LÉLEGEZTETÉS

gyakorlati vonatkozások

Gondos Tibor

Semmelweis Egyetem
Egészségtudományi Kar
Budapest
 Oxigén-terápia

• Az oxigén-terápia céljai:
− FiO2 növelése, a PAO2 növelése, a PaO2 növelése – a
hypoxia korrigálása 55 Hgmm <PaO2 és / vagy 88 % <
SaO2 elérése
• Az oxigén terápia elvei:
− a hyperoxiás károsodás elkerülésére: FiO2 ≤ 0,65
tartandó, de a hypoxia kezelésének mindig prioritást kell
kapnia, ezért - ha szükséges - a FiO2-t akár 1,0-re is
emelni kell! A magas FiO2-t a lehető leghamarabb
csökkenteni kell!
− leszoktatásnál a határérték: FiO2 ≤ 0,4
• Az oxigén-terápia eszközei:
− változó FiO2-t biztosító eszközök (orrszonda, nyitott
arcmaszk)
− fix FiO2-t biztosító eszközök – ezek ajánlottak, bár
drágábbak
Oxigén-terápiás eszközök
Nazális
kanül

Nyitott
arcmaszk

Venturi maszk,
különböző FiO2
szelepekkel
 Oxigén-terápia
• Az oxigén terápia indikációi akut légzési
elégtelenségben:
− oxigén adására reagáló hypoxia
− NIV kiegészítése
− az IPPV elkerülése
− leszoktatás
• Az oxigén-terápia mellékhatásai:
− hyperoxiás pulmonális károsodás
− gyulladásos reakciók erősítése
− szekunder hypercapnia
− a légutak kiszáradása
• Az oxigén-terápia korlátai:
− növelheti a Qs/Qt-t
− magas Qs/Qt esetén hatástalan (a betegek 35-40 %-a
intubálásra + IPPV-re szorul)
• Az oxigén-terápia hatásosságának megítélése:
− a PaO2 alakulása
 CPAP kezelés

• A CPAP kezelés céljai:

− az FRC növelése, a Qs/Qt csökkentése, a PaO2 növelése
• A CPAP kezelés eszközei, elvei:
− nagy tudású respirátorok vagy CPAP / BiPAP rendszerek
− a beteg csatlakoztatása arc-, orrmaszkokkal, csutorával vagy
sisakkal történhet
• A CPAP kezelés mellékhatásai:
− hemodinamikai státus romlása
− aerophagia, aspiráció
• A CPAP kezelés korlátai:
− jelentős arányban (35-40%) invazív lélegeztetésre szorulnak a
betegek
− csak éber és kooperáló betegnél kielégítő a hatása
Különböző CPAP eszközök
 CPAP kezelés
• A CPAP ellenjavallatai:
− alacsony perctérfogatot és vérnyomást okozó hypovolaemiás
állapotok
− olyan állapotok, amikor a vérnyomás esése veszélyes: pl. agyi
keringési zavarokban, stb.
− az arcmaszkkal való alkalmazása nem javasolt
rossz vigilitás, zavart tudatállapot mellett
aspiráció veszélye esetén
nyelőcső betegségben, nyelőcső műtét után
− elégtelen monitorozási lehetőség és ápolói felügyelet mellett
nem szabad a CPAP-ot alkalmazni instabil betegen!
• A CPAP értékének beállítása
− addig emeljük, amíg javul az oxigenizáció, de még nem romlik a
hemodinamika
• A CPAP kezelés hatásosságának megítélése:
− a PaO2 alakulásának tendenciája
− szövődmények megjelenése (aspiráció, tudat romlás)
Gépi lélegeztetés általános
indikációi

• Ha a beteg spontán légzése nem

elegendő az életbemaradáshoz
• A kritikus állapotban lévő beteg
légzéskontrolljául
• Az élettani funkciók fenyegető
összeomlásának a megelőzésére
• Patofiziológiai indikáció:
−Légzési elégtelenség
−Ineffektív gázcsere
Gépi lélegeztetés leggyakoribb
esetei
• Apnoe légzésleállással
• ALI, ARDS
• Légzési frekvencia >30/min
• Vitálkapacitás <15 ml/kg
• Percventilláció >10 l/min
• PaO2 <55 Hgmm oxigén adása mellett
• COPD
• Klinikai állapotromlás
• Légzési izmok gyengesége
• Tudatzavar, kóma
• Tachypnoe, vagy bradypnoe
• PaCO2 >50 Hgmm és pH <7,25
Nem-invazív lélegeztetés (NIV)

