Noi Co So - DHYD Hue

CHỦ BIÊN:
PGS.TS. LÊ VĂN BÀNG - PGS.TS. HUỲNH VĂN MINH - PGS.TS. TRẦN HỮU
DÀNG
THÀNH PHẦN BIÊN SOẠN:

PHÂN MÔN TIM MẠCH:
PGS.TS. Huỳnh văn Minh
TS. Nguyễn Anh Vũ
Ths. Nguyễn Cửu Long
BS. Lê Thị Bích Thuận
BS. Phan Đức Thị
PHÂN MÔN HÔ HẤP:
Ths. Trần Mẫn
Ths. Phan Thị Hồng Diệp
PHÂN MÔN TIÊU HÓA:
PGS.TS. Hoàng Trọng Thảng
TS. Trần Văn Huy
Ths. Vũ Thị Tuyết Lê
Ths. Nguyễn Thị Xuân Tịnh
PHÂN MÔN THẬN-TIẾT NIỆU:
TS. Võ Tam
Ths. Hoàng Viết Thắng
Ths. Hoàng Bùi Bảo
PHÂN MÔN NỘI TIẾT:
TS. Nguyễn Thị Nhạn
Ths. Lê Văn Chi
PHÂN MÔN CƠ XƯƠNG KHỚP:
Ths. Hồ Văn Lộc
Ths. Đào Thị Vân Khánh
PHÂN MÔN HUYẾT HỌC:
Ths. Nguyễn Văn Tránh
BAN ẤN LOÁT VÀ SỬA CHỮA BẢN IN:

Ths. Lê Văn Chi
Ths. Hoàng Bùi Bảo
BS. Hoàng Anh Tiến
Cn. Hồ Thị Thái Thùy
Cảm ơn bạn đã tải sách từ Doctor Plus Club.
Tất cả ebook được Doctor Plus Club sưu tầm & tổng hợp từ nhiều
nguồn trên internet, mạng xã hội. Tất cả sách Doctor Plus Club chia sẽ vì
đích duy nhất là để đọc, tham khảo, giúp sinh viên, bác sĩ Việt Nam tiếp cận,
hiểu biết nhiều hơn về y học.
Chúng tôi không bán hay in ấn, sao chép, không thương mại hóa những
ebook này (nghĩa là quy đổi ra giá và mua bán những ebook này).
Chúng tôi sẵn sàng gỡ bỏ sách ra khỏi website, fanpage khi nhận được
yêu cầu từ tác giả hay những người đang nắm giữ bản quyền những sách
này.
Chúng tôi không khuyến khích các cá nhân hay tổ chức in ấn, phát hành
lại và thương mại hóa các ebook này nếu chưa được sự cho phép của tác
giả.
Nếu có điều kiện các bạn hãy mua sách gốc từ nhà sản xuất để ủng
hộ tác giả.
Mọi thắc mắc hay khiếu nại xin vui lòng liên hệ chúng tôi qua email:
support@doctorplus.club
Website của chúng tôi: https://doctorplus.club

Fanpage của chúng tôi: https://www.facebook.com/doctorplus.club/
Like, share là động lực để chúng tôi tiếp tục phát triển hơn nữa
Chân thành cảm ơn. Chúc bạn học tốt!
MỤC LỤC
GIÁO TRÌNH NỘI CƠ SỞ I
ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN NĂM THỨ BA-BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ 6 NĂM
SỐ TIẾT: 30 TIẾT
Mục tiêu:
1. Nắm được cách khám một số cơ quan.
2. Phát hiện được các dấu chứng lâm sàng của các cơ quan trên.
3. Biết cách tóm tắt thành hội chứng bệnh lý của các cơ quan trên.
TÊN BÀI GIẢNG TRANG

TỔNG QUÁT:
1. Tổng quát nội cơ sở ................................................................................... 1
2. Khám da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc ............................................... 12
HÔ HẤP:
3. Triệu chứng học bộ máy hô hấp ................................................................. 16
4. Hội chứng nung mủ phổi, khí phế thủng .................................................... 24
5. Hội chứng tràn khí màng phổi .................................................................. 30
6. Hội chứng tràn dịch màng phổi ................................................................ 33
7. Hội chứng hẹp phế quản ................................................................... 37
8. Hội chứng giãn phế quản .......................................................................... 40
NỘI TIẾT:
9. Hội chứng nhiễm độc giáp ......................................................................... 43
10. Hội chứng tăng glucose máu ...................................................................... 49
TIÊU HOÁ:
11. Triệu chứng cơ năng, thực thể tiêu hóa, gan mật ........................................55
12. Xét nghiệm cận lâm sàng tiêu hóa ........................................................... 67
13. Vàng da .................................................................................................... 73
14. Báng ......................................................................................................... 78
TIM MẠCH:
15. Khám lâm sàng tim mạch ......................................................................... 82
16. Các rối loạn chức năng tim mạch ............................................................. 97
17. Hội chứng van tim .................................................................................... 101
TIẾT NIỆU:
18. Khám lâm sàng thận, tiết niệu .................................................................. 110
19. Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận, tiết niệu ................................... 115
CƠ XƯƠNG KHỚP:
20. Khám cơ xương khớp .............................................................................. 121
HUYẾT HỌC:
21. Khám bệnh nhân bệnh máu ...................................................................... 136
NHIỄM KHUẨN:
22. Hội chứng nhiễm trùng ............................................................................. 148
Giáo trình gồm 152 trang

MỤC LỤC
GIÁO TRÌNH NỘI CƠ SỞ II
ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN NĂM THỨ BA-BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ 6 NĂM
SỐ TIẾT: 15 TIẾT
Mục tiêu:
1. Nắm vững được cách khám một số cơ quan.
2. Phát hiện được các dấu chứng lâm sàng của các cơ quan trên.
3. Biết cách tóm tắt thành hội chứng bệnh lý của các cơ quan trên.
TÊN BÀI GIẢNG TRANG

HÔ HẤP:
1. Ho ra máu ................................................................................................ 01
2. Hội chứng trung thất ............................................................................... 06
NỘI TIẾT:
3. Hội chứng giảm hoạt giáp ....................................................................... 09
4. Hội chứng giảm hoạt phó giáp ............................................................... 15
5. Hội chứng tăng và giảm hoạt vỏ thượng thận .......................................... 20
TIÊU HOÁ:
6. Táo bón, lỵ, tiêu chảy .............................................................................. 27
7. Xuất huyết tiêu hóa ................................................................................... 33
8. Đau bụng .................................................................................................. 38
TIM MẠCH:
9. Hội chứng suy tim ..................................................................................... 43
10. Sơ lược rối loạn nhịp tim ........................................................................ 48
11. Điện tâm đồ nhập môn ........................................................................... 52
TIẾT NIỆU:
12. Hội chứng tăng ure máu .......................................................................... 56
HUYẾT HỌC:
13. Chẩn đoán ban xuất huyết ........................................................................ 60
14. Chẩn đoán lách to, hạch to ........................................................................ 66
NHIỄM KHUẨN:
15. Chẩn đoán sốt ........................................................................................... 72
Giáo trình gồm 77 trang
Tổng quát nội cơ sở
TỔNG QUÁT NỘI CƠ SỞ
Mục tiêu học tập

1. Biết được các yêu cầu đối với thầy thuốc khi khám bệnh nhân.
2. Biết cách khai thác bệnh sử của bệnh nhân.
3. Nắm vững và thực hiện được các bước khi thăm khám lâm sàng.
4. Biết cách làm một bệnh án nội khoa.
I. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ NỘI CƠ SỞ

Nội cơ sở là phần đầu của nội khoa; hai phần kia là nội bệnh lý và nội điều trị.
Nội cơ sở khảo sát các biểu hiện bệnh lý nơi người bệnh. Các biểu hiện này được
người bệnh kể ra (chủ quan), hay được thầy thuốc tìm ra (khách quan), bằng khám lâm
sàng hay bằng phương tiện (dụng cụ), cận lâm sàng. Các phương tiện (dụng cụ) này
ngày càng tinh vi nên đã phóng đại lên rất nhiều khả năng quan sát của thầy thuốc và
do đó làm môn nội cơ sở ngày càng phong phú, hữu ích, thậm chí có thể phát hiện
được bệnh ngay khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. Như vậy các dấu hiệu lâm sàng
ngày càng phong phú và chính xác. Nhưng nên nhớ các phương tiện cận lâm sàng này
không thể thay thế người thầy thuốc được.
Như tên gọi cho thấy: Nội cơ sở là cơ sở, là nền tảng của nội khoa vì nó cung cấp
các dữ kiện làm căn bản cho bệnh lý và điều trị. Sự thu thập và đánh giá các dữ kiện
này cần tiến hành một cách khoa học - toàn diện, tỉ mỉ, chính xác, khách quan. Nếu
không thì các dữ kiện thu thập được sẽ đưa đến một chẩn đoán sai và do đó điều trị sai
(bệnh sẽ không lành).
Nội cơ sở đòi hỏi thầy thuốc tiếp xúc bệnh nhân rất mật thiết nên cũng chính
trong môn học này mà người thầy thuốc và sinh viên cần luôn luôn biểu lộ các đức
tính của mình để gây sự tin tưởng ở bệnh nhân.
Sự đánh giá các dữ kiện bệnh lý thu được cũng đòi hỏi kiến thức và nhất là kinh
nghiệm. Tất cả những điều đó chỉ có thể đạt được qua một quá trình học tập và làm
việc thực tế lâu dài.
Do đó người sinh viên muốn nắm chắc môn học nội cơ sở thì phải kiên trì HỌC
và TẬP.
II. KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN

1. Khám bệnh
Là một công tác rất quan trọng của người thầy thuốc điều trị. Khám bệnh có tốt
mới phát hiện đầy đủ và đúng đắn các dấu chứng bệnh lý từ đó mới có chẩn đoán
chính xác và chẩn đoán có chính xác thì điều trị mới có kết quả tốt và xác định được
tiên lượng đúng và phòng bệnh tốt.
1
Khám bệnh tốt đòi hỏi một trình độ hiểu biết rộng, kiến thức đầy đủ, kỹ thuật
khám vững vàng, một tác phong khám đúng mức, tỉ mỉ chính xác, khách quan ; ngoài
ra cần quan niệm con người bệnh nhân là một đơn vị trong đó mọi cơ quan và cơ năng
đều liên quan chặt chẽ với nhau - để thấy rằng luôn luôn cần khám bệnh nhân toàn
diện.
Khám bệnh và chẩn đoán cần phải rất khách quan. Tuy nhiên cũng nên nhớ rằng
sự khám bệnh là một quá trình tiếp xúc giữa hai con người : CON NGƯỜI BỆNH
NHÂN và CON NGƯỜI THẦY THUỐC, với tất cả những yếu tố phức tạp cấu tạo
chung, do đó sự đảm bảo khách quan có khi rất khó. Cũng nên nhớ rằng “không có
chứng bệnh, chỉ có người bệnh” để uyển chuyển trong vấn đề chẩn đoán.
2. Điều kiện khám bệnh lâm sàng
2.1. Nơi khám
Cần phải :
- Sạch sẽ, có đủ ánh sáng nếu được là ánh sáng trời, có nhiệt độ thích hợp, thoáng khí.
- Im lặng.
- Kín đáo nếu có điều kiện.
2.2. Phương tiện khám tối thiểu
- Bàn, ghế, giường tiện nghi.
- Ông nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế, thước đo chiều cao, cân người.
- Dụng cụ đè lưỡi, búa phản xạ, kim để khám phản xạ, đèn pin để khám đồng tử.
- Găng tay (hay bao ngón tay) và làm trơn để thăm trực tràng, âm đạo.
2.3. Thầy thuốc và người bệnh
- Thầy thuốc: nếu thầy thuốc xét đoán bệnh nhân thì bệnh nhân cũng xét đoán thầy
thuốc (và có thể nói là thầy thuốc ở tư thế không thuận lợi và trong phần lớn trường
hợp bệnh nhân đã có biết ít nhiều về thầy thuốc). Do đó thầy thuốc phải hết sức thận
trọng khi tiếp xúc với bệnh nhân, cần phải rất nghiêm túc về bên ngoài cũng như trong
tư tưởng và điểm chủ yếu là “thương yêu bệnh nhân như ruột thịt”, tránh quan niệm
“ban ơn”.
Thái độ thầy thuốc tuy nghiêm trang nhưng gần gũi để bệnh nhân dễ khai
những triệu chứng sâu kín.
Cách khám phải nhẹ nhàng, kỹ lưỡng và tế nhị, nhất là đối với bệnh nhân nữ.
Cách nhận định dấu chứng và phân tích, đánh giá các dấu chứng cần rất khách
quan và thận trọng.
Thầy thuốc cần thành thật với bệnh nhân, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân bị
bệnh nặng không chịu được hay có đột biến nguy hiểm, không nên cho bệnh nhân biết
vì sợ bệnh nhân lo sợ buồn bã ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong trường hợp này
có thể thông báo sự thật một cách kín đáo cho người thân của bệnh nhân.
Thầy thuốc cũng phải biết giữ bí mật bệnh tình bệnh nhân trong phạm vi quyền
hạn của mình.
2
- Người bệnh :
Cần hợp tác tích cực với thầy thuốc thì việc khám bệnh và chẩn đoán mới tốt.
Người bệnh thì phần lớn bất thường do bệnh tật : lo sợ, bực bội (vì thấy yếu mệt, bị
ràng buộc, bị bất lực nên có thể khó tánh), ích kỷ, dễ bị ảnh hưởng (vì quá lo và yếu
mệt vật chất, tinh thần).
Do đó bằng khung cảnh bên ngoài, bằng tác phong của chính mình, thầy thuốc
phải tạo thoải mái cho bệnh nhân về vật chất cũng như tinh thần thì mới có thể thực
hiện tốt công tác khám bệnh được.
Để sự khám bệnh được toàn diện, bệnh nhân cần được bộc lộ thực thể
(hoàn toàn) một cách tế nhị nhưng hoàn toàn.
3. Phương pháp khám bệnh lâm sàng - xét nghiệm CLS - dấu chứng
Gồm có hỏi bệnh và khám thực thể :
3.1. Hỏi bệnh
Là một khâu rất quan trọng, then chốt trong tiến trình khám và chẩn đoán ; có
nhiều người cho là quyết định tới 2/3 chẩn đoán.
Khi hỏi bệnh cần tránh các danh từ quá chuyên môn khó hiểu, không được cố hỏi
bệnh nhân khai bệnh theo ý mình muốn (đặt câu hỏi một chiều, tỏ vẻ không bằng lòng
khi bệnh nhân khác ý mình...)
Hỏi bệnh có hai phần chính :
- Phần hành chính : gồm có: họ tên đầy đủ, tuổi, giới; nghề nghiệp (trước đây và hiện
nay); địa chỉ (trước đây và hiện nay, người liên lạc); ngày giờ vào viện.
- Bệnh sử :
+ Lý do vào viện: thường là dưới hình thức triệu chứng - một hay nhiều ; nếu
nhiều triệu chứng thì hỏi triệu chứng chính.
+ Quá trình bệnh lý: ghi lại diễn tiến bệnh từ lúc có triệu chứng khởi đầu đến tình
trạng bệnh lý hiện nay.
Thoạt tiên nên để bệnh nhân tự kể - chỉ khi cần mới yêu cầu bệnh nhân xác định
một số chi tiết cần thiết hay nhắc bệnh nhân kể một cách khách quan miêu tả mà
không cắt nghĩa hoặc suy biến.
Trong khi lắng nghe bệnh nhân, thầy thuốc sẽ quan sát và ghi nhận thái độ, vẻ
mặt, cử chỉ, giọng nói, cách nói cùng các chi tiết khác; những yếu tố này có khi rất có
ích cho sự chẩn đoán (ví dụ thái độ nóng nảy, vẻ mặt lo âu, giọng nói nhanh, chân tay
cử động không ngớt của người cường giáp; vẻ mặt bất động, giọng nói chậm khó, cử
chỉ ngập ngừng của người bị bệnh Parkinson...)
Sau phần tự thuật của bệnh nhân là phần đối thoại giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
Có khi phần tự thuật đã giúp biết bệnh, nhưng thường thì phải hỏi bệnh thêm để xác
định thêm nhiều điểm như: chi tiết của lý do vào viện; bản chất thật sự của một số dấu
chứng (nóng nảy  sốt ; da vàng  da thiếu máu ...); chi tiết của một dấu chứng (ví dụ
cơn đau bụng : hoàn cảnh xuất hiện, thời gian xuất hiện, sáng, chiều, chỗ đau, cũng có
trường hợp không đau, các điều kiện ảnh hưởng đến cơn đau); các dấu chứng kèm
3
theo; dấu chứng tương ứng các cơ quan khác và toàn thể (ví dụ đau vùng hông mà
quên đau đầu trong bệnh thận viêm kèm huyết áp; nhức đầu mà quên mửa, sốt trong
hội chứng viêm màng não); sự điều trị đã dùng và kết quả cùng diễn tiến bệnh; tình
trạng bệnh lý hiện tại.
+ Tiền sử : tiền sử bản thân (bệnh đã mắc phải điều trị, chủng ngừa, phản ứng với
thuốc nơi bệnh nhân nữ kinh nguyệt, thai nghén...); tiền sử gia đình và người thân
(bệnh chết nhất là bệnh có liên quan đến bệnh tình hiện tại của bệnh nhân); hoàn cảnh
sinh hoạt vật chất; tập quán; nghiện; điều kiện công tác và tình trạng tư tưởng.
3.2. Khám bệnh thực thể
Bằng quan sát, sờ, nắn, gõ, nghe. Gồm 3 phần: khám tổng quát, khám từng bộ
phận, khám sơ bộ các chất tiết.
- Khám tổng quát :
+ Đo nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở, chiều cao, cân nặng.
+ Quan sát và ghi lại tư thế, dáng đi của bệnh nhân, có khi rất giúp cho chẩn
đoán:
Tư thế nửa nằm nửa ngồi hay nằm đầu cao trong chứng khó thở.
Tư thế nằm nghiêng một bên (đau) khi thay đổi thì ho khan trong hội chứng
tràn dịch màng phổi.
Tư thế bất động, dáng đi cứng nhắc của người bệnh Parkinson.
Tư thế nằm co, quay mặt vào tối trong hội chứng màng não.
Dáng đi “phát cỏ” tay tương ứng với chân phát cỏ, co quắp sát ngực của người
liệt 1/2 thân.
+ Tình trạng tinh thần bệnh nhân :
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Lờ đờ, chỉ mở mắt khi hỏi, suy nhược nặng, sắp hôn mê.
Mê sảng, vật vả, phá phách (sốt nặng, tiền hôn mê gan, bệnh tinh thần).
Hôn mê: nhẹ, sâu (mất liên hệ với ngoại giới, mất cảm giác, mất một hay nhiều
phản xạ, có rất nhiều nguyên nhân).
+ Tình trạng chung : cao hay thấp quá (cao quá, bệnh khổng lồ, bệnh lùn, thấp
quá...), thừa cân, béo hay gầy quá; sự mất cân đối giữa các phần trong cơ thể hay giữa
hai bên: (bệnh to đầu chi, mặt méo vì liệt dây thần kinh mặt, một bên lồng ngực căng
lớn vì tràn dịch màng phổi).
+ Da và niêm mạc :
Màu sắc: xanh nhợt do thiếu máu; vàng thường do chứng vàng da
(nhiều sắc tố mật trong máu, có thể do caroten - không có màu vàng ở kết mạc mắt),
xanh tím do thiếu oxy trong máu, có nguyên nhân tim hay phổi, hay choáng ; đen xạm
do hắc tố trong bệnh Addison; bạc màu khu trú do bệnh bạch ban hay bệnh da liễu
(nhất là bệnh Hansen); đỏ do nhiều hồng cầu (tâm phế mạn, bệnh nhiều hồng cầu).
4
+ Tình trạng thiếu nước hay ứ nước :

Thiếu nước thì da khô, nhăn, giữ rất lâu các nếp gấp; gặp trong nôn, tiêu chảy
nhiều, đái tháo đường, sốt cao kéo dài.
Ứ nước thì gây phù cứng hay mềm, khi chưa toàn thể thì khu trú ở các nơi thấp
và nơi có mô dưới da lỏng lẻo (mi mắt, mu bàn tay). Do suy tim, xơ gan, viêm cầu
thận cấp hay mạn, thiếu dinh dưỡng, thiếu B1, viêm bạch mạch hay tĩnh mạch...
+ Các vết tích khác trên da niêm mạc: như sẹo (vết mổ cũ, sẹo lao hạch, sẹo dẫn
lưu màng phổi...); chấm chảy máu, mảng bầm máu (thường do bệnh về máu hay nhiễm
trùng Gr (-), bệnh gan thận); các thương tổn da của các bệnh da liễu.
+ Hệ thống lông, tóc, móng :
Lông quá nhiều hay bất thường (nếu bệnh nhân nữ, do bệnh Cushing; lông tóc
thô, ít, rụng nhiều trong suy giáp, suy nhược chung).
Móng: hình mặt đồng hồ trong bệnh phổi mạn, xơ gan; móng dễ gãy trong
suy giáp.
- Khám từng cơ quan :
Nên khám cơ quan liên hệ trực tiếp đến bệnh hiện tại. Sau đó đến các bộ phận
khác, ưu tiên cho các bộ phận có liên hệ ít nhiều đến bộ phận vừa khám, các bộ phận
khác theo thứ tự từ trên xuống. Ví dụ: bệnh sử cho thấy bệnh nhân rất nghi bị viêm
phổi thì khám ngực trước: phổi, tim rồi đến các đường hô hấp trên...
Nhưng luôn luôn phải khám tất cả các bộ phận một cách có hệ thống; thứ tự nên
theo khi khám từng bộ phận: đầu, cổ, ngực, bụng, tay chân, cột sống.
Các dấu chứng tìm được có thể sắp xếp theo từng cơ quan: hô hấp, tuần hoàn,
tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp... Về hệ cơ xương khớp, thần kinh phải
khám lúc tĩnh và lúc động.
- Khám sơ bộ các chất tiết và một số thể dịch :
Ngay bên giường bệnh thầy thuốc đã có thể nhận xét sơ bộ về một số chất tiết
hay thể dịch được chọc lấy ra :
+ Nước tiểu : số lượng ít nhiều, màu vàng, nâu đỏ, trong, đục...
+ Phân : số lượng; lỏng, đặc; có nhớt, máu, màu đen, nâu...
+ Đàm : số lượng; màu sắc: vàng, xanh, đỏ, rỉ sắt, có máu, mủ...
+ Chất nôn : lượng; màu sắc: vàng, xanh, đỏ...
+ Một số thể dịch chọc dò lấy ra: dịch màng phổi tương dịch sợi, màu vàng
chanh, có mủ, có máu; nước báng, dịch não tủy trong, đục, máu...
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Bệnh sử và khám lâm sàng trong một số trường hợp đã có thể giúp chẩn đoán
xác định được. Nhưng trong nhiều trường hợp cần có các xét nghiệm cận lâm sàng bổ
túc thêm.
5
- Chỉ định thực hiện các xét nghiệm này do chính bệnh sử và khám lâm sàng quyết
định. Khi đề ra một sơ chẩn cần phân biệt với nhiều bệnh khác.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng cần xác định :
+ Hình thái cơ quan bệnh hay tổn thương đại thể hoặc vi thể: X quang xác định
đặc phổi, sỏi tiết niệu, thận lớn; giải phẫu bệnh xác định thương tổn lao hạch, ung thư
gan từ sinh thiết, nội soi xác định loét dạ dày, hành tá tràng, ung thư dạ dày, phế quản
...
+ Nguyên nhân gây bệnh: nhờ xét nghiệm vi trùng, ký sinh trùng, giải phẫu bệnh.
+ Những biến đổi bệnh lý của thể dịch chung cho nhiều bệnh hay đặc thù cho
một bệnh (ví dụ tốc độ lắng máu tăng; bạch cầu non rất nhiều đặc thù cho bệnh
bạch huyết...).
+ Tình trạng (hoạt động) chức năng: phần lớn nhờ xét nghiệm sinh hóa, điện hóa,
đồng vị phóng xạ...
Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán rất nhiều nhưng về có thể sai do kỹ
thuật và vì không phải lúc nào cũng phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý nên luôn
cần được soi sáng, giải thích dựa vào lâm sàng. Nếu cần, chỉ định lại các xét nghiệm
cần thiết thậm chí có khi lâm sàng quyết định chẩn đoán dù xét nghiệm cận lâm sàng
không phù hợp.
4. Chẩn đoán
- Sau khi đã có kết quả khám bệnh lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng; thầy thuốc tập
hợp các dấu chứng và triệu chứng lại thành hội chứng (hội chứng đặc phổi + hội chứng
nhiễm trùng), rồi từ đó đi đến chẩn đoán sau khi đã biện luận thật khách quan. Chẩn
đoán xác định gồm cả chẩn đoán nguyên nhân (ví dụ viêm phổi thùy nhiễm trùng do
phế cầu khuẩn), giai đoạn bệnh, biến chứng.
- Ít khi chẩn đoán xác định có đầy đủ, không dư không thiếu tất cả dấu chứng một
bệnh; do đó cần chẩn đoán phân biệt. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định còn
phải chờ diễn tiến bệnh và đáp ứng với điều trị mới thật chắc chắn.
- Tiên lượng bệnh được dựa vào chẩn đoán xác định chẩn đoán nguyên nhân và diễn
tiến, đáp ứng với điều trị.
- Khi làm chẩn đoán nên nhớ :
+ Nghĩ đến các bệnh thường gặp trước.
+ Căn cứ vào các dấu chứng chính của bệnh, so sánh với tiêu chuẩn chính (ví dụ
phế viêm thùy : hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đặc phổi là chính; phụ là đàm rỉ sắt,
ran nổ thay đổi ở phổi...).
+ Tìm một chẩn đoán có thể bao gồm tất cả hội chứng tìm được; nếu không được
mới nghĩ đến 2, 3 bệnh cùng lúc.
Tất cả những dữ kiện nêu trên được ghi lại trong bệnh án và bệnh lịch.
5. Các dấu chứng
- Các dấu chứng lâm sàng thu được do hỏi bệnh và khám được xếp làm 3 loại :
6
+ Dấu chứng chức năng: do rối loạn chức năng các cơ quan gây nên như khó thở,
ho, ho máu, đau bụng, tiêu lỏng, thiểu niệu, vô niệu...
+ Dấu chứng tổng quát: là những biểu hiện toàn thân của bệnh như sốt, gầy...
+ Dấu chứng thực thể: là những dấu chứng do khám lâm sàng thực thể tìm ra như
đặc phổi, tiếng thổi tim...
- Về phương diện giá trị chẩn đoán thì các dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể
được chia làm 3 loại :
+ Dấu chứng chính: là những dấu chứng có giá trị khá cao và phần nào cho phép
hướng về một hay một số bệnh nào đó như khó thở, phù, vàng da, albumin niệu, đặc
phổi...
+ Dấu chứng đặc thù: là dấu chứng tự nó có thể quyết định chẩn đoán như ký
sinh trùng sốt rét trong máu, glucose máu cao...
+ Dấu chứng phụ: quá chung cho nhiều bệnh như nhức đầu, kém ăn, gầy...
III. BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
1. Định nghĩa
- Bệnh án là văn bản được thầy thuốc hay sinh viên có thẩm quyền lập ngay khi bệnh
nhân vào viện ; ghi lại kết quả phần hỏi và khám bệnh đã nói trước: phần hành chánh,
lý do vào viện, bệnh án, tiền sử, kết quả khám thực thể lâm sàng.
Một phần của bệnh án được dành cho phần tổng kết liệu trình đáp ứng với điều
trị, chẩn đoán sau cùng (lâm sàng, giải phẫu bệnh), đề nghị của bác sĩ điều trị khi bệnh
nhân ra viện.
- Bệnh lịch là văn bản ghi lại diễn tiến bệnh, kết quả các xét nghiệm, thăm dò, phương
pháp điều trị được áp dụng và đáp ứng với điều trị.
2. Tầm quan trọng của bệnh án, bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch như vậy là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liên
quan đến tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ
được lưu giữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt :
2.1. Chẩn đoán và điều trị
Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo dõi sát và điều trị tốt
bệnh nhân. Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu này để đưa đến một
chẩn đoán chính xác hơn.
Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần điều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu
này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo.
Nếu bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các
dấu chứng lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều.
2.2. Giá trị nghiên cứu khoa học
Bệnh án, bệnh lịch được lưu trữ có hệ thống là những tài liệu rất quý để tổng
kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả một phương pháp điều
trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý...
7
2.3. Về mặt hành chánh và pháp lý

Bệnh án, bệnh lịch giúp thống kê tại Bệnh viện về số bệnh nhân ra vào viện, số
ngày nằm viện, số tử vong... để từ đó rút ra những kết luận về phương diện hậu cần
hay chuyên môn. Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để có kết luận về pháp y
trong những trường hợp bí ẩn.
3. Nội dung bệnh án bệnh lịch
3.1. Nội dung bệnh án
Cần nhắc lại, bệnh án ghi lại lý lịch bệnh nhân, diễn biến bệnh từ lúc bắt đầu đến
khi khám, các chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán cuối cùng, phần tổng kết.
3.2. Nội dung bệnh lịch
Bệnh lịch ghi lại các yêu cầu và những xét nghiệm, diễn biến mọi mặt của bệnh,
sự điều trị.
- Diễn tiến bệnh: hàng ngày ghi lại sự thay đổi các dấu chứng cũ, sự xuất hiện các dấu
chứng mới, đáp ứng với điều trị.
- Bảng nhiệt mạch huyết áp có thể ghi thêm nhịp thở, cân nặng, lượng nước uống vào,
lượng nước tiểu ...
Đối với bệnh nhân nặng, cần có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu
chứng chính từng quãng thời gian, càng ngắn khi bệnh càng cần được theo dõi sát hơn.
- Các thủ thuật thăm dò, kết quả các thủ thuật này, các xét nghiệm được chỉ thị và kết
quả : sự kết hợp các kết quả này với diễn tiến bệnh và kết quả điều trị càng ngày càng
làm cho chẩn đoán rõ hơn, có khi làm ta phải thay đổi hẳn chẩn đoán ban đầu (cần
khách quan, không được tự ái).
- Điều trị: y lệnh cần được ghi rõ ràng và chính xác:
+ Tên thuốc viết nguyên chữ, không dùng ký hiệu hóa học.
+ Hàm lượng, liều lượng.
+ Cách dùng thuốc: uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da...
+ Thời gian dùng thuốc: chia làm bao nhiêu lần, lúc mấy giờ...
Y lệnh cần ghi lại hàng ngày, dù không thay đổi, một cách riêng biệt song song
với diễn tiến bệnh. Ngoài thuốc cần ghi rõ cách ăn uống, cách theo dõi bệnh nhân nhất
là đối với những bệnh nhân nặng - đối với những bệnh nhân này cần có những phiếu
theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính hằng giờ hay hằng 3, 4... 6 giờ một lần.
- Tổng kết: tổng kết rất quan trọng vì giúp rút kinh nghiệm, quyết định tiên lượng bệnh
nhân, thái độ xử trí sau đó và giúp người thứ ba nắm được nhanh chóng nội dung bệnh
án, bệnh lịch.
4. Yêu cầu về bệnh án bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu khoa học có ứng dụng hàng ngày và lâu
dài, được nhiều người tham khảo. Do đó bệnh án bệnh lịch cần :
8
- Thực hiện kịp thời: bệnh án cần được hoàn tất liền ngay sau khi bệnh nhân vào viện;
bệnh lịch cần được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh, kết quả xét nghiệm và điều
trị.
- Chính xác và trung thực: cần ghi rõ ràng để không nhầm lẫn được, nhưng phải gọn
và đúng sự thật.
- Đầy đủ : tất cả các mục trong bệnh án (bệnh lịch) đều có tầm quan trọng riêng của nó
nên cần được ghi đầy đủ, không bỏ sót mục nào. Về phần khám thực thể dù không tìm
thấy dấu chứng bệnh lý cũng phải ghi kết quả âm đó vào, vì nên nhớ rằng một dấu
chứng âm cũng có giá trị như một dấu chứng dương (ví dụ gan lớn, không đau). Đầy
đủ đối với một dấu chứng có nghĩa là phải ghi lại tất cả đặc tính của dấu chứng ấy.
Trong bệnh lịch, đầy đủ có nghĩa là phải ghi chép lại tất cả dữ kiện mới về diễn
tiến bệnh, xử trí, kết quả điều trị kể cả các thủ thuật thăm dò, kết quả xét nghiệm và ý
nghĩa.
- Có hình thức tốt: sạch, rõ, dễ đọc dễ hiểu (không dùng ngoại ngữ) không viết tắt, ký
hiệu, công thức hóa học. Trong bệnh lịch, các phiếu xét nghiệm cần sắp xếp theo thứ
tự quy định, phần điều trị ghi rõ tên thuốc bằng chữ, hàm lượng, số lượng, cách dùng,
giờ dùng. Phần theo dõi và điều trị riêng biệt cho mỗi ngày và được người có thẩm
quyền ký duyệt mỗi ngày. Bệnh án hoàn tất được người lập ký và ghi rõ họ tên cùng
chức vụ.
- Được tổng kết: khi bệnh nhân sắp ra viện, bệnh án bệnh lịch cần được tổng kết
về phương diện bệnh lý, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi. Tổng kết cần ngắn
gọn nhưng đầy đủ.
- Được lưu trữ : một cách có hệ thống để khi cần đến có thể tìm lại được một
cách nhanh chóng (trường hợp bệnh nhân vào viện lại, nghiên cứu khoa học...)
Tài liệu tham khảo

1. Giáo trình Nội Cơ sở, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Huế, 2003.
2. Giáo trình Nội Cơ sở, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội..
3. Giáo trình Nội Cơ sở, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh.
9
Khám da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc
KHÁM DA, NIÊM MẠC VÀ CƠ QUAN PHỤ THUỘC

1. Trình bày được một số thay đổi bệnh lý về màu sắc da và nguyên nhân của chúng
2. Trình bày được cách khám phù và kể được các nguyên nhân gây phù thường gặp.
3. Kể được một số nguyên nhân thường gặp của 2 loại phát ban và của các thay đổi
về lông tóc móng.
I. THAY ĐỔI VỀ MÀU SẮC DA, NIÊM MẠC

1. Vàng da, niêm mạc
Lúc đầu biểu hiện ở kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi, da lòng bàn tay, bàn
chân, thường có nước tiểu vàng đậm. Trường hợp nặng thì vàng da rõ toàn thân.
Vàng da do tăng bilirubin thường gặp trong các bệnh lý viêm gan, tắc mật hoặc
huyết tán. Phân biệt với vàng da do nhiễm độc carotene trong đó lòng bàn tay bàn chân
vàng nhiều nhưng kết mạc mắt không vàng.
2. Da, niêm mạc bạc màu
Thiếu máu, thực chất là thiếu Hb : da nhạt màu, niêm mạc mắt, môi nhạt màu,
thường kèm theo các triệu chứng hoa mắt, chóng mặt, mau mệt, đánh trống ngực, tim
có tiếng thổi tâm thu cơ năng...
3. Sạm da
Có thể gặp trong các hội chứng Addison, Riehl. Trong hội chứng suy vỏ thượng
thận, người bệnh bị sạm da vùng kín lẫn vùng hở, sạm da rõ ở các nếp gấp kèm cảm
giác mệt nhọc, huyết áp thấp...
4. Xanh tím
4.1. Định nghĩa
Xanh tím là tình trạng xuất hiện khi lượng Hb khử trên 5 g/dL, dẫn đến tình
trạng xanh tím của da và /hoặc niêm mạc.
4.2. Phân loại và nguyên nhân
4.2.1. Xanh tím trung ương
Do kém bão hòa máu động mạch, SaO2 dưới 85%
- Suy hô hấp : thông khí phế nang giảm, khuếch tán O2 giảm : viêm phổi, phù
phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD). COPD thường kèm tăng huyết cầu.
- Tim bẩm sinh
- Bất thường Hb : Met Hb, Sulfhemoglobin
4.2.2. Xanh tím ngoại biên
- Giảm cung lượng tim trong sốc
- Bệnh mạch máu ngoại biên (tắc động mạch hoặc co mạch)
4.3. Cách khám
- Thời gian xuất hiện, tiếp xúc thuốc, hóa chất.
- Quan sát môi, móng tay chân, niêm mạc
12
- Ngón tay dùi trống kèm xanh tím : tim bẩm sinh, áp xe phổi
- Nghe phổi : bệnh phổi, phù phổi, tim bẩm sinh.
- Làm khí máu, đo SaO2, điện di Hb, đo nồng độ Met-Hb
II. TÌNH TRẠNG DA VÀ TỔ CHỨC DƯỚI DA
1. Mất nước
- Da khô, nhăn nheo, đàn hồi da giảm (dấu Casper), mắt trũng
- Khát nước, tiểu ít hoặc vô niệu, mạch nhanh, huyết áp giảm
- Nhức đầu, lơ mơ, co giật, hôn mê
- Hct tăng
- Nguyên nhân : tiêu chảy cấp nặng, nôn nhiều, sốt cao, thuốc lợi tiểu
- Cần phân biệt mất nước nội bào và mất nước ngoại bào
2. Phù
2.1. Đại cương
- Sưng nề phần mềm do ứ nước trong mô kẻ
- Dịch phù là dịch thấm từ huyết tương vào mô kẻ
2.2. Khám phù
Hỏi bệnh : cảm giác nặng mi mắt buổi sáng, phù chân buổi chiều, cân nặng,
lượng nước tiểu, thói quen ăn mặn, tiền sử dị ứng.
Khám: da căng bóng, mất các chổ lồi lõm đầu xương, ấn ngón tay vào vùng phù
tìm dấu lõm (Godet), phân bố của phù.
Cần phân biệt phù toàn thân và khu trú
- Phù khu trú :
+ Phù đầu chi một bên : tắc tĩnh mạch hoặc bạch huyết (huyết khối tĩnh mạch
sâu, tắc mạch do u, giun chỉ...)
+ Phù ở mặt : phù dị ứng (phù mao mạch), tắc TM chủ trên
- Phù toàn thân :
+ Phù nề mô mềm của hầu hết các cơ quan trong cơ thể.
+ Phù 2 chi dưới , rõ nhất khi đứng lâu hoặc phù phổi : do tim
+ Phù 2 mi mắt , rõ nhất vào lúc thức dậy buổi sáng : do thận
+ Báng kèm phù hai chân và phù bìu dái : xơ gan , suy tim.
2.3. Nguyên nhân
2.3.1. Suy tim
Giảm lưu lượng máu, giảm tưới máu thận & tăng áp lực tĩnh mạch, về sau có
tăng Aldosterone thứ phát.
2.3.2. Xơ gan
- Tăng ALTM cửa
- Giảm tổng hợp Albumin
- Tăng áp lực trong ổ bụng phù 2 chân
2.3.3. Hội chứng Thận hư
13
Giảm albumin máu làm giảm áp lực keo.

Giảm thể tích máu hữu hiệu dẫn đến ứ Na.
2.3.4. Suy thận
Na đưa vào lớn hơn Na thải ra.
2.3.5. Suy dinh dưỡng
Giảm Albumin (dưới 25 g/l)
2.3.6. Nguyên nhân hiếm
- Phù chu kỳ vô căn ở phụ nữ trẻ. Phù trong thai kỳ.
- Suy giáp : phù niêm trước xương chày, Godet (-)
- Thuốc : Steroide, Estrogen, thuốc dãn mạch.
III. PHÁT BAN
1. Hồng ban
Biến mất khi ấn phiến kính hoặc móng tay vào.
Nguyên nhân :
- Nhiễm khuẩn : Thương hàn, sốt phát ban, thấp khớp cấp.
- Bệnh hệ thống : Lu-pút ban đỏ hệ thống
- Dị ứng da do thuốc
2. Ban xuất huyết
Không biến mất khi ấn phiến kính
Nguyên nhân :
- Thành mạch
- Tiểu cầu
- Rối loạn đông máu, chảy máu
IV. TÌNH TRẠNG LÔNG TÓC MÓNG
- Rậm lông ở nữ giới trong cường tuyến thượng thận, dùng nhiều dẫn xuất
Androgen.
- Lông tóc thưa, dễ rụng, móng tay dễ gãy : rối loạn nội tiết (suy giáp, rối loạn
chức năng buồng trứng), bệnh da đầu (nấm tóc), cơ thể suy nhược
V. MỘT SỐ DI CHỨNG NGOÀI DA
- Sẹo tràng hạt do lao hạch cũ.
- Sẹo ở thần kinh liên sườn : Zona thần kinh liên sườn
- Sẹo mổ cũ của thành bụng : chẩn đoán tắc ruột.
- Vết tiêm chích ở bệnh nhân hôn mê : gợi ý ngộ độc thuốc phiện.

1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994
2. Harrison’s principles of internal Medicine, 15th 2002.
3. L’essentiel medical de poche, 1997.
14
Triệu chứng học bộ máy hô hấp
TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP

1.Nắm được các triệu chứng cơ năng của bộ máy hô hấp
2.Nắm được các triệu chứng thực thể của bộ máy hô hấp
3.Chỉ định và biết đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh hô hấp
I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Là những triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy, nhận biết rồi khai lại với thầy
thuốc và là nguyên nhân đưa bệnh nhân đi khám.
1. Ho
1.1. Định nghĩa
Là một phản xạ có điều kiện, mục đích là tống đàm hay chất lạ ra khỏi đường
hô hấp.
1.2. Nguyên nhân
- Tổn thương đường hô hấp + tổn thương đường hô hấp trên như : Họng, thanh quản,
Amygdal + viêm Khí phế quản cấp hay mạn tính, giãn phế quản, u phổi, hen phế
quản, các thương tổn chủ mô phổi, bệnh màng phổi, trung thất.
- Các bệnh về tim mạch : Các bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn ở phổi như
hẹp van hai lá, suy tim trái, nhồi máu phổi.
1.3. Các dạng ho
- Ho khan (không có đàm)
- Ho có đàm : Trong đàm có chất nhầy, mủ, máu...
- Ho gà : Là ho từng chuỗi kế tiếp nhau, càng lúc càng nhanh rồi yếu dần, sau đó có
giai đoạn hít vào thật sâu nghe như tiếng gà gáy. Sau cơn ho thì mặt đỏ môi tím, hai
mí mắt sưng, tỉnh mạch cổ nối.
- Ho lưỡng thanh (hai âm) : âm trầm và âm cao xen lẫn nhau do thương tổn dây thần
kinh quặt ngược.
- Ho tắt tiếng, khán tiếng :
2. Khạc đàm
do viêm yết hầu hay thanh quản.
2.1. Định nghĩa
Đàm là chất tiết của đườnghô hấp gồm có chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu, mủ...
được tống ra khỏi đường hô hấp sau khi ho.
2.2. Nguyên nhân
16
- Áp xe phổi : đàm có mủ lẫn máu, số lượng có thể nhiều hay từng bãi nhỏ như hình
đồng xu, có mùi tanh hay rất hôi thối.
- Nhồi máu phổi : đàm có màu đỏ bầm, không có bọt.
- Phù phổi cấp : đàm thường lỏng, có bọt, màu hồng.
- Viêm phổi : đàm màu gỉ sắt, lượng ít và khó khạc.
- Hen phế quản : đàm dính, có lợn cợn những hạt gọi là đàm ngọc, sau khi khạc đàm
thì khó thở giảm và bệnh nhân thấy dễ chịu.
- Giãn phế quản : đàm số lượng nhiều, mùi tanh, khạc nhiều vào buổi sáng, khi để vào
ống nghiệm thấy có 4 lớp từ dưới lên là mủ đặc, nước nhầy, mủ nhầy và trên là bọt
2.3. Các loại đàm
- Đàm thanh dịch : là đàm lỏng, trong có ít bọt, tiết ra từ các phế huyết quản, gặp trong
phù phổi cấp.
- Đàm nhầy.
- Đàm mủ : chất nhầy, bạch cầu, tế bào hoại tử, vi trùng có khi lẫn máu và cả Fibrin.
- Đàm máu : máu tươi hay đỏ sẩm, bẩm đen.
- Đàm bả đậu : có màu trắng ngà, nhuyễn và dịch nhầy trong trường hợp u lao vở.
3. Khó thở
3.1. Định nghĩa
Là cảm giác bị cản trở khi thở nên phải vận dụng đến sự hoạt động của các cơ
hô hấp và cơ hoành. Đây là một triệu chứng chủ quan và cũng là triệu chứng khách
quan mà thấy thuốc nhận biết qua sự thay đổi các yếu tố hô hấp bình thường. Bình
thường nhịp thở từ 12-20 lần/ph, dưới 10 lần là khó thở chậm, trên 24 lần là khó thở
nhanh, nhịp thở ở trẻ em nhanh hơn người lớn, người chơi thể thao nhịp thở chậm hơn
người bình thường.
3.2. Phân loại khó thở
- Khó thở vào :thường gặp do thương tổn hay hẹp đường hô hấp trên như viêm yết
hầu, thanh khí quản, bệnh bạch hầu, chèn áp thanh, khí - phế quản lớn.
- Khó thở ra : do co thắt các tiểu phế quản trong hen phế quản, viêm phế quản cấp...
thường khó thở chậm.
- Khó thở cấp tính : là khó thở cả hai thì, khó thở nhanh gặp trong các bệnh làm giảm
thể tích hô hấp như viêm phổi, tràn khí, dịch màng phổi..., bệnh tim...
- Khó thở dạng Kussmaul : là khó thở sâu, chậm - thở vào - nghỉ- thở ra - nghỉ gặp
trong trường hợp máu bị nhiễm toan.
- Khó thở dạng Cheynes - Stokes : nhịp thở nhanh dần rồi chậm lại dần- nghỉ và tiếp
tục như thế - gặp trong thương tổn trung tâm hô hấp như nhiễm độc nặng, chấn thương
sọ não.
- Khó thở từng cơn : gặp trong hen phế quản.
17
- Khó thở khi gắng sức : trong suy hô hấp mạn, bệnh tim nhẹ.
- Khó thở thường xuyên : trong suy tim nặng, suy hô hấp nặng
4. Đau ngực
Là một triệu chứng hoàn toàn chủ quan , nên phải hỏi kỷ tính chất của triệu
chứng này như hoàn cảnh xuất hiện, ví trí, cường độ, hưởng lan, tính chất (liên tục hay
từng cơn, thay đổi theo tư thế, gắng sức ...) và các triệu chứng kèm theo
4.1. Đau xóc ngực
Thường là đau nông, ở đáy ngực, xảy ra đột ngột và nhiều kèmtheo khó thở
cấp, gặp trong viêm phổi,tràn dịch màng phổi...
4.2. Đau như dao đâm
là đau sâu ở một bên ngực, đau dữ dội như có một vật nhọnđâm vào ngực, kèm
theo khó thở vã mồ hôi, mạch nhanh gặp trong tràn khí màng phổi.
4.3. Đau thắt ngực
Cơn đau có thể đột ngột hay tăng dần lên ở phía sau xương ức hay vùng tim lan
lên vai trái và chạy dọc theo mặt trong cánh tay trái,trong nhồi máu cơ tim.
4.4. Đau ran trước ngực
Thường đau âm ỉ, liên tục, đau nông, thường gặp trong cácbệnh phổi mạn tính.
Nhưng đau ngực có thể là một triệu chứng của các bệnh không phải hô hấp như
áp xe gan,cơn đau quặn gan, đau thần kinh sườn, đau dạ dày.
II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khi khám phải để bệnh nhân ngồi (hoặc nằm) tư thế thoải mái,cân đối, các cơ
ngực ở trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo đến thắt lưng, bảo bệnh nhân thở đều và thở
bằng mũi. Phải khám kỹ đường hô hấp trênvà toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên
nhân, hay chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải hô hấp...
1. Nhìn
Phải nhìn toàn thể như : tư thế người bệnh, cách thở, vẻ mặt, màu sắc da, những
bất thường trên da, móng tay, chân...
1.1. Da
- Màu sắc: xem da có tím, tái hay, vả mồ hôi không.
- Các bất thường ở da như vết sẹo cũ, phù ở ngực, tuần hoàn bàng hệ, các khối u, các
bất thường ở da vùng ngực.
- Móng tay chân có khum mặt kính đồng hồ ( trong suy hô hấp mạn) ngón tay dùi
trống( nung mủ phổi kéo dài) khớp ngón tay chân phì đại ( u phổi: hội chứng Piere
Marie)
1.2. Hình thể lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở làm
thay đổi chu vi lồng ngực từ 5-10cm, đường kính trước sau/ đường kính ngang là 5/7.
18
-Lồng ngực hình thùng: là lồng ngực giãn tovề mọi phía, đường kính trước sau gần
bằng đường kính ngang, các gian sườn giãn rộng,xương sườn nằm ngang gặp trong hội
chứng khí phế thủng.
- Lồng ngực hình ức gà: do xương ức bị đẩy ra phía trước nên lồng ngực nhô ra trước
như ức gà, gặp trong hen phế quản ở người bị hen từ nhỏ.
- Lồng ngực giãn lởn một bên: gặp trong tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi quá
lớn...
- Lồng ngực bị xẹp ở một bên: gặp trong xẹp phổi hay dày dính màng phổi.
- Lồng ngực bị vẹo một bên: do vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải.
- Lồng ngực còi xương: có hai chuổi hạt sườn ở hai bên dọc theo các sụn sườn.
- Lồng ngực bị phù vàcó tuần hoàn bàng hệ : do chèn ép thung thất, lồng ngực phù nề
và sưng, đau, gặp trong tràn mủ màng phổi.
2.Sờ
2.1. Giúp ta phát hiện bất thường của các cơ hô hấp, các xương sườn khoảng liên
sườn, tìm các điểm đau, phù, và sờ rung thanh.
2.2. Khám rung thanh
- Định nghĩa : Rung thanh là âm nói của bệnh nhân truyền qua thành ngực và dội vào
lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực của bệnh nhân, bình thường rung thanh
tương đối đều ở hai bên nhưng ở người gầy thường rõ hơn người mập.
- Cách khám : bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên hai bên lồng
ngực đối xứng,các ngón tay nằm ngang theo các khoảng gian sườn, lòng bàn tay áp sát
lồng ngực, bảo bệnh nhân đếm 1,2,3... thì tiếng nói bệnh nhân sẽ rung vào lòng bàn tay
thầy thuốc . Khám từ trên xuống dưới, phía trước và phía sau.
- Bệnh lý : nếu rung thanh tăng hơn bình thường thì vùng đó bị đông đặc phổi, nếu
rung thanh giảm hoặc mất là do tràn khí , dịch màng phổi, dày dính màng phổi...
3. Gõ
3.1. Gõ trực tiếp
Thầy thuốc dùng các đầu ngón tay phải gõ lên thành ngực bệnh nhân để tìm vùng
đục và vùng trong. Phương pháp này ít dùng vì gây đau cho bệnh nhân và ít chính xác.
3.2. Gõ gián tiếp
Thầy thuốc dùng ngón giữa bàn tay phải gõ lên lưng các ngón tay của bàn tay
trái đặt sẵn trên lồng ngực bệnh nhân, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng liên
sườn, gõ từ trên xuống, bên phải rồi bên trái, phía trước và phía sau.
- Bình thường hai phổi gõ trong, vùng tim và gan gõ đục.
- Gõ vang cả hai phổi : gặp trong khí phế thủng toàn thể.
- Gõ vang một phổi hay một vùng : trong tràn khí màng phổi.
- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi...
19
4. Nghe
Để bệnh nhân nằm hay ngồi, tư thế thoải mái, cân đối và thở bằng mũi.
4.1. Âm thở
Do âm hầu môn và âm phế bào, nghe êm dịu cả hai thì nhưng thì thở vào rõ
hơn, thay đổi tùy vị trí như vùng đỉnh phổi, rốn phổi, nách nghe rõ hơn, người gầy, trẻ
con nghe rõ hơn người mập.
- Thay đổi cường độ :
+ Âm phế bào giảm : trong xẹp phổi (tắt phế quản), hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc
phổi, tràn khí, dịch màng phổi...
+ Âm phế bào tăng : ở vùng phổi thở bù (trên mức tràn dịch)
- Các âm thối.
+ Âm thối ống là âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông dặc nên
tăng lên, nghe được cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn.
+ Âm thối hang : là âm hầu môn truyền qua phế quản vào trong một hang rỗng lớn, có
vỏ dày và nằm sát lồng ngực, nghe trầm hơn và rõ ở thì thở ra.
+ Âm thổi vò : là âm thối hang nhưng gặp trong trường hợp hang quá lớn hay tràn khí
màng phổi, nghe rất trầm và có khi nghe như tiếng kim khí chạm nhau.
+ Âm thối màng phổi : là âm thối ống bị biến đổi qua lớp dịch mỏng của màng phổi,
nghe được ở thì thở ra, gặp trong đặc phổi nằm trong lớp dịch màng phổi.
- Các tiếng ran (rales)
+ Ran nổ : hay ran một thì, nghe được ở cuối thì thở vào, nghe như tiếng ran muối, gặp
trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang.
+ Ran ẩm : có ran ẩm to, vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng các phế quản,
nghe được cả hai thì nghe như tiếng nước sôi.
+ Các ran phế quản : có ran rít và ran ngáy, nghe được ở kỳ thở ra, do hẹp các tiểu phế
quản hay co thắt phế quản, có khi nghe cả hai thì.
+ Âm Wheezing : hay âm còi gặp trong chèn ép các phế quản lớn.
4.2. Tiếng cọ màng phổi
Do hai lá màng bị viêm dày nên khi thở thì cọ vào nhau nghe như tiếng lá khô
chạm vào nhau, nghe được cả hai thì, gặp trong viêm màng phổi khô, giai đoạn đầu và
cuối của tràn dịch màng phổi.
4.3. Âm nói
Có giá trị như sờ rung thanh .
- Bình thường âm nói nghe rõ, đều cả hai bên.
- Âm nói giảm : do tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Âm nói tăng hay âm vang phế quản gặp trong đông đặc phổi điển hình.
20
- Âm dê là âm nói truyền đến tai thầy thuốc nghe cao giọng như tiếng dê kêu, gặp
trong tràn dịch màng phổi .
- Tiếng ngực thầm : là âm nói của bệnh nhân đến tai thầy thuốc nghe thì thầm như xuất
phát từ thành ngực bệnh nhân, gặp trong phổi có hang.
- Âm ho : có giá trị tương đương âm nói, nhưng sau khi ho thì ran nổ nghe rõ hơn, ran
ấm biến mất hay thay đổi vị trí, tiếng cọ màng phổi không thay đổi.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Quang tuyến
1.1. Rọi X.quang
Là khảo sát bộ máy hô hấp bằng tia x trên màn huỳnh quang, để xem hoạt động của
phổi, cơ hoành, tim , mạch máu trong lồng ngực và những bất thường ở phổi - phương
pháp này có ưu điểm là đơn giản, ít tốn kém ,nhanh và có thể làm hàng loạt , xem được
những hoạt động của bộ máy hô hấp nhưng nhược điểm là ít chính xác, chủ quan,
không lưu trữ được và rọi lâu gây độc hại .
1.2. Chụp phim
Đây là phương pháp đơn giản, khách quan và khá tốt trong chẩn đoán bệnh phổi, có
thể lưu trữ được, nhưng các thương tổn nhỏ khó phát hiện và không thấy được cử động
của các cơ quan trong lồng ngực. Khi đọc phim phổi phải lưu ý vùng đỉnh phổi, nách,
các góc sườn hoành... nếu cần thiết thì cho chụp phim nghiêng hay chếch.
1.3. Chụp cắt lớp (tomography)
Là chụp phổi theo từng lớp cắt song song từ trước ra sau, giúp xác định vị trí
các thương tổn, và các thương tổn chồng lên nhau.
1.4. Chụp phế quản có cản quang
Là đưa chất cản quang vào trong phếquản rồi chụp phim để khảo sát hình dạng
và sự tắt nghẽn của phế quản.
1.5. Chụp huyết phế quản
Đưa chất cản quang vào trong tĩnh mạch phổi để khảo sát mạch máu ở phổi .
1.6. Chụp trung thất có bơm hơi vào trung thất để xác định khối u nằm trong hay
ngoài phổi .
2. Khảo sát đàm
Phải lấy đàm từ trong phế quản mới chính xác.
+ Khảo sát vi trùng bằng soi, nhuộm hay cấy ở môi trường thích hợp - nếu tìm amip
phải lấy đàm có máu tươi và đem ngay đến phòng thí nghiệm để khảo sát .
+ Khảo sát sinh học, tìm tế bào lạ, bạch cầu và các chất khác trong đàm.
3. Khảo sát dịch màng phổi
Qua lâm sàng, X.quang, siêu âm người ta chọc lấy dịch màng phổi để xét
nghiệm về màu sắc, mùi hôi, sinh hóa (Protein, đường ... ) làm Rivalta, các men , tế
báo, vi trùng...
21
4. Soi phế quản

Người ta dùng 1 hệ thống quan học đưa vào trong khí quản và phế quản lớn để
khảo sát mặt trong của phế quản và qua đó người ta sinh thiết để khảo sát về tế bào
học.
5. Khảo sát về khí máu
Đo áp lực O2, CO2 trong máu động mạch, bình thường PaO2 = 100 mmHg, và
PaCO2 40 mmHg. Sh.
Đo nồng độ O2 trong máu đông mạch, bình thường SaO2 = 94 - 98 % pH máu là
7,4.
6. Thăm dò chức năng hô hấp
+ Đo dung tích sống : Bình thường khoảng 3,5 lít, thay đổi theo tuổi, vóc dáng, giới...
- Nghiệm pháp : là tính thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên sau khi đã thở vào cổ.
Gọi V E M S (Volume expiratoiro maximum seconde)
VEMS
Chi so Tiffneau 
Dung tich song
Bình thường là 70 -80 %.

