KHOA GIÁO DỤC

TÀI LIỆU HỌC TẬP

TÂM BỆNH HỌC

(Lưu hành nội bộ)

TP. HỒ CHÍ MINH, 04/2018

 KHOA GIÁO DỤC

TÀI LIỆU HỌC TẬP

TÂM BỆNH HỌC

(Lưu hành nội bộ)

TP. HỒ CHÍ MINH, 04/2018

 MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU ................................................................................................................5
CHƯƠNG 1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG CỦA TÂM BỆNH HỌC ........................1
1.1. Một số khái niệm cơ bản ........................................................................................1
1.1.1. Khái niệm về tâm bệnh học .......................................................................... 1
1.1.2. Triệu chứng học........................................................................................... 3
1.1.3. Ý nghĩa của các dấu hiệu, triệu chứng và hội chứng ...................................... 5
1.1.4. Cách đánh giá triệu chứng ở trẻ em .............................................................. 5
1.1.5. Phân biệt tính bình thường và bất thường của các dấu hiệu tâm lý .................. 6
1.2. Đối tượng, nhiệm vụ, mối quan hệ giữa tâm bệnh học và các khoa học
khác ............................................................................................................................... 10
1.2.1. Đối tượng của TBH .................................................................................. 10
1.2.2. Nhiệm vụ .................................................................................................. 10
1.2.3. Mối quan hệ giữa tâm bệnh học và các khoa học khác ................................. 12
1.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................12
1.4. Lịch sử hình thành và phát triển.........................................................................17
CHƯƠNG 2. NGUYÊN NHÂN – PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN TÂM
BỆNH HỌC ..................................................................................................................21
2.1. Một số nguyên nhân cơ bản .................................................................................21
2.2. Nguyên nhân các rối loạn tâm thần phổ biến ............................................... 22
2.2.1. Các yếu tố trong phát triển của bệnh tâm thần .......................................................... 22
2.2.2. Nguyên nhân theo mô hình Sinh – Tâm - Xã hội..................................................... 22
2.2.3. Nguyên nhân theo mô hình Tính dễ bị tổn thương – Căng thẳng ........................ 23
2.3. Phân loại các rối loạn tâm lý ............................................................................ 23
CHƯƠNG 3. CÁC RỐI LOẠN CHÍNH TRONG TÂM BỆNH HỌC ...................26
3.1. Rối loạn tâm thần phân liệt .....................................................................................26
3.2. Rối loạn lo âu ..........................................................................................................29
3.3. Rối loạn nhân cách .................................................................................................32
3.4. Rối loạn phân ly......................................................................................................34
3.5. Rối loạn dạng cơ thể ............................................................................................... 38
3.6. Rối loạn tình dục ....................................................................................................44
3.7. Lạm dụng chất gây nghiện .....................................................................................46
CHƯƠNG 4. CHĂM SÓC VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ ...............................................50
4.1. Chăm sóc ................................................................................................................50
4.1.1. Vai trò ....................................................................................................... 50
4.1.2. Mối quan hệ giữa người chăm sóc – bệnh nhân, thân chủ ............................ 50
4.2. Khái quát về trị liệu tâm lý .....................................................................................53
4.2.1. Trị liệu tâm lý ............................................................................................ 53
4.2.2. Mục đích của trị liệu ................................................................................. 55
4.2.3. Tiến trình trị liệu tâm lý ............................................................................. 57
4.3. Một số liệu pháp cơ bản được sử dụng trong trị liệu tâm lý ..................................63
4.3.1. Liệu pháp tâm lý ........................................................................................ 63
4.3.2. Liệu pháp giáo dục .................................................................................... 71
4.3.3. Liệu pháp y sinh ........................................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................72
 LỜI MỞ ĐẦU

Tâm bệnh học là một trong những học phần chuyên ngành của sinh viên
ngành Tâm Lý học, với mục tiêu cung cấp những kiến thức về lĩnh vực tâm bệnh
trong tâm lý con người. Nghiên cứu tâm bệnh học giúp sinh viên có cái nhìn
tổng quan về tâm bệnh học, cách nhận biết và phương hướng can thiệp một số
triệu chứng rối loạn chính trên cơ sở nắm được đặc điểm và một số kĩ thuật can
thiệp.
Tài liệu được biên soạn trên cơ sở nghiên cứu và tham khảo từ nhiều
nguồn tài liệu của nhiều tác giả trong nước, ngoài nước, được cấu trúc làm bốn
chương theo đề cương môn học nhằm giúp sinh viên thuận lợi trong học tập
môn học.
Trong quá trình tập hợp, biên soạn lần đầu và với thời gian không nhiều
nên sẽ khó tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi mong nhận được những đóng
góp của quý đồng nghiệp - sinh viên và chân thành cảm ơn những đóng góp của
quý đồng nghiệp - sinh viên giúp tài liệu này ngày càng hoàn thiện hơn. Chân
thành cảm ơn các tác giả có sách chúng tôi đã tham khảo để biên soạn nên cuốn
tài liệu học tập này.
 1

CHƯƠNG 1:
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG CỦA TÂM BỆNH HỌC
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Khái niệm về tâm bệnh học
❖ Tâm bệnh học (Psychopathology) là môn khoa học nghiên cứu về mọi
hiện tượng tâm lý bất thường và bệnh hoạn. Nói cụ thể hơn, đó là môn học về
các chứng bệnh tâm thần (mental disorders), bao gồm những dấu hiệu và triệu
chứng liên hệ.
Là khoa học nghiên cứu về các nguyên nhân, đặc tính, quá trình phát triển,
phân loại, chẩn đoán và chữa trị những hành vi được cho là không bình thường
hoặc là bệnh hoạn của một cá nhân hay một nhóm người.

Tâm bệnh học là một môn khoa học thực nghiệm có hệ thống, được xây
dựng và nghiên cứu qua một quá trình lâu dài với đầy đủ tài liệu, phòng thí
nghiệm, sách giáo khoa và các chương trình giảng dạy chuyên nghiệp, song
song với những bộ môn tâm lý khác trong các trường đại học. Nó là một nguồn
kiến thức càng ngày càng được phát triển và hiện nay đã trở thành một trong
những bộ môn nghiên cứu và điều trị quan trọng trong lãnh vực y học trên toàn
thế giới.

Những hiện tượng tâm bệnh, hay nói rộng ra là tất cả những hiện tượng tâm
lý bất thường, những sự kiện vừa có tính chất cá nhân, vừa có tính chất tập thể,
nghĩa là những hiện tượng đó có thể biểu hiện nơi một cá nhân và cũng có thể
biểu hiện cùng lúc nơi cả một nhóm người. Chẳng hạn, những hiện tượng “điên
tập thể” hay ở một mức độ nào đó gọi là “cuồng tín tập thể”, không phải là
không từng được bàn đến trong lịch sử nhân loại. Cách đây không lâu, năm
1997, có 39 thanh niên nam nữ còn trẻ tuổi đã cùng nhau uống thuốc tự sát trong
một tòa nhà sang trọng tại San Diego, Mỹ, vì tin rằng sau khi chết, họ sẽ được
một đĩa bay từ một hành tinh xa lạ đến rước đi để được sống tại một thế giới
 2

khác tốt đẹp và hạnh phúc hơn. Ý tưởng sẽ được một đĩa bay đưa đi qua một thế
giới sống khác cũng hoàn toàn quá kỳ lạ và xa rời với thực tại. Tâm bệnh học
cho rằng, hành động tự sát tập thể trên không có gì khác ngoài sự biểu hiện một
trạng thái tinh thần mất thăng bằng, ảo tưởng, rối loạn tâm trí, điên cuồng hay
cuồng tín tập thể.
Những hiện tượng tâm lý bất thường hay bệnh hoạn, có thể có ở mọi tầng
lớp, trong bất kỳ xã hội nào. Chúng không có sự phân biệt tuổi tác, giới tính,
giai cấp xã hội, địa vị, nghề nghiệp và trình độ học vấn. Thống kê hằng năm của
Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới (WHO) đã tìm thấy mỗi năm có khoảng 1% số
lượng cá nhân bị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia) được chia đều trong
mọi tầng lớp chủng tộc của mọi quốc gia, trong mọi lứa tuổi, giới tính, và trong
tất cả các thành phần kinh tế khác nhau. Mặt khác, các hiện tượng tâm lý bất
thường có thể xảy ra ở mọi nơi, mọi thời kỳ, trong mọi nền văn hóa, và trong
mọi hoàn cảnh. Đã có nhiều tài liệu, sách sử Đông - Tây từ thời cổ xưa để lại
những ghi nhận về các trường hợp tâm bệnh hay rối loạn về cá tính của một số
nhân vật trong lịch sử, cũng như đã kể lại các quan niệm của người xưa về cách
thức chữa trị các bệnh tâm thần vào thời đó.
Tuy vậy, cũng cần nói rõ là không phải bất cứ hiện tượng tâm lý bất thường
nào cũng được xem là những dấu hiệu và triệu chứng của một bệnh tâm thần
theo đúng nghĩa của y học. Có những hiện tượng tâm lý bất thường rõ ràng là
dấu hiệu của một căn bệnh. Chẳng hạn, một học sinh bị ám ảnh bởi một ý tưởng
kỳ quặc và phi lý là có người luôn luôn theo dõi để ám hại mình đến mức cậu ta
sợ quá phải bỏ học và tự giam hãm mình trong căn phòng riêng. Theo tâm bệnh
học, cậu học sinh này đang trong cơn loạn thần cấp tính.
Tuy nhiên, cũng có những hiện tượng tâm lý hiếm hoi, không tỏ ra bình
thường đối với nhiều người, nhưng chúng vẫn không phải hoặc chưa phải là
những dấu hiệu của một căn bệnh tâm thần. Chẳng hạn, trí thông minh ngoại
hạng của một thần đồng, sự đắm đuối đam mê làm việc đến nỗi quên hẳn cuộc
 3

sống bình thường hàng ngày của một nhà khoa học, tính mơ mộng viễn vông,
bốc đồng của một thi sĩ, v.v....
Những hiện tượng tâm lý như thế dù là bất thường nhưng về mặt lâm sàng,
vẫn không hoặc chưa có những tác động làm xáo trộn và rối loạn đến các chức
năng sinh hoạt khác của cá nhân ấy. Ở một mức độ nào đó, thì những hiện tượng
tâm lý trên cho cá nhân ấy có thêm năng lực, sức sáng tạo và nguồn cảm hứng
cho những công việc và sự sống của họ.
1.1.2. Triệu chứng học
❖ Triệu chứng học là một bộ phận của y học chuyên nghiên cứu các dấu
hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chứng của các bệnh. Dấu hiệu, triệu
chứng, hội chứng là các biểu hiện cơ bản của bệnh, cho phép nhận biết một
bệnh, một bước quan trọng để xác định trạng thái bình thường, bất thường hay
bệnh lý.
Dấu hiệu (lâm sàng) là các phát hiện khách quan, nghĩa là nhà lâm sàng
phải dùng một biện pháp chuyên môn mới phát hiện được.
Ví dụ: Bắt mạch, để phát hiện mạch nhanh, dùng nhiệt kế để xác định sốt
cao, quan sát để xác định mặt tái.
Triệu chứng chức năng là than phiền chủ quan của bệnh nhân, do bệnh
nhân cảm nhận được và mô tả ra, không do một bệnh thực tổn và thường không
thể xác định được bằng phương pháp khách quan như quan sát, X quang, CT
scan.... Phần lớn các triệu chứng tâm thần đều là triệu chứng chức năng.
Ví dụ: Đau đầu, cảm giác màng nhện vướng, kiến bò trên da, điện giật
trong đầu, lo lắng, bồn chồn, hồi hộp...
Triệu chứng thực tổn là các biểu hiện lâm sàng phát sinh do một tổn
thương thực thể. Triệu chứng tâm thần thực tổn là các biểu hiện lâm sàng phát
sinh do các tổn thương thực thể của não.
Ví dụ: Lú lẫn ý thức, hôn mê, mê sảng, mất trí. Nhiều triệu chứng loạn
thần cũng có thể do các bệnh thực thể của não. Ảo giác thực tổn, hoang tưởng
 4

thực tổn, mù, câm, điếc, liệt.... Muốn phân biệt nguyên nhân, cần khám xét thần
kinh và nội khoa.
Triệu chứng toàn thân là các biểu hiện của một bệnh ảnh hưởng đến toàn
bộ cơ thể.
Ví dụ: sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và khớp toàn cơ thể....
Triệu chứng đặc trưng là triệu chứng hay gặp trong một số bệnh nhưng
không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn để xác định, chẩn đoán bệnh.
Ví dụ: Chứng phù toàn thân là đặc trưng của suy tim, suy gan, suy thận và
suy dinh dưỡng. Hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng của bệnh tâm thần
phân liệt nhưng chưa đủ để cho phép chẩn đoán xác định tâm thần phân liệt.
Triệu chứng đặc hiệu là triệu chứng lâm sàng cho phép chẩn đoán xác
định một bệnh nào đó. Trong tâm bệnh học thường không có triệu chứng đặc
hiệu.
Dấu hiệu và triệu chứng do nhà lâm sàng chẩn đoán là thuộc phạm vi phán
đoán cá nhân, do kết quả khám xét và dựa trên kinh nghiệm chuyên môn đã tích
lũy được (tuy vậy cũng có phần chủ quan).
Hội chứng là một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng cùng xảy ra và đặc
trưng cho một bệnh.
Ví dụ: Hội chứng trầm cảm có thể gặp trong trạng thái trầm cảm, bệnh loạn
thần, hưng cảm, trầm cảm.... Trong tâm bệnh học hầu như không có dấu hiệu,
triệu chứng và hội chứng đặc hiệu.
Rối loạn là từ ngữ chỉ chung các biểu hiện bất thường hay bệnh lý về tâm
bệnh lý nói chung.
Bệnh là tập hợp các biểu hiện bệnh có các đặc điểm chung về khởi phát,
tiến triển, tiên lượng, nhất là có bệnh căn có thể xác định được. Hầu hết các
bệnh tâm thần cho đến nay đều không phát hiện được bệnh căn, nên trong các
bảng phân loại bệnh đều chỉ dùng từ rối loạn không dùng từ bệnh....
 5

1.1.3. Ý nghĩa của các dấu hiệu, triệu chứng và hội chứng
Khám xét và phát hiện các dấu hiệu cũng như các triệu chứng có ý nghĩa
rất quan trọng trong tâm bệnh học, giúp nhận định mức độ bình thường, bất
thường hay bệnh lý.
1.1.4. Cách đánh giá triệu chứng ở trẻ em
Khác với người lớn, đánh giá bình thường và bất thường ở trẻ em bao giờ
cũng phải tính đến độ tuổi phát triển. Một hành vi xảy ra ở tuổi bé là không bất
thường, nhưng ở tuổi lớn hơn lại là bất thường.
Ví dụ:
Bảng 1.1. Đánh giá một số triệu chứng ở trẻ
Hành vi Không bất thường ở độ tuổi Bất thường ở độ tuổi
Tiểu dầm 3-4 >6
Cơn hờn giận 2-3 7-8
Lấy tiền của bố mẹ 7-8 17 - 18
Trốn học 7 - 8 tuổi có vài lần >7 - 8 tuổi có nhiều lần
Bảng 1.2. Đánh giá ý nghĩa của một triệu chứng
Triệu chứng Các triệu chứng Xuất hiện, Ý nghĩa của
kèm theo tiến triển triệu chứng
Đau đầu (-) Thoáng qua, nhất Bình thường
thời
Đau đầu Mệt mỏi, mất ngủ, Kéo dài, ảnh hưởng Rối loạn tâm thể
lo sợ đến học tập
Đau đầu Hoảng sợ, thu mình, Kéo dài, giao tiếp Loạn thần
ảo giác, hoang tưởng khó khăn, hành vi
rối loạn
Một triệu chứng có thể hồi phục qua một thời kỳ phát triển của trẻ em, cũng
có thể tiến triển kéo dài về sau trong một bệnh lý phức tạp khó chữa.
Một triệu chứng có thể là biểu hiện của sự cắm chốt, thoái lui hay khả năng
vượt khó để tiến lên một giai đoạn phát triển hơn.
 6

1.1.5. Phân biệt tính bình thường và không bình thường của các dấu
hiệu tâm lý
Thế nào là hiện tượng tâm lý không bình thường? Làm sao để có thể khẳng
định hiện tượng tâm lý nào là bình thường và không bình thường thường? Có
ranh giới rõ ràng giữa chúng để có thể phân biệt được không? Đây là vấn đề đã
gây ra nhiều tranh cãi.
Thực tế cho thấy một hành vi được cho là bình thường hay không bình
thường, phần lớn đều tùy thuộc vào quan niệm của mỗi người, vào tính chất của
mỗi nền văn hóa, đặc điểm mỗi thời đại, và điều kiện của mỗi hoàn cảnh riêng.
Chẳng hạn, người phương Tây xem hành động tránh né, không nhìn thẳng vào
mặt đối tượng trong khi đang đối thoại, là một cử chỉ không bình thường, đáng
nghi ngờ. Trái lại, văn hóa Đông phương lại cho thái độ đó là rất bình thường,
không nhìn thẳng vào mặt đối tượng là một cử chỉ lễ độ, là thể hiện sự tôn kính
với người đối thoại.
Sự phân biệt giữa những hiện tượng tâm lý bình thường và không bình
thường không thể được quan niệm một cách đơn giản như khi so sánh sự khác
biệt giữa hai màu trắng và đen. Giữa hai hiện tượng bình thường và không bình
thường của tâm lý, trong nhiều trường hợp không có ranh giời rõ ràng và dứt
khoát để phân biệt.
Đó là lý do tại sao trong hướng dẫn phân loại chẩn đoán bệnh tâm thần
(DSM) của hội chuyên gia tâm thần Hoa Kỳ, American (A) Psychiatric (P)
Association (A), cũng tránh không đề cập đến vấn đề xác định ranh giới dứt
khoát giữa hai hiện tượng bình thường và không bình thường. Sách cũng không
gợi ý là phải có sự khác biệt hoàn toàn giữa các bệnh tâm thần với nhau, có
nghĩa là nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau vẫn có thể cùng chia sẻ một số triệu
chứng giống nhau.
Theo tài liệu DSM chỉ nhấn mạnh rằng, những hiện tượng hay triệu
chứng tâm lý được xem là không bình thường hay bệnh hoạn chỉ khi nào
 7

chúng thật sự gây ra sự buồn khổ, rối loạn và thiệt hại đến các chức năng
sinh hoạt bình thường cho cá nhân, bao gồm khả năng suy nghĩ, cảm nhận,
quan hệ, giao tiếp, làm việc....
Hầu hết các chuyên gia tâm thần đồng ý rằng, những tiêu chuẩn sơ khởi để
xác định một hành vi có tính cách bình thường hay không thì cần phải liên hệ
đến bốn yếu tố dưới đây:
* Sự sai lệch
Một cử chỉ, hành vi, hay nhận thức được gọi là sai lệch thì phải thể hiện
được tính chất lạ lùng, khác biệt với những gì được đa số những người sống
cùng thời và cùng một nơi chốn vẫn cho là bình thường. Chẳng hạn, một người
trẻ tuổi tự nhiên mất ngủ liên tục nhiều tháng, đồng thời tâm trí luôn lãng vãng
sự chết chóc, hay một thanh niên bình thường, biết suy nghĩ chín chắn và tôn
trọng lẽ phải và sự công bằng thì dù có những kinh nghiệm quá tiêu cực với
cuộc sống cũng không bao giờ có những tư tưởng và việc làm hoàn toàn thù
nghịch với mọi người và xã hội.
Như vậy, những suy nghĩ và hành vi của các cá nhân đó không chỉ tỏ ra
không bình thường, mà rõ ràng còn mang tính chất lạ lùng và bệnh hoạn đối với
những suy nghĩ thông thường của mọi người,
Cũng cần nói đến những cá nhân mà những hành động rất khác lạ thường
được gọi là kẻ lập dị (eccentric). Chẳng hạn, một người hàng xóm giàu có
nhưng lại thích tích lũy mọi thứ đồ đạc lượm lặt được, khiến cho căn nhà của bà
ta không còn cả lối đi, hoặc một ông thầy giáo không bao giờ thiếu chiếc áo ấm
trên người dù nắng hay mưa, hoặc một cô gái trẻ đẹp nhưng thích xâm mình và
đeo nhẫn trên lưỡi, mũi và mi mắt.... Cách hành xử của những cá nhân này rõ
ràng biểu hiện tính chất lạ lùng nào đó trong tính cách và ý nghĩ của họ, tuy
nhiên, tính chất lập dị đó chỉ thể hiện trên một vài khía cạnh và không ảnh
hưởng đến những phương diện sinh hoạt bình thường khác trong cuộc sống của
chính họ, cũng như không tác động gì đến đời sống của ai.
 8