• Definíciója: endotrachealis intubálást

elkerülő gépi lélegeztetési módszerek
• A NIV típusai:
− NPV = negatív nyomású lélegeztetés -
negatív (extrathoracalis) nyomással
végzett lélegeztetés
− NIPPV = nem-invazív pozitív nyomású
lélegeztetés - endotrachealis intubálás
elkerülésével végzett IPPV lélegeztetés
Nem-invazív lélegeztetési
módok
 Nem-invazív pozitív nyomású
lélegeztetés
• A NIPPV potenciális előnyei, céljai:
− növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t,
− növeli a PaO2-t,
− növeli az alveoláris ventillációt, csökkenti a PaCO2-t,
− csökkenti a WOB-t, csökkenti a légzőizmok
terhelését,
− csökkenti a nosocomialis infekciók gyakoriságát,
− elkerülhető az endotracheális tubus bevezetéséhez
és fenntartásához szükséges narkózis, szedálás,
− csökkenti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást,
mortalitást.
• A NIPPV feltételei ALI / ARDS kezelésében:
− Azonosak az IPPV feltételeivel, mivel a betegek
jelentős része IPPV-re szorul
 Nem-invazív pozitív nyomású
lélegeztetés
• A NIPPV eszközei, alkalmazott paraméterei:
− egy nagy tudású respirátor vagy egy NIPPV céljára
kifejlesztett respirátor
− speciális arcmaszk / orrmaszk, szájdarab – a maszkokat
rugalmas rögzítőkkel kell a fejre erősíteni
− a lélegeztetőgép nyomástámogatott vagy nyomásvezérelt
vagy térfogatvezérelt üzemmódokban működhet (Ez egyben
preferencia sorrend is.)
− az alkalmazott nyomás értéket alulról (pl. 8 vízcm) vagy
felülről (pl. 20 vízcm) indulva fokozatosan kell titrálni
− mindig alkalmazunk PEEP-et is (4 - 12 vízcm)
− a beteg-respirátor együttműködés javítására a belégzési és a
kilégzési triggert is titrálni kell