+ Tính lưu lượng đỉnh (Piplow) : cho bệnh nhân thở nhanh sâu với tần số thích hợp
trong 10-20 giây rồi tính ra lưu lượng thở tối đa trong 1 phút . Người trung bình là 120
- 130 / phút.
7. Phản ứng bì lao (IDR)
Người ta tiêm một lượng nhỏ chất Tuberculine vào mặt trong da cẳng tay rồi
đọc kết quả sau 72 giờ.
+ Phản ứng IDR âm tính (-) : do chưa nhiễm lao, chưa chủng ngừa lao , thuốc thử hư,
cơ địa quá suy kiệt (vô ứng) hoặc đang mắc một bệnh làm mất miễn dịch như AIDS.
+ Phản ứng IDR dương tính (+) : đường kính chỗ chích nổi đỏ 8-12 mm
+ Phản ứng IDR (++) : đường kính > 12 mm
+ Phản ứng IDR (+++) : chỗ chích bị lóet, nối bọng nước (bào chẩn), đỏ quá rộng và
ngứa...
1. Bài giảng nội cơ sở về khám hô hấp của Bộ môn Nội ĐHYK Huế.
2. Triệu chứng học nội khoa Đại học Y khoa Hà Nội.
22
Hội chứng khí phế thủng
HỘI CHỨNG NUNG MỦ PHỔI
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân gây hội chứng nung mủ phổi.
2.Trình bày được triệu chứng của 3 giai đoạn hội chứng nung mủ phổi.
I.ĐẠI CƯƠNG
Nung mủ phổi tiên phát: các phế nang bị nhiễm khuẩn rồi bị mủ hoá.
Nung mủ phổi trên một hang hay một tổn thương đã có trước đó:như nang phổi,
ung thư phổi hang hoá, giãn phế quản, trường hợp này hay gặp hơn, thường gọi là bội
nhiễm .
II.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Có 3 giai đoạn:
1.Giai đoạn nung mủ kín
1.1.Cơ năng
-Đau ngực, vị trí đau cố định, kéo dài.
-Ho khan, ho làm bệnh nhân khó chịu và đau ngực.
-Khó thở vừa phải.
1.2.Dấu toàn thân
-Sốt 38,5-39 độ C
-Mạch tăng song song với nhiệt.
-Mệt mỏi, lo lắng.
1.3.Thực thể
Kín đáo
-Phát hiện một ổ đông đặc phổi với: lồng ngực cân xứng, rung thanh tăng, giảm hay
bình thường, gõ đục nhẹ, khu trú, vài ran nổ khô, hiếm khi có âm thổi ống.
-Hay gặp hơn là vài ran nổ khô khu trú, đôi khi không có dấu thực thể nào.
1.4.X quang
Thấy được một đám mờ, đậm đặc, đồng nhất, bờ mờ và không hệ thống.
2.Giai đoạn khạc ộc mủ
-Khạc ộc mủ: bệnh nhân ho cả tràng tiếp theo là một cơn đau như xé trong lồng ngực,
mặt xanh, vã mồ hôi lạnh, đồng thời khạc một lượng lớn đàm mủ. Có khi lượng đàm
xuất thành nhiều lần trong ngày.
-Khạc đàm hình đồng xu: bệnh nhân khạc đàm từng ít một, đàm đặc, nhiều, hình tròn
như những đồng xu.
24
3. Giai đoạn nung mủ hở

3.1.Hội chứng nung mủ toàn thân
-Sốt dao động.
-Sút cân.
-Da xanh.
-Tốc độ lắng máu( VS) tăng.
- Bạch cầu trong máu tăng, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
3.2.Hội chứng nung mủ tại phổi
3.2.1.Dấu lâm sàng
-Ho khạc đàm mủ lượng nhiều.
-Hội chứng hang: ở giữa vùng đông đặc phổi nghe được tiếng ngực thầm, âm thổi
hang, ran ẩm, ran bọt.
3.2.2.X quang
-Hình ảnh mức hơi-nước là điển hình nhất: hình tròn, bờ dày ,đều đặn, phần thấp mờ
đậm đều của nước, phần trên sáng của khí, giới hạn của 2 phần đậm và sáng là 1
đường thẳng nằm ngang ở mọi tư thế.
- Hình ảnh không điển hình:một hay nhiều đám mờ bờ không rõ, không thầy mức hơi
nước.
3.2.3.Vi sinh
Đàm mủ: đàm có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, vi khuẩn gây bệnh.
3.2.4.Nội soi phế quản
Soi phế quản thấy nhiều mủ ở phế quản thuỳ hay phân thuỳ, nếu do u có thể
thấy lòng phế quản bị hẹp bởi khối u trong lòng phế quản hay u bên ngoài chen ép vào.
Nội soi phế quản cần thiết để:
- Hút mủ cấy tìm vi khuẩn.
- Hút mủ để dẫn lưu ổ áp xe
- Tìm kiếm nguyên nhân gây áp xe như ung thư phế quản.
III.NGUYÊN NHÂN
1.Nguyên nhân tiên phát
- Vi khuẩn: Kỵ khí, Klebsiella Pneumonia, tụ cầu vàng, đôi khi do các vi khuẩn thông
thường phế cầu, liên cầu, Hemophilus Influenza
- Kí sinh trùng: Amip
2. Nguyên nhân thứ phát
2.1. Các bệnh phổi mạn tính
- Giãn phế quản
25
-Viêm phế quản mạn.

-Chít hẹp phế quản do lao
-Bội nhiễm các tổn thương phế quản - phổi đặc biệt là tổn thương gây chít hẹp phế
quản như ung thư phế quản, hay u trung thất chèn ép phế quản.
2.2.Cơ địa đặc biệt
Người già, nằm lâu, tâm thần.
2.3.Nung mủ ở cơ quan kế cận
Như tràn mủ màng phổi, viêm mủ trung thất, áp xe gan .
2.4. Áp xe phổi từ các ổ nhiễm khuẩn từ xa
Như viêm tai, viêm amygdal, viêm mũi, áp xe chân răng.

1. Bùi Xuân Tám - Bài giảng nội khoa sau Đại học. Học viên Quân y .
2. Bệnh hô hấp - Nhà xuất bản Y học 1999
3. Trần Văn Sáng - Bệnh học lao và bệnh phổi.Viện lao và bệnh phổi- Nhà xuất bản y
học 1994.
4. Nguyễn Việt Cồ - Tìm hiểu căn nguyên vi sinh và sự nhạy cảm kháng sinh trong
viêm đường hô hấp cấp ở người lớn.Viện thông tin Y học TW 1992.
5. Haririson’sản xuất principle of internal Medicine. MC Graw Hill company 1998
26
Häüi chæïng khê phãú thuíng
HỘI CHỨNG KHÍ PHẾ THỦNG
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân của hộichứng khí phế thủng
2. Nêu được triệu chứng của hội chứng khí phế thủng và chẩn đoán phân biệt.
I.ĐỊNH NGHĨA
Khí phế thủng là tình trạng giãn ra bất thường của những phế nang so với các
tiểu phế quản.
II.NGUYÊN NHÂN
1.Cấp tính
Khí phế thủng xẩy ra và hồi phục hoàn toàn như trong cơn hen phế quản, viêm
phế quản cấp
2. Mạn tính
Sự giãn ra bất thường của những phế nang này kéo dài và đi kèm với sự huỷ
hoại thành phế nang, gặp trong hen phế quản lâu năm, viêm phế quản mạn, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính, lao phổi.
III.TRIỆU CHỨNG
1.Cơ năng
1.1. Khó thở
-Trong một thời gian dài là khó thở khi gắng sức.
+Khó thở khi đi bộ, khi leo lên cầu thang.
+Khó thở giảm đi khi nghỉ ngơi.
+Khó thở xuất hiện dễ dàng hơn với những gắng sức càng ngày càng ít hơn.
- Cuối cùng khó thở trở nên trường diễn:
+Khó thở làm hạn chế các gắng sức tối thiểu
+Khó thở ngay cả khi nằm ngữa.
1.2.Ho, khạc đàm
Tuỳ nguyên nhân gây ra hội chứng khí phế thủng, thường là ho khan, có khi có
ít đàm.
1.3.Tím
Ở môi và đầu chi, nếu nặng hơn thì tím toàn thân, thường đi kèm với suy hô
hấp mạn và ngón tay dùi trống.
2.Thực thể
2.1.Nhìn
27
+ Lồng ngực biến dạng hình thùng : lồng ngực giãn lớn toàn bộ, chủ yếu là tăng đường
kính trước - sau và đường kính thẳng đứng của lồng ngực, khoảng gian sườn giãn
rộng, xương sườn nằm ngang, biên độ hô hấp giảm.
+ Lồng ngực biến dạng hình ức gà nếu khí phế thủng xẩy ra ở trẻ em .
+ Dấu khó thở nhanh thì thở ra: nhịp thở > 20 lần /phút, thì hít vào ngắn, thì thở ra bị
kéo dài ra, thời gian ngừng thở ngắn lại.
+ Dấu huy động cơ hô hấp phụ tức là dấu co kéo trên và dưới xương ức, co kéo hố
thượng đòn.
2.2.Sờ
+ Giảm biên độ hô hấp.
+ Rung thanh giảm.
2.3.Gõ
Gõ vang cả 2 phế trường, bờ trên gan hạ thấp (gan sa).
2.4.Nghe
Âm phế bào giảm, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức.
3.Cận lâm sàng
3.1.X quang
Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng hơn bình thường, cơ hoành hạ thấp,
khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim hình giọt nước.
1.2.Chức năng hô hấp
Thể tích cặn (VR :resident volume ) tăng, nhưng VEMS giảm và tỉ Tiffeneau =
VEMS/ CV giảm, .
-Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
IV.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Tràn khí màng phổi: đột ngột đau ngực như dao đâm, khó thở dữ dội, gõ vang
như trống bên bị tràn khí, cần chụp phim phổi để chẩn đoán.
28

1.Bùi Xuân Tám - Bài giảng nội khoa sau Đại học. Học viên Quân y .
2.Bệnh hô hấp - Nhà xuất bản Y học 1999
3.Trần Văn Sáng - Bệnh học lao và bệnh phổi.Viện lao và bệnh phổi- Nhà xuất bản y
học 1994.
4.Nguyễn Việt Cồ - Tìm hiểu căn nguyên vi sinh và sự nhạy cảm kháng sinh trong viêm
đường hô hấp cấp ở người lớn.Viện thông tin Y học TW 1992.
5.Haririson’sản xuất principle of internal Medicine. MC Graw Hill company 1998.
29
Hội chứng tràn dịch màng phổi
HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.
2.Nêu được triệu chứng của hội chứng tràn khí màng phổi và tràn khí phối hợp tràn
dịch.
3.Nêu được 2 thể tràn khí và chẩn đoán phân biệt.
I. ĐỊNH NGHĨA
Tràn khí màng phổi là sự hiện diện của không khí giữa 2 lá màng phổi.Có 2 loại:tràn
khí màng phổi tự do và tràn khí màng phổi khu trú.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Do lao
Thường gặp nhất ở nước ta, khoảng 60-70%, tràn khí màng phổi có thể gặp với
mọi thể lao: lao hang, lao cấp, lao xơ, lao di chứng.
2. Vỡ bóng khí phế (bulle) vào khoang màng phổi
Các bóng khí phế này là thứ phát sau:
- khí phế thũng toàn thể lan toả (bệnh lý khí phế thũng)
- Khí phế thũng khu trú thứ phát sau một bệnh gây hẹp phế quản như di chứng bệnh
phổi cấp, bệnh giãn phế quản, bụi phổi, k phế quản phổi, hen phế quản, sarcoidose.
3. Vỡ áp xe phổi
4. Viêm phế nang do virus.
5. Chấn thương ngực gây gãy xườn sườn, xương đòn...
6. Tai biến chọc dò màng phổi, dẫn lưu màng phổi, chọc tĩnh mạch dưới đòn
7. Tràn khí màng phổi vô căn.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng cơ năng
Gồm đau ngực và khó thở
- Nếu xẩy ra đột ngột gây tràn khí nhanh và số lượng nhiều thường gây đau ngực đột
ngột, dữ dội như dao đâm, kèm vã mồ hôi, mặt tái xanh, lượng khí tràn vào màng phổi
càng nhiều và càng nhanh thì càng khó thở, khó thở nhanh nông, nhịp thở tăng, co kéo
khoảng gian sườn, hố thượng đòn, hõm ức, kèm tím môi và đầu chi
- Nếu tràn khí từ từ chỉ đau ngực âm ỉ với khó thở tăng dần.
2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên tràn khí phình to, gian suờn giãn, ít di động.
30
- Sờ: rung thanh giảm hay mất.

- Gõ: vang như trống là triệu chứng đặc hiệu của tràn khí.
- Nghe: Âm phế bào mất, nghe có âm thổi vò, tiếng vang kim khí
Tam chứng Gaillard gồm rung thanh mất, gõ vang trống, âm phế bào mất.
3. Cận lâm sàng
Quan trọng nhất là x quang
X quang: Bên tràn khí lồng ngực phình to, phổi bên tràn khí sáng hơn bình
thường, bên trong vùng sáng này không có hình ảnh của nhu mô phổi, nhu mô phổi bị
ép xẹp về phía rốn phổi, cơ hoành bị đẩy xuống thấp, tim và khí quản bị đẩy về phía
đối diện với tràn khí.
IV. THỂ LÂM SÀNG
1. Dựa vào sự phân bố của khí trong khoang màng phổi
-Tràn khí màng phổi tự do.
- Tràn khí màng phổi khu trú: tràn khí trên một dày dính màng phổi cũ.
2. Dựa vào đo áp lực khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi không có van khi áp lực khí trong màng phổi nhỏ hơn hay bằng
áp lực khí trời.
- Tràn khí màng phổi có van: do khí đi vào khoang màng phổi mà không thoát ra được,
làm áp lực trong màng phổi tăng dần, rồi lớn hơn áp lực khí trời, làm lồng ngực cănh
phồng khí, bệnh nhân đau ngực dữ dội, rất khó thở, mạch nhanh, cần chỉ định dẫn lưu
khí cấp cứu.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Tràn khí tự do
Chẩn đoán phân biệt với khí phế thũng toàn thể, trong khí phế thũng không có
đau ngực đột ngột và dữ dội, gõ vang cả 2 phổi, x quang giúp xác định.
2. Tràn khí khu trú
Chẩn đoán phân biệt với:
- Khí phế thũng bù trừ: nếu một phổi bị bệnh, bên phổi lành sẽ có khí phế thũng bù trừ
với âm phế bào tăng.
- Kén khí, hang phổi: dựa vào x quang
VI.TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI HỖN HỢP
Trong quá trình theo dõi một tràn khí màng phổi, có thể phát hiện ra tràn khí-
dịch màng phổi hỗn hợp.
1.Lâm sàng
-Chú ý đến sự bất động của nửa lồng ngực bị căng phồng và bệnh nhân nằm nghiêng
về phía lồng ngực bị bệnh.
31
-Tam chứng Garlliard:gồm

+Rung thanh mất.
+ âm phế bào mất.
+ gõ vang trống ở phần cao của tràn khí.
-Có thể nghe được âm thổi vò.
2. X quang của tràn khí-dịch màng phổi
-Hình ảnh của tràn dịch màng phổi:
+Là một vùng mờ nằm phía đáy của tràn khí.
+ Giới hạn trên của tràn dịch là một đường thẳng nằm ngang với mọi tư thế
-Hình ảnh của tràn khí màng phổi:
Là một vùng quá sáng, nằm phía trên phần tràn dịch, đẩy nhu mô phổi về phía
rốn phổi .
32
HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1.Trình bày được triệu chứng của hội chứng tràn dịch màng phổi tự do, khu trú.
2.Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm.
3.Thể lâm sàng đặc biệt của tràn dịch màng phổi.
I.TRIỆU CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TỰ DO
1. Lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
-Đau ngực: vùng đáy ngực hoặc vùng dưới vú.
- Ho khan , ho khi thay đổi tư thế (ho màng phổi), ho làm tăng đau ngực.
-Khó thở tuỳ thuộc vào lượng dịch và tốc độ xuất tiết dịch.
1.2.Triệu chứng thực thể
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi dựa trên sự xuất hiện đồng thời của 3 dấu chủ
yếu là: giảm hay mất rung thanh, gõ đục vùng thấp và âm đục thay đổi theo tư thế,
mất rì rào phế nang.
-Nhìn: lồng ngực mất cân đối rõ hơn khi bệnh nhân thở mạnh: nửa phổi bên tràn dịch
giãn lớn nhưng giảm sự di động theo nhịp thở hơn so với bên lành.
-Sờ: giảm hay mất rung thanh bên bị tràn dịch.
- Gõ: +Gõ đục vùng thấp và âm đục thay đổi theo tư thế .
+Giới hạn trên của tràn dịch ngang mõm dưới xương bả vai: lượng dịch trong
khoang màng phổi là 1 lít, nếu gai ngang của xương bả vai là 2 lít.
-Nghe: + Mất rì rào phế nang.
+Tiếng cọ màng phổi: khô, nông không lan, xuất hiện theo nhịp thở , mất đi
khi nín thở.
+ Tiếng thổi màng phổi: là âm thổi ống truyền qua lớp dịch màng phổi, nghe
xa xăm, êm dịu.
1.3.Triệu chứng toàn thân
Nếu do nhiễm trùng thường có sốt.
Các dấu chứng cho thấy sự thích nghi của bệnh nhân với tràn dịch là:
-Mức độ khó thở và tím
-Mạch và huyết áp
-Sự di chuyển của các cơ quan trong trung thất.
2. Cận lâm sàng
2.1.Triệu chứng X quang
33
-Tràn dịch màng phổi trung bình:

+ Mờ đậm, đồng nhất, ở đáy phổi,
+ Giới hạn trên là đường cong Damoiseau.
-Tràn dịch màng phổi lượng ít:mờ góc sườn -hoành.
- Các cơ quan trong trung thất bị đẩy về phía phổi lành, cần kiểm tra nhu mô phổi.
2.2. Chọc dò dịch màng phổi
Dịch màng phổi có 2 loại: dịch thấm và dịch tiết:
Dịch thấm Dịch tiết
Màu sắc Trong Vàng chanh, dính, đặc, tự đông
lại
Protein <30g/l > 30g/l
Rivalta (-) Rivalta (+)
Glucose Tương đương glucose máu < glucose máu
Tế bào < 200/ml > 200/ ml
Nhiều bạch cầu đa nhân trung
tính: tràn dịch do vi khuẩn
thường
Nhiều lympho: do lao
Nhiều hồng cầu: do ung thư
Vi khuẩn Vô trùng Vikhuẩn thường: tràn dịch do
nhiễm khuẩn
BK: tràn dịch do lao
II. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHU TRÚ
Khó phát hiện bằng lâm sàng, chủ yếu phát hiện nhờ x quang:
Không có dấu ho lúc thay đổi tư thế, gõ đục và âm đục không thay đổi theo tư
thế, âm phế bào giảm hay mất, x-quang phổi: mờ đậm đều không theo hình của thuỳ
phổi, không có đường cong Damoiseau.
III. THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
1.Tràn dịch màng phổi do lao
-Dấu toàn thân nhẹ : sốt âm ỉ 37,6-38 độ C và kéo dài, sốt về chiều, sụt cân, mệt mõi
kéo dài. Tràn dịch màng phổi xuất hiện từ từ nên bệnh nhân thích nghi do đó tràn dịch
nhiều mà không hay chỉ khó thở nhẹ.
-Dịch màng phổi: màu vàng chanh, đặc, đông đặc nhanh chóng
2.Tràn mủ màng phổi
-Hội chứng nung mủ rõ, rầm rộ với:
34
+Sốt cao 39-40 độ C, mệt mõi kéo dài, xanh da, vã mồ hôi, tiểu ít.
+Bạch cầu tăng, chủ yếu là đa nhân trung tính, VS tăng .
- Hội chứng tràn dịch: Đau ngực dữ dội, phù nề và đỏ da thành ngực bên tràn mủ
- Chọc dịch màng phổi: dịch đục, mủ, nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, soi tươi và
cấy tìm vi trùng.
IV. NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1.Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Do bệnh lý toàn thân làm giảm áp lực keo hay tăng áp lực thuỷ tĩnh gây ứ nước
toàn thân mà màng phổi chỉ là một vị trí, bệnh gặp trong:
-Suy tim.
-Hội chứng thận hư
-Xơ gan
-Suy dinh dưỡng.
2. Tràn dịch màng phổi dịch tiết
2.1.Tràn dịch thanh tơ huyết
Dịch vàng chanh, trong hay hơi đục.
-Do nhiễm khuẩn.
+Do vi khuẩn thường như: phế cầu, liên cầu
+Do virus như cúm
-Do lao: thường thứ phát sau lao nhu mô phổi.
-Do bệnh lý ác tính: ung thư phế quản phổi, bệnh máu ác tính, ung thư màng phổi.
-Do bệnh hệ thống như: bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
2.2. Tràn mủ màng phôi
Dịch vàng đục, có nhiều bạch cầu thoái hoá
-Từ phổi: viêm phổi, áp xe phổi, bội nhiễm vi khuẩn từ một tràn dịch do virus.
-Do ung thư phế quản phổi bị bội nhiễm
2.3.Tràn máu màng phổi
Dịch có nhiều hồng cầu.
-Do ung thư phế quản-phổi, bệnh lý ác tính của trung thất
-Do lao.
-Bệnh collagen (bệnh hệ thống)
-Chấn thương lồng ngực
2.4. Tràn dịch dưỡng trấp
35
Dịch màng phổi đục như sữa, do dưỡng trấp từ ống ngực bị vỡ đổ vào màng phổi trong
các trường hợp:
-Chấn thương gây vỡ ống ngực.
-Chèn ép, hay tắc nghẽn ống ngực trong u trung thất, dị dạng ống ngực

3. Trần Văn Sáng - Bệnh học lao và bệnh phổi.Viện lao và bệnh phổi- Nhà xuất bản
y học 1994.
5. Harision’s Principles of Internal Medicine. MC Graw Hill company 1998.
36
Hội chứng hẹp phế quản
HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân và triệu chứng của hội chứng hẹp phế quản do co thắt.
2. Nêu được nguyên nhân và triệu chứng của hội chứng hẹp phế quản do chèn ép
I.ĐẠI CƯƠNG
Phân ra làm 2 loại: hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt và hội chứng hẹp
phế quản do tắc nghẽn lòng phế quản hay chèn ép phế quản từ ngoài vào.
II.HỘI CHỨNG HẸP TIỂU PHẾ QUẢN CO THẮT
1. Nguyên nhân
Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, giãn phế
quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2. Triệu chứng
-Khó thở thường có tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, cảm giác khó chịu, lo âu. Sau đó xuất
hiện cơn khó thở. Khó thở có tính chất: khó thở thành cơn, khó thở chậm, khó thở thì
thở ra, có tiếng cò cử, sau đó cơn khó thở tăng dần, khó thở cả 2 thì. Người mệt, ra
nhiều mồ hôi, tay chân lạnh, bệnh nhân phải ngồi dậy tì tay vào thành giường để thở.
Cơn khó thở kéo dài 5-10 phút hoặc cả giờ rồi lui cơn, có khi kéo dài nhiều giờ hay cả
ngày.
- Khạc đàm: sau đó cơn khó thở giảm dần, bệnh nhân ho và khạc đàm nhiều, trong và
dính có khi có những hạt lợn cợn, bệnh nhân thấy dễ chịu dần.
2.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực giãn, co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn.
- Gõ: gõ vang cả 2 phổi.
- Nghe: âm phế bào giảm, ran rít ran ngáy khắp cả 2 phế trường, sau cơn có thể nghe
được ran ẩm hoặc không nghe gì đặc biệt.
2.3. Cận lâm sàng
- X quang: 2 phế trường sáng, lồng ngực giãn(khí phế thũng)
- Đo chức năng hô hấp: giảm thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (VEMS hay
FEV1), giảm tỉ VEMS/CV (tức tỉ FEV1/VC), giảm lưu lượng đỉnh PEF.
III. HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN DO CHÈN ÉP
Có thể do một khối u từ bên ngoài chèn ép vào phế quản, hoặc do một khối
chiếm chỗ gây tắc nghẽn trong lòng phế quản.Tất cả những tắc nghẽn phế quản gây ra
3 dấu chứng sau:
37
- Dấu cản trở đường hô hấp.

- Dấu chứng do sự đè ép hay tắc nghẽn của những tạng lân cận.
- Dấu phổi do hẹp phế quản: như hội chứng xẹp phổi, khí phế thũng khu trú, viêm phổi
do nghẽn ở những vùng phổi bị tắc nghẽn.
1. Nguyên nhân của hội chứng hẹp phế quản do chèn ép
1.1. Hẹp phế quản do khối u
- Ung thư phế quản phổi nguyên phát hay thứ phát từ u vú, u thận, u giáp, tiền liệt
tuyến, ống tiêu hoá.
- Dị vật đường hô hấp.
1.2. Hẹp phế quản do nhiễm khuẩn hay do viêm
- Đứng hàng đầu là các u lao gây hẹp lòng phế quản.
- Bụi phổi
1.3.Hẹp phế quản do chèn ép từ bên ngoài
Ít thường hơn ung thư và lao
- Hạch lớn trong các bệnh về máu như bệnh bạch cầu cấp, hạch trong bệnh lymphoma
- Hạch của các bệnh hiếm như sarcoidose
- U nguyên phát trung thất ( tham khảo hội chứng trung thất)
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng toàn thân
Gầy, sụt cân nếu do ung thư hay hội chứng nhiễm trùng nếu có biến chứng bội
nhiễm, hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn(lao).
- Ho là dấu chủ yếu: đôi khi ho không có gì đặc biệt, dạng đặc hiệu là ho khan, ho
không nín đuợc, ho tràng, ho đề kháng với điều trị thông thường.
- Khạc đàm: có thể là đàm nhầy, đôi khi đàm mủ nếu có một sự nung mủ phía trước
chỗ hẹp, đôi khi ho ra máu tuỳ thuộc nguyên nhân hẹp phế quản.
- Khó thở: rất thay đổi, dạng đặc hiệu có kèm tiếng rít “wheezing”, đây là một tiếng rít
trong thì hít vào ngắn- rất cao, rất gợi ý một sự hẹp phế quản.Thường gặp là một cơn
khó thở kịch phát khởi phát khi gắng sức.
- Các dấu khác: là dấu của sự đè ép trung thất : đau ngực, khàn giọng, khó nuốt (ở đây
sự hẹp phế quản chỉ là một dấu phụ).
Trong một số trường hợp không có một dấu cơ năng nào, sự hẹp được phát hiện
bởi chụp phim phổi hệ thống.
Một số trường hợp là không có triệu chứng nào, một số trường hợp có hội
chứng đông đặc phổi.
38
2.4. Triệu chứng cận lâm sàng

2.4.1 X quang
Hẹp phế quản qây ra những triệu chứng trong vùng được thông khí bởi chính
phế quản đó:
- Xẹp phổi là thường gặp nhất: đám mờ hình tam giác với đáy hướng ra thành ngực,
đỉnh hướng về rốn phổi, mờ đậm đồng đều. Xẹp phổi khác cơ bản với đông đặc phổi ở
các dấu hiệu sau:
+ Giảm thể tích phổi vùng xẹp.
+ Kéo những tạng lân cận về phía nó (khí quản, xương sườn, trung thất, cơ hoành)
- Khí phế thũng tắc nghẽn: là một vùng nhu mô phổi hình thuỳ phổi tăng độ sáng.
- Nung mủ phổi khu trú thường nằm bên trong một vùng giảm thông khí:
+ Nung mủ cấp tính giống như một áp xe phổi
+ Nung mủ mạn tính giống như một trường hợp giãn phế quản.
2.4.2.Tế bào ung thư
Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong đàm, trong mẫu sinh thiết phế quản qua
nội soi phế quản, hay chọc trực tiếp xuyên thành ngực để sinh thiết khối u.
39
Häüi chæïng giaîn phãú quaín
HỘI CHỨNG GIÃN PHẾ QUẢN
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân của giãn phế quản.
2.Nêu được triệu chứng của giãn phế quản.
I.NGUYÊN NHÂN
Đa số trường hợp, giãn phế quản là hậu quả của viêm phế quản dẫn đến phá huỷ
các cấu trúc giải phẩu của phế quản, từ đó gây nên các triệu chứng của giãn phế
quản.Nguyên nhân thường gặp của viêm phế quản là nhiễm khuẩn.
1.Nguyên nhân nhiễm khuẩn
• Giãn phế quản ở người lớn là hậu quả của viêm phế quản phổi mắc phải trong
thời kỳ trẻ thơ như: ho gà, sởi, nhiễm virus hạch (adenovirus), virus cúm.
• Nhiễm tụ cầu vàng, Klebsiella, vi khuẩn kị khí thường gây áp xe phổi và biến
chứng giãn phế quản.
• Nang sán bội nhiễm , sẹo hoá cũng gây giãn phế quản.
• Giãn phế quản sau lao phổi rất hay gặp.
• Tắc nghẽn lòng phế quản gây viêm nhiễm âm thầm cũng đưa đến giãn phế quản
như hít phải dị vật, u phế quản
2. Giãn phế quản không do nhiễm khuẩn
• Hít phải chất độc như NH3 , hít phải dịch vị.
• Giãn phế quản bẩm sinh thường đi kèm với các bệnh bẩm sinh khác.
II.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Cơ năng
Là các dấu của tăng tiết dịch phế quản
1.1. Ho
• Ho kéo dài.
• Ho nhiều vào buổi sáng lúc ngủ dậy.
• Ho nhiều kèm khạc đàm đặc thù của giãn phế quản.
1.2.Khạc đàm
Là triệu chứng chính
• Đàm nhiều, vượt quá 100ml/ngày
• Đàm đặc biệt của giãn phế quản: để yên lắng thành 4 lớp từ cao đến thấp
là: đàm bọt, đàm nhầy mủ, nước nhầy, mủ đặc.
40
• Mùi: như thạch cao ướt, nếu bội nhiễm vi khuẩn kị khí đàm có mùi hôi
thối.
• Đàm có chất nhầy, mủ, tế bào phế quản đã bị biến đổi, nhưng không có
sợi chun.
1.3.Các dấu khác
-Ho ra máu nhẹ.
-Khó thở , tím từ mức độ nhẹ đến nặng.
2.Triệu chứng toàn thân
-Sốt 38 độ C, nhiệt độ song song lượng đàm.
-Mệt mỏi , xanh da
-Tổng trạng chung được bảo đảm trong một thời gian dài.
Rất ít , trái ngược hẳn với sự rầm rộ của ho và khạc đàm, đây là một đặc điểm
của bệnh.
3.1.Khám phổi
• Giai đoạn tiềm tàng: không có dấu bệnhlý
• Giai đoạn tiến triển có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ khô, với đặc
điểm:
• sự cố định của các ran tổn thương ở một vùng từ lần khám này đến lần khám
khác.
3.2.Ngoài phổi
Ngón tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống,
3.3.Các biến chứng tim mạch của giãn phế quản
Co kéo, tím, các dấu của suy tim phải (tâm phế mạn)
III.CẬN LÂM SÀNG
1.X quang thường
-Có thể không có dấu bất thường, điều này không huỷ bỏ chẩn đoán giãn phế quản.
-Các dấu bất thường:
+ Hình ảnh sáng:hơi lớn, hình tròn hay hình trứng, mảnh, tập trung lại trong vùng bị
bệnh, các hình sáng này vẽ nên hình ảnh hoa hồng, ruột bánh mì hay hình tổ ong.
+Hình ảnh mờ: có thể họp thành đám tạo nên hình ảnh giả thâm nhiễm phổi.
2. Chụp nhuộm phế quản với lipiodol
Có giá trị chẩn đoán, hiện nay ít dùng hơn CT scanner phôi, cho thấy phế quản
giãn hình túi, hình ống, hình tràng hạt, hình cắt cụt nhón tay.
3. Chụp cắt lớp vi tính phổi( CT scanner phôi)
41
Bình thường khẩu kính của phế quản và mạch máu đi kèm tương đương nhau,
khi quy luật này bị mất đi: khẩu kính của phế quản > của mạch máu là giãn phế quản.
4.Nội soi phế quản với ống soi mềm
Có thể thấy hình ảnh hẹp phế quản phân thuỳ do bên ngoài chèn vào hay do u
trong lòng phế quản, có thể thấy hiện tượng tăng tiết dịch phế quản khu trú ở một thuỳ
phổi, rõ nhất là dịch phế quản bị mủ hoá.
IV.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.Lao phổi
Nhất là trong giãn phế quản thể khô có ho ra máu.
2.Áp xe phổi
Đàm mủ đặc, phim phổi có mức hơi nước.

3. Trần Văn Sáng - Bệnh học lao và bệnh phổi.Viện lao và bệnh phổi- Nhà xuất
bản y học 1994.
5. Haririson’s Principle of internal Medicine. MC Graw Hill company 1998.
42
Hội chứng nhiểm độc giáp
HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
Mục tiêu
1. Phân biệt được 2 khái niệm Nhiễm độc giáp và Cường giáp.
2. Mô tả được các nguyên nhân của nhiễm độc giáp và cường giáp.
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm độc giáp ; các xét
nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng.
I. ĐỊNH NGHĨA
1. Nhiễm độc giáp
Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) là những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
xảy ra khi các tổ chức của cơ thể tiếp xúc và có đáp ứng với một lượng lớn hormone
giáp.
2. Cường giáp
Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tăng hoạt tuyến giáp kéo dài dẫn
đến gia tăng nồng độ hormone giáp gây nhiễm độc giáp.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Nồng độ TSH giảm
1.1. Độ tập trung I131 tại giáp tăng
- Bệnh Basedow : thường gặp nhất.
- U tuyến độc tuyến giáp.
- Bướu giáp độc đa nhân.
- Thai trứng.
1.2. Độ tập trung I131 tại giáp giảm hay bình thường
- Viêm tuyến giáp bán cấp (viêm tuyến giáp Quervain): do virus.
- Viêm tuyến giáp mạn với nhiễm độc giáp thoáng qua (viêm tuyến giáp không đau,
viêm tuyến giáp yên lặng): nguyên nhân không rõ.
- Viêm tuyến giáp Hashimoto thể bệnh tự miễn, có tính chất gia đình.
- Viêm tuyến giáp sau sinh.
- Nhiễm độc giáp giả.
- U quái buồng trứng.
- K biểu mô nang tuyến giáp di căn.
2. Nồng độ TSH tăng
- U tuyến yên tiết TSH.
43
- Đề kháng tuyến yên với hormon giáp.

III. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng nhiểm độc giáp
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp rất đa dạng và ở hầu hết các cơ quan.
Độ trầm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, nồng độ
hormone giáp và tuổi bệnh nhân. Các triệu chứng điển hình thường gặp ở bệnh nhân
trẻ.
1.1. Tổng quát
- Gầy mặc dù ăn nhiều.
- Rối loạn điều nhiệt: khó chịu nóng, dễ chịu lạnh.
- Tăng tiết mồ hôi, lòng bàn tay nóng ẩm.
- Yếu, mỏi mệt (hậu quả của những thay đổi hệ thần kinh-cơ và hệ hô hấp-tim mạch).
1.2. Hô hấp-tim mạch
- Hồi hộp, mạch nhanh > 100l/phút cả khi ngủ, có khi loạn nhịp. Rõ khi gắng sức, có
khi làm hạn chế hoạt động thể lực.
- Khó thở (do yếu cơ hô hấp, yếu cơ vân, do giảm khả năng co hồi của cơ tim, giảm độ
chun giãn của phổi và do suy tim trái cung lượng tim cao).
Khó thở kèm tiếng rít thanh quản, khàn giọng, đỏ mặt khi có chèn ép khí quản.
- Suy tim trái hay toàn bộ do tăng cung lượng tim.
- Đau ngực tương tự cơn đau thắt ngực (do co thắt mạch vành, do tăng tiêu thụ ôxy cơ
tim).
1.3. Thần kinh
- Kích thích, bất an; dễ xúc động, nóng tính, ưa nói nhiều; vận động nhiều nhưng mau
mệt.
- Trí nhớ giảm, không tập trung được tư tưởng; mất ngủ.
- Run tay: run đầu ngón, biên độ nhỏ, tần số cao, tăng lên khi hoạt động, xúc động hay
lo lắng.
1.4. Tiêu hoá
- Ăn nhiều, đôi lúc chán ăn.
- Đi chảy do tăng nhu động ruột.
- Khó nuốt khi thực quản bị chèn ép.
1.5. Cơ
- Yếu cơ, chủ yếu là cơ gần gốc (dấu ghế đẩu).
- Teo cơ.
1.6. Da, lông tóc móng
44
- Da nóng ẩm, nhiều mồ hôi.

- Rối loạn sắc tố da: bạch ban.
- Tóc dễ rụng.
- Phù niêm trước xương chày (trong bệnh lý giáp nguyên nhân tự miễn).
- Ngón tay và chân dùi trống(do sưng mô mềm và do phản ứng quanh màng xương).
1.7. Sinh dục
Nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam.
- Nữ: rối loạn kinh nguyệt (thiểu kinh, vô kinh, không rụng trứng). Cơ chế: chưa rõ, có
thể do tác dụng trực tiếp của hormon giáp lên tử cung, có thể qua thuỳ trước tuyến yên
và vùng dưới đồi.
- Nam: giảm tình dục, chứng vú to ở nam, nốt nhện.
2. Triệu chứng hướng đến nguyên nhân.
2.1. Bướu giáp
Kích thước và tính chất bướu giáp thay đổi tuỳ nguyên nhân.
- Lớn, lan toả, bướu mạch, thổi tâm thu tại bướu trong bệnh Basedow.
- Có một hay nhiều hòn trong u tuyến độc tuyến giáp hay bướu giáp độc đa nhân.
- Đau trong viêm tuyến giáp bán cấp.
2.2. Các dấu chứng ở mắt
Tùy nguyên nhân mắt có thể lồi hoặc không, hoặc chỉ co kéo mí trên làm mắt
sáng ra gọi là lồi giả. Mắt lồi thật sự được xác định bằng thước Hertel, hoặc siêu âm
hốc mắt. Độ lồi mắt đo bằng thước Hertel khác nhau tuỳ chủng tộc: đối với người da
đen > 20-22mm, người da trắng 18-20mm, người da vàng 16-18mm. Có thể phù niêm
mí mắt, sung huyết kết mạc, loét giác mạc, tổn thương các cơ vận nhãn.
Khám mắt: Dấu Stellwag: co kéo mí trên của mắt, khi bệnh nhân nhìn bình
thường. Dấu De Graefe: bất đồng vận giữa vận động của nhãn cầu và mí trên khi nhìn
xuống. Dấu Moebius: sai lệch của sự xoay nhãn cầu. Dấu Joffroy: bất đồng vận giữa
trán và mí trên của mắt tức là mất nếp nhăn trán khi đưa mắt nhìn lên. Rối loạn điều
tiết mắt và nhìn đôi. Ngoài ra còn có các dấu Dalrymple, Kokher.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1.Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp
1.1. Định lượng T3, T4 tự do (FT3, FT4)
- T3, T4 toàn phần ít trung thực do bị biến đổi bởi các yếu tố ngoại lai ảnh hưởng đến
protein tải (TBG, albumin, prealbumin) như: có thai, dùng estrogen, viêm gan nhiễm
trùng cấp (làm tăng TBG); sử dụng glucocorticoid, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư,
xơ gan (làm giảm TBG).
Giá trị bình thường: FT3 FT4
ng/dl 1,5 0,28
45
pmol/l 19 4,3
Chuyển đổi: T4: g/dl x 12,87 = mmol/l
T3 : g/dl x 15,38 = mmol/l
1.2. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp
- Độ tập trung iode phóng xạ thay đổi tuỳ theo tình hình cung cấp iode: ĐTT I131 ở thời
điểm 24h thay đổi từ 25% ở những vùng đủ iode đến 40% ở những vùng thiếu iode
nhẹ và vừa. Tăng cao trong cường giáp (bệnh Basedow, u tuyến độc tuyến giáp, bướu
giáp độc đa nhân ...), đôi khi có dạng góc thoát nghĩa là độ tập trung cao nhất vào 2h
và 6h sau đó giảm dần. Bình thường độ tập trung I131 sau 2h: 15%
sau 6h: 25%
sau 24h:40%
- Giảm trong trường hợp viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp giả, viêm tuyến
giáp Hashimoto ...
2. Các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân
2.1. TSH
- TSH siêu nhạy thấp < 0,1 U/ml (bình thường 0,3 - 6,2 U/ml) ngoại trừ trường hợp
cường giáp do u tuyến yên tạo TSH. TSH giảm ít trong trường hợp bệnh nhân dùng
liều cao L thyroxine.
FT4 tăng và TSH siêu nhạy thấp (< 0,05 U/ml) gặp trong 95% trường hợp
bệnh nhân nhiễm độc giáp, do đó 2 xét nghiệm này thường là đủ để chẩn đoán ở hầu
hết bệnh nhân.
FT3 tăng với FT4 bình thường gặp trong 5% trường hợp (gọi là nhiễm độc giáp
do T3).
Trường hợp cường giáp cận lâm sàng : FT4, FT3 bình thường, TSH giảm.
2.2. Tự kháng thể kháng giáp
Kháng thể kháng thyroglobulin (Tg Ab), kháng peroxidase (TPO Ab), kháng
thụ thể TSH loại kích thích (TSH R Ab[stim]) hay loại chẹn (TSH R Ab[block]).
3. Xét nghiệm về hình ảnh
3.1. Chụp nhấp nháy tuyến giáp (scintigraphy) bằng I131, I123, Tc99m
I123 cho kết quả sau 4-24h và Tc99m cho kết quả nhanh hơn nhiều, 15-30 phút
sau khi tiêm tĩnh mạch. Hai chất trên có hoạt tính phóng xạ thấp hơn nhiều so với I 131,
hoạt tính phóng xạ của I131 cao hơn I123 100 lần. Ngoài ra chụp nhấp nháy tuyến giáp
bằng I131 cho kết quả muộn hơn (sau 24h) và chất lượng hình ảnh không tốt bằng do
năng lượng cao của tia gamma (). Chụp nhấp nháy tuyến giáp cho biết hình thái,
chức năng tuyến giáp. Hoạt tính phóng xạ phân bố đều hay tập trung ở 1 nodule, nhân
nóng, nhân lạnh...
3.2. Siêu âm giáp
46
Giúp chẩn đoán bệnh nguyên dựa trên cấu trúc và tính chất của tia siêu âm, đặc
biệt siêu âm doppler năng lượng.
3.3. CT (chụp cắt lớp vi tính), MRI (hình ảnh cộng hưởng từ)
Giúp xác định cấu trúc tuyến giáp, kích thước, thể tích.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: tim mạch, thần kinh , toàn thân.
- Cận lâm sàng: FT4 tăng.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào các xét nghiệm ở mục IV.2.
3. Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Bướu giáp đơn háo iode
Độ tập trung iode cao, FT3, FT4 bình thường, không có hội chứng nhiễm độc
giáp.
3.2. Bướu giáp đơn kèm rối loạn thần kinh thực vật
Thường ở tuổi dậy thì, FT3, FT4 bình thường, độ tập trung iode bình thường,
mạch nhanh nhưng trở lại bình thường khi nghĩ ngơi, lúc ngủ hay khi dùng thuốc an
thần.
3.3. U tuỷ thượng thận
Trong cơn: vã mồ hôi, đau đầu, tim đập mạnh, hốt hoảng, run tay, buồn nôn hay
nôn mửa, đau bụng kèm tăng huyết áp và không có bướu giáp.

1. Nội tiết học đại cương. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. NXB TP Hồ Chí Minh.
1999.
2. Williams Textbook of Endocrinology. 9th Edition. W.B. Saunders Company. 1998.
3. Endocrinology. 4th Edition. W.B. Saunders Company. 2001.
47
Hội chứng tăng glucose máu
HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU

1. Trình bày được các nguyên nhân của hội chứng tăng glucose máu.
2. Biết các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng glucose máu.
3. Phân biệt được các giai đoạn của hội chứng tăng glucose máu.
.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ ỔN ĐỊNH GLUCOSE MÁU
Bình thường nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói giao động từ 4,4 -
6,1 mmol/l (80-110mg/dl ) và tăng lên sau ăn nhưng không vượt quá ngưỡng thận và
trở lại bình thường sau ăn 3 giờ. Nồng độ glucose máu ổn định liên quan có 2 hệ thống
đối kháng
1. Hệ thống làm giảm nồng độ glucose máu
Insulin tác động nhằm :
- Tổng hợp glycogen ở gan và làm giảm phóng thích glucose từ gan.
- Tăng thu nhận glucose đi vào tế bào nhất là tế bào cơ và tế bào mỡ.
- Giảm thoái biến tổ chức mỡ.
2. Hệ thống làm tăng glucose máu
Chủ yếu là các hormone đối kháng làm ưc chế sự thu nhận glucose ở tổ chức cơ
(có adrenaline, cortisol, GH); tăng thoái biến glycogen và tân tạo glucose từ các acid
amin, glycerol, lactat (adrenaline, glucagon, cortisol); tăng phân hủy mỡ (adrenaline,
GH); ức chế sự tiết insuline ở tụy (adrenaline và GH).
Hội chứng tăng glucose máu là những dấu chứng lâm sàng và / hay là cận lâm
sàng xảy ra khi nồng độ glucose máu tăng trên giới hạn bình thường
III. NGUYÊN NHÂN TĂNG GLUCOSE MÁU
Rất quan trọng và cần phải phân biệt
1. Tăng glucose máu phản ứng
Do stress (tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm trùng ..., liên
quan catecholamine, cortisol..) glucose máu sẽ trở về bình thường sau khi hết stress.
2. Tăng glucose máu mạn tính
2.1. Đái tháo đường týp 1
Tự miễn hay vô căn.
2.2. Đái tháo đường týp 2
Thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến giảm
tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không.
49
2.3. Đái tháo đường do các týp đặc hiệu khác

- Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gen (MODY 1, MODY 2, MODY 3,
MODY 4).
- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương tụy, cắt bỏ tụy, ung thư tụy ...)..
- Bệnh nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon, u tủy thượng thận,
cường giáp ...).
- Do thuốc, do hóa chất (corticoid, thiazid, pentamidin ...).
- Do nhiễm trùng.
- Do bệnh gen đôi khi kết hợp với đái tháo đường (hội chứng Down, hội chứng
Kleinefelter, hội chứng Turner ...).
2.4. Đái tháo đường thai nghén
III. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tăng glucose máu tuỳ thuộc vào thời gian
và nồng độ glucose máu.
1. Giai đoạn tiền lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng, nồng độ glucose máu tăng vừa phải, chưa vượt
quá ngưỡng thận, cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là nghiệm pháp dung nạp
glucose bằng đường uống mới phát hiện tăng glucose máu .
2. Giai đoạn lâm sàng (điển hình)
Trong thực tế hội chứng tăng glucose máu phần lớn được phát hiện tình cờ (đái
tháo đường typ 2). Nhưng thường được mô tả trong y văn với những triệu chứng lâm
sàng kinh điển của bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 1.
- Uống nhiều kèm khát nước.
- Tiểu nhiều, số lượng nước tiểu trên 2 lít / 24 giờ ( bình thường 0,5 - 1,5 ml/phút #
0,75 - 2 lit/ 24 giờ ).
- Ăn nhiều vẫn thấy đói bụng và thèm ăn.
- Gầy , sút cân nhanh .
Trường hợp glucose máu quá cao và kéo dài gây rối loạn thị giác
Ngoài ra trên lâm sàng bệnh nhân thường nhập viện trong bối cảnh hội chứng
tăng glucose máu cấp tính (nhiễm toan cetone, tăng thẩm thấu .. ).
Tuy vậy trên thực tế lâm sàng phát hiện tăng glucose máu do tăng cân hoặc gầy
nhanh.
Để xác định hội chứng tăng glucose máu cần phải nghiêm túc và tuân thủ xét
nghiệm . Xác định nồng độ glucose huyết tương:
- Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn trên 8 giờ ):
50
Go  6,1 mmol/l (  110mg/dl) : tăng glucose máu

- Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng
đường uống với 75g glucose:
G2  7,8 mmol/l (  140mg/dl) : tăng glucose máu .
V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ GIAI ĐOẠN TĂNG GLUCOSE MÁU

1. Chẩn đoán xác định tăng glucose máu
-Trường hợp điển hình lâm sàng có đầy đủ triệu chứng tăng glucose máu.
-Triệu chứng xác định khi glucose huyết tương tĩnh mạch (1 trong 2 tiêu chuẩn tăng
glucose máu phần xác định glucose máu).
2. Chẩn đoán giai đoạn tăng glucose máu
- Nồng độ glucose lúc đói từ 110 - 125 mg/dl : tăng glucose ở mức rối loạn đường
máu lúc đói (IFG: Impaired Fasting Glucose).
- Nồng độ glucose lúc đói  126 mg/dl: tăng glucose máu mức đái tháo đường .
- Nồng độ glucose 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose uống từ 140 mg/dl -
< 200 mg/dl) : tăng glucose máu mức rối loan dung nạp glucose (IGT: Impaired
Glucose Tolerance) và Go  110 mg/dl
- Nồng độ glucose 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose uống  200 mg/dl
: tăng glucose máu mức đái tháo đường.
VI. XÉT NGHIỆM BỔ SUNG HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU

Đây là hậu quả của tăng glucose máu kéo dài.
1. Hemoglobine gắn glucoza (HbA1c)
Đời sống của Hb trên in vivo từ 90-120 ngày. Trong thời gian này HbA glycat
hóa được tạo thành, đây là hợp chất ketoamin do sự kết hợp giữa HbA với glucose. Có
nhiều phân nhóm Hb glycat hóa, trong đó HbA1c quan trọng và giúp đánh giá hồi cứu
nồng độ glucose máu trung bình trong thời gian 8-10 tuần trước đó.
Có nhiều phương pháp định lượng HbA1c; đa số các phương pháp tách HbA1c
ra Hb không glycat hóa bằng phương pháp sắc ký. HbA1c có thể được đo trực tiếp
bằng phương pháp hóa miễn dịch mà không cần phải tách ra khỏi Hb không glycat
hóa.
Trị số HbA1c bình thường: 4,5-6 % .
Kết quả không chính xác khi thiếu máu tan huyết, nhiễm sắc tố sắt, được điều
trị bởi trích máu, hiện diện của các hemoglobine bất thường HbF, HbH, HbS, HbC,
HbD, HbE. Trường hợp bị suy thận HbA1c sẽ cao hơn bình thường.
2. Fructosamine máu
51
Albumin là thành phần chính của protein huyết tương. Albumin cũng chứa các nhóm
amin tự do và hiện tượng phản ứng với glucose không cần men cũng xảy ra. Vì thế
albumin glycat hóa cũng giúp đánh giá hồi cứu nồng độ glucose máu trung bình trong
khoảng thời gian từ 1-3 tuần.
Trị số fructosamine bình thường: 1-2,5mmol/l.
Kết quả không chính xác khi tăng bilirubine, tăng triglyceride, vỡ hồng cầu lúc lấy
máu; fructosamine cũng tăng trong suy giáp, giảm trong cường giáp, trong mang thai.
3. Glucose niệu
Ngưỡng thận đối với nồng độ glucose bình thường là 10 mmol/l (180mg/dl).
Khi đường máu dưới mức nói trên, glucose niệu luôn luôn âm tính. Tuy nhiên trong
điều kiện sinh lý, tuỳ theo hệ thống vận chuyển glucose tối đa của tế bào (TmG) của
ống thận, ngưỡng thận có thể thay đổi từ 140 - 250mg/dl. Như ở phụ nữ mang thai,
do gia tăng mức lọc cầu thận có thể làm đường niệu dương tính (80%), người già hệ
thống vận chuyển glucose bị giảm sút có thể xuất hiện glucose trong nước tiểu. Trong
hội chứng Fanconi, suy thận mạn (tổn thương ống thận) xuất hiện glucose niệu mặc dù
gluose máu rất thấp
Kết quả dương tính trong trường glucose máu cao vượt quá ngưỡng thận tuy
nhiên glucose niệu cũng có thể dương tính trong một số trường hợp do thuốc, hoặc
dương tính giả do các loại đường khác chứ không phải glucose hoặc do bệnh lý ống
thận như nói trên.
Ngoài ra độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của 2 phương pháp định tính và bán
định lượng glucose niệu không cao
4. Nghiệm pháp dung nạp glucose uống (NPDNG uống)
Đây là nghiệm pháp giúp đánh giá hiệu quả sử dụng glucose của cơ thể; giúp
phân biệt người chuyển hóa bình thường với người đái tháo đường hoặc bị rối loạn
dung nạp glucose (RLDNG).
NPDNG uống chẩn đoán đái tháo đường nhạy hơn glucose đói. NPDNG uống
không dùng để theo dõi bệnh nhân đái tháo đường mà được sử dụng chủ yếu để chẩn
đoán rối loạn glucose máu đói, RLDNG, đái tháo đường thai nghén.
- Chuẩn bị:
+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp duy trì chế độ ăn giàu carbohydrat 150 - 200 gam
và hoạt động không hạn chế.
+ Nhịn đói 8-14h.
+ Không hút thuốc.
- Cho uống 75g glucose hòa trong 300 ml nước; đối với trẻ nhỏ: 1,75g glucose/kg, tối
đa không quá 75g glucose.
- Lấy máu tĩnh mạch huyết tương định lượng glucose lúc đói Go (10 phút trước khi
uống glucose) và glucosse sau 2h G2 (120 phút sau khi uống glucose).
- Đánh giá:
+ Rối loạn glucose máu đói: Go từ 110 - 125 mg/dl
52
+ Rối loạn dung nạp glucose: Go  110 mg/dl và 140 mg/dl G2 < 200 mg/dl
+ Đái tháo đường: Go  126 mg/dl hoặc G2  200 mg/dl.
- NPDNG uống bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột
quỵ, nhiễm khuẩn, kém hấp thu, đại phẫu, stress, buồn nôn; thuốc (steroid, phenytoin,
oestrogen, thyroxine); hút thuốc lá, cà phê.
Tăng glucose máu là một triệu chứng cơ bản và quyết định khi chẩn đoán bệnh tăng
glucose máu cụ thể là đái tháo đường. Vì vậy cần nghiêm túc tuân thủ trong quá trình
xét nghiệm để tránh chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót.

