeken waarin het bewijs wordt
geleverd van de klinische relevantie van het osseo-
perceptiefenomeen, ontbreken nog.
Momenteel zijn er enkele duizenden patiënten na
een of andere extraorale amputatie behandeld met
osseogeı̈ntegreerde implantaten. Naast de ontdek-
king van de narcose door een tandarts, is dit zeker
de grootste bijdrage van de mondzorg aan de ge-
neeskunde in haar geheel.
Dat neemt niet weg dat de zorgverzekeraars in
bijna alle landen implantaten waar ook in het
lichaam vergoeden, terwijl dit niet geldt voor orale
implantaten. Soms oordeelt de overheid immers dat
deze rehabilitatie niet van vitaal belang is, wat pure
discriminatie is. Het is ook een gevolg van het feit
dat, in tegenstelling tot alle andere medische toe-
passingen, orale implantaten niet uitsluitend door
chirurgische specialisten worden geplaatst. Op
grond van budgettaire en kwalitatieve argumenten
zou het ook niet mogelijk zijn om bijvoorbeeld
mammaire implantaten te blijven vergoeden indien
huisartsen deze ingreep zouden gaan uitvoeren.
Positief bij het begin van de eenentwintigste
eeuw is dat de behandelingsplannen meer prothe-
tisch georiënteerd zijn. Oorspronkelijk werd de re-
habilitatie met implantaten vooral bepaald door de
anatomie van het (nog) aanwezige bot. De protheti-
sche behandeling moest worden aangepast aan het
bereikte resultaat, en werd gezien als een functio-
nele rehabilitatie (lees: kauwfunctie). De laatste tijd
1 Inleiding
heeft men ook aandacht voor andere kaakfuncties
zoals fonetiek, niet-verbale communicatie en ge-
laatsprofiel. Men is thans meer geneigd vóór de
implantatie botvolumevermeerdering uit te voeren
om een optimale positionering mogelijk te maken.
Hierbij moet men echter niet uit het oog verliezen
dat dit de patiënt meer belast, zowel moreel als
financieel. Soms is de drang tot scoren en tot het
verwezenlijken van een esthetisch resultaat (te)
groot. Men moet een evenwicht blijven nastreven
tussen inspanning en het te verwachten resultaat.
Men mag niet in de cosmetiek vervallen, want die
maakt geen deel uit van de geneeskunst. Essentieel
hierbij is de patiënt te evalueren in een functionele
houding, te weten zonder opengesperde lippen en
wangen. Men moet een voor de patiënt aanvaard-
bare behandeling nastreven en niet het realiseren
van een goed ogende dia voor een toekomstig con-
gres.
In dit verband blijkt het gebruik van boormallen,
vervaardigd op basis van gipsmodellen van de
maxillae of op basis van CT-scans, een duidelijk
pluspunt om de behandeling meer prothetisch ge-
oriënteerd te maken. Met behulp van softwarepro-
gramma’s kan men beschikken over tridimensionale
beelden van CT-scans om hierin een virtuele plan-
ning uit te voeren. Deze gegevens kunnen later
worden gebruikt om een boormal te vervaardigen
die met een hoge nauwkeurigheid de transfer van
het behandelingsplan naar het operatieveld moge-
lijk maakt. Een alternatief is het gebruik van navi-
gatie om de planning te transfereren. Voorlopig
blijkt dit tijdens ingrepen onder lokale anesthesie,
met dus een bewegende patiënt, niet zo eenvoudig.
Ook diagnostisch zag men aan het einde van de
twintigste eeuw positieve ontwikkelingen. Preope-
ratief kan men met CT-scans – of voor beperkte
regio’s met cone beam-CT-scans – een goed beeld
krijgen van het botvolume en ook van de interne
botstructuur. Vooral cone beam-CT-scans geven het
trabeculaire bot gedetailleerd weer. Daardoor kan
men de botkwaliteit preoperatief objectiveren en op
grond hiervan het behandelingsplan eventueel her-
zien. Er bestaan andere parameters dan röntgenop-
namen om de botkwaliteit te evalueren.
7
Bij het plaatsen van implantaten kan men perope-
ratief de weerstand meten met behulp van motoren
die de torsiekracht weergeven tijdens het inbrengen
van het implantaat. Afhankelijk van deze waarden,
die de botkwaliteit reflecteren, kan men de wense-
lijke helingsduur bepalen.
De primaire biomechanische stabiliteit kan wor-
den gemeten met behulp van een frequentieanalyse
na elektromagnetische toediening van een tril-
lingsfrequentie (Osstell1). Strikt genomen kan men
ook het biomechanische houvast met de Periotest1
meten, waarmee men de afremmingstijd meet na
het geven van gestandaardiseerde tikken, maar het
is klassiek dit te doen na bevestiging van het abut-
ment.
Kortom, op grond van objectieve parameters kan
men pre-, per- en postoperatief het gunstige tijdstip
van belasting van orale implantaten vastleggen.
Daarbij is het voordeel van een tweeledig implan-
taat duidelijk, omdat het op elk willekeurig mo-
ment weer subgingivaal kan worden gebracht, en
dus weg van occlusale krachten.
Orale implantaten zijn in geı̈ndustrialiseerde lan-
den niet meer weg te denken uit de mondzorg. De
toegankelijkheid van deze zorg blijft problematisch
omdat ze vrijwel nooit door de zorgverzekeraars
wordt vergoed. Toch is de toepassing ervan bij
sommige edentaten functioneel een must voor de
rehabilitatie. Het is dan ook jammer dat door deze
beperkte toegankelijkheid slechts een klein percen-
tage patiënten die door het plaatsen van twee im-
plantaten in de onderkaak een enorm functioneel
voordeel zouden hebben, dat ook krijgen.
Uit dit boek blijkt ook hoe België en Nederland een
enorme knowhow hebben ontwikkeld op het gebied
van osseogeı̈ntegreerde implantaten. Beroemde we-
tenschappers en clinici, die wereldwijd in publica-
ties en bij congressen toonaangevend zijn, hebben
een bijdrage geleverd aan dit boek. Daardoor bevat
het de topkennis op dit gebied, maar wel vertaald
naar de kliniek. Onze hoop is dat een en ander bij-
draagt aan een betere patiëntenzorg en inspiratie
biedt aan jonge, toekomstige onderzoekers.
j 2 Weefselreactie tijdens en na de
implantatieprocedure
G.L. de Lange
j
2.1 Inleiding
Zodra een biomateriaal in het lichaam wordt ge-
plaatst zullen de betreffende weefsels daarop reage-
ren. Daarbij maakt het niet uit of het biomateriaal
dient om bot te vervangen of dat het een membraan
of een protheseverankerend materiaal betreft. Hoe
deze reacties verlopen en of een enossaal implantaat
uiteindelijk in het bot vastgroeit, hangt onder an-
dere af van:
– de implantatieprocedure;
– de wondgenezing;
– de afweerreacties op het aangebrachte biomateri-
aal;
– de interactie tussen weefsels en implantaat;
– de belasting van het implantaat.
De wondgenezing en de afweerreacties zijn vooral
kortetermijnreacties. Weefselreacties die op termijn
plaatsvinden zijn onder andere de botverdichting
als gevolg van belasten en het ontstaan van een
duidelijke permucosale doorgang aan de hals van
het implantaat.
Traditioneel worden implantaten na een be-
paalde periode van osseointegratie belast. In be-
paalde gevallen kunnen ze ook eerder en zelfs direct
na plaatsen worden belast. Dit hoofdstuk beschrijft
ook de weefselreacties bij het direct plaatsen van
implantaten in de extractiealveole.
j
2.2 Implantatieprocedure
De chirurgische ingreep van het inbrengen van een
implantaat veroorzaakt een trauma van de weefsels
waarin wordt geı̈mplanteerd (bot, bindweefsel en
epitheel). In het edentate gebied moet een incisie
worden gemaakt. Daarbij wordt de bloedvoorzie-
ning verstoord en dat veroorzaakt een biologisch
trauma. Vooral atrofisch bot (van de onderkaak) is
afhankelijk van de bloedvoorziening vanuit het pe-
riost (Lake, 1991). Vervolgens worden de mucosa en
dit periost losgemaakt. Daarmee veroorzaakt men
ook een mechanisch trauma (afscheuren van colla-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_2, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
gene vezels door met kracht afschuiven van het pe-
riost).
Hoewel men klinisch niet direct de gevolgen van
dit biologische trauma ziet, zal deze beschadiging
op weefselniveau ongetwijfeld leiden tot enige
postoperatieve botresorptie. Ten slotte wordt er in
het bot geboord. Bij het boren in bijvoorbeeld hard
atrofisch bot van de edentate onderkaak zal er
makkelijk wrijvingswarmte ontstaan, hetgeen een
thermisch trauma veroorzaakt. De temperatuur kan
daarbij gemakkelijk oplopen tot boven de 508C. Bij
een temperatuur van meer dan 478C gedurende één
minuut treedt al irreversibele schade op van de os-
teoblasten (Albrektsson & Albrektsson, 1978). De
wrijvingswarmte die ontstaat moet men beperken
door altijd scherpe boren te gebruiken, weinig druk
uit te oefenen, de boor in en uit te halen om het
vijlsel af te voeren en steeds goed te koelen met een
steriele fysiologische zoutoplossing (De Lange et al.,
1991; Meijer en De Lange, 2006). De koelvloeistof
heeft normaal gesproken de kamertemperatuur. Dat
geeft op zichzelf automatisch een onderkoeling van
ongeveer 158C.
Boren slijten. Een goede irrigatie is ook van be-
lang om kleine metaaldeeltjes van de boor zelf weg
te spoelen, zodat ze niet in het implantaatbed ach-
terblijven.
Het is zinvol het chirurgische trauma zo gering
mogelijk te houden. Biologisch gezien zou men
zich moeten beperken tot een zo klein mogelijke
incisie, gering afschuiven van mucoperiost, korte
operatietijd, enzovoort. Dit staat vaak op gespannen
voet met de chirurgische wensen, zoals een goed
overzicht en dus een brede incisie en ruim afschui-
ven, rustig werken en dus meer tijd uittrekken.
Er worden steeds meer chirurgische technieken
ontwikkeld die tot doel hebben het chirurgische
trauma te beperken, zonder concessies te doen aan
het resultaat (transsectionele radiografie, microchi-
rurgie, gebruik van een operatiemicroscoop, papil-
sparende incisies, driedimensionale navigatie, niet
afschuiven bij voldoende botvolume, direct im-
planteren na extractie, enzovoort). Het vergt de no-
dige ervaring, biologisch inzicht en voorbereiding
10 Orale implantaten in de algemene praktijk

om de diverse mogelijkheden te benutten om dit tiveerde bloedplaatjes, via het complementsysteem,

doel na te streven.
j
2.3 Wondgenezing
j
2.3.2
Weefsels reageren direct op een chirurgisch aange-
brachte beschadiging met een ontstekingsreactie,
als onderdeel van de wondgenezing. De ontste-
kingsreactie duurt vier tot vijf dagen. Al bij het
inspuiten van anesthesievloeistof ontstaat vasodila-
tatie, de eerste fase van de ontstekingsreactie. Bij
elke ontstekingsreactie komt een reeks mediatoren
vrij (tabel 2.1). Deze mediatoren hebben een inter-
actie met elkaar en vormen een systeem van controle
en feedback (Zoldos & Kent, 1995). Ze worden echter
snel geı̈nactiveerd en dat betekent dat hun werking
zeer lokaal (bijvoorbeeld langs het grensvlak tussen
implantaat en bot) en van korte duur is.
j
2.3.1 Ontstekingsmediatoren
De vasoactieve mediatoren zijn onder andere hista-
mine en serotonine. Bloedvaten reageren daarop en
worden wijder en de vaatwanden worden permea-
bel. Vloeistof, eiwitten en ontstekingscellen treden
uit de bloedbaan en komen in het beschadigde
weefsel te liggen. De bloeding die volgt op de in-
cisie, wordt weer gevolgd door het bloedstolling-
proces. Het eerste contact van het implantaatop-
pervlak is dus altijd bloedcontact. Direct daarop
(binnen enkele minuten) wordt langs het implan-
taat een provisorische matrix gevormd.
Deze matrix bestaat uit een netwerk van fibrine-
vezels, geproduceerd door activatie van het fibrine-
systeem. In de provisorische matrix kunnen cellen
kruipen (Davies, 2000). Ook hopen zich diverse
ontstekingsmediatoren op, die vrijkomen via geac-
via leukocyten, lymfocyten, plasmacellen en fago-
cyten, en via de endotheelcellen van de vaatwanden
(zie tabel 2.1).
Fibrineadhesie en de provisorische
matrix
Fibrineadhesie is belangrijk tijdens de wondgene-
zing omdat dit zorgt voor de vorming van een pro-
visorische matrix langs het grensvlak tussen im-
plantaat en aangrenzend weefsel. Ruwe oppervlak-
ken geven een betere fibrineadhesie en van bloed-
plaatjes is bekend dat ze een ruim tweemaal
sterkere adhesie laten zien op ruwere oppervlakken.
Ook het soort materiaal speelt een rol. Titanium
geeft een betere adhesie dan roestvrij staal of alu-
miniumoxide (Cook & Dalton, 1995).
De provisionele matrix bevat tevens adhesieve
moleculen, zoals fibronectine en osteopontine. In
feite is de provisionele matrix een onmisbaar hulp-
middel voor de cellen om zich via het netwerk van
fibrinedraden in deze matrix te kunnen verplaat-
sen. De matrix vormt als het ware een pad voor
(bot)cellen om het implantaatoppervlak te bereiken.
Het oplossen van deze fibrinematrix door farmaca
die met de bloedstolling interfereren kan theore-
tisch met deze cellulaire migratie interfereren. Men
moet hierop bedacht zijn bij het voorschrijven van
anti-inflammatoire middelen. Daarnaast is de ma-
trix een natuurlijk afgiftesysteem voor diverse me-
diatoren die een rol spelen bij de ontstekingsreactie
en de wondgenezing.

Tabel 2.1 Ontstekingsmediatoren afkomstig van plasma, cellen of beschadigd weefsel (Davies, 2000).

mediator voorbeeld

vasoactieve mediatoren histamine, serotonine, adenosine, endothelial-derived relaxing factor (EDRF), prostaglandine, endotheline,
thromboxaan a2

kininesysteem bradykinine, kallikreı̈ne

complementsysteem C3a, C5a, C3b, C5b-C9

fibrinolytisch systeem fibrinedegradatieproducten, hageman-factor (FXIIa), plasminogeen

leukotriënen leukotrieen B4

lysosomale proteasen collagenase, elastase

vrije radicalen H2O2, superoxideanionen

bloedplaatjesfactoren celmembraanlipiden

cytokinen interleukinen 1 (IL-1), tumornecrosefactor (TNF)

groeifactoren platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF), transforming growth factor-b (TGF-b),
epithelial growth factor (EGF)
2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure
j
2.3.3 De rol van bloedplaatjes, bloedvaten en
ontstekingscellen
Bloedplaatjes spelen een belangrijke rol bij de
weefselreparatie want ze bevatten groeifactoren
zoals PDGF (platelet-derived growth factor) en TGF-
b (transforming growth factor-b). PDGF bindt en-
dotheelcellen en stimuleert de groei van capillairen.
TGF-b activeert onder andere de osteoblasten en
mesenchymale stamcellen en bevordert de celdeling
en de vorming van botmatrix. Andere groeifactoren,
zoals FGF (fibroblast growth factor), activeren fi-
broblasten en endotheelcellen. Groeifactoren wer-
ken lokaal. Ze zijn opgesloten in bot- en bindweef-
sel en na beschadiging van deze weefsels komen ze
vrij en bevorderen het reparatie- en genezingspro-
ces.
Zodra de bloedstolling compleet is, wordt het
stolsel georganiseerd. Dit houdt in dat er ingroei
plaatsvindt van bloedvaten (angiogenese). Angioge-
nese ziet men vanaf dag vier na implantatie (Zoldos
& Kent, 1995). Ook dit proces wordt weer gestimu-
leerd door groeifactoren. Zo worden de endotheel-
cellen van de bloedvatwanden geactiveerd door en-
dotheliale groeifactoren en door FGF (fibroblast
growth factor) en TGF-b (transforming growth fac-
tor-b). De nieuwe bloedvaten gaan ingroeien in de
provisionele matrix, maar doen dat ook in de poriën
van poreuze implantaatmaterialen.
Bloedvaten spelen een belangrijke rol bij de bot-
vorming. Botvormende cellen migreren namelijk
met de bloedvaten mee.
De mononucleaire cellen (monocyten, macrofa-
gen, granulocyten, lymfocyten en plasmacellen)
spelen een belangrijke rol in het ontstekingsproces.
Ze bestrijden onder andere de micro-organismen
die peroperatief in de weefsels zijn terechtgekomen.
Monocyten en lymfocyten genereren chemotaxis-
factoren zoals leukotriënen. Daardoor worden gra-
nulocyten aangetrokken die uit de bloedbaan mi-
greren en bacteriën aanvallen. Plasmacellen geven
antilichamen af, waardoor bacteriën worden ge-
remd of geı̈mmobiliseerd. Beschadigde cellen, ka-
potte weefsels en achtergebleven botslijpsel worden
onder andere opgeruimd door macrofagen en osteo-
clasten, eveneens na stimulatie door mediatoren.
Niet alle mediatoren werken positief. De lysoso-
male proteasen bijvoorbeeld en de vrije zuurstofra-
dicalen (bijvoorbeeld H2O2 of O2) die vrijkomen,
veroorzaken een aanzienlijke weefselbeschadiging.
Deze mediatoren zijn ook verantwoordelijk voor de
biodegradatie van een biomateriaal.
j
2.3.4 De herstelfase
Vanaf de vierde of vijfde dag begint de herstelfase.
Voor de herstelfase zijn specifieke cellen nodig (fi-
guur 2.1). Daarbij wordt de ruimte rondom het im-
plantaat, die aanvankelijk gevuld was met de pro-
visorische matrix (het bloedstolsel), opgevuld met
bot of bindweefsel. Voor het herstel van bindweefsel
zijn dat de fibroblastcellen, voor bot de osteoblasten
en voor epitheel de epitheelcellen. De aanmaakfase
van deze verschillende cellen wordt de proliferatieve
11
fase genoemd. Deze fase begint vier dagen na de
implantatieprocedure en duurt ongeveer veertien
dagen.
Er zal in het begin weinig of geen botcontact zijn,
vooral omdat er eerst botafbraak plaatsvindt langs
het implantaatoppervlak als gevolg van weefselbe-
schadiging (Othsu et al., 1997). Pas daarna is er bot-
aanmaak (osteogenese) en ziet men een mineralisa-
tiefront, waarbij de botcellen eerst een microsco-
pisch dunne laag niet-verkalkte botmatrix afzetten,
die in tweede instantie mineraliseert.
Het mineralisatiefront verplaatst zich en Davies
onderscheidt daarbij twee mogelijkheden (Davies,
1998): de zogenoemde ‘distance osteogenesis’, waar-
bij het defect vanuit het bestaande bot wordt opge-
vuld in de richting van het implantaat, en de ‘con-
tact osteogenesis’, waarbij zowel bot wordt afgezet
op het implantaatoppervlak als vanuit de randen
van het bestaande bot. In dat laatste geval zijn er in
feite twee mineralisatiefronten en verloopt het pro-
ces van botintegratie dan ook tweemaal zo snel.
Hoe snel het implantaat zal vastgroeien en of dat
gebeurt, is onder meer afhankelijk van de hoeveel-
heid ruimte rond het implantaat, de wijze van ope-
reren, het soort implantaatmateriaal, het type im-
plantaatoppervlak en de wijze waarop het implan-
taat wordt belast. Daarnaast is dit proces afhanke-
lijk van het achterwege blijven van ontstekingen,
afweerreacties en diverse andere (lokale) factoren.
Bij grotere defecten wordt eerst ‘woven bone’ ge-
vormd. Dit kan als een primaire botreparatie wor-
den beschouwd. Woven bone ziet men altijd bij het
herstel van een botdefect, na een botbreuk of bij de
botregeneratie. Het kan zich ook vormen langs het
grensvlak met het implantaat. Woven bone is echter
niet bestand tegen belasten en zal verdwijnen wan-
ontstekingsreactie herstel
3
collageen
hoeveelheid
bloedvaten
2
neutrofiele
granulocyten fibroblasten
1
monocyten
0
4 8 tijd (dagen) 12
Figuur 2.1
Opeenvolgende celactiviteit bij de wondgenezing. De eerste dagen wordt necrotisch
weefsel opgeruimd door granulocyten en worden beschadigde bloedvaten hersteld. Na de
derde dag zijn er, na de celdeling, zoveel fibroblasten actief bij de nieuwvorming van
collageen, dat herstel zichtbaar wordt.
12 Orale implantaten in de algemene praktijk

neer het wordt belast. Het is dus van belang om in
kritieke situaties, zoals na een botregeneratieproce-
dure en het plaatsen van een implantaat in een bot-
defect, voldoende lang te wachten voordat het im-
plantaat wordt belast.
j
2.3.5 Groeifactoren
Er is een duidelijke trend om het herstel te bespoe-
digen of te verbeteren door gebruik te maken van
groeifactoren (Christian, 2000). Sommige groeifacto-
ren, zoals bone morphogenetic proteins (BMP’s), kan
men maken via recombinant-DNA-technieken. An-
dere, zoals TGF-b, kan men uit de bloedplaatjes van
de patiënt zelf verkrijgen. Vooraf wordt daartoe van
de patiënt ongeveer 50 cc bloed afgenomen. De
plaatjes worden van het bloedplasma en de overige
bloedcellen gescheiden door het bloed te centrifuge-
ren. Het zogenoemde platelet-rich plasma (PRP) dat
op deze wijze wordt verkregen, bevat een grote hoe-
veelheid TGF-b. Het wordt als een gel over het ope-
ratiegebied gelegd, waarna het operatiegebied wordt
gesloten. Een andere mogelijkheid is om groeifacto-
ren lokaal aan te brengen via een dragermateriaal
(meestal collageen). Hierover zijn diverse onderzoe-
ken gepubliceerd (onder andere Groeneveld & Bur-
ger, 2000; Van den Bergh et al., 2000). Ze laten sterk
wisselende resultaten zien; de toepassing van groei-
factoren is nog in ontwikkeling. Recente dierproeven
wijzen uit dat het aanbrengen van BMP-2 op im-
plantaatoppervlakken die een slow-release eigen-
schap bezitten, opgroei van bot langs dit oppervlak
veroorzaken tot ver boven de alveolaire kam (Wikesjö
Dalton, 1995). Biocompatibiliteit is lastig te defi-
niëren omdat een ideaal implantaatmateriaal meer
wél dan geen reacties mag oproepen (Williams,
1987). Het komt vooral tot uiting in de weefselreac-
ties die juist wel moeten plaatsvinden langs het
grensvlak en in andere reacties die juist niet mogen
plaatsvinden. Dit kan het beste in de microscoop
worden beoordeeld (Sjögren et al., 1995).
Fibrinogeenadhesie en activatie van botaangroei
zijn juist gunstig. Ongunstig is het als er langs het
grensvlak tussen weefsel en implantaat een afkap-
seling ontstaat, een litteken of een chronische ont-
steking of een zogenoemde vreemdlichaamreactie.
Een slechte biocompatibiliteit wordt gekenmerkt
door het ontstaan van een bindweefselkapsel en de
aanwezigheid van reuscellen langs het implantaat-
oppervlak. Dit zijn tekenen van afweerreacties (fi-
guur 2.2). Vreemdlichaamreuscellen zijn gefuseerde
monocyten en macrofagen (figuur 2.3). Ze bevatten
degradeerbare enzymen en reactieve oxigenen die
het gefagocyteerde materiaal moeten afbreken.
Omdat ze groot zijn, kunnen ze behoorlijke brok-
stukken ‘innemen’.
j
2:2

et al., 2004). Andere onderzoeken laten zien dat het

aanbrengen van TGF-b juist niet bijdraagt aan de Figuur 2.2
botregeneratie langs een titanium implantaat bij Vorming van een bindweefselkapsel rond een implan-
honden (De Vasconcelos Gurgel et al., 2007). taatmateriaal (I) van kobalt wijst op een slechte bio-
compatibiliteit van dat materiaal (AB: autoloog bot).

j
2.4 Afweerreacties
Of er afweerreacties plaatsvinden, hangt af van de
mate van biocompatibiliteit (weefselvriendelijk-
heid) van het biomateriaal en van de vraag of het
oppervlak van het implantaat voor of tijdens het
inbrengen is gecontamineerd. Uitgangspunt daarbij
is dat het implantaatmateriaal zelf uiterst biocom-
patibel moet zijn, en ook schoon en steriel (Cook &
De ruwheid van het oppervlak van een biomateriaal
speelt eveneens een rol (Gomi et al., 1993). Gladde
materialen van teflon (PTFE) geven weliswaar min-
der reactie, maar zijn toch niet vrij van enige reactie,
ondanks dat ze een hoge biocompatibiliteit hebben
en onder andere worden gebruikt voor borstpro-
thesen. De vreemdlichaamreactie bestaat dan uit
enkele lagen macrofagen. Ruwe materialen zoals

Figuur 2.3
monocyt macrofaag vreemd-lichaam reuscel
Schema van de overgang van
een uit de bloedbaan tre- bloed weefsel weefssel/biomateriaal
s
weefsel/biomateriaal biomateriaal
dende monocyt naar een
monocyt-macrofaag die zich
beweegt naar het oppervlak
van een biomateriaal. De cel
verandert in een meerkernige
vreemdlichaamreuscel die
probeert het implantaatma-
teriaal te fagocyteren of te
degraderen. chemotaxis h t i
chemotaxis adhesie activiteit
celmigratie celmigratie differentiatie phenotypische
adhesie signaal transductie expressie
j
2:3 differentiatie activatie
2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure 13

e-PTFE-membranen (die worden gebruikt bij bot- Figuur 2.4

regeneratie en parodontale regeneratie) hebben Microscopische opname van
eveneens een sterkere vreemdlichaamreactie. Langs botweefsel langs een met
het oppervlak ziet men een dikkere laag reuscellen. hydroxylapatiet gecoat tita-
Hoe meer reuscellen, hoe minder biocompatibel het nium implantaat (T) dat
materiaal is. belast is geweest. Menselijk
Niet alleen het oppervlak, ook de grootte waarop materiaal. Er is een intiem
hetzelfde materiaal wordt aangeboden speelt een contact tussen het bot (B:
rol. Zo kan hydroxyapatiet in poedervorm een rood) en de hydroxylapatiet
slechte reactie geven, terwijl hetzelfde materiaal in coating (CA: wit). De coating
vaste vorm dat niet doet (Alliot-Licht et al., 1997). lijkt drie jaar na belasten vol-
Commercieel zuiver titanium (c.p. Ti) veroorzaakt ledig intact.
nagenoeg geen vreemdlichaamreactie dankzij de
spontaan gevormde oxidelaag. Komen er echter
metaaldeeltjes vrij die losbreken vanuit een ruw
oppervlak, dan ziet men rond deze deeltjes wel
reuscellen.
Met hydroxylapatiet gecoate titanium implan-
taatoppervlakken veroorzaken een sterkere reactie
dan niet-gecoat titanium. Dit komt doordat het
calciumfosfaat iets oplost. De kleine partikels cal-
ciumfosfaat die vrijkomen, worden dan gefagocy-
teerd. Hoeveel reactie men ziet, hangt onder an-
dere af van de porositeit van de coating en van de
kristaldichtheid. De meeste reacties ziet men
vooral in mergruimten, omdat daar de toeganke- j
2:4

lijkheid voor de cellen het grootst is (De Lange &

Tadjoedin, 2002). Waar er botcontact is aan het
grensvlak, is er in het algemeen geen reactie van
monocyten, macrofagen of reuscellen, ook omdat
deze cellen er eenvoudigweg niet bij kunnen. Het
grensvlak tussen bot en implantaat ziet er dan in
de microscoop ‘rustig’ uit en maakt een stabiele
indruk (figuur 2.4).
j
2.4.1 Fabricage en verpakken
Het is voor een fabrikant een grote opgave een tita-
nium implantaat, na alle ondergane machinale be-
werkingen via draaibanken, geheel vrij van slijpsel
en olieresten schoon aan te leveren (figuur 2.5 en
2.6). De meeste fabrikanten brengen na het schoon-
maken vervolgens oppervlaktemodificaties aan,
zoals opruwen, stralen, etsen, plasmasproeien, en-
zovoort. Hoe ruwer het oppervlak, des te moeilijker
het voor een fabrikant is om tijdens het gehele pro-
ces het oppervlak geheel vrij van contaminatie te
houden. Een geringe contaminatie, onzichtbaar
voor het oog – zoals aanraken met de vinger e.d. –
kan flinke afweerreacties veroorzaken. Steriliseren
in een autoclaaf biedt geen oplossing omdat een
oppervlak, eenmaal gecontamineerd, daarna vrijwel
niet meer is schoon te krijgen (steriliseren reinigt
een gecontamineerd implantaatoppervlak sowieso
niet van bijvoorbeeld metallische of eiwitcontami-
natie). Een fabrikant die zijn verantwoording kent,
zal alle procedures standaardiseren, controleren en
documenteren volgens de regels van GMP (good
manufacturing practice). Daarbij is het van belang
dat alle productie- en bewerkingsgegevens nauw-
keurig worden bewaard en via het lotnummer zijn
opgeslagen. Dit lotnummer is aan het implantaat
gekoppeld en wordt samen met het implantaat aan
de clinicus geleverd. De clinicus op zijn beurt be-
hoort de lotnummers van de geplaatste implantaten
nauwkeurig te noteren in het patiëntendossier. Op
die wijze zijn relevante productiegegevens (bijvoor-
beeld bewerkingen, dimensies, enzovoort) altijd te-
rug te vinden aan de hand van de lotnummers. In de
meeste landen is deze procedure door wetgeving

Figuur 2.5
Oppervlak van een schroef-
vormig implantaat bekeken
met lage vergroting (12 x).
Het implantaat oogt geheel
schoon.
Figuur 2.6
Detail van hetzelfde implan-
taat met een hogere vergro-
ting (100 x). Er zijn kleine
metaalresten en verontreini-
gingen op het oppervlak
j
2:5 j
2:6
achtergebleven.
14 Orale implantaten in de algemene praktijk
verplicht. In Nederland en België is dat eveneens de
afspraak.
Bij het voorkómen van contaminatie speelt een
goede verpakking een belangrijke rol. De verpak-
king moet zodanig zijn dat het implantaat veilig is
opgeborgen, tijdens vervoer niet kan worden be-
schadigd en gemakkelijk en veilig uit de verpakking
kan worden genomen. Blijft over dat de chirurg
erop moet toezien dat bij het openen van de ver-
pakking en bij het inbrengen van het implantaat
geen contaminatie plaatsvindt.
j
2.5 Interactie tussen weefsels en
implantaatmateriaal
Of er interactie plaatsvindt, heeft vooral te maken
met ruimtelijke factoren. Bij botvervangende kor-
relvormige biomaterialen is er altijd sprake van in-
teractie. Door de opstapeling van de korrels ontstaat
immers vanzelf een poreus effect door de ruimten
die tussen de korrels aanwezig is en waarin bloed-
vaten kunnen groeien. Door de aanwezige specifie-
ke ruimtelijke dimensies kunnen voorlopers van
bijvoorbeeld botcellen (osteoprogenitorcellen) zo-
danig reageren dat ze zich als het ware in een nor-
maal fysiologisch milieu wanen en rijpen tot actieve
botcellen en bot gaan aanmaken.
Poreuze materialen worden doorgroeid, afhanke-
lijk van de poriegrootte. Celingroei ziet men bij de
kleine poriën (microporiën, tussen 4 en 10 mm). Bij
de grotere poriën (macroporiën, tussen 100 en 200
mm) is er ingroei van bloedvaten én cellen (figuur
2.7). Veel botvervangende materialen zijn om die
reden zowel macroporeus als microporeus. Daar-
naast is het de bedoeling dat ze na degradatie wor-
den vervangen door bot. Ze zijn daardoor gebaat bij
een zo groot mogelijk reactief oppervlak.
Sommige materialen (Biogran1, een bioactief glas-
product met een bepaalde korrelgrootte) worden
uitgehold. In die ruimten migreren osteoprogeni-
torcellen die in de binnenzijde botmatrix gaan vor-
men. Ook hier spelen ruimtelijke factoren een be-
langrijke rol, want dit effect ziet men alleen bij
granulaat van een bepaalde grootte (Schepers et al.,
1993). Bij andere materialen, afkomstig uit poreuze
koralen of korrels gedeproteı̈niseerd dierlijk trabe-
culair bot van 0,5 tot 1,0 mm doorsnede, ontstaat
eveneens een interactie (Valentini et al., 2000). Bot-
vervangende materialen die van nature de ruimte-
lijke factoren hebben van trabeculair bot (bijvoor-
Figuur 2.7
Ruimtelijke structuur van een
Bio-Oss1-partikel. Door de
ruimtelijke structuur kunnen
bloedvaten en bot ingroeien
in de poriën van het mate-
riaal.
j
2:7
beeld Bio-Oss1), zijn ideaal omdat ze het grootste
reactieve oppervlak hebben.
Ook orale implantaten hebben een ruw oppervlak
vanwege de sterkere interactie. Dit is het geval bij
plasmasprayed coatings en andere ruwheidsbehan-
delingen, zoals Ti-unite1, Promote1, SLA1, Tio-
blast1, Osseotite1, enzovoort. Deze namen staan
voor oppervlaktebehandelingen die tot doel hebben
een betere interactie met bot te bewerkstelligen dan
de zogenaamde gemachineerde (turned) oppervlak-
ken. Deze worden ook wel eens ‘gladde’ oppervlak-
ken genoemd omdat ze zo ogen, maar dat zijn ze
dus niet.
De weefselreacties na het implanteren en de reacties
op lange termijn betreffen vooral de botreacties als
gevolg van het belasten van het implantaat, de
functionele aanpassing en de reacties van de zachte
en harde weefsels aan de hals van het implantaat.
j
2.6 Mechanische belasting en
functionele aanpassing
Alleen goed gemineraliseerd (lamellair) bot is be-
stand tegen belasting, in tegenstelling tot jong bot
dat onvoldoende is gemineraliseerd (woven bone).
Zodra dit jonge woven bone wordt omgebouwd tot
lamellair bot, is het volledig gemineraliseerd en
bestand tegen mechanische belasting. De dikte van
lamellair bot, de richting van de botbalkjes en de
mate van mineralisatie worden vooral bepaald door
de (lokale) biomechanische belasting. Lamellair bot
is gevoelig voor mechanische belasting en reageert
hierop door ombouw en aanpassing (figuur 2.8).
Rond een implantaat ziet men dat vertaald in een
200 mm brede zone van lamellair bot met een ho-
gere botombouwsnelheid dan het overige bot. Zelfs
de aanwezigheid van een (onbelast) metalen im-
plantaat, ook al is dat geheel met mucosa bedekt,
leidt toch tot een zekere belasting langs het grens-
vlak en tot biomechanische prikkels. Dit heeft te
maken met het verschil in elasticiteit tussen bot en
implantaatmateriaal. Tijdens het belasten van het
botstuk zal het bot meer vervormen dan het meta-
len implantaat en ontstaan er microkrachten langs
het grensvlak tussen bot en implantaat. Er zijn
aanwijzingen dat deze geringe krachten de bot-
groei langs het grensvlak stimuleren (Roberts,
1993).
De mechanische belasting (uitgedrukt in micro-
strain) waarbij botweefsel zich kan handhaven, is
redelijk goed bekend. Dit mag niet meer zijn dan
ongeveer 2000 microstrain. Boven de 5000 micro-
strain ontstaan microfracturen. Hoewel het bot dan
nog lang niet zal breken, lijdt het wel aan materi-
aalmoeheid en worden de microfracturen onvol-
doende door ombouw hersteld. Dit betekent dat er
langs het grensvlak breuken kunnen ontstaan en
dat het implantaat los kan raken. Een botbreuk
ontstaat pas bij een belasting van meer dan 20.000
microstrain (Roberts, 1993). Al deze kennis is niet
2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure
j
2:8
Figuur 2.8
Microscopische opname langs het grensvlak van een
schroefvormig titanium implantaat en aangrenzend bot
(B). Langs het grensvlak wordt steeds bot afgebroken en
daarna weer aangemaakt (remodellering) waardoor er
diverse cementlijnen zichtbaar worden. Humaan prepa-
raat, zeven jaar na belasten.
eenvoudig om te zetten in klinische richtlijnen.
Men zal dus rekening moeten houden met:
– onvoorspelbaar (hoge) occlusale krachten;
– onzekerheid over de hoeveelheid botcontact langs
het grensvlak tussen bot en implantaat.
De hoeveelheid botcontact van een implantaat is
röntgenologisch niet vast te stellen, alleen histolo-
gisch. Toch kan men daarvan een globale indruk
krijgen met behulp van de zogenoemde resonance
frequency analysis (RFA). Dit is een biomechanische
test die de trillingsfrequentie van het implantaat
weergeeft als resultaat van de mate waarin dat in
bot verankerd zit. Een alternatief is de Periotest,
waarbij een stift elektromagnetisch een impact
maakt met het implantaat en waarbij de deceleratie
wordt opgemeten als maat voor de rigiditeit van het
geheel van implantaat en bot. Beide meettechnie-
ken zijn klinisch makkelijk bruikbaar.
j
2.7 Vroege belasting van implantaten,
directe prothetiek, direct belasten,
directe functie
Biologisch gezien zou men implantaten enkele
maanden onbelast moeten laten ingroeien. Toch
15
blijkt in de praktijk dat het mogelijk is implantaten
veel eerder te belasten. De weefselreacties die
plaatsvinden bij vroeg belasten, zijn wat het bot
aangaat identiek aan de reacties bij laat belasten.
Zolang er geen mobiliteit is langs het grensvlak zal
er langs het implantaat botgenezing en botgroei
optreden. Is er een te grote mobiliteit tijdens de
vroege inheling, dan dreigt er een bindweefselkap-
sel langs het grensvlak te ontstaan. Deze implan-
taten gaan verloren omdat het gingiva- of mucosa-
epitheel apicaalwaarts migreert in dit littekenweef-
sel en het implantaat zodoende marsupialiseert.
Implantaten mogen ook geen pijn doen bij belasten.
In dat geval heeft zich meestal al een bindweefsel-
kapsel gevormd en kan men het implantaat als ver-
loren beschouwen.
Soms merkt men dat het implantaat iets mee-
draait bij het vastzetten en aandraaien van bijvoor-
beeld een abutmentschroef. Men spreekt dan van
een ‘spinner’. Een enkele keer kan men zo’n spin-
nerimplantaat redden door het alsnog geheel te
ontlasten zodat het bot aan het grensvlak enkele
maanden onbelast kan genezen. Men moet er vooral
voor waken geen grote draaikrachten aan te brengen
op een inhelend implantaat.
Men kan onderscheid maken tussen vroeg belas-
ten (binnen twee tot drie weken na implanteren) en
direct belasten (binnen 24 uur na implanteren).
Vroege belasting (early loading) is dan een uitge-
stelde directe belasting na ongeveer twee tot drie
weken. De weefsels hebben dan enkele weken de
tijd gehad om te herstellen.
Er is verwarring over het begrip ‘direct belasten’.
Dat komt doordat men soms geen onderscheid
maakt tussen directe prothetiek, direct belasten en
directe functie.
j
2.7.1 Directe prothetiek op implantaten
Bij directe prothetiek gaat het meestal om een es-
thetische oplossing. De implantaten staan dus niet
echt in occlusie en de belasting is meestal beperkt.
Vaak is de provisorische suprastructuur uitneem-
baar of gaat het om een brug verbonden met na-
tuurlijke elementen die grenzen aan het diasteem
waardoor de implantaten gedeeltelijk worden ont-
last en dus gedeeltelijk worden belast.
j
2.7.2 Directe belasting van implantaten
Bij directe belasting wordt binnen 24 uur na im-
planteren een suprastructuur geplaatst die uit-
neembaar of vast kan zijn, en die de implantaten in
occlusie belast. Voorbeelden zijn het ombouwen van
een gebitsprothese tot een provisorische brug op
implantaten direct na plaatsen in een edentate on-
derkaak, of het belasten op healing abutments door
een bestaande volledige bovenprothese. Directe be-
lasting houdt in dat de implantaten weliswaar wor-
den belast (met een provisorische suprastructuur),
maar de vorm is niet gelijk aan de definitieve su-
prastructuur. Ook de occlusie en articulatie kunnen
anders zijn dan bij de definitieve suprastructuur.
16 Orale implantaten in de algemene praktijk
De provisorische suprastructuur zal daardoor an-
ders functioneren dan de definitieve.
j
2.7.3 Directe functie
In dit geval wordt het implantaat direct na plaatsen
voorzien van een suprastructuur in zijn definitieve
vorm. Het implantaat wordt daardoor functioneel
volledig belast en doet in dat geval volledig mee met
de (maximale) occlusie en articulatie. Bij de directe
functie is er sprake van een prothetische vormge-
ving waarbij de occlusie en articulatie direct en vol-
ledig worden hersteld, precies zoals ze voordien
waren (of zoals ze straks gaan worden). Alleen bij
directe belasting en directe functie is er dus sprake
van een echte belasting. Het is duidelijk dat hierbij
het risico het grootst is.
De ervaring heeft geleerd dat zowel bij direct belas-
ten als bij directe functie aan bepaalde voorwaarden
moet worden voldaan. Dat zijn:
– hoge botdichtheid (type I of II, en bij uitzonde-
ring type III);
– een geschikte implantaatvorm, bijvoorbeeld een
schroefvormig conisch implantaat;
– een snijdende schroefdraadvorm;
– hoge initiële stabiliteit (minimaal 35 Ncm);
– ruw oppervlak;
– meerdere implantaten rigide aan elkaar verbon-
den in een edentate bovenkaak over de mediaan-
lijn links-rechts;
– in de edentate onderkaak solitair dan wel ver-
bonden.
Daarnaast worden ook aan de patiënt bepaalde eisen
gesteld. Het betreft bij voorkeur een patiënt die:
– occlusaal niet erg actief is;
– begrip heeft voor de extra risico’s;
– geringe te verwachten horizontale krachten laat
zien;
– gedurende enkele weken geen hoge occlusale
krachten gebruikt.
Figuur 2.9
Schematische tekening van
de biologische breedte langs
een implantaat
Figuur 2.10
Histologisch beeld van
gezonde peri-implantaire
weefsels langs een schroef-
vormig implantaat, met
daarin aangegeven de zone
van epitheel en de bind-
weefselzone boven het bot-
niveau.
j
2:9
j
2.8 Reacties van de peri-implantaire
weke weefsels
Zodra het implantaat een permucosale doorgang
krijgt of er een abutment wordt geplaatst, wordt
langs de hals een peri-implantaire mucosa gevormd
(James, 1993). Deze mucosa bestaat uit een zone van
bindweefsel, met daarboven een zone van niet-ver-
hoornd (aanhechtings)epitheel (Quirynen & Die-
rickx, 2000). Mucosa is daardoor beter geschikt voor
implantaten dan huid. Bij percutane implantaten
ziet men vaak ontstekingen als gevolg van hoorn-
vorming in de sulcus langs het implantaat. Het-
zelfde ziet men bij orale implantaten die door aan-
gebrachte huidplastieken heen steken.
Het epitheel dat zich rond een implantaat vormt,
is vergelijkbaar met dat rond een natuurlijk gebits-
element. Er is echter geen aanhechting van bind-
weefselvezels aan het implantaat (Berglundh et al.,
1991). Hoewel het biologisch gezien mogelijk is,
lukt dat niet in de praktijk. In vergelijking met een
natuurlijk gebitselement zijn er relatief meer colla-
gene vezels en minder cellen (Berglundh et al.,
1994). De collagene vezels kunnen zich wel vast-
hechten aan het onderliggende bot (vaste gingiva).
Klinisch merkt men minder weerstand bij het son-
deren langs de implantaathals en ook dat men die-
per kan sonderen door de afwezigheid van de bind-
weefselaanhechting (Meffert, 1991).
j
2.9 De biologische breedte
Bij implantaten is er – net als bij natuurlijke
gebitselementen – sprake van een zekere vaste bio-
logische zone van zacht weefsel boven het bot; deze
zone volgt het botniveau. Het weefsel bestaat uit
een 1,5 mm lange zone van bindweefsel langs de nek
van het implantaat, gevolgd door een 1,5 tot 2 mm
lange zone van epitheel (Hermann et al., 2001). Het
epitheel loopt altijd door tot aan de overgang tussen
abutment en implantaat. De verticale dimensie is in
totaal 3-4 mm lang en is bij implantaten 1-2 mm
langer dan bij de tand (figuur 2.9 en 2.10).
j
2:10
2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure
Het probleem bij implantaten is dat de biologische
breedte gemakkelijk naar apicaal kan verplaatsen.
Er zijn diverse factoren die de instabiliteit daarvan
bepalen, zoals de verticale en horizontale positie
van het implantaat, de vorm van het implantaat, de
aard van het oppervlak (glad of ruw), de vorm van
het oorspronkelijke alveolaire bot (vlak of een in-
tacte alveole), de afstand tussen de implantaten, de
vorm van het abutment, het steeds verwijderen van
het abutment en de hoogte en kwaliteit van de
(subgingivale) abutmentaansluiting.
Veel implantaatsystemen hebben een glad nekge-
deelte dat axiaal georiënteerd is. Uit onderzoek
blijkt dat na de abutmentfase langs dit ‘gladde’
verticale nekgedeelte botverlies optreedt. Het bot-
contact begint pas in het schuin georiënteerde of
verruwde oppervlak, vaak 1 of 2 mm lager. Daardoor
wordt de biologische breedte langer en zal hij zich,
na plaatsen van het abutment en de kroon, naar
apicaal verplaatsen en dan stabiliseren. Wanneer het
implantaat enkele millimeters onder het botniveau
wordt geplaatst, is dat direct van invloed op de bio-
logische breedte, want die verschuift mee naar api-
j
2:11
j
2:13
17
caal (Hermann et al., 2001). Hetzelfde gebeurt wan-
neer er botverlies optreedt rond de hals van het im-
plantaat. Ook dan schuift de biologische breedte
naar apicaal op.
Is het buurelement een gezonde natuurlijke tand,
dan zal men van deze instabiliteit niet veel merken.
Ook bij 1 of 2 mm botverlies rond de nek van het
implantaat ziet men klinisch geen verlies van de
interdentale papillen, mits de buurelementen paro-
dontaal gezond zijn (figuur 2.11 en 2.12). Dat komt
doordat de peri-implantaire weefsels links en rechts
volop worden ondersteund door het natuurlijke ge-
zonde parodontium.
Geheel anders wordt het bij twee solitaire implan-
taten naast elkaar (figuur 2.13). Tussen de implan-
taten ontbreekt de ondersteuning door een paro-
dontaal ligament. Botverlies aan de beide implan-
taathalzen leidt tot een verplaatsing van de biologi-
sche breedte tussen de beide implantaten naar
apicaal. Bij overkappingsprothesen hoeft dat kli-
nisch gezien niet direct een probleem te zijn. Bij de
meervoudige fronttandvervanging is dat echter een
Figuur 2.11
Schema van de weefselreac-
ties rond de nek van een
solitair implantaat. Na
plaatsen van het abutment is
er meestal enig botverlies
rond de nek van het implan-
taat. Of dat klinisch tot uiting
komt, is sterk afhankelijk van
het parodontium van de
buurelementen.
Figuur 2.12
Ondanks het verschil in biolo-
gische breedte tussen het
implantaat (rechts) en de
natuurlijke tand (links) is er kli-
nisch geen verschil te zien in de
vorm en positie van de margi-
nale gingiva en de hoogte van
j
2:12
de interdentale papillen.
Figuur 2.13
Bij twee implantaten naast
elkaar wordt het verschil in
biologische breedte tussen
een natuurlijke tand en een
implantaat meestal wel
zichtbaar, vooral als ze dicht
bij elkaar staan. Interdentaal
botverlies leidt onherroepelijk
tot verlies van de interdentale
papil tussen de twee implan-
taten.
Figuur 2.14
Klinisch voorbeeld van verlies
van de interdentale papil. De
twee implantaten van de
centrale incisieven staan
dicht naast elkaar. Er is
j
2:14
interdentaal botverlies.
18
Figuur 2.15
Periapicale ontstekingen aan
beide centrale incisieven.
Beide frontelementen moe-
ten als verloren worden
beschouwd. Er is sprake van
een dunne gingiva en van
slanke interdentale papillen.
De patiënte heeft een hoge
lachlijn en wil geen lange
kronen.
Figuur 2.16
Voorzichtig uitgevoerde
extracties. Geprobeerd wordt
na botinspectie direct de
implantaten te plaatsen,
tegelijk met een botregene-
ratieprocedure vanuit apicaal
om zo veel mogelijk margi-
nale gingiva en interdentale
papillen te behouden.
Figuur 2.17
Direct na extracties. Gepro-
beerd wordt de implantaten
direct te plaatsen, waardoor
het gingivale complex
behouden kan blijven. De
botdefecten worden vanuit
apicaal benaderd.
Figuur 2.18
Grote botdefecten na verwij-
dering van ontstekingsweef-
sel. Vanuit apicaal wordt een
botregeneratie uitgevoerd
met autoloog bot om buc-
caal 2-3 mm botdikte te krij-
gen. De implantaten worden
simultaan geplaatst.
Orale implantaten in de algemene praktijk
groot probleem, want het kan leiden tot voorspelbaar
verlies van de gehele interdentale papil tussen de
beide implantaten. Verlies van interdentale papillen
kan een niet-acceptabel resultaat opleveren (figuur
2.14). In esthetisch gevoelige gebieden moet men dus
erg voorzichtig zijn met de toepassing van implan-
taten en moet men de reacties van de peri-implan-
taire weefsels tevoren goed kunnen inschatten.
j
2.10 Weefselreacties bij direct plaatsen
na extractie
Wanneer men extraheert en de alveole enkele
maanden laat genezen, zijn er al diverse weefselre-
acties geweest. Twee derde van de resorptie vindt
plaats in de eerste drie maanden na de extractie
(Schropp et al., 2005). Door de botresorptie af te
wachten en later te implanteren, verliest men 1 à 2
mm bothoogte (Kois, 2000). In dezelfde periode
worden de restanten van het parodontale ligament
afgebroken. Dit waren vooral de collagene vezels
van het parodontale ligament die aan het wortelce-
ment vastzaten. Tevens ziet men na extractie een
collaps van de marginale gingiva. Dat komt doordat
belangrijke collagene vezels van het gingivale com-
plex (boven het bot) eveneens verdwijnen. Die ve-
zels gaven onder andere de interdentale papillen
hun stevigheid. Naast botverlies ziet men dus ook
verlies van zachte weefsels.
Indien echter voorzichtig wordt geëxtraheerd en
het implantaat direct na extractie in de intacte al-
veole wordt geplaatst (als een één-fase), kan men
veel vezels van het gingivale complex behouden
(Ruggeri et al., 1992). Dat zijn onder andere de cir-
culaire vezels die horizontaal verlopen, de verticale
vezels die van het marginale bot naar de gingiva
verlopen, en de vezels die de interdentale papillen
met elkaar verbinden. Met een atraumatische ex-
j
2:15
j
2:17
tractie wordt het complex van gingivale vezels vrij-
wel geheel intact gelaten (figuur 2.15 t/m 2.17). Di-
rect daarna moet de marginale gingiva wel worden
ondersteund om collaps te voorkomen.
Een belangrijke voorwaarde voor deze procedure is
dat er (buccaal) voldoende botdikte aanwezig moet
zijn, ongeveer 2 mm (Gründer et al., 2005).
Vaak is de buccale alveolaire wand bij frontele-
menten erg dun, soms enkele tienden millimeters.
Dat bot zal vrijwel alleen uit vezelbot bestaan,
waarin de collagene vezels van het parodontale li-
gament zijn ingebed. Dit vezelbot is er bij de gratie
van de natuurlijke tand. Omdat de parodontale ve-
zels na extractie verdwijnen, verdwijnt daarmee het
vezelbot, ook als men een implantaat plaatst. Men
verliest dan veel bothoogte. Dat geldt nog sterker
bij botdehiscenties en fenestraties, en die komen in
het frontgebied frequent voor. Tevens hebben api-
cale ontstekingen bij de voortanden buccale botde-
fecten veroorzaakt (figuur 2.18). Doet men daar niets
aan, dan zal er met zekerheid veel bothoogteverlies
ontstaan, direct gevolgd door een gingivarecessie.
Een contra-indicatie dus voor direct implanteren.
Wil men het gingivale complex sparen, dan zal
men moeten kiezen voor een apicale benadering om
deze botdefecten te kunnen behandelen door middel
van een botregeneratieprocedure om alsnog 2 à 3 mm
botdikte te verkrijgen. Het binnenste gedeelte, be-
staande uit vezelbot, mag dan verloren gaan; er blijft
buccaal voldoende corticaal bot over. In dat geval zal
er weinig of geen bothoogteverlies optreden.
Implantaten zijn niet congruent aan de vorm van
een intacte alveole. Vanzelfsprekend geldt dat voor
de meerwortelige elementen. Ook bij de eenworte-
lige elementen is er na extractie vrijwel altijd
ruimte tussen het implantaat en de botrand. Nor-
maal gesproken vult deze ruimte zich met bloed en
ontstaat er een provisorische matrix waar epitheel
overheen gaat groeien. Men kan de ruimte eventu-
j
2:16
j
2:18
2 Weefselreactie tijdens en na de implantatieprocedure
eel ook opvullen met autoloog bot, waardoor er een
dikkere (buccale) wand ontstaat en er dus minder
kans is op bothoogteverlies.
Door het implantaat als een één-fase te plaatsen
en dus te voorzien van een permucosale doorgang
(bijvoorbeeld een wide body healing abutment of
een interimkroon), probeert men atrofie van het
gingivale vezelcomplex te voorkomen. Daardoor
ontstaat er geen collaps van de gingiva (figuur 2.19
tot en met 2.22).
Het epitheel zal langs het abutment een epi-
theelaanhechting ontwikkelen en vormt samen met
het bindweefsel boven het bot een biologische zone.
Herhaaldelijk verwijderen van het abutment leidt
tot verbreking van de epitheelaanhechting en ver-
oorzaakt een apicaalwaartse migratie van epitheel.
Herhaaldelijk verwijderen van abutment of inte-
rimkroon moet men zien te voorkomen.
Niet alleen de pasvorm in doorsnede, ook de
vlakke bovenzijde van het implantaat vormt een
probleem. De platte bovenkant volgt absoluut niet
het op-en-neergaande verloop van de botranden van
de intacte alveolus. Om buccaal esthetisch gunstig
uit te komen, moet men het implantaat enkele mil-
limeters onder de mesiale of distale botrand plaatsen.
Daarmee wordt de biologische breedte mesiaal en
distaal geweld aangedaan. De overgang tussen abut-
ment en implantaat komt interdentaal onder het
botniveau te liggen. Interdentaal zal de biologische
breedte zich dus naar apicaal verplaatsen en dat leidt
tot botverlies mesiaal en distaal. Staat naast het im-
plantaat een natuurlijk element met een gezond pa-
rodontium, dan ziet men nagenoeg geen papilverlies.
Bij twee implantaten naast elkaar kan dat weer wel
verlies van interdentale papillen veroorzaken.
Direct plaatsen na extractie is dus mogelijk en
kan veel voordelen bieden in esthetisch gevoelige
gebieden. De keerzijde van de medaille is dat men
het risico loopt op verlies van 1 mm bothoogte en
j
2:19
j
2:21
19
daarmee gingivahoogte verliest, vooral bij een dun-
ne buccale botwand. Men moet dan tevens een bot-
regeneratieprocedure uitvoeren. Omdat de situatie
na extractie vooraf slecht is in te schatten, vergt de
directe benadering een strenge patiëntenselectie.
Het lijkt zo makkelijk, maar dat is het niet.
j
2.11 Conclusies
Bij het inbrengen van een biomateriaal zullen de
weefsels van het lichaam reageren. Er zijn reacties
op korte termijn en op lange termijn.
De kortetermijnreacties hebben vooral te maken
met de wondgenezing. Ze betreffen het herstel van
de biologische en mechanische beschadigingen die
het gevolg zijn van de implantatieprocedure. Daar-
bij spelen weefselvriendelijkheid van het materiaal
en de aard van het oppervlak een belangrijke rol. Er
zijn chirurgische methoden om de biologische scha-
de beperkt te houden, onder andere het direct im-
planteren na extractie en het verrichten van flaploze
chirurgie. Deze methoden hebben echter het nadeel
van een beperkt zicht op het operatieterrein.
De langetermijnreacties betreffen vooral de ver-
anderende belasting, de reacties van de peri-im-
plantaire zachte weefsels en de reacties van het
marginale bot rond de hals van het implantaat.
Bot past zich aan de veranderende belasting aan,
in het bijzonder in een 200 mm brede zone direct
langs het implantaat. Daar ziet men corticalisatie
optreden en er is een hoge graad van botaanmaak en
botafbraak (remodellering). Aanhechting van colla-
gene vezels, zoals bij een natuurlijk gebitselement, Figuur 2.19
is bij een implantaat niet aan de orde. Implantaten Twee weken postoperatief.
kennen wel een zogenaamde biologische breedte, De botdefecten zijn hersteld.
een vaste wekeweefselzone boven de botrand. Deze Er zijn direct twee implanta-
zone is bij een implantaat ongeveer 2 mm langer ten geplaatst en voorzien van
dan bij een natuurlijk gebitselement. Wordt het wide body healingabutments
om collaps van de gingiva te
voorkomen.
Figuur 2.20
Drie maanden postoperatief.
Goede genezing van de peri-
implantaire mucosa. Behoud
van de interdentale papillen,
behoud van de gingivahoogte
en van de bothoogte.
Figuur 2.21
Afdrukprocedure voor Cam-
log1-implantaten. Let op de
j
2:20
afwezigheid van litteken-
weefsel, de vorm van de
marginale gingiva en de
natuurlijke vorm van alle
interdentale papillen.
Figuur 2.22
Keramische kronen
geplaatst. Situatie een jaar
na implanteren. De zachte
weefsels zijn gezond en zijn
behouden gebleven. Er zijn
geen tekenen van verlies van
bothoogte. Vergelijk de
j
2:22
beginsituatie van figuur 2.15.
20 Orale implantaten in de algemene praktijk
implantaat diep onder de botrand geplaatst, dan
reageren de peri-implantaire weefsels, want de bio-
logische breedte verplaatst zich dan eveneens naar
apicaal. Het direct implanteren na extractie heeft
het voordeel dat men daarmee het gingivale com-
plex van collagene vezels kan behouden. Bij de
fronttandvervanging kan dat een esthetisch voor-
deel opleveren, maar men loopt ook het risico van
bothoogteverlies.
Duidelijk is dat de wijze waarop de weefsels rea-
geren bepalend is voor het biologische succes van
een implantaat en ook voor het esthetische succes.
Literatuur
Albrektsson T, Albrektsson B. Microcirculation in
grafted bone. Acta Orthop Scand. 1978;49:1-47.
Alliot-Licht B, Lange GL de, Gregoire M. Effects of
hydroxylapatite particles on periodontal ligament
fibroblasts-like cell behavior. J Periodont. 1997;68:
158-65.
Bergh JPA van den, Bruggenkate CM ten, Groene-
veld HH, Burger EH, Tuinzing DB. Recombinant
human bone morphogenic protein-7 in maxillary
sinus elevation surgery in 3 patients comparing to
autogenous bone grafts. A clinical pilot study. J
Clin Periodont. 2000;27:627-36.
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Lil-
jenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at
implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991;2:
81-90.
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. The
topography of the vascular systems in the perio-
dontal and peri-implant tissue in the dog. J Clin
Periodont. 1994;21:189-93.
Christian JL. BMP want hedgehog signals: how far
can you go? Cell Biol. 2000;12:244-9.
Cook SD, Dalton JE. Biocompatibility and biofunc-
tionality-materials. Tissue response to implanted
materials. In: Block MSS, Kent JN, editors. Endos-
seous implants for maxillofacial reconstruction.
Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 70-9.
Davies JE. Bone engineering, Toronto: Em Squared
Incorp; 2000.
Davies JE. Mechanisms of endosseous integration.
Int J Prosthodont. 1998;11:391-401.
Gomi K, Bruijn J de, Ogura M, Davies JE. The effect
of substratum roughness on osteoclast-like cells in
vitro. Cells Materials. 1993;3(2):151-60.
Groeneveld EHJ, Burger EH. Bone morphogenetic
proteins in human bone regeneration. Eur J Endo-
crinol. 2000;142:9-21.
Gründer U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D
bone-to-implant relationship on esthetics. Int J
Periodont Rest Dent. 2000;25:113-9.
Hermann JS, Buser D, Schenk R, Schoolfield JD,
Cochran DL. Biological width around one and two
piece titanium implants. A histometric evaluation
of unloaded implants in the canine mandible. Clin
Oral Implants Res. 2001;12:559-71.
James R. Tissue surrounding dental implants. In:
Misch CE. Contemporary implant dentistry. Phila-
delphia: Mosby; 1993. p. 369-86.
Kois JC. The restorative periodontal interface: biolo-
gical parameter. Periodontology. 2000;11:29-38.
Lake FT. Basic bone biology in implantology. In:
McKinney RV Jr, editor. Endosteal dental implants.
Philadelphia: Mosby; 1991. p. 52-62.
Lange GL de, et al. Tandheelkundige implantologie.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1991.
Lange GL de, Tadjoedin E. Fate of the HA coating of
loaded implants in the augmented sinus floor. A
human case study of retrieved implants. Int J Peri-
odont Rest Dent. 2002;22:287-96.
Meffert R. Periodontal considerations for implanto-
logy. In: McKinney RV Jr, editor. Endosteal dental
implants. Philadelphia: Mosby; 1991. p. 105-16.
Meijer H, Lange GL de. Prothetiek en orale implan-
tologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
Othsu A, et al. A histologic investigation on tissue
responses to titanium implants in cortical bone of
the rat femur. J Periodontology. 1997;68:270-83.
Quirynen M, Dierickx K. Implantaat – weke weefsels
interface. In: Handboek orale implantaten. Hou-
ten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. Aflevering 3,
A3, p. 1-13.
Roberts WE. Bone physiology and metabolism. In:
Misch CE. Contemporary implant dentistry. Phila-
delphia: Mosby; 1993. p. 327-53.
Ruggeri A, Franchi M, Marini N, Tristi P. Supracre-
stal circular collagen network around osseointe-
grated non-submerged titanium implants. Clin
Oral Implants Res. 1992;3:169-75.
Schepers EJG, Ducheyne P, Barbier L, Schepers S.
Bioactive glass particles of narrow size range; a new
material for the repair of bone defects. J Implant
Dent. 1993;2:151-6.
Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A, Isidor F. Cli-
nical and radiographic performance of delayed
immediate single tooth implant replacement asso-
ciated with peri-implant bone defects. A 2-year
prospective, controlled, randomized follow-up
report. J Clin Periodontol. 2005;32:480-7.
Sjögren U, Sundqvist S, Nair PNR. Tissue reaction to
gutta-percha particles of various sizes when
implanted subcutaneously in guinea pigs. Eur J
Oral Sci. 1995;103:313-21.
Valentini P, Abensur D, Wentz B, Peetz M, Schenk R.
Sinus grafting with porous bone mineral (Bio-Oss)
for implant placement. A 5-year study on 15
patients. Int J Periodont Rest Dent. 2000;20:245-53.
Vasconcelos Gurgel BC de, Conçalves PF, Pimental
SP, Ambrosano GMB, Nociti FH Jr, Sallum EA, et
al. Platelet-rich plasma may not provide any addi-
tional effect when assosiated with guided bone
regeneration around dental implants in dogs. Clin
Oral Impl Res. 2007;18:649-54.
Wikesjö J, et al. rhBMP-2 significantly enhances
guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res.
2004;15(2):194-204.
Willams DF. Definitions in biomaterials. Amster-
dam: Elsevier; 1987.
Zoldos J, Kent N. Healing of endosseous implants.
In: Block MSS, Kent JN, editors. Endosseous
implants for maxillofacial reconstruction. Phila-
delphia: WB Saunders; 1995. p. 70-9.
j 3 Oppervlaktekarakteristieken van enossale
implantaten en de microbiologische
gevolgen
M. Vercruyssen en M. Quirynen
j
3.1 Inleiding
Het spreekt voor zichzelf dat enossale implantaten
uit biocompatibel materiaal moeten bestaan om
voorspelbaar te kunnen osseointegreren. Zo niet,
dan zou een acute/chronische ontstekingsreactie
ontstaan ten gevolge van de toxiciteit of door de
afweermechanismen van de gastheer. Dit zou de
osseointegratie, het intiem contact tussen nieuwge-
vormd bot en implantaatoppervlak, in de weg staan.
Naast de chemische samenstelling van het implan-
taatoppervlak spelen echter twee andere factoren
een sleutelrol in de adaptatie van cellen, weefsels en
bacteriën: de oppervlakteruwheid en de vrije op-
pervlakte-energie.
j
3.2 Chemische samenstelling
Bijna alle hedendaagse implantaten zijn vervaar-
digd uit titanium, meestal commercieel zuiver tita-
nium. Een alternatief is de legering Ti-4Al-6V. Ti-
tanium is automatisch aan het oppervlak geoxi-
deerd – dit treedt op binnen enkele nanoseconden
na contact met lucht of een lichaamsvloeistof –
waardoor in feite titaniumoxide contact maakt met
de lichaamsvloeistoffen en/of weefsels. De oxidelaag
bestaat vooral uit titaniumdioxide. Er zijn ook an-
dere oxiden en men vindt vaak contaminanten. De
concentratie aan contaminanten moet beperkt blij-
ven. Het is aangetoond dat contaminatie met alu-
minium bijvoorbeeld een zekere toxische invloed
heeft op cellen die zich hechten op het implantaat-
oppervlak.
Oppervlakken gecontamineerd door biovloeistof
(speeksel, weefsels, enzovoort) zijn niet volledig te
reinigen. Contact met deze vloeistoffen of het her-
gebruik van implantaten/abutments moet dan ook
sterk worden afgeraden. Het bleek dat bijvoorbeeld
abutments die maar zeer kort in contact werden
gebracht met een lichaamsvloeistof tijdens het im-
planteren, in weke weefsels tot een ontstekingsre-
actie leidden, hetgeen niet het geval is bij nog niet
gebruikte materialen (Sennerby & Lekholm, 1993).
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_3, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
Net als aluminiumoxide of calciumoxide heeft ti-
taniumoxide eigenschappen die lijken op die van
keramiek. Bij calciumfosfaten is dat zeker het geval
en daarom hebben sommigen de implantaatopper-
vlakken daarmee bedekt. De spontaan optredende
oxidelaag volstaat echter om een zeer biocompatibel
en osseofiel oppervlak te vormen. Wel is aangetoond
dat calciumfosfaten een snellere botappositie tot
gevolg hebben. Het meest gebruikte is hydroxyla-
patiet. Een probleem bij coating is echter het risico
dat de deklaag loskomt.
j
3.3 Oppervlakteruwheid
Oppervlakteruwheid is een tweede parameter. Glo-
baal kan men stellen dat een glad oppervlak geen
adhesie van cellen toelaat. Ook al lijken gemachi-
neerde implantaatoppervlakken glad wanneer men
ze met het blote oog bekijkt, bij microscopisch on-
derzoek merkt men duidelijk onregelmatigheden,
parallel met de schroefwindingen. Dit is het gevolg
van het vervaardigingsproces. Daarom noemt men
ze in het Engels ‘turned surfaces’. Deze groeven
hebben invloed op de migratie van cellen, die de
groeven volgen, de zogenoemde ‘contact guidance’
(Brunette, 1986). De klinische relevantie hiervan is
onbekend.
Oppervlakteruwheid wordt op verschillende ma-
nieren uitgedrukt. Er is de klassieke bepaling
waarbij men een fijne stylus gebruikt die het op-
pervlak aftast en waarvan de Talysurf1 de be-
kendste is. Met behulp van deze contactprofilome-
trie meet men de toppen en dalen en krijgt men
informatie over hoogtevariaties. Dit wordt uitge-
drukt in R-waarden (Ra, Rq, Rz, enzovoort). De Ra is
het wiskundig gemiddelde van de deviaties van het
oppervlak naar boven en naar onder. Het is dus een
tweedimensionale meting. Rq is de gemiddelde
vierkantswortel (root mean square); Rz is het ge-
middelde van de vijf grootste niveauverschillen.
Men kan profilometrie ook zonder fysisch contact
uitvoeren, namelijk met een laserstraal (figuur 3.1).
Uiteraard moet men ook rekening houden met de
22 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 3.1
Met behulp van een laserstraal (focodyne) of non-contactprofilometrie kunnen alle
scherpe pieken en dalen van een ruw oppervlak perfect worden gescand. De verkregen
ruwheidwaarde geeft dan een zeer goede benadering van de realiteit.
breedte van de onregelmatigheden. Driedimensio-
naal wordt de oppervlakteruwheid uitgedrukt als
Sa, waarbij diepten en breedten worden opgemeten.
Ook met deze laatste meting kunnen de opper-
vlakte-eigenschappen niet volledig worden bepaald.
Met het blote oog ziet men sterk verschillende op-
pervlakken, die echter dezelfde Ra- of Sa-waarden
hebben. Men kan dit het best vergelijken met de
Alpen en de Pyreneeën, waar dezelfde denivellaties
kunnen voorkomen terwijl ze echter duidelijk een
ander reliëf vertonen. Tot nu toe heeft men geen
algemeen aanvaarde methode gevonden om een op-
pervlak te identificeren (Arvidsson et al., 2006).
De oppervlakteruwheid bepaalt mede de adhesie
van proteı̈nen op het oppervlak. Zo ziet men dat
etsen of zandstralen van een implantaatoppervlak
een sterke reductie van fibronectine tot gevolg heeft
(François et al., 1997).
In vitro bleek dat een zekere mate van opper-
vlakteruwheid (< 2 mm) gunstig is voor celadhesie,
mineralisatie en synthese van de grondsubstantie
(proteglycanen en glycoproteı̈nen).
In-vivo-onderzoek met cellen wees uit dat een
ruwheid van meer dan 0,5 mm, maar van minder dan
1,5-2,0 mm, een optimale botappositie garandeerde
(Ponsonneta et al., 2003).
Vooral op epitheelcellen blijkt een ruw implan-
taatoppervlak een negatief effect te hebben op de
adhesie (Baharloo et al., 2005). De focale adhesies
zijn immers kleiner en de cellen zijn dus meer on-
derhevig aan loskomen. Hetzelfde geldt voor zand-
gestraalde oppervlakken die daartegenover de ad-
hesie van osteoblasten en fibroblasten bevorderen
(Meyle, 1999).
Titaanplasmasprayed oppervlakken zijn vele ma-
len ruwer en bereiken vaak een Ra-waarde van > 5
mm, wat echter niet gunstig is voor de cellulaire
adhesie. Bij sterk verruwde oppervlakken merkt
men ook dat partikels kunnen loskomen van het
oppervlak en dus door macrofagen worden opgeno-
men (Flatebø et al., 2006). De macrofagen die der-
gelijke partikels hebben gefagocyteerd kunnen zich
omzetten tot osteoclasten (Sabokbar et al., 2001). Dit
kan de (marginale) botafbraak rond plasmasprayed
implantaten mede verklaren.
In feite is er maar één afdoende test om na te gaan
of een oppervlakteruwheid geschikt of gunstig is
voor het osseointegratieproces: het klinisch testen.
Men kan hierbij echter niet volstaan met het obser-
veren van het osseointegratieproces zelf. Op termijn
kan een oppervlak ook aanleiding geven tot inter-
actie met weke weefsels, meestal door de biofilm-
vorming. Jarenlange klinische observaties zijn dus
broodnodig, maar die zijn meestal niet beschikbaar,
zeker niet bij de commerciële introductie van nieu-
we oppervlakken. Het gebrek aan wetgeving laat dit
helaas toe.
Het meten van de sterkte van de interface, door het
losschroeven van implantaten, is slechts een on-
nauwkeurige, zo niet ruwe schatting van de kwali-
teit van de osseointegratie. Vooral bij sterk ver-
ruwde oppervlakken is er immers een interdigitatie,
hetgeen bij losschroeven tegen de wijzers van de
klok een grote weerstand verschaft. Dit is echter een
puur mechanisch fenomeen dat niet de eventuele
adhesie van weefsel aan het oppervlak weerspiegelt.
Men kan dit wel meten door de resultaten van de
torsietest bij verschillende oppervlakken met exact
dezelfde ruwheid met elkaar te vergelijken. Ver-
schillen zijn dan hoogstwaarschijnlijk wel het ge-
volg van verschillende adhesieve krachten.
j
3.4 Vrije oppervlakte-energie
Vrije oppervlakte-energie meet men door een drup-
pel van een bepaalde vloeistof op het oppervlak aan
te brengen en de hoek die deze vormt met het op-
pervlak te meten. De ronding wordt bepaald door
de adhesieve kracht tussen de druppel en een op-
pervlak en de cohesieve krachten van de watermo-
leculen onderling. Hoe boller de druppel, hoe groter
de cohesieve krachten in de vloeistof zijn ten op-
zichte van de adhesieve krachten aan het oppervlak
(zoals na de wasspray (‘wax’) in een car-wash), ter-
wijl bij een hoge oppervlakte-energie de druppel
vlakker wordt en de hoek dus kleiner.
De oppervlakte-energie bepaalt – naast de ruw-
heid – de samenstelling en de oriëntatie van de ei-
witten die zich aan het oppervlak hechten. De
ruimtelijke oriëntatie en de samenstelling van deze
(glyco)proteı̈nen zullen op hun beurt de adhesie van
cellen mede bepalen.
Een hoge hydrofiliteit en vrije oppervlakte-ener-
gie (SFE: surface free energy) versnelt de genezing
van weefsel rond een implantaatoppervlak. De os-
teoblastenactiviteit en de synthese van alkalische
fosfatasen wordt erdoor gestimuleerd (Zhao et al.,
2005). Ook blijkt een hogere SFE te leiden tot een
verhoogde differentiatie van osteoblasten (Bren et
al., 2004).
3 Oppervlaktekarakteristieken van enossale implantaten 23

j
3.5 Microbiologische aspecten

De initiële bacteriële adhesie op harde oppervlakken I. toevallig transport

is gebaseerd op specifieke interacties, waarbij elek-
trostatische interacties en de adhererende proteı̈ne-
laag evenzeer een rol spelen als fimbriae. Het is een II. initiële adhesie T
complexe interactie die moeilijk in een model te
vatten is (Bos et al., 1999). Ga
50nm
Hoewel de speekseleiwitten een directe pellikel- elektrische Bi layer
Ga
vorming veroorzaken op alle niet-afschilferende
Ge
oppervlakken, blijkt dat de oppervlakte-eigen-
schappen door deze laag heen, de adhesie van cellen
Ge
en van bacteriën bepalen. Het is zoals bij een sche-
loslating III. binding
merlamp, waarbij de eiwitlaag de lampenkap is. B D

Men ziet de lamp – het oppervlak zelf – niet echt, G tot

maar de eigenschappen ervan zijn toch bepalend glad OR ruw H2O secundair
Ga minimum
voor het waargenomen licht.
Het is de onderliggende vrije oppervlakte-energie schuur- primair
kracht primair minimum
die de pellikelvorming bepaalt (Absolom et al., minimum
1987).
De adhesie van bacteriën verloopt in drie fases
(figuur 3.2):
B
– het random contact maken door de brownbewe- overbrugging
ging, beweging van speeksel en eigen beweging
van de bacterie;
– initiële adhesie via vanderwaalskracht en ther-
modynamische interacties; IV. kolonisatie
– specifieke adhesie via fimbriae, covalente bindin-
gen, enzovoort. Zodra ze aan het oppervlak zijn
gehecht, zullen de bacteriën een glycocalix af-
scheiden die ze beschermt tegen immuunreacties. A
Globaal trekken oppervlakken met een hoge SFE
meer bacteriën aan (Glantz, 1996) en ze bevorderen
specifiek de adhesie van bacteriën met een hoge SFE
(Quirynen et al., 1989). a a
De adhesie van bacteriën op de pellikel, die met- + + geïnduceerde dipool-geïnduceerde dipool (London dispersion)
a m
een elk oppervlak in de mondholte bedekt, is ge- – + geïnduceerde dipool-dipool (Debye interaction)
Ga +

medieerd door specifieke extracellulaire eiwitcom- m m

ponenten: adhesinen. De initiële bacteriële koloni- – + – + dipool-dipool (Keesom interaction)
satie bestaat uit streptokokken en Actinomyces (Mer-
genhagen et al., 1987).
In een klinisch onderzoek (split-mouth) bleek dat Figuur 3.2
de ruwheid de hoeveelheid plaquevorming be- A Grafische voorstelling van de verschillende fases in de bacteriële kolonisatie van een
paalde. Bij abutments met meer dan 0,5 mm (Ra) totaaloppervlak: I het transport naar het oppervlak; II de initiële hechting via een evenwicht
ruwheid was er 25 maal meer plaquevorming dan op tussen de vanderwaalskracht (Ga) en de elektrostatische afstotingskracht (Ge), langeaf-
de klassieke commercieel verkrijgbare gemachi- standskrachten in het secundaire minimum (dit is een reversibele hechting R); III de
neerde abutments (Ra 0,2-0,3 mm). Uit een ander irreversibele binding (IR) via brugvorming of via het bereiken van het primaire minimum; 4
klinisch onderzoek bleek dat abutments ook niet de bacteriële kolonisatie (de vorming van een multilayer, ook biofilm genoemd).
helemaal glad gemaakt mochten worden. Bij een Ra B De intensiteit van eerder vermelde langeafstandskrachten (Ga en Ge) wordt in de grafiek
van < 0,2 mm bleek immers aanhechtingsverlies van weergegeven als functie van de afstand tussen bacterie en tandoppervlak (beide negatief
de gingiva op te treden. Blijkbaar is er een mini- geladen) en die voor speeksel als medium (met matige ionensterkte). Het ontstaan van een
mum drempelwaarde waaronder adhesie van bacte- aantrekking tussen twee gelijkaardig geladen structuren wordt rechtsonder samengevat.
riën niet meer noemenswaardig vermindert, maar Door de herverdeling van de elektronen en protonen krijgt een atoom of een molecuul toch
waaronder wel de epitheliale en bindweefseladhesie een meer positief en een meer negatief geladen zijde (een dipool) en dan kan er toch van
wordt gecompromitteerd (Quirynen et al., 1993;
Bollen et al., 1997).
Men kan dus concluderen dat wat de adhesie van
cellen bevordert, dit ook geldt voor bacteriën. Men
moet dus een evenwichtige oplossing nastreven die
de cellulaire adhesie bevordert, zonder echter de
plaquevorming te sterk te versnellen. Dit zou op
lange termijn tot chronische gingivale ontsteking
leiden en uiteindelijk tot peri-implantitis.
Een bijzonderheid van orale implantaten is im-
24 Orale implantaten in de algemene praktijk
mers dat ze blootgesteld worden aan de microbio-
logie van de orofarynx. De orofarynx is één micro-
biële entiteit, met translocaties tussen de verschil-
lende niches: tongrug, tonsillen, parodontale poc-
kets en speeksel. Dat bacteriën – die vooral bij par-
tieel edentaten een grote variëteit vertonen – de
oorspronkelijk steriele abutmentoppervlakken dus
zullen contamineren, spreekt voor zichzelf. Het
blijkt dat deze kolonisatie al na één dag vergelijk-
baar is met die van pockets rond tanden (Quirynen
et al., 2006). Sinds de oorspronkelijke onderzoeken
van Brånemark weet men dat deze biofilmvorming
hetzelfde effect heeft op de gingiva rond implan-
taten als op het experimentele gingivitismodel van
Löe rond tanden (Brånemark et al., 1969).
Naast de ruwheid en de SFE speelt ook de chemi-
sche samenstelling van het oppervlak een rol bij de
biofilmvorming. Titaniumoxide op zichzelf blijkt
een antibacterieel effect te hebben (Leonhardt &
Dahlen, 1995), wat echter door anderen wordt te-
gengesproken. Klinisch zal men proberen niet te
ruwe oppervlakken in de mondholte aan te brengen
en zal men ervoor zorgen dat alle oppervlakken
makkelijk bereikbaar zijn voor de mechanische
plaquecontrole. Cosmetische wensen mogen de pa-
rodontale gezondheid hierbij niet in de weg staan.
j
3.6 Peri-implantitis
Men weet niet wanneer gingivitis rond tanden naar
parodontitis evolueert. Zo weet men evenmin wan-
neer gingivitis bij implantaten tot peri-implantitis
leidt. Klinische onderzoeken suggereren dat pa-
tiëntgebonden factoren een rol spelen en dat vat-
baarheid voor parodontitis zou correleren met de
vatbaarheid voor peri-implantitis. Toch wordt dit in
sommige onderzoeken tegengesproken. Het pro-
bleem is dat velen onvoldoende rekening houden
met de karakteristieken van het implantaatopper-
vlak. Zo blijken gemachineerde oppervlakken – tot
nu toe de best en langst gedocumenteerde – weinig
aanleiding te geven tot peri-implantitis. Zelfs bij
patiënten met refractaire parodontitis bleek dat er
geen of nauwelijks marginale botafbraak optrad
rond implantaten met een gemachineerd oppervlak
(van Steenberghe et al., 1999). Bij implantaten met
een sterk verruwd oppervlak, zoals titaniumplas-
masprayed, bleek dit verband wel aanwezig te zijn
(Tonetti, 1998; Quirynen et al., 2007).
Globaal blijkt uit een meta-analyse van de beschik-
bare klinische onderzoeken – waarin oppervlakte-
eigenschappen weliswaar niet als een variabele
worden beschouwd – dat het verlies van implanta-
ten niet groter is bij patiënten met parodontitis. Wel
zag men in deze onderzoeken een significant gro-
tere incidentie van peri-implantitis (Schou et al.,
2006).
Bij dergelijke patiënten moet men dus vooral
zorgen voor een goede (frequente) follow-up om de
parodontale indices onder controle te houden.
j
3.7 Besluit
Implantaten zijn zeker geen generiek product. Men
kan zelfs de verschillende commercieel zuivere tita-
niumimplantaten niet als één geheel beschouwen.
Vrije oppervlakte-energie, oppervlakteruwheid,
chemische samenstelling van het oppervlak en
eventuele contaminaties beı̈nvloeden alle de cellu-
laire en bacteriële adhesie. Ze hebben dus invloed
op de uitkomst van de weefseladaptatie.
Men tracht soms het osseointegratieproces te be-
spoedigen door bijvoorbeeld een ruwer oppervlak
aan te maken. Dit kan inderdaad gunstig zijn voor
de adhesie van osteoblasten. Hierbij mag men ech-
ter niet uit het oog verliezen dat het dan ook gun-
stig is voor de bacteriële adhesie. Dit kan een af-
doende plaquecontrole zodanig bemoeilijken dat
gingivitis kan ontstaan, en uiteindelijk peri-im-
plantitis. Ook de microbiële belasting van de
mondholte speelt hierbij een rol.
Literatuur
Absolom DR, Zingg W, Neumann AW. Protein
adsorption to polymer particles: role of surface
properties. J Biomed Mater Res. 1987;21:161-71.
Arvidsson A, Sater BA, Wennerberg A. The role of
functional parameters for topographical characte-
rization of bone-anchored implants. Clin Implant
Dent Relat Res. 2006;8:70-6.
Baharloo B, Textor M, Brunette DM. Substratum
roughness alters the growth, area, and focal adhe-
sions of epithelial cells, and their proximity to ti-
tanium surfaces. J Biomed Mater Res A. 2005;74:12-
22.
Bollen CM, Lambrechts P, Quirynen M. Comparison
of surface roughness of oral hard materials to the
threshold surface roughness for bacterial plaque
retention: a review of the literature. Dent Mater.
1997;13:258-69.
Bos R, Mei HC van der, Busscher HJ. Physico-che-
mistry of initial microbial adhesive interactions –
its mechanisms and methods for study. FEMS
Microbiol Rev. 1999;23:179-230.
Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO,
Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of
dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J
Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-100.
Bren L, English L, Fogarty J, Policoro R, Zsidi A,
Vance J, et al. Effect of surface characteristics of
metallic biomaterials on interaction with osteo-
blast cells. 7th World Biomaterials Congress; 2004.
Brunette DM. Fibroblasts on micromachined sub-
strats orient hierarchically to grooves of different
dimensions. Exp Cell Res. 1986;164:11-26.
Flatebø RS, Johannessen AC, Grønningsæter AG, Bøe
OE, Gjerdet NR, Grung B, et al. Host response to
titanium dental implant placement evaluated in a
human oral model. J Periodontol. 2006;77:1201-10.
François P, Vaudaux P, Taborelli M, Tonetti M, Lew
DP, Descouts P. Influence of surface treatments
developed for oral implants on the physical and
biological properties of titanium. (II) Adsorption
3 Oppervlaktekarakteristieken van enossale implantaten
isotherms and biological activity of immobilized
fibronectin. Clin Oral Implants Res. 1997;8:217-25.
Glantz PO. On wettability and adhesiveness. Odon-
tologisk Rev. 1996;20:1-132.
Leonhardt A, Dahlen G. Effect of titanium on selec-
ted oral bacterial species in vitro. Eur J Oral Sci.
1995;103:382-7.
Mergenhagen SE, Sandberg AL, Chassy BM, Brennan
MJ, Yeung MK, Donkersloot JA, et al. Molecular
basis of bacterial adhesion in the oral cavity. Rev
Infect Dis. 1987;9(Suppl 5):S467-74.
Meyle J. Cell adhesion and spreading on different
implant surfaces. Proceedings of the 3rd European
Workshop on Periodontology: Implant Dentistry.
Berlijn:Quintessence Publishing; 1999. p. 55-72.
Ponsonneta L, Reybiera K, Jaffrezica N, Comteb V,
Lagneaub C, Lissacb M, et al. Relationship between
surface properties (roughness, wettability) of tita-
nium and titanium alloys and cell behaviour.
Materials Science and Engineering C. 2003;4:551-
60.
Quirynen M, Abarca M, Van Assche N , Nevins M,
Steenberghe D van. Impact of supportive perio-
dontal therapy and implant surface roughness on
implant outcome in patients with a history of
periodontitis. J Clin Periodontol. 2007;34:805-15.
Quirynen M, Maréchal M, Busscher HJ, Weerkamp
AH, Arends J, Darius PL, et al. The influence of
surface free-energy on planimetric plaque growth
in man. J Dent Res. 1989;68:796-9.
Quirynen M, Mei HC van der, Bollen CM, Schotte A,
25
Maréchal M, Doornbusch GI, et al. An in vivo study
of the influence of the surface roughness of
implants on the microbiology of supra- and sub-
gingival plaque. J Dent Res. 1993;72:1304-9.
Quirynen M, Vogels R, Peeters W, Steenberghe D van,
Naert I, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival
colonization of ‘pristine’ peri-implant pockets.
Clin Oral Implants Res. 2006;17:25-37.
Sabokbar A, Pandey R, Dı́az J, Quinn JM, Murray
DW, Athanasou NA. Hydroxyapatite particles are
capable of inducing osteoclast formation. J Mater
Sci Mater Med. 2001;12:659-64.
Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M.
Outcome of implant therapy in patients with pre-
vious tooth loss due to periodontitis. Clin Oral
Implants Res. 2006;17(Suppl 2):104-23.
Sennerby L, Lekholm U. The soft tissue response to
titanium abutments retrieved from humans and
reimplanted in rats. A light microscopic study. Clin
Oral Implants Res. 1993;4:23-7.
Steenberghe D van, Naert I, Jacobs R, Quirynen M.
Influence of inflammatory reactions vs. occlusal
loading on peri-implant marginal bone level. Adv
Dent Res. 1999;13:130-5.
Tonetti MS. Risk factors for osseodisintegration.
Periodontology 2000. 1998;17:55-62.
Zhao G, Schwartz Z, Wieland M, Rupp F, Geis-Ger-
storfer J, Cochran DL, et al. High surface energy
enhances cell response to titanium substrate
microstructure. J Biomed Mater Res A. 2005;74:49-
58.
j 4 Biomechanica van enossale implantaten
J. Duyck en I. Naert
j
4.1 Inleiding
Ondanks de optimistische succespercentages van
orale implantaten blijft falen voorkomen, vooral in
kaakbot van slechte kwaliteit. We spreken van falen
wanneer de behandeling niet beantwoordt aan de
gestelde eisen in relatie tot mechanische functie
(mogelijkheid tot kauwen, praten), weefselfysiolo-
gie (osseointegratie, behoud van omgevend bot, af-
wezigheid van ontsteking) en psychosociale facto-
ren (afwezigheid van pijn en discomfort, aanvaard-
bare esthetiek). Toch blijft het ultieme criterium
van falen de afwezigheid van osseointegratie.
Vroeg falen vindt plaats tijdens de genezings- en
remodelleringsperiode vóór het plaatsen van de
prothese op de implantaten, terwijl laat falen zich
voordoet na de genezingsperiode, dus nadat de im-
plantaten in functie zijn geplaatst. Dit verlies van
osseointegratie kan worden veroorzaakt door infec-
tie van de peri-implantaatweefsels of door occlusale
over- (of eventuele onder)belasting.
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de huidige
kennis inzake biomechanische factoren die bijdra-
gen aan het slagen of falen van orale implantaten.
j
4.2 Biomechanica
j
4.2.1 Inleiding
Biomechanica kan worden gedefinieerd als het aan-
wenden van mechanica (statica, dynamica, materi-
aalsterkte, spanningsanalyse, enzovoort) bij het op-
lossen van biologische vraagstukken. Biomechanica
speelt een belangrijke rol in de mondzorg omdat de
tanden en de kaken – en dus ook de implantaten –
onderhevig zijn aan mechanische belasting tijdens
(para)functie.
Zoals hierboven reeds aangegeven, verschilt de
biomechanica van implantaten van die van tanden
door het ontbreken van een parodontaal ligament
waardoor de beweeglijkheid van een enossaal im-
plantaat zeer beperkt is. Daar waar bij tanden in
geval van belasting eerst een vervorming van het
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_4, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
parodontale ligament zal plaatsvinden, zal rond het
implantaat de belasting onmiddellijk aan het bot
worden doorgegeven. Daarnaast zijn tanden en hun
parodontale ligament voorzien van mechanorecep-
toren (exteroceptoren) die occlusale krachten waar-
nemen via het centrale zenuwstelsel. Een feedback-
systeem zorgt voor het bijsturen van occlusale
krachten om eventuele overbelasting en een tand-
fractuur te voorkomen. Een dergelijk veiligheids-
mechanisme ontbreekt bij implantaten, waardoor
occlusale krachten kunnen accumuleren tot het
punt van falen. Sommige receptoren in het binnen-
oor, het temporomandibulaire gewricht, de spieren,
enzovoort, kunnen deze taak wel gedeeltelijk over-
nemen.
Bij mechanische belasting van implantaten wor-
den zowel axiale (in lijn met de as van het implan-
taat) als transversale (loodrecht op de as van het
implantaat) krachten uitgeoefend. De transversale
krachten worden vooral veroorzaakt door de hori-
zontale bewegingen van de mandibula en de incli-
natie van de cuspidaten. Behalve krachten kunnen
op implantaten ook buigmomenten worden uitge-
oefend, bijvoorbeeld wanneer een kracht op afstand
van een centraal referentiepunt in het implantaat
wordt uitgeoefend. Per definitie is een buigmoment
gelijk aan de kracht maal de afstand tot het refe-
rentiepunt. Een buigmoment kan worden veroor-
zaakt door een kracht die wordt uitgeoefend op een
bepaalde afstand van het implantaat (bijvoorbeeld
door een extensie aan de prothese) of door een
transversale kracht. In het laatste geval is de hef-
boom de afstand tussen het occlusale contactpunt
en het referentiepunt in het implantaat van waaruit
de krachten worden beschouwd. De krachten en
buigmomenten creëren spanningen (stress) en ver-
vormingen (strain) in zowel het implantaat als het
omliggende bot. Het is belangrijk dat implantaten
de nodige sterkte en steun hebben om deze krachten
en buigmomenten aan te kunnen en efficiënt door
te geven aan de omgevende weefsels om zo op lange
termijn hun klinisch succes te verzekeren.
Als de mechanische belasting van het implantaat
zijn belastingscapaciteit overstijgt, kan falen optre-
28 Orale implantaten in de algemene praktijk
den (Isidor, 1997; Duyck, 2000). Biologisch falen
verwijst naar verlies van osseointegratie door exces-
sief botverlies rond het implantaat. In een enkel
geval kan door mechanische overbelasting ook
technisch falen (fractuur) optreden van één van de
implantaatcomponenten. Dit is veelal het gevolg
van materiaalmoeheid door langdurige overbelas-
ting, en niet zozeer van plotselinge overbelasting.
j
4.2.2 Invloed van mechanische belasting op
osseointegratie
Effect van mechanische belasting op de
implantaatheling
Tot voor kort werd na het plaatsen van implantaten
altijd een inhelingsperiode van drie tot zes maan-
den aangehouden waarin het implantaat de kans
kreeg te integreren voordat het belast werd door een
prothese. De optimalisatie van de verschillende as-
pecten van de behandeling (chirurgische techniek,
materialen, enzovoort) maakt het in bepaalde ge-
vallen mogelijk implantaten direct functioneel te
belasten, dus onmiddellijk of kort na het plaatsen
van de implantaten. In dat geval is er dus geen on-
belaste inhelingsperiode, maar worden de implan-
taten tijdens de inheling mechanisch belast.
De biologische processen tijdens de implantaat-
heling zijn vergelijkbaar met die tijdens de botfrac-
tuurheling. Na de vorming van een bloedstolsel
volgt een ontstekingsfase waarin het bloedstolsel
wordt opgeruimd. Het daardoor gecreëerde anae-
robe milieu trekt pluripotente mesenchymale cellen
en endotheelcellen aan. Deze laatste zorgen voor de
vorming van nieuwe bloedvaten die noodzakelijk
zijn voor het ondersteunen van de helingsprocessen
en de afvoer van metabolieten en afbraakproducten.
Behalve uit bloedvaten bestaat het gevormde gra-
nulatieweefsel uit macrofagen, fibroblasten en los-
mazig bindweefsel. De macrofagen scheiden groei-
factoren af die fibroblasten stimuleren tot het aan-
maken van extracellulaire matrix. Tijdens het he-
lingsproces wordt deze voorlopige matrix
geleidelijk vervangen door een collageenrijkere ma-
trix.
De botvorming rond een implantaat is het resul-
taat van het aantrekken van osteogene cellen. Bij de
juiste omgevingsfactoren zullen ongedifferenti-
eerde mesenchymale cellen evolueren naar pre-
osteoblasten en uiteindelijk naar botvormende cel-
len of osteoblasten. Botmorfogenetische proteı̈nen
(BMP’s) spelen hierbij een belangrijke rol. BMP’s
zijn namelijk botstimulerende moleculen die vrij-
komen bij een trauma of op plaatsen van botremo-
dellering.
Ook de mechanische omstandigheden moeten
gunstig zijn om botvorming te verkrijgen. Op basis
van onderzoeken naar fractuurgenezing werden
mechanoregulatoire modellen geformuleerd die
aangeven in welke richting weefsel differentieert
onder invloed van specifieke mechanische condities.
Zo stelde Pauwels (1960) dat schuifspanningen in
regenererend weefsel de mesenchymale cellen eer-
der in de richting van fibroblasten stimuleren, ter-
wijl hydrostatische spanningen (die alleen leiden tot
volume- en niet tot vormverandering) eerder aan-
leiding geven tot differentiatie naar kraakbeen. Een
verfijning door Carter et al. (1998) geeft aan dat bij
lage vervormingen en voldoende zuurstofspanning
ook rechtstreeks bot kan worden gevormd.
Rond implantaten speelt ook de grootte van de
relatieve beweging tussen het implantaat en de
omgevende weefsels (microbewegingen) een rol bij
de weefseldifferentiatie. Hoewel een zekere graad
van microbeweging botvorming (en dus osseointe-
gratie) zou toelaten of zelfs zou bevorderen, mag
een bepaalde drempel niet worden overschreden.
Daarom is primaire implantaatstabiliteit zo be-
langrijk in de prognose van direct belaste implan-
taten. Deze microbewegingsdrempel wordt geschat
tussen de 50 en 150 mm, maar wordt door de ver-
schillende onderzoekers verschillend ingevuld (Sø-
balle et al., 1992; Wiskott & Belser, 1999). Dit kan
worden verklaard doordat de opzet van de ge-
noemde onderzoeken danig verschilt door variaties
in de gebruikte chirurgische technieken, implan-
taatvorm en -oppervlak, belastingscondities en
plaats van implantatie. Met andere woorden: naast
microbeweging spelen nog andere factoren een
duidelijke rol, waardoor de zuivere invloed van mi-
crobeweging op weefseldifferentiatie en -aanpas-
sing moeilijk uit de resultaten te distilleren valt. In
een onderzoek van Duyck et al. (2006) werd de
weefseldifferentiatie rond belaste implantaten
geëvalueerd in een botkameromgeving, waardoor
de invloed van externe factoren werd geweerd. Dit
onderzoek gaf aan dat de osseointegratie al geremd
werd bij een zuivere microbeweging van slechts 30
mm.
Dit betekent daarom niet dat de mogelijk stimu-
lerende invloed van mechanische belasting niet van
toepassing kan zijn rond implantaten. In andere
onderzoeken (zoals Piatelli et al., 1998; Vandamme,
2007) is histologisch bevestigd dat directe implan-
taatbelasting op zichzelf de osseointegratie niet
compromitteert. Het is wel belangrijk dat er een
goede krachtoverdracht is van het implantaat op het
omgevende weefsel, waarbij de microbeweging aan
het grensvlak beperkt blijft. Een dergelijke kracht-
overdracht is te realiseren bij een goede verbinding
tussen het implantaat en het omgevende weefsel
door bijvoorbeeld een schroefvorm van het implan-
taat of door de ruwheid van het implantaatopper-
vlak.
Bij directe implantaatbelasting moet dus reke-
ning worden gehouden met het feit dat er een goede
verbinding nodig is tussen het implantaat en de
omgevende weefsels om een optimale krachtover-
dracht te verzekeren en om de microbeweging aan
het grensvlak te beperken.
Effect van mechanische belasting op de peri-
implantaire botadaptatie
Bot is onderhevig aan hormonale en neuronale in-
vloeden, maar ook aan mechanische belasting. Bot
is een dynamisch weefsel dat zijn externe en interne
structuur kan aanpassen aan de mechanische belas-
4 Biomechanica van enossale implantaten
tingsomstandigheden. Deze botadaptatie of botre-
modellering is een proces van botresorptie door de
botresorberende cellen of osteoclasten, gevolgd door
lamellaire botafzetting door botvormende cellen of
osteoblasten. Hoe de botcellen de mechanische be-
lasting voelen en erop reageren (mechanotransduc-
tie), is nog niet duidelijk. Volgens sommigen wordt
mechanische belasting door de botcellen (osteocy-
ten) waargenomen via de geı̈nduceerde vloeistof-
stromen in het bot (Burger & Klein-Nulend, 1999),
terwijl anderen de weefselrespons aan microschade
wijten (Mori & Burr, 1993).
Zoals Frost (1987) voorstelt in zijn ‘mechanostat’,
speelt de grootte van de mechanische belasting een
belangrijke rol in de botadaptatie. Vervormingen
(strains) onder een bepaalde drempel (500 micro-
strain) zouden aanleiding geven tot een nettobotre-
sorptie (disuse atrophy), terwijl vervormingen bo-
ven de 1500 microstrain (mild overload) zouden lei-
den tot een netto botaanmaak. Vervormingen van
meer dan 4000 microstrain (overload) zouden zelfs
leiden tot een fractuur.
Toch blijken naast de belastingsgrootte ook an-
dere belastingsparameters (zoals belastingsfrequen-
tie, -duur, -richting, enzovoort) een rol te spelen in
de botrespons. Turner (1998) vatte de belangrijkste
onderzoeksbevindingen samen in drie ‘regels’ die
moeten bijdragen tot een beter begrip van botadap-
tatiefenomenen:
1 botadaptatie wordt eerder door dynamische be-
lasting dan door statische belasting gestuurd;
2 er is slechts een korte periode van mechanische
belasting nodig om botadaptatie te initiëren. Het
effect van de duur van de belasting op zichzelf
neemt af naarmate de duur toeneemt;
3 botcellen passen zich aan de gebruikelijke me-
chanische belasting aan, waardoor ze minder ge-
voelig worden voor de gangbare belasting.
Botadaptatie is een continu proces dat het bot in
staat stelt zich aan te passen aan zijn functionele
vereisten. Ook rond geı̈ntegreerde implantaten zal
het bot verder remodelleren, waardoor een toename
van de mechanische eigenschappen van het bot tot
een hogere belastingscapaciteit van het implantaat
leidt. Wanneer echter de mechanische belasting de
adaptatiecapaciteit van het bot overschrijdt, zal
nettobotverlies optreden, hetgeen tot falen van het
implantaat kan leiden. Uit een literatuuranalyse
(Esposito et al., 1998) blijkt dat de meeste gevallen
van falen van een implantaat kunnen worden toe-
geschreven aan een ongunstige belasting.
j
4.2.3 Implantaatvoorbelasting
Bij het aandraaien van een schroef om een prothese
te fixeren wordt in de schacht van de schroef een
trekkracht opgebouwd. Deze trekkracht werkt in op
de schacht vanaf het kopje van de schroef tot aan de
schroefwindingen en zorgt voor de stabiliteit van de
schroef. Deze trekkracht wordt voorbelasting ge-
noemd en moet zo hoog mogelijk zijn omdat deze
een contactkracht veroorzaakt die de componenten
van het implantaat-prothesesysteem samenhoudt.
29
Bij het aandraaien van een goudschroefje van bij-
voorbeeld het Brånemark System1 (Nobel Biocare,
Zweden) met 10 N.cm wordt gemiddeld een voor-
belasting van 300 N geı̈nduceerd (Duyck, 2000).
Uiteraard wordt deze voorbelasting het gemakke-
lijkst bereikt wanneer er een optimaal contact is
tussen de verschillende componenten. Een vol-
doende voorbelasting is ook noodzakelijk voor een
goede belastingsoverdracht door het prothese-im-
plantaatcomplex. Zo zagen Mericske-Stern & Zarb
(1996) dat extern aangelegde transversale krachten
minder goed werden doorgegeven aan de implan-
taten wanneer de voorbelasting minder dan 280 N
was.
Een niet-lineaire eindige-elementencontactana-
lyse (Sakaguchi & Borgersen, 1993) toonde aan dat
herhaalde belastingscycli resulteerden in een alter-
nerend contact en scheiding van de componenten.
Het afslijten van de microruwe contactoppervlak-
ken ten gevolge van microbewegingen tussen de
componenten zorgt ervoor dat de contactopper-
vlakken dichter bij elkaar komen waardoor de
voorbelasting in de fixatieschroef afneemt. Dit pleit
in de kliniek voor het regelmatig controleren bij het
begin van de voorspanning van de fixatieschroefjes.
Carr et al. (1993) refereren aan de ‘interne voor-
belasting’ als ze het hebben over de kracht die de
componenten van het prothese-implantaatcomplex
samenhoudt. Bij pasonnauwkeurigheden zal het
aanschroeven van de prothese echter niet alleen lei-
den tot een interne voorbelasting, maar ook tot bij-
komende axiale krachten en buigmomenten die de
implantaten continu belasten. Deze bijkomende
belasting wordt dan aangeduid als ‘externe voorbe-
lasting’. Deze externe voorbelasting kan leiden tot
spanningen en vervormingen in het implantaat-
prothesecomplex en daardoor ook in het omlig-
gende bot. Toch vonden Jemt & Book (1996) geen
correlatie tussen veranderingen in marginaal bot-
niveau en de graad van pasonnauwkeurigheid (tot
275 mm) van de prothesen. Dit onderzoek suggereert
dus een zekere biologische tolerantie ten opzichte
van pasonnauwkeurigheid van een orale prothese,
hetgeen in verschillende andere onderzoeken
(Duyck, 2000) werd bevestigd.
j
4.2.4 Factoren die de biomechanica van orale
implantaten beı̈nvloeden
Implantaatgerelateerde factoren
Positie van het implantaat De buigmomenten op een
implantaat nemen toe naarmate de afstand tussen
het implantaat en de plaats waar de belasting wordt
aangelegd groter wordt. De buigmomenten zullen
dus toenemen als het implantaat niet direct onder
de occlusale contactpunten ligt (zoals bij een breed
occlusaal plateau) of bij toenemende inclinatie van
een implantaat ten opzichte van de belastingsrich-
ting. Hoewel buigmomenten in absolute grootte
meestal kleiner zijn dan axiale krachten, veroorza-
ken ze in vergelijking met axiale krachten grotere
spanningen in en rond het implantaat. De maxi-
male spanningen in het omgevende bot nemen dus
30 Orale implantaten in de algemene praktijk
toe als de buigmomenten op een implantaat toene-
men. Voor een gunstige prognose op lange termijn
is het daarom nodig bij het ontwerpen van de pro-
these rekening te houden met de antagonistische
tanden en de positionering van de implantaten. In-
dien de inclinatie gecorrigeerd moet worden met
geanguleerde abutments, blijkt dit niet tot een
slechtere prognose van de implantaten te leiden.
Wel komt dan vaker mechanisch falen van de com-
ponenten voor.
Implantaatontwerp De vorm van een implantaat
heeft een belangrijke invloed op het omgevende bot
omdat die de primaire stabiliteit bepaalt en ook de
manier waarop de occlusale belasting aan het bot
wordt doorgegeven. De spanningsverdeling rond
verschillende ontwerpen van orale implantaten
werd onderzocht (Siegele & Soltész, 1989). De resul-
taten toonden aan dat implantaten met een veran-
derende diameter (bijvoorbeeld conische implanta-
ten) of met geometrische onregelmatigheden (bij-
voorbeeld trapvormige implantaten) grotere span-
ningen veroorzaken dan implantaten met meer
uniforme vormen zoals cilindrische of schroefvor-
mige implantaten.
Bot reageert op verschillende manieren op ver-
schillende soorten belasting. Zo is bot het sterkst
onder drukbelasting en het zwakst onder schuifbe-
lasting. Omdat de implantaatvorm moet bijdragen
tot het beperken van de schuifbelasting, zijn de
meeste implantaten schroefvormig. De schroefvorm
draagt immers bij tot het beperken van schuif-
krachten op de bot-implantaatinterface. Ook de
specifieke vorm van de schroefdraad speelt een rol
omdat die bepalend is voor de manier waarop de
occlusale krachten worden doorgegeven aan het bot
en dus ook voor de resulterende spanningen in het
bot.
Ook de implantaatlengte speelt een rol bij de im-
plantaatprognose door haar invloed op de initiële
stabiliteit en de grootte van het contact met het
omgevende weefsel. Hoewel een lineaire relatie
tussen implantaatlengte en -succes niet is aange-
toond, zijn de succespercentages van korte implan-
taten lager. Implantaten korter dan 7 mm falen het
meest. Naast het feit dat bij korte implantaten de-
zelfde krachten over een kleiner weefseloppervlak
moeten worden verdeeld, zijn de lagere succesper-
centages mogelijk ook te wijten aan het feit dat deze
implantaten vooral worden gebruikt in regio’s met
weinig bot en ook in de posterieure maxilla waar de
botkwaliteit minder gunstig is. Eindige-elemen-
tenmodellen toonden aan dat door een toename van
de implantaatlengte de overdracht van horizontale
krachten op het omgevende bot afneemt. Toch
blijkt er vanaf 12 mm bij een verdere toename van de
lengte geen significante afname van de krachtover-
dracht meer op te treden. Klinisch onderzoek bij
solitaire restauraties bevestigde dat er geen verband
bestaat tussen de implantaatlengte en het implan-
taatsucces, zeker bij implantaten met een lengte van
meer dan 13 mm. Dit heeft wellicht te maken met
het feit dat het merendeel van de belasting door het
marginale bot wordt gedragen.
Ook de implantaatdiameter is bepalend voor de
verdeling van de belasting in het bot rond implan-
taten. De implantaatdiameter kan variëren van 3 tot
zelfs 7 mm en wordt gekozen in functie van de
beschikbare botbreedte. Bredere implantaten heb-
ben een groter contactoppervlak met het bot en ge-
ven een betere spanningsverdeling. Implantaatdia-
meters van rond de 4 mm worden echter het meeste
toegepast en zijn derhalve het best gedocumen-
teerd.
Oppervlakte-eigenschappen van implantaten De bio-
logische fixatie in het omliggende bot, ofwel os-
seointegratie, is een voorwaarde voor het succes op
lange termijn van orale implantaten. De snelheid en
de kwaliteit van osseointegratie worden mede be-
paald door de oppervlakte-eigenschappen van de
implantaten. Eigenschappen zoals oppervlaktesa-
menstelling, -hydrofiliteit en -ruwheid spelen een
belangrijke rol in de interactie tussen implantaat en
weefsel.
Orale implantaten zijn meestal uit commercieel
zuiver titanium vervaardigd, met verschillende
graden van zuiverheid (graad 1 tot 4), afhankelijk
van het aandeel zuurstof, koolstof en ijzer. De
meeste orale implantaten zijn gemaakt van graad-4-
titanium, omdat dat het sterkst is. Als een nog gro-
tere sterkte vereist is, kan ook gebruikgemaakt
worden van de Ti-6Al-4V-legering (graad-5-tita-
nium). Deze chemische samenstelling bepaalt mede
de hydrofiliteit van het implantaatoppervlak. Hoe
hydrofieler het oppervlak, hoe beter het oppervlak
zal reageren met de lichaamsvloeistoffen, de cellen
en de weefsels.
In verschillende onderzoeken is aangetoond dat
ook oppervlakteruwheid een positief effect heeft op
de cel- en weefselrespons rond implantaten (Van-
damme, 2007). Door de verhoogde mechanische
stabiliteit van het implantaat heeft oppervlakte-
ruwheid ook invloed op de biomechanica. Een
goede mechanische belasting kan botvorming sti-
muleren (Turner, 1998), ook rond implantaten. Een
zuivere microbeweging aan het grensvlak tussen
bot en implantaat heeft daarentegen een schadelijk
effect op het bot (Duyck et al., 2006). Doordat op-
pervlakteruwheid zorgt voor een vergroting van het
implantaatoppervlak en voor een betere verbinding
van het implantaat met het omgevende weefsel, zal
de microbeweging aan het grensvlak beperkt wor-
den en zal er een optimale krachtoverdracht zijn op
het omgevende weefsel. De gunstige invloed van
een dergelijke biomechanische koppeling (Wiskott
& Belser, 1999) werd bevestigd in een dieronderzoek
(Duyck et al., 2007) waar een stimulatie van de bot-
vorming werd vastgesteld rond opgeruwde belaste
implantaten in vergelijking met gladde belaste en
onbelaste implantaten.
Prothesegerelateerde factoren
Prothesemateriaal Belasting van een implantaatge-
dragen prothese veroorzaakt een vervorming die
verdeeld wordt over het hele prothese-implantaat-
complex. De vervorming neemt af naarmate de af-
4 Biomechanica van enossale implantaten
stand tot het belastingspunt groter wordt. De ma-
nier waarop de belasting wordt verdeeld en door-
gegeven, is in sterke mate afhankelijk van de stijf-
heid van de materialen en de weefsels die aan de
belasting onderhevig zijn. Wanneer een kracht bij-
voorbeeld al een grote vervorming bij het belas-
tingspunt veroorzaakt (bijvoorbeeld door een gro-
tere elasticiteit van het materiaal), zal er een grote
lokale afname van de spanningsoverdracht zijn. De
spanning resulteert dus in een grote lokale vervor-
ming, maar zal minder vervorming op afstand ver-
oorzaken. Bij een stijver materiaal daarentegen zal
de spanning eerder tot een kleine lokale vervorming
leiden, maar zal de spanning verder worden door-
gegeven, waardoor die ook op een grotere afstand
nog tot vervorming kan leiden.
Dit werd bevestigd in een onderzoek (Duyck,
2000) waarin werd vastgesteld dat het gebruikte
prothesemateriaal (metaallegering versus kunst-
hars) geen invloed had op de gemiddelde krachten
op de implantaten, maar wel op de verdeling van die
krachten. Deze bevinding was alleen statistisch sig-
nificant voor volledige prothesen of voor partiële
prothesen met extensies.
Dus: hoe stijver het prothesemateriaal, hoe beter
de krachten over alle implantaten worden verdeeld.
Om het risico op overbelasting van een individueel
implantaat te vermijden, is het dus aan te raden een
stijf prothesemateriaal te gebruiken. Hiermee moet
bijvoorbeeld rekening worden gehouden in geval
van een voorlopige prothese, die vaak wordt ge-
bruikt bij nog inhelende implantaten. Als de voor-
lopige kunstharsprothese niet wordt versterkt (bij-
voorbeeld met behulp van glasvezels), wordt het
risico op lokale implantaatoverbelasting groter.
Skalak (1983) stelde voor een resiliënt (elastisch)
element in implantaatgedragen prothesen (bijvoor-
beeld als occlusaal materiaal) in te bouwen om
piekbelastingen op te vangen en op die manier
overbelasting te voorkomen. Het gunstige effect van
zo’n resiliënt element werd echter nooit weten-
schappelijk aangetoond.
Prothesetype Het type prothese dat op de implan-
taten gefixeerd wordt, heeft een duidelijke invloed
op de belastingstoestand van de dragende implan-
taten.
Zoals weergegeven in tabel 5.2 benaderen de
maximale bijtkrachten die gegenereerd worden met
implantaatgedragen vaste prothesen die van een
natuurlijk gebit. Carr & Laney (1987) bestudeerden
het effect van de overgang van een uitneembare
prothese naar een volledige implantaatgedragen
brug in de mandibula, in beide gevallen in combi-
natie met een uitneembare prothese in de maxilla.
Zij zagen een significante toename van de maximale
occlusale kracht met de implantaatgedragen vaste
prothese. Zij stelden ook vast dat hoe langer de
patiënten geen tanden meer hadden, hoe minder die
toename van de maximale occlusale kracht was.
Bij volledige vaste implantaatgedragen bruggen
worden de grootste krachten door de distale im-
plantaten gedragen (Duyck, 2000). Indien tegenover
een mandibulaire vaste implantaatgedragen pro-
31
these een uitneembare prothese staat, is dit effect
zelfs groter dan bij een vaste prothese of natuurlijke
dentitie in de antagonistische kaak. Dit heeft wel-
licht te maken met de grotere resiliëntie van de
mucosa van de anterieure mandibula in vergelijking
met de posterieure maxillaire mucosa, waardoor bij
functie het anterieure deel meer wordt ingedrukt en
de belasting dus vooral aan het posterieure deel
wordt overgedragen. Toch worden in langetermijn-
onderzoeken geen hogere percentages van falen of
meer botverlies vastgesteld rond de distale implan-
taten, tenzij anterieur contact ontbreekt.
Bij een prothese met extensiedelen wordt het
grootste deel van de krachten die op de extensiede-
len worden uitgeoefend, doorgegeven aan het
dichtstbijzijnde implantaat (Duyck, 2000). De ver-
dere verdeling van de krachten naar de andere im-
plantaten hangt tevens af van de stijfheid van het
prothesemateriaal: hoe stijver de prothese, hoe beter
de belasting wordt doorgegeven (Duyck, 2000).
Ook het aantal implantaten waardoor de prothese
wordt afgesteund spelen een belangrijke rol in de
belastingscondities van implantaten. Het spreekt
voor zichzelf dat bij een afnemend aantal implan-
taten de gemiddelde belasting per implantaat toe-
neemt. Een duidelijke stijging van de gemiddelde
axiale kracht naarmate het aantal implantaten klei-
ner wordt, werd aangetoond, terwijl de stijging van
het buigmoment niet proportioneel is (Duyck,
2000). Wel is er een significante toename van buig-
momenten wanneer van vier naar drie implantaten
wordt overgegaan. Wellicht is een goede spreiding
van de implantaten van groter belang dan het ef-
fectieve aantal om excessieve buigmomenten te
voorkomen. Ondanks de grotere axiale krachten bij
een afname van het aantal dragende implantaten,
toonden Brånemark et al. (1995) na een observatie-
periode van tien jaar quasi vergelijkbare overle-
vingsresultaten voor zowel implantaten als prothe-
sen wanneer volledige prothesen waren afgesteund
door zes dan wel vier implantaten. Het is dus mo-
gelijk dat die toename van axiale belasting geen
wezenlijke gevolgen heeft. Meer klinisch onderzoek
is echter noodzakelijk om vast te stellen of drie im-
plantaten op lange termijn voldoende en veilig zijn.
Bij het ontwerpen van een implantaatgedragen
prothese moet men er rekening mee houden dat
buigmomenten tot groter spanningen leiden, zowel
in de implantaatcomponenten als in het omgevende
bot. Buigmomenten kunnen worden beperkt door
een voldoende aantal implantaten, een goede ver-
houding tussen kroon- en implantaatlengte (kroon-
lengte < 1 i.v.m. de implantaatlengte), niet-steile
knobbelhellingen, beperken van de vestibulo-orale
breedte van de prothesetand, centreren van het oc-
clusale contact, vermijden van lange extensiedelen
en door de implantaten zo te plaatsen dat deze zo
veel mogelijk de richting van de verticale krachten
volgen.
Door de geringere kosten en kortere behandeltijd
is de implantaatgedragen overkappingsprothese een
aantrekkelijk alternatief voor de implantaatgedra-
gen vaste prothese. De verbeterde stabiliteit en re-
tentie zijn voor deze prothese duidelijke pluspun-
32 Orale implantaten in de algemene praktijk
ten in vergelijking met de conventionele uitneem-
bare prothese. De occlusale krachten die op de pro-
these worden uitgeoefend, worden doorgegeven aan
zowel de implantaten als de onderliggende mucosa.
Het gebruikte verankeringssysteem beı̈nvloedt de
manier waarop de occlusale belasting wordt over-
gedragen. Hoewel de verschillen in axiale krachten
tussen de verschillende verankeringssystemen niet
significant zijn, zijn de buigmomenten significant
groter wanneer een baarverankering met distale ex-
tensies wordt gebruikt in plaats van een baarveran-
kering zonder extensies of bolverankeringen
(Duyck, 2000). De extensiedelen vormen een hef-
boom, waardoor grote buigmomenten geı̈nduceerd
worden op de implantaten wanneer de mucosa
wordt ingedrukt. Indien de prothese niet meer goed
aansluit op de mucosa, zullen de buigmomenten
nog groter worden. Vandaar dat het belangrijk is de
basis van de prothese tijdig aan te passen (rebasing)
zodat overbelasting wordt voorkomen. Ook is het zo
dat wanneer de implantaten met elkaar verbonden
zijn (baarverankering) de krachten beter over de
dragende implantaten worden verdeeld dan wan-
neer de implantaten niet verbonden zijn (bijvoor-
beeld bolverankering). Toch wordt de belastings-
overdracht ook grotendeels bepaald door de rigidi-
teit waarmee een prothese op de dragende implan-
taten is verankerd. Bij een strakke verbinding
tussen de prothese en de implantaten (telescoop-
kronen) zal het al of niet verbonden zijn van de
implantaten een kleinere rol gaan spelen omdat de
belastingsoverdracht, bij een rigidere verankering,
dan efficiënter via de prothese verloopt.
Occlusaal schema Bij het vastleggen van de occlusie
en articulatie op implantaatgedragen restauraties
moet met verschillende zaken rekening worden ge-
houden. Om te beginnen is de beweeglijkheid van
een implantaat beperkter dan van een natuurlijke
tand door het ontbreken van een parodontaal liga-
ment. Bij een gecombineerde tand- en implantaat-
gedragen dentitie zal het parodontale ligament van
de betrokken tanden bij occlusale belasting worden
ingedrukt, waardoor ze apicaalwaarts verplaatsen
en het merendeel van de belasting op de rigider ge-
fixeerde implantaten terechtkomt. Om overbelas-
ting van de implantaten te vermijden, wordt ge-
suggereerd de implantaten in lichte subocclusie te
plaatsen, zodanig dat de occlusale belasting gelijk
verdeeld is over tanden en implantaten, ook na het
in de alveole drukken van de tanden.
Aangezien buigmomenten tot hogere spanning-
concentraties aanleiding geven, zal de articulatie op
de implantaatgedragen restauraties zo veel moge-
lijk beperkt worden en zal de occlusie zo bepaald
worden dat buigmomenten worden beperkt.
Patiëntgerelateerde factoren
Klinisch spelen de botkwaliteit (densiteit en trabe-
culaire architectuur) en de botkwantiteit een be-
langrijke rol in de primaire stabiliteit en dus in de
prognose van een implantaat. Een implantaat ge-
plaatst in dens corticaal bot zal beter weerstand
bieden tegen belasting dankzij de superieure me-
chanische eigenschappen van corticaal bot in verge-
lijking met trabeculair bot. Door de lage porositeit
van corticaal bot zal ook het percentage bot-im-
plantaatcontact groter zijn dan in trabeculair bot,
waardoor tevens de biologische stabiliteit van het
implantaat gunstiger is. Doordat de botdensiteit in
de onderkaak groter is dan in de bovenkaak, vertaalt
zich dit in systematisch betere succespercentages
van implantaten in de onderkaak (Esposito et al.,
1998), ook bij directe implantaatbelasting. Meer
onderzoek is noodzakelijk om een duidelijk beeld te
krijgen van de prognose van direct belaste implan-
taten in bot van lage kwaliteit.
Ook bij patiënten met een gecompromitteerde
wondgenezing rijst de vraag of de botvorming en
-adaptatie even gunstig zijn en of directe implan-
taatbelasting opportuun is. Hoewel directe implan-
taatbelasting een verhoogd risico lijkt bij patiënten
na radiotherapie, bij diabetespatiënten, bij hyper-
parathyreoı̈diepatiënten en bij rokers, ontbreekt de
nodige wetenschappelijke evidentie. Vandaar dat bij
deze patiënten voorzichtigheid geboden blijft, tot
het tegendeel wordt aangetoond.
j
4.3 Algemene beschouwingen
Dit hoofdstuk geeft een beeld van de manier waarop
mechanische belasting een rol speelt bij de inheling
van implantaten en daarna ook bij de botadaptatie
rond implantaten.
Tal van factoren beı̈nvloeden de wijze waarop de
occlusale krachten aan de implantaten en het om-
gevende weefsel worden doorgegeven en wat de re-
sulterende spanningen zijn. De patiëntgerelateerde
factoren zoals botkwaliteit, anatomie, kauwkrach-
ten en dergelijke, bepalen de biomechanische
basisconditie. Het samenspel met de implantaat- en
prothesegerelateerde factoren leidt tot de uiteinde-
lijke biomechanische situatie. Hoewel de exacte
drempelwaarde voor botstimulatie en botoverbelas-
ting nog niet bekend is, is aangetoond dat een be-
perkte hydrostatische spanning de botvorming sti-
muleert, terwijl buigmomenten en schuifspannin-
gen nadelig zijn. Daarom heeft de tandarts de ver-
antwoordelijkheid de beı̈nvloedende factoren in
acht te nemen, zodat de mechanische belasting, de
resulterende spanningen en de microbeweging aan
het grensvlak onder controle blijven, waardoor op-
timale kansen geboden worden bij het tot stand
komen en het behoud van osseointegratie.
Literatuur
Brånemark PI, Svensson B, Steenberghe D van. Ten-
year survival rates of fixed prostheses on four or six
implants ad modum Brånemark in full edentulism.
Clin Oral Implants Res. 1995;6:227-31.
Burger EH, Klein-Nulend J. Mechanotransduction in
bone – role of the lacuno-canalicular network.
FASEB J. 1999;13:S101-12.
Carr AB, Brunski JB, Labishak J, Bagley B. Preload
4 Biomechanica van enossale implantaten
comparison between as-received and cast-to
implant cylinders [IADR abstract]. J Dent Res. 1993;
72:695.
Carr AB, Laney WR. Maximum occlusal force levels
in patients with osseointegrated oral implant
prostheses and patients with complete dentures.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1987;2:101-8.
Carter D, Beaupreé GX, Giori NJ, Helms J. Mecha-
nobiology of skeletal regeneration. Clin Orthopaed
Rel Res. 1998;355:41-55.
Duyck J, Slaets E, Sasaguri K, Vandamme K, Naert I.
The effect of intermittent load and surface rough-
ness on peri-implant bone formation in a bone
chamber model. J Clin Periodontol. 2007;34:998-
1006.
Duyck J, Vandamme K, Geris L, Van Oosterwyck H,
De Cooman M, Vander Sloten J, et al. The influence
of micro-motion on the tissue differentiation
around immediately loaded cylindrical turned ti-
tanium implants. Arch Oral Biol. 2006;51:1-9.
Duyck J. Biomechanical characterisation of in vivo
load on oral implants. Thesis 2000.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.
Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (II) Etiopathogene-
sis. Eur J Oral Sci. 1998;106:721-64.
Frost HM. Bone ‘mass’ and the ‘mechanostat’: a
proposal. Anat Rec. 1987;219:1-9.
Isidor F. Histological evaluation of periimplant bone
at implants subjected to occlusal overload or pla-
que accumulation. Clin Oral Impl Res. 1997;8:1-9.
Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone
loss in edentulous implant patients. Int J Oral Ma-
xillofac Implants. 1996;11:620-5.
Mericske-Stern R, Zarb GA. In vivo measurement of
some functional aspects with mandibular fixed
33
prostheses supported by implants. Clin Oral Impl
Res. 1996;7:153-61.
Mori S, Burr DB. Increased intracortical remodeling
following fatigue damage. Bone. 1993;14:103-9.
Pauwels F. Eine neue Theorie über den Einfluss
mechanischer Reize auf die Differenzierung der
Stützgewebe. Z Anatomie Entwicklungsge-
schichte. 1960;121:478-515.
Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G,
Paolantonio M. Immediate loading of titanium
plasma-sprayed implants: an histologic analysis in
monkeys. J Periodontol. 1998;69:321-7.
Sakaguchi RL, Borgersen SE. Non-linear definite
element contact analysis of dental implant compo-
nents. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:655-
61.
Siegele D, Soltész U. Numerical investigations of the
influence of implant shape on stress distribution in
the jaw bone. Int J Oral Maxillofac Impl. 1989;4:
333-4.
Skalak R. Biomechanical considerations in osseoin-
tegrated prostheses. J Prosthet Dent. 1983;49:843.
Søballe K, Hansen ES, Brockstedt-Rasmussen H,
Bünger C. Tissue ingrowth into titanium and
hydroxyapatite coated implants during stable and
unstable mechanical conditions. J Orthopaed Res.
1992;10:285-99.
Turner CH. Three rules for bone adaptation to
mechanical stimuli. Bone. 1998;23:399-407.
Vandamme K. The effect of mechanical loading on
peri-implant osteogenesis. Doctoraatsthesis
KULeuven 2007.
Wiskott HW, Belser UC. Lack of integration of
smooth titanium surfaces: a working hypothesis
based on strains generated in the surrounding
bone. Clin Oral Implants Res. 1999;10:429-44.
j 5 (Neuro)fysiologie van enossale
implantaten
R. Jacobs
j
5.1 Inleiding
Het concept van een prothese verankerd in het bot
door middel van enossale implantaten wordt in het
orofaciale domein al meer dan veertig jaar klinisch
toegepast. Gedurende die periode werd in menig
centrum wereldwijd onderzoek uitgevoerd naar de
voorwaarden die het integratieproces van implan-
taten in het kaakbot beı̈nvloeden en verbeteren.
Naast de histologische integratie en de daaraan ver-
bonden klinische aspecten, moet ook aandacht
worden besteed aan neurofysiologische integratie.
Er moet dus niet alleen naar botintegratie worden
gestreefd, maar eerder naar een globale integratie in
het menselijk lichaam.
Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de fysiolo-
gische karakteristieken van implantaten die aan een
dergelijke globale integratie kunnen bijdragen. Ook
worden de mogelijke verschillen in neurofysiologi-
sche eigenschappen ten opzichte van een natuurlij-
ke dentitie besproken, met een duidelijke vertaling
naar de klinische implicaties.
j
5.2 Neurofysiologie
j
5.2.1 Innervatie rond tanden en implantaten
Het parodontium is rijk aan mechanoreceptoren. De
fysiologisch belangrijkste groep receptoren bevindt
zich in het parodontale ligament en dan vooral in
het apicale derde deel ervan. De collageenvezels
tussen tand en tandkas zorgen voor de steunfunctie
en de talrijke mechanoreceptoren waarborgen de
fijne tastgevoeligheid (waarbij differentiatie tot 10
mm mogelijk is). Wanneer krachten op een tand
worden uitgeoefend, worden ze doorgegeven aan
het parodontale ligament, waar de aanwezige me-
chanoreceptoren worden vervormd en daardoor
worden geprikkeld.
Mechanoreceptoren zijn door hun binding met
het parodontale ligament richtingsgevoelig, met de
grootste gevoeligheid voor verticale krachten.
Daarnaast zijn ze ook kracht- en snelheidsgevoelig,
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_5, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
met de grootste gevoeligheid voor impactkrachten
zoals bij het uitvoeren van een percussietest. Door
middel van deze gevoeligheid wordt informatie over
de eigenschappen van de ingenomen voedselbolus
verzonden naar de hersenen, zodat het kauwproces
aan de karakteristieken van de bolus kan worden
aangepast. Zenuwuiteinden in het pulpakanaal
hebben geen mechanoreceptieve eigenschappen en
spelen dus nauwelijks een rol in de gevoelsfunctie
van tanden. Dat impliceert dat bij een subjectieve
gevoelstest patiënten occlusale onnauwkeurigheden
in principe even goed kunnen detecteren met vitale,
avitale of gerestaureerde elementen.
Door tandextractie worden de zenuwuiteinden
beschadigd die normaal aanwezig zijn rondom een
tand. Receptoren in het parodontale ligament wor-
den gedeeltelijk geëlimineerd en er treedt degene-
ratie van zenuwvezels op. Rondom enossale im-
plantaten is het voorkomen van functionele mecha-
noreceptoren daarom onzeker. Histologisch treft
men nochtans zenuwvezels aan in het edentate
kaakbot en onderzoekers hebben zelfs regeneratie
van zenuwuiteinden rondom enossale implantaten
vastgesteld (figuur 5.1; Wang et al., 1998). Of deze
zenuwuiteinden ook een tastfunctie hebben die
vergelijkbaar is met die van de receptoren van het
parodontale ligament, staat vooralsnog ter discussie
(Jacobs, 1998).
Figuur 5.1
Regeneratie van zenuwvezels
drie maanden na installatie
van een keramisch implan-
taat in het kaakbot van een
hond.
Overgenomen met
toestemming uit Wang et al.,
1998.
j
5:1
36 Orale implantaten in de algemene praktijk
j
5.2.2 Mobiliteitskarakteristieken van tanden
en implantaten
Door de afwezigheid van het parodontale ligament
rondom implantaten hebben tanden en implanta-
ten verschillende mobiliteitskarakteristieken. De
verplaatsing van een tand in het parodontale liga-
ment als gevolg van een tandbelasting is gerelateerd
aan de visco-elastische eigenschappen van het liga-
ment. De verplaatsing wordt beı̈nvloed door de
grootte en de snelheid van de kracht. Hoe sneller de
krachtapplicatie, hoe sneller de weerstand oploopt.
Krachten van een paar gram worden opgevangen
door de collageenvezels van het parodontale liga-
ment. Krachten van 100 gram en meer veroorzaken
botvervorming. Gedurende de dag worden tanden
door voortdurend inwerkende krachten steeds meer
geı̈ntrudeerd. Daardoor zal de mobiliteit op het
einde van de dag of na een maaltijd afnemen. Een
uitgesproken intrusie vindt men ook terug bij tan-
denknarsers.
In tegenstelling tot het visco-elastische model bij
tandbelasting wordt bij belasting van een implan-
taat met een intieme botappositie, het elastische
model gehanteerd. Dit houdt in dat er een recht-
streeks lineair verband bestaat tussen de belasting
en de minimale vervorming van het bot. Een belas-
ting van een implantaat met een kracht van 20 N
kan een botverplaatsing van 20 mm veroorzaken
(Sekine et al., 1986). Botvervorming kan resulteren
in de activering van mechanoreceptoren in de on-
middellijke omgeving van het implantaat, of op
enige afstand ervan. Mogelijke kandidaten van de
tweede groep receptoren zijn de mechanoreceptoren
in het periost (botvlies), het bot en de gingiva en/of
alveolaire mucosa (Jacobs, 1998).
j
5.2.3 Gevoelsfunctie van tanden en
implantaten
Door de afwezigheid van een parodontaal ligament
rondom implantaten is de gevoelsfunctie van im-
plantaten verminderd. Plaatst men strips van een
bepaalde dikte tussen twee antagonistische tanden,
dan detecteert men reeds een strip van slechts 20 mm
dik. Uit onderzoek (Jacobs & van Steenberghe, 1991)
zijn als dunste gemiddeld waarneembare stripdik-
ten gevonden: 20 mm bij een antagonistische relatie
tand/tand, 50 mm bij een relatie implantaat/tand, 65
mm bij een relatie implantaat/implantaat en 110 mm
bij een relatie prothese/overkappingsprothese. Kli-
nisch impliceert dit dat occlusale aanpassingen bij
een patiënt met een implantaatgedragen prothese in
onder- en bovenkaak minder nauwkeurig zijn dan
bij een natuurlijk gebit.
Wanneer een kracht wordt uitgeoefend op één
tand in de bovenkaak, voelt men al krachten van 2 g;
voor implantaten is dat 50 6 meer (100 g versus 2 g)
(Jacobs & van Steenberghe, 1993a). Patiënten met
een goede gevoelsfunctie hebben lagere drempel-
waarden en zullen dus hogere eisen stellen aan het
door de tandarts vervaardigde prothetisch herstel.
Tot deze groep rekent men ook patiënten die slecht
adapteren aan hun prothese.
Een andere klinische implicatie van de visco-elasti-
citeit en de fijne tastgevoeligheid van het parodon-
tale ligament is de verminderde nauwkeurigheid
van subjectieve occlusietests bij patiënten na een
maaltijd of op het einde van de dag. Door de veel-
vuldige belasting ontstaat immers een intrusie van
de tand, waardoor de prikkelbaarheid van de aan-
wezige mechanoreceptoren sterk afgenomen is. Om
dezelfde reden hebben tandenknarsers een sterk
verhoogde gevoelsdrempel. Bij prothetisch herstel
op implantaten is de subjectieve occlusietest ook
minder betrouwbaar, waardoor men eerder op eigen
inzicht dan op de verklaringen van de patiënt moet
afgaan. Toch blijken patiënten met een implantaat-
gedragen prothese klinisch goed te functioneren.
Dit kan mogelijk worden verklaard door een prik-
keling van receptoren in de nabijheid van de im-
plantaten. Het kan hierbij gaan om periostale me-
chanoreceptoren die geprikkeld worden door bot-
vervorming, of eventueel zelfs om enossale recepto-
ren waarvoor histologische aanwijzingen bestaan
(Wang et al., 1998). Dit fenomeen wordt omschreven
als het osseoperceptiefenomeen (Jacobs, 1998). Os-
seoperceptie is een bijzondere gevoelsgewaarwor-
ding ter hoogte van enossale implantaten, die een
rol speelt bij de neurofysiologische integratie van
dergelijke implantaten in het menselijk lichaam.
Hypothetisch kan door de fysiologische integratie
van een botverankerde prothese het perifere terug-
koppelingsmechanisme, dat sterk gereduceerd was
na tandextractie, weer worden hersteld. Dit herstel
bevordert een meer natuurlijk functioneren, het-
geen kan bijdragen tot de globale integratie van de
prothese in het menselijk lichaam. In dat kader is
het niet onbelangrijk te vermelden dat vele edentate
patiënten de implantaatgedragen vaste prothesen
als lichaamseigen beschouwen.
j
5.2.4 Reflexfunctie van tanden en implantaten
De receptoren van het parodontale ligament spelen
ook een cruciale rol in de beschermreflex, die moet
verhinderen dat men te hard bijt. Dit reflexmecha-
nisme verklaart waarom er meestal geen tandfrac-
tuur ontstaat wanneer men bijvoorbeeld op een lo-
den kogeltje bijt. Bij het bijten op een kogeltje
worden de receptoren van het parodontale ligament
geprikkeld, waardoor de informatie wordt doorge-
geven naar de hersenen. Binnen een tiental millise-
conden stopt de motoriek van de kaaksluitspieren.
Door de afwezigheid van de receptoren van het pa-
rodontale ligament treedt deze reflex niet in wer-
king bij edentate patiënten met een implantaatge-
dragen vaste prothese in onder- en bovenkaak (Ja-
cobs & van Steenberghe, 1995). Het ontbreken van
deze beschermreflex kan leiden tot een te hoge
krachtsontwikkeling ter hoogte van de prothese op
implantaten, met mogelijke componentfracturen
en/of botafbraak tot gevolg. Klinisch ziet men bij
een aantal van deze patiënten een verhoogde botaf-
braak rondom implantaten.
5 (Neuro)fysiologie van enossale implantaten 37