Ngoài ra, sự sai lệch hay khác biệt của một hành vi cũng phải được soi rọi
trong khuôn khổ của những tập tục, lòng tin và những qui lệ chung trong xã hội.
Chẳng hạn, khi xưa ông bà ta có tục nhuộm răng đen chỉ là chuyện bình thường.
Nếu ngày nay có một ai nhuộm răng đen thì ắt phải có điều gì khác lạ trong ý
nghĩ của họ. Hay hành động mổ bụng tự tử của các hiệp sĩ Samurai trong thời
phong kiến Nhật Bản để nêu cao khí tiết, danh dự, trách nhiệm của họ, thì ngày
nay, xã hội không cho rằng, hành động tự tử là hành động cần phải làm để thể
hiện danh dự, khí tiết của một cá nhân, và trong hầu hết những trường hợp tự tử,
mặc dù với những lý do xem ra chính đáng, cũng được nhiều người hiểu như là
có liên quan nào đó đến những tính chất không bình thường và bệnh hoạn trong
tâm lý của cá nhân đó. Nói khác đi, phải xem hành vi ấy có sai lệch và khác biệt
với những gì mà đa số người trong cùng một cộng đồng, vào cùng một thời điểm
đang cùng chia sẻ và chấp nhận.
* Sự đau buồn
Sự không bình thường hay khác lạ của một hành vi chưa đủ để kết luận là
cá nhân có những triệu chứng bệnh hoạn mà hành vi đó còn phải gây ra những
đau buồn cho cá nhân đó nữa. Chẳng hạn, những nhà tu hành khổ hạnh thường
tự đày đọa thân xác bằng những nhục hình như nhịn ăn, đánh đập và giam hãm
thân xác, nhưng họ luôn cảm thấy vui thú và hạnh phúc vì đó là do ý chí tự
nguyện của họ. Thế nhưng những hành động của cá nhân muốn chết vì sức ép
của những buồn bực và thất vọng, hay cá nhân bỏ nhà ra đi, trốn chạy bởi sự
thôi thúc của tiếng nói ảo giác trong đầu. Hành động của những cá nhân đó là do
những lực tác động ngoài ý muốn của họ, vì vậy, họ cảm thấy đau đớn và buồn
khổ.
* Rối loạn chức năng
Cá nhân bị mất khả năng tự chăm sóc bản thân, khả năng duy trì tốt đẹp
việc làm, hay khả năng tham dự vào những sinh hoạt giao tiếp thường ngày
trong xã hội.... Tuy nhiên sự khước từ danh lợi và hạnh phúc bản thân, không
 9

màng đến miếng cơm, manh áo của thánh Gandhi không phải là hành vi tâm lý
biểu hiện sự không bình thường, hư hỏng hay rối loạn, vì Ngài đã hành động
như thế để làm gương sáng cho công cuộc tranh đấu của toàn dân đối với nền
độc lập của Ấn Độ. Cuộc sống của Ngài thể hiện ý chí và với mục đích là hy
sinh cho đại cuộc chứ không phải vì sự trói buộc, cưỡng bức, không có tính cách
không bình thường nào trong chức năng tâm lý của Ngài.
* Sự nguy hại
Thông thường, những hành vi không bình thường của cá nhân có thể gây ra
những thiệt hại hay nguy hiểm cho chính mình hay cho người khác. Chẳng hạn,
tính lơ là, bất cẩn, liều lĩnh, thiếu suy xét, cảm giác tuyệt vọng, sự sợ hãi và
hoảng hốt, tính thù nghịch, hung bạo đều là những khuôn mẫu ứng xử có thể tạo
ra nhiều nguy cơ. Ví dụ: Những tiếng nói phát sinh trong đầu của một cá nhân
làm cho tinh thần anh ta luôn hốt hoảng dẫn đến có những hành vi nguy hại cho
người khác. Hoặc sự tuyệt vọng của một ai đó sẽ khiến người đó có hành vi tự
hủy hoại bản thân.
Tuy nhiên, cũng có những hành vi hay triệu chứng không bình thường ở
một mức độ nào đó vẫn không hoặc chưa tạo ra nguy cơ nguy hại đến tính mạng
cá nhân người đó hay cho những người xung quanh. Chẳng hạn, như nhiều bệnh
nhân thuộc các loại bệnh trầm cảm, lo âu, rối loạn nhận thức chưa hẳn đã gây
nguy hiểm cho ai, mặc dù bản thân cuộc sống của họ có một mức độ thiệt hại vì
hậu quả của những hành vi hay triệu chứng đó.
Tóm lại, bốn yếu tố được nêu trên cũng chỉ có tính tương đối và hạn hẹp.
Muốn xác định hành vi bình thường hay bệnh hoạn, đôi khi cần phải có nhiều
kinh nghiệm của người làm chuyên môn, chứ không chỉ căn cứ trên những
nguyên tắc và tiêu chuẩn cố định đã đề ra.
 10

1.2. Đối tượng, nhiệm vụ, mối quan hệ giữa tâm bệnh học và các khoa học
khác
1.2.1. Đối tượng của tâm bệnh học
Là khoa học nghiên cứu về mọi hiện tượng tâm lý không bình thường và
bệnh hoạn (là môn học về các chứng bệnh tâm thần (mental disorders), bao gồm
những dấu hiệu, triệu chứng liên hệ).
Là khoa học nghiên cứu về các nguyên nhân, đặc tính, quá trình phát triển,
phân loại, chẩn đoán và chữa trị những hành vi được cho là không bình thường
của một cá nhân hay nhóm người.
Tóm lại, Đối tượng của tâm bệnh học là những hiện tượng bệnh lý có căn
nguyên tâm lý (rối nhiễu tâm lý).
1.2.2. Nhiệm vụ
(1) Tìm hiểu các vấn đề tâm lý bằng cách đi sâu vào phạm vi không bình
thường và bệnh lý tâm thần của chủ thể
Các vấn đề tâm lý, các khó khăn, xung đột, stress, hụt hẵng, thất bại, thất
vọng, mất mát, tang tóc..., có thể dẫn đến các biểu hiện bệnh lý rất đa dạng về ý
thức, nhận thức, cảm xúc, hành vi với mức độ nặng nhẹ khác nhau và với cách
tiến triển khác nhau.
(2) Nắm bắt ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận của chủ thể
Chủ thể cảm nhận các triệu chứng ảnh hưởng tới mức độ nào đến sức khỏe
của mình. Chẳng hạn, Ở trẻ nhỏ chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu
hiện bằng ăn kém, ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít
hoạt động, hay ngược lại, bứt rứt, quấy khóc. Ở thanh thiếu niên và người lớn,
các triệu chứng cảm nhận khó chịu tăng dần, ví dụ: đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi,
khó hay không thể thực hiện các công việc thường ngày.
(3) Giải thích nguyên nhân các triệu chứng bằng cách xác lập mối quan hệ
nhân quả giữa các hiện tượng quan sát được.
 11

Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn của các rối loạn tâm bệnh.
Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng, các kết quả thăm
dò bệnh căn sẽ cho phép đưa ra phương án chăm sóc sức khỏe tâm thần hợp lý
và hiệu quả.
Quan hệ nhân quả trong tâm bệnh học không phải là một quan hệ trực
tuyến mà là một quan hệ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:
- Các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan hệ về
thời gian).
- Các rối loạn tâm lý phải thuộc về một cấu trúc phản ứng hoặc tâm căn,
hoặc loạn thần. Ở đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chỉ là nhân tố
kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn, ví dụ bệnh tâm thần phân liệt.
- Nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càng nặng
và càng tiến triển kéo dài.
- Nhân tố stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dần trong vài ba
tháng.
- Rối loạn hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng bất thường nào ở nhân
cách (Đây cũng là điểm để phân biệt với các bệnh tâm thần khác như tâm thần
phân liệt).
(4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tâm thần
Những nhân tố gây stress và khủng hoảng tâm lý rất nhiều: xung đột trong
quan hệ gia đình và xã hội. Tâm bệnh học đặc biệt chú ý đến sự thiếu chăm sóc
cảm xúc trong những năm đầu đời sau khi lọt lòng mẹ.
Các nhân tố stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dài tác động
trên tâm lý nhân cách khác nhau. Một nhân tố tác động trên các trường hợp khác
nhau lại gây ra các thể rối loạn tâm căn khá nhau.
Ví dụ, ở người này thì sinh ra ám ảnh cưỡng bức, ở người khác lại sinh ra
ám ảnh sợ...
 12

(5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm vụ đưa
ra các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán các không bình thường về
tâm lý, tham gia điều trị và tư vấn chuyên môn cho bệnh nhân và gia đình họ.
Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp tâm thần bao gồm một bác
sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một điều dưỡng, một cán sự xã hội và
nhiều chuyên viên điều trị khác.
Phạm vi thực hành của các chuyên viên tâm lý lâm sàng rất rộng: trong các
trường học, cơ sở bảo vệ bà mẹ trẻ em, các phòng khám và bệnh viện tâm thần.
1.2.3. Mối quan hệ giữa tâm bệnh học và các khoa học khác
Tâm bệnh học nằm giữa phạm vi của tâm lý học và tâm thần học, sử dụng
các phương pháp của tâm lý học và của tâm thần học.
1.3. Phương pháp nghiên cứu
Tâm bệnh học sử dụng các phương pháp của tâm lý học và tâm thần học.
Các rối loạn tâm bệnh được xem là một liên hệ từ bình thường đến không bình
thường và bệnh lý.
Các bác sĩ tâm thần dùng phương pháp thăm dò và xác định các triệu chứng
biểu hiện đã rõ ràng và vận dụng các tiêu chuẩn DSM-IV/ DSM-V hay ICD-10
để chẩn đoán.
Các chuyên viên tâm lý lâm sàng đi sâu phát hiện và phân tích các biến đổi
lệch lạc của các triệu chứng bình thường (tức là các rối loạn chưa nặng, cái
không bình thường), xác định những lệch lạc, hành vi nào là thuộc phạm vi bình
thường của độ tuổi phát triển và cùng những lệch lạc hành vi như vậy tồn tại hay
mới xuất hiện ở độ tuổi nào thì thuộc phạm vi bệnh lý.
Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, các test
tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học.
 13

Bảng 1.3. SO SÁNH GIỮA KHÁM Y KHOA VÀ THĂM KHÁM TÂM LÝ

Khám y khoa Thăm khám tâm lý
- Tiếp cận - Cơ thể - Toàn diện (con người đau khổ vì
một bệnh cơ thể / hoặc tâm lý)
- Bệnh sử và - Tiền căn cá nhân và - Tìm hiểu đời sống riêng tư và
tiền căn cha mẹ thầm kín, tiểu sử xuyên thế hệ, tiểu
sử phát triển của cá nhân.
- Cách khám - Quan sát, sờ nắn, gõ, - Quan sát và lắng nghe.
nghe
- Công cụ đánh - Ống nghe, dụng cụ tai - Đồ chơi, hình vẽ, sách, tranh ảnh
giá mũi họng, búa... (cho trẻ em).
- Xét nghiệm cận lâm sàng - Trắc nghiệm và thang đo tâm lý.
- Bảo mật - Nghiêm túc - Rất nghiêm túc.
- Giao tiếp - Chỉ đạo, ít giải thích - Trao đổi ngang hàng.
- Điều trị - Bằng thuốc / phẫu thuật - Tâm lý trị liệu thay đổi theo từng
với phác đồ điều trị đặc cá nhân và từng lần khám.
thù cho từng loại bệnh
- Thời lượng - Vài phút - Tối thiểu 30 phút
khám
❖ Các phương pháp bao gồm:
- Toàn bộ các kỹ thuật được dùng trong phạm vi thực hành của nhà tâm lý
lâm sàng.
- Tiến trình thực hành lâm sàng tập trung vào tính cá biệt.
- Những công cụ lâm sàng bao gồm: nghiên cứu trường hợp cụ thể, quan
sát, trò chuyện, trắc nghiệm và các thang đo.
a. Nghiên cứu trường hợp cụ thể
Đối với nhà tâm lý, lúc ban đầu, nghiên cứu trường hợp là để cho thân chủ
thể hiện bản thân mình, đồng thời khuyến khích hoặc động viên thân chủ, tạo
điều kiện để thân chủ dễ dàng bộc lộ bản thân. Đây không phải là quá trình làm
việc một chiều. Nghiên cứu trường hợp không những mô tả con người, hoàn
cảnh và các khó khăn của thân chủ, mà còn tìm cách làm sáng tỏ nguồn gốc, tiền
sử, sự phát triển của họ để từ đó phát hiện nguyên nhân và sự phát sinh các khó
khăn.
 14

Nhà tâm lý phải tuyệt đối tôn trọng tính cá biệt và tính chủ quan của chủ
thể. Những gì mà nhà tâm lý ghi lại phải phù hợp với hoàn cảnh của chủ thể. Vai
trò của nhà tâm lý là giúp chủ thể xây dựng lại tiểu sử của mình từ các lời nói có
khi rời rạc.
b. Trò chuyện
Đây là công cụ quan trọng của nhà trị liệu tâm lý. Trò chuyện khác với đối
thoại hoặc thẩm vấn. Trong khuôn khổ của mối quan hệ chăm sóc, trò chuyện có
mục đích để thân chủ nói, để thân chủ cố gắng nói nếu họ có vài khó khăn để nói
(CHILAND, 1983). Trừ một số trường hợp như: trẻ em chưa có ngôn ngữ hoặc
ngôn ngữ chưa đủ phát triển. Phần đông, các thông tin gặt hái được là từ các lời
nói. Freud đã nhấn mạnh, nói có chức năng giải phóng. Công việc của nhà trị
liệu tâm lý là để cho thân chủ nói, nhà tâm lý lắng nghe, thăm dò và đưa ra các
phản hồi với thân chủ.
Trò chuyện lâm sàng là gặp gỡ và xây dựng bằng lời nói một kiến thức
chung giúp thân chủ tiến triển và giúp nhà tâm lý biểu tượng hóa vấn đề của
thân chủ, các cơ chế phòng vệ, cách thức thân chủ thường dùng để giải quyết
xung đột ....
Trò chuyện có thể được thực hiện theo một số quy tắc sau:
- Lắng nghe chăm chú và tính trung lập – khoan dung: Nhà tâm lý không
đưa ra ý kiến hoặc xét đoán, nên có thái độ không cứng nhắc mà cũng không xa
cách.
- Nhận biết và tôn trọng các cơ chế phòng vệ của thân chủ.
Ví dụ, như khi thân chủ từ chối nhận biết một sự thật gây sang chấn.
- Nhận biết và chấp nhận các phản ứng cảm xúc của thân chủ.
Ví dụ, như khi thân chủ sợ hãi và muốn bỏ cuộc.
c. Các trắc nghiệm và thang đo
Đó là các công cụ được chuẩn hóa để đánh giá các hiện tượng tâm lý.
Thông thường các công cụ này giúp đo lường các hiện tượng tâm lý cụ thể, so
 15

sánh các thân chủ với nhau hoặc theo một chuẩn thống kê. Có nhiều loại trắc
nghiệm khác nhau, tùy ta muốn đánh giá: năng khiếu, quá trình nhận thức, một
rối loạn tâm lý nhất định hay nhân cách.... Các công cụ này có thể làm xuất hiện
vài yếu tố mà bằng trò chuyện không hoặc khó xác định.
* Có nhiều trắc nghiệm khác nhau. Nhìn chung, được chia thành hai loại
chính:
- Các trắc nghiệm nhận thức (trắc nghiệm trí tuệ) là những công cụ được
dùng để đo mức độ trí thông minh và rà soát những rối loạn về trí thông minh,
kiểm tra xem trí tuệ của một người có bình thường không khi bị tổn thương và
xác định xem có tổn thương ở chức năng nhận thức cụ thể nào không (chú ý, trí
nhớ, sự tập trung…). Kết quả của những trắc nghiệm này, sẽ cho phép nhà tâm
lý đưa ra những gợi ý can thiệp thích hợp.
Trí thông minh là khả năng tổng quát của một con người trong việc hiểu
biết những gì xung quanh và phản ứng một cách thích hợp (theo Wechsler, tác
giả của bộ trắc nghiệm trí tuệ David Wechsler nổi tiếng).
Trí thông minh của con người đạt đỉnh điểm khoảng từ tuổi vị thành niên
đến 25 tuổi, sau đó trí thông minh từ từ suy giảm và suy giảm nhanh khi bước
vào tuổi 50 – 55.
IQ giúp định vị trí thông minh của một người tại một thời điểm so với trung
bình của số đông và được phân loại như sau:)

130 ↑ Rất cao (2.2% dân số)

120 - 129 Cao (6.7% dân số)
110 - 129 Bình thường cao (16,1% dân số)
90 - 109 Trung bình (50% dân dố)
80 - 89 Bình thường thấp (16,1% dân số)
70 – 79 Ranh giới (6.7% dân số)
69 Thiểu năng (2.2% dân số)
(Theo David Wechsler)
 16

- Các trắc nghiệm nhân cách là công cụ dùng để đánh giá những nét tính
cách và các khía cạnh xúc cảm, tình cảm của khách thể. Có hai loại trắc nghiệm
nhân cách lớn: trắc nghiệm phân loại và trắc nghiệm phóng chiếu.
Trắc nghiệm phân loại: Nhóm trắc nghiệm này cho phép xác định một
người thuộc loại nhân cách nào. Trong đó, trắc nghiệm MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory) là phổ biến nhất. Loại trắc nghiệm này giúp
ta có thể xác định xem khách thể thuộc dạng nhân cách nào trong số nghi bệnh
(lo lắng về sức khỏe), trầm cảm, hystery, hoang tưởng, tâm thần phân liệt….
Ngoài ra, MMPI còn giúp xác định ba loại chân dung chính: tâm căn, loạn thần,
rối loạn hành vi.
Trắc nghiệm phóng chiếu: Đặc trưng của loại trắc nghiệm này là có các
dụng cụ chuyên biệt: Trên các tấm bìa có tranh, ảnh với chủ đề ít nhiều trừu
tượng. Như thế, có thể cho phép khách thể trả lời một cách hoàn toàn tự do,
không có đúng - sai. Các trắc nghiệm dựa trên nguyên tắc phóng chiếu, nghĩa là
nó giả định rằng khách thể sẽ có xu hướng đem những suy nghĩ, cảm xúc sâu xa
của mình đặt lên người khác và ở đây là đặt lên các nhân vật hoặc chi tiết trong
tranh, ảnh mà họ được xem.
Trong số các trắc nghiệm phóng chiếu như TAT (Thematic Apperception
Test), Patte Noire…, trắc nghiệm Rorschach là trắc nghiệm được nhiều người
biết đến và sử dụng. Mục đích của Rorschach là đánh giá cấu trúc tâm lý, mức
độ thích nghi với thực tế và phong cách giải quyết vấn đề của khách thể. Ngoài
các khía cạnh nhân cách, trắc nghiệm này còn cho phép tiếp cận với thế giới vô
thức của thân chủ.
Trắc nghiệm TAT, một trắc nghiệm phóng chiếu khác thì yêu cầu thân chủ
thuật lại một câu chuyện từ một bức hình mà họ được xem. Những câu chuyện
mà thân chủ kể thường có một nhân vật chính, thân chủ thường đồng nhất hóa
với nhân vật đó, quy cho nhân vật đó những ý tưởng, mong muốn thật ra là của
chính mình. Ngoài ra, có thể những câu chuyện còn nhắc đến nhiều nhân vật
 17