1999.
4. World Health Organization. Laboratory diagnosis and monitoring of diabetes
mellitus. 2002.
5. Manual of Endocrinology and Metabolism. Norman Lavin. 3th edition. 2002
53
Khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá
KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA
Mục tiêu
1. Biết được cách hỏi bệnh khi bắt đầu thăm khám bộ máy tiêu hóa.
2. Xác định tương quan giải phẩu của các cơ quan .
3. Nắm vững kỷ thuật khám lâm sàng các cơ quan tiêu hóa
I. ĐẠI CƯƠNG
Bộ máy tiêu hóa bắt đầu từ miệng đến hâụ môn, gồm ống tiêu hóa và các tuyến
tiêu hóa. Miệng và hậu môn có thể khám trực tiếp, phần còn lại nằm trong ổ bụng.
Muốn thăm khám phải kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng.
II. HỎI BỆNH

Dựa vào dấu chức năng có thể gợi ý chẩn đoán trong 1 số trường hợp điển hình.
1 Đau
Có các tính chất sau:
1.1 Vị trí xuất hiện
Thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
1.2 Hướng lan
Lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
1.3 Diễn biến cơn đau
Đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn, chu kỳ, định kỳ.
1.4 Kiểu đau
Xoắn thắt, quặn, cắng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
1.5 Tư thế chống đau đặc biệt
Gối ngực, gập đùi vaò bụng, nằm sấp
1.6 Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau
Bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như Aspirin, corticoides, thuốc trung hòa toan.
1.7 Triệu chứng kèm theo
Buồn nôn, nôn , ợ hơi, đại tiện rối loạn phân, sốt, chán ăn, vàng da, gầy.
2. Nôn
Là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài bằng đường miệng,
thuờng kèm theo buồn nôn, lợm giọng; chất nôn có máu, thức ăn, nôn vọt, nôn khan
gặp trong các bệnh tiêu hóa; ngộ độc; viêm màng não, tăng áp sọ não, thai nghén.
55
3.Oẹ
Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành
phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra nôn
4. Ợ
Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày, thực quản do dạ dày, tâm
vị và thực quản co thắt không đồng thời kèm co thắt cơ hoành và cơ thành bụng.
5. Rối loạn nuốt.
Biểu hiện bệnh lý của họng và thực quản
5.1 Nuốt đau
Trong viêm họng, áp xe thành sau họng. Nuốt đau, nuốt vướng sau xương ức.
5.2 Nuốt khó
Từ nhão đến lỏng, gặp trong hẹp thực quản, u bỏng thực quản, u tâm vị, u trung
thất chèn ép thực quản..
5.3 Trớ
Thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi
ngược trở lại lên miệng- gặp trong giãn thực quản, u thực quản
5.4 Nghẹn đặc sặc lỏng
Gặp trong liệt màn hầu.
6. Rối loạn về sự ngon miệng
Thèm ăn hoặc không muốn ăn, đầy bụng, khó tiêu.
7.Rối loạn đại tiện
Tiêu chảy, táo bón, lỵ
8. Vàng da, mắt
III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HÓA

Quá trình khám chia làm hai phần: Khám tiêu hóa trên và dưới; Khám tiêu
hóa giữa.
1. Khám tiêu hóa trên và dưới
1.1 Khám môi
-Bình thường: màu hồng, cân xứng, ẩm ướt.
-Bệnh lý:
+Tím trong suy tim, tim bẩm sinh có tím, suy hô hấp mãn, thiếu oxy máu, sốt rét
+ Nhợt nhạt: trong thiếu máu.
+ Môi khô trong sốt cao, nhiễm trùng.
+ Herpes môi:trong nhiễm virus, nứt môi trong giang mai bẩm sinh
56
1.2 Miệng
Dùng đèn chiếu và đè lưỡi khám.
-Bình thường: niêm mạc miệng hồng nhẵn, ướt.
-Bênh lý:
+Loét: trong bệnh bạch cầu cấp, nhiễm khuẩn, viêm miệng( noma), thiếu vitamin
A,C,PP
+Hạt Koplik trong sởi, sưng lỗ ống sténon trong bệnh quai bị
1.3 .Lưỡi
Có chức năng vận động, vị giác và góp phần vào phát âm
-Bình thường: Hồng, ướt, gai lưỡi rõ đều.
-Bệnh lý:
+ Trắng bẩn, đỏ, khô gặp trong nhiễm khuẩn, đặc biệt trong thương hàn
+ Lưỡi mất gai: trong thiếu máu.
+Loét phanh lưỡi: gặp trong ho gà.
+ Thâm đen trong tăng urê máu, addison, niêm mạc dưới lưỡi vàng trong ứ mật
1.4. Lợi răng
Là phần mền bám chung quanh và phía dưới chân răng.
-Bình thường:lợi hồng, bóng ướt.
-Bệnh lý:
+ Loét lợi trong nhiễm độc chì, thủy ngân, thiếu vitamin A,C,PP.
+ Viêm mũ chân răng, viêm miệng( noma ).
+Răng mọc chậm trong bệnh còi xương, răng dễ rụng trong đái tháo đường, sâu răng.
1.5.Khám họng (H1)
Là ngã ba giữa hô hấp, tiêu hóa, và thông với tai qua vòi Eustache nên khi bị
bệnh sẽ ảnh hưởng đến nuốt, thở và nghe.
Bảo bệnh nhân há miệng dùng đè lưỡi nhẹ nhàng ấn lưỡi xuống, phát âm “a”
sẽ thấy:
- Trên là lưỡi gà và màng hầu.
- Hai bên là hai tuyến hạnh nhân ở giữa cột trước và sau.
- Phía sau là thành họng.
+Bình thường: màng hầu nâng lên trên lưỡi gà nâng lên trên và ra sau.
+Bệnh lý:
* Liệt màng hầu một hoặc hai bên gặp trong bệnh bạch hầu (dấu vén màng)- gây sặc
lên mũi khi nuốt.
57
* Hai tuyến hạnh nhân bình thường không vượt qúa trụ trước, khi sưng to có mủ, giả
mạc gặp trong viêm mủ, bạch hầu hoặc viêm tuyến xơ teo.
* Thành sau họng xung huyết đỏ rực hoặc có hạt trong viêm họng.
H1
Dựa vào cơ năng và cận lâm sàng

- Đau: kiểu nóng rát ở đáy cổ, sau xương ức, tăng khi nuốt gặp trong viêm, loét thực
quản.
-.Nuốt nghẹn: do co thắt hẹp.
- Nuốt vướng: cảm giác thức ăn bị vướng vào chỗ bị tổn thương- giai đoạn đầu của
ung thư- nuốt nghẹn lúc đầu thức ăn đặc sau với cả thức ăn lỏng.
- Trớ: gặp trong túi thừa thực quản.
- Cận lâm sàng: Roi thực quản có baryte, soi thực quản, đo áp lực thực quản…
1.7. Khám hâụ môn và trực tràng
- Tư thế khám hậu môn: bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao,
đầu thấp, người khám đứng đối diện quan sát, dùng tay banh hậu môn, bảo bệnh nhân
rặn để giãn cơ vòng, quan sát niêm mạc bên trong.
58
+ Bình thường: da hậu môn nhăn, nếp nhăn mềm mại, niêm mạc hồng uớt.
+ Bệnh lý: Hậu môn hăm, loét ở trẻ em sau lỵ, kém vệ sinh, dò hậu môn, nứt hậu môn,
trĩ ngoại, sa trực tràng, áp xe quanh hậu môn.
- Khám trực tràng: Tư thế bệnh nhân như khám hậu môn hoặc nằm ngữa, hai chân co
dang rộng, hoặc nằm nghiêng chân trên co, chân dưới duỗi, thầy thuốc dùng ngón tay
mang găng thấm parafin, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn sâu 10-12cm, thăm lòng
trực tràng, niêm mạc thành trước sau, bên, túi cùng sau, bên.
+ Bình thường: Lòng trực tràng rỗng, niêm mạc trơn,mềm, ở nam giới phía trước có
tiền liệt tuyến, ở phụ nữ phối hợp với một tay ở thành bụng sẽ thấy được một phần tử
cung.
+ Bệnh lý: trĩ nội, tiền liệt tuyến lớn, u trực tràng, viêm màng bụng, thai ngoài tử cung
vỡ, báng.
Thẳng nối hai gai chậu trước trên, hai đường thẳng qua điểm giữa hai cung đùi
chia bụng thành 9 vùng:
2. Khám tiêu hóa giữa
Muốn khám phải biết vị trí và nhất là hình chiếu của nó lên thành bụng, vì vậy
cần phải biết phân khu vùng bụng.
2.1. Phân khu vùng bụng
Giới hạn là cơ hoành, dưới là hai cánh chậu, sau là cột sống và cơ lưng, hai bên
là cân và cơ thành bụng. Dựa vào đường nối hai bờ sườn, đường - Thượng vị: gồm
thùy trái của gan, một phần mặc trước dạ dày, tâm vị, môn vị, mạc nối gan dạ dày, tá
tràng, tụy, đám rối dương, đoạn đầu động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.
- Hạ suờn phải: thùy gan phải, túi mật góc đại tràng phải, tuyến thượng thận, cực trên
thận phải.
- Hạ sườn trái: lách, dại dày, góc đại tràng trái, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái và cực
trên thận trái.
- Rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, hạch mạc treo ruột, hai
niệu quản, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.
- Mạng mỡ phải: đại tràng lên, ruột non, thận phải.
- Mạng mỡ trái: đại tràng xuống, ruột non, thận trái.
- Hạ vị : mạc nối lớn, ruột non, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, hai vòi trứng, dây
chằng rộng, tròn, động, tĩnh mạch tử cung.
- Hố chậu phải: manh tràng, ruột non, ruột thừa, buống trứng phải.
- Hố chậu trái: ruột non, buồng trứng trái, đại tràng Sigma.
Chú thích
1.Thượng vị 6.Mạn mỡ trái
59
2.Hạ sườn phải 7.Hạ vị

3.Hạ sườn trái 8 .Hố chậu phải
4.Vùng quanh rốn 9.Hố chậu trái
5. Mạn mỡ phải
2.2.Cách khám bụng

Nguyên tắc
- Khám nhẹ nhàng từ nông đến sâu, chỗ lành đến chỗ đau.
- Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng không nên chỉ dùng ngón tay để khám.
- Nơi khám phải đủ ánh sáng, đủ ấm, giải thích cho bệnh nhân yên tâm.
Để bệnh nhân nằm ngữa, hai tay duỗi, hai chân co, miệng há thở đều và sâu để thành
bụng mềm, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, phía dưới.
. Nhìn:
Bình thường: Bụng thon đều, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, phụ nữ sinh
đẻ nhiều sẽ có vết rạn da.
Bệnh lý: vàng da, có mãng sắc tố, tuần hoàn bàng hệ, nốt giãn mạch hình
sao, tử ban, thoát vị rốn, vết mổ cũ, có cứng thành bụng trong viêm phúc mạc, bụng
trường hơi; có báng; bụng lõm vòng thuyền nhu động kiểu rắn bò, trong tắc ruột,
Bouveret trong hẹp môn vị, dạ dày; tuần hoàn bàng hệ trong tăng áp tĩnh mạch cửa.
. Sờ: (H2,H3)
Dùng hai bàn tay áp sát thành bụng, bảo bệnh nhân hít thở sâu có thể dùng 2 tay
khám bụng khi bệnh nhân quá mập (H4)
Thành bụng đề kháng: có cảm giác cơ bụng chống lại khi sờ vào.
60
Co cứng thành bụng: bụng cứng không sờ được, đau.

Sờ các cơ quan trong bụng như gan lách, các khối u, mô tả hình dạng,vị trí, thể
tích, giới hạn, mật độ, bề mặt, di động hay không, đau hay không, đập theo nhịp tim
không, nông hay sâu, tìm dấu sóng vỗ, dấu chạm đá, tìm các điểm đau.H(5)
H2 H3
H4
Điểm đau thượng vị(1): nằm ngay dưới mũi xương ức. Đau trong viêm dạ dày,
loét dạ dày, đau gan trái.
Điểm cạnh ức phải(2): Cách điểm mũi ức 2cm về phía phải. Đau trong
giun chui ống mật.
Điểm túi mật(3): Điểm Murphy.
61
H5
Vùng túi mật(4): Tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to (P), đường ngang dưới bờ sườn
(P) và bờ sưòn(P).
Vùng đầu tụy ống mật(5):Vùng Chauffard- Rivet.(H6)
Điểm đuôi tụy(7):Từ bờ ngoài cơ thẳng to(T) trên đường ngang rốn đo lên 3
khoát ngón tay. Khi khám cho bệnh nhân nằm nghiêng(P), ấn tay hướng về phía cột
sống.
H6
Điểm thân tụy: Mayo- Robson hoặc điểm sườn- sống(T): giao điểm của bờ
ngoài cơ cạnh cột sống(T) với bờ dưới xương sườn cuối (T).
Điểm ruột thừa: (Mac-Burney) (6): ở 1/2 của đường nối rốn với gai chậu
trước trên (P)
Gõ:
Bệnh nhân nằm ngữa hoặc nghiêng(P) hoặc nghiêng(T).
Bình thường:
Vùng trong là khoang Traube, quanh rốn, 2 hố chậu.
62
Vùng đục ở trên rốn nếu dạ dày đầy, đục trên xương mu nếu bàng quang đầy
hoặc tử cung to.
Bệnh lý:
Gõ trong toàn bụng: bụng chướng hơi.
Mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng.
Vùng đục thay đổi theo tư thế trong báng tự do, hoặc gõ đục hình bàn cờ
trong báng khu trú.
Sờ kết hợp với gõ để xác định khối u hoặc gan, lách lớn, tìm dấu sóng vỗ,dấu
chạm đá.
. Nghe:
Ít giá trị. Nghe âm ruột tăng trong tắt ruột, mất trong liệt ruột, nghe tiếng thổi ở
động mạch chủ bụng,động mạch thận khi động mạch bị hẹp; nghe tiếng thổi ở vùng
gan; nghe dấu óc ách dạ dày lúc đói.
2.3. Khám gan
Cho bệnh nhân nằm ngữa như khám bụng để sờ bờ dưới của gan, gõ trên đường trung
đòn, đường nách trước, và đường cạnh bờ phải xương ức để xác định bờ trên xong đo
chiều cao gan tương ứng.Ngoài ra, có thể khám gan ở tư thế nằm
nghiêng(T) trong trường hợp gan đỗ sau hoặc khám phối hợp 2 tay, 1tay nâng gan lên
1tay sờ,hoặc khám ở tư thế đứng, ngồi trong trường hợp gan sa.(H4,H7,H8,H9, H10)
-Bình thường: gan nằm ở đáy ngực(P), dưới vòm hoành, bờ trên ở liên sườn 5 trên
đường trung đòn(P) liên sườn 6 trên đường nách trước và giữa, bờ dưới không sờ thấy
hoặc chỉ mấp mé dưới mũi ức, mật độ mềm, chiều cao gan trên đường trung đòn
khoảng 6-12cm, trên đường cạnh bờ phải xương ức: 4 - 8 cm
-Bất thường: gan lớn, bờ trên vượt quá liên sườn 5, bờ dưới vượt quá bờ sườn với tính
chất bờ rõ, tù hoặc sắc nằm dọc theo bờ sườn, gõ đục liên tục với bờ sườn, di động
theo nhịp thở, bề mặt trơn láng hay gồ ghề, mật độ mềm chắc hoặc cứng, làm nghiệm
pháp rung gan, ấn kẻ sườn và nghe tiếng thổi trên mặt gan nếu có. H7
H8 H9
2.4. Khám túi mật (H10)
63
- Bình thường: túi mật nằm khuất mặt dưới gan, không nhìn và sờ được. Khi túi mật
bị viêm, điểm Murphy đau, nghiệm pháp Murphy (+).
Cách làm nghiệm pháp Murphy: Ấn sâu từ từ các đầu ngón tay vào vùng túi mật
hướng về phía gầm gan và bảo bệnh nhân hít sâu . Nếu bệnh nhân đau thì sẽ ngưng hít
vào- gọi là nghiệm pháp Murphy(+).
-Túi mật lớn có các tính chất sau:
. Nhìn thấy một khối u gồ lên dưới hạ sườn(P) dạng hình quả trứng, di động theo nhịp
thở và theo tư thế nghiêng(P),(T).
. Sờ: một khối u tròn hay hình thuẩn, mềm, mặt nhẵn, di độngtheo nhịp thở,ấn đau,
căng.
. Gõ đục liên tục bờ sườn(P).
2.5. Khám ruột non
- Hỏi cơn đau quặn quanh rốn, có rối loạn tống phân với tăng số lần đi cầu, rối lọah
tính chất phân: lỏng,sệt, hoặc có máu.
- Khám: có dấu rắn bò trong trường hợp tắc ruột, phát hiện các khối u, nghe âm ruột.
Bình thường cứ 5-10gi nghe 1 âm ruột, nếu sau 2 ph không nghe được goi là mất âm
ruột, nếu nghe những tiếng róc rách( tinkles) gọi là sôi bụng trong
2.6. Khám ruột già
- Hỏi: Cơn đau quặn dọc khung đại tràng, đau từng cơn, có hội chứng lỵ,hoặc táo bón.
- Khám: Sờ dọc khung đại tràng tìm thừng đại tràng ở hố chậu trái, các khối u trong ổ
bụng, khối u đại tràng.
2.7. Khám lách
Bình thường ở người lớn không sờ thấy( trẻ em nhỏ có thể gặp lách sa). Lách
gõ đục ở gian sườn 9-11 trên đường nách sau. Nếu bệnh nhân hít vào sâu và gõ đục
đến tận đường nách trước gợi ý lách lớn.

1. Triệu chứng học nội khoa , Bộ môn Nội trường Đại học Ykhoa Hà nội,1995.
2. Bài giảng triệu chứng nội khoa, Bộ môn Nội trường Đại học Y khoa Huế.
64
Xét nghiệm cận lâm sàng tiêu hoá
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HOÁ
Mục tiêu
1. Nắm được các chỉ số bình thường và bất thường một số xét nghiệm tiêu hoá thông
thường
2.Chỉ định được một số xét nghiệm tiêu hoá
3.Ứng dụng được các xét nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý tiêu hoá
1. Thăm dò chức năn

1.1.Thực quản
1.1.1.Đo áp lực thực quản
Chỉ định:
- Cơn đau giả thắt ngực với điện tâm đồ bình thường.
- Khó nuốt nhưng nội soi bình thường.
- Để phát hiện các tổn thương thần kinh cơthực quản.
Mục đích nghiên cứu vận động thực quản, để xác định trương lực và sức đề
kháng cơ vòng thực quản. Thực hiện bằng cathater có lỗ ở bên và cho truyền dòng
nước chảy liên tục. Sự biến đổi của áp lực truyền tương quan với sự biến đổi áp lực
trong lòng thực quản. Hiện nay có máy để cùng đo áp lực và pH thực quản nhất là
đoạn dưới thực quản liên tục trong 24 giờ.
1.1.2.Đo pH thực quản
Chỉ định: được dùng trong trào ngược dạ dày- thực quản.
Thực hiện bằng một điện cực thuỷ tinh nối với một máy pH kế, có thể theo dõi pH liên
tục trong 24 giờ.
1.2.Dạ dày
1.2.1.Khảo sát độ toan dịch vị
Nghiệm pháp Histamin:
Bằng cách tiêm 1ml dung dịch histamin 1%, rồi định lượng HCL mỗi 15 phút
trong 6-8 ống. Bình thường cao ở các ống 2-3, lượng tiết trung bình trong 90 phút là
100-150ml; độ toan toàn phần là55meq/l. Trong loét tá tràng thưòng tăng tiết nhiều và
léo dài, kèm theo tăng toan. Trong biêm dạ dày mạn và nhất là ung thư dạ dày thường
giảm.
Nghiệm pháp insulin:
Khảo sát sự tiết acid dich vị qua kích thích thần kinh phế vị bằng hạ đường
máu, thực hiện tương tự nghiệm pháp histamin, nhưng tiêm dưới da 10 đơn vị insulin
để đường máu giảm còn khoảng 50mg%. Dịch vị acid thường tăng trong cường phế vị.
67
1.2.2.Đo sự vơi dạ dày

Để khảo sát sự vận động của dạ dày tuỳ thuộc một phần tính chất vật lý và hoá học của
thức ăn.
-Với thức ăn lỏng, thời gian nửa vơilà 30-100phút.
-Với thức ăn đặc, tiêu được, thời gian nửa vơi là 2-4 giờ.
-Với thức ăn đăc không tiêu, thời gian nửa vơi là 3-6 giờ.
-Với mỡ, thời gian vơi là chậm nhất.
1.2.3.Đo bằng phương pháp nhấp nháy phóng xạ
Cho bệnh nhân ăn thức ăn có chứa đồng vị phóng xạ như Technitium 99 dạng
keo trộn với lòng trắng trứng. Sự giảm hoạt tínhphóng xạ giúp tính được sự vơi dạ dày.
1.2.4.Dùng X quang
Thực hiện bằng chụp X quang dạ dày có baryt. Trong trường hợp dạ dày giảm
trương lực hoặc hẹp môn vị, dạ dày thường dãn và kém trương lực, baryt qua dạ dày
rất chậm và ít hoặc không qua được.
- Dùng siêu âm: thực hiện bằng nhiều lát cắt qua hang vị sau một bữa ăn và đo sự giảm
diện tích hoặc thể tích của hang vị qua quá trình co bóp của đạ dày.
- Thăm dò hẹp môn vị
Nghiệm pháp no muối: thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nhịn đói trước 12
giờ, hút hết dich vị gọi là dich đói, bình thường dưới 100ml. Sau đó cho bơm nhanh
vào dạ dày 750ml dung dịch muối 9%0, sau 30 phút hút dịch ra hết gọi là dịch ứ , bình
thường < 200ml.
Trong trường hợp hẹp môn vị, dịch đói > 200ml và nhất là dịch ứ > 200ml. Nếu
dịch ứ 200-300 ml là hẹp ít ,từ 300-500ml là hẹp vừa, >500mllà hẹp nhiều. Trong
trường hợp hẹo hoàn toàn dịch ứ 750ml.
Để đánh giá hẹp cơ năng hay thực thể, cần làm nghiệm pháp no muối kéo đài,
bằng cách cho bệnh nhân nhịn (nuôi bằng đường truyền) trong vòng 72 giờ và làm lại
no muối. Nếu dịch ứ và dịch đói trở lại bình thường là hẹp cơ năng.Nếu giảm một
phần là có góp phần của hẹp cơ năng, như do phù nề, hoặc co thắt môn vị. Nếu dịch ứ
và dịch đói vẫn không thay đổi là do hẹp thực thể.
1.1. Đo trào ngược dạ dày thực quản
Bằng đặt một ống thông qua môn vị, chất phóng xạ được bơm vào tá tràng hoặc
là chất tiết qua mật như Technitium 99 sau đó được phát hiện trong dạ dày.
1.3.Ruột non
1.3.1.khảo sát sự hấp thu của ruột non
-Nghiệm pháp D-xylose: buổi sáng bụng đói cho bệnh nhân uống 25g D-xylose
trong 250ml nước( là loại đường chỉ được hấp thu ở đoạn đầu ruột non). Đo đường
xylose trong máu sau 2giờ và xylose niệu sau 5 giờ. Bình thường D-xylose máu
>250mg/l và Dxylose niệu ssau 5giờ> 5g. Tri số này giảm trong teo vi nhung mao như
trong bệnh Coeliac hoặc cắt đoạn ruột non dài.
68
1.3.2.Xét nghiệm tìm khuẩn chí ruột

Thực hiện bằng cách cấy dịch thông hỗng tràng, binh thường <106 vi
khuẩn/ml.Hoặc test thở với glycocholat có C14 một sự nhiễm khuẩn sẽ khử liên kết của
muối mật và phóng thích sớm 14CO2.
1.3.3.Thăm dò vận động
Đo thời gian vận chuyển động vị phóng xạ: cho phép đo được sự vơi dạ dày và
làm đầy đại tràng, như vậy sẽ đo được thời gian vận chuyển qua ruột.
1.4.Đại tràng
1.4.1.Thăm dò vận động đại tràng
Bằng kỹ thuật Couturier và Chaussade đơn giản và dễ thực hiện. Uống
polyethylen có chất chỉ điểm phóng xạ trong ba ngày liên tiếp vào một giờ nhất định,
rồi theo diễn biến của chất đồng vị phóng xạ vận chuyển qua ruột bằng máy đếm đồng
vị phóng xạ.
1.4.1.Thời gian vận chuyển qua đại tràng
Để chẩn đoán táo bón hay ỉa chảy. Thường sử dụng phương pháp Devroede, cho
bệnh nhân uống 20 liều chuẩn chất cảng quang có đánh dấu phóng xạ, rồi theo dõi diễn
biến của thuốc cảng quang bằng chụp phim bụng liên tiếp qua ba giai đoạn đại tràng
phải, đại tràng trái, và đại tràng tiểu khung và đo chất phóng xạ trong từng khu vực
trên. Ở người lớn thời gian vận chuyển tối đa đến các đoạn ruột trên là: 38;37 và 34
giơ.
2.Thăm dò hình ảnh
2.1.Thực quản
2.1.1.Chụp thực quản baryt
Cần thực hiện với baryt mịn có đọ nhờn cao( có thể trộn với lòng trắng trứng
gà), nếu thuốc qua quá nhanh có thể cho bệnh nhân chụp phim ở tư thế nằm.
Trong phim tráng lớp mỏng, có thẻ thấy các lớp niêm mạc, thường dùng trong trường
hợp dãn tĩnh mạch, trướng thực quản, thường gặp ở 1/3 dưới thực quản với hình ảnh
tĩnh mạch dãn lớn ngoằn ngoèo như trong trường hợp xơ gan. Trong viêm teo thực
quản có hình ảnh chít hẹp đồng tâm, trong ung thư thực quản có hình ảnh choán chỗ
của khối u hoặc hình ảnh hẹp không đòng tâm với thành nham nhở, có hình ảnh nhiễm
cứng
Hình ảnh tổn thương từ bên ngoài đè vào thực quản như trong trường hợp nhĩ
trái to, phình quai động mạch chủ, khối u trung thất,..
2.1.2.Soi thực quản
Chủ yếu được dùng để chẩn đoán các bệnh viêm loét thực quản, ung thư thực
quản giúp chẩn đoán vị trí, thường kèm theo sinh thiết để giúp chẩn đoán xác định, độ
lan rộng theo bề mặc và loại ung thư, có thể phối hợp với nhuộm toludin ở nghi ngờ.
2.1.3.Siêu âm thực quản qua nội soi
69
Đây là xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán sớm, đặc biệt ung thư hạ niêm mạc,
hoặc các di căn ung thư ở chung quanh thực quản.
2.1.4.CT-Scanner
Cho kết quả tương tự siêu âm, nó còn giúp đánh giá sự xâm nhập và di căn của
ung thư vào trung thất, vào phổi và xương.
2.2. Dạ dày tá tràng
2.2.1.Chụp phim dạ dày-tá tràng baryt
Hiện nay có nội soi nên ít sử dụng, chụp đối quang kép thường dùng trong loét dạ dày
tá tràng, hẹp môn vị, ung thư dạ dày, polyp dạ dày tá tràng.
2.2.2. Nội soi dạ dày tá tràng
Được thực hiện một cách rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý viêm, loét. Ung thư
nhất là kèm sinh thiết làm tế bào học; ngoài ra còn kết hợp với nội soi điều trị, nhất là
trong điều trị chảy máu đường tiêu hoá cao và siêu âm qua nội soi.
2.3.Ruột non
2.3.1. Chụp barayt ruột non
Ít được thực hiện vị thời gian baryt qua ruột kéo dài và do hình ảnh chồng chéo lên
nhau, không đánh giá được thương tổn.
2.4.Đại tràng
2.4.1.Chụp đại tràng baryt
Cần chụp đối quang kép, chủ yếu để chẩn đoán các túi thừa, polyp, ung thư đại tràngvà
một phần trong chẩn đoán lao hồi manh tràng, bệnh Crohn.
2.4.2.Nội soi đại tràng
Có thể thực hiện với soi trực tràng, đại tràng Sigma và đại tràng toàn bộ giúp
chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý đại tràng như viêm, loét, túi thừa, polyp, bệnh
Crohn và nhất là ung thư đại tràng.
- Siêu âm đại tràng qua đường nội soi
Được dùng để chẩn đoán các tổn thương ung thư nằm dưới niêm mạc, sự lan
rộng của ung thư và di căn ra hạch kế cận.
III. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VI TRÙNG
1. Xét nghiệm tế bào
Chẩn đoán tế bào học ống tiêu hoá được thực hiện chủ yếu bằng nội soi sinh
thiết, hoặc bằng chải rửa ống tiêu hoá nhất lạ dạ dày, sau đó quay ly tâm lấy cặn lắng,
làm phết quệt và nhuộm bằng phương pháp Papanicolaou, hoặc bằng phương pháp
quệt như trong thương tổn niêm mạc thực quản và đại trànghoặc bằng phương pháp
dùng bàn chải để chải rụng tế bào, sau đó thu gom và nhuộm tế bào học, hoặc dụa vào
tính chất bắt màu một cách chọn lọncủa tế bào ung thư đối với một số chất chỉ thị màu,
ví dụ tế bào ung thư rất có ái lực với tetracyclin và phát màu vàng với ánh sáng huỳnh
quang. Điều cần lưu ý rong ung thư ống tiêu hoá cần thực hiện nhiều mẫu sinh thiết, ví
70
dụ trong chẩn đoán ung thư dạ dày cần lấy 6-8 mẫu trên nhiều vòng và nhất là ở bờ
của tổn thương.
2. Xét nghiệm vi trùng và ký sinh trùng
Chủ yếu được lấy qua các bệnh phẩm thải ra từ ống tiêu hoá.
2.1. Xét nghiện dịch vị qua ống thông như trong trường hợp tìm BK.
2.2. Sinh thiết dạ dày để nhuộm hoặc cấy tìm vi khuẩn Helicobacterpylory(HP)
Nhuộm mẫu sinh thiết dạ dày bằng phương pháp cổ điển Giemsacos thể phát
hiện 80% Hp có hình xoắn và có 4 tua hình sợi.
Cấy Hp cần môi trường đặc biệt cần môi trường vi yếm khí.
2.3. Sinh thiết ruột non để cấy vi khuẩn như trong bệnh Whiple.
2.4. Cấy phân hoặc soi tươi, nhuộm Gram để tìm vi khuẩn gây bệnh
Đây là xét nghiệm thường được thực hiện đẻ tìm vi khuẩn gây bệnh như trong
lỵ, thương hàn, tả, lao.
2.5. Cấy máu trong trường hợp có nhiễm khuẩn huyết như thương hàn, E.coli. .
2.6. Phản ứng huyết thanh đẻ phát hiệt kháng nguyên và kháng thể của vi khuẩn,
virus và ký sinh trùng
Đây là lĩnh vực xét nghiệm ngày càng được phổ biến do có nhiều tiến bộ như
miễn dịch huỳnh quang, ELISA, ống thông AND, miễn dịch dơn dòng và đa dòng, và
nhất là bằng phương pháp phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerisation chain reaction-
PCR).
Các chất chỉ điểm ung thư
Ung thư dạ dày : bằng kháng nguyên ACE ít đặc hiệu vì có thể tăng trong nhiều
loại ung thư tiêu hoá khác, vì vậy chỉ được dùng để theo dõi sự tái phát của ung thư
sau phẩu thuật .
SGA (sulfoglycoprotein antigen) là một loại kháng nguyên glycoprotein do tế
bào ung thư dạ dày tiết ra và tăng cao trong máu. Tuy nhiên giá trị cũng tương tự
ACE.
Ung thư đại tràng: bằng kháng nguyên ACE cũng có giá trị tương tự như trong
ung thư dạ dày.
Ung thư tuỵ bằng định lượng CA19.9..

1.Bài giảng bệnh học Nội khoa. Học viện Quân y. NXB Quân đội nhân dân 2001
2.Bộ môn nội trường Đại học Y Khoa Hà Nội. Bài giảng bệnh học Nội khoa NXB Y
học 1992.
3. Hoàng Trọng Thảng. Bệnh tiêu hoá gan mật.. NXB Y học 2002.
71
4.Blum AL Treatment of acid related disorders with gastris acid inhibitors. Digestion
1990.
5.Burget DW, Chiverton SG. Is there an optimal degree of acid suppression for
healing of duodenal ulcer. Gastroenterology 1990
72
Vàng da
CHẨN ĐOÁN VÀNG DA
Mục tiêu
1. Nắm được các cơ chế chuyển hoá và thải trừ Bilirubin máu.
2. Nắm được bệnh nguyên của vàng da và đánh giá mức độ vàng da.
3. Khám và phát hiện được các triệu chứng lâm sàng của hội chứng vàng da.
4. Đánh giá được các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến hội chứng vàng da.
I. ĐẠI CƯƠNG
Bình thường nồng độ Bilirubin máu từ 0,8 - 1,2mg% (< 17mmol/l), cấu tạo chủ
yếu là Bilirubin gián tiếp (Bilirubin tự do, không liên hợp), còn Bilirubin kết hợp (trực
tiếp) chỉ ở dạng vết; khi Bilirubin máu > 2mg% (35mmol/l) có thể phát hiện trên lâm
sàng và sẽ gây ra vàng da và vàng mắt.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có 2 cơ chế gây ra vàng da:
1. Do tăng sản xuất Bilirubin (tăng Bilirubin máu không liên hợp)
Gây ra do bệnh máu (huyết tán hoặc do rối loạn sinh hồng cầu).
2. Do rối loạn thải trừ Bilirubin
- Do thiếu kết hợp (tăng Bilirubin không liên hợp) như trong bệnh Gilbert.
- Hoặc do thiếu thải trừ (tăng Bilirubin máu kết hợp) gây ra ứ mật có thể trong gan
hoặc ngoài gan như trong viêm gan siêu vi hoặc sỏi đường mật, ung thư đầu tụy.
III. CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN
1. Khám lâm sàng
1.1. Hỏi bệnh
- Cơ địa và tiền sử (tuổi, tiền sử nội khoa đặc biệt về vàng da và tiền sử ngoại khoa,
chú ý sỏi mật, dùng thuốc, chuyền máu, tiền sử gia đình).
- Thói quen và lối sống: nhiễm độc rượu, dùng thuốc độc cho gan, dịch tể viêm gan B
và C.
1.2. Khám
- Dấu suy tế bào gan (nốt nhện, hồng ban, chảy máu, phù, bệnh não gan).
- Tăng áp cửa (báng, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, lách lớn).
- Gan lớn (kích thước, mật độ, bề mặt, đau hay không).
- Túi mật lớn, khối u ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá.
2. Xét nghiêm sinh hóa
- Bilirubin máu trực tiếp và toàn phần.
73
Vàng da
- Men Transaminases.
- Phosphastase kiềm.
- Gamma GT.
- HBsAg, anti-HBC type IgM hoặc IgG, HBeAg, ADN virus và AND polymerase.
- HAV Ag.
- Anti HCV, HCV-ARN.
3. Xét nghiệm ghi hình
- Chụp bụng không sửa soạn: để tìm sỏi cản quang.
- Siêu âm bụng nhất là gan mật: Nó giúp phát hiện dấu dãn đường mật do tắt nghẽn,
kích thước gan và nhất là túi mật lớn như trong tắt mật thấp như trong u đầu tụy, về
mặt cấu trúc của gan như trong xơ gan, ung thư gan, u đường mật, sỏi mật hoặc giun
chui đường mật.
- CT Scanner bụng và gan mật:
Các bệnh thường được phát hiện là ung thư gan, u đường mật tụy, sỏi giun.
- Chụp đường mật ngược dòng: kết hợp nội soi cho kết quả rất tốt về hình ảnh đường
mật nhất là ngoài gan như sỏi, giun, polype, u đường mật, viêm teo đường mật, u đầu
tụy.
- Sinh thiết gan: qua da hoặc qua đường tĩnh mạch cổ hoặc qua nội soi ổ bụng.
IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Vàng da tăng Bilirubin kết hợp do tắt nghẽn:
1.1. Nguyên nhân tắt nghẽn gây vàng da với tăng Bilirubin kết hợp
1.1.1. U đường mật ngoài gan
1.1.2. Ung thư đầu tụy
Thường xảy ra ở nam giới > 60 tuổi.Tổng trạng suy giảm, tắt mật nặng, tuần
tiến, vàng da đậm (xanh lục). Rối loạn tiêu hóa, có thể đi chảy mỡ, ngứa. Khám lâm
sàng có túi mật lớn. Bổ sung chẩn đoán bằng siêu âm tụy và nhất là siêu âm nội có
hình ảnh khối u vùng đầu tụy, CT tuỵ.
1.1.3. Ung thư bóng Vater
Biểu hiện lâm sàng gần giống như ung thư đầu tụy hoặc giả sỏi mật, viêm
đường mật với vàng mắt, sốt đau hạ sườn phải, gan và túi mật lớn; có thể tái phát
nhiều lần. Chẩn đoán siêu âm, Ct đường mật, chụp nhuộm đường mật.
1.1.4. Do chèn ép từ ngoài vào
Thường gặp là do chèn ép của các hạch ở vùng cuống gan như trong di căn của
ung thư dạ dày, đại tràng, u lympho, ung thư tụy, ung thư gan.
1.1.5. Ung thư gan và ung thư đường mật trong gan
- Ung thư gan nguyên phát: thường xảy ra trên một bệnh gan mạn nhất là xơ gan sau
viêm gan siêu vi B, C và phối hợp D, xơ gan rượu, xơ gan trong bệnh huyết thiết tố.
74
Vàng da
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tính chất gan lớn nhanh cứng, không đều, không đau, 
Foetoproteine (+), kết hợp với hình ảnh điển hình qua siêu âm với hình ảnh khối écho
hổn hợp hoặc tăng âm, có hiệu ứng khối, kết hợp với hình ảnh xô đẩy mạch máu
(Bending’s sign), vòng giảm âm chung quanh khối u (Rim’s sign), để chẩn đoán (+) và
chẩn đoán thể mô bệnh học cần kết hợp chọc hút tế bào, dưới hướng dẫn của siêu âm
hoặc sinh thiết gan.
- Ung thư đường mật trong gan: là loại ung thư đường mật nguyên phát trong gan.
Triệu chứng vàng da thường từ từ và chậm gọi là vàng da tuần tiến. Chẩn đoán dựa
vào siêu âm và chụp đường mật cản quang ngược dòng, có hình ảnh xâm chiếm của
khối u trong các ống mật trong gan.
1.1.6. Vàng da tắt mật không do u
- Do sỏi đường mật: chẩn đoán thường dễ với tiền sử sỏi và viêm đường mật, giun
chui đường mật nhiều lần. Khởi bệnh điển hình vớí tam chứng Charcot, khám gan lớn
túi mật lớn và đau, toàn thân có hội chứng nhiểm trùng. Siêu âm và chụp đường mật
ngược dòng có hình ảnh sỏi .
- Do viêm đường mật: trong viêm mạn thường làm xơ hẹp nhất là xơ hẹp cơ Oddi,
hoặc do viêm dính sau phẩu thuật nhất là phẩu thuật đường mật.
1.2. Vàng da tăng bilirubin kết hợp do thương tổn tế bào gan
1.2.1. Viêm gan siêu vi
Thể điển hình chẩn đoán dễ, dựa vào yếu tố dịch tể và nguồn lây, điển hình qua
ba thời kỳ là khởi phát, vàng da và lui bệnh. Men transaminase rất tăng 10-20 lần bình
thường, Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn giám tiếp. Chẩn đoán xác định dựa vào huyết
thanh học tìm các kháng nguyên và kháng thể virus A,B,C,D...
1.2.2. Viêm gan cấp do rượu
Bệnh cảnh nhiễm độc rượu, sốt quanh 380C, bạch cầu và trung tính cao, tỉ ALT/
AST >2 thì rất gợi ý, đặc biệt -GT tăng>400 UI/L. .
1.2.3. Viêm gan do thuốc
Tiền sử vừa mới dùng thuốc nhất là các loại thuốc độc cho gan.
1.2.4. Xơ gan mật tiên phát
Bệnh gây ra là do viêm tự miễn của hệ thống đường mật trong gan. Thường xảy
ra ở phụ nữ trẻ 35-55 tuổi.
Xét nghiệm phosphatase kiềm tăng, -GT tăng, IGM tăng, kháng thể kháng ty
lạp thể tăng trong 80-85% trường hợp, céruloplasmine tăng.
1.2.5. Ứ mật tái phát lành tính
Cơ chế chưa rõ, chủ yếu ở nam giới, có từng đợt.
1.2.6. Bệnh Dubin-Johnson
Rối loạn thải trừ bilirubin kết hợp. Bệnh có thể tiềm ẩn hoặc phát hiện ở thời kỳ
thiếu niên.Về mô học có các sắc tố đen sẫm trong tế bào gan.
1.2.7. Bệnh Rotor
75
Vàng da
Gây ra do khiếm khuyết trong việc thu nhận và dự trử bilirubin bởi các tế bào
gan, bệnh cảnh lâm sàng tương tự như bệnh Johnson.
2. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin không kết hợp
2.1. Vàng da do tán huyết
Thiếu máu huyết tán bẩm sinh hoặc mắc phải do hồng cầu hoặc ngoài hồng cầu.
Do hủy hồng cầu vì phá hủy trực tiếp màng tế bào do sốt rét, hoặc do biến dạng hồng
cầu như trong bệnh Drépanocytose.
2.2. Vàng da không do huyết tán
2.2.1. Bệnh Gilbert
Sự giảm hoạt tính của UDP glucuronyl transferase gây ra giảm thanh thải
bilirubin không kết hợp của gan.
2.2.2. Bệnh Crigler-Najjar
Bệnh rất hiếm, di truyền theo tính lặng, mang đặc điểm thiếu toàn bộ hoạt tính
của men glucuronyl transferase. Vàng da tiến triển ngày càng tăng, xảy ra từ sơ sinh,
thường gây ra bệnh não do tăng bilirubin.
2.2.3. Vàng da trẻ con
Bệnh được giải thích là do chưa trường thành hoặc do ức chế quá trình thu nhận
và hoặc là kết hợp bilirubin. Đó là vàng da đơn thuần của trẻ con mới đẻ (đủ tháng
hoặc đẻ non), vàng da do sửa mẹ, vàng da xảy ra khi có tắt nghẽn ống tiêu hóa, hoặc
có bất thường phối hợp (suy giáp bẩm sinh).,.

1. Triệu chứng học nội khoa. ĐH Y Khoa Hà Nội NXB Y Học 1999.
2. Bài giảng sinh lý Đại học Y khoa Hà Nội NXB Y Học năm 2000
3. Bệnh tiêu hoá gan mật. Hoàng Trọng Thảng NXB Y Học Hà Nội 2002
4. Các nguyên lý y học nội khoa Harrison. NXB Y Học 2000
5. L Essentiel Medical de Poche. Ellipeses 1993.
6. The American Journal of Gastroenterology NXB Elsevier vol 95 No. 11. 2000
76
Báng
BÁNG
1. Mô tả được cách khám lâm sàng để phát hiện báng.
2. Trình bày được các đặc điểm cận lâm sàng của báng.
3. Kể được các nguyên nhân thường gặp của báng.
MỞ ĐẦU
Thuật ngữ báng hay cổ trướng nhằm để chỉ một tình trạng tích tụ dịch bệnh lý
trong khoang phúc mạc. Bình thường những người đàn ông khỏe mạnh không có hoặc
có rất ít dịch, còn ở phụ nữ có thể có khoảng 20 ml tùy thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt.
Những nguyên nhân gây báng có thể chia làm 2 nhóm sinh lý bệnh chính : báng
liên quan với phúc mạc bình thường và báng liên quan với phúc mạc bệnh lý. Nguyên
nhân thường gặp nhất là tăng áp cửa do xơ gan. Trong các trường hợp báng không do
tăng áp cửa, nguyên nhân thường gặp nhất là lao màng bụng, ung thư, viêm phúc mạc.
CÁCH KHÁM
1. Hỏi bệnh
- Đầy bụng, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, nôn, khó thở
- Tốc độ hình thành dịch
- Toàn thân : sốt, suy kiệt, chán ăn
- Tiền sử viêm gan, truyền máu, nghiện rượu, nghiện ma túy, lao phổi
2. Khám thực thể
2.1. Báng tự do
- Nhìn : bụng căng, rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ
- Sờ : tìm cảm giác đau, căng tức, tình trạng thành bụng; khám gan, lách, mảng
thượng vị, u ổ bụng; làm các dấu sóng vỗ và dấu chạm đá.
- Gõ : gõ theo hình nan hoa từ rốn ra và thay đổi tư thế để phát hiện diện đục vùng
thấp, thường chỉ phát hiện được một lượng dịch trên 1000 ml.
- Nghe : âm ruột, gan
- Gõ kết hợp nghe : dấu hiệu “hồ báng”.
- Khám toàn thân : phù toàn, sốt, nhiễm khuẩn, dấu hiệu gợi ý nguyên nhân như tăng
áp cửa, suy tim phải, suy thận, suy dưỡng, u ổ bụng.
2.2. Báng khu trú
- Sờ : vùng căng (dịch) và vùng cứng (dính phúc mạc)
- Gõ : vùng đục và trong xen kẽ (bàn cờ Dame)
- Chọc dò vùng đục có dịch.
78
Báng
3. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với cầu bàng quang, thai lớn, u buồng trứng.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Chọc dò màng bụng
Rất cần thiết để chẩn đoán, nhất là đối với báng xuất hiện lần đầu. Thường lấy
từ 20-50 ml để chẩn đoán. Ngoài ra còn có thể chọc tháo báng trong trường hợp báng
quá căng gây khó thở.
1.1. Quan sát dịch báng
Dịch mờ hoặc dịch đục gợi ý nhiễm trùng. Dịch máu thường do chấn thường
hoặc ung thư, dịch đục như sữa thường gặp do báng dưỡng chấp do nồng độ
triglyceride tăng.
1.2. Các xét nghiệm thường qui
1.2.1. Đếm tế bào
Đếm bạch cầu là quan trọng nhất. Dịch báng bình thường có dưới 250 bạch
cầu/mm3. Bạch cầu tăng trong các bệnh viêm nhiễm phúc mạc, bạch cầu trung tính
tăng cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc thứ phát. Bạch cầu
lympho chiếm ưu thế gặp trong lao màng bụng hoặc ung thư màng bụng.
1.2.2. Albumin và protein toàn phần
Độ chênh albumin huyết thanh-dịch báng (SAAG) là xét nghiệm đơn độc tốt
nhất để phân biệt báng do tăng áp cửa và báng không do tăng áp cửa. Độ chênh này
liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa : SAAG trên 1,1 g/dl gợi ý tăng áp cửa,
trong khi SAAG dưới 1,1 g/dl thường chứng tỏ nguyên nhân không phải tăng áp cửa.
SAAG có độ chính xác lên đến 95% trong phân loại báng. Tuy nhiên cần lưu ý có
khoảng 4% bệnh nhân báng hỗn hợp, tức là tăng áp cửa phối hợp với một nguyên nhân
khác như lao hoặc ung thư.
Nồng độ protein toàn phần dịch báng cũng đem lại một số thông tin giúp chẩn
đoán nguyên nhân. Chẳng hạn một SAAG cao kèm protein toàn phần cao trong dịch
báng (trên 25 g/l) gợi ý tình trạng ứ máu ở gan do bệnh tim hoặc hội chứng Budd-
Chiari. Tuy nhiên một sự tăng protein toàn phần trong dịch báng cũng có thể gặp ở
20% các bệnh nhân xơ gan không biến chứng. Khoảng 2/3 bệnh nhân ung thư có nồng
độ protein toàn phần trên 25g/l.
1.2.3. Nhuộm Gram và cấy
Kỹ thuật tối ưu nhất là lấy 5-10 ml dịch báng cho vào chai cấy có ủ máu ở ngay
tại giường bệnh nhân, có thể làm tăng độ nhạy cảm lên đến 85% ở những bệnh nhân có
tăng bạch cầu trung tính trong dịch báng so với 50% của phương pháp đĩa thạch cổ
điển.
1.2.4. Các xét nghiệm khác
Chỉ làm tùy theo tình huống lâm sàng đặc biệt.
- Glucose và LDH có thể giúp phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát hay
thứ phát.
79
Báng
- Glucose thường giảm trong lao màng bụng

- Amylase tăng gợi ý báng do tụy hoặc thủng ống tiêu hóa.
- Nồng độ bilirubin dịch báng cao hơn nồng độ huyết thanh gợi ý thủng đường mật.
- Creatinin tăng cao gợi ý dò nước tiểu từ bàng quang hoặc niệu quản.
- Tìm tế bào lạ trong trường hợp nghi ung thư phúc mạc hoặc của các tạng trong ổ
bụng.
2.Thăm dò hình ảnh
2.1. Siêu âm
Giúp chẩn đoán sự hiện diện của báng, hướng dẫn chọc hút báng trong trường
hợp số lượng ít. Ngoài ra còn giúp đem lại các thông tin về bệnh nguyên như hội
chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồng trứng
2.2. Soi ổ bụng
Là một xét nghiệm quan trọng ở những bệnh nhân báng không do tăng áp cửa.
Cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết phúc mạc, gan và một số hạch ổ bụng.
3. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Tiêu chuẩn Dịch thấm Dịch tiết
Protein <30 g/l >30g/l
Protein báng/Protein máu <1/2 >1/2
Rivalta Âm tính Dương tính
Tế bào <250/mm3 >500/mm3.
IV. NGUYÊN NHÂN

1. Dịch thấm
- Xơ gan mất bù
- Suy tim phải và suy tim toàn thể
- Suy dinh dưỡng
- Hội chứng thận hư, viêm cầu thận
2. Dịch tiết
- Lao màng bụng : dựa vào triệu chứng toàn thân, hoàn cảnh xuất hiện, tính chất
báng và cận lâm sàng.
- Ung thư màng bụng : thường là thứ phát sau ung thư dạ dày, buồng trứng, tụy,
gan, đại tràng, vú.
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn : có thể nguyên phát hoặc thứ phát.
- Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác : nấm, viêm phúc mạc liên quan nhiễm HIV.
3. Các nguyên nhân khác
80
Báng
- U buồng trứng kèm tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi : hội chứng
Demon - Meigs
- Báng dưỡng chấp : Giun chỉ, u bạch huyết
- Viêm tuỵ cấp : Amylase tăng cao trong dịch màng bụng.
- Nguyên nhân hiếm : Phù niêm, dò đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u
hạt, viêm mạch

1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994.
2. Hepatology. Masson 1997.
81
Khám lâm sàng tim mạch
KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH

1.Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền sử ,
bệnh sử.
2.Trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch.
3.Trình bày phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý
tim mạch tạo ra.
4.Trình bày phương pháp nghe tim. Luu ý các thính điểm tim, các tư thế nghe tim, vai
trò của nhịp thở. Xác định được nguồn gốc các tiếng tim bình thuờng và bệnh lý. Nắm
được các tiếng thổi bệnh lý.
5.Trình bày kỷ thuật khám động và tĩnh mạch.
Lưu ý khám lâm sàng tim mạch không thể thiếu thăm khám lâm sàng chung.
KHÁM TIM
I.HỎI BỆNH
Cần phải tỉ mỉ, có phương pháp, thời gian thích hợp vì như thế thường cho phép
cung cấp các yếu tố cần thiết giúp cho chẩn đoán. Cần phải đánh giá:
1.Tiền sử bệnh lý
1.1.Cá nhân
Đặc biệt cần chú ý đến:
- Những thói quen: thuốc lá, cà phê, trà...
- Nguyên nhân bệnh tim hay một cơ địa thích hợp cho các biến chứng tim mạch:
+Thấp tim cấp, múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn.
+ Giang mai, Viêm cứng cột sống dính khớp.
+ Hội chứng nhiễm trùng gợi ý một viêm nội tâm mạc.
+ Đái tháo đường, lao, rối loạn tuyến giáp.
- Các bệnh có ảnh hưởng đến điều trị:Bệnh tiêu hóa, đặc biệt là loét dạ dầy-tá tràng .
Tai biến mạch não (chống đông). Bệnh thận, thống phong(lợi tiểu).
1.2.Gia đình
Tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử. Tiền sử sản khoa mẹ nếu có bệnh tim
bẩm sinh.
2.Bệnh sử
82
Là những rối loạn mà bệnh nhân phải đi khám, diễn tiến, điều trị và hiệu quả.Về
tim mạch cần chú tìm:
2.1.Hội chứng gắng sức
Xẩy ra khi đi, lên cầu thang, xúc động...như sau:
-Khó thở, chú ý cả những khó thở chịu đựng được, ho khạc ra đàm bọt hồng.
- Các cơn đau:đau ngực, tìm các đặc điểm của cơn đau thắt ngực và sự xuất
hiện khi nghĩ ngơi; đau bụng ( đau quặn gan); đau chi dưới( cơn đau cách hồi).
- Sự mất ý thức, đôi khi xẩy ra bất ngờ.
- Xanh tím có thể xẩy ra khi gắng sức hay gia tăng khi gắng sức, đôi khi bệnh
nhân phải ngồi xổm (squatting) mới dễ chịu.
- Hồi hộp.
2.2.Các biểu hiện về phổi
- Ho.
- Khó thở, ngoài gắng sức có thể thường xuyên hay kịch phát như phù phổi hay
hen tim.
- Đau kiểu đau cạnh sườn đột ngột, gia tăng khi gắng sức.
- Ho ra máu.
-Viêm phế quản tái diễn.
2.3.Các biểu hiện gợi ý tắc mạch ngoại biên
Liệt nửa thân có thoái triển ít nhiều, đau bụng cấp, mù đột ngột...
2.4.Các dấu hiệu thực thể như phù
II. KHÁM THỰC THỂ
1. Quan sát
Thực hiện cùng lúc khi hỏi bệnh
1.1.Tổng quát
Có thể nhìn thấy các biểu hiện liên quan bệnh lý tim mạch như sau:
- Khó thở liên tục, bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở, chú ý số gối
tựa.
- Xanh tím toàn thể hay chỉ ở hai gò má, môi và đầu chi,
- Các đầu ngón tay chân hình dùi trống (hippocratisme digital).
- Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các gân
cơ nhất là gân Achille.
- Sốt dựa vào bảng theo dõi nhiệt độ bệnh nhân.
1.2.Về tim mạch
Cần chú ý phát hiện:
83
- Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai.Lồng ngực hình
thùng hay dẹt.
- Các biểu hiện bất thường:
+ Do tim: Dấu chạm mõm tim có thể thấy rõ ban ngày khi bệnh nhân gầy. Dấu đập đôi
có thể thấy khi có tiếng ngựa phi. Dấu đập rộng gặp trong suy tim với tim lớn , dính
màng ngoài tim.
+ Do động mạch chủ: Dấu đập của quai động mạch chủ trên hõm xương ức (Hở van
động mạch chủ). Vùng lạc chỗ của nhịp đập tim, đôi khi nổi phồng lên kỳ tâm thu ở
gian sườn thứ hất bên phải do phình động mạch chủ ngoại hiện.
- Các rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ nổi. Tuần hoàn bàng hệ trước ngực
đôi khi kèm với xanh tím đầu và phù áo khoác (thuyên tắc hay chèn ép tĩnh mạch chủ
trên).
2. Sờ
ngồi bên phải bệnh nhân, áp sát lòng bàn tay trước tim là động tác đừng bao giờ
quên vì có thể giúp phát hiện nhiều điều ngay trước khi thính chẩn. Nên phối hợp với
bắt mạch cùng lúc. Cần xác định:
1.1. Vị trí mõm tim
-Trước tiên phải xác định góc Louis là chỗ gồ cao ở xương ức tương ứng gian sườn 2
2.2.1. Mõm tim bình thường
Sờ thấy với nhịp đập kỳ tâm thu ở gian sườn 4o hay 5o bên trái bên trong đường
dọc vú một chút. tốt nhất nên để nghiêng bệnh nhân về trái và sờ vào kỳ thở ra mạnh
nếu bệnh nhân béo phì hay khí phế thủng.
2.2.2. Trường hợp bệnh lý
Có thể:
Không sờ thấy mõm tim:trong tràn dịch màng tim nhiều nước.
Mõm tim lệch chỗ xuống dưới ra ngoài trong trường hợp thất trái lớn.
Mõm tim lệch về phải: .trong trung thất bị lệch phải như trong tràn dịch màng
phổi nhiều nước bên trái, xẹp phổi phải hay biến dạng lồng ngực, tim sang
phải(dextrocardia).
Mõm tim đập mạnh: trong cường kích thích tim hay trong suy tim, có luồng
thông trái phải.
Mõm tim đập bất thường: Kiểu “vòm” (Bard), hay rộng (Hở chủ). Đập lan tỏa
và nhẹ trong suy tim trái .
2.2. Các dấu hiệu bất thường
- Các tiếng tim tạo ra: Sự dội mạnh ở mõm do T1 mạnh, đanh trong tim cường kích
thích, hẹp hai lá. Sự dội mạnh ở đáy do T2 mạnh trong tăng áp động mạch phổi hay
động mạch chủ . Dấu đập đôi ở mõm khi có tiếng ngựa phi, đôi khi sờ rõ hơn nghe.
84
+ Các tiếng rung gây ra do tiếng thổi mạnh, nhận rõ ở cuối kỳ thở ra nín thở, thường
có ý nghĩa tổn thương thực thể.
+ Tại mõm: rõ ở tư thế nghiêng trái sẽ phát hiện: Rung miêu kỳ tâm trương, giảm dần
kỳ tâm trương và đôi khi tăng dần kỳ tiền tâm thu.
+ Tại đáy tim: Các tiếng rung, thường thấy rõ khi nghiêng người ra trước, thường gặp
kỳ tâm thu do hẹp động mạch chủ ở gian sườn 2o bên phải và hõm trên xương ức, hay
trong hẹp động mạch phổi ở gian sườn 2o bên trái và đôi khi thấp hơn.
+ Vùng giữa tim: thường gặp trong thông thất.
• Dưới xương đòn gánh trái: nếu tiếng rung liên tục cần phải nghĩ đến bệnh còn
ống động mạch.
• Sự dãn tại chỗ khối tim-động mạch chủ: Dấu chạm phễu (choc infundibulaire) ở
gian sườn 2o bên trái do phễu phổi dãn gây ra gặp trong suy tim phải.
- Dấu Harzer: do thất phải dãn lớn hay phì đại, nhận thấy nhịp đập khi dùng ngón cái
đặt dưới góc sườn-mũi ức trái và hướng lên trên, đôi khi cần phải hít sâu vào mới rõ.
Cần phải phân biệt với nhịp đập của động mạch chủ hay của gan đập thường có hướng
từ sau ra trước trong khi dấu Harzer có hướng từ trái sang phải và từ trên xuống.
- Dấu đập của động mạch chủ ở trên hõm xương ức.
- Nhịp đập bên phải do phồng quai động mạch chủ.
3. Gõ
Chỉ có giá trị trong tràn dịch màng tim nhiều nước hay khi tim rất lớn làm bóng
tim vượt quá bờ xương ức (siêu âm và X quang sẽ giúp xác định).
4. Nghe tim
Là giai đoạn chủ yếu của khám tim mạch lâm sàng. Các yêu cầu khi nghe là: Sự
yên lặng tối đa càng tốt. Ống nghe tốt. Bắt mạch cùng lúc: bằng tay trái trên mạch
quay tay phải của bệnh nhân là động tác không thể thiếu được nhất là khi nhịp tim
nhanh nhằm giúp xác định kỳ tâm thu hay tâm trương.
4.1. Các thính điểm(TĐ) (các ổ nghe tim )
4.1.1. Bốn thính điểm chính
Tương ứng 4 lỗ nhĩ thất và sigma của tim. TĐ động mạch chủ: gian sườn 2 bờ
phải xương ức.TĐ động mạch phổi: gian sườn 2 bờ trái xương ức. TĐ van ba lá: ở mũi
xương ức. TĐ van hai lá: ở mõm tim hay nơi mõm tim đập. Ngoài ra còn thêm một
thính điểm động mạch chủ ở gian sườn 3 bờ trái xương ức bên trái ( ổ Erb- Botkin).
Tuy vậy, việc định vị các thính điểm cũng không có ý nghĩa tuyệt đối vì có khi sự tổn
thương ở van nầy có thể nghe tốt hơn ở một vị trí khác, nhất là trong hở van động
mạch chủ thường nghe rõ ở mõm tim hơn ở đáy tim.
85
Ghi chú: CÁC VỊ TRÍ NGHE TIM: 1.