j
5.2.5 Bijtkrachten ontwikkeld met tanden en
Tabel 5.1 Gemiddelde maximale bijtkrachten gerelateerd aan het
implantaten
prothetisch herstel in de onderkaak.

De ontwikkeling van bijtkrachten wordt beı̈nvloed locatie

door een groot aantal factoren. De variabiliteit in
deze fysiologische functie is toe te schrijven aan prothese premolaar I premolaar II molaar
onder andere de leeftijd, het geslacht, de faciale
morfologie, de stand van de onderkaak, de mond- tanden 320 N 460 N 426 N
opening, de psychologische situatie en natuurlijk
ook de dentale status. tanden en partiële vaste prothese op
206 N 294 N 209 N
Edentate patiënten met een vaste implantaatge- implantaten
dragen prothese in onder- en bovenkaak kunnen
veel grotere krachten ontwikkelen dan met een na- vaste prothese op implantaten 119 N 144 N 120 N
tuurlijke dentitie. Dit wordt toegeschreven aan de
overkappingsprothese op tanden 113 N 131 N 130 N
afwezigheid van het bufferende parodontale liga-
ment, alsook aan de afwezige beschermreflex. Een overkappingsprothese op implantaten 130 N 143 N 135 N
te hoge krachtsontwikkeling ter hoogte van de pro-
these op implantaten kan zelfs leiden tot compo-
Bron: Mericske-Stern & Zarb, 1996.
nentfracturen en/of botafbraak. Patiënten die zich
bewust zijn van het gevaar te hard te bijten, gaan op
een veel lager niveau bijten, dat zelfs kan worden
vergeleken met dat van dragers van uitneembare sterk afhankelijk zijn van een groot aantal variabe-
prothesen (Jacobs & van Steenberghe, 1993b). Een len en daardoor sterk afwijken, hetgeen een objec-
dergelijk bijtniveau betekent uiteraard een onder- tieve vergelijking van de absolute gegevens uit de
benutting van de aanwezige functionele capaciteit verschillende onderzoeken nagenoeg onmogelijk
van een vaste prothese op implantaten. maakt.
De dentale status van onder- en bovenkaak speelt
een dominante rol bij de krachtsontwikkeling, maar j
5.2.6 Kauwen met tanden of
de interindividuele variatie blijft groot. Edentate implantaatgedragen prothesen
patiënten met een uitneembare prothese ontwikke-
len bijtkrachten die tot zesmaal lager zijn dan die Evenals de bijtfunctie wordt het kauwproces beı̈n-
bij mensen die nog tanden hebben. Patiënten met vloed door een groot aantal variabelen. Belangrijk
een vaste prothese op implantaten daarentegen zijn opnieuw de leeftijd, het geslacht, de psycholo-
kunnen krachten ontwikkelen die vergelijkbaar zijn gische situatie, de aard van het voedsel, de occlusie
met die met een natuurlijke dentitie (Lundqvist & en articulatie en de dentale status. De invloed van
Haraldson, 1992). In tabel 5.1 zijn de gemiddelde leeftijd, geslacht en psychologische factoren is ge-
maximale bijtkrachten weergegeven per type pro- relateerd aan de ontwikkelde bijtkrachten (zie ook
thetisch herstel in de onderkaak. In tabel 5.2 wordt paragraaf 5.2.5). De aard van het voedsel beı̈nvloedt
een overzicht gegeven van gemiddelde maximale het aantal kauwcycli. Bij harder voedsel zijn meer
bijtkrachten, geëxtrapoleerd van data uit verschil- kauwcycli nodig om het voedsel goed te kauwen.
lende publicaties (Fontijn-Tekamp et al., 1998; Een slechte occlusie en articulatie verminderen de
Lundqvist & Haraldson, 1992; Mericske-Stern & ontwikkelde kauwkrachten, hetgeen het kauwver-
Zarb, 1996). De gegevens worden relatief weergege- mogen nadelig beı̈nvloedt. Het kauwvermogen is
ven (% ten opzichte van de maximale klemkracht bij dan ook beter met een prothetische rehabilitatie
natuurlijke dentitie) omdat de absolute data (in N) waarbij rekening werd gehouden met optimalise-

Tabel 5.2 Maximale bijtkrachten uitgedrukt als percentage van de maximale bijtkracht bij tanden voor verschillende
typen dentale status.

dentale status onderkaak dentale status bovenkaak maximale bijtkrachten

natuurlijke dentitie natuurlijke dentitie 100% (150-500 N)

uitneembare prothese uitneembare prothese 16-33%

overkappingsprothese uitneembare prothese 33-44%

implantaatgedragen vaste prothese uitneembare prothese 28-73%

implantaatgedragen vaste prothese natuurlijke dentitie 100-130%

implantaatgedragen vaste prothese implantaatgedragen vaste prothese 48-80%

Bron: Fontijn-Tekamp et al., 1998; Lundqvist & Haraldson, 1992; Mericske-Stern & Zarb, 1996.
38 Orale implantaten in de algemene praktijk
ring van occlusie en articulatie. Ook een slecht pas-
sende prothese heeft een nadelig effect op de kauw-
capaciteit.
Daarnaast is het duidelijk dat ook de dentale sta-
tus de efficiëntie van het kauwvermogen sterk be-
invloedt. Bij patiënten met implantaatgedragen
vaste prothesen en bij mensen met een natuurlijke
dentitie blijkt het kauwvermogen – gemeten als de
nodige kauwtijd – hetzelfde te zijn. Uit een drie-
jarige follow-up van dergelijke patiënten bleek dat
de ontwikkelde kauwkrachten en de efficiëntie van
het kauwen progressief waren verbeterd, terwijl ook
de subjectieve tevredenheid over dit functioneren
gedurende die periode verder toenam (Lundqvist &
Haraldson, 1992).
j
5.2.7 Spraak met implantaatgedragen
prothesen
Spraak is een zeer complexe vaardigheid die een
fijne motorische coördinatie van talrijke spiergroe-
pen vereist, met een continue informatiestroom van
lichaamseigen- en omgevingsprikkels. Een aantal
statische gegevens (zoals tandpositie, -vorm, -dia-
stemen en plaats voor de tong) speelt een belang-
rijke rol bij de vorming van de t-, d-, f- , v- en
s-klanken. Elke verandering in deze toestand bete-
kent voor de patiënt een spraakverandering, waar-
door hij een aanpassingsperiode nodig heeft om tot
de normale toestand terug te keren. Bij jonge
patiënten duurt een dergelijke aanpassingsperiode
slechts enkele weken, maar bij oudere patiënten kan
dat veel meer tijd in beslag nemen (soms zelfs meer
dan zes maanden). Ook moet worden opgemerkt dat
een afwijkende spraak slechts gecorrigeerd kan
worden bij een goed gehoor. Een vermindering van
het gehoor leidt tot een gereduceerd vermogen om
de uitspraakproblemen vast te stellen en te verbe-
teren.
Aangezien volledig edentate patiënten met im-
plantaten dikwijls ouder zijn en veroudering nu
eenmaal leidt tot een verminderd gehoor en aan-
passingsvermogen, constateert men bij deze oudere
patiënten een groot aantal uitspraakproblemen. Zo
werd in een vergelijkend onderzoek vastgesteld dat
Figuur 5.2
Uitspraakproblemen bij patiënten met een implantaatgedragen prothese ten opzichte van
een natuurlijke dentitie. Het betreft een afwijkende uitspraak van de s-z-, sj-zj-, l-, r- en
t-d-klanken zoals objectief gemeten door een logopedist.
het aantal patiënten met uitspraakproblemen groter
is bij implantaatgedragen prothesen dan bij een
natuurlijke dentitie (figuur 5.2; Jacobs et al., 2001).
Wanneer de patiënt een duidelijke klacht heeft over
de uitspraak, dient de tandarts in eerste instantie na
te gaan of de tong wel voldoende ruimte heeft.
Eventueel kan de vorm van de palatinale vlakken
van de bovenincisieven worden aangepast om een
meer vloeiende overgang naar het palatum te be-
werkstelligen. Daarnaast kunnen de interdentale
ruimten in het bovenfront worden verkleind. Het
plaatsen van een gingiva-epithese is echter minder
gunstig voor het onderliggende tandvlees. Bij aan-
houdende klachten van een afwijkende uitspraak
kan men de patiënt derhalve beter doorverwijzen
naar een logopedist, die het gehoor test en de uit-
spraak tracht te verbeteren.
j
5.3 Conclusies
Patiënten met implantaatgedragen prothesen blij-
ken klinisch vrijwel even goed te functioneren als
mensen met een natuurlijke dentitie. Toch dient
rekening te worden gehouden met een aantal fysio-
logische verschillen. Door de afwezigheid van het
parodontale ligament rondom implantaten is de
gevoelsfunctie bij implantaten lager dan bij tanden.
Daardoor zal de patiënt met een implantaatgedra-
gen prothese bij een subjectieve occlusietest minder
snel de occlusale onnauwkeurigheden kunnen op-
sporen.
Door de afwezigheid van de receptoren van het
parodontale ligament ontbreekt bij tandeloze
patiënten met een vaste prothese op implantaten in
onder- en bovenkaak ook de beschermreflex. Daar-
door stijgt het risico op de ontwikkeling van of te
hoge bijtkrachten bij plotseling occlusaal contact
met het risico van overbelasting en/of fracturen, of
te lage bijtkrachten met een inefficiënte orale func-
tie tot gevolg.
Als gevolg van het prothetisch herstel bestaat er
een grote variabiliteit in de ontwikkelde bijtkrach-
ten. Globaal vindt men bij patiënten met een vaste
brug op implantaten in onder- en bovenkaak bijt-
krachten die vergelijkbaar of zelfs hoger zijn dan bij
mensen met een natuurlijke dentitie. Bij uitneem-
bare prothesen of een combinatie van een vaste en
uitneembare prothese zijn de ontwikkelde bijt-
krachten beduidend lager.
Met betrekking tot kauwkrachten is de invloed
van de dentale status minder dominant. Patiënten
met een vaste of uitneembare prothese op implan-
taten blijken in de meeste gevallen een kauwver-
mogen te bezitten dat vergelijkbaar is met dat bij
mensen met een natuurlijke dentitie.
Ook de spraak kan worden beı̈nvloed door het
prothetisch herstel. Edentate patiënten met een
prothese op implantaten hebben meer kans op een
afwijkend spraakpatroon dan mensen met een na-
tuurlijke dentitie. Toch liggen ook andere factoren
aan de basis van dit verschil. Edentate patiënten
zijn dikwijls ouder, waardoor zij niet alleen een
slechter aanpassingsvermogen hebben, maar ook
5 (Neuro)fysiologie van enossale implantaten
een gereduceerde gehoorfunctie. Blijvende spraak-
problemen ondanks aanpassing van de prothese kan
men het beste aanpakken via een logopedische be-
handeling.
Ondanks deze fysiologische verschillen zijn
patiënten met een prothese op implantaten zeer te-
vreden over de orale functie, hetgeen bijdraagt tot
de mentale integratie van een dergelijke prothese.
Daarnaast spreken patiënten ook van een speciale
gevoelsgewaarwording rondom de implantaten, de
zogenoemde osseoperceptie, waardoor de neurofy-
siologische integratie positief wordt beı̈nvloed.
Deze observaties betekenen een belangrijke stap op
weg naar een meer natuurlijk functioneren en aldus
een globale integratie van de implantaatgedragen
prothesen in het menselijk lichaam.
Literatuur
Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Hof MA van ’t, et al.
Bite force with mandibular implant-retained over-
dentures. J Dent Res. 1998;77:1832-39.
Jacobs R. Osseoperception. Leuven: Dept Periodon-
tology, KU Leuven; 1998. p. 75-88.
Jacobs R, Manders E, Van Looy C , Lembrechts D,
Naert I, Steenberghe D van. Speech evaluated in
patients rehabilitated with implant-supported
prostheses. Evaluation of speech in patients reha-
bilitated with various oral implant-supported
prostheses. Clin Oral Implants Res. 2001;12:167-73.
Jacobs R, Steenberghe D van. Comparative evalua-
tion of the oral tactile function by means of teeth or
39
implant-supported prostheses. Clin Oral Impl Res.
1991;2:75-80.
Jacobs R, Steenberghe D van. Comparison between
implant-supported prostheses and teeth regarding
the passive threshold level. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1993a;8:549-54.
Jacobs R, Steenberghe D van. Masseter muscle fati-
gue in subjects with complete dentures, implant-
supported prostheses and natural teeth. J Prosthet
Dent. 1993b;69:305-13.
Jacobs R, Steenberghe D van. Qualitative evaluation
of the masseteric post-stimulus EMG complex
(PSEC) following mechanical or acoustic stimula-
tion in dentate and edentulous subjects. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1995;10:175-82.
Lundqvist S, Haraldson T. Oral function in patients
wearing fixed prosthesis on osseointegrated
implants in the maxilla: 3-year follow-up study.
Scand J Dent Res. 1992;100:279-83.
Mericske-Stern R, Zarb GA. In vivo measurement of
some functional aspects with mandibular fixed
prostheses supported by implants. Clin Oral Impl
Res. 1996;7:153-61.
Sekine H, Komiyama Y, Hotta H, Yoshida K. Mobi-
lity characteristics and tactile sensitivity of
osseointegrated fixture-supporting systems. In:
Steenberghe D van, editor, Tissue integration in
oral and maxillofacial reconstruction. Amsterdam:
Excerpta Medica; 1986. p. 326-32.
Wang Y-H, Kojo T, Nakanishi E, et al. Nerve rege-
neration after implantation in peri-implant area. A
histological study on different implant materials in
dogs. In: Jacobs R, editor. Osseoperception. Leu-
ven: KU Leuven; 1998. p. 3-11.
j 6 Preoperatief onderzoek: systeem- en
lokale factoren
C. de Baat en D. van Steenberghe
j
6.1 Inleiding
In de beginjaren waarin orale implantaten werden
toegepast (1980-1990), vond in onderzoeken meestal
een zodanige selectie van patiënten plaats dat zel-
den mislukkingen werden gerapporteerd die terug
te voeren waren op algemene gezondheidsproble-
men of op lokale (anatomische) factoren van de be-
handelde patiënten (Albrektsson et al., 1988). Hierin
kwam verandering toen de orale implantaten ook
werden gebruikt bij partieel dentate patiënten.
Toch liet de identificatie van systeem- en lokale
factoren bij mislukkingen van implantaten nog re-
latief lang op zich wachten (van Steenberghe 2003;
Tolstunov, 2006). Voor een aantal van deze factoren
ontbreken ook nu nog de resultaten van gerando-
miseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken.
Dit geldt echter ook voor veel andere aspecten. Er
zit voorlopig dus niets anders op dan genoegen te
nemen met logische evidenties die in verscheidene
onderzoeken worden aangeboden.
De factoren die in dit hoofdstuk worden behan-
deld, geven geen encyclopedisch overzicht van alle
systeem- en lokale factoren die bij orale implantatie
tot mislukkingen kunnen leiden. Ze vormen slechts
een verzameling van factoren die op basis van we-
tenschappelijk bewijs of van praktische ervaring het
overwegen meer dan waard zijn. Het preoperatieve
onderzoek naar de diverse systeem- en lokale facto-
ren wordt verricht om zo veel mogelijk relevante
informatie te verzamelen. De doelstelling is om alle
medische, anatomische en functionele problemen in
kaart te brengen. Bij het opstellen van een behan-
delplan moeten deze problemen allemaal de revue
passeren en worden overwogen. Het preoperatieve
onderzoek kan worden onderverdeeld in een medi-
sche anamnese, een anamnese over de mondfunc-
ties, een extraoraal onderzoek en een intraoraal on-
derzoek.
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_6, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
j
6.2 Medische anamnese
Direct bij binnenkomst van de patiënt kan men zich
al een redelijk beeld vormen van de algemene ge-
zondheidstoestand en de biologische leeftijd. Soms
kan de biologische leeftijd, op basis van waarne-
ming en inschatting, verrassend veel verschillen van
de kalenderleeftijd. Dat kan zowel in positieve als in
negatieve zin het geval zijn. Wanneer de kalender-
leeftijd hoger is dan men op grond van zorgvuldige
waarneming zou verwachten, heeft dit geen conse-
quenties voor een behandeling. De tweede moge-
lijkheid, namelijk dat een patiënt door medische
problemen of medicaties ouder lijkt dan hij in wer-
kelijkheid is, kan duidelijk wel consequenties heb-
ben voor het nemen van een beslissing over een uit
te voeren behandeling.
Voor veel patiënten is het niet duidelijk waarom
zij voor een behandeling in de mond bepaalde as-
pecten van hun algemene gezondheid moeten ver-
melden. Ook de attitude van menig mondzorgver-
lener die niet de tijd neemt voor en niet de nodige
discretie en empathie toont bij het afnemen van de
medische anamnese, is er de oorzaak van dat niet
altijd aan de orde komt wat aan de orde zou moeten
komen. Het presenteren van alleen een door de
patiënt in te vullen vragenlijst is zeker niet de ma-
nier om vertrouwen te winnen. Naast een spontane
anamnese, waarbij men de patiënt de gelegenheid
geeft zelf alles te vertellen, moet men systematisch
navraag doen over medische condities en gebruikte
medicamenten. Als aanvulling kan de Europese
Medisch Risicoregistrerende Anamnese (EMRRH)
een handzaam hulpmiddel zijn. Met de gemodifi-
ceerde ASA-score (American Society for Anesthesio-
logy) kan de algemene gezondheid van patiënten
worden ingedeeld in vier categorieën. Categorie I is
volkomen gezond en categorie IV is uitermate
kwetsbaar. Implantaties kunnen zonder medische
restricties worden uitgevoerd bij patiënten in de
ASA-categorieën I en II. Onder bepaalde voorwaar-
den, afhankelijk van het desbetreffende gezond-
heidsprobleem, is ook bij patiënten in de ASA-cate-
gorie III orale chirurgie meestal goed mogelijk.
42 Orale implantaten in de algemene praktijk
De meest relevante medische condities die conse-
quenties kunnen hebben bij implantatie zijn: dia-
betes mellitus type 2, botafwijkingen, hematologi-
sche afwijkingen, cardiovasculaire afwijkingen, de
ziekte van Crohn en psychische stoornissen. Daar-
naast kunnen sommige medicamenten en roken een
implantatie ongunstig beı̈nvloeden.
j
6.2.1 Diabetes mellitus
Diabetes mellitus of suikerziekte is een chronische
ziekte die zich kenmerkt door een gestoord koolhy-
draatmetabolisme als gevolg van een gestoorde in-
sulineproductie in het pancreas of een verminderde
effectiviteit van de geproduceerde insuline. Dit leidt
tot een verhoogde hoeveelheid glucose in het bloed,
die vervolgens beschadigingen van bloedvaten en
zenuwen veroorzaakt. Bij diabetes mellitus type 1
produceert het pancreas te weinig of geen insuline.
Deze vorm komt vooral voor bij kinderen en ado-
lescenten. Diabetes mellitus type 2 is de meest
voorkomende vorm (90-95%) en kenmerkt zich door
een verminderde gevoeligheid van het lichaam voor
de geproduceerde insuline door een reductie van het
aantal insulinereceptoren. Deze vorm komt bijna
uitsluitend op latere leeftijd en vaak familiair voor
(Tripathi & Srivastava, 2006). In de anamnese moet
men vragen naar de geglycosyleerde hemoglobine-
concentratie in het bloed om vast te stellen of de
diabetes een relatieve contra-indicatie is voor orale
implantaten. De geglycosyleerde hemoglobinecon-
centratie is bij goed ingestelde diabetici < 7%, maar
bij slecht gebalanceerde diabetes is het > 12%. Bij
diabetici is de verminderde wondgenezing een be-
kend fenomeen. Verder is aangetoond dat mensen
met een goed ingestelde diabetes een betere botap-
positie rondom implantaten hebben dan niet goed
ingestelde diabetici (Fiorellini et al., 1999). In alle
klinische onderzoeken naar het welslagen van orale
implantaten bij patiënten met diabetes mellitus
type 2 ziet men lagere succespercentages dan bij
gezonde mensen (Morris et al., 2000). Door het ge-
bruik van een antibioticum peroperatief bleek bij
diabetici het succespercentage te stijgen. Dit doet
een infectieuze component vermoeden. Samenvat-
tend kan worden gezegd dat implanteren bij diabe-
tici probleemloos mogelijk is, zeker bij antibioti-
cumprofylaxe vóór de behandeling en mits de dia-
betes goed is gereguleerd.
j
6.2.2 Botafwijkingen
Om voorspoedig te kunnen implanteren moeten de
kwantiteit en de kwaliteit van het lokale kaakbot
adequaat zijn. Een tekort aan bot maakt implan-
teren technisch moeilijk of niet uitvoerbaar. Met de
huidige kennis en kunde om een bottransplantaat
aan te brengen op plaatsen waar de botkwantiteit
ontoereikend is, kan dit probleem meestal wel wor-
den ondervangen. De behandeling is alleen veel in-
vasiever. Met de nieuwere licht verruwde opper-
vlakken blijkt dat men met minder botvolume kan
volstaan. Zo blijken de succespercentages bij deze
implantaatoppervlakken bij lengten van minder
dan 10 mm even goed te zijn als bij langere im-
plantaten (Renouard, 2006). Een goede botkwaliteit
houdt onder andere in dat het bot vrij is van wor-
telresten, cysten en ontstekingen en dat het bot
voldoende dichtheid heeft. Hoe geringer de bot-
dichtheid, hoe kleiner de kans dat een voorspoedige
osseointegratie plaatsvindt. Afwijkingen in het
botmetabolisme kunnen de dichtheid van het bot en
dus een implantatie ongunstig beı̈nvloeden of zelfs
onmogelijk maken. De meest voorkomende bot-
ziekten waarbij dit van toepassing is, zijn: osteo-
malacie, osteoporose, osteogenesis imperfecta en
osteopetrose.
Osteomalacie
Osteomalacie is een zeldzame afwijking die het ge-
volg is van een tekort aan mineralen. Daardoor is de
collagene matrix van het bot niet goed geminerali-
seerd. De onderliggende oorzaak is meestal een on-
toereikende absorptie van vitamine D in het maag-
darmkanaal, waardoor te weinig calcium beschik-
baar is. Als reactie hierop volgt een verhoogde se-
cretie van parathyroı̈dhormoon en worden calcium-
ionen gerekruteerd uit de botmassa. Dit bevordert
de fosforsecretie door de nieren en daardoor vindt
men in het bloedplasma normale calciumwaarden,
maar verlaagde fosforconcentraties. Een tekort aan
fosfor is verantwoordelijk voor de abnormale mine-
ralisatie van het bot. Om dit te compenseren, kan in
overleg met de behandelend huisarts of internist
enige weken voor de implantatie een dagelijkse do-
sis calcium en 50.000 IE vitamine D worden voor-
geschreven.
Osteoporose
Osteoporose is een progressieve ziekte die wordt
gekarakteriseerd door een lage botdichtheid en een
verminderde botkwaliteit. De verhouding tussen de
mineraal- en eiwitcomponenten van het bot is wel
normaal, maar het gewicht per eenheid botvolume
is kleiner. De ziekte komt vooral voor bij oudere
vrouwen na de menopauze. Ongeveer de helft van
de vrouwen in de postmenopauze heeft in meer of
mindere mate met osteoporose te maken. De asso-
ciatie met een verminderde oestrogeenproductie is
duidelijk aangetoond. Met botdensitometrie kan
men de botdensiteit op verschillende locaties in de
kaak meten. De T-score, het verschil in standaard-
deviaties tussen de botdichtheid van een individu
en de gemiddelde botdichtheid van een jonge vol-
wassen persoon, is daarbij een maatstaf. Blanke
vrouwen krijgen de diagnose osteoporose bij een
T-score < –2,5.
In vergelijkende dierexperimenten is aangetoond
dat osteoporose de succespercentages van implan-
taten enigszins, maar niet dramatisch negatief be-
invloedt (Fujimoto et al., 1998). Er is wel een signi-
ficante correlatie aangetoond tussen osteoporose en
verlies van implantaten in de periode voor de belas-
ting (Alsaadi et al., 2007). Bij duidelijke osteoporose
is het advies de primaire stabiliteit van implantaten
zo groot mogelijk te maken door middel van bicor-
6 Preoperatief onderzoek: systeem- en lokale factoren
ticaal botcontact bij het plaatsen van de implanta-
ten. Sommigen adviseren bij osteoporose bij het
plaatsen van implantaten de implantaatschacht te
prepareren met een boor die een kleinere diameter
heeft dan het te plaatsen implantaat, bijvoorbeeld
een boor met een diameter van 3,75 mm voor een
implantaat met een diameter van 4 mm. De zinvol-
heid hiervan is nog niet aangetoond.
Vóór het plaatsen van implantaten kan men de
behandelend huisarts of internist vragen met be-
hulp van medicatie de botkwaliteit te verbeteren.
Dit kan bij vrouwen in de postmenopauze door
hormoonsubstitutie gedurende een aantal maanden
en door toediening van vitamine D en calcium. Ook
kan men proberen de werking van de osteoclasten te
inhiberen. Dat kan met synthetische calcitonine of
met een bisfosfonaat. Een nadeel van het gebruik
van bisfosfonaten is dat ze vooral na een chirurgi-
sche behandeling in de mond osteonecrose van de
kaak kunnen veroorzaken (zie paragraaf 6.2.7).
Osteogenesis imperfecta
Osteogenesis imperfecta is een erfelijke collageen-
ziekte waarbij zich een afwijkende botvorming
voordoet. De botten zijn broos en breken snel,
waardoor in ernstige gevallen implanteren niet ver-
standig is, hoewel recent een succesvolle casus is
beschreven (Binger et al., 2006).
Osteopetrose
In tegenstelling tot de in de vorige paragrafen be-
handelde botziekten wordt osteopetrose juist ge-
kenmerkt door een verhoogde botdensiteit. De oor-
zaak ligt in een defect in de osteoclastogenese of in
niet-functionele osteoclasten. Daardoor hebben in
het botmetabolisme de osteoblasten de overhand,
waardoor meer bot wordt aangemaakt dan afgebro-
ken. Het bot van patiënten met osteopetrose is
minder flexibel en heeft een slechtere doorbloeding
(De Baat et al., 2005). Over implanteren bij patiën-
ten met osteopetrose is vrijwel niets bekend.
j
6.2.3 Hematologische afwijkingen
Hematologische afwijkingen kunnen worden inge-
deeld in afwijkingen van de functie of de hoeveel-
heid van de erytrocyten (onder andere thalassemie
en sikkelcelanemie), de leukocyten (onder andere
leukemie, hiv, aids en chemotherapie) en de trom-
bocyten (onder andere hemofilie). Bij al deze afwij-
kingen moet vooraf overleg plaatsvinden met de
behandelend hematoloog over de risico’s van im-
plantatie. Om behandeling mogelijk te maken,
moeten de afwijkingen meestal tijdelijk worden
gecorrigeerd, bijvoorbeeld door extra trombocyten
toe te dienen of preventief een antibioticum te ge-
ven. De voor de hematologische afwijking noodza-
kelijke medicatie moet zo nodig worden gestaakt of
geantagoneerd.
Bij gerede twijfel of er al of niet een hematologi-
sche afwijking aanwezig is, moet een routinematig
hematologisch onderzoek worden uitgevoerd. Te
43
onderzoeken parameters zijn: hemoglobine, aantal
erytrocyten en hematocriet, aantal leukocyten en
hun differentiatie, en aantal trombocyten.
De ernst van storingen in de bloedstolling, zoals
bij medicatie met cumarinederivaten, kan worden
bepaald door meting van de protrombinetijd. Een
verlengde protrombinetijd is aanleiding om ook de
mate van anticoagulantie vast te stellen. Deze wordt
uitgedrukt in de International Normalized Ratio
(INR), het quotiënt van de individuele protrombi-
netijd van de patiënt en de ‘normale’ protrombine-
tijd. Hoe hoger de INR, hoe slechter de stollings-
neiging van het bloed.
j
6.2.4 Cardiovasculaire afwijkingen
Een minder dan zes maanden geleden doorgemaakt
myocardinfarct geldt als een contra-indicatie voor
implantatie omdat de chirurgische behandeling en
het noodzakelijke anestheticum een verhoogd risico
op hartfalen en hartritmestoornissen betekenen.
Hartklepprothesen geven een verhoogd risico op
endocarditis. De aanwezigheid van hartklepprothe-
sen geldt als een contra-indicatie voor implantatie
in de periode tot achttien maanden na de behande-
ling in verband met de hartklepprothese (Hwang &
Wang, 2006). Daarna kan implantatie wel plaats-
vinden, mits endocarditisprofylaxe met een anti-
bioticum en met een adequaat toedieningsschema
wordt uitgevoerd.
j
6.2.5 Ziekte van Crohn
De ziekte van Crohn is een auto-immuunziekte die
de gehele tractus digestivus kan treffen, dus ook de
mondholte. Patiënten met de ziekte van Crohn
hebben een sterk verhoogd risico op verlies van im-
plantaten in de periode van osseointegratie (van
Steenberghe et al., 2003). Een mogelijke verklaring
is dat het bekende fenomeen van circulerende anti-
geen-antistofcomplexen een ontstekingsreactie ver-
oorzaakt ter hoogte van de verwonding langs het
ingebrachte implantaat.
j
6.2.6 Psychische stoornissen
Psychische stoornissen kunnen een contra-indicatie
zijn voor een behandeling met implantaten. Dys-
morfofobie, het niet aanvaarden van het eigen
uiterlijk, is hiervan een voorbeeld. Soms komt het
voor dat deze afwijking niet bekend is of dat men
zich de consequenties ervan niet heeft gerealiseerd.
Dan kan het gebeuren dat zelfs bij een objectief
succesvolle behandeling de patiënt met deze stoor-
nis zijn uiterlijk toch niet accepteert. Vaak moeten
de implantaten dan worden verwijderd en eindigt
het geschil tussen de patiënt en zijn behandelaar bij
de rechtbank. Vastgesteld is dat andere psychosen
zoals schizofrenie, paranoia, preseniele dementie en
hysterie absolute contra-indicaties zijn (Hwang &
Wang, 2006).
Psychische stoornissen kunnen worden opge-
spoord in het anamnesegesprek door intensief door
te vragen naar de klachten en de verwachtingen die
44 Orale implantaten in de algemene praktijk
de patiënt heeft met betrekking tot het resultaat van
een eventuele behandeling. Indien tussen klachten
en verwachtingen een grote discrepantie bestaat,
moet de behandelaar bedacht zijn op de mogelijk-
heid dat de patiënt op zoek is naar hulp voor een
ander probleem dan de klachten die worden ge-
meld. Een voorbeeld daarvan is dat iemand moeite
heeft met sociale contacten door een karakterstoor-
nis en dit volledig projecteert op een gebitsprothese.
In dat geval kan men beter opteren voor een minder
invasieve behandeling en de patiënt via zijn huis-
arts verwijzen voor een adequate psychologische of
psychiatrische behandeling.
j
6.2.7 Medicamenten
Immunosuppressiva zijn medicamenten die de im-
muunreactie verminderen of voorkomen. Voorbeel-
den zijn azathioprine, ciclosporine en corticosteroı̈-
den. Tot de corticosteroı̈den behoren onder andere
prednison, dexamethason en hydrocortison. De
medicatie wordt toegepast bij transplantaties, auto-
immuunziekten, astma en allergie. Gebruik van
immunosuppressiva leidt tot een verminderde af-
weer en een vertraagde wondgenezing. Implanteren
bij een patiënt die immunosuppressiva gebruikt,
kan alleen in goed overleg met de behandelend
specialist en na het preventief toedienen van een
antibioticum (Hwang & Wang, 2006).
Medicatie met anticoagulantia, zoals aspirine ju-
nior, ascal, sintrom en marcoumar, vergroot de kans
op extreme bloedingen bij en na chirurgische be-
handelingen. Over de noodzaak van het stoppen
met deze medicatie vóór een bloedige orale behan-
deling is en wordt eindeloos gediscussieerd. Alge-
meen wordt een momentane INR < 3 als acceptabel
en veilig beschouwd. Bij een INR  3 wordt gead-
viseerd deze medicatie – afhankelijk van het medi-
cament – enkele tot tien dagen voor de behandeling
te staken. Dit moet gebeuren in overleg met de be-
handelaar die het medicament heeft voorgeschre-
ven. In enkele gevallen is het te riskant de medicatie
met anticoagulantia een aantal dagen te staken.
Daarvoor kan een oplossing worden geboden door
de patiënt gedurende enkele dagen een alternatief
medicament te geven dat een korter durende anti-
coagulerende werking heeft. Als de toediening van
dit medicament enkele uren voor de behandeling
wordt gestaakt, is tijdens de behandeling een goede
bloedstolling te verkrijgen. Kort na de behandeling
kan het anticoagulantium dan weer worden toege-
diend. Anticoagulantia met een kortdurende wer-
king zijn nadroparine en heparine. Met nadropari-
ne kan de behandeling gewoon poliklinisch worden
verricht. Van heparine is de werking zo kortdurend
dat dit meestal constant subcutaan wordt toege-
diend en daarom wordt dit vrijwel uitsluitend ge-
daan tijdens een verblijf van twee tot drie dagen in
een medisch centrum (Agnelli et al., 2005).
Chemotherapeutische medicamenten hebben een
cytostatische werking en worden toegepast in de
oncologie. Een van de bijwerkingen is beenmerg-
suppressie, met een verminderde productie van
leuko- en trombocyten. Daardoor is de patiënt on-
der andere gevoeliger voor infecties. Geadviseerd
wordt met implanteren te wachten tot minimaal zes
maanden na de chemotherapie. Daarna lijkt het ri-
sico op het ontstaan van infecties niet groter dan bij
mensen die geen chemotherapie hebben ondergaan
(Moy et al., 2005).
Ter ‘versterking’ van botweefsel worden al enige
tijd bisfosfonaten voorgeschreven. Voorbeelden van
bisfosfonaten zijn: alendroninezuur, risedronine-
zuur, ibandroninezuur, pamidroninezuur, clodro-
ninezuur en etidroninezuur. Recent is ontdekt dat
patiënten die intraveneus een bisfosfonaat krijgen
toegediend, zeker na een chirurgische behandeling
in de mond, een sterk verhoogd risico hebben op het
ontwikkelen van een ernstige osteonecrose van de
kaak. Bij oraal toegediende bisfosfonaten is dit risi-
co veel kleiner, zo niet nihil (Allard et al., 2007).
j
6.2.8 Roken
Van roken is duidelijk aangetoond dat het de alge-
mene gezondheid schaadt. Stoppen met roken zou
een positieve invloed kunnen hebben, niet zozeer
op het osseointegratieproces, maar veel meer op de
gezondheid van de peri-implantaire weefsels (Lam-
bert et al., 2000). In een zeer recent uitgevoerde
meta-analyse is aangetoond dat er onomstotelijk
bewijs is dat roken een significante risicofactor is
voor implantatie en voor het aanbrengen van een
bottransplantaat op plaatsen waar de botkwantiteit
voor implantatie ontoereikend is (Strietzel et al.,
2007).
j
6.3 Anamnese over mondfuncties
Naast informatie over kauwvermogen en spraak met
een natuurlijke (rest)dentitie en/of gebitsprothesen
en draagcomfort van de aanwezige gebitsprothesen
wordt informatie ingewonnen over de klachten, een
eventuele extreme kokhalsreflex, de mening over
het algemene en orale uiterlijk, het sociaal functio-
neren, het verwachtingspatroon en de behandel-
wensen.
j
6.4 Extraoraal onderzoek
Extraoraal vindt een beoordeling plaats van de al-
gehele esthetiek, de esthetiek van de natuurlijke
(rest)dentitie en de bestaande gebitsprothesen, de
spraak en het myogeen en artrogeen functioneren
van het kauwstelsel.
j
6.4.1 Algehele esthetiek
Ter beoordeling van de uiterlijke esthetiek wordt
gekeken naar de (veroudering van de) huid, de mate
van ondersteuning van de weke delen, de invloed
van de contactafstand tussen de boven- en de on-
derkaak (beethoogte) op de weke delen, de invloed
van de discrepantie tussen de beethoogte en de
rustafstand tussen de boven- en de onderkaak (free-
way space) op de orale functie en de weke delen. Bij
6 Preoperatief onderzoek: systeem- en lokale factoren
edentate en pre-edentate patiënten is het verlies van
gebitselementen en het daaropvolgende verlies van
alveolair bot extraoraal meestal goed waarneem-
baar. Uiterlijke kenmerken van vooral langdurig
edentate patiënten zijn: een geprononceerde kin,
een korte en ingevallen bovenlip, geı̈nverteerde lip-
pen, een verstreken plica mentalis en ragaden.
Asymmetrieën in horizontale en verticale zin zijn
kenmerkend voor het uiterlijk van patiënten met
een natuurlijke restdentitie bij wie in het verleden
vele en ongestructureerde extracties zijn verricht.
j
6.4.2 Esthetiek natuurlijke (rest)dentitie en
bestaande gebitsprothesen
Bij edentate en pre-edentate patiënten kan een aan-
tal voor de esthetiek belangrijke determinanten
grote afwijkingen vertonen. Tot die determinanten
behoren het verticale en horizontale verloop van het
vlak van occlusie, de horizontale en verticale relatie
tussen de boven- en de onderkaak, de lip- en wang-
vulling, de grootte, de vorm en de kleur van de
natuurlijke gebitselementen of prothese-elementen,
de lachlijn, het lippenrood en de buccale corridor
van gebitsprothesen. Een inventarisatie van deze
afwijkingen kan samen met in het verleden ge-
maakte foto’s nuttig zijn om te kunnen herstellen
wat gewenst en mogelijk is.
j
6.4.3 Spraak
Naast de esthetiek is ook iemands spraak sterk be-
palend voor zijn persoonlijke karakteristiek. Het
verlies van natuurlijke gebitselementen en het dra-
gen van gebitsprothesen hebben meestal verande-
ringen in de uitspraak van sommige letters of klan-
ken tot gevolg. Belangrijk om te weten is of gesig-
naleerde afwijkingen in de spraak er altijd zijn ge-
weest of pas zijn ontstaan bij de wijzigingen in de
dentitie. In de natuurlijke dentitie en bij protheti-
sche voorzieningen zijn de grootte van de tong, de
ruimte voor de tong, de positie en de morfologie van
de incisieven in de bovenkaak, de vorm van het
palatum en de horizontale en verticale relatie tussen
de boven- en de onderkaak sterk spraakbepalende
factoren. Voor bovenprothesen komt de (dikte van
de) palatumbedekking daar nog bij. Bij vaste im-
plantaatgedragen constructies in de bovenkaak
vormt de luchtstroom die in het front ontsnapt on-
der de constructie een reële bedreiging voor een
goede spraak. Zeker als er spraakproblemen zijn,
wordt de beslissing een vaste constructie dan wel
een overkappingsprothese te vervaardigen cruciaal.
j
6.4.4 Musculatuur
Afwijkingen van de kauw-, mimische en halsspieren
presenteren zich als hyper- of hypotrofie en voor-
namelijk de kauw- en halsspieren kunnen pijnlijk
zijn bij palpatie. Zichtbare hypertrofie van de mus-
culus masseter en de musculus temporalis wijst
meestal op parafuncties. Ook palpatiepijn van de
kauw- en halsspieren kan wijzen op een verkeerde
functie of op het risico van overbelasting. Para-
45
functies vormen een slechte uitgangssituatie voor
een behandeling met implantaten omdat abnormale
belasting van gebitsprothesen en implantaten kan
leiden tot het mislukken van de implantaten. Hy-
potrofie van de spieren ontstaat meestal als gevolg
van disfunctie van de spieren door het verlies van
kaakbot bij langdurige tandeloosheid. Dit is dan
goed waarneembaar aan de musculus mentalis, de
musculus incisivus labii superioris en inferioris
(onderdelen van de musculus orbicularis), de mus-
culus buccinator en de musculus depressor labii in-
ferioris.
j
6.4.5 Kaakgewrichten
Ter beoordeling van de functie van de kaakge-
wrichten moeten de volgende parameters worden
onderzocht en gemeten: deviatie van de mandibula
bij mondopening, mobiliteit van de mandibula,
maximale mondopening, gewrichtsgeluiden, pijn
bij mondopening en pijn bij palpatie van de kaak-
gewrichten. De gevonden afwijkingen worden ge-
koppeld aan de gevonden spierafwijkingen, aan de
bevindingen bij het intraorale onderzoek en aan de
in de anamnese genoteerde klachten over het func-
tioneren van het kaakgewricht om te beoordelen of
er sprake is van enigerlei vorm van temporomandi-
bulaire disfunctie en of deze disfunctie behandeling
vereist.
j
6.5 Intraoraal onderzoek
Intraoraal is een inventarisatie aangewezen van de
conditie en het functioneren van de (rest)dentitie, de
aanwezige gebitsprothesen, de mond- en prothese-
hygiëne, de edentate (delen van de) processus al-
veolaris in boven- en onderkaak, het aangehechte en
vrije slijmvlies, de tong, de mondbodem, het
speeksel en de speekselklieren en het palatum mol-
le. Als in de anamnese klachten zijn geuit over een
extreme kokhalsreflex, moet de kokhalsreflex ob-
jectief worden beoordeeld. Voorts wordt gekeken
naar de verticale en horizontale relatie tussen de
boven- en de onderkaak.
j
6.5.1 (Rest)dentitie
Een natuurlijke (rest)dentitie verdient serieus on-
derzoek omdat gezonde natuurlijke gebitselemen-
ten vrijwel altijd te verkiezen zijn boven implan-
taten. Voorwaarde is uiteraard dat deze gebitsele-
menten vrij zijn van cariës en ook parodontaal en
apicaal een goede prognose hebben. Twijfelgevallen
kunnen beter worden geëxtraheerd of moeten in
ieder geval geen pijler zijn voor een prothetische
constructie. Uit onderzoek blijkt dat sommige pro-
thetische constructies uitstekend en duurzaam
kunnen functioneren als zij steun vinden op een
combinatie van natuurlijke pijlers en implantaten
(De Baat en Phoa, 2005). Door veel ongestructu-
reerde extracties en occlusale slijtage van resterende
gebitselementen kan in een restdentitie de verticale
dimensie zijn afgenomen en kan de maximale oc-
46 Orale implantaten in de algemene praktijk
clusie in meer of mindere mate afwijken van de
centrale relatie.
j
6.5.2 Gebitsprothesen
Een belangrijke indicatie voor het overwegen van
implantatie is disfunctie van de bestaande partiële
of volledige gebitsprothese(n). De aanwezige ge-
bitsprothesen worden beoordeeld op pasvorm, oc-
clusie- en articulatiestoornissen, verticale dimensie,
stabiliteit, trek- en kipretentie, randaansluiting,
randlengte en randdikte. Disfunctie van vooral vol-
ledige gebitsprothesen kan de volgende technische
oorzaken hebben: slechte pasvorm, occlusie- of ar-
ticulatiestoornis, onjuiste verticale dimensie, ver-
keerde positie van het vlak van occlusie, onjuiste
labiale en buccale vormgeving van het kunsthars
basisdeel, verkeerde palatinale protheserand, te ver
naar labiaal opgesteld bovenfront, aanwezigheid
van een uitgesproken sutura palatina mediana of
torus palatinus, onvoldoende bedekt tuber maxil-
lae, te weinig tongruimte, onbedekt retromolaar
pad. De meeste van deze oorzaken kunnen worden
verholpen door technische aanpassingen. Eigenlijk
blijft alleen een retentieprobleem bij een overigens
goede pasvorm over als een zuiver technische indi-
catie voor implantatie. Disfunctie van gebitspro-
thesen door een te hoge verticale dimensie kan bij-
voorbeeld niet worden verholpen door een behan-
deling met implantaten. Om het mislukken van een
behandeling met implantaten te voorkomen, is
goed onderzoek naar de oorzaken van de disfunctie
van gebitsprothesen dus van essentieel belang.
j
6.5.3 Mond- en prothesehygiëne
Onvoldoende verwijdering van plaque vormt een
bedreiging voor de gezondheid van de peri-implan-
taire weefsels en dus ook voor de duurzaamheid van
de implantaten. Aan de hand van de op het moment
van onderzoek geconstateerde mond- en prothese-
hygiëne kan een adequate indruk worden verkregen
van de benodigde voorlichting en instructie op het
gebied van de dagelijkse mondverzorging. Bij het
preoperatieve onderzoek kan al een start worden
gemaakt met voorlichting over de diverse hulpmid-
delen die worden toegepast bij de in de toekomst
gewenste dagelijkse reiniging van de prothesen, de
suprastructuur en de peri-implantaire en andere
orale weefsels.
j
6.5.4 Tandeloze (delen van de) processus
alveolaris
Na extractie van gebitselementen vindt een reductie
plaats van het alveolaire kaakbot. In de onderkaak
gebeurt dat in buccale richting, waardoor in eerste
instantie een relatief hoge en scherpe processus al-
veolaris overblijft. Bij voortschrijding van de botre-
ductie wordt de kaak steeds lager. Wat overblijft is
een op doorsnee min of meer ronde kaak met een
scherpe occlusale botrand die steeds vlakker wordt.
In de bovenkaak verloopt het reductieproces vooral
in palatinale richting.
Door nauwkeurige inspectie en palpatie van de
processus alveolares is ruwweg vast te stellen hoe
groot het beschikbare botvolume is, of de processus
alveolaris mandibulae zover gereduceerd is dat de
nervus mentalis aan de oppervlakte is komen te
liggen en of er wortelresten of geretineerde gebits-
elementen aanwezig zijn. De essentie hiervan is dat
duidelijk moet worden of het plaatsen van implan-
taten in bot van voldoende kwantiteit en kwaliteit
mogelijk is. Hierbij is de aanwezigheid van onder-
snijdingen van de processus alveolaris erg ongun-
stig omdat dan het risico bestaat dat bij het plaatsen
van implantaten in de lagere delen van de kaak de
implantaten niet volledig door bot zijn omgeven.
Andere aandachtspunten bij de inspectie en palpatie
zijn de vorm van de processus alveolaris en de as-
richting van het deel van de processus dat geschikt
is om te implanteren. De vorm van de tandboog is
vooral bepalend voor de lokalisering van de im-
plantaten en het verloop van de later daarop te ver-
vaardigen suprastructuur. Voor een zo goed moge-
lijke functie moet het verloop van de suprastructuur
zo veel mogelijk het verloop van de processus al-
veolaris volgen. In het front van de onderkaak is de
asrichting soms naar linguaal gericht, waardoor de
implantaten, en later ook de suprastructuur, zorgen
voor een ruimtebeperking van de tong. Dit moet
uiteraard worden voorkomen.
Zoals vermeld, geven inspectie en palpatie van de
processus alveolares slechts beperkte informatie.
Van de bovenkaak is een redelijk betrouwbaar beeld
te krijgen van de vorm en de breedte van de proces-
sus alveolaris, maar nauwelijks van de hoogte. De
positie van de neusholte en de sinus maxillaris is
met alleen een klinische blik niet te bepalen. In de
onderkaak kan door inspectie en tegelijkertijd in-
tra- en extraorale palpatie een redelijk betrouwbaar
beeld worden verkregen van de vorm en de hoogte
van de processus alveolaris. De breedte is daarente-
gen veel moeilijker vast te stellen. Het is echter
absoluut onverantwoord zonder röntgenfoto’s of
andere beeldvormende technieken ter beoordeling
van de kwantiteit en de kwaliteit van het bot een
behandelplan op te stellen.
Voor de later te vervaardigen suprastructuur is
het voorts nodig op het moment van onderzoek te
beoordelen of andere preprothetische chirurgische
correcties vereist zijn. In een aantal gevallen kun-
nen deze namelijk tegelijkertijd met het plaatsen
van de implantaten worden uitgevoerd. Ongunstige
anatomische condities zijn: een te gering vestibu-
lum oris, uitpuilende musculatuur van de mond-
bodem, hypo- of hypertrofie van het tuber maxillae,
een torus maxillaris of mandibularis of andere exo-
stosen, een scherpe sutura palatina mediana, een
scherpe spina nasalis anterior, een scherp tubercu-
lum genioglossus en een scherpe linea mylohyoidea.
j
6.5.5 Slijmvlies
Voor een succesvolle behandeling met implantaten
heeft een stevig aan het bot bevestigde gezonde laag
slijmvlies de voorkeur. Door de voortschrijdende
botreductie is er echter steeds minder bot waartegen
6 Preoperatief onderzoek: systeem- en lokale factoren
het slijmvlies strak aanligt. Het slijmvlies wordt
steeds losser en beweeglijker. Ook brides en frenula,
die door het proces van botreductie kunnen door-
lopen tot aan de top van de processus alveolaris,
verstoren deze basisvoorwaarde. Daarnaast kan
door het dragen van een gebitsprothese met slechte
pasvorm en door onvoldoende mond- en prothese-
hygiëne het slijmvlies glad en oedemateus zijn.
Dun, atrofisch slijmvlies kan chronische pijn ver-
oorzaken, vooral bij belasting door een gebitspro-
these. Door met de vingers de lippen en de wangen
te bewegen en door palpatie kan een vrij getrouw
beeld van de algehele conditie van het slijmvlies
worden verkregen. Alle slijmvliesafwijkingen zijn
complicerende factoren en verdienen dus een goede
inventarisatie. Daarbij valt te denken aan: drukul-
cus, irritatiehyperplasie, flabby ridge, candidiasis,
cheilitis angularis, stomatitis prothetica, papillo-
matose, lichen planus en leukoplakie.
j
6.5.6 Tong
Zowel bij het spreken als bij de voedselverwerking
is de tong een onontbeerlijk instrument. Functie-
problemen met een conventionele gebitsprothese
die worden veroorzaakt door een massieve en te veel
ruimte in beslag nemende tong zijn slechts voor een
gering deel oplosbaar met een onderprothese die
een betere retentie heeft door een verankering op
implantaten.
j
6.5.7 Mondbodem
Het tegenovergestelde is het geval bij een puilende
mondbodem. Aan de linguale zijde kan nauwelijks
enige ruimte beschikbaar zijn voor de randen van
een gebitsprothese als bij het aanspannen van de
musculatuur de gehele mondbodem zich juist on-
der, op, of zelfs boven het niveau van de processus
alveolaris bevindt. Een conventionele onderprothe-
se wordt dan bij elke functionele beweging van haar
plaats getild, maar een door middel van implanta-
ten verankerde gebitsprothese biedt voldoende
weerstand tegen deze spierwerking. Als deze ga-
rantie niet kan worden geboden, kan een (lokale)
linguale omslagplooiplastiek worden overwogen.
j
6.5.8 Speeksel en speekselklieren
Twee bepalende factoren voor een optimale functie
van een conventionele gebitsprothese en voor de
conditie van het orale slijmvlies zijn de hoeveelheid
en de samenstelling van het speeksel. Verstoringen
hierin kunnen de oorzaak zijn van diverse klachten
en van beschadigingen en infecties van het orale
slijmvlies. Na een goede beoordeling van de mond-
vochtigheid en van de functie van de grote speek-
selklieren en na een inventarisatie van de oorzaken
van eventuele afwijkingen kan voorafgaand aan de
implantatie een therapie worden ingesteld. Hierbij
valt te denken aan aanpassing van eventuele oorza-
kelijke medicatie, aan medicatie met pilocarpine of
aan het verstrekken van kunstspeeksel. Tevens kan
worden beoordeeld welke door het speeksel veroor-
47
zaakte klachten en problemen wel en welke niet
kunnen worden verholpen met een implantaatge-
dragen gebitsprothese.
j
6.5.9 Palatum molle
In de meeste gevallen van volledige en langdurige
tandeloosheid wordt alleen implantatie in de on-
derkaak overwogen omdat een conventionele volle-
dige onderprothese de meeste klachten veroorzaakt.
Toch is ook het vervaardigen van een volledige bo-
venprothese met de optimale retentie het overwe-
gen waard. Vooral als de onderprothese met im-
plantaten kan worden verankerd, zou een loszit-
tende bovenprothese het volgende subjectieve pro-
bleem kunnen zijn dat zich aandient. Om de
bovenprothese de optimale retentie te kunnen ge-
ven, zijn een normale anatomie en het normaal
functioneren van het palatum molle en ook het be-
palen van de overgang van het palatum durum naar
het palatum molle zeer kritieke factoren. Al in de
onderzoeksfase kan dit worden vastgelegd door te
letten op de lokalisatie van de foveae palatinae en
door de patiënt met geopende mond ‘ah’ te laten
zeggen.
j
6.5.10 Extreme kokhalsreflex
Eigenlijk is alleen een retentieprobleem een zuivere
indicatie voor implantatie. In het verlengde hiervan
ligt de kokhalsproblematiek, die dus een goed on-
derzoek verdient. Immers, een extreme kokhalsre-
flex wordt bij dragers van conventionele gebitspro-
thesen voornamelijk opgeroepen door het dorsaal
kantelen van de bovenprothese. Hierdoor wordt het
dorsale deel van de tong getriggerd, met kokhalzen
als reactie. Deze problematiek kan alleen worden
opgelost met een bovenprothese die een goede kip-
retentie heeft of zo nodig met een implantaatge-
dragen bovenprothese. In extreme gevallen kan de
kokhalsreflex ook worden opgeroepen door een
loszittende onderprothese. Implantatie in de on-
derkaak kan dan zeker geı̈ndiceerd zijn.
j
6.5.11 Relatie tussen boven- en onderkaak
Voortgeschreden reductie van de processus alveola-
res vergroot de verticale intraorale ruimte en vereist
dus een verhoogde prothetische constructie om in
de correcte beethoogte te blijven. In veel gevallen
lukt het een ervaren protheticus om bij intraorale
inspectie vast te stellen of er voldoende ruimte is
voor de implantaten en de suprastructuur. Ten ge-
volge van een verschil in botreductie tussen de bo-
ven- en de onderkaak ontstaat frequent een afwij-
kende kaakrelatie, zowel in het sagittale als in het
transversale vlak. Dit kan consequenties hebben
voor de stabiliteit en de retentie van een gebitspro-
these omdat de prothese-elementen in een minder
gunstige positie moeten worden opgesteld. Tevens
moet in de onderzoeksfase al het effect van occlusale
belasting op de eventueel te plaatsen implantaten
worden ingeschat om een niet-axiale belasting van
de implantaten via de later te vervaardigen supra-
48 Orale implantaten in de algemene praktijk
structuur zo veel mogelijk te voorkomen. Bij de ge-
ringste twijfel is het verstandig gipsmodellen in de
juiste verticale dimensie en in de centrale relatie in
een articulator te monteren en een proefopstelling
te maken. Eventueel kan met behulp van een CT-
scan een driedimensionaal model van de gehele
mond en omgevende structuren worden gemaakt.
Bij een sterk afwijkende kaakrelatie en onvoldoende
verticale ruimte tussen de processus alveolares van
de boven- en de onderkaak kan een chirurgische
correctie worden overwogen om de verhoudingen te
verbeteren.
Literatuur
Agnelli G, Sonaglia F, Becattini C. Direct thrombin
inhibitors for the prevention of venous throm-
boembolism after major orthopaedic surgery. Curr
Pharm Des. 2005;11:3885-91.
Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, et al. Osseointe-
grated oral implants. A Swedish multicenter study
of 8139 consecutively inserted Nobelpharma
implants. J Periodontol. 1988;59:287-96.
Allard RHB, Lips P, Eekhoff EMW, Merkesteyn JPR
van, Waal I van der. Bisfosfonaatgerelateerde os-
teonecrose van de kaak 1. Ned Tijdschr Tand-
heelkd. 2007;114:423-7.
Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, Steenberghe D
van. Impact of local and systemic factors on the
incidence of oral implant failures, up to abutment
connection. J Clin Periodontol. 2007;34:610-7.
Baat C de, Phoa KH. Bruggen op natuurlijke gebits-
elementen en implantaten. Een literatuurbespre-
king. In: Baat C de, Aps JKM, Brands WG, Carels
CEL, Jacobs R, Koole R, et al., redacteuren. Het
tandheelkundig jaar 2005. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2005.
Baat P de, Heijboer MP, Baat C de. Osteopetrose.
Classificatie, etiologie, behandelmogelijkheden en
implicaties voor de mondgezondheid. Ned
Tijdschr Tandheelkd. 2005;112:497-504.
Binger T, Rücker M, Spitzer WJ. Dentofacial rehabi-
litation by osteodistraction, augmentation and
implantation despite osteogenesis imperfecta. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2006;35:559-62.
Fiorellini JP, Nevins ML, Norkin A, Weber HP,
Karimbux NY. The effect of insulin therapy on
osseointegration in a diabetic rat model. Clin Oral
Implants Res. 1999;10:362-8.
Fujimoto T, Niimi A, Sawai T, Ueda M. Effects of
steroid-induced osteoporosis on osseointegration
of titanium implants. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1998;13:183-9.
Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to
implant therapy: part I: absolute contraindications.
Implant Dent. 2006;15:353-60.
Lambert PM, Morris HF, Ochi S. The influence of
smoking on 3-year clinical success of osseointegra-
ted dental implants. Ann Periodontol. 2000;5:79-
89.
Morris BW, Kouta S, Robinson R, MacNeil S, Heller
S. Chromium supplementation improves insulin
resistance in patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabet Med. 2000;17:684-5.
Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental
implant failure rates and associated risk factors. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:569-77.
Renouard F. Impact of implant length and diameter
on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006;
17(Suppl 2):35-51.
Steenberghe D van. Impact of systemic diseases and
medication on osseointegration, a review. Perio-
dontology. 2000. 2003;33:163-71.
Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Weg-
ner B, Küchler I. Smoking interferes with the
prognosis of dental implant treatment: a systema-
tic review and meta-analysis. J Clin Periodontol.
2007;34:523-44.
Tolstunov L. Dental implant success-failure analysis:
a concept of implant vulnerability. Implant Dent.
2006;15:341-6.
Tripathi BK, Srivastava AK. Diabetes mellitus: com-
plications and therapeutics. Med Sci Monit. 2006;
12(7):RA130-47.
j 7 Preoperatieve radiologische planning bij
het plaatsen van enossale implantaten
R. Jacobs
j
7.1 Inleiding
Bij plaatsing van orale enossale implantaten is een
grondige preoperatieve planning noodzakelijk.
Cruciaal in deze planningsfase is het radiologisch
onderzoek dat essentiële informatie verschaft over
meerdere lokale aspecten (onder andere dimensies
en kwaliteit van het edentate kaakbot, lokalisatie en
uitgebreidheid van anatomische structuren, paro-
dontium van de restdentitie, bot- en/of sinuspatho-
logieën) (Jacobs & van Steenberghe, 1998). De radio-
logische informatie moet de behandelaar in staat
stellen de optimale positie, asrichting en dimensies
van de implantaten vooraf na te gaan, daarbij reke-
ning houdend met zowel prothetische als anatomi-
sche aspecten.
Niet alleen de dimensies en de oriëntatie van het
implantaat zijn belangrijk, maar ook de botkwali-
teit en de primaire stabiliteit. Er wordt gestreefd
naar een (bi)corticaal contact en plaatsing in een
trabeculair bot met voldoende densiteit. Meestal
beperkt men zich tot een gradatie van bothoogte en
botkwaliteit (Lekholm & Zarb, 1985). Een klinisch
toegankelijke techniek voor preoperatieve densi-
teitsbepaling is vooralsnog niet beschikbaar.
In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de
beschikbare radiologische technieken, waarbij tel-
kens de specifieke voor- en nadelen en de indicaties
bij preoperatieve planning aan de orde komen. Dit
moet de tandarts helpen de meest verantwoorde ra-
diografische techniek te kiezen, rekening houdend
met het stralingsrisico en de vereiste diagnostische
informatie (Jacobs & van Steenberghe, 1998). De
plaatsing van implantaten gebeurt na correcte in-
schatting en geı̈ntegreerde planning van de radio-
logisch weergegeven anatomische structuren, de
biomechanische eisen en de esthetische wensen van
de patiënt.
j
7.2 Intraorale radiografie
Wil men de verticale bothoogte en de ligging van
anatomische structuren bepalen met behulp van
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_7, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
intraorale radiografie, dan kan men het beste ge-
bruikmaken van de paralleltechniek. Deze techniek
houdt in dat de film parallel aan de lengteas van de
kaakwal wordt geplaatst en dat de röntgenstralen
loodrecht op beide invallen (figuur 7.1). Op deze
radiografieën kunnen de hoogte en mesiodistale af-
metingen rechtstreeks worden bepaald, maar infor-
matie over de botbreedte in buccolinguale richting
ontbreekt.
Figuur 7.1
Bij de paralleltechniek wordt
gebruikgemaakt van instel-
apparatuur en een langere
tubus.
j
7:1
Geadviseerd wordt intraorale radiografie te gebrui-
ken bij de preoperatieve planning van implantaten
in een beperkte risicovrije edentate regio, waarbij
men via het aanvullend klinisch onderzoek de
kaakbotmorfologie kan inschatten. Bij een imme-
diaatextractie voor solitaire tandvervanging is in-
traorale radiografie ook nuttig om eventuele pro-
blemen bij de extractie in te schatten, aanwezige
botpathologie te beoordelen en de beschikbare bot-
hoogte voor plaatsing van het implantaat te voor-
spellen.
In de meeste gevallen volstaat intraorale radio-
grafie echter niet (tabel 7.1). Dit geldt ook bij een
solitaire tandvervanging in de centrale snijtandre-
gio van de bovenkaak. In deze regio moet men be-
dacht zijn op de nabijheid van de canalis incisivus.
Plaatsing van een implantaat in een zenuwkanaal
kan de osseointegratie compromitteren door de
aanwezigheid van het vetweefsel rondom de ze-
nuwbundel. Bovendien kan het een neurovasculair
50 Orale implantaten in de algemene praktijk
Tabel 7.1 Keuze van de opnametechniek bij preoperatieve planning voor plaatsing van enossale implantaten.
techniek & intraorale radiografieën & dagen achtergrondstraling
intraorale radiografie 1 0,1 (& 2,5 uur)
panoramische radiografie 10 1 overzichtsbeeld voorafgaand aan
tomografie 20 2 beperkte implantaatrehabilitatie
cone-beam-CT 20-200 2-20
spiraal-CT 1000 100
lagedosisspiraal-CT 200 20
trauma veroorzaken. Daarom wordt in de anteri-
eure bovenkaak aanvullende informatie verkregen
via een cross-sectionele opname.
j
7.3 Panoramische radiografie
De panoramische opname levert een overzichts-
beeld van de tandenboog en het kaakbot. Door re-
cente ontwikkelingen is de kwaliteit van een pano-
ramische opname in de afgelopen jaren sterk verbe-
terd. De kwaliteit van een goede panoramische op-
name wordt echter in belangrijke mate bepaald
door de deskundigheid van de operator bij de posi-
tionering van de patiënt. Dit probleem wordt ge-
accentueerd bij een edentate kaak, waarbij het bij-
zonder moeilijk is een juiste positionering te berei-
ken. Vooral de juiste plaatsing in de frontregio is
bijzonder kritisch. Het beeld is tweedimensionaal
en altijd vergroot en vervormd. Bovendien is de
relatie tussen de aanwezige structuren vertekend
doordat de stralen onder een schuine hoek door de
kaak gaan.
Bij de preoperatieve planning voor plaatsing van
implantaten is panoramische radiografie in eerste
instantie geı̈ndiceerd voor de opstelling van een
globaal behandelplan, zeker indien geen recente
röntgenstatus voorhanden is. Deze opname biedt
immers een overzichtsbeeld van de natuurlijke tan-
den en het parodontium, het kaakbot en de maxil-
laire sinussen. Zo kunnen eventuele wortelresten en
vreemde voorwerpen worden opgespoord, alsmede
bot- en sinuspathologieën. Verder is ook waak-
zaamheid geboden voor de aanwezigheid van de
anterieure ‘loop’, hetgeen inhoudt dat het mandi-
bulaire kanaal een bocht maakt naar de hoektand-
regio, alvorens uit te monden in het foramen men-
tale. Wanneer deze ‘loop’ radiologisch niet wordt
vastgesteld, loopt men het risico dat de mandibu-
laire zenuw tijdens chirurgie wordt beschadigd.
indicatie implantaten
geen (niet duidelijk) risico op neuro-
vasculair trauma
behandelingsplanning
noodzaak details neurovascularisa-
tie; driedimensionale preoperatieve
planning
driedimensionale preoperatieve
planning
noodzaak details neurovascularisatie
j
7.4 Schedelprofielopname
De schedelprofielopname geeft de onderlinge relatie
weer van onder- en bovenkaak in het sagittale vlak.
Deze opname helpt bij de lokalisatie van de anato-
mische structuren (bodem maxillaire sinus, neus-
holte) en geeft een idee van de verticale dimensies
van het kaakbot. Een belangrijk nadeel is de overlap
van linker en rechter kaakhelft die lokale metingen
van bothoogte en -breedte onmogelijk maakt, zeker
in de zijdelingse delen. Maar ook in de frontregio
wordt door overlapping alleen het hoogste botni-
veau weergegeven. Een bijkomend nadeel vormt de
bestraling van radiosensibele organen zoals hypo-
fyse en schildklier. Afscherming en/of beperking
van de stralenbundel is dan ook van primair belang.
Met het oog op de hiervoor genoemde nadelen is
de schedelprofielopname slechts geı̈ndiceerd bij de
preoperatieve planning voor het plaatsen van im-
plantaten in combinatie met een (chirurgische) cor-
rectie van de sagittale relatie. Toch moet ook in die
gevallen meer en meer worden gedacht aan moder-
nere benaderingen zoals driedimensionale recon-
structies op basis van CT- of cone-beam-CT-beelden
(zie paragraaf 7.6 en 7.7).
j
7.5 Conventionele tomografie
De hiervoor besproken technieken bieden geen in-
formatie over de driedimensionale lokalisatie van
diverse anatomische structuren, hetgeen een ver-
eiste is om een grondige planning voor de plaatsing
van implantaten uit te voeren. Informatie over de
derde dimensie, namelijk een doorsnede door het
kaakbot in buccolinguale richting, kan men ver-
krijgen met behulp van tomografie. Deze optie is
meestal een vast onderdeel van moderne multimo-
dale extraorale apparaten, waarmee naast panora-
mische opnamen, ook andere extraorale beelden
kunnen worden vervaardigd, waaronder kaakbot-
doorsneden met een tomografische techniek.
7 Preoperatieve radiologische planning bij het plaatsen van enossale implantaten 51

Net als bij de panoramische opname heeft de tomo-

grafie de laatste jaren een snelle evolutie doorge-
maakt, waardoor de beeldkwaliteit, de accuratesse
en ook de gebruiksvriendelijkheid zijn toegeno-
men. Om een geslaagde opname te maken met op-
timale beeldkwaliteit is ook bij deze techniek de
positionering van de patiënt een kritische factor. De
meest betrouwbare cross-sectionele opname of to-
mogram wordt verkregen door een loodrechte stra-
leninval op de corticale botplaat. Gezien de indivi-
duele anatomische variaties van het kaakbot zijn
tijd en deskundigheid van primair belang om de
patiënt op de juiste manier te positioneren. Slechts j
7:2 A

bij een correcte positionering kan het verkregen

röntgenbeeld op betrouwbare wijze worden geı̈n-
terpreteerd.
Samengevat kan men stellen dat de tomografi-
sche techniek geı̈ndiceerd is voor de preoperatieve
planning in gelimiteerde edentate zones (2-4 im-
plantaten; figuur 7.2 en 7.3; zie tabel 7.1). Rekening
houdend met het feit dat de stralingsdosis overeen-
komt met die van cone-beam-CT-opnamen (CBCT), j
7:2 B
terwijl deze laatste beelden veel meer informatie
bieden, geldt CBCT – indien beschikbaar – tegen- Figuur 7.2
woordig als voorkeurstechniek (zie paragraaf 7.7). A Panoramische opname van een partieel betande patiënt met een wens voor rehabilitatie
met implantaten van de edentate regio’s in de bovenkaak. Enkele cross-sectionele opna-
men volstaan om informatie te verkrijgen over de aanwezige bothoogte en -breedte.
j
7.6 Computertomografie B Spiraaltomografische opname in regio 21-22. Op deze opname wordt de canalis naso-
palatinus duidelijk gevisualiseerd (pijl). Implantaten kunnen niet in dit kanaal worden
Bij computertomografie (CT) combineert men het geplaatst omdat de osseointegratie daarbij wordt verhinderd door de aanwezigheid van vet
gebruik van computer en dat van een roterende afkomstig van de innervatie.
röntgenbuis om doorsneden te maken van li-
chaamsdelen en organen. In tegenstelling tot de
klassieke röntgenfoto’s, die overwegend botstruc-
turen afbeelden, kunnen met CT zowel harde als
zachte weefsels gevisualiseerd worden. CT speelt
dan ook een uiterst belangrijke rol in de diagnose
van diverse aandoeningen. Het leidt geen twijfel dat
ook in de orale gezondheidszorg CT een plaats heeft
ingenomen in de diagnosevorming van het orofa-
ciale gebied.
De technologie van de CT-scanner is sinds de kli-
nische introductie in 1974 sterk geëvolueerd. Niet
alleen konden de opname- en verwerkingstijden
sterk worden beperkt, maar ook de toegediende
stralingsdosis werd sterk gereduceerd. De hoeveel- j
7:3 A

heid verzamelde informatie nam in belangrijke

mate toe, terwijl ook de mogelijkheden voor ver-
werking en visualisatie enorm werden uitgebreid.
Zijn CT-beelden geı̈ndiceerd voor de preopera-
tieve planning voor het plaatsen van implantaten,
dan kan men het beste gebruikmaken van specifieke
programma’s waarbij rekening wordt gehouden
met specifieke vereisten voor visualisatie en inter-
pretatie van het edentate kaakbot (Dental CT1, Sie- j
7:3 B
mens, Erlangen, Duitsland; DentaScan1, ISG Tech-
nologies, Missisaugua, Ontario, Canada). De gege- Figuur 7.3
vens vervat in de axiale en cross-sectionele beelden A Panoramische opname van een partieel betande patiënt met een wens voor rehabilitatie
laten een mentale ruimtelijke voorstelling van de met implantaten in de posterieure regio van de onderkaak. Enkele cross-sectionele
planning toe (figuur 7.4). De beschikbare bothoogte opnamen volstaan om informatie te verkrijgen over de aanwezige bothoogte en -breedte.
en aldus ook de geschikte implantaatdimensies B Een spiraaltomogram van de onderkaak ter hoogte van de tweede premolaar biedt een
kunnen worden bepaald met een radiografische duidelijk beeld van het botvolume en de lokalisatie van de canalis mandibularis (pijl).
grid, waarop de relatieve lengten en diameters van Rekening houdend met de veiligheidszone boven dit kanaal (1-2 mm), is de beschikbare
de commercieel verkrijgbare implantaten zijn aan- bothoogte voor implantaatplaatsing beperkt.
52 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 7.4
Planning voor rehabilitatie
van de edentate posterieure
regio van de onderkaak links
en rechts met behulp van
gereformatteerde CT-beel-
den (Dental CT 1).
A De scoutview toont de
richting van de horizontale
secties evenwijdig met de
onderrand van de onderkaak
van de patiënt.
B Uit deze opnamen worden
horizontale (axiale) coupes
verkregen. Met de reformat-
teringssoftware wordt op een j
7:4 A j
7:4 B

van de axiale coupes een

curvatuur aangegeven die de
vorm van de kaakboog weer-
geeft.
C De computer zal nu de
beschikbare informatie
omrekenen om cross-sectio-
j
7:4 D

nele coupes weer te geven

die loodrecht op de curvatuur
staan. Hier wordt een cross-
sectionele coupe (n8 20)
getoond in de posterieure
regio van de onderkaak
waarop de canalis mandibu-
laris duidelijk zichtbaar is.
D De precieze locatie van de
afgebeelde cross-sectionele
coupe n8 20 wordt ook afge-
beeld op een horizontale as
onderaan een panoramische
reconstructie.

j
7:4 C

geduid. Door deze grid te superponeren op een j

cross-sectioneel CT-beeld, kan men de optimale
lengte, diameter en richting van het implantaat
vastleggen (esthetisch, biomechanisch, anatomisch).
Steeds vaker maakt men echter met behulp van spi-
raal-CT en moderne computerprogrammatuur een
rechtstreekse ruimtelijke voorstelling van de kaak
en de uitgevoerde planning. Implantaten kunnen
interactief op het beeldscherm worden geplaatst,
waarbij men tegelijkertijd kan nagaan of ze voldoen
aan de anatomische, esthetische en biomechanische
eisen (Verstreken et al., 1996). Deze driedimensio-
nale planning kan vervolgens worden gebruikt voor
een mentale of computergestuurde transfer naar het
operatieveld (figuur 7.5).
Rekening houdend met de introductie van de
lagedosis-cone-beam-CT, heeft deze laatste techniek
tegenwoordig de voorkeur voor preoperatieve plan-
ning van implantaten (zie tabel 7.1 en paragraaf 7.7).
7.7 Cone-beam-computertomografie
In de orale gezondheidszorg bleef de radiologische
beeldvorming tot dusver beperkt tot beeldvorming
in twee dimensies, op een plat vlak dus. Voor de
dagelijkse diagnostiek bleek CT immers te stra-
lingsintensief (200-400 x hoger dan intraorale ra-
diografie), te duur en te ver (geen ‘chair side’- diag-
nose maar verwijzing naar een radiologisch cen-
trum of een ziekenhuis).
Sinds enkele jaren zijn er echter ook computer-
tomografische toestellen op de markt voor dento-
maxillofaciale radiologie. Dergelijke toestellen
zijn meestal ontwikkeld op basis van geavanceerde
extraorale röntgentoestellen en de techniek wordt
cone-beam-computertomografie genoemd. Deze
term verwijst naar het gebruik van een kegelvor-
mige röntgenbundel (= cone beam). Dit concept
ligt aan de basis van een spectaculaire dosisverla-
ging. Het succes van deze techniek is ook toe te
7 Preoperatieve radiologische planning bij het plaatsen van enossale implantaten 53

j
7:5 A

j
7:5 B

j
7:5 C j
7:5 D

Figuur 7.5
Illustratie van de planning voor plaatsing van implantaten in de posterieure regio van de mandibula met behulp van
een computergestuurd interactief planningsprogramma in de drie dimensies.
A Plaatsing van een implantaat op cross-sectionele opnamen, waarbij rekening moet worden gehouden met het
aanwezige botvolume om het implantaat met de juiste dimensies op de geschikte locatie en volgens de optimale
asrichting te kunnen plaatsen. Eén implantaat wordt gevisualiseerd op verschillende cross-sectionele beelden omdat
het een zekere dikte heeft (hier diameter 3,75 mm) die verschillende malen groter is dan de dikte van één cross-
sectionele coupe (techniekafhankelijk: 0,4-1,0 mm). In het huidige voorbeeld moet tevens rekening worden gehouden
met de aanwezigheid van het foramen mentale.
B Na plaatsing van de verschillende implantaten op cross-sectionele opnamen kan het geheel worden bekeken op
horizontale doorsneden (= axiale coupes). Wil men op de horizontale doorsneden iets aan de planning veranderen,
dan wordt deze wijziging onmiddellijk gevisualiseerd op de cross-sectionele en driedimensionale beelden.
C Na plaatsing van de verschillende implantaten op cross-sectionele opnamen kan men de planning ook controleren
op een driedimensionale voorstelling van het kaakbot met de implantaten. Aldus kan worden gelet op de anatomische
en biomechanische aspecten.
D De planning wordt ook gecontroleerd op een driedimensionale voorstelling van de onderkaak met de prothese in
situ. Met behulp van het computerprogramma is het mogelijk deze modellen door ze te kantelen vanuit alle richtingen
te bekijken. Ook nu kan worden gelet op biomechanica, esthetiek en de relatie met het onderliggende bot en de
restdentitie in de frontregio.

schrijven aan de relatief lagere kosten (€ 100.000-
300.000), de compacte uitvoering van het apparaat
en de mogelijkheid om het kaakbot en de schedel
in drie dimensies zichtbaar te maken. De techni-
sche en klinische mogelijkheden van dergelijke
toestellen zijn in verschillende wetenschappelijke
publicaties beschreven (Guerrero et al., 2006; Scarfe
et al., 2006).
Momenteel zijn er verschillende toestellen ver-
krijgbaar. Het betreft meestal toestellen waarbij de
patiënt rechtop staat of zit, en waarmee ook pano-
ramische opnamen kunnen worden gemaakt (figuur
54 Orale implantaten in de algemene praktijk

7.6 en 7.7). Cone-beam-CT-beelden hebben dezelfde j

mogelijkheden als spiraal-CT-beelden wat betreft
het gebruik van interactieve planningssoftware voor
implantaten en de daaraan gekoppelde chirurgische
transfer via navigatie of stereolithografische boor-
mallen (Fortin et al., 2002; Fortin et al., 2003). Gelet
op de lage dosis en de toegankelijkheid voor de
tandartspraktijk geldt cone-beam-CT als de voor-
keurstechniek voor preoperatieve planning van im-
plantaten (Fortin et al., 2002; Guerrero et al., 2006).
Figuur 7.6
Voorbeeld van compacte
cone-beam-CT-apparatuur
voor opnamen van het kaak-
bot (Accuitomo1, Morita,
Kyoto, Japan).
7.8 Conclusie
Het röntgenonderzoek heeft een sleutelfunctie in de
preoperatieve planning van orale implantaten. Af-
hankelijk van de indicatiestelling zijn verschillende
radiologische technieken beschikbaar, elk met zijn
specifieke voor- en nadelen. De optimale keuze voor
de te gebruiken techniek bereikt men door een af-
weging te maken van het stralingsrisico ten op-
zichte van de vereiste diagnostische informatie.
De CT-scanner heeft sinds zijn introductie in 1974
een belangrijke evolutie doorgemaakt. Deze ont-
wikkelingen hebben ook bijgedragen tot een betere
diagnosestelling in het orofaciale gebied. Inmiddels
is het gebruik van cone-beam-CT voor tandheel-
kundige doeleinden aan een snelle opmars bezig.
Dit toestel is compacter, minder duur en stralings-
vriendelijker dan de klassieke scanner. Bovendien
zou de resolutie van deze beelden superieur zijn.
Terecht geldt dit toestel momenteel als de primaire
keuze bij de preoperatieve planning voor de plaat-
sing van implantaten in edentate kaakbotregio’s.