khác có quan hệ với nhân vật chính, có thể coi là tượng trưng cho những con
người thật trong gia đình và các mối quan hệ xã hội của thân chủ.
- Các thang lượng giá: Ngoài các trắc nghiệm tâm lý, người làm trắc
nghiệm còn có các dụng cụ trong thăm khám tâm lý, đó là các thang đo. Các
thang này thường ít khi đánh giá tổng thể trí tuệ hay nhân cách của thân chủ, mà
giúp tìm hiểu kĩ hơn một vấn đề, một khía cạnh chuyên biệt nào đó, chẳng hạn
như thang Trầm cảm Beck, thang đo Lo âu Hamilton…. Mỗi thang, thường gồm
nhiều câu hỏi, có dạng thang cho phép thân chủ tự trả lời hoặc người khác (bố
mẹ, thầy cô giáo… trả lời)
d. Quan sát
Nhà tâm lý dùng quan sát để gom góp thêm dữ kiện vào bộ thông tin đã có;
quan sát cho phép nhà tâm lý hiểu thêm về cách giao tiếp của thân chủ (giao tiếp
bằng lời và không lời: nét mặt, điệu bộ, tư thế, âm điệu...), và thái độ của thân
chủ sau cuộc gặp gỡ (hợp tác, chấp nhận, kháng cự...).
Quan sát giúp ghi nhận các yếu tố quan trọng trong giao tiếp, trong cách
ứng xử của thân chủ, đồng thời cho phép đối chiếu các thông tin này và giải
thích chúng trên cở sở tiểu sử và hoàn cảnh sống hiện tại, trong mỗi khoảnh
khắc cụ thể của thân chủ.
Ví dụ, tại lớp học, trẻ có thể không có cùng cách ứng xử như khi ở nhà, mặt
khác, nếu biết mình bị quan sát, thái độ và hành vi của trẻ sẽ bị ảnh hưởng.
Quan sát là một công cụ hỗ trợ quan trọng của trò chuyện lâm sàng.
1.4. Lịch sử hình thành và phát triển
*Tâm bệnh học trong thời cổ xưa
Quan niệm như thế nào về bệnh tâm thần của con người trong thời cổ đại là
vấn đề khó truy tìm vì con người thời ấy chưa có những phương tiện để ghi lại
các kinh nghiệm và kiến thức của họ.
Từ khi nhân loại bắt đầu có chữ viết thì đã thấy thấp thoáng những mô tả
mơ hồ về quan niệm của người xưa đối với bệnh tâm thần. Nói chung, người
 18

xưa quan niệm tâm bệnh là một tình trạng hoặc bị thần linh quở phạt, hoặc bị ma
vương quỉ ám. Do đó, người xưa thường chữa trị bệnh tâm thần bằng những
phương pháp như cúng bái để cầu xin các linh hồn buông tha, hoặc bằng cách
hành hạ người bệnh để biến xác của người bệnh trở thành nơi trú ngụ khó khăn
cho thần linh và ma quỉ qua các hình thức như đánh đập, chửi bới, bỏ đói....
Hippocrates được xem là cha đẻ của ngành y học hiện đại, đã nói từ 400
năm trước công nguyên rằng, tất cả bệnh hoạn có nguồn gốc phát sinh từ tính
chất tự nhiên của cơ thể chứ không do tác động của những vấn đề thuộc về siêu
nhiên (supernatural). Ông lý luận rằng, nguyên nhân của các bệnh liên hệ đến
não bộ là do sự mất cân đối của bốn chất lỏng luân lưu trong cơ thể được gọi là
mật vàng, mật đen, máu và đàm. Chẳng hạn, sự dư thừa chất mật vàng trong cơ
thể sẽ gây ra chứng hưng cảm (mania), và dư thừa mật đen sẽ gây ra chứng trầm
cảm hay sầu uất (melancolia). Do đó, để trị liệu chứng trầm cảm, Hippocrates
tin rằng bệnh nhân phải biết điều hòa các vấn đề ăn uống, tình dục, và thể dục....
Ý kiến của Hippocrates về sau cũng được sự ủng hộ của các học giả như
triết gia Platon, Aristotle, Aretaeus, Galen.
Người được xem là sáng lập viên đầu tiên của ngành y học về bệnh tâm
thần là bác sĩ người Đức, Johann Weyer (1515 -1588). Theo ông, chữa trị bệnh
tâm thần cũng cần phải tuân theo các nguyên tắc khoa học chứ không dựa vào
thần linh.
*Tâm bệnh học vào đầu thế kỷ 20
- Quan điểm thể chất bẩm sinh (somatogenic perspective)
Vào cuối thế kỷ 19, Emil Kraepelin, nhà nghiên cứu Đức, đã phổ biến một
cuốn sách, với quan điểm rằng yếu tố thể chất là nguyên nhân của mọi triệu
chứng tâm lý bất thường. Quan điểm này được gọi là quan điểm thể chất bẩm
sinh, đã được Hippocrates nêu ra từ hơn hai ngàn năm trước. Quan điểm này đã
hỗ trợ cho sự bắt đầu các công trình nghiên cứu và sản xuất những loại thuốc
chữa trị hữu hiệu cho đa số bệnh tâm thần trong đầu thế kỷ 20.
 19

- Quan điểm tâm sinh (psychogenic perspective)

Vào đầu thế kỷ 20, hai y sĩ người Pháp là Bernheim và Liebault đã dùng
liệu pháp thôi miên để chữa chứng điên loạn (hysteria).
BS Charcot người Pháp và BS Breuer người Áo cho rằng, chứng điên loạn
có những khía cạnh tâm lý bất thường từ thời thơ ấu và qua thôi miên, bệnh
nhân có thể tự nói lên hết những sang chấn tinh thần đã từng trải qua trong quá
khứ.
BS Sigmund Freud (1856 - 1939) đã phát triển thuyết phân tâm học
(psychoanalysis). Freud tin rằng mọi sinh hoạt bình thường và bất thường của
một cá nhân đều xuất phát từ những động lực tâm lý tiềm ẩn bên trong cá nhân
ấy.
Tóm lại, quan điểm thể chất bẩm sinh và tâm sinh là hai khám phá nền tảng
cho khoa tâm bệnh trong những thập niên cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Bệnh
tâm thần có thể được gây ra từ một sự rối loạn hay hư hỏng của thể chất, và
cũng có thể được gây ra từ những thôi thúc tâm lý tranh chấp và xung khắc nhau
trong vô thức. Chẳng hạn, bệnh đau bao tử kinh niên (thể chất) có thể gây ra
những triệu chứng trầm cảm (tâm lý) cho một cá nhân, hay một tham vọng
không thành đạt (tâm lý) cũng có thể làm cho cá nhân bị chứng trầm cảm (tâm
lý). Thêm vào đó, một cơn đau của cơ thể có thể trở thành một nỗi đau tinh thần,
và một cơn đau tinh thần có khi biến thành một căn bệnh cho cơ thể. Nói khác
đi, cả hai có thể là nguyên nhân và hậu quả cho nhau.
*Tâm bệnh học ngày nay
Kể từ sau đệ nhị thế chiến, môn tâm bệnh học đã có nhiều tiến bộ vượt bậc
trên cả hai lãnh vực kiến thức và thực hành.
Những khám phá mới về các loại dược liệu có tác động trực tiếp đến não
bộ và có thể tháo gỡ hay giảm thiểu được những triệu chứng của tâm bệnh.
Song song với thuốc, các bệnh nhân tâm thần còn được trị liệu bằng những
phương pháp tâm lý. Vì không hoàn toàn thỏa mãn với phương thức phân tâm
 20

cổ điển của bác sĩ Freud, một số đệ tử của ông đã dần dần rẽ nhánh, và mặc dù
vẫn giữ những điểm căn bản của lý thuyết phân tâm cổ điển, mỗi người đã chú ý
và nhấn mạnh đến một khía cạnh đặc biệt của tiến trình tâm lý và xây dựng riêng
cho mình một phương pháp phân tâm trị liệu khác biệt. Chẳng hạn, Carl Jung
với lý thuyết tâm lý phân tích (Analytic Psychology); Alfred Adler với lý thuyết
tâm lý cá nhân (Individual Psychology); Karen Horney, Harry Stack Sullivan;
Erich Fromm với tân lý thuyết phân tâm Freud (Neo - Freudians); và Melanie
Klein, Ronlad Fairbain, Margaret Mahler với lý thuyết liên hệ đối tượng (Object
Relations),v.v...
Ngoài nhóm liệu pháp tâm lý sinh động (psychodynamic psychotherapies)
được nêu trên, còn có các nhóm liệu pháp khác như nhóm liệu pháp nhận thức
hành vi (Cognitive - behavioral therapies), nhóm liệu pháp nhân bản hiện sinh
(humanistic/existential therapies), nhóm liệu pháp hệ thống gia đình
(family/systemic therapies),v.v...
Cho đến nay dược lý và tâm lý liệu pháp vẫn là hai phương pháp chính yếu
được kết hợp sử dụng trong hầu hết các trường hợp chữa trị bệnh tâm thần tại
các nước phát triển.
 21

CHƯƠNG 2:
NGUYÊN NHÂN – PHÂN LOẠI
CÁC RỐI LOẠN TÂM BỆNH HỌC
2.1. Một số nguyên nhân cơ bản gây ra các rối loạn tâm bệnh
❖ Từ y học đến rối nhiễu tâm bệnh lý: Quan điểm của nền y học cổ truyền
coi con người là một thể thống nhất gồm: Thể chất và Tâm lý. Hai mặt này
không tách rời. Các thầy thuốc xem cơ thể như một cái máy, vì vậy, họ lý giải
mọi hiện tượng bình thường hay bệnh lý đều liên quan đến yếu tố thể chất.
Quan điểm trên nhìn nhận hiện tượng tâm lý theo hai hướng:
- Xem hiện tượng tâm lý là những hiện tượng phụ không cần quan tâm đến,
chỉ cần quan tâm đến những biến động về thể chất là đủ.
- Xem hai hiện tượng thể chất và tâm lý diễn biến song song, không ảnh
hưởng lẫn nhau (chủ nghĩa tâm thể song song).
Kết quả: Cả hai hướng trên đều chỉ tập trung tìm nguyên nhân thực thể.
Các thầy thuốc theo chủ nghĩa thực thể (ozganicisma) thường giải thích
theo hai hướng: Xem thường những hiện tượng không giải thích được. Đặt tên
cho những hiện tượng đó là bệnh “Tưởng tượng”, bệnh “chức năng”… hoặc,
đến một lúc nào đó với phương tiện hiện đại sẽ tìm ra.
Chính vì vậy, trong y học trước đây xuất hiện khái niệm NEUROSE
(BỆNH CỦA THẦN KINH). Thần kinh ở đây được biểu hiện là một khái niệm
mơ hồ, chỉ một cái gì không rõ nét, khó xác định.
❖ Y học và tâm lý học ngày nay: Đã có nhiều tiến bộ đáng kể, tạo điều
kiện để hiểu rõ thêm mối quan hệ qua lại giữa Tâm lý – Thể chất. Tìm cách xác
định trong mỗi triệu chứng, ca bệnh, phần nào thuộc về thể chất, phần nào thuộc
tâm lý. Trong những trường hợp nào cần tập trung tác động lên Thể chất hay lên
Tâm lý.
 22

2.2. Nguyên nhân các rối loạn tâm thần phổ biến
2.2.1. Các yếu tố trong phát triển của bệnh tâm thần
* Di truyền (gen)
Nhiều rối loạn tâm thần xuất hiện ở nhiều thế hệ trong gia đình cho thấy
tính dễ tổn thương đối với rối loạn này, có thể được truyền từ cha mẹ tới con cái
qua gen.
* Sinh học
Nhiều rối loạn tâm thần ở trẻ cũng do hoạt động bất thường ở một số vùng
não đặc biệt kiểm soát cảm xúc, tư duy, nhận thức, và hành vi. Chấn thương ở
đầu đôi khi có thể dẫn tới thay đổi tính tình và nhân cách.
* Sang chấn tâm lý
Một số rối loạn tâm thần có thể do sang chấn tâm lý gây ra, như bị lạm
dụng nghiêm trọng về cảm xúc, thể chất hoặc tình dục, mất mát lớn khi còn nhỏ
như mất cha, mẹ hoặc bị bỏ mặc.
* Stress môi trường
Các sự kiện gây stress hoặc sang chấn có thể thúc đẩy rối loạn xuất hiện
trên người vốn dễ tổn thương với một rối loạn tâm thần.
2.2.2. Nguyên nhân theo mô hình Sinh - Tâm - Xã hội
* Yếu tố sinh học
Bao gồm gen, khí chất, hoóc-môn, hoạt động của hệ miễn dịch, hoạt động
của hệ dẫn truyền thần kinh và vấn đề sức khỏe thể chất.
* Yếu tố tâm lý
Bao gồm cách tư duy tiêu cực hoặc thiếu thực tế, thiếu kỹ năng đối phó,
thiếu khả năng phán xét, thiếu trí tuệ cảm xúc (khả năng nhận thức, hiểu và bày
tỏ cảm xúc).
* Yếu tố xã hội
Bao gồm trải nghiệm hoàn cảnh gây sang chấn, bị chia tách sớm (với bố
mẹ), thiếu hỗ trợ xã hội, bị quấy nhiễu (bị bắt nạt), học hành vi đối phó của
 23

người khác, hành vi được củng cố bởi người khác.

2.2.3. Nguyên nhân theo mô hình Tính dễ bị tổn thương – Căng thẳng
Tính dễ bị tổn thương tương tác với các sự kiện gây căng thẳng trong cuộc
sống là nguyên nhân của bệnh tâm thần.
Tính dễ tổn thương ở cá nhân đối với một rối loạn tâm thần càng lớn, stress
từ môi trường đủ để gây bệnh cần thiết càng nhỏ. Có thể quy nguyên nhân vào
các mối sau:
* Xúc cảm: Tác động của những xúc cảm quá mạnh, kéo dài sẽ làm chấn
động hệ thống thần kinh thực vật và nội tiết gây ra bệnh.
* Những bệnh chứng y sinh: Do thầy thuốc không quan tâm đến tâm lý xã
hội, làm nhiều xét nghiệm tốn kém, tạo tâm lý lo hãi, gây ra bệnh.
* Căn nguyên tâm lý xã hội: Cuộc sống xã hội, những mối quan hệ phức
tạp trong gia đình, xí nghiệp, cơ quan, làng xóm, hoàn cảnh, những biến cố….
* Căn nguyên tâm lý: Những cảm giác lo hãi, ấm ức, giận hờn, căm ghét…
từ thời thơ ấu bị dồn nén vào vô thức, nay gặp dịp biểu hiện thành một số biến
chứng.
Tóm lại, Sau mỗi triệu chứng thực thể, sau khi khám lâm sàng và xét
nghiệm kĩ lưỡng, nếu không thấy một thương tổn nào, ngay cả khi tìm ra một
nguyên nhân thực thể, cũng không loại trừ có một căn nguyên chính hay phụ về
mặt tâm lý.
2.3. Phân loại các rối loạn tâm lý
Chẩn đoán tâm lý là thuật ngữ chỉ sự phân loại và chia loại mẫu hành vi
quan sát vào một hệ thống chẩn đoán được công nhận. Chẩn đóan theo nhiều
cách như vậy khó thực hiện hơn so với một chẩn đoán y học.
Trong bối cảnh y học, một bác sĩ có thể dựa vào các phương pháp như X-
quang, thử nghiệm máu và sinh thiết để thông báo kết quả chẩn đoán.
Trong trường hợp rối loạn tâm lý, chứng cứ trong chẩn đoán xuất phát từ
những lý giải về hành động của một cá nhân. Để tạo ra tính chất kiên định hơn
 24

trong số những thầy thuốc lâm sàng và tính chất chặt chẽ trong đánh giá chẩn
đoán, các nhà tâm lý đã giúp phát triển một hệ thống chẩn đoán và phân loại,
đưa ra những mô tả chính xác về triệu chứng cũng như tiêu chí khác để giúp các
chuyên gia quyết định hành vi của một người có phải là chứng cứ cho thấy một
rối loạn cụ thể nào đó hay không.
Từ năm 1960 đến nay, tổ chức y tế thế giới đã quan tâm cải tiến việc chẩn
đoán và phân loại các rối nhiễu tâm lý. Kết quả, 1992 xuất bản bảng phân loại
bệnh quốc tế PLBQT – 10, đó là một bản danh pháp với nội dung các thuật ngữ
và sắp xếp phân loại các rối nhiễu tâm lý. DSM-V-TR cũng có chỉ dẫn đầy đủ
các phương pháp chẩn đoán phân biệt các loại rối nhiễu tâm lý.
Chẩn đoán phân biệt là tiến trình chọn lựa để tìm ra một chẩn đoán đúng
nhất trong số những chẩn đoán khác nhau cùng nêu ra cho một trường hợp bệnh.
Phương pháp chẩn đoán phân biệt giúp các chuyên viên có thể nhìn thấy đồng
thời một loạt các chứng bệnh khác nhau có liên hệ tới những dấu hiệu và triệu
chứng đang có của thân chủ, để từ đó có thể chú ý tới chẩn đoán nào là phù hợp
nhất hoặc loại bỏ những chẩn đoán không phù hợp.
Thông thường người ta xếp các bệnh rối nhiễu tâm lý làm ba dạng: Dạng
loạn thần (psychosis), dạng tâm căn (neurosis) và dạng cá tính (personality).
Dạng loạn thần (psychosis), là dạng biểu hiện sự hư hỏng của khả năng
nhận biết thực tại. Tình trạng loạn thần làm cho cá nhân không thể nhìn thấy
được thế giới đang xảy ra bên ngoài một cách khách quan, cũng như có thể lẫn
lộn ngoại cảnh với những cảm nhận bên trong nội tâm. Các triệu chứng loạn
thần bao gồm các dạng hoang tưởng (tin mình là chim có thể vỗ cánh bay lên
trời cao), ảo giác (trong đầu nghe tiếng xúi dục giết hàng xóm)…
Dạng tâm căn (neurosis), là tất cả các dạng rối loạn cảm xúc mà không có
những triệu chứng loạn thần. Tâm căn là triệu chứng rối loạn, bệnh hoạn về tâm
lý nhưng nó không làm hư hại khả năng nhận biết thực tại của thân chủ, mặc dù
những triệu chứng của nó cũng có thể rất trầm trọng. Tâm căn là thuật ngữ bác sĩ
 25

Freud sử dụng để mô tả các triệu chứng rối loạn hay đau đớn về tinh thần mà
mọi cơ chế tâm lý tự vệ của cá nhân không còn khả năng chống đỡ và cá nhân
cảm thấy như xa lạ và khác lạ với cái tôi bình thường của mình.
Dạng cá tính (personality), là dạng liên hệ đến những khuôn mẫu ứng xử
cứng nhắc, hoàn toàn thiếu linh động, có tính bệnh hoạn, được hình thành và
phát triển lâu dài kể từ tuổi ấu thơ. Những triệu chứng của dạng cá tính được cá
nhân xem như là một phần mãn tính và là loại không có những triệu chứng loạn
thần. Chẳng hạn, chứng rối loạn cá tính chống đối xã hội là một trạng thái tinh
thần không bị ảnh hưởng bởi triệu chứng loạn thần. Cá nhân đốt nhà hàng xóm
vì ý muốn gây thiệt hại cho người khác (hành động có ý thức) chứ không phải
làm như vậy vì bị tác động bởi các triệu chứng loạn thần (sự thôi thúc của ảo
giác, ảo tưởng).
 26

CHƯƠNG 3:
CÁC RỐI LOẠN CHÍNH TRONG TÂM BỆNH HỌC

Có nhiều loại rối loạn tâm lý, sau đây là những tổng kết ngắn gọn về một số
dạng rối loạn (rối nhiễu) tâm lý cơ bản.
3.1. Rối loạn tâm thần phân liệt
* Đặc điểm
Rối loạn tâm thần phân liệt (schizophrenic disorder) là một dạng rối loạn
tinh thần nghiêm trọng mà trong đó nhân cách có vẻ như tan rã, suy nghĩ, nhận
thức bị bóp méo và cảm xúc thì tệ hại.
Tâm thần phân liệt làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt,
tức là làm cho người bệnh dần dần tách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần
vào thế giới bên trong bản thân, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh, mất dần khả
năng làm việc, có những hành vi, ý nghĩ kì dị, khó hiểu. Người bị rối loạn tâm
thần phân liệt diễn tiến bệnh từ từ, căn nguyên bệnh hiện nay chưa rõ ràng,
* Biểu hiện
Người mắc chứng rối loạn tâm thần phân liệt có biểu hiện như một người
điên hoặc mất trí, mất định hướng, mất khả năng tiếp xúc và cắt đứt mối quan hệ
với môi trường, tự co mình lại, không còn cảm nhận các sự vật, hiện tượng một
cách bình thường, có hoang tưởng, có những ứng xử lệch lạc, không ý thức được
bản thân, mất thích nghi với xã hội.
Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện hai hoặc hơn trong số các triệu chứng
sau đây, mỗi triệu chứng hiện diện trong phần lớn thời gian trong một tháng
(hoặc ít hơn nếu chúng đáp ứng tốt với điều trị).
- Ý nghĩ hoang tưởng (có nội dung kì dị)
- Ảo giác (Ảo thanh)
- Ngôn ngữ vô tổ chức (bệnh nhân luôn bình phẩm về hành vi và suy nghĩ)
 27