• A NIPPV indikációi:
− a betegség mérsékelt súlyossága
− a beteg együttműködési képessége
Nem-invazív pozitív nyomású
lélegeztetés
• A NIPPV kontraindikációi:
− rossz tudatállapot, légúti védő reflexek elégtelensége
− nagy mennyiségű légúti váladék + köhögési elégtelenség
− súlyos és romló hypoxia: PaO2 < 45 Hgmm
− hemodinamikai instabilitás
− arcsérülés, arcon friss műtét, jelentős arc deformitás
− fokozott aspiráció veszély, aktív gastrointestinalis vérzés
− arcsérülés, arcműtét, komoly arc deformitás
− súlyos felső légúti obstrukció
− nyelőcső betegségek, a felső béltraktus műtéte utáni
közvetlen időszak (az aerophagia veszélye miatt)
− extubálás után a reintubálás elkerülése
• A NIPPV komplikációi:
− agitáció, klausztrofóbia, bőrnekrózis, gyomor disztenzió,
aspiráció, conjunctivitis
 Az IPPV potenciális előnyei, céljai
Célok
hypoxia korrigálása, DO2
fenntartása
az FRC korrigálása
atelectasia oldása
hypercapnia korrigálása
a WOB csökkentése/átvállalása
balszívfél elégtelenség javítása
tüdőkárosítás elkerülése
a gyógyulás (remodelling)
segítése
szedálás/relaxálás lehetővé tétele
agyi nyomás kontrollálása
mellkasfal stabilizálása
Az IPPV hatásai, előnyei
növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t,
növeli a PaO2-t
PEEP + kellő belégzésvégi térfogat biztosítása
növeli / fenntartja az alveoláris ventillációt
csökkenti a PaCO2-t
csökkenti a spontán WOB-t, csökkenti a
légzőizmok terhelését
az intrathoracalis nyomás emelésével a
balkamrai előterhelés és utóterhelés
csökkentése
open lung lélegeztetés:
alveolus toborzási (recruitment) manőverek
magas PEEP, kis légzési térfogatok
 Az IPPV indikációi ALI / ARDS
kezelésében
• A légzési elégtelenség azon foka, amikor oxigén terápia
ill. NIV ellenére a szervezet oxigén kínálat/kereslet
egyensúlya veszélybe kerül, vagy felborul, azonnali
trachea intubációra és IPPV-re van szükség
• A légzési elégtelenség súlyosságát jelző legfontosabb
paraméterek:
− tudatzavar
− PaO2 < 45 Hgmm, vagy SaO2 < 80%
− PaCO2 > 60 Hgmm és/vagy a pHart<7,25
− légzésfrekvencia > 40/perc
• A fentiek közül akár egyetlen tényező megléte is
indokolhatja az IPPV elkezdését, de figyelembe kell
venni a a teljes klinikai, cardio-respiratorikus képet
Az IPPV ellenjavallatai, prognózis-
becslés
• a beteg nem profitálhat a respirátor
kezelésből
• krónikus progresszív betegség terminális
állapota
• agyhalott,
• a beteg visszautasítja a gépi lélegeztetést (a
hazai joggyakorlat nem egyértelmű ebben
az esetben!)
• a jelenleg alkalmazott prognosztikai
rendszerek alapján nem utasítható vissza a
beteg kezelése, mert azok prediktív értéke
korlátozott
Intubálás indikációi akut légzési
elégtelenségben
• Inadekvát gázcsere non-invazív
módszerekkel
• NIV kontraindikált, vagy elégtelen
− Súlyos hipoxia (PaO2 <50 Hgmm)
− Súlyos légzési acidózis (pH<7,2, PaCO2 >60-70
Hgmm)
− Zavart, vagy teljesen elveszett tudat
− Képtelen a szabad felső légút fenntartására
− Társult központi idegrendszeri zavarok
(koponyasérülés, agyödéma, meningitis,
agyvérzés, gerincsérülés)
− Akut sebészi beavatkozás
Intubálás szövődményei

• A hipoxia rosszabbodása
• Gyomortartalom aspiráció
• Félre-intubálás
• Hemodinamikai zavarok
Tracheostomia

• Ritkán választandó elsőként, kiv. ha a betegnek

felső légúti komplikációi vannak
• Célszerű elvégezni, ha a beteg hosszú
respiráltatásra szorul
• Elősegíti a leszoktatást
• Relatíve kontraindikált kritikus állapotban lévő
betegeknél (magas FiO2, magas légúti nyomások)
• Relatíve kontraindikált véralvadási zavarokban
• A beteg számára kényelmesebb az orális tubusnál –
könnyebb a leszívás, a száj higiéné és a leszoktatás
• Eltávolítása után napokon belül spontán záródik
Intubálás és különböző tubusok
Respirátorok
 Kezdeti respirátor beállítások
Legtöbbször asszisztált-kontrollált üzemmód
• Előnyök
− Beállításra kerül (ezáltal garantálódik) a légzési térfogat és
a minimális frekvencia
− Ha a betegnek van légzési aktivitása elindíthat gép által
asszisztált légvételeket
− A légzési munka a triggerelt belégzés elindítására
korlátozódik – érzékenység beállítása
− Megmarad a légzőközpont aktivitása és a
légzésszabályozás
− Megmarad a légzőizmok aktivitása – atrófia prevenció
• Potenciális hátrány
− Ritkán respirációs alkalózis, ha a légzési drive túlvezérli a
kemo- és mechanoreceptorokat
− A mellkasi pozitív nyomás gátolhatja a vénás visszafolyást
Légzési térfogat és frekvencia
beállítás
• Ha nem volt megelőző tüdőbetegsége –
12-12 szabály
− TV: 12 ml/sovány testsúly kg
− LF: 12 /perc
• COPD-s betegeknél a hiperventilláció
elkerülésére a 10-10 szabályt érdemes
alkalmazni
• ARDS-es betegeknél a volutrauma
elkerülésére 6-8 ml/kg TV-t kell alkalmazni
− Ez általában pCO2 növekedést okoz – permisszív
hiperkapnia
 A beállított TV kontrollálása

