Dealing with Dysarthria and CAS

CASANA webinar
October, 2013
Ruth Stoeckel, Ph.D., CCC-SLP

Disclosures 

Nonfinancial:  CASANA Professional Advisory Board 

Financial:  CASANA DVD and speaker fees 

Objectives of this course: 

1. Identify characteristics that help to differentiate impairment in motor execution from 
motor planning/programming  

2. Explain how speech subsystems can be affected in children with dysarthria 

3. Demonstrate knowledge of how principles of motor learning inform decision‐making in 
treatment for dysarthria 

 
Introduction 

There are interactions among cognitive, language, and speech development  (Nip, Green & 
Marx, 2010) 

We need to discern the relative contribution of various factors in children with communication 
disorders 

Today, discussion will center on identification and treatment of an impairment in motor 
execution (dysarthria) when it occurs in conjunction with an impairment of motor planning and 
programming (Childhood Apraxia of Speech) 

Diagnosis can be challenging:  Speech sound disorders do not occur in isolation 

Phonologic Disorder 

 The primary factor is thought to be linguistic rather than motor 
 Etiology is most often unknown 
 

Childhood Apraxia of Speech 

 The primary factor is thought to  be praxis:  planning/programming movements  
 No obvious weakness or impaired ability to move articulators 
 Can be acquired (e.g., stroke, TBI) or “developmental” 
 
  
Dysarthria(s) 

 Difficulty with execution of movements 
 Weakness, paralysis, or abnormal tone resulting in decreased range of motion, 
decreased speed, or impaired movement of the articulators 
 Usually caused by impairment in the central or peripheral nervous system 
 

The term “dysarthria” may be used as a general term by some people 

 “dys” = partial impairment of 

 “arthria” = speaking 

SLPs use the term in a more specific sense 

• Usually differentiated by the site of neurologic damage, the observed impairment of the 
speech muscles, and the characteristics of speech production 

• Disturbances in strength, speed of movement, range of movement, and timing, which 
disrupt accuracy 

• Depending on the type of condition causing the dysarthria, one or more muscle groups 
may be affected, meaning difficulty with respiration, phonation, resonance, articulation 
and/or prosody 

• The nature and severity of neuromuscular dysfunction can vary across muscle groups 
within a child 

• Classifications are based on adult acquired dysarthrias 

• May not fully account for issues related to disruption in the system of a child 
who is still developing speech and language skills 

Differential Diagnosis 

There is no published test that is adequate to give a definitive diagnosis of dysarthria  
(McCauley & Strand, 2008) 

Assessment procedures are used to 

•  determine the relative contribution of linguistic/phonologic and/or motor 
impairments 

• assist in planning treatment 
  

• “A significant research challenge is to determine the diagnostic boundaries between CAS 
and some types of dysarthria with which it may share several speech, prosody, and 
voice features.”  ASHA Technical Report, 2007 

History 

• Birth history  

• Family history 

• Developmental milestones 

• First words,word combinations 

• Motor milestones  

• Co‐existing problems 

• Sensory function issues 

• Seizures, hearing loss, learning issues 

• Feeding history, abnormal reflexes 

• Dysarthria and CAS can be either congenital or acquired 

• Dysarthria is often a part of a more general motor disorder, e.g., cerebral palsy or 
genetic disorders 

• Clumsiness 

• Oral hypo‐ or hypersensitivity 

• With dysarthria, muscle control is generally disrupted for both nonspeech (swallowing, 
chewing, blowing, etc.) and speech movements  

• With CAS, there may have no problem or there may be different difficulties with 
nonverbal oral‐motor skills (e.g., overstuffing vs trouble swallowing) 

 
Structural‐Functional Examination 

These are subjective observations 

• Structures 

• Function of each structure 

• Range of motion 

• Coordination 

• Strength 

• Ability to vary muscular tension 

• Speed  

• Muscle tone refers to the degree of muscle contraction or tension at rest 

• Damage to upper motor neuron system is usually related to spasticity, lower 
motor neuron system to hypotonia 

• It is not the same as weakness, although a child with low tone may be weak 

• Hypotonia may be seen in structures at rest, but does not always affect 
movement 

• Muscle weakness occurs when not enough muscle fibers are contracting. May be due to 

• Too few fibers available (muscle atrophy) 

• Disruption of the pathway so the muscle fibers are not activated 

• Inadequate levels of activation   

• Ability to vary muscular tension 

• Very little strength required 

• Needed for precise differentiation of sounds within a sequence (e.g. “man” 
vs”pan”) 