Literatuur

Fortin T, Bosson JL, Coudert JL, Isidori M. Reliabi-

lity of preoperative planning of an image-guided
system for oral implant placement based on
3-dimensional images: an in vivo study. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2003;18:886-93.
Fortin T, Champleboux G, Bianchi S, Buatois H,
Coudert JL. Precision of transfer of preoperative
planning for oral implants based on cone-beam CT-
j
7:6
scan images through a robotic drilling machine.
Clin Oral Implants Res. 2002;13:651-6.
Figuur 7.7 Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F,
Informatie over het kaakbot Suetens P, Steenberghe D van. State-of-the-art on
wordt verkregen door een cone beam CT imaging for preoperative planning
rotatie van 3608 van een of implant placement. Clin Oral Invest. 2006;10:1-7.
kegelvormige röntgenstraal Jacobs R, Steenberghe D van. Radiographic planning
rondom de kaak. De diffe- and assessment of endosseous oral implants. Hei-
rentiële beeldinformatie delberg: Springer Verlag; 1998.
wordt weergegeven in drie Lekholm U, Zarb G. Patient selection and prepara-
sectievlakken (horizontaal, tion. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T,
cross-sectioneel, panora- editors. Tissue-integrated prostheses: osseointe-
misch). gration in clinical dentistry. Chicago: Quintes-
sence; 1985. p. 199-209.
Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applica-
tions of cone-beam computed tomography in den-
j
7:7 talpractice. J Can Dent Assoc. 2006;72:75-80.
Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G,
Suetens P, Naert I, Steenberghe D van. Computer
assisted planning of oral implant surgery: a three-
dimensional approach. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1996;11:806-10.
j 8 Solitaire tandvervanging: implantaat of
brug?
K. Vandamme
met medewerking van: W.M.M. Fennis, N.H.J. Creugers, M. Quirynen, D. van Steenberghe,
A.P. Slagter, D.G. Op Heij en H. Opdebeeck
j
8.1 Inleiding
Het ontbreken van één enkel gebitselement leidt tot
een specifieke prothetische problematiek. Dit doet
zich in het bijzonder voor in het frontgebied in de
bovenkaak, waar duurzaamheid van de behandeling
ook in esthetische zin belangrijk is. Als gevolg van
een toegenomen gebitsbewustzijn zijn uitneembare
partiële prothesen met hun inherent geringer
draagcomfort tegenwoordig minder geaccepteerd
en vinden patiënten esthetiek belangrijk. De
patiënten zijn bovendien mondiger, gaan zelf op
zoek naar informatie en wensen uitgebreide voor-
lichting over welke oplossingen de tandheelkunde
te bieden heeft. Bij een keuze uit de toegenomen
behandelingsmogelijkheden met vaste voorzienin-
gen komen dan steeds vaker implantaten ter sprake.
Als de buurelementen gaaf zijn, of slechts voor-
zien van kleine restauraties, is de biologische schade
van het beslijpen van deze elementen voor conven-
tioneel brugwerk vaak niet aanvaardbaar. Adhesief
brugwerk waarbij buurelementen slechts geringe
preparatie behoeven, is dan een meer voor de hand
liggende optie. Ook brugtussendelen die door pin-
verankering aan de approximale vlakken van de
buurelementen worden bevestigd, zijn een moge-
lijke maar op middellange termijn bedenkelijke
oplossing. Bij jeugdige patiënten kan een ortho-
dontische behandeling (Kokich & Spear, 1997) of een
autologe tandkiemtransplantatie een oplossing bie-
den (Kristerson & Lagerström, 1991), gevolgd door
herstel van de normale tandmorfologie met compo-
sieten. Beide laatstgenoemde opties vallen buiten
het bestek van dit hoofdstuk.
Gelet op de veelheid aan oplossingen en de varia-
tie in omstandigheden is de besluitvorming over
toepassing van implantaten allesbehalve eenvoudig.
De keuze van de behandeling wordt door vele fac-
toren bepaald. Het doel van dit hoofdstuk is een
overzicht te geven van de afwegingen bij de indica-
tiestelling voor toepassing van implantaten in ver-
gelijking met adhesieve en conventionele prothe-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_8, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
tiek, in het bijzonder met betrekking tot de levens-
duur van de restauratie en de eisen die moeten
worden gesteld aan de gebitssituatie in termen van
restauratiegraad, parodontale status, belasting van
de restauratie, esthetiek, patiëntenselectie en kosten
van de behandeling.
j
8.2 Prognose solitaire implantaten
Om te beoordelen of toepassing van een implantaat
bij solitaire tandvervanging een waardevol alterna-
tief is voor conventioneel en adhesief brugwerk, zal
men de prognose van implantaten willen vergelij-
ken met die van conventioneel en adhesief brug-
werk (Kronström et al., 2000). De resultaten van
gepubliceerde onderzoeken zijn meestal zeer bevre-
digend en suggereren dat het gebruik van implan-
taten een even grote tot zelfs grotere graad van
voorspelbaarheid heeft als de ‘traditionele’ tand-
heelkundige behandeling (Thomas & Beagle, 2006).
Succespercentages variëren van 93,1 na zes jaar (Le-
vin et al., 2006) tot 100 na drie en vijf jaar (Schmitt &
Zarb, 1993; Gotfredsen, 2004), afhankelijk van de
toegepaste criteria (tabel 8.1 tot en met 8.3). Daarbij
hebben deze cijfers meestal betrekking op de im-
plantaten zelf en niet op het succes van de prothe-
tische behandeling als geheel (inclusief suprastruc-
tuur). De succespercentages van kronen op implan-
taten variëren van 83,4 na drie jaar (Wannfors &
Smedberg, 1999) tot 95 na vijf jaar (Gotfredsen,
2004). Creugers et al. (2000) komen na een kritische
en systematische analyse van beschikbare literatuur
uit op 17 ± 3% complicaties aan kronen op implan-
taten in een termijn van vier jaar. Het meest gerap-
porteerde probleem is het loskomen van abut-
mentschroeven. Ook worden regelmatig fistels ter
hoogte van de gingiva gezien. De overige complica-
ties lopen uiteen van de noodzaak tot vervanging
van de kroon, als gevolg van breuk of als gevolg van
esthetische problemen, tot devitalisatie van buur-
elementen als gevolg van iatrogene schade bij het
56 Orale implantaten in de algemene praktijk

plaatsen van implantaten. Ofschoon niet alle com-
plicaties even ernstig zijn, liggen de succespercen-
tages voor de voorziening als geheel dus lager dan
wanneer slechts naar de overleving van de implan-
taten wordt gekeken.
Hierbij moet worden opgemerkt dat niet alle on-
derzoeken even volledig zijn wat betreft het in cij-
fers weergeven van het voorkomen van de compli-
caties; de genoemde cijfers zijn afgeleid uit artike-
len die daar wél volledig verslag van deden. Ten
slotte moeten we bij deze gegevens aantekenen dat
de onderzoeken niet alleen betrekking hadden op
frontelementen.
j
8.3 Prognose conventioneel kroon- en
brugwerk
De in het verleden meest toegepaste methode van
tandvervanging is waarschijnlijk het conventionele
brugwerk. In een meta-analyse van de relevante li-
teratuur komen Creugers et al. (1994) uit op een
overall overlevingspercentage van 74 voor conven-
tioneel brugwerk in een termijn van vijftien jaar.
Een retrospectief onderzoek van Cheung et al. (1990)
illustreert welke problemen zich kunnen voordoen.
De gemiddelde draagtijd van de bruggen in dit on-
derzoek was 35 maanden. Een brug werd als mis-
lukt aangeduid als zich een of meer van de volgende
problemen voordeden:
– de brug moest opnieuw gecementeerd of opnieuw
vervaardigd worden;
– de pijlers waren avitaal geworden en/of endo-
dontisch behandeld na cementeren van de brug;
– er was breuk opgetreden in de kroon, pontic of
pijler;
– er was cariës aanwezig ter hoogte van een pijler-
element.
Op basis van de genoemde criteria faalde 20,7% van
het totale aantal bruggen. Het percentage misluk-
kingen per jaar was 7,1. De gemiddelde levensduur
van de mislukte bruggen was twee jaar.
Daarnaast werd in dit onderzoek een onderscheid
gemaakt tussen bruggen in het front en in de zij-
delingse delen. Als men alleen de frontbruggen in
beschouwing nam, was het percentage mislukkin-
gen per jaar 10,7, tegenover 4,4 in zijdelingse delen.
Endodontische complicaties deden zich het meest
voor: bij ruim de helft (57%) van de mislukkingen
was één van de pijlerelementen avitaal geworden of
was inmiddels een endodontische behandeling uit-
gevoerd. Verlies van retentie, met als gevolg dat de
brug opnieuw moest worden gecementeerd of in het

Tabel 8.1 Succespercentages voor solitaire tandvervanging naar type implantaat.

aantal patiënten aantal en type implantaten succespercentage

Jemt & Petterson (1993) 50 70 6 Brånemark 98,5 na 3 jaar

Schmitt & Zarb (1993) 32 40 6 Brånemark 100 na 3 jaar

Cordioli et al. (1994) 47 67 6 3i 94,4 na 2 jaar

Ekfeldt et al. (1994) 77 93 6 Brånemark 98,7 na 2,5 jaar

Henry et al. (1996) 92 107 6 Brånemark 96,6 na 5 jaar

Scheller et al. (1998) 82 99 6 Brånemark 95,9 na 5 jaar

Scholander (1999) 183 259 6 Brånemark 98,5 na 5 jaar

Priest (1999) 99 100 6 3i 97,4 na 10 jaar

12 6 Brånemark

4 6 overig

Wannfors & Smedberg (1999) 69 80 6 Brånemark 98,7 na 3 jaar

Creugers et al. (2000) systematic review 459 97 ± 1 na 4 jaar

Doring et al. (2004) ? 275 x Ankylos 98,2 na 8 jaar

Gotfredsen (2004) 20 20 x Astra 100 na 5 jaar

Wennström et al. (2005) 40 45 x Astra 97,7 na 5 jaar

Levin et al. (2006) 1215 1387 x 3i/Zimmer Dental/MIS 93,1 na 6 jaar

Schulte et al. (2007) 294 889 x Bicon 98,2 na 2,3 jaar

8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug?
Tabel 8.2 Reversibele complicaties: aard, prevalentie en eventuele therapie van eenvoudig op te lossen complicaties.
complicatie
(herhaaldelijk) loskomen van abutmentschroef
losse kroon
Tabel 8.3 Irreversibele complicaties: aard, prevalentie en eventuele therapie van complicaties waarbij schade aan
omringende structuren was opgetreden, of van complicaties die niet eenvoudig op te lossen waren of tot
vervanging van de restauratie leidden.
complicatie
fistel (al of niet in combinatie met losse
schroeven)
verticale botresorptie, abces als gevolg van
overmaat cement
gebroken abutmentschroef
mucosale recessie
losse abutmentschroef onder definitief gece-
menteerde kroon
ruimte tussen kroon en implantaat
esthetische problemen
infrapositie kroon als gevolg van uitgroei buur-
elementen
breuk kroon
buccaal abces
devitalisatie buurelement als gevolg van ope-
ratietrauma
geheel opnieuw moest worden vervaardigd, deed
zich voor bij 20% van de mislukkingen. Van de
mislukte bruggen werd 14% verwijderd vanwege
persisterende pijn en gevoeligheid van de pijlers na
cementeren. De symptomen verdwenen na vervan-
ging van deze bruggen. Gefractureerd porselein,
pijlerfractuur en wortelresorptie waren factoren die
in het onderzoek elk éénmaal voorkwamen als oor-
zaak van het mislukken van een brug. De voor-
naamste drie oorzaken voor het mislukken werden
verder geanalyseerd naar locatie van het brugwerk.
Endodontische problemen bleken het meest op te
treden bij frontbruggen in de bovenkaak. Verlies
van retentie kwam het meest voor bij frontbruggen
in de bovenkaak en bij bruggen in de zijdelingse
delen in de onderkaak. Persisterende postoperatieve
pijn en gevoeligheid veroorzaakten meer misluk-
57
prevalentie therapie
3,9% (Scholander, 1999) tot 44,9% (Jemt & Petterson, opnieuw vastschroeven
1993)
1,6% (Scholander, 1999) tot 5.4% (Priest, 1999) opnieuw cementeren
prevalentie therapie
1,3% (Wannfors & Smedberg, 1999) tot 7,2% (Jemt & –
Petterson, 1993)
1,3% (Wannfors & Smedberg, 1999) verwijdering overmaat cement
2,7% (Priest, 1999) –
0,8% (Scholander, 1999) tot 16,1% (Ekfeldt et al., 1994) –
9,4% (Ekfeldt et al., 1994) vervangen kroon en vastschroeven
abutmentschroef
1,3% (Wannfors & Smedberg, 1999) vervangen kroon
1,0% (Scheller et al., 1998) tot 13,8% (Wannfors & vervangen kroon
Smedberg, 1999)
1,6% (Cordioli et al., 1994) vervangen kroon
0,9% (Priest, 1999) tot 7,2% (Scheller et al., 1998) vervangen kroon
0,8% (Scholander, 1999) verwijderen apicaal deel implantaat en
granulatieweefsel, in combinatie met
antibiotica
0,4% (Scholander, 1999) tot 4,3% (Jemt & Petterson, endodontische behandeling van buur-
1993) element
kingen in zijdelingse delen dan in het front
(Cheung et al., 1990).
Het ontstaan van een preparatietrauma verklaart
waarschijnlijk waarom bij zoveel pijlerelementen in
het front endodontische problemen optraden. Hoe
uitgebreider de afname van het tandweefsel, des te
groter de kans op irreversibele thermische bescha-
diging en/of micro-exponatie van de pulpa. Alle
pijlerelementen die hadden gefaald vanwege endo-
dontische redenen waren voorzien van metaal-por-
seleinkronen. Vooral frontelementen zijn kwetsbaar
– zeker bij jeugdige patiënten – vanwege hun grote
pulpa-afmetingen en vanwege de relatief grote
weefselafname die nodig is voor (metaal-)porselein-
kronen en de noodzakelijke onderlinge parallelliteit
van de preparaties. In het hierboven besproken on-
derzoek was 70% van de mislukkingen ten gevolge
58 Orale implantaten in de algemene praktijk
van endodontische problemen gelokaliseerd in het
front. Terughoudendheid is dan ook op zijn plaats
bij de indicatie van conventioneel brugwerk in het
bovenfront bij (bijna) gave pijlerelementen. De
patiënt behoort over de risico’s van pulpabeschadi-
ging te worden geı̈nformeerd.
In het onderzoek waren tevens drie vrij-eindi-
gende bruggen opgenomen die hoektanden vervin-
gen. Twee daarvan, die bovenhoektanden vervin-
gen, faalden als gevolg van breuk in het porselein of
breuk van een van de pijlerelementen. Het lijkt dat
óf de brug óf de pijler niet bestand was tegen zware
occlusale belasting op de hoektandpontic in de bo-
venkaak tijdens functie. Hoektandvervanging, in
het bijzonder in de bovenkaak, door vrij-eindigende
bruggen wordt niet aanbevolen. Vrij-eindigende
bruggen hebben in het algemeen een slechtere
prognose en hebben derhalve een beperkt indica-
tiegebied.
De problemen met conventioneel brugwerk zoals
die zich in het onderzoek van Cheung et al. (1990)
voordeden, waren overwegend ernstig van aard en
leidden in de meeste gevallen tot een absolute mis-
lukking van de prothetische voorziening. Dit in te-
genstelling tot de meeste problemen die optreden
bij een adhesieve brug of een solitair implantaat.
Dit pleit er in ieder geval voor de toepassing van
beide laatstgenoemde, voor de buurelementen
tandweefselsparende behandelopties in de overwe-
gingen te betrekken.
j
8.4 Prognose adhesief brugwerk
Adhesief brugwerk wordt sinds ruim twintig jaar
toegepast. Deze techniek is tegenwoordig regelma-
tig de eerste behandeloptie voor fronttandvervan-
ging gezien het weefselbesparende karakter, de
eenvoudige vervaardiging en de relatief lage kosten
in vergelijking met conventioneel brugwerk en im-
plantaten. In het verleden werd een direct aan de
stoel te vervaardigen voorziening met behulp van
composieten vastgezet. Sinds de introductie van
gegoten adhesiefbruggen beperkt het indicatiege-
bied van de directe methode zich tot immediate en
tijdelijke tandvervangingen. Indirect vervaardigde
adhesiefbruggen bestaan uit een gegoten metalen
frame met retentievleugels en een opbakstructuur
voor een pontic, en worden individueel vervaardigd
in het laboratorium.
Over succespercentages en overlevingsresultaten
van adhesief brugwerk zijn het laatste decennium
veel publicaties verschenen. De succespercentages
variëren van 58 bij een looptijd van vijf jaar (Bere-
kally & Smales, 1993) tot 69 over een periode van
dertien jaar (Ketabi et al., 2004). In beide onderzoe-
ken is het succespercentage vermeld van adhesief
brugwerk verspreid over de gehele mond. Creugers
et al. (1997) noteren een succespercentage van 53
over een periode van elf jaar; dit onderzoek had
uitsluitend betrekking op in het front toegepast
adhesief brugwerk. Het blijkt dat adhesief brug-
werk in de bovenkaak de beste resultaten geeft, ter-
wijl adhesief brugwerk in de zijdelingse delen van
de onderkaak een duidelijk slechtere prognose heeft
(De Kanter et al., 1998). De succespercentages gaan
uit van prothetische voorzieningen die probleem-
loos functioneren. De problemen die zich voordoen
bij de mislukte adhesiefbruggen lopen uiteen van
fractuur van de pontic tot gedeeltelijk (met eventu-
eel optreden van ‘secundaire cariës’) of geheel los-
komen van de voorziening. Door de mogelijkheid
van reparatie en herbevestiging van adhesiefbrug-
gen komen absolute mislukkingen minder voor dan
uit de succespercentages valt af te leiden. De per-
centages adhesiefbruggen die nog in functie zijn (al
of niet na reparatie), zijn dus hoger dan de primaire
succespercentages. Voor adhesiefbruggen die in
functie zijn gebleven, werden percentages van 62 na
elf jaar (Creugers et al., 1997) en van 83 na dertien
jaar (Ketabi et al., 2004) gevonden. Voor het onder-
front was het cumulatief overlevingspercentage
voor composietadhesiefbruggen 80 na vijf jaar
(Quirynen et al., 1999).
j
8.5 Indicatiestelling
Aangezien uit het bovenstaande blijkt dat gebruik
van een implantaat voor solitaire tandvervanging
een waardevol behandelingsalternatief is voor con-
ventioneel en adhesief brugwerk, is het gewenst
nader in te gaan op enkele andere criteria op grond
waarvan men voor de ene dan wel voor de andere
oplossing kan kiezen.
j
8.5.1 Restauratiegraad buurelementen
De restauratiegraad van de gebitselementen gren-
zend aan het diasteem is een zeer belangrijk crite-
rium. Bij gave of minimaal gerestaureerde buurele-
menten zal men vanwege de kans op pulpabescha-
diging terughoudend moeten zijn met het indiceren
van conventioneel brugwerk, vooral bij jonge
patiënten. Bovendien zal men rekening moeten
houden met de prognose van de overige dentitie.
Over het algemeen zal de jonge patiënt nog lang
met zijn tanden moeten functioneren. Het is bij
(bijna) gave buurelementen gewenst voor tand-
weefselbesparende prothetiek te kiezen: adhesief
brugwerk of implantaten. Uit zuiver conserverend
oogpunt verdienen implantaten hier zelfs de voor-
keur, omdat bij adhesief brugwerk over het alge-
meen toch nog (zij het gering) geprepareerd moet
worden.
Indien men, grenzend aan het diasteem, te ma-
ken heeft met buurelementen die zodanig verzwakt
zijn dat het voor het behoud op termijn noodzake-
lijk is deze te voorzien van gietstukken, dan ligt
toepassing van conventioneel brugwerk voor de
hand. De adhesiefbrug is dan geen duurzaam alter-
natief gezien de zwakte van deze buurelementen, of
onmogelijk als deze al van gietstukken zijn voor-
zien. In een enkele situatie kan een adhesiefbrug
wel worden overwogen als een tijdelijke oplossing.
Hoewel de keuze voor conventioneel brugwerk bij
biomechanisch verzwakte buurelementen vaak voor
de hand ligt, is de aanwezigheid van biomechanisch
8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug?
verzwakte buurelementen op zichzelf geen contra-
indicatie voor toepassing van een implantaat. Soms
is een aanwezige endodontische behandeling, de
specifieke tandmorfologie (denk bijvoorbeeld aan
de in mesiodistale zin smalle eerste bovenpremo-
laar) of een onderling sterk afwijkende asrichting
van dergelijke biomechanisch verzwakte buurele-
menten juist reden om af te zien van conventioneel
brugwerk en te kiezen voor toepassing van een im-
plantaat (mits natuurlijk de ruimte tussen de radi-
ces van deze elementen de plaatsing van een im-
plantaat toelaat). Wanneer deze buurelementen on-
derhevig zijn aan belasting, is het echter wel ge-
wenst ze eerst zeker te stellen door middel van
bijvoorbeeld restauraties met knobbeloverkapping
of gegoten restauraties, teneinde de occlusie- en ar-
ticulatieverhoudingen te stabiliseren.
Indien de biomechanisch verzwakte buurele-
menten al zijn beschermd door goed functionerende
gietstukken, lijkt het minst ingrijpende alternatief
het aanbrengen van een pontic met ankers, die met
pinnen en met behulp van composietcement wor-
den bevestigd aan de approximale vlakken van de
buurelementen. Deze behandelmethode stond be-
kend onder de naam Universal Dental Anchorage,
waarmee echter matige resultaten werden bereikt
(Naert et al., 1993).
j
8.5.2 Parodontale status
Een gebit dat wordt gekenmerkt door gevorderde
parodontale ontstekingen en verlies van steunweef-
sels is vanwege de slechte prognose een contra-in-
dicatie voor het solitair plaatsen van implantaten.
Een gereduceerd maar gezond parodontium kan een
argument zijn een voorziening juist niet op buur-
elementen te laten steunen, gezien de toegenomen
belasting op deze elementen en het mogelijk
vroegtijdige verlies van de voorziening als men ver-
wacht dat één van de buurelementen hierdoor eer-
der verloren zal gaan. Mobiliteit van buurelemen-
ten met een gereduceerd parodontium is een on-
gunstige factor bij de keuze voor conventioneel of
adhesief brugwerk. De mobiliteit in combinatie met
de krachten die inwerken op de voorziening ver-
groten de kans op het verbreken van de cementver-
binding tussen brug en (één van de) pijlerelemen-
ten. Een éénzijdig loszittende brug die niet tijdig
wordt opgemerkt door patiënt of tandarts, kan door
het optreden van secundaire cariës schadelijke ge-
volgen hebben voor de betreffende pijler. Het ver-
vaardigen van vast brugwerk op pijlers met een ge-
reduceerd parodontium is een risico dat in de indi-
viduele situatie zal moeten worden gewogen. Ener-
zijds zijn er dus risico’s verbonden aan brugwerk op
pijlers met een gereduceerd parodontium, maar an-
derzijds kan conventioneel brugwerk de prognose
van het restgebit verbeteren door als ‘spalk’ de pij-
lerelementen te stabiliseren en doordat door een
bepaalde vormgeving het krachtenspel in occlusie
en bij articulatie gunstig wordt beı̈nvloed.
Indien in een situatie met buurelementen die een
gereduceerd maar gezond parodontium hebben,
wordt gekozen voor een vaste voorziening ter op-
59
vulling van een diasteem, kan ook een implantaat
worden toegepast. Een implantaat veroorzaakt im-
mers geen toegenomen belasting voor de buurele-
menten. De occlusie- en articulatieverhoudingen
zullen echter goed beoordeeld moeten worden, op-
dat geen situatie ontstaat waarin door de ankyloti-
sche verankering van het implantaat enerzijds en de
mobiliteit van de natuurlijke (buur)elementen an-
derzijds alle krachten uitsluitend door de solitaire
kroon op het implantaat worden opgevangen.
Daarnaast moet men bedacht zijn op esthetische
problemen, zoals een te lange klinische kroon op
een relatief diep geplaatst implantaat en een on-
gunstig verloop van de gingivalijn doordat er reeds
veel alveolair bot verloren is gegaan door de paro-
dontale problemen in het verleden.
De mogelijkheid tot het vervaardigen van vaste
voorzieningen bij buurelementen met een geredu-
ceerde parodontale weefselhoogte is dus zonder
meer aan beperkingen onderhevig en brengt risico’s
met zich mee. Indien de tandarts of parodontoloog
niet zeker is van een stabiele situatie en een goede
prognose op lange termijn van een vaste voorzie-
ning, zal de patiënt in ieder geval goed moeten
worden voorgelicht over de beperkingen van de
uitgangssituatie en de gevolgen van een ‘worst case
scenario’. Indien in goed overleg vervolgens toch
wordt gekozen voor een vaste voorziening (welke
dan ook), ligt in ieder geval vast hoe men met on-
verhoopt vroegtijdig falen zal omgaan.
j
8.5.3 Belasting door occlusie- en
articulatieverhoudingen
De occlusie- en articulatieverhoudingen zijn be-
langrijk bij de keuze voor een prothetische voorzie-
ning omdat ze mede de krachten bepalen die in
functie worden uitgeoefend op de voorziening.
Voorop staat dat, voordat men met de vervaardiging
van duurzame voorzieningen begint, eerst zeker-
heid moet worden verkregen over de stabiliteit van
de occlusie en articulatie, dan wel over de noodzaak
bestaande ongunstige verhoudingen te wijzigen, al
of niet in samenhang met noodzakelijke restaura-
ties elders in het gebit. Uiteraard is hierbij de con-
ditie van het gebit bepalend, zoals hierboven be-
sproken: zowel restauratiegraad als parodontale
status. In kritische situaties zal zeker een periode
moeten worden ingelast om de acceptatie van der-
gelijke veranderingen te evalueren.
Indien men ervoor kan zorgen dat de protheti-
sche voorziening in occlusie minimaal belast wordt
en tijdens articulatie uit contact blijft (disclusie),
zijn alle genoemde prothetische voorzieningen mo-
gelijk. Indien echter de prothetische voorziening de
occlusie en articulatie grotendeels ‘draagt’, gaat de
voorkeur uit naar conventioneel brugwerk boven
solitaire toepassing van een implantaat of toepas-
sing van adhesief brugwerk. Conventioneel brug-
werk (met uitzondering van vrij-eindigende brug-
gen) is beter bestand tegen grote krachten dan ad-
hesief brugwerk of solitaire implantaten. De kwets-
baarheid van laatstgenoemde voorzieningen uit
zich in fracturen van pontics of losraken van adhe-
60 Orale implantaten in de algemene praktijk
sief brugwerk, respectievelijk fracturen van bevesti-
gingsschroeven, loskomen van abutments of exces-
sief marginaal botverlies rondom de implantaten.
De krachten die op frontelementen worden uit-
geoefend, bevatten horizontale componenten, ter-
wijl elementen in zijdelingse delen meestal meer
verticaal worden belast. Verticale krachten worden
door implantaten goed verdragen, terwijl horizon-
taal gerichte krachten kunnen leiden tot bovenge-
noemde mechanische of biologische complicaties.
Het is in complexe situaties aan te bevelen bijvoor-
beeld het slijtpatroon van een voorlopige implan-
taatkroon goed te evalueren alvorens de definitieve
voorziening wordt vervaardigd (Moscovitch & Saba,
1996). In hoeverre frontelementen horizontaal wor-
den belast, is sterk afhankelijk van de verticale en
horizontale overbeet. Bij diepe (dek)beten is het
vaak alleen al door gebrek aan interocclusale
ruimte, zowel in verticale als in buccopalatale zin,
onmogelijk om solitaire implantaten toe te passen
voor fronttandvervanging. De richtlijnen voor de
kroon-wortelverhouding van natuurlijk te restau-
reren gebitselementen dienen niet noodzakelijk ge-
transponeerd te worden naar de situatie met soli-
taire implantaten (Schulte et al., 2007).
j
8.5.4 Esthetiek
Esthetiek is voor veel patiënten een belangrijke uit-
komstvariabele van de behandeling. Bij de vergelij-
king van de verschillende mogelijkheden moet men
met betrekking tot de esthetiek met een aantal
overwegingen rekening houden.
Bij prothetisch herstel van de tandboog is de
breedte van het diasteem van groot belang. Waar
men in zijdelingse delen wat de esthetiek betreft
veel meer speelruimte heeft bij de breedteverhou-
dingen, zijn wanverhoudingen (in het bijzonder
asymmetrieën) in het bovenfront niet acceptabel.
Vooral bij een verhoudingsgewijs breed diasteem
kan met adhesief en conventioneel brugwerk geen
esthetisch fraaie oplossing worden geboden. Im-
plantaten zijn in dat geval (vaak) een uitkomst,
omdat men voor de plaatsing van de voorziening
niet gebonden is aan de buurelementen. Indien dit
voor de esthetiek gewenst is, heeft men de moge-
lijkheid diastemen open te laten tussen de implan-
taatgedragen kroon en de buurelementen. Om een
goed resultaat te bereiken, moeten een proefopstel-
ling en een implantatiesjabloon worden vervaar-
digd en zullen de betrokken behandelaars goed met
elkaar moeten overleggen om de prothetische fase
harmonisch op de chirurgische te laten aansluiten.
Een ander criterium met betrekking tot de esthe-
tiek is de noodzaak van opbouw van de processus
alveolaris. Om de botresorptie na verlies van een
natuurlijk gebitselement te kunnen beoordelen, zal
men voldoende lang moeten wachten (ten minste
drie maanden) voordat men overgaat tot de ver-
vaardiging van een definitieve voorziening als men
afziet van toepassing van implantaten. Als daaren-
tegen implantaten worden overwogen, kan men be-
ter niet te lang wachten, of soms zelfs besluiten tot
immediate plaatsing van het implantaat, aanslui-
tend aan een geplande extractie, teneinde resorptie
van alveolair bot tegen te gaan (Schwartz-Arad &
Chaushu, 1997).
Verlies van alveolair bot kan zowel in horizontale
als in verticale zin een esthetisch probleem opleve-
ren. Met adhesief en conventioneel brugwerk is
aanvulling van de processus slechts beperkt moge-
lijk, hetgeen ook geldt voor de adaptatie van de
gingiva aan de brugtussendelen. Met hydroxylapa-
tiet kan eventueel een defect in de processus alveo-
laris worden opgevuld wanneer het eerste jaar geen
implantaat is gepland (De Wijs et al., 1993); een
bindweefseltransplantaat vanuit het palatum kan
eventueel bijdragen aan een contourverbetering van
de gingiva (De Lange, 1995). Indien meer opbouw
van de processus alveolaris noodzakelijk is en er
sowieso te weinig bot voorhanden is voor plaatsing
van een implantaat in de juiste positie, bestaat bij
toepassing van een implantaat de mogelijkheid een
botsplitsingstechniek, een autoloog bottransplan-
taat of geleide botregeneratie toe te passen (De Wijs
& Cune, 1997; Misch et al., 1992; Nyman & Lang,
1994). Vooral de hoeveelheid en de contour van de
vaste gingiva en de reconstructie van de interdentale
papillen blijven kritische factoren, die veel ervaring
en uiterste zorg van de behandelaars vereisen om bij
toepassing van een implantaat een goed esthetisch
resultaat te bereiken (Nemcowsky et al., 2000).
Chang et al. (1999) vergeleken bij twintig patiën-
ten solitaire kronen op implantaten met het con-
tralaterale element. Het bleek dat de kronen op im-
plantaten langer waren en kleinere buccolinguale
afmetingen hadden, alsook een dikkere buccale
gingiva, een lagere distale papil, een hogere muco-
sitis- en bloedingsindex en diepere sondeerdiepten.
De VAS-score voor de patiënttevredenheid had toch
een mediane waarde van 96%. Het is dus mogelijk
dat de opgemerkte verschillen tussen de kronen op
de implantaten en de contralaterale elementen bij
de meeste patiënten van ondergeschikt belang zijn.
Ten slotte vermelden wij nog enkele specifieke
esthetische beperkingen. Bij adhesief brugwerk be-
treft dit het soms doorschemeren (ondanks maske-
rende cementen) van de palatinale vleugels (Bere-
kally & Smales, 1993). Bij conventioneel brugwerk
kunnen na verloop van tijd door recessie de cervicale
kroonranden hinderlijk zichtbaar worden. Bij zo-
wel adhesief als conventioneel brugwerk kunnen
door voortgaande resorptie op termijn grotere
ruimten ontstaan ter plaatse van pontics en van de
oorspronkelijke approximale papillen. Ten slotte
kunnen implantaatonderdelen soms grijs door de
mucosa schemeren. Met combinaties van technie-
ken, waarbij bovendien gebruikgemaakt wordt van
facings en composieten, kan soms het beste resul-
taat worden bereikt (Meyenberg & Imoberdorf,
1997) of kunnen esthetische problemen die na ver-
loop van tijd ontstaan, worden gecorrigeerd.
De eisen die wat betreft de esthetiek aan de voor-
ziening gesteld moeten worden, zijn uiteraard af-
hankelijk van de zichtbaarheid van de voorziening
(lachlijn!) en van de eisen die de patiënt stelt.
8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug? 61

j
8.5.5 Leeftijd patiënt

Probleemstelling

Ook de leeftijd van de patiënt speelt een belangrijke

rol. Bij vroegtijdige plaatsing van een implantaat
(vóór de puberteit of vóór de groeispurt) moet men
zich ervan bewust zijn dat implantaten, door hun
osseointegratie, een normale ontwikkeling van de j
8:1 A j
8:1 B
kaakbeenderen kan verstoren en de eruptie van het
natuurlijke gebit niet kunnen volgen (Op Heij et al., Figuur 8.1
2006). Implantaten nemen zoals geankyloseerde Klinische opname van een 17-jarige patiënt bij wie twee jaar eerder een solitaire kroon op
tanden geen deel aan de groei van de processus al- een implantaat werd geplaatst (op positie 11). De infraocclusie (links) alsook de verandering
veolaris (Thilander et al., 1992; 1994). Het gevolg is in de vestibulo-orale verhouding (rechts) die door de verdere eruptie van de buurtanden is
dat het implantaat in infrapositie komt te staan. Bij ontstaan, is klinisch merkbaar.
niet-volgroeide patiënten zijn in de eerste plaats
voorlopige therapieën (spoon-prothese of adhesief
brugwerk) aangewezen, met evenwel een tot een
minimum beperkte wachttijd voor het plaatsen van
een implantaat om de resorptie van het kaakbot te
beperken. Indien een implantaat toch vroegtijdig
wordt geplaatst, lost bijvoorbeeld een nieuwe kroon
op latere leeftijd het esthetische probleem niet op:
O = 6,4
in vergelijking met buurelementen wordt de nieu-
we kroon te lang en ligt de marginale gingiva meer Su = 11,2
apicaalwaarts.

Groei van de kaakbeenderen Re = 4,6

De groei van de boven- en onderkaak vertoont een

duidelijke chronologie: eerst stopt de groei in het
transversale vlak, daarna in het sagittale vlak, en pas A = 14,6

later in het verticale vlak. Voor solitaire implantaten

speelt vooral deze laatste parameter (de verandering
in hoogte) een belangrijke rol (figuur 8.1). In theorie
kan de apex van een implantaat op termijn terecht-
komen voorbij de bodem van de neus en een deel
van de apertura piriformis innemen (figuur 8.2).
In relatie tot implantaten moet men zich wel reali-
seren dat een suturale groei (tussen kaakbeenderen
en andere schedelbeenderen, waarbij het bot in zijn
geheel verplaatst wordt) geen risico vormt omdat
het implantaat mee verplaatst wordt, tenzij het
prothetisch herstel een sutuur overbrugt. Botremo-
dellering (zijnde het ‘reshapen’ van de omtrek van
het bot door selectieve resorptie in bepaalde gebie-
den van zijn oppervlak en appositie in andere)
wordt door implantaten echter niet gevolgd. Omdat
na de leeftijd van 7 jaar de botverandering in de
bovenkaak voor twee derde bestaat uit remodelle-
ring, is het risico in verband met de positie van een
implantaat reëel.
Zoals gemeld moet vooral de verticale groei in
acht worden genomen bij het plaatsen van implan-
taten. De toename van de hoogte van de bovenkaak
(zie figuur 8.2) komt zowel via suturale groei tot
stand als door appositionele groei ter hoogte van het
dentoalveolaire complex (hetgeen gepaard gaat met
de tanderuptie). Deze groei duurt duidelijk langer
dan de groei in het horizontale vlak. Gemiddeld kan
men stellen dat de verticale groei een volwassen
niveau bereikt op 17-18-jarige leeftijd bij meisjes en
wat later bij jongens. Daarna kunnen zich echter,
afhankelijk van het aangezichtstype en door de
Figuur 8.2
Verticale ontwikkeling van de maxilla door suturale en appositionele groei ter hoogte van
het dentoalveolaire complex, gepaard gaande met de tanderuptie: suturale groei (Su) van
gemiddeld 11,2 mm; verlaging van de neusbodem via resorptie (Re) van gemiddeld 4,6
mm; appositionele groei van de processus alveolaris (A) van gemiddeld 14,6 mm; botap-
positie ter hoogte van de vloer van de oogkas (O) van gemiddeld 6,4 mm. De tekening
linksonder geeft aan hoe een vroegtijdig geplaatst implantaat na de puberteit in de
neusbodem terechtkomt, terwijl de definitieve tanden 15 mm verder uitgegroeid zijn.
continue eruptie van de tanden, toch nog verande-
ringen voordoen, hoewel veel trager dan tijdens de
kinderjaren. Ranly (1998) ontwikkelde de theorie
dat wanneer men een implantaat zou plaatsen in
het anterieure gedeelte van de bovenkaak van een
7-jarige patiënt, dit zich negen jaar later circa 10
mm meer apicaalwaarts zou bevinden ten opzichte
van een natuurlijk buurelement. Deze simulatie
werd bevestigd door klinische observaties (Leder-
mann et al., 1993; Johansson et al., 1994; Brugnolo et
al., 1996) na plaatsing van solitaire implantaten op
circa 12-jarige leeftijd, waarbij men vier jaar later
een ‘relatieve’ infraocclusie zag van 5 tot 7 mm,
soms in combinatie met labiale fenestraties. Ook in
62 Orale implantaten in de algemene praktijk
de molarenregio werden soortgelijke veranderingen
opgemeten (Westwood & Duncan, 1996).
Beweging van het dentoalveolaire complex voor en na
de puberteit
Omdat bij implantaten vooral wijzigingen in het
dentoalveolaire complex van groot belang zijn, ver-
dienen de resultaten van een onderzoek van Iseri &
Solow (1996) bijzondere aandacht. Zij onderzochten
de verdere eruptie van de definitieve centrale snij-
tanden en eerste molaren in de bovenkaak nadat ze
in occlusie kwamen met hun antagonisten. Bij
veertien meisjes met uiteenlopende aangezichtsty-
pen werden op jonge leeftijd (9 jaar) markers als
referentiepunten aangebracht ter hoogte van de
spina nasalis anterior (aan beide zijden van de su-
tuur ter hoogte van de fossa canina) en lateraal ter
hoogte van elke processus zygomaticus. Vervolgens
werden herhaaldelijk teleradiografische opnamen
gemaakt, waarbij via superpositie van de markers de
verdere eruptie van de tanden kon worden gevolgd.
Aldus werd duidelijk dat de sagittale, verticale en
transversale veranderingen in de kaakrelaties (die
sterk verschillen voor de verschillende aangezichts-
typen), een continue aanpassing vragen van de tan-
den via het dentoalveolaire compensatiemecha-
nisme. De tanden vertoonden in dit onderzoek in-
derdaad een ‘voortgezette of continue eruptie’, zelfs
nadat ze in occlusie waren gekomen. Een dergelijke
‘continue eruptie’ kan van implantaten niet worden
verwacht. In de leeftijdsperiode van 9 tot 25 jaar
bedroeg de gemiddelde verplaatsing van de centrale
bovenincisieven 6,0 mm naar caudaal en 2,5 mm
naar ventraal; bij de eerste bovenmolaren was dit
respectievelijk 8,0 en 3,0 mm. In de leeftijdsgroep
van 17 tot 25 jaar waren deze waarden voor de bo-
venincisieven toch nog gemiddeld 1 mm naar cau-
daal en 0,5 mm naar ventraal, en voor de bovenmo-
laren respectievelijk 1,5 mm en 0,8 mm.
De veranderingen in het dentoalveolaire complex
op latere leeftijd werden ook bestudeerd door
Tallgren & Solow (1991) die in een cross-sectioneel
onderzoek de gemiddelde dentoalveolaire hoogte
bij 191 vrouwen in drie leeftijdsgroepen vergeleken
(groep A: 20-29 jaar; groep B: 30-49 jaar en groep C:
50-81 jaar). Zij stelden vast:
– dat de gemiddelde dentoalveolaire hoogte in
groep B en C significant groter was dan in groep
A, zowel in de boven- als in de onderkaak (1,5 à 2
mm) en
– dat de hoogte van de onderste gelaatshelft bij
vrouwen toeneemt met de leeftijd met 3 tot 3,5
mm en gekoppeld is aan een toename in de incli-
natie van de onderkaak (met andere woorden: het
opendraaien van de onderkaak met posterieur een
kleinere toename dan anterieur).
Deze continue toename in dentoalveolaire hoogte
tot op middelbare leeftijd veroorzaakte gemiddeld
geen aanzienlijke veranderingen in de anterieure
occlusie. Implantaten zullen dus ook door deze
verandering geleidelijk in infraocclusie gaan, zelfs
nog op latere leeftijd. Deze kleine veranderingen
kunnen echter gemakkelijker worden opgevangen.
Relatieve verplaatsing van een implantaat na de
puberteit
De klinische relevantie van de hierboven vermelde
beperkingen wat betreft het vroegtijdig plaatsen
van implantaten werd bewezen in een longitudinale
observatie (3 en 10 jaar) van jongeren bij wie ont-
brekende tanden door implantaten werden vervan-
gen (Thilander et al., 1994; 2001). De groep bestond
uit 15 adolescenten (8 jongens, 7 meisjes) bij wie in
totaal 27 implantaten werden geplaatst (19 in de
bovenkaak en 8 in de onderkaak). De gemiddelde
leeftijd bij plaatsing bedroeg 15 jaar en 4 maanden
(variërend van 13 tot 19 jaar). De data na drie jaar
toonden een duidelijke correlatie tussen de lengte-
groei enerzijds en de mate van infraocclusie van het
implantaat anderzijds. Bij de vier jongeren met de
grootste lengtegroei (6 tot 18 cm in drie jaar) ver-
toonden de in totaal zes geplaatste implantaten in
de regio van de bovensnijtanden een infraocclusie
van 0,8 tot 1,6 mm binnen drie jaar. Bij de jongen
met de grootste lengtegroei (18 cm) met twee im-
plantaten ter hoogte van de laterale snijtanden, be-
reikte de infraocclusie een waarde van respectieve-
lijk 1,1 en 1,6 mm. Niettegenstaande het feit dat er
vanaf het vierde jaar geen verdere lengtegroei kon
worden vastgesteld en er zich geen verdere cranio-
faciale wijzigingen hadden voorgedaan, vergrootte
de ‘relatieve’ infraocclusie van de implantaten door
verdere eruptie van de naburige tanden. Deze ver-
dere eruptie bedroeg gemiddeld 0,5 mm, met een
standaarddeviatie van 0,6 mm. Gedurende de tien
jaar observatie bleek de verdere eruptie zich gemid-
deld uit te strekken over 1 mm, variërend van 0,1 tot
2,2 mm. Deze infraocclusie van het implantaat werd
door de auteurs gezien als de oorzaak voor de si-
multaan optredende botafbraak ter hoogte van de
buurelementen (Thilander et al., 2001). Tijdens dit
onderzoek kon men ook wijzigingen vaststellen in
vestibulo-orale richting van de natuurlijke elemen-
ten ten opzichte van de implantaatpositie.
Tijdstip van implantatie
Het plaatsen van een implantaat moet men uitstel-
len tot aan het einde van de craniofaciale/skeletale
groei (Koch et al., 1996). Deze groeistop kan men
zeker niet bepalen op basis van de chronologische
leeftijd. De dentale evolutie (namelijk de eruptie
van de tweede molaar) en de skeletleeftijd (te bepa-
len met behulp van een röntgenopname van de pols
van de minst gebruikte hand) en/of controle van de
lengtegroei gedurende minstens twee jaar (afwach-
ten tot de groei beperkt blijft tot minder dan 0,5 cm/
jaar) zijn daarentegen wel betrouwbare maatstaven.
Het is echter raadzaam de groeistop te bepalen met
behulp van een combinatie van verschillende me-
thoden.
De te bereiken lengte van een patiënt kan ook
ruw worden geschat met de volgende eenvoudige
8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug?
formules (Westphal, 1995), rekening houdend met
het groeipatroon:
– voor meisjes: (lengte vader + lengte moeder – 13
cm)/2;
– voor jongens: (lengte vader + lengte moeder + 13
cm)/2.
Bij ernstige anodontie of oligodontie in de onder-
kaak bestaat de mogelijkheid implantaten zelfs
vóór de groeispurt in de puberteit te plaatsen, om-
dat er in deze groep patiënten vanwege het ontbre-
ken van de tanden nog weinig groeiveranderingen
zullen optreden in de anterieure regio na de leeftijd
van 5 à 6 jaar. Voor een bovenkaak suggereert men
echter te wachten tot na de groeispurt (Koch et al.,
1996).
j
8.6 Kostprijs
In eerste instantie geldt dat de keuze voor een be-
paalde prothetische voorziening op medische gron-
den verantwoord moet zijn. In de praktijk worden
de behandelingsmogelijkheden sterk medebepaald
door financiële overwegingen. Op grond van de
kosten van behandeling zal de voorkeur over het
algemeen uitgaan naar adhesief brugwerk. Toepas-
sing van een implantaat of van een driedelige brug
zijn de duurste oplossingen. Bij de uitvoering van
brugwerk en van implantaatgedragen kronen zijn
vele variaties mogelijk. Wanneer voor implantaten
tevens bottransplantaties moeten worden uitge-
voerd en een beroep moet worden gedaan op de
kaakchirurg of parodontoloog, zullen de kosten nog
verder oplopen. Ook verzekeringstechnische aspec-
ten zullen meewegen bij de beantwoording van de
vraag wat voor de patiënt de uiteindelijke financiële
consequenties zijn.
Ten slotte vraagt de toepassing van implantaten
behandelaars met specifieke opleiding en ervaring,
waardoor deze zorg voor de patiënt niet altijd dicht
bij huis beschikbaar is. Dit betekent al met al dan
ook een veel grotere investering in reis- en behan-
deltijd gedurende een langere periode, van zes tot
soms meer dan twaalf maanden, dan bij toepassing
van adhesief of conventioneel brugwerk.
j
8.7 Conclusie
Hoewel slechts beperkte langetermijngegevens
voorhanden zijn over het succes respectievelijk de
complicatiegevoeligheid en de duurzaamheid van
de prothetische behandeling als geheel en over de
esthetiek bij toepassing van implantaten in het bij-
zonder, is deze behandeling een waardevol alterna-
tief voor adhesief brugwerk en zeker voor conven-
tioneel brugwerk. De indicatie moet echter niet
lichtvaardig worden gesteld. De restauratiegraad
van buurelementen grenzend aan het diasteem, de
parodontale status van de restdentitie, de stabiliteit
van de occlusie en van het articulatiepatroon, het te
verwachten krachtenspel dat inwerkt op de voor-
ziening, het beoogde esthetische resultaat, de leef-
63
tijd van de patiënt en ten slotte de duur van de be-
handeling en de kostprijs en het verwachtingspa-
troon van de patiënt (Kronström et al., 2000) zijn
belangrijke factoren die bij de keuze moeten wor-
den afgewogen.
Literatuur
Berekally TL, Smales RJ. A retrospective clinical eva-
luation of resin-bonded bridges inserted in the
Adelaide Dental Hospital. Aust Dent J. 1993;38:85-
96.
Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three
dimensions as revealed radiographically by the
implant method. Br J Orthod. 1977;4:53-64.
Brugnolo E, Mazzocco C, Cordiolo G, Majzoub Z.
Clinical and radiographic findings following
placement of single-tooth implants in young
patients: case reports. Int J Periodont Restorative
Dent. 1996;16:421-33.
Chang M, Wennström JL, Odman P, Andersson B.
Implant supported single-tooth replacements
compared to contralateral natural teeth. Crown
and soft tissue dimensions. Clin Oral Impl Res.
1999;10:185-94.
Cheung GS, Dimmer A, Mellor R, Gale M. A clinical
evaluation of conventional bridgework. J Oral
Rehabil. 1990;17:131-6.
Cordioli G, Castagna S, Consolati E. Single-tooth
implant rehabilitation: a retrospective study of 67
implants. Int J Prosthodont. 1994;7:525-31.
Creugers NHJ, Kanter RJAM de, Hof MA van ’t.
Long-term survival data from a clinical trial on
resin-bonded bridges. J Dent. 1997;25:239-42.
Creugers NHJ, Käyser AF, Hof MA van ’t. A meta-
analysis of durability data on conventional fixed
bridges. Comm Dent Oral Epidemiol. 1994;22:448-
52.
Creugers NHJ, Kreulen CM, Snoek PA, Kanter RJAM
de. A systematic review of single-tooth restorations
supported by implants. J Dent. 2000;28:209-17.
Doring K, Eisenmann E, Stiller M. Functional and
esthetic considerations for single-tooth Ankylos
implant-crowns: 8 years of clinical performance. J
Oral Implantol. 2004;30:198-209.
Ekfeldt A, Carlsson GE, Borjesson G. Clinical eva-
luation of single-tooth restorations supported by
osseo-integrated implants: a retrospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:179-83.
Gotfredsen K. A 5-year prospective study of single-
tooth replacements supported by the Astra Tech
implant: a pilot study. Clin Implant Dent Relat
Res. 2004;6:1-8.
Heij DG op, Opdebeeck H, Steenberghe D van,
Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial develop-
ment, continuous tooth eruption, and mesial drift
as compromising factors for implant placement.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21:867-78.
Henry PJ, Laney WR, Jemt T, Harris D, Krogh PH,
Polizzi G, et al. Osseointegrated implants for
single-tooth replacement: a prospective 5-year
multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants.
1996;11:450-5.
64 Orale implantaten in de algemene praktijk
Iseri H, Solow B. Continued eruption of maxillary
incisors and first molars in girls from 9 to 25 years,
studies by the implant method. Eur J Orthodont.
1996;18:246-56.
Jemt T, Petterson P. A 3-year follow-up study on
single implant treatment. J Dent. 1993;21:203-8.
Johansson G, Palmqvist S, Svensson B. Effects of
early placement of a single tooth implant. A case
report. Clin Oral Implant Res. 1994;5:48-51.
Kanter RJ de, Creugers NH, Verzijden CW, Hof MA
van ’t. A five-year multi-practice clinical study on
posterior resin-bonded bridges. J Dent Res. 1998;
77:609-14.
Ketabi AR, Kaus T, Herdach F, Groten M, Axmann-
Krcmar D, Probster L, et al. Thirteen-year follow-up
study of resin-bonded fixed partial dentures.
Quintessence Int. 2004;35:407-10.
Koch G, Bergendal T, Kvint S, Johansson U-B. Con-
sensus conference on oral implants in young
patients. Göteborg: Graphic Systems; 1996.
Kokich VG, Spear FM. Guidelines for managing the
orthodontic restorative patient. Semin Orthod.
1997;3:3-20.
Kristerson L, Lagerström L. Autotransplantation of
teeth in cases with agenesis or traumatic loss of
maxillary incisors. Eur J Orthod. 1991;13:486-92.
Kronström M, Palmqvist S, Söderfeld B. Prostho-
dontic decision making among general dentists in
Sweden. III: The choice between fixed partial den-
ture and single implants. Int J Prosthodont. 2000;
13;34-40.
Lange GL de. Aesthetic and prosthetic principles for
single tooth-implant procedures: an overview.
Pract Periodont Aesthet Dent. 1995;7:51-62.
Ledermann PD, Hassell TM, Hefti AF. Osseointegra-
ted dental implants as alternative therapy to bridge
construction or orthodontics in young patients:
seven years of clinical experience. Pediatric Dent.
1993;15:327-33.
Levin L, Sadet P, Grossmann Y. A retrospective eva-
luation of 1,387 single-tooth implants: a 6-year fol-
low-up. J Periodontol. 2006;77:2080-3.
Meyenberg KH, Imoberdorf MJ. The aesthetic chal-
lenges of single tooth replacement: a comparison of
treatment alternatives. Pract Periodont Aesthet
Dent. 1997;9:727-35.
Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Recon-
struction of maxillary alveolar defects with man-
dibular symphysis grafts for dental implants: a
preliminary procedural report. Int J Oral Maxillo-
fac Implants. 1992;7:360-6.
Moscovitch MS, Saba S. The use of a provisional
restoration in implant dentistry. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1996;11:395-9.
Naert IE, Bevers L, Nijs L. A clinical study of an
intracoronal fixed partial denture attachment sys-
tem. Quintessence Int. 1993;24:397-403.
Nemcowsky CE, Moses O, Artzi Z. Interproximal
papillae reconstruction in maxillary implants. J
Periodontol. 2000;71:304-14.
Nyman S, Lang NP. Guided tissue regeneration and
dental implants. Periodontol 2000. 1994;4:109-18.
Oesterle LJ, Cronin RJ Jr. Adult growth, aging, and
the single-tooth implant. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2000;15:252-60.
Priest G. Single-tooth implants and their role in
preserving remaining teeth: a 10 year-survival stu-
dy. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14:181-8.
Quirynen M, Mongardini C, Lambrechts P, De
Geyseleer C , Labella L, Vanherle G, et al. A long-
term evaluation of composite-bonded natural resin
teeth as replacement of lower incisors with termi-
nal periodontitis. J Periodontol. 1999;70:205-12.
Ranly DM. Early orofacial development. J Clin
Pediatr Dent. 1998;22:267-75.
Scheller H, Urgell JP, Kultje C, Klineberg I, Goldberg
PV, Stevenson-Moore P, et al. A 5-year multicenter
study on implant-supported single crown restora-
tions. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:212-8.
Schmitt A, Zarb GA. The longitudinal clinical effec-
tiveness of osseointegrated dental implants for
single-tooth replacement. Int J Prosthodont. 1993;
6:197-202.
Scholander S. A retrospective evaluation of 259
single-tooth replacements by the use of Brånemark
implants. Int J Prosthodont. 1999;12:483-91.
Schulte J, Flores AM, Weed M. Crown-to-implant
ratios of single tooth implant-supported restora-
tions. J Prosthet Dent. 2007;98:1-5.
Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and where-
fores of immediate placement of implants into
fresh extraction sites: a literature review. J Perio-
dontol. 1997;68:915-23.
Tallgren A, Solow B. Age differences in adult den-
toalveolar heights. Eur J Orthodont. 1991;13:149-56.
Thilander B, Ödman J, Gröndahl K, Friberg B.
Osseointegrated implants in adolescents. An alter-
native in replacing missing teeth? Eur J Orthodont.
1994;16:84-95.
Thilander B, Ödman J, Gröndahl K, Lekholm U.
Aspects on osseointegrated implants inserted in
growing jaws. A biometric and radiographic study
in the young pig. Eur J Orthodont. 1992;14:99-109.
Thilander B, Ödman J, Lekholm U. Orthodontic
aspects of the use of oral implants in adolescents: a
10-year follow-up study. Eur J Orthodont. 2001;23:
715-31.
Thomas MV, Beagle JR. Evidence-based decision-
making: implants versus natural teeth. Dent Clin
North Am. 2006;50:451-61viii.
Wannfors K, Smedberg J-I. A prospective clinical
evaluation of different single-tooth restoration
designs on osseointegrated implants. A 3-year fol-
low-up of Brånemark implants. Clin Oral Impl Res.
1999;10:453-8.
Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson
S, Lindhe J. Implant-supported single-tooth resto-
rations: a 5-year prospective study. J Clin Perio-
dontol. 2005;32:567-74.
Westphal O. Normal growth and growth disorders in
children. Acta Odontol Scand. 1995;53:174-8.
Westwood RM, Duncan JM. Implants in adolescents:
a literature review and case reports. Int J Oral Ma-
xillofac Implants. 1996;11:750-5.
Wijs FLJA de, Cune MS. Immediate labial contour
restoration for improved esthetics: a radiographic
8 Solitaire tandvervanging: implantaat of brug? 65

study on bone splitting in anterior single-tooth Local residual ridge augmentation with solid
replacement. J Oral Maxillofac Implants. 1997;12: hydroxyapatite blocks: Part II – Correction of local
686-96. resorption defects in 50 patients. J Prosthet Dent.
Wijs FLJA de, Putter C de, Lange GL de, Groot K de. 1993;69:514-9.
j 9 Preoperatieve indicatiestelling bij de
volledig edentate patiënt
H.Reintsema en G.M.Raghoebar
met medewerking van R.P. van Oort
j
9.1 Inleiding
Edentate patiënten klagen nogal eens over loszitten
van hun gebitsprothese, pijn en beperkingen bij
bijten en kauwen. Soms ervaren zij een onbeheers-
bare kokhalsneiging. De spraak kan negatief wor-
den beı̈nvloed door de gebitsprothese. Ten slotte
kunnen er psychisch-emotionele problemen spelen
rond tandeloosheid. Het beantwoorden van de
vraag of een overkappingsprothese of een vaste brug
op implantaten in de boven- en/of onderkaak uit-
komst kan bieden, vergt een zorgvuldige analyse
van de vraagstelling van de patiënt en van de be-
vindingen van het klinisch, röntgenologisch en
eventueel aanvullende onderzoek. Hierbij staan de
factoren ‘patiënt’ (algemene en psychosociale
anamnese, alsmede de meer specifieke, op de mond
gerichte anamnese), ‘anatomie’ en ‘orale functie’
centraal (De Lange et al., 1997).
Uit langlopend longitudinaal en prospectief kli-
nisch onderzoek blijkt dat de toepassing van im-
plantaten in de edentate onderkaak voor een grote
groep patiënten met protheseklachten uitkomst
biedt. Zowel van vaste brugconstructies (Lindquist
et al., 1996) als van overkappingsprothesen op im-
plantaten (Batenburg et al., 1998a) zijn goede
langetermijnresultaten bekend. De behandelme-
thoden hierbij ontwikkelen zich onder andere wat
betreft de snelheid van de orale rehabilitatie, waar-
bij soms implantaten in de edentate onderkaak di-
rect worden voorzien van de prothetische voorzie-
ning (Brånemark et al., 1999).
Over de toepassing van implantaten in de volle-
dig edentate bovenkaak zijn minder evidence-based
langetermijnonderzoeken beschikbaar dan in de
onderkaak. Veel onderzoek betreft vaste brugcon-
structies (Adell et al., 1990; Brånemark et al., 1995);
over diverse typen overkappingsprothesen is later
gerapporteerd (Henry, 2002). Sommige onderzoeken
suggereren voor vaste brugconstructies gunstiger
resultaten dan voor overkappingsprothesen op im-
plantaten in de bovenkaak (Jemt & Lekholm, 1995).
Dit beeld is echter vertekend doordat in deze on-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_9, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
derzoeken overkappingsprothesen vaak werden
geı̈ndiceerd voor anatomisch of anderszins ongun-
stiger omstandigheden. Succes- en overlevingsper-
centages variëren ten slotte ook per het gebruikte
implantaatsysteem.
Uitgangspunt blijft dat men bij iedere patiënt de
individuele situatie toetst aan de eisen die voor een
behandeling zijn gesteld en beziet of de voorge-
stelde behandeling tegemoet kan komen aan de
specifieke wensen van die patiënt. Veelal moet een
keuze worden gemaakt uit verschillende behandel-
opties – waarvan de toepassing van implantaten er
één is – die moeten passen in het beleid voor de
dentitie als geheel. Goede voorlichting over de voor-
en nadelen van de therapiemogelijkheden draagt bij
aan een keuze die is gebaseerd op een reëel ver-
wachtingspatroon van de patiënt. Ten slotte zijn er
diverse, ook niet-medische (bijvoorbeeld kosten, wel
of geen dekking van de behandeling door de ziek-
tekostenverzekering) factoren bepalend voor de be-
sluitvorming.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de indicatie-
stelling van een implantaatondersteunde of -gedra-
gen prothetische constructie in de edentate onder-
en/of bovenkaak.
j
9.2 Algemene aspecten indicatiestelling
j
9.2.1 Medische factoren
Absolute medische contra-indicaties voor het plaat-
sen van implantaten bestaan nauwelijks. Meestal
zijn de contra-indicaties relatief van aard en/of moet
het implanteren worden uitgesteld totdat een on-
derliggend lijden is gestabiliseerd. Naast de medi-
sche anamnese moet altijd ook een psychosociale
anamnese worden afgenomen (Sugerman, 2002). Bij
psychologische, psychosociale of psychiatrische
oorzakelijke (co)factoren voor de mondfunctiepro-
blematiek, of indien men verwacht dat een com-
plexe, langdurige behandeling met implantaten op
dat vlak problemen zou kunnen luxeren, wordt
68
Figuur 9.1
A Röntgenbeeld twee jaar na
totaalextractie.
B Röntgenbeeld vijf jaar na
totaalextractie. Progressieve
botresorptie van de onder-
kaak.
C Röntgenbeeld twee jaar na
implantatie in de
onderkaak.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
9:1 A
j
9:1 C
aangeraden psychologische of psychiatrische exper-
tise in te schakelen bij de besluitvorming en ter
ondersteuning en begeleiding gedurende het be-
handelingstraject.
j
9.2.2 Prothetische factoren
Centraal staat de klacht of wens van de patiënt.
Deze moet in verhouding staan tot de conditie van
de mond en de kwaliteit van de gebitsprothese. De
wens van de patiënt moet in overeenstemming zijn
of kunnen worden gebracht met de te verwachten
verbetering door middel van een prothetische con-
structie op implantaten. Een technisch slechte ge-
bitsprothese behoeft immers, indien de anatomi-
sche situatie daartoe geen aanleiding geeft, niet
vanzelfsprekend te leiden tot de indicatie van een
implantaatgedragen alternatief. Indien wordt inge-
schat dat van een nieuwe conventionele volledige
gebitsprothese voor langere tijd goede resultaten
mogen worden verwacht, dan moet deze behande-
ling op zijn minst worden overwogen en als alter-
natief aan de patiënt worden aangeboden. Ook een
gefaseerde aanpak, waarbij eerst het resultaat van
een nieuw-vervaardigde gebitsprothese wordt be-
oordeeld en, indien het gewenste resultaat niet
wordt bereikt, in tweede instantie een prothetische
constructie op implantaten wordt vervaardigd, kan
soms de voorkeur hebben. Wanneer niet meteen tot
toepassing van implantaten wordt besloten, moet
wel worden meegewogen of het in tweede instantie
plaatsen van implantaten noodzaakt tot uitgebrei-
dere chirurgie, inclusief bijvoorbeeld een botaug-
mentatie, terwijl men dat met een dergelijke be-
handeling in een vroeger stadium had kunnen ver-
mijden. Vooral bij jonge patiënten leidt deze afwe-
ging nogal eens tot een ‘vroege’ indicatie voor
toepassing van implantaten, omdat prothetisch be-
laste implantaten de progressie van botresorptie in
de betreffende kaakregio waar de implantaten zijn
aangebracht zouden kunnen tegengaan (Wyatt,
j
9:1 B
1998; Von Wowern & Gotfredsen, 2001; Reddy et al.,
2002).
Kiest men voor een afwachtend beleid, dan zijn
periodieke controles met röntgenologische follow-
up geı̈ndiceerd om het voortschrijden van de bot-
resorptie te kunnen evalueren. De heroverweging
om gebruik te maken van implantaten kan dan als-
nog vroeg genoeg worden gemaakt, voordat de bot-
resorptie te ver is voortgeschreden (figuur 9.1).
Een tweede stelregel die vaak wordt gehanteerd,
is dat de geı̈ndiceerde therapie doelmatig en niet
onnodig gecompliceerd en kostbaar is. Is bijvoor-
beeld gebrek aan stabiliteit en retentie van de on-
derprothese de hoofdklacht, dan moet de behande-
ling gericht zijn op het opheffen van die klacht en
kan in veel gevallen worden volstaan met het stabi-
liseren van de onderprothese op twee interforami-
naal aangebrachte implantaten. Als juist persiste-
rende pijn ten gevolge van een belastingsintoleran-
tie van het mucoperiost op de voorgrond staat, moet
de behandeling gericht zijn op een vermindering
van de belasting van de dragende mucosa. In een
dergelijk geval moeten ten minste drie à vier im-
plantaten worden aangebracht. De onderprothese is
dan voornamelijk implantaatgedragen. Ook een
vaste brugconstructie is dan een optie. Afhankelijk
van de aangetroffen intraorale omstandigheden en
de wens van de patiënt zijn de behandelopties voor
een prothetische constructie op implantaten in de
edentate onderkaak (De Lange et al., 1997):
gecombineerde, mucosaal-implantaatgedragen
prothese (figuur 9.2): de prothese wordt voorname-
lijk in haar positie gefixeerd door de implantaten;
een deel van de occlusale belasting wordt nog door
het onderliggende mucoperiost opgevangen (over-
kappingsprothese op twee implantaten);
voornamelijk implantaatgedragen prothese (fi-
guur 9.3): de stabiliteit en retentie van de prothese,
en het grootste deel van de occlusale belasting,
worden door de implantaten verzorgd; een klein
deel van de belasting wordt nog op het mucoperiost
9 Preoperatieve indicatiestelling bij de volledig edentate patiënt 69

Figuur 9.2
A Staafsuprastructuur op
twee implantaten.
B Bijbehorende overkap-
pingsprothese met clip. Door
de scharnier-aswerking
wordt de mucosa in de zij-
delingse delen belast tijdens
occlusale belasting.

j
9:2 A j
9:2 B

Figuur 9.3
A Staafsuprastructuur op vier
implantaten.
B Bijbehorende overkap-
pingsprothese met clips. De
occlusale belasting kan meer
door de implantaten worden
opgevangen, waardoor het
mucoperiost kan worden
ontlast.

j
9:3 A j
9:3 B

overgedragen (overkappingsprothese op meer dan Figuur 9.4

twee niet in lijn gelegen implantaten); Volledig implantaatgedragen
volledig implantaatgedragen prothese (figuur brugconstructie.
9.4): de implantaten dragen de constructie volledig
(vaste brugconstructies en starre, voorwaardelijk
uitneembare constructies op minimaal vier implan-
taten).
Veel is al geschreven over de (vermeende) voor- en
nadelen van vaste dan wel uitneembare constructies
op implantaten (Zitzmann & Marinello, 2000a;
2000b). Een vaste constructie benadert de oor-
spronkelijke situatie met eigen tanden en kiezen j
9:4

het meest, wat door de patiënt(e) vaak als een met

name psychologisch voordeel wordt ervaren.
Als nadeel van een vaste brugconstructie worden
problemen bij het spreken door lucht- en vochtver-
lies peri-implantair onder de brugconstructie door –
met slissen en sputteren tot gevolg – naar voren
gebracht. Dit lijkt een voornamelijk initieel pro-
bleem te zijn (Jacobs et al., 2001), maar in ander
onderzoek (Heydeke et al., 2004) scoorden vaste
bruggen op implantaten in de bovenkaak inderdaad
minder goed dan overkappingsprothesen wat be-
treft de kwaliteit van de spraak. Verder blijken
vooral de al wat langer edentate patiënten, die in het
kader van onderzoek met beide voorzieningen er-
varing hebben kunnen opdoen, een voorkeur te
hebben voor een uitneembare overkappingsprothe-
se; zij zijn hiermee in het algemeen meer tevreden
dan met een vaste brug (Heydecke et al., 2003).
Bij verder voortgeschreden kaakbotresorptie is
het met een brugconstructie veelal niet goed moge-
lijk de ontbrekende ondersteuning van de weke de-
len van het gelaat (lip- en wangvulling) adequaat te
herstellen. Dit kan met de opbouw van de buccale
rand van een overkappingsprothese veel beter wor-
den bereikt. Tevens kan met de afsluitende buccale
rand van een prothese spraakbelemmerend lucht-
en vochtverlies gemakkelijker worden voorkomen.
Een bijkomend voordeel is dat een overkappings-
prothese kan worden uitgenomen. Daardoor zijn de
onderliggende implantaatonderdelen beter bereik-
baar voor het reinigen van de peri-implantaire de-
len. Bij een uitgebouwde brugconstructie vergt dit
juist meer handvaardigheid van de patiënt.
Indien er weinig intermaxillaire ruimte beschik-
baar is doordat er nauwelijks tot geen verticale bot-
resorptie is opgetreden, is juist een vaste constructie
geı̈ndiceerd. De diverse onderdelen voor een over-
kappingsprothese vragen in een dergelijke situatie
meer dan de beschikbare verticale ruimte.
j
9.2.3 Chirurgische factoren
Het aanbrengen van implantaten vereist bot van
zowel voldoende volume als van voldoende kwali-
teit op de gewenste plaats. Het interforaminale ge-
bied van de onderkaak voldoet meestal aan deze
70 Orale implantaten in de algemene praktijk
voorwaarden, tenzij de kaakbotresorptie is voortge-
schreden tot in het basale bot en minder dan 10 mm
hoogte resteert (classificatie volgens Cawood-de
Koomen VII of VIII). Toch lijkt zelfs in dergelijke
lage kaken, mede dankzij de dichte botstructuur
(Lekholm-Zarb graad 1-2; 6-10 mm), de toepassing
van implantaten voor een overkappingsprothese
nog haalbaar (Ten Bruggenkate et al., 1998; Stel-
lingsma et al., 2000). Een alternatief onder deze
omstandigheden is het transmandibulaire implan-
taat, hoewel hiervoor wisselende resultaten worden
gerapporteerd (Bosker et al., 1991; Versteegh et al.,
1995; Meijer et al., 2001; Visser et al., 2002). Als de
resorptie nog verder is voortgeschreden, is aanvul-
lende chirurgie in de vorm van botaugmentatie of
distractie noodzakelijk alvorens men kan implan-
teren.
In de bovenkaak is de uitgangssituatie veel vaker
ongunstig voor het aanbrengen van implantaten:
dikwijls is er onvoldoende bot of bot van onvol-
doende kwaliteit. Het botvolume wordt beperkt
door de sinus maxillaris en de neusholte. Daarnaast
is de structuur van het maxillaire bot ook veel los-
maziger (Lekholm-Zarb graad 4). De toepassing van
korte implantaten wordt om die reden ontraden
(Chan et al., 1998). In de bovenkaak wordt een im-
plantaatlengte van minimaal 10 mm aanbevolen. In
de bovenkaak moet dan ook vaker de indicatie tot
een botopbouw worden gesteld (Raghoebar et al.,
2001). Een nadeel van de noodzaak dat men eerst de
bovenkaak moet opbouwen met een bottransplan-
taat en/of botsubstituut is dat de totale behandel-
duur met enkele maanden wordt verlengd. Een al-
ternatief voor een behandeling met botopbouw in
de zijdelingse delen is het aanbrengen van zygoma-
implantaten in combinatie met minimaal twee ge-
wone enossale implantaten in het bovenfront (Ma-
levez et al., 2003). Een zygoma-implantaat wordt
vanuit de processus alveolaris in de premolaarregio,
achter de voorwand van de sinus maxillaris langs, in
het zygomabot gefixeerd (figuur 9.5). Voorwaarde is
dat er nog voldoende bot in het frontgebied aanwe-
zig is om daar implantaten te kunnen plaatsen. De
indicatie lijkt vooralsnog beperkt.
De toepassing van een eenfase-implantatietech-
niek, waarbij na het aanbrengen de implantaten
met abutments meteen de gingiva penetreren en
blootgesteld zijn aan het mondmilieu, is verant-
woord voor de niet-gecompromitteerde edentate
onderkaak (Batenburg et al., 1998b; 1998c; Heyden-
rijk et al., 2002a; 2002b). Indien door een ongun-
stige anatomische uitgangssituatie of door de me-
Figuur 9.5
Twee zygoma-implantaten
zijn vanuit de premolaar-
streek via de sinus maxillaris
in de bovenkaak in het zygo-
ma bevestigd. De implanta-
ten in het front zorgen voor
de stabilisatie van de con-
structie.
j
9:5
dische conditie inhelingsproblemen van de implan-
taten verwacht kunnen worden, wordt vaak de
voorkeur gegeven aan een benadering in twee fases.
Hierbij wordt beoogd de implantaten, door initiële
bedekking met mucosa, meer ongestoord in te laten
helen. In combinatie met het aanbrengen van bot-
transplantaten wordt eveneens de voorkeur gegeven
aan een benadering in twee fases.
De benodigde inhelingstijd is de periode tussen
het aanbrengen van de implantaten en het moment
dat de prothetische belasting kan worden aange-
bracht.
Osseointegratie zelf neemt gemiddeld anderhalf
jaar in beslag. In het verleden werd voor de inhe-
lingstijd voor het interforaminale deel van de on-
derkaak in de regel een periode van drie maanden
aangehouden en voor de bovenkaak en de distale
regio’s van de onderkaak een periode van zes
maanden. Het is mogelijk om onder bepaalde con-
dities de implantaten in een vroeger stadium na een
à twee weken (vervroegde belasting of early loading)
of direct (immediate loading) te gaan belasten. De
literatuur is verwarrend omdat men soms het woord
immediaat in de titel leest terwijl vervroegd bedoeld
wordt (Szmukler-Moncler et al., 1998; Ericsson et
al., 2000; Roynesdal et al., 2001). Vroege belasting
zal alleen mogelijk zijn indien er direct bij het aan-
brengen van de implantaten sprake is van een goede
primaire stabiliteit. Voor een snellere belasting of in
gecompromitteerde gevallen zouden implantaten
met een sterk verruwd implantaatoppervlak succes-
voller zijn dan exemplaren met een louter gema-
chineerde schroefvorm. Voor de edentate onder- en
bovenkaak is directe belasting beschreven, waarbij
in één dag zowel de implantaten alsook de supra-
structuur plus vaste prothese worden geplaatst
(Brånemark et al., 1999; van Steenberghe et al.,
2002).
De indicatie voor directe belasting van een pro-
thetische voorziening op implantaten in de onder-
kaak volgens het zogenoemde Novum-concept
maakt gebruik van een rigide connectie tussen de
implantaten, met hierop een geprefabriceerd, stan-
daard prothetisch raamwerk. Daardoor kunnen de
kosten sterk worden gedrukt en is behandeling
volgens dit concept geı̈ndiceerd voor de patiënt die
behoefte heeft aan een vaste oplossing maar over
beperkte financiële middelen beschikt. De directe
belasting van implantaten in de volledig edentate
bovenkaak volgens het Litorim-concept heeft een
totaal andere indicatie. Het is bedoeld voor patiën-
ten die in één fase behandeld willen worden én chi-
rurgisch én prothetisch, en die de esthetische uit-
komst belangrijk vinden. De indicatie is echter uit-
sluitend voor patiënten met voldoende financiële
draagkracht. Nader onderzoek zal de waarde van
deze concepten moeten uitwijzen.
Voor de keuze van het aan te brengen merk en
type implantaat worden vele argumenten aange-
dragen, evenals voor het ideale tijdstip van belas-
ting van de implantaten. De keuze voor een bepaald
implantaatsysteem is ook afhankelijk van de voor
het betreffende systeem beschikbare prothetische
opbouwmogelijkheden. Afhankelijk van de ge-
9 Preoperatieve indicatiestelling bij de volledig edentate patiënt
wenste prothetische voorziening bestaan er per im-
plantaatsysteem duidelijke verschillen in keuzemo-
gelijkheden en kwaliteit van abutments, retentie-
systemen en dergelijke.
j
9.3 Indicatiestelling edentate
onderkaak
De meest voorkomende indicatie voor het gebruik
van implantaten in de onderkaak betreft de loszit-
tende onderprothese met daardoor pijnklachten,
kauwproblemen en moeite met de spraak. Door
voortschrijdende resorptie van de processus alveo-
laris en de daarmee gepaard gaande veranderde po-
sitie van de aanhechtingen van de omringende
musculatuur wordt de neutrale ruimte sterk be-
perkt. De neutrale ruimte is de dynamische ruimte
tussen de lippen en wangen enerzijds en de tong en
mondbodem anderzijds, waarbinnen door de mus-
culatuur op een prothese uitgeoefende krachten niet
dislokerend werken. Het gevolg daarvan is een ver-
minderde retentie en stabiliteit van de onderpro-
these gedurende functie, maar bij sommige patiën-
ten ook in rust. Een vergelijkbaar probleem kan
zich voordoen bij een nauwelijks geresorbeerde
processus alveolaris: rond de forse kaakwal is on-
voldoende ruimte beschikbaar voor een prothese.
Ten slotte is het ook van belang rekening te houden
met het oppervlak aan niet-beweeglijke gingiva ten
opzichte van de beweeglijke alveolaire mucosa. Als
het aandeel van de beweeglijke mucosa te groot is,
leiden spiercontracties tot verschuivingen waardoor
het vacuüm tussen prothesebasis en onderliggend
slijmvlies wordt opgeheven.
Aan de vraag naar een ‘vaster zittende’ prothese
kan in de regel worden voldaan door het aanbren-
gen van twee implantaten in de cuspidaatstreek (De
Lange et al., 1997; Batenburg et al., 1998b; 1998c). De
implantaten zorgen ervoor dat voldoende weer-
stand kan worden geboden tegen de dislokerende
krachten die de omringende musculatuur op de
prothese uitoefent. De oorspronkelijke pijnklach-
ten, die het gevolg zijn van voortdurende frictie van
de schuivende onderprothese over haar basis, kun-
nen hiermee worden vermeden. Een deel van de
occlusale belasting wordt hierbij nog steeds door de
processus alveolaris in het postcaniene gebied op-
gevangen (gecombineerd mucosaal-implantaatge-
dragen). Ook het vervaardigen van een overkap-
pingsprothese op één in de mediaanlijn van de on-
derkaak geplaatst implantaat zou een goede optie
zijn voor het verminderen van klachten die gerela-
teerd zijn aan een onderprothese met onvoldoende
houvast (Cordioli et al., 1997). Algemeen wordt ech-
ter aangenomen dat een dergelijke behandeling niet
de stabiliserende mogelijkheden heeft die met een
prothese ondersteund door twee implantaten kan
worden verkregen. Deze behandeling wordt daarom
niet als standaard aanbevolen.
Het aanbrengen van meer dan twee implantaten
voor een overkappingsprothese wordt in de litera-
tuur vooral aanbevolen voor patiënten met uitge-
sproken pijnklachten in de anamnese, die terug te
71
voeren zijn op een verlaagde belastingstolerantie
van het mucoperiost door de prothesebasis (Baten-
burg et al., 1998c). Ook in een gecompromitteerde
anatomische situatie, zoals na oncologische chirur-
gie en/of radiotherapie of bij een zeer spitse kaak-
boog waardoor de implantaten te dicht bij elkaar
komen te staan, is het aanbrengen van meer im-
plantaten geı̈ndiceerd. De huidige consensus is
echter uit te gaan van een standaardoplossing met
twee implantaten, tenzij er factoren bestaan zoals
hierboven genoemd, die een meer implantaatge-
dragen indicatie rechtvaardigen (Feine et al., 2002).
Een veel toegepast verankeringssysteem is de
staaf-clipverbinding. Hierbij worden de implanta-
ten onderling verbonden met een staaf, waaraan de
overkappingsprothese door middel van in de pro-
these aangebrachte clips haar retentie en stabiliteit
ontleent. Alternatieven hiervoor zijn de solitaire
verankeringssystemen, zoals verschillende vormen
van drukknoppen of magneten. Onderzoek door
Naert et al. (1998b; 1999) heeft geen uitgesproken
voor- of nadelen van enig verankeringssysteem
kunnen aantonen; wel lijkt de staafsuprastructuur
op termijn het minste onderhoud te vergen.
Een nadeel van de toepassing van meer dan twee
implantaten in de onderkaak is dat de onderlinge
implantaatafstand zo klein kan worden dat het tot
te korte cliplengten in de prothese leidt. Om dit te
ondervangen kan men distale extensies aan de su-
prastructuur bevestigen (figuur 9.6). Een minimale
onderlinge implantaatafstand van 12 mm is daarom
gewenst.
Indien een patiënt(e) een vaste, niet-uitneembare
brugconstructie wenst, moeten minimaal vier of
meer implantaten worden aangebracht in de on-
derkaak. Omdat de implantaten in de regel voor de
foramina mentalia worden geplaatst, is een verkorte
opstelling van de elementen hierbij vaak noodza-
kelijk. Dit voorkomt ongewenste momentbelasting.
Een implantaatgedragen brugconstructie kan ook
op psychische gronden de voorkeur genieten. De
praktijk heeft uitgewezen dat, indien men kiest
voor een vaste constructie, de positionering van de
implantaten nauwkeuriger moet worden bepaald
dan bij een overkappingsprothese op twee of vier
implantaten. De implantaten moeten nu immers
precies onder de tandposities geplaatst zijn. Daar-
van afwijken heeft vaak negatieve consequenties
voor de esthetiek en functie van een vaste brugcon-
structie. Het is dan ook verstandig pas een defini-
tieve toezegging over de vervaardiging van een vaste
Figuur 9.6
Staafsuprastructuur op vier
implantaten met twee distale
extensies. De korte onderlinge
afstand geeft onvoldoende
mogelijkheid voor het aan-
brengen van clips van vol-
doende lengte op de inter-
implantaire staafdelen.
j
9:6
72 Orale implantaten in de algemene praktijk
brugconstructie te doen nádat een dergelijke con-
structie na implantatie in de prothetische pasfase
door de patiënt(e) is goedgekeurd. Om excuses ach-
teraf te voorkomen is een reële weergave van de
mogelijkheden in de pasfase van de proefopstelling
voorafgaand aan implantatie essentieel. Het toe-
passen van een boorsjabloon tijdens het implante-
ren, die gebaseerd is op die proefopstelling, is een
nuttig hulpmiddel (Meijer et al., 1998). De toepas-
sing van computergestuurde technieken voor de
planning en het vervaardigen van sjablonen zal naar
verwachting in de komende jaren een hoge vlucht
nemen (van Steenberghe et al., 2003).
j
9.4 Indicatiestelling edentate
bovenkaak
Problemen met uitneembare prothesen worden in
de edentate bovenkaak minder frequent gezien dan
in de onderkaak. Klachten over het dragen van een
bovenprothese komen voor bij patiënten met een
sterk geresorbeerde prothesebasis (ongunstige ana-
tomie), een versterkte kokhalsneiging, branderig-
heidsklachten of ongunstige occlusale verhoudin-
gen (betand versus onbetand). De door de patiënt
ervaren gevolgen zijn veelal ingrijpender dan bij
problemen met de onderprothese. Wanneer men
geen bovenprothese kan dragen, voelen veel patiën-
ten zich sociaal geı̈soleerd.
De toepassing van implantaten in de bovenkaak
gaat op langere termijn gepaard met hogere faal-
percentages, afhankelijk van het toegepaste im-
plantaattype. Uit de anamnese, het klinische en
röntgenologische onderzoek volgt de indicatie voor
een bepaald implantaatgedragen protheseconcept.
Een modelstudie gebaseerd op het uitproberen van
een proefopstelling bij de patiënt is hierbij een
Figuur 9.7
A Gefreesde suprastructuur
voor een volledig implan-
taatgedragen overkappings-
prothese in de bovenkaak.
B Bijbehorende overkap-
pingsprothese met geı̈nte-
greerde overstructuur.
j
9:7 A
Figuur 9.8
A In twee delen uitgevoerde
suprastructuur in de boven-
kaak, waardoor er minder
prothesevolume bestaat in
het frontgebied.
B Bijbehorende overkap-
pingsprothese met geı̈nte-
greerde overstructuur.
j
9:8 A
nuttig hulpmiddel. Factoren als de beschikbare
hoeveelheid maxillair bot, de beschikbare inter-
maxillaire ruimte, de vorm en conditie van de an-
tagonistische dentitie of gebitsprothese en de mate
van ondersteuning voor de weke delen van het ge-
laat moeten hierbij worden meegenomen (Zarb &
Schmitt, 1995; De Lange et al., 1997).
In de bovenkaak genieten volledig implantaatge-
dragen constructies meestal de voorkeur (Henry,
2002). Als de resorptie niet ver is voortgeschreden, is
de behandeling met behulp van een vaste brugcon-
structie een goede optie; bij sterk geresorbeerde ka-
ken gaat de voorkeur echter vaak uit naar een uit-
neembare constructie (Zarb & Schmitt, 1995; zie ook
paragraaf 9.2.2). Brånemark et al. (1995) konden
geen verschillen aantonen tussen het vervaardigen
van een vaste brugconstructie op vier of op zes im-
plantaten in de bovenkaak.
Het concept voor een uitneembare, star uitge-
voerde, volledig implantaatgedragen overkappings-
prothese is uitgebreid beschreven (Toljanic et al.,
1997). Hierbij wordt een gegoten, gefreesde supra-
structuur gecombineerd met een in de overkap-
pingsprothese gevatte metalen overstructuur (fi-
guur 9.7). Het starre, gefixeerde karakter van de
onderstructuur wordt gecombineerd met een uit-
neembare overkappingsprothese, waarbij het pala-
tum durum niet hoeft te worden bedekt. Indicaties
voor een dergelijke prothese zijn nachtelijk
bruxisme, problemen om de mondhygiëne op peil
te houden, noodzaak van lipvulling, bij een ongun-
stige intermaxillaire verhouding, en bij patiënten
met een sterke kokhalsreflex. De toepassing van een
tweedelige uitvoering van de suprastructuur met
implantaatplaatsing in de cuspidaat- tot molaar-
streek (figuur 9.8) is aanbevolen wanneer er te wei-
nig intermaxillaire ruimte in het front aanwezig is
voor de suprastructuur (Reintsema et al., 1997). Een
j
9:7 B
j
9:8 B
9 Preoperatieve indicatiestelling bij de volledig edentate patiënt
veel toegepast alternatief voor de overkappingspro-
these op een gefreesde structuur is de toepassing
van een voornamelijk implantaatgedragen over-
kappingsprothese met staaf-clipverankering. Het
implantaatverlies in de groep patiënten die in opzet
zou worden behandeld met een vaste brugcon-
structie, maar noodgedwongen is behandeld met
een overkappingsprothese met vaak een slechte
anatomische uitgangssituatie, is relatief hoog (Jemt
& Lekholm, 1995). Initieel geı̈ndiceerde overkap-
pingsprothesen geven betere overlevingsresultaten
van de implantaten (Palmquist et al., 1994; Merics-
ke-Stern et al., 2002). Voor deze indicatie wordt
veelal uitgegaan van vier tot zes implantaten (Naert
et al., 1998a; Mericske-Stern et al., 2002). De uit-
voering met een resiliënt uitgevoerde overkap-
pingsprothese over een rigide uitgevoerde supra-
structuur lijkt de implantaatoverleving positief te
beı̈nvloeden (Naert et al., 1998a). Deze toepassing
brengt echter ook meer prothetisch onderhoud met
zich mee om de retentieve delen te kunnen vervan-
gen.
Gecombineerd implantaat-mucosaalgedragen
overkappingsprothesen waarbij gebruikgemaakt
wordt van drukknoppen, worden weinig toegepast.
Een indicatie voor deze toepassing is bijvoorbeeld
een gebitsprothese die een enkele keer onverwacht
retentieverlies lijdt bij een nauwelijks geresor-
beerde bovenkaak, die op zichzelf een goede pro-
thesebasis vormt voor voldoende stabiliteit (De
Lange et al., 1997).
j
9.5 Conclusie
De toepassing van implantaten is een goede behan-
deloptie bij de edentate patiënt met persisterende
protheseklachten in de onder- of bovenkaak. Voor
de edentate onderkaak is de vervaardiging van een
overkappingsprothese op twee implantaten in het
interforaminale gebied de behandeling die de voor-
keur heeft, tenzij er complicerende factoren zijn die
plaatsing van meer implantaten vereisen. Bij speci-
fieke wensen van de patiënt kan in de edentate on-
derkaak een implantaatgedragen brugconstructie
geı̈ndiceerd zijn. In de bovenkaak is bij een be-
perkte intermaxillaire ruimte een vaste brugcon-
structie geı̈ndiceerd. Ook bij de meer psychisch ge-
relateerde acceptatieproblemen van een prothese
geniet een vaste brugconstructie vaak de voorkeur.
In de overige gevallen (onder andere onvoldoende
lipvulling, intermaxillaire verhouding, beperkt
botvolume) is een overkappingsprothese een goed
alternatief, of in voorkomende gevallen een betere
optie (onder andere grote intermaxillaire ruimte).
Literatuur
Adell R, Eriksonn B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt
T. A long-term follow-up study of osseointegrated
implants in the treatment of totally edentulous
jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5:347-59.
Batenburg RHK, Raghoebar GM, Oort RP van, Heij-
73
denrijk K, Boering G. Mandibular overdentures
supported by two or four endosteal implants. A
prospective, comparative study. Int J Oral Maxillo-
fac Surg. 1998a;27:435-9.
Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, Oort
RP van, Boering G. Mandibular overdentures sup-
ported by two Brånemark IMZ or ITI implants. A
prospective comparative preliminary study: one-
year results. Clin Oral Implants Res. 1998b;9:374-
83.
Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, Vis-
sink A. Treatment concept for mandibular over-
denture supported by endosseous implants: a lite-
rature review. Int J Oral Maxillofac Implants.
1998c;13:539-45.
Bosker H, Jordan RD, Sindet-Pedersen S, Koole R.
The transmandibular implant: a 13-year survey of
its use. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:482-92.
Brånemark PI, Engstrand P, Öhrnell LO, Gröndahl K,
Nilsson P, Hagberg K, et al. Brånemark novum: a
new treatment concept for rehabilitation of the
edentulous mandible. Preliminary results from a
prospective clinical follow-up study. Clin Implant
Dent Relat Res. 1999;1:2-16.
Brånemark PI, Svensson B, Steenberghe D van. Ten
year survival rates of fixed prostheses on four or six
implants ad modum Brånemark in full edentua-
lism. Clin Oral Impl Res. 1995;6:227-31.
Bruggenkate CM ten, Asikainen P, Foitzik C, Kreke-
ler G, Sutter F. Short (6-mm) nonsubmerged dental
implants: results of a multicenter clinical trial of 1
to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:
791-8.
Chan MF, Narhi TO, Baat C de, Kalk W. Treatment of
the atrophic edentulous maxilla with implantsup-
ported overdentures: a review of the literature. Int J
Prosthodont. 1998;11:7-15.
Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular
overdentures anchored to single implants: a five-
year prospective study. J Prosthet Dent. 1997;78:
159-65.
Ericsson I, Randow K, Nilner K, Peterson A. Early
functional loading of Brånemark dental implants:
5 year clinical follow-up study. Clin Implant Dent
Relat Res. 2000;2:70-7.
Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Dun-
can WJ, Gizani S, et al. The McGill consensus
statement on overdentures. Mandibular two-
implant overdentures as first choice standard of
care for edentulous patients. Montreal, Quebec,
May 24-25, 2002. Int J Oral Maxillofac Implants.
2002;17:601-2.
Henry PJ. A review of guidelines for implant rehabi-
litation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent.
2002;87:281-8.
Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, Albuquerque RF
de, Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons
of maxillary fixed and removable implant prosthe-
ses: patient satisfaction and choice of prosthesis.
Clin Oral Implants Res. 2003;14:125-30.
Heydecke G, McFarland DH, Feine JS, Lund JP.
Speech with maxillary implant prostheses: ratings
of articulation. J Dent Res. 2004;83:236-40.
Heydenrijk K, Raghoebar GM, Meijer HJA, Reijden
74 Orale implantaten in de algemene praktijk
WA van de, Winkelhoff AJ van, Stegenga B. Two-
stage IMZ implants and ITI implants inserted in a
single-stage procedure. A prospective comparative
study. Clin Oral Implants Res. 2002a;13:371-80.
Heydenrijk K, Raghoebar GM, Meijer HJA, Reijden
WA van der, Winkelhoff AJ van, Stegenga B. Two-
part implants inserted in a one-stage or a two-stage
procedure. A prospective comparative study. J Clin
Periodontol. 2002b;29:900-9.
Jacobs R, Manders E, Van Looy C , Lembrechts D,
Naert I, Steenberghe D van. Evaluation of speech in
patients rehabilitated with various oral implant
supported prostheses. Clin Oral Implants Res.
2001;12:167-73.
Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentu-
lous maxillae: a 5-year follow-up report on patients
with different degrees of jaw resorption. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1995;10:303-11.
Lange GL de, Meijer HJA, Oort RP van, Reintsema H.
Suprastructuren op implantaten. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum; 1997.
Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-
year follow-up study of mandibular fixed prosthe-
ses supported by osseointegrated implants. Clinical
results and marginal bone loss. Clin Oral Implants
Res. 1996;7:329-36.
Malevez C, Daelemans P, Adrianessens P, Durdu F.
Use of zygomatic implants to deal with resorbed
posterior maxillae. Periodontol 2000. 2003;32:82-9.
Meijer HJA, Batenburg RHK, Wietsma AK, Reintse-
ma H, Raghoebar GM. De sjabloon als hulpmiddel
in de implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd.
1998;105:238-41.
Meijer HJA, Geertman ME, Raghoebar GM, Kwak-
man JM. Implant-retained mandibular overdentu-
res: 6-year results of a multicenter clinical trial on 3
different implant systems. J Oral Maxillofac Surg.
2001;59:1260-8.
Mericske-Stern R, Oetterli M, Kiener P, Mericske E. A
follow-up study of maxillary implants supporting
an overdenture: clinical and radiographic results.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:678-86.
Naert I, Gizani S, Steenberghe D van. Rigidly splin-
ted implants in the resorbed maxilla to retain a
hinging overdenture: a series of clinical reports for
up to 4 years. J Prosthet Dent. 1998a;79:156-64.
Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Steenberghe D van. A
5-year randomized clinical trial on the influence of
splinted and unsplinted oral implants in the man-
dibular overdenture therapy. Part I. Periimplant
outcome. Clin Oral Implants Res. 1998b;9:170-7.
Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Steenberghe D van. A
5-year prospective randomized clinical trial on the
influence of splinted and unsplinted oral implants
retaining a mandibular overdenture: prosthetic
aspects and patient satisfaction. J Oral Rehabil.
1999;26:195-202.
Palmquist S, Sondell K, Swartz B. Implant-suppor-
ted maxillary overdentures: Outcome in planned
and emergency cases. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1994;9:184-90.
Raghoebar GM, Timmenga NM, Reintsema H, Ste-
genga B, Vissink A. Maxillary bonegrafting for
insertion of endosseous implants: results after 12-
124 months. Clin Oral Impl Res. 2001;12:279-86.
Reddy MS, Geurs NC, Wang IC, Liu PR, Hsu YT,
Jeffcoat RL, et al. Mandibular growth following
implant restoration: does Wolff’s law apply to
residual ridge resorption? Int J Periodont Restor
Dent. 2002;22:315-21.
Reintsema H, Oort RP van, Raghoebar GM. Een
prothetisch concept voor overkappingsprothetiek
op implantaten in de bovenkaak. Ned Tijdschr
Tandheelkd. 1997;104:277-9.
Roynesdal AK, Amundrud B, Hannaes HR. A com-
parative clinical investigation of 2 early loaded ITI
dental implants supporting an overdenture in the
mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:
246-51.
Steenberghe D van, Malevez C, Van Cleynenbreugel
J, Bou Serhal C, Dhoore E, Suetens P, et al. Accuracy
of drilling guides for transfer from three-dimensi-
onal CT-based planning to placement of zygoma
implants in human cadavers. Clin Oral Impl Res.
2003;14:131-6.
Steenberghe D van, Naert I, Andersson M, Brajnovi I,
Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom tem-
plate and definitive prosthesis allowing immediate
implant loading in the maxilla: a clinical report.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:663-70.
Stellingsma C, Meijer HJA, Raghoebar GM. Use of
short endosseous implants and an overdenture in
the extremely resorbed mandible: a five-year retro-
spective study. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:382-
8.
Sugerman PB. Patient selection for endosseous den-
tal implants: oral and systemic considerations. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2002;17:191-201.
Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y,
Dubruille JH. Timing of loading and effect of
micromotion on bone-dental implant interface:
review of experimental literature. J Biomed Mater
Res. 1998;43:192-203.
Toljanic JA, Antoniou D, Clark S, Graham L. A lon-
gitudinal clinical assessment of spark erosion
technology in implant-retained overdenture pros-
theses: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1997;
78:490-5.
Versteegh PAM, Beek GJ van, Slagter AP, Ottervanger
JP. Clinical evaluation of mandibular overdentures
supported by multiple-bar fabrication: a follow-up
study of two implant systems. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1995;10:595-603.
Visser A, Geertman ME, Meijer HJA, Raghoebar GM,
Kwakman JM, Creugers NHJ, et al. Five years of
aftercare of implant-retained mandibular overden-
tures and conventional dentures. J Oral Rehabil.
2002;29:113-20.
Wowern N von, Gotfredsen K. Implant-supported
overdentures, a prevention of bone loss in edentu-
lous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin Oral
Implants Res. 2001;12:19-25.
Wyatt CC. The effect of prosthodontic treatment on
alveolar bone loss: a review of the literature. J
Prosthet Dent. 1998;80:362-6.
Zarb GA, Schmitt A. Implant prosthodontic treat-
9 Preoperatieve indicatiestelling bij de volledig edentate patiënt 75

ment options for the edentulous patient. J Oral
Rehabil. 1995;22:661-7.
Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of
fixed or removable implant-supported prostheses
in the edentulous maxilla. Part I: patients’ assess-
ments. J Prosthet Dent. 2000a;83:424-33.
Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of
fixed or removable implant-supported prostheses
in the edentulous maxilla. Part II: clinical findings.
J Prosthet Dent. 2000b.
j 10 Voorlichting aan patiënten bij toepassing
van orale implantaten
R. Hertel en A.P. Slagter
j
10.1 Inleiding
Voorafgaand aan iedere behandeling moet een
patiënt worden geı̈nformeerd over de noodzaak en
de aard van de behandeling, alsmede over de kosten,
de alternatieven en de mogelijke complicaties. De
informatie moet de patiënt in staat stellen een be-
wuste keuze te maken inzake zijn eigen gezondheid
en de wenselijkheid van de behandeling. Voor Ne-
derland zijn deze uitgangspunten vastgelegd in de
Wet op de geneeskundige behandelingsovereen-
komst; in België zijn ze vervat in de basisbeginselen
van de medische ethiek.
Bij ernstige pijn of bij een trauma zullen patiën-
ten de noodzaak van een medische behandeling in-
zien en zal het gesprek tussen hulpverlener en
patiënt zich beperken tot de aard van de behande-
ling en het zo snel mogelijk ingrijpen door de be-
handelaar. Andere behandelingsmogelijkheden zijn
in deze omstandigheden veelal niet aanwezig en het
ingrijpen kan en mag niet worden opgehouden
vanwege kosten, terwijl mogelijke nabezwaren niet
opwegen tegen het acute lijden.
Bij electieve ingrepen die niet het levensbelang
dienen maar alleen een verbetering van functie,
welzijn en/of uiterlijk, krijgt de informatie een an-
der gewicht. Hoe geringer de noodzaak tot behan-
deling en hoe minder dwingend het aangaan van
een behandelingsovereenkomst met een hulpverle-
ner is, des te beter zal de behandelaar de patiënt
moeten informeren en des te kritischer zal de ver-
strekte informatie worden gewogen wanneer er
(na)bezwaren of complicaties optreden.
Het aanbrengen van orale implantaten is meestal
een electieve ingreep. De patiënt die zich hiervoor
tot een hulpverlener wendt, zal – tenzij er sprake is
van een acuut trauma – niet met een spoedeisende
hulpvraag komen. Het verzoek betreft bijvoorbeeld
het verschaffen van retentie aan een gebitsprothese,
het overbodig maken van een partiële uitneembare
prothese of het vermijden van kroon- en brugwerk
op gezonde, natuurlijke tanden. De kandidaat voor
een behandeling met orale implantaten streeft ge-
woonlijk een duidelijke verbetering na van zijn ge-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_10, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
bitsfuncties, maar wil tegelijkertijd complicaties
vermijden, zeker wanneer deze de toestand zouden
kunnen verslechteren.
Voordat de patiënt kan beslissen of hij een be-
handeling wenst, dient hij te begrijpen welk resul-
taat van de voorgestelde behandeling mag worden
verwacht en dient hij de (na)bezwaren en risico’s te
beseffen, zodat hij in alle rust zelf tot een welover-
wogen besluit kan komen. De behandelaar moet
zich ervan vergewissen dat de verwachtingen van de
patiënt in overeenstemming zijn met hetgeen de
behandelaar met de voorgestelde behandeling be-
oogt te bereiken. Dit vereist dat de informatie over
de behandeling gestructureerd, volledig en in een
voor de patiënt begrijpelijke vorm wordt gegeven.
j
10.2 Het eerste gesprek
Veel patiënten bezoeken de specialist of de tandarts
die de plaatsing van implantaten verzorgt op ver-
wijzing of naar aanleiding van mond-tot-mondre-
clame of berichten in de media. Dit betekent dat
veel van deze patiënten bij het eerste gesprek voor
de behandelaar nieuw zijn. Hij of zij moet in kort
tijdsbestek de volgende doelen bereiken:
– medische beoordeling van de patiënt met betrek-
king tot de behandeling, te weten het aanbrengen
van implantaten;
– klinische diagnostiek van de mondholte en radio-
logisch onderzoek van de betrokken structuren;
– beoordeling van het verwachtingspatroon van de
patiënt ten aanzien van het gemelde probleem;
– door het verstrekken van adequate informatie aan
de patiënt voldoende begrip kweken zodat hij een
gefundeerde beslissing kan nemen over het aan-
gaan van een behandelingsovereenkomst.
Er is meestal veel uitleg noodzakelijk over een be-
handeling met orale implantaten, omdat de ver-
wachtingen van patiënten en de mogelijkheden tot
behandeling nogal uiteenlopen en patiënten niet
weten wat de behandeling met zich meebrengt.
Eerste gesprekken van ongeveer dertig minuten zijn
78 Orale implantaten in de algemene praktijk
geen uitzondering. Afhankelijk van de complexiteit
van de situatie en het aantal vragen dat de patiënt
stelt, kunnen dergelijke consulten soms nogal uit-
lopen. Het valt dan ook te overwegen deze gesprek-
ken niet midden in een programma binnen een
strikt tijdsbestek te plannen, maar liever voor een
pauze of aan het einde van de dag, of een vervolg-
consult af te spreken. Voor een behandeling met
implantaten is een goede coöperatie van de patiënt
een absolute voorwaarde. Om dit te bereiken is be-
grip nodig en moet men een vertrouwensrelatie op-
bouwen. Dat lukt zelden in een eenmalig consult in
een kort tijdsbestek. De voor het gesprek benodigde
tijd kan in veel gevallen worden bekort door de
patiënt voor het consult algemene schriftelijke in-
formatie te verstrekken waarin de basisprincipes
van het gebruik van implantaten worden verklaard.
Dit laatste heeft ook als voordeel dat de soms voor
de patiënt moeilijk te onthouden hoeveelheid nieu-
we informatie nog eens rustig nagelezen kan wor-
den.
j
10.2.1 De opbouw van het gesprek
Omdat de implantaten altijd in het bot worden
verankerd, zullen röntgenopnamen nodig zijn. In
enkele gevallen worden deze door de verwijzende
collega meegeleverd, maar in de meeste gevallen
zijn ze gemaakt om de tand tot en met de apex te
beoordelen en bieden ze onvoldoende mogelijkhe-
den voor een goede oriëntatie ten opzichte van aan-
grenzende anatomische structuren en voor een be-
oordeling van het bot. Tevens zal de clinicus de
orale weefsels meer in algemene zin willen beoor-
delen om verborgen problemen als ontstekingen,
geı̈mpacteerde tanden of sinusitis op te sporen of
uit te sluiten. Er zullen dus vaak aanvullende op-
namen, in het bijzonder een orthopantomogram,
moeten worden gemaakt en dit zal – als de opna-
men conventioneel ontwikkeld moeten worden –
een deel van het consult in beslag nemen. Soms
kunnen ze voorafgaand aan het eigenlijke consult
worden gemaakt, maar vaak zal de behandelaar de
patiënt eerst moeten zien voordat hij kan beslissen
welke extra opnamen gewenst zijn.
Rond de ontwikkeltijd van de benodigde rönt-
genopnamen kan een gesprek dan als volgt worden
opgebouwd.
Aanvang van het gesprek:
– controle, aanvulling en verdieping van de anam-
nese;
– formulering door de patiënt van het probleem en
van zijn persoonlijke wensen met betrekking tot
een oplossing;
– diagnostiek intraoraal, globaal en van de kaak-
verhoudingen;
– diagnostiek radiologie.
Tijdens het ontwikkelen van de opname(n):
– verdieping van de intraorale diagnostiek, indien
nodig;
– samenvatting van het probleem en de wensen van
de patiënt door de behandelaar;
– nagaan of de verwachtingen van de patiënt over
de behandeling overeenkomen met het oor-
spronkelijk gemelde probleem (Strietzel, 2003);
– algemene beschrijving van mogelijke oplossin-
gen:
. in geval van een volledige gebitsprothese: niets
doen (gevolgen) of implanteren;
. in geval van een diasteem ten gevolge van het
verlies van een tand als alternatieven bespre-
ken:
I niets doen (gevolgen beschrijven);
II uitneembare voorziening, partiële plaat-
prothese of frame;
III vaste brugconstructie, beslijpen tanden;
IV implantaat;
V orthodontie (indien van toepassing);
– algemene beschrijving van implantaten: wat is
een implantaat, hoe ziet een implantaat eruit, hoe
wordt het aangebracht, hoe raakt een implantaat
verankerd in het bot en wat kan er op/aan het
implantaat worden bevestigd;
– algemene beschrijving van de behandelingspro-
cedure: hoe verloopt het implanteren, tijdelijke
voorziening, hoe lang geen prothese dragen, in-
helen, vrijleggen, afdrukken, suprastructuur ma-
ken, resultaat en prognose, duur van het gehele
behandelingstraject en oplossingen bij falen;
– mogelijke nadelen van implantaten: eventuele
afhankelijkheid van de chirurg (kaakchirurg of
parodontoloog) voor nazorg, reparaties en onder-
houd indien de verwijzend tandarts geen affini-
teit heeft met implantaten, regelmatige controle-
bezoeken, eisen aan mondhygiëne.
Na het ontwikkelen van de opname(n):
– beoordeling van de röntgenopnamen en beschrij-
ving van eventuele relevante problemen aan de
patiënt, waarbij ook globaal moet worden inge-
gaan op mogelijke toevallige gediagnosticeerde
problemen van het overige kaakbeen en de
mondholte, inclusief de tanden;
– formulering van de individueel mogelijke be-
handeling(en);
– mogelijke (na)bezwaren, complicaties of risico’s
van de voorgestelde behandeling, gerelateerd aan
de specifieke omstandigheden waaronder bij-
voorbeeld pijnklachten of een mogelijke nabloe-
ding, sensibiliteitsstoornis, het niet inhelen van
een implantaat, de noodzaak van een bottrans-
plantatieprocedure, een eventuele rookgewoonte;
– globale inschatting van de kosten en al dan niet
mogelijke vergoeding door een verzekeraar, wat
bij niet slagen van de implantatie, garantiecon-
tracten.
Aan het einde van het gesprek moet de patiënt
nogmaals de kans krijgen om vragen te stellen. Ook
verdient het aanbeveling hem te vragen eventuele
vragen die nog opkomen te noteren en bij een vol-
gend consult te stellen. Hoe meer onduidelijkheden
voor het begin van de behandeling kunnen worden
weggenomen, des te begripvoller en coöperatiever
zal de patiënt tijdens de behandeling zijn.
Tot slot wordt voorgesteld hetgeen besproken is
10 Voorlichting aan patiënten bij toepassing van orale implantaten
j
10:1
als behandelplan op papier te zetten, vergezeld van
een gespecificeerde begroting met vermelding van
de kosten van de verrichtingen, de materiaalkosten
en de laboratoriumkosten voor tandtechniek. De-
zelfde items moeten gewoonlijk ook worden ver-
meld indien bij de zorgverzekeraar een vergoeding
van de kosten van behandeling wordt aangevraagd,
al of niet op een daarvoor bestemd formulier.
In deze fase wordt van de patiënt nog geen be-
slissing verlangd over het al of niet laten uitvoeren
van de voorgestelde behandeling. Indien bij de
zorgverzekeraar een aanvraag voor vergoeding van
de kosten wordt ingediend, wordt de patiënt erop
gewezen dat hiermee nog geen behandelingsover-
eenkomst is aangegaan. De patiënt moet de tijd en
de rust hebben de soms tamelijk uitgebreide infor-
matie te verwerken en een eventueel besluit tot be-
handeling goed te overdenken.
Indien de patiënt voorafgaand aan het eerste ge-
sprek geen algemene informatie heeft ontvangen,
verdient het aanbeveling die aan het einde van dit
gesprek mee te geven. Hiermee kunnen de belang-
rijkste punten worden benadrukt en wordt de her-
innering van de patiënt met betrekking tot de in-
formatie die hij in het gesprek heeft gekregen, on-
dersteund.
j
10.2.2 Het gebruik van hulpmiddelen
Tandartsen en specialisten zijn gewend om ruimte-
lijk te denken. Patiënten zijn dit meestal niet en
kunnen vaak weinig met een beschrijving van be-
handelingen met implantaten. Om het gesprek iets
eenvoudiger te maken, kan de tandarts de patiënt
voor het eerste consult foldermateriaal toesturen
met een algemene beschrijving van implantaten en
hun karakteristieken. Hiervoor kan men gebruik-
maken van voor eigen gebruik ontwikkeld materi-
aal of van informatiefolders (voor Nederland het
Ivoren Kruis of de Nederlandse Vereniging voor
Orale Implantologie). Men moet zeer kritisch zijn
bij het gebruik van folders van fabrikanten die al te
wervende teksten bevatten en men moet ervoor wa-
ken algemene slagingspercentages te noemen. Als
men dat al doet, moet men refereren naar slagings-
percentages die in de literatuur gepubliceerd zijn
voor vergelijkbare indicaties en voor het implan-
taatsysteem dat men zal gebruiken.
Kaakmodellen, macromodellen (figuur 10.1) en
79
Figuur 10.1
Macromodellen van implan-
taten.
Figuur 10.2
Röntgensjabloon van een
implantaat.
j
10:2
fotokaarten zijn goede hulpmiddelen om een leek
de moeilijk voorstelbare materie tijdens het consult
duidelijk te maken. Ook video- en multimediapre-
sentaties kunnen hieraan een bijdrage leveren en
hebben daarbij het voordeel dat ze – als ze op het
goede moment worden gebruikt – geen beslag leg-
gen op de tijd van de behandelaar.
Om de patiënt de relatie tussen het implantaat en
zijn eigen situatie met behulp van een röntgenaf-
beelding te verduidelijken, kan gebruikgemaakt
worden van een röntgensjabloon (figuur 10.2) waar-
mee een implantaat in de juiste verhouding als
projectie kan worden getoond.
Zoals vermeld kan schriftelijke voorlichting worden
gebruikt in de vorm van standaard informatiefol-
ders, maar ook in de vorm van een persoonlijk aan
de patiënt gerichte brief. Deze laatste methode, die
met behulp van de computer eenvoudig te realise-
ren is, spreekt de patiënt persoonlijk aan en kan zijn
betrokkenheid bij de behandeling al in een vroeg
stadium vergroten.
Tegenwoordig worden steeds meer taken van de
gezondheidswerker gedelegeerd naar meer of min-
der gespecialiseerde hulpkrachten, zoals mondhy-
giënisten of preventieassistenten. Met betrekking
tot de algemene beschrijving van een behandeling
met toepassing van implantaten is dit zeker goed
toepasbaar. Het informeren van de patiënt over zijn
specifieke situatie blijft echter altijd de taak en ver-
antwoordelijkheid van de tandarts zelf.
j
10.2.3 Documentatie
Het is belangrijk alles wat met de patiënt tijdens het
consult is besproken, vast te leggen in het dossier.
Dit geldt in het bijzonder voor de individuele risi-
co’s, de complicerende factoren en de bijzondere
wensen van de patiënt, en ook voor de gegevens die
noodzakelijk zijn voor het maken van een behan-
delplan, bijvoorbeeld informatie over noodzakelijke
aanvullende diagnostiek in de vorm van tomografi-
sche opnamen. Niet alleen legt men daarmee de
relevante gegevens vast die kunnen worden ge-
bruikt bij het (later) schrijven van het behandelplan,
maar ook kan de aldus vastgelegde informatie be-
langrijk zijn bij een eventueel geschil. Het kan
nuttig zijn wanneer men in dit verband kan be-
schikken over een standaardformulier waarop een
en ander kan worden aangetekend.
80 Orale implantaten in de algemene praktijk
j
10.2.4 Behandelplan, begroting en written
informed consent
Het is bekend dat patiënten tijdens consulten
slechts een deel van de aangeboden informatie op-
nemen en onthouden. Vooral in stressvolle situaties
zal veel informatie verloren gaan. Bij een mogelijke
toepassing van implantaten valt het aantal hyper-
nerveuze patiënten erg mee vanwege het overwe-
gend vrijwillige karakter van de behandeling. Het
consult waarin de patiënt vrijwillig verbetering
zoekt door middel van implantaten lijkt over het
algemeen minder belastend dan andere tandheel-
kundige, parodontologische of kaakchirurgische
consulten waarin de patiënt een probleem moet la-
ten opsporen dan wel oplossen.
Toch moeten we er ook bij een consult over im-
plantaten rekening mee houden dat de patiënt een
deel van de aangeboden informatie niet opneemt.
Het is daarom zaak dat de behandelaar zich ervan
vergewist dat de belangrijkste informatie over de
individuele indicatie en planning, de aard van de
behandeling, de alternatieven, de kosten, de nood-
zaak tot coöperatie, de tijdsduur en vooral de risi-
co’s door de patiënt begrepen is. De behandelaar
kan zich daarvan bijvoorbeeld overtuigen door de
patiënt te vragen of hij in eigen woorden kan sa-
menvatten wat er is besproken of door er in een
volgend consult op terug te komen. Een belangrijk
hulpmiddel daarbij is het opstellen van een behan-
delplan met begroting. Het is niet aanvaardbaar
naar slagingspercentages te verwijzen wanneer die
geen betrekking hebben op het implantaatsysteem
dat men bij de patiënt gaat gebruiken.
Zeker wanneer het om zeer uitgebreide, in ver-
schillende opzichten (fysiek, mentaal, financieel)
belastende behandelingen gaat, is het te adviseren
dat de patiënt het behandelplan met begroting voor
akkoord ondertekent. Er bestaan formulieren
waarmee wordt geprobeerd de vrijwilligheid van de
patiënt op de voorgrond te stellen en, door alle
denkbare complicaties uitvoerig te beschrijven, de
verantwoordelijkheid van de behandelaar weg te
nemen (het ‘USA-model’). Dit is echter slechts ten
dele mogelijk. De behandelaar houdt zijn eigen
verantwoordelijkheden en in het written informed
consent kan slechts worden vastgelegd in hoeverre er
informatie aan de patiënt is verstrekt.
Aangeraden wordt te werken met een individueel
behandelplan voor de patiënt, waarin naast de in-
dividuele indicatie, de aard van de behandeling en
het tijdsplan ook de specifieke risico’s worden ge-
noemd (Preston & Sheppard, 1988). Dit wordt ge-
completeerd met een gespecificeerde begroting, on-
dertekend, en aan de patiënt in tweevoud meege-
geven. De patiënt kan dit document eventueel ge-
bruiken in zijn communicatie met de verzekeraar en
zal, indien hij besluit tot de behandeling, een
exemplaar voor akkoord getekend terugsturen,
waarna afspraken voor de behandeling worden ge-
maakt. Het voordeel van deze benadering boven het
gebruik van standaardformulieren is het individue-
le karakter, waardoor de patiënt zich meer per-
soonlijk aangesproken voelt.
j
10.3 Tweede en volgende consultaties
In de meeste gevallen is het eerste gesprek, in com-
binatie met de beschreven algemene informatie, het
individuele behandelplan en de begroting, voor de
patiënt voldoende om een beslissing over de verdere
behandeling te nemen. Goede informatie tijdens het
eerste consult kan verdere consultaties overbodig
maken. In enkele gevallen is echter een tweede
consult wenselijk. In dit consult zal het er dan
meestal om gaan de vragen te beantwoorden die bij
de patiënt gerezen zijn, maar het gesprek kan zeker
ook worden gebruikt om de patiënt in zijn eigen
woorden te laten vertellen wat hij van het eerste
consult heeft onthouden van de onderwerpen
waarover hij geen vragen heeft. Ook tijdens dit
consult is het van belang voldoende tijd te nemen.
Zodra de patiënt de beslissing tot een behande-
ling met implantaten heeft genomen, zullen er af-
spraken voor de komende behandelingen worden
gemaakt. Om preoperatieve vragen en problemen te
vermijden is het raadzaam tevoren schriftelijke in-
structies mee te geven, waarin informatie wordt ge-
geven over onder andere het eten voorafgaand aan
en volgend op het plaatsen van de implantaten,
eventuele premedicatie (indien gewenst), mond-
spoelmiddel, begeleiding, deelname aan het verkeer,
verdoving, gebruik van pijnstillers, handelwijze bij
zwelling of nabloeding, oplossen of verwijderen van
hechtingen en dragen van een prothese of vervaar-
digen van een eventuele noodvoorziening. Daar-
naast bevat de informatie adviezen over roken, al-
coholgebruik, hervatten van werk of andere activi-
teiten (sport) en de bereikbaarheid van de praktijk
bij onverwachte ontwikkelingen. De noodzaak om
mondelinge informatie schriftelijk te ondersteunen
geldt nog sterker voor de postoperatieve instructies
omdat die door de spanning tijdens de chirurgische
behandeling niet altijd worden opgenomen.
Goede, volledige, begrijpelijke en compacte pa-
tiënteninformatie betreffende het aanbrengen van
implantaten is niet altijd eenvoudig te verstrekken
en vraagt ervaring en tijd. Lukt het echter met be-
hulp van de in dit hoofdstuk beschreven informa-
tieverstrekking bij de patiënt begrip en inzicht te
bereiken, dan zal vrijwel iedere patiënt die wel-
overwogen tot een behandeling met toepassing van
implantaten besluit, zich volledig en positief achter
de gemaakte keuze stellen. Hiermee is dan aan een
van de belangrijkste voorwaarden voor een succes-
volle behandeling en goede prognose voldaan. Tot
slot geldt dat het belang van een goede informatie-
verstrekking niet ophoudt na het aanbrengen van
implantaten, maar een onlosmakelijk onderdeel
blijft van de zorg gedurende de gehele periode dat
de patiënt met implantaten onder behandeling is en
onder controle blijft.
10 Voorlichting aan patiënten bij toepassing van orale implantaten 81

