FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : lala gusgus No RM : 88-9999-0000

ASUHAN GIZI Umur : 53 th Bangsal/Kamar : PJT CVCU
Tanggal Masuk : 17-11-2019
Diagnosis Medis : TAVB dengan Hemodiamik tidak stabil + CHF
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : 22,2 Kg/m2 BBI : 50 kg

Kesimpulan : satus gizi baik

B. Klinis/Fisik
 Suhu : 37 0c

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : keadaan umum pasien lemah,nyeri dada

C. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :

2. Pantangan makanan tidak ya, jenis : -

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis : Diet jantung

4. Asupan Makanan(recall) Energi :973,7 kkal Protein :38,7 gr Lemak :15,7 gr

KH :175,2 gr

Kesimpulan : asupan cairan dibatasi

D. Riwayat Penyakit Pasien
Jantung,
DIAGNOSIS GIZI
NI.
NC
NB:

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : diet jantung
2. Bentuk Makanan : Lunak
3. Cara Pemberian (Route) : 3x makan utama, 2x selingan
4. Syarat Diet : energi tinggi,lemak rendah.
5. Terapi Diet : porsi kecil tapi sering
6. Kebutuhan Gizi : 1700 kkal, protein 66,7 gr, lemak 39,5 gr.
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : DJ Bentuk : ML Ekstra :

==================================================================
HASIL PERHITUNGAN DIET/ Anni Nerlika Br Silitonga
==================================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.
___________________________________________________________________________

pagi
bubur nasi 100 g 72,9 kcal 16,0 g
ikan kembung 20 g 22,4 kcal 0,0 g
toge kacang kedele mentah 10 g 12,2 kcal 1,0 g

Meal analysis: energy 107,5 kcal (11 %), carbohydrate 17,0 g (10 %)

snack
jus jeruk pepaya 200 g 101,8 kcal 26,0 g
pisang ambon 100 g 92,0 kcal 23,4 g

Meal analysis: energy 193,8 kcal (20 %), carbohydrate 49,4 g (28 %)

siang
bubur nasi 100 g 72,9 kcal 16,0 g
ikan kembung 30 g 33,6 kcal 0,0 g
tempe kedele murni 10 g 19,9 kcal 1,7 g
sawi hijau 20 g 3,0 kcal 0,4 g
jeruk manis 100 g 47,1 kcal 11,8 g

Meal analysis: energy 176,5 kcal (18 %), carbohydrate 29,9 g (17 %)

snack
tepung susu 30 g 139,2 kcal 15,5 g
biskuit 30 g 137,4 kcal 22,5 g

Meal analysis: energy 276,6 kcal (28 %), carbohydrate 38,0 g (22 %)

malam
bubur nasi 100 g 72,9 kcal 16,0 g
ikan kembung 30 g 33,6 kcal 0,0 g
tahu 20 g 15,2 kcal 0,4 g
bayam segar 15 g 5,6 kcal 1,1 g
pisang raja 100 g 92,0 kcal 23,4 g

Meal analysis: energy 219,3 kcal (23 %), carbohydrate 40,9 g (23 %)

=================================================================
HASIL PERHITUNGAN GIZI
==================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
___________________________________________________________________________
energy 973,7 kcal 1900,0 kcal 51 %
water 0,7 g 2700,0 g 0%
protein 38,7 g(16%) 48,0 g(12 %) 81 %
fat 15,7 g(14%) 77,0 g(< 30 %) 20 %
carbohydr. 175,2 g(71%) 351,0 g(> 55 %) 50 %
dietary fiber 10,0 g 30,0 g 33 %
alcohol 0,0 g - -
PUFA 2,5 g 10,0 g 25 %
cholesterol 33,9 mg - -
Vit. A 391,0 µg 800,0 µg 49 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E 0,0 mg - -
Vit. B1 0,5 mg 1,0 mg 46 %
Vit. B2 0,6 mg 1,2 mg 50 %
Vit. B6 1,8 mg 1,2 mg 153 %
folic acid eq. 0,0 µg - -
Vit. C 129,5 mg 100,0 mg 130 %
sodium 152,2 mg 2000,0 mg 8%
potassium 2061,0 mg 3500,0 mg 59 %
calcium 445,5 mg 1000,0 mg 45 %
magnesium 231,9 mg 310,0 mg 75 %
phosphorus 584,9 mg 700,0 mg 84 %
iron 7,1 mg 15,0 mg 48 %
zinc 3,0 mg 7,0 mg 43 %