Ổ van động mạch chủ. 2. Ổ van động
mạch phổi. 3. Ổ van 3 lá. 4. Ổ van hai
lá. 5. Bờ trái xương ức. 6. Trong mõm.
7. Nách. 9.Động mạch cổ. 10. Vùng
giữa xương bả vai- cột sống trái.
1.  : Thổi tâm thu của hẹp van chủ. 1.
:Thổi tâm trương của hở chủ. 2. Thổi
tâm thu hẹp động phổi. 5. Thổi tâm thu
của thông thất. 3.Thổi tâm thu, tâm
trương của van ba lá. 4.6.7. Rung tâm
trương trong hẹp hai lá. 4.7.  Thổi tâm
thu hở hai lá.8. Thổi tâm thu-tâm trương
trong còn ống động mạch.
Hinh 3.1: Các vị trí nghe tim thông thường và các hướng lan có thể gặp.
4.1.2.Các vị trí nghe tim khác
Ngoài các vị trí đã đề cập trên cần phải nghe:- Vùng cổ, dọc theo hai động
mạch cổ. - Các vùng dưới hạ đòn, nhất là bên trái để tìm một tiếng thổi liên tục trong
còn ống động mạch.- Bờ trái và phải của xương ức. - Vùng trong mõm tim vì đôi khi
vùng nầy các triệu chứng van hai lá lại rõ hơn.- Vùng nách -Lưng, đặc biệt là vùng
giữa xương bả vai và cột sống bên trái.
Việc nghe tim chỉ được hoàn thiện sau khi đã chú ý đến 2 vấn đề:- Các bất
thường có khi nghe rõ hơn ngoài các vị trí nghe tim chính.- Sự đánh giá một tiếng thổi
cần phải xác định hướng lan từ vị trí nghe rõ tối đa, vì hướng lan cũng như tiếng rung
là bằng chứng tổn thương thực thể của tiếng thổi:
Các tiếng thổi ở đáy tim nếu là tâm thu thường lan lên trên dọc theo các động
mạch cổ nếu có nguồn gốc động mạch chủ và sẽ lan lên xưong đòn gánh trái nếu có
nguồn gốc từ phổi. Nếu là tiếng thổi tâm trương thường lan dọc bờ trái xương ức đến
mõm. Các tiếng thổi van hai lá sẽ lan ra nách.
4.2. Các tư thế nghe tim
Cần nghe ở 3 tư thế: Tư thế nằm ngữa: nếu cần làm động tác gắng sức để làm
xuất hiện các dấu chứng. Tư thế nghiêng trái: sẽ làm rõ thêm các triệu chứng ở mõm.
Tư thế ngồi, nghiêng người ra trước, hai cánh tay duỗi thẳng hay đứng thẳng để nghe
các tiếng tim ở đáy. Hiếm hơn, có thể nghe ở tư thế gối-ngực hay tư thế
Trendelenburg.
4.3.Ảnh hưởng của nhịp thở
4.3.1. Nín thở
86
Nín thở để nghe tim là động tác cần thiết vì:- Giúp phát hiện một tiếng thổi
cường độ yếu do nhịp thở có thể che lấp, nhất là khi có các ran bệnh lý của phổi.- Giúp
phân biệt giữa một tiếng có nguồn gốc phổi-màng phổi hay tim như tiếng cọ màng tim
hay cọ màng phổi.
4.3.2. Hít vào-thở ra
Làm thay đổi huyết động tim do biến đổi áp lực bên trong lồng ngực. Nhịp thở
có thể gây nên loạn nhịp nhất là ở người trẻ tuổi, hít vào làm tăng nhịp tim và thở ra
làm chậm nhịp tim lại. Hít vào làm gia tăng sự làm đầy thất phải và tạo nên:- Sự kéo
dài thời kỳ tống máu thất phải làm cho sự đóng lại van động mạch phổi chậm hơn so
với van động mạch chủ tạo ra một tiếng T2 tách đôi, ngược lại hít vào làm biến mất sự
tách đôi T2 trước đó, hiện tượng nầy gọi là ngẫu phát (paradoxal).- Làm gia tăng các
dấu hiệu van 3 lá: tiếng thổi tâm thu van 3 lá sẽ tăng hít vào nín thở lại ( dấu
Carvalho). Cần chú ý các dấu hiệu của thất trái thường nghe rõ trong kỳ thở ra mạnh
nín thở.
III. CÁC TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ

1.Tiếng tim bình thường
1.1.Tiếng tim thứ nhất (T1)
Nghe tối đa ở mõm, trầm, kéo dài; có thể tách đôi thường xuyên hay từng lúc
với hai tiếng cường độ như nhau hoặc cao thấp khác nhau. Tiếng T1 tương ứng sự
đóng lại của van hai lá và van ba lá .
1.2.Tiếng thứ hai (T2)
Nghe tối đa ở đáy, âm sắc cao, ngắn hơn T1. Có thể tách đôi nhất là ở ổ van
động mạch phổi. Tiếng T2 tương ứng sự đóng lại của các van sigma động mạch chủ và
động mạch phổi.Khoảng cách yên lặng ngắn giữa T1 và T2 tương ứng thời kỳ tâm
thu. Khoảng cách yên lặng dài giữa T2 và T1 tương ứng thời kỳ tâm trương. Ở
những người trẻ ở tư thế nằm khi nhịp tim nhanh có thể nghe ở mõm tim một tiếng thứ
3 tiền tâm trương, trầm tạo nên một nhịp 3 thì sinh lý biến mất khi bệnh nhân đứng
dậy. Tiếng T3 do sự thâu đầy máu thụ động và nhanh của tâm thất. Ngoài ra, có thể có
tiếng thứ 4 (T4) nhưng thường chỉ có thể phát hiện bằng tâm thanh đồ.
87
Hình 2: Tâm thanh đồ (phono) và điện tâm đồ (ECG) của các tiếng tim bình thường và
bệnh lý.
( B1: tiếng T1, B2: tiếng T2, B3: ngựa phi tiền tâm trương, B4: ngựa phi tiền tâm thu, Ao:
ĐMC, Pul: phổi, Gallop de sommation: ngựa phi cộng, diastole: tâm trương, systole: tâm
thu)
2.Tiếng tim bệnh lý
2.1.Sự biến đổi về cường độ và âm sắc
- Sự giảm cường độ:
+ Giảm cả hai tiếng T1 và T2: ở người mập và khí phế thủng, trong tràn dịch màng tim
và màng phổ, suy tim.
+ Giảm tiếng T1: Hở van hai lá nặng
+ Giảm hay biến mất T2: trong hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi.
- Sự gia tăng cường độ:
+ Cả hai tiếng T1 và T2: Ở người gầy, trẻ em, tim cường kích thích.
+ Tiếng T1: Trong hẹp van hai lá: tiếng T1 đanh, khô do sự rung các van xơ cứng.
Trong rối loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ thất hoàn toàn có T1 mạnh
từng lúc (tiếng đại bác).
+ Tiếng T2: mạnh, khô ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp, xơ vữa động mạch
hay giang mai động mạch chủ. Ở van động mạch phổi trong tăng áp động mạch phổi.
2.2. Nhịp ba thì
2.1.1. Do sự tách đôi (láy đôi) của tiếng tim:
- Tách đôi T1: Hai thành phần hai lá và ba lá sẽ nghe tách đôi nhưng khoảng thời gian
của toàn bộ tiếng T1 không thay đổi. Có thể gặp trong: Người trẻ tuổi ở cuối kỳ thở ra
và tư thế đứng, trong hở van động mạch chủ, ngoại tâm thu, bloc nhánh.
- Tách đôi tiếng T2: do sự đóng không đồng bộ hai thành phần động mạch chủ và động
mạch phổi. Tách đôi T2 khi hít vào: đặc biệt ở ổ van động mạch phổi, rất thường gặp,
thường rất gần gần nhau và không có ý nghĩa bệnh lý do sự đóng lại muộn của các van
88
sigma động mạch phổi. Tách đôi T2 thường xuyên và xa nhau: nghe ở ổ van động
mạch phổi có ý nghĩa triệu chứng, trong thông nhĩ sự tách đôi thường cố định và độc
lập với nhịp thở, gặp trong tăng áp phổi. Tiếng T2 tách đôi ở đáy tim: đôi khi kèm tách
đôi T1 ở mõm gặp trong bloc nhánh. Tiếng T2 ngẫu phát : do sự chậm trễ của thành
phần van động mạch chủ, sự tách đôi nầy sẽ biến mất hay giảm đi khi hít vào và tạo
nên sự chậm trễ bệnh lý co bóp tâm thất trái.
2.1.2. Do sự xuất hiện
Tiếng thứ 3 (T3) hay tiếng thứ 4 (T4)
- Tiếng T3 và T4 xuất hiện khi không có suy cơ tim:
+ Tiếng T3 tạo ra do sự dãn đột ngột vách tâm thất trong thời kỳ thâu đầy máu nhanh
và thụ động. Có thể nghe được ở người trẻ, nhẹ, trầm, tiền tâm trương kết hợp với T1
và T2 tạo thành một nhịp ba thì sinh lý, nghe tối đa ở mõm, kỳ hít vào, khi tần số tim
tăng và biến mất khi đứng. Tiếng T3 cũng có thể nghe được trong hở hai lá nặng.
+ Nếu cơ chế bắt nguồn từ T3 hay T4 kết hợp về phương diện thời khắc , các tiếng
rung có thể trở nên nghe được tạo nên một nhịp ba thì gọi là tiếng “ngựa phi” cộng hay
giữa tâm trương, trong trường hợp nầy tiếng T4 là do sự làm đầy chủ động, do sự co
bóp tâm nhĩ tiền tâm thu xẩy ra sớm hơn, gặp trong:
. Nhịp tim rất nhanh nhưng không có rung nhĩ.
. Nhĩ bóp sớm so với sự mở van nhĩ-thất do rối loạn dẫn truyền nhĩ -thất.
- Tiếng ngựa phi (galop) trong suy tim:
Tiếng ngựa phi là tiếng trầm, không những nghe mà có thể sờ được (tiếng chạm
tay), nghe rõ bằng phương pháp trực tiếp. Gây ra do sự rung quá mức của tâm thất
bệnh lý trong thời kỳ thâu đầy máu thụ động và nhanh hoặc thường gặp hơn là trong
kỳ thâu đầy máu chủ động. Tiếng ngựa phi thường gặp trong bối cảnh suy tim, sự xuất
hiện của nó đồng nghĩa tổn thương cơ tim nặng. Thường ở kỳ tiền tâm thu, biến mất
khi rung nhĩ, hiếm gặp trong thì tiền tâm trương. Có thể nghe ở mõm, trong suy tim
trái (ngựa phi trái), hay mũi xương ức trong suy tim phải.
2.3. Các tiếng tim bất thường khác
-Trong kỳ tâm thu:
+ Tiếng clắc màng phổi-màng tim: là tiếng thổi ngoài tim, nghe giữa kỳ tâm thu hay
cuối tâm thu, âm sắc khô, ngắn, trong mõm, thay đổi theo nhịp thở và vị trí, gây ra do
sự dính màng phổi với màng tim.
+ Tiếng clắc động mạch tiền tâm thu: tiếng ngắn, vang, gần giống T1 tách đôi nhưng
cách xa T1 hơn và âm sắc khác rõ rệt. Tiếng clắc động mạch có thể có nguồn gốc: Ở
động mạch chủ: nghe rõ tối đa gian sườn 2e bên phải, do sự căng đột ngột của động
mạch chủ dãn. Ở động mạch phổi: thường gặp hơn, tối đa ở gian sườn 2 trái, tạo ra do
sự dãn động mạch phổi hay tăng áp phổi.
-Trong kỳ tâm trương:
89
. Tiếng clắc mở van hai lá: gặp trong hẹp hai lá, tối đa trong mõm, tiếng khô, ngắn,
tiền tâm trương, nghe như tiếng T2 tách đôi. Tiếng clắc mở có thể lan lên nách và dọc
bờ trái xương ức.
. Tiếng clắc màng ngoài tim: gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt (đặc biệt khi
canxi hóa), là tiếng ngắn, rất mạnh, tiền tâm trương, ở giữa tim, lan nhẹ.
3.Các tiếng thổi tim
Cần đánh giá lần lượt
3.1. Vị trí
Xác định vị trí và hướng lan cho phép xác định vị trí tim tổn thương.
3.2. Thời kỳ
Cần bắt mạch quay cùng lúc được xác định kỳ tâm thu hay tâm trương. Có thể
tiếng thổi tâm thu (giữa T1 và T2), thổi tâm trương (giữa T2 và T1) hay liên tục, hay
chồng lên T2. Các tiếng thổi có thể xẩy ra vào tiền, giữa, cuối tâm thu hay tâm trương
hoặc chiếm toàn kỳ tâm thu hay tâm trương.
3.3. Âm điệu
Tiếng thổi có thể sắc (cao), hay trầm(thấp). Khi tiếng thổi trầm và thô, cần nghĩ
đến tiếng rung (rung tâm trương hẹp hai lá).
3.4. Âm sắc Tiếng thổi có thể:- êm dịu: trong các tiếng thổi tâm tương tần số cao của
hở van động mạch chủ.- thô ráp: gặp trong hẹp van động mạch chủ nặng.- nghe như
tiếng phụt hơi: đặc hiệu trong hở van hai lá.
3.5. Cường độ
Được đánh giá từ 1 đến 4 hay từ 1 đến 6 hay từ 1 đến 10 tùy theo tác giả nhằm
theo dõi diễn tiến của bệnh nhưng sự phân chia nầy chỉ có giá trị tương đối. Những
tiếng thổi mạnh thường kèm theo tiếng rung miêu. Sự phân độ thường chọn là 6 mức
độ, chia ra như sau: Độ 1/6: tiếng thổi khó nghe, phải hết sức chú ý mới phát hiện
được. Độ 2/6: tiếng thổi nghe được, cần chú ý mới phát hiện, không có hướng lan. Độ
3/6: tiếng thổi nghe dễ dàng, có hướng lan theo hướng đi luồng máu nhưng không có
tiếng rung miêu. Độ 4/6: tiếng thổi nghe rõ, có hướng lan rõ, đặc biệt có rung miêu sờ
được. Độ 5/6: tiếng thổi như 4/6 nhưng nghe được cả khi nghe với một góc ống nghe
hay đặt bàn tay trên thính điểm đó vẫn nghe được. Độ 6/6: tiếng thổi như 5/6 nhưng
nghe được cả khi vừa nhấc khỏi ống nghe ra khỏi lồng ngực hay vẫn nghe được tiếng
thổi ở vị trí ở cổ tay người khám khi người khám đặt bàn tay trên thính điểm đó.
3.6. Ý nghĩa
Có thể phân làm 3 nhóm:
3.6.1. Tiếng thổi thực thể
Là tiếng thổi gây ra do:
- do bệnh lý van tim: tổn thương bộ máy van tim làm van không không thể mở
và/hay đóng lại hoàn toàn.
- do các lỗ thông bất thường giữa các buồng thất trái và phải.
90
Trong bối cảnh tiếng thổi thực thể, người ta phân biệt các dạng sau dựa vào tâm
thanh đồ:
+Tiếng thổi tâm thu tống máu: liên quan sự tống máu tâm thất qua một vùng bị hẹp
phía trên, tại chỗ hay ngay dưới lỗ động mạch. Tiếng thổi thường bắt đầu ngay sau T1,
có hình quả trám trên tâm thanh đồ và chấm dứt trước T2.
+ Tiếng thổi tâm thu do phụt ngược: bắt đầu cùng lúc T1, có hình chữ nhật trên tâm
thanh đồ, chiếm toàn kỳ tâm thu và chấm dứt cùng lúc T2. Thường gặp trong hở hai lá
hay thông thất.
+ Tiếng thổi cơ năng: gặp trong trường hợp có bệnh tim hay tổn thương các động
mạch lớn, nhưng các van tim trong trường hợp này không bị tổn thương. Tiếng thổi
được gọi cơ năng khi có hai yếu tố sau:
- Dãn vòng van tim: do dãn buồng thất hay gốc động mạch liên quan gây nên
hở van tim.
- Gia tăng thể tích máu: của thất tống máu qua động mạch tạo nên sự hẹp
tương đối như trong hẹp tương đối động mạch phổi của thông liên nhĩ, hoặc động
mạch chủ trong hở van động mạch chủ.
91
KHÁM ĐỘNG MẠCH

I. HỎI BỆNH
Nhằm đánh giá các rối loạn chức năng và sự tưới máu chi dưới bằng cách dựa
vào: - khoảng cách xuất hiện cơn đau cách hồi, khoảng cách càng ngắn tổn thương
thiếu máu càng nặng. - cơn đau chi dưới xẩy ra khi nằm, nhất là về đêm.- cơn
đau do tắc mạch chi rất đặc biệt vì thường rầm rộ, nặng nề. Hỏi bệnh còn giúp tìm hiểu
các yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiền sử gia đình (xơ vữa động mạch)...
II. PHƯƠNG PHÁP NHÌN
Chủ yếu quan sát các động mạch nông
2.1. Sự gia tăng nhịp đập của một động mạch nông
Đặc biệt ở cổ như trong trường hợp: hở van động mạch chủ, tim cường kích
thích, cường giáp, tăng huyết áp.
2.2. Xơ vữa động mạch
Có thể thấy động mạch cứng và đập (dấu kéo chuông) tại thái dương hay khuỷu
tay.
2.3. Một khối u đập
Trong phình động mạch hay thông động tĩnh mạch, thấy được ở hõm kheo hay
tam giác Scarpa. Trong bệnh Horton có thể thấy hiện tượng viêm ở vùng thái dương.
2.4. Các biểu hiện khách quan của sự thiếu máu cục bộ chi
Sự biến đổi màu da: sự tái nhợt gia tăng khi đưa chân cao, sự tái nhợt nầy có thể
kèm vân tím khi bị thuyên tắc hay giai đoạn tiền thuyên tắc. Giảm nhiệt độ da. Rối
loạn dinh dưỡng: thoái hóa da với da mõng, rụng lông, móng gẫy, teo cơ, sẹo xấu, hoại
tử bắt đầu ở các ngón chân.
III. PHƯƠNG PHÁP SỜ
1. Nguyên tắc chung
Bắt mạch là động tác chủ yếu chẩn đoán các bệnh động mạch. Khi khám cần:
có phương pháp, khám toàn bộ động mạch, so sánh hai bên và nếu có thể nên bắt hai
bên cùng lúc. Ngoài ra, khi khám dùng tay phải bắt các động mạch bên trái của bệnh
nhân và ngược lại. Đừng nhầm lẫn giữa mạch bệnh nhân và mạch của ngón tay người
khám khi mạch bệnh nhân quá yếu hay không có mạch.
2. Kỷ thuật
Cần khám đủ các động mạch bắt được:
2.1. Động mạch nách
Nằm ở hõm nách, ta dùng các ngón tay ép động mạch vào đầu xương cánh tay
khi để cánh tay bệnh nhân nằm ngang.
2.2. Động mạch cánh tay
Nằm trong gân cơ nhị đầu.
92
2.3. Động mạch quay

Nên sờ với cả 3 ngón tay trỏ, ngón giữa và ngón áp út; bàn tay người khám bọc
dưới lưng cổ tay bệnh nhân.
2.4. Động mạch đùi
Nằm dưới cung đùi, ta để các ngón tay thẳng góc cung nầy, động mạch đùi nằm
ở phía trước-trong đùi.
2.5. Động mạch kheo
Khám khi bệnh nhân nằm cẳng chân gấp 70o, hay khi bệnh nhân ngồi cạnh
giường chân buông thẳng. Cần phải khám rất tỉ mỉ động mạch nầy.
2.6. Động mạch chày sau
Ta áp lòng bàn tay vào mặt trước cổ chân, ngón cái ở mắt cá ngoài, các ngón
tay kia tìm động mạch bệnh nhân trong rãnh sau mắt cá nằm ở phía dưới và phía sau
mắt cá
2.7. Động mạch mu bàn chân
Ta đặt ngón cái dưới bàn chân bệnh nhân, dùng các ngón kia tìm động mạch
trên mu bàn chân, ở phía ngoài cơ duỗi riêng ngón cái. Với hai động mạch sau có thể
khám cùng lúc để so sánh.
3. Đánh giá kết quả
3.1. Vách động mạch
Bình thường vách động mạch mềm, dễ đè bẹp. Khi bị xơ vữa các động mạch
nhất là động mạch cánh tay và trụ to hơn, ngoằn ngoèo, cứng, không bị đè bẹp nữa.
3.2. Sự tưới máu của động mạch
Sự mất tính đập của một động mạch thường biểu thị sự tắc nghẽn, hẹp, chèn ép,
sự co thắt ở vùng thưọng lưu. Sự mất nhịp đập của mạch là một dấu lâm sàng trầm
trọng cần phải xác định một cách chắc chắn, cẩn thận. Đôi khi lại có sự xuất hiện nhịp
đập bất thường.
3.3. Một số ý nghĩa triệu chứng
Mạch không đều: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ. Mạch nhỏ: hẹp
lá khít, hẹp van động mạch chủ(mạch lên nhanh xuống chậm) Mạch nhỏ nhẹ: tụt huyết
áp. Mạch nẩy mạnh, căng cứng: tăng huyết áp. Mạch nẩy mạnh, chìm sâu: hở van
động mạch chủ. Mạch đập có cường độ không đều: như mạch ngẫu phát Kussmaul,
mạch sẽ giảm hay biến mất khi hít vào sâu gặp trong tràn dịch màng ngoài tim nhiều
nước; mạch luân phiên, một nhịp bình thường một nhịp yếu gặp trong suy cơ tim nặng.
Mạch nhịp đôi: hai nhịp đi liền nhau sau đó là khoảng nghĩ trong ngoại tâm thu.
IV. NGHE ĐỘNG MẠCH
Dùng ống nghe trực tiếp (loa) để nghe bằng cách đặt trực tiếp lên động mạch
nhưng không được ấn xuống quá mạnh vì sẽ tạo ra tiếng thổi giả tạo. Có thể nghe được
tiếng thổi đôi Durozier ở động mạch đùi trong hở van động mạch chủ. Sự phát hiện
một tiếng thổi tâm thu tại động mạch thường biểu thị một sự hẹp động mạch phía trên,
93
hoặc một phình động mạch. Nếu nghe ở lưng hay vùng quanh rốn cần nghĩ đến hẹp
động mạch thân. Sự phát hiện một tiếng thổi liên tục tăng lên kỳ tâm thu cần nghĩ đến
thông động tĩnh mạch.Việc khám động mạch sẽ được hoàn thiện sau khi tiến hành đo
huyết áp tứ chi với nhiều vị trí để so sánh.
KHÁM TĨNH MẠCH
I.KHÁM TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

Nhằm phát hiện: dãn tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch, phình động tĩnh-mạch, hậu quả
suy yếu tuần hoàn tĩnh mạch.
1.Dãn tĩnh mạch
-Nhìn có thể thấy nhất là khi bệnh nhân đứng, các tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo dưới da.
- Các thủ thuật khám: giúp phát hiện cơ chế tổn thương
+ Do hở van tĩnh mạch: bằng thủ thuật Trendelenburg như sau: bệnh nhân nằm, nâng
hai chân lên rồi ép tĩnh mạch hiển với một dây thắt tại gốc chi. Để bệnh nhân đứng
dậy, tháo dây. Nếu bị suy lỗ van tĩnh mạch hiển trong, các tĩnh mạch bị dãn sẽ bị làm
đầy rất nhanh từ trên xuống. Nếu bị suy các tĩnh mạch thông sẽ có kết quả tương tự
với cùng thủ thuật nhưng cần buộc dây thăt lâu hơn 30 giây.
+ Do tính thấm các tĩnh mạch sâu: thủ thuật Perthes-Delbet. Sau khi ép quai tĩnh
mạch hiển trong ở gốc đùi, để bệnh nhân bước nhanh và làm vài động tác gấp chân.
Nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc nghẽn, các tĩnh mạch nông sẽ dãn ra thay vì xẹp đi tạo ra
cảm giác căng đau bắp chân.
2. Tắc tĩnh mạch
Tổn thương thường một bên, với đau khu trú, căng dọc theo một tĩnh mạch, gia tăng
khi thăm khám, làm dấu Homans ( gấp bàn chân lên cẳng chân sẽ gây đau ở bắp chân).
3. Phình động tĩnh mạch
Chú ý vùng bẹn và nhượng chân
4. Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch
Với phù mạn tính, viêm mô dưới da, loét chân.
II. KHÁM TĨNH MẠCH CHI TRÊN
1.Tĩnh mạch cổ
- Tĩnh mạch cổ nổi to do tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên; có thể phát hiện bằng
nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
- Tĩnh mạch cổ đập trong hở van 3 lá, hẹp 3 lá nặng. Trong rối loạn nhịp có thể thấy
nhịp đập tĩnh mạch cổ không trùng nhịp tim, nếu nhanh hơn nhịp tim có thể cuồng nhĩ,
bloc nhĩ thất hoàn toàn, nếu chậm hơn có thể nhịp nhanh thất.
2. Thân
94
Tuần hoàn phụ ở ngực do nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

1. Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB Y
học, 1996
2. Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998.
3. Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999.
4. Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y
học. 1999.
5. Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002.
6. Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập 1
và 2. 2001
7. Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990.
8. Brauwald E. Heart disease. 1998.
9. Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000.
10. Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992.
95
Các rối loạn chức năng tim mạch
CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM MẠCH

1. Nắm được các biểu hiện chức năng chính của bệnh tim và mạch máu .
2. Phân biệt được các dạng triệu chứng bệnh lý giúp chẩn đoán bệnh lý tim mạch.
I. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM
1.Các triệu chứng đặc hiệu
1.1.Khó thở
Có các loại sau
- Khó thở gắng sức : xảy ra khi người bệnh thực hiện một gắng sức như làm việc, đi
lên cầu thang, lúc nghỉ thì không còn khó thở.
- Khó thở thường xuyên : xảy ra sau một thời gian bị khó thở gắng sức, người bệnh
luôn có cảm giác khó thở mặc dù không làm việc gì. Đây là dạng khó thở thường gặp
trong suy tim phải.
- Khó thở kịch phát : xảy ra tự nhiên nhất là vào ban đêm hoặc là sau khi làm việc
gắng sức. Đây là dạng khó thở thường gặp trong suy tim trái. Có 2 thể sau :
+ Phù phôi cấp : khó thở dữ dội lo lắng hốt hoảng, tím tái, tần số thở >40l\phút, khạc
đàm bọt hồng, nghe phổi có ran bọt, ran ẩm lúc đầu ở đáy phổi sau dâng lên đỉnh phổi
như nước thủy triều dâng.
+ Hen tim : khó thở thường có tần số nhanh, phổi nghe có ran rít và ran ngáy giống
như hen phế quản.
1.2. Ho ra máu
Gặp trong hẹp van hai lá, nhồi máu phổi, máu thường ít lẫn với đàm. Phát hiện
bằng cách dựa vào những triệu chứng sau:
- Do hẹp van hai lá : khám có các triệu chứng của hẹp van hai lá, thường không có
bệnh cảnh choáng kèm theo.
- Do nhồi máu phổi : có đau ngực dữ dội, khó thở nhiều và/hoặc kèm theo bệnh cảnh
choáng (mạch nhanh, huyết áp hạ ).
Cần phân biệt ho ra máu do các nguyên nhân khác như lao phổi, ung thư phổi,
dãn phế quản bằng kết hợp dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.3. Xanh tím

Gặp trong các bệnh tim bẩm sinh có luồng thông phải - trái, suy tim phải. Tím ít
chỉ thấy ở môi và móng tay chân. Tím nhiều thấy ở lưỡi, ngón chân. Trong hội chứng
Raynaud xanh tím khu trú thường ở đầu chi.
1.4. Phù
97
Phù thấp, ở lưng mông đùi khi nằm, ở chi dưới khi đi lại, phù trắng hoặc tím, ấn
lõm không đau, giảm phù khi dùng trợ tim lợi tiểu. Khi bệnh nặng hơn sẽ xuất hiện
phù toàn thân.
1.5. Đau vùng trước tim
- Nguyên nhân do tim mạch:
+ Cơn đau thắt ngực : do suy vành thường xảy ra ở người >40 tuổi, thường xuất hiện:
sau khi làm việc gắng sức hoặc tự phát ngay cả khi nghỉ ngơi. Đau ở vị trí sau xương
ức, lan lên vai trái, xuống mặt trong cánh tay và cẳng tay, lan tới ngón 4 và 5 bàn tay
trái. Người bệnh có cảm giác tim như bị bóp nghẹn hay là cảm giác có vật nặng đè tức
ở ngực, đôi khi có cảm giác sắp chết. Cơn đau ngắn kéo dài vài giây tới vài phút nếu
quá 30 phút phải nghĩ tới nhồi máu cơ tim. Đặc điểm cơn đau mất đi khi người bệnh
nghỉ ngơi hoặc dùng các thuốc dãn vành.
+ Nhồi máu cơ tim : xảy ra trên người bệnh đã có hoặc không có tiền sử đau thắt ngực.
Đau dữ dội lan tỏa khắp lồng ngực kéo dài > 30 phút, không hết đau ngay cả khi đã
dùng thuốc dãn vành. Chẩn đoán dựa vào ECG và xét nghiệm men.
+ Viêm màng ngoài tim cấp : có hội chứng nhiễm trùng, đau vùng trước tim gia tăng
khi ho, thở sâu, đau giảm bớt khi ngồi cúi ra trước và khi dùng các thuốc giảm đau
chống viêm. Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim.
+ Sa van hai lá : đau vùng trước tim không điển hình hoặc đôi khi giống cơn đau thắt
ngực. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim.
- Nguyên nhân ngoài tim :
+ Đau dây thần kinh liên sườn : đau theo khoảng liên sườn, đau gia tăng khi ấn tại chỗ.
+ Đau do viêm màng phổi : nghe tiếng cọ màng phổi.
+ Đau do phình tách động mạch chủ : đau ngực xảy ra đột ngột và có thể dữ dội
giống như cơn đau ngực của nhồi máu cơ tim. Điện tâm đồ và các thăm dò khác
(siêu âm thực quản, chụp động mạch chủ cản quang) giúp chẩn đoán phân biệt.
+ Đau nguyên nhân tâm thần kinh : rất hay gặp, thường ở mỏm tim, đặc điểm không
xảy ra sau gắng sức mà khi nghỉ ngơi. Đau kéo dài vài giờ thậm chí vài ngày. Hay kèm
theo những triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật khác.
1.6. Ngất và xỉu
Do máu tới não không đủ. Nguyên nhân có thể do tim mạch ( bloc nhĩ thất cấp
3, hẹp van động mạch chủ) hoặc là không do tim (điện giật, hạ đường máu). Cần phân
biệt:
- Ngất: máu tới não giảm đột ngột làm cho bệnh nhân mất tri giác hoàn toàn và đột
quị.
- Xỉu: lượng máu tới não giảm từ từ hơn, sự mất tri giác xảy ra không hoàn toàn nên
người bệnh thường nằm xuống để tránh ngất.
2. Các triệu chứng không đặc hiệu
- Hồi hộp đánh trống ngực : người bệnh có cảm giác tim đập mạnh và nhanh trong
lồng ngực hoặc là cảm giác tức ngực khó thở. Có thể gặp triệu chứng này trong bệnh
98
tim mạch (suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu), hoặc không phải bệnh tim
(cường giáp, thiếu máu, rối loạn thần kinh tim).
II. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VỀ MẠCH MÁU
1.Triệu chứng chức năng hệ động mạch
1.1. Co thắt mạch
Hay xảy ra về mùa lạnh. Triệu chứng tùy vị trí động mạch, mù thoáng qua nếu
là động mạch ở đáy mắt, liệt nửa người mất tri giác thoáng qua nếu là động mạch ở
não, ngón tay trắng nhợt và tê mất cảm giác nếu co thắt mạch máu ngón tay.
1.2. Dấu đi cách hồi
Đi một khoảng cách nào đó xuất hiện chuột rút đau ở bắp chân làm cho bệnh
nhân phải đứng lại xoa bóp thì đỡ, nếu tiếp tục đi thì triệu chứng này lại tái diễn, khi
nặng thì đau cả khi nghỉ ngơi. Gặp trong viêm tắc động mạch chi dưới.
1.3. Chảy máu
Do vở mạch máu. Chảy máu võng mạc gây giảm thị lực, chảy máu não gây liệt
nửa người hôn mê.
1.4. Đau đầu
Rất hay gặp trong tăng huyết áp, thường đau ở vùng chẩm.
2 Triệu chứng chức năng hệ tĩnh mạch
Khi tĩnh mạch bị dãn , viêm tắc thì có thể gây nên các triệu chứng sau :
2.1. Đau
Dọc theo tĩnh mạch, từ cảm gíác tê rần kiến bò cho tới đau nhiều ở bắp chân. Đau
tự nhiên hoặc là kích phát khi bóp bắp chân.
2.2. Cảm giác nặng chi
Gặp trong giãn tĩnh mạch.
1.Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB Y
học, 1996
2.Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998.
3.Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999.
4.Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y học.
1999.
5.Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002.
6.Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập 1
và 2. 2001
99
7.Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990.
8.Brauwald E. Heart disease. 1998.
9.Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000.
10.Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992.
100
Hội chứng van tim
HỘI CHỨNG VAN TIM
Mục tiêu
1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của hẹp hở van hai lá, hở van động
mạch chủ.
2. Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của hẹp hở van hai lá, hở van động mạch
chủ.
3. Trình bày các thể lâm sàng của hội chứng hẹp hở van hai lá, hở chủ.
Gồm 2 phần : Hội chứng hẹp, hở van hai lá và hở, hẹp van động mạch chủ.
Phần 1: HỘI CHỨNG HẸP, HỞ VAN HAI LÁ

I. HẸP VAN HAI LÁ (HHL)
1. Đại cương
HHL là bệnh tim mác phải phần lớn do thấp tim, bệnh còn gặp nhiều ở nước ta, chiếm
40,3% số người bị bệnh tim mác phải, nữ mắc nhiều hơn nam 3-4 lần (Viện Tim mạch
Việt Nam)
2. Bệnh nguyên
Ngày nay, theo thống kê, bệnh không bao giờ mắc ở trẻ em <3 tuổi, nguyên nhân
thường do thấp tim chiếm 99%, 1% là do bẩm sinh. Tuổi thanh thiếu niên dễ mắc
bệnh, người lớn tuổi cũng có thể mắc nhưng hiếm gặp, nữ nhiều hơn nam (70%).(Viện
Tim mạch Việt Nam)
3. Triệu chứng học
3.1. Triệu chứng toàn thân
- Nếu mắc bệnh trước tuổi dậy thì, cơ thể kém phát triển, gầy, nhỏ còn gọi là “lùn hai
lá”
- Nếu mắc bệnh sau tuổi dậy thì thường không có triệu chứng toàn thân rõ rệt.
- Hoàn toàn không có triệu chứng gì, bệnh được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ.
- Hoặc có thể khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, ho ra máu hoặc nặng hơn với các
biến chứng hen tim, phù phổi cấp hay bán cấp thường xảy ra khi gắng sức. Hội chứng
gắng sức hay hội chứng hẹp khít rất có giá trị trong chẩn đoán.
Nghe tim rất có giá trị chẩn đoán, nếu thể điển hình có 6 triệu chứng sau:
- Rung tâm trương ở mỏm (nếu >4/6 có thể sờ được rung miêu tâm trương).
- T1 đanh ở mỏm.
101
- T2 mạnh, tách đôi ở đáy tim (van động mạch phổi, khi có tăng áp phổi).
- Thổi tiền tâm thu (khi nhĩ trái chưa giãn nhiều và khi chưa có rung nhĩ).
- Thổi tâm trương ở ổ van động mạch phổi (do hở van động mạch phổi cơ năng, còn
gọi là thổi Graham-Still).
4. Cận lâm sàng
4.1. Điện quang
- Giai đoạn đầu: Hình tim có thể chưa thay đổi, cũng có thẻ thấy cung động mạch phổi
phồng nhẹ.
- Giai đoạn tiến triển: Bờ trái có 4 cung (ĐMC, ĐMP, tiểu nhĩ trái và cung dưới trái).
Bờ phải có 3 cung. Tuỳ theo giai đoạn cung nhĩ trái lớn ra làm 2 cung dưới bên phải
có thể song song, cắt nhau, nhĩ trái ở trong nhĩ phải ở ngoài hoặc ngược lại. Rốn phổi
đậm do ứ huyết. Phim chụp nghiêng trái có uống barít, thức quản bị nhĩ trái chèn ép ở
1/3 giữa, khoảng sáng trước tim hay sau xương ức mất nếu thất phải lớn. Phân bố
mạch phổi có thể đảo lên đỉnh phổi (do tăng áp phổi).
- Giai đoạn cuối: Tim to toàn bộ, có hình tam giác, rốn phổi đậm, hai phế trường mờ.
4.2. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
- Giai đoạn đầu: Thừơng chưa có biến đổi hoặc có dấu dày nhĩ trái.
- Giai đoạn tiến triển: Trục phải, dày nhĩ trái, dày thất phải, đôi khi có blốc nhánh phải
không hoàn toàn.
4.3. Siêu âm Doppler tim
Cho phép đánh giá van, bộ máy dưới van, chức năng thất trái, mức độ hẹp van,
áp lực động mạch phổi và các bệnh lý van tim phối hợp, chỉ định kiểu điều trị (nong
van bằng bóng hay thay van).
4.4. Thông tim
Đo diện tích van, chênh áp qua van và các bệnh van tim trái phối hợp.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Hỏi bệnh: Tiền sử, triệu chứng cơ năng.
- Lâm sàng: Triệu chứng thực thể: T1 đanh, rung tâm trương là hai triệu chứng hay gặp
nhất.
- Trong các thể khó chẩn đoán như HHL hình phễu chỉ nghe thổi tâm thu khi đó dựa
vào triệu chứng tăng áp phổi và suy tim phải hay trong thể HHL vôi hoá van ở người
lớn tuổi thường không có triệu chứng thực thể rõ, thì dựa vào biến chứng của HHL và
cận lâm sàng.
5.2. Chẩn đoán gián biệt:
- U nhày nhĩ trái: Rung tâm trương thay đổi theo tư thế và không có T1 đanh (T1
mạnh). Nếu khó phối hợp cận lâm sàng.
102
- Hở chủ nặng: Rung Flint trong mỏm, kèm thổi tâm trương của hở chủ và dấu ngoại
biên, không có T1 đanh. Lưu ý trong hở chủ nặng có thể có TTT nhẹ ở ổ chủ.
- Hẹp van ba lá: Rung tâm trương ở mũi ức hay ở sụn sườn 6 bờ ức phải, không có
dấu suy tim phải trên lâm sàng. ĐTĐ có dày nhĩ phải (P 3mm, cao nhọn đối xứng
thường thấy ở D2, D3 aVF và V1).
- HHL bẩm sinh thường không phân biệt được, nhưng thừơng gặp ở tuổi nhỏ < 5
tuổi.
II. HỘI CHỨNG HỞ VAN HAI LÁ (HoHL)
1. Định nghĩa
HoHL là sự trào ngược bất thường dòng máu từ thất trái vào nhĩ trái trong thì
tâm thu. Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% bệnh van tim mắc phải.
2. Bệnh nguyên
Bệnh nguyên của HoHL thường phức tạp hơn nhiều so với HHL, tuỳ theo lứa
tuổi mắc bệnh.
2.1. HoHL mạn tính
- Do viêm: Thấp tim, xơ cứng bì, lupus ban đỏ.
- Do thoái hoá: Sa van hai lá (bệnh Barlow), hội chứng Marfan, Ehler-Danlos, vôi hoá
vòng van.
- Do nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp, viêm nội tâm mạch trên van
nhân tạo.
- Do tổn thương cấu trúc van và bộ máy dưới van: Đứt dây chằng (tự phát hoặc thứ
phát sau nhồi máu cơ tim, chấn thương, sa van, viêm nội tâm mạc), đứt hoặc loạn chức
năng cột cơ: (NMCT, thiếu máu cơ tim). Giãn vòng van, giãn thất trái do bệnh cơ tim,
bệnh van tim, dò cạnh van nhân tạo.
- Bẩm sinh: Khe van hai lá, đảo các mạch máu lớn, bất thường bắt nguồn của động
mạch vành.
2.2. HoHL cấp tính
- Bệnh của các lá van: Viêm nội tâm mạc, chấn thương lồng ngực, u nhầy nhĩ trái.
- Bệnh của dây chằng: Thấp tim, các bệnh khớp (lupus, hội chứng PR kéo dài, hôịi
chứng Sharp...), chấn thương lồng ngực, rách van tự phát.
- Loạn chức năng của dây chằng và cột cơ: NMCT, thiếu máu cơ tim, chấn thương
lồng ngực, viêm nội tâm mạc cấp, giãn hay phình thất trái, đứt dây chằng, apxe cơ
tim...
- Loạn chức năng van nhân tạo.
3. Triệu chứng học
103
- HoHL thường không có triệu chứng trong một thời gian khá lâu có khi hàng chục
năm, phát hiện tình cờ nhờ khám sức khỏe... hoặc khó thở khi gắng sức (phân độ theo
NYHA), hiếm khi mệt và suy nhược.
- Ở giai đoạn tiến triển: Bệnh nhân thường đi khám với khó thở, hay biến chứng của
suy tim trái như hen tim, phù phổi cấp, bán cấp hay rối loạn nhịp.
Tuỳ mức độ HoHL ta có thể:
- Nhìn mỏm tim đập dưới gian sườn 5 trên đường trung đòn và lệch ra ngoài đường
trung đòn, sờ có thể có dấu rung miêu tâm thu (thổi tâm thu 4/6).
- Nghe tim là rất quan trọng, ở tư thế nằm nghiêng trái, thổi tâm thu ở mỏm có thể từ
2-6/6 tuỳ mức độ hở van và chức năng thất trái.
Đặc điểm:
- Vị trí: Đạt tối đa ở mỏm.
- Hướng lan: lan ra nách, không thay đổi theo tư thế.
- Cường độ: Thay đổi, không tương quan với mức độ HoHL (tuỳ thuộc chức năng thất
trái và mức độ HoHL).
- Âm sắc: Thô ráp, đôi khi êm dịu (thất trái giảm chức năng nặng hoặc hở nặng hoặc
phối hợp cả hai).
- Thời gian: Thường chiếm toàn bộ thì tâm thu.
- Các dấu hiệu HoHL nặng: Tiếng ngựa phi đầu tâm trương (T3), tiếng thổi ngắn hoặc
rung giữa tâm trương sau T3, dấu tăng áp phổi (T2 mạnh. Tách đôi, hở van ba lá: thổi
tâm thu ở mũi ức hay trong mỏm nếu thất phải lớn).
4. Cận lâm sàng
4.1. Điện quang
- Bóng tim còn bình thường nếu HoHL nhẹ và vừa.
- Trong giai đoạn tiến triển hoặc HoHL nặng: Giãn thất trái với cung dưới trái lớn,
mỏm tim chúc xuống, nhĩ trái lớn, mất khoảng sáng sau tim.
4.2. Điện tâm đồ
- Thường chưa thay đổi nếu HoHL nhẹ và vừa.
- Đối với HoHL tiến triển hoặc HoHL nặng: Trục trái, dày nhĩ trái (P0.12s ở D1, D2,
các chuyển đạo trước tim phải), dày thất trái với nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (thường
RV5>25mm, sokolow-Lyon>35mm...), rối loạn tái cực của tăng gánh thất trái tâm
trương (sóng q và T dương) muộn hơn với tăng gánh tâm thu-tâmtrương (sóng q, T
âm). Giai đoạn nặng thì dày hai thất (tăng áp ĐMP).
Cho phép thăm dò hình thái của van, kiểu tổn thương giải phẫu, mức độ hở,
chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi và các bệnh lý van, cơ tim phối hợp, khả
năng điều trị nội hay ngoại khoa.
104
4.4. Các thăm dò khác

Như thông tim, cộng hưởng từ hạt nhân... cũng cho pép chẩn đoán và đánh giá
mức độ hở van...
4.5. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định: Lâm sàng thường đủ để chẩn đoán, ngoại trừ siêu âm tim thấy
dòng hở đi dọc vách liên nhĩ có thể nhầm với hở van ba lá, nhưng dựa vào triệu chứng
lâm sàng của suy tim trái giúp chẩn đoán trong trường hợp khó cần dựa vào cận lâm
sàng.
- Chẩn đoán gián biệt: Thông liên thất thấp (phần cơ), dễ chẩn đoán vì đặc trưng của
TTT.
Phần 2: HỘI CHỨNG HỞ, HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. HỘI CHỨNG HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
1. Định nghĩa
Là sự đóng không kín van hình sigma trong kỳ tâm trương gây trào ngược máu
từ động mạch chủ vào trong thất trái .
2. Dịch tễ học
Hở van ĐMC chiếm khoảng chừng 15% trong số các bệnh tim. Hai nguyên
nhân thường gặp nhất đó là do thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển) và loạn dưỡng
(gặp ở các nước phát triển).
3. Bệnh nguyên
Thường phức tạp, tuỳ theo bệnh và tuổi.
3.1. Hở van động mạch chủ mạn tính
Thường gặp : Thấp tim và loạn dưỡng động mạch chủ ( xơ vữa động mạch).
Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: ĐMC hai lá van, các bệnh gây viêm (viêm cột
sống dính khớp, viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ rải rác, Takayasu, giang mai)
3.2. Hở van dộng mạch chủ cấp tính
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp.
- Phình bóc tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)
- Hở động mạch chủ sau chấn thương.
4.Triệu chứng học
4.1. Lâm sàng
4.1.1.Cơ năng
Thường không có triệu chứng cho tới khi có rối loạn chức năng thất trái. Có thể
có đánh trống ngực , đau thắt ngực, suy tim trái với các dấu tăng áp tiểu tuần hoàn.
4.1.2.Thực thể
105
- Tại tim: mỏm tim lệch trái khi thất trái giãn, diện tim đập rộng, mỏm tim nhìn đập
mạnh , sờ đập dội vào lòng bàn tay.Nghe : tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch
chủ là dấu cơ bản, cần và đủ để chẩn đoán hở van ĐMC . Ngoài ra có thể nghe tiếng
thổi tâm thu kèm theo ở ổ van ĐMC ( cần phân biệt với hẹp van thực thể phối hợp), ở
mỏm có thể nghe tiếng rung Flint giữa và cuối kỳ tâm trương (phân biệt với rung tâm
trương của hẹp hai lá).
- Ở ngoại vi:
+ Mạch nảy mạnh chìm sâu ( mạch Corrigan ). Huyết áp tối đa tăng tối thiểu giảm,
hiệu áp tăng thường >50nnHg.
+ Động mạch đập quá mạnh ( vũ động mạch ) gây dấu đầu gật gù( dấu Musset ).
+ Mạch mao mạch ở đầu móng tay ( nhấp nháy đầu ngón tay ), ở màng hầu , mi mắt.
+ Tiếng thổi đôi ở động mạch đùi.
5. Cận lâm sàng
5.1. Điện tim
Dày thất trái, tăng gánh tâm trương, giai đoạn nặng tăng gánh hỗn hợp và tăng
gánh tâm thu.
5.2. X quang tim
Thất trái lớn với mỏm tim chúc xuống, quai động mạch chủ đập mạnh, động
mạch chủ dãn, dấu ứ trệ tiểu tuần hoàn.
5.3. Chụp động mạch có chất cản quang và chụp nhấp nháy cơ tim
Giúp đánh giá lượng máu trào ngược và phân số tống máu (nếu dưới 45 % là hở
nặng).
5.4. Siêu âm
Siêu âm-Doppler có thể chẩn doán hở van ĐMC ở độ nhạy >93% trong khi lâm
sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%. Siêu âm còn cho biết tình trạng van ĐMC (dày, vôi
hoá, sùi trong viêm nội tâm mạc), đánh giá mức độ hở, chức năng thất trái, khả năng
có thể còn phẫu thuật được hay không?.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định
Thể đơn thuần, hở nặng, dựa vào tiếng thổi tâm trương kết hợp dấu hiệu ngoại
vi. Có thể gặp thể khó nghe thổi tâm trương mà chỉ nghe TTT, dựa vào dấu ngoại biên.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Với hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương ở gian sườn II, kèm dấu tăng
áp ĐMP, T2 ở ổ van phổi mạnh, không có dấu chứng động mạch ngoại vi.
- Với hẹp hai lá phối hợp (nghe tiếng rung tâm trương, T1 đanh...).
- Các bệnh tim bẩm sinh đảo shunt (tím, ngón tay dùi trống...).
- Bệnh nguyên: Thường khó hơn nhiều có khi không thực hiện được dù đã xét nghiệm
đầy đủ kể cả giải phẫu bệnh van.
106
II. HỘI CHỨNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. Định nghĩa
Do dính một hoặc nhiều mép van làm nghẽn máu từ thất trái vào ĐMC.
2. Bệnh nguyên
2.1.Bẩm sinh
Chứng hai lá van ĐMC.
2.2.Thấp tim
2.3.Vôi hóa không rõ nguyên nhân, thường ở người lớn tuổi, người bị bệnh suy thận
mạn.
3. Triệu chứng
3.1. Cơ năng
Khó thở, ngất xỉu, đau ngực.
3.2. Thực thể
Nghe tiếng thổi tâm thu tống máu (mạnh lên rồi giảm xuống) ở gian sườn 3 trái
và gian sườn 2 phải, có thể có rung miu, thô ráp, lan lên vùng các mạch cổ. Tiếng T2
chủ giảm hoặc mất.
3.3. X quang
Thất trái lớn, ĐMC giãn sau hẹp, vôi hoá van.
Cho phép chẩn đoán hẹp van, tình trạng van (dày, vôi hoá, sùi) đánh giá thất
trái, ngoài ra cho biết mức độ nặng của hẹp van thông qua đo diện tích lỗ van và độ
chênh áp qua van (chênh áp trung bình qua van >50mmHg cho biết diện tích van
<0.7cm2).
3.5. Thông tim
Cho phép đo diện tích lỗ van và đo độ chênh áp qua van.
4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định: Lâm sàng chủ yếu dựa vào tiếng thổi tâm thu. Cận lâm sàng dựa
vào siêu âm doppler hoặc là thông tim.
- Chẩn đoán phân biệt: Hẹp ĐMC trên van và dưới van, thông liên thất, tứ chứng
Fallot vai trò của siêu âm rất có ích.

1. Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB Y
học, 1996
2. Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998.
3. Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999.
107
4. Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y học.
1999.
5. Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002.
Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập 1 và
2. 2001
6. Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990.
7. Brauwald E. Heart disease. 1998.
8. Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000.
9. Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992.
108
Khám lâm sàng thận tiết niệu
KHÁM LÂM SÀNG THẬN TIẾT NIỆU
Mục tiêu
1. Phát hiện được các triệu chứng cơ năng thận, tiết niệu qua hỏi bệnh sử.
2. Sử dụng được các biện pháp khám thực thể thận, tiết niệu một cách thành thạo.
3. Áp dụng các kết quả khám để chẩn đoán bệnh lý thận, tiết niệu.
Khám lâm sàng hệ tiết niệu gồm có khám thận, niệu quản, bàng quang và niệu
đạo, ở nam giới có thêm tiền liệt tuyến. Khám hệ tiết niệu cần khám có hệ thống từ
trên xuống dưới theo thứ tự giải phẩu. Ngoài ra, cũng như các cơ quan khác, khám
hệ tiết niệu phải phối hợp với thăm khám toàn thân.
I.KHÁM LÂM SÀNG TIẾT NIỆU
1.Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng
Bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, nhiều khi nhờ bệnh sử
người khám có các dữ kiện cần cho phát hiện bệnh. Cần nhấn mạnh các điểm sau :
1.1. Yếu tố gia đình
Có những bệnh lý có tính chất gia đình như thận đa nang, sỏi niệu nhất là sỏi
Cystin, Xanthin, các dị tật bẩm sinh như tinh hoàn ẩn, bất thường lỗ tiểu.
1.2. Yếu tố tiền sử
Có những bệnh hiện tại là dạng tái phát của một bệnh trước đó như sỏi thận,
lao thận, tinh hoàn teo do quai bị.
1.3. Yếu tố nghề nghiệp
Một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng quang ở những
người tiếp xúc với hóa chất độc.
1.4. Triệu chứng
Thường gặp các triệu chứng sau:
1.4.1. Rối loạn đi tiểu
- Tiểu khó: mỗi lần đi tiểu phải gắng sức nhiều, tiểu chậm, tia tiểu yếu và còn dò rỉ
nước tiểu sau khi đi tiểu, thường gặp trong u tuyến tiền liệt.
- Tiểu láu: do còn phần thừa sau khi đi tiểu ( tắc nghẽn niệu đạo, tuyến tiền liệt)
hoặc do bàng quang có kích thước nhỏ ( lao, sau xạ liệu pháp) hoặc do kích thích
bàng quang ( viêm, u, dị vật )
- Tiểu đêm: là bệnh lý khi nó có tính đều đặn,làm đánh thức người bệnh dậy hoặc
nó đi theo sau tiểu dầm.
- Đa niệu ban đêm: thường thấy trong suy thận mạn, tăng huyết áp.
110
- Tiểu ngắt quãng: Do có vật lạ ( sỏi, u ) trong lòng bàng quang, làm tiểu bị ngắt
quãng giữa dòng.
- Tiểu dầm: Có thể gặp do những bất thường ở phần thấp của hệ tiết niệu như cổ
bàng quang, ở người lớn tiểu dầm thường được thay bằng tiểu đêm.
- Bí tiểu: có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Tiểu không tự chủ: thường xảy ra khi đứng hoặc khi gắng sức, hay gặp trong sa
sinh dục ở phụ nữ, có thể gặp trong một vài hội chứng thần kinh.
1.4.2. Đau ở vùng thận, tiết niệu
Cần phân tích vị trí và hướng lan truyền, mức độ đau, đau từng cơn hay liên
tục, thời gian kéo dài, tiền sử đã bị chưa, đau có liên hệ với đi tiểu và thay đổi dạng
nước tiểu không.
- Cơn đau quặn thận điển hình: thường khởi phát đột ngột sau khi làm việc nặng
hay gắng sức, đau ở vùng hông sau lưng, đau dữ dội vặn xoắn (tương ứng góc sườn
lưng) lan ra trước xuống dưới vùng hông tới hố chậu mặt trong đùi và cơ quan sinh
dục ngoài. Đau thường từng cơn, ngày có thể vài ba cơn, ngoài cơn còn đau âm ỉ
vùng hông. Đi tiểu số lượng nhiều hơn sau cơn đau. Cơn đau được giải thích do
giãn cấp đường bài niệu. Cơn đau thường kèm dấu cơ năng và toàn thể như hốt
hoảng, xanh tái, lo lắng nhưng không sốt, có thể buồn nôn, nôn. Nguyên nhân
thường gặp của cơn đau là do sỏi niệu quản, ngoài ra có thể do cục máu đông, hoại
tử tiểu đài thận, u ở bể thận, hẹp do lao hoặc do bẩm sinh, đôi khi có thể do chèn ép
từ bên ngoài như xơ hóa sau phúc mạc, ung thư hạch vùng thắt lưng, các khối u ở
tiểu khung.
Cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:
+Cơn đau quặn gaN.
+Viêm ruột thừa ở bên phải.
+Thai ngoài tử cung, thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm tụy cấp.
- Đau thắt lưng: một hoặc hai bên, ít ảnh hưởng bởi tư thế người bệnh, đôi khi
giảm đau sau khi tiểu xong, cơn đau xảy ra là do giãn đường bài niệu ( tắc, trào
ngược ) hoặc do viêm ( thận to, tụ máu, nhồi máu thận, abces).
- Đau của viêm thận bể thận cấp: đau vùng thận, thường một bên, không lan, kèm
sốt, rét run và những triệu chứng về bàng quang.
- Đau do trào ngược bàng quang - niệu quản: Đau dữ dội vùng thắt lưng hoặc
trên đường niệu quản lúc đi tiểu hoặc đau tăng lên dần giữa hai lần tiểu trong vùng
thắt lưng, biến mất khi đi tiểu.
1.4.3. Sốt
Mức độ nặng nhẹ, liên hệ với đau, rối loạn đi tiểu, thay đổi dạng nước tiểu
không.
1.4.4. Thay đổi nước tiểu
111
Hỏi màu sắc, số lượng nước tiểu trong 24 giờ, rối loạn bài xuất đường tiểu.
Có thể gặp: tiểu máu, tiểu đục, tiểu ra sỏi hay nước tiểu màu mận chín trong đái
huyết sắc tố. Có thể tìm Protein niệu sơ bộ bằng cách đốt nước tiểu.
2.Khám thực thể
2.1. Khám thận
- Nhìn hố thắt lưng, vùng bụng có sưng nề, có u hay không.
- Sờ: là phương pháp quan trọng nhất để phát hiện thận to.
+ Tư thế bệnh nhân nằm ngữa: chân duỗi thẳng, thở đều, sờ lúc bệnh nhân thở ra,
người khám ngồi gần bên bệnh nhân, thường ngồi bên phải bệnh nhân. Đặt bàn tay
trái dưới hố thắt lưng phải bệnh nhân ( khám thận phải, tay phải phía trên bụng
bệnh nhân) nếu ngồi bên trái bệnh nhân thì ngược lại.
Tìm dấu chạm thắt lưng: Dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng còn
bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên vùng bụng phía trước. Nếu thận to sẽ thấy cảm giác
chạm ở bàn tay.
Tìm dấu bập bềnh thận: Một tay đặt dưới hố thắt lưng, một tay để trên bụng vùng
mạn sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng đầu ngón tay hất mạnh lên. Khi thận to,
tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi.
+ Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng: nghiêng người về phía đối diện với thận định
khám, người khám ngồi sau lưng, hai tay đặt trên và dưới hố thắt lưng. Khi bệnh
nhân hít vào sâu, thận bị đẩy xuống, hai bàn tay người khám ấn sát vào nhau. Khi
thận lớn thì sờ được thận.
2.2. Tìm điểm đau thận, niệu quản

- Phía trước:
Điểm niệu quản trên: điểm của đường ngang rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to.
Điểm niệu quản giữa:hai đầu của đoạn 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm niệu quản dưới: Bệnh nhân nằm ngữa, thăm trực tràng hay âm đạo mới ở vị
trí 10 và 2 giờ. Nếu bệnh nhân nằm tư thế chổng mông lhám ở vị trí 4 và 8 giờ.
- Phía sau:
Điểm sườn lưng: giao của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài cơ lưng to.
Điểm sườn sống: góc xương sườn 12 và cột sống.
- Dấu rung thận:Một bàn tay để trên vùng thận, dùng mép bàn tay kia vỗ lên. Khi có
bệnh lý ở thận, đặc biệt là ứ nước hoặc ứ mủ thì bệnh nhân rất đau.
2.3. Khám bàng quang
Khi ứ nước tiểu sẽ khám thấy cầu bàng quang.
Nhìn: vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn bằng quả cam hay lên tận rốn.
Sờ: khối u tròn, nhẵn, cảm giác căng, không di động.
112
Gõ: vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên trên.