- Hành vi, tác phong cực kì vô tổ chức hoặc căng trương lực cơ
- Các triệu chứng âm tính (cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, mất ý
chí).
* Hậu quả: Đối với người bị tâm thần phân liệt, căn bệnh là bản án chung
thân mà không có khả năng được tha bổng, kéo dài sự đơn độc của tâm trí, cần
phải sống cuộc đời tách biệt. Nhiều bệnh nhân đã dành cả cuộc sống còn lại của
họ trong bệnh viện với rất ít hy vọng để quay trở lại với cuộc sống bình thường.
Trong thế giới của bệnh tâm thần phân liệt, suy nghĩ trở nên bất hợp lý, việc kết
hợp những ý tưởng là xa vời hoặc không có kiểu mẫu rõ ràng. Những ảo giác
(hallucination) thường xảy ra liên quan tới nhận thức, cảm giác tưởng tượng –
những hình ảnh, mùi hoặc phổ biến là âm thanh (thường là những giọng nói) –
mà các bệnh nhân cho là có thực. Một người có thể nghe thấy giọng nói tạo ra
một bài tường thuật tại chỗ về hành vi của họ, hoặc có thể nghe thấy giọng nói
trong cuộc nói chuyện. Những ảo tưởng (delusion) cũng phổ biến, đây là những
niềm tin sai lầm hoặc phi lý được duy trì mặc cho chứng cứ đối lập rõ ràng.
Ngôn ngữ có thể trở nên rời rạc – ngôn từ thốt ra là do chắp nối – hoặc có thể trở
thành câm. Những cảm xúc có thể là tẻ nhạt, không có biểu cảm có thể nhìn thấy
hoặc chúng tương thích với tình huống. Hành vi động cơ – tâm lý có thể không
có tổ chức (điệu bộ nhăn nhó, dáng điệu lạ lùng) hoặc tư thế có thể trở nên kì dị.
Thậm chí ngay cả khi chỉ một vài triệu chứng này xuất hiện, chức năng hoạt
động bị suy yếu trong công việc và lý giải những mối quan hệ có khả năng như
thể là bệnh nhân rút lui khỏi xã hội hoặc tách rời về mặt cảm xúc.
Trong suốt những giai đoạn bệnh tâm thần phân liệt, những triệu chứng
dương tính (tích cực) - ảo giác, ảo tưởng, sự rời rạc và hành vi không có tổ chức
là chủ đạo. Ở những thời điểm khác, các triệu chứng âm tính (tiêu cực) - rút lui
khỏi xã hội và cảm xúc tẻ nhạt – trở nên rõ ràng hơn.
* Các dạng rối loạn tâm thần phân liệt
 28

Các dạng tâm thần phân liệt được xác định bởi các triệu chứng chiếm ưu
thế trong thời điểm thăm khám.
+ Dạng hỗn độn (disorganized type), ở dạng này, con người cho thấy
những triệu chứng rời rạc về suy nghĩ, vô cùng kì dị và hành vi hỗn độn. Cảm
xúc thì tẻ nhạt hoặc không tương thích với tình huống. Thường thì một người
hành động theo kiểu ngớ ngẩn hoặc trẻ con, chẳng hạn như cười khúc khích mà
chẳng vì lý do rõ ràng nào. Ngôn ngữ có thể trở nên quá rời rạc, đầy những từ
ngữ không bình thường và những câu văn không hoàn chỉnh, dẫn tới việc giao
tiếp với người khác không thành công.
Ví dụ, một bệnh nhân khi được hỏi tên, anh ta đã nói rằng, anh đang cố
gắng quên nó đi bởi nó khiến anh bật khóc khi nghe tới. Sau đó anh ta khóc dữ
dội trong vài phút. Tiếp đó, khi được hỏi về một điều gì đó nghiêm trọng và
buồn, anh ta đã bật cười. Khi được hỏi nghĩa của một câu thành ngữ anh ta trả
lời ngô nghê không có nghĩa gì. Những dáng vẻ, lời nói ngờ nghệch, rời rạc và
những ảo giác của bệnh nhân là dấu hiệu khẳng định dạng hỗn độn của bệnh tâm
thần phần liệt.
+ Dạng mê man (catatonic type), con người mắc dạng rối loạn này có vẻ
như tê liệt trong một trạng thái ngẩn ngơ. Trong khoảng thời gian dài, cá nhân
có thể vẫn bất động, thường trong một tư thế kì dị cho thấy rất ít hoặc không có
phản ứng đối với bất cứ điều gì trong môi trường.
+ Dạng hoang tưởng (paranoid type), người bị dạng này có các ảo tưởng
phức tạp, thường có ảo giác đi kèm. Chẳng hạn, ảo tưởng về sự hành hình (cá
nhân cảm thấy họ liên tục bị theo dõi bí mật và họ đang trong mối nguy hiểm
chết người, hoặc các cá nhân cho rằng họ là những con người quan trọng hoặc
cao quý – những triệu phú, những con người vĩ đại hoặc những nhân vật đặc biệt
ảo tưởng ghen tuông, cá nhân tin chắc mà không có nguyên nhân rõ ràng rằng,
bạn đời của họ không chung thủy. Họ đưa ra dữ liệu thích hợp với giả thuyết và
“chứng minh” sự thật của ảo tưởng.
 29

+ Dạng không phân biệt được (undifferentiated type), là dạng hỗn hợp của
tâm thần phân liệt, mô tả một người diễn tả những ảo tưởng, ảo giác, lời nói rời
rạc hoặc hành vi hoàn toàn không có tổ chức chủ đạo, thích hợp với tiêu chí của
hơn một dạng hoặc không của dạng nào cả. Những triệu chứng hỗn độn mà các
cá nhân này mắc phải không phân biệt một cách rõ ràng các phản ứng tâm thần
phân liệt khác nhau.
3.2. Rối loạn lo âu
* Đặc điểm
Cá thể bị chứng rối loạn lo âu là người mắc những triệu chứng lo lắng, hốt
hoảng, hay sợ hãi đến mức độ bị ám ảnh và luôn tìm cách tránh né những gì sẽ
đưa đến cho mình cảm giác lo âu.
* Nguyên nhân
Theo quan điểm phân tâm, Freud cho rằng rối loạn lo âu là căn bệnh phát
sinh từ sự bất lực của lãnh vực tâm lý trong việc đè nén những ý tưởng xung
động, hay ký ức đau đớn của cá thể. Khả năng kiểm soát và ức chế, không cho
những ý tưởng hay ký ức đau đớn hiện ra trong ý thức là thuộc về một năng
lượng tâm lý, gọi là cơ chế tự vệ.
* Các thể rối loạn lo âu
+ Rối loạn lo âu lan tỏa
- Đặc điểm: Khi một người cảm thấy lo lắng hoặc băn khoăn hầu hết thời
gian trong vòng ít nhất 6 tháng mà không hề bị đe dọa bởi mối nguy hiểm cụ thể
nào, các nhà tâm lý lâm sàng chẩn đoán là rối loạn lo âu lan tỏa.
- Biểu hiện: Lo lắng thường được được tập trung vào những tình huống cụ
thể của cuộc sống. Chẳng hạn, những mối bận tâm không thực về tình hình tài
chính hoặc tình trạng sức khỏe của một người thân nào đó.
- Hậu quả: Rối loạn lo âu lan tỏa dẫn tới hoạt động chức năng bị suy yếu
bởi những lo lắng của con người không được kiểm soát hoặc gạt sang một bên.
 30

Việc tập trung mối quan tâm vào nguồn lo lắng làm cho cá nhân không thể chú
tâm một cách đầy đủ vào những trọng trách xã hội hoặc nhiệm vụ, công việc.
- Chẩn đoán: Để đưa ra một chẩn đoán về rối loạn lo âu lan tỏa, bệnh nhân
phải trải qua ít nhất 3 trong các triệu chứng khác nhau như; căng cơ, mệt mỏi,
bồn chồn, tập trung kém, khó ngủ, bực bội.
+ Rối loạn hoảng sợ
- Đặc điểm: Những người mắc phải rối loạn hoảng sợ trải qua những cơn
hoảng sợ nghiêm trọng và bất ngờ. Chỉ kéo dài vài phút.
- Biểu hiện: Những cơn hoảng sợ này bắt đầu với một cảm giác về sự sợ
hãi, hoảng sợ hoặc khiếp sợ mãnh liệt. Đi kèm với những cảm giác này là các
triệu chứng lo âu thuộc về thể chất bao gồm cả tính hiếu động thái quá tự trị.
Chẳng hạn, hồi hộp đánh trống ngực hoặc tăng nhịp tim; vã mồ hôi; run hay co
thắt các cơ bắp; cảm giác hụt hơi hay khó thở; cảm giác nghệt thở; đau hay khó
chịu ở ngực; cảm giác chóng mặt, xây xẩm, đầu óc trống rỗng hoặc sắp ngất xỉu;
mất kiểm soát bản thân; loạn cảm (cảm giác tê hoặc kim châm) sợ chết; tri giác
sai sự thực (cảm giác như xung quanh không có thực) hay giải thể nhân cách (bị
tách ra khỏi bản thân).
- Hậu quả: Những nỗi sợ hãi này lấy đi sự tự do của các cá nhân hoặc trong
những trường hợp cực điểm, họ trở thành tù nhân trong chính ngôi nhà của
mình.
- Chẩn đoán: Rối loạn hoảng sợ phải được chẩn đoán mà có hoặc không có
sự hiện diện đồng thời của chứng sợ đám đông. (Chứng sợ đám đông là một nỗi
sợ cực điểm ở những nơi công cộng hoặc những không gian mở, nơi mà việc
thoát ra có thể là khó khăn hoặc gây ra sự lúng túng. Những người mắc chứng
sợ đám đông thường sợ những căn phòng đông đúc, những nơi buôn bán đông
người, những chuyến xe buýt, những nơi chốn đông người. Họ thường lo sợ
rằng, họ sẽ gặp phải một số khó khăn nếu đi ra khỏi nhà, chẳng hạn như mất
kiểm soát đối với việc tiểu tiện hoặc những triệu chứng hoảng sợ, thì không thể
 31

có sự giúp đỡ hoặc tình huống khiến họ lúng túng. Người mắc chứng sợ đám
đông có thể rời khỏi nhà an toàn nhưng gần như luôn luôn với một lo lắng cực
độ).
+ Rối loạn ám ảnh sợ hãi
- Đặc điểm: Sợ hãi là một phản ứng hợp lý đối với mối nguy hiểm bên
ngoài được xác định một cách khách quan (đám cháy hoặc một vụ tấn công) có
thể khiến cho cá nhân tìm cách thoát khỏi hoặc phản ứng tự vệ.
- Biểu hiện: Người mắc chứng ám ảnh sợ hãi phải chịu sự sợ hãi dai dẳng
và phi lý về một vật thể, một hành động hoặc một tình huống cụ thể quá mức và
không lý giải được sẽ dẫn đến sợ hãi.
Đa phần sự sợ hãi là bình thường, là phản ứng phòng vệ của con người
trước các tác nhân ngoài môi trường. Tuy nhiên, sự sợ hãi sẽ là không bình
thường nếu các ám ảnh can thiệp sự điều chỉnh gây ra đau khổ đáng kể và ngăn
cản những hành động cần thiết hướng tới mục đích, làm ảnh hưởng tới toàn bộ
cuộc sống của một người.
+ Các loại ám ảnh phổ biến
Kiểu động vật
- Chứng sợ mèo
- Chứng sợ chó
- Chứng sợ côn trùng
- Sợ nhện
- Sợ rắn
- Sợ các loài gặm nhấm
Kiểu môi trường
- Sợ độ cao
Kiểu máu, nhiễm trùng, tổn thương
- Sợ máu
 32

- Sợ kim tiêm
3.3. Rối loạn nhân cách
* Đặc điểm
Rối loạn nhân cách có nhiều tên gọi khác nhau như tính nết bệnh lý, tính
nết bất thường.
Rối loạn nhân cách là sự biến đổi tính nết đến mức làm cho sự thích nghi
với môi trường sinh hoạt, học tập và công tác bị cản trở. Chẳng hạn sự không
thay đổi được, không thể thích nghi tốt về nhận thức, tư duy và cư xử.
Những rối loạn nhân cách liên quan chủ yếu đến cảm xúc, hành vi, các
trường hợp trí tuệ phát triển ở mức độ cao. Sự phát triển tốt trí tuệ cũng không
điều chỉnh được các rối loạn tính nết của họ.
Rối loạn nhân cách thường xuất hiện từ thời thơ ấu, khi đến tuổi dậy thì,
tuổi trưởng thành do biến đổi sinh lý nội tại, do những mâu thuẫn, hẫng hụt
trong cuộc sống, những rối loạn nhân cách được bộc lộ rõ ràng và bền vững hơn.
* Hậu quả
Cá nhân khi bị các dạng rối loạn này có thể làm suy yếu nghiêm trọng chức
năng hoạt động của một cá nhân trong xã hội hoặc môi trường làm việc và có
thể gây ra những căng thẳng đáng kể.
* Biểu hiện
- Hành vi và thái độ thiếu hài hòa rõ rệt biểu hiện trong nhiều hoạt động
khác nhau.
- Hành vi bất thường kéo dài dai dẳng.
- Hành vi bất thường lan tỏa và không thích ứng với hoàn cảnh xã hội và cá
nhân
- Những hành vi bất thường luôn xuất hiện trong thời thanh thiếu niên, tiếp
tục ở tuổi thành niên và ổn định trong thời gian dài.
- Hành vi bất thường không phải là một biểu hiện hoặc là hậu quả của một
rối loạn tâm thần khác.
 33

- Hành vi bất thường không do ảnh hưởng sinh lí trực tiếp của một sự lạm
dụng thuốc, chất độc, chấn thương sọ não.
Do đó trong chẩn trị, đòi hỏi phải có sự đánh giá trên từng bệnh nhân trong
một thời gian dài, và phải dựa vào nhiều nguồn thông tin khác nhau ở những
người thân của bệnh nhân.
* Các dạng rối loạn nhân cách
Có nhiều dạng rối loạn nhân cách được phân loại theo DSM V. Chúng ta sẽ
thảo luận bốn dạng: Rối loạn nhân cách dạng hoang tưởng; Dạng đóng kịch; Tự
yêu mình và rối loạn nhân cách chống đối xã hội.
- Rối loạn nhân cách dạng hoang tưởng (paranoi personality disorder), thể
hiện tính cách ngờ vực về các động lực thúc đẩy của cá nhân tác động đến họ.
Những người mắc chứng rối loạn này nghi ngờ người khác đang cố gắng gây tổn
hại hoặc lừa gạt họ. Họ có thể tìm ra những nghĩa không vui ẩn náu trong các
tình huống không nguy hại. Họ cho rằng bạn bè, vợ, chồng hoặc các đối tác
không trung thực.
- Rối loạn nhân cách kiểu đóng kịch (histrionic personality disorder),
những người mắc chứng rối loạn này luôn mong muốn mình là trung tâm của sự
chú ý. Nếu không được như vậy, họ có thể làm điều gì đó không thích hợp để
lấy lại vị trí đó. Những người mắc chứng này thường đưa ra quan điểm mạnh mẽ
với sự cường điệu lớn nhưng lại ít chứng cứ để ủng hộ cho những lời tuyên bố
của mình. Họ phản ứng trước những việc nhỏ với những cảm xúc quá mức.
- Rối loạn nhân cách dạng tự yêu mình (narcissistic personality disorder),
người mắc chứng này thường tự đề cao tầm quan trọng của bản thân, thích
phóng đại thành tích của bản thân. Có khuynh hướng ảo tưởng về thành công
hoặc quyền lực và nhu cầu không dứt về sự khâm phục. Luôn đòi hỏi mọi người
ngưỡng mộ mình vì luôn có cảm giác mình là người có quyền lực. Những người
này thường gặp vấn đề trong những mối quan hệ cá nhân, họ có xu hướng cảm
thấy có quyền nhận được sự ủng hộ đặc biệt mà không có bổn phận, trách nhiệm
 34

qua lại. Lợi dụng người khác vì mục đích riêng và gặp phải khó khăn trong việc
nhận biết và trải nghiệm việc người khác cảm thấy thế nào. Thường xuyên ganh
tị với người khác, hoặc nghĩ người khác ganh tị với mình. Có thái độ, hành vi
kiêu kì, ngạo mạn….
- Rối loạn nhân cách dạng chống đối xã hội (antisocial personality
disorder), được biểu thị bởi sự lãnh đạm nhiễu tâm đối với cảm xúc của người
khác. Thái độ vô trách nhiệm, thô bạo, coi thường các chuẩn mực, quy tắc xã hội
và nghĩa vụ xã hội. Sự lọc lừa dối trá lặp đi lặp lại nhiều lần. Mất khả năng nhận
cảm tội lỗi và rút kinh nghiệm. Có xu hướng trách móc những người xung
quanh. Những người rối loạn nhân cách dạng chống đối xã hội thường không
cảm thấy xấu hổ hoặc ăn năn về những hành động gây ra phiền muộn của bản
thân.
3.4. Rối loạn phân ly
* Đặc điểm
Rối loạn phân ly là sự xáo trộn trong sự hòa hợp của nhân dạng, trí nhớ
hoặc ý thức. Nghĩa là trong trạng thái phân ly, các cá nhân không thừa nhận một
phần của bản thân. Việc quên những trải nghiệm cá nhân quan trọng, một tiến
trình được gây ra bởi những nhân tố tâm lý khi thiếu vắng ở bất cứ hoạt động
khác thường của cơ quan trong cơ thể được gọi là chứng quên phân ly.
Nói cách khác, rối loạn phân ly là việc mất một phần hay hoàn toàn sự
hợp nhất bình thường giữa trí nhớ quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những
cảm giác trực tiếp, và sự kiểm soát những vận động của cơ thể.
* Biểu hiện
- Rối loạn chủ yếu được hình thành bởi một hay nhiều giai đoạn mà trong
đó bệnh nhân không có khả năng gợi nhớ lại các kỉ niệm cá nhân quan trọng,
thường là các chấn thương hay sang chấn. Sự mất khả năng này rất quan trọng
để diễn giải bằng một “trí nhớ tồi tệ” đơn thuần.
 35