Literatuur Strietzel FP. Patient’s informed consent prior to

implant-prosthetic treatment: a retrospective ana-
Preston JD, Sheppard GA. The confirmation letter: lysis of expert opinions. Int J Oral Maxillofac
information and protection. Int J Prosthodont. Implants. 2003;18:433-9.
1988;2:143-8.
j 11 De procedure rondom het plaatsen van
implantaten
G.M. Raghoebar, R.J. Goené en A. Vissink
j
11.1 Inleiding
De reconstructieve preprothetische chirurgie richt
zich op de chirurgische voorbereiding van de
mondholte ten behoeve van een betere functie van
een prothetische voorziening. Hierbij wordt steeds
vaker gebruikgemaakt van enossale implantaten. In
principe kan iedere patiënt bij wie gebitselementen
ontbreken en die aan de randvoorwaarden voldoet
in aanmerking komen voor een prothetische con-
structie op implantaten.
Edentate patiënten zijn vaak niet tevreden over
hun gebitsprothese. De voornaamste klachten zijn:
gebrek aan retentie en stabiliteit van de gebitspro-
these, pijn bij het dragen van de gebitsprothese en
functionele moeilijkheden (eten, spreken). Veel van
deze klachten vloeien voort uit een gebrekkige re-
tentie en stabiliteit van de gebitsprothese, vooral van
de onderprothese. Een belangrijke, zo niet de be-
langrijkste factor hiervoor is de resorptie van de
kaakwallen na extractie van de gebitselementen in
hoogte en in breedte, in combinatie met involutie
van het gekeratiniseerde weefsel, waardoor de on-
derprothese onvoldoende retentie kan worden gebo-
den. De snelheid van resorptie is het hoogst in de
periode aansluitend op de gebitsextractie, om daarna
geleidelijk af te nemen (Cawood & Howell, 1988).
Geheel tot stilstand komt de resorptie niet. Vaak is in
de loop van de tijd de resorptie zo ver voortgeschre-
den dat het technisch vrijwel onmogelijk is gewor-
den om nog een goed functionerende gebitsprothese
te vervaardigen. In het verleden werd vaak getracht
de basis waarop de gebitsprothese in de onderkaak
rust, te verbeteren door middel van een absolute
(sandwich-, vizierosteomie) en/of een relatieve ver-
hoging (vestibulum-, mondbodemplastiek) van de
resterende kaakwal. Tegenwoordig is het mogelijk
om enossale implantaten in de kaak aan te brengen.
Deze implantaten bieden een bevestigingsmogelijk-
heid voor een overkappingsprothese of een vaste,
implantaatgedragen prothetische constructie.
Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat een door
implantaten ondersteunde overkappingsprothese
een betere oplossing biedt wat betreft de tevreden-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_11, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
heid en het subjectieve kauwvermogen voor patiën-
ten met functionele klachten over hun onderprothe-
se, dan het vervaardigen van een nieuwe gebitspro-
these, al of niet voorafgegaan door een mondbodem-
en vestibulumplastiek (Meijer et al., 2004; Raghoe-
bar et al., 2003). Het succes van de vervaardiging van
een overkappingsprothese in de onderkaak op im-
plantaten heeft er mede toe geleid dat deze behan-
deling een grote vlucht heeft genomen. In toene-
mende mate willen (partieel) edentate patiënten een
op implantaten gefixeerde brugconstructie of over-
kappingsprothese. Ook bestaat, hoewel minder fre-
quent dan in de onderkaak, in voorkomende geval-
len de behoefte om in de bovenkaak de retentie en
stabiliteit van een bovenprothese te vergroten door
deze te fixeren op implantaten. Bovendien kan door
gebruik te maken van implantaten, indien gewenst,
de door sommige patiënten zo verfoeide bedekking
van het palatum durum door de prothesebasis wor-
den vermeden. Dit is onder andere een uitkomst ge-
bleken voor patiënten met een sterke kokhalsreflex.
Ten slotte bestaat er in de bovenkaak een nog ster-
kere behoefte dan in de onderkaak om verloren
gebitselementen, vooral in het bovenfront, te ver-
vangen door een kroon of brugconstructie op im-
plantaten. In het bovenfront is het daarbij wel es-
sentieel het in technisch opzicht te verwachten es-
thetische resultaat in belangrijke mate mee te laten
wegen in de haalbaarheid van een implantaatgedra-
gen prothetische constructie (enkeltand of brug) die
aan de esthetische verwachtingen van de patiënt
voldoet. Daarnaast is ook de wens van patiënten om
een verloren gegaan gebitselement(en) in de zijde-
lingse delen te vervangen door een kroon of brug-
constructie op implantaten sterk toegenomen.
Doordat de reconstructieve preprothetische chi-
rurgie feitelijk de voorbereiding van de prothetische
behandeling betreft, is samenwerking, communica-
tie en overleg over planning tussen chirurg en
tandarts een vereiste. Beide behandelaars moeten
inzicht hebben in het gehele behandeltraject. Daar-
naast moet altijd worden stilgestaan bij het feit dat
een implantaat dat wordt geplaatst, leidt tot een
reactie in de omringende weefsels. Hoe deze reacties
84 Orale implantaten in de algemene praktijk
verlopen, of een implantaat uiteindelijk vastgroeit
en hoe het esthetische eindresultaat zal zijn, hangt
onder andere af van de implantatieprocedure, de
wondgenezing, de osseointegratie en de prechirur-
gische conditie van het bot en de weke delen. In dit
hoofdstuk wordt de chirurgische procedure rond
het plaatsen van implantaten besproken.
j
11.2 De prechirurgische fase
Na inventarisatie van de klachten van de patiënt,
moet aandacht worden geschonken aan de algemeen
orale en medische informatie. Ingeschat moet worden
of het resultaat dat wordt nagestreefd overeenstemt
met de wens van de patiënt. De reden waarom een
patiënt een arts of tandarts bezoekt, stemt immers
niet altijd overeen met de werkelijke hulpvraag van
de patiënt. Een goede inventarisatie van deze hulp-
vraag kan veel latere teleurstellingen voorkomen.
Algemeen medisch gezien bestaan er weinig ab-
solute contra-indicaties voor het plaatsen van im-
plantaten, maar ook hier moet het gezondheids-
risico worden afgezet tegen het gewenste resultaat
(van Steenberghe et al., 2003). Wel kan de levens-
duur van de implantaten negatief worden beı̈nvloed
door de medische condities, bijvoorbeeld een ver-
minderde weerstand tegen infecties zoals bij een
slecht in te stellen insulineafhankelijke diabetes
mellitus of medicijngebruik zoals corticosteroı̈den.
Een goede gezondheidsanamnese is dus van essen-
tieel belang. Daarnaast moet bekend zijn welke
medicamenten de patiënt gebruikt; ook hier geldt
weer het zorgvuldig uitvragen. Regelmatig komt
het voor dat de patiënt selectief is met de informatie
aan zijn tandarts. Lang niet altijd meldt hij bij de
vraag ‘gebruikt u momenteel nog medicijnen’ zijn
volledige medicatielijst aan de tandarts. De patiënt
ziet het belang hiervan niet in of ziet bepaalde ge-
neesmiddelen niet als een medicament. Dit is vooral
het geval bij geneesmiddelen die preventief worden
gebruikt, zoals anticonceptiva en het ‘kinderaspi-
rientje’. Ook komt het regelmatig voor dat de
patiënt die zegt dat hij gezond is, toch verscheidene
medicamenten gebruikt. Het is geen onwil van de
patiënt, maar hij voelt zich gezond: bijvoorbeeld
door het gebruik van antihypertensiva heeft de
patiënt geen hypertensie meer.
De beslissing al of niet implantaten te plaatsen
moet gestoeld zijn op een prothetisch of psycholo-
gisch probleem (Meijer & De Lange, 2007). Dit
houdt in dat het aantal en de locatie van de im-
plantaten moeten worden vastgesteld aan de hand
van een prothetisch behandelplan. De haalbaarheid
van een dergelijk behandelplan wordt vervolgens
getoetst aan de chirurgische randvoorwaarden zoals
vorm, hoeveelheid en kwaliteit van het bot en de
weke delen in de voor plaatsing van implantaten
geschikte kaakregio’s. Ook de intermaxillaire ver-
houding speelt bij deze overwegingen een belang-
rijke rol. Gipsmodellen van de kaken, gemonteerd
in een articulator, kunnen hierbij een hulpmiddel
zijn. Voor een goed functioneel en esthetisch resul-
taat is het vervaardigen van een sjabloon een ade-
quaat hulpmiddel om zicht te krijgen op het ge-
wenste aantal implantaten, hun positie en de as-
richting (Meijer et al., 1998a). Een sjabloon geeft de
relatie aan tussen de gewenste positie van de pro-
thetische constructie, het te plaatsen implantaat, de
hoeveelheid bot en de omliggende structuren.
Soms is voor het plaatsen van de implantaten op
de gewenste plaatsen onvoldoende bot beschikbaar.
Om het plaatsen van implantaten dan toch mogelijk
te maken, moet eerst het botvolume worden ver-
meerderd door middel van expansietechnieken (ge-
leide botregeneratie) of bottransplantaten (Raghoe-
bar et al., 1996). Het doel van deze chirurgie is het
aanvullen van het tekort aan botvolume om im-
plantaten van voldoende lengte te kunnen plaatsen
in de goede richting én op de juiste locatie. Het is
een onjuiste gedachte implantaten alleen daar te
plaatsen waar voldoende bot beschikbaar is of een
subperiostaal implantaatsysteem te gebruiken (fi-
guur 11.1). Immers, wanneer implantaten op een
verkeerde positie zijn ingebracht, is het in veel ge-
vallen niet mogelijk hierop in een later stadium een
prothetische constructie te vervaardigen met een
bevredigende esthetiek, functie en overlevingsduur
van de implantaten. Dit kan als relatieve misluk-
king worden beschouwd. Ook moet aandacht wor-
den besteed aan de conditie van de gingiva en/of
orale mucosa. Vooral in het bovenfront, waar de
esthetiek een belangrijke rol speelt, is het van be-
lang in te schatten of de conditie van de weke delen
voldoende is voor het bereiken van een esthetisch
fraai eindresultaat of dat, naast eventueel het bot,
ook de weke delen correctie behoeven.
De ‘regie’ van de behandeling behoort in handen
te zijn van degene die de suprastructuur (de gebits-
prothese, de kroon of brug zal vervaardigen), dat wil
zeggen de tandarts of de tandarts-prothetist. Voor-
afgaande aan de behandeling behoort tussen alle
betrokken behandelaars overeenstemming te be-
staan over het behandelplan. De prothetiek bepaalt
de gewenste positie en locatie van de implantaten,
waarna de operateur beoordeelt of het al of niet
noodzakelijk is een voorbereidende chirurgische in-
greep uit te voeren om het botvolume te doen toe-
nemen c.q. dat de gewenste prechirurgische recon-
structie technisch en medisch haalbaar en wenselijk
is. Men mag hierbij niet vergeten dat het om elec-
tieve – dat wil zeggen: niet essentieel voor de ge-
zondheid – chirurgie gaat. Hierbij zal men de even-
tuele nevenwerkingen goed afwegen tegen het
voordeel voor de patiënt. Toepassing van implanta-
ten bij zowel edentate als dentate patiënten vereist
teamwork tussen ervaren behandelaars die inzicht
hebben in elkaars opvattingen, wensen, mogelijk-
heden en beperkingen en die gewend zijn nauw sa-
men te werken volgens nauwgezette protocollen.
Klinisch en röntgenologisch onderzoek is nodig
om een indruk te krijgen over:
– de actuele toestand van het mondslijmvlies en de
eventuele aanwezigheid van afwijkingen van de
mucosa. De controle van de parodontale gezond-
heidstoestand van het restgebit is belangrijk. In-
dien er parodontale ontstekingen aanwezig zijn,
moeten deze eerst worden gesaneerd. Parodontale
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11:1 A
ontstekingen bij resterende gebitselementen
kunnen namelijk leiden tot een verminderd suc-
cespercentage bij het plaatsen van enossale im-
plantaten;
– de anatomische verhoudingen wat betreft de
hoeveelheid bot in het gebied waar de implanta-
ten zullen worden geplaatst en/of de aanwezig-
heid van pathologische processen. Een ontoerei-
kend botvolume moet worden ‘aangevuld’ en een
eventuele pathologie moet worden behandeld.
Met betrekking tot het aanwezige botvolume
vertonen vooral (partiële) edentate bovenkaken
vaak een hoge scherpe kam door sterke resorptie
in horizontale richting en is het botvolume in de
zijdelingse delen vaak ontoereikend door de ster-
ke pneumatisering van de sinus maxillaris.
Uiteraard moet de voorlichting aan de patiënt over
de aard en omvang van de ingreep, de nabezwaren
en mogelijke complicaties in begrijpelijke termen
zijn gesteld. Eerst nadat alle punten zijn geëva-
lueerd en zowel de patiënt als de behandelaar vol-
ledig achter het behandelplan staan, kan worden
overgegaan tot chirurgie.
j
11.3 Steriliteit in de operatiekamer
Het verrichten van operatieve ingrepen, zoals het
plaatsen van enossale implantaten, heeft bijgedra-
gen tot een groter bewustzijn van de noodzaak van
steriliteit. Het risico op klinisch relevante post-
operatieve infecties is bijzonder klein, tenzij men
grove fouten maakt (van Steenberghe et al., 2002).
Daarom is menig tandarts niet gemotiveerd voor
deze problematiek. Een infectierisico van een pro-
cent of een fractie van een procent spreekt immers
niet tot de verbeelding en zal in een klinische prak-
tijk vaak niet worden opgemerkt. Men vergeet hier-
bij echter dat het voor de betrokken patiënt 100%
betreft. Uit de orthopedische literatuur, waarbij het
risico theoretisch veel kleiner is omdat men er niet,
zoals in de mondholte, in een per definitie geı̈nfec-
teerde omgeving moet werken, meldt men des-
ondanks in een normale klinische omgeving een in-
cidentie van postoperatieve infecties van 1%. Ortho-
peden zijn zeer beducht voor deze infecties, omdat
ze regelmatig tot verlies van de door hen geplaatste
implantaten leiden en moeilijk te behandelen zijn.
Om het risico op het ontwikkelen van infecties te
85
Figuur 11.1
A Als gevolg van een ontste-
kingsproces is een subperi-
ostaal implantaat dehiscent
geworden.
B Orthopantomogram van
dezelfde patiënt. Rondom de
implantaten is uitgebreide
botresorptie aanwezig.
j
11:1 B
verminderen, kan men voorzorgsmaatregelen ne-
men, zoals:
– er zorg voor dragen dat alle oppervlakken (zeker
de vloer) glad afwasbaar zijn en het aantal meu-
bels tot een strikt minimum beperken (vermijden
van stof);
– het beperken van het aantal personen in de
ruimte (minder verplaatsen van stof in de behan-
delkamer);
– de deuren en ramen dichthouden en zo mogelijk
een overdruk in de behandelkamer aanbrengen;
– de ingreep niet door zwaar geı̈nfecteerde ingre-
pen laten voorafgaan;
– de duur van de ingreep zo beperkt mogelijk hou-
den: luchtcontaminatie is recht evenredig met de
duur van het openstaan van de wond.
Figuur 11.2
Zowel de hoofdchirurg als de
assistent zijn zorgvuldig
afgeschermd en dragen ste-
riele schorten.
j
11:2
De concentratie aan bacteriën en schimmels in het
speeksel is afhankelijk van de mondhygiëne en van
de aanwezigheid van retentieplaatsen, zoals ontsto-
ken crypteuze tonsillen, een behaarde tongrug en
verdiepte parodontale pockets. De orofarynx kan als
één microbiologische entiteit worden beschouwd
(Quirynen et al., 2001). Daarom zal men in de pe-
riode voorafgaand aan de ingreep er zorg voor
moeten dragen dat de mondhygiëne op een opti-
maal niveau is en het parodontium gezond is. Bij
patiënten met een hoge plaque-index ligt bijvoor-
beeld het succespercentage van de osseointegratie
lager dan bij patiënten met een goede mondhygiëne
(van Steenberghe et al., 1990). De microbiële popu-
latie van het speeksel kan men met 95% reduceren
door minstens één uur preoperatief de mond gedu-
rende één minuut te spoelen met chloorhexidinedi-
gluconaat 0,12% (Veksler et al., 1991).
86 Orale implantaten in de algemene praktijk
Daarnaast is de iatrogene oorsprong van peropera-
tieve infecties afhankelijk van het bewustzijn van de
operateur. Te vaak ziet men sommige operateurs
een hoofdkap dragen die een behoorlijk deel van het
haar onbedekt laat. Ook vindt men in sommige
operatiekamers medewerkers of anesthesisten die
het masker onder de neus dragen.
Het ontsmetten van handen en onderarmen is een
essentiële voorwaarde. Hierbij worden de handen al-
tijd hoger gehouden dan de ellebogen, anders loopt
water van een nog besmet deel terug naar de handen.
Ook het aandoen van steriele schorten vereist trai-
ning als men dit niet tot een enkel voor de patiënt
overtuigende maatregel wil terugbrengen. De oksels
zijn door transpiratie vaak snel gecontamineerd en
men zal zijn armen dan ook nooit op de borst krui-
sen, maar de handen altijd voor zich houden.
Instrumentarium en implanteerbaar materiaal
moeten zorgvuldig zijn gesteriliseerd. Het gebruik
van instrumenten of een boormal die niet op een
adequate manier zijn gesteriliseerd, brengt de graad
van asepsis op een lager niveau (het laagste van de
hele keten). Men moet steeds de logica van het hele
gebeuren voor ogen houden en de kostprijs afwegen
tegen het risico. Het is bijvoorbeeld niet zinvol een
hoge graad van asepsis na te streven, zoals hierboven
beschreven, als men tijdens de ingreep bijvoorbeeld
niet-steriel afdrukmateriaal gebruikt. Een ander
voorbeeld is het afdekken van de gehele patiënt met
steriele doeken, maar de neus, het meest gecontami-
neerde van deze regio, onbedekt laat. Men kan het
geheel afdekken, of nog liever met een neuskap die
van gaten is voorzien (van Steenberghe et al., 1997).
Wanneer een hard oppervlak wordt gekoloniseerd
door biologisch materiaal (afgeschilferde epitheel-
cellen, bacteriën en schimmels, eiwitten) is deze
deklaag niet of nauwelijks penetreerbaar voor anti-
microbiële middelen (Wilson, 1996). Het gebruik van
antibiotica, waarvan bekend is dat de MIC- (minimal
inhibitory concentration-)waarden 50-100 6 hoger
liggen bij een biofilm dan bij een weefselinfectie
(Brown & Gilbert, 1993), is dan ook weinig zinvol.
Wanneer er toch argumenten bestaan om antibiotica
te geven (bijvoorbeeld bij een verminderde afweer
van de patiënt, het zwaar traumatiseren van weef-
sels, het aanbrengen van een bottransplantaat), kan
men het beste het antibioticum perioperatief toe-
dienen, zodat het de interface tussen implantaat en
coagulum kan penetreren voordat zich een biofilm
op het implantaat heeft ontwikkeld. Men kan niet
genoeg benadrukken dat antibiotica vaak neven-
werkingen hebben en, vooral bij onoordeelkundig
gebruik, het ontstaan van resistentie kunnen bevor-
deren, zodat het nooit verantwoord is ze te gebrui-
ken om een gebrek aan asepsis te compenseren.
j
11.3.1 Hygiëne
Het spreekt voor zichzelf dat een complete goede
persoonlijke lichaamshygiëne een absoluut vereiste
is voor een chirurg (Mys, 2002). Het chirurgisch
handen wassen moet routinematig en zorgvuldig
worden uitgevoerd volgens algemeen geldende
richtlijnen. Een brede wasbak met hoge kraan en
elleboogzeepverdeler kunnen hierbij nuttig zijn. De
nagels en handen worden geboend met speciale
sponsjes en een antimicrobiële zeep (bijvoorbeeld
chloorhexidinedigluconaat: merknaam Hibiscrub).
De voornaamste ongewenste effecten van antisepti-
sche handzepen zijn irritatie van de huid en over-
gevoeligheidsreacties. Kwikverbindingen mogen
niet meer worden gebruikt gezien het grote risico
op allergie en chronische intoxicatie bij herhaald
gebruik.
j
11.3.2 Kleding
Voordat chirurg en operatieassistent de handen
wassen, zetten zij hun muts, mondmasker en be-
schermbril op. Na het handen wassen trekken bei-
den een steriel schort aan, dit gebeurt met de han-
den omhooggestoken en van de romp weggehou-
den. De omloopassistent helpt hen hierbij en
knoopt de schorten vast. Hierna worden de steriele
handschoenen aangetrokken.
j
11.3.3 Haarbescherming
Al het haar moet volledig worden bedekt door een
muts, anders heeft het dragen van een muts slechts
symbolische waarde.
j
11.3.4 Mondmasker
Mondmaskers bedekken mond en neus en vormen
een bescherming tegen inhalatie van aerosol die bij
het boren vrijkomt.
j
11.3.5 Beschermbril
Deze bril beschermt de chirurg tegen rondvliegend
debris dat de ogen kan beschadigen of infecteren.
Na de ingreep wordt de bril afgewassen met een
mild detergent en ontsmet met een alcoholhoudend
desinfectans.
j
11.3.6 Steriele schorten
Deze schorten zijn gemaakt van wegwerpmateriaal
en zijn vaak al onderdeel van steriele operatiesets.
Bij het gebruik van linnen schorten laat men deze
professioneel wassen.
j
11.3.7 Handschoenen
Het is van belang latexhandschoenen van goede
kwaliteit te kiezen. In het geval van latexallergie bij
de patiënt of de chirurg kan worden overgeschakeld
op vinylhandschoenen, hypoallergene latexhand-
schoenen of kunstrubberhandschoenen. Voor de in-
greep worden mond en huid van de patiënt behan-
deld met een desinfectans. Als preoperatief mond-
spoelmiddel kan men het beste chloorhexidinedi-
gluconaat 0,12% gebruiken. Ethylalcohol en iso-
propylalcohol zijn de aangewezen antiseptica voor
ontsmetting van de huid rondom de mond: deze
middelen hebben een bactericide effect, bijvoorbeeld
chloorhexidinedigluconaat 0,5% in alcohol 70%.
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11.3.8 Sterilisatie van instrumentarium
Er bestaan verschillende sterilisatieprocedures. Ste-
riliteit kan onder andere worden bewerkstelligd
met behulp van een autoclaaf of chemiclaaf. De au-
toclaaf steriliseert instrumentarium door het ge-
bruik van stoom onder hoge druk, waarbij alle mi-
cro-organismen worden gedood door de hitte. Deze
methode heeft de voorkeur. De nadelen van een au-
toclaaf zijn het mogelijk corroderen van de instru-
menten en het feit dat het instrumentarium direct
na de sterilisatiecyclus vochtig aanvoelt. Daarom
zijn autoclaven tegenwoordig uitgerust met een
droogcyclus. De chemiclaaf gebruikt een mengsel
van water, formaldehyde, aceton en verschillende
alcoholen om zo op chemische wijze alle micro-or-
ganismen te doden. Het grote voordeel van de che-
miclaaf is dat de instrumenten niet corroderen.
Toch vormt het vrijkomen van toxische gassen een
groot nadeel en moet altijd worden gezorgd voor
aanvoer van frisse lucht of een luchtfilter.
j
11.4 Onvoldoende botvolume om direct
implantaten te plaatsen
Resorptie van de processus alveolaris en uiteindelijk
van het basale kaakbot is één van de belangrijkste
gevolgen van het verlies van gebitselementen
(Tallgren, 1972). De reconstructieve preprothetische
chirurgie heeft tot doel de kaken en de aangren-
zende weke delen zodanig te corrigeren dat deze
(weer) geschikt worden om als basis te dienen voor
een goed functionerende, door implantaten onder-
steunde, esthetisch fraaie, vaste of uitneembare
prothetische constructie (Raghoebar et al., 1999).
Een voorwaarde voor langdurig voorspelbaar
succes is dat het botvolume toereikend is om het
plaatsen van een implantaat op de in prothetisch
opzicht optimale positie mogelijk te maken. Vooral
als het te reconstrueren kaakgebied al lang tande-
loos is of als door parodontaal verval of trauma
naast het gebitselement veel kaakbot verloren is ge-
gaan, is het resterende botvolume vaak ontoerei-
kend om het betrouwbaar plaatsen van een implan-
taat op de gewenste positie mogelijk te maken. In
de bovenkaak zorgt daarnaast de luchthoudendheid
van de sinus maxillaris voor een probleem, en in de
onderkaak de positie van de canalis mandibularis.
Regelmatig is in tandeloze gebieden van de zijde-
lingse delen het beschikbare botvolume boven de
bodem van de sinus maxillaris of de canalis mandi-
bularis niet hoog en/of breed genoeg om betrouw-
baar implantaten te plaatsen. In dergelijke gevallen
is een reconstructie van de kaak noodzakelijk.
Het optimaal plaatsen van implantaten kan al-
leen dan plaatsvinden als er voldoende bot aanwe-
zig is op de plaats waar vanuit prothetisch opzicht
de implantaten zijn gewenst. Is dat niet het geval,
dan moet het botvolume worden vergroot alvorens
de implantaten worden geplaatst. Daarbij worden
de volgende materialen toegepast (Block & Kent,
1991; Van Beek, 1997):
– autoloog bot: bot verkregen van de persoon zelf;
87
– homoloog bot: bot afkomstig van een ander indivi-
du van dezelfde soort (bijvoorbeeld diepgevroren
bot, gedemineraliseerd humaan bot);
– xenotransplantaat: bot afkomstig van andere soor-
ten, meestal dieren (bijvoorbeeld anorganisch
runderbot);
– alloplastisch materiaal: synthetisch bot (bijvoor-
beeld tricalciumfosfaat, hydroxylapatiet).
Om een groter botvolume te verkrijgen combineren
sommige operateurs autoloog bot met alloplastische
materialen of een xenotransplantaat. Vanwege de
botinductieve eigenschappen geniet autoloog bot
tot nu toe de voorkeur boven de andere genoemde
materialen (Moy et al., 1993).
Vooralsnog geldt autoloog bot als het betrouw-
baarste en meest toegepaste materiaal voor het ver-
groten van het botvolume op de implantatieplaats.
Als extraorale donorplaats voor autoloog bot wordt
een groot aantal locaties gebruikt, zoals de crista
iliaca (figuur 11.3), de ribben, het schedeldak (calva-
rium) en de tibia. De morbiditeit van de crista iliaca
is laag en in de meeste gevallen is de pijn na enkele
dagen verdwenen (Kalk et al., 1996). Als intraorale
donorplaats komen de kinregio, het retromolare
gebied, het tuber maxillae en de processus coronoi-
deus in aanmerking (figuur 11.4).
Voor augmentatie van relatief kleine botdefecten
kan gewoonlijk worden volstaan met een intraoraal
geoogst bottransplantaat. Als een groter botvolume
vereist is, komen de extraorale donorgebieden in
aanmerking. Belangrijke voordelen van het oogsten
van een intraoraal genomen bottransplantaat zijn:
het operatiegebied is hetzelfde, er ontstaan geen
uitwendige littekens, de ingreep kan onder lokale
anesthesie worden uitgevoerd en de lage morbidi-
teit. Het bot uit het retromolare gebied heeft de
voorkeur boven het bot uit de kin (figuur 11.5). Uit
onderzoek blijkt dat na het oogsten van kinbot sen-
sibiliteitsstoornissen kunnen optreden (Raghoebar
et al., 2001a). In het retromolare gebied is de kans
klein op sensibiliteitsstoornissen. Deze ingreep kan
in voorkomende gevallen worden gecombineerd met
het verwijderen van de derde molaar als deze nog
aanwezig is. Als weinig bot nodig is, kan ook worden
geprobeerd met een speciaal daarvoor ontworpen
instrument (Eng.: bonescraper) bot uit de regio waar
het implantaat wordt geplaatst te oogsten en hier-
mee een klein defect op te vullen of te bedekken.
Na het aanbrengen van een autoloog bottrans-
plantaat treden drie fysiologische processen op (os-
teogenese, osteo-inductie en osteoconductie) die
uiteindelijk leiden tot volledige incorporatie van
het aangebrachte bot in het pre-existente bot. De
osteogenetische potentie van autoloog bot is gere-
lateerd aan het aantal overlevende osteoblasten in
het transplantaat. Na vier weken wordt door de
aanwezige osteoblasten osteoı̈d gevormd. De afzet-
ting van osteoı̈d door de osteoblasten leidt tot osteo-
inductie, waarbij de mesenchymale cellen differen-
tiëren tot osteoblasten. Dit proces wordt gestimu-
leerd door het vrijkomen van zogeheten bone
morphogeneic proteins (BMP’s) uit het bot op de
acceptorplaats. Bloedvaten van het bot van de re-
88 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 11.3
A Schematische tekening
voor het oogsten van bot uit
de crista iliaca anterior.
B Voorbeeld van een mono-
corticaal bottransplantaat uit
de crista iliaca anterior.
C Een andere mogelijkheid is
het winnen van een trans-
plantaat uit de crista iliaca
anterior superior met behulp
van een trepaan. Bovenaan is
de trepaan te zien, daaronder
op de afbeelding de verkre-
gen botcilinder.

j
11:3 A

j
11:3 B j
11:3 C

Figuur 11.4
Schematische tekening van
de verschillende donorplaat-
sen in de mond.

j
11:4
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11:5 A
j
11:5 C
ceptorplaats groeien uit in het bottransplantaat. Op
geleide van deze bloedvaten volgen, vanuit het pre-
existente bot, botcellen. Door een combinatie van
aanmaak en afbraak vindt ombouw (remodellering)
plaats van het getransplanteerde bot (Misch &
Dietsh, 1993). BMP’s fungeren hierbij als mediator.
De osteo-inductie start twee weken na het aanbren-
gen van het bottransplantaat en duurt in totaal zes
maanden (De Lange et al., 1997). Na deze periode
neemt het vrijkomen van BMP’s, en daarmee de
osteo-inductie, geleidelijk af. Om gebruik te kun-
nen maken van deze actieve botaanmaak wordt
aangeraden de implantaten drie tot zes maanden na
het aanbrengen van een bottransplantaat te plaat-
sen. De derde fase betreft de osteoconductie, waarbij
de anorganische fase van het bottransplantaat de
matrix vormt waarop nieuw bot wordt afgezet.
Bij gebruik van materialen die alleen osteocon-
ductief zijn, is het raadzaam een langere wachttijd
(minimaal zes maanden) in acht te nemen (Moy et
al., 1993). Veelal is pas dan een voldoende botvolume
aanwezig voor het betrouwbaar kunnen plaatsen van
implantaten. Hierbij moet worden opgemerkt dat
het gevormde botvolume vaak beperkt is, afhanke-
lijk van de hoeveelheid en het type van de in het
89
Figuur 11.5
Procedure voor het verkrijgen
van een bottransplantaat uit
de retromolare regio.
A Buccaal van de derde
molaar is een relatief grote
hoeveelheid bot aanwezig.
B De derde molaar is verwij-
derd en met een boor is de
zaagsnede aangebracht
waardoor het bottransplan-
taat kan worden verwijderd.
C In plaats van het aanbren-
gen van een zaagsnede, zoals
getoond in afbeelding 11.5B.
kan ook met een trepaan-
boor bot worden geoogst.
j
11:5 B
receptorgebied aanwezige cellen. Om deze reden
worden botsubstituten vaak gemengd met autoloog
bot. Bijkomende voordelen van het mengen van een
botsubstituut met autoloog bot zijn het verkrijgen
van een zekere mate van mechanische versteviging
van het transplantaat (betere weerstand tegen on-
gunstige compressiekrachten gedurende de initiële
ombouwfase) en de vorming van een matrix waar-
binnen botweefsel snel kan regenereren (osteogene-
tische potentie). Bij de huidige stand van het we-
tenschappelijk onderzoek is het bij uitgebreide re-
constructies nog te vroeg om in het algemeen bot-
substituten als alternatief voor autoloog bot toe te
passen. Daarnaast wordt steeds vaker een botsubsti-
tuut toegepast om een met autoloog bot opgebouwd
kaakdefect verder naar buccaal of labiaal uit te brei-
den. Door deze benadering kunnen, na de gebrui-
kelijke genezingsperiode, de implantaten in de ge-
remodelleerde met autoloog bot opgebouwde regio
worden geplaatst, terwijl het buccaal/labiaal aange-
brachte botsubstituut zorg draagt voor voldoende
ondersteuning van de bedekkende weke delen. Dit
substituut resorbeert immers niet of zeer langzaam.
Daardoor kan mogelijk een fraaier esthetisch resul-
taat worden verkregen, zeker op de lange(re) termijn.
90 Orale implantaten in de algemene praktijk
j
11.4.1 Scherpe, smalle processus alveolaris
Bij een scherpe en smalle processus alveolaris kan bij
de edentate patiënt, mits de bothoogte het toelaat,
de breedte worden vergroot door de smalle top te
verlagen. Een botbreedte van 5 mm is voldoende om
een implantaat te plaatsen. In sommige gevallen,
zeker bij een hoge, smalle kaak, kan het verlagen een
voordeel zijn, omdat dan ruimte wordt gecreëerd
voor de suprastructuur, maar meestal prevaleren de
nadelen. Een belangrijk nadeel van deze techniek is
het verlies aan verticale bothoogte. Daardoor moe-
ten soms kortere implantaten worden geplaatst.
Omdat bij het verlagen van de smalle top bovendien
kwalitatief sterk corticaal bot verloren gaat, neemt
de kans op een goede initiële stabiliteit van de im-
plantaten direct na het plaatsen af. Tevens leidt ver-
wijdering van corticaal bot vaak tot versnelde volu-
meresorptie van de resterende processus alveolaris.
Indien in de onderkaak over een groot gebied een
scherpe en smalle processus aanwezig is, kan ook
worden overwogen deze te verbreden met behulp
van een botonlay (Van den Bergh et al., 1998). Dit
bot kan worden verkregen door een gedeelte van de
top van de processus alveolaris te verwijderen en dit
botdeel te gebruiken voor het verbreden van de kaak
(Raghoebar et al., 2000a; figuur 11.6). Het bottrans-
plantaat wordt passend gemaakt voor het receptor-
gebied en vervolgens met schroeven gefixeerd of
eventueel met de implantaten zelf. Ook kan een
bottransplantaat elders uit het skelet, meestal uit de
crista iliaca, worden gebruikt. De implantaten
kunnen drie maanden na het aanbrengen van het
bottransplantaat worden geplaatst.
j
11.4.2 Splijten van de processus alveolaris
Het verbreden van de processus alveolaris door ver-
ticale splijting en het vervolgens uit elkaar bewegen
van de twee botdelen kan worden overwogen als de
processus ten minste 3 mm breed is (figuur 11.7).
Verdere randvoorwaarden zijn voldoende bothoogte
en voldoende basale botbreedte. Dergelijke condi-
ties worden vooral in het bovenfront gevonden. De
splijtingstechniek, gecombineerd met het direct
plaatsen van een implantaat, kan vooral met succes
worden toegepast bij partieel dentate patiënten bij
wie slechts één of enkele gebitselementen ontbreken
(De Wijs & Cune, 1997). Bij edentate patiënten be-
staat een relatief hoog risico op het ontstaan van een
fractuur van het buccale corticale bot en zodoende
op onvoldoende stabiliteit van de gespleten delen.
Dit geldt vooral als het om een groot deel van de
processus gaat. Een bijkomend voordeel van de
splijtingstechniek is dat naast het creëren van een
implantaatbed ook een verbetering van de labiale
contour van de processus alveolaris en de omge-
vende zachte weefsels kan worden nagestreefd. Men
moet zich echter wel realiseren dat in verticale
richting het buccale bot iets hoger komt te liggen,
hetgeen esthetisch niet altijd fraai is.
In het kort komt de techniek op het volgende
neer. Er wordt een incisie gemaakt in de buccale
omslagplooi of aan de palatinale zijde van de pro-
cessus alveolaris. Belangrijk is dat de incisie op
ruime afstand ligt van het vlak van de botsplijting.
Met behulp van osteotomen en dilatatoren wordt de
processus in verticale richting gespleten en naar
buccaal verplaatst. Hierbij moet ervoor worden ge-
waakt fracturen in het buccale corticale bot te ver-
oorzaken. Vervolgens wordt met de eindboor van het
gekozen implantaatsysteem de preparatie van het
implantaatbed voltooid en kan het implantaat wor-
den geplaatst. De resterende ruimte tussen implan-
taat en kaakbot kan worden opgevuld met autoloog
bot en/of worden bedekt met een membraan. Een
relatief vaak voorkomend probleem is dat de initiële
stabiliteit van het implantaat matig tot slecht is.
j
11.4.3 Buccale botopbouw
Een botopbouw kan worden toegepast om de pro-
cessus alveolaris in hoogte en breedte te reconstru-
eren (figuur 11.8). Indicaties om de processus alveo-
laris te verhogen zijn extreme botreductie en con-
tourdefecten. Tevoren moet goed worden beoor-
deeld of er na een verhoging van de processus
alveolaris nog voldoende ruimte tussen de boven- en
de onderkaak overblijft voor de geplande protheti-
sche constructie. Indien de breedte van de processus
alveolaris superior over een groter deel minder is
dan 3 mm, kan de processus aan de buccale zijde
worden opgebouwd met een intraoraal gewonnen
bottransplantaat uit de kin, de processus coronoi-
deus, de ramus mandibulae of het tuber maxillae
(Raghoebar et al., 1996). Indien grotere hoeveelhe-
den bot nodig zijn, wordt dit meestal uit de crista
iliaca anterior gewonnen.
De incisie in de regio van het te reconstrueren
botdefect wordt op ruime afstand van het te plaat-
sen bottransplantaat gemaakt, opdat een goede be-
dekking van het transplantaat door de mucosa kan
worden gewaarborgd. Het mucoperiost wordt afge-
schoven en met een diagnostisch sjabloon wordt
bepaald hoeveel bot nodig is (Meijer et al., 1998a).
Vervolgens wordt het bottransplantaat geoogst.
Voordat het bottransplantaat wordt bevestigd, wor-
den met een kleine ronde boor perforaties in de
buccale corticale lamel van de processus alveolaris
aangebracht. Het aanbrengen van deze perforaties
heeft tot doel de revascularisatie van het aan te
brengen bottransplantaat te bevorderen. Het bot-
transplantaat wordt tegen de processus alveolaris
gefixeerd met behulp van schroef- of plaatosteo-
synthesen (zie figuur 11.8C). Resorptie van het bot-
transplantaat kan worden geremd door botsubsti-
tuut over het bottransplantaat aan te brengen
(Maiorana et al., 2005). De implantaten kunnen na
drie maanden worden geplaatst. Tijdens de im-
plantatieprocedure wordt ook het osteosynthese-
materiaal verwijderd.
j
11.4.4 Geleide botregeneratie
In plaats van of in combinatie met het aanbrengen
van bot kan men ook kiezen voor een techniek
waarbij nieuw bot wordt gevormd, de zogenoemde
geleide botregeneratie (Eng.: guided tissue regene-
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 91

Figuur 11.6
Procedure voor het verbre-
den van een te smalle
onderkaak.
A Smalle onderkaak.
B Verbreding van de onder-
kaak na osteotomie.
C Orthopantomogram voor
de ingreep.
D Schedelprofielopname
j
11:6 A j
11:6 B voor de ingreep.
E Orthopantomogram na de
ingreep.
F Schedelprofielopname na
de ingreep.
G Na drie maanden blijkt na
verwijdering van de osteo-
syntheseschroeven vol-
doende bot aanwezig te zijn
voor het plaatsen van de
implantaten.
j
11:6 C

j
11:6 E

j
11:6 D

j
11:6 G

j
11:6 F
92
Figuur 11.7
Procedure voor het splijten
van een smalle processus
alveolaris superior.
A Smalle processus alveolaris
met boorsjabloon.
B Schematische tekening van
het splijten van de kaak met
een beitel.
C Tussen de botlamellen zijn
drie implantaten aange-
bracht.
D Het klinisch beeld na zes
maanden.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
11:7 A
j
11:7 C
ration). Het basisprincipe van deze techniek is het
creëren van een ruimte tussen het alveolaire bot en
het periost met behulp van een membraan. In deze
ruimte kan botingroei plaatsvinden. De subperios-
taal aangebrachte membraan dient niet alleen als
tent, maar functioneert ook als mechanische bar-
rière, met bot aan de ene kant en de bedekkende
weke delen aan de andere kant. Omdat hierdoor de
veel sneller groeiende bindweefselcellen buiten het
botdefect worden gehouden, krijgen de osteoblas-
ten nu alle tijd om het botdefect met botmatrix op
te vullen. Lokale botdefecten en plaatsen met veel
botreductie kunnen op deze manier worden behan-
deld. Defecten die aan drie of vier zijden door bot
worden omgeven, zijn gemakkelijker te reconstrue-
ren dan twee- of éénwandige defecten; een volledige
opbouw van een botwand is uitermate lastig uit-
voerbaar. Defecten in het bovenfront zijn vaak
moeilijker te behandelen dan defecten in de zijde-
lingse delen. Vaak worden botpartikels of botver-
vangende materialen gebruikt om de ruimte onder
een membraan open te houden tot de botingroei
heeft plaatsgevonden. Het is mogelijk om horizon-
tale defecten te reconstrueren (Meijndert et al.,
2005). Fenestraties en dehiscenties na plaatsen van
implantaten kunnen volgens deze techniek worden
bedekt met bot (figuur 11.9; Dahlin et al., 1991). Vaak
worden botpartikels gebruikt om de ruimte op te
vullen. De membraan kan worden gezien als een
‘tent’ die ruimte laat voor botingroei. De membraan
kan zo nodig worden gefixeerd met titanium of
j
11:7 B
j
11:7 D
resorbeerbare schroeven. Om ruimte onder de
membraan te houden, zijn ook met titanium ver-
sterkte membranen verkrijgbaar. In plaats van een
membraan kan ook een stukje titanium gaas (Eng.:
mesh) worden gebruikt als bedekking van autoloog
bot (von Arx & Kurt, 1999). Het stukje titanium gaas
wordt gefixeerd tegen de kaak met osteosynthese-
schroeven en oefent dezelfde functie uit als een
membraan. De schroeven kunnen ook functioneren
om de membraan ten opzichte van het omliggende
bot op te lichten. Voor het verkrijgen van een goede
bloedtoevoer naar de ruimte wordt het corticale bot
met een kleine boor geperforeerd. Essentieel bij
deze techniek is dat de mucosa zonder spanning
primair over de aangebrachte membraan wordt ge-
sloten. De procedure is moeilijk maar kan bij succes
leiden tot goede resultaten op langere termijn
(Buser et al., 1996). Als een groot deel van de pro-
cessus met behulp van deze techniek moet worden
gereconstrueerd, wordt door sommigen aanbevolen
eerst weefselexpansie uit te voeren. Door deze
voorbehandeling kan de wond later spanningsloos
worden gesloten, hetgeen betere omstandigheden
creëert voor een ongecompliceerde genezing. Na zes
maanden kan in het nieuw gevormde bot worden
geı̈mplanteerd. Gedurende deze periode is een
zorgvuldige controle noodzakelijk omdat bij ver-
storing van de wondgenezing ontstekingen rondom
de membraan kunnen ontstaan.
Zoals uit het bovenstaande kan worden opge-
maakt, is de belangrijkste complicatie van deze
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 93

Figuur 11.8
Procedure voor het verbreden
van een smalle processus
alveolaris superior met een
bottransplantaat.
A De smalle processus alveo-
laris.
B De preoperatieve röntgen-
opname toont verticale en
horizontale botresorptie.
C De processus alveolaris is
j
11:8 A
verbreed met een kinbot-
transplantaat. Het transplan-
taat is gefixeerd met een
osteosyntheseplaat.
D Klinisch beeld direct voor-
afgaande aan de implantatie.
Er is voldoende botvolume
aanwezig voor het plaatsen
van de implantaten.
E Twee implantaten zijn
geplaatst.
F Klinische situatie vier jaar
na het plaatsen van de kro-
j
11:8 C j
11:8 B
nen.
G Röntgenologisch beeld vier
jaar na het plaatsen van de
kronen. De implantaten zijn
fraai ingebed in bot.

j
11:8 D j
11:8 E

j
11:8 F

j
11:8 G
94 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 11.9

A Het blootliggende implan-

taatoppervlak (dehiscentie en
fenestratie).
B Het blootliggende implan-
taatoppervlak is bedekt met
autoloog bot en een mem-
braan.
C De membraam is verwij-
derd. Het implantaat blijkt
omgeven door bot.

j
11:9 A j
11:9 B

derd. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat het

j
11:9 C
techniek het ontstaan van een dehiscentie van de
mucosa boven een niet-resorbeerbare membraan.
Veelal vormt deze dehiscentie aanleiding tot ont-
steking en daardoor mislukt de geleide botregene-
ratie. Indien een dergelijke dehiscentie boven een
niet-resorbeerbare membraan (bijvoorbeeld Gore-
Tex1) optreedt, moet de membraan worden verwij-
gewoonlijk drie tot vier weken duurt alvorens mi-
cro-organismen de membraan hebben gepenetreerd
en het onderliggende nieuw gevormde weefsel in-
fecteren (Simion et al., 1997). Ervaring heeft echter
geleerd dat men in geval van twijfel direct tot ver-
wijdering moet overgaan om verlies van een even-
tueel aangebracht transplantaat zo veel mogelijk te
beperken. Zodra een dehiscentie is ontstaan, zijn
uiteraard regelmatige controle en het gebruik van
desinfecterende agentia noodzakelijk. Indien de
juiste indicatie en operatietechniek in acht worden
genomen, blijkt het effect van geleide botregenera-
tie goed voorspelbaar (Van der Zee, 1999).
Sinds enige tijd zijn resorbeerbare membranen
verkrijgbaar (Zitzmann et al., 1997). Een groot
voordeel is dat het mucoperiost niet hoeft te worden
afgeschoven om de membraan te verwijderen. De
resultaten bij de resorbeerbare membranen blijken
dezelfde te zijn als bij de niet-resorbeerbare mem-
branen (Hämmerle & Jung, 2003). Bij dehiscentie in
de mucosa en het deels bloot komen te liggen van de
resorbeerbare membraan kan meestal worden vol-
staan met een desinfecterend mondspoelmiddel en
regelmatige controle. Een dergelijk resorbeerbaar
membraan resorbeert ter plaatse van de dehiscentie
sneller. Het blootliggende deel van de membraan
komt na circa twee weken vaak vanzelf los, waarna
spontane sluiting van de mucosa optreedt (Simion
et al., 1997). Bij toepassing van een resorbeerbare
membraan is de kans op verlies van een (groot) deel
van een eventueel transplantaat bij dehiscentie van
de mucosa veel kleiner. Resorbeerbare membranen
zijn veel minder stijf dan niet-resorbeerbare mem-
branen en kunnen gemakkelijk collaps geven. Ze
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
moeten dus in vrijwel alle gevallen worden onder-
steund door het aanbrengen van bot, botsubstituten
of een combinatie hiervan om de voorspelbaarheid
van het regeneratieproces te vergroten.
j
11.4.5 Augmentatie van de sinusbodem
De belangrijkste oorzaak van een te geringe bot-
hoogte van de processus alveolaris superior in de zij-
delingse delen om implantaten te kunnen aanbren-
gen, is de toegenomen pneumatisering (luchthou-
dendheid) van de sinus maxillaris na verlies van de
gebitselementen. In mindere mate wordt de geringe
bothoogte veroorzaakt door resorptie van de proces-
sus alveolaris superior. Het probleem van het te ge-
ringe botvolume in de zijdelingse delen van de bo-
venkaak kan worden ondervangen door augmentatie
van de bodem van de sinus maxillaris met een bot-
transplantaat (figuur 11.10). Een belangrijk verschil
met de botonlay en de Le-Fort-I-osteotomie, waarbij
interpositie van bot plaatsvindt (Slagter et al., 1997),
is dat de ruimte tussen de boven- en onderkaak niet
verandert. Het probleem van het te geringe botvo-
lume van de zijdelingse delen in de bovenkaak kan
worden ondervangen door de bodem van de sinus
maxillaris te verhogen met een bottransplantaat.
Hierbij wordt de processus alveolaris dus niet hoger,
maar het extra bot wordt juist aangebracht aan de
andere zijde, namelijk de sinuszijde. Onderzoek
heeft aangetoond dat er bij een gezonde sinus
maxillaris geen nadelige effecten van deze augmen-
tatie te verwachten zijn (Timmenga et al., 1997).
Na het incideren en het reflecteren van het muco-
periost wordt in de laterale wand van de sinus aan de
buccale zijde van de processus alveolaris in de regio
van de sinus maxillaris juist tot op het slijmvlies van
de sinus een luikje in het bot geprepareerd. Het stre-
ven is het slijmvlies van de sinus niet te perforeren
(zie figuur 11.10E). Daarna wordt het slijmvlies voor-
zichtig losgeprepareerd van de sinusbodem en de si-
nuswand en kan het botluik naar binnen worden ge-
roteerd. Het botluikje vormt de bovenste begrenzing
van de ontstane ruimte. Deze ruimte wordt opgevuld
met een bottransplantaat, bijvoorbeeld uit de kin of
de crista iliaca, en/of een botvervangend materiaal
(Raghoebar et al., 2001b). Er vindt meer botingroei
plaats als een membraan over de opening in de late-
rale wand wordt aangebracht (Wallace et al., 2005).
Worden botsubstituten toegepast bij een sinusbode-
melevatie, dan wordt aangeraden pas na negen tot
twaalf maanden te implanteren (Tadjoedin, 2000).
Vervolgens wordt de mucoperiostlap, gewoonlijk na
het klieven van het periost om meer lengte in de lap
te krijgen, gesloten met Vicryl1-hechtingen.
Indien de processus alveolaris te smal is, wordt
behalve een sinusbodemverhoging ook aan de buc-
cale zijde een botopbouw aangebracht ter verbre-
ding van de kaak. Dit bottransplantaat wordt met
schroeven tegen de buccale wand van de processus
alveolaris gefixeerd, waarna de resterende ruimten
worden opgevuld met de resterende stukjes van het
bottransplantaat. Er wordt een minimale breedte
van 7 mm nagestreefd. Het slijmvlies wordt daarna
zorgvuldig gesloten.
95
Indien vooraf de hoogte en de breedte van de pro-
cessus alveolaris in de bovenkaak ten minste 5 mm
bedragen, kunnen de implantaten direct na de si-
nusbodemverhoging worden aangebracht. Er is dan
namelijk voldoende botvolume om de implantaten
voldoende initiële stabiliteit te geven. De ruimte
rondom de implantaten kan worden opgevuld met
botsubstituut en/of gemengd met autoloog bot. De
ruimte kan zich echter ook opvullen met bot vol-
gens hetzelfde principe als de geleide botregeneratie
(Nedir et al., 2006). Als de hoogte en/of de breedte
van de processus alveolaris minder dan 5 mm be-
dragen, worden de implantaten ongeveer drie
maanden na de sinusbodemverhoging geplaatst.
j
11.4.6 Le-Fort-I-osteotomie met interpositie
van bot
Bij een sterk gereduceerde processus alveolaris van
de bovenkaak is er vaak niet alleen maar verlies van
alveolair bot, maar ook van basaal bot. Doordat het
proces van botreductie in palatinale richting ver-
loopt, wordt ook de totale bovenkaak smaller en
korter in voorachterwaartse richting. In de onder-
kaak verloopt het proces van botreductie juist in
buccale richting, waardoor de onderkaak breder en
langer wordt. Deze als het ware tegengestelde pro-
cessen veroorzaken een karakteristieke vorm van
relatieve mandibulaire prognathie en maxillaire re-
trognathie. Bijbehorende verschijnselen zijn een
omgekeerde frontrelatie en een vergrote verticale
afstand tussen de boven- en de onderkaak. Prothe-
tisch en esthetisch gezien is dit een zeer ongunstige
situatie die gepaard gaat met een vergroting van de
hoek tussen de neus en de bovenlip en een verkor-
ting van de onderste gezichtshelft. Dit alles kan
worden verbeterd met een Le-Fort-I-osteotomie met
het plaatsen van een bottransplantaat (figuur 11.11;
Stoelinga et al., 2000). Deze osteotomie wordt in-
traoraal uitgevoerd. De bovenkaak wordt losge-
maakt van de rest van de schedel en naar ventraal en
caudaal verplaatst. Tussen deze botdelen wordt op
de plaatsen waar de implantaten zullen worden ge-
plaatst een bottransplantaat uit de crista iliaca aan-
gebracht. De losse botdelen worden weer aan de rest
van de schedel gefixeerd met metalen platen en
schroeven. De implantaten kunnen direct of in een
latere fase worden geplaatst.
j
11.4.7 Reconstructie van de edentate
onderkaak
Bij een zeer sterk gereduceerde processus alveolaris
van de onderkaak kan een botopbouw nodig zijn
om betrouwbaar implantaten te kunnen plaatsen.
Hiervoor zijn twee behandelingen beschikbaar, na-
melijk de sandwichosteotomie en de botonlay (Ver-
hoeven et al., 1997; Satow et al., 1997).
Bij een sandwichosteotomie wordt het deel van de
onderkaak tussen de beide foramina mentales hori-
zontaal doorgezaagd (Stellingsma et al., 2004). Het
losgezaagde craniale botdeel wordt omhoog ge-
bracht en de ruimte tussen de botdelen wordt op-
gevuld met een bottransplantaat uit de crista iliaca.
96 Orale implantaten in de algemene praktijk

j
11:10 D
j
11:10 A

j
11:10 B

j
11:10 C j
11:10 E

j
11:10 F j
11:10 G

Figuur 11.10
Procedure voor het verrichten van een sinuslifting.
A Schematische weergave van een extreem geresorbeerde bovenkaak.
B Schematische weergave van de situatie na het aanbrengen van een bottransplantaat op de bodem van de sinus
maxillaris.
C Schematische weergave van de situatie na het aanbrengen van de implantaten in de boven- en onderkaak.
D De botbreedte van de top van de processus alveolaris is te smal voor het plaatsen van implantaten. De sinus
maxillaris schemert door.
E In de laterale sinuswand is een botluik geprepareerd. Het sinusslijmvlies is intact gebleven.
F Monocorticale bottransplantaten zijn buccaal met twee schroeven gefixeerd tegen de processus alveolaris.
De resterende ruimte is opgevuld met spongiosa en corticalis.
G Drie maanden na het aanbrengen van het bottransplantaat is de botbreedte voldoende voor het inbrengen van
drie implantaten. De osteosyntheseschroeven zijn verwijderd.
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 97

Figuur 11.11
Le-Fort-I-procedure met
interpositie van bot.
A De bovenkaak is zowel in
hoogte als breedte extreem
geresorbeerd.
B De bovenkaak is losge-
maakt van het benige skelet.
C De bovenkaak is in de
nieuwe situatie gefixeerd
met behulp van osteosyn-
j
11:11 A j
11:11 B
thesen. Tevens is de boven-
kaak verbreed.
D Schedelprofielopname na
de ingreep waarbij bot tussen
de geosteotomiseerde bot-
delen is aangebracht. Fixatie
van de geosteotomiseerde
botdelen is verkregen met
behulp van plaatosteosyn-
thesen.
E Na drie maanden worden
de implantaten geplaatst.
j
11:11 C Vooraf is het osteosynthese-
materiaal verwijderd.

j
11:11 E j
11:11 D

De implantaten kunnen tijdens dezelfde behande-
ling worden geplaatst, maar vaak wordt ervoor ge-
kozen dat pas na drie maanden te doen.
Bij de botonlay wordt op de top van de processus
alveolaris een transplantaat uit de crista iliaca aan-
gebracht, dat bestaat uit corticaal en spongieus bot
(figuur 11.12; Verhoeven et al., 2006). Dit bottrans-
plantaat is zodanig vormgegeven dat het goed aan-
ligt tegen de vaak bolvormige contour van het
voorste centrale deel van de onderkaak. Het trans-
plantaat wordt met schroeven en platen of met dra-
den om de onderkaak gefixeerd. Na ongeveer drie
maanden wordt het fixatiemateriaal verwijderd,
waarna de implantaten kunnen worden geplaatst.
Het is ook mogelijk om bij de eerste behandeling de
implantaten direct aan te brengen. In dat geval
kunnen ook de implantaten worden gebruikt voor
de fixatie van het bottransplantaat. Een stapsge-
wijze benadering verdient echter in de meeste ge-
vallen de voorkeur.
j
11.4.8 Distractieosteogenese
Distractieosteogenese, ook vaak botdistractie of cal-
lusdistractie genoemd, is een behandeling waarbij
een bot wordt gebroken en tussen de twee gene-
zende botdelen extra bot wordt gevormd door uit-
oefening van trekkrachten. In de orthopedie wordt
deze methode al tientallen jaren toegepast om ar-
men en benen te verlengen.
In een edentate onderkaak met extreme reductie
van de processus alveolaris kan distractieosteoge-
nese worden toegepast om in het voorste deel het
botvolume te vergroten (figuur 11.13; Raghoebar et
al., 2000b). Tussen de foramina mentales wordt een
botdeel losgezaagd en daarna wordt het distractie-
apparaat aangebracht in het basale botdeel en in het
losse botdeel. Vervolgens wordt het slijmvlies ge-
hecht, waarbij de uitstekende delen van het dis-
tractieapparaat door het slijmvlies steken. Vijf da-
gen later kan de actieve distractie worden gestart.
Per dag wordt de schroef van het distractieapparaat
zodanig uitgedraaid dat onder invloed van de trek-
kracht 0,5 tot 1 mm nieuw bot wordt gevormd. Deze
dagelijkse aanpassing moet doorgaan tot de kaak
een voldoende hoogte heeft bereikt om verantwoord
implantaten te kunnen plaatsen. Twee tot drie
maanden later kan het distractieapparaat worden
verwijderd en kunnen de implantaten worden ge-
plaatst. De voordelen van deze behandeling zijn dat
98 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 11.12
Botonlay in de onderkaak.
A Een extreem gereduceerde
processus alveolaris mandi-
bulae met een bothoogte
van 6 mm.
B Orthopantomogram.
C Bottransplantaat met j
11:12 B

schroeven gefixeerd op de
processus alveolaris. j
11:12 A
D Het klinisch beeld na drie
maanden. De schroeven zijn
verwijderd en de implantaten
kunnen worden geplaatst.
E Orthopantomogram een
jaar na de totale behande-
ling.

j
11:12 C

j
11:12 D

j
11:12 E

Figuur 11.13
Distractieosteogenese.
A Orthopantomogram van geen donorbot nodig is en dat niet alleen nieuw bot wordt gevormd, maar dat ook de zachte weefsels
een extreem gereduceerde
processus alveolaris in de
boven- en de onderkaak. De
hoogte van de processus
alveolaris mandibulae is 6 j
11:13 A

mm en onvoldoende voor
het betrouwbaar plaatsen
van implantaten.
j
11:13 B
B De gaten voor de schroe-
ven van het distractieappa-
raat zijn geprepareerd en de
osteotomie van het voorste
deel van de onderkaak wordt
uitgevoerd.
C Het distractieapparaat is
geplaatst en kan worden uit-
gedraaid.
D Orthopantomogram vier j
11:13 C

weken na de distractiepe-
j
11:13 D

riode. De winst in bothoogte

is 7 mm.
E Orthopantomogram twee
jaar na de totale behande-
ling.

j
11:13 E
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
toenemen. Een nadeel is dat de hoogte van het bot
voldoende moet zijn voor het maken van een osteo-
tomie. Bij verticaal distractie moet de botbreedte al
voldoende zijn om een implantaat te plaatsen. Er
zijn distractieapparaten verkrijgbaar om kleine
botsegmenten verticaal en horizontaal te verbreden.
De eerste resultaten zijn veelbelovend (McAllister &
Gaffaney, 2003), maar toch moet de toepassing van
distractieosteogenese in de implantaatchirurgie nog
nader worden onderzocht voordat deze routinema-
tig kan worden toegepast.
j
11.4.9 Boormallen
Door de strikte geleiding die ze bieden, kunnen
boormallen – bijvoorbeeld afgeleid van de CT-beel-
den via een planning – het ook mogelijk maken
implantaten te plaatsen in kaken met een beperkt
botvolume. Waar men met de vrije hand eventueel
bij een smalle kaakwal uit het bot ‘weggeduwd’
wordt en een dehiscentie veroorzaakt, zorgt de ci-
linder van de boormal waarin het implantaat past
voor een strikt behoud van het geplande traject.
Zodoende kan men via boormallen de hierboven
beschreven technieken soms vermijden.
j
11.5 Het aanbrengen van implantaten
De basisprincipes voor het plaatsen van implantaten
zijn in essentie voor bijna alle systemen gelijk. In
het kort komt het chirurgische principe op het vol-
gende neer.
j
11.5.1 Preparatie van het implantaatbed
Begonnen wordt met een incisie door het epitheel en
bindweefsel. De vorm van de incisie is afhankelijk
van het soort implantaat en het operatiegebied. Een
j
11:14 A
j
11:14 C
99
incisie kan bijvoorbeeld worden aangebracht op de
top van de processus alveolaris (figuur 11.14), óf juist
vestibulair of palatinaal hiervan. Om het zicht te
vergroten worden zo nodig ontlastingsincisies aan-
gebracht. Hierbij kan de papil in de flap worden
betrokken óf juist buiten de mucoperiost flap wor-
den gehouden. Bij voorkeur worden bij het incideren
in één keer alle lagen gekliefd. Bij de incisie worden
dus ‘in één snede’ zowel het epitheel, het bindweef-
sel als het periost gekliefd. Hiertoe is geringe druk
en een niet te snelle scalpelvoering gewenst. Rafelig
incideren leidt tot onnodige beschadiging van weef-
sel en een rafelige wondrand is moeilijker te hechten.
Ook het afschuiven van het periost met het raspato-
rium of een dissector moet zorgvuldig gebeuren om
beschadiging van het periost tot een minimum te
beperken. Vervolgens wordt het bot van eventuele
bindweefselresten ontdaan, zodat tijdens het prepa-
reren van het implantaatbed geen weefselresten in de
geprepareerde implantaatschacht worden inge-
bracht. Dergelijke bindweefselresten kunnen de ap-
positie van bot tegenwerken. Indien nodig wordt de
nervus, meestal de nervus mentalis en/of het fora-
men mentale, gelokaliseerd. Ten slotte kan, voor het
behoud van een mooie gingivale contour, bij vol-
doende botbreedte door de mucosa heen worden ge-
ı̈mplanteerd, met andere woorden: zonder de mucosa
af te schuiven. Het risico van een dergelijke benade-
ring is wel dat een eventuele dehiscentie of fenestra-
tie niet wordt waargenomen.
j
11.5.2 Voorbereiden van het implantaatbed
Nadat de mucosa is voorbereid en alle bindweefsel-
resten zijn verwijderd, worden scherpe botranden of
scherpe botrichels op de top van de processus al-
veolaris verwijderd en wordt de kaakwal afgevlakt
tot een niveau met voldoende breedte voor het
plaatsen van de implantaten (zie figuur 11.14). Hier-
Figuur 11.14
A Klinisch beeld van een
matig geresorbeerde onder-
kaak.
B Een kamincisie is gemaakt
met ontspanning van het
midden.
C Twee implantaatschachten
zijn geprepareerd.
D Twee implantaten zijn
j
11:14 B geplaatst en de wond is
gehecht (éénfasesysteem).
j
11:14 D
100 Orale implantaten in de algemene praktijk
bij is het niet noodzakelijk een geheel vlak plateau
te prepareren. Het nastreven van een volledig vlak
plateau houdt immers het risico in dat te veel corti-
calis wordt verwijderd waardoor de initiële stabili-
teit van het implantaat afneemt (juist de corticale
botlaag geeft initiële stabiliteit aan een implantaat).
Bovendien leidt het volledig vlak maken van de
kaak, vooral in de zijdelingse delen, snel tot een te
geringe kaakhoogte voor het aanbrengen van een
implantaat van voldoende lengte, gezien beper-
kende anatomische structuren als de nervus alveo-
laris inferior en de sinus maxillaris. Voor het af-
vlakken van de processus alveolaris kan gebruikge-
maakt worden van een grote ronde frees (ruim koe-
len met een fysiologische zoutoplossing).
Implanteren is goed mogelijk als er geen scherpe
randen meer zijn en de dikte van het bot aan de
buccale zijde na plaatsen van het implantaat ten
minste 2 mm is in de esthetische zone (implantaten
ten behoeve van tandvervanging in het bovenfront)
en ten minste 1 mm is in de rest van de kaakdelen
(bijvoorbeeld implantaten ter ondersteuning van
een overkappingsprothese in de onderkaak). Uit-
gaande van de meest toegepaste diameter van een
implantaat van ongeveer 4 mm, is derhalve een
kaakbreedte van minimaal 6 mm vereist. Het komt
zelden voor dat op het niveau van het basale bot in
de edentate onderkaak de kaak te smal is. In de
bovenkaak komt dat echter regelmatig voor en zal
er voorafgaande aan of tegelijkertijd met de im-
plantatie bot moeten worden opgebouwd.
Als minimale hoogte in de frontregio in de bo-
venkaak wordt 10 mm aanbevolen. Bij een hoogte
van minder dan 10 mm in de edentate onderkaak en
in de zijdelingse delen kunnen ook zeer korte im-
plantaten worden overwogen omdat de nieuwe op-
pervlaktekarakteristieken de inheling bevorderen
(Stellingsma et al., 2004; Goené et al., 2005).
j
11.5.3 Het implanteren
Het succes van een implantaat hangt in grote mate
af van de zorgvuldigheid waarmee het wordt ge-
plaatst. Een zo nauwkeurig mogelijke pasvorm van
het implantaat in de botpreparatie moet te allen
tijde worden nagestreefd. De verschillende implan-
taatsystemen hebben daarom een specifieke set aan
instrumentarium en boren om dit mogelijk te ma-
ken. Na het voorbereiden van het implantaatbed
wordt met een ronde boor (maximaal 2000 toeren
per minuut) de plaats voor de implantaten aange-
geven. Vervolgens wordt met een spiraalboor (Eng.:
twist drill) de eerste schacht geboord (maximaal
2000 toeren per minuut). Met speciale boren van
oplopende diameter wordt vervolgens de schacht
breder gemaakt. Tijdens het boren mag de wrij-
vingswarmte niet te hoog worden, omdat botcellen
irreversibel worden beschadigd bij temperaturen
boven 488C gedurende één minuut (Eriksson &
Adell, 1986). De wrijvingswarmte kan worden be-
perkt door scherpe boren te gebruiken, weinig druk
uit te oefenen en goed te koelen met een steriele
fysiologische zoutoplossing. De boor moet regel-
matig uit de preparatieholte worden gehaald, zodat
het botslijpsel kan worden verwijderd. Nadat de
schacht is geprepareerd, wordt – afhankelijk van het
implantaatsysteem – in geval van sterk geminerali-
seerd bot (veel corticaal en weinig medullair bot)
met een tapboor (maximaal 10-15 toeren per minuut)
een schroefdraad aangebracht. Bij overwegend me-
dullair of niet sterk gemineraliseerd corticaal bot
kan een implantaat, eventueel zelftappend, worden
geplaatst zonder vooraf te tappen. Indien het bot
een matige kwaliteit heeft, kan in plaats van met
boren een schacht te prepareren, gebruikgemaakt
worden van drevelvormige instrumenten. Door
deze condenseerinstrumenten met een oplopende
diameter te gebruiken, kan niet alleen de peri-im-
plantaire botkwaliteit toenemen, maar ook de ini-
tiële stabiliteit van het implantaat. Na het plaatsen
wordt een afdekschroef of abutment op elk implan-
taat aangebracht. Een implantaat met geen of on-
voldoende initiële stabiliteit moet worden verwij-
derd of, indien mogelijk, worden vervangen door
een implantaat met een grotere diameter. Bij aan-
wezigheid van een dehiscentie of fenestratie van het
implantaatoppervlak van een stabiel geplaatst im-
plantaat, moet deze dehiscentie of fenestratie wor-
den bedekt met autoloog bot, met eventueel daar-
overheen een botsubstituut in combinatie met een
membraan (Jovanovic, 2005).
j
11.5.4 Esthetische overwegingen
Voor het nastreven van een optimale esthetiek zijn
de juiste positie en asrichting van het implantaat,
de diepte waarop het implantaat wordt geplaatst en
het botvolume op de inbrengplaats belangrijke fac-
toren (Grunder et al., 2005). Vóór de chirurgische
procedure moet een goede planning worden uitge-
voerd door een proefopstelling te maken en aan de
hand daarvan een boorsjabloon te vervaardigen met
de hals van de toekomstige kroon op de juiste
plaats. Hierdoor wordt relevante prothetische in-
formatie verschaft en kan duidelijk worden wat de
prothetische consequenties zijn als er wordt afge-
weken van de geplande implantaatpositie en van de
asrichting.
Het boorsjabloon is meestal een massieve kunst-
stofplaat waarin een kanaal of een groef voor de ge-
leiding van de implantaatboor wordt gemaakt.
Hiermee worden de ideale positie en richting aan-
gegeven. De cervicale contour van het te vervangen
gebitselement is hierbij volledig aangegeven. Daar-
door wordt vooral de verticale positie van het im-
plantaat goed duidelijk.
In buccopalatinale richting moet de plaats van
het implantaat overeenkomen met de plaats van de
hals van het natuurlijke element dat zich op deze
plaats bevond (mits dit element zich niet in een
endo- of ectoversie bevond). Meestal is dat 2-3 mm
palatinaal van de buccale contour van de kroon. De
mesiodistale as van het implantaat moet in het
midden van het diasteem liggen, tenzij de buurele-
menten dat niet toestaan. Voorts moet het implan-
taat zodanig worden geplaatst dat de bovenzijde
van het implantaat in verticale zin ongeveer 2 mm
apicaalwaarts ligt ten opzichte van de toekomstige
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
kroon. Dieper plaatsen is niet zinvol en leidt, net als
een te ondiep geplaatst implantaat, regelmatig tot
een onbevredigende esthetiek. Indien wordt geko-
zen voor een verschroefbare kroon, moet de toegang
tot de schroef in het cingulum liggen. Dit is alleen
mogelijk door de positie van het implantaat een
fractie meer naar palatinaal te brengen en de as-
richting iets meer rechtop te zetten in vergelijking
met de natuurlijke tand. Om botafbraak en dus on-
dersteuning van de papillen te voorkomen, moet de
afstand van de rand van een solitair implantaat tot
de natuurlijke buurelementen minimaal 1,5 mm
bedragen (Small & Tarnow, 2000). Bij twee implan-
taten naast elkaar moet de onderlinge afstand tus-
sen de randen van de beide implantaten ten minste
3 mm bedragen. Als niet aan deze voorwaarde kan
worden voldaan, zal het aanwezige bot tussen de
implantaten in meer of mindere mate verdwijnen
en zal dus de ‘interimplantaire’ papil onvoldoende
worden ondersteund (Tarnow et al., 2003). Om re-
cessie te voorkomen, moet buccaal van de rand van
een implantaat na plaatsen minimaal 2 mm bot
aanwezig zijn (Buser et al., 2007). Omdat deze hoe-
veelheid bot onder normale condities zelden of
nooit aanwezig zal zijn en zeer zeker niet indien
men een zekere mate van resorptie na extractie
daarbij incalculeert, zal opbouwen van bot in es-
thetisch veeleisende situaties meer regel dan uit-
zondering zijn (Grunder et al., 2005). De correcte
positie van het implantaat is samen met een opti-
maal volume van bot en weke delen één van de be-
langrijkste factoren voor een succesvol langdurig
esthetisch resultaat.
j
11.5.5 Hechten
Na ruim spoelen van het implantaatbed met een
fysiologische zoutoplossing kan de wond worden
gehecht. Soms is het daarbij nodig de mucoperio-
stale flap te mobiliseren om een goede sluiting van
de wond te krijgen. Het periost wordt dan aan de
basis van de flap met een mes gekliefd, waarna de
flap mobiel wordt en de wond spanningsloos kan
worden gesloten. De wond kan worden gehecht met
horizontale matrashechtingen of met enkelvoudige
circulaire hechtingen. Zowel monofilamenten (po-
lyfilamenten houden meer gevaar in voor bacteriële
invasie) als autoresorbeerbare hechtingen kunnen
worden gebruikt. Monofilamenten zijn weefsel-
vriendelijk, maar stijf, hetgeen weinig comfortabel
is voor de patiënt. De degradatiesnelheid van be-
paalde autoresorbeerbare hechtingen, zoals Vicryl1,
is in de mond relatief laag, waardoor deze hechtin-
gen vaak alsnog worden verwijderd, dikwijls omdat
ze door de patiënt als irriterend worden ervaren.
j
11.5.6 Eén fase of twee fases
Bij de tweefasesystemen worden de implantaten op
bothoogte ingebracht en met een mucoperiostlap
bedekt (eerste fase). Na de inhelingsperiode worden
ze vrijgelegd (tweede fase) en van implantaatop-
bouwen, meestal abutments genoemd, voorzien.
Daarop wordt de suprastructuur vervaardigd. In-
101
dien gewenst en als de omstandigheden dit toela-
ten, kan ook direct bij het plaatsen van het implan-
taat een abutment worden aangebracht. Een twee-
fase-implantaat wordt dan in één fase geplaatst. Het
implantaat is dan dus direct zichtbaar in de mond.
Een belangrijk voordeel van een in één fase ge-
plaatst implantaat is dat de patiënt slechts één ope-
ratie hoeft te ondergaan. Dit is minder belastend
voor de patiënt, het implantaat steekt immers na de
operatie al door het tandvlees in de mondholte en
blijft gedurende de inhelingsperiode naar de
mondholte geëxponeerd. In de literatuur zijn geen
verschillen aangetoond wat betreft osseointegratie
tussen in één fase of in twee fases ingebrachte im-
plantaten (Batenburg et al., 1998; Heydenrijk et al.,
2006). In het algemeen kan gesteld worden dat zo-
wel in één fase als in twee fases geplaatste implan-
taten tot succes kunnen leiden, als maar aan een
goed passend implantaatbed en immobilisatie tij-
dens de inhelingsfase wordt voldaan.
j
11.5.7 Implanteren direct na extractie
Indien na verwijdering van een gebitselement blijkt
dat de buccale botlamel intact is en het wondbed
vrij van infectie is, kan worden overwogen in de
extractiewond direct een implantaat te plaatsen (fi-
guur 11.15; Kois & Kan, 2001). Het is essentieel dat
het implantaat in de juiste positie en met voldoende
initiële stabiliteit wordt geplaatst en wordt om-
ringd door gezonde mucosa. Indien succesvol, leidt
het direct plaatsen van een implantaat snel tot een
functioneel en esthetisch bevredigend resultaat. Het
indicatiegebied is echter beperkt. Belangrijk is dat
geen ontsteking aanwezig is in het bot en in de
omringende mucosa, omdat daardoor bijvoorbeeld
verlies van de labiale botwand kan ontstaan. Een
implantaat met een grotere diameter dan de alveole
kan een oplossing zijn, maar het implantaat mag
niet te breed zijn om het verkrijgen van een goede
esthetiek niet te bemoeilijken of zelfs onmogelijk te
maken. In het bovenfront is het gebruik van een
taps toelopend implantaatsysteem hierbij ideaal.
Indien te veel ruimte tussen implantaat en alveole
aanwezig is, kan deze ruimte worden opgevuld met
bot(substituut), al of niet in combinatie met een
membraan. Bij proefdieren wordt geconstateerd dat
de buccale botlamel resorbeert ondanks de aanwe-
zigheid van een implantaat (Araújo et al., 2006). Dit
is niet wenselijk in het esthetische gebied.
Bij twijfel wordt aanbevolen acht weken na ex-
tractie te implanteren om ook een betere mucosa
rondom het implantaat te krijgen. Indien onvol-
doende bot aanwezig is na verwijdering van het
gebitselement, kan worden geprobeerd de bot-
hoogte en botbreedte direct te reconstrueren door
het defect op te vullen met bot(substituut) en/of ge-
leide botregeneratie.
j
11.5.8 Esthetische overwegingen bij het
vrijleggen
Het is gewenst labiaal van het implantaat een mu-
cosalaag te hebben van minimaal 1 mm. Dit kan
102 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 11.15
Het plaatsen van een
implantaat direct na
extractie.
A Röntgenfoto van de 21
toont externe wortelresorptie
en periapicaal granuloom
aan.
B Klinisch beeld.
C Minimaal traumatische
verwijdering met behulp van
een periotoom.
D De alveole na verwijdering.
E Met behulp van een poc- j
11:15 A j
11:15 B
ketmeter wordt de bothoogte
van de buccale botlamel
bepaald.
F Het implantaatbed wordt
geprepareerd.
G Het implantaat is
geplaatst.
H Klinisch beeld zes maan-
den nadat de kroon op het
implantaat is geplaatst.

j
11:15 C j
11:15 D

j
11:15 E j
11:15 F

j
11:15 G j
11:15 H

worden bereikt door een bindweefseltransplantaat
of een zogenaamde draailap. Bij het vrijleggen
wordt de incisie meestal palatinaal van het implan-
taat gelegd. Door vervolgens de lap naar buccaal te
verschuiven, ontstaat een verdikking van gekerati-
niseerde mucosa. Om een dikkere mucosa te ver-
krijgen, kan ook aan de palatinale zijde een sub-
mucosale incisie worden gemaakt, waarna dit ge-
deelte vanaf buccaal naar binnen wordt gevouwen
(figuur 11.16). Het effect van een natuurlijke wortel-
contour kan ook worden geaccentueerd door de
gingiva te verdikken met een bindweefseltrans-
plantaat, dat – al of niet gesteeld – van het palatum
kan worden genomen (figuur 11.17). Door meer
bindweefsel aan te brengen wordt de buccale con-
tour op die plaats geaccentueerd. Dit wekt de illusie
van een onderliggende wortel. Bovendien wordt
doorschemeren van het abutment verminderd. Bij
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 103

Figuur 11.16
Schematische tekening van
het verdikken van de labiale
mucosa door een draailap.
A Aan de palatinale zijde
wordt submucosaal een
incisie gemaakt.
B Dit gedeelte wordt vanaf
buccaal onder de mucosa
geschoven.

j
11:16 A j
11:16 B

Figuur 11.17
Schematische tekening van
het verdikken van de labiale
mucosa door het aanbren-
gen van een bindweefsel-
transplantaat.
A Palatinaal wordt submu-
cosaal een weefseltransplan-
taat genomen.
B Het bindweefseltransplan-
taat wordt onder de buccale
mucosa aangebracht.

j
11:17 A j
11:17 B

mucosadefecten, amalgaamverkleuringen of een plaatje. Om de gebitssituatie van de mucosa goed in

dunne mucosa kunnen vooraf ook de weke delen
worden gereconstrueerd alvorens het implantaat te
plaatsen.
j
11.5.9 Driedimensionale planning
Zoals eerder vermeld, is het voor een goed functio-
neel en esthetisch resultaat van belang dat de plaats
en de richting van de implantaten met uiterste pre-
cisie worden bepaald. Om dit te bereiken, zijn er de
laatste jaren enkele concepten ontwikkeld waarbij
gebruik wordt gemaakt van driedimensionale vir-
tuele beeldtechnieken. Hierbij wordt de planning
driedimensionaal verricht, waarna het boorsjabloon
wordt vervaardigd en vervolgens op geleide van dit
sjabloon de implantaten uiterst nauwkeurig worden
geplaatst. Daarnaast kan op basis van de beelden en
de berekende plaats van de volgens het sjabloon aan
te brengen implantaten tevens de definitieve pro-
thetische constructie via CAD/CAM worden vervaar-
digd (van Steenberghe et al., 2005). De techniek is
geschikt voor het plaatsen van implantaten bij vol-
ledig en partieel edentaten. Er wordt eerst een com-
putertomogram (CT) gemaakt. Voor een goede posi-
tie van het gebit op de scan bijt de patiënt tijdens de
opname op een vooraf passend gemaakt opbeet-
beeld te krijgen, moet de edentate patiënt zijn vol-
ledige prothese dragen en daarmee op het opbeet-
plaatje bijten. In de prothese zijn vijf guttapercha
balletjes aangebracht die als radiopake markeerpun-
ten dienst doen. Er worden twee CT-scans gemaakt:
eerst één van de patiënt met prothese en opbeet-
plaatje in de mond en daarna één van uitsluitend de
prothese. Op basis van de radiopake punten kunnen
de twee scans nauwkeurig worden samengevoegd.
Een aparte opname van de prothese is noodzakelijk
omdat dat een veel nauwkeuriger beeld geeft. De
informatie op de CT-scans wordt vervolgens via een
softwareprogramma omgezet in driedimensionale
beelden. Hierop kan de behandelaar onder meer de
benigne structuren in drie dimensies zien. Via de
computer kunnen de implantaten worden gepland,
waarbij het botvolume rondom de implantaten goed
kan worden bekeken. Tevens wordt bepaald waar de
drie stabilisatiepinnen komen die aangeven waar het
boorsjabloon ten opzichte van het kaakbot moet
worden geplaatst (figuur 11.18). Het gebruik van
boorsjablonen die op de mucosa worden geplaatst in
plaats van op bot, vereist het aanbrengen van trans-
alveolaire pinnen. Hierdoor wordt het sjabloon ri-
gide aan de kaak gefixeerd en speelt resiliëntie van
de mucosa geen rol meer.
104 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 11.18
Voorbeeld van een boor-
sjabloon.
j
11:18
De planning wordt digitaal verstuurd en met be-
hulp van stereolithografie wordt een sjabloon ge-
maakt. In het sjabloon zitten roestvrijstalen cilin-
ders die corresponderen met de plaatsen waar de
implantaten zijn gepland. In de cilinders passen
sleuven van verschillende diameters waarin de im-
plantaatboren van verschillende formaten passen.
Het sjabloon heeft ook lateraal gelegen metalen
sleuven voor de pinnen waarmee het sjabloon tij-
dens de implantatieprocedure op de kaak wordt ge-
fixeerd en gestabiliseerd. De implantaten kunnen
worden geplaatst zonder dat een incisie in de mu-
cosa wordt gemaakt en het periost hoeft te worden
afgeschoven. Na plaatsen van de implantaten wordt
het sjabloon verwijderd. De abutments worden op
de implantaten gezet, gevolgd door de prothetische
constructie.
j
11.6 Nazorg
Zoals bij elke chirurgische behandeling, treedt na
het plaatsen van implantaten een lokale reactie op
die kan worden gekenmerkt door zwelling en pijn
als gevolg van een ontstekingsreactie op een trau-
ma. Men kan deze symptomen bestrijden, maar het
ontstekingsproces is ook noodzakelijk voor de uit-
eindelijke genezing. De pijn kan worden bestreden
met pijnstillers, die voor een optimaal effect het best
kunnen worden ingenomen voordat de pijnklach-
ten optreden, met andere woorden: voordat de lo-
kale anesthesie volledig is uitgewerkt. Tabletten
van 500 mg paracetamol, te beginnen met twee en
maximaal zes per dag, zijn goede pijnstillers. Para-
cetamol is echter geen ontstekingsremmend mid-
del. In het algemeen kan paracetamol worden ge-
bruikt bij het plaatsen en vrijleggen van implanta-
ten en bij kleine chirurgische behandelingen van
het bot en/of de weke delen. Bij onvoldoende pijn-
stilling zijn vier tot zes tabletten van 500 mg para-
cetamol met ten minste 20 mg codeı̈ne een effectie-
ver middel. Indien ook dit middel onvoldoende ef-
fect sorteert, kunnen non-steroidal anti-inflamma-
tory drugs (NSAID’s) worden gebruikt. Voorbeelden
van NSAID’s zijn 400 of 600 mg ibuprofen, respec-
tievelijk maximaal vier en drie tabletten per dag en
250 of 500 mg naproxen, respectievelijk maximaal
zes en drie tabletten per dag. Deze middelen hebben
naast een pijnstillend effect ook een ontstekings-
remmende werking en worden daarom steeds vaker
gebruikt. Zo nodig kan paracetamol naast NSAID’s
worden gebruikt; ze zijn deels additief omdat ze
voor een deel ingrijpen op een ander deel van het
mechanisme dat de pijnsensatie bepaalt.
Gedurende de genezingsperiode moet de patiënt
de wond schoonhouden om infecties te voorkomen.
Twee keer per dag gedurende één minuut goed
spoelen met een oplossing van 0,12% chloorhexidi-
nedigluconaat is een preventieve maatregel waarvan
de werkzaamheid is aangetoond.
j
11.6.1 Tijdelijke prothetische constructies
Tijdens de integratiefase van een implantaat en ook
tijdens de genezingsfase na een pre-implantaire be-
handeling willen de patiënten het liefst zo kort
mogelijk zonder een prothetische vervanging van
hun verloren gegane gebitselement(en) lopen. Bij
het ontbreken van gebitselementen in het esthetisch
belangrijke frontale gebied is het vooral om psy-
chosociale redenen belangrijk dat de periode zonder
prothetische constructie zo kort mogelijk is. Een
tijdelijke prothetische vervanging van enkele
gebitselementen in het posterieure gebied is func-
tioneel gezien in principe niet nodig. Dat is anders
als er veel of zelfs alle posterieure gebitselementen
ontbreken. In die situatie kan men ook om functio-
nele redenen afwegen zo snel als mogelijk en ver-
antwoord is een tijdelijke prothetische constructie
te vervaardigen. Het is echter wel belangrijk dat
implantaten of bottransplantaten tijdens de inte-
gratiefase niet door een prothetische constructie
worden (over)belast. Per uitgevoerde implantatie-
behandeling bestaan er verschillende mogelijkhe-
den.
Partieel betande kaak
Als tijdelijke prothetische constructie ter vervan-
ging van een beperkt aantal gebitselementen in de
zijdelingse delen kan een partiële plaatprothese
worden overwogen. Afhankelijk van het verloop van
de wondgenezing kan deze ongeveer één tot twee
weken na het plaatsen van implantaten of het aan-
brengen van een bottransplantaat worden vervaar-
digd. De implantaten of bottransplantaten mogen
tijdens de integratiefase niet door de partiële plaat-
prothese worden (over)belast.
Bij een solitaire tandvervanging in het frontge-
bied speelt vooral de esthetiek een belangrijke rol.
In deze situatie kunnen tijdens de inhelingsfase van
bottransplantaat en/of implantaat twee soorten tij-
delijke voorzieningen worden vervaardigd: een
plaatprothese of een al of niet autologe etsbrug. Het
voordeel van de etsbrug is dat deze meestal direct
aansluitend aan de ingreep kan worden geplaatst en
implantaat en/of bottransplantaat tijdens de inhe-
lingsfase niet kunnen worden (over)belast.
Vanwege de betere reinigingsmogelijkheid van de
aangebrachte implantaten verdient een uitneem-
bare partiële plaatprothese de voorkeur.
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
Plaatprothese Tijdens de inhelingsfase is een uit-
neembare voorziening voor de behandelaar het ge-
makkelijkst. Tijdens behandelingen en controles is
het operatiegebied direct toegankelijk. Patiënten
vinden het echter vervelend om, vaak voor het eerst,
geconfronteerd te worden met een uitneembare
prothetische voorziening, waarbij ook nog sprake is
van een bedekking van het palatum durum. Door
het uitneembare karakter worden ze herhaaldelijk
herinnerd aan het extractiediasteem en hebben zij
ook het idee dat het andere mensen opvalt.
Indien voorafgaand aan de chirurgische fase het,
niet te behouden, natuurlijke element nog moet
worden geëxtraheerd, kunnen voor die tijd afdruk-
ken worden genomen en kan de plaatprothese na de
extractie direct worden geplaatst. Bovendien ont-
staat dan tijdens de genezing een mooie gingiva-
contour als het kunstelement gedeeltelijk in de al-
veole steekt en er mesiaal en distaal voldoende
ruimte is voor papilbehoud. Na een lokale botcor-
rectie mag de plaatprothese de eerste week niet
worden gedragen om de wondgenezing, zonder
druk in het wondgebied, ongestoord te laten verlo-
pen. De vormverandering na een lokale botcorrectie
is doorgaans zo groot dat men met het alleen be-
slijpen van een bestaande plaatprothese niet uit-
komt. Na één week wordt een nieuwe afdruk ge-
nomen en wordt een nieuwe plaatprothese vervaar-
digd (soms met gebruikmaking van onderdelen van
de oude plaatprothese). Afsteuning moet zo veel
mogelijk plaatsvinden op het palatum of elders, en
zo min mogelijk in het operatiegebied. Mesiaal en
distaal van het kunstelement moet voldoende
ruimte zijn voor een papil.
Het is raadzaam het kunsthars achter het kunst-
element in maximale dikte (zover de antagonist dit
toelaat) uit te voeren om correctieve beslijpingen
(ook na implanteren en plaatsen van het healing
abutment) mogelijk te maken zonder dat breuk op-
treedt.
Ook na het implanteren wordt de plaatprothese
meestal één week niet gedragen om de wondgene-
zing goed te laten verlopen. Hierna kan de be-
staande plaatprothese worden aangepast, ook weer
zodanig dat het betreffende gebied zo min mogelijk
wordt belast. Na de osseointegratiefase dient het
healing abutment niet te ver boven de mucosa uit te
steken, zodat de bestaande plaatprothese, na cor-
rectie, weer kan worden gedragen (figuur 11.19 en
11.20). Als de incisies niet te uitgebreid zijn tijdens
de tweedefasechirurgie, kan de plaatprothese aan-
sluitend aan deze behandeling direct worden ge-
dragen. In geval van ruimtegebrek en risico van te
grote druk op het operatiegebied kan een occlusale
splint worden vervaardigd, met daarin opgenomen
een prothese-element.
Etsbrug Patiënten vinden een etsbrug of een ele-
ment met composiet vastgezet aan de buurelemen-
ten een comfortabele tijdelijke voorziening. Door
het niet-uitneembare karakter van de voorziening
wordt de patiënt zo min mogelijk geconfronteerd
met het verlies van een element. Een bijkomend
voordeel is dat het element het operatiegebied niet
105
Figuur 11.19
Een patiënt met cheilogna-
thopalatoschisis. In regio 21
is een implantaat met hea-
ling abutment aangebracht.
Als tijdelijke voorziening is
een plaatprothese geplaatst.
Het healing abutment is niet
zichtbaar.
j
11:19
Figuur 11.20
Een patiënt met een
implantaat in regio 22. Als
tijdelijke voorziening is een
plaatprothese toegepast.
Vanwege de positie van het
healing abutment wordt een
slechte esthetiek verkregen.
j
11:20
belast, zodat voor genezing en osseointegratie de
situatie ideaal is. Een groot nadeel voor de behan-
delaar is dat het zeer arbeidsintensief is om iedere
keer het element te verwijderen en weer opnieuw
vast te zetten.
Gebruik van het geëxtraheerde element in een
directe etsburg levert vaak een goed esthetisch re-
sultaat op (figuur 11.21). Het geëxtraheerde element
kan op het metalen deel van de etsbrug worden
vastgezet of met composiet aan de buurelementen
worden bevestigd. Na extractie, lokale botcorrectie
en implantatie kan het verstandig zijn één week te
wachten met het (her)plaatsen van de etsbrug, zodat
de meeste zwelling van het wondgebied is verdwe-
nen, de hechtingen zijn verwijderd en de etsbrug in
een beter droog te leggen situatie kan worden vast-
gezet. Vanwege esthetische eisen kan de etsbrug in
sommige gevallen direct aansluitend worden ge-
plaatst. Het element mag licht contact maken met
de mucosa, zonder daar grote druk op uit te oefe-
nen. De etsbrug of het element is doorgaans een-
voudig te verwijderen als het contactvlak met het
buurelement niet met een etsvloeistof en adhesief
wordt behandeld. Hierbij wordt het gebruik van
composiet die is ontwikkeld voor het vastzetten van
brackets aanbevolen (bijvoorbeeld Ortho LC Cap-
sule1).
Edentate onderkaak
Afhankelijk van het verloop van de wondgenezing
wordt gewoonlijk ongeveer één tot twee weken na
het plaatsen van implantaten of het aanbrengen van
een bottransplantaat in een edentate onderkaak
geen onderprothese gedragen. Patiënten met een
edentate onderkaak zijn meestal ook edentaat in de
bovenkaak. De aanwezige volledige bovenprothese
106
Figuur 11.21
A De 21 met status na mul-
tipele apexresecties en per-
sisterende periapicale ont-
steking is niet te behouden.
B Extractiediasteem regio 21
na het plaatsen van het
implantaat.
C Etsbrug regio 21 met eigen
tand als tijdelijke voorziening
(palatinaal aanzicht).
D Etsbrug regio 21 met eigen
tand als tijdelijke voorziening
(frontaal aanzicht).
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
11:21 A
j
11:21 C
kan in die periode wel gewoon worden gedragen.
Na de wondgenezing wordt de bestaande volledige
onderprothese in het behandelde gebied ruim vrij-
geslepen. Daarna wordt met een softliner een di-
recte relining van de onderprothese uitgevoerd zo-
dat deze weer een redelijke pasvorm heeft en als
tijdelijke oplossing kan worden gedragen. Bij elk
volgend controlebezoek moet de conditie van de
aangebrachte softliner worden beoordeeld. Zo no-
dig kan deze worden aangepast met een nieuwe laag
softliner of volledig worden vervangen. Indien de
chirurgie in twee fases is uitgevoerd, moet de ge-
bitsprothese na de tweede chirurgische behandeling
opnieuw worden aangepast. Om (over)belasting van
de implantaten te voorkomen, moet te allen tijde
worden voorkomen dat de gebitsprothese alleen
contact heeft met de aangebrachte implantaten of
abutments (figuur 11.22).
Soms is het niet mogelijk de bestaande onder-
prothese aan te passen aan de nieuwe situatie, bij-
voorbeeld als een absolute verhoging van de onder-
kaak is doorgevoerd door middel van bijvoorbeeld
een sandwichosteotomie, een onlaygraft of distrac-
tieosteogenese. Patiënten moeten hierover vóór de
ingreep worden geı̈nformeerd.
Edentate bovenkaak
Na implantatie in een edentate bovenkaak is het
vanwege de uitgebreide incisies en het feit dat in de
bovenkaak implantatie vaak gepaard gaat met een
pre-implantaire behandeling verstandig om min-
stens één tot twee weken geen bovenprothese te
dragen. Afhankelijk van de grootte van de wijziging
ten opzichte van de oude situatie kan soms de oude
gebitsprothese worden aangepast. Vaak zijn de op-
getreden veranderingen echter zo groot dat een
nieuwe gebitsprothese moet worden vervaardigd.
j
11:21 B
j
11:21 D
Wanneer de oude gebitsprothese wordt aangepast,
wordt het grootste deel van de labiale randen – ter
plaatse van de verbreding van de processus alveola-
ris – verwijderd en opnieuw opgebouwd. Vervol-
gens wordt een afdruk met de gebitsprothese ge-
maakt en kan in het tandtechnisch laboratorium de
gebitsprothese van een geheel nieuwe basis worden
voorzien. Door geringe vormveranderingen van de
processus alveolaris tijdens de genezingsfase kan de
pasvorm van de gebitsprothese weer verminderen.
De patiënt zal dit waarnemen doordat de gebits-
prothese losser gaat zitten. Dit probleem kan wor-
den verholpen door de gebitsprothese via de directe
methode te relinen met een softliner. Deze behan-
deling is ook weer nodig als bij toepassing van een
tweefasetechniek de implantaten zijn vrijgelegd en
zijn voorzien van abutments.
Soms is het echter niet mogelijk de bestaande
bovenprothese aan te passen aan de nieuwe situatie,
bijvoorbeeld als een le-fort-I-osteotomie is uitge-
voerd of als de kaakwal sterk is verbreed door het
aanbrengen van een bottransplantaat. Mocht de
prothese wel tijdelijk aan de nieuwe situatie kun-
nen worden aangepast, dan heeft de patiënt vaak
vooral een prothese in de mond met een esthetische
functie. Het draagcomfort is vaak slechter dan
voorheen en veelal moet een kleefpasta worden ge-
bruikt om de prothese nog enig houvast te bieden.
Patiënten moeten hierover vóór de ingreep worden
geı̈nformeerd.
j
11.7 Complicaties
Door het grote succes dat met implantaten wordt
bereikt, neemt het aantal clinici dat implanteert
snel toe. Dit is mede een gevolg van de steeds groter
wordende vraag van patiënten naar prothetische
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11:22 A
j
11:22 C
constructies op implantaten. Met het stijgen van het
aantal geplaatste implantaten zal ook het absolute
aantal complicaties en mislukkingen toenemen.
Het is dan ook uitermate belangrijk te weten wat de
oorzaken van die complicaties zijn, hoe ze te voor-
komen zijn, en wat het beleid moet zijn als er toch
complicaties optreden. Dergelijke mislukkingen en
complicaties worden vooral gezien bij personen die
weinig ervaring hebben met implanteren, of door-
dat de chirurg afwijkt van het standaardprotocol
(Worthington, 1992). Bij een nauwkeurige voorbe-
reiding en uitvoering van de chirurgie leiden deze
complicaties echter zelden tot blijvend letsel.
j
11.7.1 Peroperatieve complicaties
Bloedingen
Een forse bloeding kan optreden als tijdens het bo-
ren van een implantaatschacht in de onderkaak de
canalis mandibularis wordt geopend of de linguale
corticalis wordt geperforeerd (Ten Bruggenkate,
1993). Bij perforatie van de linguale corticalis kan
een beschadiging ontstaan van de arteria sublin-
gualis of één van haar takken, met als gevolg een
bloeding in de mondbodem. Dit kan leiden tot een
levensbedreigende complicatie doordat de zwelling
van de mondbodem een obstructie van de luchtweg
kan veroorzaken. Hiervan zijn in de literatuur ver-
scheidene gevallen beschreven; wellicht zijn er nog
veel meer die niet gerapporteerd worden. In de regio
van het tuber maxillae kan een bloeding ontstaan
vanuit de pterygoı̈dloge.
Een meer diffuse peroperatieve bloeding en een
verhoogd risico op een nabloeding zijn te verwach-
ten bij patiënten met aangeboren (onder andere he-
mofilie A, hemofilie B, ziekte van von Willebrand-
Jurgens) of verworven stollingstoornissen (onder
107
Figuur 11.22
A Healing abutments (IMZ-
systeem) in de edentate
onderkaak.
B De onderprothese is ruim
uitgeslepen.
C In de onderprothese is een
softliner aangebracht.
j
11:22 B
andere leverfunctiestoornissen) en bij gebruik van
medicijnen die met de stolling interfereren zoals
cumarinederivaten (bijvoorbeeld Sintrommitis1,
Sintrom1 en Marcoumar1) en acetylsalicylzuur
(bijvoorbeeld Asaflow1 en Ascal1).
Een goede anamnese, eventueel aangevuld met
stollingsonderzoek, behoort deze potentiële com-
plicaties te onderkennen en op basis van deze ge-
gevens moet men tijdig voorzorgsmaatregelen tref-
fen.
Nervusbeschadigingen
Een beschadiging van in het bijzonder de nervus
alveolaris inferior c.q. de nervus mentalis – een ui-
terst onaangename complicatie – kan ontstaan als
gevolg van het geven van lokale anesthesie of het
beschadigen van de nervus bij het prepareren van
het implantaatbed of het plaatsen van het implan-
taat (Wismeijer, 1996). Echter, ook voorafgaand aan
het aanbrengen van implantaten kunnen zich bij
een sterk geresorbeerde onderkaak al sensibiliteits-
stoornissen voordoen. Het goed vastleggen van de
preoperatieve sensibiliteit is daarom onontbeerlijk,
vooral als een verhoogd risico op een nervusbescha-
diging tijdens de behandeling niet ondenkbaar is.
Nervusbeschadiging leidt vaak tot een gestoorde
sensibiliteit van kin, lip, en/of mucosa. De prognose
voor herstel is afhankelijk van de beschadiging (fi-
guur 11.23). Tot één à twee jaar na beschadiging is
nog (enig) herstel van de sensibiliteit te verwachten.
Herstel van de sensibiliteit wordt vaak waargeno-
men als een kriebelend gevoel in het verzorgings-
gebied van de zenuw (Ameisenlaufen), terwijl er in
een later stadium vaak sprake is van hypo-esthesie.
Het beschadigen van de nervus mentalis en de ner-
vus alveolaris inferior kan als kunstfout worden
108 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 11.23
Patiënt die werd ingestuurd
met een hypo-esthesie van
de onderlip. Het implantaat
bleek in het foramen men-
tale te zijn geplaatst.
Figuur 11.24
Implantaat in de sinus
maxillaris rechts.
j
11:23
Figuur 11.25
A Vier implantaten zijn
geplaatst in de onderkaak.
B Fractuur van de mandibula
nadat het implantaat in de
onderkaak rechts spontaan
los is gaan staan.
j
11:25 A
aangemerkt. Door een goede planning en chirurgi-
sche techniek zijn deze fouten te voorkomen.
Openen van de sinus maxillaris of het cavum nasi
Een kleine perforatie van het cavum nasi of de sinus
maxillaris veroorzaakt in de meeste gevallen geen
klachten. Het in de neusholte uitstekende deel van
het implantaat wordt overgroeid door slijmvlies.
Wel is het risico aanwezig dat het implantaat, in-
dien het geen goede initiële stabiliteit heeft, kan
migreren naar de sinus maxillaris (figuur 11.24;
Raghoebar & Vissink, 2003). In dat geval moet het
implantaat worden verwijderd, omdat er sinusitis
maxillaris kan ontstaan.
Indien een implantaat uitsteekt in de neusbodem,
kan dit leiden tot een verstoring van de luchtstroom
in de neus en aanleiding zijn voor het ontstaan van
sinusitis maxillaris (Raghoebar et al., 2004). Het
implantaat moet dan via de neus worden ingekort of
worden verwijderd.
Beschadiging van buurelementen
Bij beschadiging van het parodontale ligament en/
of de radices van een element moeten het implan-
taat en/of het beschadigde gebitselement worden
verwijderd. Deze complicatie kan worden voorko-
men door preoperatief op de röntgenfoto het ver-
loop van de radices te bestuderen en bij het bepalen
van de boorrichting daar rekening mee te houden.
Fractuur van de mandibula
Tijdens of direct postoperatief na het plaatsen van
implantaten in een extreem geresorbeerde onder-
j
11:24
j
11:25 B
kaak is het mogelijk dat een fractuur ontstaat (fi-
guur 11.25; Raghoebar et al., 2000c). Vooral in een
smalle onderkaak bestaat een relatief hoog frac-
tuurrisico, vooral als een implantaat bicorticaal
wordt aangebracht. Dit geldt in het bijzonder voor
de implantaatsystemen waarbij het implantaat met
enige kracht in de kaak wordt aangebracht. Patiën-
ten met ernstige osteoporose hebben een groter ri-
sico voor een fractuur (Triplett et al., 1991; Mason et
al., 1990). Indien er sprake is van forse botresorptie
rondom het implantaat, kan bij een extreem gere-
sorbeerde onderkaak een fractuur ontstaan: door de
veelal kratervormige resorptie rond het implantaat
is de al zeer dunne kaak ter plaatse nog veel dunner
geworden (Meijer et al., 2003).
Emfyseem en luchtembolie
Emfyseem wordt veroorzaakt door het binnendrin-
gen van lucht of gas in het onderhuidse weefsel, met
als gevolg zwelling van de huid en mucosa (Van de
Velde et al., 1991). Indien er tijdens de ingreep met
hoge druk lucht wordt gebruikt om beter zicht te
krijgen, bestaat het risico op het ‘inspuiten’ van
lucht. De diagnose kan tijdig worden gesteld omdat
een emfyseem zeer snel ontstaat. Er is sprake van
een lokale zwelling die tijdens palpatie duidelijk
crepiteert. De patiënt heeft een onbehaaglijk gevoel.
De zwelling kan toenemen in omvang en gepaard
gaan met pijn. De patiënt moet worden gerustge-
steld. Er mag geen sedatiemiddel worden voorge-
schreven omdat dit ademhalingsproblemen kan
veroorzaken of bestaande verergeren. Pijnstillers en
antibiotica worden aanbevolen om verettering van
het begeleidende hematoom te voorkomen. Binnen
een week is het emfyseem meestal verdwenen.
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
Tijdens een chirurgische behandeling in de mond
kan een luchtembolie ontstaan na koeling van het
werkterrein met een spuit die een mengsel van wa-
ter en lucht onder druk produceert. Lucht die door
het trabeculaire bot en de zich daarin bevindende
mergholten van de onderkaak wordt geperst, drai-
neert via het veneuze systeem op de vena cava su-
perior en het rechter atrium (Girdler, 1994). Dit leidt
tot cardiopulmonaire stoornissen die een letale af-
loop kunnen hebben.
Om deze problemen te voorkomen, is het advies
met een steriele fysiologische zoutoplossing te koe-
len en geen gebruik te maken van lucht-water-
mengsels en/of luchtaangedreven roterend instru-
mentarium. Indien toch complicaties ontstaan, doet
men er verstandig aan de patiënt naar het zieken-
huis te verwijzen voor observatie van de ademhaling
en eventueel intraveneuze toediening van antibio-
tica.
Breuk implantaat of instrumentarium
Materiaalbreuk wordt zelden gezien bij titanium
implantaten en goed instrumentarium. Het onoor-
deelkundig gebruik van instrumenten en het ge-
bruik van verouderde instrumenten kan wel leiden
tot breuk. In principe moet het afgebroken materi-
aal worden verwijderd.
Aspiratie
Indien een corpus alienum in de luchtwegen te-
rechtkomt, spreekt men van aspiratie. Tijdens de
operatieve procedure kan instrumentarium achterin
de mond komen. De patiënt moet worden gevraagd
rustig door de neus te blijven ademen en moet pro-
beren met de tong het corpus alienum naar voren te
brengen. Het corpus alienum kan dan worden ver-
wijderd met een tang of pincet. Aspiratie gaat
meestal gepaard met een hoestprikkel. Het uitblij-
ven van een hoestprikkel wil echter niet zeggen dat
het corpus alienum niet in de luchtwegen is te-
rechtgekomen. Het risico op aspiratie is kleiner dan
op inslikken. Bij twijfel is het vervaardigen van een
thoraxfoto geı̈ndiceerd. Het geaspireerde corpus
alienum moet worden verwijderd door een kno- of
een longarts met behulp van een bronchoscoop. In-
geslikte corpora aliena verlaten het lichaam vrijwel
altijd via het maag-darmkanaal. Dit moet wel door
fecescontrole zeker worden gesteld.
Te weinig botvolume
Het niet kunnen plaatsen van een implantaat van-
wege te weinig botvolume kan vaak door een goede
preoperatieve diagnostiek worden vermeden. In ge-
val van twijfel moet dit voor de ingreep met de
patiënt worden overlegd. Het ontstaan van een
fractuur of perforatie van een van de wanden van
het implantaatbed is groot wanneer het beschikbare
bot minder dan 1 mm breder is dan de diameter van
het implantaat. Daardoor is na het plaatsen van het
implantaat een deel van het oppervlak niet bedekt
door bot. Indien meer dan een derde van de lengte
109
van het implantaat niet bedekt is door bot en de
initiële stabiliteit dubieus is, moet meestal worden
besloten de ingreep te stoppen. In sommige geval-
len kan met geleide botregeneratietechnieken en/of
bot(substituut) worden geprobeerd het blootlig-
gende implantaatoppervlak te bedekken (figuur
11.26).
Onvoldoende initiële stabiliteit
De kans dat een implantaat met onvoldoende pri-
maire initiële stabiliteit verloren gaat, is zeer groot.
Daarom kan dit implantaat, indien mogelijk, beter
worden vervangen door een implantaat met een
grotere diameter. In het esthetische gebied is het
gewoonlijk niet te prefereren een implantaat met
een bredere diameter dan gepland te plaatsen. In-
dien geen breder implantaat gewenst of aanwezig is
óf indien het bredere implantaat ook onvoldoende
primaire initiële stabiliteit heeft, moet niet worden
geı̈mplanteerd in dat implantaatbed. Eventueel kan
na genezing van het wondbed in een later stadium
opnieuw worden geprobeerd in deze regio een im-
plantaat in te brengen. Dit geldt in het bijzonder als
door technische problemen geen initiële stabiliteit
is verkregen.
j
11.7.2 Postoperatieve complicaties
Nabloeding
Aan het einde van de ingreep moet, wanneer de
wond is gehecht, hemostase bereikt zijn. Bij twijfel
kan de patiënt gevraagd worden een kwartier op een
tweemaal dubbelgevouwen 5 x 5 cm gaasje dicht te
bijten en in de wachtkamer plaats te nemen, waarna
controle plaatsvindt. Meestal is een nabloeding im-
mers van lokale aard en gaat ze uit van de rand van
de gingiva.
Als de patiënt contact opneemt met zijn behan-
delaar in verband met een nabloeding, blijkt dat de
patiënt vaak ‘ten onrechte’ denkt dat er sprake is
van een dergelijke bloeding. Meestal gaat het na-
melijk om een kleine diffuse bloeding die vermengd
met speeksel op een grote hoeveelheid lijkt. Van een
nabloeding wordt gesproken indien er korte of lan-
gere tijd na de ingreep een hevige of langdurige
bloeding optreedt. De oorzaken kunnen van lokale
of algemene aard zijn, of van een combinatie hier-
van. In geval van een stollingsafwijking moet con-
tact worden opgenomen met de huisarts of specia-
list.
Een nabloeding kan enkele uren na de behande-
ling optreden en is meestal een gevolg van het uit-
werken van de vasoconstrictor die aan een lokaal
anestheticum is toegevoegd om de werkingsduur
van het anestheticum te verlengen. Ook kan een
nabloeding optreden in de dagen volgend op de in-
greep. Overmatig spoelen van de mond, waardoor
het coagulum telkens wordt weggespoeld, vergroot
de kans op een nabloeding en moet derhalve worden
ontraden. Patiënten hebben soms de neiging voort-
durend aan de wond te zuigen, waardoor de vor-
110 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 11.26
Voorbeeld van een fenestra-
tie.
A Het implantaatoppervlak
ligt deels bloot (fenestratie).
B Het blootliggende implan-
taatoppervlak is bedekt met
autoloog bot en een mem-
braan.
C De membraan is verwij-
derd. Het implantaat is
omgeven door bot.
D Klinisch beeld vijf jaar na
het plaatsen van de kroon.

j
11:26 A j
11:26 B

j
11:26 D

j
11:26 C

ming van een coagulum eveneens wordt belem-
merd.
Een lokaal trauma, salicylzuur, warme drank of
alcohol kan de consolidatie van het coagulum be-
moeilijken en kan de oorzaak zijn van een nabloe-
ding. Deze patiënten zijn misselijk als gevolg van
het ingeslikte bloed, dreigen te collaberen en heb-
ben helderrood bloed in de mond. Dit heeft dus een
heel ander aspect dan het lichtroze verkleurde
speeksel dat vaak op de eerste dag van de ingreep in
de mond wordt gezien. De behandeling bestaat uit
het goed leegzuigen van de mond, waarbij alle stol-
sels worden verwijderd. Na het toedienen van lokale
anesthesie worden de wondranden stevig gehecht
met een niet-resorbeerbaar hechtmateriaal. Indien
de bloeding duidelijk is te lokaliseren, kan ze met
behulp van diathermie worden gestopt.
Oedeem
Alle operatieve ingrepen waarbij de mucosa wordt
geı̈ncideerd, het mucoperiost wordt gereflecteerd of
in het bot wordt geboord, kunnen leiden tot oe-
deemvorming. De mate van oedeemvorming hangt
van een groot aantal factoren af, waarvan vele nog
niet bekend zijn. Meer oedeem betekent ook vaak
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 111

Figuur 11.27
A Patiënt met hematoom
rondom de mond.
B Patiënt met uitgebreide
hematoomvorming.
C Hematoom in de mond
met dehiscentie van de
wond.

j
11:27 A

j
11:27 C j
11:27 B

meer napijn en meer kans op infectie. Antibiotica Figuur 11.28

hebben geen invloed op het ontstaan van oedeem. Pus rondom een implantaat.
Oedeemvorming kan worden afgeremd of worden Het implantaat bleek mobiel
bestreden met antiflogistica (bijvoorbeeld predni- te zijn.
solon) of antiflogistische analgetica (NSAID’s).