• A nagyobb térfogatok nagyobb

nyomásnövekedést okoznak
• Csúcsnyomás >45 H2Ocm esetén nagy a
barotrauma veszélye – kerülni kell a
légúti nyomás e szint fölé emelkedését
• A plató nyomás – a belégzési ciklus
végén mért nyomás – jobban jelzi a
barotrauma veszélyt
−Biztonságos a lélegeztetés, ha a plató
nyomás <30-35 H2Ocm
 Sóhajtás
• Spontán légzés során óránként 6-8
alkalommal veszünk mély levegőt –
meggátolja a mikroatelektáziák kialakulását
• 1,5–2-szeres TV-vel történő sóhajtatás
barotrauma veszélyével jár – mérlegelendő
az alkalmazása
• Ha a beteget 10-12 ml/kg TV-vel, vagy
PEEP-el lélegeztetjük nem szükséges a
sóhajtatás
• Ha alacsony TV-t használunk célszerű
óránként 6-8 alkalommal sóhajtatni. Olyan
volument kell beállítani, ami nem lépi túl a
plató nyomás elfogadható határát
 Kezdeti FiO2 beállítása
• A gépi lélegeztetés megkezdésének alap
követelménye, hogy megfelelő oxigenizációt
biztosítsunk
− Kezdetben 100% O2-t kell adni, amíg vérgáz
vizsgálattal megerősítésre nem kerül a beteg
artériás oxigenizációja
− A rövid ideig alkalmazott 100% O2 nem ártalmas,
jelentős biztonságot nyújt
− intubációs procedúra áthidalása
− pulmonális sönt kiszámolása –
700 Hgmm – PaO2 → minden 100Hgmm különbség = 5%
sönt frakció
− 25%-os becsült sönt esetén érdemes PEEP-et
alkalmazni
− Ha 100% O2 mellett inadekvát az oxigenizáció
keresni kell a szövődmények lehetőségét (egyoldali
intubálás, PTX, stb.)
 PEEP beállítása
• PEEP beállításával lényegesen lehet növelni az FRC-t,
csökkenteni a pulmonális sönt frakciót (Qs/Qt),
ezáltal csökkenthető a szükséges FiO2 szint
• Olyan PEEP-et kell alkalmazni, amivel a FiO2 a
biztonságos 60% alá vihető
• A számos hemodinamikai mellékhatása miatt célszerű
a minimálisan szükséges PEEP-et alkalmazni
A PEEP titrálása