- Rối loạn này không xảy ra đơn độc trong diễn tiến của một rối loạn phân
ly về sự nhận dạng, về cơn bỏ nhà ra đi phân ly, về tình trạng stress sau chấn
thương. Về tình trạng của stress cấp hay về một rối loạn cơ thể hóa và sự rối
loạn không do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hay của một bệnh thần
kinh hoặc bệnh nội khoa tổng quát (rối loạn quên do chấn thương sọ não).
- Các triệu chứng là nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về lâm sàng hay
của sự suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng
khác.
* Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định phải có những điều sau:
- Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân.
- Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích các
triệu chứng.
- Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý, dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian
với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn
(ngay cả khi cá nhân phản đối).
Bằng chứng thuyết phục về nguyên nhân tâm lý có thể khó nhận thấy, mặc
dù rất đáng nghi. Khi có các rối loạn đã biết của hệ thống thần kinh trung ương
hoặc ngoại vi, việc chẩn đoán rối loạn phân ly phải rất thận trọng. Khi không có
bằng chứng nguyên nhân tâm lý, chẩn đoán phải xem như tạm thời và đòi hỏi
phải tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh cơ thể và tâm lý.
* Các thể rối loạn phân ly
+ Quên phân ly
Nét chính là mất trí nhớ, thường là quên các sự kiện quan trọng mới xảy ra
không do rối loạn tâm thần thực tổn và không thể giải thích là quên bình thường
hoặc do mệt mỏi. Quên này thường tập trung vào các sự kiện gây sang chấn như
là tai nạn hoặc tang tóc bất ngờ, và thường là quên từng phần có chọn lọc. Phạm
vi và tính toàn vẹn của triệu chứng quên này thường thay đổi từng ngày và giữa
 36

các người thăm khám khác nhau, nhưng có một điểm chung là không thể nhớ lại
được khi thức tỉnh.
➢ Chẩn đoán: Để chẩn đoán quyết định đòi hỏi:
- Quên một phần hoặc hoàn toàn các sự kiện mới xảy ra có tính chất gây
stress.
- Không có các rối loạn thực tổn, nhiễm độc hoặc mệt mỏi quá mức.
+ Trốn nhà phân ly
Trốn nhà phân ly có tất cả các nét của quên phân ly, cộng với sự ra đi khỏi
nhà hoặc nơi làm việc, bề ngoài có mục đích trong khi đó vẫn duy trì sự tự chăm
sóc bản thân. Trong một số trường hợp, có thể mang đặc tính cá nhân hoàn toàn
mới một cách kì lạ, thường chỉ trong vài ngày nhưng đôi khi trong một thời gian
dài. Chuyến đi có tổ chức, có thể đến những nơi trước đã biết và có ý nghĩa về
mặt cảm xúc. Mặc dù có quên trong thời kì trốn nhà, đối với những người quan
sát độc lập, hành vi của bệnh nhân trong lúc đó có vẻ hoàn toàn bình thường.
➢ Chẩn đoán: Để chẩn đoán quyết định phải có:
- Các nét của quên phân ly
- Chuyến đi ra ngoài có mục đích ngoài phạm vi thông thường hàng ngày
(sự khác biệt giữa chuyến du lịch và lang thang là ở người du lịch hiểu biết về
địa phương)
- Còn duy trì sự chăm sóc về bản thân (ăn uống, rửa ráy…) và quan hệ xã
hội đơn giản với người lạ (hỏi chỉ dẫn, mua vé, mua đồ ăn)
+ Sững sờ phân ly
Tác phong của cá nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của sững sờ, nhưng
khám xét và điều tra không phát hiện ra một bằng chứng nào về nguyên nhân cơ
thể.
Sững sờ được chẩn đoán trên cơ sở giảm hoặc không có các vận động tự ý
và những đáp ứng bình thường với các kích thích bên ngoài như ánh sáng, tiếng
động và đụng chạm. Bệnh nhân nằm hoặc ngồi phần lớn bất động trong thời
 37

gian dài. Ngôn ngữ và vận động tự phát có mục đích không có hoặc gần như
hoàn toàn không có. Mặc dù có thể có một số mức độ rối loạn ý thức, nhưng
trương lực cơ, tư thế, hô hấp, và đôi khi mắt mở, cử động nhãn cầu phối hợp cho
thấy rõ ràng người bệnh không ngủ cũng không mất ý thức.
➢ Chẩn đoán: Để chẩn đoán quyết định phải có
- Sững sờ, như đã mô tả ở trên
- Không có rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác có thể giải thích sững sờ
- Bằng chứng về những sự kiện gây stress gần đây hoặc những vấn đề hiện
hành.
+ Rối loạn lên đồng hoặc xâm nhập
Các rối loạn trong đó mất tạm thời cả ý thức về đặc tính cá nhân lẫn ý thức
về môi trường xung quanh, trong một số trường hợp hành động của cá nhân như
thể do một nhân cách khác, một linh hồn, một vị thần hoặc một “lực lượng
khác” điều khiển. Sự chú ý và ý thức có thể tập trung vào chỉ một hay hai khía
cạnh của môi trường trực tiếp và thường hay có một nhóm những động tác, tư
thế và lời nói hạn chế nhưng lặp lại.
+ Các rối loạn vận động phân ly vận động và cảm giác
Trong các rối loạn này có hiện tượng mất hoặc trở ngại vận động hoặc mất
cảm giác (thường là cảm giác da). Vì thế bệnh nhân trình bày như là có rối loạn
cơ thể nhưng không thể tìm thấy một cái gì có thể giải thích triệu chứng.
Các triệu chứng thường có thể biểu hiện quan niệm của bệnh nhân về rối
loạn cơ thể, chúng có thể thay đổi theo những nguyên tắc sinh lý và giải phẫu.
Thêm vào đó, việc đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân và hoàn cảnh xã
hội thường gợi ý rằng loạn chức năng hoạt động gây ra mất chức năng sẽ giúp
cho bệnh nhân thoát khỏi một xung đột khó chịu, hoặc thể hiện sự phụ thuộc hay
sự tức giận gián tiếp. Mặc dù các vấn đề hoặc các xung đột có thể là hiển nhiên
đối với những người khác, bệnh nhân thường phủ định nó và gán mọi sự đau
khổ cho các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng hoạt động từ đó sinh ra.
 38

Các thể phổ biến nhất của rối loạn vận động phân ly là mất khả năng cử
động toàn bộ hoặc một phần của một chi hoặc nhiều chi. Liệt có thể một phần
với các cử động yếu ớt hoặc chậm chạp, hoặc liệt hoàn toàn. Các thể khác nhau
hoặc các mức độ khác nhau của mất phối hợp có thể rõ rệt, đặc biệt ở chân đưa
đến dáng đi lạ kì hoặc không có khả năng đứng được, Cũng có thể run rẩy hoặc
run một hoặc nhiều hoặc toàn bộ cơ thể.
➢ Chẩn đoán: Chẩn đoán phải rất thận trọng khi có các rối loạn cơ thể của
hệ thần kinh, hoặc trên một bệnh nhân trước đây thích ứng tốt, có mối quan hệ
gia đình và xã hội bình thường. Để chẩn đoán quyết định:
+ Không có bằng chứng về rối loạn cơ thể
+ Phải biết đầy đủ về hoàn cảnh xã hội, tâm lý và các mối quan hệ cá nhân
của bệnh nhân cho phép thuyết minh một cách thuyết phục lý do làm xuất hiện
rối loạn ấy.
- Co giật phân ly
Các co giật phân ly (giả co giật) có thể bắt chước rất giống với các cơn co
giật động kinh vận động nhưng hiếm có cắn lưỡi, thâm tím nặng do ngã và đái
không tự chủ trong co giật phân ly, mất ý thức không có hoặc được thay bằng
trạng thái sững sờ hoặc lên đồng.
- Tê và mất giác quan phân ly
Vùng da tê thường có danh giới làm cho thấy rõ là chúng có liên quan với ý
nghĩ của bệnh nhân về chức năng cơ thể hơn là kiến thức y học. Cũng có thể do
mất ở các mức độ khác nhau giữa các phương thức giác quan mà không thể cho
là có tổn thương về thần kinh.
Trong các rối loạn phân ly hiếm có mất thị giác hoàn toàn, và rối loạn thị
giác thường gặp hơn là mất thị lực, nhìn mờ mọi vật. Mặc dù phàn nàn là mất thị
lực, nhưng việc đi lại của bệnh nhân và thực hiện vận động vẫn duy trì tốt một
cách lạ thường.
3.5. Rối loạn dạng cơ thể
 39

* Đặc điểm
Các rối loạn dạng cơ thể là các rối loạn tâm thần thể hiện bằng các triệu
chứng cơ thể. Các yếu tố tâm lý được quy là nguyên nhân gây ra các triệu chứng
* Biểu hiện
Bệnh nhân thường xuyên đi khám ở các bác sĩ mặc dù không hề tìm thấy
nguyên do thực thể.
* Các rối loạn dạng cơ thể:
- Rối loạn cơ thể hóa
Bệnh nhân thường có một bệnh sử dài dòng về các triệu chứng cơ thể. Các
triệu chứng như buồn nôn, nôn, khó nuốt, đau ở chi, rối loạn kinh nguyệt thường
hay gặp. Bệnh nhân thường than là lúc nào mình cũng có bệnh. Các rối loạn
thường đi kèm là lo âu, trần cảm, rối loạn nhân cách và lạm dụng chất. Bệnh
nhân hay đe dọa là sẽ tự tử nhưng hiếm khi thực hiện và các trường hợp chết do
tự tử thường là ở những bệnh nhân có kèm lạm dụng chất. Bệnh nhân thường
mô tả một bệnh sử rất mơ hồ, đầy vẻ kịch tính, thích thổi phồng các sự kiện.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định:
+ Tiền sử có than phiền về nhiều triệu chứng cơ thể, khởi phát trước 30
tuổi, biểu hiện trong nhiều năm và dẫn đến yêu cầu được điều trị, hoặc làm suy
giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay trong các lĩnh vực quan trọng
khác.
+ Có đầy đủ các triệu chứng xuất hiện bất cứ lúc nào trong tiến triển bệnh:
Bốn triệu chứng đau liên quan đến ít nhất bốn vị trí hay chức năng cơ thể. Ví dụ:
đầu, lưng, khớp, chi, ngực…; Hai triệu chứng dạ dày, ruột. Ví dụ: buồn nôn, đầy
hơi, tiêu chảy, không dung nạp đối với nhiều loại thức ăn khác nhau; Một triệu
chứng về tình dục. Ví dụ: mất hứng thú về tình dục, kinh nguyệt không đều, bất
thường trong sự cương dương hay phóng tinh; Một triệu chứng giả thần kinh. Ví
 40

dụ: Các triệu chứng chuyển dạng như rối loạn phối hợp hay thăng bằng, liệt hay
yếu cơ khu trú, khó nuốt, mất tiếng, bí tiểu, ảo giác…
+ Sau những khám nghiệm y khoa thích hợp, không có bất kì triệu chứng
nào ở trên có thể được giải thích.
- Rối loạn chuyển dạng
Thường gặp ở lứa tuổi vị thành niên đến trung niên, thường đi kèm với rối
loạn trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt.
Bao gồm: Triệu chứng cảm giác, vận động, co giật.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định:
+ Một hoặc nhiều triệu chứng hay khiếm khuyết liên quan đến sự vận động
chủ ý hay các chức năng cảm giác hoặc giác quan gợi ý đến một bệnh thần kinh
hay bệnh nội khoa tổng quát.
+ Triệu chứng hay khiếm khuyết không được cố ý gây ra hay giả vờ.
+ Sau những khám nghiệm y khoa thích hợp, các triệu chứng hay khiếm
khuyết không thể giải thích đầy đủ bởi một bệnh nội khoa tổng quát hay bởi tác
động trực tiếp của một chất hay được đồng hóa như một hành vi tác phong hay
một kinh nghiệm hoặc nền văn hóa thừa nhận.
+ Triệu chứng hay khiếm khuyết là nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về
mặt lâm sàng hoặc sự suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay trong các lĩnh
vực quan trọng khác.
+ Các triệu chứng hay khiếm khuyết không giới hạn ở sự đau đớn, hoặc
loạn chức năng tình dục, không chỉ xảy ra đơn độc trong tiến triển của rối loạn
cơ thể hóa và không được giải thích rõ bởi một rối loạn tâm thần khác.
- Rối loạn nghi bệnh
Thường xuất hiện ở lứa tuổi 20 – 30. Người bệnh luôn tin rằng mình mắc
một chứng bệnh đặc biệt. Họ đi rất nhiều bác sĩ, làm nhiều xét nghiệm và mặc
 41

dù các kết quả xét nghiệm bình thường, các bác sĩ đều khẳng định là không có
bệnh nhưng vẫn không thể thuyết phục được họ.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định phải có ít nhất hai điều sau:
+ Dai dẳng tin là có ít nhất một bệnh cơ thể nặng nằm dưới một hoặc các
triệu chứng hiện có, mặc dù các nghiên cứu và khám xét nhiều lần đã chỉ ra là
không có một giải thích bệnh cơ thể thỏa đáng, hoặc là một sự bận tâm dai dẳng
cho là có dị hình hoặc biến dạng.
+ Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên và lời chấn an của một số thầy
thuốc khác nhau là không có bệnh cơ thể hoặc một sự bất thường nào bên dưới
triệu chứng.
Bao gồm: Rối loạn dị dạng cơ thể
Ám ảnh dị hình (không hoang tưởng)
Bệnh tâm căn nghi bệnh
Hội chứng nghi bệnh
Ám ảnh sợ bệnh
+ Sự bận tâm là nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về mặt lâm sàng hay
sự suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay trong các lĩnh vực quan trọng
khác.
+ Thời gian rối loạn ít nhất là 6 tháng.
+ Sự bận tâm không được giải thích rõ bởi một sự lo âu tổng quát, rối loạn
ám ảnh cưỡng chế, hoảng loạn, giai đoạn trầm cảm chủ yếu, sự lo âu bị chia ly
hay rối loạn dạng cơ thể khác
- Rối loạn sợ biến dạng cơ thể
Là sự bận tâm về các khuyết điểm của cơ thể do tưởng tượng hoặc do một
khiếm khuyết rất nhỏ. Thường xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam. Tuổi phát bệnh từ
15 – 20 tuổi, 90% có các rối loạn trầm cảm, 70% có rối loạn lo âu và 30% có các
rối loạn loạn thần khác.
 42

Bệnh nhân thường có những chú ý bất thường đặc biệt ở vùng mặt. Trung
bình bệnh nhân quan tâm đến bốn vị trí cơ thể khác nhau và các vị trí này có thể
thay đổi. Bệnh nhân có thể có các hoang tưởng liên hệ như cho rằng người xung
quanh chăm chú vào các dị tật của mình. Bệnh nhân thường soi gương nhiều
hoặc có xu hướng ngược lại tránh đến gần các vật thể có thể phản chiếu hình ảnh
của mình. Bệnh nhân cố tình che dấu các dị tật tưởng tượng của mình bằng cách
trang điểm hoặc y phục. Khoảng 1/3 bệnh nhân thường quanh quẩn trong nhà và
1/5 bệnh nhân có ý định tự sát.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định phải có:
+ Sự bận tâm đến một khuyết tật tưởng tượng về hình dạng cơ thể. Nếu có
một khuyết tật nhẹ về hình thể rõ nét, sự bận tâm này được biểu hiện một cách
quá mức.
+ Sự bận tâm về nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về mặt lâm sàng hay
của sự suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay trong các lĩnh vực quan
trọng khác.
+ Sự bận tâm không được giải thích rõ bởi một rối loạn tâm thần khác.
- Rối loạn đau
Rối loạn đau được xem như là một tình trạng đau nổi bật trong bệnh cảnh
lâm sàng. Yếu tố tâm lý có vai trò trong rối loạn đau. Đau có thể ở một hay
nhiều nơi và không do các bệnh lý thần kinh hay các bệnh lý tổng quát. Kèm
theo là cảm giác khó chịu và ảnh hưởng đến hoạt động.
Các triệu chứng đau rất đa dạng, thường là đau lưng, đầu, mặt không điển
hình hoặc đau vùng chậu mạn. Yếu tố tâm lý được xem là nguyên nhân giải
thích cho sự xuất hiện triệu chứng này. Bệnh nhân thường có tiền sử điều trị
nhiều nơi, sử dụng nhiều loại thuốc thậm chí có trường hợp đòi hỏi phải được
phẫu thuật. Họ luôn bị quấy nhiễu bởi triệu chứng này và cho rằng sẽ rất hạnh
phúc nếu không bị đau. Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi trở nên phức tạp hơn khi
 43

bệnh nhân có thêm lạm dụng chất (uống rượu hoặc các chất khác để giảm đau).
Các triệu chứng đau không thay đổi cường độ dù khi có các yếu tố tác động bên
ngoài, hoặc sử dụng thuốc hoặc lúc làm cho bệnh nhân giảm đi sự tập trung.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định:
+ Đau ở một hoặc nhiều vị trí giải phẩu là trọng tâm của bệnh cảnh lâm
sàng và chứng đau này có cường độ đủ nặng để buộc bệnh nhân phải đi khám
bệnh.
+ Chứng đau này là nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về lâm sàng hay
của sự suy giảm hoạt động nghề nghiệp, xã hội hay trong các lĩnh vực quan
trọng khác.
+ Yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát, cường độ, sự
nặng thêm hay kéo dài của chứng đau.
+ Triệu chứng hay sự thiếu không được cố ý gây ra hay giả vờ (giả bệnh).
+ Sự đau đớn không được giải thích rõ bởi một rối loạn khí sắc, rối loạn lo
âu hay rối loạn loạn thần.
- Rối loạn cơ thể hóa không biệt định
Có hai dạng triệu chứng thường gặp; nhóm thần kinh thực vật và nhóm cảm
giác mệt mỏi hoặc suy nhược. Các triệu chứng thần kinh thực vật thường là các
triệu chứng tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, ngoài da. Bệnh nhân thấy mệt
mỏi về tinh thần và thể xác, suy nhược cơ thể. Bác sĩ thường gọi tên là hội
chứng suy nhược thần kinh hoặc hội chứng mệt mỏi kinh niên.
➢ Chẩn đoán
Để chẩn đoán quyết định:
+ Một hay nhiều than phiền về cơ thể. Ví dụ: mệt, ăn không ngon, các triệu
chứng dạ dày, tiết niệu.
+ Sau những khám nghiệm y khoa thích hợp, các triệu chứng không thể giải
thích hoàn toàn bởi một bệnh nội khoa tổng quát đã biết hay bởi tác động trực
 44

tiếp của một chất (lạm dụng chất, thuốc men). Hoặc nếu có mối liên quan với
một bệnh nội khoa tổng quát, các phàn nàn thuộc cơ thể này hay sự suy giảm
hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp phải không tương xứng rõ rệt với những gì
mà bệnh sử, khám cơ thể hay các khám nghiệm bổ sung cho thấy trước.
+ Các triệu chứng là nguồn gốc của sự đau khổ có ý nghĩa về mặt lâm sàng
hay hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.
+ Rối loạn phải kéo dài ít nhất 6 tháng.
+ Rối loạn này được giải thích rõ bởi một rối loạn tâm thần khác (rối loạn
cơ thể khác, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn khí sắc, lo âu, giấc ngủ hay rối
loạn loạn thần)
3.6. Rối loạn tình dục
Rối loạn chức năng tình dục bao gồm những vấn đề đáp ứng tình dục. Đó là
những rối loạn ham muốn, chán ghét tình dục hoặc ít ham muốn, những vấn đề
về cực khoái, mất khả năng đạt cực khoái ở cả nam và nữ.
*Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán là bệnh nhân thường xuyên hoặc liên tục mất khả
năng đạt hoặc duy trì sự cương cứng cho đến khi thực hiện xong hoạt động tình
dục và điều này gây stress mạnh hoặc những khó khăn trong quan hệ.
* Nguyên nhân
Nguyên nhân thực thể: người mắc chứng huyết áp cao, nghiện chất (rượu,
thuốc lá…)
Nguyên nhân tâm lý: sự lo âu, thiếu kích thích phù hợp, xung đột quan hệ,
thiếu sự gần gũi bạn tình, giao tiếp bạn tình nghèo nàn. Chấn thương tình dục
thời thơ ấu, quan hệ cũ chưa dứt khoát hoặc quá phụ thuộc vào cha mẹ.
*Các dạng rối loạn tình dục
- Rối loạn giảm ham muốn tình dục
 45

+ Sự thiếu (hay không có) dai dẳng và lặp đi lặp lại các sở thích tưởng
tượng thuộc tình dục và các ham muốn tình dục (để phân biệt sự thiếu hay
không có, phải tính đến các yếu tố gây ảnh hưởng lên chức năng tình dục như
tuổi tác và khung cảnh hiện sinh của bệnh nhân).
+ Rối loạn là nguồn gốc của sự đau khổ rõ rệt hay của các khó khăn trong
quan hệ giữa người với người.
+ Rối loạn chức năng tình dục không được giải thích rõ bởi một rối loạn
khác (ngoại trừ một rối loạn tình dục khác) và nó không chỉ do tác động sinh lý
trực tiếp của một chất (chất gây lạm dụng, thuốc men) hay do một bệnh nội khoa
tổng quát.
- Rối loạn ghê tởm tình dục
+ Sự ghê tởm cực độ, dai dẳng hoặc lặp đi lặp lại, và sự né tránh tất cả
(hoặc hầu như tất cả) sự quan hệ tình dục với bạn tình.
+ Rối loạn này là nguồn gốc của sự đau khổ rõ rệt hay của các khó khăn
quan hệ giữa người với người.
+ Rối loạn chức năng tình dục này không được giải thích rõ bởi một rối
loạn khác (ngoại trừ một rối loạn chức năng tình dục khác).
- Rối loạn kích thích tình dục
* Rối loạn kích thích tình dục ở nữ
+ Sự mất khả năng hoặc lặp đi lặp lại để đạt tới hay duy trì cho đến lúc
hoàn thành một hành vi tình dục, một hoạt động tình dục thích hợp (sự tiết chất
nhầy bôi trơn, sự cương).
+ Sự rối loạn này là nguồn gốc của sự đau khổ rõ rệt hay của các khó khăn
trong quan hệ giữa người với người.
+ Rối loạn chức năng tình dục này không giải thích rõ bởi một rối loạn khác
(ngoại trừ một rối loạn chức năng tình dục khác), và nó không thể do các tác
động sinh lý trực tiếp của một chất (chất gây lạm dụng, thuốc men), hay do một
bệnh nội khoa tổng quát.
 46

* Rối loạn cương dương ở nam

+ Sự mất khả năng dai dẳng hoặc lặp đi lặp lại để đạt tới hay duy trì cho
đến lúc hoàn thành một hành vi tình dục, một sự cương dương vật thích hợp.
+ Sự rối loạn này là nguồn gốc của sự đau khổ rõ rệt hay của các khó khăn
trong quan hệ giữa người với người.
+ Rối loạn chức năng cương dương này không được giải thích rõ bởi một
rối loạn khác (ngoại trừ một rối loạn chức năng tình dục khác), và nó không thể
do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (lạm dụng chất, thuốc men), hay
do một bệnh nội khoa tổng quát.
- Loạn dục đa dạng

