BORANG PEMULANGAN PERANTI KOMPUTER DI BAWAH PROGRAM CERDIK

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT SEKOLAH

KOD SEKOLAH
NAMA SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH

POSKOD DAERAH
NEGERI

NO TEL SEKOLAH -
NO FAKS SEKOLAH -

MAKLUMAT MURID

NAMA PENUH

NO K/P

TARIKH LAHIR LELAKI

JANTINA
PEREMPUAN

ALAMAT RUMAH

POSKOD DAERAH
NEGERI
NO TEL (RUMAH)
NO TEL (HP)
ALAMAT EMEL*
KELAS

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

NAMA IBU/BAPA/PENJAGA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
NO K/P
NO TEL (HP)

MAKLUMAT PERANTI DAN PELAN DATA YANG DIPULANGKAN

JENIS/MODEL
NO PENDAFTARAN ASET
NO SIRI
KEADAAN PERANTI

NAMA/JENIS PELAN DATA

NO SIRI
KEADAAN SIM CARD

PEMULANGAN PERANTI KOMPUTER DAN SIM CARD (MURID) DAN IBU BAPA/PENJAGA

Sebab pemulangan:

Saya dengan ini mengaku telah memulangkan kembali peranti komputer dan SIM Card yang telah dibekalkan.

TANDATANGAN PEMINJAM (MURID) TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA

TARIKH : TARIKH :
NAMA : NAMA :

NO K/P : NO K/P :

PENGESAHAN SEKOLAH

Dengan ini adalah disahkan bahawa murid/ibu bapa/penjaga telah memulangkan peranti komputer dan SIM Card yang dibekalkan.

Nama dan Cap Rasmi :

Tandatangan Pengetua/Guru Besar Tarikh :