Hematoom

Na ingrepen in de onderkaak kunnen zich hemato-

men ontwikkelen die zich submucosaal kunnen
uitbreiden in de mondholte en soms subcutaan naar
de hals (figuur 11.27). Het komt zelden tot een in-
j
11:28

fectie van deze hematomen. Resorptie van het he-

matoom treedt gewoonlijk op na ongeveer één
week. Als onder de mucosalap een fors hematoom
aanwezig is, kan een wonddehiscentie ontstaan.
Regelmatige controle is noodzakelijk, maar ontlas-
ting van een veretterd hematoom is zelden nodig.
In de bovenkaak kan na een reconstructieve ingreep
of het plaatsen van implantaten een brilhematoom
ontstaan, vooral als de patiënt vanwege de zwelling
niet op de ene kant van het gelaat kan liggen en het
hematoom zich vervolgens door de zwaartekracht
ook naar de andere kant verplaatst. Dit is gewoon-
lijk een onschuldig fenomeen.
Gestoorde wondgenezing
Ondanks een zorgvuldig uitgevoerde chirurgische
techniek kan een dehiscentie van de wondranden
ontstaan, waardoor de wond niet binnen de te ver-
wachten termijn geneest (figuur 11.28). De patiënt
klaagt over een zeurende pijn, vieze smaak en vieze
geur uit de mond. Het reinigen en opnieuw hechten
van de wond is zelden zinvol. De wond zal zich
secundair moeten sluiten. Hierbij kan ondersteu-
ning worden gegeven in de vorm van een desinfec-
terende mondspoeling (chloorhexidine 0,12% in
water of een specialiteit). De genezing is afhankelijk
van de grootte van de dehiscentie, maar in de meeste
gevallen verloopt de genezing voorspoedig.
Ontsteking
Ondanks het feit dat een ingreep onder aseptische
condities wordt uitgevoerd, is er een kans dat er een
ontsteking ontstaat. Deze ontstekingen moeten bij
voorkeur met lokale maatregelen worden voorko-
men, zoals het postoperatief spoelen met een
chloorhexidine 0,12% mondspoeling (nog beter is al
minimaal één dag preoperatief met het spoelen van
de mond te beginnen).
In geval van roodheid, ulceratie, pijn en zwelling
met temperatuurverhoging moet toediening van
een bactericide antibioticum worden overwogen.
Indien afvloed van pus wordt gezien, moet worden
112 Orale implantaten in de algemene praktijk

overwogen het operatiegebied te exploreren (figuur Onvoldoende gekeratiniseerde mucosa en

11.28). Wordt dan bijvoorbeeld mobiliteit van het
implantaat gezien, dan is ontsteking van het peri-
implantaire bot zeer waarschijnlijk. Het implantaat
moet dan worden verwijderd om latere complicaties
te beperken. In sommige gevallen kan de ontsteking
zich verder uitbreiden, vaak is er dan sprake van een
osteomyelitis. Deze osteomyelitis kan progressief
verlopen en leiden tot een kaakfractuur (figuur
11.29). De behandeling bestaat uit exploratie en de-
corticalisatie van het gescleroseerde bot. In deze
gevallen moet langdurig antibiotica worden voor-
geschreven.
Regelmatige controle tijdens de inhelingsfase is be-
langrijk, evenals een instructie aan de patiënt zich
bij problemen eerder te melden. In geval van fistels
moet worden nagegaan of deze worden veroorzaakt
door achtergebleven hechtmateriaal of een los af-
dekschroefje (figuur 11.30). Indien dit het geval is,
leidt opruimen van de oorzaak binnen korte tijd tot
het verdwijnen van de fistel.
irritatiehyperplasie
Tot de meest voorkomende postoperatieve compli-
catie op lange termijn behoort het ontwikkelen van
een irritatiehyperplasie rondom de implantaten.
Dergelijke irritatiehyperplasieën kunnen ontstaan
door een aantal intraorale condities, zoals tractie
van beweeglijke mucosa rond de implantaten, al of
niet in combinatie met een slechte mondhygiëne.
Wanneer er sprake is van irritatiehyperplasie kan
in eerste instantie met mondhygiënische maatrege-
len worden geprobeerd de ontstekingscomponent
tot rust te brengen. Wanneer men hier niet in slaagt
of wanneer er een grote hoeveelheid irritatieweefsel
resteert, is verwijderen van het resterende irritatie-
weefsel een goede optie, zo nodig in combinatie met
het aanbrengen van een mucosatransplantaat rond-
om het implantaat (figuur 11.31). De kans op peri-
implantaire ontstekingen neemt af bij de aanwe-
zigheid van een zone gekeratiniseerde mucosa, om-
dat het voor de patiënt dan gemakkelijker is een
optimale plaquebeheersing te bewerkstelligen. Het
aanbrengen van een mucosatransplantaat ter ver-
krijging van een gekeratiniseerde zone rondom het

Figuur 11.29
A Patiënt met een subcutaan
abces uitgaande van osteo-
myelitis.
B Röntgenopname van de
onderkaak met daarop
radiolucentie rondom het
meest dorsale implantaat
links.

j
11:29 A

j
11:29 B

Figuur 11.30
A Fistels door achtergebleven
hechtmateriaal.
B Fistel door een los afdek-
schroefje.

j
11:30 A j
11:30 B
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11:31 A
j
11:31 C
implantaat in de edentate onderkaak is echter niet
als standaardprocedure nodig (Batenburg et al.,
1998). Deze ingreep kan worden beperkt tot patiën-
ten met een uitgebreide irritatiehyperplasie rond
het implantaat, weefselovergroei of tractie aan het
weefsel rond het implantaat, vooral als na het ver-
wijderen van het irritatieweefsel onvoldoende ge-
keratiniseerde gingiva resteert.
Indien een irritatiehyperplasie wordt verwacht en
het aanbrengen van een zone gekeratiniseerde gin-
giva gewenst is, kan men vóór, tijdens of na het
implanteren palatumgreffes aanbrengen. Bij de
éénfase-implantaatsystemen wordt in dergelijke
gevallen aanbevolen palatumgreffes voorafgaand
aan het implanteren aan te brengen. Een nadeel van
dit tijdstip is dat de gebitsprothese c.q. het opera-
tieplaatje aan de kaak moet worden bevestigd met
behulp van perimandibulaire draden of schroefjes
voor de noodzakelijke fixatie van het mucosatrans-
plantaat. Vooral het aanbrengen van perimandibu-
laire draden is voor de patiënt vaak belastend, in het
bijzonder bij behandeling onder lokale anesthesie.
Bij in twee fases geplaatste implantaten kunnen bij
het vrijleggen (abutmentfase) palatumgreffes wor-
den aangebracht (Brouwer & Raghoebar, 1990).
Het aanbrengen van een palatumgreffe gaat als
volgt. Na het toedienen van lokale anesthesie wordt
een incisie op de top van de kaakwal gemaakt,
waarbij de beweegbare mucosa met de onderlig-
gende spiervezels rond de implantaten wordt vrij-
geprepareerd van het onderliggende periost. De
uitgebreidheid hangt af van de kaakvorm. Meestal
is dit alleen aan de labiale zijde nodig. Gestreefd
wordt naar een zone aangehechte mucosa van on-
geveer 5 mm rondom elk implantaat. De losge-
maakte mucosa wordt aan de rand van het vrijge-
prepareerde periostoppervlak vastgehecht met re-
sorbeerbare hechtingen. Vervolgens worden met
113
Figuur 11.31
A Voorbeeld van een irrita-
tiehyperplasie rondom de
implantaten.
B Nemen van een palatum-
transplantaat met een
mucotoom.
C Twee palatumtransplanta-
ten.
D Klinisch beeld zes weken
j
11:31 B na het aanbrengen van de
palatumtransplantaten.
j
11:31 D
behulp van een mucotoom (Aesculap1) twee muco-
satransplantaten van het palatum genomen (zie fi-
guur 11.31B). De mucosa van het palatum is gekera-
tiniseerd en is goed bestand tegen het poetsen van
implantaten (Raghoebar & Vissink, 1995). De muco-
satransplantaten worden passend gemaakt voor het
receptorgebied. Belangrijk is dat ze stabiel op de
kaak blijven liggen bij tractie aan de onderlip. Bij
het aanbrengen van het transplantaat moet goed
worden gelet op wat de epitheelzijde en wat de
bindweefselzijde van het transplantaat is. De trans-
plantaten worden vervolgens in de juiste positie op
de kaak vastgezet met een paar druppels weefsellijm
(Histo-acryl1). Op de implantaten worden geperfo-
reerde afdekplaatjes geschroefd (of bijvoorbeeld op
de steg, als er al een suprastructuur is vervaardigd),
waaronder met een spuitje een wondverband (Coe-
pack1) wordt aangebracht ter fixatie van de trans-
plantaten. Het donorgebied op het palatum wordt
zonder wondverband met de gebitsprothese bedekt;
bij partieel dentate patiënten wordt het palatum
bedekt met een tevoren vervaardigde palatumplaat.
Na een week worden de afdekplaatjes (of de her-
plaatste suprastructuur) en het wondverband ver-
wijderd en kan de tijdelijk aangepaste prothese
weer worden gedragen. Enkele weken later, als de
transplantaten volledig zijn ingeheeld, kan worden
begonnen met het vervaardigen van de definitieve
prothetische voorziening (of kan worden beoor-
deeld of de bestaande prothetische voorziening
moet worden aangepast). De wonden op het pala-
tum durum genezen restloos.
In gevallen waarbij hyperplasie rond implantaten
is opgetreden zonder dat voorafgaand een mucosa-
transplantatie is uitgevoerd, kan de peri-implan-
taire situatie op nagenoeg dezelfde wijze worden
verbeterd. De hyperplasie kan eenvoudig worden
weggeknipt nadat de suprastructuur is verwijderd.
114
Figuur 11.32
Patiënt met een kapotte
abutmentschroef van een
implantaat.
Figuur 11.33
Een 62-jarige patiënte met
een subperiostaal implantaat
in de onderkaak. Dit implan-
taat veroorzaakte pijnklach-
ten en sensibiliteitsstoornis-
sen in de onderlip rechts.
A Orthopantomogram ten
tijde van het eerste bezoek
aan onze polikliniek wegens
genoemde klachten. Het
implantaat is naar caudaal
verplaatst.
B Klinisch beeld. Het
implantaat is linguaal dehis-
cent. De omringende muco-
sa heeft een hyperemisch
aspect.
C Het implantaat is in drie
delen verwijderd.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
11:32
Na preparatie van het periostbed kunnen de pala-
tumgreffes worden aangebracht. Na een week wordt
het wondverband verwijderd en kunnen supra-
structuur en prothese weer worden gedragen. Het
klinisch beeld ziet er na zes weken fraai uit. Reli-
ning van de prothese is meestal wel noodzakelijk.
Breuk abutmentschroef of implantaat
Een breuk van een abutmentschroef of implantaat
komt niet vaak voor (figuur 11.32; Adell et al., 1981).
Indien de abutmentschroef of fixatieschroef is ge-
broken, kan dat meestal op de röntgenfoto of na
verwijdering van de suprastructuur worden waar-
genomen. De meest voorkomende oorzaak van
breuk is een slecht passende suprastructuur; een
abutmentschroef die te stevig is vastgedraaid, of een
abutmentschroef die los is gegaan, waardoor mobi-
liteit optreedt (Worthington, 1992). In gevallen
waarbij een abutmentschroef los is geraakt, wordt
vaak een irritatiehyperplasie rondom het desbetref-
fende implantaat waargenomen. Vooral bij een
goede mondhygiëne en geen grote spiertractie
rondom het implantaat moet in eerste instantie
hieraan gedacht worden. De abutmentschroef wordt
opnieuw vastgemaakt.
Bij een fractuur is het in de meeste gevallen moge-
lijk het restant van de abutmentschroef te verwij-
deren en een nieuwe schroef aan te brengen. Een
j
11:33 A
j
11:33 C
implantaat kan ook fractureren als gevolg van pro-
gressief botverlies rondom het implantaat, waar-
door een ongunstige belasting ontstaat. De frac-
tuurlijn bevindt zich meestal op het diepste punt in
de botkrater. Een gefractureerd implantaat moet
worden verwijderd.
j
11.7.3 Explantatie van implantaten
De symptomen en oorzaken van implantaatverlies
zijn uitgebreid beschreven in de literatuur (Adell et
al., 1981; Ten Bruggenkate et al., 1994; Meijer et al.,
1998b; van Steenberghe et al., 1999). Omdat 100%
overleving van een bepaald implantaatsysteem
nooit zal worden bereikt, behoort men bij de ont-
wikkeling van implantaten ook rekening te houden
met de mogelijkheid dat een implantaat, zelfs als
het geosseointegreerd is, moet kunnen worden ver-
wijderd. Aan dit facet is in het verleden onvol-
doende aandacht geschonken. Het verwijderen van
het inmiddels niet meer toegepaste bladimplantaat
gaat immers vaak gepaard met aanzienlijke des-
tructie van het kaakbot en anatomische structuren
(figuur 11.33). Ook het verwijderen van het zoge-
naamde mandibulaire Staple-implantaat is niet
eenvoudig gezien de paddenstoelvormige uitstul-
pingen op de basisplaat (figuur 11.34). Voor de ver-
wijdering van een dergelijk implantaat moet de
basisplaat eerst in stukken worden ‘geboord’ voor-
dat het implantaat, fragment na fragment, kan
worden verwijderd.
Er bestaat een aantal indicaties om een implan-
taat te verwijderen. Indicaties voor het verwijderen
van een implantaat zijn:
– mobiliteit van het implantaat;
– fractuur van het implantaat (figuur 11.35);
– een onjuiste positie van het implantaat waardoor
het niet kan worden gebruikt voor zowel de ge-
wenste als een alternatieve prothetische con-
structie;
j
11:33 B
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten 115

Figuur 11.34
Een 67-jarige patiënt met
pijnklachten gerelateerd aan
een mobiel Staple-implan-
taat in de onderkaak.
A Op het orthopantomogram
is duidelijk zichtbaar dat de
basisplaat niet meer goed
aanligt op de caudale rand
van de mandibula. Tevens is
links de meest laterale fixa-
tieschroef gefractureerd.
j
11:34 A j
11:34 B B De basisplaat is in stukken
geboord, waarna het
implantaat in delen kon
worden verwijderd.

– verlies van omringende implantaten waardoor Figuur 11.35

het ‘gezonde’ implantaat niet meer kan worden Occlusale foto. Rond het (de)
gebruikt en er geen indicatie of mogelijkheid is implantaat(resten) is de bot-
voor het plaatsen van nieuwe implantaten; resorptie zichtbaar.
– psychische problemen bij patiënten die in eerste
instantie goed functioneerden met implantaten,
maar in een later stadium het implantaat als een
niet natuurlijk deel van hun lichaam zijn gaan
ervaren;
– persisterende infecties en pijn van peri-implan-
taire weefsels die met behulp van optimale reini-
ging, desinfecterende maatregelen, antibiotica,
chirurgische correctie en/of aanpassing van de
prothetische constructie niet tot rust zijn te j
11:35

brengen;
– onvoldoende mogelijkheden voor de patiënt zelf
en/of zijn verzorgers om de implantaten goed te Figuur 11.36
kunnen verzorgen, waardoor infecties en/of pijn- Een in de bovenkaak aange-
klachten optreden. Dit kan zich onder andere bracht implantaat veroor-
voordoen door veranderde gezondheidsomstan- zaakte pijnklachten en was
digheden waarbij geen uitzicht is op herstel op gering mobiel. Peri-implan-
korte of langere termijn. tair waren pockets van meer
Verwijdering van een implantaat na de inhelings- dan 10 mm aanwezig. Gezien
fase kan moeilijk zijn. Vaak is het te verwijderen de mobiliteit van het
implantaat geosseointegreerd geweest en bestaat op implantaat werd geprobeerd
ten minste enkele plaatsen nog nauw contact met het implantaat met een
bot. Geheel of slechts gedeeltelijk in het bot geı̈nte- extractietang uit de kaak te
greerde implantaten zijn stabiel en vertonen geen roteren. Hierbij bleek het
verhoogde mobiliteit. Pogingen een geheel of ge- apicale deel van het implan-
deeltelijk geosseointegreerd implantaat te luxeren taat nog dusdanig geos-
om de verbinding tussen implantaat en bot te ver- seointegreerd te zijn (zie ook
breken, zijn meestal gedoemd te mislukken en de kleine hoeveelheid bot die
kunnen zelfs leiden tot breuk van kaakbot of im- zich nog in de uitsparingen in
plantaat. Zelfs als het implantaat mobiel lijkt te het apicale deel van het
zijn, kan het implantaat apicaal soms toch nog een implantaat bevindt, terwijl
zeer hechte binding met het kaakbot hebben. De op alle windingen geheel vrij zijn
het implantaat uitgeoefende krachten kunnen dan van bot) dat het implantaat
leiden tot verbuiging (figuur 11.36) of zelfs breuk bij het verwijderen verbogen
van het implantaat (Balshi, 1996). Een betere proce- j
11:36 bleek te zijn.
dure voor het verwijderen van een gedeeltelijk ge-
osseointegreerd implantaat is het geheel vrijmaken
van het in het bot geı̈ntegreerde deel van het im- hierbij zo veel mogelijk worden vermeden om geen
plantaat. Dat is mogelijk door na het reflecteren van metaalresten in het bot te brengen. Wanneer zo veel
het mucoperiost en het bot rond het geosseointe- mogelijk resterende bot-implantaatcontacten zijn
greerde deel van het implantaat met een ronde boor verbroken, kan het implantaat vervolgens pro-
weg te frezen. Contact met het implantaat moet bleemloos worden verwijderd met bijvoorbeeld een
116 Orale implantaten in de algemene praktijk
extractietang. Deze techniek moet vooral worden
uitgevoerd als het implantaat in nauw contact staat
met de canalis mandibulae of het foramen mentale.
Het gebruik van een trepaanboor kan leiden tot be-
schadiging van deze structuren. Indien in hetzelfde
gebied een implantaat moet worden geplaatst, kan
een reconstructie van het bot noodzakelijk zijn.
Bij schroefvormige of cilindrische implantaten kan
men, vooral als er geen anatomische structuren
zoals de nervus mentalis of de nervus alveolaris at
risk zijn, gebruikmaken van een trepaanboor met
een iets ruimere diameter dan het implantaat zelf
(figuur 11.37). Met dergelijke trepaanboren is het
mogelijk het implantaat in zijn geheel uit de kaak
vrij te prepareren. Goede koeling om schade aan het
bot te voorkomen is daarbij noodzakelijk. Indien
het coronale deel van het implantaat breder is dan
het apicale deel, zoals vaak het geval is bij éénfase-
implantaten, moet het implantaat worden aange-
past alvorens het met de trepaanboor kan worden
verwijderd (Ten Bruggenkate et al., 1994). Dat kan
door het bredere coronale deel van het implantaat
eerst met een boor te verwijderen (feitelijk het de-
capiteren van het implantaat) en vervolgens het
resterende deel van het implantaat met een tre-
paanboor te verwijderen. Dit is de manier waarop
een dergelijk implantaat moet worden verwijderd
als er te weinig ruimte rondom het implantaat is
door de aanwezigheid van gebitselementen, andere
implantaten of anatomische structuren. Indien deze
beperkende omstandigheden niet aanwezig zijn,
kan ook het bredere deel van het implantaat met een
boor smaller worden gemaakt, waarna het implan-
taat met een trepaanboor kan worden verwijderd.
In sommige gevallen, als er voldoende bot rondom
een implantaat aanwezig is dat een ongunstige po-
sitie heeft en daardoor prothetisch niet kan worden
gebruikt, is het mogelijk een osteotomie uit te voe-
Figuur 11.37
Verwijdering van een nog
gedeeltelijk geosseointe-
greerd implantaat met een
trepaanboor.
A De trepaanboor.
B Het verwijderde implan-
taat. Het onderste deel van
het implantaat is nog bedekt
met bot.
j
11:37 A
ren. Het implantaat kan dan in de juiste positie
worden gebracht en worden gefixeerd (Raghoebar et
al., 2005).
Welke van de genoemde technieken ook wordt
gebruikt, het probleem blijft bestaan dat titanium
deeltjes in het bot en de mucosa terecht kunnen
komen. Het volledig uitboren van een implantaat,
zoals wel wordt gedaan bij een ankylotisch gebits-
element of bij verwijdering van een afgebroken
gebitselement op een plaats waar later een implan-
taat zal worden geplaatst (hierdoor wordt zo veel
mogelijk pre-existent bot gespaard), is daarom niet
aan te bevelen omdat dan de titanium deeltjes on-
gecontroleerd in de omgevende weefsels worden
verspreid, met het risico op beschadiging van de
omringende structuren.
Extraoraal aangebrachte implantaten moeten ex-
traoraal worden verwijderd. Indien zich bot heeft
gevormd rondom enkele schroeven/pijlers, kan het
lastig zijn een extraoraal implantaat te verwijderen.
Met name het Staple-implantaat kan dan, zoals al
eerder is aangegeven, niet in zijn geheel worden
verwijderd. Het transmandibulaire implantaat
heeft als voordeel dat de componenten ieder apart
kunnen worden verwijderd (figuur 11.38). Indien de
pijlers geosseointegreerd zijn, hetgeen gewoonlijk
echter niet het geval is, zijn ook deze pijlers moei-
lijk uit de kaak te draaien. Het bot zal dan voor-
zichtig rondom de pijlers moeten worden verwij-
derd.
Een beperkt aantal patiënten komt na het verwij-
deren van het implantaat in aanmerking voor het
plaatsen van een nieuw implantaat. Voordat im-
plantatie in een explantatiegebied kan worden
overwogen moet een genezingsperiode van negen
tot twaalf maanden in acht worden genomen, vooral
als het implantaat met behulp van een trepaanboor
is verwijderd (Adell et al., 1981). Pas na deze wacht-
j
11:37 B
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
j
11:38 A
j
11:38 C
tijd kan worden beoordeeld of het gewenste gebied
voor implantatie geschikt is. Implanteren aanslui-
tend aan explantatie in het oude implantaatbed kan
alleen als er ontsteking van de peri-implantaire
weefsels aanwezig is, als het omringende bot door
de explantatieprocedure niet is beschadigd (cave
oververhitting van het bot bij verwijderen van het
implantaat omdat een goede koeling niet altijd
mogelijk is) en als er voldoende botvolume aanwe-
zig is. Wel moet dan een implantaat met een grotere
diameter dan het verwijderde implantaat worden
geplaatst. Een andere optie is de mobiele implan-
taten te verwijderen en nieuwe implantaten naast
de ‘alveole’ van de verwijderde implantaten te
plaatsen (zie figuur 11.38c). De nieuwe positie moet
wel zodanig zijn dat een adequate prothetische
constructie kan worden vervaardigd.
j
11.8 Epiloog
Orale implantaten hebben de afgelopen jaren een
belangrijke verandering ondergaan. In het verleden
waren het vooral edentate patiënten die voor be-
handeling in aanmerking kwamen, terwijl tegen-
woordig in toenemende mate partieel dentate
patiënten worden behandeld. Vooral bij deze
patiënten is het vaak nodig eerst het botvolume aan
te vullen voordat implantaten op de gewenste posi-
tie kunnen worden geplaatst.
De verschillende behandelingen voor botver-
meerdering vereisen grote creatieve en improvise-
117
j
11:38 B
Figuur 11.38
Een 55-jarige patiënte met
twee mobiele implantaten.
A Orthopantomogram.
Rondom de twee aanwezige
implantaten is een radiolu-
centie zichtbaar.
B De beide implantaten zijn
verwijderd.
C Tijdens dezelfde operatie
zijn drie nieuwe implantaten
geplaatst.
rende kwaliteiten. Een bottransplantaat uit de kin
of het retromolare gebied is bij uitstek geschikt voor
het opvullen van een lokaal botdefect (Raghoebar et
al., 1996). Er kan ook een botsubstituut worden ge-
bruikt, met als nadeel een langere genezingsfase en
hogere kosten. Een voordeel is het ontbreken van
een donorgebied. Meestal kan in de mondholte vol-
doende bot worden gewonnen voor het opvullen
van lokale defecten; alleen bij grote reconstructies
moet men uitwijken naar een bottransplantaat uit
bijvoorbeeld de crista iliaca.
Het bot uit de onderkaak heeft een goede kwali-
teit en lijkt minder resorptie te vertonen dan bot uit
andere donorgebieden (Koole et al., 1989; Raghoebar
et al., 1996). Een mogelijke reden is het feit dat een
bottransplantaat uit de kin de architectuur en den-
siteit van het bot in de onderkaak behoudt. Een
nadeel is dat sensibiliteitsstoornissen in het donor-
gebied (kin en ondertanden) kunnen ontstaan
(Raghoebar et al., 2001a). Het voordeel van het oog-
sten van een bottransplantaat uit de regio van de
derde molaar in de onderkaak ten opzichte van een
bottransplantaat uit de kin is dat er minder com-
plicaties in de vorm van sensibiliteitsstoornissen
zijn, maar de procedure kan technisch moeilijker
uitvoerbaar zijn (Misch, 1997). De buccale corticalis
in de regio van het corpus, de angulus en de ramus
van de mandibula is ook geschikt als donorplaats;
uit deze regio’s kan relatief veel bot worden geoogst.
Bij reconstructie van het botdefect met kinbot moet
rekening worden gehouden met een gemiddelde
resorptie van het bottransplantaat tussen 0 en 25%
118 Orale implantaten in de algemene praktijk
op het moment van implantatie (Raghoebar et al.,
1996; Misch et al., 1992). Het verdient daarom aan-
beveling extra botvolume aan te brengen of het
bottransplantaat te bedekken met een membraan
om minder botresorptie te krijgen (Buser et al.,
1995). Het aanbrengen van een botsubstituut over
het bottransplantaat (dus opbouw van het defect
met autoloog bot en verbreden van het defect om
met een botsubstituut ook een goede ondersteuning
te krijgen van de gingiva) om op die manier de
resorptie af te remmen, verdient nader onderzoek.
Essentieel is een zorgvuldige diagnostiek en be-
handelplanning gezien het tegenwoordig beschik-
bare palet aan mogelijke behandelingen, variërend
van geavanceerde chirurgie tot complexe prothe-
tiek. Hierbij speelt ook de orthodontie een belang-
rijke rol. Zorgvuldig overleg tussen de behandelaars
is gewenst om tot een verantwoord behandelplan te
komen en een keuze te maken uit de verschillende
chirurgische behandelingen. Uitgangspunt is een
optimale plaatsing van de implantaten, met een op
lange termijn te waarborgen functioneel goed en
esthetisch fraai resultaat. De totale behandeling kan
al snel een jaar in beslag nemen. Vooral bij uitge-
breide reconstructies bestaat een grote kans op
complicaties en teleurstellende resultaten. In de
toekomst zal op basis van onderzoek en ervaring
steeds duidelijker worden welke behandeling in
welke situatie het beste resultaat geeft. Daarnaast
zijn er op dit moment nieuwe mogelijkheden van
botvermeerdering in ontwikkeling, die de huidige
behandelingen zullen aanvullen of vervangen. Lan-
getermijnonderzoek waarin verschillende behande-
lingen worden vergeleken, is nog niet beschikbaar.
Bij de indicatiestelling moet men derhalve grote
zorgvuldigheid betrachten.
De ontwikkelingen op het gebied van botver-
meerdering zijn in volle gang, zoals de distractie-
osteogenese en tissue-engineeringtechnieken,
waarbij het mogelijk is in vitro en in vivo de bot-
groei te bevorderen c.q. te induceren. Dit zal kun-
nen leiden tot geheel nieuwe therapieën en behan-
delingswijzen, die niet alleen patiëntvriendelijker,
maar vooral effectiever zullen zijn (Jansen, 2002).
De afgelopen jaren is een grote technische voor-
uitgang geboekt op het gebied van oppervlaktebe-
handeling van implantaten. Ook in de toekomst
zijn nieuwe ontwikkelingen op dit gebied te ver-
wachten. Gedacht moet worden aan een kortere os-
seointegratieperiode, het direct belasten van het
implantaat en het direct plaatsen van wortelvor-
mige implantaten in een extractiealveole. Dit zijn
allemaal opties die in de nabije toekomst nog verder
zullen worden ontwikkeld. Ook de vorm van het
implantaat, vooral de cervicale configuratie en de
oppervlaktestructuur, hebben hun optimum waar-
schijnlijk nog niet bereikt. Er wordt bijvoorbeeld
onderzocht of een implantaat waarvan het opper-
vlak de anatomische botcontour volgt, resulteert in
een fraaiere, anatomische contour van de gingiva
rond een implantaatgedragen kroon of prothetische
constructie. Zoals eerder vermeld, is het merendeel
van de huidige ontwikkelingen vooral gericht op
het verbeteren van de condities voor het toepassen
van implantaten in dentate situaties (onder andere
het beı̈nvloeden van de contour van de gingiva).
Ook op het prothetische vlak zijn verbeteringen
bereikt. Zo zijn er materialen en onderdelen be-
schikbaar gekomen die weefselvriendelijker en es-
thetisch fraaier zijn, eigenschappen die vooral in de
esthetische zone goed van pas komen. Voorbeelden
hiervan zijn keramische opbouwen en titanium
mesostructuren die met behulp van lasertechnolo-
gie worden vervaardigd.
Het gebruik van implantaten heeft zich de afge-
lopen jaren zodanig ontwikkeld dat implantaten
niet meer zijn weg te denken als hulpmiddel ter
vervanging van verloren gegane gebitselementen of
ter ondersteuning of vervanging van conventionele
gebitsprothesen. Het indicatiegebied breidt zich
steeds verder uit, maar heeft ook zijn grenzen. Het
is onjuist te denken dat implantaten de oplossing
zijn voor elk probleem. Indien wordt besloten tot
het plaatsen van implantaten, is het noodzakelijk
dat de totale behandeling zorgvuldig wordt gepland
en plaatsvindt volgens een weloverwogen opgesteld
behandelplan. Alleen dan is het mogelijk complica-
ties, mislukkingen en daardoor teleurstellingen zo
veel mogelijk te voorkomen.
Literatuur
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-
year study of osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg.
1981;10:387-416.
Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modelling of
the buccal and lingual bone walls of fresh extrac-
tion sites following implant installation. Clin Oral
Impl Res. 2006;17:606-14.
Arx T von, Kurt B. Implant placement and simulta-
neous ridge augmentation using autogenous bone
and a micro titanium mesh: a prospective clinical
study with 20 implants. Clin Oral Impl Res. 1999;
10:24-33.
Balshi TJ. An analysis and management of fractured
implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1996;11:660-6.
Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, Oort
RP van, Boering G. Mandibular overdentures sup-
ported by two Brånemark IMZ or ITI implants. A
prospective, comparative preliminary study: one-
year study. Clin Oral Impl Res. 1998;9:374-83.
Beek GJ van. Complicaties bij de chirurgische
behandeling van de sterk geresorbeerde edentate
maxilla. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1997;104:267-8.
Bergh JPA van den, Bruggenkate CM ten, Tuinzing
DB. Preimplant surgery of the bony tissues. J
Prosthet Dent. 1998;80:175-83.
Block MS, Kent JN. Placement of endosseous
implants into tooth extraction sites. J Oral Maxil-
lofac Surg. 1991;49:1269-76.
Brouwer ThJ, Raghoebar GM. Palatumgrafts rond
implantaten. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1990;97:
403-5.
Brown M, Gilbert P. Sensitivity of biofilms to anti-
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
microbial agents. J Appl Bacteriol. 1993;74(suppl):
87-97.
Bruggenkate CM ten, Krekeler G, Kraaijenhagen HA,
Foitzik C, Oosterbeek HS. Hemorrhage of the floor
of the month resulting from lingual perforation
during implant placement: a clinical report. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1993;8:329-34.
Bruggenkate CM ten, Sutter F, Berg JP van den,
Oosterbeek HS. Explantation procedure with spe-
cial emphasis on the ITI implant system. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1994;9:223-9.
Buser D, Dula K, Belser UC, Hirt HP, Berthold H.
Localized ridge augmentation using guided bone
regeneration. II Surgical procedure in the mandi-
ble. Int J Periodont Rest Dent. 1995;15:11-29.
Buser D, Dula K, Lang NP, Nyman S. Long-term
stability of osseointegrated implants in bone rege-
nerated with the membrane technique. 5-year
results of a prospective study with 12 implants.
Clin Oral Impl Res. 1996;7:175-83.
Buser D, Martin WC, Belser UC. Surgical considera-
tions for single-tooth replacements in the esthetic
zone: standard procedure in sites without bone
deficiencies. In: Buser D, Belser U, Wismeijer D,
editors. ITI treatment guide: implant therapy in
the esthetic zone. Single-tooth replacements. Ber-
lin: Quintessence; 2007. p. 26-38.
Cawood JJ, Howell RA. A classification of edentulous
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:232-6.
Dahlin C, Andersson L, Linde A. Bone augmentation
at fenestrated implants by an osteopromotive
membrane technique. A controlled clinical study.
Clin Oral Implant Res. 1991;2:159-65.
Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling
for the placement of implants using the osseointe-
gration technique. J Oral Maxillofac Surg. 1986:44;
4-7.
Girdler NM. Fatal sequel to dental implant surgery. J
Oral Rehabil. 1994;21:721-2.
Goené R, Bianchesi C, Huerzeler M, Del Lupo R,
Testori T, Davarpanah M, et al. Performance of
short implants in partial restorations: 3-year fol-
low-up of Osseotite implants. Implant Dent. 2005;
14:274-80.
Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D
bone-to-implant relationship on esthetics. Int J
Periodont Restor Dent. 2005;25:113-9.
Hämmerle CHF, Jung RE. Bone augmentation by
means of barrier membranes. Periodontology 2000.
2003;33:36-53.
Heydenrijk K, Raghoebar GM, Meijer HJ, Stegenga
B, Reijden WA van der. Feasibility and influence of
the microgap of two implants placed in a non-sub-
merged procedure: a five-year follow-up clinical
trial. J Periodontol. 2006;77:1051-60.
Jansen JA. Tissue engineering. Ned Tijdschr Tand-
heelkd. 2002;109:178-81.
Jovanovic SA. Esthetic therapy with standard and
scalloped implant designs: the five biologic ele-
ments for success. J Calif Dent Assoc. 2005;33:873-
80.
Kalk WWI, Raghoebar GM, Jansma J, Boering G.
Morbidity from iliac crest bone harvesting. J Oral
Maxillofac Surg. 1996;54:1424-29.
119
Kois JC, Kan JYK. Predictable peri-implant gingival
aesthetics: surgical and prosthodontic rationales.
Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13:691-8.
Koole R, Bosker H, Noorman van der Dussen MF.
Late secondary autogenous bone grafting in cleft
patients comparing mandibular (ectomesenchy-
mal) and iliac crest (mesenchymal) grafts. J Cranio
Max Fac Surg. 1989;17:28-30.
Lange GL de, Tadjoedin E, Bouw EA, Brouwer MCR.
Botkwaliteit na sinusbodemverhoging. Ned
Tijdschr Tandheelkd. 1997;104:271-3.
Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Reduc-
tion of autogenous bone grafts resorption by means
of bio-oss coverage: a prospective study. Int J Perio-
dont Restor Dent. 2005;25:19-25.
Mason ME, Triplett RG, Sickels JE van, Parel SM.
Mandibular fractures through endosseous cylinder
implants. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48:311-7.
McAllister BS, Gaffaney TE. Distraction osteogenesis
for vertical bone augmentation prior to oral
implant reconstruction. Periodontology 2000.
2003;33:54-66.
Meijer HJA, Batenburg RHK, Wietsma AK, Reintse-
ma H, Raghoebar GM. De sjabloon als hulpmiddel
in de implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd.
1998a;105:238-41.
Meijer HJA, Oort RP van, Raghoebar GM, Schoen PJ.
The mandibular staple bone plate. A long term
retrospective evaluation. J Oral Maxillofac Surg.
1998b;56:141-5.
Meijer HJA, Raghoebar GM, Visser A. Mandibular
fracture caused by peri-implant bone loss. Report
of a case. J Periodontol. 2003;74:1067-70.
Meijer HJA, Raghoebar GM, Hof MA van ’t, Visser A.
A controlled clinical trial of implant-retained
mandibular overdentures: 10 years’ results of cli-
nical aspects and aftercare of IMZ implants and
Brånemark implants. Clin Oral Implants Res. 2004;
15:421-7.
Meijer HJA, Lange GL de. Prothetiek en orale
implantaten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;
2007.
Meijndert L, Raghoebar GM, Schüpbach P, Meijer
HJA, Vissink A. Bone quality at the implant site
after reconstruction of a local defect of the maxil-
lary anterior ridge with chin bone or deproteinised
cancellous bovine bone. Int J Oral Maxillofac Surg.
2005;34:877-84.
Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in
implant dentistry. Implant Dent. 1993;3:158-67.
Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Recon-
struction of maxillary alveolar defects with man-
dibular symphysis grafts for dental implants: a
preliminary procedural report. Int J Oral Maxillo-
fac Implants. 1992;7:360-6.
Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for
onlay grafting prior to implant placement. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1997;12:767-76.
Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus
augmentation: histomorphometric analysis of
graft materials for maxillary sinus floor augmen-
tation. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:857-62.
Mys M. Operatiekamer. In: Steenberghe D van, Naert
IE, Raghoebar GM, Slagter AP, redacteuren. Hand-
120 Orale implantaten in de algemene praktijk
boek orale implantaten. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum; 2002, p. F1-13.
Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler-Moncler S,
Bernard JP. Osteotome sinus floor elevation with-
out grafting material: a 1-year prospective study
with ITI implants. Clin Oral Impl Res. 2006;17:679-
86.
Quirynen M, De Soete M , Dierickx K, Steenberge D
van. The intra-oral translocation of periodontopa-
thogens jeopardises the outcome of periodontal
therapy. A review of the literature. J Clin Perio-
dontol. 2001;28:499-507.
Raghoebar GM, Vissink A. De plaats van huid- en
mucosatransplantaten binnen de preprothetische
chirurgie. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1995;102:340-
3.
Raghoebar GM, Batenburg RHK, Vissink A, Rein-
tsema H. Augmentation of localized defects of the
anterior maxillary ridge with autogenous bone
before insertion of implants. J Oral Maxillofac
Surg. 1996;54:1180-5.
Raghoebar GM, Batenburg RHK, Vissink A. Lokale
botaugmentaties ten dienste van implantaten. Ned
Tijdschr Tandheelkd. 1999;106:191-4.
Raghoebar GM, Batenburg RHK, Meijer HJA, Vis-
sink A. Horizontal osteotomy for reconstruction of
the narrow edentulous mandible. Clin Oral Impl
Res. 2000a;11:76-82.
Raghoebar GM, Heydenrijk K, Vissink A. Vertical
distraction of the severely resorbed mandible. The
Groningen Distraction Device. Int J Oral Maxillo-
fac Surg. 2000b;29:416-20.
Raghoebar GM, Stellingsma K, Batenburg RH, Vis-
sink A. Etiology and management of mandibular
fractures associated with endosteal implants in the
atrophic mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2000c;89:553-9.
Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WWI, Vissink A.
Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Impl
Res. 2001a;12:503-7.
Raghoebar GM, Timmenga NM, Reintsema H, Ste-
genga B, Vissink A. Maxillary bone grafting for the
insertion of endosseous implants: results after 12-
124 months. Clin Oral Impl Res. 2001b;12:279-86.
Raghoebar GM, Meijer HJA, Hof M van ’t, Stegenga
B, Vissink A. A randomized prospective clinical
trial on the effectiveness of three treatment moda-
lities for patients with lower denture problems. Int
J Oral Maxillofac Surg. 2003;32:498-503.
Raghoebar GM, Vissink A. Treatment for an endos-
seous implant migrated into the maxillary sinus
not causing maxillary sinusitis. Case report. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2003;18:745-9.
Raghoebar GM, Weissenbruch R van, Vissink A.
Rhino-sinustis related to endosseous implants
extending into the nasal cavity. A case report. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2004;33:312-4.
Raghoebar GM, Visser A. Vissink A. Correction of a
malpositioned endosseous implant by a segmental
osteotomy: a case report. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2005;20:672-31.
Satow S, Slagter AP, Stoelinga PJ, Habets LL. Inter-
posed bone grafts to accommodate endosteal
implants for retaining mandibular overdentures. A
1-7 year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg.
1997;26:358-64.
Simion M, Maglione M, Iamoni F, Scarano A, Piat-
telli A, Salvato A. Bacterial penetration through
resolut resorbable membrane in vitro. An histolo-
gical and scanning electron microscopic study. Clin
Oral Implants Res. 1997;8:23-31.
Slagter AP, Stoelinga PJW, Hoppenreijs ThJM. Chi-
rurgische correctie van de kaakrelatie voor de toe-
passing van implantaten. Ned Tijdschr Tand-
heelkd. 1997;104:264-6.
Small PN, Tarnow DP. Gingival recession around
implants: a longitudinal prospective study. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2000;15:527-32.
Steenberghe D van, Lekholm U, Bolender C, Folmer
T, Henry P, Herrmann I, et al. The applicability of
osseointegrated oral implants in the rehabilitation
of partial edentulism: a prospective multicenter
study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1990;5:272-82.
Steenberghe D van, Yoshida K, Papaionanou W, Bol-
len CML, Reybrouck G, Quirynen M. Complete
nose coverage to prevent airborne contamination
via nostrils is unnecessary. Clin Oral Impl Res.
1997;8:512-6.
Steenberghe D van, Quirynen M, Naert I. Survival
and success rates with oral endosseous implants.
In: Lang, Attström, Lindhe, editors. Proceedings of
the 3d European Workshop on Periodontology.
Berlijn: Quintessence; 1999. p. 242-54.
Steenberghe D van, Dekeyser C, Quirynen M. Steri-
liteit in de operatiekamer. In: Steenberghe D van,
Naert IE, Raghoebar GM, Slagter AP, redacteuren.
Handboek orale implantaten. Houten: Bohn Staf-
leu Van Loghum; 2002. p. C1-9.
Steenberghe D van, Quirynen M, Molly L, Jacobs R.
Impact of systemic diseases and medication on
osseointegration. Periodontology 2000. 2003;33:
163-71.
Steenberghe D van, Glauser R, Blombäck U, Anders-
son M, Schutyser F, Pettersson A, et al. A computed
tomographic scan-derived customized surgical
template and fixed prosthesis for flapless surgery
and immediate loading of implants in fully eden-
tulous maxillae: a prospective multicenter study.
Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:111-20.
Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ, Stegenga
B. The extremely resorbed mandible: a comparative
prospective study of 2-year results with 3 treatment
strategies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:
563-77.
Stoelinga PJ, Slagter AP, Brouns JJ. Rehabilitation of
patients with severe (Class VI) maxillary resorption
using Le Fort I osteotomy, interposed bone grafts
and endosteal implants: 1-8 years follow-up on a
two-stage procedure. Int J Oral Maxillofac Surg.
2000;29:188-93.
Tallgren A. The continuing reduction of the residual
alveolar ridges in complete denture wearers: a
mixed-longitudinal study covering 25 years. J
Prosthet Dent. 1972;27:120-32.
Tadjoedin E. Histomorphometry of bone formed in
the reconstructed maxillary sinus [Academisch
proefschrift]. Amsterdam: ACTA; 2000.
11 De procedure rondom het plaatsen van implantaten
Tarnow DP, Elian N, Flecher P, Froun S, Magner A,
Cho SC, et al. Vertical distance from the crest of
bone to the height of the interproximal papilla
between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74:
1785-8.
Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, Weis-
senbruch R van. Maxillary sinus clearing after
sinuslifting for the inserting of dental implants. J
Oral Maxillofac Surg. 1997;55:936-9.
Triplett RG, Mason ME, Alfonso WF, McAnear JT.
Endosseous cyclinder implants in severely atropic
mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:
264-9.
Velde E van de, Thielens P, Schautteet H, Van Cloos-
ter R. Mondbodememphyseem tijdens reinigen
van brugwerk op IMZ-implantaten. Belg Tijdschr
Tandheelkd. 1991;3:64-71.
Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M, Zoon MA, Putter
C de. The combined use of endosteal implants and
iliac crest onlay grafts in the severely atrophic
mandible: a longitudinal study. Int J Oral Maxil-
lofac Surg. 1997;26:351-7.
Verhoeven JW, Cune MS, Ruijter J. Permucosal
implants combined with iliac crest onlay grafts
used in extreme atrophy of the mandible: long-
term results of a prospective study. Clin Oral
Implants Res. 2006;17:58-66.
Veksler AE, Kayrouz GA, Newman MG. Reduction of
salivary bacteria by pre-procedural rinses with
chlorhexidine 0,12%. J Periodontol. 1991;62:649-51.
Wallace SS, Froum SJ, Cho SC, Elian N, Moneiro D,
121
Kim BS, et al. Sinus augmentation utilizing anor-
ganic bovine bone (Bio-Oss1) with absorbable and
nonabsorbable membranes placed over the lateral
window; histomorphometric and clinical analyses.
Int J Periodont Restor Dent. 2005;25:551-9.
Wilson M. Susceptibility of oral bacterial biofilms to
antimicrobial agents. J Med Microb. 1996;62:649-
51.
Wismeijer D. The Breda implant overdenture study.
An evaluation of clinical and radiological conditi-
ons, satisfaction and cost effectiveness in patients
treated with mandibular overdentures on ITI-
implants [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Univer-
siteit; 1996.
Wijs FL de, Cune MS. Immediate labial contour res-
toration for improved esthetics: a radiographic
study on bone splitting in anterior single tooth
replacement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;
12:686-96.
Worthington P. Problems and complications with
osseointegrated implants. In: Worthington,
Brånemark, editors. Advanced osseointegration
surgery. Applications in the maxillofacial region.
Chicago: Quintessence; 1992. p. 386-96.
Zee E van der. Geleide botregeneratie ten behoeve
van solitaire tandvervangingen met implantaten.
Ned Tijdschr Tandheelkd. 1999;106:195-8.
Zitzmann NU, Naef R, Schärer P. Resorbable versus
nonresorbable membranes in combination with
Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1997;12:844-52.
j 12 Prothetiek in de algemene praktijk
I. Naert
met medewerking van K. Vandamme, L. Rutten, H.J.A. Meijer en J.A. De Boever
j
12.1 Inleiding
De vervanging van tanden bij de partieel of volledig
edentate patiënt moet beantwoorden aan de huidige
verwachtingen van functie (fonetiek, kauwcomfort
en esthetiek) en algemeen comfort van de patiënt,
uiteraard met een zo goed mogelijke prognose van
de restauratie(s) en/of de restdentitie. De best geı̈n-
tegreerde implantaten hebben geen zin als de hier-
op bevestigde restauraties niet voldoen aan die be-
langrijke eisen. De vormgeving van de suprastruc-
tuur, zowel occlusaal als gingivaal, inherent aan de
positie van de implantaten, is bepalend voor het
handhaven van de gezondheid van de peri-implan-
taire weefsels.
Het is van essentieel belang dat de prothetische
visie vanaf het begin wordt opgenomen in de totale
planning, waarbij voorbereidende maatregelen in
verband met mondgezondheid in het algemeen en
voorlichting van de patiënt in het bijzonder centraal
staan.
Uitgebreide behandelingen op implantaten wor-
den bij voorkeur uitgevoerd door een team, waarbij
de kaakchirurg of de parodontoloog voor het chi-
rurgisch deel verantwoordelijk is, de tandarts-pro-
theticus voor het restauratieve deel en de tandtech-
nicus voor de technische aspecten. Dit teamconcept
werkt behoorlijk wanneer alle partijen optimaal op
elkaar zijn afgestemd, niet alleen op basis van hun
klinisch handelen, maar evenzeer op basis van ge-
lijkgestemde hedendaagse inzichten in orale reha-
bilitaties van tanden en/of verloren gegane omge-
vende weefsels. De tandarts of tandarts-protheticus,
verantwoordelijk voor de indicatiestelling, prothe-
tische planning en uitvoering, en de bewaker op
termijn, is de centrale figuur in het team. Op basis
van zijn onderzoek, indicatiestelling en zijn pro-
thetische planning wordt al of niet tot de behande-
ling met implantaten overgegaan, na consultatie
van de collega-chirurg en na overleg met de hoofd-
tandtechnicus. De tandarts heeft in zijn relatie tot
de patiënt ook de belangrijkste eindverantwoorde-
lijkheid. Sommigen nemen de verantwoordelijk-
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_12, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
heid voor zowel de chirurgische als de prothetische
fase. Het onderwijs hiervoor is een reële uitdaging.
j
12.2 Type implantaatgedragen
voorzieningen
Implantaatgedragen voorzieningen zijn geı̈ndi-
ceerd bij patiënten bij wie tanden moeten worden
vervangen, variërend van een solitair implantaat
over een partiële brug tot een volledige (vaste)
voorziening bij volledig edentate kaken. De keuze
tussen prothetisch herstel op tanden of herstel op
implantaten hangt af van de totale mondsituatie
van de individuele patiënt, zijn algemene medische
en immunologische toestand en de financiële mo-
gelijkheden. Implantaatgedragen tandherstel is
niet beter dan conventioneel kroon- en brugwerk,
wat sommigen dan ook mogen beweren. Het is al-
leen vaak nog een stuk duurder. Implantaten vor-
men echter een welkome aanvulling voor degenen
die geen tanden meer hebben of voor degenen die
intacte buurtanden hebben en alléén willen vervan-
gen wat verloren is gegaan, zonder hiervoor nog
buurtanden als brugpijlers te moeten aanspreken.
j
12.2.1 Het solitaire implantaat
Een eerste indicatie is het vervangen van één ont-
brekende tand in het natuurlijke gebit, zowel in de
front- als in de molaarzone.
Het herstellen van een tand in de frontzone ver-
eist evenwel grote ervaring en kundigheid in het
omgaan met zachte en harde weefsels. Ook de posi-
tionering van het implantaat is zeer kritisch. Men
moet rekening houden met de apices van de buur-
tanden en de mesiodistale ruimte, die minimaal 7
mm moet bedragen voor een esthetisch en weefsel-
vriendelijke opbouw op een smal implantaat. Het
moeilijkst zijn daarom de solitaire implantaten in
de frontzone van de onderkaak. Het is aan te beve-
len eerst voorlopige kronen te plaatsen, zodat de
zachte gingivale weefsels zich anatomisch kunnen
124 Orale implantaten in de algemene praktijk
aanleggen rond de implantaatzone. De implantaat-
breedte en de vorm van de hals worden per patiënt
bepaald, gebaseerd op de beschikbare edentate
ruimte én op de afmetingen van de buurtanden. De
voorkeur gaat uit naar gecementeerde kronen. Het
weghalen van het cement is hierbij zeer belangrijk,
maar lastig wanneer té diep subgingivaal wordt ge-
werkt. Dit laatste moet te allen tijde worden ver-
meden. Conuskronen die door frictie, en dus zonder
cement, hun retentie verkrijgen, bieden hiervoor
een oplossing.
In de molaarzones kunnen het best bredere im-
plantaten (wide platform) worden geplaatst om de
prothetische heropbouw te vergemakkelijken en om
mechanisch falen te voorkomen. In deze zones zijn
de esthetische eisen minder groot. Toch blijft de
positionering van het implantaat kritisch; het im-
plantaat moet zich ter hoogte van de permucosale
doorgang, centraal ten opzichte van de te vervangen
tand bevinden. Indien gunstige botdimensies be-
schikbaar zijn, vormen solitaire tandvervangingen
in de premolaar-molaarregio hét indicatiegebied
voor de algemeen tandarts. In een klein percentage
van de gevallen, wanneer alle dimensies optimaal
zijn, komt ook de frontzone in aanmerking.
j
12.2.2 De partiële brug
Bij de partieel edentate patiënt kunnen de bruggen
volledig dan wel gemengd tand/implantaat-im-
plantaatgedragen zijn. De volledig implantaatge-
dragen voorzieningen zijn het eenvoudigst en lei-
den tot de minste complicaties ter hoogte van de
suprastructuren, maar de implantaatoverleving en
de botstabiliteit rond de implantaten bij tandim-
plantaatgedragen voorzieningen zijn ook gunstiger
Figuur 12.1
Overzicht van het aantal
implantaten en hun plaats,
voor het verlengen van de
verkorte tandboog.
j
12:1 A
j
12:1 C
(zie verder). De ideale indicaties zijn het verlengen
van de verkorte tandboog of het creëren van een
premolarenocclusie (figuur 12.1). Echter, niet elke
verloren gegane tand moet door een implantaat
worden vervangen. De wens van de patiënt, en niet
die van de tandarts of specialist, is hierbij bepalend.
Door het plaatsen van implantaten zijn uitneem-
bare partiële prothesen minder geı̈ndiceerd. Ook
extensiebruggen op endodontisch behandelde pij-
lertanden, die een kleiner overlevingspercentage
hebben, worden aldus vermeden. In de laterale zone
kan worden gekozen voor een breder implantaat,
vooral bij inferieure botkwaliteit. Dit geeft niet al-
leen een groter oppervlak, maar zo ontstaat een be-
tere buccolinguale corticale stabilisatie.
Ook extensiebruggen op implantaten vormen een
verhoogd risico en leiden tot meer mechanische
complicaties. Voor één extensie, ter vervanging van
een premolaar/molaar, moeten er twee voldoende
lange ( 10 mm) implantaten zijn. In de frontregio
kan één implantaat één extensiepontic dragen. Dit
kan een oplossing zijn om de esthetisch storende
papilafwezigheid tussen twee implantaten in te
omzeilen. Extensiebruggen op implantaten zijn een
mooi alternatief om de boog met één extra tand te
verlengen, zonder dat eventueel een ‘sinuslift’ moet
worden uitgevoerd, waar patiënten tegen opzien of
die soms om medische redenen niet is geı̈ndiceerd.
Aanbevolen wordt de maximale lengte van de ex-
tensie zowel in de onder- als in de bovenkaak tot één
tandbreedte te beperken.
Voor de laterale zone, waar de indicatie voor
bruggen het grootst is, kunnen de volgende richt-
lijnen gelden:
– de lengte van het implantaat moet in relatie staan
tot de lengte van de kroon + abutment (> 1/1). Dit
j
12:1 B
j
12:1 D
12 Prothetiek in de algemene praktijk
houdt in een aantal gevallen onder meer een
kaakbotverhoging in. Hoe minder dens bot, hoe
meer implantaten om het draagvlak te vergroten.
Het aanbrengen van bredere implantaten draagt
hier ook toe bij, maar wellicht in mindere mate;
– de implantaten moeten zo worden aangebracht
dat ze zich telkens in het centrum van de later te
vervangen tand situeren. Dit houdt in dat de im-
plantaten restauratiegeörienteerd worden aange-
bracht, met in een aantal gevallen de noodzaak
voor een buccale kaakverbreding;
– de contactrelatie met de antagonisten moet bij
voorkeur zo veel mogelijk binnen de diameter
van het implantaat gesitueerd zijn.
Partiële bruggen kunnen zowel verschroefd als ge-
cementeerd worden uitgevoerd (zie verder).
Het gebruik van implantaten bij partieel edentate
patiënten beperkt zich in een enkel geval tot het
bieden van meer steun en stabiliteit aan distaal vrij-
eindigende frameprothesen, waarbij een knopre-
tentiesysteem wordt toegepast op een distaal ge-
plaatst implantaat.
Tandimplantaat of vrijstaande
implantaatreconstructies?
Vaste restauraties bij partieel edentate patiënten
kunnen worden ingedeeld in vier groepen: restau-
ratie steunend op tanden, op implantaten dan wel
met elkaar verbonden, of individueel vrijstaand of
op de combinatie van tanden én implantaten. Ein-
dige-elementenanalyses hebben aangetoond dat er
rond de hals van het implantaat grote spanningen
worden opgebouwd wanneer deze rigide verbonden
is met een tand. Ter voorkoming hiervan werd door
sommigen een schokabsorberend element voorge-
steld om de inwerkende kracht op het implantaat te
verminderen en beter te verdelen over het implan-
taat en de tand. Een andere oplossing om de span-
ningsconcentraties rond de hals van het implantaat
te verminderen, is het gebruik van niet-rigide
(schuif)verbindingen. Dit bracht echter weer andere
problemen met zich mee, waaronder de belang-
rijkste: intrusie van de tand (Sheets & Earthman,
1997).
De aanwezigheid van het parodontale ligament
bij tanden laat een zekere mobiliteit toe ten op-
zichte van het omgevende bot. Om een tand een
laterale verplaatsing van 50 mm op te leggen, is 1 N
of 0,1 kilogramkracht (kgf) nodig. Om diezelfde
verplaatsing bij een implantaat te realiseren, is 20 N
of 2 kgf nodig (Mühlbradt et al., 1989). Een inge-
heeld implantaat is dus visueel niet mobiel. Een
gezonde tand heeft een fysiologische mobiliteit die
varieert van 50 tot 100 mm in buccolinguale richting,
afhankelijk van het tandnummer. Er is eveneens
een tandverplaatsing van 50 mm in het verticale
vlak.
Sekine (1986) stelde dat er een potentieel risico is
bij een tandimplantaatconnectie omdat implanta-
ten duidelijk minder mobiliteit vertonen dan tan-
den en omdat tanden een ander verplaatsingspa-
troon hebben (elastisch versus visco-elastisch ge-
125
drag). Implantaten bewegen namelijk lineair met de
aangebrachte belasting. Bij tanden daarentegen on-
derscheidt men twee fases: een eerste fase waarin
een grote verplaatsing met kleine krachten wordt
bereikt (door het parodontale ligament), en een
tweede fase meer lineair met de belasting (door het
bot). Komiyama (1989) stelde dat wanneer implan-
taten en tanden samen in een brug worden opge-
nomen, de implantaten de belasting dragen, terwijl
de tanden nauwelijks functioneel zijn. Hij baseerde
zich daarbij op de ongelijkheid in mobiliteit tussen
implantaat en tand. Het is dus weinig realistisch
tanden samen met implantaten in een brug te be-
trekken om zodoende de implantaten minder te j
12:2
belasten. Het omgekeerde kan wel zinvol zijn: sterk
mobiele tanden opnemen samen met implantaten Figuur 12.2
om de individuele mobiliteit te verminderen. A Radiologisch beeld van een
parodontaal verloren 45.
Vrijstaande implantaatgedragen brug De vrijstaande B Situatie na extractie van de
implantaatgedragen brug wordt het meest toege- 45 en de reeds met voorlo-
past. Buurtanden kunnen intact worden gelaten, de pige abutments voorziene
uitvoering is eenvoudig en daardoor zijn het on- implantaten ter hoogte van
derhoud en de nazorg geringer. De posterieure de- 45 en 46.
len van de kaken zijn vaak edentaat. Hoewel werd C De oplossing met een
aangetoond dat het plaatsen van extensiebruggen metaalkeramiek implantaat-
op tanden geen gevolgen heeft voor het behoud van gesteunde partiële brug
het aanhechtingsniveau rond de pijlertanden, in voorkomt dat de patiënt een
aanwezigheid van een goede mondhygiëne, zijn er uitneembare partiële pro-
toch belangrijke klinische en technische beperkin- these moet dragen.
gen, zoals het verlies van retentie van de restauratie
of een fractuur van brugcomponenten of -pijler-
tand. Derhalve is het voor deze patiëntengroep een
pluspunt als er distaal van de resterende tanden
implantaten worden geplaatst. Deze kunnen dan
worden gebruikt als extra pijlers om een vaste ver-
vanging van de ontbrekende tanden te creëren (fi-
guur 12.2).
j
12:3
Rigide verbinding tussen tand en implantaat Rigide
betekent dat de verbinding zo is uitgevoerd dat Figuur 12.3
geen (macro)verplaatsing mogelijk is tussen tand en Radiologische controleopna-
implantaat (0 vrijheidsgraden) (figuur 12.3). Door de me van een zesdelige
problematiek, zowel bij de uitvoering als bij het metaalkeramiek partiële brug
verwijderen, is deze oplossing duidelijk kwetsbaar- waarbij, als gevolg van
der en minder flexibel (Lindh et al., 1997). agenesie, onvoldoende bot-
De meest frequente indicatie om tanden met im- breedte aanwezig was om
plantaten te verbinden is wellicht deze waarbij de meerdere implantaten aan te
overblijvende tanden sterk mobiel zijn maar paro- brengen. De patiënte wenst
dontaal gezond. Extra steun kan dan worden ver- geen botchirurgie meer,
kregen door verbindingen met implantaten (Erics- gezien nare ervaringen met
son et al., 1988). eerder uitgevoerde osteoto-
Hoewel een verbinding tussen tanden en im- mieën. Het implantaat werd
plantaten kan worden vermeden door voldoende hier als een derde tandpijler
implantaten te plannen, zodat de brug alléén door beschouwd en derhalve
implantaten wordt gesteund, doen zich toch klini- rigide met de andere tand-
sche situaties voor waarin men meent dat een ver- pijlers (16 en 11) opgenomen
binding tussen implantaat en tand een uitweg is. in de brug. Situatie zeven jaar
Het blijft evenwel de vraag in hoeverre tanden mede na het plaatsen van het
helpen bij het herverdelen van de belasting over de implantaat en de brug.
implantaten. De auteur is samen met anderen van
mening dat dit een verkeerde indicatie is (Sekine,
1986; Komiyama, 1989). Vermelde ‘indicaties’ in de
literatuur zijn:
126
Figuur 12.4
Klinisch beeld van een tand-
(13 en 12-)implantaat (14)
niet-rigide geconnecteerde
vierdelige brug met tand 15
als extensiepontic uitge-
voerd.
A Via het schuifslot (McCol-
lum) worden de tanden met
één implantaat verbonden,
in verband met onvoldoende
botvolume ten gevolge van
een naar voor uitbochtende
sinus maxillaris. De patiënt
consulteert vier jaar later met
de klacht van het ‘opschui-
ven van de tanden’.
B De prothetische behande-
ling moet opnieuw worden
uitgevoerd, waarbij één
gegoten brugrestauratie
wordt vervaardigd. Nu is er
sprake van een rigide verbin-
ding tussen tand en implan-
taat. De brug ter hoogte van
de tanden moet evenwel met
een hard cement worden
uitgevoerd om intrusie te
voorkomen. Daardoor wordt
het echter onmogelijk de
brug alsnog te verwijderen.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
12:4 A
– wanneer het aantal tanden ontoereikend is om
een brug (mechanisch) alléén te dragen;
– bij een ontoereikend aantal implantaten, bij-
voorbeeld door anatomische beperkingen, waar-
bij bottoevoegingen door de patiënt worden af-
gewezen (zie figuur 12.3);
– bij een ongunstige lokalisatie of distributie van
de implantaten in de tandboog, waardoor een
verbinding het enige alternatief wordt.
Niet-rigide verbinding tussen tand en implantaat
Niet-rigide betekent dat de verbinding zo is uitge-
voerd dat er wél (macro)verplaatsing mogelijk is
tussen tand en implantaat (1 vrijheidsgraad). De
problemen bij de uitvoering en de reële kans op
intrusie (van 3 tot 25%, afhankelijk van de rappor-
tering) van de tand maken deze oplossing minder
voorspelbaar (figuur 12.4). Intrusie wordt echter ook
gerapporteerd in enkele gevallen van oorspronkelijk
geplande rigide connecties, waarbij de gecemen-
teerde prothetische suprastructuur op de tand los-
raakt. Er bestaat dus geen eenduidige oorzaak van
intrusie van de tand die verband houdt met het
plaatsen van een implantaat. Men neemt aan dat de
oorzaak multifactorieel is (Pesun, 1997; Schlumber-
ger et al., 1998).
Rigide verbinding tussen tand en implantaat waarbij
het implantaat een schokabsorberend element bevat
Het schokabsorberende deel tussen implantaat en
brugdeel werd aanvankelijk ontwikkeld om een be-
tere spanningsverdeling te krijgen (Van Rossen et
al., 1990). Hoewel in-vitro-onderzoeken voordelen
van deze techniek aantoonden, kon dit in klinisch
onderzoek niet hard worden gemaakt. Door de ver-
oudering van het materiaal van het schokabsorbe-
rende deel werd de nazorg veeleisend en is deze
benadering tegenwoordig volledig verlaten.
Al of niet verbinding tussen implantaten onderling? Bij
37 enkelvoudige implantaatrestauraties voor het
vervangen van twee, drie en vier ontbrekende tan-
den bij respectievelijk dertien, één en twee patiën-
ten, mislukte slechts één implantaat na acht jaar
(Naert et al., 2002). Dit gaf aanleiding tot de dis-
cussie of deze modaliteit de traditionele implan-
taatverbinding wel of niet kon vervangen. Dit werd
bevestigd door het gebrek aan significant verschil
tussen enkelvoudige versus multipele verblokte
implantaten en zijn restauraties. Verder vergelij-
kend onderzoek is evenwel nodig om de resultaten
j
12:4 B
van enkelvoudige implantaatrestauraties bij de be-
handeling van meervoudig ontbrekende tanden te
promoten.
Langetermijnresultaten van partiële bruggen Naert et
al. (2001a; 2001b) vergeleken retrospectief twee
groepen van 123 patiënten gedurende een periode
van 1,5 tot 15 jaar. De cumulatieve succespercenta-
ges, gedefinieerd als afwezigheid van visuele indi-
viduele implantaatmobiliteit en afwezigheid van
implantaatbreuk na vijftien jaar, berekend vanaf het
moment van belasten van de implantaten, bedroe-
gen 95 en 98,5 voor de tandgeconnecteerde, respec-
tievelijk de niet-tandgeconnecteerde implantaten.
Hoewel tien implantaten in de testgroep en slechts
één implantaat in de controlegroep verloren gingen,
kon geen statistisch significant verschil worden
aangetoond. Tandintrusie en kroon- en cementfalen
kwamen voor in respectievelijk 3,4 en 8% van de
gevallen. Met betrekking tot de marginale botsta-
biliteit werd statistisch significant meer botverlies
waargenomen (0,7 mm) in de tandimplantaatge-
connecteerde situatie in vergelijking met de vrij-
staande situatie (figuur 12.5).
Bovenstaande resultaten werden in een vervolg-
onderzoek bevestigd (Naert et al., 2002). Bij 660
partieel edentate patiënten met 1212 implantaten,
inclusief de solitaire implantaten, bleek de kans dat
een implantaat in een tandimplantaatgeconnec-
teerde situatie faalt, anderhalve keer zo groot in
vergelijking met de vrijstaande situatie. De overle-
ving was respectievelijk 97,2 versus 93,6% na 7,3 en
8,6 jaar, onafhankelijk van toepassing in de boven-
of onderkaak (figuur 12.6).
In twee systematische reviews (Pjetersson et al.,
2004; Lang et al., 2004) werd de overleving van im-
plantaten (criterium: aanwezig) en brugrestauratie
(criterium: aanwezig mits aanpassing) berekend
voor implantaatgedragen en tandimplantaatgedra-
gen restauraties na tien jaar. De implantaatoverle-
ving was respectievelijk 93 en 82%, de brugoverle-
ving was respectievelijk 87 en 78%. Na vijf jaar was
het succes voor bruggen (criterium: oorspronkelijk
aanwezig) nog slechts 61%, waarmee wordt aange-
geven dat na vijf jaar al 49% van de bruggen niet
meer oorspronkelijk waren.
Er moet evenwel worden opgemerkt dat, hoewel
leeftijdstabellen – zoals eerder beschreven door
Babbush et al. (1986) en in een verbeterde versie
door Buser et al. (1997) – hun eigen waarde hebben,
ze toch meer beschrijvend zijn omdat ze geen reke-
12 Prothetiek in de algemene praktijk 127

ning houden met implantaatonafhankelijkheid

0
(Hermann et al. 1999) en niet corrigeren voor mo-
gelijke patiëntvariabelen zoals leeftijd, geslacht,
kaak, roken, enzovoort, wat wel het geval is in een

–1
marginaal botniveau (mm)
Cox-proportioneel kansenmodel (zie figuur 12.6). vrijstaand
geconnecteerd
Besluit in verband met tandimplantaat- of vrijstaande

–2
implantaatreconstructies? Wanneer men opteert
voor het plaatsen van implantaten bij de behande-
ling van partieel edentaten, gaat de voorkeur uit

–3
naar vrijstaande implantaatgedragen bruggen (fi- (P = 0.001*)
guur 12.7). De resultaten van klinische langeter- na 6 m.

–4
mijnobservaties pleiten hiervoor, zowel wat betreft
de superieure uitkomst van de implantaten als wat
betreft het maximale behoud van marginaal bot.

–5
Tevens komt de vervelende intrusie van tanden in
deze situatie niet voor. 0 5 jaren 10 15
Indien men hiervan afwijkt, bijvoorbeeld door
anatomische beperkingen of falen van implantaten, Figuur 12.5
moet de verbinding van tanden en implantaten ge- Marginale evolutie van het botniveau voor tandimplantaat- en zuiver implantaatgecon-
baseerd zijn op een goed overwogen planning (lo- necteerde implantaten (opgesplitste regressieanalyse van 0-0,5 jaar en van 0,5-15 jaar).
kalisatie en aantal implantaten en de parodontale
toestand van de tanden). De uitvoering is bij voor- Naar: Naert et al., 2001b.
keur rigide, zelfs al moet rekening worden gehou-
den met meer botverlies rond de implantaten. In-
trusie, voorkomend bij tandimplantaatverbindin-
gen is een groter relevant probleem voor de patiënt.

j
12.2.3 De volledige brug en de
overkappingsprothese P=0.03

In de tandeloze kaak worden ofwel uitneembare

overleving

ofwel vaste voorzieningen toegepast, afhankelijk

van het aantal geplaatste implantaten, de mate van
kaakresorptie inclusief het kaakrelatiepatroon en de
wensen van de patiënt (figuur 12.8).
Bij de uitneembare voorzieningen of zogenoemde
overkappingsprothesen worden ofwel een beperkt
aantal implantaten aangebracht (2, in uitzonde-
ringsgevallen 1) dan wel  4 (in uitzonderingsge-
vallen 8-10). Bij twee implantaten draagt de prothe-
se hoofdzakelijk mucosaal en zijn de implantaten
bedoeld als steun- en retentiepunten en anterieur in
de kaak aangebracht. De twee-implantaatoverkap-
pingsprothese in de onderkaak is het populairst. Bij
meer implantaten steunt de prothese voornamelijk
op implantaten en wordt de mucosa minder (4 im-
plantaten) of geheel niet belast ( 6 implantaten).
De implantaten zijn dan ook over de gehele kaak
verspreid aangebracht. In de bovenkaak worden
voor een overkappingsprothese minimaal altijd vier
implantaten toegepast, een en ander afhankelijk
van de botdensiteit.
Bij de vaste voorzieningen varieert het aantal
implantaten van vier tot vijf (onderkaak) en van zes
tot acht (bovenkaak). Hun toepassing in de boven-
kaak vereist geen of weinig kaakresorptie vanwege
esthetische en fonetische primaire eisen gesteld aan
een behandeling met implantaten in de bovenkaak.
Edentate onderkaak
In de edentate onderkaak zijn goede resultaten te
behalen wat betreft patiënttevredenheid met alle
laatste falen: 7.3 y,
overlevingspercentage: 97.2%
laatste falen: 8.6 y,
overlevingspercentage: 93.6%
jaren
Figuur 12.6
Evolutie voor tandimplantaat- en zuiver implantaatgeconnecteerde implantaten (Cox-
proportioneel kansenmodel).
Naar: Naert et al., 2002.
hierboven aangehaalde uitvoeringsconcepten. De
keuze tussen een twee-implantaatgedragen over-
kappingsprothese en een overkappingsprothese op
meerdere implantaten wordt voornamelijk gedic-
teerd door de verwachtingen van de patiënt. Over-
kappingsprothesen geven retentie én stabiliteit aan
een uitneembare volledige prothese. Een vaste brug
benadert dan eerder de eigen dentitie, weliswaar in
zijn verkorte tandbooguitvoering (tien tanden).
Ouder wordende patiënten en vooral patiënten
ouder dan 80 jaar, blijken bij vaste bruggen heel wat
moeite te hebben met hun dagelijkse mondhygiëne.
128
Figuur 12.7
A Klinisch beeld van de
bovenkaak waarbij een tand-
gedragen frontbrug naast
twee zuiver implantaatge-
dragen partiële premolaren-
bruggen werden gepland.
B In de onderkaak werden
een zuiver implantaatgedra-
gen frontbrug en een partiële
premolarenbrug gepland.
Aangebrachte restauraties in
boven- (C) en onderkaak (D).
Dit moet de eerste keuze zijn
bij de behandeling met
implantaten van de partieel
edentate patiënt.
j
12:8
Figuur 12.8
Overzicht van het aantal implantaten en hun plaats voor de reconstructie van een eden-
tate kaak.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
12:7 A
j
12:7 C
In deze groep is een overkappingsprothese in de
onderkaak de beste oplossing. Wat de retentiedelen
aangaat is er vandaag de dag een brede waaier van
mogelijkheden, zoals knoppen, bolverankeringen
over stegen en conuskappen en magneten om er
maar enkele op te noemen. Het resultaat wat im-
plantaatoverleving en patiënttevredenheid betreft,
is onafhankelijk van het toegepaste retentiesysteem.
De nazorg op lange termijn blijkt het minst inten-
sief te zijn met een steg op twee implantaten en het
meest intensief met magneten (Stoker, 2007). Het
plaatsen van naar dorsaal gerichte, vrij-eindigende
staafextensies verhoogt het risico op breuken van de
staven en de implantaatcomponenten. Indien ze al
worden toegepast, moet extra aandacht worden be-
steed aan het design van de staaf (voldoende bulk-
materiaal) en aan het pasvormverlies van de basis op
termijn (relining).
j
12:7 B
j
12:7 D
Edentate bovenkaak
In de edentate bovenkaak zijn eveneens goede re-
sultaten te behalen wat de patiënttevredenheid be-
treft, maar bij de indicatiestelling moet men meer
aandacht besteden aan esthetiek en fonetiek in ver-
gelijking met de onderkaak. De keuze voor een
twee-implantaatgedragen overkappingsprothese in
de bovenkaak is in de literatuur slecht gedocumen-
teerd, in tegenstelling tot de toepassing in de on-
derkaak. Op de vraag ‘wat wilt u het liefst’ zal de
overgrote meerderheid van de patiënten antwoor-
den met ‘vaste tanden’. Dat is een logische reflex.
De vraag die moet worden gesteld is echter ‘met
welke middelen kan ik u, als patiënt, het grootste
comfort bieden’, uitgaande van zijn of haar indivi-
duele situatie. Dan wordt het antwoord heel wat
genuanceerder. Het valt echter buiten het kader van
dit hoofdstuk hier dieper op in te gaan, maar be-
schikbare literatuur hierover wordt sterk aanbevo-
len (Zittzman & Marinello, 1999).
Het aantal implantaten is afhankelijk van de oc-
clusale uitbreiding die men wil bereiken, zonder
evenwel de grote functionaliteit van de verkorte
tandboog uit het oog te verliezen. In de onderkaak
worden als standaard vier implantaten (vijf bij zeer
brede kaken) aanbevolen. In de edentate bovenkaak
worden standaard zes implantaten (acht wanneer
ook de tweede molaar moet worden vervangen door
een vaste brug) aanbevolen; ze worden geplaatst uit
de middenlijn.
j
12.3 Klinische procedure
j
12.3.1 Afdrukname
De afdrukname voor implantaatgedragen construc-
ties is een belangrijke stap in de prothetische fase.
Het moet een exact model opleveren, zodat een
12 Prothetiek in de algemene praktijk
spanningsvrije framebasis kan worden vervaardigd.
Voor zowel de uitneembare als de vaste prothetische
voorzieningen is ook de relatie van de implantaten
tot de omringende zachte weefsels belangrijk. Bij
alle implantaatsystemen wordt daarom veel aan-
dacht besteed aan de adequate afdrukmethoden en
ze voorzien in een breed gamma van hulpmiddelen
om zowel de afdruk zelf als de tandtechnische fase
vlot te laten verlopen. De behandelaar kan zich het
best nauwgezet aan de voorschriften houden van de
producent van het door hem geprefereerde systeem.
Beginafdrukken
Zeker bij wat complexere gevallen, maar zelfs bij
het solitaire implantaat, is het aan te raden vóór het
kiezen en plaatsen van de definitieve abutments een
eerste afdruk te nemen met voorlopige abutments
en/of stiften in het implantaat. Daaruit wordt een
eerste model gemaakt: de individuele lepel wordt
erop vervaardigd en men heeft een goede indruk
van de plaats en de richting van de implantaten. In
overleg met de tandtechnicus wordt een eerste
(voorlopige) keuze van abutment gemaakt, rekening
houdend met de esthetiek en de parallelliteit. De
afdruklepel zal open of gesloten zijn, al naargelang
het systeem en de keuze van verschroefd en uit-
neembaar of gecementeerd. Bij een open lepel moet
de toegang tot de schroeven eenvoudig zijn. Passen
van de lepel vóór het nemen van de afdruk wordt
ten zeerste aangeraden.
Definitieve afdrukken
Bij de definitieve afdruk wordt gebruikgemaakt van
een relatief stug afdrukmateriaal om het positione-
ren van de abutmentanaloga zeer precies te laten
verlopen. Voor de diverse implantaatsystemen is een
methode uitgewerkt waarbij de klinische en de la-
boratoriumfase perfect in elkaar overlopen.
Gebruik van overdrachtskappen
Bij deze methode worden de overdrachtskappen
(zogenoemde copings) nauwkeurig op de implanta-
ten geschroefd. Deze methode heeft de voorkeur
boven het afdrukken zonder kappen. Indien de
grens met het implantaat subgingivaal ligt, is
radiografische controle van de aansluiting aan te
bevelen. De schroefopeningen worden met was af-
gedekt. Na uitharden, verwijderen van de was en
het volledig losschroeven, wordt de lepel verwij-
derd. Bij overkappingsprothesen en verschroefde
prothesen wordt met deze individuele lepel ook de
mucosa mee afgedrukt.
Wanneer de implantaatschouders subgingivaal
liggen, wordt de zone rond de implantaten met
zachte kunststof uitgewerkt (zacht weefselmodel)
bij het vervaardigen van het werkmodel.
Afdrukken met definitieve opbouwen
Bij bepaalde systemen kunnen vóór de afdrukname
de definitieve opbouwen worden ingeschroefd en/of
129
gecementeerd op de implantaten (figuur 12.9). De
definitieve constructie wordt dan gecementeerd op
de opbouwen, analoog aan een klassieke brug. Die
definitieve opbouwen kunnen vervolgens, in be-
perkte mate, nog worden beslepen om de parallelli-
teit te verbeteren of om occlusaal ruimte te creëren.
De afdruk wordt vervaardigd met een gesloten lepel,
zoals bij de klassieke vaste prothetiek. De randen
van het implantaat moeten dan wel vrij liggen of
bereikbaar zijn na het inbrengen van een retractie-
draad om die zo nauwkeurig mogelijk te kunnen
reproduceren. Het gebruik van een elektrotoom om
de peri-implantaire sulcus te verbreden of vrij te
leggen, is af te raden. Er is immers een reëel gevaar
voor intensieve warmtegeleiding langs het implan-
taat naar de interface. Als de standaardopbouwen
niet zijn beslepen, zijn in elk systeem onderdelen
(overdrachtskappen) beschikbaar die de afdruk-
name nog gemakkelijker maken.
Afdrukken op implantaatniveau
Is de keuze van het definitieve abutment moeilijk,
dan wordt afgedrukt op het niveau van het implan-
taat zelf. Na het maken van het model wordt de
keuze van abutment gemaakt op het model (figuur
12.10) en wordt het abutment op het model ge-
schroefd. Om de precieze situering in de mond te
verzekeren, worden positiesleutels gemaakt (figuur
12.11) die, bij partieel edentaten, worden afgesteund
op de buurtanden. Deze methode is echter niet
zonder praktische problemen en kan aanleiding ge-
ven tot onnauwkeurigheden en discrepanties tussen
implantaat en abutment.
j
12.3.2 Keuze van abutment
De laatste jaren is er in alle implantaatsystemen een
sterke evolutie geweest in de ontwikkeling van di-
verse typen abutments (permucosale doorgang). De
stimulans tot die ontwikkeling kwam uit de pro-
thetiek, omdat steeds hogere eisen werden gesteld
aan vorm en esthetiek. De abutments voor solitaire
restauraties werden sterk verbeterd om rotaties te
vermijden. Niet alleen voor de frontzone, maar ook
voor de laterale zone is er keuze uit volledig kera-
mische abutments, gehoekte abutments met ver-
schillende graden, abutments uit titanium en indi-
vidueel gefreesde opbouwen waarbij men zelf
hoogte, vorm en preparatiegrens bepaalt voor indi-
viduele kronen of voor brugankers. De meer op es-
Figuur 12.9
Definitieve opbouw op een
enossaal implantaat. De
afdruk met gesloten lepel
verloopt analoog aan de
procedure voor natuurlijke
pijlertanden.
j
12:9
130 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 12.10
Uit de afdruk op implantaat-
niveau (A) vervaardigt de
tandtechnicus een definitief
model (B). Na de keuze op
model van de definitieve
abutments worden positie-
sleutels vervaardigd (C, D, E).

j
12:10 A j
12:10 B

j
12:10 D

j
12:10 E

j
12:10 C

Figuur 12.11
Met de positiesleutel worden
de abutments exact gesitu-
eerd in de mond (A), waarna
de casus verder kan worden
afgewerkt (B).