Bảng 3.1: Một số dạng loạn dục đa dạng thường gặp

Loạn dục cải trang Thường xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc tình dục,
tưởng tượng kích dục hoặc những hành vi bao gồm sử
dụng các vật thể, thường là những đồ dùng của phụ nữ
như quần lót, giầy.
Loạn dục phô bày Thường xuyên xuất hiện những đòi hỏi bộc lộ bộ phận
sinh dục cho người khác giới, thường là khi có những
tưởng tượng kích dục.
Loạn dục nhìn Thường xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc nhìn trộm
trộm người khác thay đồ hoặc giao hợp.
Loạn dục bị đau Kích thích tình dục thông qua việc bị người khác hành hạ.
Loạn dục cọ sát Thường xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc tình dục
bằng cách động chạm hoặc cọ sát vào người khác mà
không có sự đồng ý.
3.7. Lạm dụng chất gây nghiện
Mọi người đều có thể nghiện với rất nhiều thói quen, hành vi khác nhau.
Nhiều người sử dụng các loại chất gây nghiện và bắt đầu sử dụng chúng từ rất
 47

sớm. Chất gây nghiện ảnh hưởng thông qua những thay đổi của chất dẫn truyền
thần kinh trong hệ thống não bộ. Thực tiễn cho thấy tác dụng của chất càng
mạnh, chất gây nghiện càng nhanh. Ban đầu chất gây nghiện được đưa vào cơ
thể nhằm tạo ra cảm giác về sự tăng cường sức mạnh và khả năng chống đỡ
trước sự mệt mỏi với một chút khoái cảm, sau cùng thì người sử dụng bị lệ
thuộc vào thuốc.
* Phân biệt nghiện và thói quen dùng thuốc.
- Nghiện là khi nào có hiện tượng cai, còn thói quen dùng thuốc không có
hiện tượng này.
- Nghiện hay còn gọi là lệ thuộc thuốc (chất gây nghiện)
- Lệ thuộc thuốc có hai mặt: Lệ thuộc cơ thể và lệ thuộc tâm lý
+ Lệ thuộc tâm lý: Là sự buộc phải dùng thuốc (chất gây nghiện), mặc
dù biết tác hại của nó. Có trong tất cả các nghiện ngập, phụ thuộc vào nhân cách
của đối tượng và bản chất của chất gây nghiện, là một nhu cầu về tâm lý trong
việc dùng một chất gây nghiện mà bệnh nhân không có khả năng tự bỏ được.
+ Lệ thuộc cơ thể: Là hội chứng cai thuốc (chất gây nghiện), gồm có
một số triệu chứng cơ thể khi ngừng thuốc đột ngột. Là nhu cầu cơ thể cần được
tiếp tế từ bên ngoài nhằm tránh né các triệu chứng cai thuốc, là một tình trạng
thích nghi của cơ thể đối với chất gây nghiện.
- Nghiện là dùng nhiều lần một chất gây nghiện nào thành quen, muốn bỏ
mà không bỏ được, bỏ thì thèm và vật vã khó chịu.
* Nguyên nhân gây nghiện
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến nghiện chất như: Cuộc sống thiếu lý tưởng
cao cả, muốn tìm khoái lạc, muốn giải thoát khỏi những căng thẳng của cuộc
sống, muốn phản kháng lại sự bất công của xã hội, sự tò mò tìm cảm giác mới
lạ, dùng thuốc giảm đau không đúng quy định….
Tuy nhiên, sử dụng mô hình Tâm - Sinh - Xã hội tỏ ra hợp lý nhất để giải
thích nguyên nhân dẫn đến lạm dụng chất gây nghiện. Chẳng hạn, nhiều người
 48

uống rượu trong nhiều năm mà không bị phụ thuộc vào nó, những người đàn
ông trẻ tuổi uống nhiều rượu hơn khi còn độc thân nhưng có thể điều chỉnh lại
việc đó khi họ kết hôn, có con….và cũng có nhiều người vẫn tiếp tục uống rượu
rồi trở nên lạm dụng nó. Hay, trong sử dụng ma túy theo nhiều bằng chứng cho
thấy yếu tố môi trường chiếm ưu thế trong việc phát triển tình trạng nghiện ma
túy, cũng như con đường đầu tiên liên quan trực tiếp đến sự phụ thuộc ma túy là
những gia đình có cha mẹ lạm dụng chất gây nghiện.
* Phân loại các chất gây nghiện
Bảng 3.2: Các chất gây nghiện
Loại chất gây nghiện Các chất dẫn truyền thần kinh
Thuốc phiện Endorphins
Cần sa Anandamide
Rượu Gamma aminobutyric acid
Cocain Dopamine
Nicotine Dopamine
Amphetmin Dopamine
Thuốc kích thích Dopamine; setotonin
…
* Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc chất khi có ít nhất ba trở lên
các dấu hiệu sau (DSM – ICD 10).
- Thường sử dụng số lượng nhiều hoặc hơn với thời gian lâu hơn sự mong
đợi của một người
- Thường mong mỏi hoặc có một hoặc nhiều lần cố gắng ngưng nhưng
không thành công
- Mất nhiều thời gian trong hoạt động cần thiết để có chất đó, sử dụng chất
đó hoặc phục hồi khỏi tác dụng phụ của chất.
 49

- Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng chất gây nghiện về mặt thời
gian bắt đầu, kết thúc và mức sử dụng.
- Có triệu chứng nhiễm độc hoặc triệu chứng cai khi phải hoàn thành các
công việc chính, bắt buộc trong công tác, trường học hoặc ở nhà (không thể làm
do say, đến trường trong tình trạng ngà ngà, đang còn say)
- Các hoạt động xã hội quan trọng, nghề nghiệp, tái sản xuất ngưng trệ hay
giảm sút do sử dụng chất.
- Tiếp tục sử dụng chất dù biết rằng liên tục hoặc từng lúc có các vấn đề xã
hội, tâm lý, sức khỏe là nguyên nhân hoặc làm nặng thêm do sử dụng chất
- Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng chất (vẫn sử dụng
heroin dù gây xào xáo trong nhà, uống rượu làm loét dạ dày nặng hơn).
- Các triệu chứng kéo dài ít nhất một tháng hoặc tái phát liên tục trong một
thời gian lâu hơn
- Một trạng thái cai sinh lý khi việc sử dụng chất gây nghiện bị ngừng lại
hoặc bị giảm bớt, bằng chứng là: hội chứng cai đặc trưng cho chất gây nghiện
đó; hoặc phải dùng chất gây nghiện cùng loại với ý định làm giảm nhẹ hoặc né
tránh các triệu chứng cai.
 50

CHƯƠNG 4:
CHĂM SÓC VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ
4.1. Chăm sóc
4.1.1.Vai trò
Nhà tâm lý ngoài vai trò tham vấn trị liệu, còn có việc chăm sóc bệnh nhân,
thân chủ. Chăm sóc là quan tâm ân cần đến người khác, chú ý đến nhu cầu của
họ.
Ở các trung tâm y tế, bệnh viện, các cán bộ chăm sóc bệnh nhân, thân chủ
bao gồm: Nhóm ngành y (bác sĩ, bác sĩ gây mê, phẫu thuật, bác sĩ tâm thần…);
Nhóm ngành cận y (nhà tâm lý, điều dưỡng, hộ lý…); nhóm liên ngành (thư kí,
kĩ thuật viên, nhân viên công tác xã hội…)
Tất cả các nhóm người chăm sóc này, ngoài kĩ năng chuyên môn, mỗi
người cần có kĩ năng giao tiếp, chăm sóc theo cách riêng của mình. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chất lượng mối quan hệ người chăm sóc - bệnh nhân,
thân chủ qua sự chăm sóc có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị.
4.1.2. Mối quan hệ giữa người chăm sóc – bệnh nhân, thân chủ
Một ngày làm việc của người chăm sóc có thể xem như thời gian trải qua
cùng lúc với hai cuộc phiêu lưu: phiêu lưu về kĩ thuật với việc chẩn đoán và trị
liệu; phiêu liêu về quan hệ với các bệnh nhân, thân chủ, các trao đổi phong phú
góp phần tạo ra sự thoải mái cho bệnh nhân, thân chủ. Vì thế đối với người
chăm sóc, khía cạnh quan hệ trong nghề nghiệp tiềm ẩn một không gian vừa
thích thú, lợi ích, sáng tạo vừa chứa đựng nhiều sự phiền muộn, lo âu và căng
thẳng bởi sự đau khổ, khó chịu của bệnh nhân, thân chủ có thể ảnh hưởng đến
người chăm sóc. Đây không phải là một điều dễ chịu và nó khiến người chăm
sóc chán nản.
- Nền tảng mối quan hệ
 51

Những người tham gia vào mối quan hệ này bao gồm nhà tâm lý (người
chăm sóc) và thân chủ và cũng có thể là mối quan hệ với ba mẹ, gia đình thân
chủ. Về bản chất, đây là mối quan hệ không bình đẳng.
Sự việc được bắt đầu từ một đối tượng đau khổ đến với một đối tượng được
cho là có kiến thức, kĩ năng giúp thân chủ thuyên giảm, hết đau khổ và ta có thể
nói đó là người chăm sóc giúp và bảo vệ thân chủ trước sự đau khổ, tuyệt vọng.
Về phía người chăm sóc, sự việc này có thể trở thành một yếu tố gây stress cho
người chăm sóc.
4.1.2.1. Tâm lý của người chăm sóc khi giao tiếp với bệnh nhân
- Tâm trạng tự tôn: Vị thế và kiến thức chuyên môn cho người chăm sóc sự
tự tôn, tự tin, là điều cần thiết trong quan hệ chăm sóc, là điều khiến cho hoạt
động chăm sóc, trị liệu được thực hiện. Thân chủ cần được chăm sóc bởi một
người chăm sóc tài giỏi khiến thân chủ cảm thấy thoải mái, an toàn, tin tưởng
khi tiếp xúc. Quá trình chăm sóc cần một sự hợp tác tích cực giữa người chăm
sóc – người được chăm sóc.
- Tâm trạng bất lực: Trái với tâm trạng tự tôn, người chăm sóc có thể gặp
phải tâm trạng bất lực khi vấn đề của thân chủ vượt quá khả năng của người
chăm sóc. Cảm giác bất lực có thể kèm theo tâm trạng tự ti và dẫn đến hai hậu
quả là: (1) người chăm sóc mệt mỏi, tuyệt vọng (đầu hàng) hoặc (2) khiến người
chăm sóc làm việc thái quá đến mức rơi vào tình trạng tăng động (tìm và thử hết
cách này đến cách khác). Trong cả hai trường hợp, người chăm sóc chỉ được giải
tỏa khi có sự nâng đỡ của các đồng nghiệp và các nhà chuyên môn khác. Vì vậy,
trong trị liệu tâm lý, cần thiết lập mối liên minh trị liệu.
- Tâm trạng có trách nhiệm và phải chịu trách nhiệm: chịu trách nhiệm
nghĩa là phải gánh lấy kết quả hành động và quyết định của mình. Trách nhiệm
là cần thiết trong công việc chăm sóc và cũng là một gánh nặng, nó gây ra lo
lắng, giận dữ, phiền muộn, sợ hãi, đôi khi cả sự gắn bó thái quá giữa người
 52

chăm sóc và thân chủ. Vì vậy, để tránh cảm giác quá nặng nề vì phải chịu trách
nhiệm, người chăm sóc nên thân thiện nhưng vẫn giữ khoảng cách nghề nghiệp.
- Tâm trạng chán nản: Bất cứ ai, làm bất cứ nghề gì cũng có lúc cảm thấy
chán nản công việc của mình. Trị liệu tâm lý là công việc nhiều vất vả phải hao
tốn nhiều thời gian, công sức mà đôi khi hiệu quả trị liệu không như mong đợi.
Ngày ngày phải tiếp xúc những sự việc buồn khổ của thân chủ…, những đặc
điểm này về lâu dài có thể khiến người chăm sóc cảm thấy chán nản, thậm chí
kiệt quệ, có thể có những cảm xúc mất hứng thú đối với công việc.
- Tâm trạng thỏa mãn: Thỏa mãn trong mối quan hệ với thân chủ, trị liệu
thân chủ tiến triển tốt, được biết ơn, tay nghề nâng cao…. Khi làm việc, người
chăm sóc không thể né tránh được tuyệt đối các tâm trạng này, dù là tâm trạng
tích cực hay tiêu cực. Việc cần làm là, cân bằng các tâm trạng, cảm xúc của bản
thân để tránh rắc rối trong quan hệ. Quan trọng hơn, người chăm sóc cần nhớ
rằng: nghề mình đi giúp người khác, không có nghĩa là mình không cần tìm đến
một chỗ dựa hay một lời khuyên. Vì thế, để giải tỏa trong những giờ phút khó
khăn, người chăm sóc cần tìm cách trao đổi với đồng nghiệp, nhóm chia sẻ….
4.1.2.2. Thái độ của người chăm sóc
Để có được sự tin tưởng của thân chủ, người chăm sóc phải biết lắng nghe,
đồng cảm, ý thức và quản lý được sự chuyển dịch cũng như chuyển dịch ngược
xảy ra trong quá trình chăm sóc.
- Lắng nghe: Lắng nghe có hiệu quả chữa trị cho ai được lắng nghe, bởi
người ta có thể giãi bày và nói lên khó khăn của mình. Vì vậy, khi cảm thấy
được lắng nghe, bệnh nhân, thân chủ cảm thấy được nâng đỡ, được thừa nhận,
được tôn trọng, quan tâm. Lắng nghe cho họ cảm giác khuây khỏa, điều này có
lợi cho việc chăm sóc.
- Đồng cảm: Khả năng đặt mình ở vị trí người khác, cảm thông với tình
cảm và cảm xúc của người khác. Đồng cảm là kết quả của sự lắng nghe tích cực.
Tuy nhiên, đồng cảm không có nghĩa là xóa nhòa ranh giới nghề nghiệp, trở nên
 53

thân mật như bạn bè, người thân. Người làm công việc chăm sóc cần ý thức rõ
cảm giác của chính mình, không lạnh lùng mà vẫn giữ được khoảng cách cần
thiết đối với bệnh nhân, thân chủ.
- Chuyển dịch và chuyển dịch ngược: Chuyển dịch là một quá trình vô thức,
thể hiện tình cảm của người được chăm sóc dành cho người chăm sóc. Nói cách
khác, nó là tình cảm mà trong quá khứ thân chủ, bệnh nhân dành cho bố mẹ, bạn
bè, giờ thân chủ, bệnh nhân dành cho người chăm sóc. Có hai loại chuyển dịch:
chuyển dịch tích cực và chuyển dịch tiêu cực.
+ Chuyển dịch tích cực là khi bệnh nhân, thân chủ coi người chăm sóc như
một người mà họ yêu quý trong quá khứ, sẽ chỉ có tình cảm tích cực dành cho
người này: sự tin tưởng, cảm giác an toàn khi ở bên, sự kính trọng, yêu mến….
Ngược lại, chuyển dịch tiêu cực là khi thân chủ, bệnh nhân phóng chiếu lên
người chăm sóc những tình cảm xấu dành cho một ai đó trong quá khứ: thù ghét,
ngờ vực, ghê sợ…
+ Chuyển dịch ngược là quá trình vô thức ngược lại, nó thể hiện ảnh hưởng
của người được chăm sóc (bệnh nhân, thân chủ) lên sự nhạy cảm của người
chăm sóc (nhà tâm lý). Về lý thuyết, người chăm sóc cần trung lập, thế nhưng
không thể tránh khỏi các cảm xúc tội nghiệp, trắc ẩn… Điều này dễ xảy ra khi
một tình huống nào đó với bệnh nhân, thân chủ gợi người chăm sóc nhớ lại một
tình huống đã từng xảy ra với mình.
4.2. Khái quát về trị liệu tâm lý
4.2.1. Trị liệu tâm lý?
Trị liệu tâm lý là tổng hợp những phương thức tác động bằng các biện pháp
tâm lý lên tư duy, đời sống tâm lý – tình cảm và hành vi của thân chủ.
Do vậy, khi thực hiện trị liệu tâm lý, nhà tâm lý phải quan tâm đến tất cả
những gì bản thân cảm nhận cũng như tất cả những ứng xử, phản ứng của thân
chủ để tìm ra biện pháp nhằm cải thiện tình trạng mất cân bằng, bất thường hoặc
đau khổ mà thân chủ đang phải chịu đựng.
 54

Để thành công trong trị liệu, nhà tâm lý cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:
- Coi thân chủ là một nhân cách, không phải là con bệnh. Chẳng hạn, khi
làm việc với một thân chủ bị rối loạn tâm căn hystery, nhà tâm lý không nhìn họ
như một người bệnh hystery mà cần tìm hiểu xem thân chủ sống cuộc sống
hystery như thế nào, các nét nhân cách của họ ra sao.
- Tìm hiểu tiểu sử thân chủ, môi trường sống, cuộc đời, nghề nghiệp, sở
thích, hứng thú, sự mong muốn, quan tâm…. Từ đó tìm ra những nguồn lực,
điểm tựa của thân chủ. Việc xây dựng lại tiểu sử của thân chủ không chỉ giúp
nhà tâm lý thấu cảm thân chủ mà còn giúp cho thân chủ dần dần tự tìm thấy quá
khứ bản thân, giúp thân chủ tự nhận ra mối liên hệ giữa quá khứ và hiện tại, ý
nghĩa của quá khứ đối với bản thân. Đây là quá trình diễn giải lại quá khứ của
thân chủ, là nguồn lực giúp thân chủ thoát ra khỏi lo âu.
- Sử dụng lời nói, ngôn ngữ giúp diễn giải, dựng lại quá khứ của thân chủ.
Ngôn ngữ là phương tiện để thân chủ biểu đạt những gì họ đã trải qua. Chẳng
hạn, khi thân chủ lên cơn kích động, nghĩa là họ không có cách nào bộc lộ được
nỗi sợ hãi của bản thân, nhà tâm lý có thể giúp thân chủ bộc lộ nỗi sợ hãi bằng
cách cùng thân chủ xây dựng lại, biểu tượng hóa các vấn đề, những nguyên nhân
tiềm ẩn. Hay, những người nóng tính thường có ngưỡng chịu đựng sự thất bại
trong cuộc sống thấp, để nâng sức chịu đựng của bản thân, có người dùng rượu
hoặc đập phá, gây rối… vì họ không biết bộc lộ bất bình của mình bằng cách
nào. Tương tự, một cô gái bị cưỡng dâm thường câm lặng. Nếu người này không
nói được bằng lời thì cơ thể họ sẽ nói bằng những biểu hiện tâm thể như loét dạ
dày, chán ăn… hoặc biểu hiện qua hành vi tự tử…. Nếu nhà tâm lý giúp cô gái
nói ra được sang chấn và những đau khổ, chịu đựng của bản thân thì rất có thể
vấn đề sẽ không chuyển qua trạng thái tâm thể hóa hoặc rối loạn hành vi. Như
vậy, việc biến vấn đề của bản thân thân chủ thành lời nói, xa hơn là thành tư
duy, suy nghĩ, bản thân nó là một liệu pháp giải tỏa cảm xúc cho cá nhân.
- Làm việc với cảm xúc của thân chủ.
 55

- Lắng nghe thân chủ, tìm hiểu lời nói và cảm xúc của thân chủ là phương
pháp tiên quyết trong tâm lý trị liệu. Tuy nhiên, tùy theo từng trường phái tâm lý
mà nhà tâm lý biết mình lắng nghe gì từ thân chủ. Chẳng hạn, trường phái phân
tâm lắng nghe những điều từ vô thức, trường phái hành vi lắng nghe những đau
khổ thực tại của thân chủ…. Trong mọi trường hợp, mục đích cơ bản là giúp
thân chủ cải thiện tình hình.
4.2.2. Mục đích của trị liệu
4.2.2.1. Mục đích trị liệu trong trị liệu tâm thần
- Hoàn thành việc chẩn đoán những dấu hiệu bất bình thường, có thể xác
định một dạng bệnh tâm thần phù hợp (DSM) với sự rối loạn hiện tại và phân
loại các rối loạn đó.
- Chẩn đoán nguyên nhân, xác định những nguyên gốc có thể của sự rối
loạn đó và hoạt động của các triệu chứng.
- Đưa ra dự đoán hay đánh giá diễn biến mà vấn đề sẽ gặp phải khi có hay
không có sự điều trị.
- Kê đơn thuốc và thực hiện một số hình thức điều trị, một liệu pháp được
tạo ra nhằm làm giảm hay loại bỏ những triệu chứng khó chịu và có thể cả các
nguyên nhân của chúng.
4.2.2.2. Mục đích trị liệu trong trị liệu tâm lý
*Mục tiêu chung
- Giúp thân chủ giảm triệu chứng
- Giúp thân chủ hòa nhập với gia đình
- Giúp thân chủ tái hòa nhập với xã hội
- Giúp thân chủ tìm ra được ý nghĩa của cuộc sống, sống tốt hơn.
* Những khó khăn để xác định được mục tiêu trị liệu
- Thế nào là bình thường
- Sự chối bỏ
* Xác định mục tiêu trị liệu dựa trên đánh giá, chẩn đoán
 56