Thông tiểu: ra nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay.
Ấn điểm trên xương mu bệnh nhân đau trong viêm bàng quang.
Thăm trực tràng hay âm đạo thấy khối u tròn căng, nhẵn.
Cần chẩn đoán phân biệt với có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
2.4. Khám niệu đạo
Ở nam giới: nâng qui đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra.Ở nữ giới: vạch
môi lớn và nhỏ trên lỗ niệu đạo. Có thương tổn nếu thấy viêm đỏ lỗ niệu đạo,loét
miệng sáo hoặc có mủ chảy ra. Khi có mủ phải lấy để soi và cấy vi khuẩn.
2.5. Khám tiền liệt tuyến
Phải thăm trực tràng, bệnh nhân nằm ngữa hoặc chổng mông, đưa ngón tay
vào trực tràng, quay đầu ngón tay lên phía trên ở 12giờ (nằm ngữa) hoặc ở 6 giờ
(nằm sấp), bình thường đầu ngón tay sẽ chạm vào một khối nhỏ hơi lồi lên trên mặt
trực tràng,mềm, có hai thùy, có rãnh giữa, đó là tiền liệt tuyến.
-Ung thư tuyến tiền liệt: thấy khối u to, rất cứng, lồi hẳn lên,lớn một hoặc hai thùy,
nham nhở, xâm lấn, mất rãnh giữa.
-U xơ tuyến tiền liệt thấy khối tròn bờ đều nhẵn, cứng, không xâm lấn, mất rãnh
giữa. Viêm tuyến tiền liệt thấy tuyến tiền liệt to, mềm và đau.
II. KHÁM TOÀN THÂN
1.Phù
Đặc điểm phù do bệnh thận là phù mặt trước, sau đó đến chân, cuối cùng là
phù toàn thân,nghỉ ngơi không hết phù.
2.Tim mạch
Nghe tim nhỏ, nhanh hoặc tiếng cọ màng tim khi tăng Ure máu.
Tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh lý cầu thận...
3.Thiếu máu
Thường gặp trong suy thận mạn.
4.Soi đáy mắt
Tổn thương trong bệnh thận mạn có tăng huyết áp.
Ngoài ra, khi khám thận tiết niệu cần chú ý đến tình trạng toàn thân như gầy
yếu, mệt mỏi, ăn uống kém, theo dõi cân nặng, mùi hơi thở, nhịp thở, mạch, nhiệt
độ...

1.Nguyễn Bửu Triều (1998), Thăm Khám lâm sàng thận tiết niệu, Bệnh học tiết
niệu, Hội tiết niệu Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học.
113
2.Nguyễn văn Xang (2002), Khám phát hiện bệnh thận, Nội khoa cơ sở , Trường
Đại Học Y Khoa Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học.
3.Alain Castaigne (1989), Sémiologie nephrologique, Sémiologie Médicale, Sandoz
Editions, pp.132-136.
4.Maurice Bariety (1990), Sémiologie Uronephrologique, Sémiologie médicale,
Masson, pp. 188-202.
114
Xeït nghiãûm cáûn lám saìng hãû thäúng tháûn tiãút niãûu
XEÏT NGHIÃÛM CÁÛN LÁM SAÌNG HÃÛ THÄÚNG THÁÛN TIÃÚT NIÃÛU
Muc tiãu
1. Váûn duûng âæåüc caïc xeït nghiãûm âãø phaït hiãûn täøn thæång cå thãø
bãnh hoüc cuía tháûn-tiãút niãûu vaì xeït nghiãûm tçm vi khuáøn niãûu.
2. Chè âënh caïc xeït nghiãûm thàm doì hçnh thaïi vaì chæïc nàng tháûn tiãút
niãûu.
Âãø cháøn âoaïn bãûnh tháûn tiãút niãûu ngoaìi viãûc thàm khaïm lám saìng
coìn phaíi tiãún haình laìm nhiãöu xeït nghiãûm cáûn lám saìng âãø khàóng âënh
cháøn âoaïn. Thàm doì vaì xeït nghiãûm cáûn lám saìng hãû thäúng tháûn tiãút
niãûu coï ráút nhiãöu vaì phæïc taûp. Coï thãø chia laìm 4 loaûi khaïm xeït låïn:
1. Nhæîng khaïm xeït CLS âãø phaït hiãûn täøn thæång cå thãø bãûnh hoüc.
2 Nhæîng xeït nghiãûm tçm nguyãn nhán.
3. Nhæîng khaïm xeït vãö hçnh thaïi hoüc.
4. Nhæîng phæång phaïp thàm doì chæïc nàng tháûn.
Trong thæûc tãú lám saìng, thæåìng phaíi duìng êt nháút laì hai phæång
phaïp trãn, coï khi 3 hoàûc caí 4 phæång phaïp âãø cháøn âoaïn bãûnh.
II. KHAÏM XEÏT CÁÛN LÁM SAÌNG ÂÃØ PHAÏT HIÃÛN TÄØN THÆÅNG CÅ THÃØ
BÃÛNH HOÜC
1.Tênh cháút lyï hoüc næåïc tiãøu
1.1. Khäúi læåüng
Thay âäøi tæì 1,1-1,8 l/ 24h. Nãúu dæåïi 500 ml/ 24h: thiãøu niãûu; dæåïi
100 ml /24h: vä niãûu; trãn 2000 ml/ 24h: tiãøu nhiãöu.
1.2. Maìu sàõc
Khäng maìu hoàûc vaìng nhaût.
Thay âäøi sinh lyï: luïc mãût nhoüc næåïc tiãøu náu sáùm, thuäúc Quinin,
Santonin: vaìng; Phenolphtalein, Piramidon: âoí; Bleu Methylene: xanh.
Thay âäøi bãûnh lyï: Maìu âoí: coï maïu; Náu: Hemoglobin, Pocphyrin; Âuûc:
Phosphat, Urat.
1.3. pH
Bçnh thæåìng Axit nheû : 5,8 - 6,2.
1.4. Tyí troüng
115
Bçnh thæåìng 1,018 - 1,020. Giaím trong suy tháûn, âaïi thaïo nhaût; tàng
trong àn nhiãöu Protit, rau, âaïi thaïo âæåìng.
2. Phán têch vãö sinh hoïa
2.1. Bçnh thæåìng
Khäng coï Protein, âæåìng, dæåîng cháúp, Hemoglobin, muäúi máût, sàõc
täú máût trong næåïc tiãøu, vç váûy khi coï caïc cháút naìy trong næåïc tiãøu
chæïng toí coï täøn thæång hãû thäúng tháûn tiãút niãûu.
2.2. Urã niãûu
Bçnh thæåìng 20 - 30 g/l; Creatinine niãûu: 80 - 100 mg%.
3. Tçm tãú baìo vaì caïc thaình pháön hæîu hçnh qua kênh hiãøn vi
3.1. Tçm häöng cáöu, baûch cáöu
Bçnh thæåìng coï 1 - 3 tãú baìo trong mäüt vi træåìng.
3.2. Caïc loaûi tãú baìo
Bçnh thæåìng coï êt tãú baìo näüi mä. Tãú baìo coï haût cuía äúng tháûn
thæåìng coï trong viãm tháûn, tçm tãú baìo ung thæ tháûn tiãút niãûu.
3.3. Tçm truû hçnh
Truû hçnh âån, truû tãú baìo, truû haût, truû häöng cáöu,baûch cáöu. Thãø
chiãút quang, tçm càûn kãút tinh: Phosphat, Acid Uric, Oxalat,...
3.4. Phæång phaïp âãúm càûn Addis
Âãø tçm häöng cáöu, baûch cáöu vaì truû hçnh chênh xaïc, Buäøi saïng
bãûnh nhán âi âaïi hãút næåïc tiãøu, uäúng mäüt cäúc næåïc 200 ml, sau 3 giåì âaïi
hãút vaìo mäüt cäúc, ghi säú læåüng næåïc tiãøu trong 3 giåì, láúy 10 ml næåïc
tiãøu quay ly tám, huït boí 9 ml pháön trãn, coìn 1 ml càûn, làõc âãöu cho lãn
buäöng âãúm. Kãút quaí âãúm âæåüc chia cho 10 räöi nhán våïi thãø têch ml
næåïc tiãøu / phuït. Do âoï tênh âæåüc säú læåüng häöng cáöu, baûch cáöu , truû
hçnh tiãøu ra / phuït.
Bçnh thæåìng: 1 phuït âaïi ra dæåïi 1000 häöng cáöu .
Bãûnh lyï: 2000 - 3000 häöng cáöu, baûch cáöu, 20 - 30 truû haût cháøn
âoaïn viãm tháûn; Trãn 100.000 häöng cáöu / phuït nghi soíi tháûn, ung thæ. Khi
baûch cáöu trãn 200.000 / phuït, häöng cáöu êt thæåìng gàûp trong viãm tháûn
bãø tháûn , viãm baìng quang. Phæång phaïp naìy chè coï giaï trë khi læåüng næåïc
tiãøu 3 giåì trãn 180 ml.
II. XEÏT NGHIÃÛM TÇM VI KHUÁØN NIÃÛU
Láúy næåïc tiãøu qua sonde hay giæîa doìng cho cáúy ngay hoàûc soi. Vi
khuáøn thæåìng gàûp laì E. Coli, Proteus, tuû cáöu, liãn cáöu, træûc khuáøn lao,...
116
Khi nghi ngåì træûc khuáøn lao thç cho cáúy vaìo mäi træåìng Lowenstein, hay tiãm
næåïc tiãøu cho suïc váût. Âënh læåüng vi khuáøn moüc theo Brod nãúu væåüt
trãn 100.000 khuáøn laûc / 1ml næåïc tiãøu âæåüc coi laì bãûnh lyï, 10.000 -
100.000: nghi ngåì.
III. THÀM DOÌ HÇNH THAÏI THÁÛN TIÃÚT NIÃÛU
1. X quang tháûn
Laì phæång phaïp âæåüc aïp duûng phäø biãún, coï giaï trë thàm doì hçnh
thaïi tháûn.
1.1. Chuûp hãû tiãút niãûu khäng chuáøn bë
Thuût thaïo træåïc 2 láön, chuûp phim thàóng, nghiãng.
Kãút quaí: Bçnh thæåìng tháûn nàòm saït båì ngoaìi cå âaïi cháûu, hçnh quaí
âáûu, båì ngoaìi läöi båì trong loîm, kêch thæåïc 12  6  3 cm. Bãûnh lyï: phaït
hiãûn boïng tháûn låïn hån bçnh thæåìng, soíi caín quang åí tháûn, trãn âæåìng âi
niãûu quaín, åí vë trê baìng quang,...
1.2. Chuûp tháûn coï thuäúc caín quang qua âæåìng ténh maûch (UIV)
- Phæång phaïp: chuûp mäüt phim thæåìng træåïc, sau âoï tiãm thuäúc caín
quang ténh maûch, eïp buûng.
Giai âoaûn eïp: sau khi tiãm thuäúc ngæåìi ta chuûp 1 phim. Sau âoï chuûp 1
phim 3 phuït vaì 5 phuït, nhæîng phim cháûm hån mäùi 15 phuït.
Giai âoaûn boí eïp: chuûp ngay quan saït 2 niãûu quaín, cuäúi cuìng chuûp
baìng quang.
Kãút quaí: Bçnh thæåìng thåìi gian hiãûn hçnh boïng tháûn 5 -6 phuït, âaìi
vaì bãø tháûn sau 15 phuït.
Bãûnh lyï: tháûn sa, tháûn nhoí, tháûn to æï næåïc, æï muí, soíi tháûn, caïc
dë táût báøm sinh, báút thæåìng niãûu quaín, baìng quang,...
1.3. Chuûp âäüng maûch tháûn
Âãø cháøn âoaïn u tháûn coï tàng sinh maûch, báút thæåìng maûch maïu
tháûn.
1.4. Chuûp tháûn ngæåüc doìng
Cho pheïp nghiãn cæïu niãûu âaûo, baìng quang, niãûu quaín, âaìi bãø
tháûn, tçm chäù tàõc.
1.5. Chuûp tháûn xuäi doìng

Qua choüc dáùn læu bãø tháûn, tçm chäù tàõc, báút thæåìng niãûu quaín,...
1.6. Chuûp càõt låïp tyí troüng
117
Chè âënh trong u tháûn, khaío saït khu væûc sau phuïc maûc: tuyãún
thæåüng tháûn.
2. Siãu ám tháûn
Laì phæång phaïp âån giaín, hiãûu quaí, âæåüc aïp duûng ngaìy caìng nhiãöu
trong cháøn âoaïn bãûnh lyï hãû tiãút niãûu: thàm doì hçnh thaïi, kêch thæåïc
tháûn, phaït hiãûn tháûn æï næåïc, æï muí, nang tháûn, soíi hãû tiãút niãûu, Polype
baìng quang ,... Siãu ám bäø sung cho UIV vaì nháút laì trong træåìng håüp coï
chäúng chè âënh UIV.
3. Chuûp tháûn bàòng phoïng xaû
Duìng phoïng xaû Hg203 hoàûc Biclorua Hg (Hg107) tiãm 1-1,5 milicuri vaìo
ténh maûch. Duìng maïy phaït hiãûn phoïng xaû, phaït hiãûn boïng khuyãút cuía
nang tháûn, u tháûn, lao tháûn.
4. Soi Baìng quang
Duìng maïy soi âæa qua niãûu âaûo vaìo baìng quang âãø xem træûc tiãúp
niãm maûc BQ.
5. Sinh thiãút tháûn
Phaït hiãûn nhæîng täøn thæång vi thãø cuía tháûn, coï giaï trë cao trong
caïc bãûnh cáöu tháûn, âoüc tiãu baín dæåïi kênh hiãøn vi quang hoüc, kênh hiãøn
vi âiãûn tæí hay bàòng phæång phaïp miãùn dëch huyình quang.
IV. NHÆÎNG XEÏT NGHIÃÛM CÁÛN LÁM SAÌNG THÀM DOÌ CHÆÏC NÀNG THÁÛN
1. Thàm doì chæïc nàng loüc cáöu tháûn
1.1Âäü thanh loüc creïatinin näüi sinh
Trong thàm doì naìy âiãöu quan troüng nháút laì láúy næåïc tiãøu chênh xaïc theo
giåì, âãø tênh âäü thanh loüc trong ngaìy cáön láúy næåïc tiãøu trong 24 giåì ,
nhæng cuîng coï thãø láúy næåïc tiãøu trong 3giåì, 6 giåì, 12 giåì, âãø tênh âäü
thanh loüc tuyì theo âiãöu kiãûn vaì yãu cáöu,. Láúy máùu næåïc tiãuø âënh
læåüng creïatinin niãûu, láúy máùu maïu âënh læåüng creïatinin maïu .Tênh mæïc
loüc cáöu tháûn trung bçnh cuía 24 giåì qua hãû säú thanh loüc creïatinin näüi sinh
bàòng cäng thæïc:
Ccr = Ucr x V x 1,73 / S ( ml/phuït)
Pcr
Ucr : creïatinin niãûu, Pcr : creïatinin maïu , V : thãø têch næåïc tiãøu tênh theo
ml/phuït.
S : diãûn têch cå thãø tênh theo baíng Dubois.
1.2. Âäü thanh loüc creïatinin æåïc tênh
Qua näöng âäü creïatinin maïu æåïc tênh âäü thanh loüc vaì mæïc loüc cáöu
tháûn dæûa vaìo cäng thæïc Cockroft Gault :
118
140  tuoixP
Ccr = , åí næî nhán kãút quaí våïi 0,85. Pcr : creïatinin maïu tênh
0,814 xPcr
bàòng mol/l, P : cán nàûng tênh bàòng Kg.
Kãút quaí trãn nhán våïi hãû säú âiãöu chènh 1,73/S
1.2. Kãút quaí
Bçnh thæåìng 110 ml/phuït, giaím trong suy tháûn.
2. Âënh læåüng mäüt säú cháút trong maïu
2.1. Creatinin maïu
Bçnh thæåìng 88,5  12 micromol/l.
2.2. Urã maïu
Bçnh thæåìng 5  1,2 milimol/l.
2.3. Cháút âiãûn giaíi
Na: 140 mmol/l; K: 4 mmol/l; Cl: 103 mmol/l; Mg: 1 mmol/l; HCO 3-:
27mmol/l.
Trong suy tháûn Cl, Na coï thãø tàng do räúi loaûn chæïc nàng loüc cáöu
tháûn, taïi háúp thu äúng tháûn, Cl giaím khi nän nhiãöu, K vaì Mg thæåìng tàng,
SO4, PO4 tàng, Ca giaím, HCO3- giaím.
3. Thàm doì chæïc nàng äúng tháûn
3.1. Chæïc nàng chuyãøn hoïa næåïc
So saïnh læåüng næåïc tiãøu trong ngaìy vaì âãm.
Âo tyí troüng næåïc tiãøu 3 giåì 1 láön, bçnh thæåìng tyí troüng thay âäøi
tuìy theo læåüng næåïc uäúng vaìo. Trong suy tháûn, tyí troüng êt thay âäøi vaì
tháúp.
3.2. Chæïc nàng baìi tiãút cháút maìu
Duìng xanh Methylen 1/20 tiãm 1 ml vaìo ténh maûch, sau âoï soi baìng
quang, quan saït thåìi gian tiãút xanh Methylen ra næåïc tiãøu tæìng bãn tháûn.
4. Thàm doì tæìng tháûn riãng reî

Duìng phæång phaïp baìi tiãút cháút maìu, phæång phaïp láúy næåïc tiãøu
tæìng bãn (phaíi soi baìng quang), chuûp nhuäüm tháûn coï thuäúc caín quang qua
âæåìng tènh maûch vaì duìng phoïng xaû I131.
Taìi liãûu tham khaío
119
1.Nguyãùn vàn Xang (2002), Khaïm phaït hiãûn bãûnh tháûn, Näüi khoa cå såí ,
Træåìng Âaûi Hoüc Y Khoa Haì Näüi, Nhaì xuáút baín Y Hoüc.
2.Baìi giaíng Näüi cå såí, Bäü män Näüi træåìng Âaûi hoüc Y Khoa Huãú .
3.Alain Castaigne (1989), Seïmiologie Meïdicale, Sandoz Editions.
4.Maurice Bariety (1990), Les examens paracliniques, Seïmiologie meïdicale,
Masson, pp. 203-209.
120
Khám cơ xương khớp
KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP
Mục tiêu
1. Trình bày cách hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện các triệu chứng liên quan đến
cơ xương khớp.
2. Yêu cầu những xét nghiệm cần thiết
3. Khám một số khớp đặc biệt
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Dấu hiệu cơ năng
1.1. Đau khớp
Là triệu chứng rất hay gặp, thường bệnh nhân đi khám bệnh vì lý do này, nhưng có
hai điểm cần chú ý là:
- Đau khớp phải phân biệt với đau ở phần không phải khớp như đau xương, đau cơ,
đau thần kinh; nếu không chú ý nhiều khi dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán.
Ví dụ: đau vùng bẹn có thể là đau khớp háng, viêm cơ đáy chậu, tổn thương mạch
đùi.
- Đau khớp không phải là triệu chứng không phải chỉ có bệnh khớp mới có mà rất
nhiều bệnh có biểu hiện đau khớp, như cảm cúm, sốt rét, ung thư, rối loạn thần kinh
chức năng.
Về dấu hiệu đau khớp, ta có thể chia làm hai loại:
1.1.1. Đau do viêm (bất kỳ nguyên nhân nào)
Đau liên tục, thường đau về đêm, nghỉ ngơi không bớt.
1.1.2. Đau không do viêm (thoái hóa, dị dạng...)
Đau khi vận động, giảm về đêm, khi nghỉ ngơi và bất động.
- Diễn biến:
+ Di chuyển; viêm từ khớp này sang khớp khác, trong khi khớp củ khỏi hoàn toàn,
đây là tính chất đặc hiệu của bệnh thấp khớp cấp.
+ Tiến triển: viêm tăng dần ở tại khớp và tiến sang khớp khác trong khi khớp cũ vẫn
tồn tại, phần lớn là các loại khớp mãn tính đều có diễn biến này.
+ Cố định: tổn thương tồn tại ở khớp đó và có thể nặng dần lên, không sang các
khớp khác (như lao khớp, thới khớp, dị dạng...)
+ Hay tái phát: bệnh ở khớp xuất hiện từng đợt, kéo dài một thời gian rồi khỏi, sau
đó tái phát: thấp khớp cấp, goutte cấp tính, chảy máu khớp do bệnh ưa chảy máu,
bệnh Scholein-Henoch.
1.2. Các rối loạn vận động
121
Dấu hiệu “cứng khớp buổi sáng” là một triệu chứng khá đặc biệt, buổi sáng lúc ngủ
dậy, bệnh nhân cảm thấy khớp xương (nhất là các khớp ở hai bàn tay) cứng đờ, khó
vận động, nhưng chỉ sau một thời gian (từ vài chục phút đến vài giờ) mới thấy mềm
mại, cử động dễ dàng hơn. Triệu chứng này gặp trong viêm khớp dạng thấp.
Hạn chế vận động; tùy theo vị trí khớp bị tổn thương và mức độ nặng nhẹ của bệnh,
bệnh nhân thấy hạn chế vận động như đi lại dứng ngồi, lao động. Hạn chế vận động
do nhiều nguyên nhân gây nên, có thể hồi phục được nếu do đau, do viêm, ngược
lại không thể hồi phục khi do dính hay biến dạng khớp.
2. Dấu hiệu thực thể
Thăm khám khớp phải kết giữa quan sát, sờ nắn và làm các động tác, muốn vậy
phải dựa vào các nguyên tắc: khi khám khớp nhất thiết bệnh nhân phải cởi bỏ quần
áo, phải được khám ở các tư thế đứng, nằm, ngồi.
Thăm khám thứ tự lần lượt từ trên xuống dưới và phải đối chiếu hai bên.
Quy địnhcách gọi tên các khớp:
- Cột sống: cột sống cổ, lưng, thắt lưng, cùng cụt.
- Tay: Vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón, ngón gần, ngón xa.
- Chân: háng, gối, cổ chân, ngón bàn và ngón gần.
Khi thăm khám, ta chủ ý phát hiện các dấu hiệu thực thể.
2.1. Sưng khớp
Nhận xét 3 mặt sau đấy:
2.1.1. Vị trí và số lượng
Xác định các vị trí, một hay nhiều khớp, các khớp nhỏ ngoại biên hay các
khớp lớn gốc chi, cột sống thì ở những đoạn nào? có đối xứng hay không đối xứng.
- Vị trí các khớp tổn thương có một giá trị giúp cho chẩn đoán rất quan trọng. Ví dụ
trong viêm khớp dạng thấp bao giờ cũng thấy viêm ở các khớp hai bàn tay có tính
chất đối xứng.
- Về số lượng khớp cũng có một giá trị giúp cho chẩn đoán, trong thực tế người ta
phân ra làm 3 loại: một khớp, một số khớp và đa khớp.
2.1.2. Tính chất sưng
- Có đối xứng không?
- Có sưng đều cân xứng không? Ví dụ trong bệnh thoái khớp hay goutte thì sưng
không đều, khớp có chổ sưng nhiều lồi ra khác thường, trong bệnh viêm đa khớp
dạng thấp sưng đều cả hai bên khiến cho ngón tay có hình như “cái thoi”.
- Có biểu hiện kèm với sưng: đau, nóng và đỏ.
Sưng do viêm: nóng, đỏ, đau nhiều.
Sưng không do viêm thường không thấy nóng, đỏ (thoái hóa, dị dạng, khối u...)
2.2. Biến dạng
122
Gọi là biến dạng khi hình thái của khớp thay đổi, trục của khớp bị lệch, đây
là hậu quả của những thay đổi đầu xương, diện khớp, các dây chằng, gân và bao
khớp.
Biến dạng thường kèm theo với dính khớp và hạn chế vận động.
- Ở cột sống: biến dạng, gây nên gù, vẹo, cong ra trước.
- Ở bàn tay: thường gây các ngón cong gập và lệch trục về phía trụ (viêm đa khớp
dạng thấp)
- Khớp gối: biến dạng thường lệch trục ra ngoài hoặc vào trong.
2.3. Dính khớp
Là tình trạng các đầu xương, diện khớp dính với nhau, khe khớp không còn
nữa. Dính khớp là hậu quả cuối cùng của rất nhiều bệnh khớp. Dính khớp trên lâm
sàng biểu hiện bằng dấu hiệu hạn chế vận động, nhưng hạn chế vận động không
phải chỉ có dính khớp gây nên, mà còn có thể do đau, do co gân và cơ; cho nên
muốn xác định tình trạng dính khớp phải dựa vào X quang.
2.4. Hạn chế vận động
Khi thăm khám ta phân ra hai loại: vận động chủ động (do bệnh nhân tự
làm) và vận động thụ động (do thầy thuốc tác động).
Đối với thăm khám chung, ta có thể làm một số động tác tổng hợp để đánh giá khái
quát: đi lại, ngồi xuống, đứng lên, cúi ngửa, cầm nắm.
Đối với từng khớp, phải tiến hành thăm tất cả các động tác vfa so sánh với bên lành,
hoặc so sánh với người bình thường. Có 3 động tác cơ bản cho đa số các khớp là:
gấp, duỗi, nghiêng (hay dạng khép) và quay.
2.5. Các dấu hiệu thực thể khác
2.5.1. Tràn dịch khớp
Trên thực tế chỉ có khớp gối mới thấy rõ hiện tượngn ày, người ta thường
phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè vàchọc dò.
2.5.2. Dấu hiệu lẻo khớp
Khi khe khớp rộng ra, các dây chằng và bao khớp giãn, đứt sẽ gây ra dấu
hiệu lỏng lẻo khớp.
2.5.3. Dấu lắc rắc khi khám
Ở một số khớp khi vận động hoặc khi khám, sẽ thấy phát ra tiếng lạo xạo
hoặc lắc rắc.
2.5.4. Những thay đổi ngoài da ở khớp
Sẹo ở lổ dò chẳy nước gặp ở các bệnh viêm khớp do vi khuẩn (lao, tụ cầu).
- Vẩy nến trong bệnh viêm khớp vẩy nến.
- Các hạt: hạt meynet (gặp trong thấp khớp cấp) hạt dưới da.
- Teo cơ: là hậu quả của quá trình hạn chế vận động.
123
3. Các biểu hiện toàn thân và các bộ phận liên quan

3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi và giới tính
- Cơ địa
- Tính chất gia đình
- Tiền sử bệnh tật và nghề nghiệp.
3.2. Các biểu hiện toàn thân
- Sốt.
- Suy sụp, gầy sút nhiều
- Tình trạng nhiễm khuẩn: viêm mủ khớp.
3.3. Thăm khám các bộ phận liên quan
Tim mạch, phổi, máu và hạch, ngoài da, mắt, thần kinh...
II. CẬN LÂM SÀNG
1. X quang
Chụp khớp để phát hiện những thây đổi về xương, khoảng khớp và diện
khớp, phần mềm quanh khớp: vôi hóa của gân, cơ, dây chằng.
2. Chọc dò dịch khớp
3. Sinh thiết khớp
4. Máu và sinh hóa
Công thức máu, tốc độ máu lắng, Fibrinogen, Waaler-Rose và Latex, ASLO,
điện di huyết tương.
III. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP
1. Thăm khám cột sống
1.1. Dấu hiệu cơ năng
1.1.1. Đau cột sống
Cần nhận định về các mặt sau đây:
- Vị trí: Đau ở đoạn nào? vùng cổ, vùng lưng, thắt lưng hay cùng cụt. Vùng lưng
hoặc thắt lưng là hay gặp nhất và nguyên nhân cũng khá phức tạp.
- Tính chất: đau có tính chất cơ giới nghĩa là chỉ xuất hiện khi mang vác, đứng lâu,
đi lại và bơt khi nghỉ ngơi, loại này thường do nguyên nhân thoái hóa, dị dạng. Đau
do viêm thường tăng về nửa đêm gần về sáng. Chú ý hướng lan của đau, đây là hậu
quả của sự kích thích các rễ thần kinh: đốt sống cổ khi có tổn thương chèn ép gây
đau lên đầu hoặc sang vai có khi xuống tới tay (đám rối thần kinh cánh tay), vùng
cột sống lưng lan vòng ra phía trước theo các dây thần kinh liên sườn và đau thoe
kiểu co thắt, vùng thắt lưng đau lan xuống vùng mông, mặt sau đùi theo hướng đi
của dây thần kinh hông to. Khi có hội chứng kích thích các rễ thần kinh thì đau
thường tăng lên khi bệnh nhân ho, rặn mạnh, hắt hơi (gây tăng áp lực nội tủy).
124
1.1.2. Cứng, khó vận động

Vùng đốt sống cổ bị cứng, khó vận động thì bệnh nhân tự cảm thấy được,
các vùng khác ở lưng và thắt lưng nếu không kèm theo đau thì bệnh nhân hay bỏ
qua, mà chỉ được phát hiện khi thăm khám.
1.2. Khám thực thể
Khi khám, toàn bộ cột sống phải được bộc lộ từ chẩm cổ tới cùng cụt để được quan
sát, khám với tư thế đứng thắng, hai gót chân chụm vào nhau, giày dép phải loại bỏ,
người thầy thuốc quan sát phía sau, phía bên và phía trước. Nếu bệnh nhân không
đứng được thì khám với tư thế nằm sấp hoặc ngồi trên ghế cao, hai chân buông
thỏng ra phía trước. Sử dụng các tư thế này để loại bỏ các yếu tốlàm sai lầm khi
quan sát.
1.2.1. Những thay đổi về đường cong cột sống
Quan sát từ phía sau ta thấy cột sống là một đường thắng từ trên xuống.Ta
vạch các đường thắng nganh để chia ra các đoạn: đường qua hai mỏm vai, đường
qua hai mỏm dưới của xương bả, đường qua hai gai chậu sau trên.
Nhìn nghiêng cột sống có một số đoạn cong, ta gọi là đường cong sinh lý, vùng cổ
cong ra trước, lưng cong ra sau, thắt lưng cong ra trước và cùng cụt ra sau.
Những thay đổi về cấu tạo đường cong gồm có:
- Gù: khi cột sống cong ra sau nhiều; ta phân ra gù vùng lưng, vùng lưng-thắt lưng,
và vùng thắt lưng. Gọi là gù cong khi cả một đoạn nhiều đốt sống cong đều ra sau
(thường gặp trong thoái hóa, dị dạng bẩm sinh). Gọilà gù nhọn khi có một đỉnh nhô
cao, thường gặp ở vùng lưng, gù nhọn là do tổn thương của một hoặc hai đốt sống
(lao, chán thương...).
- Vẹo: khi toàn bộ cột sống không cùng trên một đường thắng. Vẹo có hai loại là
vẹo có bù trừ và vẹo không bù trừ; Vẹo có bù trừ khi phần trên qua bên này thì phần
dưới qua bên kia. Dây dọi từ chẩn xuống vẫn tới cùng cụt, loại vẹo không bù trừ thì
cột sống nghiêng hẳn sang một bên, dây dọi sẽ không gặp điểm xương cùng.
- Vẹo cột sống có thể kết hợp với gù hoặc cong ra trước.
- Cong ra trước quá nhiều thường chỉ thấy ở đoạn thatư slưng, nguyên nhân hay gặp
là thoái khớp cột sống ở người già.
1.2.2. Lồi gai và tụt gai
Bình thường gai sau cột sồng lồi đều đặn từ trên xuống như hình làn sóng,
(trừ đốt sống cổ 7 lồi nhiều hơn, nhất là nam giới) ta dùng ngón tay cái miết nhẹ từ
dưới lên trên sẽ thấy dễ dàng không bị vấp.
- Lồi gai: Khi có một gai sau lồi ra sau nhiều, ta có thể quan sát thấy nhất là khi
miết ngón tay thì thấy vấp. Lồi gai là hậu quả của hiện tượng tụt một đốt sống ra
phía sau. Dấu hiệu này gặp trong các bệnh lao cột sống, viêm cột sống nhiễm khuẩn
hoặc chấn thương.
- Tụt gai: Gai của một đốt sống tụt thấp xuống so với đốt trên và dưới nó, khi miết
tay ta thấy bị thụt xuống. Đây là hậu quả của hiện tượng trượt đốt sống ra phía
125
trước. Tụt gai hay gặp ở đoạn cột sống thắt lưng do các thương tổn của vùng cùng
sau đốt sống.
1.2.3. Hạn chế vận động
Tiến hành thăm khám từng đoạn:
- Vùng cổ: Cúi, nghiêng, quang. Bình thường khi cúi cằm thường sát ngực, ngửa
được 40-50o, nghiêng được 45o, quay được 80-90o. Khi cúi, ngửa và nghiêng bị hạn
chế thì tổn thương từ đốt cổ 3 trở xuống; khi quay bị hạn chế thì tổn thương ở đốt
sống cổ 1 và 2 (đốt đội và đốt trực).
- Vùng ngực: bình thường khó thấy sự vận động của đoạn này vì không thay đổi
nhiều. Muốn đánh giá, người ta thường dựa vào đo độ giãn của lồng ngực (dùng
thước dây đo nganh liên sườn 4 lồng ngực khi thở ra hết và hít vào cố; bình thường
độ giãn này từ 4-6cm). Độ giãn lồng ngực có thể giảm do nhiều yếu tố khác ngoài
cột sống như vai trò của phổi và màng phổi, các cơ thành ngực.
- Vùng thắt lưng: nếu vận động của đầu là do các đốt sống cổ hoạt động thì vận
động của thân người do các đốt sống thắt lưng quyết định. Nhất là hai đốt thát lưng
4 và 5. Đứng về mặt giải phẩu và sinh lý, các đốt thắt lưng to hơn các đốt khác,
phần đĩa đệm cũng chắt hơn và lứon hơn vùng lưng và cổ. Có thể nói rằng vùng thắt
lưng và thắt lưng cùng là nới chịu sức nặng nhiều nhất của cột sống và đồng thời
củng cố sự hoạt động mềm mại và rộng rãi hơn cả.
Cột sống thắt lưng cũng có 3 động tác cơ bản, cúi-ngửa nghiêng và quay.
Về động tác cúi và ngửa ta dùng hai nghiệm pháp để đánh giá:
+ Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: bệnh nhân đứng thắng, chụm hai chân, khớp gối
duỗi thắng không được gập, tự cúi xuống, 2 tay duỗi thắng cho đến khi không cúi
được nữa. Bình thường nếu cột sống thắt lưng dãn tốt thì các ngón tay sẽ chạm tới
đất. Khi có tổn thương ở vùng thắt lưng thì sẽ cúi kém hoặc không cúi được, ngón
tay sẽ xa mặt đất. Nghiệm phápnày có thể (+) khi có tổn thương của các cơ lưng,
dây thần kinh hông ta và khớp háng.
+ Đo độ dãn thắt lưng: bệnh nhân đứng thắng, hai chân chụm, thầy thuốc quan sát
phía lưng, dùng bút đánh dấu một mức ngang thắt lưng 5 rồi lấy thước dây đo lên
trên 10cm, đánh dấu mức này, bệnh nhân cúi xuống hết mức với điều kiện hai khớp
không gập, lúc này lấy thước dây đo lại khoảng hai mức đã vạch lúc đầu. Nếu cột
sống thắt lưng dãn tốt thì khoảng 10cm lúc đầu sẽ dãn ra thành 14-16cm, như vậy ta
có thể nói, độ dãn thắt lưng là 4-6cm. Với những thương tổn vùng thắt lưng (viêm,
dính, co cơ...) độ dãn giảm rõ rệt hoặc không dãn.
Bình thường: Cúi tay chạm đất, gaĩn từ 4-6cm, ngửa khởng 30o, nghiêng từ 20-30o,
quay khoảng 15o.
1.2.4. Tìm điểm đau
Dùng ngón tay ấn vào các gai sau cột sống để tìm điểm đau, xác định vị trí
tổn thương. Gõ dồn từ xa.
1.2.5.Khám phần mềm cạnh cột sống
U, lổ dò, co cứng cơ.
126
1.2.6. Khám thần kinh

2. Khớp háng
Háng là một khớp lớn nhất và chịu đựng sức nặng nhiều nhất trong cơ thể. Khi
khớp háng bị thương tổn sẽ gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng sinh hoạt và lao
động. Háng là khớp ở sâu, động tác phong phú, liên quan đến nhiều bộ phận xung
quanh. Vì vậy muốn phát hiện các triệu chứng cần thăm khám tỉ mỉ và đầy đủ.
2.1. Các dấu hiệu cơ năng
Có 3 dấu hiệu cơ bản là: đau, hạn chế vận động và đi khập khiểng.
2.1.1. Đau
Vị trí đau chủ yếu ở vùng bẹn, đôi khi có thể thấy ở vùng phía sau, phía
ngoài hoặc phía trong. Đau thường lan xuống mặt trước hoặc sau ngoài của đùi, có
khi lan xuống gối.
2.1.2. Hạn chế vận động
Bệnh nhân cảm thấy khó thực hiện một số động tác, ngồi xổm (khi đại tiện)
bước qua bực cửa cao, lên và xuống xe đạp... Hạn chế ở đây phần lớn là do đau.
2.1.3. Đi khập khiểng
Có nhiều mức độ, nếu nhẹ thì khi đi xa hoặc mang vác nặng mới xuất hiện,
nếu nặng thì phải chống gậy hoặc nạg. Dấu hiệu này có khi xuất hiện rất sớm có thể
thấy trước cả hai triệu chứng trên.
2.2. Phát hiện các triệu chứng thực thể
2.2.1. Khám khớp háng: phải quan sát dáng đi và bước đi của bệnh nhân, nếu một
bên háng tổn thương, sẽ có dấu hiệu đi khập khểnh, bước chân bị bệnh sẽ nhẹ và
ngắn hơn, nếu một bên háng bị dính hạn chế vận động thì bước đi bên tổn thương
muốn đưa chân để bước phải đưa cả nửa người để nhấc chân về phía trước.
2.2.2. Tiến hành một số động tác để quan sát
- Động tác ngồi xổm và đứng lên.
- Động tác bước lên bực cao.
- Động tác đứng một chân (chân kia co), động tác này phát hiện dấu hiệu Duchene-
Trendelenbourg khi đứng một chân trên khớp háng bị tổn thương thì khung chậu sẽ
lệch về bên lành, và nếu mức độ nặng hơn thì phần trên của thân sẽ lệch về phía bên
kia để bù trừ.
2.2.3. Khám các điểm đau và động tác vận động của khớp háng
Khám với tư thế nằm và nằm sấp trên nền cứng, bao giờ cũng phải quan sát cả hai
bên để đối chiếu và so sánh.
- Các điểm đau: điểm đau trước bẹn (ở một phần ba ngoài và dưới cung đùi) tương
đương với đầu xương đùi, điểm mấu chuyển lớn, điểm phía trên mấu chuyển lớn
tương đương với cổ xương đùi.
Có thể dùng phương pháp gõ dồn từ xa.
127
- Gấp: bệnh nhân nằm ngửa, gấp đùi lên phía bụng, nếu gập khớp gối thì đùi có thể
gấp sát bụng (120-130o), nếu gối thắng thì chỉ gấp được khoảng 90o.
- Duỗi: nếu nằm ngửa chân duỗi thẳng sát giường. Nhưng nên chủ ý cột sống vùng
thắt lưng cũng phải sát giường; trong các trường hợp hạn chế duỗi bệnh nhân
thường có xu thế cong cột sống lên để bù trừ khiến cho đùi có thể duỗi được, để loại
trừ yếu tố này người ta chỉ cần để chân bên đối diện co lên. Muốn khám động tác
duỗi cố, ta để bệnh nhân nằm sấp, thầy thuốc dùng một tay cố định vùng mông (ấn
xuống) tay kia nhấc đùi lên, duỗi cố có thể được 30o so với mặt giường.
- Khép dạng: bệnh nhân nằm ngửa, chân gấp, thầy thuốc dùng một tay giữ cánh
chậu bên đối diện để cố định động tác dạng và giữ cánh chậu bên được khám với
động tác khép, bình thường khép khoảng 10-15o và dạng khoảng 90o
- Quay: bệnh nhân nằm ngửa chân gấp 90o (đùi vuông góc với thân và cẳng chân
vuông góc với đùi) xoay cẳng chân ra ngoài và vào trong để tìm động tác quay của
khớp háng, nếu bệnh nhân nằm sấp thì cẳng chân 90o so với đùi và cũng xoay ra
ngoài và vào trong. Bình thường quay ra ngoài 45o và vào trong 40o.
2.3. Khám các phần liên quan
2.3.1. Phần mềm quanh khớp
Quan sát hiện tượng sưng, phù nề ở vùng bẹn, mông, so sánh khối cơ mông
hai bên, bìu, các hạch ở bẹn.
2.3.2. Đánh giá hiện tượng teo cơ
Thường các cơ mông và đùi teo khi tổn thương khớp có diễn biến kéo dài.
2.3.3. Khám khung chậu, khớp gối và bàn chân
- Khung chậu có thể đổ ra sau khi háng bị hạn chế duỗi.
- Những dị dạng của gối và bàn chân có thể gây tổn thương thứ phát của háng do
chân ngắn, do lệch trục khớp gối...
2.3.4. Khám toàn thân và các bộ phận để tìm nguyên nhân của bệnh khớp háng.
3. Khớp gối
Trong các bệnh về khớp thì tổn thương ở khớp gối là hay gặp nhất, gối là một khớp
lớn ở nông nên khi có thay đổi thường dể thấy.
3.1. Dấu hiệu cơ năng
3.1.1. Đau
Vị trí hay gặp ở mặt trong khớp gối, đau thường lan xuúong cẳng chân. Đau
khi bước lên cao gặp trong trường hợp tổn thương đầu dưới xương đùi và xương
bánh chè.
3.1.2. Hạn chế vận động và đi khó
Tùy mức độ, có thể đi khập khếnh, không ngồi co chân được, đi phải chống
nạng, lắc rắc khi vận động (thoái hóa).
3.2. Khám
128
Khám với hai tư thế đứng thắng và nằm ngửa, ta lần lược đánh giá về hình
thái, trục của khớp, sờ nắn, làm các động tác.
3.2.1. Nhìn
Bình thường hai gối cân đối, nhìn rõ xương bánh chè, trục khớp trên một
đường thắng hơi chếch ra ngoài.
- Sưng khớp: vùng sưng có thể lan trên phần dưới và phía trước của đùì. Phân flớn
trường hợp sưng đồng đều cả các phía, nhưng trong một số trường hợp có thê rnổi
các u cục to nhỏ: các cục tôphi trong bệnh goutte, các túi nang của bao hoạt dịch.
- Trục khớp gối có thể thay đổi gây nên tình trạng sau:
+ Cẳng chân cong vào trong hay chân vòng kiềng.
+ Cẳng chân choãi ra ngoài hay chân chữ bát.
+ Cẳng chân choãi ra sau.
Phần lớn các tình trạng lệch trục này đều làm dị dạng bẩm sinh hoặc là hậu quả của
những bệnh từ nhỏ (còi xương, bại liệt)
3.2.2. Sờ nắn
- Tim các điểm đau: các điểm ở hai bên khớp, lưu ý nơi bám tận của một số gân cơ:
lồi cầu trong đầu dưới xương đùi và phần trước đầu trên xương chày.
- Tìm dấu hiệu tràn dịch khớp gối: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy
thuốc dùng hai ngón tay cái và ngón thứ ba bàn tay phải để hai bên khớp, đồng thời
dùng ngón tay trỏ ấn nhanh và đột ngột vào xương bánh chè. Nếu có tràn dịch trong
khớp ta sẽ thấy sóng nước đập khẻ về hai phía bên và xương bánh chè từ từ đập vào
đầu dưới xương đùi. Đây là dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè. Chú ý khi lượng
nước quá nhiều và quá căng thì không đấu hiệu này.
- Dấu hiệu cọ xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa, chân duổi thẳng thầy thuốc
dùng tay phải để lên xương bánh chè ấn nhẹ xuống và đồng thời đẩy lên kéo xuống
(như kiểu bào gỗ), nếu phần sụn ở mặt sau xương bánh chè hay sụn dìa của xương
đùi và xương chày tổn thương thì ta sẽ cảm thấy có tiếng lạo xạo dưới tay. Dấu hiệu
này thường thấy trong thoái hóa khớp gối.
3.2.3. Khám động tác
- Gấp duỗi khớp gối: bệnh nhân nằm ngửa gấp và duỗi khớp dễ dàng hoặc nằm sấp
thì gót chân có thể chạm vào mông. Bình thường gối gấp được khoảng 130-140o
- Dấu hiệu lỏng lẻo khớp (bệnh khớp do thần kinh, giảm hoặc đứt các dây chằng)
+ Dấu hiệu rút ngăn kéo: bệnh nhân nằm ngửa, chân co, thầy thuốc nắm phần trên
cẳng chân từ từ kéo ra và đẩy vào như ta rút ngăn kéo. Khi khớp lỏng lẻo biểu hiện
dấu hiệu rút ngăn kéo: tổn thương dây chằng trước sau.
- Dấu hiệu lúc lắc khớp: bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi, thầy thuốc dùng một tay
nắm phía trong phần dưới đùi, còn một tay nắm phía ngoài phần trên cẳng chân, nhẹ
nhàng đẩy cẳng chân vào trong và ra ngoài. Tổn thương dây chằng bên: cẳng chân
lúc lắc sang hai bên dễ dàng.
129
3.2.4. Khám các phần liên quan

- Hiện tượng teo cơ đùi và cẳng chân.
- Phát hiện hạch ở khoeo và bẹn.
- Tìm các túi nang bao hoạt dịch khớp gối (do hiện tượng thóat dịch lâu ngày) có
khi các túi này đi xuống rất thấp ở gần bắp chân.
- Các thay đổi ở ngoài da.
4. Khám khớp vai
4.1. Các dấu hiệu cơ năng
- Đau vùng vai thường khó xác định vị trí cụ thể , bệnh nhân thấy đau ở mặt trước,
mặt sau hoặc ở mỏm vai, hướng lan: hoặc lên cổ hoặc lan xuống cánh tay.
- Hạn chế động tác: bệnh nhân cảm thấy khó thực hiện một số động tác trong sinh
hoạt và trong lao động: khong giơ tay lên được, không chải đầu được, khó đưa tay
ra phía sau
4.2. Khám lâm sàng
4.2.1. Tìm các điểm đau
Điểm mặt trước khớp bả cánh tay, điểm khớp quạ đòn, điểm khớp ức đòn.
4.2.2.Khám động tác
- Bảo bệnh nhân tự làm một số động tác cụ thể dể đánh giá chung: tay sờ gáy, tay
sờ tai bên kia (vòng qua đầu), tay sờ lưng, tay móc túi quần sau, tay đưa ra sau, nhô
hai vai ( thăm dò khớp ức đòn)
- Khám và đo mức vận động:
+ Đưa hai tay ra trước và lên trên(1800)
+ Đưa hai tay ra sau(600)
+ Khép vào trong(300)
+ Dạng ra ngoài và đưa lên trên(1800), khi làm động tác dạng nếu cố định xương bả
vai thì chỉ được khoảng 900
+ Quay ra ngoài và vào trong: bệnh nhân khép cánh tay vào ngực, cẳng tay gập 900,
xoay cẳng tay ra ngoài và vào trong.
4.2.3. Khám phần liên quan
- Mức độ teo cơ và cơ lực
- Khám hạch ở nách
- Khám ở đốt sống cổ
- Khám các bộ phận trong lồng ngực: Có nhiều bệnh của lồng ngực gây nên các
dấu hiệu ở vùng vai (nhồi máu cơ tim, u phổi, u trung thất)
130
THĂM KHÁM XƯƠNG
I. THĂM KHÁM VỀ LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng
1.1. Đau xương
Đau xương có thể gặp trong các bệnh về xương nhưng cũng có thể gặp trong
các bệnh khác. Chú ý tính chất đau là thường đau sâu, lan dọc theo chiều dài cả
xương, đau tăng lên khi hoạt động, khi ấn hoặc bóp vào
1.2. Gãy xương tự nhiên
Xương có thể gãy tự nhiên trong một số bệnh (bệnh mềm xương, rỗ xương...)
hay sau một va chạm, chấn thương nhỏ hay vận động mạch
- Thay đổi về hình dáng kích thước như cong, gập, dày mỏng, dài ngắn hơn bình
thường. Khi khám phải so sánh từng đoạn, với người bình thường
- Phát hiện những khối u xương, phì đại của xương với đặc điểm cố định trên thân
xương, không di động, mật độ thường rắn như xương, nhưng đôi khi có thể chắc,
mềm (bệnh Kahler)
- Phát hiện xương bị phá huỷ: thường khó phát hiện trên lâm sàng, trừ trường hợp
vùng phá huỷ rộng và nông có thể sờ thấy xương khuyết.
- Gãy xương: ở các chi dễ phát hiện, gãy các xương ở sâu( sườn, lún cột sống....)
khó thấy
1. X quang
Là một xét nghiệm quan trọng không thể thiếu. Chụp ở nhiều tư thế, chụp
cắt lớp.... để đánh giá kích thước, độ cản quang của xương, cấu trúc xương, gãy
xương.
2. Sinh thiết xương
Dùng để chẩn đoán bệnh xương
3. Sinh hoá
Thăm dò chuyển hoá của Ca++, P trong máu, Ca++ máu tăng trong huỷ
xương,, P máu giảm trong mềm xương, còi xương
- Thăm dò một số men trong máu: Phosphatase kiềm tăng trong còi xương, mềm
xương.Phosphataste acid tăng trong K tiền liệt tuyến di căn xương.
- Một số xét nghiệm khác: công thức máu, tốc độ lắng máu, điện di huyết thanh,
chọc tuỷ....
131
THĂM KHÁM CƠ
I. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1. Cơ năng
- Yếu cơ: ở chi dưới làm cho đi lại kém, ở chi trên làm giảm khả năng mang vác.
- Đau cơ: Những bệnh của cơ ít gây đau, trừ viêm cơ, đau cơ hay gặp trong bệnh
toàn thân hay thần kinh.
- Chuột rút: là hiện tượng co cứng và đau một cơ hay một nhóm cơ. Là triệu
chứng của bệnh không phải ở cơ như thiếu Ca++, Na+, làm việc quá sức kéo dài
2. Thực thể
- Teo cơ:Thăm khám bằng cách quan sát, nhìn sờ nhất là ở những nơi thấy lõm
xuống, nhưng tốt nhất là đo. Teo cơ hay gặp trong các bệnh về cơ nhưng cũng gặp
trong bệnh thần kinh, bất động quá lâu, rối loạn dinh dưỡng.
- Giảm cơ lực:Phần lớn các bệnh cơ có teo cơ thường có giảm cơ lực. Hiện tượng
giảm cơ lực là đồng đều ở mỗi lần làm động tác nhưng có một thể đặc biệt là giảm
dần qua mỗi lần làm động tác như trong bệnh nhược cơ. Khi khám cơ lực có thể
quan sát các động tác của người bệnh khi đi lại, mang vác làm các nghiệm pháp
chống đối hay sử dụng các dụng cụ đo cơ lực, khám từng cơ, từng vùng, từng nhóm
cơ, từng đoạn, sau đó chia ra nhiều mức độ.
+ Cơ lực mất hoàn toàn
+ Nặng: có thể cử động nhẹ nhưng không làm được động tác
+ Vừa: làm được nhưng yếu
+ Nhẹ: làm động tác nhưng không kéo dài được
- Mật độ cơ bình thường: Cơ chắc và chun, cơ có thể mềm dẻo hay rắn, cứng
- Co rút cơ
- Khám phản xạ cơ bình thường khi dung búa phản xạ gõ vào thân cơ ta thấy cơ
co nhẹ, đôi khi gây một động tác nhỏ đó là phản xạ cơ
- Trong các bệnh cơ có teo cơ, phản xạ cơ ở vùng teo giảm và mất nhưng phản xạ
gân xương có thể còn. Ngược lại trong teo cơ do thần kinhphản xạ cơ vẫn tồn tại
khá lâu trong khi phản xạ gân xương thay đổi rất sớm.
- Co cứng cơ
- Hiện tượng nút co cơ:Khi gõ phản xạ cơ có thể gây nên hiện tượng một số sợi cơ
co nhanh và khu trú tạo nên một ụ nổi lên, tồn tại trong vài giây gọi là nút co cơ.
1. Sinh hoá
Tăng creatinin niệu, giảm creatinin niệu trong các bệnh có teo cơ.
- Myoglobin niệu (+) trong một số bệnh cơ và chấn thương giập nát nhiều cơ.
132
- Các men Aldolase, Transaminase, tăng trong các bệnh cơ có teo cơ, ngược lại
không tăng khi teo cơ do thần kinh
2. Sinh thiết cơ
3. Thăm dò về điện
- Phản ứng điện
- Điện cơ đồ

1. Giáo trình nội cơ sở, Bộ môn nội Đại học Y Huế. 2003.
2. Giáo trình nội cơ sở Đại học Y Hà Nội. 2001.
133
Khám bệnh nhân bệnh máu
KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Mục têu
1. Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng lâm sàng của các bệnh máu
thường gặp.
2. Nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan tạo máu.
3. Hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định thích hợp.
4. Phân tích được các kết quả xét nghiệm.
I. MỞ ĐẦU
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các tiến bộ trong lĩnh
vực chẩn đoán, các bệnh lý về máu ngày càng được phát hiện nhiều hơn .Do chức
năng đặc biệt của tổ chức này mà biểu hiện bệnh lý rất đa dạng ,không những trong
Nội khoa mà đôi khi các triệu chứng khởi đầu lại xảy ra ở các chuyên khoa khác
như Tai mũi họng,Ngoại khoa hoặc Phụ khoa.
Trong các bệnh về máu, vai trò của các xét nghiệm rất quan trọng, có tính chất
quyết định chẩn đoán. Tuy vậy việc khám nghiệm lâm sàng cũng rất cần thiết nhằm
phát hiện các dấu hiệu gợi ý để có hướng chẩn đoán sơ bộ từ đó chỉ định các xét
nghiệm thích hợp để có được chẩn đoán nhanh và ít tốn kém cho bệnh nhân.
I.KHÁM LÂM SÀNG
1 Hỏi bệnh
Là một khâu quan trọng không những chỉ thực hiện trong lần khám đầu tiên
mà trong cả quá trình chẩn đoán,việc khai thác bệnh sử một cách cẩn thận,tỉ mỉ,có
phương pháp đôi khi cũng đã giúp chẩn đoán được một số bệnh,đặc biệt là các bệnh
di truyền .
1.1 Lý do vào viện
1.2 Bệnh sử
-Khởi bệnh từ lúc nào, tiến triển nhanh hay chậm.
-Các triệu chứng kèm theo: sốt, xuất huyết,thiếu máu,ngứa, vàng da, đau
xương,khớp, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.
-Các phương pháp đã điều trị trước lúc vào viện và hiệu quả của điều trị. Đặc biệt
khai thác kỹ các thuốc đã dùng, liều lượng và thời gian sử dụng (chloramphenicol
có thể gây suy tủy, các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch dùng kéo dài sẽ gây
suy tủy hoặc các bệnh máu ác tính.)
-Hỏi về nghề nghiệp có tiếp xúc với tác nhân vật lý (phóng xạ) hoặc hóa chất
độc hay không
1.3 Tiền sử
1.3.1 Bản thân
136
- Trước đây đã mắc bệnh gì khác,các phương pháp điều trị ( t/d phẩu thuật cắt bỏ
một phần dạ dày gây bệnh thiếu máu hồng cầu to...; tiền sử sỏi mật gợi ý các bệnh
huyết tán bẩm sinh )
- Chú ý tiền sử xuất huyết như chảy máu cam, lợi răng hoặc sau nhổ răng lâu cầm
máu, vết “ma cắn” ở da hoặc dễ bầm tím lúc va chạm nhẹ.Chảy máu kéo dài lúc
rụng rốn
- Vàng da tái diễn nhiều lần.
- Hay bị nhiễm trùng
Đối với phụ nữ: cần khai thác các rối loạn kinh nguyệt như rong kinh băng
huyết.
1.3.2 Gia đình:
Hỏi tình trạng sức khỏe, bệnh tật của anh chị em ruột, bố mẹ, chú bác, cô dì.
Trong 1 số trường hợp cần phải mời gia đình bệnh nhân đến, tiến hành các xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán các bệnh lý di truyền như: Hémophilie,
Thalassémie...
2.Thăm khám thực thể
2.1 Da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc
2.1.1 Màu sắc
- Bạc màu: trong thiếu máu nói chung.
- Vàng nhạt: thiếu máu tan máu.
- Đỏ tía hay đỏ bầm ở các đầu chi, đặc biệt là ở mặt, trong bệnh đa hồng cầu
(Vaquez).
- Thâm đen trong nhiễm sắc tố sắt
+ Phát hiện các dấu xuất huyết, ban đỏ hoặc u hạt dưới da, phì đại lợi răng.
+ Hệ thống lông, tóc, móng: lông, tóc khô dễ rụng, móng tay dễ gãy trong thiếu
máu mạn Đặc biệt móng tay dẹt hoặc nặng hơn có hình thìa trong thiếu máu do
thiếu sắt mạn tính.
2.2 Khám cơ quan tạo máu
2.2.1 Hạch:Thăm khám về hạch là một bước quan trọng trong chẩn đoán không
những trước một bệnh máu mà trong các bệnh nội khoa nói chung.
-Hạch ngọai biên:
+Kỹ thuật :
-Nhìn: Các hạch rất lớn có thể thấy được,quan sát sự thay đổi màu sắc da ở vùng
hạch, thâm nhiễm, loét .
-Sờ:Cần phải khám kỹ một cách hệ thống tất cả các nhóm hạch:
▪ Nhóm hạch cổ:
137
▪ Nghiêng đầu bệnh nhân về phía cần khám đểcơ ức đòn chũm chùng lại cho dễ
khám các tính chất của hạch,đặc biệt là tính di động.Dùng các ngón tay sờ dọc
theo bó mạch máu cảnh-cổ để phát hiện hạch.
▪ Ở vùng này cần phải tìm kiếm các hạch dưới hàm ,dưới cằm, trước tai,vùng
chẩm.
▪ Nhóm hạch thượng đòn:
▪ Nằm phía sau và phần trong của xương đòn gánh, đôi khi để dễ phát hiện các
hạch nhỏ đặc
▪ biệt trong các trường hợp dicăn sớm ta bảo bệnh nhân ho mạnh vài tiếng,hạch sẽ
đụng vào tay người khám.
▪ Nhóm hạch nách:
▪ Đứng trước bệnh nhân, tay người bệnh để dọc thân hình hoặc dang thẳng ra tuỳ
vị trí hạch
▪ cần khám. Bàn tay người khám đưa sát vào thành sườn để khám các nhóm hạch
khác nhau ở vùng nách như nhóm hạch cánh tay ,vú ngoài.
▪ Nhóm hạch mõm trên ròng rọc.
▪ Nhóm hạch bẹn:
▪ Bệnh nhân nằm ngửa ,chân dưới hơi gập lại và dạng ra ngoài,sờ dọc theo cung
đùi và trong
vùng tam giác Scarpa,dọc theo mạch máu đùi.
+Kết quả :
Bình thường:.Ít khisờ thấy hạch.Tuy nhiên ở một số người bình thường,có thể sờ
được một số hạch mà được xem như không bệnh lý hay gặp là ở vùng bẹn và vùng
cổ với các tính chất sau:
-Kích thước dưới 1cm.
-Di động
-Không đau
-Mãn tính.
Bệnh lý: Lúc sờ được hạch,ta phải mô tả các đặc trưng của hạch như:
-Hình dáng
-Kích thước
-Sốlượng
-Mật độ :Rắn ,chắc ,mềm hoặc lùng nhùng
-Tính di động
-Tính đối xứng
Chẩn đoán phân biệt:
138
-Ở vùng cổ:cần phân biệt với các u mở (mềm ,đàn hồi),u tuyến nước bọt,u thanh
dịch,u nang tuyến giáp.
-Ở vùng bẹn :Thoát vị bẹn
-Hạch ở sâu:
+U trong lồng ngực :Chủ yếu phát hiện bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (X
quang, Scanner). Tuy nhiên khi hạch rất lớn có thể có các dấu hiệu chèn ép trung
thất (phù áo khoác)
+U trong ổ bụng và sau phúc mạc:Chẩn đoán phát hiện chủ yếu dựa vào siêu
âm.Nếu hạch lớn có thể sờ được ,đôi khi gây ra các biến chứng bụng báng, phù 2
chi dưới do chèn ép .
2.2.2 Lách
-Kỹ thuật :
+ Hỏi :Cảm giác nặng tức vùng hạ sườn trái ,đôi khi đau tức sau khi ăn.
+ Nhìn :Ít có giá trị ,chỉ khi nào lách rất lớn (trong bệnh bạch cầu kinh ) có thể thấy
vùng hạ sườn trái vòm cao lên.
+ Gõ :Tư thế:-Bệnh nhân cđ thể đứng hoặc nằm nghiêng bên phải.
-Gõ nhẹ nhàng từ hõm nách đi xuống,nên gõ trong thời kỳ thở ra để
giảm vùng trong của phổi
+ Sờ :Đây là kỹ thuật hay dùng nhất để xác định lách to.Bệnh nhân được khám ở 2
tư thế :
-Nằm ngửa :-Trên mặt phẳng cứng,bệnh nhân nằm thẳng không tựa gối.
-Thầy thuốc ngồi bên phải,bảo bệnh nhân thở nhe nhàng đều đặn.Bàn tay đặt phẳng
,các ngón tay trải trên vùng hạ sườn trái.
-Ở cuối kỳ hít vào,cực dưới của lách có thể di động đụng vào các ngón tay của
người khám.
-Nằm nghiêng:
-Chi dưới gập lại, cánh tay choàng qua đầu
-Thầy thuốc ở bên trái, các ngón tay gập lại làm thành móc để sờ cực dưới của lách
lúc bệnh nhân hít sâu.
-Kết quả :
+Bình thường:
-Lách không sờ được,ngoại trừ ở trẻ con hoặc khi lách bị sa
-Có thể xác định giới hạn của lách bằng cách gõ vùng đục của lách đi từ xương
sườn 9 đến 11 trên đường nách sau.
+Bệnh lý :
-Gõ:Vùng đục tăng
139
-Sờ: Nếu lách to ít:Có thể sờ được cực duới của lách ở cuối kỳ hít vào sâu. Trong
các trường hợp lách to vừa và rất to thì có thể nhận biết nhờ 4 đặc tính sau:
.Bờ trước có hình khuyết (eo) hướng xuống dưới và vào trong.
.Di động theo nhịp thở

.Rất nông
.Không có dấu chạm thắt lưng
Ngoài ra tìm các biến đổi ở xương như: biến dạng xương mặt trong bệnh
Thalassémie, biến dạng khớp gối hay gặp trong Hémophilie.Ấn các xương dẹt, đặc
biệt là xương ức rất đau là 1 dấu hiệu hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp, bệnh
Kahler.
II CẬN LÂM SÀNG
1.Huyết đồ
Đây là xét nghiệm thường nhật và cơ bản với người thầy thuốc lâm sàng .
Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy máu ở ngoại vi để :
-Đếm các thành phần hữu hình của máu(hồng cầu ,bạch cầu,tiểu cầu),
-Xác định công thức máu và tỉ lệ phần trăm các các tế bào trong mỗi dòng.
-Tỉ lệ huyết sắc tố và thể tích hồng cầu.
-Nghiên cứu về mặt hình thái,kích thước của các tế bào máu.
1.1 Hồng cầu
1.1.1 Số lượng
-Ở người lớn bình thường thay đổi từ 3,8 đến 5,4 triệu/mm3 (3,8-5,4 x
1012/l).Có sự khác biệt giữa nam và nữ .(Nam :4,1-5,4 và Nữ : 3,8-4,9)
-Ở trẻ em không có sự khác biệt giữa nam và nữ,nhưng thay đổi theo tuổi:cao nhất
lúc mới sinh,giảm đi một ít sau 2 tuần ,tối thiểu ở 3 tháng sau đó tăng dần lên ở tuổi
thiếu niên.
1.1.2.Hình thái và kích thước
-Hình đĩa 2 mặt lõm.
-Kích thước :đường kính trung bình là 7,5 micron (được đo trực tiếp từ kính hiển vi
có trang bị thứơc đo ở thị kính)
1.1.3.Hồng cầu lưới
-Đó là những hồng cầu vừa ở tuỷ ra, còn mang vết tích của nhân,dưới dạng những
hạt và lưới.
140
-Bình thường tỉ lệ hồng cầu lưới là 5-150/00 (đếm số hồng cầu lưới có trong 1000
hồng cầu) .tỉ lệ hồng cầu lưới này giúp chúng ta phân biệt một thiếu máu có hồi
phục hay không .
1.1.4. Định lượng Hb
-Là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định thiếu máu.
-Ở người lớn bình thường là 120-160 g/l.
1.1.5.Hematocrit (Hct)
-Là tỉ lệ giữa thể tích huyết cầu và thể tích máu toàn thể. Bình thường tỉ lệ này là:
Nam: 0,38-0,47 l/l.
Nữ: 0,34-0,43 l/l.
1.1.6 Các chỉ số hồng cầu
Từ các trị số nói trên ta lập được các chỉ số của hồng cầu,giúp phân loại các
thiếu
máu để hướng đến nguyên nhân gây thiếu máu
-Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) được tính từ công thức:
Hct(%)
MCV 
SäúlæåüngH m3
C(triãûu/m
Bình thường: 90 ± 10 fl.