j
12:11 A j
12:11 B

thetiek gerichte systemen zijn niet eenvoudig, maar
geven zeer bevredigende resultaten zonder ver-
hoogde complicaties (Anderson et al., 1998).
Ook voor overkappingsprothesen is de keuze van
abutments in de verschillende systemen sterk ge-
differentieerd, zoals eerder al werd vermeld.
Niettegenstaande de grote keuze in abutments
blijft een concrete en nauwkeurige preprothetische
planning en een chirurgische ingreep die de pro-
thetische eisen volgt uiterst belangrijk.
Bij verwijzing zal de kaakchirurg of parodontoloog
ook nauwgezet de instructies van de tandarts volgen
bij de chirurgische ingreep. De veelheid aan abut-
ments is niet bedoeld om fouten in de voorgaande
fases te compenseren, maar om restauraties moge-
lijk te maken die biologisch en esthetisch verant-
woord zijn, rekening houdend met de anatomie van
de kaken.
12 Prothetiek in de algemene praktijk
j
12.3.3 Randaanpassing en de passieve pasvorm
van de suprastructuur
De implantaten en hun suprastructuren zijn on-
derhevig aan statische en dynamische belasting. De
kauw-, klem-, slik- en spreekfuncties geven een dy-
namische belasting. Statische continue belasting
ontstaat als de suprastructuur niet optimaal op de
implantaten en/of op de abutments past. Het niet-
passen en de continue spanning leiden tot een ver-
minderde voorbelasting van de schroeven in het
systeem en zijn verantwoordelijk voor technisch fa-
len (bijvoorbeeld loskomen en/of breken van
schroeven). Bij zeer extreme vormen van overbelas-
ting, die leiden tot massale botmicrofracturen,
kunnen zich ook biologische complicaties voor-
doen, zoals crestaal botverlies.
Algemeen is er een passieve optimale aanpassing
zonder dat druk wordt uitgeoefend. Men neemt aan
dat er visueel en radiografisch geen spleet (< 20 mm)
tussen implantaat/abutment/suprastructuur zicht-
baar mag zijn. Met een scherpe sondepunt moet er
een vloeiende overgang zijn. Bij belasting op één
uiteinde of bij aanschroeven mag er elders geen
spleet ontstaan.
Het passief aanliggen van de suprastructuren op
de abutments en/of de implantaten is noodzakelijk
voor het probleemloos overleven. Sommige patiën-
ten voelen wel de spanning, de meeste echter niet.
Het onder spanning zetten van de suprastructuur
door het te vast aanschroeven, is te vermijden. Kie-
ren tot 100 mm kunnen door hard aandraaien wor-
den gesloten, wat een verkeerde indruk geeft van de
passieve pasvorm. De marginale randaanpassing
wordt niet alleen klinisch maar ook radiografisch
gecontroleerd indien de randen, bijvoorbeeld in de
frontzone, subgingivaal liggen. Het is een feit dat
de optimale pasvorm in de mond niet haalbaar is,
maar toch blijft het een na te streven doel (Kallus &
Bessing, 1994).
Het niet-optimaal passief passen van de supra-
structuren op de abutments heeft nagenoeg de-
zelfde oorzaken als het niet-passen van de klassieke
prothetische voorzieningen. Dit kan zowel klini-
sche oorzaken hebben (bewegen van de afdruk, ver-
schuiven of niet perfect ter plaatse zitten van de af-
drukcopings) als technische (in het laboratorium:
krimp van de materialen, vooral van de wasmodel-
lage, fouten in duplicaatmodellen, enzovoort). Bij
het ontdekken van een slechte pasvorm is de echte
concrete oorzaak meestal niet te achterhalen.
De prothetische gevolgen van een slechte, te cor-
rigeren pasvorm kunnen groot zijn: het werk ver-
traagt en de kosten lopen op. Soms moeten de con-
structies opnieuw worden gegoten dan wel gefreesd.
In de literatuur zijn veel methoden voorgesteld
om de best haalbare passieve pasvorm zo goed mo-
gelijk te realiseren (Wee et al., 1999). Ze hebben be-
trekking op het vervaardigen van het definitieve
model, het maken van het frame en het afleveren
van de prothese zelf. Controlemethoden omvatten
eerst en vooral het maken van een kunststofindex
op het definitieve model – die dan intraoraal wordt
gecontroleerd op optimale aansluiting – het gieten
131
in verscheidene delen en het achteraf solderen met
behulp van een sleutel of het intraoraal aan elkaar
kleven van het frame of de definitieve prothese met
de implantaatonderdelen. Een andere methode be-
staat uit vonkerosie, waarbij via elektroforese een
laagje van de binnenkant van het frame wordt weg-
genomen tot een optimale pasvorm is verkregen.
Voor grote bruggen die een hele boog overspannen,
wordt ook gepropageerd de delen afzonderlijk te
vervaardigen met ertussenin een uitbrandbaar Ney-
slot dat een cementruimte geeft van 0,3 mm. Ten
slotte worden de onderdelen dan direct in de mond
met een composietcement gefixeerd. Het omzetten
van het definitieve kunststofpatroon van het frame
door middel van computergestuurde freesmachines
in een titanium frame, uitgaande van een graad-2-
titanium blok, vindt steeds meer ingang.
Al deze technieken zijn geen automatische ga-
rantie voor een optimale pasvorm. Er zullen in de
toekomst zeker nog andere technieken worden ont-
wikkeld om het bereiken van een optimale pasvorm
te vergemakkelijken. Het is vooral de verantwoor-
delijkheid van de tandtechnicus om die te helpen
realiseren.
Het moet duidelijk zijn dat het afdrukken op het
niveau van de implantaten geen enkele visuele con-
trole in de mond meer toelaat, omdat de randen dan
subgingivaal gelokaliseerd zijn. Waar het niet es-
thetisch storend is, biedt het abutmentniveau daar-
om een veel grotere controle op een optimale pas-
vorm in de mond. Door het aanbrengen van abut-
ments loopt de eindfractuur weliswaar verder op.
Figuur 12.12
Röntgenopname van een
optimale passieve pasvorm
van de abutments en supra-
structuur voor een brug in de
onderkaak.
j
12:12
Praktische richtlijnen
Laat voor grote constructies op verscheidene im-
plantaten de metalen structuur in delen gieten. Pas
de door de technicus met kunststof voorlopig vast-
gelegde onderdelen samen.
– Gebruik spiegel, sonde, een loep en röntgenfoto’s
voor de controle (figuur 12.12).
– Schroef de delen één voor één vast en let op de
mogelijke beweging en het ontstaan van kieren
ter hoogte van de andere abutments.
– Zaag desnoods de structuur door of breek de
kunststofverbinding. Herfixeer, span aan en
neem een gipsslot over de verblokte metaalstruc-
turen voor het (her)solderen door middel van de
klassieke soldeermethoden of de lasertechniek.
132 Orale implantaten in de algemene praktijk
– Soms wordt voorgesteld de pasvorm te verbeteren
door wat meer bewegingsruimte te geven via
vonkerosie.
– Het is vaak tijdrovend, nutteloos en vruchteloos
om te proberen het frame aan te passen door in-
tern bijslijpen na het opsporen van drukpunten
met speciale controlepasta’s.
– Het gebruik van gefreesde brugbasissen leidt tot
een meer voorspelbare pasvorm, althans op het
niveau van het model.
j
12.3.4 Gecementeerde of verschroefde
prothetische voorzieningen?
Bij de implantaatgedragen prothetische voorzie-
ningen moet de tandarts op het moment van de af-
drukname een keuze maken tussen gecementeerde
of verschroefde reconstructies. Beide hebben hun
voor- en nadelen.
Geschroefde constructies bieden het grote voor-
deel dat, bij technische problemen aan de supra-
structuren of aan de implantaten, de brug eenvou-
dig kan worden verwijderd. Zo kan bij afspringen
van porselein de brug eenvoudig worden losge-
schroefd en het porselein gecorrigeerd. Bij peri-im-
plantitis is de behandeling van de sulcus of van het
botdefect veel eenvoudiger en dus ook grondiger na
het afschroeven van de brug. De toegang tot en het
zicht op het defect zijn immers veel directer. Ook bij
een kleine interocclusale afstand biedt een ver-
schroefde structuur meer retentie.
Het nadeel van schroeven ligt niet alleen op het
esthetische vlak en op het vlak van occlusale vorm-
geving, maar ook op het biologische vlak en op het
bereiken van de passieve pasvorm. Het gebruik van
schroeven voor de fixatie veronderstelt een passieve
pasvorm. Alleen dan worden de krachten uniform
op de implantaten overgedragen. Zoals uit de lite-
ratuur blijkt en eerder is bediscussieerd, is het be-
reiken van een optimale passieve pasvorm lastig. Bij
het verschroeven, vooral bij verscheidene implanta-
ten in eenzelfde constructie, ontstaan spanningen
en openingen waardoor bacteriën langs de schroef-
draad kunnen migreren en aldus bijdragen tot een
peri-implantair inflammatoir proces.
Gecementeerde voorzieningen zijn weliswaar
moeilijk of niet meer te verwijderen, maar bieden
esthetisch en occlusaal meer mogelijkheden. De af-
drukprocedure voor gecementeerde constructies is
evenwel delicater, hetgeen de randaansluiting dan
weer niet ten goede komt. Het criterium passieve
pasvorm is hier iets minder kritisch omdat het ce-
ment de gecreëerde ruimte ‘opvult’ (Hebel & Gajjar,
1997). Tegelijkertijd is het maken van de constructie
technisch eenvoudiger en goedkoper (geen fixatie-
schroeven, geen replica’s, enzovoort). Om het ver-
wijderen toch beter mogelijk te maken, is vaak het
gebruik van een voorlopig cement aangewezen.
Door de parallelliteit tussen opbouw en binnenkant
van de restauratie is er al veel retentie aanwezig en
voldoet het voorlopig cement goed. Regelmatige
controle op loszitten van de restauraties blijft even-
wel essentieel. Nadelen zijn echter een randspleet
met cement en de moeilijkheid, soms zelfs de on-
mogelijkheid, alle cementresten te verwijderen.
Praktische richtlijnen
– Gebruik bij voorkeur gecementeerde constructies
voor solitaire kronen en kleine bruggen.
– Bij grote bruggen is verschroeven praktischer.
– Gebruik een voorlopig cement zodat, indien no-
dig, het afhalen daardoor vergemakkelijkt wordt.
– Kies voor geschroefde prothetische voorzieningen
bij een té kleine interocclusale ruimte en bij wei-
nig retentiemogelijkheden.
– Geef de voorkeur aan geschroefde voorzieningen
wanneer er geen parallelliteit tussen de implan-
taten onderling te bereiken is.
j
12.3.5 Occlusale vormgeving en
occlusieconcepten
Zoals bij elk prothetisch herstel spelen de occlusale
vormgeving en het occlusie- en articulatieconcept
een belangrijke rol, niet alleen bij de functie maar
ook bij de harmonieuze verdeling van de krachten
over de structuren en over de implantaten. Meer
nog dan bij de prothetische heropbouw op tanden –
waar door de individuele tandbeweeglijkheid en de
parodontale mechanoreceptoren een fijne neurofy-
siologische terugkoppeling bestaat – is het vermij-
den van premature contacten en het nastreven van
een uniforme belasting belangrijk.
Voor de occlusale vormgeving bestaan nogal wat
verschillende adviezen. Er wordt altijd onderscheid
gemaakt tussen prothetische voorzieningen bij par-
tieel edentate of volledig edentate patiënten met een
volledige prothese of volledig artificieel kauwop-
pervlak.
Voor de vaste voorzieningen bij partieel edentate
patiënten worden de volgende regels aanbevolen.
– In maximale occlusie (MO), contact op alle tanden
vanaf de hoektand. Bij hard dichtbijten, na tand-
intrusie van om en nabij 30 mm, ontstaat er ook
contact op de implantaatrestauraties.
– Streef naar knobbel-fossamorfologie uit eenvoud.
– Tracht zowel in MO als bij excentrische bewe-
gingen de frontzone niet te zwaar te belasten
(lichter contact).
– Laat bij excentrische bewegingen de contacten
langs het palatinale vlak van de hoektand verlo-
pen zonder contacten aan de niet-werkende kant.
Is de hoektand een implantaatgedragen recon-
structie, kies dan voor groepencontact op ver-
scheidene implantaten en/of op de buurtanden.
– Vermijd in elk geval zo veel mogelijk buigmo-
menten door excentrische belasting. Maak geen
té steile knobbelhellingen.
Voor de vaste constructies bij edentate kaken wordt
het volgende gesuggereerd.
– Zorg voor uniforme contacten in maximale oc-
clusie in de retrale positie van de onderkaak
(maximale centrische occlusie).
12 Prothetiek in de algemene praktijk
– Streef bij excentrische bewegingen, zowel bij een
laterale beweging als bij een propulsiebeweging,
naar een groepencontact langs de werkende kant
en vermijd zowel extensieponticcontact als niet-
werkende contacten.
– Bij een totale prothese in de antagonistische kaak
wordt een bilateraal gebalanceerde occlusie aan-
bevolen ter stabilisatie van de uitneembare pro-
these.
De occlusale vormgeving is lastiger uit te voeren als
de suprastructuren worden verschroefd (figuur
12.13). De schroeven komen bij voorkeur uit in de
centrale fossa van de kronen en bruggen. Dit waar-
borgt ook een axiale belasting, althans bij niet-ge-
hoekte abutments. Echter, de knobbels occluderen
op de schroefingang, wat ongunstiger is. De
schroefopeningen worden wel met composiet afge-
dekt, maar dat geeft minder occlusale steun vanwe-
ge slijtage. Schroefopeningen kunnen tot wel 50%
van het occlusale oppervlak innemen. Dit kan zelfs
nog meer zijn voor het palatinale vlak van boven-
fronttanden, waar de openingen dan zeker in con-
flict komen met de excentrische geleiding.
De diagnose occlusale overbelasting die leidt tot
implantaatverlies is moeilijk, omdat ze niet gepaard
gaat met een klinisch goed waarneembare peri-im-
plantaire inflammatie. De reacties zijn: verhoogde
mobiliteit maar alleen in de ultieme eindfase, pijn
bij druk, een smalle radiolucentie langs het gehele
implantaat met geen of weinig verhoogde sondeer-
diepte. De sonde is te breed om de ontstane smalle
zone van tussenliggend bindweefsel te ontdekken.
Klinisch is het vaak moeilijk om in individuele
gevallen vast te stellen of de ontstane pathologie
rond het implantaat uitsluitend aan overbelasting
kan worden toegeschreven. Vaak gaat het om een
combinatie van inflammatoire en/of belastingsfac-
toren of meestal om een vanaf het begin nooit be-
reikte osseointegratie.
j
12.3.6 Porselein of composiet?
Voor het occlusale vlak van kronen op implantaten
en vaste en uitneembare prothesen heeft men de
keuze tussen porselein en composiet. Er werd lang
voorgesteld de occlusale krachten beter te laten ab-
sorberen door het gebruik van kunststof of compo-
sieten. In vitro werd immers aangetoond dat die
materialen in vergelijking met metaal of porselein
grotere schokabsorberende eigenschappen hadden
(Gracis et al., 1991), maar op klinische basis bleek dit
niet relevant te zijn. De kracht waarmee voedsel
wordt vermalen, houdt echter geen verband met het
occlusale materiaal. In longitudinale onderzoeken
werd, althans wat de marginale botresorptie betreft,
geen verschil gevonden tussen constructies met
kauwvlakken in porselein of in kunststof (Naert et
al., 1992; Gunne et al., 1994).
Bij de volledige prothese worden ook porseleinen
tanden aangeraden, zeker wanneer een zogenaamd
‘lingualized occlusion’-concept wordt gebruikt.
Ook met porseleinen kauwvlakken kan nu een
goede occlusie worden verkregen en daarom geniet
133
Figuur 12.13
Occlusaal vlak van ver-
schroefde brug op implanta-
ten.
j
12:13
dit materiaal de voorkeur, zeker bij partieel brug-
werk. Een uitzondering kan worden overwogen
voor patiënten met een uitgesproken en persiste-
rende neiging tot bruxisme. De krachten en vooral
de duur van de krachtinwerking liggen daarbij ho-
ger dan bij normale functionele bewegingen. De
kauwvlakken in kunststof slijten dan wel sneller,
maar de belasting van de implantaten wordt gere-
duceerd. Bij bruxisme neemt het risico op porse-
leinafschilferingen en -breuken toe. Bij de zoge-
naamde hybride vaste prothesen, waarbij niet alleen
de tandkronen maar ook de verloren gegane alveo-
laire kam moet worden vervangen, zijn confectie-
tanden uit composiet een waardevolle keuze.
j
12.4 Tandtechnische aspecten
j
12.4.1 Implantaatgedragen volledige
voorzieningen
Het is de wens van menig edentate patiënt weer het
comfort van een vastzittende voorziening (vast dan
wel uitneembaar op implantaten) te kunnen erva-
ren. Of deze restauraties vast dan wel uitneembaar
zijn, is afhankelijk van de aanwezige hoeveelheid
bot, van de structuur van de harde en zachte weef-
sels, van de kaakrelatie en van de onder- dan wel de
bovenkaak (Zittzman & Marinello, 1999). Vraagt de
patiënt niet naar een niet-uitneembare oplossing
voor de edentate bovenkaak, dan kunnen de afwe-
zige weefsels efficiënt worden gecompenseerd door
een uitneembare implantaatgedragen voorziening.
Wenst de patiënt daarentegen een niet-uitneembare
oplossing, dan moet in eerste instantie worden
overwogen de kaakwal chirurgisch opnieuw op te
134 Orale implantaten in de algemene praktijk
bouwen tot zijn oorspronkelijke dimensies van voor
de tandextracties en kaakresorptie. Is de patiënt
daar niet toe bereid of faalt de kaakopbouw, dan kan
vooralsnog bij een volledig edentate kaak het afwe-
zige harde en zachte weefsel door de restauratie zélf
worden gecompenseerd. In dat geval moet de gere-
sorbeerde kaak met roze gingiva worden opge-
bouwd. In de bovenkaak dienen de definitieve res-
tauraties te worden voorafgegaan met een voorlo-
pige brug als fonetische testprothese.
Het hoeft weinig betoog dat bij implantaatge-
dragen constructies het tandtechnische eindproduct
in hoge mate afhankelijk is van de implantaatposi-
tie en -inclinatie. Hoewel men met geanguleerde
abutments de asrichting kan beı̈nvloeden en ook de
positie van de occlusale verschroeving kan manipu-
leren – soms zijn deze noodzakelijk – zijn ze door
een goede preprothetische planning eerder uitzon-
dering dan regel geworden. Aan de hand van een
aantal klinische voorbeelden zal op de tandtechniek
worden ingegaan.
Patiënt met vaste brug
Een 40-jarige patiënt is al jarenlang tandeloos,
waardoor zijn kaakbot zeer dun en het kauwen
problematisch is geworden. In verband met zijn
professionele activiteiten is zijn wens een vaste
voorziening. De vraag die hierbij moet worden ge-
steld, is ‘is een vaste oplossing voor de patiënt wel
de beste’? Het is aannemelijk dat een jonge patiënt
niet graag zijn tandprothese wil uitnemen. In deze
situatie is echter veel kaakbot in de breedte en
hoogte verloren gegaan. Dit betekent dat de im-
plantaten, indien niet voorafgegaan door kaakbot-
opbouw, ten opzichte van de oorspronkelijke tand-
positie té ver naar palatinaal en té hoog in de reste-
rende kaak zullen worden aangebracht. Dit heeft
consequenties voor het latere fonetische en estheti-
sche resultaat. Esthetisch kan dit nog wel worden
gecompenseerd door gebruik te maken van ging-
ivaal porselein. In hoeverre de patiënt dit ook fone-
tisch kan compenseren, is zeer de vraag. In zijn
voordeel pleit zijn jonge leeftijd. Ouderen, bij wie
de gehoorfunctie is afgenomen – zij corrigeren
vooral hun uitspraak daardoor minder goed – heb-
ben daar heel wat meer moeite mee en slagen er
zelfs nooit in dit volledig te compenseren. Alleen
een uitneembare implantaatgedragen voorziening
kan hier volledig voor compenseren (Zittzman &
Marinello, 1999).
Figuur 12.14
Figuur 12.15
j
12:14
Voorlopige voorziening Na het vrijleggen van de im-
plantaten wordt een voorlopige brug vervaardigd
als instrument om de spraak te controleren. De brug
wordt zo slank en elegant mogelijk afgewerkt, met
een maximale vrijheid voor het palatum om de fo-
netiek niet te storen (Defrancq et al., 2001). De chi-
rurg heeft geprobeerd in de frontregio geen im-
plantaten te plaatsen, daarentegen wel vanaf de
hoektanden en naar distaal (figuur 12.14). De reden
hiervoor is dat de fonetiek niet wordt gestoord en
dat er bij het definitieve werk palatinaal een gelei-
delijke overgang naar het palatum kan worden ge-
realiseerd. Schroefkanalen en verdikkingen ten be-
hoeve van stabiliteit zijn in deze voor de tong be-
langrijke regio storend en dus ongewenst. Aan de
voorlopige brug wordt tot in detail aandacht be-
steed. Individualiteit en esthetiek beginnen immers
al bij een voorlopige voorziening (figuur 12.15).
Na enkele maanden kan met de permanente voor-
ziening worden begonnen wanneer zich geen fone-
tische en/of esthetische problemen meer voordoen.
Is dat wel het geval, dan moet vooralsnog worden
gekozen voor een uitneembare voorziening.
Vervaardiging van de permanente basis voor
porseleinopbouw De keuze tussen composiettanden
dan wel individuele porseleinopbouw wordt volle-
dig bepaald door de financiële ruimte die de patiënt
heeft. In een zeer specifiek geval, in het bijzonder
bij een beperkte interocclusale ruimte, biedt porse-
leinopbouw een uitkomst. De functie en het resul-
taat zijn nauwelijks van elkaar te onderscheiden. In
dit voorbeeld werd gekozen voor een porseleinop-
bouw, op basis van persoonlijke overwegingen van
de patiënt.
Wanneer de voorlopige brug correct is opgesteld,
kan deze dienen als basis voor het verdere verloop
van de permanente constructie. Wanneer dit niet
het geval is, of wanneer de patiënt enkele opmer-
kingen over stand of positie van de tanden heeft,
volgt nu eerst weer een esthetische pas. Nadat tevo-
ren de beetregistratie aan de hand van verschroef-
bare beetplaten werd doorgevoerd, wordt de defini-
tieve set-up met confectietanden gemaakt (figuur
12.16). Alle criteria, zoals horizontale en verticale
relatie, middenlijn, lengte van de fronttanden, en-
zovoort, worden nauwkeurig gecontroleerd. Hier
gelden de regels van de uitneembare volledige pro-
these (Körholz, 2000).
Belangrijk in deze fase is de fonetische controle voor
het bepalen van de lengte van de snijtanden. De
j
12:15
12 Prothetiek in de algemene praktijk
positie van de lip is van minder belang. De opstel-
ling van de twee centrale snijtanden is zowel bepa-
lend voor een goede fonetiek als voor de esthetiek
(Stuck, 1996). Dit is de belangrijkste fase voordat
met het modelleren van de gegoten constructie
wordt begonnen. Elke verandering bij een volgende
occlusiecontrole na het gieten van de metaalstruc-
tuur zal eventueel nadelige gevolgen kunnen heb-
ben voor de stabiliteit van de suprastructuur, de
overlevingskansen van het porselein en de esthetiek.
Juist daarom wordt van de tandarts voldoende aan-
dacht gevraagd voor de esthetische pas in was. Een
brugbasis voor een porseleinen bekleding is immers
niets anders dan een verkleinde vorm van het defi-
nitieve brugwerk. Voor het modelleren van de su-
prastructuur is kennis van de tandopstelling nodig.
Van de esthetische waspas zal een index worden
genomen die als richtingaanwijzer zal dienen voor
de verdere modellering (figuur 12.17). Bij de model-
lering moet men erop toezien dat het metaal in elk
geval de keramiek zal ondersteunen. Meer dan 2
mm opbouwen in porselein om een foutieve beet-
name te corrigeren, moet worden vermeden omdat
daardoor de risico’s op barsten en breuken in het
porselein alleen maar groter worden. Het waspa-
troon wordt ingebed en in metaal gegoten (figuur
j
12:16
j
12:18
j
12:20
135
12.18). Omdat zulke grote overspanningen bijna on-
mogelijk passend kunnen worden gegoten, worden
ze meestal in drie delen verwerkt: een frontdeel en
een linker- en rechterdeel. Zelfs bij een optimale
pasvorm na het gieten zal deze precisie in de porse-
leinoven verloren gaan. De grote hitte van de oven
en de krimp van het porselein zullen de pasnauw-
keurigheid negatief beı̈nvloeden.
Bij het passend maken is het belangrijk de pasvorm
met slechts één schroef in het meest distale im-
plantaat te controleren. Pas daarna kan men tot de
metaalpas bij de patiënt overgaan (figuur 12.19 tot
en met 12.21). Vervolgens wordt in het laboratorium
een individuele branddrager gemaakt. Dit is nood-
zakelijk om de met uiterste zorg voorbereide per-
fecte pasvorm in de porseleinoven te behouden. Er
worden soldeerreplica’s opgeschroefd en vervolgens
in vuurvaste inbedmassa gerepositioneerd. Na het
ontgassen in de oven is deze basis klaar om de hitte
van de oven te trotseren en de metaalstructuur op
zijn plaats te houden. Het is belangrijk dat men
volgens een vaste routine en controleerbaar werkt
(Janousch, 2001; Suckert, 1990).
Kroonporselein Nu volgt het opdragen van porse-
lein. Met opaakdentine en dentinemassa worden de
Figuur 12.16 t/m 12.21
j
12:17
j
12:19
j
12:21
136 Orale implantaten in de algemene praktijk
tanden volledig anatomisch opgebouwd. De klini-
sche kroonlengte van de centrale snijtanden wordt
opgebouwd tot maximaal 11,5 mm lengte. Opaak-
dentine bepaalt mede de kleur en, nog belangrijker,
de helderheid. Na het incisaal en labiaal wegnemen
van dentine wordt met email opgebouwd en op deze
emailtafel wordt met karakteriseringen gewerkt.
Deze fluorescerende massa’s bepalen het karakter
van de tanden en zijn daarom belangrijk. Van pala-
tinaal is het anatomisch uitvormen niet alleen aan-
genaam voor de patiënt, het draagt tevens bij tot een
betere fonetiek. Beide palatinale vlakken, zowel van
de front- als van de hoektanden, zijn immers func-
tionele vlakken. Daarom staan de functie en de op-
bouw van een consequente front- en hoektandge-
leiding op de voorgrond. Zoals eerder vermeld,
wordt het porselein gebakken op de individuele
branddrager om de pasvorm blijvend te garanderen
(figuur 12.22 en 12.23). Al na de eerste en tweede
bakbeurt worden de details in de kronen zichtbaar
(figuur 12.24). Na kleinere slijpcorrecties en na de
vormopbouw met verschillende transparantmassa’s
behoort dit proces tot de ‘witte’ esthetiek.
Gingivaporselein Verticaal kaakbotverlies compen-
seren door ellenlange porseleinen kronen is foutief.
Figuur 12.22 t/m 12.27
j
12:22
j
12:24
j
12:26
Het is dan beter om gingivaporselein toe te passen,
zodat een fraai afgewerkte volledige brug in de bo-
venkaak wordt verkregen (figuur 12.25 tot en met
12.27). Een dergelijke porseleinopbouw vergt heel
wat professionaliteit en is derhalve zeer kostbaar.
Casus overkappingsprothese op implantaten in de
edentate onderkaak
In de edentate onderkaak zijn twee permucosale
implantaten (bijvoorbeeld Straumann dental im-
plant system1, Waldenburg, Zwitserland) geplaatst
volgens een eenfasetechniek. De onderlinge afstand
van de implantaten is ongeveer 20 mm, zodat een
staaf van voldoende lengte kan worden toegepast
(figuur 12.28). De voorlopige afdruk wordt gemaakt
met behulp van een confectielepel met alginaat (fi-
guur 12.29). Voor de vervaardiging van een voorlo-
pig model kan uitstekend een klasse-2-natuurgips
(bijvoorbeeld Moldano, Heraeus Kulzer GmbH, Ha-
nau, Duitsland) worden gebruikt.
Voor de vervaardiging van een individuele lepel
kan gebruik worden gemaakt van lichthardende
composietlepelplaat (bijvoorbeeld Ratiodent1,
Dreve, Unna, Duitsland). De contour van de te ver-
vaardigen individuele lepel wordt met een potlood
j
12:23
j
12:25
j
12:27
12 Prothetiek in de algemene praktijk
op het model aangebracht. Ter plaatse van de im-
plantaten wordt door middel van wascilinders
ruimte gecreëerd voor de afdrukstiften, waarbij de
richting van de implantaten wordt geschat. Deze
wascilinders hebben een zodanige hoogte dat de te
plaatsen afdrukstift net met de schroefkop boven de
lepel uitsteekt. De individuele lepel krijgt ter
plaatse van de implantaten dus een opening aan de
bovenkant om de schroef van de afdrukstiften in de
mond te kunnen losdraaien (openlepelmethode of
‘pick-up’-techniek). Een geprefabriceerde lepelplaat
wordt onder zachte vingerdruk over de gehele basis
in contact gebracht met het gipsmodel. Ter plaatse
van de regio van de eerste molaren wordt de lepel
voorzien van vingersteunen van hetzelfde materiaal
om hem te kunnen stabiliseren en om een gelijk-
matige druk te kunnen uitoefenen tijdens het ne-
men van de afdruk (figuur 12.30). Bij de patiënt
worden de afdrukstiften verschroefd op de implan-
taten geplaatst (figuur 12.31). Een reeds individueel
afgevormde lepel (bijvoorbeeld met Iso Functional,
GC Corporation, Tokio, Japan) wordt gepast over de
afdrukstiften. De stiften dienen vrij te liggen van
het lepelmateriaal en de bevestigingsschroeven
moeten boven de lepel uitsteken om niet met af-
drukmassa te worden bedekt (figuur 12.32). De de-
finitieve afdruk wordt vervaardigd met een stug
materiaal (bijvoorbeeld Impregum1, Espe, Seefeld,
Duitsland; figuur 12.33). Na uitharding worden de
schroeven losgedraaid en wordt de afdruk uit de
mond genomen.
In het tandtechnisch laboratorium worden aan de
afdrukstiften implantaatanalogen vastgeschroefd
(figuur 12.34). Nadat het gips is uitgehard, worden
de schroeven van de afdrukstiften losgedraaid en
wordt de lepel verwijderd. Het model wordt rond-
om bijgeslepen (figuur 12.35).
De tandtechnicus maakt in overleg met de tand-
arts een ontwerp van de overkappingsprothese.
Staven, bolverankeringen en andere retentiesyste-
men (Locator1, enzovoort) bieden vele mogelijkhe-
den voor de uitvoering. De persoonlijke keuze van
de behandelaar geeft hierbij de doorslag. Hierbij
moet worden opgemerkt dat indien men vermoedt
dat er een grote discrepantie zal ontstaan tussen de
positie van de implantaten en de tanden op de pro-
these, het raadzaam is de suprastructuur pas te
ontwerpen na de pasfase van de prothese bij de
keuze van de staafconstructie. In ons voorbeeld
wordt een normale relatie ingeschat en gekozen
voor een staafverbinding. Bij twee implantaten is er
sprake van een rotatie, met de staaf tussen de im-
plantaten als scharnieras. Om rotatie mogelijk te
maken, moet de staaf zelf in doorsnede rond of ei-
vormig zijn. Om ongewenste belasting tegen te
gaan, wordt de staaf tussen de implantaten ge-
plaatst. Indien deze positie mogelijk tot een bewe-
gingsbeperking van de mondbodemmusculatuur
zal leiden, kan de staaf iets naar ventraal worden
geplaatst. Om een goede mondhygiëne mogelijk te
maken, moet ongeveer 2 mm ruimte aanwezig zijn
tussen de mucosa en de onderkant van de staaf. Hier
is gekozen voor de vervaardiging van een titanium
staafsuprastructuur. Het materiaal is sterk, bio-
137
compatibel en goedkoper dan een goudlegering. Na
het plaatsen van abutments op de implantaatanalo-
ga worden titanium soldeerkappen op de abut-
ments geschroefd. De titanium staaf wordt op een
zodanige lengte afgezaagd dat tussen de kap en de
staaf een zo klein mogelijke ruimte bestaat. De staaf
wordt in de juiste positie geplaatst en gestabili-
seerd. De staaf wordt op het originele model met
een laserapparaat gelast. Nu kan de pasvorm op het
model worden gecontroleerd. Dit gebeurt door eerst
de linkerschroef aan te draaien; er mag nu rechts
geen randspleet tussen kap en implantaatanaloog
ontstaan en vice versa voor de rechterschroef. Daar-
na kunnen de lasplaatsen glad worden afgewerkt en
gepolijst (figuur 12.36 en 12.37). Er wordt gekozen
om in deze fase ook een definitieve basisplaat te
vervaardigen met de huls in situ. Voordelen hiervan
zijn dat men in een eerder stadium de pasvorm van
de huls op de staaf in de mond kan controleren en
dat men gebruik kan maken van een stabiele plaat
bij de bepaling van de beetregistratie (Batenburg et
al., 1993). Voor de vervaardiging van de definitieve
basisplaat wordt de staafconstructie op het model
geplaatst en wordt de huls op de staaf aangebracht
(figuur 12.38). Over het model wordt een basis ge-
modelleerd van roze was, ter plaatse van de supra-
structuur 2 mm dik en ter plaatse van de zijdelingse
delen 3 mm dik (figuur 12.39).
Als de processus erg smal is, is een dikte van 5
mm aan te bevelen. Dit heeft tot doel om later tij-
dens het gieten vervorming te voorkomen. De staaf
en de kappen worden met was zodanig uitgeblokt
dat alleen de retentiedelen van de clip nog zichtbaar
zijn (figuur 12.40).
De gemodelleerde plaat wordt omgezet in kunst-
hars door middel van een gietmethode. Na polyme-
risatie hoeft de basisplaat slechts minimaal te wor-
den afgewerkt. Alleen eventuele scherpe randen
worden verwijderd (figuur 12.41 en 12.42). Vervol-
gens wordt de basis voorzien van een waswal (figuur
12.43).
Bij de patiënt worden de abutments geplaatst op
de implantaten (figuur 12.44) en vervolgens wordt
de staafsuprastructuur gepast (figuur 12.45), weder-
om door achtereenvolgens de linker- en rechter-
schroef aan te draaien en te controleren of een
randspleet ontstaat.
De pasvorm van de huls op de staaf kan worden
gecontroleerd met bijvoorbeeld Fit-Checker1 (GC
Corporation, Tokio, Japan). De pasta wordt aange-
bracht in de uitsparing voor de suprastructuur (fi-
guur 12.46) en vervolgens in de mond geplaatst. Na
uitharding wordt de basisplaat verwijderd, waarbij
de Fit-Checker achterblijft rondom de suprastruc-
tuur (figuur 12.47).
Het kunsthars van de basis mag niet in contact
zijn met de kappen; alleen de huls heeft zijn positie
op de staaf. Met behulp van de definitieve basisplaat
met waswal en een beetplaat met waswal voor de
bovenkaak wordt een beetregistratie uitgevoerd (fi-
guur 12.48). Hierbij kan door de algemeen tandarts
de registratiemethode van gewoonte worden toege-
past.
Na het vaststellen van de centrale relatie worden
138 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 12.28 t/m 12.37

j
12:28 j
12:29

j
12:30 j
12:31

j
12:32 j
12:33

j
12:34 j
12:35

j
12:36 j
12:37
12 Prothetiek in de algemene praktijk 139

Figuur 12.38 t/m 12.47

j
12:38 j
12:39

j
12:40 j
12:41

j
12:42 j
12:43

j
12:44 j
12:45

j
12:46 j
12:47
140 Orale implantaten in de algemene praktijk
onder- en bovenwaswal in deze positie ten opzichte
van elkaar in de mond gefixeerd. De modellen wor-
den vervolgens gemonteerd in de articulator (figuur
12.49).
In volgorde wordt eerst het bovenfront opgesteld,
dan alle ondergebitselementen en vervolgens de
zijdelingse gebitselementen van de bovenprothese
volgens het ‘lingualized occlusion’-concept (figuur
12.50 tot en met 12.52). De gebitselementen worden
ingeslepen om de gewenste occlusie en articulatie te
bereiken; controle vindt plaats met occlusiefolie (fi-
guur 12.53 en 12.54). De prothese wordt verder afge-
werkt en overtollige wasresten worden verwijderd
(figuur 12.55 en 12.56).
Nadat de opstelling is gepast bij de patiënt en
goed is bevonden, kan de prothese worden afge-
maakt. Bij de onderprothese wordt eerst een nieuw
model gemaakt, waarbij de ruimte voor de staafsu-
prastructuur geheel wordt gevuld met gips. De
randen van de definitieve basis worden licht omvat
zodat een stabiel geheel ontstaat. Van de bovenpro-
these wordt eerst de basisplaat verwijderd om te
voorkomen dat deze te dik wordt. Er wordt een
dunne onderlaag gelegd van één wasplaat dikte.
Daarbij wordt gebruikgemaakt van een giettechniek
(I-T Cuvet, Dreve, Unna, Duitsland). Model en op-
stelling worden ingebed in gel (Megafeel1, Mega-
Figuur 12.48 t/m 12.53
j
12:48
j
12:50
j
12:52
dental GmbH, Budingen, Duitsland) met gebruik-
making van een cuvette (figuur 12.57).
Na het uitharden van de gel worden de modellen
en opstelling verwijderd (figuur 12.58). De gebits-
elementen worden verwijderd, gereinigd en terug-
geplaatst in de cuvette. Wasresten worden van de
modellen verwijderd en de modellen worden gese-
pareerd (Divosept1, Vertex Dental, Zeist, Neder-
land; figuur 12.59).
De modellen worden voorzichtig teruggeplaatst
en de ontstane ruimte wordt gevuld met kunststof
(Castapress shade 51, Vertex Dental, Zeist, Neder-
land). Na polymerisatie wordt wel de overmatige
kunsthars verwijderd, maar de prothese wordt nog
niet van het model gehaald. Eerst worden occlusie
en articulatie gecontroleerd, ingeslepen en gepolijst
(figuur 12.60 en 12.61). Daarna worden de onder- en
bovenprothese van het model gehaald, waarna ver-
dere afwerking en polijsten van de kunststof kan
worden uitgevoerd (figuur 12.62 en 12.63). De pro-
these wordt in de articulator aangeleverd aan de
tandarts opdat deze occlusie en articulatie kan be-
oordelen.
j
12:49
j
12:51
j
12:53
12 Prothetiek in de algemene praktijk 141

Figuur 12.54 t/m 12.63

j
12:54 j
12:55

j
12:56 j
12:57

j
12:58 j
12:59

j
12:60 j
12:61

j
12:62 j
12:63
142 Orale implantaten in de algemene praktijk
Patiënt met overkappingsprothese op implantaten in de
edentate bovenkaak
In de edentate bovenkaak zijn vier tot zes permuco-
sale implantaten (bijvoorbeeld Brånemark systeem1,
Nobel Biocare, Göteborg, Zweden) geplaatst volgens
een tweefasetechniek. Na de osseointegratiefase zijn
healing abutments geplaatst. De onderlinge afstand
van de implantaten is minstens 7 mm bij gefreesde
staven en minimaal 10 mm bij gebruik van confectie-
staven, dit laatste om voldoende retentie uit de con-
trastaven te benutten (figuur 12.64). In dit voorbeeld
wordt uitgegaan van een gefreesde baar die kost-
baarder is in vergelijking met een confectiestaafcon-
structie. Na de tweedefasechirurgie kan gestart wor-
den met het vervaardigen van de gefreesde supra-
structuur en de overkappingsprothese (De Lange et
al., 1997). De voorlopige afdruk wordt gemaakt met
behulp van een confectielepel met alginaat (figuur
12.65). In het tandtechnisch laboratorium wordt een
voorlopig model vervaardigd van een klasse-2-na-
tuurgips (figuur 12.66). Voor de vervaardiging van de
individuele lepel wordt gebruikgemaakt van licht-
hardende composietlepelplaat (zie hierboven).
Bij de patiënt worden de afdrukstiften verschroefd
op de implantaten geplaatst (figuur 12.67). Een reeds
individueel afgevormde individuele lepel wordt ge-
past over de afdrukstiften. De stiften dienen vrij te
liggen van het lepelmateriaal en de bevestigings-
schroeven moeten boven de lepel uitsteken om niet
met afdrukmassa te worden bedekt (figuur 12.68). De
definitieve afdruk wordt vervaardigd met een stug
materiaal (figuur 12.69). In het tandtechnisch labo-
ratorium worden aan de binnenzijde van de defini-
tieve afdruk (figuur 12.70) implantaatanalogen vast-
geschroefd en wordt zacht weefselmateriaal (bij-
voorbeeld GI-Mask, Coltène1/Whaledent Inc, Mah-
wah, New Jersey, USA) aangebracht. Na uitharding
worden de schroeven losgedraaid en wordt de afdruk
uit de mond genomen. Er wordt een wekedelenmo-
del gemaakt in verband met de submucosale ligging
van de bovenkant van de implantaten. Het model
wordt vervaardigd van een tandheelkundig gips
klasse 4 (bijvoorbeeld Fujirock1, GC Corporation,
Tokio, Japan). Nadat het gips is uitgehard, worden
de schroeven van de afdrukstiften losgedraaid en
wordt de lepel verwijderd (figuur 12.71).
Voor de permucosale doorgang worden perma-
nente abutments van verschillende hoogte geselec-
teerd, waarbij als criterium geldt dat de abutment-
rand ongeveer 1 mm boven de mucosa uitsteekt. Op
deze wijze ontstaat voldoende reinigingsruimte
onder de gefreesde suprastructuur, terwijl de su-
prastructuur niet te veel ruimte in gaat nemen in de
beschikbare occlusale hoogte voor de overkap-
pingsprothese (figuur 12.72 en 12.73). Op het model
wordt vervolgens een registratieplaat vervaardigd.
In de registratieplaat worden cilinders van afdruk-
stiften aangebracht, waardoor de plaat nauwkeurig
in de mond aan de abutments kan worden beves-
tigd. Door vensters buccaal in de plaat aan te bren-
gen, kunnen de positionering en de pasvorm visueel
worden beoordeeld, zowel op het model als in de
mond. Hierna wordt een waswal op de plaat aange-
bracht, waarbij schroefgaten moeten worden uitge-
spaard ter plaatse van de implantaten (figuur 12.74
en 12.75). Na het aanbrengen van de abutments in
de mond (figuur 12.76) wordt de waswal in de bo-
venkaak aangepast en wordt vervolgens de registra-
tieplaat geplaatst. Nadat ook de onderwaswal is
aangepast, worden de waswallen in de mond gefi-
xeerd (figuur 12.77). De modellen worden in de ar-
ticulator gemonteerd. De gebitselementen worden
opgesteld en de prothese wordt afgemodelleerd (fi-
guur 12.78). Nadat de opstelling is gepast bij de
patiënt en goed bevonden, kan de gefreesde supra-
structuur worden vervaardigd en kan de prothese
worden afgemaakt. In het laboratorium wordt ver-
volgens een putty-index vervaardigd rond de opge-
stelde tandboog (figuur 12.79).
De gebitselementen worden in de putty-index ge-
plaatst en in overleg met de tandarts worden de ge-
wenste locaties van de steunpunten en de retentie-
delen vastgelegd en kan de contour van de supra-
structuur ten opzichte van de implantaatposities en
positie van de gebitselementen worden bepaald (fi-
guur 12.80). Het is belangrijk de diverse steunpun-
ten zodanig onder de tandboog te plaatsen dat bui-
ten deze steunpunten geen of weinig occlusale be-
lasting kan optreden. De retentiedelen worden zo
centraal mogelijk tussen de steunpunten geplaatst,
zodat belasting en daarmee overmatige slijtage van
deze onderdelen in principe niet kan optreden. Op
de abutments worden aangietbare goudcilinders ge-
plaatst (figuur 12.81). Na modellering van de supra-
structuur worden met behulp van een freesmachine
de opstaande wanden onder een hoek van 2-48 afge-
werkt. Voor een adequate stabiliteit moet de hoogte
van de opstaande wanden minimaal 4 mm bedragen.
Tevens moet daarboven minimaal 3 mm ruimte
overblijven voor de overstructuur en voor het occlu-
sale vlak. Bij de modellering moet rekening worden
gehouden met een optimale bereikbaarheid van alle
implantaten voor een goede mondhygiëne. De inte-
rimplantaire ruimten moeten worden afgerond en
toegankelijk zijn voor bijvoorbeeld interdentale
borsteltjes. Tevens wordt nu de ruimte uitgespaard
voor het retentiesysteem (Ceka Revax1, Ceka NV,
Antwerpen, België). Bij het ontwerp wordt de putty-
index met de gebitselementen gebruikt voor de be-
oordeling van de beschikbare ruimte (figuur 12.82
tot en met 12.84). Na de wasfase wordt de supra-
structuur ingebed en gegoten (figuur 12.85). Met
betrekking tot de materiaalkeuze blijken zowel
edele goudlegeringen als palladiumlegeringen in de
praktijk te voldoen. Hierna wordt de suprastructuur
verder afgewerkt en gepolijst (figuur 12.86 en 12.87).
Aan de bovenzijde worden de matrices van de
Ceka-precisieverankering (Ceka NV, Antwerpen,
België) in de uitgespaarde openingen gelijmd met
Ceka-site (Ceka NV, Antwerpen, België; figuur 12.88
en 12.89). Vervolgens kan de overstructuur worden
vervaardigd. Op de suprastructuur worden de pa-
trices van de precisieverankering geplaatst (figuur
12.90). Daarna worden op het model alle ondersnij-
dingen onder de suprastructuur uitgeblokt (figuur
12.91), waarna een duplicaatmodel van inbedmassa
wordt vervaardigd (figuur 12.92).
12 Prothetiek in de algemene praktijk 143

Figuur 12.64 t/m 12.73

j
12:64
j
12:65

j
12:67
j
12:66

j
12:68 j
12:69

j
12:70 j
12:71

j
12:72 j
12:73
144 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 12.74 t/m 12.83

j
12:75

j
12:74

j
12:76 j
12:77

j
12:78 j
12:79

j
12:80 j
12:81

j
12:82 j
12:83
12 Prothetiek in de algemene praktijk 145

Figuur 12.84 t/m 12.92

j
12:84 j
12:85

j
12:86 j
12:87

j
12:88 j
12:89

j
12:90 j
12:91

j
12:92
146 Orale implantaten in de algemene praktijk
Hierop wordt een precies aansluitend waspatroon
gemodelleerd, waarop retentie voor het kunsthars
wordt aangebracht. Hierna kan de overstructuur op
het duplicaatmodel worden gegoten. Na het gieten
wordt de pasvorm geoptimaliseerd met behulp van
Occlu-spray1 (Hager & Werken, Duisburg, Duits-
land). Van belang hierbij is dat de overstructuur niet
voortijdig ‘klem loopt’ op de laterale wanden, maar
volledig op de daarvoor aangebrachte steunen komt
Figuur 12.93 t/m 12.97
j
12:93
j
12:95
j
12:97
j
12.4.2 Implantaatgedragen partiële
voorzieningen
Aan de hand van een casus worden de werkzaam-
heden doorlopen. Deze patiënt is nog partieel be-
tand (figuur 12.98 en 12.99). Aan de hand van de
chirurgische richtplaat worden de implantaten ge-
plaatst (figuur 12.100). Als implantaatpijlers komen
in dit geval gefreesde abutments in aanmerking. Na
het gieten in metaal worden deze abutments nage-
freesd zodat ze parallel staan ten opzichte van
elkaar. De parallel gefreesde abutments zijn voor-
zien van een chamferdesign. De preparatiegrens
eindigt net iets onder de gingiva. Bij de metaalpas
worden in de eerste plaats de klassieke checkpunten
te rusten. Na het bereiken van een optimale pas-
vorm worden de patrices verlijmd in de overstruc-
tuur (figuur 12.93 en 12.94). Met behulp van de
putty-index worden de gebitselementen weer opge-
steld in was (figuur 12.95) en wordt de prothese ge-
modelleerd. Na het gieten van de prothese wordt
het kunsthars afgewerkt en gepolijst (figuur 12.96
en 12.97).
j
12:94
j
12:96
nagegaan, zoals de pasvorm, het design en de span-
ningsvrije zit van de brug.
Daarnaast kan de tandarts de situatie van het
zachte weefsel ter hoogte van de tussengebitsele-
menten controleren en desgewenst met modelleer-
kunststof relinen. De tandarts slijpt de kunststof
zodanig bij dat door de druk een voldoende onder-
steuning van gingiva en papillen ontstaat (Glauser
et al., 1998). Met behulp van de aangepaste brug
wordt het model vervolgens weer geadapteerd aan
de reële mondsituatie.
Bij de hier besproken patiënt werd geopteerd
voor toepassing van schouderporselein, zowel ter
hoogte van de tanden als voor de implantaten.
Daarom worden eveneens de metaalranden van de
12 Prothetiek in de algemene praktijk
implantaatgedragen kronen ingekort en in het cer-
vicale bereik met hoogfluorescerend schouderpor-
selein opgebouwd. Hiermee wordt de natuurlijke
fluorescentie benaderd.
Naast de fluorescentie is ook de translucentie van
keramische schouders van groot belang voor het
vitale aanzicht van de gingiva (Rutten & Rutten,
1994).
Tussen de gefreesde primaire abutments wordt
op indicatie van de tandarts de architectuur van het
flexibele gingivamasker aan de huidige esthetische
normen aangepast. Dit wordt eivormig voorbereid
door middel van een convexe pontic-vormgeving
(figuur 12.101 tot en met 12.103).
Een van de moeilijkste opgaven bij kroon- en
brugprothetiek is de natuurlijke vormgeving van
pontics in de frontregio. Het gaat hierbij om meer
dan alleen het opvullen van een opening. Een opti-
maal ponticdesign moet de opening sluiten, dicht
aanliggen op de gingiva en een mondhygiënevrien-
delijke vormgeving hebben. Om een convexe pon-
ticvormgeving mogelijk te maken, moet er vol-
doende zacht weefsel in het bereik van de pontics
zijn. Bij afwezigheid hiervan kan dit worden gecre-
eerd (Allen et al., 1985; Cohen, 1994; Orth, 1996;
j
12:98
j
12:100
j
12:102
147
Pietrobon et al., 1999). In exact deze vorm moet een
tussenelement worden gevormd.
De figuren 12.104 en 12.105 tonen een doorsnede
van een natuurlijke tand en het convexe onderaan-
zicht van de pontic.
Het grote voordeel van een gecementeerde im-
plantaatgedragen restauratie is dat er geen schroef-
doorgangen zijn die de functie en de esthetiek na-
delig zouden kunnen beı̈nvloeden. Voor het fone-
tisch comfort van de patiënt is de combinatie van
zachte weefselaanpassing, de convexe pontics en de
positie van de implantaten van groot belang. Een
blik langs palatinaal toont dat er enkele metalen
‘eilandjes’ zijn die stabiliteit garanderen (figuur
12.106).
De kronen zijn voorzien van schouderporselein,
ook in het approximale gedeelte. De eivormige uit-
bouw van de pontics zijn duidelijk te herkennen,
alsmede de keramische afsluitrand. Na de glans-
brand in de porseleinoven is het van groot belang de
pontics basaal bijkomend poriënvrij mechanisch te
polijsten en te glanzen (figuur 12.107 en 12.108).
Bij de patiënt wordt de restauratie zonder druk op
de abutments geschoven. Het zachte weefsel biedt
in het begin enige weerstand tegen de dikke basale
Figuur 12.98 t/m 12.103
j
12:99
j
12:101
j
12:103
148 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 12.104 t/m 12.111
j
12:104
j
12:106
j
12:108
j
12:110
opbouw van de pontics. Met de juiste druk schuift
de brug voorzichtig in zijn exacte eindpositie. De
afbeeldingen laten nog eens zien in hoeverre de
gingiva gecontoureerd werd. Zichtbaar wordt de
volle doorsnede van de pontics en de kwaliteit van
het gezonde zachte weefsel ter hoogte van de kom-
metjes. De boogvormige contour en de pseudopa-
pillen zijn het resultaat van een gecombineerde
aanpak: heelkunde en techniek gaan hier professio-
neel hand in hand. Het ‘emergence profile’ van de
j
12:105
j
12:107
j
12:109
j
12:111
pontics onderscheidt zich nauwelijks van hun na-
tuurlijke voorbeeld. De kleine onregelmatigheden
ter hoogte van de gingivarand worden in de vol-
gende weken en maanden dankzij een optimale
mondhygiëne nog als een verbetering ervaren (fi-
guur 12.109 en 12.110). De fraaie overgang van de
pontics naar de gingiva en de anatomische vorm-
geving zorgen voor een probleemloze articulatie en
een natuurlijk gevoel (figuur 12.111).
12 Prothetiek in de algemene praktijk
j
12.5 Prothetische complicaties
Na het plaatsen van de suprastructuur is een conti-
nue mondhygiëne noodzakelijk. Ook de protheti-
sche constructie vraagt aanhoudende controle om
prothetische complicaties te voorkomen en te be-
handelen. Zowel de tandarts als de patiënt moet op
het vóórkomen van technische complicaties zijn
voorbereid en die ook aanvaarden als inherent aan
de veeleisende functie die men aan de prothetische
orale heropbouw stelt. Ze komen frequenter voor
dan algemeen aangenomen, vooral bij uitneembare
en bij uitgebreide werken. Sommige auteurs spre-
ken zelfs van ‘a burden’, een drukkende last in de
praktijk. De complicaties treden op bij zowel één-
als tweefase-implantaattypen, bij zowel vast als
uitneembaar herstel (Mericske-Stern et al., 2001;
Kallus & Bessing, 1994; Watson et al., 1997; Payne &
Solomons, 2000a; 2000b). Op basis van de gegevens
uit de literatuur kan men de volgende complicaties
verwachten.
Bij uitneembare voorzieningen:
– gebroken abutments en losse schroeven, verlies
van retainers;
– vervangen van retentieclips of activeren ervan (tot
70% in bepaalde onderzoeken);
– breuken van prothesen;
– nodige relining (tot 40% in bepaalde onderzoe-
ken);
– nieuwe staaf (breuk van de extensies van de staaf);
– nieuwe prothese, enzovoort.
Bij vaste prothetische voorzieningen:
– loskomen en breuken van schroeven, vooral in de
eerste fase na het plaatsen;
– loskomen van een gecementeerde kroon bij een
tandimplantaatcombinatie;
– loskomen van de abutments, wat vooral bij een
gecementeerde suprastructuur een groot pro-
bleem kan zijn;
– breuken van porselein, enzovoort.
Veel van de complicaties bleken onafhankelijk van
vormgeving en type van prothese voor te komen. De
economische implicaties van het routine prothe-
tisch onderhoud en van de complicaties mogen niet
worden onderschat. Het is een veelgehoorde maar
verkeerde opvatting dat na het plaatsen van im-
plantaatgedragen prothesen zowel de biologische
(plaque, inflammatie, enzovoort) als de technische
complicaties in vergelijking met prothetische voor-
zieningen op natuurlijke pijlers verdwenen, zo niet
sterk verminderd zouden zijn. Zo blijkt uit een re-
cente systematische review (Pjetursson et al., 2007)
dat de restauratieoverleving (criterium: aanwezig)
voor brugwerk op tanden, extensiebrugwerk op
tanden, implantaatgedragen brugwerk, gecombi-
neerd tandimplantaatgedragen brugwerk en im-
plantaatgedragen solitaire restauraties na tien jaar
respectievelijk 89,2, 80,3, 86,7, 77,8 en 89,4% te be-
dragen. Ondanks de overlevingsresultaten blijkt uit
diezelfde review echter dat na vijf jaar observatie
patiënten met implantaatgedragen brugwerk,
brugwerk op tanden en extensiebrugwerk respec-
149
tievelijk 38,7, 15,7 en 20,6% complicaties vertoon-
den, zowel aan de restauraties als aan de implan-
taatcomponenten. Terwijl bij brugwerk op tanden
biologische en technische complicaties in gelijke
mate de redenen zijn, zijn de problemen bij im-
plantaatgedragen brugwerk voornamelijk het ge-
volg van technische complicaties.
Bij sommige systemen komen complicaties veel
frequenter voor dan bij andere systemen. Zo bleek
over een periode van vijftien jaar dat 77,4% van de
prothetische voorzieningen op IMZ-implantaten
een technisch probleem had; dit was het geval bij
28,8% van de prothetische voorzieningen op ITI-
implantaten (Behr et al., 1998).
j
12.6 Nieuwe ontwikkelingen
j
12.6.1 Immediaat implantaat en directe
belasting
Natuurlijk geven patiënten vanwege het comfort en
de esthetiek de voorkeur aan het immediaat plaat-
sen van implantaten na extractie en het onmiddel-
lijk voorzien van die implantaten van (voorlopige)
restauraties. Hierbij moet een duidelijk onderscheid
worden gemaakt tussen vaste constructies voor één
of meer solitaire kronen en bruggen enerzijds en
prothesen anderzijds.
De extractie van de verloren tanden moet met de
grootste zorg gebeuren om de botplaten niet te
traumatiseren of te breken. De plaats waar het im-
plantaat in de alveole komt, wordt volledig bepaald
door de prothetiek en veel tolerantie voor richting
en diepte is er niet. Wanneer het implantaat en de
alveole uiteindelijk niet volledig congruent zijn,
kan de ruimte worden gevuld met bot of botsub-
stituten (bijvoorbeeld Bio-Oss1). Het al of niet af-
dekken met een membraan is een individuele keuze.
Het direct belasten van dergelijke implantaten
wordt in de literatuur vooralsnog met enige reserve
gerapporteerd. Alles hangt af van de mate waarin
voldoende primaire stabiliteit kan worden gereali-
seerd bij het aanbrengen van het implantaat. De
indicatie is dan ook een sociale verplichting en niet
het onmiddellijk kunnen afbijten en kauwen.
Omdat het meestal om de esthetische frontzone
gaat, is een grondige planning noodzakelijk. On-
derzoeken tonen aan dat, ook met onmiddellijke
‘belasting’, de overlevingskansen na plaatsen rond
de 90% liggen. Gerandomiseerde klinische onder-
zoeken ontbreken evenwel en meer wetenschappe-
lijke documentatie is nodig. Wat de uitkomst van de
restauratie betreft, vallen de esthetische resultaten
nogal eens tegen. Immers, direct afwerken na het
plaatsen van het implantaat in de extractieholte
leidt tot een onvoorspelbaar resultaat wat de bot- en
zachte weefselheling betreft. Bij voorkeur wordt
gewerkt met een tijdelijke restauratie voor de eerste
maanden, zodat een beter voorspelbaar resultaat
van de definitieve restauratie mogelijk wordt.
150 Orale implantaten in de algemene praktijk
j
12.6.2 Directe of uitgestelde belasting?
Na het plaatsen van het implantaat en de primaire
heling wordt klassiek aanbevolen – afhankelijk van
de vorm van de kaak, de dichtheid van het bot, de
lengte en het type van de implantaten en de opper-
vlaktestructuur – het implantaat te belasten vanaf
drie tot zes maanden postoperatief. De hypothese
luidt dat een stressvrije heling essentieel zou zijn
voor een goede osseointegratie. Onder druk, onder
meer van patiënten, industrie én behandelaars,
groeit de tendens om sneller prothetisch werk te
maken. Los van lopend klinisch-experimenteel on-
derzoek bij edentate onderkaken, waarbij geen ver-
schil werd waargenomen tussen twintig dagen en
drie maanden heling, werd een aantal onderzoeken
gepubliceerd over vroegtijdige of snelle belasting
van de implantaten en de problemen die zich daar-
bij kunnen voordoen (Szmukler-Moncler et al.,
2000). De directe belasting mag de na de chirurgi-
sche ingreep bestaande microbeweging niet ongeli-
miteerd verhogen (> 150 mm). Spalken van de aan-
gebrachte implantaten lijkt de kans op succes te
vergroten, maar over het algemeen is directe belas-
ting in de edentate kaak een verhoogd risico.
Voor de esthetisch belangrijke bovenfrontzone
bestaat de tendens met immediate, voorlopige res-
tauraties te werken. Binnen 24 uur of, met de nodi-
ge voorbereiding, onmiddellijk na de chirurgische
ingreep kan een voorlopige kunststof kroon worden
geplaatst. Zowel in maximale occlusie als in laterale
beweging is er minimaal of geen contact. De defi-
nitieve kroon wordt dan na een zestal maanden
vervaardigd; de gingiva heeft dan een meer perma-
nente positie ingenomen. De overlevingskansen van
dergelijke kronen en implantaten liggen lager dan
na een langere helingsfase. In onderzoek loopt het
verlies op tot 14%. Bij de keuze voor directe belas-
ting zal men nog meer rekening houden met de
botkwaliteit, de medewerking van de patiënt en de
deskundigheid van tandarts en tandtechnicus.
Recent werd aangetoond dat het plaatsen van
implantaten en het onmiddellijk aanbrengen van de
vaste prothese (‘ééndagsmethode’) in de edentate
onderkaak tot de reële klinische mogelijkheden be-
ginnen te behoren. Vooral de biologische en morfo-
logische selectie van de patiënten en de training van
het complete team zijn daarbij primordiaal en on-
ontbeerlijk. Vooral aan de prothetici in het team
worden hoge eisen gesteld. Positieve resultaten op
korte termijn werden gerapporteerd (Brånemark et
al., 1999; Engstrand et al., 2001). Ook hier ontbreekt
elke vorm van gerandomiseerd klinisch onderzoek
en deze techniek wordt thans nauwelijks of zelfs
niet meer toegepast. Wel zijn er nieuwe technieken
geı̈ntroduceerd die een immediate prothetische re-
habilitatie toelaten, zelfs zonder openmaken van de
gingiva, die gebaseerd zijn op het gebruik van
boormallen afgeleid van preoperatieve CT-beelden
(Sanna et al., 2007).
Voor patiënten die tijdens de fase van inheling
een onmiddellijke en vooral esthetische oplossing
willen terwijl men toch de geplaatste implantaten
bij de heling niet wil belasten, is een systeem be-
schikbaar (Immediate Provisional Implant System)
waarbij door middel van dunne implantaten, tussen
de pijlerimplantaten in, een vaste tijdelijke con-
structie in kunststof wordt vervaardigd. Na de de-
finitieve inheling van de pijlerimplantaten worden
de voorlopige verwijderd. Dit systeem geeft zelfs op
de korte termijn van drie à vier maanden veel com-
plicaties, heeft veel nazorg nodig en verhoogt ook
sterk de algemene kostprijs. Bij dergelijke geavan-
ceerde en dus meer risicovolle behandelingen is het
niet meer voldoende multidisciplinair (naast elkaar)
te denken én te handelen, maar interdisciplinair
(met elkaar).
j
12.7 Algemene conclusie
Prothetische aspecten spelen voor de algemeen
tandarts en de patiënt een bijzonder belangrijke rol.
Het prothetische, functionele en esthetische herstel
is immers het einddoel van de gehele behandeling.
Het type prothetische heropbouw is bepalend voor
de algemene indicatie, voor de chirurgische fase en
voor de nazorg. Constructies op implantaten, van
klein en beperkt tot zeer uitgebreid, zijn niet meer
weg te denken uit de prothetische orale zorg van de
patiënt. De toepassing ervan vergt echter een gede-
gen kennis, niet alleen van de biologische aspecten,
maar evenzeer van de prothetisch-technische aspec-
ten. Het is daarom aan te raden zich zeker in de
beginfase te beperken tot één systeem waarvan men
alle prothetische en technische details terdege kent.
Tevens dient men zich te vergewissen van de uit-
gebreidheid van de behandelingen. Solitaire res-
tauraties, zowel partiële bruggen als de overkap-
pingsprothese, maar wel in aanwezigheid van vol-
doende botvolume en bij een gezonde patiënt, vor-
men hét indicatiegebied voor de algemeen tandarts
met specifieke interesse in implantaten. Bij uitge-
breidere behandelingen en/of medisch gecompro-
mitteerde patiënten is vanuit prothetisch oogpunt
concreet overleg met kaakchirurg of parodontoloog
enerzijds en tandtechnicus anderzijds onontbeer-
lijk. De kennis en kunde van het team moet dan
groeien en men kan niet verwachten dat de eerste
resultaten optimaal zijn (Preiskel & Tsolka, 1995).
Een interdisciplinaire aanpak bij geavanceerde be-
handelingen dringt zich op.
Dankwoord
De gepresenteerde casussen van tandtechniek zijn
in samenwerking met stomatoloog Joël Defrancq
van de Eeuwfeestkliniek (Antwerpen) en tandarts
Eric Van Dooren (Antwerpen) gerestaureerd.
Literatuur
Allen PE, Gainza AC, Farthlin GG, Newbold DA.
Improved technique for localized ridge augmenta-
tion. A report of 21 cases. J Periodontol. 1985;56:187.
Andersson B, Ödman P, Lindwall AM, Brånemark PI.
Cemented single crowns on osseointegrated
12 Prothetiek in de algemene praktijk
implants after 5 years: results from a prospective
study on Cera-One. Int J Prosthodont. 1998;11:212-
8.
Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-
sprayed (TPS) screw implants for the reconstruc-
tion of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac
Surg. 1986;44:274-82.
Batenburg RHK, Reintsema H, Oort RP van. Use of
the final denture base for the intermaxillary regi-
stration in an overdenture: Technical note. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1993;8:205-7.
Behr M, Lang R, Leibrock A, Rosentilt M, Handel G.
Complication rate with prosthodontic reconstruc-
tions on ITI and IMZ dental implants. Clin Oral
Implant Res. 1998;9:51-8.
Brånemark PI, Engstrand P, Öhrnell IO, et al.
Brånemark novum: a new treatment concept for
rehabilitation of the edentulous mandible. Preli-
minary results from a prospective clinical follow-
up study. Clin Implant Dent Rel Res. 1999;1:2-16.
Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A,
Behneke N, Hirt HP, et al. Long-term evaluation of
non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life
table analysis of a prospective multi-center study
with 2359 implants. Clin Oral Impl Res. 1997;8:161-
72.
Cohen ES. Ridge augmentation utilizing the sub-
epithelial connective tissue graft: case reports.
Pract Periodontics Aesthet Dent. 1994;6:47-53.
Defrancq JWD, Rutten L, Rutten P. Sofortbelastung
bei Implantaten: klinisches und technisches Ver-
fahren. Interdiszipl J Proth Zahnheilk. 2001;1:39-
67.
Engstrand P, Nannmark U, Mårtensson L, Galéus I,
Brånemark PI. Brånemark novum: prosthodontic
and dental laboratory procedures for fabrication of
a fixed prosthesis on the day of surgery. Int J Pros-
thodont. 2001;14:303-9.
Ericsson I, Glantz PO, Brånemark PI. Use of
implants in restorative therapy in patients with
reduced periodontal tissue support. Quintessence
Int. 1988;19:801-7.
Glauser R, Thisvent B, Schärer P. Ovate Pontic: kli-
nische und technische Aspekte. Interdiszipl J
Zahnheilk. 1998;3:258-77.
Gracis SF, Nicholls JI, Chalupink JD, Yodelis RA.
Shock absorbing behavior of five restorative mate-
rials used on implants. Int J Prosthodont. 1991;4:
282-91.
Gunne J, Jemt T, Lindén B. Implant treatment in
partially edentulous patients: a report on prosthe-
ses after 5 years. Int J Prosthodont. 1994;7:143-8.
Hebel KS, Gajjar RC. Cement retained versus crew
retained implant restorations: achieving optimal
occlusion and esthetics in implant dentistry. J
Prosthet Dent. 1997;77:28-35.
Hermann I, Lekhom U, Holm S, Karlsson S. Impact
of implant interdependency when evaluating sur-
vival rates: a statistical analysis of multicenter
results. Int J Prosthodont. 1999;12:160-6.
Janousch R. Spannungsfreie Suprakonstruktionen.
Dent Dialogue. 2001;5:488-96.
Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently
occur in full-arch fixed prostheses supported by
151
osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1994;9:169-78.
Komiyama Y. Clinical and research experiences with
osseointegrated implants in Japan. In: Albrektson
T, Zarb GA, editors. The Brånemark osseointegra-
ted implant. Chicago: Quintessence; 1989. p. 197-
214.
Körholz K-H. Totalprothetik in Funktion. Quintes-
senz Zahntech. 2000;1:9-21; 2000;2:101-14; 2000;3:
201-13.
Lang NP, Pjetursson B, Tan K, Braegger U, Egger M,
Zwahlen M. A systematic review of the survival and
complication rates of FPDs after an observation
time of at least 5 years. Part II. Combined tooth-
implant supported FPartialDs. Clin Oral Impl Res.
2004;15:643-53.
Lange GL de, Meijer HJA, Oort RP van, Reintsema H.
Suprastructuren op implantaten. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum; 1997. Hoofdstuk 6 en 8.
Lindh T, Gunne J, Danielsson S. Rigid connections
between natural teeth and implants: a technical
note. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;2:647-78.
Mericske-Stern R, Grütter L, Räsh R, Mericske E.
Clinical evaluation and prosthetic complications of
single tooth replacements by non-submerged
implants. Clin Oral Impl Res. 2001;12:309.
Mühlbradt L, Ulrich R, Mohlmann H, Schmid H.
Mechano-perception of natural teeth versus endos-
seous implants revealed by magnitude estimation.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:125-9.
Naert I, Quirynen M, Steenberghe D van, Darius P. A
study of 589 consecutive implants supporting
complete fixed prostheses. Part II. Prosthetic
aspects. J Prosthet Dent. 1992;68:949-56.
Naert IE, Duyck JA, Hosny MMF, Steenberghe D
van. Freestanding and tooth-implant connected
prosthesis in the treatment of partially edentulous
patients. Part I. An up to 15 years clinical evalua-
tion. Clin Oral Impl Res. 2001a;12:237-44.
Naert IE, Duyck JA, Hosny MMF, Steenberghe D
van. Freestanding and tooth-implant connected
prosthesis in the treatment of partially edentulous
patients. Part II. An up to 15 years radiographic
evaluation. Clin Oral Impl Res. 2001b;12:245-51.
Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs
R, Steenberghe D van. Biologic outcome of
implant-supported restorations in the treatment of
partial edentulism. Part I. A longitudinal clinical
evaluation. Clin Oral Impl Res. 2002;13:381-9.
Orth CF. A modification of the connective tissue
graft procedure for the treatment of type II and
type III ridge deformities. Int J Periodont Restor
Dent. 1996;16:266-77.
Payne AGT, Solomons YF. The prosthodontic main-
tenance requirements of mandibular mucosa and
implant supported overdentures: a review of the
literature. Int J Prosthodont. 2000a;13:238-45.
Payne AGT, Solomons YF. Mandibular implant-sup-
ported overdentures: a prospective evaluation of
the burden of prosthodontic maintenance with 3
different attachment systems. Int J Prosthodont.
2000b;13:246-53.
Pesun IJ. Intrusion of teeth in the combination
152 Orale implantaten in de algemene praktijk
implant-to-natural-tooth fixed partial denture: a
review of the theories. J Prosthod. 1997;6:268-77.
Pietrobon N, Glauser R, Michel R, Schärer P. Kera-
mik- oder Kunststoffverblendung beim festsitzen-
den implantatgetragenen Zahnersatz? Eine Wer-
tung aus zahntechnischer Sicht. Quintessenz
Implantol. 1999;1:77-86.
Pjetursson B, Tan K, Braegger U, Egger M, Lang NP.
A systematic review of the survival and complica-
tion rates of FPD’s after an observation time of at
least 5 years. Part I. Implant supported FPartialDs.
Clin Oral Impl Res. 2004;15:625-42.
Pjetursson B, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M,
Zwahlen M. Systematic review of the survival and
complication rates of fixed partial dentures (FPDs)
after an observation period of at least 5 years. Part
IV. Cantilever FPartialDs. Clin Oral Impl Res. 2004;
15:667-76.
Pjetursson B, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M.
Comparison of survival and complication rates of
tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)
and implant-supported FDPs and single crowns.
Clin Oral Impl Res. 2007;18:97-113.
Preiskel HW, Tsolka P. Treatment outcomes in
implant therapy: the influence of surgical and
prosthetic experience. Int J Prosthodont. 1995;8:
273-9.
Rutten L, Rutten P. Die Metallkeramikkrone: das
Waisenkind der Frontzahnrestauration. Quintes-
senz Zahntech. 1994;2:213-30.
Rossen IP van, Braak LH, Putter C de, Groot K de.
Stress absorbing elements in dental implants. J
Prosthet Dent. 1990;64:198-205.
Sanna AM, Molly L, Steenberghe D van. Immediately
loaded CAD-CAM manufactured fixed complete
dentures using flapless implant placement proce-
dures: a cohort study of consecutive patients. J
Prosthet Dent. 2007;97:331-9.
Schlumberger TL, Bowley JF, Maze GI. Intrusion
phenomenon in combination toothimplant resto-
rations. A review of the literature. J Prosthet Dent.
1998;80:199-203.
Sekine H. Mobility characteristics and tactile sensi-
tivity of osseointegrated fixture-supporting sys-
tems. In: Steenberghe D van. Tissue integration in
oral and maxillofacial reconstruction. Amsterdam:
Excerpta Medica; 1986. p. 326-32.
Sheets CG, Earthman JC. Tooth intrusion in
implant-assisted prostheses. J Prosthet Dent. 1997;
77:39-45.
Stoker GT, Wismijer D, Waas MA van. An eight-year
follow-up to a randomized clinical trial of aftercare
and cost-analysis with three types of mandibular
implant-retained overdentures. J Dent Res. 2007;
86:276-80.
Stuck J. Das Aufstellen von Frontzähnen nach den
Principien der phonetischen Logopaedie. Dent
Spectr. 1996;3:259-63.
Suckert R. Funktionelle Frontzahn-Ästhetik. Mün-
chen: Verlag Neuer Merkur; 1990.
Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA,
Dubrulle JH. Considerations preliminary to the
application of early and immediate loading proto-
cols in dental implantology. Clin Oral Impl Res.
2000;11:12-25.
Watson RM, Jem T, Chair J, Harnett J, et al. Pros-
thodontic treatment, patient respons and the need
for maintenance of complete implant-supported
overdentures: an appraisal of 5 years of prospective
study. Int J Prosthodont. 1997;10:345-54.
Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL. Strategies to
achieve fit in implant prosthodontics: a review of
the literature. Int J Prosthodont. 1999;12:67-178.
Zittzman NU, Marinello CP. Treatment planning for
restoring the edentulous maxilla with implant
supported restorations: removable overdenture vs
fixed partial design. J Prosth Dent. 1999;82:188-96.
j 13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie
van implantaten en suprastructuren
M.S. Cune en H.J.A.Meijer
met medewerking van F. Ardenois en I.E. Naert
j
13.1 Inleiding
In het verleden richtten zorgverleners zich bij toe-
passing van orale implantaten voornamelijk op het
tot stand brengen van osseointegratie en het ver-
vaardigen van een suprastructuur. Thans is er groei-
ende aandacht voor een esthetisch optimaal resul-
taat, adequate verzorging van de voorzieningen,
evaluatie van de implantaten en de omringende
weefsels en het minimaliseren van de nazorg en on-
derhoudsinspanningen. De aard en de frequentie van
de nazorg, de verzorging en het onderhoud zijn af-
hankelijk van de tandheelkundige situatie, de pro-
thetische constructie en de manier waarop de patiënt
zorg draagt voor zijn mondhygiëne en met de voor-
ziening functioneert. Het zijn met name protheti-
sche constructies bij edentate patiënten die extra,
ongeplande zorginspanningen genereren (Chan et
al., 1996; Davis et al., 1996; Walton & MacEntee, 1997;
Watson et al., 1997; Den Dunnen et al., 1998).
Na het plaatsen ontvangt de patiënt instructie
over de dagelijkse reiniging van de implantaten en
suprastructuur. Menig tandeloze patiënt, die vaak
al langer dan twintig jaar geen te poetsen gebits-
elementen meer heeft gehad, en die in zijn betande
verleden ook al niet uitblonk in mondhygiëne,
vraagt intensieve begeleiding om een acceptabel ni-
veau van mondhygiëne te bereiken. Aanvankelijk
worden afspraken met korte tussenpozen gemaakt
om de functie van de prothetische voorziening en
het mondhygiëneniveau te evalueren. Pas als de be-
handelaar zich ervan overtuigd heeft dat de patiënt
een voor hem of haar optimaal niveau heeft bereikt,
gaat het eigenlijke nazorg- en onderhoudstraject in.
Daarover worden in de regel afspraken gemaakt
tussen behandelaar, patiënt en de eventuele verwij-
zend tandarts. Hierin ligt vast, bij voorkeur op
schrift, wanneer en bij wie de patiënt voor perio-
dieke nazorg terugkomt en waaruit die zal bestaan.
Het is zaak de uitgangssituatie goed vast te leggen:
daartoe worden veelal één of meer röntgenfoto’s
gemaakt en ook de klinische parameters worden bij
voorkeur in het behandeldossier vastgelegd.
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_13, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
Tijdens het eerste jaar zijn de grootste veranderin-
gen rond de implantaten te verwachten, zodat het in
de rede ligt juist dan intensieve nazorg te plegen en
de conditie van de peri-implantaire weefsels te be-
waken. Bij uitblijven van complicaties zal de fre-
quentie van nazorgconsulten kunnen afnemen. De
behoefte aan nazorg is sterk individueel bepaald en
er bestaat geen wetenschappelijk te onderbouwen
protocol voor nazorg en onderhoud (Orton et al.,
1989). De Nederlandse Vereniging voor Orale Im-
plantologie (NVOI) hanteert een drietal, door de le-
den van de vereniging gedragen, nazorgprotocollen
die als leidraad zouden kunnen dienen. Deze heb-
ben betrekking op overkappingsprothesen in de
edentate onder- en bovenkaak en op een implan-
taatgedragen kroon. In individuele gevallen is het
zeer wel denkbaar van dergelijke richtlijnen af te
wijken, maar ze bieden tenminste enig houvast.
Bovendien onderscheidt de NVOI een standaard- en
een uitgebreid consult nazorg en geeft men een
richtlijn voor de frequentie waarin röntgenfoto’s
worden vervaardigd (tabel 13.1).
j
13.2 Reiniging van implantaten, meso-
en suprastructuur
j
13.2.1 Noodzaak en mogelijkheden tot
reiniging
Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat de peri-
implantaire mucosa in principe op dezelfde manier,
zij het mogelijk iets gevoeliger, reageert op plaque
als de mucogingivale weefsels rond een natuurlijk
gebitselement (Schou et al., 1992; Ericsson et al.,
1992). Pontoriero et al. (1994) veroorzaakten bij
twintig partieel betande proefpersonen een experi-
mentele gingivitis rond IMZ-implantaten in de la-
terale delen. Op baseline registreerden ze alle
gangbare klinische parameters, waaronder een
gingivitisindex, bloedingsindex, plaque-index, re-
cessies en sonderingsdiepten. Vervolgens onthiel-
den de proefpersonen zich drie weken lang van ie-
154 Orale implantaten in de algemene praktijk

Tabel 13.1 Nazorgprotocollen van de NVOI.

standaardconsult nazorg

– het controleren van de peri-implantaire gingiva en/of mucosa en mondhygiëne en het zo nodig geven van (her)instructie (zie paragraaf 13.2.1-
13.2.3, 13.3.1-13.3.5)

– het controleren van de prothetische voorziening (zie paragraaf 13.2.4)

– het inspecteren van de mondholte en het met handinstrumentarium verwijderen van plaque en tandsteen (zie paragraaf 13.2.3-13.2.4)

– het controleren van occlusie en articulatie (zie paragraaf 13.2.4)

– het reinigen van de meso- en/of suprastructuur (zie paragraaf 13.2.4)

uitgebreid consult nazorg

– idem als standaardnazorg

– het demonteren van de staaf en zo nodig van de abutments (zie paragraaf 13.4.1-13.4.3)

– het zo nodig (ultrasoon) reinigen van de uitneembare delen (zie paragraaf 13.2.3)

– het controleren van de osseointegratie (zie paragraaf 13.3.1-13.3.5)

– het remonteren van de staaf en zo nodig van de abutments (zie paragraaf 13.4.1-13.4.3)

dere vorm van mondhygiëne. Alle indices waren
statistisch significant toegenomen, zowel rond de
implantaten als rond de natuurlijke gebitselemen-
ten. Noch bij de start van het onderzoek, noch aan
het eind van de periode zonder mondhygiëne be-
stonden er evenwel verschillen tussen de implanta-
ten en de natuurlijke gebitselementen. Voor de re-
actie van peri-implantaire gingiva en/of mucosa op
de novo plaqueformatie blijkt derhalve een oorzaak/
gevolg-relatie te bestaan, die vergelijkbaar is met
die van de gingiva rond natuurlijke elementen. Bij
niet-succesvolle implantaten wordt bovendien va-
ker en worden grotere hoeveelheden plaque aange-
troffen dan bij succesvolle implantaten (Henry et
al., 1994). Dat aan het verwijderen van plaque op
implantaten, net als bij natuurlijke gebitselemen-
ten, zorg moet worden besteed, lijkt dan ook een
logische gevolgtrekking.
Enige nuancering is echter op zijn plaats. In twee
grote onderzoeken kon geen correlatie tussen pla-
que en botverlies worden aangetoond (Lekholm et
al., 1986; Apse et al., 1991). Ook uit dierexperimen-
teel onderzoek blijkt dat het effect van de aard van
de mechanische belasting (flexibel versus rigide) op
het omliggende bot groter is dan het effect van de
gezondheid van de mucosale weefsels rond implan-
taten (Van Rossen, 1991). Van Steenberghe et al.
(1999) stelden vast dat de kans op ontsteking van de
gingiva rond implantaten in partieel betande
patiënten groter is dan in edentate patiënten. Poc-
kets van natuurlijke gebitselementen kunnen die-
nen als reservoir van paropathogene bacteriën. Bij
totale extractie – ook na het plaatsen van implan-
taten – zijn dergelijke micro-organismen inderdaad
verdwenen (Danser, 1996). Markant zijn de klini-
sche observaties waarbij ondanks aanzienlijke pla-
que- en tandsteenvorming, de reactie van de peri-
implantaire gingiva en/of mucosa relatief mild is
(figuur 13.1), daar waar het omgekeerde ook kan
worden gezien. Hetzelfde kan worden gezegd voor
waarnemingen dat een mucositis rond een implan-
taat niet gepaard gaat met marginaal botverlies en
vice versa. Recente inzichten in de parodontologie
houden onder meer de individuele gastheerrespons,
die mogelijk genetisch bepaald is, verantwoordelijk
voor de schade en de hevigheid van de reactie op
plaque en tandsteen. Het onderzoek naar zoge-
naamde genetische markers is veelbelovend en in
volle gang. De rol van plaque in relatie tot peri-im-
plantaire gingivitis/mucositis en peri-implantair
botverlies is derhalve nog niet geheel duidelijk.
Smith & Zarb (1989) stellen zelfs dat de relatie tus-

Figuur 13.1
A Milde mucosale reactie op
veel plaque en tandsteen bij
magneettafels.
B Felle mucosale reactie op
plaque, weinig aangehechte
gingiva.

j
13:1 A
j
13:1 B
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
sen de gezondheid van de peri-implantaire gingiva
en/of mucosa en botverlies dermate omstreden is
dat het mucosa-aspect geen deel zou mogen uitma-
ken van de succescriteria voor het functioneren van
een implantaat. Het neemt niet weg dat peri-im-
plantaire gingivitis en/of mucositis, evenals iedere
ontsteking, waar dan ook in het lichaam, ongewenst
is en moet worden bestreden.
Bij edentate patiënten worden de meeste plaque
en tandsteen linguaal en approximaal aangetroffen
(figuur 13.2). Dit is waarschijnlijk de reden waarom,
bezien binnen een grote groep patiënten, de condi-
tie van de peri-implantaire gingiva/mucosa op die
plaatsen ten opzichte van de buccale vlakken iets
ongezonder blijkt te zijn (Cune & De Putter, 1994).
Het plaque- en tandsteenvrij houden van hun im-
plantaten en mesostructuur blijkt voor deze pa-
tiëntencategorie een lastige opgave. Tijdens veld-
onderzoek wordt bij zo’n 50% van de patiënten pla-
que of tandsteen in contact met de mucosa aange-
troffen (Cune et al., 1994). Bij vergevorderde
kaakbotresorptie bevinden de abutments zich soms
diep in het vestibulum en zijn ze voor de patiënt
moeilijk bereikbaar. De aard (drukknoppen, mag-
neten, staaf, kronen) en de vormgeving van de su-
prastructuur en de bereikbaarheid ervan zijn bepa-
lend voor het gemak waarmee de implantaten en de
suprastructuren kunnen worden gereinigd. Niet-
verbonden implantaten onder een overkappings-
prothese maken eenvoudige reiniging door de
patiënt of eventueel verplegend personeel goed mo-
gelijk (figuur 13.3). Een staafconstructie of een vaste
brugconstructie vergt een grotere inspanning en
manuele vaardigheid van de patiënt. Vreemd ge-
noeg komt het verschil in gemak qua reiniging niet
tot uitdrukking in peri-implantaire parameters als
groepen edentate patiënten met verbonden en niet-
verbonden implantaten met elkaar worden vergele-
ken (Cune et al., 1994; Naert et al., 1994).
Vooral een labiale uitbouw van een kroon of brug,
die om esthetische redenen wel wordt toegepast om
te compenseren voor een te ver naar palatinaal ge-
positioneerd implantaat, bemoeilijkt de reiniging.
Ook implantaten die erg dicht bijeen zijn geplaatst,
zijn – nadat met de nodige moeite de suprastruc-
tuur is vervaardigd – approximaal moeilijk schoon
te houden. Dergelijke ongunstige situaties moeten
met een adequate implantatieplanning worden
voorkomen (figuur 13.4).
j
13:3
155
j
13.2.2 Mondhygiëne-instructie, hulpmiddelen
en zelfzorg
Het is aan te raden voorafgaand aan de mondhygië-
ne-instructie te demonstreren hoe de voorziening
op implantaten in elkaar steekt. De- en remontage
van de componenten op het gipsmodel werkt ver-
helderend voor de patiënt. Als hij daar inzicht in
heeft, zal hij beter beseffen waar zich de moeilijk te
reinigen vlakken bevinden en wat er aan de hand
kan zijn als de constructie na verloop van tijd on-
verhoopt mobiliteit gaat vertonen. De aard en de
inhoud van de instructie moeten uiteraard worden
aangepast aan de individuele situatie en aan het
begrip en de handvaardigheid van de patiënt of zijn
verzorger. Uiteraard wordt een optimaal niveau van
mondverzorging nagestreefd. Echter, als de hand-
vaardigheid van een patiënt wordt overschat of als
de lat door de behandelaar constant te hoog wordt
gelegd en de patiënt keer op keer op zijn falen wordt
gewezen, zal dit hem slechts frustreren en een ave-
rechts effect sorteren. Voor het reinigen van de im-
plantaten levert geen enkele implantaatleverancier
nog specifieke hulpmiddelen, zoals speciale tan-
denborstels of mondhygiënesetjes. Wel is folderma-
teriaal beschikbaar dat voor de patiënt, als onder-
steuning bij de mondelinge instructie door de be-
handelaar, waardevol kan zijn. Er is nauwelijks li-
teratuur beschikbaar over de effectiviteit van
verschillende mondhygiëneregimes bij implanta-
ten.
Vooral de niet-verbonden constructies bij eden-
tate patiënten zijn relatief eenvoudig te reinigen,
terwijl uitgebreide brugconstructies veel lastiger te
reinigen zijn. Dit geldt vooral voor de linguale en de
palatinale vlakken, die met de tandenborstel moei-
lijk te bereiken zijn. De patiënt wordt geadviseerd
zijn implantaten te reinigen met een zachte, multi-
Figuur 13.2
Plaque en tandsteen linguaal
van een staafconstructie.
j
13:2
Figuur 13.3
Twee solitaire implantaten
met drukknoppen en per-
fecte peri-implantaire condi-
ties.
Figuur 13.4
Driedelige brug met labiaal
uitgebouwde rand.
j
13:4
156 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 13.5
Multitufted, zachte borstel.
j
13:5
tufted tandenborstel van normaal formaat (figuur
13.5). Uit klinisch onderzoek lijken elektrische tan-
denborstels effectiever uit de bus te komen (Wolff et
al., 1998). Als aanvulling zorgen interdentale bor-
stels voor adequate approximale reiniging, mits
daar bij de vormgeving van de meso- of suprastruc-
tuur rekening mee is gehouden en de afstand tussen
de implantaten dit toelaat (figuur 13.6). Idealiter
kan de patiënt volstaan met één maat interdentale
borstel. Voor de tandtechnicus is het zaak het
werkstuk zo vorm te geven dat dit laatste mogelijk
is. De metalen basis van de borstel moet van een
kunststof coating zijn voorzien om beschadiging
van de abutments te voorkomen. In die regio’s waar
esthetiek een belangrijke rol speelt, kan gebruik
worden gemaakt van flossdraad. Zeker in die ge-
bieden waar met de nodige moeite interdentale pa-
pillen zijn gecreëerd, is het approximaal reinigen
met een interdentaal borsteltje of tandenstoker uit
den boze. Een aardige reinigingsmethode voor de
handvaardige patiënt met een staafconstructie
maakt gebruik van verbandgaas (figuur 13.7). Met
een reepje gaas kunnen de distale vlakken van de
achterste pijlers optimaal worden gereinigd door ze
Figuur 13.6
A Approximale borstel.
B Occlusaal aanzicht.
j
13:6 A
Figuur 13.7
A Reinigen met verbandgaas,
kruislings en distaal.
B Occlusaal aanzicht.
j
13:7 A
met dit gaasje te ‘flossen’. Bovendien worden, door
het gaas onder de staaf te steken en kruislings te
flossen, ook de mesiale en de linguale vlakken een-
voudig gereinigd. Bij edentate patiënten met een
aanzienlijke tandsteenvorming is soms het gebruik
van gaas in combinatie met schoonmaakazijn aan te
raden. In geval van peri-implantaire gingivitis en/of
mucositis kan het gaasverband ook in een antisep-
ticum worden gedrenkt. Superfloss of een katoenen
(te wassen!) veter werkt ook. In de praktijk blijkt dat
in geval van ernstige mandibulaire atrofie, reinigen
met flossdraad of gaas lastig is door de positie van
de mondbodem en de onderlip.
Tegen het gebruik van tandpasta bestaat geen
bezwaar. In het verleden werd geadviseerd geen
fluoridehoudende tandpasta te gebruiken om tita-
nium onderdelen te reinigen. Deze visie is groten-
deels verlaten. Siirilä & Könönen (1991) onderzoch-
ten het effect van fluoridehoudende tandpasta
(0,125% F), fluoridegel (1,25% F) en fluoridelak
(2,25% F) op een titanium oppervlak. Ze conclu-
deerden dat fluoridehoudende tandpasta een tita-
nium oppervlak geen relevante schade berokkent en
dat de mechanische schade, veroorzaakt door de
haren van de tandenborstel, zelfs groter is dan de
chemische schade door de fluoride. Iedere tandpasta
voldoet, mits deze niet te slijpend is. Iets meer
schade werd geconstateerd na het gebruik van de
fluoridelak en de fluoridegel, zodat het advies luidt
met deze laatste twee producten meer voorzichtig-
heid te betrachten en contact met een titanium op-
pervlak zo veel mogelijk te vermijden (Van Waas &
Moorer, 1999).
Daar waar het conventioneel reinigen van de
mucosale weefsels tijdelijk tekort lijkt te schieten of
niet mogelijk is, is ondersteuning met een antisep-
ticum geı̈ndiceerd en klinisch effectief (Ciancio et
al., 1995; Lang et al., 1997). Spoelen met chloor-
j
13:6 B
j
13:7 B
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
hexidine is de meest gangbare benadering. Echter,
de diepste delen van de peri-implantaire ‘pocket’
worden met spoelen niet bereikt. In een klinisch
onderzoek vergeleken Felo et al. (1997) twee aan-
vullende behandelmodaliteiten bij 24 edentate
patiënten. De ene groep lieten ze, aanvullend op het
poetsen, eenmaal daags spoelen met 0,12% chloor-
hexidinedigluconaat. De andere groep irrigeerde de
pocket met chloorhexidinegluconaat 0,06% met be-
hulp van een Water-Pik-apparaat met speciale tip.
Na drie maanden blijkt dat in beide groepen voor
bijna alle gemeten klinische variabelen verbetering
valt waar te nemen. In de groep patiënten die de
pocket met het Water-Pik-apparaat irrigeerden,
blijkt bovendien statistisch significant minder pla-
que en een gezondere peri-implantaire mucosa te
worden waargenomen dan bij de patiënten die
spoelden. Het irrigeren met chloorhexidine met
behulp van een Water-Pik-apparaat werkt dus beter
dan spoelen met chloorhexidine en kan een waar-
devolle aanvullende methode zijn bij het onder-
houden van gezonde peri-implantaire condities.
Enige handvaardigheid van de patiënt is wel vereist.
j
13.2.3 Professionele intra- en extraorale
reiniging van implantaten en
componenten
Titanium is een relatief zacht metaal. Geadviseerd
wordt bij het reinigen ervan instrumentarium te
gebruiken dat het implantaatoppervlak en de ove-
rige componenten niet beschadigt. Het intraoraal
verwijderen van tandsteen met conventioneel me-
talen instrumentarium (bijvoorbeeld Gracey-curet-
tes) of zelfs met een (ultra)soon tandsteenverwij-
derapparaat met conventionele metalen tip is sterk
af te raden (Mengel et al., 1998; figuur 13.8). Er be-
staan kunststof scalers en curettes, waarvan som-
mige typen zelfs slijpbaar zijn, maar die in de
praktijk vaak als weinig effectief worden ervaren.
Hallmon et al. (1996) signaleerden een ontwikkeling
van metalen en (versterkte) plastic curettes naar, nog
experimentele, teflongecoate instrumenten voor ul-
trasone reiniging, die de potentie hebben tandsteen
snel en adequaat te verwijderen en die toch geen
beschadiging van het oppervlak teweegbrengen
(Ruhling et al., 1994). Mengel et al. (1998) adviseren
op grond van een in-vitro-onderzoek naar de schade
die divers instrumentarium toebrengt aan titanium
oppervlakken, ‘ouderwetse’ kunststof curettes, rub-
bercupjes met polijstpasta of een apparaat dat onder
j
13:9
157
Figuur 13.8
Door cavitron beschadigd
abutmentoppervlak.
j
13:8
invloed van hoge druk de supramucosale opper-
vlakken rond het implantaat schoonmaakt (Cavi-
tron Jet, Dentsply, USA).
Bij de keuze van het instrument om implantaat-
oppervlakken schoon te maken, is niet alleen de
potentiële schade aan het implantaatoppervlak van
belang. Ook andere zaken, zoals slijpbaarheid en
steriliseerbaarheid van het instrumentarium, moe-
ten worden meegewogen. Ook de effectiviteit van
het instrument en het gebruikersgemak spelen een
rol. Bain (1998) vroeg een panel van 24 onderzoekers
welk instrument hun klinisch het beste beviel en
vergeleek ook de grootte van de beschadiging die
dat tandsteeninstrumentarium in vitro op de op-
pervlakken teweegbracht. Het handinstrumentari-
um van Premier/Hawe-Neos, Advanced Implant
technologies, Hu-Friedy en Nobel Biocare werd in
het experiment betrokken. Door de combinatie van
groot gebruikersgemak en beperkte schade ver-
diende het instrument van Premier/Hawe-Neos
volgens de auteur de voorkeur (figuur 13.9). In hoe-
verre hiermee ook ruwe implantaatoppervlakken,
bijvoorbeeld na enige resorptie, op conventionele
wijze zijn te reinigen, blijft de vraag (figuur 13.10).
Bij grotere hoeveelheden tandsteen kan het de
moeite lonen de constructie uit elkaar te nemen en
buiten de mond te reinigen (zie ook paragraaf
13.4.1). Door de losse componenten in een beker ge-
vuld met schoonmaakazijn te plaatsen en vijf mi-
nuten in een ultrasoon trilbad te leggen, is het
meeste tandsteen gemakkelijk van het oppervlak te
verwijderen. Het is een zinvolle gewoonte om ook
de interne delen van het implantaat te reinigen
(bijvoorbeeld met hypochloriet of alcohol in een
spuitje) en goed te drogen (bijvoorbeeld met een om
een endodontische vijl gedrapeerd watje), alvorens
Figuur 13.9
Instrumentarium van Pre-
mier/Hawe-Neos.
Figuur 13.10
Supramucosaal TPS-implan-
taatoppervlak na resorptie bij
een vaste voorziening.
j
13:10
158 Orale implantaten in de algemene praktijk
de constructie wordt geremonteerd (Quirynen et al.,
1994).
Een alternatieve, chemische wijze van reinigen en
desinfecteren van het externe oppervlak van een
implantaat of abutment wordt beschreven door
Strooker et al. (1998). Ze vergeleken het mechanisch
professioneel reinigen van implantaten met het ge-
bruik van een 35% fosforzuur (Temrex-etsgel) bij
zestien edentate patiënten met een overkappings-
prothese op implantaten in een split-mouth-onder-
zoek. Aan de testzijde werd 35% fosforzuurgel in de
sulcus rond de implantaten geappliceerd met een
spuitje, waarna grondig werd gespoeld gedurende
vijftien seconden per implantaat. Aan de controle-
zijde werd gebruikgemaakt van teflon curettes en
werden de titanium oppervlakken gepolijst met een
rubber cupje. Ze concludeerden na vijf maanden dat
de reductie van het aantal te kweken micro-orga-
nismen aan de testzijde significant groter was dan
aan de controlezijde en dat dit leidde tot een gun-
stiger gezondheid van de peri-implantaire mucosa,
i.c. minder bloeding na marginaal sonderen.
j
13.2.4 Inspectie van de mondholte en de
prothetische voorziening
Benadrukt moet worden dat bij een consult nazorg
niet alleen de implantaten en de omliggende peri-
implantaire mucosa worden gecontroleerd, maar
dat ook de prothetische voorziening en de rest van
de mondholte aan een kritisch onderzoek worden
onderworpen.
Bij de edentate patiënt met een overkappings-
prothese op implantaten gaat bij intraorale inspec-
tie de aandacht uit naar eventuele drukplaatsen of
andere afwijkingen van het mondslijmvlies. Ge-
controleerd wordt of de occlusie- en articulatiever-
houdingen nog kloppen. Vooral als gebruik is ge-
Figuur 13.11
Gebitsprothese met onge-
wenst frontcontact.
Figuur 13.12
Een losse en een uitgebroken
ackermannklem.
j
13:11
Figuur 13.13
Versleten/gecorrodeerde
magneten.
Figuur 13.14
Losse drukknopmatrix op
patrix.
j
13:13
maakt van kunststof gebitselementen ontstaat door
slijtage verlies aan beethoogte en soms ongewenst
frontcontact (figuur 13.11). Dit laatste veroorzaakt
instabiliteit van de antagonistische gebitsprothese
en werkt, als het een volledige bovenprothese be-
treft, mogelijk het ontstaan van het syndroom van
Kelly in de hand. Het gebruik van kunststof gebits-
elementen in overkappingsprothesen werd in het
verleden gepropageerd in de veronderstelling dat
dit tot een meer universele verdeling van krachten
zou leiden. Deze visie lijkt in het licht van de he-
dendaagse inzichten voor de edentate patiënt ach-
terhaald (Stegaroiu et al., 1998).
Ook de pasvorm van beide gebitsprothesen wordt
beoordeeld. De functie van de gebitsprothese, en
dan in het bijzonder de retentie van de overkap-
pingsprothese, wordt gecontroleerd. Vooral de clips
bij een staaf-hulsconstructie moeten regelmatig
worden geactiveerd of bij breuk zelfs worden ver-
vangen (figuur 13.12). In de praktijk blijken mag-
neettafels regelmatig kapot te gaan en deze moeten
dan worden vervangen. Overigens treedt dergelijke
slijtage op als de magneten, in tegenstelling tot wat
de leverancier voorschrijft, tijdens functie direct
contact met de magneettafels zijn gaan maken (fi-
guur 13.13). Overige prothetische complicaties zijn,
bijvoorbeeld, losse fixatieschroeven, losse matrices
bij drukknop attachments (figuur 13.14), losse abut-
ments en breuk en slijtage van prothese-elementen
of barsten in de kunsthars.
Bij de (partieel) dentate patiënt met een implan-
taatgedragen kroon of brug richt de aandacht zich
bij het klinisch onderzoek vooral op het detecteren
van eventuele losse componenten en worden de oc-
clusie en de articulatie kritisch beoordeeld. Margi-
naal botverlies kan immers optreden als gevolg van
infectie, maar ook als gevolg van overbelasting (Van
Steenberghe et al., 1999). Horizontale belasting van
j
13:12
j
13:14
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
implantaten tijdens proale articulatie (bij front-
tandvervanging) of laterale articulatie (bij implan-
taten in de zijdelingse delen) wordt opgespoord en
gecorrigeerd. Ook premature contacten moeten
worden opgemerkt. Zijn deze in hoogte minder dan
100 mm, dan is er klinisch weinig aan de hand. Is een
prematuur occlusaal contact echter meer dan 200
mm, dan blijkt dat de spanningen op de implantaten
fors toenemen (Richter, 1995). Volgens Henry (1990)
is er bij een ideale occlusie tijdens stevig dichtbijten
sprake van een licht contact tussen de implantaat-
gedragen kroon of brug en de antagonistische na-
tuurlijke dentitie. Bij ontspannen dichtbijten kan
een shimstock folie er net tussendoor. Excentrische
belasting over een gering aantal implantaten tijdens
disclusie moet door een weldoordacht prothetisch
ontwerp en adequate implantatieplanning worden
voorkomen. Bestaat toch de indruk dat de con-
structie aan grote krachten blootstaat, bijvoorbeeld
door parafunctionele activiteiten, dan kan een spalk
voor ’s nachts (mouth guard) worden overwogen.
Overige prothetische complicaties bij vaste pro-
thetische voorzieningen op implantaten in partieel
dentate situaties betreffen onder meer losse of afge-
broken fixatieschroeven (figuur 13.15), losse abut-
ments of losse kronen. Als componenten herhaal-
delijk loskomen of zelfs breken, is gezonde achter-
docht op zijn plaats en moet de causale factor wor-
den geı̈dentificeerd en geëlimineerd. Vaak is de
oorzaak te vinden in een te zware articulatie. Met
name een los abutment, waarbij de kroon – zelfs al
is hij met tijdelijk cement gecementeerd – op het
abutment zit, is een uiterst vervelende complicatie.
j
13:15 A
1 Delen uit deze paragraaf zijn gebaseerd op: Cune & Wouts (1998).
159
De kroon is moeilijk te verwijderen zonder hem of
de interne schroefdraad van het implantaat te be-
schadigen. Soms zal de kroon van het abutment
moeten worden geslepen en opnieuw moeten wor-
den gemaakt.
Een bijzonder probleem kan zich voordoen als
implantaten en natuurlijke elementen door middel
van een niet-rigide schuifslot met elkaar worden
verbonden, waarbij intrusie van de natuurlijke pij-
ler kan optreden (Schlumberger et al., 1998).
j
13.2.5 Het de- en remonteren van
mesostructuuronderdelen,
schroevendraaiers en momentsleutels1
Enkele argumenten voor het periodiek demonteren van
mesostructuuronderdelen
Het is te adviseren de supra- of mesostructuur
periodiek te demonteren. Alleen dan zijn de im-
plantaten en de abutments op eventuele mobiliteit
te testen. Uit klinisch onderzoek blijkt helaas dat
het relatief vaak voorkomt dat een abutment loszit
(Naert, 1992; Kallus & Bessing, 1994; Chan et al.,
1996; Levine et al., 1999; figuur 13.16). De belasting
wordt dan niet langer evenredig over de implanta-
ten verdeeld. Vooral als een enkel implantaat pijn-
lijk is en de peri-implantaire gezondheid achter-
blijft bij die van de andere implantaten, is een los
abutment hier soms de oorzaak van (figuur 13.17).
Bacteriële microlekkage tussen milieu intérieur en
extérieur van een implantaat is een fenomeen dat in
de literatuur wordt beschreven (Quirynen et al.,
Figuur 13.15
A Röntgenfoto van afge-
broken fixatieschroef van
kroonopbouw na trauma.
B Gebroken fixatieschroef.
j
13:15 B
160 Orale implantaten in de algemene praktijk
Figuur 13.16
A Twee losse magneettafels.
B De bijbehorende klinische
situatie.
j
13:16 A
Figuur 13.17
Onrustige peri-implantaire
mucosa rond het rechter
implantaat, wat enkele
maanden daarvoor niet aan-
wezig was, berust hier op een
los abutment.
j
13:17
1994), maar waarvan de klinische relevantie wordt
betwijfeld. Het interne deel van een implantaat
vormt een ideaal milieu voor micro-organismen; het
is er immers warm, vochtig en het is voorzien van
voldoende voedingsstoffen. De randspleet tussen
een implantaat en een abutment is in het algemeen
niet kleiner dan 10 mm. Uit in-vitro-onderzoek
(Jansen et al., 1997) blijkt dat, ongeacht het im-
plantaatsysteem, passage van micro-organismen
tussen implantaat en abutmentschroef/fixatie-
schroef plaatsvindt door zelfs de grotere species
bacteriën. Quirynen et al. (1994) suggereren dat deze
percolatie van bacteriën een mogelijke rol speelt bij
het in stand houden van een chronische peri-im-
plantaire gingivitis. Dit vermoeden wordt versterkt
door de bevindingen van Ericsson et al. (1995), die
op histologisch niveau altijd een ontstekingsinfil-
traat aantroffen ter hoogte van de overgang tussen
abutment en implantaat, ook bij gezond ogende
peri-implantaire gingiva/mucosa. Uit eigen, niet-
gepubliceerd in-vitro-onderzoek en uit een onder-
zoek van Besimo et al. (1999) blijkt dat het mogelijk
is de randspleet met chloorhexidinelak af te sluiten
door een abutment voordat het wordt geplaatst met
chloorhexidinelak te besmeren.
Bij het tijdelijk verwijderen van de mesostruc-
tuur, fixatieschroeven en abutments raken de di-
verse componenten snel door elkaar. Een kerfje of
dimple op het labiale vlak van de mesostructuur
voorkomt vergissen. Afhankelijk van het implan-
taatsysteem worden door de tandtechnicus fixatie-
schroeven soms individueel ingekort. Ook zijn
abutmenthoogten niet altijd gelijk over de ver-
schillende implantaten. De behandelaar doet er dan
ook verstandig aan bij het demonteren van de con-
structie de volgorde van fixatieschroeven en abut-
ments vast te leggen om bij het remonteren niet een
j
13:16 B
groot aantal combinaties van abutments en fixatie-
schroeven te hoeven proberen.
Verschillende schroef-moerverbindingen
Door gebruik te maken van schroef-moerverbindin-
gen zijn de verschillende onderdelen van een im-
plantaatsysteem semipermanent met elkaar ver-
bonden en is het mogelijk onderdelen te vervangen
of te reinigen, implantaten op individuele mobili-
teit te testen of de constructie tegen relatief geringe
kosten aan te passen. Dit is aantrekkelijk, mits de
verbinding duurzaam is onder functionele belas-
ting. Helaas blijkt uit klinisch onderzoek dat zich
toch problemen van mechanische aard voordoen,
waarbij onder meer het losraken of breken van
componenten is beschreven (Naert, 1992; Kallus &
Bessing, 1994; Chan et al., 1996; Levine et al., 1999).
Bij orale implantaten worden twee constructief
verschillende uitvoeringen van een schroef-moer-
verbinding toegepast. Waarschijnlijk de meest toe-
gepaste is een schroef die door de suprastructuur in
het implantaat is geschroefd. De mesostructuur zelf
bevat geen intern schroefdraad. Het abutment be-
staat derhalve uit twee delen, een permucosaal deel
en een schroef (figuur 13.18). Het uitdraaimoment is
volledig afhankelijk van de in de schroef aange-
brachte voorspanning. Bij de tweede constructie
wordt geen gebruikgemaakt van een losse schroef,
maar vormen schroef en permucosaal deel één ge-
heel (figuur 13.19). Het uitdraaimoment is niet al-
leen afhankelijk van de voorspanning in de schroef,
maar ook van de wrijving tussen de kop van de
schroef (het abutment) en het bovenste of interne
deel van het implantaat. Bij enkele implantaatsys-
temen is deze rand aanzienlijk vergroot en is de
discrepantie/randspleet tussen implantaat en abut-
ment zeer klein. Een conische vorm van minder dan
88 blijkt bovendien zelfborgend te zijn (Sutter et al.,
1993). Er ontstaat een zeer nauw contact tussen im-
plantaat en abutment, een soort koud-las (figuur
13.20). Door te zorgen dat een abutment in een im-
plantaat moet worden gewrongen, is beweging tus-
sen de componenten nauwelijks mogelijk en blijft
de voorspanning beter behouden (Binon 1996a;
1996b).
Een en ander impliceert dat, omdat de verschil-
lende factoren voor de diverse implantaatsystemen
verschillend zijn, voor verschillende systemen en
componenten ook onderscheidende optimale tor-
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 161

Figuur 13.18
Tweedelige abutments ten
behoeve van een staafcon-
structie (links: Frialit II;
rechts: Brånemark system 1).
Figuur 13.19
Eéndelig abutment ten
behoeve van een staafcon-
structie (links: BioComp;
rechts: IMZ).

j
13:18 j
13:19

Figuur 13.20
siemomenten worden geadviseerd, die variëren tus- Astra- (links) en ITI-abut-
sen 15 en 35 Ncm. ments (rechts) onderhouden
een groot contactoppervlak
Enkele praktische aspecten van schroef- tussen implantaat en abut-
moerverbindingen bij orale implantaten ment.