 
Observations of Physiologic Functioning 

Observed in spontaneous output and as part of the motor speech exam 

• Respiration 

• Articulation 

• Phonation 

• Resonance 

• Prosody 

Possible Impairments in Dysarthria (adapted from Hodge & Wellman, 1999)

Respiration Muscles of rib cage, diaphragm, and abdomen

Reduced loudness; poor regulation of loudness
Reduced breath group length
Inhalation poorly coordinated with speech (speech initiated at end of
inhalation; inhalation within words)
Difficulty initiating phonation
Articulation Lips, tongue, jaw
Imprecise (“mushy”) production of consonants
Reduced vowel space, vowel distortions
Slow initiation and slow rate of articulator movements
Inability to move articulators independently (e.g., jaw vs tongue after age 4-5)
Involuntary movements of muscles of articulation
Phonation Laryngeal muscles interacting with airstream from lungs under control of
muscles of respiration
Difficulty initiating phonation
Inappropriate pitch (too high or low)
Reduced range of pitch and/or loudness
Voice quality deviations (breathy, strained, hoarse)
Involuntary “extra” phonation
Resonance Muscles of soft palate, pharyngeal walls, tongue and mandible
Nasal emission on pressure consonants
Hyper- or hyponasal resonance
Reduced breath group length
Articulatory error patterns: nasal additions, weak pressure consonants, nasal
assimilation, voicing errors
Prosody Muscles of respiration, phonation, resonance, articulation
Difficulty regulating pitch, duration, or loudness for lexical or phrasal stress
Poorly regulated breath groups
 

 
Articulation:  Speech Sound Inventory 

• Phonetic Inventory (Independent analysis) 

• What sounds is the child producing spontaneously? 

• What types of errors?  Consistent? 

• Error Inventory (Relational analysis) 

• How does the child’s sound system map onto adult forms? Distortions? 

Articulation:  Speech Motor Skills 

• Observations regarding  

• Precision and consistency of movements 

• Ability to vary rate and/or loudness 

• Slower rate may improve accuracy for both CAS and dysarthria 

• Ability to vary muscular tension 

• Accuracy with increasing length or phonetic complexity of utterances 

Phonation 

• Difficulty initiating phonation (also in CAS) 

• Difficulty controlling loudness (also in CAS) 

• Reduced loudness/breathy voice 

• Reduced pitch or loudness range 

Resonance 

• Hypernasal resonance (also in CAS, possibly due to timing) 

• Hyponasal resonance 

• Nasal emission or nasal assimilation 

 
 Prosody 

• Reduced pitch/loudness range 

• Poor regulation of breath support for lexical or phrasal stress (expressiveness) 

Comparison of Childhood Apraxia of Speech,

Dysarthria and Severe Phonological Disorder

Verbal Apraxia  Dysarthria Severe Phonological Disorder

   
No weakness, incoordination or paralysis  Decreased strength and coordination of  No weakness, incoordination or paralysis 
of speech musculature  speech musculature that leads to  of speech musculature 
imprecise speech production, slurring and 
distortions 
   
No difficulty with involuntary motor  Difficulty with involuntary motor control  No difficulty with involuntary motor 
control for chewing, swallowing, etc.  for chewing, swallowing, etc. due to  control for chewing and swallowing 
unless there is also an oral apraxia   muscle weakness and incoordination  

Inconsistencies in articulation   
performance‐‐the same word may be  Articulation may be noticeably "different"  Consistent errors that can usually be 
produced several different ways   due to imprecision, but errors generally  grouped into categories (fronting, 
consistent  stopping, etc.) 

   
Errors include substitutions, omissions,  Errors are generally distortions  Errors may include substitutions, 
additions and repetitions, frequently  omissions, distortions, etc. Omissions in 
includes simplification of word forms.  final position more likely than initial 
Tendency for omissions in initial position.  position. Vowel distortions not as 
Tendency to centralize vowels to a  common. 
"schwaa" 

   
Number of errors increases as length of  May be less precise in connected speech  Errors are generally consistent as length of 
word/phrase increases   than in single words   words/phrases increases 

   
Well rehearsed, "automatic" speech is  No difference in how easily speech is  No difference in how easily speech is 
easiest to produce, "on demand" speech  produced based on situation  produced based on situation 
most difficult 
   
Receptive language skills are usually  Typically no significant discrepancy  Sometimes differences between receptive 
significantly better than expressive skills   between receptive and expressive  and expressive language skills 
language skills 

   
Rate, rhythm and stress of speech are  Rate, rhythm and stress are disrupted in  Typically no disruption of rate, rhythm or 
disrupted, some groping for placement  ways specifically related to the type of  stress 
may be noted   dysarthria (spastic, flaccid, etc.) 

