Perihal__ : Permohonan Relokasi Penempatan PIO! di Masa Penderni COVID-19 Lampiran :.... berkas Kepada Yth. Kepala Badan PPSOM Kesehatan Kementerian Kesehatan Di Jakarta J, Hang Jebat It Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan hormat, Saya yang bertands tangan i bawah ii: Nama Lengkap MHD. RIKI. TRIWRANA. Nomor STR NBN 1Q0: \. 20. 228.444 Lutuson Uni MNIV fA URR ‘Alama email Nomor HP Pega Alarat Sesuei KTP: Provinsi Kabupater/Kota ‘Alama Domi = Provinsi AV. Kabuparerynors KMAW TAN. SINGING! ‘Telah memilin wahana secara mandiri pada : ‘Angkatan /Periode Propinsi Kabupaten/kota Wahana/RS LRSUO. dr RASIDIN. PADANL Tanggal Pith Z4- Al _ ‘Dengan ini mengajukan permohonan relokas! penugasan dengan alasan: 1D thatan Dinas/Penugasan Instansi Domisii saat ini sedang terikat dengan D7 Laity (iSi) een ‘Ketentuan PSBB/PSBK". Sebagal behan pertimbangan, bersama ini dlampitkan kelengkapan dokumen sebagal berlkut (ort 009 tok tse: ‘2 Salina Karu Tana Pendud (TP) atau Surat keterangan Domi dai Kelurahan/Kecamatar/Dukcaplseternpat 2 Sera heputusan ge Seber mae PeruRae tT Peer tah Dara Remectranltemaa ‘Sita! Suunto Danannpater tortor tag IMVOGEL. .Salinan Karts Walaa fe Dokuron treat Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa: ‘Dokumen sebagaimana tertampir adalah benar dan sah, ermohonan ini adalah sungguh-sungguh, Bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang beriaku, dan Bersedia ditempatkan di Pelayanan kesehatan sesual penugasan dari Kementerlan Kesehatan. ‘Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih Salar Hormet, : kota domisil,tanggal/bulanftahun 01 Mei “020 - tome lengkep pemohon.. ramen nohon. MD. Rizki TRMORYA Ketua KID! Pusat ‘Kepaia Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SOM Kesehatan