Het optimale torsiemoment dat door de leveranciers

wordt geadviseerd, zal uiteraard altijd ruim onder
het torsiemoment liggen dat nodig is om het con-
tactoppervlak tussen bot en implantaat te verbre-
ken. Onafhankelijk van het implantaatsysteem is de
behandelaar met de bij verschillende implantaten
geleverde handschroevendraaiers alleen niet in staat
een consistente en voldoende hoge voorspanning
aan te brengen! Het onvoldoende vastdraaien van
schroef-moerverbindingen wordt wel aangedragen
als de belangrijkste oorzaak voor het loskomen van
abutments en fixatieschroeven in implantaatgedra-
gen constructies (Dellinges & Tebrock, 1993; Goheen
et al., 1994). Het maximale torsiemoment dat wel
met de hand kan worden bereikt, is afhankelijk van
de vorm van de schroevendraaier (figuur 13.21), het
al of niet gebruiken van (bevochtigde) handschoe-
nen, de locatie in de mond en de ervaring van de
behandelaar.
De implantaatindustrie springt hierop in door ver- j
13:20

schillende typen momentsleutels aan te bieden

waarmee een uniforme momentkracht op de schroef
kan worden uitgeoefend. Deze zijn gebaseerd op
verschillende principes. Er bestaan sleutels die bij
gebruik het juiste moment op het handvat aangeven
(figuur 13.22), momentsleutels die knikken als een
bepaald moment is bereikt (figuur 13.23) en sleutels
die ‘slippen’ als een bepaald moment is bereikt (fi-
guur 13.24). Door slijtage en/of corrosie van de veer
door het gebruik of als gevolg van het sterilisatie-
proces bestaat het risico dat het gewenste torsiemo-
ment op een gegeven moment niet meer wordt ge-
haald of ruim wordt overschreden. Gutierrez et al.
(1997) constateren in een in-vivo-onderzoek dat
slechts een klein percentage van de door hen on-
derzochte ‘knikkende’ momentsleutels het moment
162 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 13.21
De dikte van de kop van de
schroevendraaier is van grote
invloed op het maximale
torsiemoment dat met de
vingers kan worden aange-
bracht.
Figuur 13.22
Momentsleutel die het
bereikte torsiemoment met
een veer aangeeft (ITI).
j
13:21 j
13:22

Figuur 13.23
Een momentsleutel die knikt
bij het bereikte moment
(Frialit, BioComp, Steri-Oss).
Figuur 13.24
In de schroevendraaier
bevindt zich een mecha-
nisme dat slipt als het juiste
moment is bereikt (IMZ).

j
13:23
j
13:24

levert dat ze zouden moeten leveren. Ze adviseren
momentsleutels met een veermechanisme regelma-
tig te kalibreren om het losraken van schroeven
door het aanbrengen van een onvoldoende hoog
torsiemoment of fractuur van schroeven als gevolg
van een te hoog torsiemoment te voorkomen.
Een momentsleutel die het bovengeschetste pro-
bleem niet kent, is een type waarbij een te vervan-
gen kunststof palletje breekt als het juiste torsie-
moment is bereikt (Dentsply). Ook is een apparaat
op de markt waarbij, afhankelijk van het aange-
brachte boorkopje, een bepaald torsiemoment kan
worden ontwikkeld (figuur 13.25). Ten slotte kan
soms roterend instrumentarium zo worden inge-
steld dat het slipt als het juiste torsiemoment is
bereikt. Deze methode is omslachtig en de appara-
tuur is kostbaar, maar lijkt het betrouwbaarst
(Wicks et al., 1994).
Komt ondanks het feit dat de componenten met een
voldoende hoog torsiemoment zijn vastgezet, de
constructie toch (meermaals) los, dan is dit sympto-
matisch voor een groter onderliggend probleem
(Rangert et al., 1997). De oorzaak moet dan worden
gezocht in de grootte van de krachten die op de
Figuur 13.25
In het handvat bevindt zich
een mechanisme dat slipt als
het juiste moment is bereikt
(Nobel Biocare).
j
13:25
constructie worden uitgeoefend, waarbij de oorzaak
vaak te zware articulatie naar lateraal is. Het is
daarbij verstandig een schroef die meermaals is los-
gekomen, te vervangen, enerzijds omdat in de
schroef plastische deformatie kan zijn opgetreden,
wat tot versnelde breuk zal leiden, en anderzijds
omdat een nieuwe schroef bij vastdraaien minder
snel los zal komen dan een reeds gebruikte schroef
(Haack et al., 1995; Weiss et al., 2000).
j
13.3 Evaluatie
j
13.3.1 Klinische parameters
Mobiliteit
Osseointegratie wordt van oudsher gedefinieerd als
een duurzame, functionele verbinding tussen een
belast implantaat en vitaal bot (Brånemark et al.,
1969), ook wel functionele ankylose genoemd
(Schroeder et al., 1976). Veel vroeger vond men enige
graad van mobiliteit nog wel acceptabel (Schnit-
mann et al., 1980). Sedert het tijdperk van de osseo-
integratie is de visie echter dat een mobiel implan-
taat niet succesvol is (Albrektsson et al., 1986) en
uiteindelijk als verloren moet worden beschouwd,
en dat bij het constateren van mobiliteit het im-
plantaat zou moeten worden verwijderd. Excessief
botverlies, leidend tot mobiliteit, zal zich niet actief
herstellen, ook niet na het elimineren van een
eventuele etiologische factor. Hoogstens treedt een
status quo op.
Voor de behandelaar is het goed nadrukkelijk te
beseffen dat een implantaat slechts dan klinische
mobiliteit vertoont als het implantaat (bijna geheel)
door bindweefsel is omgeven. Een mobiel implan-
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
taat is derhalve altijd een verloren implantaat; een
niet-mobiel implantaat kan toch een slechte prog-
nose hebben. Als een implantaatsysteem mobiliteit
vertoont, is het van belang te diagnosticeren of de
beweeglijkheid niet wordt veroorzaakt door losse
componenten. Gelukkig is dit laatste bijna altijd het
geval als een patiënt, vaak in lichte paniek, via de
telefoon meldt dat ‘het implantaat loszit’.
Hoe moet nu worden vastgesteld of een implan-
taat mobiliteit vertoont, dan wel slecht geosseoin-
tegreerd is? Ongeacht de gebruikte techniek is het
voor het vaststellen van de eventuele mobiliteit van
een implantaat noodzakelijk dat dit implantaat in-
dividueel kan worden getest. Als implantaten door
middel van een suprastructuur met elkaar (of met
een natuurlijke pijler) zijn verbonden, moet voor
het testen van eventuele mobiliteit de suprastruc-
tuur worden verwijderd.
Klinische mobiliteit Implantaten die bij belasting
pijn veroorzaken, moeten met de nodige achter-
docht worden bekeken. Hoewel hierover geen lite-
ratuur beschikbaar is, leert de praktijk dat implan-
taatverlies in de toekomst mogelijk in het verschiet
ligt! Als een patiënt aangeeft pijn aan een implan-
taat te ondervinden, is dat een gegeven waaraan niet
gemakkelijk voorbij mag worden gegaan. Ook hier
leert de praktijk dat een patiënt, nadat bij hem een
implantaat verloren ging, de behandelaar vaak weet
te vertellen dat ‘dat ene implantaat vanaf het begin
af aan al anders voelde’ of ‘pijn heeft gedaan’.
De eenvoudigste manier om vast te stellen of een
implantaat mobiliteit vertoont, is door er met twee
metalen instrumenten, bijvoorbeeld spiegelheften,
in buccolinguale richting tegenaan te duwen (Adell
et al., 1985; Albrektsson & Sennerby, 1990). Te ver-
wachten is dat implantaten die volledig door bind-
weefsel zijn omgeven, door deze test wel te identi-
ficeren zijn, maar dat implantaten die nog slechts
voor een beperkt deel geosseointegreerd zijn, onte-
recht succesvol zullen lijken. Literatuur over de be-
trouwbaarheid en de validiteit van deze test ont-
breekt.
Percussietest De percussietest is geı̈nspireerd op de,
in de industrie gebruikte, ruwe testmethoden.
De zogenoemde ‘wheel tap test’ (Cawley &
Adams, 1988) is een test waarbij men een voorwerp
onderzoekt door op één bepaald punt te tikken. Het
verschil tussen goede en defecte componenten haalt
men uit de veranderingen van natuurlijke frequen-
ties en dempingen. Men vergelijkt de klank in beide
gevallen en gaat na of die dezelfde is. Deze test is
oorspronkelijk ontworpen om gebarsten treinwie-
len en gebrekkig glas- en aardewerk op het spoor te
komen. De ‘coin tap test’ (Cawley & Adams, 1988) is
een variant van de vorige test. Deze test is ontwor-
pen om gelamineerde structuren, honigraatcon-
structies en -verbindingen te onderzoeken. Men
moet op ieder punt van de te onderzoeken structuur
tikken en de resulterende klanken nagaan. Defecte
regio’s klinken ‘dood’. De impact op een goede regio
is intenser en korter in de tijd dan op een bescha-
digde regio.
163
Percussie van een implantaat is een poging om beide
tests te combineren, zodat het moeilijk is de ver-
schillende gemeten parameters te onderscheiden.
Bij de percussietest tikt men met behulp van een
metalen instrument tegen het implantaat of het
abutment. Men houdt bijvoorbeeld een dissector
losjes tussen twee vingers op een afstand van een
drietal centimeter van het einde van het instrument
en tikt lichtjes tegen het abutment (Adell et al.,
1985). Als het implantaat goed gefixeerd is, is er een
heldere metaalklank hoorbaar.
Deze test is relatief ongevoelig voor veranderin-
gen in de implantaatstabiliteit. Het menselijk oor is
onvoldoende in staat correct onderscheid te maken
tussen de verschillende klanken, de dempingen en
de amplitudes van de geproduceerde toon. Hiervoor
heeft men gespecialiseerde elektronische instru-
menten nodig. Daarnaast is de percussie van een
implantaat en abutment een complex systeem. Deze
test is daarom sterk subjectief en mag dan ook niet
de enige zijn waarop men zich beroept om de
interface te beoordelen.
De test wordt voornamelijk gebruikt om de
patiënt te laten horen dat het implantaat na instal-
latie goed is en fungeert als een soort psychologi-
sche ontlading voor patiënt en behandelaar.
Torsietest Sullivan et al. (1996) gaven aan dat men
tijdens de tweede ingreep de abutmentconnectie en
de graad van osseointegratie kan nagaan. Men
draait met een kracht van 20 N.cm tegen de wijzers
van de klok in (reverse torque) aan het implantaat.
Geosseointegreerde implantaten zullen deze kracht
weerstaan, terwijl twijfelachtige implantaten zullen
worden losgeschroefd uit hun bot of fibreus weefsel.
Men vond dat bij langere implantaten (13 en 15 mm)
een grotere kracht nodig was dan bij kortere im-
plantaten.
Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat im-
plantaten van commercieel puur titanium een ‘tor-
que to failure’-waarde tot 116 N.cm kunnen hebben
(Sullivan et al., 1996). Deze waarden zijn gerelateerd
aan de implantaatlengte, de breedte, de apicale geo-
metrie, het oppervlak en aan de helingstijd van het
onbelaste implantaat. Naast dit alles neemt ook de
hoeveelheid compact bot rondom het implantaat
een belangrijke plaats in.
Deze techniek kan niet worden gezien als een
niet-invasieve techniek, omdat ze rechtstreeks in-
werkt op de bot-implantaatinterface. Brånemark
(1996) gaf reeds aan dat bij zeer lage krachtinwer-
kingen op implantaten er in de testsituaties plasti-
sche deformatie ontstond. Bij lage torquewaarden
op implantaten kan dus al irreversibele schade op-
treden.
Deze test heeft dus verschillende nadelen. Naast
het ingrijpende karakter is er ook het feit dat de test
weinig tot geen informatie geeft over de bot-im-
plantaatinterface. Daarnaast kan de ‘reverse torque’
geen onderscheid maken tussen de graad van heling
en botformatie rond het implantaat. Een implantaat
geplaatst in bot van minder goede kwaliteit zal
meer tijd nodig hebben om dezelfde graad van sta-
biliteit te verkrijgen als een implantaat geplaatst in
164 Orale implantaten in de algemene praktijk
bot van goede kwaliteit. Hierbij is het dus belang-
rijk op te merken dat de ‘reverse torque testing’-
methode duidelijk meer schade kan aanrichten op
een implantaat geplaatst in bot van minder goede
kwaliteit. Er zal een grotere kans op schade en po-
tentieel falen zijn.
Periotest1 De Periotest1 is een elektronisch in-
strument, oorspronkelijk ontworpen door Siemens
AG, voor de kwantitatieve meting van de demping-
karakteristieken van het parodontale ligament die
de tand omgeven. Dit zou een maat voor de mobi-
liteit van de tand aangeven. Sinds kort wordt het
toestel verspreid door Medizintechnik Gulden,
Bensheim. De Periotest1 omvat een handstuk met
een metalen stamper (8 g) die naar de tand toe be-
weegt door het gebruik van een elektromagneet.
Hoe hoger de dempingcapaciteit, hoe sneller de
vertraging. De contacttijd wordt gemeten door een
accelerometer. De software van het toestel relateert
de contacttijd als functie van tandmobiliteit. De
waarden zijn af te lezen op een scherm en tevens
hoorbaar. De waardeschaal of ‘Periotest value’ (PTV)
bevindt zich tussen –8 (zeer stabiel) voor de laagste
waarde, en +50 (volledig mobiel) voor de hoogste.
De stamper van de Periotest1 tikt zestien keer in 4
seconden tegen het implantaat. Voor het gebruik
moet men het toestel ijken aan de hand van de cali-
bratiehuls, waarbij een PTV-waarde van rond +11
wordt verkregen. Dit dient om verspreiding van de
meetresultaten en/of fouten vanwege het toestel te
verifiëren.
Het toestel, initieel ontworpen voor het meten
van tandmobiliteit, is nadien door verschillende
onderzoekers voorgesteld voor het meten van im-
plantaatmobiliteit en evaluatie van de bot-implan-
taatinterface. Als normale PTV beschouwt men –7
tot +1 (gemiddeld –1) voor de maxilla en –7 tot 0
(gemiddeld –3) voor de mandibula (Aparicio, 1997).
De zogenaamde risico-implantaten met een PTV
van +2 tot +8 zijn omgeven door immatuur of door
te weinig bot of laten al de eerste tekenen van niet-
integratie zien (fibreuze omkapseling). Het verder
al of niet gunstig evolueren van deze ‘inhelende’
implantaten hangt voornamelijk af van de botkwa-
liteit bij plaatsing en het progressief belasten. Deze
factoren zullen onder andere bepalen of het im-
plantaat al of niet verloren gaat. In het laatste geval
zal het implantaat nooit stabiel worden en is ver-
wijderen de enige therapie.
Aangetoond is dat er een relatie bestaat tussen
implantaten met een stabiele PTV en implantaten
die bij radiografie geen radiolucentie vertoonden,
alsmede tussen klinisch niet-geı̈ntegreerde implan-
taten en afwijkende PTV’s van +8 of meer. De va-
riaties in PTV waren gerelateerd aan het bottype. Er
werd een klein percentage van twijfelachtige im-
plantaten met een PTV tussen geosseointegreerd en
niet geosseointegreerd ontdekt. Het percentage van
secundair falen was sterk gerelateerd met een ini-
tiële PTV van een twijfelachtig implantaat (Aparicio,
1997).
Er zijn enkele opmerkingen te maken bij het ge-
bruik van de Periotest1. In de eerste plaats moet het
handstuk tijdens de meting vanwege het intrinsieke
gewicht van de stamper horizontaal (de angulatie
moet kleiner zijn dan 118 ten opzichte van het hori-
zontale vlak) worden gehouden. Het toestel is zo
ontworpen dat er bij een foutieve positie onmiddel-
lijk een akoestisch signaal hoorbaar is, nog voordat
de meting wordt beëindigd. Ten tweede moet men
er op letten dat er geen zacht weefsel of bloedklon-
ters tussen de stamper en het implantaat of de tand
aanwezig zijn. Verder moet de stamper het implan-
taat altijd op dezelfde plaats raken, bijvoorbeeld net
onder het coronale deel van het abutment, om zo
vergelijkbare metingen te verkrijgen.
De lengte van het implantaat in relatie tot de PTV
is statistisch significant voor de maxilla. Hoe langer
het implantaat, hoe lager de PTV. Omgekeerd geldt
bij de lengte van het abutment: hoe langer het
abutment, hoe hoger de PTV (Olivé & Aparicio,
1990).
De Periotest1 kan niet worden gebruikt om op
een bepaald tijdstip de bot-implantaatinterface en
de hoeveelheid bot te beoordelen. De waarden op
zichzelf zijn niet zinvol. Als zodanig heeft de enkele
Periotest1-waarde geen prognostische betekenis.
Het is wel zinvol de veranderingen in de interface te
evalueren en te vervolgen in de tijd. Een implantaat
dat bij abutmentconnectie een PTV van –6 heeft en
later overgaat naar een PTV van +2, is een implan-
taat dat een grote kans tot falen heeft. Daarentegen
heeft een implantaat dat bij het begin een PTV van
+6 had en evolueert naar een PTV van +2 een dui-
delijk goede prognose (van Steenberghe & Quiry-
nen, 1993).
De waarde van de Periotest1 in het klinisch on-
derzoek is door verschillende auteurs aan de hand
van dierexperimenteel onderzoek aangetoond.
Caulier et al. (1997) onderzochten de correlatie tus-
sen de histologische en radiologische botniveaus
rond orale implantaten geplaatst in de maxilla van
geiten. De Periotest1-waarden werden bovendien
gecorreleerd met het aanwezige botcontact rondom
het implantaat. Voor titanium implantaten bleek de
PTV significant hoger te zijn dan voor met Ca-P ge-
coate implantaten. Er is geen correlatie tussen de
PTV en de eerste schroefwinding met botcontact of
tussen de PTV en het aantal schroefwindingen in
contact met bot. De PTV geeft alleen voldoende in-
formatie wanneer deze waarde in combinatie met
een andere klinische test wordt geëvalueerd. Carr et
al. (1995) bevestigden dit aan de hand van hun on-
derzoek naar de relatie tussen de PTV en de uit-
schroefweerstand. De relatie was niet sterk genoeg
om met één parameter de andere te voorspellen. De
Periotest1 geeft een objectieve meting van de im-
plantaatstabiliteit, maar geeft geen idee van de
graad van osseointegratie. Een lage PTV kan wijzen
op een implantaat omgeven door zowel veel als
weinig bot. Een hoge PTV (> +8) evenwel is altijd
geassocieerd met een niet-geı̈ntegreerd implantaat
(fibreuze omkapseling). Isidor (1998) onderzocht de
relatie tussen de mobiliteitsmetingen met de Perio-
test1 en de histologische bevindingen van implan-
taten geplaatst bij apen, zowel na excessieve occlu-
sale belasting als na plaqueaccumulatie. Er bleken
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
geen significante verschillen te zijn tussen de ‘TiO-
blasted’ en de gemachineerde implantaten. Wat de
relatie tussen de mobiliteitsmetingen en de histo-
logische gegevens betreft, bleek dat de PTV een sta-
tistisch significante correlatie met het histologische
botverlies vertoonde. Wanneer echter alleen de im-
plantaten met plaqueaccumulatie (beperkt botver-
lies) of alleen de implantaten zonder visueel detec-
teerbare mobiliteit werden geanalyseerd, verdween
de significantie. Werden echter alleen de overbelaste
implantaten (veel botverlies) geëvalueerd, dan was
er opnieuw een significantie. Verder is de proportie
van bot-implantaatcontact omgekeerd evenredig
met de PTV van alle implantaten. Tot slot zijn de
PTV en de manuele beweeglijkheidsmetingen sig-
nificant met elkaar gecorreleerd.
De Periotest1 heeft het voordeel dat zowel de
chirurg als de protheticus eenzelfde instrument
hanteren en op deze manier een waardevol com-
municatiemiddel hebben. Daarnaast geeft de test
een objectieve score voor implantaten met een twij-
felachtige manuele waarneembare mobiliteit. Sa-
men met radiografie is het een zeer valide test om de
implantaten tijdens de inhelingsperiode te evalue-
ren; naderhand moet men er rekening mee houden
dat de tijdsfactor moet worden meegerekend.
Dental fine tester1 De Dental fine tester1 is een
elektronisch instrument dat ontworpen is in Japan
voor de meting van tand- en implantaatmobiliteit.
Het instrument bestaat uit een klein hamertje met
een hoekig handstuk en een plastiek tip. Het bevat
een miniatuurversnellingsmeter die de versnelling
meet wanneer een object door de hamer wordt aan-
geslagen. Het handstuk is verbonden met een elek-
tronische controle-eenheid die verbonden is met een
printer en een digitale display.
Een tand of implantaat wordt door de hamer
maximaal tienmaal aangetikt. Vervolgens wordt de
mobiliteit berekend en op het scherm afgebeeld.
Deze eenheden lopen van 0,0 tot 3,9 en komen
overeen met een bepaalde mobiliteit (in millimeters
uitgedrukt). Het is een compact toestel voor een
niet-invasieve testmethode. Tot nu toe is er weinig
of geen informatie over verschenen in de literatuur.
Een nadeel van dit toestel – maar ook van de
Periotest1 – is ongetwijfeld het ontbreken van
rechtstreeks contact tussen het te meten object en de
testapparatuur. Hierdoor gaan factoren als de hoe-
veelheid krachtinwerking, het contactpunt en de
angulatie een belangrijke rol spelen (Meredith,
1997).
Trillingsmetingen Deze metingen worden uitge-
voerd met een smalle transducer die vastzit aan het
implantaat of abutment. De transducer bestaat
meestal uit commercieel puur titanium en bevat een
balk waaraan twee piëzokeramische elementen
vastzitten. De transducer gaat trillen onder invloed
van activatie van een van de piëzokeramische ele-
menten. Het antwoord op deze trilling wordt op-
gevangen door het tweede element. Via een verster-
ker en een frequentieanalysetoestel gaan de gege-
vens naar een personal computer (Meredith, 1997).
165
Op die manier tracht men de inheling van het im-
plantaat en de botformatie te meten. Het is een niet-
invasieve techniek die makkelijk klinisch te ge-
bruiken is. De test is geschikt voor kwantitatieve
metingen van de bot-implantaatinterface. De trans-
ducer is in vitro getest, waaruit bleek dat deze me-
ting gevoelig was voor de stijfheid van de interface
en voor de effectieve lengte van de transducer. In-
vivo-onderzoeken hebben aangetoond dat er een
verband bestaat tussen de resonantie en de effec-
tieve implantaatlengte, alsmede met een signifi-
cante stijging van de resonantie tijdens de heling als
gevolg van de botformatie. Er bestaat een correlatie
tussen de bepalingen van de botkwaliteit via de re-
sonantiemetingen en deze wordt bepaald door de
techniek van weerstandsbepaling bij het plaatsen
van een implantaat. De correlatie gaat niet op voor
de bepaling via de techniek van weerstand bij het
verwijderen van een implantaat.
De metingen zijn niet belastend voor de patiënt.
Een falend implantaat manifesteert zich door de
afwezigheid van een piekwaarde en een lagere reso-
nantie met een gedempt signaal. Verdere ontwikke-
ling van deze techniek is noodzakelijk om op die
manier mogelijke predisponerende factoren van
implantaatfalen op te sporen.
Gezondheid van de peri-implantaire gingiva en mucosa
Zoals eerder uiteengezet, reageren de peri-implan-
taire mucosa en gingiva rond een natuurlijk ele-
ment op een manier die te vergelijken is met de
reactie op een bacteriële aanval; er ontstaan onder
meer roodheid en zwelling. Visuele controle van de
peri-implantaire weefsels geeft informatie over
aanwezige pathologieën. Veranderingen in kleur,
contour en consistentie van de omgevende gingiva
kunnen hiervan de tekenen zijn. Belangrijk om te
vermelden is ook dat implantaten vaak omgeven
zijn door alveolaire mucosa die altijd iets meer neigt
naar een erythemateus uiterlijk. Bij de aanwezig-
heid van een fistel in de gingiva of de alveolaire
mucosa moet de behandelaar bedacht zijn op de
aanwezigheid van zacht weefsel tussen het implan-
taat en het (mogelijk losse) abutment of een moge-
lijke implantaatbreuk.
Ook bij een patiënt met implantaten zal de clini-
cus de mogelijkheid willen hebben de gezondheid
van de peri-implantaire weefsels vast te leggen en in
de tijd te volgen. Hiervoor kan hij gebruikmaken
van een gingivitisindex, proberen inzicht te krijgen
in de samenstelling van de microbiologische flora
en in samenstelling en volume van de creviculaire
vloeistof, en van metingen van sondeerdiepten en
bepalingen van het aanhechtingsniveau.
Gingivitisindex In de literatuur worden diverse in-
dices gebruikt om de gezondheid van de peri-im-
plantaire gingiva/mucosa vast te leggen, maar de
meest gebruikte index is de gingivitisindex zoals
beschreven door Sillness & Loë (1964). Er wordt met
een pocketsonde marginaal, dat wil zeggen: ten
hoogste 1 mm diep, gesondeerd en vijftien seconden
166 Orale implantaten in de algemene praktijk
gewacht. Vervolgens wordt de index bepaald. Deze
is als volgt samengesteld:
– score 0: gezond, geen tekenen van ontsteking (zie
figuur 13.3);
– score 1: licht ontstoken, geen bloeding na margi-
naal sonderen;
– score 2: bloeding na marginaal sonderen, rood-
heid (figuur 13.26);
– score 3: ernstige ontsteking, spontane bloeding,
necrose en/of pusafvloed.
Deze gingivitisindex blijkt in de praktijk eenvoudig
en met een voldoende mate van interbeoordelaars-
betrouwbaarheid vast te stellen (Cune & Putter,
1994; Cune et al., 1998). Bij het vaststellen van de
score is vooral het marginaal sonderen van belang.
Bij dieper sonderen wordt ook gezond epitheel be-
schadigd, wat tot bloeding kan leiden zonder dat dit
een afspiegeling is van ontstoken peri-implantaire
gingiva en/of mucosa.
Figuur 13.27 geeft een indruk van de mucosale
gezondheid van 74 HA-gecoate, schroefvormige im-
plantaten in diverse indicatiegebieden, na een jaar
functie (Cune et al., 1996). Het is een gegeven dat
distale en linguale vlakken, vooral bij staafcon-
structies, meestal een iets hogere waarde hebben
(Cune et al., 1994).
Samenstelling microbiologische flora De samenstel-
ling van de subgingivale microbiologische flora
rond natuurlijke elementen en implantaten is ver-
gelijkbaar, zowel in fysiologische als in pathofysio-
logische omstandigheden (Mombelli et al., 1987;
Bauman et al., 1992b; Kohavi et al., 1994). Bij peri-
implantaire gingivitis/mucositis en botverlies wordt
een divers scala aan voornamelijk gramnegatieve
anaerobe staven aangetroffen. Door bepaling van de
Figuur 13.26
Score 2, bloeding na margi-
naal sonderen.
j
13:26
microbiële samenstelling door middel van selectief
kweken ontstaat een indruk of de harde en zachte
weefsels blootstaan aan bacteriën waarvan wordt
aangenomen dat ze daadwerkelijk botafbraak ver-
oorzaken.
Volume en samenstelling van de creviculaire vloeistof
Omdat het volume aan creviculaire vloeistof kan
worden uitgedrukt in maat en getal, en – in ieder
geval in de parodontologie – een relatie heeft met
andere, meer beschrijvende indices, zoals een gin-
givitisindex of een plaque-index, is deze voor kli-
nisch onderzoek van belang. Niimi & Ueda (1995)
toonden in een onderzoek bij 63 Brånemark-im-
plantaten aan dat deze relatie ook bij implantaten
bestaat; hoge volumina creviculaire vloeistof gaan
gepaard met een hogere gingivitisindex en een ho-
gere plaquescore. Niet alleen het volume maar ook
de samenstelling biedt potentiële diagnostische in-
formatie.
Op dit terrein is nog veel onderzoek noodzake-
lijk. Het is echter een aantrekkelijk idee pathologie
al in een vroeg stadium met behulp van biologische
markers te kunnen vaststellen. Er is grote behoefte
aan een methode om de samenstelling van de crevi-
culaire vloeistof op eenvoudige en relatief goedkope
wijze aan de stoel te kunnen vaststellen.
Sonderingsdiepte en bepaling van het
aanhechtingsniveau Het bepalen van de pocket-
diepte rond een natuurlijk gebitselement is in de
dagelijkse praktijk een snelle en routinematige
diagnostische handeling. De tip van de sonde stuit
op de meest coronaal gelegen bindweefselvezels, die
zijn ingebed in het wortelcement. Omdat in de
permucosale doorgang rond een implantaat geen
sprake is van een bindweefselaanhechting tussen
mucosa en implantaatoppervlak, maar van een epi-
theliale verkleving, zal de tip van een parodontale
sonde bij sonderen reiken tot, of eigenlijk 0,3-1,4
mm coronaal van het botniveau (Buser et al., 1990;
Quirynen et al., 1991; Lang et al., 1994).
De sonderingsdiepte wordt gedefinieerd als de
afstand tussen de marginale rand van de mucosa en
het diepst te sonderen punt van de peri-implantaire
‘sulcus’. Gezien de anatomie van de permucosale
doorgang is de sonderingsdiepte rond implantaten
onder meer afhankelijk van de dikte van de mucosa,
die van locatie tot locatie aanzienlijk kan verschil-
len. Een goed voorbeeld van dit fenomeen is de
palatinale mucosa (Orton et al., 1989; figuur 13.28).
Dit maakt de interpretatie van een incidentele son-
deringsdiepte rond een implantaat lastig. Ook is
bijvoorbeeld de sonderingsdiepte rond een implan-
taat dat is omgeven door orale mucosa, doorgaans
groter dan rond een implantaat dat is omgeven door
gekeratiniseerde gingiva (van Steenberghe, 1988).
Een incidentele bepaling van de sonderingsdiepte is
diagnostisch dan ook van beperkte waarde. Het zou
zinvoller zijn periodiek het aanhechtingsniveau te
bepalen ten opzichte van een vast referentiepunt,
bijvoorbeeld de rand van een abutment. Ook even-
tuele recessies worden dan in beeld gebracht en de
combinatie van beide is een zinvolle waarneming.
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 167

De reproduceerbaarheid van het bepalen van de mesiaal buccaal

sonderingsdiepte is door een aantal redenen echter
50 50
een probleem (Spiekermann et al., 1995). Vaak ver-
hindert de suprastructuur adequate toegankelijk- 40 40
heid tot de peri-implantaire sulcus, vooral wat de 30 30
linguale/palatinale vlakken betreft. De sonderings-
20 20
diepte wordt dan ook bij voorkeur bepaald nadat de
mesostructuur is verwijderd (figuur 13.29). Ook de 10 10
geometrie van het oppervlak, zoals bij schroefvor- 0 0
mige implantaten, lijkt een betrouwbare meting in 0 1 2 3 0 1 2 3
de weg te staan. De druk en de vorm van de sonde
zijn van belang. In de literatuur wordt bij klinisch distaal linguaal
onderzoek soms gebruikgemaakt van pocketsondes
50 50
die een reproduceerbare sondeerdruk van 0,20-0,25
N genereren (Lang et al., 1994; Levy et al., 1997). Ook 40 40
de sondeerrichting en de gezondheid van de peri- 30 30
implantaire mucosa zijn medebepalend voor de 20 20
sondeerdiepte. De kleinste afstand tussen de tip van
10 10
de sonde en het histologisch bepaalde botniveau
blijkt te worden aangetroffen in ongezonde peri- 0 0
implantaire weefsels (Lang et al., 1994). De patiënt 0 1 2 3 0 1 2 3
ervaart het bepalen van de sonderingsdiepte niet
altijd als een plezierige ervaring, wat de reprodu- Figuur 13.27
ceerbaarheid ook niet ten goede komt. Toch lijkt het Deze figuur (Cune et al., 1996) geeft een indruk van de gemiddelde gezondheid van de
mogelijk rond schroefvormige en cilindrische im- peri-implantaire mucosa rond een grote groep HA-gecoate implantaten in diverse indi-
plantaten in gezonde omstandigheden tot een re- catiegebieden in een algemene praktijk, na een jaar functie.
produceerbaar meetresultaat te komen (Quirynen et
al., 1991; Cune et al., 1998). De gemiddelde sonde-
ringsdiepte rond implantaten in gezonde condities
A B C
varieert van 1,3-3,8 mm (Newman & Flemmig, 1988).
In de literatuur wordt incidenteel geopperd dat het
bepalen van de sonderingsdiepte rond implantaten
strikt genomen een invasieve handeling is, waarbij
het verscheuren van de epitheliale aanhechting tij-
dens sonderen onnodige schade berokkent (Bauman
et al., 1992a; Rüdiger & Flemmig, 1995).

j
13.3.2 Röntgenologische parameters

Een van de onderdelen van de nazorg is de beoor-

deling van het bot rond het implantaat. Verlies van
bothoogte wijst erop dat het implantaat zijn veran-
kering verliest en uiteindelijk mobiel kan worden.
Naast het sonderen van de peri-implantaire pocket
is het vervaardigen van röntgenfoto’s een methode
om een indruk te krijgen van het peri-implantaire
botniveau. Sonderen van de peri-implantaire pocket Figuur 13.28
is soms onbetrouwbaar. Door de configuratie van Schematische weergave, waarbij verschillende sonderingsdieptes corresponderen met
het implantaat (bijvoorbeeld de aanwezigheid van onderscheiden klinische condities.
uitgesproken schroefwindingen) in combinatie met
een smal verticaal botdefect kan de tip van de sonde
niet ver genoeg in de pocket doordringen. Het Figuur 13.29
vaststellen van het percussiegeluid geeft evenmin Occlusaal aanzicht op abut-
duidelijke informatie over de hoeveelheid botver- ments nadat de staafcon-
lies. Ook als er al een aanzienlijke hoeveelheid bot structie is verwijderd.
verloren is gegaan, zal er nog een heldere percus-
sietoon hoorbaar zijn. Door de hierboven beschre-
ven beperkingen bij sonderen, percussie en andere
klinische tests, is men voor het bepalen van de
marginale bothoogte aangewezen op röntgenfoto’s.

j
13:29
168
Figuur 13.30
Tomografische panora-
maopnamen (OPG’s) van
dezelfde patiënt met een
implantaatsysteem in de
onderkaak, op drie verschil-
lende evaluatietijdstippen.
Let op de sterk verschillende
vergrotingsfactoren en ver-
tekening door de niet-
gestandaardiseerde opna-
metechniek.
Orale implantaten in de algemene praktijk
Röntgenopnametechnieken van het bot rond
implantaten
Onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat na de gene-
zingsfase het gemiddelde verlies in bothoogte vari-
eert van 0,05 tot 0,5 mm per jaar (afhankelijk van
het implantaatsysteem) onder niet-pathologische
condities (Adell et al., 1981; Quirynen et al., 1992;
Batenburg et al., 1998). Het detecteren van deze
kleine veranderingen vereist een reproduceerbare
röntgentechniek met opnamen van voldoende kwa-
liteit (Schnittman & Schulman, 1980). Een labora-
toriumonderzoek naar de invloed van afwijkingen
van de ideale verticale opnamehoek toont aan dat
een afwijking van 18 al een interpretatiefout van de
bothoogte geeft van 0,1 mm (Sewerin, 1990).
In de praktijk wordt een aantal röntgenopname-
technieken gebruikt. Elk van deze methoden heeft
voor- en nadelen. De gebruikte methoden zijn:
– tomografische panoramaopnametechniek (OP of
OPG);
– bissectriceregeltechniek;
– paralleltechniek.
Tomografie Het gebruik van zowel analoge als
‘computed’ tomografie is niet nuttig voor de con-
trole van de implantaatintegratie. Het resolutiever-
mogen is te beperkt en ook zorgt de strooistraling
ter hoogte van de interface, die ontstaat door de
reflectie van de röntgenstralen aan het meer on-
doordringbare implantaatoppervlak, voor een
moeilijkere en meer gewaagde interpretatie (Jacobs
& van Steenberghe, 1998a). De aanwezigheid van
metaal leidt ook tot artefacten. De tomografie be-
wijst ongetwijfeld zijn deugdelijkheid in de preo-
peratieve planning. Ter completering kan worden
toegevoegd dat de micro-CT wel in staat is tot op 10
mm nauwkeurig de bot-implantaatinterface te on-
derzoeken, maar dit is dan weer een invasieve tech-
niek (Van Oosterwyck et al., 1999).
j
13:30 A
j
13:30 C
Tomografische panoramaopnametechniek Tomogra-
fische panoramaopnamen zijn niet reproduceerbaar
en onvoldoende scherp. Ze beelden het object ver-
vormd af en geven overprojectie van een deel van de
wervelkolom in het frontale deel van onder- en bo-
venkaak (Meijer et al., 1995; Payne et al., 1999). De
tomografische panoramaopname kan dan ook al-
leen worden gebruikt voor een zeer globale indruk
van het botniveau. Voor een nauwkeuriger analyse
van botveranderingen is deze methode niet ge-
schikt. In het algemeen kan worden gezegd dat deze
methode beter niet kan worden gebruikt om peri-
implantaire botveranderingen vast te leggen (figuur
13.30).
Intraorale radiografie De bissectriceregeltechniek is
geen reproduceerbare methode. Hoewel de afbeel-
ding scherp is, is de vervorming groot. Het wordt
afgeraden deze methode te gebruiken om peri-im-
plantair bot af te beelden (figuur 13.31).
De paralleltechniek waarbij een intraorale film-
houder wordt gebruikt, combineert een scherp
beeld met een ideale richting van de stralenbundel,
namelijk loodrecht op de film (Strid, 1985; Jacobs &
van Steenberghe, 1998c). De techniek kan ook in de
algemene praktijk worden toegepast, zonder dat
uitgebreide apparatuur nodig is. Een nadeel is dat
door het gebruik van een intraorale film niet altijd
het gehele implantaat kan worden afgebeeld. Om-
dat hier meestal geen sprake is van ‘periapicale’
problemen is dit geen groot nadeel. Mondbodem en
palatum beperken de positie van de film. Is men
alleen geı̈nteresseerd in botveranderingen rond de
hals van het implantaat (waar ook de veranderingen
te verwachten zijn ten gevolge van een peri-im-
plantaire ontsteking of overbelasting), dan is de af-
beelding voldoende groot. Is men daarnaast ook
geı̈nteresseerd in het bot verder apicaal of verder
mesiaal en distaal van het implantaat gelegen, dan
kan beter een andere methode worden gekozen.
j
13:30 B
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 169

Voor een nauwkeurige vergelijking van röntgenfo- Figuur 13.31

to’s vervaardigd op een verschillend tijdstip, is een Opname van een transman-
reproduceerbare techniek onontbeerlijk. Het ge- dibulair implantaatsysteem
bruik van een filmhouder alleen is hiervoor niet met behulp van de bissectri-
voldoende (figuur 13.32). De filmhouder zal op een ceregeltechniek.
of andere manier steeds in dezelfde positie in de
mond moeten worden bevestigd (Larheim & Eggen,
1982; Payne et al., 1999). Eenduidige bevestiging in
de mond is beschreven in een aantal publicaties.
Bevestiging door middel van verschroeving direct
op implantaatniveau is beschreven door Deporter et
al. (1996) en Payne et al. (1999). Ook bevestiging
door middel van verschroeving op de abutments is
beschreven (Cox & Pharoah, 1986; Chaytor, 1993). Bij
beide voorgaande bevestigingen moet eerst de su-
prastructuur worden verwijderd voordat de film-
houder kan worden aangebracht. Bevestiging direct
aan de suprastructuur is ook beschreven. Dit ge-
beurde door middel van een universele bevesti-
gingsopbouw die op de goudkap past (Meijer et al.,
1995; Kapur et al., 1998) of door middel van een
individuele aanpassing van de filmhouder per
patiënt (Charkawi, 1989; Venturelli, 1996; Gomez-
Roman et al., 1997; Payne et al., 1999) met beetplaat
of bijtblok die op de dentitie past (figuur 13.33).
Samenvattend kan worden gesteld dat de parallel-
j
13:31
techniek de beste methode is om peri-implantaire
botveranderingen mesiaal en distaal vast te leggen.
Indien een nauwkeurige analyse (in millimeters)
nodig is, moet men de filmhouder reproduceerbaar het ruwere oppervlak bij implantaten met een ver-
in de mond kunnen bevestigen. ruwd oppervlak. Bij mechanisch falen of overbelas-
Bij de intraorale opnamen onderscheiden we ver- ting is het botverlies groter, tot zelfs 3 mm per jaar
der de conventionele intraorale opnamen met be- (Strid, 1985).
hulp van de zilverfilms, en de digitale intraorale Daarnaast moeten we ons ook bewust zijn van het
radiografie. Bij deze laatste techniek wordt ge- feit dat traag evoluerende mobiliteit in het begin-
bruikgemaakt van een sensor, een beeldscherm en stadium radiologisch niet zichtbaar is. Het kan ook
een computer om de beelden op te slaan. Met deze gebeuren dat een dunne fibreuze omkapseling van
techniek is men in staat beelden op te slaan en bijvoorbeeld 0,1 mm, zijnde het resolutievermogen
softwarematig te verwerken, om op die manier een van een optimale radiografie, niet waarneembaar is.
meer reproduceerbare en objectievere meting te Dit kan ook het geval zijn wanneer er overlapping
verkrijgen. De sensor op zichzelf biedt het voordeel bestaat met andere structuren. De afwezigheid van
dat problemen van verschillen in filmemulsies en een radiolucentie rondom een implantaat sluit dus
verschillen in concentraties en temperaturen van mislukte osseointegratie niet uit (Nasr & Meffert,
zowel de ontwikkel- als fixeervloeistof vermeden 1993). Ten slotte is er de tweedimensionale beper-
kunnen worden. Eén van de belangrijkste voordelen king, waardoor de botaspecten niet in buccolinguale
is ongetwijfeld de vermindering van de dosis van zin te evalueren zijn.
een derde tot de helft ten opzichte van de conven- Het is soms zinvol een tweede röntgenfoto te
tionele radiografie. De techniek ondergaat een maken om mechanisch falen en randspleten te de-
snelle evolutie en zal zeker nog in belang toenemen tecteren en om overlapping van structuren te ver-
(Jacobs & van Steenberghe, 1998a). mijden, en wel onder een hoek van 128 in het hori-
De intraorale opnamen worden meestal vervaar- zontale vlak (Strid, 1985).
digd bij de abutmentconnectie en vervolgens na Zelden worden fout-negatieve resultaten aan de
één, drie en vijf jaar, en daarna om de vijf jaar. Het hand van röntgenfoto’s van niet-geı̈ntegreerde im-
doel van deze opnamen is radiolucenties rond de plantaten waargenomen. Meestal zijn de sympto-
implantaten op te sporen en de marginale bothoog- men van integratieverlies eerst klinisch in de mond
teveranderingen te evalueren. Bij deze laatste wor- aanwezig met voornamelijk mobiliteit; pas later
den bij schroefvormige implantaten de windingen zullen ze op röntgenfoto’s zichtbaar zijn. Men kan
als referentiepunt gebruikt. zich dus niet uitsluitend verlaten op de intraorale
Marginaal botverlies na het verbinden met het röntgenfoto’s voor het detecteren van de afwezig-
abutment komt altijd voor. Dit wordt gezien als een heid van osseointegratie, maar ze moeten met an-
botremodellering als reactie op een tweede chirur- dere tests worden aangevuld (Sundén et al, 1995).
gische ingreep. Dit verlies komt ongeveer overeen
met het verdwijnen van het bot tot aan de eerste
winding bij schroefvormige implantaten, of tot op
170 Orale implantaten in de algemene praktijk

Figuur 13.32
Opnamen van een implan-
taatsysteem met behulp van
paralleltechniek en filmhou-
der zonder (A en B) en met
bevestiging aan het af te
beelden object (C en D).

j
13:32 A j
13:32 B

j
13:32 C j
13:32 D

Figuur 13.33
A Instelapparaat voor beves-
tiging aan goudkap van
staafsuprastructuur.
B Instelapparaat met film
bevestigd aan staafsupra-
structuur in de mond van de
patiënt.
C Instelapparaat uitgevoerd
als beetplaat die op de den-
titie past.
j
13:33 A j
13:33 B
D Instelapparaat met film
uitgevoerd als beetplaat in de
mond van de patiënt.

j
13:33 C
j
13:33 D
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
Analyse van röntgenfoto’s van het bot rond implantaten
De analyse van röntgenfoto’s wordt beı̈nvloed door
radiologische fouten en meetfouten.
Radiologische fouten zijn gerelateerd aan het
maken van de röntgenfoto en kunnen worden on-
derverdeeld in niet-geometrische fouten en geome-
trische fouten (Duckworth et al., 1983). Niet-geo-
metrische fouten worden bijvoorbeeld veroorzaakt
door ongewilde afwijkingen in voltage tijdens de
vervaardiging van de röntgenfoto en ongewilde af-
wijkingen in het ontwikkelproces. Deze niet-geo-
metrische fouten beı̈nvloeden de standaardkwaliteit
van de foto en bemoeilijken de analyse.
Geometrische fouten worden veroorzaakt door:
– de object-filmafstand en de focus-objectafstand,
wat een vergroting veroorzaakt;
– de röntgenbundel die niet loodrecht op object en
film valt, wat een vertekening veroorzaakt;
– de film die niet parallel aan het object is ge-
plaatst, wat eveneens een vertekening veroor-
zaakt.
Voor geometrische fouten kunnen correcties worden
aangebracht indien de afstanden en hoeken bekend
zijn. Een instelapparaat dat werkt volgens de pa-
ralleltechniek, is dusdanig ontworpen dat de rönt-
genbundel altijd loodrecht op de film valt. Bevesti-
ging aan implantaat, abutment of suprastructuur
kan ervoor zorgen dat de film parallel aan het object
is geplaatst. Indien ook de focus-objectafstand en de
object-filmafstand bekend zijn, kan de vergroting
worden berekend. Op deze manier kunnen de wer-
kelijke dimensies worden bepaald. De bekende di-
mensies van het gebruikte implantaat zijn hierbij
nuttige referenties.
Meetfouten worden veroorzaakt door de waarne-
mers zelf en worden beı̈nvloed door de ‘leesbaar-
heid’ van de foto en de vaardigheid van de waar-
nemer om de foto te beoordelen. Slecht leesbare
foto’s zijn onscherp of missen contrast. Maakt men
intraorale foto’s volgens de paralleltechniek met een
juist voltage en een correcte belichtingstijd, dan
heeft men in de conventionele radiografie het
maximum bereikt. De leesbaarheid wordt ook
beı̈nvloed door de af te beelden objecten. Is men
geı̈nteresseerd in de kwantiteit van het bot, bij-
voorbeeld het niveau waar het bot mesiaal en distaal
aansluit op het implantaat, dan is het verschil in
radio-opaciteit van het implantaat ten opzichte van
het bot een voordeel. Wil men echter een uitspraak
doen over de kwaliteit van het bot, bijvoorbeeld de
toename van dichtheid in de tijd, dan is analyse veel
moeilijker (Jeffcoat & Reddy, 1993; Jacobs & van
Steenberghe, 1998b). De vaardigheid van de waar-
nemer wordt uitgedrukt in de intrawaarnemersfout
en de interwaarnemersfout. Natuurlijk is er een
verband met de leesbaarheid van de foto: hoe on-
scherper of hoe minder contrast, des te moeilijker
het voor de waarnemer is een juiste analyse uit te
voeren. Maar ook de ervaring en de vaardigheid van
de waarnemer beı̈nvloeden de analyse. Daardoor
ontstaat er een verschil tussen metingen uitgevoerd
op dezelfde foto door één waarnemer (intrawaarne-
171
mersfout) en een verschil in metingen uitgevoerd op
dezelfde foto tussen waarnemers onderling (inter-
waarnemersfout).
Men kan op verschillende manieren metingen ver-
richten op röntgenfoto’s, onderverdeeld in een
kwalitatieve analyse en een kwantitatieve analyse
(Jacobs & van Steenberghe, 1998c). Kwalitatieve
analyse van röntgenfoto’s wordt doorgaans als
moeilijk ervaren. Er moeten redelijk grote verande-
ringen plaatsvinden wil men een uitspraak kunnen
doen. Vandaar dat de voorgestelde classificatie door
Adell et al. (1986) een zeer grove is:
– score 1; trabeculair bot langs het gehele implan-
taatoppervlak;
– score 2; corticaal bot cervicaal van het implantaat
met meer naar apicaal trabeculair bot;
– score 3; corticaal bot langs het gehele implantaat-
oppervlak.
Een objectievere methode is die waarbij men ge-
bruikmaakt van het digitaliseren van röntgenfoto’s.
Vervolgens wordt met behulp van een computer de
dichtheid van het bot, gekalibreerd door een wig of
ander voorwerp met bekende grijswaarden, in vast-
gestelde regio’s berekend.
Een derde methode van kwalitatieve analyse is de
digitale subtractie. Hierbij worden twee foto’s (van
verschillende tijdstippen) gedigitaliseerd, exact over
elkaar heen geprojecteerd en van elkaar afgetrok-
ken. Gebieden met dezelfde grijswaarden vallen dus
weg, maar indien er verschillen zijn opgetreden in
de tijd, worden deze zichtbaar (Jeffcoat, 1992).
De substractieradiografie is een techniek die niet
alleen gebruikt kan worden voor het detecteren van
kwalitatieve veranderingen in het bot rond implan-
taten, maar ook voor het meten van kwantitatieve
veranderingen. Het probleem bij conventionele
röntgenfoto’s is vaak dat de aandacht van de diag-
nostische informatie wordt afgeleid door de achter-
grondstructuren. We kunnen bijvoorbeeld aan de
hand van verschillende radiografieën wel botverlies
rond implantaten opmerken, alleen kunnen we
moeilijk een progressie van het eventuele botverlies
beoordelen. Met behulp van de substractietechniek
wordt de storende achtergrondinformatie weggefil-
terd, zodat alleen de verschillen tussen de te verge-
lijken röntgenfoto’s ter evaluatie overblijven. Bij
substractieradiografie worden conventionele rönt-
genfoto’s via een analoog-digitaalconversie omge-
vormd tot een digitaal beeld of worden direct digi-
tale opnamen gemaakt. De digitalisatie verhoogt de
informatie van de radiografie niet, maar vormt het
beeld om tot een bruikbaar beeld in de computer.
Het digitale beeld staat voor een opeenvolging van
getallen die overeenkomen met bepaalde grijswaar-
den van de radiografie. Met behulp van een hoge-
resolutievideocamera wordt een beeld gemaakt van
de röntgenfoto. Dit beeld wordt via een beeldver-
werkingspakket bewerkt, waarbij een raster over het
beeld komt en dit indeelt in kleine vakjes, de zo-
genaamde pixels. Deze pixels staan dan voor een
aantal grijswaarden. Het meest gebruikte systeem is
512 6 480 pixels die worden gedigitaliseerd tot 256
172 Orale implantaten in de algemene praktijk
grijswaarden. Als resultaat krijgt men een zone van
veranderingen op een neutrale grijze achtergrond,
ofwel worden deze geprojecteerd op de originele
radiografie. Als twee identieke röntgenfoto’s wor-
den vergeleken, dan krijgt men een zwart beeld – er
is geen verschil aantoonbaar.
Bij de substractieradiografie is het dus meer dan
ooit van groot belang dat de röntgenfoto’s op een zo
gestandaardiseerd mogelijke manier worden ver-
vaardigd. Hierbij denken we voornamelijk aan het
contrast en de dichtheid van de film. Aan dit pro-
bleem kan tegemoetgekomen worden door onder
meer het hoofd van de patiënt te stabiliseren in een
cefalostaat, waardoor een extraorale stabilisatie van
de patiënt en tevens een grote afstand tussen de
stralingsbron en het object worden verkregen om zo
de vergroting te beperken. De positie van de film-
houder en de röntgenbron zijn ook niet onbelang-
rijk. Globaal worden de dichtheids- en contrastver-
anderingen via computerondersteunende densito-
metrische beeldanalyses (CADIA) bijgewerkt. De
minimale dikte van het bot dat kan worden gede-
tecteerd is 0,12 mm bij optimale condities, dat wil
zeggen: afwezigheid van geometrische en contrast-
distorsie. Is er een variatie in projectiegeometrie
tussen beide röntgenfoto’s van 38, dan is de mini-
maal waar te nemen botdikteverandering 0,35 tot
0,42 mm (Rudolph et al., 1987). Op dit moment zijn
voor de algemene praktijk nog geen bruikbare
kwalitatieve analyses beschikbaar door de arbeids-
intensiviteit en door de kosten van de procedure,
maar de techniek is in volle ontwikkeling en kan in
de toekomst een belangrijke rol gaan spelen in de
interfacebepaling.
De kwantitatieve analyse moet informatie geven
over het botniveau mesiaal en distaal van het im-
plantaat. Voor de metingen kan men verschillende
methoden gebruiken. De eerste, meest grove, is een
classificatie op grond van botverlies in relatie tot de
implantaatlengte (Boerrigter et al., 1997). Een
tweede methode gaat ook uit van botverlies ten op-
zichte van het implantaatoppervlak. Schroefvor-
mige implantaten hebben windingen met een be-
kende onderlinge afstand. De bothoogte wordt be-
paald op het niveau van de schroefwinding, of tot
halverwege tussen twee schroefwindingen. Het dis-
criminatievermogen bij de bepaling van het botni-
veau bij schroefvormige implantaten wordt als goed
ervaren (Naert et al., 1992). Een derde methode be-
rekent het botverlies in millimeters of minder. Me-
tingen worden verricht vanaf een vast referentie-
punt tot aan het botniveau parallel aan het implan-
Tabel 13.2 Sensitiviteit en specificiteit van een test.
pathologie aanwezig
test positief a (juist-positief)
test negatief c (fout-negatief)
sensitiviteit = (a/a+c) 6 100%
specificiteit = (d/b+d) 6 100%
taatoppervlak (Batenburg et al., 1998). Deze me-
thode kan alleen worden toegepast bij een
röntgenologische techniek met bekende vergroting
en een scherp beeld (bijvoorbeeld de paralleltech-
niek).
Enkele manieren om absolute metingen te ver-
richten, zijn met behulp van een digitale schuif-
maat, een vergrootglas met millimeterverdeling en
een geautomatiseerd beeldanalysesysteem na digi-
taliseren van de röntgenfoto’s. Onderzoek toont aan
dat, na berekening van intra- en interwaarnemers-
fouten, de nauwkeurigheid van een beeldanalyse-
systeem weliswaar groter is, maar niet significant
verschilt van de digitale schuifmaatmethode en de
vergrootglasmethode (Meijer et al., 1993). Voor het
longitudinaal bepalen van bothoogteveranderingen
rond implantaten kan derhalve voor de eenvou-
digste methode (bijvoorbeeld de digitale schuif-
maat) worden gekozen. Opvallend is dat de stan-
daardafwijkingen van de methoden nogal groot zijn
in verhouding tot het voorspelde botverlies van 0,1
mm of minder per jaar voor een bepaald implan-
taatsysteem (Adell et al., 1981; Adell et al., 1986).
Men moet terughoudend zijn met het stellen van
een diagnose louter op basis van waargenomen ver-
anderingen op een individuele röntgenfoto.
j
13.3.3 Bruikbaarheid en betrouwbaarheid van
gangbare klinische en röntgenologische
parameters bij implantaten
Bij de klinische evaluatie van tandheelkundige im-
plantaten worden in de praktijk in het algemeen
dus dezelfde klinische tests uitgevoerd als bij de
inspectie van het parodontium rond natuurlijke
gebitselementen (bijvoorbeeld gingivitisindex, pla-
que-index, sonderingsdieptemeting, bepalen van
het aanhechtingsniveau). De vraag werpt zich op of
deze klinische tests ook bij de evaluatie van de con-
dities rond permucosale implantaten betrouwbaar
zijn (Bauman et al., 1992a; Schou et al., 1992; van
Steenberghe & Quirynen, 1993; Cune et al., 1998).
Immers, er bestaan markante verschillen wat betreft
de anatomie van het ophangapparaat rond implan-
taten en de natuurlijke gebitselementen (Schou et
al., 1992).
Hoe betrouwbaar zijn deze tests dan? De be-
trouwbaarheid van een test laat zich uitdrukken in
sensitiviteit (de kans op een juist-positieve classifi-
catie) en specificiteit (de kans op een juist-negatieve
classificatie; tabel 13.2).
Cune et al. (1998) constateerden dat geen enkele
pathologie afwezig
b (fout-positief)
d (juist-negatief) titanium
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
klinische test zowel een hoge sensitiviteit als een
hoge specificiteit had als deze werd gerelateerd aan
het beeld op de röntgenfoto. Er was met name
sprake van een hoog percentage fout-negatieve
waarnemingen, dat wil zeggen dat er wel pathologie
op de röntgenfoto, i.c. pathofysiologisch botverlies
aanwezig lijkt te zijn, daar waar deze louter op
grond van de klinische test zou worden gemist. Ook
Levy et al. (1997) vonden in een klinische evaluatie
bij 45 patiënten met cilindrische implantaten geen
enkele correlatie tussen de bothoogtemetingen op
de röntgenfoto en de sonderingsdiepte, evenmin als
met de andere klinische parameters.
Klinische tests moeten derhalve voorzichtig wor-
den geı̈nterpreteerd. Onderbehandeling dreigt, ze-
ker als in aanmerking wordt genomen dat uit his-
tologisch onderzoek blijkt dat zelfs het röntgen-
beeld een te rooskleurig beeld schetst (Caulier et al.,
1997).
j
13.4 Frequentie van optreden van
complicaties
Na het plaatsen van de suprastructuur op de im-
plantaten begint voor de patiënt het nazorgtraject,
waarin na verloop van tijd kan blijken dat de su-
prastructuur niet meer voldoet aan de gestelde eisen
door breuk, slijtage of door verandering van anato-
mische structuren waarmee ze een nauwe relatie
heeft. Herstel van de suprastructuur moet niet al-
leen gericht zijn op de reparatie zelf, maar ook op
mogelijke eliminatie van de oorzaak. Hierbij moet
in ogenschouw worden genomen dat sommige re-
paraties normaliter verwacht mogen worden nadat
een suprastructuur enige tijd heeft gefunctioneerd.
Hieronder wordt inzicht gegeven in de frequentie
van optreden van complicaties met suprastructuren
(zowel mesostructuur als prothetische constructie).
Daarnaast wordt ingegaan op de klinische aanpak
van de reparatie.
j
13.4.1 Complicaties bij uitneembare prothetiek
Hemmings et al. (1994) beschrijven een retrospectief
onderzoek waarin complicaties op 2-3-implantaten
in de onderkaak worden vermeld. Het gebruikte
implantaatsysteem is het Brånemark-implantaat-
systeem (Nobelbiocare, Göteborg, Zweden) waarop
een staafsuprastructuur (bij 23 patiënten) of mag-
neten worden bevestigd (bij 2 patiënten). Gedu-
rende vijf jaar worden de complicaties bijgehouden
(tabel 13.3). Geconcludeerd wordt dat het losgaan
van de precisieverankering (clip of magneet) in de
kunsthars en breuk van de matrices van de preci-
sieverankering verreweg de meest voorkomende
complicaties zijn.
Wismeyer et al. (1995) rapporteren in een retro-
spectief onderzoek over de prothetische nazorg van
overkappingprothesen op implantaten in de onder-
kaak. Op 2-4-ITI-implantaten (Straumann, Walden-
burg, Zwitserland) werd een staafsuprastructuur
vervaardigd (bij 64 patiënten). Na 6,5 jaar werden de
complicaties geanalyseerd (tabel 13.4). Relining van
173
Tabel 13.3 Complicaties/reparaties gedurende vijf jaar bij een
overkappingprothese in de onderkaak op 2-3-implantaten
(bewerking van de gegevens van Hemmings et al., 1994).
complicaties/reparaties frequentie
fractuur abutmentschroef 0
fractuur goudschroef 4
fractuur kunstharsbasis overkappingprothese 2
slijtage of breuk elementen overkappingprothese 1
losse clip of fractuur clip 13
losse magneethouder of fractuur magneethouder 7
relining overkappingprothese 8
fractuur kunstharsbasis bovenprothese 1
relining bovenprothese 6
slijtage of breuk elementen bovenprothese 1
Tabel 13.4 Complicaties/reparaties gedurende 6,5 jaar bij een
overkappingprothese in de onderkaak op 2-4-implantaten
(bewerking van de gegevens van Wismeyer et al., 1995).
complicaties/reparaties frequentie
fractuur kunstharsbasis overkappingprothese 4
losse clip of fractuur clip 6
relining overkappingprothese 19
fractuur kunstharsbasis bovenprothese 0
relining bovenprothese 11
de overkappingprothese kwam het meest frequent
voor, terwijl reparatie van clips minder frequent
was. De auteurs vermelden echter dat gelijktijdig
met een relining de clips werden vervangen, zodat
nieuwe clips een integraal onderdeel werden van
deze complicatiebehandeling.
Versteegh et al. (1995) beschrijven een retrospec-
tief onderzoek met overkappingprothesen in de on-
derkaak op een transmandibulair implantaat (Krij-
nen Medical, Beesd, Nederland) of op 3-4-ITI-im-
plantaten, verbonden door een staafsuprastructuur.
De ITI-groep omvatte 36 patiënten met een evalua-
tieperiode van zes jaar; de TMI-groep omvatte 37
patiënten met een evaluatieperiode van drieënhalf
jaar. De resultaten van de prothetische nazorg zijn
vermeld in tabel 13.5. De auteurs stellen vast dat
frequent prothetisch onderhoud noodzakelijk is
voor overkappingprothesen op implantaten. De be-
nodigde vervaardiging van een nieuwe staafsupra-
structuur komt voort uit het verloren gaan van im-
plantaatpijlers, gevolgd door het plaatsen van
nieuwe pijlers met uiteindelijk aanpassing van de
174 Orale implantaten in de algemene praktijk

Tabel 13.5 Prothetische nazorg gedurende zes jaar (ITI-groep) en drieënhalf jaar (TMI-groep)
bij een overkappingprothese in de onderkaak (bewerking van de gegevens van
Versteegh et al.,1995).

complicaties/reparaties frequentie ITI-groep frequentie TMI-groep

vervanging elementen zijdelingse delen 32 31

vervanging clip 12 20

vervanging staafsuprastructuur 26 18

relining overkappingprothese 44 29

relining bovenprothese 36 33

staafsuprastructuur. Naast het hoge aantal clipre-
paraties is ook opvallend het aantal reliningen, niet
alleen voor de overkappingprothese, maar ook voor
de volledige bovenprothese.
Hooghe & Naert (1997) rapporteren de protheti-
sche nazorg na een follow-upperiode van gemiddeld
vier jaar. Twee Brånemark-implantaten werden
aangebracht in de edentate onderkaak van 207
patiënten en verbonden door een staafsuprastruc-
tuur. Tabel 13.6 laat de complicaties/restauraties
zien. Complicaties die vaak voorkwamen waren re-
lining van de overkappingprothese en het losraken
van de clip. Ook de fractuur van de volledige bo-
venprothese is opvallend. Er trad zelfs nog twee
keer een fractuur op van de chroom-kobaltverstevi-
ging in de basis van de overkappingprothese.
Tabel 13.6 Complicaties/reparaties gedurende gemiddeld vier jaar bij
een overkappingprothese in de onderkaak op twee
implantaten en een staafsuprastructuur (bewerking van de
gegevens van Hooghe & Naert, 1997).
complicaties/reparaties frequentie
fractuur kunstharsbasis overkappingprothese 7 nazorg na vijf jaar bij een edentate groep patiënten
fractuur chroom-kobaltversteviging 2 ken implantaatsystemen in de onderkaak, verbon-
losse clip of fractuur clip 21
relining overkappingprothese 48
fractuur kunstharsbasis bovenprothese 12
nieuwe prothese 14
Watson et al. (1997) beschrijven de vijfjaars nazorg
van een multicentrisch onderzoek naar zowel de
overkappingprothese voor de onderkaak (76 patiën-
ten) als voor de bovenkaak (16 patiënten). In het
onderzoek werden Brånemark-implantaten ge-
bruikt en werd zowel in de onder- als in de boven-
kaak een staafsuprastructuur voor clipverankering
vervaardigd. De resultaten zijn vermeld in tabel
13.7. De auteurs concluderen dat er sprake is van
veel meer mechanische problemen met de overkap-
pingprothesen in de bovenkaak dan in de onder-
kaak. Door de verscheidenheid in de opzet van de
vele participerende centra kan hiervoor niet echt een
verklaring worden gegeven.
Behr et al. (1998) vergelijken de nazorg bij over-
kappingprothesen op ITI-implantaten (29 patiën-
ten) en op IMZ-implantaten (Friatec, Mannheim,
Duitsland; 13 patiënten). De gemiddelde observa-
tietijd was 3,5 jaar. De resultaten zijn vermeld in
tabel 13.8. De auteurs concluderen dat bij het ITI-
systeem de reparaties meer laboratoriumgerelateerd
waren en bij het IMZ-systeem meer fabrieksgerela-
teerd (breuk in fabrieksonderdelen).
Meijer et al. (2000) vergelijken de prothetische
die werden behandeld met twee verschillende mer-
den door een staafsuprastructuur. Bij 29 patiënten
werden twee IMZ-implantaten aangebracht en bij
32 patiënten twee Brånemark-implantaten. Bij de
resultaten, vermeld in tabel 13.9, valt op dat bij de
abutments van het IMZ-systeem veel breuk optrad
(alleen de abutments behorend bij de implantaten
met een diameter van 3,3 mm; de abutments van de
implantaten met een diameter van 4,0 fractureerden

Tabel 13.7 Prothetische nazorg gedurende vijf jaar voor overkappingprothesen in de

onderkaak (76 patiënten) en in de bovenkaak (16 patiënten) (bewerking van de
gegevens van Watson et al., 1997).

complicaties/reparaties frequentie mandibula frequentie maxilla

fractuur kunstharsbasis overkappingprothese 13 17

vervanging clip 39 17

vervanging staafsuprastructuur 5 1

relining overkappingprothese 28 16
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 175

Tabel 13.8 Prothetische nazorg gedurende gemiddeld drieënhalf jaar bij een
overkappingprothese op ITI-implantaten (ITI-groep, 29 patiënten) en op IMZ-
implantaten (IMZ-groep, 13 patiënten) (bewerking van de gegevens van Behr et al.,
1998).

complicaties/reparaties frequentie ITI-groep frequentie IMZ-groep

fractuur abutment/abutmentschroef 0 4

losse clip of fractuur clip 1 0

reparatie staafsuprastructuur 3 1

Tabel 13.9 Prothetische nazorg gedurende vijf jaar bij een overkappingprothese in de
onderkaak op twee IMZ-implantaten (IMZ-groep) en op twee Brånemark-
implantaten (Brå-groep) (bewerking van de gegevens van Meijer et al., 2000).

complicaties/reparaties frequentie IMZ-groep frequentie Brå-groep

fractuur abutment/abutmentschroef 13 1

losse clip of fractuur clip 8 13

relining bovenprothese 8 12

relining overkappingprothese 9 6

fractuur prothesebasis/elementen 14 19

niet). Ook in dit onderzoek is weer sprake van veel- veroorzaakt door het grote verlies van implantaat-
vuldige reparaties van clips. De auteurs vermelden pijlers in deze groep. Na vervanging van een pijler
dat in het onderzoek smalle ackermannclips werden werd een nieuwe staafsuprastructuur vervaardigd.
toegepast; de kleine retentievleugels van de clips De auteurs concluderen dat gemiddeld per patiënt
raakten snel los of braken af. per vijf jaar ongeveer twee reparaties nodig zijn.
Kiener et al. (2001) onderzoeken de prothetische
complicaties bij 41 patiënten met een overkapping- j
13.4.2 Complicaties bij vaste prothetiek
prothese in de bovenkaak. Vier tot zes ITI-implan-
taten werden verbonden door een staaf en extensies; Ekfeldt et al. (1994) onderzoeken de complicaties
clips dienden als precisieverankering in de over- van kronen op implantaten. Het betrof 94 Bråne-
kappingprothese. De follow-upperiode bedroeg ge- mark-implantaten, waarop geschroefde (n = 54) of
middeld drie jaar. De auteurs concluderen dat het gecementeerde kronen (n = 40) werden geplaatst. De
losgaan van de schroeven en correcties van de clips
de meest voorkomende complicaties zijn (tabel
Tabel 13.10 Complicaties/reparaties gedurende gemiddeld drie jaar bij
13.10).
een overkappingprothese in de bovenkaak (bewerking van
Chaffee et al. (2002) onderzoeken de prothetische
de gegevens van Kiener et al., 2001).
complicaties na drie jaar bij 58 patiënten met twee
Astra-implantaten (Astra Tech AB, Mölndal, Zwe- complicaties/reparaties frequentie
den) in de onderkaak. De implantaten waren voor-
zien van een knopabutment als retentie voor de losse abutment 3
overkappingprothese. In dit onderzoek is te zien
dat ook bij een knopverankering, analoog aan staaf- losse suprastructuurschroef 15
clipverankering, reparaties aan de matrices het
meest frequent voorkomen, gevolgd door relining losse clip of fractuur clip 9
van de prothese (tabel 13.11).
fractuur staafextensies 8
Visser et al. (2002) rapporteren de vijfjaars nazorg
van een multicentrisch onderzoek met implantaat- fractuur kunsthars 1
ondersteunde overkappingprothesen in de onder-
kaak. Twee permucosale implantaten (Brånemark- fractuur/slijtage elementen 9
systeem of IMZ-systeem) werden geplaatst bij 87
patiënten en bij 27 patiënten werd een transmandi- relining bovenprothese 2
bulair implantaat (TMI-systeem) aangebracht. De
resultaten zijn vermeld in tabel 13.12. De vele nieu- fractuur gegoten versteviging in kunstharsbasis 0
we staafsuprastructuren in de TMI-groep worden
176 Orale implantaten in de algemene praktijk

van een driejaars multicentrisch onderzoek betref-

Tabel 13.11 Complicaties/reparaties na drie jaar bij een
overkappingprothese in de onderkaak op twee
implantaten en een knopverankering (bewerking van de
gegevens van Chaffee et al., 2002).
complicaties/reparaties frequentie
fractuur kunstharsbasis overkappingprothese 4 schroeven.
fractuur kunstharsbasis bovenprothese 0 spectief onderzoek waarin complicaties van vaste
losse matrix knopverankering of fractuur matrix knopverankering 35
relining overkappingprothese 18
relining bovenprothese 16
reparatie elementen 13
observatieperiode was gemiddeld anderhalf jaar. De
meest voorkomende complicatie was het loskomen
van de abutmentschroef, waardoor zelfs negen (ge-
cementeerde) kronen moesten worden overgemaakt
(tabel 13.13). Als mogelijke reden voor het frequent
loskomen geven de auteurs aan dat er geen gestan-
daardiseerde kracht was gebruikt om de schroeven
vast te draaien en tevens dat er titanium schroeven
werden gebruikt. Bij vervanging door goudschroe-
ven trad het probleem minder vaak op.
Laney et al. (1994) rapporteren de complicaties
fende 95 kronen op Brånemark-implantaten. Uit de
resultaten blijkt dat tijdens de observatieperiode
drie keer een kroonfractuur optrad. Bij tien patiën-
ten raakte de abutmentschroef los. Ook deze au-
teurs melden dat het probleem werd opgelost door
vervanging van de titanium schroeven door goud-
Hemmings et al. (1994) beschrijven een retro-
brugconstructies in de edentate onderkaak worden
beschreven. Vijfentwintig patiënten met een vaste
brugconstructie, vastgezet met goudschroeven op
de abutments, op in totaal 132 Brånemark-implan-
taten, worden vijf jaar gevolgd. Een overzicht van
de resultaten staat in tabel 13.14, waarin opvalt dat
fractuur en losgaan van schroeven het meest voor-
komten.
Becker en Becker (1995) beschrijven de tweejaars
resultaten van 24 kronen op Brånemark-implanta-
ten geplaatst in de molaarregio van de onder- en
bovenkaak. Alle implantaten werden voorzien van
enkeltands antiroterende cilinders, waarop door
middel van schroeven kronen werden vastgezet. De
enige complicatie die werd gezien tijdens de obser-
vatieperiode was het losgaan van de fixatieschroe-
ven. Dit vond plaats in 38% van de gevallen.
Ook Avivi-Arber en Zarb (1996) concluderen in
een onderzoek naar kronen op implantaten dat de
meest voorkomende complicatie het losgaan van de

Tabel 13.12 Complicaties/reparaties gedurende vijf jaar bij een overkappingprothese in de

onderkaak op twee permucosale implantaten (87 patiënten) of op een
transmandibulair implantaat (27 patiënten) (bewerking van de gegevens van
Visser et al., 2002).

complicaties/reparaties frequentie permucosale groep frequentie transmandibulaire groep

fractuur abutment/abutment- 39 2
schroef

vervanging staafsuprastructuur 8 24

losse clip of fractuur clip 22 7

relining bovenprothese 27 6

relining overkappingprothese 18 5

fractuur prothesebasis/elementen 36 4

Tabel 13.13 Complicaties/reparaties gedurende gemiddeld anderhalf jaar bij geschroefde

kronen op implantaten (n = 54) en gecementeerde kronen op implantaten (n = 40)
(bewerking van de gegevens van Ekfeldt et al., 1994).

complicaties/reparaties frequentie geschroefde kronen frequentie gecementeerde kronen

losse abutmentschroef 22 18

noodzaak tot overmaken kroon 0 9

porseleinfractuur 0 1

kunstharsfractuur 2 1
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 177

schroeven is; de introductie van goudschroeven re-

duceerde het aantal complicaties aanzienlijk.
Behr et al. (1998) vergelijken de nazorg van kleine
brugconstructies op ITI-implantaten (32 bruggen)
en op IMZ-implantaten (18 bruggen). De gemid-
delde observatietijd was drieënhalf jaar. De meest
voorkomende complicatie was het losgaan of breuk
van de schroeven. Ook de al eerdergenoemde breuk
van het intramobiele element van het IMZ-implan-
taat (systeemspecifiek) wordt hier gemeld als fre-
quent voorkomend (tabel 13.15).
Scheller et al. (1998) vervolgen in een vijfjaars
multicentrisch onderzoek 97 Brånemark-implanta-
ten, voorzien van een CeraOne-abutment, vastgezet
met goudschroeven en met gecementeerde kronen
(verdeling: 16 metaal-porseleinkronen en 81 volledig
keramische kronen). Analyse van de complicaties
geeft acht keer een breuk van een volledig kerami-
sche kroon te zien, drie keer het losraken van de
gecementeerde kroon en vier keer het losraken van
een goudschroef. De auteurs concluderen dat het
probleem van het losraken van de abutmentschroe-
ven onder controle lijkt te zijn met het gebruik van
goudschroeven en het gebruik van torque-controller
met voorgeschreven kracht. Volledig keramische
kronen lijken gevoeliger te zijn voor breuk dan
metaal-porseleinenkronen.
j
13.4.3 Conclusies
Bij de uitneembare prothetiek komen uit de ver-
schillende onderzoeken de volgende complicaties
als meest frequent naar voren: het losgaan of een
fractuur van clips in de overkappingprothese, afne-
mende pasvorm van de overkappingprothese op de
processus alveolaris, fractuur van de kunstharsbasis
van de overkappingprothese, fractuur van abut-
ments en losgaan van suprastructuurschroeven.
De meest voorkomende complicaties bij vaste
prothetiek zijn: losgaan van de abutmentschroef,
fractuur of losgaan van keramische kronen en frac-
tuur of loskomen van suprastructuurschroeven.
j
13.5 Reparatie van de suprastructuur
Voordat tot reparatie wordt overgegaan, dient men
inzicht te krijgen in de oorzaak van de fractuur of
het losgaan van een onderdeel. Een reparatie uit-
voeren zonder de oorzaak van het euvel op te heffen,
Tabel 13.14 Complicaties/reparaties gedurende vijf jaar bij een vaste
brugconstructie in de onderkaak (bewerking van de
gegevens van Hemmings et al., 1994).
complicaties/reparaties frequentie
fractuur abutmentschroef 11
losse abutmentschroef 1
fractuur goudschroef 5
losse goudschroef 9
fractuur kunsthars 6
fractuur kunstharsbasis bovenprothese 0
relining bovenprothese 6
slijtage of breuk elementen bovenprothese 4
zal leiden tot herhaling en is niet meer dan symp-
toombestrijding.
j
13.5.1 Reparaties bij uitneembare prothetiek
Losgaan of fractuur van clips in de overkappingprothese
De clips zijn doorgaans de zwakste schakel in de
overdracht van bijt- en kauwkrachten via de over-
kappingprothese en suprastructuur op de implan-
taten en omliggend bot. Kleine clips en clips met
kleine retentievleugels in de kunsthars kunnen
krachten soms slecht weerstaan. Er treedt metaal-
moeheid op, eindigend met een fractuur, of de re-
tentievleugels wrikken zich los uit de kunsthars.
Het aanbrengen van nieuwe clips kan op twee ma-
nieren worden uitgevoerd: in de mond (directe me-
thode) of buiten de mond (indirecte methode; De
Vries & Meijer, 1999).
Directe methode. Het direct in de mond bevestigen
van een matrix in de overkappingprothese met be-
hulp van kunsthars moet worden ontraden. Het
gevaar dat kunsthars in ondersnijdingen loopt en
dat na uitharding de prothese niet uit de mond kan
worden genomen, is groot.
Indirecte methode. De indirecte methode kan op
drie manieren worden uitgevoerd: door uitblokken
van de ruimte onder de staaf, door alleen het occlu-

Tabel 13.15 Prothetische nazorg gedurende gemiddeld drieënhalf jaar bij een kleine
brugconstructie op ITI-implantaten (ITI-groep; n = 32) of op IMZ-implantaten
(IMZ-groep; n = 18) (bewerking van de gegevens van Behr et al., 1998).

complicaties/reparaties frequentie ITI-groep frequentie IMZ-groep

fractuur abutment/abutmentschroef 1 6

los abutment/abutmentschroef 1 7

gecementeerde kroon los 1 0

fractuur porselein kroon 3 0

178 Orale implantaten in de algemene praktijk
sale deel van de goudkappen af te drukken en door
het gebruik van verlengde fixatieschroeven.
Het uitblokken van de ruimte onder de staaf
wordt bij voorkeur uitgevoerd indien men de su-
prastructuur niet kan of wil verwijderen. Uitblok-
king wordt uitgevoerd met bijvoorbeeld Cavit
(Espe, Seefeld/Oberbay, Duitsland) of Barricaid
(Dentsply International Inc., Milford, Verenigde
Staten) (figuur 13.34).
Men moet erop letten dat de ruimte geheel gevuld
is, zonder de plaatsing van de prothese te storen, en
de vormgeving van de staaf (bovenkant en zijkan-
ten) moet duidelijk blijven. De ruimte voor de staaf
in de overkappingprothese wordt geheel gevuld met
een hoogviskeus afdrukmateriaal. Na het plaatsen
van de prothese over de staafsuprastructuur laat
men het afdrukmateriaal uitharden, met de prothe-
se in habituele occlusie. De nieuwe clips worden na
het uitgieten van de afdruk op het gipsmodel ge-
positioneerd, waarna bevestiging in de overkap-
pingprothese kan plaatsvinden. Het risico van deze
methode is dat een slechte weergave van de staaf in
de afdruk kan leiden tot een verkeerde positie van
de clips.
Bij het alleen afdrukken van het occlusale deel
van de goudkappen heeft men bij de reparatie de
staafsuprastructuur nodig voor de bevestiging van
de nieuwe clips. Ter plaatse van de goudkappen
wordt in de overkappingprothese een kleine hoe-
veelheid hoogviskeus afdrukmateriaal (bij voorkeur
met een spuitje) aangebracht. Na het plaatsen van
de prothese over de staafsuprastructuur laat men
het afdrukmateriaal uitharden, met de prothese in
habituele occlusie. Na uitharding en verwijdering
van de prothese schroeft men de staafsuprastruc-
tuur los en plaatst ze in de afdruk. Door de afdruk
van de goudkappen is de staaf exact in de prothese
te positioneren (figuur 13.35A tot en met E).
Ter plaatse van het reparatiegebied wordt een
deel van de kunsthars verwijderd, inclusief eventu-
eel aanwezige oude clipdelen. De nieuwe clips wor-
den op de staaf geplaatst en deels uitgeblokt. Een
kleine hoeveelheid kunsthars wordt aangebracht in
de prothese en de staaf met clip wordt in de prothese
geplaatst. Na uitharding wordt de staaf verwijderd
en wordt het gebied rondom de clip verder afge-
werkt (figuur 13.35F tot en met J).
De hoeveelheid afdrukmateriaal is kritisch: te
weinig afdrukmateriaal geeft geen goede weergave
van de goudkap; bij te veel afdrukmateriaal loopt
het onder de staaf en wordt het afdrukmateriaal bij
Figuur 13.34
Uitblokking bij een supra-
structuur op twee IMZ-
implantaten; ruimte onder
de staaf uitgeblokt met Cavit
(A) en uitgeblokt met Barri-
caid (B).
j
13:34 A
verwijdering van de prothese losgescheurd uit de
prothese en blijft achter op de staafsuprastructuur.
Afnemende pasvorm van de overkappingprothese op de
processus alveolaris
Ook na de plaatsing van een overkappingprothese
kunnen nog fysiologische veranderingen van de
processus alveolaris optreden, zodat op termijn de
pasvorm onvoldoende is. In dat geval is een reba-
sing van de prothese geı̈ndiceerd. De procedure is
vergelijkbaar met een rebasing van een conventio-
nele volledige prothese, met de uitzondering dat de
ruimte onder de suprastructuur moet worden uit-
geblokt, of dat ervoor wordt gezorgd dat het af-
drukmateriaal niet in de nabijheid daarvan komt.
De randen worden ingekort, opgeruwd en weer op-
nieuw individueel afgevormd met stents (bijvoor-
beeld Iso Functional, GC Corporation, Tokio, Ja-
pan). Vervolgens wordt afgedrukt met een me-
diumviskeus afdrukmateriaal, waarbij uitharding
plaatsvindt in habituele occlusie (figuur 13.36).
Fractuur van de kunstharsbasis van de
overkappingprothese
Ten behoeve van de suprastructuur is een aanzien-
lijke hoeveelheid ruimte in de overkappingprothese
uitgespaard. Dit kan tot gevolg hebben dat een ver-
zwakking optreedt die leidt tot breuk van de over-
kappingprothese in het frontgebied (figuur 13.37A).
Vaak kunnen de delen buiten de mond eenvoudig in
de juiste positie ten opzichte van elkaar worden ge-
bracht, zodat reparatie direct – op een conventione-
le manier – kan plaatsvinden. Men dient te contro-
leren of de prothese is gebroken door een onvol-
doende pasvorm op de suprastructuur of op de pro-
cessus alveolaris. Als dat het geval is, moeten
verdere correcties worden uitgevoerd. Wanneer de
pasvorm als voldoende is beoordeeld, moet men
concluderen dat de sterkte van de prothese onvol-
doende was om de bijt- en kauwkrachten goed op te
vangen. Om breuk in de toekomst te voorkomen,
kan de prothese worden versterkt met een metalen
structuur. Het aanbrengen van alleen een gebogen
draad als versteviging is niet voldoende (figuur
13.37B). Het verdient aanbeveling de versterking uit
te voeren door middel van een gegoten metalen
beugel of een gegoten raster linguaal of palatinaal,
waar overheen eventueel een dunne laag kunsthars
is aangebracht (figuur 13.37C tot en met F).
j
13:34 B
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 179

Figuur 13.35
Afdrukken van het occlusale
deel van de goudkappen en
clipreparatie.
A Onderzijde van de over-
kappingprothese met gefrac-
tureerde clip.
B Bijbehorende staafsupra-
structuur op vier Bränemark-
implantaten.
C Ter plaatse van de goud-
j
13:35 A j
13:35 B
kappen is een kleine hoe-
veelheid afdrukmateriaal in
de overkappingprothese
aangebracht.
D Afdruk van de staafsupra-
structuur in de overkapping-
prothese.
E Staafsuprastructuur
geplaatst in de afdruk geeft
een exacte positionering.
F Ter plaatse van het repara-
tiegebied is een deel van de
j
13:35 C j
13:35 D kunsthars inclusief de
gefractureerde clip verwij-
derd.
G De nieuwe clip is op de
staaf geplaatst.
H Uitblokken clipvleugel ter
plaatse van de staaf.
I Herplaatsen van staaf en
nieuwe clip voor het vastzet-
ten van de retentievleugels in
kunsthars.
J Nieuwe clip in situ na
afwerking.
j
13:35 E j
13:35 F

j
13:35 G
j
13:35 H

j
13:35 I j
13:35 J
180
Figuur 13.36
Rebasing van een overkap-
pingprothese.
A Onderzijde van een over-
kappingprothese met onvol-
doende pasvorm.
B Bijbehorende staafsupra-
structuur op vier Brånemark-
implantaten.
C Individuele afvorming van
de randen met Iso Functio-
nal.
D Afdruk zijdelingse delen.
E Onderzijde van de over-
kappingprothese na rebasing.
Orale implantaten in de algemene praktijk
j
13:36 A
j
13:36 C
j
13:36 E
Fractuur van abutments
Breuk van abutments wijst op een slechte pasvorm
van de suprastructuur of op metaalmoeheid door
een grote of ongunstige belasting. Een slechte pas-
vorm moet uiteraard worden gecorrigeerd. Bij her-
haaldelijke breuk door een grote of ongunstige be-
lasting kan men een ander ontwerp van de supra-
structuur of het bijplaatsen van implantaten over-
wegen.
Losgaan van suprastructuurschroeven
Ook het losgaan van suprastructuurschroeven kan
wijzen op een onvoldoende pasvorm: correctie hier-
van is uiteraard vereist. In de literatuur wordt ver-
schillende keren vermeld dat het gebruik van tita-
niumschroeven en het niet vastzetten met een
voorgeschreven kracht de oorzaken kunnen zijn van
het loskomen (Kiener et al., 2001; Chaffee et al.,
2002). Door het gebruik van goudschroeven en het
vastzetten met een torque-controller nam de fre-
quentie van deze complicatie aanzienlijk af (Ekfeldt
et al., 1994).
j
13:36 B
j
13:36 D
j
13.5.2 Reparaties bij vaste prothetiek
Losgaan van de abutmentschroef
Indien het abutment losgaat, vindt opnieuw con-
trole van de pasvorm plaats voordat de schroef weer
wordt vastgezet. Abutments moeten ook bij vaste
constructies met een voorgeschreven kracht door
middel van een torque-controller worden vastgezet.
Indien een kroon gecementeerd is op een abutment
dat mobiliteit vertoont, kan het oplossen van de
complicatie verstrekkende gevolgen hebben. Door
de interne of externe hexagon (of een andere vorm
van rotatieweerstand) is de kroon met abutment
niet geheel rond te draaien en vervolgens te verwij-
deren. Soms lukt het door middel van een endo-
dontische opening de schroef van het abutment te
bereiken en opnieuw vast te zetten. Indien dat es-
thetisch niet storend is, kan men de kroon weer
herstellen door een composietrestauratie aan te
brengen. Vaak leidt een dergelijke complicatie ech-
ter tot het doorslijpen en verwijderen van de kroon,
waarna het abutment kan worden vastgezet. Dit
heeft als consequentie dat een nieuwe kroon moet
worden vervaardigd.
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren 181

Figuur 13.37
Reparatie van een kunst-
harsbasis.
A Fractuur van de overkap-
pingprothese mediaal.
B Versteviging met een
gebogen draad in de kunst-
hars leidt veelal niet tot vol-
doende sterkte.
C Waspatroon voor een
gegoten metalen verstevi-
j
13:37 A j
13:37 B
ging.
D Onafgewerkte versteviging
linguaal in de overkapping-
prothese.
E Afwerking met een dunne
laag kunsthars.
F Gepolijst metaal indien de
ruimte onvoldoende is voor
bedekking met kunsthars.

j
13:37 C j
13:37 D

j
13:37 E j
13:37 F

Fractuur of losgaan van keramische kronen
Een fractuur of het losgaan van keramische kronen
wordt voornamelijk veroorzaakt door de niet-opti-
male afmeting van het abutment (Hegenbarth,
1996). Retentie en resistentie op abutments worden
bepaald door dezelfde factoren als die bij kronen op
natuurlijke elementen. Van belang zijn de mate van
omvatting van de abutments, de convergentie of
coniciteit van de zijvlakken, de lengte van de wan-
den, de aanwezigheid van boxen en groeven en de
oppervlakteruwheid (Käyser et al., 1995). Volledig
keramische kronen, waarbij het porselein wordt
opgebakken op een keramische kap, hebben een
bepaalde dikte nodig. Te weinig ruimte zal ten
koste gaan van de dikte van de kap en de esthetische
mogelijkheden met het porselein. Te dik porselein
(meer dan 2 mm) leidt tot een grotere kans op breuk