Hồng cầu nhỏ :MCV< 80fl.
Hồng cầu lớn :MCV >100fl.
-Lượng Hb trung bình trong một hồng cầu (MCH).
Hb ( g / 100ml )
MCH 
Hct
Bình thường: 29 ± 2 pg.

-Nồng độ Hb trung bình trong 1 hồng cầu (MCHC).
Hb (g/100ml)
MCHC 
HC (triãûu/mm3 )
Säúlæåüng
Đẳng sắc : MCHC từ 320-360 g/l;

Nhược sắc: MCHC < 300g/l
1.2 Bạch cầu
1.2.1.Số lượng
-Bình thường:
141
+ Ở người lớn là 4-10 x 109 /l và không có sự khác biệt giữa nam , nữ.
+ Ở trẻ em .trị số bạch cầu rất thay đổi tuỳ theo tuổi:
▪ Lúc mới sinh :15 đến 20 x 109 /l
▪ Sau 3 tháng :12 đến 15 x 109 /l
▪ Sau 1 năm : 8 đến 11 x 109 /l
▪ Sau 4 tuổi : gần như người lớn
-Bệnh lý:
+ Tăng:
-Nhiễm trùng,nhất là những cầu trùng gây mủ (tụ cầu,phế cầu,não mô cầu...)
-Xuất huyết, chấn thương, các bệnh ác tính.
+ Giảm: Thương hàn, virut, do thuốc (Pyramidon, MTU).
1.2.2 Công thức bạch cầu:
-Bình thường:
Tế bào bạch cầu Tỷ lệ % Trị tuyệt đối(/mm3)
Segment-TT 40-75 1500-7000
1500-7000
Segment ưa axit 1-5 50-500
Segment ưa bazơ 0-0,5 10-50
10-50
Lymphocyte 20-40 1000-4000
MONOCYTE 3-7 100-900
-Bệnh lý:
+BCTT :tăng trong nhiễm trùng cấp, nhiễm độc thuốc lá, nhiễm tia xạ,
giảm trong suy tủy, do thuốc.
+BC ái toan: tăng trong dị ứng, hen suyễn, nhiễm KSTĐR.

+Lymphocyte tăng trong các bệnh nhiễm siêu vi.
+Monocyte tăng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn ( do virut
Epstein-Barr).
1.3 Tiểu cầu
-Bình thường: 150-400 x 109 / l.
-Bệnh lý: +Tăng lúc > 500 x 109 / l.
+Giảm lúc < 100 x 109 / l.
2 .Khảo sát tuỷ xương
2.1.Tủy đô
2.1.1 Kỹ thuật
142
-Vị trí chọc thường ở gai chậu sau trên hoặc ở xương ức.trong thực tế ít khi chọc ở
xương ức vì tâm lý bệnh nhân cảm thấy sợ hơn khi chọc ở xương chậu .ở ngườilớn
thường chọc ở gai chậu sau trên còn trẻ em thì ở vị trí trước trên .
-Gây tê tại chổ bằng xylocain
2.1.1 Chỉ định
+Các thiếu máu không hồi phục.
+Giảm bạch cầu hạt trung tính
+Giảm tiểu cầu không có nguyên nhân ở ngọai vi
+Có tế bào non (blast) ở ngọai vi
+Tìm kiếm các ung thư di căn
+Tìm các ký sinh trùng (sốt rét,kalar -azar)
2.1.2 Chống chỉ định
Khi có rối loạn nặng chức năng đông máu (hemophilia...)
2.2 Sinh thiết tuỷ
Tuỷ đồ chỉ khảo sát tế bào tuỷ đã tách rời,không cho biết cấu trúc cũng như
các thương tổn ở tuỷ xương.Sinh thiết tuỷ được chỉ định trong các bệnh có rối loạn
về cấu trúc của tuỷ như,suy tuỷ, xơ tuỷ,thâm nhiễm tuỷ bởi các tế bào ung
thư.Ngoài ra sinh thiết tuỷ còn cho biết chính xác độ giàu nghèo của tuỷ.
3. Xét nghiệm cầm máu đông máu
3.1 Cầm máu kỳ đầu
Bao gồm các hiện tượng từ lúc có một thương tổn mạch máu cho đến khi tạo
được “đinh tiểu cầu”.
3.1.1.Thời gian chảy máu
Đánh giá sức bền mao mạch và hiệu lực của tiểu cầu.
Thời gian máu chảy bình thường < 5 phút theo phương pháp Ivy.
Thời gian máu chảy kéo dài trong các trường hợp sau:
-Giảm số lượng tiểu cầu
-Giảm chức năng tiểu cầu
-Bệnh Willebrand
-Thương tổn thành mạch
3.1.2.Đếm tiểu cầu
150-400 x 109 / l.
-Thời gian co cục máu :Bình thường cục máu bắt đầu co lại sau 30 phút,rõ ràng hơn
sau 1 giờ và co hoàn toàn trong vòng 4 giờ .Trong trường hợp số lượng tiểu cầu
giảm nặng hoặc các bệnh lý chức năng tiểu cầu sẽ không có hiện tượng này hoặc co
không hoàn toàn.
143
-Đo sức bền mao mạch: Dấu dây thắt (Lacet)

+Nguyên tắc:Khi tạo ra một áp lực cản trở tuần hoàn tỉnh mạch,máu bị ứ lại ở
các mao mạch.Nếu mao mạch bị thương tổn sẵn sẽ xuất hiện các chấm xuất
huyết.
+Kỹ thuật:Dùng máy đo huyết áp đặt ở cánh tay,sau khi xác định HATĐ và
HATT,ta duy trì huyết áp trung bình trong vòng 5 phút .Sau khi tháo huyết áp theo
dõi trong vòng 5 phút vùng da ở cánh tay và cẳng tay.
+Bình thường:Da cẳng tay và bàn tay hơi tím nhẹ,một lúc sau trở lại như cũ.
+Bệnh lý:Xuất hiện trên 10 chấm xuất huyết .
Sức bền mao mạch giảm trong giảm tiểu cầu, viêm mao mạch dị ứng và thiếu các
vitamin C,P.
3.2 Xét nghiệm đông máu
Hiện nay các xét nghiệm đông máu toàn bộ như: phương pháp lee-whitevà
howell ít được
dùng vì chúng không nhạy. Ba xét nghiệm cơ bản đẻ đánh giá về đông máu là:
3.2.1.Thời gian Cephalin-Kaolin (TCK hoặc TCA)
-Khảo sát đông máu của huyết tương theo đường nội sinh (yếu tố VIII, IX, XI, XII)
và các
yếu tố của đường chung (II, V, X và Fibrinogen).
-Bình thường 45 giây(tùy thuộc vào thuốc thử),người ta coi như TCK kéo dài
khi kết quả của bệnh nhân cao hơn chứng 10-15 giây).
3.2.2 Thời gian Quick
Khảo sát đông máu theo đường ngoại sinh (yếu tố II, V, VII, X và Fibrinogen).
Thời gianQuick gọi là kéo dài khi kết quả của bệnh nhân cao hơn
chứng 2 giây (hay tỉ lệ < 60%).
+ Định lượng Fibrinogen: Bình thường 2-4 g/l.
+ Định lượng các yếu tố đông máu
4. Các xét nghiệm khác
4.1 Sức bền hồng cầu
Phát hiện các bất thường về màng hồng cầu
Cho HC vào các dung dịch nước muối nhược trương dần, nứớc sẽ đi dần vào
HC gây vỡ.
Bình thường: -Bắt đầu tan: NaCl 4,5‰ (4,2-4,6)
-Tan hoàn toàn: 3,4‰ (3-3,4)
Sức bền hồng cầu giảm trong bệnh hồng cầu hình cầu.
Điện di Hb
144
-HbA (22 ): 95-98% ;

-HbF ( 22): 0,1-1%
-HbA2 (22) < 3%
4.3 Nghiệm pháp Coombs
Để phát hiện các kháng thể miễn dịch trong thiếu máu tan máu tự miễn.
4.3.1 Coombs trực tiếp: Phát hiện các KT đã gắn vào hồng cầu của bệnh nhân
4.3.2 Coombs gián tiếp: Phát hiện các KT còn tự do trong huyết thanh của bệnh
nhân
4.4 Tốc độ lắng máu (VS)
Khi ta để máu có chất chống đông trong ống dựng thẳng đứng,các hồng cầu sẽ rơi
xuống đáy.Lưu ý là phải lấy máu lúc đói và trong tình trạng nghỉ ngơi.
-Bình thường ở nam giới giờ đầu<10mm và ở nữ <15mm (phương pháp
Westergren)
-VS tăng trong :
-Các bệnh viêm nhiễm
-Tăng globulin miễn dịch đa dòng hoặc rối loạn globulin miễn dịch đơn dòng
-VS giảm trong các trường hợp tăng hematocrit (Đa hồng cầu,cô đặc máu)
4.5. Sắt huyết thanh
-Bình thường 70-110 g/100ml
-Giảm trong các bệnh thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt

1. Triệu chứng học Nội khoa-Bộ môn Nội Đại học Y. Nhà xuất bản Y học năm
2000
2. Lâm sàng Huyết học. Trần Văn Bé. Nhà xuất bản Y học 1998
3. Hématologie.J. Bernard. Masson 1990.
4. Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995.
5. Clinical Haematology. Ưintrobe. Lea & Febiger 1991.
6. Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun. Arnette 1998.
7. Principles of Internal Medecine 14 th edition (Oncology and Hematology).
H.Franklin Bunn, Richard Champlin. McGraw-Hill,comp. 1997
145
Hội chứng nhiễm trùng
HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG

Mục tiêu
1.Nêu được những điều cần thiết khi hỏi bệnh sử một bệnh nhân nhiễm trùng.
2.Ap dụng vào thực hành khám thực thể một bệnh nhân có nhiễm trùng.
3.Chỉ định các xét nghiệm cần làm ở bênh nhân nhiễm trùng.
4.Phát hiện được hội chững ác tính của những bệnh nhiễm trùng.
Như các bệnh lý khác, với những bệnh lý nhiễm trùng để có một chẩn đoán
chính xác cần phải thực hiện đầy đủ theo trình tự: Hỏi bệnh sử, khám thực thể và
những xét nghiệm cận lâm sàng.
I. HỎI BỆNH SỬ
Trong bệnh lý nhiễm trùng, hỏi bệnh cần phải tỉ mỉ, toàn diện, đặc biệt lưu ý đến
4 điểm sau:
1. Những triệu chứng nào làm cho người bệnh khó chịu phải đi khám bệnh ?
Những triệu chứng này có thể thuộc hệ hô hấp, tiêu hoá, thần kinh, tiết niệu hay
những triệu chứng toàn thân. Trong số những triệu chứng toàn thân có 3 biểu hiện
thường gặp và có giá trị trong bệnh nhiễm trùng là:
- Sốt : Là triệu chứng chính khiến bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đến khám
bệnh, cần theo dỏi nhiệt độ nhiều lần để ghi nhận biểu đồ nhiệt độ nhằm phát hiện các
dạng sốt.
- Rét run: Thường là dấu khởi đầu của bệnh lý nhiễm trùng, rét run chỉ thường thấy
trong những sốt khởi đầu đột ngột. Nếu rét run tái diễn nhiều lần cần phải nghĩ đến
chẩn đoán nhiễm trùng huyết.
- Đổ mồ hôi: Xuất hiện khi thận nhiệt giảm. Trong lúc sốt, đổ mồ hôi nhiều có thể
hướng đến một số chẩn đoán: bệnh Hodgkin, Brucellose ...
2. Tiền sử cá nhân
Đặc biệt là tiền sử nhiễm trùng
Phần lớn những bệnh lý nhiễm trùng đều có tính miễn dịch như trong bệnh sởi,
có thể vĩnh viễn hoặc chỉ ngắn hạn, như bệnh lao hoặc những bệnh do tụ cầu sau khi
được chữa lành vài tháng, hoặc vài năm có thể bị bệnh trở lại nếu có sự xâm nhập của
vi trùng mới.
3. Tiêm chủng
Tùy loại tiêm chủng có thể cho miễn dịch vĩnh viễn (như vaccin uốn ván) hoặc
chỉ cho miễn dịch tạm thời.
4. Đường vào của nhiễm trùng
Cần phải được nghiên cứu cẩn thận
148
4.1. Truyền bệnh bằng đường tiêu hoá (sò, ốc ...) da, niêm mạc, mắt
4.2.Truyền bệnh giữa người với người
Người thân, người xung quanh của bệnh nhân vừa mắc bệnh, hoặc bệnh nhân
vừa sống ở vùng dịch tể trở về.
4.3.Truyềnbệnh từ súc vật: Tiếp xúc với chuột trong bệnh xoắn khuẩn (Leptospirose),
với mèo trong bệnh Lympho-Reticulose.
II. KHÁM THỰC THỂ
Cần khám đầy đủ, toàn diện nhưng đặc biệt lưu ý đến khám da, niêm mạc thật
kỹ.
Khám da
Khám cẩn thận từng phần, không quên da đầu. Khám da để tìm những hồng ban,
những vết nhiễm trùng, nang nhiễm trùng, nốt nhiễm trùng, nhọt mủ, đinh râu, hậu bối
và các vết sẹo.
2. Khám niêm mạc
Khám niêm mạc vùng miệng có thể mang lại nhiều giá trị.
- Mặt trong má: Dấu Koplick
- Lưỡi: Viêm lưỡi trong bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine), viêm lưỡi do dùng thuốc
kháng sinh.
- Hầu, họng: Đỏ trong viêm họng
3. Khám mô dưới da
Tìm những vùng nung mủ dưới da.
4. Khám bụng
Rất có giá trị trong sốt thương hàn (dấu óc ách hố chậu phải), khám bụng cũng
có giá trị trong các nguyên nhân nhiễm trùng khác.
5. Khám phổi
Phải được khám một cách có hệ thống vì những bệnh nhiễm trùng có thể khởi
nguồn từ phổi, mặt khác sau khi nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là tụ cầu vàng, tiêu điểm
thứ phát ở phổi là thường gặp.
6. Khám tim mạch
Phải được thăm khám hàng ngày vì có thương tổn tim mạch là một bệnh cảnh
nặng (hội chứng ác tính). Có hai khả năng xảy ra khi kết hợp những thương tổn ở tim
và sốt:
- Nếu xuất hiện sốt ở bệnh nhân có sẵn bệnh van tim phải nghĩ ngay lập tức đến chẩn
đoán bệnh Osler.
- Trong giai đoạn nhiễm trùng huyết, nếu xuất hiện một tiếng thổi bệnh lý ở tim hướng
tới chẩn đoán viêm nội tâm mạc cấp.
7. Khám hệ thần kinh
149
Ở một bệnh nhân có sốt, khám thần kinh phải lưu ý khảo sát:
- Nếu có hội chứng màng não thì phải có chỉ định chọc dịch não tuỷ.
- Liệt vận động kiểu ngoại biên gợi ý chẩn đoán viêm tuỷ.
III. KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG
Nói chung có 2 nhóm khám xét chính:
- Xét nghiệm để phát hiện vi khuẩn gây bệnh đó là loại xét nghiệm vi trùng học.
- Xét nghiệm để phát hiện những thay đổi thể dịch và tế bào xuất hiện khi nhiễm trùng,
đó là những xét nghiệm về huyết học, huyết thanh học về phản ứng da.
1. Xét nghiệm vi trùng học
Tuỳ theo định hướng trên lâm sàng để quyết định lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm vi trùng học.
1.1. Cấy máu
Lưu ý cấy máu khi chưa dùng kháng sinh là tốt nhất, vi khuẩn có thể mọc sau
72 giờ. Kết quả cấy máu sẽ cho chẩn đoán chắc chắn vi trùng gây bệnh, mặt khác có
thể làm kháng sinh đồ giúp cho điều trị tốt hơn.
Cấy các bệnh phẩm
Tuỳ theo cơ quan gợi ý nhiễm khuẫn có thể lấy mủ ở nhọt, ở họng, đàm, nước
tiểu, phân, dịch não tuỷ.
Bệnh phẩm được cấy để tìm vi khuẩn gây bệnh, cũng có thể soi tươi nhuộm
gram cho một gợi ý sớm về vi khuẩn gây bệnh.
2. Xét nghiệm huyết học
Làm xét nghiệm công thức máu, đặc biệt là công thức bạch cầu, tìm ký sinh
trùng sốt rét, xét nghiệm tốc độ lắng máu.
3. Xét nghiệm huyết thanh học
Trong các bệnh nhiễm trùng, bắt đầu từ tuần thứ hai hoặc tuần thứ ba sẽ xuất
hiện trong huyết thanh của bệnh nhân những kháng thể, vì vậy có thể dựa vào định
lượng lượng kháng thể này để chẩn đoán bệnh.
Tốt nhất là làm xét nghiệm hai lần, lần đầu sau 2, 3 tuần mắc bệnh, lần hai sau
lần đầu 10 ngày. Nếu lượng kháng thể lần hai cao hơn lần đầu thì có giá trị chẩn đoán.
Huyết thanh chẩn đoán thường được dùng trong bệnh thương hàn (phản ứng Widal
)trong bệnh xoắn khuẩn Leptospirose (phản ứng Martin và Petit) trong bệnh do nhiễm
liên cầu (định lượng ASLO).
4. Phản ứng bì
Thường được dùng nhất là:
- Phản ứng bì đối với tuberculine (IDR) trong bệnh lao.
- Phản ứng Dick để chẩn đoán bệnh tinh hồng nhiệt, Scarlatine.
- Phản ứng Shick (trong bệnh bạch hầu)
150
- Phản ứng bì Frei (trong bệnh Nicolas Favre)

IV.HỘI CHỨNG ÁC TÍNH CỦA NHỮNG BỆNH NHIỄM TRÙNG
1. Nguyên nhân
Bất kỳ do vi khuẩn hay virus gì cũng đều có thể khởi phát thành hội chứng ác tính.
2. Những yếu tố thuận lợi
Có hai yếu tố tạo thuận lợi xuất hiện hội chứng ác tính:
2.1. Những yếu tố gây bệnh nguy hiểm đặc biệt
Ví dụ: trong một vài dịch cúm, virus này có thể dẫn đến hội chứng ác tính.
2.2. Cơ địa của người bệnh: đóng một vai trò quan trọng
Người bệnh bị kiệt sức, thiếu dinh dưỡng, ít bị bệnh nhiễm trùng trước đó.
3. Cơ chế sinh bệnh
Do gắn những độc tố của vi khuẩn hoặc của virus lên hệ thống thần kinh, đặc
biệt trên hệ thần kinh thực vật.
4. Thương tổn về mặt giải phẫu
Những thương tổn giải phẫu liên quan đến thương tổn hệ thống thần kinh,
thương tổn này không phụ thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh. Thương tổn đặc trưng do
tình trạng dãn mạch những mạch máu nội tạng và thậm chí làm vỡ mạch máu.
5. Những triệu chứng lâm sàng
Những triệu chứng lâm sàng liên quan trực tiếp tới những thương tổn ở hệ thần
kinh và những thương tổn nội tạng, hầu hết tất cả nội tạng trong cơ thể đều bị mất
chức năng. Những triệu chứng chính bao gồm:
5.1. Tim mạch
Nhịp nhanh, rối loạn nhịp, hạ huyết áp.
5.2. Hô hấp
Khó thở, rối loạn nhịp
5.3. Tiêu hoá
Nôn, ỉa chảy, đau bụng, gan lớn, xuất huyết ruột.
5.4. Thần kinh
Mệt mỏi, lơ mơ, hôn mê, co giật.
5.5. Da
Da nhợt nhạt, ban xuất huyết, chấm xuất huyết, điểm nhiễm trùng.
5.6. Thận
Thiếu niệu, albumin niệu, trụ niệu, đái máu vi thể, tăng ure máu.
5.7. Máu
Thiếu máu, tăng bạch cầu, rối loạn chức năng đông máu.
151

1. Giáo trình nội cơ sơ 1, Bộ môn nội, Trường Đại Học Y Huế.
2. Hội chứng nhiễm trùng, Triệu chứng học nội,Bộ môn nội, Trường Đại Học Y Hà
Nội.
3.Maurice Bariety (1990), Maladies infectieuses et parasitaires, Sémiologie médicale,
Masson, pp. 36-52.
4..Francois Aubert et Philippe Guittard (1995), Bacteriologie et Pathologie
infectieuse, l essentiel médical de poche, ellipses, p.p 430 -431.
152
Ho ra máu
HO RA MÁU
Mục tiêu
1. Trình bày được các cơ chế ho ra máu.
2. Nêu lên được nguyên nhân ho ra máu.
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và đánh giá mức độ ho ra máu.
I. ĐỊNH NGHĨA
Ho ra máu là máu từ đường hô hấp (từ thanh quản trở xuống) được tống ra
ngoài sau khi ho. Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu do tổn thương chảy máu vùng
mũi, họng, răng miệng; nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hóa (giãn tĩnh mạch thực
quản, chảy máu dạ dày-tá tràng), gan mật (chảy máu đường mật).
II. BỆNH SINH
Hầu hết ho ra máu do các bệnh phổi-phế quản gây ra. Ho ra máu do các cơ chế
sau:
1. Vỡ, lóet, thủng, rách thành mạch
Gặp trong lao, K phế quản, những trường hợp viêm nhiễm làm lóet, thủng thành
mạch... Mạch bị vỡ, lóet chủ yếu là động mạch phế quản.
2. Rối loạn chức năng tuần hoàn
Chủ yếu là ở động mạch phế quản, trong một số trường hợp là ở động và tĩnh
mạch phổi.
Các rối loạn chức năng tuần hoàn có thể do:
- Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản.
-Tăng số lượng và khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản với động mạch
phổi.
-Tăng tuần hoàn đến phổi, xung huyết mạch phổi-phế quản. Loại rối loạn này
thấy trong viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi...
- Rối loạn vận mạch các mạch phổi-phế quản, do đó hồng cầu có thể thoát
mạch. Loại rối loạn này thấy trong phản vệ, dị ứng biểu hiện ở phổi, viêm phế nang
chảy máu.
-Tổn thương mạch phổi: trong hít phải hơi độc, hơi axit, các hóa chất độc.
-Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi.
-Tăng tính thấm thành mạch: trong tăng huyết áp, suy gan, bệnh u mạch gia đình
Rendu Osler...
Các rối loạn trên thường không đơn độc mà thường phối hợp nhau như ho ra máu
trong viêm phổi có cơ chế xung huyết, tăng tuần hoàn đến phổi, tổn thương mạch máu
phổi lẫn tăng tính thấm thành mạch.
1
Ho ra máu
3. Yếu tố toàn thân

Rối loạn đông máu, chảy máu, suy giảm tiểu cầu... trong các bệnh máu bẩm
sinh hay mắc phải.
III. NGUYÊN NHÂN
1. Các bệnh đường hô hấp
- Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất ở nước ta (81% theo PGS.PTS.Hoàng
Minh, Viện Lao và Bệnh phổi, 1987-1994).
- Giãn phế quản (8,4%).
- K phổi, K phế quản (3,3%) trong đó K biểu mô gây ho ra máu trong 75% trường hợp
ho ra máu do K phế quản.
- Viêm phổi, viêm khí phế quản.
- Áp xe phổi.
- Nấm phổi (Aspergillus fumigatus), sán lá phổi (Taenia echinococcus).
- Hội chứng Goodpasture. (bệnh tự miễn do tự kháng thể đối với màng đáy cầu thận,
màng đáy phế nang gây xuất huyết phổi và viêm cầu thận).
2. Các bệnh tim mạch
- Các bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn phổi như hẹp van hai lá, suy tim trái do
cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh (phức hợp Eisenmenger: thông liên nhĩ cao, động
mạch chủ chuyển sang trái, thất phải phì đại gây áp lực động mạch phổi tăng).
-Tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch phổi.
3. Các bệnh về máu
Làm thay đổi về máu chảy và máu đông, ho ra máu chỉ là triệu chứng của xuất
huyết nhiều cơ quan.
- Bệnh bạch cầu cấp.
- Bệnh ưa chảy máu (Hémophilie).
- Giảm tiểu cầu tiên phát (bệnh sinh chảy máu: Hémogénie), thứ phát (sốt Dengue xuất
huyết).
- Cường lách.
- Suy gan (giảm yếu tố đông máu), suy thận (hội chứng urê máu cao).
- Đông máu rải rác lòng mạch (CIVD) trong nhiễm trùng huyết, rắn cắn.
- Thiếu vitamin C...
4. Chấn thương lồng ngực, dị vật đường thở, thủ thuật phổi-phế quản (mở khí
quản, nội soi phế quản)
5. Nguyên nhân không rõ (ho ra máu vô căn: chiếm 1,63% theo Khoa HSCC Viện
Lao và Bệnh phổi)
III. TRIỆU CHỨNG
2
Ho ra máu
Ho ra máu là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau nhưng tính chất lâm sàng
gần giống nhau. Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột ở một người đang khỏe mạnh, hoặc
sau khi làm việc gắng sức, xúc động mạnh; thay đổi thời tiết, nhiệt độ, áp lực đột ngột,
suy nhược cơ thể hay phụ nữ trong giai đoạn hành kinh...
1. Tiền triệu
Các dấu chứng thường đi liền trước khi ho ra máu như cảm giác khó chịu, lo âu,
hồi hộp; cảm giác đầy và nặng ngực; nóng ran sau xương ức, lợm giọng, ngứa trong
cổ, có vị máu trong họng, miệng.
2. Diễn tiến lâm sàng
Sau các triệu chứng báo trước bệnh nhân ho và khạc ra máu tươi. Máu có bọt,
có bóng không khí, không lẫn thức ăn, máu lẫn đàm. Máu ho ra có thể ít, chỉ là vài tia
máu lẫn trong chất khạc hoặc nhiều từ vài chục đến vài trăm ml. Có khi ho ra máu chỉ
xảy ra một lần hay kéo dài nhiều ngày, số lượng máu ho ra giảm dần, về sau có màu
đỏ sẫm rồi cuối cùng là đen gọi là đuôi khái huyết. Khi có đuôi khái huyết là chấm dứt
một giai đoạn ho ra máu.
Khám xét lưu ý phải nhẹ nhàng, tránh xoay trở bệnh nhân nhiều vì có thể làm
bệnh nhân mệt và ho ra máu nặng hơn. Bệnh nhân ho ra máu nhiều hoặc ho ra máu lần
đầu thường lo lắng, tái xanh, vã mồ hôi, mạch nhanh; nếu ra máu nhiều thì có tình
trạng sốc, huyết áp hạ. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ khô, ran phế quản cho
biết ho ra máu là từ phổi-phế quản nhưng không có giá trị cho biết vị trí nơi ra máu.
3. Đánh giá mức độ

- Nhẹ: bệnh nhân chỉ ho và khạc ra ít máu lẫn đàm (vài ml đến <50ml/24 giờ), triệu
chứng toàn thân chưa có gì thay đổi. Loại ho ra máu này không cần đặt vấn đề hồi sức
cấp cứu, nhưng phải chẩn đoán kỹ, tìm nguyên nhân gây bệnh.
-Trung bình: khi máu ho ra từ 50 - 200 ml/24 giờ. Mạch 90 -100 lần/phút, huyết áp
giảm ít, số lượng hồng cầu > 3.000.000/mm3; các biểu hiện khác chưa có.
- Nặng: lượng máu mất nhiều >200 ml/24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ để gây rối
loạn trao đổi khí. Các biểu hiện toàn thân trầm trọng: mạch 90 - 100 lần/phút, huyết áp
hạ, có biểu hiện thần kinh, số lượng hồng cầu giảm nhiều < 3.000.000/mm3.
Ho ra máu nặng gồm các loại sau:
+ Ho ra máu > 200 ml/24 giờ.
+ Ho ra máu từ 150 ml trong 2-3 ngày trở lên.
+ Ho ra máu rải rác, kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làm Hct giảm dưới
20%, hồng cầu còn dưới 2.000.000/mm3.
+ Ho ra máu vừa ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, suy dinh dưỡng, có bệnh nặng khác kèm
theo (bệnh tim, bệnh gan...), ở người có thai, nhất là người có suy hô hấp mạn tính, có
nguy cơ bị suy hô hấp...
3
Ho ra máu
- Rất nặng: còn gọi là ho ra máu sét đánh, bệnh nhân ho ra máu nhiều và có thể tử
vong ngay.
IV. XÉT NGHIỆM
- Các xét nghiệm sau cần cho chẩn đoán: X quang phổi (thẳng, nghiêng), nội soi phế
quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp nhuộm phế quản.
- Các xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, VS, xét nghiệm đông máu, BK đàm, tế bào lạ
đàm, siêu âm tim...
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Chảy máu vùng mũi
Do huyết áp cao, xung huyết vùng mũi do polyp hốc mũi, K vòm, chấn thương, chảy
máu cam...
2. Chảy máu vùng miệng
Máu thường lẫn nước bọt. Chảy máu lợi do các bệnh về máu, rối loạn đông-chảy máu,
bệnh bạch cầu cấp; chảy máu lưỡi do K, tổn thương đụng giập.
3. Chảy máu vùng họng

Do viêm họng cấp, chấn thương họng do làm thủ thuật, hóc xương, tổn thương
amiđan...
4. Chảy máu thực quản
Do giãn tĩnh mạch trướng thực quản trong xơ gan.
5. Chảy máu dạ dày tá tràng
Máu sẫm màu, lẫn thức ăn, ra trong cơn nôn, đi cầu phân đen mấy ngày sau. Nếu máu
chảy nhiều thì máu ra đỏ tươi, ộc ra không phân biệt được nhất là nếu bệnh nhân có
ho. Chảy máu dạ dày-tá tràng có thể kích thích gây ho và ho ra máu có thể gây phản xạ
nôn. Trong lúc ra máu bệnh nhân hốt hoảng, lẫn lộn, khai không chính xác.
6. Bệnh nhân khai không đúng, khai dối
Trường hợp này ít nhưng có và phải nghĩ tới để không bị nhầm lẫn.

1. VIDAL 1996, 2000, 2001.
2. Vũ Văn Đính - Điều trị ho ra máu ĐHYK Hà Nội
3. Clausen J.L Hemoptysis - Manual of Chinical Problems in Pulmonary Medicine
64.1998.
4
Hội chứng trung thất
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
Mục tiêu
1.Nêu được nguyên nhân của hội chứng trung thất.
2.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng trung thất.
I .ĐẠI CƯƠNG
1. Trung thất là phần nằm trong lồng ngực và giữa 2 phổi, được giới hạn bởi
- Ở phía trước bởi xương ức.
-Phía sau bởi cột sống .
- Phía trên thông thương với cổ.
-Phía dưới bởi cơ hoành
2.Trung thất được chia làm 3 phần theo chiều trước-sau bởi 2 mặt phẳng thẳng
đứng đi ngang phía trước và phía sau khí quản
- Trung thất trước: là không gian nằm phía trước khí quản, chứa đựng tim, tĩnh mạch
chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, quai động mạch chủ, động mạch phổi, thân tĩnh mạch
cánh tay đầu, tuyến ức, tuyến giáp nếu lớn và chìm.
- Trung thất giữa: chứa đựng khí quản, phế quản gốc và rốn phổi
- Trung thất sau: là không gian nằm phía sau khí quản, chứa đựng thực quản, động
mạch chủ xuống, chuỗi hạch giao cảm ngực, dây X, dây hoành, hạch bạch huyết.
3. Trung thất được chia làm 3 tầng
Trên, giữa, dưới bởi mặt phẳng đi ngang bờ trên quai động mạch chủ (mặt phẳng thứ
nhất) và đi ngang nơi chia đôi của khí quản (mặt phẳng thứ hai).
II. NGUYÊN NHÂN
Chèn ép và gây hội chứng trung thất gồm
1.Các u bướu
Như u phế quản, u hạch bạch huyết, u thần kinh, bướu giáp chìm, phình động mạch
chủ, u tuyến ức.
2. Áp xe trung thất
Áp xe thực quản, áp xe hoành
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tuỳ theo vị trí khối u mà có các chèn ép cơ quan khác nhau gây ra nhiều triệu
chứng khác nhau, có 4 loại triệu chứng:
1. Chèn ép khí quản
Gây ra:
6
- Khó thở: khó thở vào, dấu co kéo, nghe có tiếng rít thanh quản.
- Ho: ho khan, ho từng cơn, có khi ho ra máu.
- Đau ngực: đau ở một vị trí cố định, đau liên tục, có khi đau lan theo dây thần kinh.
2.Chèn ép mạch máu
2.1.Chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Gây ứ máu ở não, mặt và cổ, gây nhức đầu, môi tím, phù ở mặt-cổ-ngực - 2 tay
(gọi là phù áo khoác) ngược lại 2 chân không phù, có tuần hoàn bàng hệ ở phần trên
ngực, tĩnh mạch cổ nổi to.
2.2. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới
Phù ở phần dưới của lồng ngực và phần trên bụng, phù 2 chân, trong khi 2 tay
không phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở vùng bị phù.
2.3. Chèn ép động mạch dưới đòn
Làm huyết áp và mạch 2 tay chênh nhau ( quá giới hạn bình thường ).
2.4.Chèn ép động mạch phổi
Khó thở khi gắng sức, có tiếng thổi tâm thu ở động mạch phổi.
3. Chèn ép thực quản
Gây khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt đau, bệnh nhân đau sâu phía sau ngực.
4. Chèn ép thần kinh
4.1. Chèn ép dây thần kinh quặt ngược
Gây nói khàn, nói hai giọng, hay tắc tiếng.
4.2. Chèn ép dây thần kinh giao cảm cổ
Bên bị chèn ép đồng tử co, khe mắt hẹp lại, gò má đỏ hồng gọi là hội chứng
Claude- Bernard- Horner.
4.3. Chèn ép dây thần kinh hoành( cơ hô hấp chính)
Gây khó thở, nấc cụt.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Rọi x quang
Để tìm dấu liệt cơ hoành
Bên liệt không di động khi bệnh nhân hít thở, tìm dấu phình quai động mạch chủ.
2. Chụp x quang phổi
-Phim phổi chuẩn (thẳng, nghiêng) có thể thấy được trung thất rộng ra(thẳng),
một đám mờ nằm ở rốn phổi(nghiêng),
-Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ phổi và trung thất:
7
Để xác định vị trí, hình dạng, kích thước của các khối u phổi và trung thất, sự
xâm lấn của khối u vào các tạng lân cận, các hạch ở 2 bên khí quản, hạch rốn phổi,
hạch dưới nơi chia đôi của khí quản...
3. Nội soi phế quản
Để tìm biến dạng của khí phế quản do khối u bên ngoài chèn ép vào hay xâm
lấn vào, tìm khối u hay loét sùi trong lòng phế quản và sinh thiết để tìm bản chất của
tổn thương. .
Bằng kĩ thuật nội soi thể thấy được liệt dây thanh âm một bên.
V.PHÂN LOẠI
Tuỳ theo vị trí của khối u mà ta có các hội chứng trung thất, có thể một hội
chứng, có thể nhiều hội chứng phối hợp nhau:
- Hội chứng trung thất trên: u ở trung thất trên gây dấu chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
- Hội chứng trung thất dưới: u ở trung thất dưới gây dấu chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
- Hội chứng trung thất sau: chèn ép thực quản, thần kinh gian sườn, ống ngực.
- Hội chứng trung thất giữa: chèn ép khí quản, thần kinh quặt ngược.
- Hội chứng trung thất trước: thường ít triệu chứng, chỉ đau âm ỉ trước ngực.
1.Bài giảng Nội cơ sở của Bộ môn Nội Đại học Y khoa Huế.
2.Bài giảng Nôi cơ sở của Bộ môn Nội Đại học Y khoa Hà Nội.
3.Giáo trình nội bệnh lý và điều trị, Bộ môn Nội Đại Học Y khoa Huế.
4.P.Obraska, L.Perlemuter, J. Quevauvilliers (1968), Appareil respiratoire,
MEDECINE Préparation aux examens et concours des centres hospitalo-
universitaires, MASSON ET Cie.
8
Hội chứng giảm hoạt giáp
HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP
Mục tiêu
1. Trình bày các nguyên nhân của hội chứng giảm hoạt giáp.
2. Mô tả được các triệu chứng điển hình của hội chứng giảm hoạt giáp.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hội chứng giảm hoạt
giáp.
I. ĐỊNH NGHĨA
Hội chứng giảm hoạt giáp là những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các
cơ quan đích của cơ thể xãy ra do giảm sản xuất và/hoặc giảm tác dụng hormon giáp.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Tiên phát
95% trường hợp.
- Viêm tuyến giáp Hashimoto.
- Điều trị bằng phẫu thuật, I131 hay xạ trị bệnh tuyến giáp
- Ức chế tổng hợp hormon giáp : do thừa hay thiếu iode; xữ dụng thuốc lithium,
amiodarone.
- Bất thường sinh tổng hợp hormon giáp.
- Hiếm hơn: nhiễm sắc tố sắt, sarcoidosis, amyloidosis.
2. Thứ phát
Ít gặp hơn.
- Suy tuyến yên do u tuyến yên, do phẫu thuật.
- Xạ trị vùng đầu-cổ trong u tuyến yên.
- Nhiễm sắc tố sắt, Sarcoidosis.
- Đột biến thụ thể TRH.
- Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm giảm sản xuất và/hoặc phóng thích TRH.
Thường phối hợp với bệnh lý tuyến yên.
3. Nguyên nhân đặc biệt
- Đề kháng ngoại biên với tác dụng hormon giáp.
- Bất thường thụ thể T4 ở tế bào.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng đa dạng do nhiều cơ quan đích của cơ thể bị ảnh hưởng, liên
quan bệnh nguyên, tuổi tác và nhất là tuỳ thuộc vào thời gian và mức độ thiếu hụt
hormone giáp . Các triệu chứng thường gặp như sau .
9
1. Tăng trưởng và phát triển cơ thể

Biểu hiện rõ trong giai đoạn trẻ nhỏ và thời kỳ niên thiếu.
Sự phát triển và biệt hoá của não xảy ra phần lớn (2/3) trong vòng 2 năm đầu
tiên; vì vậy việc thay thế sớm bằng hormon giáp ngay sau sinh sẽ làm hạn chế tối đa
thương tổn não vĩnh viễn. Thiếu hụt hormon giáp sau 3 tuổi không gây chậm phát triển
tinh thần, nhưng lại gây chậm phát triển cơ thể, chậm phát triển xương dài cũng như
chậm mọc răng vĩnh viễn.
2. Da-niêm mạc
- Mặt tròn như mặt trăng, ít biểu lộ tình cảm, trán nhiều nếp nhăn.
- Mí mắt phù, nhất là mi dưới.
- Gò má tím, nhiều mao mạch bị dãn; môi dầy và tím.
- Da ở vùng mặt và bàn tay có màu vàng bủng ( thâm nhiểm caroten ) .
- Bàn tay, bàn chân dầy, các ngón to và dầy, khó gấp bàn tay, bàn chân.
- Niêm mạc lưỡi bị xâm nhiễm làm cho lưỡi to ra; dây thanh âm bị thâm nhiễm làm
giọng nói khàn; niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm gây ù tai, nghe kém.
- Da khô bong vảy.
- Tóc khô, dễ rụng; phía ngoài chân mày thưa hoặc rụng hết (dấu hiệu “đuôi chân
mày”); lông nách, lông mu rụng.
3. Chuyển hoá
- Sợ lạnh.
- Chậm hấp thu glucose ở ruột, giảm sử dụng glucose và đề kháng insulin.
- Tăng cân dù ăn kém. Một số bệnh nhân tăng cân vừa phải do ứ dịch.
4. Thần kinh
Đau đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, điếc, ù tai, dị cảm.
5. Tim mạch
- Nhịp chậm, thể tích tống máu giảm, lưu lượng tim giảm, tràn dịch màng tim.
6. Cơ xương khớp
- Mỏi, yếu cơ, co rút cơ.
- Có thể đau khớp, tràn dịch khớp hoặc giả bệnh gút.
- Ở trẻ em: chậm phát triển xương dài.
7. Dạ dày-ruột
- Táo bón, chướng bụng.
- Giảm tiết dịch dạ dày do viêm teo thân dạ dày teo trong viêm tuyến giáp.
- Kháng thể chống lại tế bào thành dạ dày và thiếu máu ác tính thường gặp ở bệnh lý
giáp tự miễn.
10
8. Sinh dục
- Ở nữ: rối loạn kinh nguyệt, không rụng trứng, vô sinh.
- Giảm hoạt giáp khi có thai có thể gây thai lưu, sinh non, tăng huyết áp và xuất
huyết sau sinh.
- Ở nam: bất thường chức năng sinh dục.
9. Nội tiết
Có hoặc không có bướu giáp: bướu giáp chỉ có trong 1 số nguyên nhân đặc biệt
( viêm tuyến giáp Hashimoto, do rối loạn chuyển hoá iode ...).
Tóm tắt tần suất thường gặp các triệu chứng ở bệnh nhân suy giáp:
Triệu chứng giảm chuyển hoá: % %

+ Mệt mỏi 99 + Rụng tóc 57
+ Sợ rét 89 + Phù ngoại vi 55
+ Tăng cân 59 + Giọng khàn 52
Triệu chứng tim mạch: + Điếc 32
+ Nhịp tim chậm 95 Triệu chứng tiêu hoá:
+ Hồi hộp 31 + Táo bón dai dẳng 23
+ Đau vùng trước tim 25 Triệu chứng cơ bắp:
Triệu chứng da, niêm mạc: + Chuột rút 70
+ Da khô 97 Triệu chứng thần kinh:
+ Giảm tiết mồ hôi 89 + Lừ đừ 91
+ Lưỡi lớn và dày 82 + Nói chậm 91
+ Rụng lông 76 + Hay quên 66
+ Xanh tái 67 + Rối loạn tâm thần 35

1. Xét nghiệm đánh gía chức năng tuyến giáp
1.1. Hormon giáp
Định lượng hormone giáp là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán, trong đó nồng độ
dạng tự do FT4 ( nồng độ bình thường từ 0,8 - 2,7 ng / dl hoặc 10 - 35 pmol /l) quan
trọng hơn nồng độ T4 toàn phần vì loại trừ trường hợp tăng nồng độ các protein kết
hợp. FT4 quan trọng hơn FT3 (giảm FT3 gặp ở người già, sử dụng amiodarone, nhiễm
trùng nặng).
Đặc điểm TSH,FT4 và T3 qua các mức độ giảm hoạt giáp:
11
Mức độ giảm hoạt giáp TSH FT4 T3

Giảm hoạt giáp cận lâm sàng tăng bình thường bình thường
Giảm hoạt giáp nhẹ tăng bình thường/giảm bình thường/giảm
Giảm hoạt giáp rõ tăng giảm giảm
Giảm hoạt giáp tiên phát là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng TSH. T4
giảm sớm, trong khi T3 vẫn còn bình thường cho đến khi chức năng tuyến giáp bị ảnh
hưởng nặng.
1.2. Độ tập trung Iode phóng xạ
Đánh giá chức năng thu nhận iode của tuyến giáp. Có thể thấp hơn bình thường
trong phần lớn trường hợp nhưng độ tập trung có thể tăng trong chứng thiếu hụt iode.
2. Xét nghiệm chẫn đoán nguyên nhân
2.1. Miển dịch
Định lượng kháng thể thyroglobulin ( AbTg) và/hoặc thyroperoxidase(AbTPO ) ,
kháng thể thụ thể TSH ( ức chế ) ( TSH-R Ab block).
2.2. TSH
Thay đổi nồng độ TSH giúp định vị trí thương tổn tiên phát hay thứ phát. TSH
là xét nghiệm để gợi ý chẩn đoán giảm hoạt giáp. Định lượng TSH bằng kỹ thuật
miễn dịch thế hệ thứ 3 cho phép định lượng TSH ở nồng độ dưới 0,01 U/ ml. Nồng
độ TSH bình thường 0,4- 4 U/ ml, có thể tăng đến 5 -10U/ml trong giảm hoạt giáp
giai đoạn tiền lâm sàng, nếu trên 10 U/ml là chắc chắn . Nồng độ TSH tương quan
nghịch với nồng độ FT4 hơn là FT3
2.3. Test TRH
Hiện nay dùng để chẩn đoán giảm hoạt giáp trung ương (tuyến yên, dưới đồi) ở
những bệnh nhân có FT4 thấp và TSH bình thường; hoặc để phân biệt nguyên nhân do
tuyến yên hay do dưới đồi.
3. Xét nghiệm về hình ảnh
3.1. Siêu âm giáp
Giúp phát hiện hình ảnh đại thể bệnh lý tuyến giáp liên quan .
3.2. Chụp nhấp nháy phóng xạ bằng I131, I123 hay Tc99m
Biểu hiện hoạt tính phóng xạ phân bố của bệnh tuyến giáp liên quan .
3.3.Hình ảnh cọng hưởng từ (IRM) tuyến yên
Phát hiện u tuyến yên. Lưu ý trong nguyên nhân giảm hoạt giáp tiên phát kéo
dài ở người trẻ, làm tuyến yên lớn ra và thậm chí ăn mòn hố yên như 1 trường hợp u
tuyến yên thật sự.
4. Các xét nghiệm gián tiếp khác
12
- Huyết học: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu nhỏ do thiếu sắt (do chảy máu, thiếu dịch
vị), hồng cầu to (do thiếu folat và vitamin B12).
- Tăng cholesterol toàn phần trong đó tăng IDL và LDL cholesterol
Tăng cholesterol máu đơn thuần (typ IIa) 56%; phối hợp tăng triglycerid (type IIb)
34%, tăng triglycerid đơn thuần 1,5%.
- Giảm natri máu do hoà loãng kèm thải natri còn đảm bảo.
V. CHẨN ĐOÁN
Giai đoạn lâm sàng điển hình thường là quá muộn với các dấu chứng và biến chứng
của thiếu hormone giáp nặng và kéo dài .
1. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào:
- Hội chứng da, niêm mạc
- Hội chứng giảm chuyển hóa: mệt mỏi, ngủ li bì, sợ lạnh, rối loạn trí nhớ, tăng cân,
chán ăn
+ Không sờ được tuyến giáp (viêm teo tuyến giáp mạn tính).
+ Tuyến giáp lan tỏa trong viêm tuyến giáp sau sinh và Hashimoto.
+ Lan tỏa đàn hồi trong giảm hoạt tuyến giáp do iode và rối loạn tổng hợp hormon.
2. Cận lâm sàng: FT4 giảm , FT3 giảm , TSH cực nhạy tăng (nguyên phát ) hoặc giảm
( thứ phát ).
VI. CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT
1. Hội chứng Down
Mắt xếch, không có bướu lớn.
2. Hội chứng thận hư
Phù mềm, trắng, lõm; nưóc tiểu có protein niệu cao >3,5 g/24 giờ, protein máu
giảm.
3. Suy tuần hoàn não ở người già
Giảm trí nhớ, đôi lúc buồn rầu, ít nói, ít ưa tiếp xúc, da bạc, dễ lạnh. FT3, FT4
bình thường.
4. Suy thận mạn
Thiếu máu, ure máu và creatinin máu cao, tăng huyết áp.