   
Generally good control of pitch and  Monotone voice, difficulty controlling  Good control of pitch and loudness, not 
loudness, may have limited inflectional  pitch and loudness   limited in inflectional range for speaking 
range for speaking  

   
Age‐appropriate voice quality   Voice quality may be hoarse, harsh,  Age‐appropriate voice quality 
hypernasal, etc. depending on type of 
dysarthria  

Compiled by members of the Advisory Committee of the Childhood Apraxia of Speech Association of North America (CASANA) Can be found at
www.apraxia-kids. org

Intervention 

• There is a lack of clinical research addressing effective treatment approaches for 
childhood dysarthria (Cochrane database review, 2010) 

• Understanding the child’s neurologic status and prognosis will be important  

• Use a team approach that promotes caregiver involvement 

• Childhood dysarthrias will likely be chronic, with goals adapted over the course of the 
child’s development 

• Introduction of AAC early in treatment will be important to support language 
development and social interaction 

 
Intervention:  Dysarthria and CAS 

Similarities 

• Consider cognitive and linguistic needs of the child  

• Functional stimuli 

• Incorporate principles of motor learning 

• Address nonspeech skills as appropriate (remembering that muscle activation is task‐
specific) 

Differences 

• Principles of motor learning applied to different skills 

• CAS may be “resolved”, dysarthria is chronic 

• Some children with CAS have no impairment of nonspeech skills, all children with 
dysarthria do 

Intervention:  Best Available Evidence 

• What may need to be added when dysarthria co‐occurs with CAS: 

• Stabilize respiratory support and control of phonation 

• Control speech rate  

• Control phrase length and number of syllables per breath 

Stimuli 

• Stimulus choices should include consideration of how to: 

• promote early success in therapy 

• promote generalization of learning 

• improve movement gestures for accurate production of targets or best 
approximations 

• encourage good prosody 

• increase effectiveness of verbal communication 
Functional Stimuli for *speech* needs 

  Increase sound repertoire ‐‐‐ new sounds in existing syllable shapes 

  Increase syllable repertoire – existing sounds in new syllable shapes; expand phrases 

  Improve prosody – lexical and phrasal stress 

Functional Stimuli for *language* needs 

  Vocabulary – nouns, verbs, conceptual vocabulary 

  Grammar/Syntax – length and complexity of utterances; grammatical morphemes 

  Social Interaction – Greeting; requesting/directing; commenting 

Principles of Motor Learning Summary Chart: 

Principle  Acquisition  Retention 

Practice Distribution  Mass  Distributed 
 
Practice Variability  Consistent context, consistent  Varied context, varied 
prosody, pitch, rate  prosody, pitch, rate 
Practice Schedule  Blocked, predictable order  Random unpredictable order 
Feedback Type  Knowledge of performance  Knowledge of results 
 
Feedback Frequency  Often, immediate  Inconsistent, delayed 
 
Rate   Slow  Normal, varied 
 
 

Summary 

There is overlap in treatment techniques for CAS and dysarthria, but there are also differences 
due to presumed difference in motor processes involved 

• Treatment for dysarthria may emphasize respiratory support and control of rate and 
phonation 

• Motor speech intervention also needs to take into account cognitive and linguistic 
factors 
References  

ASHA (2007).  Childhood Apraxia of Speech.  Technical Report 

Caruso, A. J., & Strand, E. (1999). Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children.
New York: Thieme Publishing Co.

Hodge, M. (2002). Nonspeech oral motor treatment approaches for dysarthria: perspectives on
a controversial clinical practice. Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language
Disorders Special Interest Division 2 Newsletter

Maas, E., Robin, D., Austermann Hula, S., Freedman, S., Wulf, G., Ballard, K, & Schmidt, R.
(2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American
Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277-298

McCauley, R.J., and Strand, E.A. (2008). A review of standardized tests of nonverbal oral and
speech motor performance in children. American Journal of Speech-Language
Pathology, 17, 81-91

Nip, I.S., Green, J.R., Marx, D.B. (2010). The co-emergence of cognition, language, and speech
motor control in early development: A longitudinal correlation. Journal of Communication
Disorders