Figuur 13.38
Ontwerp van abutments op
een ITI-implantaat ten
behoeve van een solitaire
kroon.
A Door de fabrikant ontwor-
pen gehoekt abutment met
een te kleine dimensie voor
een optimale vormgeving
voor de kroon.
B Een individueel gevormd
j
13:38 A j
13:38 B
abutment dat wel een opti-
male vormgeving voor een
keramische kroon toelaat.
182 Orale implantaten in de algemene praktijk
in het porselein zelf (Razzoog et al., 1997). Door de
fabrikant vormgegeven abutments voldoen niet of
nauwelijks aan de ideale vormgeving zoals gesteld
aan een kroonpreparatie op natuurlijke elementen
(figuur 13.38A). In de regel zijn deze abutments
klein, opdat ze in zo veel mogelijk situaties toepas-
baar zijn. Deze door de fabrikant bepaalde dimensie
kan leiden tot frequent losgaan van een kroon en tot
veel te dik porselein, met kans op breuk. Individu-
eel vormgegeven abutments (figuur 13.38B) hebben
wel een dusdanige vormgeving dat een optimale
retentie en resistentie voor de kroon te bereiken
zijn, alsmede een optimale sterkte van de kerami-
sche kroon (Meijer et al., 2002).
Fractuur of loskomen van suprastructuurschroeven
Evenals bij uitneembare prothetische constructies
kan ook bij vaste constructies het losgaan of een
fractuur van suprastructuurschroeven wijzen op een
onvoldoende pasvorm: correctie hiervan is uiteraard
vereist. In de literatuur wordt verscheidene keren
vermeld dat het gebruik van titanium schroeven en
het niet vastzetten met een voorgeschreven kracht
de oorzaak kunnen zijn van het loskomen. Door het
gebruik van goudschroeven en het vastzetten met
een torque-controller nam de frequentie van deze
complicatie aanzienlijk af.
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
Literatuur
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-
year study of osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg.
1981;10:387-416.
Adell R, Lekholm U, Brånemark PI. Surgical proce-
dures. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T,
editors. Tissue-integrated prostheses: osseointe-
gration in clinical dentistry. Chicago: Quintes-
sence; 1985. p. 232.
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI,
Lindhe J, Eriksson B, et al. Marginal tissue reac-
tions at osseointegrated titanium fixtures (I). A
3-year longitudinal prospective study. Int J Oral
Maxillofac Surg. 1986;15:39-52.
Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson
AR. The long-term efficacy of currently used dental
implants: a review and proposed criteria of succes.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1:11-25.
Albrektsson T, Sennerby L. Direct bone anchorage of
oral implants: clinical and experimental conside-
rations of the concepts of osseointegration. Int J
Prosthodont. 1990;3:30-41.
Aparicio C. The use of the Periotest value as the ini-
tial success criteria of an implant: 8-year report. Int
J Periodont Res Dent. 1997;17:151-61.
Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The lon-
gitudinal effectiveness of osseointegrated dental
implants. The Toronto study: peri-implant muco-
sal response. Int J Periodont Rest Dent. 1991;11:95-
111.
Avivi-Arber L, Zarb GA. Clinical effectiveness of
implant-supported single-tooth replacement: the
Toronto study. J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:
311-21.
Bain CA. An in vitro and in vivo evaluation of various
implant cleaning instruments. Quintessence. 1998;
29:423-7.
Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, Oort
RP van, Boering G. Mandibular overdentures sup-
ported by two Brånemark, IMZ or ITI implants. A
prospective comparative preliminary study: one
year results. Clin Oral Impl Res. 1998;9:374-83.
Bauman GR, Mills M, Rapley JW, Hallmon WW.
Clinical parameters of evaluation during implant
maintenance. Int J Oral Maxillofac Implants.
1992a;7:220-7.
Bauman GR, Mills M, Rapley JW, Hallmon WW.
Plaque-induced inflammation around implants.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1992b;7:330-7.
Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and
mandibular molars with single endosseous
implant restorations: a retrospective study. J Pros-
thet Dent. 1995;74:51-5.
Behr M, Lang R, Leibrock A, Rosentritt M, Handel G.
Complication rate with prosthodontic reconstruc-
tions on ITI and IMZ implants. Clin Oral Impl Res.
1998;9:51-8.
Besimo CE, Guindy JS, Lewetag D. Prevention of
bacterial leakage into and from prefabricated
screw-retained crowns on implants in vitro. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1999;5:654-60.
Binon PP. The effect of implant/abutment hexagonal
183
misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont.
1996a;9:149-60.
Binon PP. The effect of eliminating implant/abut-
ment misfit on screw joint stability. Int J Prostho-
dont. 1996b;9:511-9.
Boerrigter EM, Oort RP van, Raghoebar GM, Ste-
genga B, Schoen PJ, Boering G. A controlled clinical
trial of implant-retained mandibular overdentures:
clinical aspects. J Oral Rehab. 1997;24:182-90.
Brånemark PI, Adell R, Hansson BO, Lindström J,
Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental pros-
theses. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-9.
Brånemark R. A biomechanical study of osseointe-
gration [PhD thesis]. Göteborg: University of
Göteborg; 1996. p. 88.
Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue-integration of
non-submerged implants. 1-year results of a pros-
pective study of 100 ITI hollow cylinder and hol-
low-screw implants. Clin Oral Implants Res. 1990;1:
33-40.
Carr AB, Papzoglou E, Larsen P. The relationship of
Periotest values, biomaterial and torque to failure
in adult baboons. Int J Prosthodont. 1995; 8:15-20.
Caulier H, Naert I, Kalk W, Jansen JA. The relation-
ship of some histologic parameters, radiographic
evaluations and Periotest measurements of oral
implants: an experimental animal study. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1997;12:380-6.
Cawley P, Adams RD. The mechanics of coin-tap
method of non-destructive testing. J Sound Vibra-
tion. 1988;2:299-316.
Chaffee NR, Felton DA, Cooper LF, Palmqvist U,
Smith R. Prosthetic complications in an implant-
retained mandibular overdenture population: ini-
tial analysis of a prospective study. J Prosthet Dent.
2002;87:40-4.
Chan FWY, Johnston C, Howell RA. A retrospective
study of maintenance requirements associated with
implant stabilised mandibular overdentures. Eur J
Prosthodont Dent. 1996;4;39-43.
Charkawi El HG. Residual ridge changes under tita-
nium plasma-sprayed screw implant changes. J
Prosthet Dent. 1989;62:576-80.
Chaytor DV. Clinical criteria for determining
implant success: bone. Int J Prosthodont. 1993;6:
145-52.
Ciancio SG, Lauciello F, Shibly O, Vitello M, Mather
M. The effect of an antiseptic mouthrinse on
implant maintenance: plaque and peri-implant
gingival tissues. J Periodontol. 1995;66:692-5.
Cox JF, Pharoah M. An alternative holder for radio-
graphic evaluation of tissue-integrated prostheses.
J Prosthet Dent. 1986;56:338-41.
Cox JF, Zarb GA. The longitudinal clinical efficacy of
osseointegrated dental implants: a 3-year report.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1987;2:91-100.
Cune MS, Putter C de. A comparative evaluation of
some outcome measures of implant systems and
suprastructure types in mandibular implant-over-
denture treatment. Int J Oral Maxillofac Implants.
1994;9:548-55.
Cune MS, Putter C de, Hoogstraten J. Treatment
outcome with implant-retained overdentures: Part
I – Clinical findings and predictability of clinical
184 Orale implantaten in de algemene praktijk
treatment outcome. J Prosthet Dent. 1994;72:144-
51.
Cune MS, Rossen IP van, Putter C de, Wils RPJ. A
clinical retrospective evaluation of FA/HA coated
(Biocomp) dental implants. Results after 1 year.
Clin Oral Implants Res. 1996;7:345-53.
Cune MS, Verhoeven JW, Putter C de. Betrouwbaar-
heid van enkele klinische parameters in de
implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1998;105:
166-9.
Danser MM. The prevalence of periodontal bacteria
colonizing the oral mucous membranes [Acade-
misch proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van
Amsterdam; 1996.
Davis DM, Rogers JO, Packer ME. The extent of
maintenance required by implant-retained mandi-
bular overdentures: a 3-year report. Int J Oral Ma-
xillofac Implants. 1996;11:767-74.
Dellinges MA, Tebrock OC. A measurement of tor-
que values obtained with hand-held screwdrivers
in a simulated clinical setting. J Prosthodont. 1993;
2:212-4.
Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Pharoah M,
Smith DC, Chipman M, et al. A prospective clinical
study in humans of an endosseous dental implant
partially covered with a powder-sintered porous
coating: 3- to 4-year results. Int J Oral Maxillofac
Impl. 1996;11:87-95.
Duckworth JE, Judy PF, Goodson JM, Socransky SS.
A method for the geometric and densitometric
standardization of intraoral radiographs. J Perio-
dontol. 1983;54:435-40.
Dunnen AC den, Slagter AP, Baat C de, Kalk W.
Adjustments and complications of mandibular
overdentures retained by four implants. A compa-
rison between superstructures with and without
cantilever extensions. Int J Prosthodont. 1998;11:
307-11.
Ekfeldt A, Carlsson GE, Börjesson G. Clinical eva-
luation of single-tooth restorations supported by
osseointegrated implants: a retrospective study. Int
J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:179-83.
Ericsson I, Berglundh T, Marinello CP, Liljenberg B,
Lindhe J. Long standing plaque and gingivitis at
implants and teeth in the dog. Clin Oral Implants
Res. 1992;3;99-103.
Ericsson I, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J,
Klinge B. Different types of inflammatory reactions
in peri-implant soft tissues. J Clin Peridontol. 1995;
22:255-61.
Eskow RN, Sternberg-Smith V. Preventive periim-
plant protocol. Compendium. 1999;20:137-52.
Felo A, Shibly O, Cianco SG, Lauciello FR, Ho A.
Effects of subgingival chlorhexidine irrigation on
peri-implant maintenance. Am J Dent. 1997;10:107-
10.
Goheen KL, Vermilyea SG, Vossoughi J, Agar JR.
Torque generated by handheld screwdrivers and
mechanical torquing devices for osseointegrated
implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:
149-55.
Gomez-Roman G, Schulte W, d’Hoedt B, Axman-
Krcmar D. The Frialit-2 implant system: five-year
clinical experience in single-tooth and immediate-
ly postextraction applications. Int J Oral Maxillo-
fac Impl. 1997;12:299-309.
Gutierrez J, Nichols JI, Libman WJ, Butson TJ.
Accuracy of the implant torque wrench following
time in clinical service. Int J Prosthodont. 1997;17:
562-7.
Haack JE, Sakaguchi RL, Sun T, Coffey JP. Elonga-
tion and preload stress in dental implant abutment
screws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:529-
36.
Hallmon WW, Waldrop TC, Meffert RM, Wade BW.
A comparative study of effects of metalic, nonme-
talic, and sonic instrumentation on titanium abut-
ment surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants.
1996;11:96-100.
Hegenbarth EA. Procera aluminium oxide ceramics:
a new way to achieve stability, precision, and aes-
thetics in all-ceramic restorations. Quintessence
Dent Technol. 1996;19:21-34.
Hemmings KW, Schmitt A, Zarb GA. Complications
and maintenance requirements for fixed prostheses
and overdentures in the edentulous mandible: a 5
year report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:
191-6.
Henry PJ. Maintenance and monitoring. In: Wor-
thington P, Brånemark PI, editors. Advanced
osseointegration surgery. Applications in the
maxillofacial region. Chicago: Quintessence; 1990.
p. 356-67.
Henry PJ, Tolman DE, Bolender C. The applicability
of osseointegrated implants in the treatment of
partially edentulous patients: three-year results of
a prospective multicenter study. Quintessence Int.
1994;24:123-9.
Hooghe M, Naert I. Implant supported overdentu-
res: the Leuven experience. J Dent. 1997;25:S25-32.
Isidor F. Mobility assessment with the Periotest sys-
tem in relation to histologic findings of oral
implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:
377-83.
Jacobs R, Steenberghe D van. Imaging procedures for
preoperative assessment. In: Radiographic plan-
ning and assessment of endosseous oral implants.
New York/Berlijn/Heidelberg: Springer; 1998a. p.
9-12.
Jacobs R, Steenberghe D van. Radiographic assess-
ment of implant complications and/or failures. In:
Radiographic planning and assessment of endos-
seous oral implants. New York/Berlijn/Heidelberg:
Springer; 1998b. p. 102.
Jacobs R, Steenberghe D van. Radiographic planning
and assessment of endosseous oral implants. Ber-
lijn/Heidelberg: Springer; 1998c. 81-91.
Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage
and marginal fit of the implant-abutment inter-
face. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:527-
40.
Jeffcoat MK. Radiographic methods for the detection
of progressive alveolar bone loss. J Periodont Res.
1992;19:434-40.
Jeffcoat MK, Reddy MS. Digital subtraction radio-
graphy for longitudinal assessment of peri-implant
bone change: method and validation. Adv Dent
Res. 1993;7:196-201.
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently
occur in full-arch fixed prostheses supported by
osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1994;9:183-90.
Kapur KK, Garret NR, Hamada MO, Roumanas ED,
Freymiller E, Han T, et al. A randomized clinical
trial comparing the efficacy of mandibular
implant-supported overdentures and conventional
dentures in diabetic patients. Part I: methodology
and clinical outcomes. J Prosthet Dent. 1998;79:
555-69.
Käyser AF, Creugers NHJ, Plasmans PJJM, Postema
N, Snoek PA. Kroon- en brugwerk: uitgangspunten
bij de diagnostiek van het gemutileerde gebit en de
behandeling ervan met vaste voorzieningen. Hou-
ten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.
Kiener P, Oetterli M, Mericske E, Mericske-Stern R.
Effectiveness of maxillary overdentures supported
by implants: maintenance and prosthetic compli-
cations. Int J Prosthodont. 2001;14:133-40.
Kohavi D, Greenberg R, Raviv E, Sela MN. Subgin-
gival and supragingival microbial flora around
healthy osseointegrated implants in partially
edentulous patients. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1994;9:673-8.
Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PHJ,
Polizzi G, et al. Osseointegrated implants for
single-tooth replacement: progress report from a
multicenter prospective study after 3 years. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1994;9:49-54.
Lang NP, Wetzel AC, Stich H, Caffesse RG. Histolo-
gic probe penetration in healthy and inflamed
periimplant tissues. Clin Oral Implants Res. 1994;5:
191-201.
Lang NP, Mombelli A, Tonetti MS, Bragger U, Ham-
merle CH. Clinical trials on therapies for periim-
plant infections. Ann Periodontol. 1997;2:343-56.
Larheim TA, Eggen S. Measurements of alveolar
bone height at tooth and implant abutments on
intraoral radiographs. A comparison of reproduci-
bility of Eggen technique utilized with and without
a bite impression. J Clin Periodontol. 1982;9:184-92.
Lekholm U, Adell R, Lindhe J, Brånemark PI, Eriks-
son B, Rockler B, et al. Marginal tissue reactions at
osseointegrated fixtures. (II) A cross-sectional
retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg.
1986;15:53-61.
Levine RA, Clem DS, Wilson TG, Higginbottom F,
Solnit G. Multicenter retrospective analysis of the
ITI implant system used for single-tooth replace-
ments: results of loading for 2 or more years. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1999;14:516-20.
Levy D, Deporter DA, Pharaoh M, Tomlinson G. A
comparison of radiographic bone height and pro-
bing attachment level measurements adjacent to
porous-coated dental implants in humans. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1997;12:541-6.
Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B,
Marinello C. Experimental breakdown of peri-
implant and periodontal tissues. A study in the
beagle dog. Clin Oral Implants Res. 1992;3:9-16.
McKinney R, Koth D, Steflik D. The single crystal
sapphire endosseous dental implant. II. Two year
185
results of clinical animal trials. J Oral Implant.
1983;11:629-37.
Meijer HJA, Steen WHA, Bosman F. A comparison of
methods to assess marginal bone height around
endosseous implants. J Clin Periodontol. 1993;20:
250-3.
Meijer HJA, Steen WHA, Bosman F. Intraorale rönt-
genfoto’s van enossale implantaten in de edentate
onderkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1995;102:
258-62.
Meijer HJA, Raghoebar GM, Hof MA van ’t, Visser A,
Geertman ME, Oort RP van. A controlled clinical of
implant-retained mandibular overdentures; five-
years’ results of clinical aspects and aftercare of
IMZ implants and Brånemark implants. Clin Oral
Impl Res. 2000;11:441-7.
Meijer HJA, Stellingsma C, Dijk G van. Het ontwerp
van individueel vervaardigde abutments voor soli-
taire kronen op implantaten. Ned Tijdschr Tand-
heelkd. 2002;109:168-71.
Mengel R, Buns CE, Mengel C, Flores-de-Jacoby F.
An in vitro study of the treatment of implant sur-
faces with different instruments. Int J Oral Maxil-
lofac Implants. 1998;13:91-6.
Meridith N. On the clinical measurement of implant
stability and osseointegration [PhD thesis]. Göte-
borg: University of Göteborg; 1997. p. 20-2.
Mombelli A, Oosten MAC van, Schurch E, Lang NP.
The microbiota associated with succesful or failing
osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol
Oral Immunol. 1987;2:145-51.
Naert I. A study of 589 consecutive implants sup-
porting complete fixed prostheses. Part I: prosthe-
tic results. J Prosthet Dent. 1992;68:949-56.
Naert I, Quirynen M, Steenberghe D van, Darius P. A
six-year prosthodontic study of 509 consecutively
inserted implants for the treatment of partial
edentulism. J Prosthet Dent. 1992;67:236-45.
Naert I, Quirynen M, Hooghe M, Steenberghe D van.
A comparative study of splinted and non-splinted
Brånemark implants in mandibular overdenture
therapy: a preliminary report. J Prosthet Dent.
1994;71:486-92.
Nasr HF, Meffert MR. A proposed radiographic
index for assessment of the current status of
osseointegration. Int J Oral Maxillofac Implants.
1993;8:323-8.
Newman M, Flemmig T. Periodontal considerations
of implants and implant associated microbiota. J
Dent Educ. 1988;52:737-44.
Niimi A, Ueda M. Crevicular fluid in the osseointe-
grated implant sulcus: a pilot study. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1995;4:434-6.
Olivé J, Aparicio C. The Periotest method as a mea-
sure of osseointegrated oral implant stability. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1990;5:390-400.
Orton GS, Steele DL, Wolinsky LE. The dental pro-
fessional’s role in monitoring and maintenance of
tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1989;4:305-10.
Payne AGT, Solomons YF, Lownie JF. Standardiza-
tion of radiographs for mandibular implant-sup-
ported overdentures: review and innovation. Clin
Oral Impl Res. 1999;10:307-19.
186 Orale implantaten in de algemene praktijk
Pontoriero R, Tonelli MP, Carbevale G, Mombelli A,
Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-
implant mucositis: a clinical study in humans. Clin
Oral Implants Res. 1994;5:254-9.
Quirynen M, Steenberghe D van, Jacobs R, Schotte A,
Darius P. Reliability of pocket probing around
screw-type implants. Clin Oral Implants Res. 1991;
2:186-92.
Quirynen M, Naert I, Steenberghe D van, Duchateau
L, Darius P. Periodontal aspects of Brånemark and
IMZ implants supporting overdentures: a compa-
rative study. In: Laney WR, Tolman DE, editors.
Tissue integration in oral, orthopedic, maxillofa-
cial reconstruction. Carol Stream (IL): Quintes-
sence; 1992. p. 80-93.
Quirynen M, Bollen CML, Eysen H, Steenberghe D
van. Microbial penetration along the implant
components of the Brånemark system1. Clin Oral
Implants Res. 1994;5:239-44.
Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor
control for implants in the posterior partially
edentulous segment. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1997;12:360-70.
Razzoog ME, Lang LA, McAndrews KS. All Ceram
crowns for single replacement implant abutments.
J Prosthet Dent. 1997;78:486-9.
Richter EJ. In vivo vertical forces on implants. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1995;10:99-108.
Rossen IP van. Dental implant loading; flexible vs
rigid [Academisch proefschrift]. Amsterdam: Vrije
Universiteit; 1991.
Rüdiger S, Flemmig TF. Periimplantäre Diagnostik.
Implantologie. 1995;4:301-13.
Rudolph DJ, White SC, Mankarch NJ. Influence of
geometric distortion and exposure parameters on
sensitivity of digital subtraction radiography. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;64:631.
Rühling A, Kocher T, Plagmann HC. Treatment of
subgingival implant surfaces with teflon-coated
sonic and ultrasonic scaler tips and various implant
curettes. Clin Oral Implants Res. 1994;5:19-29.
Scheller H, Pi Urgell J, Kultje C, Klineberg I, Gold-
berg PV, Stevenson-Moore P, et al. A 5-year multi-
center study on implant-supported single crown
restorations. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;
13:212-8.
Schlumberger TL, Bowley JF, Maze GI. Intrusion
phenomenon in combination with tooth-implants
restorations: a review of the literature. J Prosthet
Dent. 1998;80:199-203.
Schnittmann PA, Schulman LB. Dental implants:
benefits and risks. Proceedings of an NIH-H Har-
vard Consensus Development Conference. US
Department of Health and Human Services, 1980.
Publication No. 81-1531.
Schou S, Holmstrup P, Hjorting-Hansen E, Lang NP.
Plaque-induced marginal tissue reactions of
osseointegrated implants: a review of the litera-
ture. Clin Oral Implants Res. 1992;3:149-61.
Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Gewebsreaction auf
ein Titan-Spritzschicht-Oberfläche. Schweiz
Monatschr Zahnheilk. 1976;86:713-27.
Sewerin IP. Errors in radiographic assessment of
marginal bone height around osseointegrated
implants. Scan J Dent Res. 1990;98:428-33.
Siirilä HS, Könönen MHO. The effect of topical
fluorides on the surface of commercially pure tita-
nium. Int J Maxillofac Implants. 1991;6:50-4.
Sillness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy II.
Correlation between oral hygiene and periodontal
condition. Acta Odontol Scand. 1964;22:121-35.
Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseoin-
tegrated endosseous implants. J Prosthet Dent.
1989;62:567-72.
Spiekermann H, Jansen VK, Richter EJ. A 10-year fol-
low up study of IMZ and TPS implants in the
edentulous mandible using bar-retained overdentu-
res. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:231-43.
Steenberghe D van. Periodontal aspects of osseoin-
tegrated implants ad modum Brånemark. Dent
Clin North Am. 1988;32:355-70.
Steenberghe D van, Quirynen M. Reproducibility
and detection threshold of peri-implant diagno-
stics. Adv Dent Res. 1993;191-5.
Steenberghe D van, Naert I, Jacobs R, Quirynen M.
Influence of inflammatory reactions vs occlusal
loading on peri-implant marginal bone level. Adv
Dent Res. 1999;13:130-5.
Stegaroiu R, Kusakari H, Nishiyama S, Miyakawa O.
Influence of prosthesis material on stress distribu-
tion in bone and implant: a 3-dimensional finite
element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants.
1998;13:781-90.
Strid KG. Radiographic results. In: Brånemark PI,
Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue-integrated
prostheses: osseointegration in clinical dentistry.
Chicago: Quintessence; 1985. p. 187-98; 313-27.
Strooker H, Rohn S, Winkelhoff AJ van. Clinical and
microbiologic effects of chemical versus mechani-
cal cleansing in professional supportive implant
therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:
845-50.
Sullivan DY, Sherwood RL, Collins TA, Krogh PHJ.
The reverse-torque test: a clinical report. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1996;11:179-85.
Sundén S, Gröndahl K, Gröndahl H-G. Accuracy and
precision in the radiographic diagnosis of clinical
instability in Brånemark dental implants. Clin Oral
Implant Res. 1995;6:220-6.
Sutter F, Weber HP, Sörensen J, Belser U. The new
restorative concept of the ITI dental implant sys-
tem: engineering and design. Int J Periodont Rest
Dent. 1993;13:409-13.
Van Oosterwyck H, Oris P, Vander Sloten J, Van der
Perre G, Jansen J, Wevers M, et al. The use of
microfocus computerized tomography (Micro-CT)
as a new technique to characterize bone tissue
around oral implants. J Implant. 1999.
Venturelli A. A modified surgical protocol for pla-
cing implants in the maxillary tuberosity: clinical
results at 36 months after loading with fixed par-
tial dentures. Int J Oral Maxillofac Impl. 1996;11:
743-9.
Versteegh PAM, Beek GJ van, Slagter AP, Ottervanger
JP. Clinical evaluation of mandibular overdentures
supported by multiple-bar fabrication: a follow-up
13 Nazorg, onderhoud, evaluatie en reparatie van implantaten en suprastructuren
study of two implant systems. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1995;10:595-603.
Visser A, Geertman ME, Meijer HJA, Raghoebar GM,
Kwakman JM, Creugers NHJ, et al. Five years of
aftercare of implant-retained mandibular overden-
tures and conventional dentures. J Oral Rehab.
2002;29:113-20.
Vries CT de, Meijer HJA. Replacement of a clip in one
session. J Prosthet Dent. 1999;82:492-3.
Waas MAJ van, Moorer WR. Is het gebruik van fluo-
ride schadelijk voor implantaten? (vraag van de
maand). Ned Tijdschr Tandheelkd. 1999;106:26.
Walton JN, MacEntee MI. A prospective study on the
maintenance of implant prostheses in private
practice. Int J Prosthodont. 1997;10:453-8.
Watson RM, Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath MR,
Hutton JE, et al. Prosthodontic treatment, patient
response, and the need for maintenance of com-
plete implant-supported overdentures: an apprai-
187
sal of 5 years of prospective study. Int J Prostho-
dont. 1997;10:345-54.
Weiss EI, Kozak D, Gross MD. Effect of repeated
closures on opening torque values in seven abut-
ment-implant systems. J Prosthet Dent. 2000;84:
194-9.
Wicks RA, DeRijk WG, Windeler AS. An evaluation
of fit in osseointegrated implant components using
torque/turn analysis. J Prosthodont. 1994;3:123-9.
Wismeyer D, Waas MAJ van, Vermeeren JIJF. Over-
dentures supported by ITI implants: a 6.5-year
evaluation of patient satisfaction and prosthetic
aftercare. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:
744-9.
Wolff L, Kim A, Nunn M, Bakdash B, Hinrichs J.
Effectiveness of a sonic toothbrush in maintenance
of dental implants. A prospective study. J Clin
Periodontol. 1998;25:821-8.
j 14 Implantaatfalen: mechanische belasting
en peri-implantitis
K. Vandamme en M. Quirynen
j
14.1 Inleiding
De controle van de botheling en het handhaven van
het bot-implantaatcontact zijn complexe processen.
Niet alle situaties rond een aangebracht implantaat
laten osteogene processen aan het grensvlak toe.
Indien tijdens de genezing geen osseointegratie
wordt bereikt maar het implantaat wordt omgeven
door fibreus weefsel, spreekt men van vroegtijdig
biologisch falen (Esposito et al., 1998a). Het im-
plantaatontwerp, de anatomische locatie (botkwan-
titeit en -kwaliteit), het chirurgisch trauma, de bio-
mechanische toestand van het implantaatbed, als-
mede systemische factoren hebben een belangrijke
invloed op de initiatie van botformatie (Esposito et
al., 1998b). Laat biologisch falen treedt op wanneer
de rigide fixatie van het implantaat in het bot niet
kan worden onderhouden tijdens functie, en wordt
voornamelijk verklaard door overbelasting (belas-
tingstheorie) en/of plaquegeı̈nduceerde peri-im-
plantitis (plaquetheorie). Een destructie van de peri-
implantaire weefsels heeft dus een tweeledige in-
valshoek: overbelasting en bacteriële infectie (voor
een overzicht zie Quirynen et al., 2002). Het rela-
tieve belang van beide factoren is moeilijk te ach-
terhalen en afhankelijk van het type implantaat
(geometrie, 1- of 2-fasige installatie, sterk of minder
verruwd oppervlak). In een dierexperimenteel on-
derzoek leidde plaatsing van subgingivale ligaturen
tot peri-implantitis, gekenmerkt door een versnelde
marginale botafbraak, zelfs sneller dan rondom de
natuurlijke tanden (Lindhe et al., 1992). De auteurs
leidden hieruit af dat implantaten zeer vatbaar zijn
voor infectieuze aandoeningen, meer zelfs dan de
tanden. Deze bevindingen staan echter lijnrecht te-
genover de observaties van Klinge (1991) op het-
zelfde diermodel (de beaglehond) en met hetzelfde
implantaattype, waarbij na plaatsing van ligaturen
geen noemenswaardige botafbraak optrad. Lang et
al. (1993) beschreven gelijksoortige bevindingen bij
apen waarbij subgingivale ligaturen werden ge-
plaatst. Wellicht is de versnelde botafbraak rond de
implantaten in de dierexperimentele onderzoeken
met ligaturen meer het resultaat van een acute
D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3_14, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
vreemdlichaamreactie, dan wel van een chronisch
infectieus proces zoals bij peri-implantitis. Rondom
implantaten treft men inderdaad geen horizontaal
verlopende, in het cement ingebedde collageenve-
zels aan zodat de aangebrachte ligaturen dichtbij
het onderliggende bot kwamen. In recentere, meer
klinisch relevante onderzoeken (Isidor, 1996; 1997)
bij apen werd aangetoond dat excessieve plaqueac-
cumulatie (zonder gebruik van ligaturen) minder
belastend was voor het peri-implantaire botweefsel
dan een traumatogene occlusie. Voorlopig moet
men dan ook meer belang hechten aan de klinische
observaties dan aan de eerste dierenstudies. De
etiologie van peri-implantitis wordt extra bemoei-
lijkt door de grote verscheidenheid in implantaat-
systemen (vorm, materiaalkundige aspecten, chi-
rurgische technieken en concepten) en dito opper-
vlakte-eigenschappen. Sommige implantaattypen
blijken bijvoorbeeld minder goed bestand te zijn
tegen de pathogene mondflora, terwijl andere typen
weer minder vatbaar zijn voor occlusale overbelas-
ting. De grote verscheidenheid aan implantaatsys-
temen maakt het vrijwel onmogelijk een algemene
etiologie voor peri-implantitis te omschrijven. Het
lijkt derhalve zinvol in de toekomst te spreken over
aan implantaattype gerelateerde peri-implantitis.
Enkele recente publicaties rapporteerden over een
nieuwe aandoening, namelijk retrograde peri-im-
plantitis, een naam die verwijst naar ontsteking aan
de punt van het implantaat (Quirynen et al., 2003a;
2005). Deze soms grote botdestructies rondom de
‘apex’ van een implantaat worden in verband ge-
bracht met de aanwezigheid van een chronische
ontsteking/infectie in het bot, voorafgaand aan het
plaatsen van het implantaat (bijvoorbeeld wortel-
rest, endodontisch materiaal, granuloom, periapi-
cale ontsteking op buurelement, enzovoort). Deze
ontstekingen worden hier niet verder besproken.
Op basis van de resultaten van enkele dierexperi-
mentele onderzoeken werd een positieve correlatie
gesuggereerd tussen occlusaal trauma en marginaal
botverlies (Isidor, 2006). Of er ook sprake is van een
causaal verband, is nog steeds niet duidelijk. Verder
lijkt implantaatfalen zich te concentreren in een
190 Orale implantaten in de algemene praktijk
klein aantal individuen (‘clustering’-fenomeen;
Weyant & Burt, 1993). Patiëntgerelateerde factoren
blijken in het algemeen kritischer te zijn voor het
bepalen van het risico op implantaatfalen dan im-
plantaatgerelateerde factoren (Fransson et al., 2005;
Alsaadi et al., 2007).
Biologisch implantaatfalen kan worden onder-
scheiden van mechanisch falen (fractuur van im-
plantaten en componenten), iatrogeen falen (trau-
matische of niet-aseptische chirurgie) en falen ten
gevolge van het onvermogen van de patiënt zich aan
te passen aan de nieuwe situatie.
j
14.2 De impact van mechanische
belasting op bot(vorming) rondom
implantaten
j
14.2.1 Inleiding
Mechanische belasting kan zowel positieve als ne-
gatieve gevolgen hebben voor het botweefsel (Frost,
2004) en dus ook voor het tot stand komen en be-
houd van osseointegratie. De interactie tussen me-
chanische belasting en de biologische processen in
levende cellen, weefsels en organen wordt beschre-
ven in de mechanobiologie. Er wordt getracht bio-
logische vraagstukken op te lossen aan de hand van
mechanische wetmatigheden. De ultieme doelstel-
ling is de weefselrespons ten aanzien van specifieke
mechanische omstandigheden te voorspellen. Me-
chanobiologie kan worden toegepast op verschil-
lende domeinen, waaronder embryonale ontwikke-
ling, skeletale weefseldifferentiatie en -adaptatie.
Mechanobiologie speelt ook een rol in de mondzorg
omdat de tanden en de kaakspieren – en dus ook de
implantaten – tijdens functie voortdurend biome-
chanische activiteit uitoefenen. In tegenstelling tot
natuurlijke gebitselementen met het omgevend pa-
rodontale ligament, wordt ter hoogte van een im-
plantaat de belasting rechtstreeks doorgegeven aan
het omgevende weefsel. Inwerkende krachten en
momenten op orale implantaten werden gekwanti-
ficeerd (Rangert et al., 1995; Mericske-Stern et al.,
1996; Gunne et al., 1997; Duyck et al., 1999; 2000),
dit in tegenstelling tot de resulterende spannings-
waarden in het bot zelf. Niet-invasieve methoden
voor de klinische evaluatie van de biomechanische
hoedanigheid van het grensvlak zijn bijvoorbeeld
de Periotest1 en resonantiefrequentieanalyse- (RFA-
)technieken. De validiteit met betrekking tot de
diagnose werd recent voor beide onderzocht door
Aparicio et al. (2006). Factoren zoals de botdensiteit,
boven- of onderkaak, abutmentlengte en supracres-
tale implantaatlengte blijken een grote invloed te
hebben op zowel Periotest- als RFA-metingen. De
prognostische waarde van beide technieken voor het
detecteren van verlies van implantaatstabiliteit
moet echter nog worden aangetoond.
Klinische parameters betreffende de grootte en de
richting van occlusale krachten en hun impact op de
inhelende of ingeheelde implantaten zijn niet
voorhanden, zoals dat wel het geval is voor pla-
queaccumulatie en de ontstekingsreacties van de
weefsels rondom implantaten (Mombelli et al.,
1987). Dit zorgt ervoor dat de correlatie van mecha-
nische belasting met het falen van een implantaat
zeer moeilijk is. Overbelasting van orale implanta-
ten wordt gedefinieerd als de situatie waarin de
aangebrachte (para)functionele belasting op im-
plantaten groter is dan de capaciteit van de omge-
vende weefsels om hieraan weerstand te bieden. De
term overbelasting moet dus altijd worden gezien
in relatie tot een gereduceerde ondersteunende ca-
paciteit van de weefsels rondom een implantaat, de
zogenoemde botbelastbaarheid. De spanningsover-
dracht en de capaciteit van het omgevende weefsel
om adequaat op bepaalde mechanische stimuli te
reageren, zijn afhankelijk van verschillende facto-
ren, waaronder het tijdsinterval tussen het plaatsen
en de belasting van de implantaten, de belastings-
grootte, -richting, -snelheid en -frequentie, het im-
plantaatontwerp (lengte, diameter, geometrie, op-
pervlaktestructuur) en de initiële kwantiteit en
kwaliteit van de omliggende botstructuur.
j
14.2.2 Mechanische belasting: definities en
begrippen
Bot als levend weefsel probeert zich dynamisch aan
te passen aan de behoeften. Het effect van mecha-
nische belasting op de botstructuur werd voor het
eerst beschreven door Wolff (1892). Zijn ‘wet van
bottransformatie’ stelt dat elke verandering in
functie een verandering in structuur, densiteit en
geometrie van het bot veroorzaakt. Door dit proces
vallen de hoofdrichtingen van de trabekelstructuur
van bot samen met de hoofdspanningstrajecten,
waardoor met minimaal materiaalverbruik een op-
timale sterkte wordt bereikt.
Wanneer een kracht wordt uitgeoefend op bot,
ontstaat er ten gevolge van die belasting een zekere
spanning (‘stress’; s) in het botweefsel. Spanning is
de inwendige weerstand van een materiaal tegen-
over een kracht die erop inwerkt, en wordt gedefi-
nieerd als de kracht (F) per eenheid van oppervlak
(A): s = F/A. In bot wordt spanning veroorzaakt
door de bindingskrachten tussen moleculen, tussen
collageenvezels, en tussen collageen en hydroxya-
patietkristallen. Spanningsconcentratie is de lokale
toename in spanning, bijvoorbeeld rondom een
botdefect of rondom een implantaat geplaatst in het
bot. Druk- of trekkrachten resulteren in een axiale
spanning; schuifspanning ontstaat wanneer de
kracht parallel aan het oppervlak van het materiaal
wordt toegediend.
Onder invloed van de toegediende kracht kunnen
de afmetingen van het object of weefsel veranderen.
Deze verandering in dimensie noemt men defor-
matie (DL). Rek (‘strain’; e) is de deformatie per
eenheid van lengte (L): e = DL/L. Rek is dimensieloos
en wordt ook genormaliseerde verplaatsing ge-
noemd. Positieve rek doet zich voor wanneer het
materiaal onderworpen is aan trekkrachten, en re-
sulteert in een verlenging van het materiaal. Wan-
neer een materiaal wordt samengedrukt, neemt de
lengte af en is de rek negatief. Door de kleine va-
riaties die geobserveerd worden, worden de veran-
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
deringen in afmetingen in een weefsel of lichaam
uitgedrukt in microstrains (me), een schaal waar 106
me gelijk staat aan een theoretische vervorming van
100%.
Spanning en rek verhouden zich tot elkaar als e =
s/E. De resulterende rek is gelijk aan de aange-
brachte spanning gedeeld door de elasticiteitsmo-
dulus (E) van een materiaal. Botweefsel bezit in
vergelijking met andere biologische materialen
hoge elasticiteitswaarden. Bot is visco-elastisch,
hetgeen betekent dat de spanning die zich in bot
ontwikkelt afhankelijk is van de snelheid waarmee
het wordt belast. De visco-elasticiteit van een mate-
riaal beschrijft dus de tijdsafhankelijke mechani-
sche eigenschappen van het materiaal.
j
14.2.3 Botmodellering onder invloed van
belasting
Theoretische mechanobiologie
Het type weefsel dat gevormd wordt ter hoogte van
het grensvlak tussen bot en implantaat (bot, fibreus
weefsel, fibreus kraakbeen, kraakbeen), wordt in
belangrijke mate bepaald door de lokale bloedvoor-
ziening en de mechanische omgeving. Angiogenese
is essentieel voor osteogenese. In regio’s met weinig
bloedvoorziening zullen de cellen eerder chondro-
geen dan osteogeen differentiëren. Bij een goede
revascularisatie van het differentiërend weefsel
wordt de vorming van botweefsel of fibreus weefsel
hoofdzakelijk bepaald door de mechanische belas-
ting.
Pauwels (1980) introduceerde een belangrijk per-
spectief in de mechanobiologie van weefseldifferen-
tiatie, gebaseerd op het proces van fractuurheling.
De sleutelinformatie voor weefseldifferentiatie is
vervat in de aard van de spanning die optreedt. Een
pure hydrostatische spanning (druk of trek) veroor-
zaakt een verandering in cel- en weefselvolume met
vloeistofexsudatie, maar zonder vormverandering.
Een pure schuifspanning veroorzaakt een verande-
ring in cel- en weefselvorm, maar zonder volume-
verandering. Hydrostatische spanning is een speci-
fieke stimulus voor differentiatie van mesenchym-
cellen tot chondrocyten. Verlenging van cellen en
extracellulaire matrix door een schuifspanning is
een specifieke stimulus voor de differentiatie van
mesenchymcellen tot fibroblasten.
Carter et al. (1988) en Giori et al. (1993) verfijnden
dit model, rekening houdend met het belang van
een cyclische belasting. Het is noodzakelijk de me-
chanobiologische stimuli te analyseren in termen
van frequentie, grootte, duur en verdeling van de
stimuli door de tijd. Rekening houdend met het feit
dat schuifspanning steeds een verlenging van het
materiaal met bijhorende positieve rek teweeg-
brengt, werd het model geschaald op het hoofd-
trekspanningstraject (figuur 14.1). De verticale as
komt overeen met Pauwels’ concept dat een te grote
resulterende celvervorming fibreuze weefselvor-
ming veroorzaakt. De horizontale as is een maat
voor de hydrostatische spanning. Onder een be-
paalde grenswaarde van trekspanning en bij druk-
191
spanning zal kraakbeen worden gevormd. Bij een
goede bloedvoorziening, kan een cyclische belasting
met beperkte wijzigingen in celvorm en -volume tot
directe botvorming leiden. Deze theorie kan een
uitleg bieden voor het feit dat enerzijds een te grote
microbeweging van het implantaat tijdens heling
kan leiden tot differentiatie naar fibroblasten, en zo
de botgroei kan beletten, en dat anderzijds botvor-
ming mogelijk is in aanwezigheid van een beperkte
belasting (Szmukler-Moncler et al., 1998). Meer nog,
er zijn experimentele aanwijzingen dat de botvor-
ming aan het grensvlak gestimuleerd kan worden
door een goed gecontroleerde cyclische microbewe-
ging (Wiskott & Belser, 1999; Leucht et al., 2007;
Vandamme, 2007).
Nadelen van dergelijke theoretische modellen zijn:
– dat extrapolatie van fractuurhelinggegevens naar
de situatie met inhelende implantaten voorzich-
tig moet gebeuren (Geris et al., 2008);
– dat de modellen focussen op de initiële fases van
weefselregeneratie, terwijl er echter een continue
en complexe wijziging van het spanningsveld in
het differentiërend weefsel aanwezig is;
– dat de invloed van de biologische parameters
(bijvoorbeeld groeifactoren) onvoldoende in de
modellen is ingesloten.
Experimentele mechanobiologie
Zoals vermeld zijn er aanwijzingen dat een zekere
hoeveelheid spanning het proces van osseointegra-
tie ten goede kan komen. Essentieel voor directe
implantaatbelasting (het helingsproces wordt dus
niet afgewacht voordat het implantaat wordt belast)
is dat er een goede biomechanische koppeling be-
staat tussen het implantaat en het omgevende
weefsel. Dan pas kan er een geschikte belastings-
overdracht tussen de beide media plaatsvinden. Het
implantaat dient dus een continuüm te vormen met
het omgevende weefsel. De implantaatgeometrie
(bijvoorbeeld cilindervormig, schroefvormig, spoed
van schroefdraad) en de implantaatoppervlakte-
hoofdtrekspanningstraject
fibreus
fibreus kraakbeen bindweefsel
drempelniveau trek
drempelniveau druk
kraakbeen bot
hydrostatisch
(-) druk 0 trek (+) spanningstraject
Figuur 14.1
De relatie tussen mechanische belasting en weefselfenotype.
Bron: Carter et al., 1988.
192 Orale implantaten in de algemene praktijk
structuur (bijvoorbeeld gedraaid, ook gemachineerd
genoemd, opgeruwd) bepalen mede de spannings-
verdeling in het omgevende weefsel, zoals aangege-
ven in mathematische modellen (Rieger et al., 1989;
Geris et al., 2008).
Microbeweging ter hoogte van het grensvlak –
een relatieve beweging tussen het implantaat en de
omgevende weefsels – tijdens het genezingsproces
bepaalt de genexpressie en de celactiviteit, de mate
van celadhesie aan het implantaatoppervlak, en
uiteindelijk de weefselreactie (Davies, 1998; Szmuk-
ler-Moncler et al., 1998). Om een uitspraak te kun-
nen doen over het stimulerend of inhiberend effect
van microbeweging, moeten alle mechanische para-
meters van de stimuli nauwkeurig worden gespeci-
ficeerd, en dit relatief ten opzichte van de implan-
taateigenschappen.
In een recent onderzoeksproject (Duyck et al.,
2006; Vandamme, 2007), waarbij in een reeks ko-
nijnexperimenten met het botkamermodel (Duyck
et al., 2004) een implantaat tijdens zijn genezings-
proces op zeer gecontroleerde wijze werd belast,
werd geprobeerd een antwoord te vinden op de vol-
gende onderzoeksvragen.
– Stimuleert een gecontroleerde directe implan-
taatbelasting de botvorming aan het grensvlak?
– Heeft de implantaatgeometrie invloed op de
weefseldifferentiatie aan het grensvlak tijdens
directe belasting?
– Heeft de implantaatoppervlaktestructuur invloed
op de weefseldifferentiatie tijdens directe belas-
ting?
– Is er een drempelwaarde voor de toegelaten hoe-
veelheid microbeweging voor een inhelend im-
plantaat?
Door de mechanisch gecontroleerde onderzoeksop-
zet kon de sensitiviteit van weefseldifferentiatie en
botvorming ten aanzien van de mechanische omge-
ving aan het implantaatoppervlak worden aange-
toond. De resultaten gaven aan dat een goed ge-
controleerde directe implantaatbelasting de weef-
selmineralisatie aan het implantaatgrensvlak ver-
snelt (Duyck et al., 2006; Vandamme et al., 2007a;
BC
BC
I I
a b
Figuur 14.2
Botweefsel regeneratie en architectuur rond een onbelast (A) en een belast (B) opgeruwd
schroefvormig implantaat in een botkamer.
I: implantaat; BC: botkamer. Bron: Vandamme et al., 2007c.
2007b; 2007c). Verder bleek het schroefvormig im-
plantaat het osseointegratieproces te bevorderen
door te voorzien in een gunstiger mechanische om-
geving voor botvorming in vergelijking met een ci-
lindervormig implantaat (Geris et al., 2008; Van-
damme et al., 2007b). Ter hoogte van een opgeruwd
implantaatoppervlak bleek osseointegratie sneller
tot stand te komen dan bij een gedraaid oppervlak
in de onbelaste situatie. Bij belasting echter werd
het effect van de implantaatoppervlaktestructuur
op de botvorming aan het grensvlak overschaduwd
door het belastingseffect (Vandamme et al., 2008).
Wat betreft de invloed van de relatieve verplaatsing
op de weefselrespons vertoonde een implantaat bij
een microbeweging van 30 tot 50 mm een positief
effect op de botvorming rondom een gedraaid im-
plantaat in de botkamer (Vandamme et al., 2007a;
2007b; 2008). Rond een opgeruwd schroefvormig
implantaat bleek een opgevoerde microbeweging
tot 90 mm nog steeds de weefselmineralisatie te sti-
muleren (Vandamme et al., 2007c; figuur 14.2). De
grenswaarde voor de ‘toegelaten’ hoeveelheid mi-
crobeweging relatief ten opzichte van het implan-
taatontwerp kon (nog) niet worden gedefinieerd.
In een vergelijkbaar gecontroleerd belastingsonder-
zoek met een polymeer implantaat gepositioneerd
in de tibia van de muis (Leucht et al., 2007) werden
vergelijkbare bevindingen gevonden, waarbij een
gecontroleerde microbeweging tot 150 mm nog
steeds een stimulerend effect had op de botvorming.
Tevens werd in dit onderzoek de invloed van de
implantaatgeometrie tijdens directe belasting ge-
analyseerd aan de hand van in-vitro-spannings-
simulaties.
Het potentieel stimulerend effect van vroege im-
plantaatbelasting (dat wil zeggen één week na in-
stallatie) werd nagegaan door De Smet et al. (2006;
2007a; 2007b) in een reeks van cavia-experimenten,
met variatie van de belastingsparameters duur, fre-
quentie, grootte en snelheid. De hoeveelheid bot-
vorming werd in de tijd geëvalueerd aan de hand
van in-vivo-micro-CT. Vroege gecontroleerde belas-
ting had geen negatief effect op de peri-implantaire
bot(re)modellering en leidde dus niet tot een ver-
hoogd percentage mislukkingen. Meer zelfs, een
uitgesproken positief effect op de botvorming in dit
corticale botmodel werd aangetoond voor lage fre-
quentiestimulatie (3 Hz). De botvorming reageerde
echter niet lineair met een toenemende spanning.
De biomechanische relevantie van deze bevin-
dingen is tweeërlei:
– gecontroleerde mechanische belasting heeft een
positief effect op de initiële botvorming aan het
implantaatoppervlak;
– toch blijft belasting tijdens inheling niet risico-
loos.
Het belang van de primaire stabiliteit, de geometrie
en oppervlaktestructuur van het implantaat, de
eigenschappen van het omgevende weefsel en de
mechanische condities moeten worden onder-
streept. Bovendien ontbreken nog gerandomiseerde
prospectieve langetermijnonderzoeken van speci-
fieke klinische condities voor het immediate belas-
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
tingsprotocol (Gapski et al., 2003; Attard & Zarb,
2005). Daarom is verder onderzoek gewenst naar het
ontrafelen van de mechanismen die betrokken zijn
in de botcelrespons bij directe implantaatbelasting,
rekening houdend met de inferieure biomechani-
sche eigenschappen van helend bot in vergelijking
met normaal (geheeld) bot.
j
14.2.4 Botremodellering onder invloed van
belasting
Theoretische mechanobiologie
Mechanisch geı̈nduceerde botremodellering wordt
botadaptatie genoemd. De normale botfysiologie
omvat cycli van resorptie en appositie, waarbij het
verschil tussen het botvolume dat resorbeert en de
hoeveelheid die wordt afgezet, wordt uitgedrukt als
de ‘rho-fractie’ (r) (Frost, 1994). Een positieve r be-
tekent dat de botmassa toeneemt, een negatieve dat
er botresorptie optreedt. Klinische en experimentele
evidentie duidt aan dat de r-fractie een functie is
van het spanningsniveau dat op het bot wordt uit-
geoefend.
De mechanostattheorie van Frost (1987; 2004) be-
schrijft de relatie tussen de aanwezige spannings-
grootte en de veroorzaakte botrespons (figuur 14.3):
– vanaf < 10 me tot 200 me: onbruik – botresorptie;
negatieve r-fractie;
– tussen 100 me en 2000 me: normale belasting –
bothomeostase; r-fractie 0;
– tussen 2000 me en 4000 me: milde overbelasting –
toename botvolume; positieve r-fractie;
– > 4000 me: pathologische overbelasting – irrever-
sibele botschade; negatieve r-fractie.
Volgens Frost is 1500-2500 me de range van ‘mi-
nimaal effectieve rek voor mechanisch gecontro-
leerde botremodellering’.
De mechanostattheorie van Frost is echter be-
perkt omdat ze alleen de botrespons analyseert in
functie van de aanwezige spanningsgrootte. Daar-
naast zijn er andere belastingsparameters (aard van
de stimulus (Rubin & Lanyon, 1984), snelheid (Mos-
ley & Lanyon, 1998), frequentie (Rubin & McLeod,
1994; Hsieh & Turner, 2001; Warden & Turner,
2004), duur (Turner et al., 1991; Kaspar et al., 2002)
en distributie (Skerry & Lanyon, 1995; Robling et al.,
2000; 2001; 2002; Srinivasan et al., 2002; 2003)) van
invloed op de botrespons, die minstens zo belang-
rijk zijn. Ook het paradigma van Wolff (1892) over-
simplificeert de realiteit van botbiologie. Daardoor
zijn de mathematische wetten die de botadaptatie
beschrijven niet langer toereikend. Bovendien moet
voor de mechanobiologie rondom implantaten ook
rekening worden gehouden met de eigenschappen
van het implantaat.
Experimentele mechanobiologie
Belasting heeft een significant effect op de densiteit
van (kaak)bot (Morey-Holton & Globus, 1998; Gie-
sen et al., 2003; Nikander et al., 2006) en het bot
rondom implantaten (Strid, 1985; Piattelli et al.,
1993; Hoshaw et al., 1994; Melsen & Lang, 2001).
193
milde pathologische
onbruik
overbelasting overbelasting
fysiologische
belasting
+ X
remodellering
wijzigingen in lamellair bot
wijzigingen in plexiform bot
–
<0-200 1000-1500 ~3000 ~25000
Figuur 14.3
Relatie tussen spanningsgrootte en de veroorzaakte botrespons.
Botappositie rondom een oraal implantaat is de bio-
logische reactie op mechanische belasting wanneer
deze onder een bepaalde drempelwaarde blijft.
Marginaal botverlies of volledig verlies van os-
seointegratie is het resultaat wanneer de resulte-
rende spanning boven die waarde ligt. Tijdens het
eerste jaar in functie treedt evenwel steeds een zeker
botverlies op in de marginale regio’s. Dit botverlies
kan enerzijds worden verklaard door de veel hogere
elasticiteitsmodulus van titanium (x 10) in vergelij-
king met corticaal bot (Lemons & Phillips, 1993).
Een biomechanische wetmatigheid stelt dat wan-
neer twee materialen met een verschillende elastici-
teitsmodulus met elkaar in contact staan, er bij be-
lasting een spanningsconcentratie zal optreden ter
hoogte van de regio waar beide materialen voor het
eerst contact maken. Bij implantaatbelasting zullen
de spanningsconcentraties zich dus voordoen in het
meest coronale deel van het ondersteunende bot,
waardoor het botverlies zich dan ook in die regio’s
manifesteert. Daar staat tegenover dat ten gevolge
van de chirurgische ingrepen het peri-implantaire
bot nog niet volledig gemineraliseerd en georgani-
seerd is in het eerste jaar en daardoor biomecha-
nisch zwakker. Daarom kunnen er zelfs bij een ma-
tige belasting microfracturen ontstaan en zal de re-
modellering netto botverlies opleveren. In de daar-
opvolgende periode reageert het omgevende bot
door een toename van de densiteit (belastingsgere-
lateerd) en van de mineralisatie (tijdsgerelateerd),
waardoor er een grotere botbelastbaarheid tot stand
komt en de marginale resorptie stopt (Crupi et al.,
2004; Misch et al., 2005).
Statische versus dynamische belasting De impact van
statische en dynamische belasting op de botrespons
rondom implantaten werd onderzocht door Duyck
et al. (2001). Ter hoogte van 10 mm lange implan-
taten, bicorticaal verankerd in de konijnentibia,
194 Orale implantaten in de algemene praktijk
werden gedurende twee weken statische en dyna-
mische krachten uitgeoefend. Histologisch werd er
geen verschil opgemerkt tussen de controle- (niet-
belaste) en de statisch belaste implantaten. Dens
lamellair bot was aanwezig ter hoogte van de mar-
ginale en ‘apicale’ gedeelten van deze implantaten,
zonder tekenen van botverlies. Ter hoogte van het
marginale bot rondom de cyclisch belaste implan-
taten daarentegen werden kratervormige defecten
waargenomen.
Statische belasting kan gecreëerd worden door
middel van orthodontische krachten of door middel
van een gebrekkige pasvorm van de prothese. Got-
fredsen et al. (2001a; 2001b; 2001c; 2002) bestudeer-
den in een reeks experimenten het effect van stati-
sche belasting, gecreëerd door middel van expan-
sieschroeven, op implantaten geı̈nstalleerd in de
onderkaak van de hond. In geen enkel onderzoek
trad verlies van het implantaat als gevolg van be-
lasting op. Integendeel, er werd een structurele
adaptatie van het peri-implantaire bot op deze late-
raal gerichte krachten gezien, met botdensificatie
en meer bot-implantaatcontact bij de belaste in
vergelijking met de niet-belaste implantaten (Got-
fredsen et al., 2001b). Vergelijkbare bevindingen
werden gerapporteerd, met eerder botappositie dan
botverlies onder invloed van orthodontische krach-
ten (Roberts et al., 1984; Wehrbein & Diedrich, 1993;
Asikainen et al., 1997; Akin-Nergiz et al., 1998).
j
14:4
Figuur 14.4
Eindige-elementenmodellen van de spanningsvelden in het botweefsel rondom een
schroefvormig implantaat bij axiale (A) en niet-axiale (B) belasting. Onder invloed van
belasting ontstaan er spanningsvelden met rekwaarden van 0 tot 3000 microstrain (ver-
ticale as onderste figuren), waarbij de hoogste rek wordt aangegeven in grijs-gele en de
kleinste in blauwe kleur (ø implantaat: 2 mm; vast contact implantaat-weefsel; 5000 N
belasting; niet-excentrische belasting op 4 mm afstand van het implantaat; E-mod bot
500 MPa).
Bron: dr.ir. L. Geris, Afdeling Biomechanica en Grafisch Ontwerpen, KU Leuven.
Een ontoereikende prothesepasvorm was oorspron-
kelijk een klinische zorg vanwege het vermoede ri-
sico op biologisch en mechanisch falen (Adell et al.,
1981; Skalak, 1983; Smith & Zarb, 1989; Jemt, 1991).
Hoewel er in dit verband duidelijk een grotere kans
op het optreden van mechanisch falen bestaat (Kal-
lus & Bessing, 1994), is er een grote biologische to-
lerantie van het bot tegenover statische krachten.
Jemt & Book (1996) onderzochten de invloed van de
prothesepasvorm pro- en retrospectief bij patiënten.
Pasonnauwkeurigheden tot 275 mm gaven – zelfs na
vijf jaar – geen aanleiding tot een toename in mar-
ginaal botverlies of fibreuze omkapseling van de
implantaten. Dit werd bevestigd in dierexperimen-
tele onderzoeken (Carr & Master, 1996; Michaels et
al., 1997; Duyck et al., 2005).
Axiale versus niet-axiale belasting Door een hef-
boomwerking zijn de lengte van de extensies van
een suprastructuur en de resulterende spanning ter
hoogte van het dichtstbijzijnde abutment/implan-
taat direct aan elkaar gerelateerd (Duyck et al.,
2000). Bij beaglehonden werden enerzijds axiale en
anderzijds niet-axiale krachten uitgeoefend op twee
implantaten gepositioneerd in de onderkaak door
het voorzien van een vaste prothese mét of zonder
extensie (Barbier & Schepers, 1997). Ter hoogte van
de axiaal belaste implantaten werd botremodelle-
ring geobserveerd dat gradueel afnam van coronaal
naar de ‘apex’ van het implantaat toe. De niet-axiale
belasting resulteerde in een dynamischere remodel-
lering van het omgevende botweefsel, met een op-
vallend grotere osteoclastische activiteit in vergelij-
king met de axiaal belaste implantaten. Hoewel niet
aangetoond, werd gesuggereerd dat zich eventueel
marginaal botverlies had kunnen voordoen wanneer
het experiment langer zou hebben geduurd.
In klinische onderzoeken rapporteerde men een
toename van marginaal botverlies rondom het im-
plantaat dat het dichtst tegen de extensie aanligt
(Schackleton et al., 1994; Wyatt & Zarb, 2002). Re-
sultaten uit driedimensionale eindige-elementen-
analyses (Papavasiliou et al., 1997; Barbier et al.,
1998; Kitamura et al., 2005) bevestigen het idee dat
niet-axiale belasting grotere spanningsvelden cre-
eert rondom implantaten in vergelijking met axiale
belasting (figuur 14.4). Uit een klinisch retrospectief
onderzoek over vijf jaar bleek echter geen signifi-
cant verschil te bestaan wat betreft marginale bot-
afbraak rondom axiaal of niet-axiaal (mesiodistale
inclinatie van de implantaten in relatie tot de ver-
ticale as) gepositioneerde implantaten (Koutouzis &
Wenström, 2007).
(Over)belasting en marginaal botverlies Dierexperi-
mentele onderzoeken. Isidor (1996; 1997) toonde in een
reeks experimenten met apen aan dat occlusale
overbelasting kan leiden tot verlies van osseointe-
gratie van reeds geosseointegreerde implantaten. In
deze onderzoeken werden buigmomenten gecreëerd
door premature contacten in te bouwen op de
knobbelhellingen. Daarnaast werd ook plaqueaccu-
mulatie geı̈nduceerd door subgingivaal ligaturen
rond de abutments te plaatsen. Ter hoogte van deze
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
implantaten werd wel peri-implantitis in combina-
tie met marginaal botverlies genoteerd, maar dit
leidde niet tot implantaatverlies.
Miyata et al. (1998; 2000) trachtten bij apen een
overbelasting te creëren door het progressief occlu-
saal verhogen van de brugstructuur, met inbouw
van 100 mm, 180 mm en 250 mm premature contacten.
De resultaten geven aan dat alle implantaten na vier
weken stevig in het bot verankerd bleven. Het mar-
ginale botniveau rondom de implantaten met 100
mm te hoge kronen en rondom de controle-implan-
taten (geen supraocclusie) was gelijk. Daar staat te-
genover dat significant meer botverlies werd ge-
vonden bij de 180 mm te hoge kronen. Wanneer de
suprastructuren werden verhoogd tot 250 mm su-
praocclusie, werd tot driemaal meer botverlies ge-
noteerd in vergelijking met de controle-implanta-
ten. Deze experimenten suggereren dat een vorm
van (occlusale) overbelasting kan leiden tot margi-
naal botverlies rondom implantaten in de afwezig-
heid van ontsteking van de omgevende weefsels. De
bewaking van dit laatste was evenwel beperkt,
waarbij de plaquecontrole slechts eenmaal per week
werd uitgevoerd. Aan het einde van het experiment
werd roodheid noch zwelling van de weefsels geno-
teerd, maar er werden wel verdiepte pockets (in
vergelijking met de meting bij aanvang) opgemeten
voor de 180 mm en 250 mm condities.
Hürzeler et al. (1998) daarentegen geven aan dat
overbelasting geen effect had op het marginale bot-
verlies, zelfs niet in de ligatuurgeı̈nduceerde peri-
implantitisregio’s. Wel werden er significante ver-
schillen gevonden in de hoeveelheid bot-implan-
taatcontact tussen ‘gezonde’ en ‘geı̈nfecteerde’ re-
gio’s.
Ook Heitz-Mayfield et al. (2004) rapporteerden
geen verlies van osseointegratie of verlies van mar-
ginale bothoogte rondom implantaten met prema-
tuur occlusaal contact. Er werden geen significante
verschillen gevonden voor de klinische en radiogra-
fische parameters tussen de belaste en de niet-be-
laste implantaten over een periode van acht maan-
den. De auteurs suggereerden dat, in aanwezigheid
van gezonde peri-implantaire weefsels (dagelijks
werden plaquecontrolemaatregelen uitgevoerd), een
periode van acht maanden van occlusale overbelas-
ting niet leidt tot verlies van osseointegratie of ver-
lies van marginale bothoogte.
Berglundh et al. (2005) geven bovendien aan dat
een functionele belasting van implantaten de os-
seointegratie ten goede komt. De grootste margi-
nale botveranderingen werden opgemerkt na het
plaatsen van implantaten en na abutmentconnectie
en niet zozeer na tien maanden functionele belas-
ting. De belaste implantaten vertoonden meer bot-
implantaatcontact in vergelijking met de controle-
implantaten (niet-belaste implantaten).
Dat de resultaten tegenstrijdig zijn, hoeft geen
verwondering te wekken. Enerzijds werd bij geen
van bovenstaande experimenten een kwantificering
beoogd van de krachten die inwerken tijdens het
experiment, laat staan van de resulterende span-
ningen die ontstaan in het bot rond de belaste of
niet-belaste implantaten. Anderzijds zijn de con-
195
tradicties ook deels te verklaren door het verschil in
botkwaliteit tussen het proefdiermodel en de rich-
ting van de aangelegde krachten die al of niet tot
axiale belasting dan wel tot buigmomenten leiden.
Ook een ligatuurgeı̈nduceerde peri-implantitis ver-
dient een voorzichtige interpretatie.
Het is duidelijk dat er geen wetenschappelijk be-
wijs is geleverd om verlies van bot of loskomen van
een implantaat toe te schrijven aan een zogenaamde
overbelasting van het grensvlak tussen bot en im-
plantaat. Dit onderstreept het belang van beter ge-
controleerde experimenten om de resulterende
spanningen in het bot en de biologische reactie ten
aanzien van de belasting beter te kunnen beschrij-
ven.
Klinische onderzoeken. In een aantal klinische onder-
zoeken wordt gesuggereerd dat marginaal botver-
lies kan optreden bij een te grote occlusale belasting
door bijvoorbeeld een ongebalanceerde occlusie of
door parafunctie (Adell et al., 1981; Lindquist et al.,
1988; Quirynen et al., 1992; Esposito et al., 1998b;
Ekfeldt et al., 2001). Deze beweringen zijn evenwel
nooit experimenteel bewezen in klinische prospec-
tieve onderzoeken (Lobbezoo et al., 2006). Daar
staat tegenover dat in andere onderzoeken geen
correlatie werd gevonden tussen de mate van occlu-
sale belasting en de marginale botveranderingen
(Engel et al., 2001; Wennerberg et al., 2001).
Klinisch is het moeilijk de grootte en de richting
van de bijtkrachten van een patiënt enerzijds te re-
gistreren en anderzijds te relateren aan de biome-
chanische capaciteit van het bot. Bij directe im-
plantaatbelasting zou deze informatie bijzonder
nuttig kunnen zijn. Tevens zou een al of niet oor-
zakelijk verband tussen overbelasting en marginaal
botverlies bestudeerd kunnen worden. Een zoge-
naamde intelligente prothese die in staat is deze
belastingen continu te meten en de patiënt via een
trilsignaal te waarschuwen als er overbelasting
dreigt, biedt nieuwe mogelijkheden (IMLOAD,
website).
j
14.3 De impact van peri-implantitis op
het peri-implantaire bot
j
14.3.1 Microbiota bij peri-implantitis
Hoewel peri-implantitis een multifactoriële etiolo-
gie heeft, zijn er minstens vier typen observaties die
de essentiële rol van pathogene bacteriën in dit
proces aantonen (Quirynen et al., 2002):
– plaqueaccumulatie rondom implantaten bij
mensen resulteert in gingivitis;
– significante kwantitatieve en kwalitatieve ver-
schillen in microbiota tussen implantaten met
een gezond parodontium en die met peri-im-
plantitis;
– excessieve plaqueaccumulatie, met een shift naar
pathogenen, geeft bij dieren aanleiding tot bot-
afbraak rondom implantaten;
– een antimicrobiële behandeling verbetert bij peri-
implantitis de klinische parameters significant.
196 Orale implantaten in de algemene praktijk
j
14.3.2 Kwalitatieve en kwantitatieve verschillen
in microbiota
Verschillende onderzoeken beschreven de micro-
biota van implantaten met een gezond parodonti-
um en die met peri-implantitis. Terwijl succesvolle
implantaten hoofdzakelijk gekoloniseerd waren
door grampositieve kokken, trof men rondom im-
plantaten met peri-implantitis vooral gramnega-
tieve anaerobe species aan. Fusobacteriën, spiro-
cheten en zwart gepigmenteerde organismen zoals
Prevotella intermedia en Porphyromonas gingivalis wer-
den het meest frequent aangetroffen in ontstoken
pockets rondom implantaten (voor een overzicht
zie: Mombelli & Lang, 1998; Mombelli, 1999; Qui-
rynen & Teughels, 2003b; Sbordone & Bortolaia,
2003). Men kan zich echter afvragen of deze micro-
biële samenstelling de oorzaak of het gevolg is van
een pocketverdieping rondom implantaten.
j
14.3.3 Behandeling van peri-implantitis
Als behandeling van peri-implantitis werd in ver-
scheidene onderzoeken een reductie van de anae-
robe subgingivale flora via een lokale mechanische
reiniging voorgesteld, al dan niet in combinatie met
een systemische of topische applicatie van antimi-
crobiële producten zoals antibiotica of antiseptica
(Ericsson et al., 1996; Mombelli & Lang, 1998). In
histologische onderzoeken werd echter aangetoond
dat op plaatsen waar het implantaat éénmaal door
bacteriën gecontamineerd werd, er nadien geen
nieuwe osseointegratie meer kon plaatsvinden (Jo-
vanovic et al., 1993) en er alleen fibreus litteken-
weefsel achterblijft.
Klinisch kan men (bij uitblijven van succes) con-
secutief de volgende stappen uitvoeren bij een casus
van peri-implantitis (ook al steunen ze op een ge-
brekkige wetenschappelijke fundering (Lang et al.,
2000)):
a reiniging van het implantaat, supra- en subgin-
givaal (plastic handinstrumenten om het opper-
vlak niet nodeloos te verruwen), in combinatie
met subgingivale applicatie van een antisepticum
(bijvoorbeeld chloorhexidine 1% gel) en optimali-
sering van de mondhygiëne (inclusief de verwij-
dering van plaqueretentiebevorderende factoren);
omdat de incidentie van peri-implantitis implan-
taattype-afhankelijk is (Esposito et al., 1998a;
1998b; Quirynen et al., 2007), lijkt de preventie
door de juiste keuze van het implantaattype nog
steeds de beste oplossing;
b plaatsing van een lokaal ‘slow release’-antibioti-
cum of antisepticum;
c een parodontale chirurgische ingreep (type api-
caalwaarts verplaatste lap) zodat het implantaat-
oppervlak onder visuele controle kan worden ge-
reinigd, inclusief het desinfecteren van het im-
plantaatoppervlak met een antisepticum (chloor-
hexidine 1% gel); de apicaalwaartse verplaatsing
beoogt een reductie van de pocketdiepte waar-
door de plaquemassa evenals het anaerobe karak-
ter van de pocket worden verminderd;
d indien meerdere implantaten zijn aangetast, kan
stap c. worden uitgebreid met een systemische
toediening van antibiotica (doxycycline of amox-
icilline), ook al is de literatuur hierover zeer be-
perkt en onduidelijk;
e het verwijderen van het implantaat.
Ook al blijft de ervaring met deze procedure beperkt
(Rutar et al., 2001), toch is er momenteel géén andere
behandelingsstrategie beschikbaar. Daarenboven
wordt veel onderzoek gedaan naar technieken om
verloren peri-implantaire weefsels te herstellen,
maar met sterk wisselende en meestal teleurstel-
lende resultaten.
j
14.3.4 Vatbaarheid voor parodontitis en peri-
implantitis
De vaststelling van een individueel verschillende
vatbaarheid voor parodontitis doet vermoeden dat
vatbaarheid voor peri-implantitis eveneens patiënt-
gebonden zou kunnen zijn. Helaas is het aantal
onderzoeken op dit gebied zeer beperkt. Een ver-
band tussen vatbaarheid voor parodontitis en peri-
implantitis werd het eerst gesuggereerd in 1990 in
een onderzoeksverslag (Malmström et al., 1990) over
een patiënt met snel evoluerende parodontitis
waarbij meerdere implantaten vrij snel na plaatsing
verloren gingen. Nadien verschenen meer onder-
zoeken waarin beide vatbaarheden met elkaar wer-
den vergeleken. Op basis van een uitgebreid litera-
tuuronderzoek kan men in het algemeen stellen dat
patiënten met parodontitis niet noodzakelijker-
wijze vatbaarder zijn voor peri-implantitis, mits de
nazorg zorgvuldig georganiseerd is (follow-up om
de drie tot zes maanden), en mits men géén gebruik
maakt van sterk verruwde implantaten (Quirynen et
al., 2007).
Daar staat tegenover dat men niet mag vergeten
dat beide infectieuze aandoeningen (parodontitis en
peri-implantitis) enkele gemeenschappelijke pre-
disponerende factoren hebben, zoals roken (voor
een overzicht zie: Chuang et al., 2002a; 2002b; 2005;
Klinge et al., 2005; Nitzan et al., 2005; Roos-Jan-
saker et al., 2006a; 2006b), diabetes (voor een over-
zicht zie: Beikler & Flemmig, 2003) en genetische
afwijkingen (Gruica et al., 2004; Jansson et al.,
2005). Uit een tienjarige follow-up van 47 edentate
patiënten met Brånemark systeem1-implantaten
(Lindquist et al., 1996) kon men bijvoorbeeld con-
cluderen dat rokers rondom hun implantaten on-
geveer tweemaal meer botafbraak vertoonden dan
niet-rokers. Deze verhoogde botafbraak manifes-
teerde zich vooral wanneer ook de mondhygiëne
ontoereikend was (Lindquist et al., 1997).
j
14.3.5 Microbiota in het restgebit
De laatste decennia heeft de transmissie van paro-
pathogene bacteriën in de orale microbiologie meer
aandacht gekregen. Eerst werd de overdracht van
paropathogene bacteriën van ouders naar kind, of
tussen partners bewezen (Alaluusua et al., 1991; Pe-
tit et al., 1994). Men stelde bovendien vast dat de
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
meeste paropathogenen verschillende locaties in de
orofarynx kunnen koloniseren, zoals de parodonta-
le pockets, het speeksel, de tongrug, het epitheel
van het mondslijmvlies en/of de amandelloges (Petit
et al., 1994). De parodontale pockets blijven echter
de belangrijkste niches voor paropathogenen. Een
extractie van alle tanden resulteert immers in een
eradicatie van de voornaamste paropathogenen uit
de mond (Danser et al., 1994). Recenter werd ook het
bestaan van een intraorale translocatie (van pocket
naar pocket) van paropathogene species aangetoond
(Quirynen et al., 1996). Aldus lopen partieel eden-
tate patiënten met implantaten in de omgeving van
parodontaal aangetaste tanden een verhoogd risico
op de ontwikkeling van peri-implantitis. De paro-
dontale pockets rondom de resterende tanden func-
tioneren inderdaad als een reservoir van bacteriën
die vervolgens de pas geı̈nstalleerde implantaten
koloniseren (Apse et al., 1989; Quirynen & Listgar-
ten, 1990; Leonhardt et al., 1993; Mombelli et al.,
1995; Mengel et al., 1996; Papaioannou et al., 1996;
Gouvoussis et al., 1997; Sbordone et al., 1999; Hultin
et al., 2000; 2002). Na het plaatsen van ‘aanvankelijk
steriele’ implantaten bij partieel edentate patiënten
constateerde men immers een snelle kolonisatie van
de pockets rond deze implantaten door een micro-
biële flora die vrijwel identiek was aan die van de
tanden (zowel op DNA-niveau als op het vlak van
donkerveldmicroscopie). De microbiota rondom de
implantaten correleerde zelfs significant met de pa-
rodontale toestand in het restgebit, met duidelijke
verschillen tussen patiënten met een gezond paro-
dontium, met chronisch volwassen of snel evolue-
rende parodontitis (Quirynen et al., 1996). Deze
translocatie van paropathogenen vond bij voorkeur
plaats binnen eenzelfde kaak (Papaioannou et al.,
1995). Recent werd ook de snelheid van de subgin-
givale kolonisatie na plaatsen van orale implantaten
geanalyseerd. Om te beginnen bleek dat de sub-
gingivale flora rondom nieuw geplaatste implanta-
ten binnen enkele weken een bijna volledige matu-
riteit ontwikkeld heeft (De Boever & De Boever,
2006; Quirynen et al., 2006), inclusief de aanwezig-
heid van pathogene species. Fürst et al. (2007)
toonden verder aan dat de pathogenen de peri-im-
plantaire pocket al koloniseren binnen 30 minuten
na het plaatsen van implantaten, echter wel in klei-
ne aantallen.
De hiervoor beschreven observaties geven het be-
lang aan van een sanering van het restgebit voor het
plaatsen van enossale implantaten of voorafgaand
aan de permucosale connectie tussen implantaat en
mondholte. Omdat ook een hogere incidentie aan
non-integratie is aangetoond bij patiënten met
gingivitis, zal duidelijk zijn dat men het restgebit
het beste enkele weken voorafgaand aan het plaat-
sen van implantaten parodontaal kan saneren (van
Steenberghe et al., 1993). Het nemen van microbio-
logische monsters ter verificatie van de eliminatie
van de paropathogenen voorafgaand aan het plaat-
sen van een implantaat is echter niet noodzakelijk.
Ook het preoperatief gebruik van antibiotica ter
eliminatie van de paropathogenen lijkt niet wense-
lijk, tenzij er systeemafwijkingen aanwezig zijn. De
197
toenemende bacteriële resistentievorming bij de
bevolking verplicht ons immers steeds selectiever
om te gaan met het antibioticagebruik.
j
14.3.6 Pocketdiepte
De correlatie tussen de pocketdiepte enerzijds en de
hoeveelheid/pathogeniciteit van de subgingivale
flora rondom tanden anderzijds, is al lang gekend.
Een dergelijke correlatie kon ook voor implantaten
worden vastgesteld (Papaioannou et al., 1994; 1995).
Omdat de initiële pocketdiepte rondom implanta-
ten, zeker die van het 2-fasetype, in feite door de
parodontoloog zelf bepaald wordt, zou met deze
parameter meer rekening moeten worden gehou-
den, althans in die regio’s waar esthetiek en/of
spraak geen contra-indicatie vormen. Tijdens de
abutmentoperatie kan de chirurg immers de poc-
ketdiepte reduceren door het uitdunnen van de
mucoperiostale lap en/of door de druk van een
wondverband. Hierbij mag men echter de minimale
biologische breedte niet uit het oog verliezen.
j
14.3.7 Oppervlakteruwheid/verruwing
Dit onderwerp wordt uitgebreid in hoofdstuk 3 be-
sproken en dus zullen we ons hier beperken tot het
aanhalen van de relevantie van deze factor. Het
enossale gedeelte van orale implantaatsystemen
vertoont een enorme variatie in oppervlakteruwheid
(Wennerberg et al., 1993). Bij sommige systemen
kan deze ruwheid zeer hoge waarden aannemen
(bijvoorbeeld plasma-sprayed of hydroxylapatietge-
coate oppervlakken). Wanneer een dergelijk opper-
vlak subgingivaal vrij komt te liggen, hetgeen na
een aantal jaren meestal onvermijdelijk is, wordt
aan de subgingivale microbiota een ideale omgeving
geboden zich verder te ontwikkelen. De ruwheid
maakt een mechanische verstoring van deze plaque
immers vrijwel onmogelijk. Deze parameter zou
wel eens kunnen verklaren waarom het ene im-
plantaatsysteem vatbaarder is voor peri-implantitis
dan het andere (Quirynen et al., 2007).
De impact van de oppervlakteruwheid op de pla-
queontwikkeling rondom implantaten werd recent
in verscheidene onderzoeken bestudeerd (voor een
overzicht zie Teughels et al., 2006). Allereerst bleek
de supragingivale plaquegroeisnelheid op implan-
taten in vivo sneller te verlopen dan op tanden
(Quirynen, 1986). Verder bleek een verruwing van
het implantaatoppervlak te resulteren in een ver-
snelde plaquegroeisnelheid en -maturatie (Quiry-
nen et al., 1993; Quirynen & Bollen, 1995). Niette-
min is een zekere oppervlakteruwheid (minimale
Ra-waarde van 0,2 mm (Bollen et al., 1997) nodig om
een degelijke wekeweefselbinding te bereiken met
het implantaat.
j
14.3.8 De intraorale belastingstijd
De microbiële veranderingen van de subgingivale
flora rondom implantaten in functie van de tijd
vertonen een langzame shift naar meer pathogenen
(Papaioannou et al., 1995), vooral bij partieel eden-
198 Orale implantaten in de algemene praktijk
tate patiënten. Het belang van de tanden als reser-
voir voor deze pathogenen is hiermee nogmaals
aangetoond.
j
14.4 Overbelasting versus peri-
implantitis
Differentiële histologische symptomen van laat im-
plantaatfalen door overbelasting of infectie werden
gesuggereerd (Sanz et al., 1991; Rosenberg et al.,
1991; Esposito et al., 1997). Implantaten die ver-
moedelijk faalden ten gevolge van overbelasting in
relatie tot patiëntgerelateerde eigenschappen, wor-
den histologisch gekarakteriseerd door een fibreuze
laag en een chronische inflammatoire respons ter
hoogte van de omgevende weefsels, met macrofagen
als het predominerende celtype. Implantaatfalen
ten gevolge van infectie daarentegen wordt geka-
rakteriseerd door infiltratie van de weefsels door
voornamelijk plasmacellen en polymorfonucle-
airen, ulceratie en proliferatie van het epitheel. Mi-
crobiologisch kon men, in een onderzoek dat was
beperkt tot vijf implantaten met een parodontale
destructie ten gevolge van een occlusaal trauma
(Papaioannou, 1994), op basis van donkerveldmi-
croscopie geen duidelijke toename vaststellen in het
percentage beweeglijke bacteriën en/of spirocheten,
species die bij parodontitis en peri-implantitis vaak
een concentratie van  15% bereiken.
Het onderscheid tussen implantaatfalen door
overbelasting of infectie illustreert echter zuivere
situaties. In werkelijkheid ziet men vaak een over-
lap van beide oorzaken, waarbij marginaal botver-
lies ten gevolge van overbelasting vergezeld kan
worden door aanhechtingsverlies en verdieping van
de pockets (Miyata et al., 2000). Na enige tijd zal de
nieuw gecreëerde anaerobe omgeving onvermijde-
lijk gekoloniseerd worden door een paropathogene
flora. Deze surinfectie kan op haar beurt bijdragen
tot marginaal botverlies.
j
14.5 Conclusie
Dat mechanische belasting een belangrijke invloed
heeft op de structuur en hoedanigheid van bot-
weefsel, is al lang bekend. Ook rondom implantaten
is deze wetmatigheid van toepassing. Afhankelijk
van het tijdsinterval tussen de plaatsing van im-
plantaten en de belasting, de primaire stabiliteit, de
eigenschappen van het implantaat en van de om-
liggende botstructuur en de aard van de belasting
kunnen de inwerkende krachten een positief dan
wel negatief effect hebben op het peri-implantaire
bot. De correlatie van mechanische belasting met
succes of falen van implantaten blijft zeer moeilijk
in de klinische situatie, waar de inwerkende krach-
ten en buigmomenten niet gekwantificeerd kunnen
worden. Enkele dierexperimentele onderzoeken
slaagden daar wel in door het gecontroleerd aan-
leggen van een goed gekarakteriseerd belastings-
protocol. In deze onderzoeken werd bevestigd dat er
enerzijds ook botappositie (en niet noodzakelijk
botverlies) kan optreden rondom geosseointe-
greerde implantaten ten aanzien van bepaalde
krachten, en anderzijds dat het afwachten van het
helingsproces na implantaatinstallatie alvorens te
gaan belasten niet langer een voorwaarde is om tot
een succesvolle integratie te komen. Direct belasten
blijft evenwel niet risicoloos gezien de inferieure
biomechanische eigenschappen van helend in ver-
gelijking met geheeld bot. Dit kan men trachten te
compenseren door een rigide onderlinge verbinding
van de implantaten. Dat het verlies van marginaal
bot of het loskomen van een geı̈ntegreerd implan-
taat kan worden toegeschreven aan een zogenaamde
overbelasting van het grensvlak tussen bot en im-
plantaat, werd gesuggereerd maar (nog) niet weten-
schappelijk bewezen. Wel is bekend dat een dyna-
mische en een niet-axiale belasting resulteren in een
onderscheiden botreactie in vergelijking met een
statische en axiale belasting. Het bewijs voor het
bestaan van een causaal verband tussen overbelas-
ting en marginaal botverlies moet dus nog worden
geleverd. Een beter begrip van de moleculaire me-
chanismen van de botcelreactie ten aanzien van
specifieke mechanische stimuli dringt zich op.
In het afgelopen decennium werd veel onderzoek
gedaan naar de etiologie en preventie van peri-im-
plantitis. Het is echter nog niet duidelijk of peri-
implantitis het gevolg is van een bacteriële koloni-
satie, die leidt tot pocketvorming zoals bij paro-
dontitis, of dat het een kolonisatie betreft van een
reeds aanwezige pocket (gevormd na overbelasting
of tijdens het plaatsen van het implantaat). Een
predispositie voor peri-implantitis is – in tegenstel-
ling tot voor parodontitis –– nog niet aangetoond,
ook al zijn rokers duidelijk vatbaarder voor beide
aandoeningen. De samenstelling van de subgin-
givale flora rondom implantaten wordt hoofdzake-
lijk bepaald door de parodontale toestand van het
restgebit als gevolg van de intraorale translocatie
van pathogene species. Andere factoren waardoor de
subgingivale pathogeniciteit toeneemt, zijn de peri-
implantaire pocketdiepte, de oppervlakteruwheid
van het abutment/implantaat en de duur van in-
traorale belasting. De preventie van peri-implantitis
richt zich dan ook op de preventie van een bacteriële
translocatie via mondhygiëne en een preoperatieve
behandeling van parodontitis, een voorzichtige
mechanische reiniging van de implantaten om het
oppervlak ervan niet onnodig te verruwen en een
reductie van de peri-implantaire pocketdiepten. Het
belang van, of de behoefte aan deze preventie blijkt
implantaatsysteem/-oppervlak afhankelijk te zijn.
Aspecten zoals microbiële lekkage tussen de im-
plantaatcomponenten en de aan- of afwezigheid van
gingiva zijn te verwaarlozen.
Literatuur
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-
year study of osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg.
1981;10:387-416.
Akin-Nergiz N, Nergiz I, Schulz A, Arpak N, Nie-
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
dermeier W. Reactions of peri-implant tissues to
continuous loading of osseointegrated implants.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114:292-8.
Alaluusua S, Asikainen S, Lai CH. Intrafamilial
transmission of Actinobacillus actinomycetemco-
mitans. J Periodontol. 1991;62:207-21.
Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A, Steenberghe D
van. Impact of local and systemic factors on the
incidence of oral implant failures, up to abutment
connection. J Clin Periodontol. 2007;34:610-7.
Aparicio C, Lang NP, Rangert B. Validity and clinical
significance of biomechanical testing of implant/
bone interface. Clin Oral Implants Res. 2006;
17(Suppl 2):2-7.
Apse P, Ellen RP, Overall CM, Zarb GA. Microbiota
and creviculair fluid collagenase activity in the
osseointegrated dental implant sulcus: a compari-
son of sites in edentulous and partial edentulous
patients. J Periodont Res. 1989;24:96-105.
Asikainen P, Klemetti E, Vuillemin T, Sutter F, Rai-
nio V, Kotilainen R. Titanium implants and lateral
forces. An experimental study with sheep. Clin
Oral Implants Res. 1997;8:465-8.
Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant
loading protocols: a literature review of clinical
studies. J Prosthet Dent. 2005;94:242-58.
Barbier L, Schepers E. Adaptive bone remodeling
around oral implants under axial and nonaxial
loading conditions in the dog mandible. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1997;12:215-23.
Barbier L, Vander Sloten J, Krzesinski G, Schepers E,
Van der Perre G. Finite element analysis of non-
axial versus axial loading of oral implants in the
mandible of the dog. J Oral Rehabil. 1998;25:847-
58.
Beikler T, Flemmig TF. Implants in the medically
compromised patient. Crit Rev Oral Biol Med.
2003;14:305-16.
Berglundh T, Abrahamsson I, Lindhe J. Bone reac-
tions to longstanding functional load at implants:
an experimental study in dogs. J Clin Periodontol.
2005;32:925-32.
Bollen CML, Lambrechts P, Quirynen M. The surface
roughness of different oral hard materials in com-
parison to the threshold surface roughness for
bacterial plaque retention. A review of the litera-
ture. Dent Mater. 1997;13:258-69.
Carr AB, Master J. The accuracy of implant verifica-
tion casts compared with casts produced from a
rigid transfer coping technique. J Prosthodont.
1996;5:248-52.
Carter DR, Blenman PR, Beaupré GS. Correlations
between mechanical stress history and tissue diffe-
rentiation in initial fracture healing. J Orthop Res.
1988;6:736-48.
Chuang SK, Wei LJ, Douglass CW, Dodson TB. Risk
factors for dental implant failure: a strategy for the
analysis of clustered failure-time observations. J
Dent Res. 2002a;81:572-7.
Chuang SK, Tian L, Wei LJ, Dodson TB. Predicting
dental implant survival by use of the marginal
approach of the semi-parametric survival methods
for clustered observations. J Dent Res. 2002b;81:
851-5.
199
Chuang SK, Cai T, Douglass CW, Wei LJ, Dodson TB.
Frailty approach for the analysis of clustered fail-
ure time observations in dental research. J Dent
Res. 2005;84:54-8.
Crupi V, Guglielmino E, LaRosa G, Vander Sloten J,
Van Oosterwyck H. Numerical analysis of bone
adaptation around an oral implant due to overload
stress. Proc Inst Mech Eng. 2004;218:407-15.
Danser MM, Winkelhoff AJ van, Graaff J de, Loos BG,
Velden U van der. Short-term effect of full-mouth
extraction on periodontal pathogens colonizing
the oral mucous membranes. J Clin Periodontol.
1994;21:484-9.
Davies JE. Mechanisms of endosseous integration.
Int J Prosthodont. 1998;11:391-401.
De Boever AL, De Boever JA. Early colonization of
non-submerged dental implants in patients with a
history of advanced aggressive periodontitis. Clin
Oral Implants Res. 2006;17:8-17.
De Smet E, Jaecques SV, Wevers M, Jansen JA, Jacobs
R, Vander Sloten J, et al. Effect of controlled early
implant loading on bone healing and bone mass in
guinea pigs, as assessed by micro-CT and histology.
Eur J Oral Sci. 2006;114:232-42.
De Smet E, Jaecques S, Jansen J, Walboomers F, Van-
der Sloten J, Naert I. The effect of constant strain
rate, composed by varying amplitude and frequen-
cy, of early loading on peri-implant bone (re)mo-
delling. J Clin Periodontol. 2007a;34:618-24.
De Smet E, Jaecques S, Jansen J, Walboomers F, Van-
der Sloten J, Naert I. The effect of strain at low
frequency on peri-implant bone (re)modelling: a
guinea pig experimental study. Clin Oral Implants
Res. 2007b [Accepted for publication].
Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De
Cooman M, Puers R, Naert I. In vivo forces on oral
implants supporting a mandibular overdenture:
the influence of attachment system. Clin Oral
Investig. 1999;3:201-7.
Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H , Naert I,
Vander Sloten J, Ellingsen JE. The influence of sta-
tic and dynamic loading on marginal bone reac-
tions around osseointegrated implants: an animal
experimental study. Clin Oral Implants Res. 2001;
12:207-18.
Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De
Cooman M, Puers R, Naert I. Magnitude and dis-
tribution of occlusal forces on oral implants sup-
porting fixed prostheses: an in vivo study. Clin
Oral Implants Res. 2000;11:465-75.
Duyck J, De Cooman M, Puers R, Van Oosterwyck H,
Vander Sloten J, Naert I. A repeated sampling bone
chamber methodology for the evaluation of tissue
differentiation and bone adaptation around tita-
nium implants under controlled mechanical con-
ditions. J Biomech. 2004;37:1819-22.
Duyck J, Vrielinck L, Lambrichts I, Abe Y, Schepers S,
Politis C, et al. Biologic response of immediately
versus delayed loaded implants supporting ill-fit-
ting prostheses: an animal study. Clin Implant
Dent Relat Res. 2005;7:150-8.
Duyck J, Vandamme K, Geris L, Van Oosterwyck H,
De Cooman M, Vander Sloten J, et al. The influence
of micro-motion on the tissue differentiation
200 Orale implantaten in de algemene praktijk
around immediately loaded cylindrical turned ti-
tanium implants. Arch Oral Biol. 2006;51:1-9.
Ericsson I, Persson LG, Glanz PO, Berglundh T,
Lindhe J. The effect of antimicrobial therapy on
peri-implantitis lesions. An experimental study in
the dog. Clin Oral Implants Res. 1996;7:320-8.
Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Linden U,
Lundqvist S, Rundcrantz T, et al. A retrospective
analysis of factors associated with multiple
implant failures in maxillae. Clin Oral Implants
Res. 2001;12:462-7.
Engel E, Gomez-Roman G, Axmann-Krcmar D.
Effect of occlusal wear on bone loss and Periotest
value of dental implants. Int J Prosthodont. 2001;
14:444-50.
Esposito M, Thomsen P, Molne J, Gretzer C, Ericson
LE, Lekholm U. Immunohistochemistry of soft tis-
sues surrounding late failures of Brånemark
implants. Clin Oral Implants Res. 1997;8:352-66.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.
Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (I). Success criteria
and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998a;106:527-51.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.
Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogene-
sis. Eur J Oral Sci. 1998b;106:721-64.
Fransson C, Lekholm U, Jemt T, Berglundh T. Pre-
valence of subjects with progressive bone loss at
implants. Clin Oral Implants Res. 2005;16:440-6.
Frost HM. Bone ‘mass’ and the ‘mechanostat’: a
proposal. Anat Rec. 1987;219:1-9.
Frost HM. Wolff’s law and bone’s structural adapta-
tions to mechanical usage: an overview for clini-
cians. Angle Orthod. 1994;64:175-88.
Frost HM. A 2003 update of bone physiology and
Wolff’s law for clinicians. Angle Orthod. 2004;74:3-
15.
Fürst MM, Salvi GE, Lang NP, Persson GR. Bacterial
colonization immediately after installation on oral
titanium implants. Clin Oral Implants Res. 2007;
18:501-8.
Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Criti-
cal review of immediate implant loading. Clin Oral
Implants Res. 2003;14:515-27.
Geris L, Vandamme K, Naert I, Vander Sloten J,
Duyck J, Van Oosterwyck H. Application of
mechanoregulatory models to simulate the histo-
dynamics of peri-implant bone tissue formation in
an in vivo bone chamber. J Biomech. 2008;41:145-
54.
Giesen EB, Ding M, Dalstra M, Eijden TM van.
Reduced mechanical load decreases the density,
stiffness, and strength of cancellous bone of the
mandibular condyle. Clin Biomech (Bristol, Avon).
2003;18:358-63.
Giori NJ, Beaupré GS, Carter DR. Cellular shape and
pressure may mediate mechanical control of tissue
composition in tendons. J Orthop Res. 1993;11:581-
91.
Gouvoussis J, Sindhusake D, Yeung S. Cross-infec-
tion from periodontitis sites to failing implant
sites in the same mouth. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1997;12:666-73.
Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions
adjacent to titanium implants subjected to static
load of different duration. A study in the dog (III).
Clin Oral Implants Res. 2001a;12:552-8.
Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions
adjacent to titanium implants subjected to static
load. A study in the dog (I). Clin Oral Implants Res.
2001b;12:1-8.
Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions
adjacent to titanium implants with different sur-
face characteristics subjected to static load. A study
in the dog (II). Clin Oral Implants Res. 2001c;12:
196-201.
Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions
at implants subjected to experimental peri-
implantitis and static load. A study in the dog. J
Clin Periodontol 2002;29:144-51.
Gruica B, Wang HY, Lang NP, Buser D. Impact of IL-1
genotype and smoking status on the prognosis of
osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res.
2004;15:393-400.
Gunne J, Rangert B, Glantz PO, Svensson A. Func-
tional loads on freestanding and connected
implants in three-unit mandibular prostheses
opposing complete dentures: an in vivo study. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1997;12:335-41.
Heitz-Mayfield LJ, Schmid B, Weigel C, Gerber S,
Bosshardt DD, Jonsson J, et al. Does excessive
occlusal load affect osseointegration? An experi-
mental study in the dog. Clin Oral Implants Res.
2004;15:259-68.
Hoshaw SJ, Brunski JB, Cochran GVB. Mechanical
loading of Brånemark implants affects interfacial
bone modeling and remodeling. Int J Oral Maxil-
lofac Implants. 1994;9:345-60.
Hsieh YF, Turner CH. Effects of loading frequency
on mechanically induced bone formation. J Bone
Miner Res. 2001;16:918-24.
Hultin M, Gustafsson A, Klinge B. Long-term eva-
luation of osseointegrated dental implants in the
treatment of partly edentulous patients. J Clin
Periodontol. 2000;27:128-33.
Hultin M, Gustafsson A, Hallstrom H, Johansson LA,
Ekfeldt A, Klinge B. Microbiological findings and
host response in patients with peri-implantitis.
Clin Oral Implants Res. 2002;13:349-58.
Hürzeler MB, Quinones CR, Kohal RJ, Rohde M,
Strub JR, Teuscher U, et al. Changes in peri-
implant tissues subjected to orthodontic forces and
ligature breakdown in monkeys. J Periodontol.
1998;69:396-404.
IMLOAD (www.mech.kuleuven.be/bone/research/
projects#imload).
Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal
load of oral implants. A clinical and radiographic
study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1996;7:
143-52.
Isidor F. Histological evaluation of peri-implant
bone at implants subjected to occlusal overload or
plaque accumulation. Clin Oral Implants Res. 1997;
8:1-9.
Isidor F. Influence of forces on peri-implant bone.
Clin Oral Implants Res. 2006;17(Suppl 2):8-18.
Jansson H, Hamberg K, Bruyn H de, Bratthall G.
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
Clinical consequences of IL-1 genotype on early
implant failures in patients under periodontal
maintenance. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:
51-9.
Jemt T. Failures and complications in 391 consecu-
tively inserted fixed prostheses supported by
Brånemark implants in edentulous jaws: a study of
treatment from the time of prosthesis placement to
the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1991;6:270-6.
Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone
loss in edentulous implant patients. Int J Oral Ma-
xillofac Implants. 1996;11:620-5.
Jovanovic SA, Kenney EB, Carranza FA Jr, Donath K.
The regenerative potential of plaque-induced peri-
implant bone defects treated by a submerged
membrane technique: an experimental study. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1993;8:13-8.
Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently
occur in full-arch fixed prostheses supported by
osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1994;9:169-78.
Kaspar D, Seidl W, Neidlinger-Wilke C, Beck A, Claes
L, Ignatius A. Proliferation of human-derived
osteoblast-like cells depends on the cycle number
and frequency of uniaxial strain. J Biomech. 2002;
35:873-80.
Kitamura E, Stegaroiu R, Nomura S, Miyakawa O.
Influence of marginal bone resorption on stress
around an implant – a three-dimensional finite
element analysis. J Oral Rehabil. 2005;32:279-86.
Klinge B. Implants in relation to natural teeth. J Clin
Periodontol. 1991;18:482-7.
Klinge B, Hultin M, Berglundh T. Peri-implantitis.
Dent Clin North Am. 2005;49:661-76.
Koutouzis T, Wennstrom JL. Bone level changes at
axial- and non-axial-positioned implants suppor-
ting fixed partial dentures. A 5-year retrospective
longitudinal study. Clin Oral Implants Res. 2007;
18:585-90.
Lang NP, Bragger U, Walther D, Beamer B, Kornman
KS. Ligature-induced peri-implant infection in
cynomolgus monkeys. I. Clinical and radiographic
findings. Clin Oral Implants Res. 1993;4:2-11. Erra-
tum in: Clin Oral Implants Res. 1993;4:111.
Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological compli-
cations with dental implants: their prevention,
diagnosis and treatment. Clin Oral Implants Res.
2000;11(Suppl 1):146-55.
Lemons JE, Phillips RW. Biomaterials for dental
implants. In: Misch CE, editor. Contemporary
implant dentistry. St Louis: Mosby; 1993. p. 262.
Leonhardt A, Adolfsson B, Lekholm U, Wikstrom M,
Dahlen G. A longitudinal microbiological study on
osseointegrated titanium implants in partially
edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 1993;
4:113-20.
Leucht P, Kim JB, Wazen R, Currey JA, Nanci A,
Brunski JB, et al. Effect of mechanical stimuli on
skeletal regeneration around implants. Bone. 2007;
40:919-30.
Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B,
Marinello C. Experimental breakdown of peri-
201
implant and periodontal tissues. A study in the
beagle dog. Clin Oral Implants Res. 1992;3:9-16.
Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorp-
tion around fixtures in edentulous patients treated
with mandibular fixed tissue-integrated prosthe-
ses. J Prosthet Dent. 1988;59:59-63.
Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-
year follow-up study of mandibular fixed prosthe-
ses supported by osseointegrated implants. Clinical
results and marginal bone loss. Clin Oral Implants
Res. 1996;7:329-36.
Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Association be-
tween marginal bone loss around osseointegrated
mandibular implants and smoking habits: a 10-
year follow-up study. J Dent Res. 1997;76:1667-74.
Lobbezoo F, Brouwers JE, Cune MS, Naeije M. Den-
tal implants in patients with bruxing habits. J Oral
Rehabil. 2006;33:152-9.
Malmström HS, Fritz ME, Timmis DP, Dyck TE van.
Osseointegrated implant treatment of a patient
with rapidly progressive periodontitis. J Periodon-
tol. 1990;61:300-4.
Melsen B, Lang NP. Biological reactions of alveolar
bone to orthodontic loading of oral implants. Clin
Oral Implants Res. 2001;12:144-52.
Mengel R, Stelzel M, Hasse C, Flores-de-Jacoby L.
Osseointegrated implants in patients treated for
generalized severe adult periodontitis. An interim
report. J Periodontol. 1996;67:782-7.
Mericske-Stern R, Assal P, Buergin W. Simultaneous
force measurements in 3 dimensions on oral
endosseous implants in vitro and in vivo. A
methodological study. Clin Oral Implants Res.
1996;7:378-86.
Michaels GC, Carr AB, Larsen PE. Effect of prosthetic
superstructure accuracy on the osteointegrated
implant bone interface. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:198-205.
Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW.
A positive correlation between occlusal trauma and
peri-implant bone loss: literature support. Implant
Dent. 2005;14:108-16.
Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Motomura Y, Shin
K. The influence of controlled occlusal overload on
peri-implant tissue: a histologic study in monkeys.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:677-83.
Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Ohto T, Shin K. The
influence of controlled occlusal overload on peri-
implant tissue. Part 3. A histologic study in mon-
keys. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:425-
31.
Mombelli A. In vitro models of biological responses
to implant microbiological models. Adv Dent Res.
1999;13:67-72.
Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment
of peri-implantitis. Periodontol 2000. 1998;17:63-
76.
Mombelli A, Oosten MA van, Schurch E Jr, Land NP.
The microbiota associated with successful or fai-
ling osseointegrated titanium implants. Oral
Microbiol Immunol. 1987;2:145-51.
Mombelli A, Marxer M, Gaberthuel T, Grunder U,
Lang NP. The microbiota of osseointegrated
202 Orale implantaten in de algemene praktijk
implants in patients with a history of periodontal
disease. J Clin Periodontol. 1995;22:124-30.
Morey-Holton ER, Globus RK. Hindlimb unloading
of growing rats: a model for predicting skeletal
changes during space flight. Bone. 1998;22(5
Suppl):83S-88S.
Mosley JE, Lanyon LE. Strain rate as a controlling
influence on adaptive modelling in response to
dynamic loading of the ulna in growing male rats.
Bone. 1998;23:313-8.
Nikander R, Sievanen H, Uusi-Rasi K, Heinonen A,
Kannus P. Loading modalities and bone structures
at nonweight-bearing upper extremity and weight-
bearing lower extremity: a pQCT study of adult
female athletes. Bone. 2006;39:886-94.
Nitzan D, Mamlider A, Levin L, Schwartz-Arad D.
Impact of smoking on marginal bone loss. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2005;20:605-9.
Papaioannou W. The subgingival microflora around
titanium abutments under various clinical situa-
tions. Doctoraatsthesis KULeuven: 1994.
Papaioannou W, Quirynen M, Nys M, Steenberghe D
van. The effect of periodontal parameters on the
subgingival microbiota around implants. Clin Oral
Implants Res. 1995;6:197-204.
Papaioannou W, Quirynen M, Steenberghe D van.
The influence of periodontitis on the subgingival
flora around implants in partially edentulous
patients. Clin Oral Implants Res. 1996;7:405-9.
Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA.
3D-FEA of osseointegration percentages and pat-
terns on implant-bone interfacial stresses. J Dent.
1997;25:485-91.
Pauwels F. Eine neue Theorie über den Einfluss
mechanischer Reize auf die Differenzierung der
Stützgewebe. Z Anat Entwicklungsgesch. 1960;121:
478-515. [Translated by Maquet P, Furlong R. A new
theory on the influence of mechanical stimuli on
the differentiation of supporting tissue. In: Pau-
wels F, editor. Biomechanics of the locomotor
apparatus. Berlin: Springer; 1980. p. 375-407.]
Petit MD, Steenbergen TJ van, Timmerman MF,
Graaff J de, Velden U van der. Prevalence of perio-
dontitis and suspected periodontal pathogens in
families of adult periodontitis patients. J Clin
Periodontol. 1994;21:76-85
Piattelli A, Ruggeri A, Franchi M, Romasco N, Trisi
P. An histologic and histomorphometric study of
bone reactions to unloaded and loaded non-sub-
merged single implants in monkeys: a pilot study. J
Oral Implantol. 1993;19:314-20.
Quirynen M. Anatomical and inflammatory factors
influence bacterial plaque growth and retention in
man. Leuven: 1986.
Quirynen M, Bollen CM. The influence of surface
roughness and surface-free energy on supra- and
subgingival plaque formation in man. A review of
the literature. J Clin Periodontol. 1995;22:1-14.
Quirynen M, Listgarten MA. The distribution of
bacterial morphotypes around natural teeth and
titanium implants ad modum Brånemark. Clin
Oral Implants Res. 1990;4:8-12.
Quirynen M, Teughels W. Microbiologically com-
promised patients and impact on oral implants.
Periodontol 2000. 2003b;33:119-28.
Quirynen M, Naert I, Steenberghe D van. Fixture
design and overload influence marginal bone loss
and fixture success in the Brånemark system. Clin
Oral Implants Res. 1992;3:104-11.
Quirynen M, Mei HC van der, Bollen CM, Schotte A,
Marechal M, Doornbusch GI, Naert I, et al. An in
vivo study of the influence of the surface roughness
of implants on the microbiology of supra- and
subgingival plaque. J Dent Res. 1993;72:1304-9.
Quirynen M, Papaioannou W, Steenberghe D van.
Intra-oral transmission and the colonization of oral
hard surfaces. J Periodontol. 1996;67:986-93.
Quirynen M, De Soete M, Steenberghe D van. Infec-
tious risks for oral implants: a review of the litera-
ture. Clin Oral Implants Res. 2002;13:1-19.
Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An infected jaw-
bone site compromising successful osseointegra-
tion. Periodontol 2000. 2003a;33:129-44.
Quirynen M, Vogels R, Alsaadi G, Naert I, Jacobs R,
Steenberghe D van. Predisposing conditions for
retrograde peri-implantitis, and treatment sugges-
tions. Clin Oral Implants Res. 2005;16:599-608.
Quirynen M, Vogels R, Peeters W, Steenberghe D van,
Naert I, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival
colonization of ‘pristine’ peri-implant pockets.
Clin Oral Implants Res. 2006;17:25-37.
Quirynen M, Abarca M, Van Assche N, Nevins M,
Steenberghe D van. Impact of supportive perio-
dontal therapy and implant surface roughness on
implant outcome in patients with history of perio-
dontitis. J Clin Periodontol. 2007;34:805-15.
Rangert B, Gunne J, Glantz PO, Svensson A. Vertical
load distribution on a three-unit prosthesis sup-
ported by a natural tooth and a single Brånemark
implant. An in vivo study. Clin Oral Implants Res.
1995;6:40-6.
Rieger MR, Fareed K, Adams WK, Tanquist RA. Bone
stress distribution for three endosseous implants. J
Prosthet Dent. 1989;61:223-8.
Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG,
Smith RS. Osseous adaptation to continuous loa-
ding of rigid endosseous implants. Am J Orthod.
1984;86:95-111.
Robling AG, Burr DB, Turner CH. Partitioning a
daily mechanical stimulus into discrete loading
bouts improves the osteogenic response to loading.
J Bone Miner Res. 2000;15:1596-602.
Robling AG, Burr DB, Turner CH. Recovery periods
restore mechanosensitivity to dynamically loaded
bone. J Exp Biol. 2001;204:3389-99.
Robling AG, Hinant FM, Burr DB, Turner CH.
Improved bone structure and strength after long-
term mechanical loading is greatest if loading is
separated into short bouts. J Bone Miner Res. 2002;
17:1545-54.
Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S.
Nine- to fourteen-year follow-up of implant treat-
ment. Part I: implant loss and associations to vari-
ous factors. J Clin Periodontol. 2006a;33:283-9.
Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S.
Nine- to fourteen-year follow-up of implant treat-
14 Implantaatfalen: mechanische belasting en peri-implantitis
ment. Part II: presence of peri-implant lesions. J
Clin Periodontol. 2006b;33:290-5.
Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial diffe-
rences in 2 clinically distinct types of failures of
osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res.
1991;2:135-44.
Rubin CT, Lanyon LE. Regulation of bone formation
by applied dynamic loads. J Bone Joint Surg Am.
1984;66:397-402.
Rubin CT, McLeod K. Promotion of bony ingrowth
by frequency-specific, low-amplitude mechanical
strain. Clin Orthop Rel Res. 1994;298:165-74.
Rutar A, Lang NP, Buser D, Burgin W, Mombelli A.
Retrospective assessment of clinical and microbio-
logical factors affecting periimplant tissue condi-
tions. Clin Oral Implants Res. 2001;12:189-95.
Sanz M, Alandez J, Lazaro P, Calvo JL, Quirynen M,
Steenberghe D van. Histo-pathologic characteris-
tics of peri-implant soft tissues in Brånemark
implants with 2 distinct clinical and radiological
patterns. Clin Oral Implants Res. 1991;2:128-34.
Sbordone L, Bortolaia C. Oral microbial biofilms and
plaque-related diseases: microbial communities
and their role in the shift from oral health to dis-
ease. Clin Oral Investig. 2003;7:181-8.
Sbordone L, Barone A, Ciaglia RN, Ramaglia L,
Iacono VJ. Longitudinal study of dental implants
in a periodontally compromised population. J
Periodontol. 1999;70:1322-9.
Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survi-
val of fixed implant-supported prostheses related
to cantilever lengths. J Prosthet Dent. 1994;71:23-6.
Skalak R. Biomechanical considerations in osseoin-
tegrated prostheses. J Prosthet Dent. 1983;49:843-8.
Skerry TM, Lanyon LE. Interruption of disuse by
short duration walking exercise does not prevent
bone loss in the sheep calcaneus. Bone. 1995;16:
269-74.
Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseoin-
tegrated endosseous implants. J Prosthet Dent.
1989;62:567-72.
Srinivasan S, Weimer DA, Agans SC, Bain SD, Gross
TS. Low-magnitude mechanical loading becomes
osteogenic when rest is inserted between each load
cycle. J Bone Miner Res. 2002;17:1613-20.
Srinivasan S, Agans SC, King KA, Moy NY, Poliachik
SL, Gross TS. Enabling bone formation in the aged
skeleton via rest-inserted mechanical loading.
Bone. 2003;33:946-55.
Steenberghe D van, Klinge B, Linden U, Quirynen M,
Herrmann I, Garpland C. Periodontal indices
around natural and titanium abutments: a lon-
gitudinal multicenter study. J Periodontol. 1993;
64:538-41.
Strid KG. Radiographic procedures. In: Brånemark
PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue-inte-
grated prostheses: osseointegration in clinical den-
tistry. Chicago: Quintessence; 1985. p. 317-27.
Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y,
Dubruille JH. Timing of loading and effect of
203
micromotion on bone-dental implant interface:
review of experimental literature. J Biomed Mater
Res. 1998;43:192-203.
Teughels W, Van Assche N, Sliepen I, Quirynen M.
Effect of material characteristics and/or surface
topography on biofilm development. Clin Oral
Implants Res. 2006;17(Suppl 2):68-81.
Turner CH, Akhter MP, Raab DM, Kimmel DB, Rec-
ker RR. A non-invasive in vivo model for studying
strain adaptive bone modeling. Bone. 1991;12:73-9.
Vandamme K. The effect of mechanical loading on
peri-implant osteogenesis. Leuven: Leuven Uni-
versity Press; 2007. p. 1-152.
Vandamme K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers
R, Duyck J. Histodynamics of bone tissue forma-
tion around immediately loaded cylindrical
implants in the rabbit. Clin Oral Implants Res.
2007a;18:471-80.
Vandamme K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers
R, Duyck J. Influence of controlled immediate loa-
ding and implant design on peri-implant bone
formation. J Clin Periodontol. 2007b;34:172-81.
Vandamme K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers
R, Duyck J. The effect of micro-motion on the tis-
sue response around immediately loaded roughe-
ned titanium implants in the rabbit. Eur J Oral Sci.
2007c;115:21-9.
Vandamme K, Naert I, Vander Sloten J, Puers R,
Duyck J. Effect of implant surface roughness and
loading on peri-implant bone formation. J Perio-
dontol. 2008;79:150-7.
Warden SJ, Turner CH. Mechanotransduction in the
cortical bone is most efficient at loading frequen-
cies of 5-10 Hz. Bone. 2004;34:261-70.
Wehrbein H, Diedrich P. Endosseous titanium
implants during and after orthodontic load – an
experimental study in the dog. Clin Oral Implants
Res. 1993;4:76-82.
Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B. Design
and surface characteristics of 13 commercially avai-
lable oral implant systems. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1993;8:622-33.
Wennerberg A, Carlsson GE, Jemt T. Influence of
occlusal factors on treatment outcome: a study of
109 consecutive patients with mandibular implant-
supported fixed prostheses opposing maxillary
complete dentures. Int J Prosthodont. 2001;14:
550-5.
Weyant RJ, Burt BA. An assessment of survival rates
and within-patient clustering of failures for
endosseous oral implants. J Dent Res. 1993;72:2-8.
Wiskott HW, Belser UC. Lack of integration of
smooth titanium surfaces: a working hypothesis
based on strains generated in the surrounding
bone. Clin Oral Implants Res. 1999;10:429-44.
Wolff J. Das Gesetz der Transformation der Kno-
chen. Berlin: Springer; 1892.
Wyatt CC, Zarb GA. Bone level changes proximal to
oral implants supporting fixed partial prostheses.
Clin Oral Implants Res. 2002;13:162-8.
Register

a b
aanhechtingsniveau, bepalen van 166 baarverankering 32
abutment 101 bacteriële adhesie 23
–, fractuur van, breuk van 114, 180 bacteriële microlekkage 159
–, keuze van 129 beeldvormende technieken 46, 103
–, permanent 142 beetregistratie 137
–, schroef, losgaan van 180 beginafdruk 129
Academy of Osseointegration (AO) 6 behandeling
Actinomyces 23 –, kosten 79
Adell, classificatie volgens 171 –, risico’s en complicaties 78
adhesie behandelingsprocedure 78
–, van bacteriën 23 behandelplan 41, 50, 79, 84
–, van proteı̈nen 22 behandelplan, individueel 80
adhesief brugwerk belastingstheorie 189
–, complicaties 58 beschermbril 86
–, prognose 58 beschermreflex 36
adhesinen 23 bijtkrachten 37
afdekplaatjes 113 bindweefselresten 99
afdruk bindweefseltransplantaat 102
–, met definitieve opbouw 129 biocompatibiliteit 12
–, op implantaatniveau 129 biologisch implantaatfalen 190
afdrukname 128 biologisch trauma 9
afweerreactie 12 biologische breedte 16
alloplastisch materiaal 87 biomechanica 5, 27-32, 189-195
alveolair botverlies 60, 72, 97, 168, 194 biomechanische belasting 14
Ameisenlaufen 107 bisfosfonaten 43, 44
American Society for Anesthesiology 41 bissectriceregeltechniek 168
anatomische bladimplantaat 114
–, structuren 50 bloeding 107
–, verhoudingen 85 bloedplaatjes 11
angiogenese 11 bloedstolling 10, 43
anodontie 63 BMP 12, 28, 87
anterieure ‘loop’ 50 bolverankering 32
antibioticum 42, 43, 44, 86, 108, 111, 196 bonescraper 87
anticoagulantia 10, 44, 107 boogvormig implanteren 4
AO 6 boormallen 7, 99
articulator 84, 140 boorsjabloon 72, 100, 103
ASA-score 41 botadaptatie 29, 193
asepsis 86 botafbraak, zie ook: alveolair botverlies 36
aspiratie 109 botafwijking, zie ook: alveolair botverlies 42
asymmetrie 45 botappositie 193
autoclaaf 87 botaugmentatie 68, 70
autoloog bottransplantaat 19, 60, 87 botdensiteit 32
autoresorbeerbare hechtingen 101 botdensiteit, toename van 193
axiale belasting 194 botdensitometrie 42
botdistractie 70, 97

D. van Steenberghe et al. (Red.), Orale implantaten in de algemene praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6575-3, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
206 Orale implantaten in de algemene praktijk

bothoogteverlies 18, 90, 167, 172 composietlepelplaat 142

botkwaliteit 7, 32, 42, 49 computertomografie (CT) 51
botkwantiteit 32, 42 conditie van het gebit 59
botluikje 95 cone beam-CT-scan 7, 52
botmineralisatie, toename van 193 contact osteogenesis 11
botmodellering 191 contactprofilometrie 21
botmorfogenetische proteı̈nen (BMP) 12, 28, 87 contaminatie 13, 21
botonlay 90, 97 conuskroon 124
botopbouw 90 conventioneel brugwerk
botperforatie 92 –, complicaties 56
botreconstructie 116 –, prognose 56
botregeneratieprocedure 18 convexe pontic-vormgeving 147
botremodellering 29, 61, 193 copings 129
botresorptie 9, 29, 68 corpus alienum in de luchtwegen 109
botsplitsingstechniek 60 Cox-proportioneel kansenmodel 127
botsubstituut 89 c.p. Ti 13
bottransformatie, wet van 190 creviculaire vloeistof, volume van 166
bottransplantaat 42, 84, 87, 90 crista iliaca anterior 90
botverlies 17, 126, 154, 193 Crohn, ziekte van 43
–, dierexperimenteel onderzoek 195 cross-sectionele opname 50
–, klinisch onderzoek 195 CT-scan 7, 48, 51, 103
botvervangende materialen, poreuze 14 curettes 157
botvolume, onvoldoende 87, 109 cuvette 140
botvolumevermeerdering 7, 84 cyclische belasting 191
botvorming, sensitiviteit van 192 cytostatica 44
bovenkaak, edentaat 106
bovenprothese 106 d
branddrager 135 definitieve afdruk 129
Brånemark 3 demontage 159
brides 47 densitometrische beeldanalyse, computeron-
brug dersteunend 172
–, gecementeerd 132 Dental fine tester 165
–, richtlijnen 132 dentinemassa 135
–, verschroefd 132 dentoalveolaire complex, wijzigingen in 62
–, vrijstaand implantaatgedragen 125 dentomaxillofaciale radiologie 52
brugoverleving 126 diabetes mellitus 42, 84
brugwerk op pijlers 59 diagnosevorming 51
bruxisme 133 digitale
buigmoment 27, 29, 31 –, intraorale radiografie 169
buurelementen, beschadiging van 108 –, schuifmaatmethode 172
–, subtractie 171
c direct loading 15
CAD/CAM 103 directe
CADIA 172 –, belasting 15, 70
calcitonine 43 –, functie 16
calcium 42 –, implantaatbelasting 28
callusdistractie 97 –, prothetiek 15
canalis mandibularis 87 disclusie 59
cavitron 157 distance osteogenesis 11
celingroei 14 distractieapparaat 97
chamferdesign 146 distractieosteogenese 97, 106
chemiclaaf 87 disuse atrophy 29
chemotherapie 44 DNA 197
chirurgische randvoorwaarden 84 donkerveldmicroscopie 197
chirurgische technieken 9 donorplaats
chloorhexidinedigluconaat 85, 86, 104, 157 –, extraoraal 87
chloorhexidinelak 160 –, intraoraal 87
coin tap test 163 draailap 102
collagene vezels 16 drevelvormige instrumenten 100
collaps 94 driedimensionale planning 52, 103
commercieel zuiver titanium 13, 21, 30, 163 drukbelasting 30
componenten, losse 158 drukknoppen 71, 73
componentfracturen 36 dynamische belasting 131, 193
composiet 133, 134 dysmorfofobie 43
Register 207

e gesprek, opbouw 78
EAO 6 gestoorde wondgenezing 111
early loading 15 gezondheidsanamnese 84
ééndagsmethode 150 gezondheidsrisico 84
eenfasetechniek 70, 101 giettechniek 140
elastisch model 36 gingivaporselein 136
electieve chirurgie 84 gingivarecessie 18
emergence profile 148 gingivitis 24
emfyseem 108 gingivitisindex 165
EMRRH 41 gipsmodellen 48
endocarditisprofylaxe 43 glansbrand 147
e-PTFE 13 good manufacturing practice 13
esthetiek 44, 55, 60, 87, 100, 135 goudcilinders 142
etsbrug 105 goudkappen, afdrukken van occlusale deel 178
European Association of Osseointegration goudlegering 142
(EAO) 6 goudschroeven 180
Europese Medisch Risicoregistrerende Anam- groei van de boven- en onderkaak 61
nese (EMRRH) 41 groeifactoren 11, 12, 87
extensiebrug 124 groeistop 62
externe voorbelasting 29 guided tissue regeneration 92

f h
fibreuze omkapseling 3 haarbescherming 86
fibrineadhesie 10 halsspieren 45
filmhouder 169 handschoenen 86
financiële overwegingen 63 healing abutment 105
fistels 55, 112 hechten 101
Fit-Checker 137 hefboomwerking 194
fixatieschroef, breuk van 114 hematologische afwijkingen 43
flossdraad 156 hematomen 111
fluorescentie 147 histamine 10
fluoride 156 hoektandvervanging 58
fonetiek 135 homoloog bot 87
foramen mentale 50, 64, 87, 97, 107 horizontale krachten 60
fosforzuurgel 158 hormoonsubstitutie 43
fotokaarten 79 hybride vaste prothesen 133
fractuurrisico 108 hydrofiliteit 30
frees 100 hydrostatische spanning 28, 191
frees, computergestuurd 131 hydroxylapatiet 21, 60
frenula 47 hydroxylapatiet gecoat titanium 13
frontbrug 56 hygiëne 86
fronttandvervanging 58, 123 hypertrofie 45
fronttandvervanging, meervoudig 17 hypochloriet 157
functionele ankylose 162 hypotrofie 45
functionele belasting 195
fusobacteriën 196 i
fysiologische zoutoplossing 100 iatrogeen implantaatfalen 190
iatrogene schade 55
g immediaat implantaat, directe belasting 150
gaasje 156 immediate
gebit, conditie 59 –, belasting 15, 16
gebitsbewustzijn 55 –, function 16
gebitsfunctie 77 –, prosthetics 15
gebitsprothese 46 –, Provisional Implant System 150
gecementeerde kroon 124 immunosuppressiva 44
gefreesde abutments 146 implantaat
gefreesde baar 142 –, aantal 31
gegoten adhesiefbrug 58 –, beoordeling van bot rond 167
gegoten restauraties 59 –, beweeglijkheid 27
gekeratiniseerde mucosa 112 –, biologisch falen 28
geleide botregeneratie 60, 84, 90 –, breuk van 114
genetische afwijkingen 196 –, chemische samenstelling 21
genetische markers 154 –, cilindrisch 116
geometrische fouten 171 –, direct na extractie 101
208 Orale implantaten in de algemene praktijk

–, distaal 31 implantaatverlies 114, 133

–, edentate bovenkaak 67 implantaatvoorbelasting 29
–, edentate onderkaak 67 implantaatvorm 30
–, eenfasetechniek 70 implantatieplanning 155
–, explantatie van 114 implantatieprocedure 9
–, gevoelsfunctie 36 implantatiesjabloon 60
–, immediaat 149 implantologie 5
–, indicaties voor verwijdering 114 infectierisico 85, 104
–, indicatiestelling edentate bovenkaak 72 informatiefolders 79, 155
–, indicatiestelling edentate onderkaak 71 informed consent 80
–, instrumentarium 100 inhelingsfase, controle tijdens 112
–, laat biologisch falen 189 innovatief wetenschappelijk onderzoek 5
–, meten van inheling 165 INR 43
–, nieuw 116 instrumentarium
–, onderlinge verbinding 126 –, keuze van 157
–, oppervlaktebehandeling van 118 –, sterilisatie van 87
–, oppervlakte-eigenschappen 30 interactieve planningssoftware 54
–, oppervlakteruwheid 197 interdentale borstels 156
–, oppervlaktestructuur 192 interdentale papillen, verlies van 18
–, pasvorm 100 interface, sterkte 22
–, positie van 29, 49 interimkroon 19
–, primaire stabiliteit 49, 109 interimplantaire papil 101
–, reiniging 153 intermaxillaire ruimte 72
–, relatieve verplaatsing na puberteit 62 intermaxillaire verhouding 84
–, schokabsorberend element tussen tand International Normalized Ratio (INR) 43
en 126 International Team in Implantology (ITI) 5
–, schroefvormig 116 interne voorbelasting 29
–, solitair 17, 123 interpositie van bot 95
–, solitair, complicaties 55 interwaarnemersfout 171
–, solitair, parodontale status 59 intraorale radiografie 49, 168
–, solitair, prognose 55 intraorale radiografie, digitaal 169
–, spinner- 15 intraorale translocatie 197
–, technisch falen 28 intrawaarnemersfout 171
–, tijdstip van plaatsen 62 intrusie van de tand 125, 126, 159
–, titanium- 4 in-vitro-spanningssimulaties 192
–, toepassing bij verzwakte buurelemen- in-vivo-micro-CT 192
ten 59 in-vivo-onderzoek 5
–, transmandibulair 70, 116 irritatiehyperplasie 112
–, trillingsfrequentie van 15 ITI 5
–, tweefasetechniek 70
–, verbinding tussen tand en 125 k
–, verwijdering van 115 kaak, partieel betand 104
–, voor- en nadelen 78 kaak, vlak maken van 100
–, vroegtijdig biologisch falen 189 kaakbeenderen, groei van 61
–, zygoma- 70 kaakbotdoorsneden 50
implantaatbed kaakbotmorfologie 49
–, preparatie van 99 kaakchirurg 123
–, voorbereiden van 99 kaakfractuur 112
implantaatdiameter 30 kaakfuncties 7
implantaatfalen 189 kaakgewrichten 45
–, door infectie 198 kaakmodel 79, 84
–, door overbelasting 198 kaakrelatiepatroon 127
implantaatgedragen partiële voorziening, kaakwal, resorptie van 83
casus 146 kauwkrachten 4, 37, 60
implantaatgedragen volledige voorziening, kauwproblemen 71
tandtechnische aspecten 133 kauwspieren 45
implantaatgeometrie 191 Kelly, syndroom van 158
implantaatheling 28 keramiek 21
implantaatlengte 30 keramische kronen, complicaties 181
implantaatmobiliteit, meten van 164 kleding 86
implantaatontwerp 30 kleefpasta 106
implantaatopbouw 101 klinisch onderzoek 84
implantaatoverleving 126 klinisch testen van oppervlakteruwheid 22
implantaatstabiliteit 28, 163 klinische mobiliteit 162
Register 209

klinische tests, betrouwbaarheid 172 mobiliteitskarakteristieken 36, 125

knobbeloverkapping 59 modellering 135
kokhalsreflex 44, 47, 72 momentsleutels 161
kostenbegroting/prijs 63, 78, 79, 80 mondbodem 47
krachtoverdracht 28, 30, 162 mondbodemplastiek 83
kronen op implantaten, complicaties 175 mondfuncties 44
kunsthars 31, 137, 177 mondholte, inspectie van 158
kunstspeeksel 47 mondhygiëne 46, 85, 149, 153, 155-158, 196
kunststofindex 131 mondhygiëne-instructie 155
mondhygiënist 79
l mondmasker 86
lachlijn 60 mondslijmvlies 46, 84
lagedosis-cone-beam-CT 52 monofilamenten 101
lamellair bot 14 mononucleaire cellen 11
laserstraal 21 mouth guard 159
lasertechnologie 118 mucosa
leeftijd van de patiënt 61 –, dehiscentie van 94
le-fort-I-osteotomie 95, 106 –, peri-implantair 16
linguale omslagplooiplastiek 47 mucosatransplantaat 112
lingualized occlusion 133, 140 mucositis 154
Litorim-concept 70 mucotoom 113
logopedist 38 multidisciplinair team 123
lotnummer 13 myocardinfarct 43
luchtcontaminatie 85
luchtembolie 109 n
nabloeding 107, 109
m navigatie 54
macromodel 79 nazorg 104
magneettafels 158 nazorgprotocollen 153
magneten 71 Nederlandse Vereniging voor Orale Implan-
mandibulafractuur 108 tologie (NVOI) 153
materiaalbreuk 109 nervusbeschadiging, zie ook: foramen mentalis 107
materiaalmoeheid 28 neurofysiologie 35-36
mechanisch implantaatfalen 190 neurovasculair trauma 50
mechanisch trauma 9 neutrale ruimte 71
mechanische belasting 27, 190 Ney-slot 131
mechanobiologie niet-axiale belasting 194
–, experimenteel 191, 193 niet-gecoat titanium 13
–, theoretisch 191, 193 niet-geometrische fouten 171
mechanoreceptoren 35 niet-invasieve techniek 163
mechanostattheorie 193 niet-rigide verbinding tussen tand en
mechanotransductie 29 implantaat 126
medicijngebruik 84 Novum-concept 70
medische anamnese 41, 67 NSAID 104
medische ethiek 77 NVOI 153
meetfouten 171
membraan 90, 92, 94 o
membraan, resorbeerbaar 94 occlusaal schema 32
mesh 92 occlusale overbelasting 133
mesostructuur, demontage van 159 occlusale splint 105
metaallegering 31 occlusale vormgeving
metaalpas 135 –, bij edentate kaken 132
metaal-porseleinkroon 57 –, bij partieel edentate patiënten 132
microbeweging 28, 192 occlusie- en articulatieverhoudingen, belas-
microbiologie 5 ting door 59
microbiologische flora 166 oedeemvorming 110
microbiota 195 oligodontie 63
microcirculatie van bot 3 oncologische chirurgie 71
microfracturen 14 onderkaak, edentaat 105
microstrain 14, 29 onderkaak, edentaat, reconstructie 95
mild overload 29 onderprothese 106
mimische spieren 45 onderprothese, loszittend 71
mineralisatiefront 11 onlaygraft 106
mobiliteit 162 ontlastingsincisies 99
210 Orale implantaten in de algemene praktijk

ontstekingsmediatoren 10 passieve pasvorm 131

ontstekingsreactie 10, 111 pasvorm, richtlijnen 131
opaakdentine 135 pasvorm van gebitsprothese 158
openlepelmethode 137 patiëntendossier 79
oppervlakteruwheid 13, 21, 30, 197 patiëntenvoorlichting 77, 80
orofarynx 24 patrices 146
orthopantomogram 78 pellikelvorming 23
osseointegratie 21, 27, 30, 162 percussietest 35, 163
osseointegratietechniek 4 peri-implantaire
osseoperceptiefenomeen 6, 36 –, gingivitis 153, 160
Osstell 7 –, mucosa 16
osteoblasten 22, 87 –, weefsel, gezondheid van 165
osteoconductie 89 peri-implantitis 5, 24, 189, 195, 198
osteogenese 11, 87 –, behandeling 196
osteogenesis imperfecta 43 –, retrograde 189
osteogenetische potentie 89 –, vatbaarheid voor 196
osteo-inductie 89 Periotest 7, 15, 164, 190
osteomalacie 42 Periotest value (PTV) 164
osteomyelitis 112 peroperatieve bloeding 107
osteopetrose 43 pick-up-techniek 137
osteoporose 42, 108 piëzokeramische element 165
osteoprogenitorcellen 14 pijnklachten 68, 71, 77, 115, 163
osteosyntheseschroeven 92 pilocarpine 47
osteotomie 95, 116 plaatosteosynthesen 90
overbeet 60 plaatprothese 105
overbelasting 27, 131, 158, 190 plaqueaccumulatie 5
–, dierexperimenteel onderzoek 194 plaque-index 166
–, klinisch onderzoek 195 plaquetheorie 189
overdrachtskappen 129 plaqueverwijdering 154
overkappingprothesen onderkaak, complica- plasmasprayed coating 14
ties 175 platelet-rich plasma (PRP) 12
overkappingsprothese 6, 68, 71, 73, 127 pneumatisering 95
–, bovenkaak, complicaties 175 pocketdiepte 166, 197
–, fractuur van kunstharsbasis 178 ponticdesign, vormgeving 147
–, gecombineerd implantaat-mucosaalge- Porphyromona gingivalis 196
dragen 73 porselein 133, 134, 135
–, implantaatgedragen 31 positiesleutels 129
–, onderkaak, complicaties 173, 174 positionering van de patiënt 51
–, op implantaten edentate bovenkaak, precisieverankering 142
casus 142 premolarenocclusie 124
–, op implantaten edentate onderkaak, preparatietrauma 57
casus 136 preprothetische chirurgie 83
–, pasvorm 178 Prevotella intermedia 196
–, patiënttevredenheid 127 processus alveolaris 46, 60, 90
–, reparatie 177 processus alveolaris, splijten van 90
–, uitneembaar 69 proefopstelling 60
overload 29 professionele reiniging 157
profilometrie 21
p prognathie, mandibulair 95
palatum molle 47 proliferatieve fase 11
palatumgreffes 113 prothese
palladiumlegering 142 –, gecombineerd implantaat-mucosaalge-
panoramische radiografie 50, 168 dragen 73
paracetamol 104 –, gecombineerd, mucosaal-implantaatge-
parafuncties 45 dragen 68
paralleltechniek 49, 168 –, gemengd tand/implantaat-implantaat-
parodontale ontstekingen 85 gedragen 124
parodontale pockets 197 –, met extensiedelen 31
parodontitis, vatbaatheid voor 196 –, volledig implantaatgedragen 69, 72, 124
parodontoloog 123 –, voornamelijk implantaatgedragen 68, 73
paropathogene bacteriën, transmissie 196 prothesehygiëne 46
partiële brug 124 protheseklachten 68
partiële brug op lange termijn 126 prothesemateriaal 30
partiële plaatprothese 104 prothesepasvorm 194
Register 211

prothesetype 31 schroefosteosynthesen 90
protheticus 84, 123 schuifbelasting 30
prothetisch behandelplan 84 schuifmaatmethode, digitaal 172
prothetische constructie schuifspanning 28, 191
–, complicaties 107 secundaire cariës 58, 59
–, tijdelijk 104 sensibiliteitsstoornissen 87, 107
prothetische visie 123 sensitiviteit van test 172
provisorische matrix 10 serotonine 10
PRP 12 SFE 22
pseudopapillen 148 sinus maxillaris 87
psychische stoornissen 43, 67, 84 sinusbodem, augmentatie van 95
psychosen 43 sinusitis maxillaris 108
psychosociale anamnese 67 sinuslift 124
PTFE 12 sjabloon 84
PTV 164 slijmvliesafwijkingen 47
puberteit 62 slijtage 158
pulpabeschadiging 57 softliner 106
putty-index 142, 146 solitair implantaat 17
solitaire tandvervanging, indicatiestelling 49,
r 53, 54, 55-58, 61, 105, 123
radiografische grid 51 solitaire verankeringssystemen 71
radiologisch onderzoek 49 sonderingsdiepte 166
radiotherapie 71 spalk 159
randaanpassing 131 specificiteit van test 172
rebasing 32 speeksel 47
reconstructieve preprothetische chirurgie 83 speekselklieren 47
reflexmechanisme 36 spinnerimplantaat 15
registratiemethode van gewoonte 137 spiraalboor 100
registratieplaat 142 spiraal-CT 52
reiniging spirocheten 196
–, extraoraal 157 splijtingstechniek 90
–, intraoraal 157 spoon-prothese 61
–, ultrasoon 157 spraak 45, 71
relatieve infraocclusie 62 spraakverandering 38
resonantiefrequentieanalyse (RFA) 15, 190 staaf-clipverankering 71, 73
restauratiegraad van buurelementen 58 staafverbinding 137
restgebit 45 staple-implantaat 114
–, microbiota in 196 statische belasting 131, 193
–, sanering van 197 stereolithografie 104
retrognathie, maxillair 95 stereolithografische boormallen 54
retrograde peri-implantitis 189 steriliteit 85
reuscellen 12 stollingsonderzoek 107
revascularisatie 90 strain 27
reverse torque 163 stralingsdosis 51
RFA 15, 190 stralingsrisico 54
rigide verbinding tussen tand en implantaat 125 streptokokken 23
roken 44, 196 stress 27
röntgenfoto 46, 78, 84, 167, 173 subjectieve occlusietest 36
–, analyse van 171 substractieradiografie 171
–, digitaliseren van 171 suikerziekte 42
röntgensjabloon 79 suprastructuur, demontage van 159
ruw oppervlak 14 suprastructuurschroeven, complicaties 181
R-waarden 21 suprastructuurschroeven, losgaan van 180
surface free energy (SFE) 22
s syndroom van Kelly 158
sandwichosteotomie 95, 106
Sa-waarden 22 t
scalers 157 Talysurf 21
schedelprofielopname 50 tandarts 123
schokabsorberend element 126 tandboog
schoonmaakazijn 156 –, verlenging van verkorte 124
schouderporselein 146, 147 –, vorm van de 46
Schroeder 4 tandenborstel 156
schroef-moerverbindingen 160 tandenstoker 156
212 Orale implantaten in de algemene praktijk

tandimplantaat 125 vaste brugconstructie onderkaak, complica-

tandmobiliteit, meten van 164 ties 176
tandpasta 156 vaste brugreconstructie 4
tandsteenvorming 154 vaste implantaatgedragen brug 31
tandtechnicus 123 vaste prothetiek, complicaties 149
tandtechniek 134 vaste prothetiek, reparatie 180
tandweefselbesparende prothetiek 58 verankeringssystemen, solitair 71
tapboor 100 vergrootglasmethode 172
tastgevoeligheid 35 verruwd oppervlak 4
teflon (PTFE) 12 verschroefbare kroon 101
telescoopkroon 32 versnelde botappositie 5
TGF-b 12 verticale krachten 60
thermisch trauma 9 vertrouwensrelatie 78
thoraxfoto 109 vestibulumplastiek 83
Ti-4Al-6V 21 visco-elastisch model 36
Ti-6Al-4V 30 vitamine D 42
tissue-engineeringtechniek 118 volledige brug 127
titanium 3, 10, 157 vonkerosie 131
–, commercieel zuiver 13, 21, 30 voorbelasting 29
–, gaas 92 voorlopige brug 134
–, hydroxylapatiet gecoat 13 voorlopige kroon 123
–, niet-gecoat 13 vreemdlichaamreactie 12, 189
–, staafsuprastructuur 137 vrije oppervlakte-energie 22
titaniumdioxide 21 vrij-eindigende brug 58
titaniumimplantaat 4 vrijstaande implantaatgedragen brug 125
titaniumoxide 21, 24 vroege belasting 15, 70
titaniumplasmasprayed 4
titaniumschroeven 180 w
tomografie 50, 168 waspatroon 135
tong 47 Water-Pik-apparaat 157
torque to failure 163 weefseldifferentiatie 28
torsiekracht 7 weefseldifferentiatie, sensitiviteit van 192
torsiemoment 161 weefsellijm 113
torsietest 22, 163 weefselmineralisatie 192
TPS-implantaat 4 weefselreactie 9
transalveolaire pinnen 103 weefselverlies 18
translucentie 147 weke delen, conditie van 84
transmandibulair implantaat 70, 114 wekedelenmodel 142
trekkrachten 97 Wet op de geneeskundige behandelingsover-
trepaanboor 116 eenkomst 77
trillingsfrequentie van het implantaat 15 wet van bottransformatie 190
trillingsmetingen 165 wheel tap test 163
trombocyten 43 wide body healing abutment 19
turned surfaces 21 wide platform 124
tweefasetechniek 5, 70, 101, 142 witte esthetiek 136
twist drill 100 wondgenezing 10
wondgenezing, gestoord 111
u wondverband 113
uitblokking 178 woven bone 11, 14
uitneembare prothetiek, complicaties 149 wrijvingswarmte 100
uitneembare prothetiek, reparatie 177 written informed consent 80
uitspraakproblemen 38
ultrasone reiniging 157 x
Universal Dental Anchorage 59 xenotransplantaat 87

v z
vasoactieve mediatoren 10 zacht weefselmodel 129
vasodilatatie 10 zenuwvezels, degeneratie van 35
VAS-score 60 ziekte van Crohn 43
vaste brug, casus 134 zilverfilms 169
vaste brugconstructie 68, 71 zygoma-implantaat 70