1999.
13
14
Hội chứng giảm hoạt phó giáp
HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT PHÓ GIÁP
Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân của hội chứng giảm hoạt phó giáp.
2. Mô tả được các triệu chứng của cơn Tetani điển hình
3. Trình bày các dấu hạ calci máu tiềm tàng.
I. ĐỊNH NGHĨA
Giảm hoạt phó giáp bao gồm những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng xảy
ra hoặc do tuyến phó giáp không tiết đủ lượng hormon phó giáp (PTH) có hoạt tính
sinh học (thường gặp nhất) hoặc do PTH không tạo được đáp ứng sinh học ở mô đích
(ít gặp hơn). Giảm hoạt phó giáp bao gồm các rối loạn chuyển hóa trong đó hạ calci
máu và tăng phosphate máu
II. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều cách phân loại về nguyên nhân
1. Do tai biến điều trị
- Phẫu thuật là nguyên nhân gây giảm hoạt phó giáp thường gặp nhất. Phẫu thuât tuyến
giáp do K, Basedow hay bướu giáp đơn: cắt phải phó giáp, thiếu máu tại chỗ gây hoại
tử phó giáp. Có thể xảy ra sớm và thoáng qua ngay sau khi cắt bỏ tuyến phó giáp trong
vòng 1 - 2 ngày
- Điều trị bằng iode phóng xạ: hiếm.
2. Giảm hoạt phó giáp vô căn
Hiếm gặp. Là bệnh mắc phải có tính cách gia đình và có bằng chứng đây là một
bệnh tự miễn vì có sự kết hợp với các bệnh tự miễn khác.
Kết hợp giữa suy phó giáp với suy thượng thận, bệnh nấm Candida ở da và niêm mạc
gọi là hội chứng đa tuyến tự miễn typ 1 (APS-1: Autoimmune Polyglandular
Syndrome type 1) hay hội chứng Whitacker, thường xảy ra ở lứa tuổi nhỏ (5 - 14 tuổi).
Còn APS-2 đặc trưng bởi suy thượng thận xảy ra ở người lớn, đái tháo đường típ 1 và
bệnh lý tuyến giáp.
3. Giảm hoạt phó giáp chu sinh
Giảm hoạt phó giáp bẩm sinh, vĩnh viễn là hậu quả của vô sản phó giáp đơn độc
hoặc kết hợp với bất sản tuyến hung do sự không phát triển của túi mang thứ 3, đó là
hội chứng Di George.
4. Giảm hoạt phó giáp cơ năng
- Giảm hoạt phó giáp thoáng qua ở trẻ sơ sinh do hậu quả chưa trưởng thành của bào
thai hoặc do calci máu tăng của mẹ.
- Giảm hoạt phó giáp thoáng qua sau phẫu thuật các tuyến phó giáp bị tăng hoạt.
15
- Giảm hoạt phó giáp có thể là hậu quả của sự thừa hay thiếu hụt magie.
5. Giả giảm hoạt phó giáp (pseudohypoparathyroidism: PHP)
Giả giảm hoạt phó giáp là một rối loạn di truyền, do hậu quả không nhạy cảm
của các thụ thể với PTH. Bệnh có tính chất gia đình.
III. LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của giảm hoạt phó giáp thường được mô tả gián tiếp qua hội
chứng hạ calci máu cấp tính như biểu hiện kích thích thần kinh-cơ (tetani, dị cảm,
động kinh, hội chứng não) hoặc mãn tính như lắng đọng calci ở tổ chức mềm (đục
thủy tinh thể, calci hóa nhân xám trung ương).
Giảm hoạt phó giáp biểu hiện trên lâm sàng liên quan đến mức độ thiếu hụt chất
calci-ion hóa. Triệu chứng lâm sàng còn tùy thuộc vào diễn biến cấp hay mạn tính của
thiếu calci.
1. Cơn Tetani điển hình
Cơn Tetani có thể xảy ra khi calci huyết tương giảm cấp tính, có thể ở nồng độ
cao hơn (8 mg% # 2 mmol/l) so với những bệnh nhân có giảm calci máu mạn (6 mg%
# 1,5 mmol/l). Cần theo dõi các triệu chứng nghi ngờ cơn Tetani hơn là chờ đợi kết
quả calci huyết tương.
Bệnh nhân dễ nhận biết, bắt đầu với cảm giác dị cảm sau đó là các cơn co cứng,
thường đối xứng và ở ngọn chi.
- Dị cảm : tình trạng tê cóng, cảm giác kiến bò ở quanh miệng, lưng các ngón tay và
đôi khi ở các ngón chân.
- Cơn co cứng: bệnh nhân có cảm giác kiến bò ở đầu các chi, đối xứng, lan dần đến
các sợi cơ lưng bàn tay, bàn chân, làm các cơ này giật, các ngón tay run run.
+ Chi trên: các ngón tay co quắp như ” bàn tay đỡ đẻ” do co cứng các cơ liên đốt.
+ Chi dưới: duỗi các cơ ở cẳng chân, bàn chân.
+ Miệng: co cứng các cơ vòng quanh miệng làm môi dẩu ra như mõm cá .
+ Thân: co cơ làm cho thân có tư thế ưỡn cong .
Sự co cứng các cơ không đau nhưng làm bệnh nhân rất khó chịu, lo lắng, và vã
mồ hôi. Thời gian co cơ ít khi kéo dài và đặc biệt khỏi rất nhanh nếu được tiêm calci
tĩnh mạch.
- Co cơ trơn của nội tạng cùng với sự co cơ vân kể trên, hoặc xuất hiện riêng biệt, gây
ra co thắt thanh quản (trẻ sơ sinh), co thắt phế quản, cơ hoành, dạ dày và môn vị.
- Tăng thông khí: báo động cơn Tetani bệnh nhân thường thở nhanh và gia tăng một số
lượng epinephrine. Tăng thông khí gây nên giảm CO2 và kiềm máu. Tình trạng này sẽ
xấu đi do tăng sự liên kết giữa ion calcium và protein huyết tương.
- Triệu chứng về giao cảm: lo âu, nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, tái.
- Co giật: Thường gặp ở người trẻ, ít khi đơn độc thường kèm với co thắt.
16
Phù gai thị và tăng áp nội sọ do giảm calci huyết phối hợp với các cơn co giật
giống bệnh cảnh lâm sàng của u não.
- Thần kinh: dấu ngoại tháp, hội chứng Parkinson (giảm hoạt phó giáp mạn), múa vờn
bất thường ổn định sau khi calci máu bình thường, đôi khi xuất hiện cơn động kinh
toàn thể hay khu trú.
- Các biểu hiện tâm thần: đi từ hội chứng trầm cảm đến kích động.
2. Dấu hạ calci máu tiềm tàng.
Là những triệu chứng tồn tại giữa các cơn, nhưng cũng có thể là triệu chứng
duy nhất chứng tỏ có giảm hoạt phó giáp. Các triệu chứng này bình thường không xảy
ra, có thể phát hiện nhờ một số nghiệm pháp sau :
- Nghiệm pháp Chvostek
Đây là dấu hiệu của sự kích thích các sợi thần kinh vận động của dây thần kinh
mặt. Gõ vào điểm giữa dái tai và mép; gây ra giật khóe môi trên (type I); giật khóe môi
trên và cánh mũi (type II); giật toàn bộ nửa bên mặt (type III). Lưu ý dấu type I có thể
gặp ở 25% người bình thường, nếu có kèm thêm dấu type II và III thì nghi ngờ Tetani
tiềm tàng.
- Nghiệm pháp Trousseau
Bệnh nhân có dấu “ bàn tay đỡ đẻ” khi buộc garô ở cánh tay hoặc băng ép bằng
máy đo huyết áp trong 3 phút ( với áp lực cao hơn huyết áp tâm thu).
Nhằm phát hiện sớm chứng giảm calci huyết, 2 nghiệm pháp trên nên thực hiện
ở những bệnh nhân bị phẫu thuật ở vùng cổ trước đó. Ngoài ra còn có một số thăm dò
khác như :
- Test thở cố gắng và sâu
Khi bệnh nhân thở sâu và gắng sức trong vòng 3 phút sẽ gây cơn Tetani toàn
thể. Test này làm cho các nghiệm pháp Chvostek và Trousseau nhạy hơn.
Lưu ý khoảng 10% người bình thường có thể có các dấu Chvostek và Trousseau.
- Dấu Weiss : co cơ vòng hốc mắt
- Dấu Lust : Gấp và khép bàn chân khi gỏ đầu xương mác ( ở trẻ em )
3. Các biểu hiện mạn tính của hạ calci máu
Da khô, tróc da; móng tay (chân) có vạch, dễ gãy, đôi khi có đốm trắng hoặc
viêm quanh móng do nấm; tóc khô, dễ rụng; hỏng men răng (có màu vàng, mất bóng,
có vạch và bị mòn), hỏng răng (bờ răng cưa, sâu răng, có vết nứt); đục thủy tinh thể;
có thể có các điểm calci hóa ở các nhân xám trung ương và đây có khi là là nguyên
nhân của các rối loạn ngoài bó tháp.
17
1. Nồng độ PTH thấp( nồng độ bình thường từ 10 - 60 pg/ml hoặc 10 - 60 ng/l )

Có khi không đo được
Tăng trong giả giảm hoạt phó giáp.
2. Calci huyết tương giảm
Calci máu <80mg/L (1,87-2mmol/L), calci ion hoá cũng giảm. Calci ion hóa
(Ca ) quan trọng, chiếm 45-50% lượng calci toàn thể.
++
3. Phospho máu tăng

Trên 45mg/L (1,44mmol/L) do tăng tái hấp thu ở ống thận.
4. Calci niệu giảm
< 100mg/24h.
5. Test Ellsworth-Howard
Không thấy phosphat niệu tăng sau khi tiêm PTH. Đồng thời định lượng AMP
vòng ở máu và nước tiểu cho phép phân định được 2 typ giả giảm hoạt phó giáp.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiền sử, bệnh sử và điều trị các bệnh tuyến giáp và phó giáp trước đó.
- Cơn tetanie điển hình hay tiềm tàng .
- Kết quả thăm dò sinh học .
- Đáp ứng các triệu chứng trên sau khi xử dụng thuốc calci.
2. Chẩn đoán nguyên nhân :
Chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đôi khi
cần dựa vào một số thăm dò giúp chẩn đoán nguyên nhân như: định lượng PTH huyết
tương; định lượng vitamine D, Mg ++ máu; test Ellsworth Howard.

1999.
18
Hội chứng tăng và giảm hoạt vỏ thượng thận
HỘI CHỨNG TĂNG VÀ GIẢM HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN
Mục tiêu
1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng Cushing.
2. Nêu được các xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng Cushing.
3. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng cường
aldosterone tiên phát.
4. Mô tả được các triệu chứng của giảm hoạt vỏ thượng thận mạn tiên phát.
5. Mô tả được các triệu chứng của suy vỏ thượng thận cấp
HỘI CHỨNG TĂNG HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN

Có 3 hội chứng chính
I. HỘI CHỨNG CUSHING

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng do sự gia tăng nồng độ cortisol trong máu.
Hội chứng Cushing gồm 3 nhóm hội chứng Cushing tuyến yên, vỏ thượng thận và lạc
chổ.
1. Nguyên nhân
1.1. Tăng sản tuyến thượng thận
- Thứ phát do tuyến yên tạo ACTH quá mức:
+ Rối loạn chức năng trục dưới đồi - tuyến yên
+ U tuyến nhỏ (<10mm) hay u tuyến lớn (>10mm) tạo ra ACTH của tuyến yên (bệnh
Cushing).
+ Tăng tạo CRH của vùng dưới đồi với sự tăng sản các tế bào tạo ra ACTH của thùy
trước tuyến yên.
- Thứ phát do các khối u không thuộc nội tiết tạo ra ACTH hay CRH: K biểu mô phế
quản (loại tế bào nhỏ), carcinoid tuyến ức, carcinoma tụy hay u tuyến phế quản.
1.2. Tăng sản nốt tuyến thượng thận.
1.3. U tân sinh tuyến thượng thận
U tuyến, K biểu mô..
1.4. Các nguyên nhân ngoại sinh
- Sử dụng kéo dài glucocorticoid.
- Sử dụng kéo dài ACTH.
20
Chú ý: có sự tăng giả cortisol gây hội chứng giả Cushing (Pseudo-Cushing’s
Syndrome): do dao động sinh lý hoặc bệnh cường cortisol chức năng như mập phì, có
thai, dùng thuốc ngừa thai, nghiện rượu, trầm cảm, suy dưỡng, bệnh lý cấp tính.
2. Triệu chứng lâm sàng
- Rối loạn phân bố mỡ: mập phì do ứ mỡ ở mặt (mặt tròn như mặt trăng, đỏ tím), ở
thân vai cổ (cổ bò); cánh tay, đùi không có mỡ, gầy.
- Teo cơ.
- Teo da: da mỏng như giấy, có nhiều đường rạn nứt, màu hồng, đỏ tím, rộng (có thể
đến 2 cm) ở bụng, đùi, vú; mụn trứng cá, rậm lông, hói đầu ở nữ.
- Tổn thương thành mạch và huyết học: đa hồng cầu, dãn mạch; tăng huyết áp trung
bình hay trầm trọng đề kháng điều trị.
- Chuyển hóa xương: đau xương, loãng xương, xẹp cột sống, gãy xương tự phát.
- Tâm thần kinh: chậm chạp; sảng khoái đôi khi hưng cảm; hội chứng trầm cảm.
- Rối loạn sinh dục: ở nữ: rối loạn kinh nguyệt (thiểu hay vô kinh); ở nam: giảm libido,
liệt dương.
- Da: bạc màu ở hội chứng Cushing tiên phát, nhưng tăng màu ở bệnh Cushing (do
tăng ACTH và  LPH:  lipotropin).
3. Dấu chứng cận lâm sàng
- Đo nồng độ cortisol huyết tương 8 - 16 h (bình thường: lúc 8 giờ: 140-690 nmol/l,
lúc16 giờ: 80-330 nmol/l (bằng 1/2 buổi sáng): cortisol máu cao và mất nhịp điệu
ngày đêm.
- Cortisol tự do: đo ở nước bọt do nước bọt có chứa cortisol ở dạng tự do.
- Cortisol tự do nước tiểu: cao (bình thường <1% cortisol tự do trong nước tiểu, 55 -
275 nmol/24h).
- Test Dexamethasone : cách đơn giản:
+ Đo cortisol buổi sáng.
+ Dexamethasone 8mg uống lúc 11 giờ đêm.
+ Đo lại cortisol huyết tương 8 giờ sáng hôm sau.
Kết quả: Bệnh Cushing: cortisol huyết tương giảm > 50% giá trị bình thường.
Hội chứng Cushing: không thay đổi.
- Rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường không phụ thuộc insuline.
- Hạ kali máu (hiếm gặp trong bệnh Cushing), hạ chlor máu, kiềm chuyển hóa, thường
gặp trong u thượng thận hoặc tiết ACTH lạc chỗ.
- Đa hồng cầu.
- Tăng calci niệu mà calci máu bình thường.
- Chụp cắt lớp tỉ trọng (CT) tuyến thượng thận, tuyến yên hoặc chụp cộng hưởng từ
trường (MRI).
21
II. CƯỜNG ALDOSTERONE TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN)

Liên quan cường Aldosterone
1. Nguyên nhân
U tuyến (thường ở một bên, tỉ lệ nữ / nam : 2/1, tuổi thường gặp 30-50),
Tăng sản nốt vỏ thượng thận 2 bên (còn gọi là hội chứng cường aldosterone giả tiên
phát - pseudoprimary aldosteronism), hiếm hơn là K biểu mô.
2. Triệu chứng lâm sàng
- Tăng huyết áp tâm trương, thường không nặng và không kèm phù.
- Yếu cơ, mệt mỏi, có khi gây bại liệt; có khi bị kiểu liệt chu kỳ gia đình, cơn liệt kéo
dài vài giờ, vài ngày rồi tự hết không để lại di chứng.
- Tiểu nhiều (do giảm khả năng cô đặc nước tiểu), thường kèm uống nhiều.
3. Triệu chứng cận lâm sàng
Tùy thuộc diễn biến và mức độ mất kali.
- Kali máu hạ < 3 mmol/l.
- Natri máu tăng.
- Kiềm chuyển hóa, bicarbonat máu tăng
- Chụp CT: thường dùng kỹ thuật chụp cắt lớp mỏng kiểu xoắn ốc do u tuyến thường
có kích thước nhỏ (< 1cm); nếu CT không phát hiện được u tuyến, cần đặt catheter
tĩnh mạch thượng thận 2 bên sẽ thấy nồng độ aldosterone bên có u tuyến cao gấp 2-3
lần so với bên kia.
III. HỘI CHỨNG CƯỜNG HORMONE SINH DỤC NAM
Liên quan cường hormone sinh dục nam, do quá sản xuất
dehydroepiandrosterone (DHEA) và androstenedione, 2 chất này được chuyển thành
testosterone ở các mô ngoài tuyến. Có thể đơn độc hay phối hợp với tăng
glucocorticoids.
1. Nguyên nhân
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (hậu quả của thiếu hụt men), u tuyến hay K
biểu mô.
2. Lâm sàng
- Ở nữ: gồm 4 nhóm dấu chứng : chứng rậm lông (lông mọc nhiều tứ chi, xung quanh
núm vú, vùng xương vệ, môi trên và má); thiểu kinh; mụn và nam hóa.
- Ở nam:
+ Trẻ em: to bộ phận sinh dục sớm và phát triển sớm các đặc tính sinh dục phụ.
+Người trưởng thành: với chức năng tinh hoàn bình thường, sự chuyển
androstenedione thành testosterone chỉ chiếm 5% lượng testosterone toàn thể, do đó
tác dụng sinh học hầu như không đáng kể. Vì vậy ở người trưởng thành sự thừa kích
thích tố sinh dục nam do thượng thận không gây nên triệu chứng lâm sàng nào.
22
23
GIẢM HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN
I. NGUYÊN NHÂN
1. Suy thượng thận tiên phát
Do phá hủy cấu trúc giải phẫu của tuyến:
+ Teo thượng thận “vô căn” (tự miễn)
+ Phẫu thuật cắt bỏ
+ Nhiễm trùng: lao, nấm, virus - đặc biệt ở bệnh nhân AIDS
+ Xuất huyết
+ Di căn
- Bất thường chuyển hóa trong việc tạo hormon:
+ Tăng sản thượng thận bẩm sinh
+ Các chất ức chế enzyme: metyparone, ketoconazole, aminoglutethimide.
+ Các chất độc tế bào: mitotan.
- Kháng thể phong bế thụ thể ACTH
- Đột biến gene tổng hợp protein thụ thể ACTH.
2. Suy thượng thận thứ phát
Suy tuyến yên do bệnh lý vùng dưới đồi - tuyến yên
- Kìm hãm trục dưới đồi - tuyến yên:
+ Do steroid ngoại sinh
+ Do steroid nội sinh từ khối u.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
bao gồm suy thượng thận mạn (tiên phát, thứ phát) và suy thượng thận cấp.
1. Suy thượng thận mạn tiên phát = bệnh Addison
1.1. Lâm sàng
- Suy nhược: là triệu chứng chính. Lúc đầu chỉ xuất hiện lúc bị stress, dần dần thường
xuyên. Mệt cả sinh lý, tâm thần kinh và sinh dục.
- Xạm da: có thể nổi bật hay không rõ. Thâm các vùng bình thường đã thâm như đầu
núm vú, vùng bẹn, chỗ da không được che kín, nơi da thường bị cọ xát (cùi tay, đầu
gối, thắt lưng); niêm mạc môi, lưỡi (hình lưỡi chó); bàn tay chân (các đường chỉ);
đường sứa đậm ở móng tay.
- Gầy: sụt cân nhanh 3-4 kg trong vài tháng.
- Hạ huyết áp: < 80/50 mmHg hay thấp hơn với hạ huyết áp tư thế.
24
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đi chảy, đau bụng (có lúc dữ dội).
- Thay đổi tính tình: dễ kích thích, không yên.
- Lông mu, nách thưa ở phụ nữ (do mất kích tố sinh dục nam).
- Cortisol và Aldosteron cơ bản thấp và không tăng sau kích thích bằng ACTH;
cortisol nước tiểu/24h thấp.
- Test ACTH tức thời: tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp 0,25 mg Cosyntropin, đo cortisol
huyết tương trước, sau 30 và 60 phút. Kết quả: cortisol không tăng trong cả STT tiên
phát và thứ phát.
- Test Metyparone: uống 30mg Metyparone lúc 12 giờ đêm; định lượng 11 DOC và
ACTH huyết tương vào buổi sáng.
Kết quả: Bình thường: 11 DOC và ACTH tăng.
Suy thượng thận: không tăng hay tăng dưới mức bình thường.
- Tăng K+ .
- Giảm Na+, Cl-, HCO3-.
- Tăng Ca++ không hằng định.
- Thiếu máu đẳng sắc.
2. Suy vỏ thượng thận mạn thứ phát
Do thiếu ACTH.
Triệu chứng tương tự suy thượng thận tiên phát nhưng đặc biệt không có xạm
da (do nồng độ ACTH và các peptide liên quan thấp).
3. Suy vỏ thượng thận cấp
Là một cấp cứu nội khoa, chẩn đoán dễ nếu biết có tiền sử suy thượng thận
mạn.
3.1. Hoàn cảnh xuất hiện
- Suy thượng thận mạn kèm nhiễm khuẩn, chấn thương, can thiệp phẫu thuật, ngừng
đột ngột glucocorticoide hay dùng liều không thích hợp khi có stress.
- Xuất huyết thượng thận hai bên do thuốc chống đông, do bệnh lý đông máu, hoặc
trong khi có thai do tắc tĩnh mạch thượng thận .
- Nhiễm khuẩn huyết đặc biệt do Pseudomonas hay não mô cầu ở trẻ nhỏ gây hội
chứng Waterhouse - Friderichsen.
3.2. Lâm sàng
Xuất hiện từ từ, đôi lúc đột ngột với:
- Mệt mỏi nhiều.
- Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đôi lúc có bụng giả ngoại khoa.
- Sốt cao hay không sốt.
25
- Hạ huyết áp.
- Mất nước (lưu ý ở bệnh nhân suy thượng thận mạn được điều trị thay thế bằng
glucocorticoid trước đó 2 dấu hiệu hạ huyết áp và mất nước chỉ xuất hiện ở giai đoạn
cuối).
- Nếu không điều trị: hôn mê, trụy mạch, chết.

1999.
26
Táo bón, lỵ, tiêu chảy
TÁO BÓN, LỴ, TIÊU CHẢY

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của mỗi hội chứng táo
bón, hội chứng lỵ và tiêu chảy.
2. Nêu được các nguyên nhân thường gặp của mỗi hội chứng trên.
I. TÁO BÓN
1. Đại cương
Táo bón được định nghĩa bởi sự kết hợp của sự giảm thúc tính của ruột với sự giảm
số lượng nước trong phân (dưới 70%), lâm sàng biểu hiện với triệu chứng đại tiện ít lần
(hơn 2 ngày một lần hoặc dưới 3 lần mỗi tuần), phân khô cứng và khó tống ra.
Táo bón là một hội chứng ảnh hưởng tới hơn 30% dân số, kể cả táo bón từng đợt
hoặc dai dẳng; tỷ lệ ở nữ gấp 2-3 lần nam giới, tần suất táo bón tăng dần theo tuổi, phần
lớn là táo bón vô căn. Việc sử dụng các xét nghiệm thăm dò chức năng có thể cho phép
xác định cơ chế sinh lý bệnh của táo bón và giúp điều trị hiệu quả hơn.
2. Sinh lý bệnh
2.1. Cơ chế của táo bón thứ phát
Thường rõ ràng, nó liên quan đến tắc nghẽn cơ học, hoặc do thương tổn của đám
rối thần kinh hoặc cơ trơn của đại tràng.
2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của táo bón vô căn
Cơ chế phức tạp hơn, có thể chia thành 2 nhóm
2.2.1. Táo bón tận cùng
Do rối loạn cơ chế tống phân. Trong đó một nguyên nhân quan trọng là do co thắt
cơ vòng hậu môn, tức là sự co thắt nghịch lý của cơ vòng ngoài hậu môn và cơ mu-trực
tràng (làm đóng góc hậu môn-trực tràng) khi tống phân.
2.2.2. Táo bón do rối loạn vận chuyển ở đại tràng
Chủ yếu do giảm vận động đại tràng, lâm sàng biểu hiện bằng đại tiện rất ít phân
và ít có nhu cầu đại tiên. Các thể trung bình có thể được khắc phục bằng cách làm tăng
khối lượng phân trong lòng đại tràng bằng khẩu phần ăn nhiều xơ. Trường hợp nặng hơn
thì không đáp ứng với các khẩu phần này, bệnh nhân đi cầu rất ít, cách nhau nhiều tuần.
Nặng nhất là một tình trạng trơ đại tràng, nghĩa là mất toàn bộ nhu động đại tràng ngay cả
khi có những kích thích sinh lý như trong bữa ăn.
3. Triệu chứng
- Đi đại tiện khó khăn, nhiều ngày mới đi một lần, mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều.
- Phân rắn, mật độ cứng, có thể ít nhầy, có khi có máu do rách niêm mạc hậu môn.
27
- Bệnh nhân thường nhức đầu, đánh trống ngực, thay đổi tính tình khi bón kéo dài.
- Khám bụng thấy nhiều u phân cứng, lổn nhổn ở đại tràng xích-ma và cả đại tràng
xuống.
4. Cận lâm sàng
4.1. Nội soi trực tràng- đại tràng, kèm sinh thiết
Thường được chỉ định trong các trường hợp tuổi trên 45, táo bón mới xuất hiện
hoặc mới nặng lên, hoặc có các triệu chứng phối hợp như đại tiện ra máu, hội chứng lỵ,
gầy sút nhanh.
4.2. Chụp đại tràng có ba- rýt
4.2.1. Đo áp lực trực tràng
Chỉ định trong trường hợp táo bón do rối loạn tống phân, giúp kiểm tra sự hiện
diện của phản xạ hậu môn-trực tràng (giúp loại trừ bệnh Hirschprung), phát hiện co thắt
cơ hậu môn hoặc giảm trương lực cơ vòng hậu môn.
4.2.2. Đo thời gian lưu chuyển ở đại tràng bằng các mảnh cản quang
Chủ yếu chỉ định trong các thể táo bón rất nặng, nhất là chứng trơ đại tràng (các
mảnh cản quang tập trung chủ yếu ở đại tràng phải, thời gian lưu chuyển rất chậm).
5. Nguyên nhân
5.1. Táo bón và bệnh lý tiêu hóa
5.1.1. Ung thư đại - trực tràng
Cần nghĩ đến khi táo bón mới xuất hiện ở người trên 45 tuổi
5.1.2. Bệnh đại tràng không do u
- Rối loạn chức năng ruột : táo bón thường xen kẽ với những đợt tiêu chảy.
- Túi thừa đại tràng xích-ma.
- Hẹp đại tràng do viêm, sau chiếu xạ, thiếu máu cục bộ hoặc do dính sau mổ.
- Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschprung) : thiếu đám rối thần kinh của thành ruột.
Thường gặp ở trẻ sơ sinh ( chậm đi cầu phân su), trẻ nhỏ, rất hiếm ở người lớn.
Thăm trực tràng thường thấy bóng trực tràng rỗng. Chụp cản quang thấy hình ảnh
đặc hiệu : trực tràng nhỏ, hẹp chỗ gấp xích ma-trực tràng và giãn to phía trên.
- Trĩ và nứt hậu môn : mỗi lần đại tiện rất đau, không dám đại tiện gây nên táo bón.
5.2. Tổn thương ngoài ống tiêu hóa
Thai, khối u của tử cung, tiền liệt tuyến, tiểu khung, các dây chằng dính sau mổ,
viêm xung quanh đại-trực tràng làm dính đại-trực tràng.
5.3. Bệnh lý toàn thân
28
Hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, tổn thương tủy sống làm mất phản xạ
mót rặn.
5.4. Táo bón chức năng
- Mất nước do sốt, chế độ ăn ít chất xơ, uống nước, uống sữa bò, uống chè đặc, cà phê.
- Do thuốc : dẫn xuất opium, tanin, sắt, thuốc chống co thắt...
- Do nghề nghiệp và thói quen : ít vận động, ngồi nhiều, tiếp xúc với chì. Thói quen đại
tiện không đúng giờ .
- Do suy nhược, các bệnh mạn tính làm giảm trương lực cơ thành bụng.
II. HỘI CHỨNG LỴ
Lỵ là một hội chứng tiêu hóa gồm những rối loạn về đại tiện và những cơn đau đặc
biệt. Nguyên nhân phần lớn là do những tổn thương thực thể ở đại tràng và trực tràng.
1. Triệu chứng
1.1. Rối loạn về đại tiện
Đại tiện nhiều lần, mỗi lần ra ít phân, mót rặn nhiều, rất khó đại tiện
1.2. Tính chất của phân
Phân thường rất ít, lẫn với chất nhầy niêm dịch, mủ nhầy, máu tươi, máu lẫn niêm
dịch, bọt và hơi; có khi chỉ có máu và niêm dịch, không có phân.
1.3. Đau quặn và mót rặn
Đau quặn từng cơn dọc theo khung đại tràng, nhất là đại tràng xích-ma và trực
tràng, có phản xạ mót rặn, đau buốt ở hậu môn bắt phải đi đại tiện ngay.
1.4. Các triệu chứng tiêu hóa khác
Có thể nôn, sôi bụng, bán tắc ruột...
2. Khám thực thể
- Khám bụng : điểm đau dọc khung đại tràng, chủ yếu là hố chậu trái, phát hiện khối u
hố chậu trái
- Phải thăm trực tràng cho tất cả những bệnh nhân có hội chứng lỵ để phát hiện sớm
ung thư trực tràng.
3. Xét nghiệm
- Soi tươi phân tìm amíp di động, tế bào.
- Cấy phân tìm trực khuẩn shigella
- Soi trực tràng, đại tràng xích-ma kèm sinh thiết
- Chụp đại tràng cản quang
4. Nguyên nhân
29
4.1. Lỵ amíp
Do Entamoeba Histolytica gây nên. Đau quặn và mót rặn nhiều, đại tiện khoảng
dưới 10 lần/ ngày, phân có nhầy và máu. Sốt nhẹ hoặc không sốt, toàn trạng ít ảnh hưởng.
Soi tươi phân có thể có amíp di động.
4.2. Lỵ trực khuẩn
Do trực khuẩn Shigella, thường gặp là S. Shiga. Hội chứng nhiễm trùng rõ, trẻ em
có thể co giật. Đau quặn và mót rặn, đại tiện rất nhiều lần ngày, thường trên 20 lần/ngày,
phân lỏng có nhiều nhầy, đôi khi có máu hòa loãng như nước rữa thịt. Soi phân có nhiều
bạch cầu thoái hóa. Cấy phân có trực khuẩn lỵ.
4.3. Ung thư trực tràng
Cần chú ý khi hội chứng lỵ kéo dài ở người già. Bệnh nhân đau ít nhưng mót rặn
nhiều, phân có nhầy máu, có khi ra máu tươi. Thăm trực tràng thấy khối u cứng, bề mặt
không đều, dễ chảy máu. Cần soi trực tràng và sinh thiết.
4.4. Nguyên nhân khác
Ung thư đại tràng xích-ma, các khối u xung quanh trực tràng như tiền liệt tuyến,
cổ tử cung...
III. TIÊU CHẢY
1. Định nghĩa
Tiêu chảy là hiện tượng đại tiện nhiều lần trong ngày, phân nhão lỏng hay nước,
nguồn gốc do tăng tiết hoặc do vận động. Độ rắn mềm của phân do tỷ lệ nước trong phân
quyết định: phân nhão (85%), phân lỏng(88%) hoặc phân lỏng như nước (90%).
2. Cách khám
2.1. Hỏi bệnh
- Hoàn cảnh xuất hiện : nhiễm độc, nhiễm khuẩn, dùng thuốc hoặc sau phẫu thuật về
tiêu hóa
- Khởi phát : đột ngột hay từ từ
- Số lần đại tiện, tính chất của phân.
- Các rối loạn khác về tiêu hóa và toàn thân : nôn, đau bụng, đau quặn, mót rặn, sốt.
2.2. Khám lâm sàng
- Khám phân : là khâu quan trọng bậc nhất trong thăm khám bệnh nhân ỉa chảy
- Khám bộ máy tiêu hóa : Khám có hệ thống về tiêu hóa, chú ý thăm trực tràng.
- Khám toàn thân : hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng nhiễm độc, hội chứng mất nước
và các chất điện giải, hội chứng trụy mạch
- Các hội chứng suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu vitamin
30

- Xét nghiệm phân : soi cấy tìm vi khuẩn, ký sinh vật, tổ chức tế bào, thành phần hóa
học.
- Thăm dò chức năng hấp thu : khảo sát dịch tụy, dịch mật, các trắc nghiệm như D-
Xylose, Schilling...trong trường hợp tiêu chảy mạn tính
- Đánh giá hậu quả của ỉa chảy: urê, điện giải, protein máu, thể tích hồng cầu...
- Thăm dò hình thái : Nội soi đại tràng, sinh thiết hồi tràng, chụp đại tràng ruột non cản
quang bằng ba-rýt.
3. Nguyên nhân
3.1. Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính
- Nhiễm khuẩn : Vi khuẩn gây bệnh đường ruột như phẩy khuẩn tả, trực khuẩn
Shigella, thương hàn, độc tố tụ cầu, Clostridium Difficile, một số vi-rút : ỉa chảy
thường kèm hội chứng nhiễm khuẩn.
- Một số ký sinh trùng : Amíp, Giardia, Trichomonas.
- Nhiễm khuẩn ngoài ống tiêu hóa : sốt rét, viêm tai giữa
- Nhiễm độc : Arsen, thủy ngân, nấm độc, hội chứng urê máu cao.
- Nguyên nhân khác : dị ứng thức ăn, thuốc nhuận tràng
3.2. Các nguyên nhân gây ỉa chảy mạn tính
- Nhiễm khuẩn và ký sinh trùng : lao ruột, viêm đại tràng mạn do amip, đơn bào, vi
khuẩn.
- Rối loạn hấp thu : suy tụy mạn, bệnh Sprue, Whipple, phẫu thuật cắt đoạn ruột, rối
loạn khuẩn chí đường ruột sau dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài.
- Ung thư ống tiêu hóa : ung thư đại tràng, ung thư ruột non, lymphoma ruột non...
- Các bệnh lý viêm ruột mạn : bệnh crohn, viêm loét đại tràng.
- Nguyên nhân khác : cường giáp, suy thượng thận, rối loạn tâm thần - kinh .

1.Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994
2.Hepato-gastro-enterology. Maloine 1994.
31
Xuất huyết tiêu hoá cao
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO
I.MỞ ĐẦU
Xuất huyết tiêu hoá cao là máu chảy từ các phần ống tiêu hoá trên góc Treitz
ngoại trừ chảy máu từ lợi răng. Bệnh có thể biểu hiện các dấu chứng như nôn ra máu
hay đại tiện phân đen hoặc cả hai. Chảy máu tiêu hoá cao có thể rất nhẹ nhàng nhưng
cũng có thể rất nặng. Do đó khi đã chẩn đoán chảy máu tiêu hoá hoặc nghi ngờ bệnh
nhân cũng phải được đặt trong tình trạng cấp cứu và theo dõi sát, tốt nhất là bệnh nhân
được nhập viện ở nơi có đủ phương tiện cấp cứu và phẫu thuật. Đánh giá mức độ mất
máu là một việc làm rất cần thiết vì nó quyết định thái độ xử trí của thầy thuốc.
-Những yếu tố nguy cơ
+Nguy cơ ký chủ: Bệnh loét, xơ gan, ung thư dạ dày
+Nguy cơ tiếp xúc: uống rượu, viêm gan siêu vi, dùng thuốc kháng viêm
II.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.Những nguyên nhân từ thực quản
1.1.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản
Thường gặp trong xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa từng phần. Viêm tắc tĩnh
mạch trên gan, dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh.
Cơ chế: do áp lực trong hệ cửa tăng quá mức làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch
dãn. Có thể gặp dạng loét rạng gây chảy máu từ từ nhưng thường vỡ đột ngột bệnh
nhân chảy máu rất dữ dội.
1.2.Ung thư thực quản
Trong khối u thường có các mạch tăng sinh khối ung thư lại thường viêm loét
hoại tử nên dễ chảy máu từ các mạch này.
1.3.Hội chứng Mallory - Weiss
Thường gặp ở những người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp lực tĩnh mạch
cửa, những người hay nôn , người có hội chứng traof ngược dạ dày - thực quản
(Dypepsia). Tổn thương thường là những vết nứt dọc chảy máu thường nhẹ.
1.4.Viêm loét thực quản
Thường gặp trong nhiễm trùng, bỏng nặng do kiềm hoặc acide mạnh
1.5. Polype thực quản
Tổ chức polype thường tăng sinh mạch máu rất dễ chảy máu hoặc được làm dễ
bởi viêm nhiễm.
2.Những nguyên nhân từ dạ dày, tá tràng
Chảy máu từ dạ dày, tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất trong chảy máu tiêu
hoá.
2.1.Loét dạ dày - tá tràng
Chảy máu khi ổ loét làm thương tổn mạch máu, mức độ chảy máu tuỳ thuộc
vào tính chất ổ loét, loét non hay loét xơ chai, loét nông hay loét sâu.
2.2.Ung thư dạ dày
33
Gây chảy máu do các mạch máu tân sinh và do hoại tử.
2.3.Viêm dạ dày cấp
Viêm dạ dày cấp cũng khác nhau do nhiều nguyên nhân
-Viêm dạ dày cấp do thuốc: trong đó hay gặp Aspirine, các thuốc kháng viêm
không Steroides, thuốc corticoide, thuốc chống đông, Reserpin.
-Viêm dạ dày cấp do rượu: thương tổn do rượu tác động lên niêm mạc dạ dày
làm phù nề xuất tiết và xuất huyết.
-Viêm loét cấp dạ dày do các Stress: Stress gây xuất huyết dạ dày qua cơ chế
tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ.
-Viêm dạ dày trong hội chứng Uree máu cao: Do nhiễm độc nội sinh và tăng
tính thấm mao mạch.
-Viêm dạ dày cấp do siêu vi: thường gặp trong cúm ác tính
-Viêm dạ dày do hội chứng Scholein - Henoch: do viêm mao mạch dị ứng.
2.2.4.Vỡ tĩnh mạch trướng dạ dày trong tăng áp lực tĩnh m ạch cửa
Cơ chế chảy máu giống như vỡ tĩnhmạch trướng thực quản.
2.2.5.Polype dạ dày tá tràng
2.3.Chảy máu từ đường gan mật
Gặp trong sỏi mật, giun chui đường mật, viêm đường mật và một số trường hợp
chảy máu đường mật mà không tìm ra nguyên nhân.
2.4.Ngoài ra có thể còn gặp một số nguyên nhân hiếm gặp
Như chảy máu từ tụy, từ các bệnh về máu, sốt xuất huyết, suy gan nặng.
III.TRIỆU CHỨNG
1.Triệu chứng lâm sàng
1.1.Cơ năng
-Lợm giọng buồn nôn, nôn
-Khó chịu cồn cào ở vùng thượng vị
-Đau thượng vị nếu chảy máu do loét dạ dày, tá tràng
-Bệnh nhân thường cảm thấy hoa mắt, chóng mặt có khi có ngất xỉu nhất là khi
có mất máu cấp, nặng.
-Đau quặn bụng và muốn đi đại tiện.
-Nôn ra máu: thường lẫn với thức ăn và dịch vị
Số lượng máu nôn hay đại tiện ra có thể nhiều hay ít nhưng số lượng này không nói
lên độ trầm trọng của xuất huyết, nó chỉ có tính chất tham khảo.
Màu sắc của máu nôn và đại tiện ra có thể giúp xác định vị trí của nới xuất huyết. Tuy
nhiên còn phụ thuộc vào thời gian máu nằm lại trong ruột. Thông thường vị trí xuất
huyết càng cao nôn ra máu càng tươi nhưng ngược lại xuất huyết cao đại tiện phân
thường đen trừ khi xuất huyết quá ồ ạt đại tiện phân máu bầm. Đại tiện phân máu đỏ
tươi chứng tỏ vị trí xuất huyết thấp.
34
-Mạch nhanh là dấu chứng khá trung thực và thường tỷ lệ với lượng máu mất,
mạch càng nhanh chứng tỏ lượng máu mất càng nhiều. Chỉ có vài trường hợp ngoại lệ
như Bloc nhỉ thất hoặc mạch nhânh ở bệnh nhân có bệnh cường giáp đi kèm.
-Huyết áp hạ: huyết áp càng hạ bệnh càng nặng lưu ý những trường hợp HA hạ
và kẹp (độ chênh hiệu áp thấp). Huyết áp không tỷ lệ với độ trầm trọng khi bệnh nhân
có tiền sử cao huyết áp. Khi huyết áp tụt quá thấp bệnh nhân thường ở trong tình trạng
choáng.
-Toàn thân:
* Màu sắc da: bệnh nhân chỉ xanh xao khi mất máu nặng hoặc mất máu
cấp trên nền thiếu máu mạn.
*Vả mồ hôi, tay chân lạnh: gặp trong mất máu nặng bệnh nhân choáng
*Dấu hiệu thiếu máu não : gặp trong mất máu nặng bệnh nhân vật vả
kích thích, trường hợp choáng nặng có thể hôn mê .
*Nước tiểu: mất máu nhẹ chưa ảnh hưởng đến lượng nước tiểu. Khi mất
máu mức độ vừa và nặng có thể thiểu niệu hoặc vô niệu.
2.Cận lâm sàng
*Công thức máu: giảm nhiều hoặc ít tuỳ mức độ mất máu và tình trạng
thiếu máu mạn kèm theo. CTM thường phản ảnh khá chính xác tình trạng mất máu
nhưng xét nghiệm này thường chậm.
*Hematocrite: (HCT) là dung tích hay thể tích huyết cầu phản ảnh tình
trạng thiếu máu
*Hemoglobine (Hb)
Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm thăm dò khác tùy nguyên nhân như Siêu âm,
Nội soi dạ dày tá tràng, Xquang ..
IV.CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
Không khó dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biết tình trạng
mạch huyết áp bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề quan trong ở đây là đánh giá mức độ mất
máu. Các dấu hiệu quan trọng để đánh giá là mạch, huyết áp, số lượng HC, HCT, và
tình trạng toàn thân nhất là dấu hiệu choáng. Mạch không nhanh nhưng bệnh nhân có
biểu hiện choáng là nặng, ngược lại bệnh nhân không có dấu hiệu choáng nhưng mạch
rất nhanh cũng là nặng.
2.Chẩn đoán nguyên nhân
2.1.Loét dạ dày tá tràng
Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dựa vào hội chứng loét điển hình hoặc
không điển hình, tiền sử loét, tiền sử đã dùng các loại thuốc kháng viêm và dựa vào
các thăm dò cận lâm sàng như Xquang, nội soi.
2.2.Viêm dạ dày chảy máu
Đau, nóng rát vùng thượng vị, đang dùng các loại thuốc như Aspirine, kháng
viêm không Steroides và một số loại thuốc khác.
2.3.Ung thư dạ dày
35
Bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, chán thuốc lá, thiếu máu, đau
vùng thượng vị không có chu kỳ, da vàng rơm, có thể sờ thấy khối u vùng thượng vị
hay biểu hiện hẹp môn vị. Nội soi sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp xác định chẩn
đoán.
2.4.Polype và các khối u
Hiếm gặp, chẩn đoán nhờ vào nội soi.
2.5.Hội chứng Mallory - weiss
Xảy ra trên bệnh nhân nôn mửa nhiều, bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch
cửa, bệnh uống rượu.
Bệnh nhân thường có triệu chứng nóng rát sau xương ức.
Chẩn đoán nhờ vào nội soi.
2.6.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản
Xảy ra trên bệnh nhân xơn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có hay chưa có cổ
trướng. Biểu hiện chảy máu thường đột ngột không có tiền triệu, có khi ộc ra một số
lượng máu rất lớn bệnh nhân hôn mê và tử vong.
Chẩn đoán dự vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể xác định bằng
nội soi.
2.7.Chảy máu đường mật
Bệnh nhân có tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật. Biểu hiện lâm sàng với cơn
đau quặn gan, sốt, vàng da vàng mắt, hội chứng nhiễm trùng, máu nôn ra có thể có
hình thỏi bút chì. Khám thấy đau vùng gan mất, gan có thể to. Chẩn đoán xác dịnh nhờ
vào siêu âm nhất là nội soi thấy máu chảy ra từ cơ vòng Oddi.
2.8.Chảy máu từ túi thừa tá tràng hoặc các phình mạch tá tràng
Rất khó chẩn đoán phải nhờ vào nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm.
3.Chẩn đoán phân biệt
3.1.Ho ra máu
Xảy ra trên bệnh nhân có bệnh về hô hấp như lao phổi, dãn phế quản. Bệnh
nhân có tiền triệu ngứa cổ, nóng sau xương ức rồi mới ho ra máu. Máu có màu đỏ tươi,
lẩn bọt, không có thức ăn và thường có đuôi của khái huyết. Khám phổi sẽ phát hiện
dấu hiệu lao phổi hay dãn phế quản.
3.2.Chảy máu từ xoang mũi
Gặp ở những người hay chảy máu cam, cao huyết áp. Phát hiện bệnh dựa vào
khám mũi họng.

1.Bài giảng bệnh học Nội khoa tập II, trường Đại học Y Khoa Hà Nội. NXB Y Học Hà
Nội 2003.
2.Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học. Học viện Quân Y. NXB Quân Đội nhân
dân 2003.
3.Các nguyên lý Y học Nội khoa Harrison tập 3 NXB Y học Hà Nội 2000
4.Essentiel de Poche NXB Ellipses 1993.
36
5.Macdermott RP; Stenson WF. Alteration of the ummune system in ulcerative colitis
and crohn diseare, advence in ummunology, 1998,42, 285- 328.
6.PGS.Ts Hoàng Trọng Thảng. Bệnh tiêu hoá gan mật. NXB Y Học Hà Nội 2002.
7.The American Journal of Gastroenterlogy NXB Esevier vol 95. No 11.2000
37
Đau bụng
CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG

1. Trình bày được các phương pháp hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng một
bệnh nhân đau bụng.
2. Nêu được một số đặc điểm cơ bản của một số thể đau bụng thường gặp theo từng
định khu và nguyên nhân.
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau bụng là một triệu chứng cơ năng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác
nhau, do đó cần phải thăm khám kỹ lưỡng để chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt phát
hiện kịp thời những trường hợp cần can thiệp ngoại khoa cũng như xử trí kịp thời để
rút ngắn thời gian đau cho bệnh nhân.
II. PHƯƠNG PHÁP KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG
1. Hỏi bệnh
Xác định các tính chất của đau .
1.1 Vị trí ban đầu
Thường tương ứng với các cơ quan bên dưới, ví dụ đau thượng vị (dạ dày, tá
tràng, tụy, đại tràng ngang...), đau hạ sườn phải (gan, túi mật, thận phải...)
1.2 Hoàn cảnh xuất hiện
Liên quan với bữa ăn hay không, đột ngột (thủng dạ dày), sau vận động (cơn
đau quặn thận ).
1.3 Hướng lan
Lan ra lưng, thắt lưng kiểu xuyên thấu (tụy, động mạch chủ), xương bả vai phải
(cơn đau quặn gan), lan xuống bộ phận sinh dục ngoài (cơn đau quặn thận).
1.4 Tính chất đau
Đau quặn (đau từng cơn ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn
sau; ở ruột cơn đau dịu đi sau khi trung hoặc đại tiện); cảm giác rát bỏng (viêm dạ
dày); đau dữ dội như dao đâm (thủng dạ dày); đau kiểu xoắn vặn (loét dạ dày tá
tràng).
1.5 Diễn biến
- Xuất hiện đột ngột hay từ từ : đau liên tục, dai dẳng, hoặc có cơn trội.
- Tính chất chu kỳ theo nhịp ngày đêm hoặc theo bữa ăn : đau ngay sau ăn (viêm dạ
dày), đau khoảng 1 giờ sau bữa ăn (loét dạ dày), đau 3 giờ sau ăn hoặc 1 giờ trước
bữa ăn sau (loét tá tràng), tính chất định kỳ trong năm của đau trong hội chứng loét.
1.6 Các yếu tố làm tăng, giảm đau
Thức ăn, rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn.
1.7 Tư thế giảm đau
38
Đau bụng
Gối ngực ( giun chui ống mật), gập người ra trước (tụy).
1.8 Tìm các triệu chứng đi kèm
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mữa, nấc cụt, nôn ra máu, đi cầu phân đen, vàng da, kết
mạc, rối loạn đại tiện
- Toàn thân: Sốt, sốc, trụy tim mạch, chán ăn, suy kiệt.
1.9 Tiền sử bản thân
- Tuổi, bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, ngộ độc rượu, thuốc lá.
- Tiền sử dùng thuốc độc gan, kháng sinh, kháng viêm, tiếp xúc chất độc nghề
nghiệp như chì.
2. Khám lâm sàng
2.1. Khám toàn thân
- Tình trạng sốc: thủng dạ dày, viêm tụy cấp hoại tử, thai ngoài tử cung vỡ.
- Nhiễm khuẩn : viêm đường mật, túi mật, áp-xe gan, viêm phúc mạc.
- Tình trạng suy mòn : lao, Crohn, ung thư.
2.2. Khám bụng
- Nhìn : Sẹo mổ cũ, dấu hiệu rắn bò, di động thành bụng.
- Sờ : tìm các điểm đau thành bụng (ruột thừa, túi mật , sườn lưng, niệu quản)
- Gõ : mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng.
- Nghe : óc ách khi đói (hẹp môn vị), âm ruột tăng hoặc mất.
- Thăm trực tràng và âm đạo : rất đau trong viêm phúc mạc
- Quan sát phân, nước tiểu hay chất nôn.
3. Xét nghiệm cận lâm sàng
Tùy thuộc vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng .
- Phim bụng không chuẩn bị : mức hơi nước (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành
(thủng tạng rỗng), sỏi tiết niệu...
- Siêu âm bụng : áp-xe gan, viêm đường mật túi mật do giun, sỏi mật, sỏi tiết niệu...
- Chụp dạ dày tá tràng hoặc đại tràng cản quang bằng baryte.
- Nội soi: thực quản- dạ dày - tá tràng hoặc đại tràng.
- Sinh học : công thức máu, cấy vi khuẩn, cấy dịch mật, bilirubin , men gan...
III. PHÂN LOẠI THEO DIỄN BIẾN VÀ NGUYÊN NHÂN
1. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên
1.1. Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa
1.1.1 Thủng dạ dày
39
Đau bụng
Đau dữ dội vùng thường vị như dao đâm, kèm hốt hoảng, sốc, mạch nhanh, nôn
mửa, bí trung đại tiện. Thành bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. Gõ mất
vùng đục trước gan. X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành. Có thể có tiền sử đau loét .
1.1.2 Viêm tụy cấp chảy máu
Đau đột ngột thượng vị, và điểm sườn lưng. Amylase trong máu và nước tiểu
tăng. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp cắt lớp tỷ trọng.
1.2. Đau bụng cấp nội khoa
1.2.1 Đợt cấp của loét dạ dày tá tràng
Đau thượng vị có tính chất chu kỳ, liên quan nhịp nhàng với bữa ăn và có tính
định kỳ trong năm . Chẩn đoán bằng X - quang và nội soi.
1.2.2 Giun chui ống mật
Đau đột ngột, lăn lộn ở vùng thượng vị, hạ sườn phải, tư thế giảm đau gối ngực,
điểm đau cạnh ức phải, thường tái phát . Chẩn đoán bằng siêu âm.
1.3. Đau bụng cấp nội khoa có thể đòi hỏi điều trị ngoại khoa
1.3.1 Áp-xe gan
Đau hạ sườn phải lan lên ngực và vai phải, tăng lên khi cử động mạnh hoặc thở
sâu. Gan to và rất đau. Có hội chứng nhiễm khuẩn. Chẩn đoán bằng siêu âm.
1.3.2 Sỏi mật
Cơn đau quặn gan điển hình hoặc không, sau đó là sốt, vàng da vàng mắt. Có
thể có biến chứng áp-xe mật quản, thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật với
biểu hiện bụng ngoại khoa. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp đường mật cản quang.
1.3.3 Viêm túi mật
Đau hạ sườn phải, sốt, điểm túi mật đau, nghiệm pháp Murphy (+)
1.4 . Các bệnh lý cấp cứu về mạch máu
1.4.1 Phình động mạch chủ bụng
Người già, xơ vữa động mạch. Bụng có khối đập theo nhịp tim. Phim bụng có
vôi hóa động mạch chủ với các bờ không song song. Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc
chụp động mạch.
1.4.2 Nhồi máu mạc treo
Người già, xơ vữa động mạch hoặc bị bệnh tim gây tắc mạch. Đau dữ dội, co
rút hoặc đau quặn, kèm nôn mửa, đi chảy. Giai đoạn sau đó đi cầu ra máu. Bán tắc
ruột, sốc. Phim bụng có các mức hơi - nước. Chẩn đoán bằng chụp động mạch.
2. Đau ở vùng hố chậu và hạ vị
2.1. Viêm ruột thừa cấp
Đau âm ỉ hố chậu phải hoặc đau thượng vị rồi lan dần xuống hố chậu. Khám
điểm ruột thừa Mac- Burney rất đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. Toàn
thân có sốt và tăng bạch cầu, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng phải đau.
40
Đau bụng
2.2. U nang buồng trứng xoắn

Đau đột ngột, dữ dội vùng hố chậu kèm tình trạng sốc. Khám bụng và thăm âm
đạo thấy u ở một bên hố chậu, kích thước lớn dần.
2.3. Thai ngoài tử cung vỡ
Đau đôt ngột ở hố chậu hoặc hạ vị kèm ra máu âm đạo ở người tắt kinh đã 2-3
tháng. Da xanh nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt. Thăm âm đạo thấy túi cùng
Douglas phồng và đau, có máu dính găng.
3. Đau toàn bụng hoặc đau không có vị trí gợi ý chẩn đoán
3.1. Đau bụng cấp ngoại khoa
3.1.1 Tắc ruột
Đau bụng từng cơn, kèm nôn nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng dần, có các
quai ruột nổi. Phim bụng có hình ảnh các mức hơi nước.
3.1.2 Thủng ruột thương hàn
Bệnh nhân thường đang được điều trị hoặc không. Đau đột ngột dữ dội toàn
bụng kèm tình trạng sốc. Khám có phản ứng thành bụng hoặc bụng co cứng, gõ vùng
đục trước gan mất. Phim bụng có liềm hơi dưới cơ hoành.
3.2. Đau bụng cấp nội khoa
3.2.1 Viêm ruột cấp
Các cơn đau quặn bụng kèm nôn mửa và đi chảy nhiều lần. Toàn thân có dấu
nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoặc mất nước .
3.2.2 Cơn đau quặn thận
Thường sau cử động mạnh, đau đột ngột dữ dội vùng thận lan xuống dưới bộ
phận sinh dục ngoài. Kèm theo các rối loạn về tiểu tiện như đái buốt, đái máu. Khám
các điểm thận và niệu quản đau.
3.2.3. Đau bụng do dị ứng (Schonlein - Hénoch)
Thường gặp ở thiếu niên. Đau đột ngột dữ dội kèm phản ứng thành bụng nên dễ
nhầm bụng ngoại khoa. Thường có đi chảy, có khi đi cầu phân đen... Thường kèm
sưng các khớp và các nốt xuất huyết dạng bít tất ở cổ chân và đầu gối.
3.2.4. Nguyên nhân khác
Thiếu Kali, nhiễm độc chì, đau bụng giun, sốt rét, thương hàn, sốt Dengue .

