DECLARATION OF NON-DUPLICITY

____________
Date

To Whom It May Concern:

Ako ,_____________________________________________,Pantawid Pamilya grantee with

(first name ) (middle) ( Last name)

Household ID no._______________________________

Ako nagpamatuod nga ang akoang anak/apo nga si ___________________________________________

(first name ) (middle) ( Last name)

wala naapil isip meyembro sa uban panimalay nga beneficiary sa Pantawid Pamilyang Pilipino Program

ug Kaning bataa anaa sa akoang kustudiya (custody) karon.

Tungod niini, akoang gihangyo ang pagdugang niining bataa isip myembro sa akoang panimalay sa

akoang Pantawid Pamilya records.

Gideklara karon petsa ____ sa ________________,___________. Diri sa _________________________.

______________________________
Name & Signature of Grantee

Witness:

_____________________________ ________________________
Name & Signature of Parent Leader Date

______________________________ _________________________
Name & Signature of Barangay Official Date