Có đánh giá, chẩn đoán chính xác mới xác định được mục tiêu trị liệu. Vì
vậy, nhà tâm lý cần đánh giá, chẩn đoán chính xác trên cơ sở tìm ra các triệu
chứng và ý nghĩa của triệu chứng thông qua các công cụ chẩn đoán như: hỏi
chuyện lâm sàng, quan sát, trắc nghiệm tâm lý.
Trong thăm khám tâm lý lâm sàng, có những triệu chứng lộ ra bên ngoài
nhưng cũng có những triệu chứng ẩn giấu bên trong. Những triệu chứng lộ ra
bên ngoài gồm sự hoang tưởng; sự câm lặng; bồn chồn, kích động, đứng ngồi
không yên; người nghiện chất (cần sa) thường có mặt đỏ, mắt lồi ra ngoài ….
Còn những triệu chứng bên trong nhà tâm lý chỉ phát hiện khi: (1) tìm hiểu sâu
về thân chủ; (2) tìm sự mâu thuẫn trong lời nói, biểu hiện hành vi của thân chủ.
Chẳng hạn, thân chủ nói “tôi bình tĩnh lắm” nhưng tay họ vặn soắn vào nhau cho
ta thấy sự mâu thuẫn giữa những điều thân chủ nói và ngôn ngữ cơ thể của họ.
(3) đồng cảm với thân chủ.
Khi đã tìm ra triệu chứng, trước khi trấn áp, nhà tâm lý hãy tập trung suy
nghĩ xem ý nghĩa của chúng là gì.
Trong trị liệu phân tâm, triệu chứng bệnh là biểu hiện của sự đau khổ bị
kìm nén lại. Do vậy, người ta không tìm cách làm thuyên giảm trực tiếp triệu
chứng mà an ủi bệnh nhân để bệnh nhân tìm ra nguyên nhân của triệu chứng,
thoát cảnh đau khổ. Ví dụ, một thân chủ nghiện rượu, để cắt triệu chứng, ta cần
làm thân chủ ngưng uống rượu, nhưng về tâm lý ta cần đặt câu hỏi: Tại sao thân
chủ uống rượu? Điều đó đem lại gì? Có phải thân chủ đang gặp những khó
khăn?... Nói chung, mỗi triệu chứng đều có ý nghĩa của nó, tựu trung có 3 ý
nghĩa: (1) Là cách thân chủ thích nghi với hoàn cảnh, là dấu hiệu báo động với
gia đình, mọi người… thân chủ đang có vấn đề. Chẳng hạn: Trẻ đái dầm, triệu
chứng đái dầm là thông điệp muốn nói rằng trẻ đang ghen tức vì có thêm đứa
em. Nếu được điều trị thuốc, đái dầm sẽ hết nhưng ghen tuông vẫn còn. (2) Thay
thế những đau khổ bên trong của thân chủ. Ví dụ, một thân chủ bị hoang tưởng
thì đó là một điều may mắn vì nếu không, thân chủ sẽ trầm cảm và có thể dẫn tới
 57

tự tử. Do đó, nhiều thân chủ giữ khư khư triệu chứng của họ vì nó bảo vệ họ, vì
họ phải có một cách để tồn tại và để biểu lộ sự đau khổ. (4) Sự biến đổi từ một
triệu chứng khác. Trong cuộc đời thân chủ, một số giai đoạn bị đè nén, kìm hãm
sẽ tìm cách bộc lộ ra ngoài thông qua triệu chứng, và những triệu chứng sẽ thay
đổi, triệu chứng này sẽ thay thế triệu chứng khác. Ví dụ, một người sợ chó có
biểu hiện không dám nhìn chó. Theo phân tâm học, không đơn thuần là thân chủ
sợ chó mà phải có cái gì đó đã xảy ra khiến thân chủ không muốn nhìn thấy chó,
nghe đến chó. Nhà tâm lý cần quan tâm đến ý nghĩa của nỗi sợ này, thân chủ đã
che dấu gì sau triệu chứng.
4.2.3. Tiến trình trị liệu tâm lý
4.2.3.1. Hợp đồng trị liệu
Trước khi tiến hành trị liệu tâm lý, nhà tâm lý cần cùng thân chủ thông qua
hợp đồng trị liệu. Trong buổi thăm khám đầu tiên, nhà tâm lý cho thân chủ biết
mình làm chủ tình thế bằng cách ghi ra các nội dung của hợp đồng (thời gian,
tần suất các buổi khám, kế hoạch thực hiện (có cho phép thân chủ vắng mặt
trong một số buổi khám hay không, tổng thời gian trị liệu là bao nhiêu buổi: 10
buổi; 6 tháng hoặc 2 năm…) giúp tạo sự tin tưởng ở thân chủ và khả năng tuân
thủ các giới hạn trong hợp đồng.
Trong quá trình thông qua hợp đồng trị liệu, hợp đồng là thương lượng, do
vậy nhà tâm lý phải thành thật và rõ ràng trong thương lượng với thân chủ về
những gì có thể làm được, những gì không thể làm được. Nhà tâm lý cần biết
giới hạn của phương pháp và những liệu pháp mà mình áp dụng. Bởi vì, sự
khiêm tốn, hiểu biết giới hạn của bản thân giúp nhà tâm lý không bị rơi vào tình
trạng suy kiệt.
Một số ràng buộc trong hợp đồng cần tuân thủ:
- Nhà tâm lý không có mối quan hệ cá nhân ngoài công việc với thân chủ
- Không gian, địa điểm trị liệu đảm bảo là một nơi duy nhất, lý tưởng,
phòng ốc, bàn ghế không thay đổi.
 58

- Tính bảo mật (đảm bảo với thân chủ những nội dung trị liệu sẽ được giữ
bí mật).
4.2.3.2. Tiến trình trị liệu
Trong trị liệu có hai giai đoạn chính, nhà tâm lý phài giúp thân chủ nhận
diện được hai giai đoạn này.
- Xác định, nhận diện khó khăn, tình huống cần phải thay đổi, thay đổi bằng
cách nào, bằng cái gì? Xác định cho được vấn đề cần xử lý?
- Sử dụng các công cụ, phương tiện để đạt mục tiêu đề ra.
Lưu ý:
- Không nên nhầm lịch, cần nhắc thân chủ về buổi hẹn sau phải nhớ.
- Trong khi trị liệu, nếu thân chủ gặp biến cố (tai nạn, tang chế, bệnh hiểm
nghèo…) sẽ rất ảnh hưởng đến tiến trình theo dõi. Khi đó, cần trao đổi với thân
chủ về chủ đề cần giải quyết hiện tại. Mục tiêu trị liệu ban đầu có thể gác lại.
- Khi thân chủ muốn gặp khẩn cấp mà không có lý do gì đặc biệt, chỉ đơn
giản là muốn nhà tâm lý sẵn sàng phục vụ, thì nhà tâm lý cần phải nói rõ: “Tôi
chỉ làm việc theo hẹn”. Nhà tâm lý không nên để những trường hợp này dẫn dắt,
trừ khi đó là tình huống thật sự khẩn cấp thì có thể linh động giải quyết nhằm
tránh trường hợp thân chủ quá lệ thuộc vào nhà tâm lý.
- Trị liệu cá nhân có thể chuyển thành trị liệu gia đình, trị liệu cặp đôi.
Buổi thăm khám cuối cùng:
- Rà soát lại chủ đề trao đổi của những lần gặp trước
- Tổng kết lại toàn bộ tiến trình: điều gì thân chủ, nhà tâm lý rút ra được?
Cái gì đã đạt được, cái gì chưa, Tại sao?
- Hướng về tương lai: các dự kiến, kế hoạch của thân chủ. Nêu lên những
điểm nhạy cảm thân chủ cần lưu ý. Lưu ý với thân chủ nếu có vấn đề gì trong
tương lai cần nhà tâm lý, thân chủ có thể liên lạc lại.
4.2.3.3. Tiến trình buổi trị liệu đầu tiên giữa nhà tâm lý và thân chủ
* Xác định mục tiêu
 59

- Xác định lý do đến khám và xác định yêu cầu của thân chủ
- Đưa giả thuyết về vấn đề của thân chủ
- Chẩn đoán
- Xác định phương hướng trị liệu
* Thu thập thông tin
- Những rối nhiễu hiện tại của thân chủ, nội dung, tần xuất, cường độ…
- Vấn đề gia đình thân chủ
- Điều kiện sống
- Sự phát triển ở các giai đoạn (nếu là trẻ em)
- Vấn đề sức khỏe thể chất của thân chủ và các thành viên trong gia đình
- Tính tình thân chủ (thân chủ tự nhận xét hoặc người thân nhận xét)
- Thái độ của thân chủ đối với gia đình, nơi làm việc, trường học, khó khăn
gặp phải…
- Sự tham gia các hoạt động vui chơi giải trí, phát triển của bản thân….
4.2.3.4. Tiến trình thiết lập mối quan hệ giữa nhà tâm lý và thân chủ
* Sự khác nhau trong cách làm việc của bác sĩ tâm thần và nhà tâm lý
Nếu như trong thăm khám tâm thần, bác sĩ tâm thần sử dụng phương pháp
loại suy (loại dần các nghi vấn để đi đến chẩn đoán và quan tâm đến triệu chứng
của người bệnh), thì nhà tâm lý sử dụng phương pháp quy nạp để có cái nhìn
tổng thể. Nhà tâm lý quan tâm đến quá trình sống, tiểu sử, nhân cách, cấu trúc
tâm lý của thân chủ ngoài những triệu chứng bệnh lý họ đang có.
Vì vậy, khi tiếp cận thân chủ, nhà tâm lý cần bình tĩnhđặt ra những giả
thuyết để đi đến chẩn đoán, bao gồm: chẩn đoán bệnh mà thân chủ đang có và
đánh giá tính cách, nguồn lực nội tâm của thân chủ.
Để đưa ra được chẩn đoán chính xác, nhà tâm lý phải có khả năng quan sát
và lắng nghe tốt. Lắng nghe và quan sát sẽ giúp nhà tâm lý hiểu thân chủ, nhìn
thấy được những gì biểu hiện trước mắt và những gì không biểu hiện ra. Nhà
tâm lý lắng nghe những gì thân chủ nói và cả những gì thân chủ không nói ra.
 60

Lưu ý: Tùy vào từng loại người mà nhà tâm lý có những chiến lược nghe
khác nhau, mặc dù cùng triệu chứng. Khi quan sát, lắng nghe, nhà tâm lý phải
làm thân chủ cảm thấy họ hữu dụng, họ đang được lắng nghe.
Để trị liệu được cho thân chủ, nhà tâm lý trước hết phải biết tự điều trị
mình. Bởi vì, khi tiếp xúc với thân chủ, thường sẽ nảy sinh hai vấn đề:
- Nhà tâm lý xúc động trước hoàn cảnh của thân chủ: những chuyện riêng
của riêng nhà tâm lý sống lại khi nghe đến câu chuyện của thân chủ. Khi đó nhà
tâm lý sẽ phóng chiếu cái tôi của mình vào thân chủ, lẫn lộn vấn đề của thân chủ
và của chính mình.
- Nhà tâm lý tự khóa mình lại trước những xúc cảm của thân chủ do không
chịu nổi những đau khổ của người khác nên “không muốn” nghe.
Để tránh nguy cơ đó, nhà tâm lý cần phải có cơ chế, phương pháp giám sát,
chia sẻ với đồng nghiệp để được giúp đỡ khi có vấn đề.
* Mối quan hệ nhà tâm lý – thân chủ
Mối quan hệ được khai sinh ngay từ buổi đầu tiên hai phía gặp nhau. Nó
được xây dựng từ lời nói, thái độ, cử chỉ… mà hai bên tương tác với nhau.
Không chỉ có nhà tâm lý quan tâm đến nhân cách, tính cách thân chủ mà chính
thân chủ cũng quan tâm đến nhân cách, tính cách nhà tâm lý. Do đó, nhà tâm lý
cần có thái độ để thân chủ cảm thấy được an toàn, phải thể hiện được sự cân
bằng về mặt tâm lý, phải duy trì được sự giao tiếp với thân chủ suốt buổi trị liệu
qua cách nhìn vào mắt nhau, lắng nghe, có thể xiết nhẹ tay hoặc vịn vai khi thân
chủ khóc.
- Chuyển dịch và chuyển dịch ngược trong mối quan hệ trị liệu
Chuyển dịch chỉ hiện tượng mối quan hệ trị liệu gợi lại ở thân chủ những
kỷ niệm thơ ấu như tình mẹ con, cha anh, anh chị em…, ở phía thân chủ nảy
sinh những tình cảm dành cho nhà tâm lý cũng giống như tình cảm dành cho
người thân của mình. Chuyển dịch chỉ ảnh hưởng của mối quan hệ trị liệu lên
thân chủ.
 61

Chuyển dịch ngược chỉ quá trình ngược lại, đó là ảnh hưởng của mối quan
hệ trị liệu lên nhà tâm lý. Tình huống, vấn đề, các kỉ niệm của thân chủ gợi cho
nhà tâm lý nhớ đến những trải nghiệm của cá nhân mình, nhà tâm lý có nguy cơ
phản ứng trước tình huống thân chủ kể như thể đó là câu chuyện của chính
mình.
- Những giới hạn trong mối quan hệ trị liệu
Đặt ra giới hạn là điều quan trọng khi nhà tâm lý chưa rõ về mình hoặc nhà
tâm lý còn những lỗ hổng trong kiến thức. Thực tiễn cho thấy rằng, nếu một nhà
tâm lý không rõ ràng về khuynh hướng tình dục của mình thì không thể giúp đỡ
được thân chủ có vấn đề về tình dục…. Khi đó nhà tâm lý không thể nào đưa
thân chủ vượt khỏi những giới hạn mà họ ở trong đó.
Nhà tâm lý cũng cần ý thức về quan niệm sự tự yêu mình, đó là khi nhà tâm
lý tự thỏa mãn về bản thân mình, cho rằng trị liệu là một nghề cao quý, có thể
ban phát cho người khác.
- Chức năng mẫu tử và phụ tử của trị liệu tâm lý
Chức năng mẫu tử: nhà tâm lý cho thân chủ “mượn” cấu trúc tư duy của
mình, nhà tâm lý có lúc suy nghĩ dùm cho thân chủ. Ví dụ, thân chủ bị hoang
tưởng nhà tâm lý có những lời nói, tư thế trấn an thân chủ, ở trong không gian
hoang tưởng của thân chủ cùng với thân chủ.
Chức năng phụ tử: Nhà tâm lý giữ vai trò khách quan, giúp thân chủ thoát
ra được vấn đề của họ thông qua lời nói, nhà tâm lý như là một điều luật để thân
chủ tuân theo như trong một gia đình, người cha là đại diện cho những quy định,
trật tự, nội quy, quy định những đứa con được phép làm gì, không được phép
làm gì.
- Vai trò của lời nói và sự biểu tượng hóa
Một trong những hỗ trợ quan trọng của tâm lý trị liệu là sự nói ra thành lời
tất cả những đau khổ. Nói ra thành lời có nghĩa là thân chủ đã biểu tượng hóa
được sự đau khổ của bản thân. Chẳng hạn, người bình thường có thể trao đổi suy
 62

nghĩ thông qua lời nói, thì những người bệnh tâm thần thường diễn ra các giao
tiếp không thành lời (ngôn ngữ cơ thể). Vì vậy, trị liệu tâm lý là làm thế nào để
người bệnh tâm thần có thể giao tiếp bằng ngôn ngữ. Khi một người có khả năng
nói là họ đã chuyển những xúc cảm qua lời nói và có khả năng dùng những biểu
tượng để minh họa lời nói của mình.
- Các phương thức giao tiếp của nhà tâm lý
+ Cắt ngang, làm đứt quãng: việc này giúp thân chủ không đi quá đà, ngăn
trở một hành vi gây tổn thương cho thân chủ. Ví dụ, thân chủ có hành vi tự hủy
hoại bản thân, nhà tâm lý phải ngăn cản ngay.
+ Chỉ huy: giới thiệu thân chủ các nội dung của khuôn khổ trị liệu, chỉ cho
thân chủ chỗ ngồi mình quy định cho thân chủ…
+ Trao đổi thông tin lẫn nhau giữa nhà tâm lý và thân chủ
+ Nuôi dưỡng mối quan hệ giao tiếp: người này đáp ứng lại nhu cầu của
người kia.
+ Giao tiếp về mặt cảm xúc: trao đổi cảm xúc lẫn nhau, sự đồng tình, hài
hước…
Để giao tiếp tốt, nhà tâm lý phải cùng pha với thân chủ và luôn linh hoạt để
có thể cùng lúc sử dụng nhiều kênh giao tiếp một cách phù hợp. Chẳng hạn, thân
chủ có nhân cách chống đối xã hội (thường coi thường chuẩn mực, luật lệ). Vì
vậy, trong buổi tiếp xúc đầu tiên, nhà tâm lý phải thực hiện việc thiết lập được
mối quan hệ xã hội, sau đó mới đưa họ vào chuẩn mực.
*Tư thế ngồi của nhà tâm lý trong trị liệu
- Tình huống thân chủ sợ ngồi đối diện, trường hợp này chấp nhận thân chủ
ngồi với tư thế quay ngang vuông góc với nhà tâm lý nhưng chếch về bên phải.
- Tình huống thân chủ không muốn tiếp xúc, không nhìn nhà tâm lý nhưng
nhà tâm lý muốn tiếp xúc. Trường hợp này, dung hòa bằng cách có cái bàn ở
giữa.
 63

- Tình huống thân chủ có nhu cầu tiến đến gần nhà tâm lý. Có cái bàn ở
giữa và giải thích với thân chủ theo chuẩn mực (để tiện ghi chép hay nội quy
quy định…)
4.3. Một số liệu pháp cơ bản được sử dụng trong trị liệu tâm lý
4.3.1. Liệu pháp tâm lý
4.3.1.1. Liệu pháp hành vi
Liệu pháp hành vi tập trung vào những hành vi bên ngoài, nhận thấy được.
Các nhà trị liệu hành vi cho rằng những hành vi không bình thường cũng có
được như những hành vi bình thường - qua tiến trình học tập theo những nguyên
tắc về điều kiện và học tập. Các liệu pháp hành vi áp dụng những nguyên tắc về
điều kiện và sự củng cố nhằm thay đổi các kiểu hành vi đáng chê trách đi kèm
với các rối loạn tâm thần.
❖ Trạng thái đảo ngược
Ở trạng thái đảo ngược, một phản ứng mới được đặt điều kiện để thay thế,
hay “chống lại” một phản ứng thích nghi không tốt. Nỗi sợ hãi có thể được xóa
bỏ nhờ huấn luyện. Các nhà trị liệu hành vi ngày nay sử dụng những phương
pháp tác động ngược gồm liệu pháp gây tê có hệ thống, kích thích cơn giận từ
bên trong, làm ngập cảm xúc và liệu pháp gây ác cảm.
Ví dụ: Một cậu bé 3 tuổi, vì một lý do nào đó mà cậu sợ những con thỏ.
Liệu pháp này được thực hiện bằng cách cho cậu bé ăn ở một đầu của căn
phòng và đưa một chú thỏ vào đầu kia căn phòng. Qua những lần làm như vậy,
chú thỏ dần được đưa đến gần cậu bé hơn cho đến khi nỗi sợ hãi cuối cùng biến
mất và cậu bé có thể thoải mái chơi tự do với chú thỏ đó.
o Liệu pháp phơi bày
Nhân tố trung tâm của liệu pháp phơi bày là các cá nhân bị buộc phải đối
đầu với đối tượng hay tình huống gây lo lắng. Nguyên tắc điều trị này là sự phơi
bày thừa nhận phản điều kiện – người ta học cách giữ sự thoải mái trong trường
hợp từng làm họ lo sợ ở mức độ cao. Các liệu pháp tiếp xúc cá nhân không đồng
 64