• A „legjobb artériás oxigenizáció” módszer

− Magas szintről addig csökkentjük, amíg de-
recriutment lép fel – SpO2 csökken
− A vizsgálathoz érzékenyíteni kell az oxigén telítési
görbét – a FiO2-t annyira csökkenteni, hogy az SpO2
~90% legyen
• Kivitelezés
− Alveólus toborzás után a PEEP-et 18-20 H2Ocm-
re állítjuk
− 2-3 percenként 1 H2Ocm-el csökkentjük amíg az
SpO2 csökkenni kezd – jelzi az alveólusok
kollabálási nyomását
− Megismételt alveólus toborzás után a PEEP-et 1
H2Ocm-el a kollabálási nyomás fölé állítjuk
 Alveolus toborzási (recruitment)
manőver
• A kóros, de reverzibilis atelektázia ALI / ARDS-ben
oldható kellően nagy nyomásokkal
• A recruitment (= a tüdő légtartóvá válása, ”alveolus
toborzás”, „nyitási manőver”) a dependens tüdő
területeken nagyobb nyomást igényel
• A légtartóvá válás a PEEP-től és a légzési nyomás
amplitúdójától egyaránt függ
• A kis térfogatú lélegeztetés veszélye a progrediáló
atelektázia, ami kellően nagy PEEP-pel gátolható
• Ugyancsak atelektáziát okoz minden olyan manőver, ami
az FRC-t csökkenti (pl: diszkonnekció, légúti váladék
leszívása, stb.) Súlyos ALI / ARDS-ben az ilyen hatású
beavatkozásokat a lehető legritkábban szabad csak
végezni!
• Elsősorban a súlyos korai és nem pulmonalis okú ALI /
ARDS-ben kell időszakosan recruitment manővert végezni
Alveolus toborzás
Homogén és inhomogén ventilláció
Alveólus toborzás kivitelezése
• „Manuális hiperinfláció” módszer
− Belégzés végén tubuslefogás- levétel a respirátorról -
nyomás alatt lévő kézi ballon ráhelyezés – 15-20 H2Ocm-es
PEEP-el való lélegezetés 20-30 sec-ig (Paw 45-55 H2Ocm) –
leszorítás, majd visszahelyezés a respirátorra
• CPAP módszer
− A Paw 45-55 H2Ocm-re növelése 20-30 sec-ig 18-20 H2Ocm-
es PEEP beállításával
− Érdemes kétszer ismételni
• „Prolongált belégzési pauza kitartás” módszer
− 45-55 H2Ocm-es légúti nyomásnál a belégzés 20 sec-ig való
kitartása
− Érdemes háromszor ismételni
• „Lachmann”-módszer
− Nyomás kontrollált üzemmódban I:E arány 1:1, LF 8-10/min,
PEEP 20 H2Ocm – a légzési csúcsnyomást lassan 50-55
H2Ocm-re növelni és 2 percen át fenntartani – majd
visszaállni 30-35 H2Ocm-re
 Párásítás, melegítés
A leghatásosabb módszerek:
• Az egyszerű vízfürdős párásítók nem biztonságosak,
ellenjavalltak
• A modern melegvizes párásítók (hőmérő + fűtőszál a
belégző szárban) kis ellenállásukkal erősen váladékozó
betegeknél is jól használhatók
• Hő és páracserélők (HME) + filterek: nagyobb az
ellenállásuk, de baktérium filterekkel kombinálhatók.
− A HME eszközök relatív ellenjavallatai:
− nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot
− súlyos légúti obstrukció, vékony tubuson át történő lélegeztetés
− súlyos fokú izomgyengeség
• Függetlenül a párásító típusától gépi lélegeztetésre
szoruló betegnél a carina magasságában 30-32 °C-nak
kell lenni a hőmérsékletnek 30 mg/ml abszolut
páratartalommal
HME filterek
 Hasrafordított lélegeztetés

• Csak súlyos hipoxia esetén érdemes alkalmazni

• Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-
ban javítja az oxigenizációt. Az oxigenizáció
javulása többnyire tartós, a komplikációk
általában a beteg fordítása során lépnek fel
• A korai ARDS-ben hatásosabb, mint a késői
szakban
• Technikailag és az ápolásban is igényes feladat,
de ahol rutin módszer, nincs több szövődménye
• PEEP, hasra fordításos lélegeztetés és NO
adásával kombinálva az oxigenizáció additív /
szinergista javulását lehet elérni
Hibakeresés

• Baj van a lélegeztetéssel?

−Nézz rá a betegre !!
−Bőrszín – perfúzió
−Mellkas mozgás - légzésszám
−Hallgasd meg a beteget !!
−Mindkét oldalon egyenlő légzési hangok?
−Megváltozott a hallgatózási lelet?
−SpO2, vérgáz, EtCO2
−Mellkas RTG
−Ellenőrizd a respirátort (PIP; kilégzett TV;
riasztások)
Hibakeresés

• A probléma a betegben vagy a respirátorban

van?
− Bármilyen kétség esetén VEDD LE A BETEGET A
RESPIRÁTORRÓL és kezdj el ballonos kézi
lélegeztetést!!
− Adj 100% O2-t!
− Ezzel a módszerrel kizárhatjuk a respirátorból
származó problémákat
− A kézi lélegeztetés segít megítélni a beteg
tüdejének a compliance-ét, a kilégzéshez
szükséges időt
− Változik-e a helyzet leszívás, repozicionálás után?
Hibakeresés

• Elsőként a légúti átjárhatóságot tisztázni:

− A tracheában van a tubus? (kapnográfia)
− Zárt a rendszer?
− Jó a pozíciója?
− Eltömeszelődött?
• Légzési abnormalitások kiderítése:
− Emelkedik a mellkas?
− Hallhatóak légzési hangok? Egyenlők?
− Vannak eltérések? Atelektázia, bronchospazmus,
pneumothorax, pneumonia, folyadékgyülem?
(mérlegelendő a mellkaspunkció)
• Milyen a keringés:
− Sokk?
− Szepszis?
Hibakeresés

• Valami baj van a lélegeztetéssel…..