1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội.
2. Hepato-gastro-enterologie. Ellipses 1994.
41
Hội chứng suy tim
HỘI CHỨNG SUY TIM
Mục tiêu
1. Nêu định nghĩa suy tim, nguyên nhân của mỗi loại suy tim.
2. Nêu cơ chế bệnh sinh của suy tim
3. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim trái, suy tim phải.
4. Trình bày cách phân độ suy tim..
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo
yêu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi.
Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những
trường hợp suy tim có cung lượng tim cao và cả trong giai đoạn đầu của suy tim mà
cung lượng tim còn bình thường.
2. Dịch tể học
Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4 - 2% nghĩa là
có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim. Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 2 triệu người
suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm. Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên
thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75. Tại nước ta chưa có thống kê chính xác, nhưng
nếu dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000 - 4.000.000 người suy tim cần
điều trị.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Suy tim trái
Tăng huyết áp động mạch, hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ đơn
thuần hay phối hợp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng, các
bệnh cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng nhĩ, rung nhĩ nhanh, cơn
nhịp nhanh kịch phát thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn, hẹp eo động mạch chủ, các bệnh
tim bẩm sinh như còn ống động mạch, thông liên thất.
2. Suy tim phải
Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất, tiếp đến là các bệnh phổi mạn
dẫn đến tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế
quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp. Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh tim
bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai
đoạn muộn. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van 3 lá, ngoài ra một số
nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái. Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim và
co thắt màng ngoài tim, triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất là
suy chức năng tâm trương.
43
3. Suy tim toàn bộ

Ngoài 2 nguyên nhân suy tim trái và suy tim phải dẫn đến suy tim toàn bộ,
còn gặp các nguyên nhân sau: các bệnh cơ tim giãn, suy tim toàn bộ do cường giáp
trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Chức năng huyết động của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: Tiền gánh, hậu gánh,
sức co bóp cơ tim và nhịp tim.
Sức co
bóp
Tiền Cung lượng Hậu gánh

gánh tim
Tần số
tim
1. Tiền gánh
Là độ dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng
máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm
trương.
2. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng
hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm; do đó thể
tích tống máu trong thì tâm thu giảm.
3. Sức co bóp cơ tim
Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ
tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathécholamine lưu
hành trong máu.
4. Tần số tim
Tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh
giao cảm trong tim và lượng Cathécholamine lưu hành trong máu. Suy tuần hoàn xảy
ra khi rối loạn các yếu 1,2 và 4, suy tim xảy ra khi thiếu yếu tố 3.
Trong suy tim, cung lượng tim giảm, giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trừ bằng
cách:
- Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh
hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương.
- Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ
mới đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trừ bị
vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.
IV. TRIỆU CHỨNG
44
1. Suy tim trái

1.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
Có 2 triệu chứng chính: Khó thở và ho. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất.
Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở
tăng dần; ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan, có khi có dàm
lẫn máu.
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu
nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.
+ Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể
nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.
+ Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường.
- X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá,
thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
- Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.
- Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng
thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ...vv.
1.3. Thăm dò huyết động
Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ
của một số bệnh van tim.
2. Suy tim phải
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng
không có cơn khó thở kịch phát như suy tim như suy tim trái.
- Xanh tím: tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.
Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị
tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”,
nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc,
mật độ chắc. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450. Áp lực tĩnh
mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
- Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng,
tràn dịch màng phổi. Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.
- Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh,
có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả
45
của dãn buồng thất phải. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.
- X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là
phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác: trên phim thẳng: phổi mờ, cung
động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn.Trên phim nghiêng trái mất
khoảng sáng sau xương ức.
- Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.
- Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.
- Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ
thường tăng.
3. Suy tim toàn bộ
Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù
toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường
có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ
có thể dày cả 2 thất.
V. PHÂN ĐỘ SUY TIM
1. Theo Hội Tim Mạch New York (NYHA)
Suy tim chung (mạn và cấp) chia làm 4 độ:
Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng
nào, hoạt động thể lực vẫn bình thường.
Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế hoạt
động thể lực.
Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế
hoạt động thể lực.
Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ
ngơi.
2. Phân độ suy tim mạn theo Trần Đỗ Trinh & Vũ Đình Hải(tham khảo)
Suy tim độ 1: Khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to.
Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại để
thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, 2cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
ở tư thế 45o.
Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn, gan > 3cm dưới bờ
sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.
Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3cm
dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc chậm.
46
1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa Trường Đại học Y Hà nội.
2. Triệu chứng học nội khoa Trường Đại học Y Huế.
3. Tim Mạch Học. Alain Combes.
4. Gilbert EM, Abraham WT and all. Comparative hemodynamic, left ventricular
functional, and antiadrenergic effects of chronic treatment with metoprolol versus
carvedilol in the failing heart. Circulation 1996; 94: 2817-2825.
5. Lowes BD, Gill EA and all. The effect of carvedilol on left ventricular mass,
chamber geometry and mitral regurgitation in chronic heart failure. Am J Cardiol, in
press.
6. Doughty RN, MacMahon S and all. Beta-blockers in heart failure: promising or
proved? J Am Coll Cardiol 1994; 23: 814-821.
47
Sơ lược rối loạn nhịp tim
SƠ LƯỢC RỐI LOẠN NHỊP TIM
Mục tiêu
1. Trình bày hoạt động của hệ thống dẫn truyền tự động trong tim.
2. Nêu nguyên nhân, cơ chế và những rối loạn nhịp thường gặp.
3. Trình bày những kiến thức về nguyên nhân, cơ chế và tiêu chuẩn chẩn đoán các rối
loạn nhịp thông thường .
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Hệ nút và mô tự động trong tim
- Nút xoang phát xung động tần số 70 lần/phút.
- Nút Aschoff-Tawara phát ra xung động # 50 lần/phút.
- Bó His phát ra xung động # 30 lần/phút.
- Mạng Purkinje phát ra xung động < 30 lần/phút.
2. Hệ thần kinh
- Hệ giao cảm chi phối toàn bộ tim nói chung.
- Hệ đối giao cảm chi phối nút xoang, các tâm nhĩ, nút nhĩ thất (giới hạn ở vùng trên
thất).
3. Rối loạn nhịp
Về sinh lý học, nhịp tim đều, nhịp xoang tần số tim dao động từ 50-100 lần/phút. Cơ
chế rối loạn nhịp rất phức tạp, có thể do nút xoang suy yếu, tăng catecholamin tuần
hoàn tại chỗ, viêm nhiễm, tổn thương, thiếu máu, hoại tử cơ tim, ổ ngoại vị, sự biến
đổi về thứ tự hay tốc độ khử cực hay tái cực vv... Nó có thể xảy ra ở một tim bệnh lý
hay tim không có bệnh lý thực thể. Điện tim là phưng tiện có thể chẩn đoán và xác
minh cơ chế loạn nhịp.
II CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM
Bình thường nút xoang giữ vai trò chủ nhịp điều hòa hoạt động co bóp của tim
theo một tần số khá hằng định kìm chế các trung tâm tự động ở bên dưới (các tâm nhĩ,
nút nhĩ thất, bó His vv...).
1. Tuy nhiên sự chủ nhịp này chỉ có tính chất tạm thời và loạn nhịp sẽ xảy ra khi có
điều kiện thuận lợi như nút xoang giữ chủ nhịp nhưng bản thân nó bị kích thích hay ức
chế sẽ gây ra nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang.
2. Khi nút xoang kém hoạt động tần số phát xung động của nó chậm <50 lần/phút thì
bộ nối nhĩ thất buộc phia đứng ra làm chủ nhịp phát ra xung động chỉ huy cơ nhĩ lẫn
thất gây rối loạn nhịp bộ nối (nếu chỉ là một số chu kỳ thì tạo nên phức bộ thoát bội
nối, nếu đó là nhịp thường trực thì đó là nhịp thoát bộ nối).
48
3. Trường hợp một nhóm tế bào ở các tầng nhĩ, bộ nối, thất bị kích thích do nhiều
nguyên nhân phát ra xung động có tần số cao, nếu chỉ vài xung động sẽ gây ngoại tâm
thu, nếu liên tục sẽ gây nhịp nhanh, tuỳ theo xung động đó ở tầng nào sẽ gây rối loạn
nhịp ở tầng đó. Ví dụ: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ... ổ loạn nhịp ở tầng nhĩ.
4. Nút xoang hoạt động bình thường nhưng các xung động của nó truyền xuống hệ
thống mô dẫn truyền ở phía dưới bị chậm lại hay bị nghẽn từng lúc hay nghẽn hoàn
toàn có thể do tổn thương hệ thống dẫn truyền tự động trong tim chức năng hay thực
thể sẽ gây các rối loạn dẫn truyền ở các tầng và mức độ khác nhau, ví dụ sóng xung
động xoang vẫn phát bình thường nhưng không truyền xuống được các tâm nhĩ sẽ gây
blốc xoang nhĩ hay truyền được xuống nhĩ, khử cực nhĩ nhưng không truyền hoặc
truyền chậm hay có lúc truyền được có lúc không xuống bộ nối nhĩ thất sẽ gây blốc
nhĩ thất các cấp.
Giả thuyết hiện tượng vào lại có thể cho phép giải thích sự phát sinh rối loạn
nhịp một trong những quan điểm quan trọng của sinh lý cơ tim là đặc tính khử cực
dồng thời của hai tế bào cơ tim đứng cạnh nhau. Nếu đặc tính này biến mất có thể do
tồn tại một vùng mô cơ tim không bình thường làm cho dẫn truyền không thông suốt
theo chiều bình thường sẽ dẫn đến dẫn truyền theo chiều ngược lại, khi ranh giới giữa
vùng lành và vùng bệnh lý sẽ khởi phát một xung động mới không phụ thuộc vào xung
động của nút xoang như vậy rối loạn nhịp sẽ xảy ra. Hiện tượng vào lại xảy ra lẻ tẻ có
thể gây ra ngoại tâm thu, nếu xảy ra liên tục có thể gây các rối loạn nhịp nhanh như
nhịp nhanh trên thất, thất vv...Tuy nhiên cơ chế của rối loạn nhịp còn rất phức tạp, phụ
thuộc vào nhiều yếu tố (tình trạng cơ tim, nhiễm trùng, ngộ độc vv...).
III. MINH HỌA MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THƯỜNG GẶP (ĐIỆN TIM MINH
HOẠ)
1. Nhịp nhanh xoang
Nhịp nhanh với tần số >100 chu kỳ/phút (100-120 thậm chí 140-150 chu
kỳ/phút. Nhịp thất và nhĩ bằng nhau, sóng P đi trước QRS-T.
2. Nhịp chậm xoang
Nhịp xoang đều nhưng tần số < 60 chu kỳ/phút. Nhịp thất và nhĩ bằng nhau,
sóng P đi trước QRS-T.
3. Ngoại tâm thu thất
QRS đến sớm, giãn rộng, có móc, sóng P lẫn vào QRS, ST chênh xuống, trục
sóng T đối xứng với trục sóng QRS, thường có nghỉ bù hoàn toàn.
4. Ngoại tâm thu nhĩ
Phức bộ thất đến sớm, sóng P biến dạng, hình dạng QRS bình thường, không
nghỉ bù hoặc nghi bù không hoàn toàn.
5. Blốc nhĩ thất
5.1. Blốc nhĩ thất cấp I
PQ hay PR kéo dài > 0.20s.
5.2. Blốc nhĩ thất cấp II
49
Có 2 loại
- Mobitz I: Theo chu trình Wenkebach, khoảng PQ kéo dài dần cho đến lúc bị blốc
(mất phức bộ QRS có chu kỳ), nhịp thất (QRS) không đều.
- Mobitz II: Cứ 2-3 sóng P mới có một phức bộ QRS theo sau, tuỳ theo qui luật.
5.3. Blốc nhĩ thất cấp III
Là sự gián đoạn hoàn toàn giữa nút xoang, các tâm nhĩ và thất, sóng P và QRS
phát xung động theo hai tần số riêng biệt không liên hệ gì với nhau (tần số nhĩ đều, tần
số thất đều).
6. Rung nhĩ
Mất sóng P thay bằng sóng f tần số 400 - 600 lần/phút, phức bộ QRS không đều
về cả tần số, biên độ, khoảng cách và không có quy luật.
7. Cuồng nhĩ
Sóng P thay bằng sóng F, tần số 300 lần/phút, cứ 2 - 3 sóng F mới có một QRS,
QRS hình dạng thường bình thường, tần số sóng F và QRS đều.
8. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tần số tim đều 160 - 220 lần/phút, các khoảng R-R đều nhau, QRS thường bình
thường, sóng P thường khó xác định vì lẫn vào QRS trước đó.
9. Nhịp nhanh kịch phát thất
Tần số tim 170 lần/phút, QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, sóng S và T trái
chiều QRS, sóng P không thấy rõ, hình dạng bình thường nhưng tách khỏi QRS và đập
theo tần số riêng.
10. Rung thất

Không còn dấu vết của phức bộ P-QRS-T nữa mà chỉ thấy những dao động
ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, tần số không đều, không có qui luật.
Tài liệu học tập

1. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (1998), Hướng dẫn đọc điện tim, NXB Y học.
2. Trần Đỗ Trinh (1972), Điện tâm đồ trong lâm sàng, NXB Y học.
3. Bài giảng Nội cơ sở Trường đại học Y khoa Huế (1998).
50
Điện tâm đồ nhập môn
ĐIỆN TÂM ĐỒ NHẬP MÔN
Mục tiêu
1. Trình bày nguyên lý, cơ chế hình thành điện tâm đồ (ĐTĐ).
2. Trình bày cách thức mắc các chuyển đạo và ý nghĩa của các nhóm chuyển đạo thăm
dò tim.
3.Trình bày các sóng, khoảng và đoạn của một ĐTĐ bình thường, ý nghĩa của nó.
I . NGUYÊN LÍ ĐIỆN TÂM ĐỒ

- Cơ tim được ví như một tế bào, lúc nghỉ, các ion dương ở ngoài màng tế bào các ion
âm ở ngoài màng tế bào giữ cho màng tế bào thăng bằng về điện học. Một tế bào như
thế gọi là có cực (nghĩa là ở trạng nghỉ, hay cân bằng về điện học). Khi cơ tim bị kích
thích sẽ xuất hiện sự khử cực trong đó các ion âm khuếch tán ra ngoài màng, còn các
ion dương khuếch tán vào trong màng. Tiếp theo hiện tượng khử cực lại đến sự tái cực
làm cho điện dương xuất hiện trở lại mặt ngoài tế bào, điện âm ở mặt trong như ban
đầu. Sự tái cực và khử cực đều xảy ra ở thì tâm thu, trong thì tâm trương cơ tim ở
trạng thái có cực và chu kỳ sẽ tái diễn khi có một kích thích mới. Hoạt động này nếu
được ghi lại bằng máy điện tim, ta sẽ có một đường biểu diễn đặc biệt gọi là điện tâm
đồ (ĐTĐ).
- Đường nằm ngang tưng ứng với với thì tâm trương gọi là đường đẳng điện (có cực)
- Sóng P ứng với sự khử cực của nhĩ và đoạn PQ (PR) là thời gian truyền xung động từ
nhĩ xuống thất (còn gọi là thời gian dẫn truyền nhĩ thất).
- Một sóng cao ứng với đầu thì tâm thu là giai đoạn khử cực của thất gọi là phức bộ
QRS (bao gồm sóng Q: khử cực của vách liên thất, sóng R: khử cực của hai thất và
sóng S: khử cực của đáy hay nền tâm thất).
- Đoạn ST là đẳng điện ứng với thời kỳ tái cực chậm của thất.
- Một sóng chậm, tù ứng với sự tái cực nhanh của thất gọi là sóng T.
- Một đường nằm ngang ứng với thì tâm trương trở lại có cực và bắt đầu một chu kỳ
tim mới.
II. HOẠT ĐỘNG ĐIỆN HỌC CỦA TIM VÀ CÁC CHUYỂN ĐẠO
1. Hoạt động điện học của tim
- Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thần kinh tự động của tim
đồng thời chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cm và đối giao cm. Đầu tiên xung
động được phát ra từ nút xoang (nút Keith-Flack) tỏa ra hai tâm nhĩ, khử cực các tâm
nhĩ làm tâm nhĩ bóp, sau đó luồng xung động truyền tới nút nhĩ thất (nút Aschoff-
Tawara) sau đó đi vào bó His và hai nhánh của nó rồi đi đến các nhánh tận cùng trong
nội tâm mạc gọi là mạng Purkinje ở hai tâm thất, làm tâm thất co bóp. Sự khử cực có
thế biểu diễn bằng các véctơ đi từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc gọi là véctơ khử
cực, khi tái cực các véctơ sẽ đi theo chiều ngược lại.
52
- Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tương đối đồng nhất vì thế dòng điện
do tim phát ra có thể truyền khắp cơ thế biến cơ thể thành một điện trường của tim,
bằng cách đặt hai điện cực ở bất cứ hai điểm nào của cơ thể nối với máy điện tim ta sẽ
ghi được sóng điện tim. Tùy theo vị trí đặt điện cực ta sẽ có nhiều chuyển đạo khác
nhau và có ý nghĩa chẩn đoán khác nhau.
2. Các chuyến đạo ngoại biên
2.1. Chuyến đạo chuyển đạo mẫu
Là những chuyển đạo có hai điện cực thăm dò ghi hiệu điện thế giữa hai điếm:
- DI : Điện cực âm tay phi (+) tay (T)
- DI : Điện cực âm tay phi (+) chân (T)
- DIII : Điện cực âm tay trái (+) chân (T)
2.2. Chuyến đạo đơn cực các chi
Chỉ có một điện cực thân dò còn điện cực kia được sắp xếp cho điện thế bằng
không theo nguyên lí Kirchoff, gọi là cực trung tính, gồm:
- aVR: Một cực ở tay (P), một cực trung tính
- aVL: Một cực ở tay (T), một cực trung tính
- aVF: Một cực ở chân (T), một cực trung tính (Chữ a viết tắt của augmented: tăng
cường)
3. Các chuyến đạo trước tim
Là các chuyển đạo đn cực thăm .dò vùng trước tim. Có 6 chuyển đạo hay dùng
từ V1 đến V6.
- V1: Điện cực thăm dò đạt ở liên sườn 4 (P) sát xưng ức.
- V2: Điện cực thăm dò đặt ở liên sườn 4 bên (T) sát xưng.
- V3: Điện cực nằm ở điểm giữa đường nối chuyển đạo V2 và V4.
- V4: Điện cực thăm dò đặt ở gian sườn 5 trên đường trung đòn (T), tức vị trí mỏm tim.
- V5: Điện cực thăm dò đặt ở gian sườn 5 trên đường nách trước.
- V6: Điện cực thăm dò đặt ở gian sườn 5 trên đường nách giữa.
Như vậy: V1, V2 nói lên tình trạng điện của tim phi V5, V6 nói lên tình trạng điện của
thành bên thất trái, V3, V4 là vùng chuyển tiếp, vùng vách liên thất và mỏm tim.
III. ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
1. Định chuẩn điện thế và thời gian
- Điện tâm đồ được đo bởi giấy điện tim, trên giấy điện tim có nhiều đường thẳng chia
thành nhiều ô nhỏ tính vằng milimét (mm) theo trục tung (trục biên độ) và theo trục
hoành (trục thời gian) được tính bằng giây (s), mỗi ô nhỏ theo trục thời gian bằng
0.04s và một ô lớn bằng 0.20s, đối với một ô nhỏ trên trục biên độ là 1mm, đối với
một ô lớn (đường đậm) =5mm = 0.5mV.
53
- Điều chỉnh máy thế nào đế khi phóng dòng điện 1mV vào máy sẽ làm dao động kim
với biên độ 10mm (10mm =1 mV) gọi là tét định chuẩn. Tốc độ chạy của giấy điện tim
trên máy là 25mm/s, người ta có thể cho máy chạy với tốc độ 50mm/s trong trường
hợp tần số tim nhanh (dùng để phân tích ĐTĐ khi có nhip tim nhanh).
2. Các sóng điên tim bình thường
- Nhịp bình thường là nhịp xoang, đều, tần số từ 50-100 lần/phút.
- Sóng P đi trước phức bộ QRS, thời gian của sóng P bình thường từ 0.05 - 0.11s, biên
độ cao từ 1 - 2mm, dưng ở DI DII DIII, âm ở aVR, có thể V1.
- Khoảng PR được đo từ khởi đầu sóng P đến khởi đầu của sóng S (hoặc chân sóng R,
nếu không có sóng S). Bình thường thời gian của PQ (hay PR) từ 0.11 - 0.20s với tần
số tim từ 50-100 lần/phút.
- Phức bộ QRS thời gian bình thường từ 0.05 - 0.07s, trục QRS (hay trục điện tim) từ
580 - 900 (giao động từ 00 - 900 tùy tư thế điện học của tim và người gầy hay béo).
Biên độ sóng R bình thường có dạng rS ở V1, Rs ở V5, V6, còn ở V3, V4 thì có dạng
trung gian (tức dạng RS). Chỉ số Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 < 35mm, R/S ở V1<1.
- Đoạn ST là đẳng điện.
- Sóng T bình thường dưng tính, không đối xứng, sườn lên thoai thoi sườn xuống dốc
hơn, âm tính ở aVR, đôi khi ở V1, thời gian: 0.20s.
- Khoảng QT: là thời gian tâm thu điện học, thời gian: 0.30-0.42s tuỳ thuộc
tần số tim.
3. Ý nghĩa
Điện tâm đồ là phương tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh có gây ra những
biến đổi của cơ tim nhất là các bệnh mạch vành, các rối loạn nhịp một cách chính xác.
Điện tim không phải là xét nghiệm vạn năng vì vậy phi kết hợp lâm sàng, X quang và
các thăm dò khác.
Tài liệu học tập

1. Nguyễn Phú Kháng (1996), Triệu chứng lâm sàng tim mạch, Lâm sàng Tim mạch,
NXB Y học.
2. Trần Đỗ Trinh (1982), Những rối loạn nhịp tim, NXB Y học.
3. Bài giảng Nội khoa (1998), Trường đại học Y khoa Huế.
54
Hội chứng tăng urê máu
HỘI CHỨNG TĂNG URÊ MÁU
Mục tiêu
1. Trình bày được các biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng urê máu.
2.Trình bày được các triệu chứng của hội chứng hôn mê do tăng urê máu.
3. Trình bày được các nguyên nhân của hội chứng tăng urê máu.
Một trong những vai trò của thận là lọc, thải hết các chất sản sinh do các quá
trình tổng hợp trong cơ thể. Vì vậy khi nhiệm vụ này bị rối loạn, một số chất sẽ ứ lại
trong máu và nhất là Urê máu mà trong lâm sàng thường biểu hiện dưới hình thái “
Hội chứng Urê máu cao ”.
Bình thường lượng Urê máu khoảng từ 0,2 - 0,4 g/l. Urê máu được tổng hợp ở
gan từ nguồn Nitơ trong huyết tương (do nguồn Protid được cung cấp qua thức ăn,
uống, truyền..) và do sự hủy hoại tổ chức trong cơ thể.
Lượng Nitơ Urê chiếm 50% lượng Nitơ toàn phần, 50% còn lại là Nitơ cặn bã
như NH3, Acid Uric, Creatinine, Acid Amin, Polipeptid, Indoxyl. Vì vậy để đánh giá
tình trạng suy thận người ta cho thử Urê và Creatinine máu.
Tuy nhiên so với Urê, Creatinine máu cho kết quả trung thành hơn về tình trạng
suy thận do nó ít bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng không phải thận.
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các triệu chứng lâm sàng của tăng Urê máu không nhất thiết đi đôi với tỷ tăng
Urê máu, có trường hợp Urê máu trên 1 g/l mà không có triệu chứng lâm sàng, ngược
lại có khi Urê máu chưa tới 1 g/l đã có triệu chứng lâm sàng.
1. Dấu chứng thần kinh
1.1. Nhẹ
Người bệnh thấy mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, trước mặt thấy có dấu
ruồi bay, mất ngủ.
1.2. Vừa
Người bệnh lơ mơ, nói mê, vật vã.
1.3. Nặng
Thường đi vào hôn mê, co giật do phù não, đồng tử co lại, phản ứng ánh sáng
kém. Khám không thấy dấu thần kinh khu trú, không có hội chứng màng não.
2. Dấu chứng tiêu hóa
2.1. Nhẹ
Ăn mất ngon, đầy bụng, chướng hơi.
2.2. Nặng hơn
56
Buồn nôn, ỉa chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị loét, có những màng
giả màu xám.
3. Dấu chứng hô hấp
Hơi thở có mùi Amoniac, rối loạn nhịp thở kiểu CheyneStokes hoặc Kussmaull.
Khi hôn mê thì thở chậm và yếu. Khám phổi có thể nghe tiếng cọ màng phổi do Nitơ
thoát qua mạch máu vào màng phổi gây nên.
4. Dấu chứng tim mạch
Mạch nhanh, nhỏ, tăng huyết áp. Nếu ở giai đoạn cuối của suy thận có thể gây
trụy mạch. Khi khám có thể có tiếng cọ màng ngoài tim do Nitơ thoát qua màng ngoài
tim.
5. Dấu chứng về huyết học
Đặc tính của Nitơ là rất dễ thấm vào các mô và gây chảy máu, và khi Nitơ thoát
ra ngoài mạch máu vào các tổ chức, kéo theo cả hồng cầu, huyết tương cùng ra: ở
võng mạc gây viêm võng mạc và chảy máu võng mạc, chảy máu dưới da và niêm mạc,
chảy máu tiêu hóa có thể gây nôn hay đi cầu ra máu. Chảy máu màng não, phổi, tim.
Thiếu máu rất thường gặp ở bệnh nhân tăng ure máu, nặng nhe tùy theo giai
đoạn, suy thận càng nặng, thiếu máu càng nặng. Đây là một dấu chứng quan trọng để
chẩn đoán phân biệt giữa tăng urê máu cấp và mạn tính. Thiếu maú đa số là nhược sắc
hoặc bình sắc, hình thể kích thước hồng cầu bình thường, có khi có hồng cầu to nhỏ
không đều. Thiếu máu là khó hồi phục do thận không sản xuất đủ erythropoietin yếu tố
cần để biệt hóa tiền hồng cầu.
6. Thân nhiệt
Thường thân nhiệt giảm.
Các triệu chứng thường xảy ra sớm ở hội chứng tăng Urê máu là triệu chứng
tiêu hóa và thần kinh.Các triệu chứng khác thường xuất hiện chậm, đôi khi không có.
Triệu chứng tăng Urê máu rõ ràng trên lâm sàng thường gặp trong bệnh cảnh cấp,
trong trường hợp mãn tính tăng Urê máu vừa phải thường ít triệu chứng do người bệnh
thích nghi, còn nếu Urê máu cao nhiều có biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng thường
bệnh đã nặng và ở giai đoạn cuối của suy thận.
II. TRIỆU CHỨNG SINH HÓA
1. Tăng Urê, Creatinine máu
Xét nghiệm máu có tăng urê, créatinin.
2. Dự trử kiềm:
Dự trử kiềm giảm do hiện tượng axit máu, do một số axit như photphoric,
sunfuric phát sinh từ quá trình chuyển hóa protit sinh ra bị ứ lại. Mặt khác bình thường
cớ thể tạo ra nhiều NH3 để trung hòa axit thải ra, các chất kiềm cố định ( Na) được giữ
lại trong cơ thể, còn các chất bazơ bay hơi NH3 sẽ trung hòa các chất thải ra. Trong
suy thận, NH4OH tao ra không đầy đủ. Các chất kiềm cố định ( Na) phải thay chỗ cho
NH3. Do đó gây axit máu.
3. Rối loạn các chất điện giải
57
PO4 tăng, K+ tăng, Ca++ giảm, Cl-, Na+ thường giảm.

III. HÔN MÊ DO TĂNG URE MÁU
1. Triệu chứng
1.1. Giai đọan bắt đầu
Khi lượng ure máu tăng vừa, có các dấu hiệu trên lâm sàng như sau: nhức
đầu, chân tay lạnh, hoa mắt, đau ngực, chán ăn...
1.2. Giai đoạn hôn mê
Người bệnh lơ mơ, vật vả, co giật các thớ cơ, sợ hãi, hồi hộp, đi cầu ra máu,
người rất mệt, khó thở, xanh xám, nhiệt độ giảm. Khám không có liệt khu trú, tim có
tiếng cọ màng tim, phổi có ran ứ dịch, cọ màng phổi, đồng tử co, huyết áp tăng.
1.3. Giai đoan hôn mê hoàn toàn
Người bệnh mê man không biết gì, phản xạ đều giảm hay mất, thở khò khè kiểu
Cheynes stokes hay kussmaul, hơi thở có mùi amoniac. Thử máu có ure máu và
creatinin máu tăng, K+ tăng, Cl-, Na+, dự trử kiềm giảm. Người bệnh sẽ chết trong vài
giờ hoặc ngày, ít khi quá 5 ngày nếu không được lọc máu kịp thời.
2. Chẩn đoán xác định hôn mê do tăng ure máu
2.1. Lâm sàng
- Hôn mê xãy ra từ từ
- Không có triệu chứng thần kinh khu trú, co đồng tử hai bên.
- Khó thở kiểu Cheynes stokes hay kussmaul hơi thở có mùi amoniac.
- Tiền sử viêm thận mạn, lao thận sỏi thận hoặc đang điều trị bệnh cầu thận cấp.
- Ure máu, creatinin máu cao, nước tiểu có protein, hồng cầu nhiều, trụ hạt.
- Dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.
IV. NGUYÊN NHÂN TĂNG URE MÁU
1. Nguyên nhận tại thận
1.1. Cấp tính
- Viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn.
- Viêm ống thận cấp do nhiễm độc.
- Sốt vàng da chảy máu do Leptospira gây hội chứng gan thận cấp.
1.2. Mãn tính
- Viêm cầu thận mạn.
- Ứ nước bể thận do sỏi lao.
- Thận đa nang.
- Viêm thận bể thận mạn.
58
- Xơ cứng tiểu động mạch thận.

2. Nguyên nhân ngoài thận
- Do ăn uống quá nhiều protit.
- Do mất nước và muối : do nôn, ỉa chảy
V. KẾT LUẬN
Urê máu tăng là một hội chứng cấp cứu nội khoa, khi nó gây hôn mê cần
phải chẩn đoán kịp thời.
Trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân cần thử ure, creatinin và
dự trữ kiềm. Trước một bệnh nhân khó thở dạng Kussmaul hay Cheyne-Stokes có
mui amoniac, có xuất huyết dưới da cần nghĩ đến tăng ure máu .Trước một bệnh
viêm thận mạn có các triệu chứng trên cần nghĩ ngay đến hôn mê do tăng ure máu
và có biện pháp chẩn đoán xử trí kịp thời
1.Triệu chứng học nội khoa (1998), Đại học Y khoa Hà Nội. Nhà xuất bản y học.
2.G. Moudrad, C. Mion(1991),Le syndrome uremique,Nephrologie,Montpellier, Ellipses.
3.Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie (2003), Le syndrome
uremique , Néphrologie, ellipses.
59
Chẩn đoán ban xuất huyết
CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT
Mục tiêu
1. Hiểu được định nghĩa của ban xuất huyết
2.Nắm được các hình thái và đặc trưng của ban xuất huyết để chẩn đoán xác định
được các thương tổn này và phân biệt với các thương tổn khác ở da và niêm mạc.
3.Chẩn đoán được các nguyên nhân gây ban xuất huyết thường gặp .
I ĐỊNH NGHĨA
Ban xuất huyết dùng để chỉ hiện tượng thoát mạch của hồng cầu vào tổ chức
dưới da,dưới niêm mạc xảy ra một cách tự phát và biến mất trong vài ngày thường
không để lại di chứng
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1 Các hình thái xuất huyết
-Chấm và nốt xuất huyết: lúc đường kính thương tổn nhỏ độ vài mm, tương ứng với
sự xuất huyết từ các mao mạch.
-Vết hoặc lằn xuất huyết: Hay gặp ở các nếp gấp.
-Mảng xuất huyết (ecchymose): đường kính thương tổn lớn hơn (trên 10 mm) do sự
lan rộng của xuất huyết.
2.Các đặc điểm của ban xuất huyết (BXH)
- Xuất huyết tự phát hoặc sau một va chạm nhẹ như gãi.
- Có thể xảy ra bất cứ nơi nào của cơ thể, nhưng thường ở chi dưới nhiều hơn.
- Ép bằng phiến kính thương tổn không biến mất.
- Màu sắc thay đổi theo thời gian từ đỏ sang xanh tím, xanh lục rồi sang vàng.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Nốt muỗi đốt: hay gặp ở vùng da hở.
- Phát ban trong 1 số bệnh nhiễm virut (sởi, rubéole).
- U mạch (Angiome).
-Chứng giãn mao mạch (Télangiectasie).
Các thương tổn này được chẩn đoán phân biệt vói ban xuất huyết là chúng sẽ
biến mất lúc ép kính, hoặc vết đỏ sẽ nhạt và mất đi lúc lấy hai ngón tay căng da nơi
thương tổn.
IV.CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
BXH có thể do thương tổn thành mạch hoặc do rối loạn về tiểu cầu, trong đó
hay gặp là giảm về số lượng, còn bệnh lý về chức năng tiểu cầu thì ít gặp hơn.
60
Do đó trước 1 bệnh nhân có BXH cần phải đếm tiểu cầu và thời gian máu chảy
giúp phân biệt nguyên nhân ở tiểu cầu hay thành mạch.
-Nếu tiểu cầu giảm: BXH do giảm tiểu cầu.
-Nếu tiểu cầu bình thường nhưng TS kéo dài: bệnh lý chức năng tiểu cầu .
-Nếu tiểu cầu và TS điều bình thường: do thương tổn ở thành mạch.
1 Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu
1.1 Lâm sàng
Xuất huyết (XH) thường lan rộng nhiều nơi với nhiều hình thái:
-Ở da: XH có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào với đủ các hình thái: chấm, nốt, hoặc
mảng xuất huyết.
-Ở niêm mạc: xuất huyết ở niêm mạc miệng, vòm hầu, lợi răng, đôi khi tạo thành
các bọc máu ở xoang miệng ,chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa dưới các hình thức
nôn hoặc đi cầu ra máu, rong kinh, băng huyết hoặc đái máu.
-Ở nội tạng : xuất huyết não -màng não.
Đối với các trường hợp giảm tiểu cầu nặng, cần soi đáy mắt để tìm kiếm các
xuất huyết ở võng mạc là một dấu hiệu báo động nguy cơ xuất huyết nội sọ (thường
gặp lúc tiểu cầu dưới 10.x109/L)
1.2 Xét nghiệm
-Số lượng tiểu cầu giảm ( thường dưới 100.x109/L)
-TS kéo dài.
-Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
-Dấu dây thắt (Lacet) dương tính.
-Các XN đông máu đều bình thường.
1.3 Nguyên nhân
Ngọai trừ các trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng như hội chứng đông
máu rải rác trong lòng mạch( ĐMRRTLM), hoặc suy gan, còn hầu hết các trường
hợp khác cần làm tủy đồ một cách hệ thống để phân biệt giảm tiểu cầu do các
nguyên nhân ở máu ngoại biên hay là do trung ương ( do tủy xương)
1.3.1 Giảm tiểu cầu nguồn gốc ở trung ương
-Bẩm sinh: Hiếm gặp.:
+Hội chứng Wiscott-Aldrich: bệnh di truyền,liên quan đến giới nam với các biểu
hiện xuất huyết giảm tiểu cầu xuất hiện ngay những tháng đầu sau khi sinh,dễ bị
nhiễm trùng tái diễn (bất thường về tế bào lymphoxit T) và chàm .
+Bệnh Fanconi (suy tủy + các bất thường về hệ tiết niệu và sinh dục).
+Bệnh không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh.
-Mắc phải: Đây là nguyên nhân hay gặp nhất. giảm tiểu cầu thường kết hợp với
61
giảm các dòng tế bào máu khác như hồng cầu và bạch cầu.
+Xâm lấn ở tủy: Bạch cầu cấp,U Lympho ác tính, K di căn vào tủy trong đó bạch
cầu cấp là nguyên nhân rất hay gặp nhất.
+Suy tủy, Xơ tủy.
+Ngộ độc do thuốc tác dụng trên mẫu tiểu cầu (Bactrim, Oestrogen, thuốc kháng
viêm).
+Thiếu Folat hoặc vit B12 thường kèm theo giảm nhrj bạch cầu và thiếu máu hồng
cầu khổng lồ.
+Do nhiễm trùng :
Lao khu trú ở tuỷ xương
Hội chứng hoạt hoá đại thực bào do nhiễm víut
1.3.2.Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân ở ngoại biên
-Rối loạn phân bố tiểu cầu:
+Cường lách: bình thường 30% tiểu cầu nằm ở lách, trong cường lách tỷ lệ này có
thể lên đến 50-90% .
+Trong trường hợp mất máu nhiều ,truyền dịch và hồng cầu khối quá nhiều đưa đến
giảm tiểu cầu do loãng máu.
-Tiêu thụ tiểu cầu :
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch: có thể gặp trong các tình huống sau:
* Nhiễm trùng :Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, thường là do vi khuẩn gram âm
(có giải phóng các nội độc tố hoạt hóa đông máu)
* Bệnh máu ác tính (lơ xê mi cấp thể tiền tuỷ bào)
* Tai biến sản khoa: nhau bong non, thai chết lưu
*Huyết tán nội mạch
* Sốt rét.
* Suy gan nặng.
+U máu khổng lồ (hội chứng Kasabach-Merrit) :thường xuất hiện một u máu dưới ở
tháng đầu của trẻ mới sinh
-Hủy tiểu cầu do miễn dịch:
+Tự miễn (auto-immun):
* Bệnh Werlhof (ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn)
* Các bệnh tự miễn :(bệnh chất tạo keo hay gặp nhất là luput hệ thống,
các u lym phô ác tính,các bệnh lơ xê mi king dòng lymphô
+Đồng miễn dịch (allo-immun): bất đồng nhóm máu mẹ con, ban xuất huyết
sau truyền máu.
62
+Dị ứng thuốc (immuno-allergique): héparine, quinin, phénylbutazone ,các

AINS
+Trong các bệnh nhiễm virut: HIV (+++), viêm gan B, C, rubéole, MNI.
2.Bệnh tiểu cầu (rối loạn chức năng tiểu cầu)
Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải.Các biểu hiện ở da thường kín đáo, xuất huyết
ở niêm mạc là gợi ý hơn (chảy máu cam, lợi răng, rong kinh)
2.1 Bẩm sinh
2.1.1. Do thiếu các glycoprotein của màng tiểu cầu
-Bệnh Glanzmann : (thiếu receptor của Fibrinogen)
-Bệnh Bernard-Soulier (thiếu receptor cho yếu tố Willebrand)
2.2 Mắc phải
Hay gặp nhất.
- Thuốc: Aspirin và các AINS có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy thận mạn.
-Các bệnh máu ác tính, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính
- Bệnh loạn globulin máu (Kahler, Waldenstrom).
3.Ban xuất huyết do thành mạch
Sự thương tổn thành mạch có thể trực tiếp do tác nhân nhiễm trùng gây thương
tổn tế bào nội mô hoặc gián tiếp qua cơ chế tự miễn do lắng đọng ở thành mạch các
phức hợp miễn dịch, bổ thể hoặc kháng thể chống tế bào nội mô.
3.1 Lâm sàng
Các xuất huyết này hay gặp ở 2 chi dưới và thường có sự thâm nhiễm, nên sờ có
nổi gờ
lên mặt da. Chúng thường kết hợp với các thương tổn khác như các u, hạt dưới da,
hồng ban, mày đay, đôi khi có loét hoại tử.
3.2 Xét nghiệm
Các XN cầm máu đông máu đều bình thường, chỉ có sức bền mao mạch giảm
phát hiện bằng dấu dây thắt (lacet).
3.3 Nguyên nhân
3.3.1 Do nhiễm trùng
Cần phải đặt ra trước bệnh nhân có sốt, đặc biệt là ban xuất huyết cấp do não
mô cầu, thường có các bọng nước và xuất huyết
3.3.2 Viêm mạch máu
- Luput.
- Viêm đa khớp dạng thấp.
63
-Ban XH dạng thấp hay hội chứng Schonlein-Henoch. Đây là một hội chứng hay
gặp ở trẻ em và thiếu niên gồm các triệu chứng sau:
+XH dạng bốt (hai chi dưới).
+Đau khớp.
+Đau bụng kèm nôn mửa, ỉa chảy, đôi khi đi cầu có máu.
+Đái máu vi thể hoặc đại thể.
Tiến triễn thường lành tính, nhưng một số (5-10%) tiến đến suy thận mạn.
3.3.3.Do thành mạch dễ vỡ
-Mắc phải:
+BXH lão suy gặp ở người già > 80 tuổi, xuất huyết ở cẳng tay, bàn tay.
-Thiếu Vitamin C (Scorbut),
+Đái đường,
+Điều trị Corticoide
- Bẩm sinh: bệnh di truyền của tổ chức liên kết thành mạch (Ehler-Danglos).

1.Triệu chứng học nội khoa: Bộ môn Nội- ĐHY. NXB Y HỌC 2000.
2.Lâm sàng huyết học. Trần văn Bé. NXB Y HỌC 1998
3.Hématologie. J. Bernard. MASSON 1990
4.Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995
5.Clinical Haematology. Wintrobe. LEA & FEBIGER 1991.
6.Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun H.Franklin. ARNETTE
1998
7.Principles of Internal Medecine 14 th edition (Onco. and Hemato.). Bunn,
Richard Champlin. McGraw-Hill,comp. 1997
64
Chẩn đoán hạch to- lách to
CHẨN ĐOÁN HẠCH TO - LÁCH TO

1. Xác định được các trường hợp hạch to và lách to.
2. Biết sử dụng các XN trong chẩn đoán hạch to và lách to
3. Vận dụng được các tình huống lâm sàng và kết quả XN để định hướng chẩn
đoán .
I ĐẠI CƯƠNG
Hạch và lách là các cơ quan chính của hệ thống miễn dịch ngoại biên.Chúng
gia tăng thể tích trong các bệnh nhiễm trùng,bệnh tự miễn,các bệnh ung thư mà hay
gặp là các bệnh máu ác tính và nguyên nhân hiếm gặp hơn đó là các bệnh chuyển
hoá.
Phát hiện hạch,lách to thường dễ, nhưng việc tìm kiếm nguyên nhân có khi rất
khó khăn.
Vì vậy, cần phải kết hợp bệnh sử, khám cẩn thận các tính chất của chúng cũng
như tìm kiếm các triệu chứng toàn thân kèm theo để góp phần chẩn đoán nguyên
nhân.
II CHẨN ĐOÁN HẠCH TO
1.Chẩn đoán xác định
Hạch to có thể không đau và thường được phát hiện khi thầy thuốc khám
bệnh tổng quát hoặc do chính bệnh nhân hoặc các người chung quanh nhận biết.
Đôi khi hạch to kèm theo các triệu chứng cơ năng như đau hoặc cảm giác
khó chịu do quá trình viêm nhiễm.Hiếm gặp hơn là các trường hợp hạch to kèm
theo các dấu hiệu chèn ép mạch máu hoặc thần kinh.
Việc xác định hạch to chủ yếu dựa vào khám lâm sàng bằng cách sờ nắn các
nhóm hạch ở ngoại biên .Tuy nhiên đối với các hạch ở sâu việc phát hiện phải nhờ
đến các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang,siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính
xác định.
2 Chẩn đoán nguyên nhân
2.1 Hỏi bệnh
-Thời điểm phát hiện và cách tiến triễn.
-Tuổi,tiền sử, nghề nghiệp, các yếu tố nguy cơ lây nhiểm (các bệnh hoa liễu).
-Các triệu chứng cơ năng: Đau tại hạch, rối loạn về phát âm (Khàn giọng, rè giọng),
nuốt nghẹn, nuốt khó gặp trong các hạch to vùng cổ.
-Các dấu hiệu tổng quát: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, ngứa.
66
2.2.Thăm khám
Tính chất của hạch có thể giúp định hướng chẩn đoán: vị trí, thể tích, mật độ,
tính di động đối với da và tổ chức sâu, các tính chất viêm nhiễm(Nóng,đỏ,đau).Đối
xứng hay bất đối xứng, hạch đơn độc hay lan rộng nhiều nơi.
Sau cùng là khám các thương tổn ở da, khám các cơ quan tạo máu khác như
gan, lách, tìm ; các u xương hoặc dấu đau xương.
2.3 Các xét nghiệm bổ sung
-Huyết đồ.
-Tốc độ lắng máu.
-IDR.
-LDH.
-Điện di prôtêin.
-Chụp phổi, siêu âm hoặc Scanner bụng.
-Chọc hạch.
-Sinh thiết hạch.
2.4 Định hướng chẩn đoán
Tùy theo bối cảnh lâm sàng như cách tiến triển, vị trí ở ngoại biên hay ở sâu,
khu trú hay lan rộng nhiều nơi mà ta hướng tới nguyên nhân.
2.4.1.Hạch ngoại biên với bệnh cảnh cấp tính
-Hạch to đơn độc:
Nhiễm trùng tại chổ là nguyên nhân hay gặp nhất. Hạch thường có tính
chất viêm nhiễm, mật độ chắc. Cần phải tìm kiếm một tiêu điểm nhiễm trùng
tương ứng với vùng hạch chi phối.
+ Ở vùng cổ, dưới hàm: có thể do viêm họng, viêm amidan.
+ Ở nách bẹn: tìm các thương tổn ở các chi tương ứng (đôi khi vết thương đã
lành nhưng hạch vẫn tồn tại lúc ta khám).
-Hạch lan rộng nhiều nơi (thường có ở cổ, nách, bẹn).
Nhiều bệnh nhiễm trùng có thể gây nên tình trạng viêm đa hạch.
+Do vi khuẩn: giang mai thứ phát, dịch hạch.
+ Do vi rút:
-Một số bệnh sốt phát ban thành dịch như Dengues, Rubéole, sởi. Hạch
nổi lên khắp nơi (cổ, nách, bẹn, khoeo), hạch to ít, di động dễ, ít đau, mật độ chắc.
Cùng với hạch to, người bệnh nổi ban đỏ khắp người, sốt.
67
-Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm chuẩn ( MNI ): Hạch nổi lên nhiều nơi, không
đau, mật độ chắc, di động dễ. Sốt cao, phát ban, xét nghiệm thấy bạch cầu đơn nhân
tăng nhiều.
-Nhiễm HIV giai đoạn sớm: thường kèm theo sốt, ỉa chảy, phát ban.
+ Do ký sinh trùng: Toxoplasma, Leishmania.
2.4.2 Hạch ngoại biên với bệnh cảnh mãn tính
-Hạch to đơn độc:
Cần tìm kiếm một thương tổn trong vùng hạch dẫn lưu. Ở người già cần lưu ý
đến các
bệnh ác tính.
+ Vùng dưới hàm và phần trên của cổ: tìm các nhiễm trùng mạn ở răng, viêm
xoang mạn (khám chuyên khoa TMH, RHM).
Hạch lao lúc đầu thường khu trú ở vùng này, sau lan đến hạch thượng đòn và
các nơi khác nhưng ít khi gặp ở nách và bẹn. Chúng xuất hiện từ từ, lúc đầu thường
chắc, nhẵn, di động dễ. Về sau có nhiều hạch dính vào nhau và bã đậu hóa gây lổ
dò.
+ Vùng cổ phần giữa và dưới: tìm kiếm các u ở thanh quản hầu họng hoặc u ở
tuyến giáp.
+ Vùng thượng đòn:
Bên trái: K di căn từ hệ tiêu hóa (hạch Troisier), hệ tiết niệu, dịch hoàn.
Bên phải: U Lympho vùng trung thất, K phế quản.
+ Vùng nách: K vú (khám lâm sàng và X Quang vú).
+Vùng bẹn: Ở người trẻ lưu ý các bệnh hoa liễu (giang mai giai đoạn một, bệnh
Nicolas-Favre hay còn gọi làbệnh hột xoài).Ở người gìa phải cảnh giác các ung thư
ở trực tràng, tiền liệt tuyến, cổ tử cung.
-Hạch lan rộng nhiều nơi:
+Nhiễm trùng: MNI, CMV, Giang mai, HIV giai đoạn ba.
+ Các bệnh máu ác tính:
Cần xét nghiệm huyết tủy đồ để chẩn đoán các bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu
kinh dòng Lympho.
Điện di protein để phát hiện bệnh Waldentrom.
Chọc dò hạch khảo sát về tế bào vi chuẩn giúp chẩn đoán nhiều trường hợp (mủ, bã
đậu hóa do lao, tế bào lạ di căn hạch.)
Trong trường hợp khó chẩn đoán cần phải sinh thiết hạch nghiên cứu về tổ chức
hạch để chẩn đoán xác định các u Lympho ác tính.
2.4.3Hạch ở sâu
68
-Hạch trung thất: thường được phát hiện do chụp phim phổi lúc kiểm tra hệ thống
hoặc do dấu hiệu chèn ép. Nguyên nhân hay gặp là:
+Hodgkin.
+ U lympho không Hodgkin.
+Lao.
-Sarcoidose.
Trong các trường hợp này cần tìm kiếm một hạch ngoại biên để làm sinh
thiết, nếu không có thể soi phế quản tìm thương tổn để sinh thiết.
-Hạch ở bụng:phát hiện do sờ được khối u ở bụng hoặc do dấu hiệu chèn ép. Xác
định bởi chụp bạch mạch, siêu âm hoặc Scanner. Nguyên nhân thường gặp là:
+U lympho không Hodgkin
+Hodgkin.
+Lao.
+K di căn
III.CHẨN ĐOÁN LÁCH TO
1 Hoàn cảnh phát hiện
-Khám lâm sàng tổng quát.
-Sờ được khối u ở hạ sườn trái hoặc bệnh nhân có cảm giác nặng tức do chèn ép.
2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt (đề cập ở bài khám bệnh máu).
3 Chẩn đoán nguyên nhân
3.1 Hỏi bệnh
Tuổi, tiền sử, vùng dịch tể.
3.2 Khám lâm sàng
Các nhóm hạch, gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
3.3 Các xét nghiệm bổ sung
-Tốc độ lắng máu
-Huyết tủy đồ..
-Kéo máu tìm KSTSR.
-Cấy máu.
-Điện di protein.
-Huyết thanh học (Widal).
3.4 Định hướng chẩn đoán
Tùy theo các dữ kiện lâm sàng và xét nghiệm có thể chia hai nhóm:
3.4.1 Lách to kết hợp với các triệu chứng khác
69
- Lách to và sốt:
+Do nhiễm trùng:
-Ký sinh trùng: KSTSR, Kala-azar.
-Vi khuẩn: các ổ apxe sâu, bệnh osler, thương hàn (bạch cầu giảm), nhiễm trùng
huyết khác (bạch cầu tăng).
-Virut (CMV, MNI).
+Bệnh máu ác tính như bạch cầu cấp, U Lympho ác tính ở lách, bệnh bạch cầu kinh.
+Bệnh hệ thống: bệnh Luput ban đỏ rải rác, bệnh viêm quanh nút động mạch.
- Lách to và hạch to: Hodgkin, U Lympho không Hodgkin.
- Lách to và tăng bạch cầu:
+Bệnh bạch cầu kinh (lách rất to và bạch cầu tăng rất cao.)
+MNI (bạch cầu tăng vừa)
+Bệnh Waldenstrom (tăng Ig đơn giòng)
-Lách to và thiếu máu:
+Nếu thiếu máu do ngoại biên (hồng cầu lưới tăng) :
-Thiếu máu huyết tán: * Bẩm sinh (Thalassemie,bệnh hồng cầu hình cầu,hyết
tán do thiếu men) thường có lách to,tiền sử vàng da,siêu âm thường có sỏi túi mật .
* Mắc phải (thường là bệnh tự miễn).
+Nếu thiếu máu do trung ương:
-Bệnh bạch cầu cấp, ở đây ngoài thiếu máu còn có sốt hoặc xuất huyết.
-Thiếu máu do các bệnh viêm nhiễm mãn tính.
-Lách to và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
-Nghẽn trong gan: xơ gan
-Trước gan: do chèn ép bởi K tụy, K hạch.
-Trên gan: hội chứng Budd-chiari.
-Lách to kèm tăng các tế bào máu ở ngoại vi: Hội chứng tăng sinh tủy ác tính (bệnh
bạch cầu kinh dòng hạt, bệnh Vaquez,xơ tuỷ,tăng tiểu cầu nguyên phát).
3.4.2 Lách to đơn độc (không có các triệu chứng khác kèm theo)
+Hemochromatose.
+Bệnh Gaucher.
+U Lympho ở lách.

1.Triệu chứng học nội khoa: Bộ môn Nội - ĐHY. NXB Y HỌC 2000
70
2.Lâm sàng huyết học . Trần văn Bé. NXB Y HỌC 1998
3.Hématologie. J. Bernard. MASSON 1990
4.Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995
5.Clinical Haematology. Wintrobe. LEA & FEBIGER 1991
6.Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun. ARNETTE 1998
7.Principles of Internal Medecine 14 th edition (Oncology and Hematology).
H.Franklin Bunn, Richard Champlin. McGraw-Hill,comp. 1997
71
Chẩn đoán sốt
CHẨN ĐOÁN SỐT

1. Mô tả được các dạng sốt có thế gặp trên lâm sàng.
2. Liệt kê được các nguyên nhân gây sốt cấp tính.
3. Liệt kê được các nguyên nhân gây sốt kéo dài.
Sốt là tình trạng thân nhiệt tăng quá mức bình thường, là một biểu hiện bệnh lý
của nhiều bệnh thuộc bất cứ cơ quan nào do nhiều nguyên nhân: nhiễm khuẩn hoặc
không nhiễm khuẩn.
Để phát hiện sốt chỉ cần và phải có nhiệt kế, tuy nhiên có khi việc chẩn đoán
nguyên nhân rất khó khăn, cần tiến hành thăm khám tỉ mỉ và làm các xét nghiệm cận
lâm sàng cần thiết.
Trước một bệnh nhân sốt, phải lấy nhiệt độ sáng chiều, đôi khi phải lấy mỗi 3 giờ
đối với những bệnh nhân nặng khó chẩn đoán, lập biểu đồ nhiệt độ đối với những bệnh
nhân sốt kéo dài, rất có ý nghĩa trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây sốt.
I. CÁC DẠNG SỐT
1. Sốt dạng cao nguyên
Sốt thường cao ( 39, 40o), không dao động quá 1oC trong suốt thời gian bị bệnh.
Dạng sốt này thường gặp trong bệnh sốt thương hàn.
2. Sốt dao động

Được chia làm 2 loại:
2.1. Nhiệt độ không trở về bình thường
Nhiệt độ có giảm, dao động 1 - 2oC nhưng nhiệt độ không trở về bình thường.
72
Chẩn đoán sốt
2.2. Nhiệt độ có thể trở về bình thường

Đó là dạng sốt mà trong cùng một ngày nhiệt độ có thể từ 37 - 40oC.
3. Sốt có chu kỳ
Đó là những cơn sốt, nhiệt độ có thể lên đến 39, 40 hoặc 41 oC, giữa các cơn sốt
nhiệt độ trở về bình thường.
4. Sốt nhẹ
Đó là những cơn sốt với nhiệt độ tăng ít, không vượt quá 38oC, nó cũng có dạng
như cao nguyên.
5. Sốt dai dẳng
73
Chẩn đoán sốt
Đó là những cơn sốt kéo dài dao động nhiều kèm theo với gầy sút nhiều và ảnh
hưởng nhiều đến tình trạng toàn thân của người bệnh.
6. Sốt dạng lượn sóng
Đặc trưng bởi những đợt sốt kéo dài từ 15 ngày đến 3 tuần, ngày độ ngày càng
tăng dần lên, nhiệt độ có thể đến 40oC sau một tuần hoặc 10 ngày, kéo dài sốt cao này
vài ngày và sau đó giảm dần dần. Dạng sốt này thường gặp trong bệnh Hodgkin, bệnh
Brucellose.
II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SỐT

1. Sốt cấp
Bệnh nhân mới sốt vài ngày, có thể kèm theo hoặc không có dấu chỉ điểm, có
thể chẩn đoán được khi có khám lâm sàng.
1.1. Sốt có dấu chỉ điểm
Thường do nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi, nhiễm ký sinh trùng. Dấu chỉ điểm có
thể chủ quan hoặc khách quan.
1.1.1. Nhiễm khuẩn họng
Viêm họng cấp, viêm Amygdales.
1.1.2. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
Viêm khí phế quản, viêm phổi, viêm màng phổi, abces phổi, lao phổi.
1.1.3. Nhiễm khuẩn tim mạch
Thấp tim, viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng ngoài tim.
1.1.4. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
Viêm gan abces gan, viêm đường mật, viêm ruột cấp.
1.1.5. Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu
Viêm đài bể thận, thận ứ mủ.
1.1.6. Viêm não, viêm màng não
1.1.7. Nhiễm trùng cơ, xương, khớp
Viêm cơ, viêm xương, viêm khớp.
1.1.8. Nhiễm khuẩn phát ban
Sởi, thủy đậu...
74
Chẩn đoán sốt
1.2. Sốt không có dấu chỉ điểm:

1.2.1. Nhiễm siêu vi trùng
Đau nhức toàn thân, nhức đầu có thể kèm viêm đường hô hấp trên; thường tự
giảm sốt sau 5 - 7 ngày mặc dù không điều trị gì.
1.2.2. Sốt rét cơn
Khởi đầu rét run, rồi sốt cao, sau cùng là vả mồ hôi, sau cơn sốt người bệnh
thấy khoẻ hẳn, thường tái diễn cơn sốt sau 1 hoặc 2 ngày.
1.2.3. Thương hàn
Sốt tăng dần, mạch nhiệt phân ly (bình thường cứ nhiệt độ tăng lên 1oC thì
mạch tăng thêm 10 lần / phút), vẻ mặt lờ đờ, rối loạn tiêu hóa, khám thấy dấu óc ách ở
hố chậu phải.
1.2.4. Các nguyên nhân khác
- Say nắng, nhiễm nóng
- Tiêm protein lạ (sau chủng ngừa)
- Xuất huyết nội
- Tăng sinh tổ chức (ung thư, bệnh máu ác tính)
- Do nội tiết tố (cơn bảo giáp, sốt trước hành kinh)
2. Sốt kéo dài
Khi sốt trên 3 tuần gọi là sốt kéo dài.
Có 4 nguyên nhân gây sốt kéo dài thường gặp là:
- Nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng
- Các bệnh ác tính: ung thư, bệnh máu ác tính
- Các bệnh u hạt
- Dị ứng do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Trong đó nhiễm khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất.
2.1. Sốt dạng cao nguyên:
2.1.1 Thương hàn thời kỳ toàn phát
Ngoài các triệu chứng như đã mô tả ở trên nhưng nặng hơn, có thể kèm thêm
lưỡi khô, bẩn, mất nước, lách to, ban đỏ ở bụng, ngực. Cần cấy máu tìm vi khuẩn
thương hàn và cần làm phản ứng Widal.
2.1.2. Lao
Lao kê có thể có dạng sốt cao nguyên, cần làm BK đàm, X quang phổi để xác
định.
2.1.3. Bệnh Osler (viêm nội tâm mạc bán cấp)
Thường xảy ra trên một bệnh tim có sẵn từ trước kèm thêm có sốt dai dẳng,
kèm lách to, tiểu máu vi thể, ngón tay dùi trống.
75
Chẩn đoán sốt
2.1.4. Nhiễm xoắn khuẩn

Có 4 hội chứng: nhiễm khuẩn, viêm gan, viêm thận, dấu tâm thần kinh.
2.2. Sốt dao động
2.2.1. Nhiễm trùng huyết
- Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng: tiêu điểm nguyên phát thường ở da, sau khi nặn
nhọt. Tiêu điểm thứ phát ở phổi, xương, cơ khớp, màng tim.
- Nhiễm khuẩn huyết do E. Coli: xuất phát điểm thường ở ruột, thận, đường mật, cần
cấy máu để xác định chẩn đoán, tốt nhất là khi chưa dùng kháng sinh.
2.2.2. Ổ nung mủ sâu
Thường do abces dưới cơ hoành, abces gan, thận ứ mủ, abces quanh thận.
2.3. Sốt có chu kỳ
Thường là sốt rét cơn điển hình.
1. Chẩn đoán Sốt, Triệu chứng học nội khoa ( 1983 ), Nhà xuất bản Y Học.
2. Charles A. Dinarello (1988). Pathogenesis of fever. Cecil's Textbook of medicine.
3. Maurice Bariety(1990), Diagnostic d une fievre, Sémiologie médicale, Masson, pp
53-58.
4.Francois Aubert, Phillipe Guittard (1995), ), Maladies infectieuse et tropicales, l
essentiel médical de poche, ellipses, p.p 424 -427
76

Noi Co So - DHYD Hue

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Noi Co So - DHYD Hue

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHỦ BIÊN:

THÀNH PHẦN BIÊN SOẠN:

BAN ẤN LOÁT VÀ SỬA CHỮA BẢN IN:

Website của chúng tôi: https://doctorplus.club

TÊN BÀI GIẢNG TRANG

Giáo trình gồm 152 trang

TÊN BÀI GIẢNG TRANG

TỔNG QUÁT NỘI CƠ SỞ

Mục tiêu học tập

I. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ NỘI CƠ SỞ

II. KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN

+ Tình trạng thiếu nước hay ứ nước :

2.3. Về mặt hành chánh và pháp lý

Tài liệu tham khảo

KHÁM DA, NIÊM MẠC VÀ CƠ QUAN PHỤ THUỘC

Mục tiêu học tập

I. THAY ĐỔI VỀ MÀU SẮC DA, NIÊM MẠC

Giảm albumin máu làm giảm áp lực keo.

Tài liệu tham khảo

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP

Mục tiêu học tập

I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

4. Soi phế quản

Bình thường là 70 -80 %.

HỘI CHỨNG NUNG MỦ PHỔI

3. Giai đoạn nung mủ hở

-Viêm phế quản mạn.

Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG KHÍ PHẾ THỦNG

Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

- Sờ: rung thanh giảm hay mất.

-Tam chứng Garlliard:gồm

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Mục tiêu học tập

-Tràn dịch màng phổi trung bình:

Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN

- Dấu cản trở đường hô hấp.

2.4. Triệu chứng cận lâm sàng

HỘI CHỨNG GIÃN PHẾ QUẢN

Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP

- Đề kháng tuyến yên với hormon giáp.

- Da nóng ẩm, nhiều mồ hôi.

3. Chẩn đoán phân biệt

Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU

Mục tiêu học tập

2.3. Đái tháo đường do các týp đặc hiệu khác

Go  6,1 mmol/l (  110mg/dl) : tăng glucose máu

V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ GIAI ĐOẠN TĂNG GLUCOSE MÁU

VI. XÉT NGHIỆM BỔ SUNG HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU

Tài liệu tham khảo

KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA

II. HỎI BỆNH

III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HÓA

Dựa vào cơ năng và cận lâm sàng

2.Hạ sườn phải 7.Hạ vị

2.2.Cách khám bụng

Co cứng thành bụng: bụng cứng không sờ được, đau.

2.4. Khám túi mật (H10)

Tài liệu tham khảo

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HOÁ