tình với tiến trình thời gian và các tình huống mà người ta tiếp xúc với nguồn lo
lắng của mình.
Liệu pháp này được sử dụng trong các trường hợp điều trị các chứng sợ hãi
và hoang tưởng.
Ví dụ: Wolpe đã hướng dẫn các bệnh nhân của mình thư giãn các cơ và
sau đó tưởng tượng những tình huống sợ hãi của họ. Họ làm từng bước chậm
chạp, chuyển từ sự liên tưởng xa đến những hình ảnh trực tiếp. Sự đối đầu về
mặt tâm lý đối với các tác nhân gây sợ hãi trong khi vừa được nghỉ ngơi và làm
theo một chuỗi tăng dần là kĩ thuật điều trị được gọi là sự gây tê hệ thống.
Liệu pháp gây tê hệ thống gồm 3 bước chính.
- Bước 1, bệnh nhân xác định các tác nhân gây nên sự sợ hãi và sắp xếp
chúng theo một trình tự thứ bậc từ yếu nhất đến mạnh nhất
- Bước 2, bệnh nhân được huấn luyện trong một hệ thống làm thư giãn cơ
bắp tăng dần lên. Việc huấn luyện thư giãn đòi hỏi một số giai đoạn mà ở đó
bệnh nhân học cách phân biệt giữa trạng thái căng thẳng, sự thư giãn và cách
thoát khỏi căng thẳng nhằm đạt được một trạng thái thư giãn về thể xác và tinh
thần.
- Bước 3, cuối cùng tiến trình thanh tẩy thực tế bắt đầu: bệnh nhân được
thư giãn nhanh chóng tưởng tượng ra các tác nhân gây lo lắng yếu nhất trên
danh sách. (Chẳng hạn: thứ tự các tác nhân gây lo lắng của một sinh viên đại
học sợ kiểm tra. Cụ thể: Một tháng trước kì thi; Hai tuần trước kì thi; Một tuần
trước kì thi; Năm ngày, 4 ngày, 3 ngày, hai ngày, một ngày; Đêm trước kì
thi….). Nếu nó có thể được nhìn thấy mà không gây khó chịu, bệnh nhân tiếp tục
đi tới tác nhân mạnh hơn. Sau một số lần như vậy, tác nhân mạnh nhất trong
danh sách có thể được tưởng tượng mà không hề gây ra sự lo lắng.
Sự gây tê có hệ thống thể hiện một quá trình tiếp xúc từ từ các tác nhân gây
lo lắng. Các nhà trị liệu đã phát hiện ra một số kĩ thuật khác nhau; một vài trong
số chúng tạo ra sự tiếp xúc một cách nhanh chóng. Chẳng hạn, trong kĩ thuật gọi
 65

là làm ngập (tràn ngập), các bệnh nhân đồng ý được đặt trực tiếp vào tình huống
gây ám ảnh.
Ví dụ: Một người mắc chứng sợ không gian đóng kín được đặt ngồi trong
một nhà vệ sinh tối, một đứa trẻ sợ nước được đặt vào một bể nước.
Một kiểu liệu pháp làm ngập khác bắt đầu bằng việc sử dụng sự tưởng
tượng. Trong tiến trình này, người bệnh có thể nghe một cuốn băng mô tả cụ thể
hình ảnh đáng sợ nhất nhằm đối diện với anh ta trong một hay hai giờ. Khi sự sợ
hãi lắng xuống, tiếp đó bệnh nhân được đưa vào một tình huống gây sợ hãi.
Khi các kĩ thuật phơi bày lần đầu tiên được tạo ra, các nhà trị liệu tạo ra sự
phơi bày qua tiếp xúc thực sự hay tưởng tượng. Một vài năm trở lại đây, các nhà
tâm lý lâm sàng đã chuyển qua thực tế ảo nhằm tạo ra liệu pháp phơi bày.
Các liệu pháp phơi bày đã chứng minh tính hiệu quả cao đối với việc xóa
bỏ các chứng sợ hãi. Các kĩ thuật thực tế ảo đưa ra hứa hẹn về việc tạo các kinh
nghiệm phơi bày mạnh mẽ mà không cần thời gian và mất công mạo hiểm vào
thế giới thực.
Liệu pháp phơi bày cũng được sử dụng nhằm đối phó với những rối loạn
ám ảnh cưỡng bức.
o Liệu pháp gây ác cảm
Là liệu pháp dùng các quy trình điều kiện đảo ngược nhằm ghép các tác
nhân kích thích này với các tác nhân kích thích độc hại mạnh khác. Chẳng hạn,
xung điện, các thuốc gây buồn nôn.
Cùng lúc, những phản ứng tiêu cực như nhau được tạo ra bởi các tác nhân
kích thích cám dỗ và người bệnh dần hình thành sự ghét bỏ thay thế cho sở thích
trước đó.
Liệu pháp gây ác cảm đã được sử dụng với những người có hành vi tự làm
tổn thương. Khi thực hiện hành động như vậy, họ sẽ tạo ra cho mình một cơ sốc
điện nhẹ. Liệu pháp này làm giảm một cách có hiệu quả các hành vi tự gây hại ở
một số chứ không phải tất cả các bệnh nhân.
 66

Ở mức cao nhất, liệu pháp gây ác cảm giống với cực hình, vậy tại sao có
người sẵn sàng chấp nhận? Thông thường, người ta làm vậy bởi họ nhận ra rằng
những hậu quả lâu dài của chuỗi hành động không ngừng sẽ tàn phá sức khỏe,
công việc hay cuộc sống gia đình họ. Họ cũng có thể phải làm như vậy bởi
những áp lực. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp gây ác cảm trong các chương
trình phục hồi đã được chỉnh lý bởi những nguyên tắc đạo đức và pháp luật. Hy
vọng rằng, với những giới hạn này, nó sẽ là một cách điều trị hơn là một sự
cưỡng bức.
❖ Quản lý ngẫu nhiên
Các quy trình điều kiện đảo ngược phù hợp khi một phản ứng được thay thế
bởi một phản ứng khác. Các quy trình điều khiển hành vi khác dựa vào những
nguyên tắc về điều kiện hoạt động bắt nguồn từ truyền thống nghiên cứu mà
người đi đầu là B.F.Skiner. Quản lý ngẫu nhiên đề cập đến chiến lược điều trị
làm thay đổi hành vi bằng cách điều chỉnh các kết quả của nó. Hai kĩ thuật quản
lý ngẫu nhiên chính trong liệu pháp hành vi là chiến lược củng cố tích cực và
chiến lược dập tắt.
o Chiến lược củng cố tích cực
Khi một phản ứng được theo sau bởi một phần thưởng, phản ứng đó thường
lặp đi lặp lại và tăng dần mức độ theo thời gian. Nguyên tắc trung tâm của việc
học tập có hiệu quả trở thành chiến lược điều trị khi nó được dùng để điều chỉnh
mật độ của một phản ứng thích thú cũng như nó thay thế một phản ứng không
thích thú. Thành công đáng kể đạt được từ việc ứng dụng các thủ tục củng cố
tích cực đối với những vấn đề về hành vi.
Ví dụ: Điều trị hành vi nghiện ma túy
Các nhà nghiên cứu đã tập hợp 70 người cả nam và nữ đang tìm cách điều
trị việc phụ thuộc vào cocaine. Tất cả những người tham gia có được nhiều buổi
tư vấn phổ biến những chiến lược và kĩ năng để vượt qua sự phụ thuộc. Bên
cạnh đó, 36 thành viên còn lại nhận được các phiếu mỗi lần hệ thần kính trung
 67

ương cho một mẫu nước tiểu không có ma túy. Lần đầu tiên những người tham
gia cho một mẫu nước tiểu âm tính, họ nhận được 10 phiếu. Trong trường hợp
họ vẫn cho được các mẫu nước tiểu âm tính, số lượng các phiếu trong mỗi
trường hợp sẽ tăng lên (mỗi phiếu trị giá 0.25 đôla và có thể dùng để mua những
thứ khác)
o Chiến lược dập tắt
Chiến lược dập tắt hữu dụng trong liệu pháp khi các hành vi không khác
thường được duy trì bằng cách không nhận ra các trường hợp tăng cường.
Những trường hợp gia tăng đó có thể nhận thấy qua phân tích xúc cảm, và sau
đó có thể sắp xếp một chương trình nhằm ngăn cản chúng thực hiện phản ứng
không mong đợi. Các tiến trình dập tắt hoạt động nhằm giảm mức độ hành vi và
cuối cùng là xóa bỏ hoàn toàn hành vi đó.
o Kĩ thuật tổng quát
Một vấn đề hiện nay làm các nhà trị liệu hành vi lo ngại là liệu các kiểu
hành vi mới được tạo ra trong bối cảnh điều trị sẽ thực sự được sử dụng như thế
nào trong các tình huống mà bệnh nhân thường gặp hàng ngày. Câu hỏi này rất
quan trọng đối với tất cả các liệu pháp, bởi mức độ của hiệu quả điều trị phải
bao gồm cả sự duy trì lâu dài những thay đổi ngoài gường bệnh, phòng khám
hay phòng thí nghiệm của một nhà điều trị.
Khi các khía cạnh cần thiết trrong bối cảnh cuộc sống thực của bệnh nhân
bị thiếu vắng trrong chương trình điều trị, những thay đổi hành vi đạt được trong
liệu pháp có thể bị mất qua thời gian sau khi liệu pháp không còn được tiếp tục
duy trì. Để nhăn chặn sự biến mất dần dần này, việc dựng lên một kĩ thuật tổng
quát trong tiến trình điều trị đã trở nên phổ biến. Những kĩ thuật này cố gắng
tăng cường sự giống nhau của các hành vi, sự tăng cường các mẫu và tác nhân
kích thích chính cần có giữa liệu pháp và bối cảnh cuộc sống thực.
Ví dụ: Các nhà trị liệu sử dụng tiến trình giảm dần với một cậu bé 7 tuổi lấy
cắp đồ dùng của các bạn cùng lớp. Cậu được khen hay tặng điểm (có thể đổi lấy
 68

những món quà khích lệ) khi tiết lộ cậu có lấy hay không lấy đồ vật của các bạn.
Đầu tiên việc kiểm tra này được tiến hành 15 phút /lần. Thời gian trôi qua,
chúng được giảm xuống 2 giờ/lần. Cuối cùng việc kiểm tra không còn nữa, mặc
dù việc dùng các món quà giảm xuống nhưng cậu bé đã không lấy cắp lại nữa.
4.3.1.2. Liệu pháp nhận thức – hành vi
Là liệu pháp cố gắng làm thay đổi những vấn đề về cảm nhận và hành vi
của bệnh nhân bằng cách thay đổi lối suy nghĩ của bệnh nhân về những trãi
nghiệm trong cuộc sống
Các kĩ thuật thường được dùng trong liệu pháp: Điều chỉnh hành vi - nhận
thức. Cách điều trị này kết hợp sự nhấn mạnh nhận thức vào sự thay đổi những
niềm tin sai lầm. Các kiểu hành vi không được chấp nhận được điều chỉnh bằng
sự tái cơ cấu nhận thức – biến những đánh giá tiêu cực về bản thân thành những
đánh giá thực tế có tính xây dựng.
Liệu pháp này thường được áp dụng cho các rối loạn ám ảnh cưỡng bức,
ám ảnh sợ, rối loạn tình dục.
4.3.1.3. Liệu pháp thư giãn
Liệu pháp thư giãn thường được sử dụng cho thân chủ có ám ảnh sợ với
mục đích giúp bệnh nhân thư giãn cơ, từ đó thư giãn về tâm lý, gần như thiu thiu
ngủ, khi đó mới tác động lên nỗi ám ảnh sợ của họ.
Ví dụ: Bài tập thư giãn theo kiểu Jacobson.
“Để buổi thư giãn diễn ra hiệu quả, hãy chọn một nơi yên tĩnh với ánh sáng
yếu. Nằm duỗi thẳng người một cách từ từ. chọn tư thế thuận tiện nhất, quên đi
những điều khó chịu….. Chọn một tư thế thật thoải mái rồi sau đó không động
đậy nữa. Duỗi thẳng bàn tay, cánh tay dọc theo cơ thể, tay để duỗi, chân hơi
dang một chút. Nhắm mắt lại, hãy cố gắng quét sạch những suy nghĩ đi qua tâm
trí. Không nghĩ tới bất kì điều gì, chỉ nghe giọng tôi thôi như nghe thấy trong
một giấc mơ. Hít thở nhẹ nhàng. Hãy tận dụng những giây phút thư giãn này,
những giây phút đem lại cho bạn sự dễ chịu, thoải mái. Cố gắng lắng nghe cơ
 69

thể mình, cảm nhận những cảm giác của cơ thể bạn. Hãy tập trung mọi sự chú ý
của bạn lên cơ thể. Hãy cảm nhận những gì đang diễn ra trên cơ thể bạn. Cùng
lúc hãy cảm nhận và định vị những phần tiếp xúc của cơ thể bạn với tấm đệm.
Tập trung vào những cảm giác khác nhau của cơ, sự co cơ, giãn cơ, căng lên và
thả lỏng…, cảm nhận rõ ràng sự khác biệt giữa cảm giác khó chịu và dễ chịu.”
4.3.1.4. Liệu pháp tâm lý nhóm, nhóm trị liệu
Là liệu pháp tập hợp một nhóm người cùng tiến hành trị liệu. Trị liệu nhóm
thường được chỉ định cho những người lo hãi khi cảm thấy không thoải mái
trong trị liệu cá nhân (thân chủ với nhà trị liệu). Sự hiện diện của người khác có
tác dụng hỗ trợ và trấn an họ.
Về kĩ thuật, không có mô hình hoặc phương pháp chuyên biệt cho trị liệu
nhóm, kĩ thuật áp dụng đa dạng và dựa trên các lý thuyết (hệ thống, phân tâm,
hành vi nhận thức…) Có nhiều cách trung gian dùng cho trị liệu nhóm như tâm
kịch, trò chơi.
Tâm kịch: xuất phát từ một biến cố trong cuộc sống của một thành viên,
mỗi người từ đó tự biên, tự diễn thành một kịch cảnh, vai trò của nhà trị liệu là
gợi lên và hướng dẫn nhưng chủ yếu để cho các thành viên do bầu không khí
chung biểu lộ được tình cảm bị chôn vùi trong đáy lòng và biểu diễn thành
những kịch cảnh mà trong đời sống bình thường không thể nào biểu hiện được.
Qua tâm kịch ấy, mỗi người có thể giải trừ những ấm ức bị dồn nén từ lâu. Hoặc
cũng có thể lựa chọn những đoạn kịch có sẵn, những bài thơ cho người bệnh
diễn, ngâm, diễn xuất, qua diễn xuất đó giải tỏa tâm tư.
Trò chơi: Cần chuẩn bị tốt chủ đề, nhân vật, dàn cảnh. Tạo không khí tự do
để ai cũng cảm nhận được đây là trò chơi không phải đời thực, qua đấy quên hẳn
mà nhập vai, từ đó để cho tâm tư bộc lộ.
4.3.1.5. Liệu pháp tâm lý gia đình
Theo nghĩa này cho rằng, cá nhân sẽ được hiểu rõ nhất thông qua việc đánh
giá những mối tương tác giữa và trong các thành viên của gia đình. Hành vi và
 70

sự phát triển của một thành viên được liên kết gắn bó chặt chẽ với những thành
viên khác trong gia đình. Những triệu chứng thường được xem như là biểu hiện
của một tập hợp các thói quen và khuôn mẫu trong gia đình. Quan điểm này
được đặt trên những giả định cho rằng, hành vi có vấn đề của thân chủ có thể:
(1) phục vụ một chức năng hay mục đích nào đó của gia đình, (2) được duy trì
một cách không chủ ý thông qua các tiến trình gia đình, (3) là sự vận hành kém
hiệu quả của chức năng gia đình, đặc biệt trong các giai đoạn chuyển tiếp của sự
phát triển, hoặc (4) là triệu chứng của một kiểu mẫu rối loạn chức năng được
truyền qua các thế hệ. Tất cả những giả định này thách thức những mô thức làm
việc nội tâm lý truyền thống trong việc định nghĩa sự hình thành những vấn đề
của con người.
Một nguyên tắc trọng tâm được những nhà trị liệu gia đình đồng ý, đó là
thân chủ được kết nối với những hệ thống sống. Việc cố gắng thay đổi được tạo
điều kiện tốt nhất thông qua làm việc và xem gia đình cùng những mối quan hệ
là một tổng thể. Cho nên cần có một cách tiếp cận toàn diện nhắm tới gia đình,
vì gia đình được nhìn nhận như là một đơn vị chức năng nhiều hơn là một tổng
thể vai trò của các thành viên. Hành động của bất kì cá nhân thành viên nào đều
sẽ ảnh hưởng đến tất cả những người khác trong gia đình, và phản ứng của họ sẽ
có tác động qua lại với chính cá nhân. Trị liệu gia đình đã chỉ ra sự cần thiết của
nhà trị liệu cần xem xét tất cả các hành vi, bao gồm các triệu chứng biểu hiện
bởi cá nhân, đặt trong bối cảnh gia đình và xã hội.
Bằng cách thay đổi những tác động tương hỗ giữa các thành viên trong gia
đình. Có nhiều cách tiếp cận liệu pháp gia đình (động lực tâm lý, định hướng
giải pháp, tường thuật, hệ thống, chiến lược, cấu trúc, chuyển đổi thế hệ). Mỗi
trường phái chú trọng vào một khía cạnh đặc biệt của động lực gia đình và sử
dụng những kỹ thuật khác nhau để đạt được kết quả mong muốn.
 71

Gia đình trị liệu là phương pháp ngày càng phổ biến, là phương pháp cần sự
hợp tác và tác động của mọi thành viên trong liệu trình trị liệu. Gia đình được
xem như là một hệ thống.
Ví dụ: Trong trị liệu, nhà trị liệu không chỉ tập trung trị liệu cho đối tượng
đang rối nhiễu mà còn khuyến khích, giải thích những người thân trong gia đình
(bố, mẹ…) cùng tham gia.
4.3.2. Liệu pháp giáo dục
4.3.2.1. Liệu pháp hôn nhân – gia đình: Bằng cách tư vấn cho các cặp vợ
chồng về hôn nhân cần phân loại các cách thức giao tiếp tiêu biểu của bạn đời,
từ đó củng cố chất lượng trong mối quan hệ giữa họ với nhau.
4.3.2.2. Thành lập các nhóm trợ giúp cộng đồng (nhóm hỗ trợ xã hội)
Nhóm hỗ trợ xã hội là một yếu tố hòa giải quan trọng đối với phản ứng với
sang chấn. Chẳng hạn: nói chuyện với người khác giúp cá nhân tiếp nhận những
ý nghĩa mới về sự kiện và khuyến khích việc bộc lộ những cảm xúc tiêu cực.
Một số liệu pháp sử dụng:
- Phỏng vấn tâm lý
- Kĩ thuật đối mặt
- Giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lý thông tin
4.3.3. Liệu pháp y sinh
4.3.3.1. Phẫu thuật tâm thần: là thuật ngữ dành cho các bước phẫu thuật
được thực hiện trên các mô não nhằm loại bỏ các rối loạn về tâm thần.
4.3.3.2. Liệu pháp sốc điện (ECT: Electro convulsive therapy) và kích thích
từ lên não (RTMS: Repetitive transcranial magnetic stimulation):
Liệu pháp sốc điện và kích thích từ liên tục lên não. Liệu pháp này có thể
có hiệu quả đối với các bệnh nhân trầm cảm.
4.3.3.3. Liệu pháp thuốc (Dược lý học tâm thần)
Các liệu pháp thuốc bao gồm các thuốc chống rối loạn dành cho việc điều
trị tâm thần phân liệt, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần.
 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn tâm thần (2005), Tâm thần học, NXB y học.
2. Dana Castro (2015), Tâm lý học lâm sàng. NXB Tri Thức, Hà Nội.
3. Dana Castro (2017), Thăm khám tâm lý trong thực hành lâm sàng. NXB Tri
Thức, Hà Nội.
4. Nicky Hayes (2005), Nền tảng tâm lý học, NXB Lao động
5. Nguyễn Sinh Phúc (2013), Các trường phái trong tâm lý học lâm sàng,
NXB ĐHQG HN.
6. Richard J.Gerrig Philip G. Zimbardo (2014), Tâm lý học & đời sống, NXB
Lao động
7. Nguyễn Văn Siêm (2007), Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên. NXB
Đại học quốc gia, Hà Nội.
8. Stephen Worchel, Wayne shebilsue (2006), Tâm lý học (Nguyên lý và ứng
dụng), NXB Lao động.
9. Phạm Toàn, PsyD (2011), Tâm bệnh học, Texas, U.S.A.
10. Phạm Ngọc Thanh (2016), Tâm bệnh học, Tài liệu lưu hành nội bộ.
11. Trần Thiện Thuần (2016), Tâm lý Y học, NXB Y học.
12. Nguyễn Khắc Viện (2008), Tâm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam. NXB Y học,
Hà Nội.
TIẾNG NƯỚC NGOÀI
13. Carlson, Watts & Maniacci (2006), Theory and Practice
14. Robert G. Voigt, MD, PAAP (2011), Develomental and Behavioral
pediatrics, American Academy of Pediatirics.
15. Paul Bennett (2003), Abnormal and clinical psychology.
16. The ICD – 10 (1992), Classification of Mental and Behavioural Disorders,
World Health Organization.
 73

17. DSM – V (2012 - 2013), Diagnostic and Statistical Manual of mental

disorders, American Psychiatric Association.