UNIVERSITE DE BLIDA – FACULTE DE MEDECINE – DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE

CHU FRANTZ FANON

Dossier Médical – Spécialité de Parodontologie

FICHE CLINIQUE
DATE :………. /……….. /……………….
N°DOSSIER :…………

Nom de
l’enseignant :…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Nom de
l’étudiant :……………………………………………………………………………………………………………
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ETAT CIVIL DU PATIENT :

Nom : …………………………………………………………………… Prénom :
…………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………. /…………. /………………….. à :
………………………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Profession :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
N°Téléphone :
………………………………………………………………………………………………………………………
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ANAMNESE LOCALE :
Motif de consultation :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Histoire de la maladie :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………………………………
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Antécédents buccaux  (Pathologies/Traitements) :
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Habitudes d’hygiène :
Brossage : Oui / Non
Fréquence :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
Durée :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
Brosse à dents : Souple / Moyenne / Dure
Adjuvants :
………………………………………………………………………………………………………………………
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Technique :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

ANAMNESE GENERALE (QUESTIONNAIRE MEDICAL) :

Passé médical personnel (Maladies générales + Traitements médicamenteux):
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Passé médical familial (Maladies héréditaires) :
…………………………………………………………………………………………………
Etat général actuel : Bon / Altéré
Consommations : Tabac / Tabac à chiquer / Alcool
Stress : Oui / Non
EXAMEN CLINIQUE :
1. Examen exo-buccal :
→ Inspection :
- Symétrie faciale : …………………………………………………… Stomion :
.................................................................
- Aspect des téguments :
………………………………………………………………………………………………………………
………….
 - Lésions cutanées :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
→ Palpation des chaines ganglionnaires:
- Sous mentales :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
- Sous
maxillaires :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
- Sous
angulo-maxillaires :…………………………………………………………………………………………
……………………………….
2. Examen endo-buccal :
→ Hygiène buccale : Bonne / Mauvaise → Indice de plaque :
………………………………………………………………………….
→ Tartre : Supra gingival  / Sous gingival / Localisé / Généralisé
→ Halitose : Oui / Non
→ Odonte :
● Dents
absentes :………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
● Dents cariées :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
● Dents obturées :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
● Indice CAO :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
● Malpositions dentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
● Diastèmes :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
● Migrations dentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………..
 ● Colorations dentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………….
● Abrasion :
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● Erosion :
…………………………………………………………………………………………………………………
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● Fracture / Fêlure :
…………………………………………………………………………………………………………………
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● Restaurations Iatrogènes :
…………………………………………………………………………………………………………………
……….
→ Environnement buccal (lèvres – Joues – Palais – Plancher – Langue) :
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→ Examen du parodonte superficiel (Gencive) :
● Couleur :
…………………………………………………………………………………………………………………
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● Volume :
…………………………………………………………………………………………………………………
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● Consistance :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
● Texture :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
● Contour : …………………………………………………………… Hauteur de gencive
attachée :…………………………………….
● Inflammation : Papillaire / Marginale / Diffuse → Indice gingival :
…………………………………………………..
Localisée / Généralisée → Indice de saignement :
………………………………………..
Aigue / Chronique
● Suppuration : Oui / Non
→ Examen du parodonte profond : Charting parodontal
Maxillaire supérieur

F Vestibulaires 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Profondeur
de sondage

Récession

Perte d’attache

Saignement

Mobilité

Maxillaire supérieur

F palatines 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Profondeur
de sondage

Récession

Perte d’attache

Saignement

Mobilité

Maxillaire inférieur

F Vestibulaires 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Profondeur
de sondage

Récession

Perte d’attache

Saignement

Mobilité

Maxillaire inférieur

F Linguales 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Profondeur
 de sondage

Récession

Perte d’attache

Saignement

Mobilité

●Indice de récession :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
●Atteintes de furcations :
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
→ Examen de la muqueuse alvéolaire :
● Profondeur du vestibule :
…………………………………………………………………………………………………………………
………..
● Insertion des freins/brides :
…………………………………………………………………………………………………………………
…….

→ Examen de l’occlusion :
Occlusion statique Occlusion dynamique

Overbite PIM

Overjet RC

Ligne inter-incisive Latéralité droite

Classes d’Angle canines D : G : Latéralité gauche

Classes d’Angle molaires D : G : Propulsion

→ Examen musculo-articulaire :
● Ouverture buccale :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………….
● ATM :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
 ● Bruits
articulaires : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
● Muscles :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
●Parafonctions :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
→ Examen des fonctions :
● Mastication :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
● Déglutition :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
● Respiration :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
● Phonation :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
→ Examens complémentaires :
● Radiographie :………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

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……………………………………………………
● Bilan sanguin :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
● Examen microbiologique :
………………………………………………………………………………………………………………
……….
● Biopsie :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 ● Photographies :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
● Modèles d’étude :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

DIAGNOSTIC :
→ Diagnostic étiologique :
● Facteur déclenchant :
………………………………………………………………………………………………………………
………………
● Facteurs favorisants :
………………………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………………………
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● Facteurs aggravants :
Locaux :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Généraux :
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→ Diagnostic différentiel :
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…………………
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→ Diagnostic positif:
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PRONOSTIC:
→
Unitaire : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
→
Global : ………………………………………………………………………………………………………
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PLAN DE TRAITEMENT:
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DATE TRAVAIL EFFECTUE VALIDATION