− Jók a beállítások ?
− Megfelelő az üzemmód ?
− Növelni kell a támogatást ?
−A beteg elfáradt
−Romlottak az alap folyamatok, vagy új
probléma lépett fel?
− Szivárgás?
− Jobban kell a beteget szedálni?
− Extubálni kellene a beteget?
Hibakeresés

• Beteg – respirátor interakció

− A respirátornak észlelni kell a beteg légzési
próbálkozásait (trigger)
− Reagálási idő, érzékenység
− A respirátornak ki kell elégíteni a beteg légzési igényét
(response)
− Belégzési áramlás, be- és kilégzési idő
− Ha a beteg képes nagyobb munkára, akkor csökkenteni kell a
támogatást és viszont
− A respirátornak nem szabad a beteg légzése ellen
dolgozni (synchrony)
Hibakeresés

• Hogyan javítható a ventilláció és/vagy

oxigenizáció
− Növelhető a légzésszám (vagy csökkenthető, ha
légcsapda van jelen)
− Növelhető a TV/PAP, hogy javuljon a ventilláció
− Növelhető a PEEP, hogy az összeesett területek
megnyíljanak
− Növelhető a nyomástámogatás és/vagy
csökkenthető a szedálás, hogy javuljon a beteg
spontán erőkifejtése
Az elvárásaink csökkentése

• Permisszív hiperkapnia
− Elfogadjuk a magasabb PaCO2 értékeket azért,
hogy csökkenteni lehessen a csúcs légúti
nyomást
− Ha szükséges korrigálni lehet a pH-t nátrium-
bikarbonáttal vagy egyéb pufferrel
• Permisszív hipoxémia
− Elfogadjuk a PaO2 55-65 Hgmm és SaO2 88-
90%-os tartományt azért, hogy korlátozni
lehessen a FiO2-t (<.60) és a PEEP-et
− A kellő oxigén tartalom fenntartása érdekében a
hematokrit értékét 30% felett kell tartani
Szövődmények
• Respirátor indukálta tüdőártalmak
− Oxigén toxicitás
− Barotrauma / Volutrauma
− Csúcsnyomás
− Plateau nyomás
− Nyírási ártalom (tidal volume)
− PEEP
− Biotrauma – mikroszkópikus tüdősérülések
− A folyamatos nyitás és zárás gyulladásos választ vált ki
− A gyulladás generalizálódhat – MODS, bakteriális
transzlokáció
− Remodelling
Szövődmények

• Kardiovaszkuláris szövődmények
− Romlik a vénás visszafolyás a szívhez
− Áttolódik a kamrai szeptum
− Csökken a bal szívfél preloadja és afterloadja
(előnyös)
− Megváltozik a jobb szívfél afterloadja
− Ha a tüdőtérfogat az FRC-ig nő – csökken a hipoxiás
vazokonstrikció, ezáltal az afterload
− Ha a tüdőtérfogat az FRC fölé nő – a túltágult
alveolusok komprimálják az ereket – PVR nő

• Eredő hatás … csökken a perctérfogat

(a nagysága függ a beteg töltöttségi
állapotától)
Szövődmények

• Egyéb szövődmények
−Ventilator Associated Pneumonia
−Sinusitis
−Szedálás
−A kiegészítő eszközökhöz társult
szövődmények (centrális vénás, artériás
kanülök)
−Nem tervezett extubálás
Extubálás

• Leszoktatás
−Megszűnt vagy javult a légzési
elégtelenség oka?
−A beteg jól oxigenizálható és
resiráltatható?
−Képes a szív tolerálni a
megnövekedett légzési munkát?
Extubálás

• Leszoktatás folyamata
− Csökkentsd a PEEP-et (4-5 H2Ocm-re 6
óránként 1-2 H2Ocm-es léptékkel)
− Csökkentsd a légzési frekvenciát
− Csökkentsd a légúti nyomást (az igényeknek
megfelelően)
− Csökkentsd a FiO2-t legalább 0.4-re
• Amit el kell érni…
átadni a respirátor által végzett munkát a
betegnek, és nézni hogy képes-e ennek
elvégzésére
− Szoros kontrollálás (vérgáz, hemodinamika)
Extubálás

• Extubálás feltételei
− Légúti reflexek kontrollja
− Zárt felső légút (szivárgás a tubus mellett?)
− Minimális oxigén igény
− Minimális légzési frekvencia
− Minimális nyomástámogatás (<10 H2Ocm)
− “Éber” beteg
 Lélegeztetés korai ARDS-ben
• Lélegeztetési mód
− A tüdő nagyfokú inhomogenitása miatt biztonságosabbak a
nyomás limitált módok
• Légzési térfogat
− Kis légzési térfogatok (5-7 ml/ideális tskg)
− HFOV
• Alveoláris csúcsnyomás
− <35 H2Ocm
• PEEP
− 5-15 H2Ocm, ami elfogadható oxigenizációt képes fenntartani
• Alveolus toborzás
− Csak rövid távú hatása van
• Légzésszám
− Ha nincs nagyobb légúti obstrukció, lehet magas is
• I/E arány
− Nincs érdembeli előnye a megnyújtott belégzésnek
• FiO2
− A nagy sönt miatt magasabb FiO2-t kell alkalmazni
 Lélegeztetés késői ARDS-ben
• Lélegeztetési mód
− Nyomástámogatott, asszisztált lélegeztetés nyomás limitált módban
• Légzési térfogat
− Kis légzési térfogatok (5-7 ml/ideális tskg)
− HFOV ?
• Alveoláris csúcsnyomás
− <35 H2Ocm
• PEEP
− A fibrózis miatt nincs értelme a magas PEEP-nek;
ami elfogadható oxigenizációt képes fenntartani
• Alveolus toborzás
− Csak progresszív gázcsere romlás esetén
• Légzésszám
− Széles határok között változhat
• I/E arány
− A kilégzési triggertől függ
• FiO2
− A lehető legalacsonyabb érték
 Lélegeztetés pneumóniában
• Lélegeztetési mód
− Előnyösebbek a nyomás limitált módok
• Légzési térfogat
− Kis légzési térfogatok (5-7 ml/ideális tskg)
• Alveoláris csúcsnyomás
− <30 H2Ocm
• PEEP
− 5-10 H2Ocm
• Alveolus toborzás
− Csak ha jelentős gázcsere romlás van
• Légzésszám
− változó
• I/E arány
− COPD háttér esetén érdemes a kilégzést megnyújtani
• FiO2
− Lehetőleg <40 %
 Lélegeztetés asthma bronchiáléban
• Lélegeztetési mód
− Kerülni kell a térfogat vezérelt üzemmódokat, biztonságosabbak a
nyomás limitált módok
• Légzési térfogat
− A hiperinfláció elkerülésére minimalizáljuk a TV-t (4-5 ml/kg), hogy a
kilégzési időkorlát miatt kevesebb gáz maradjon vissza a tüdőben
• Alveoláris csúcsnyomás
− Nagy kilégzés-végi nyomások miatt csak óvatosan emelni
• PEEP
− Az auto-PEEP érték körüli tartományba kell állítani
• Alveolus toborzás
− ellenjavallt
• Légzésszám
− Minimalizálni, hogy legyen idő a kilégzésre – permisszív hiperkapnia
• I/E arány
− Megnyújtott kilégzés max 1:4 -ig
• FiO2
− Megengedett a magasabb FiO2
 Lélegeztetés COPD-ben
• Lélegeztetési mód
− Elsőként non-invazív módot válasszunk, ha nem kielégítő
− Asszisztált, nyomástámogatott módok
• Légzési térfogat
− Kis légzési térfogatok, kerüljük a túllélegeztetést
• Alveoláris csúcsnyomás
− Törekedni kell a minél alacsonyabb légúti nyomásokra
• PEEP
− Az auto-PEEP 80%-ánál van a legkisebb légzési munka
• Alveolus toborzás
− Nem indikált
• Légzésszám
− Lassú, nyugodt légzés a leghatékonyabb
• I/E arány
− Saját ritmussal szinkron arányt kell beállítani
• FiO2
− A magas FiO2 megszünteti a hipoxiás légzési stimulust, ezért rövid
távon is kerülni kell. Max 40%-ot, de tartósan csak 28%-ot
érdemes beállítani