£ÀA.

£ÀªÀÄÆ£É- 6
No. Form - 6

Government of India

PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀPÁðgÀ
GOVERNMENT OF KARNATAKA
d£À£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄgÀtUÀ¼À ªÀÄÄRå jf¸ÁÖçgÀgÀÄ
Chief Registrar of Births and Deaths
ªÀÄgÀt ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(d.ªÀÄ.£ÉÆÃ. C¢ü¤AiÀĪÀÄ,1969gÀ 12/17£ÉAiÀÄ ¥ÀæPÀgÀt ºÁUÀÆ PÀ.d.ªÀÄ.£ÉÆà ¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ,
1999gÀ ¤AiÀĪÀÄ 8/13gÀ ªÉÄÃgÉUÉ PÉÆqÀ¯ÁzÀ)
DEATH CERTIFICATE
(Issued under Section 12/17 of the RBD Act, 1969 and Rule 8/13 of the KRBD Rules, 1999)

F PɼÀPÀAqÀ «ªÀgÀuÉAiÀÄ£ÀÄß PÀ£ÁðlPÀ gÁdåzÀ ssdsdsds

……………………………………f(ÉèAiÀÄ ……………………………………… vÁ®ÆèQ£À
………………………………………………………(UÁæªÀÄ/¥ÀlÖt)zÀ
dsdsdsds jf¸ÀÖj£À°ègÀĪÀ ªÀÄgÀt ¸ÀA§AzsÀªÁzÀ ªÀÄÆ® zÁR(ɬÄAzÀ
vÉUÉzÀÄPÉƼÀî(ÁVzÉAiÉÄAzÀÄ ¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸À(ÁVzÉ.

This is to certify that the following information has been taken from the original
record of death which is the register for ………………………..
dsdsds (village/town) of
………………………taluk of ……………………….district of Karnataka State.

(1) ºÉ¸ÀgÀÄ (2) °AUÀ

Name ……………………………….. Sex ………………………………….……..…

(3) ªÀÄgÀtzÀ ¢£ÁAPÀ (4) ªÀÄgÀtzÀ ¸ÀܼÀ

Date of Death ……………………… Place of Death ………………………............

(5) vÁ¬ÄAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ (6) vÀAzÉAiÀÄ/UÀAqÀ£À ºÉ¸ÀgÀÄ

Name of Mother …………………… Name of the Father/Husband………………

(7) ªÀÄgÀtzÀ ¸ÀªÀÄAiÀÄzÀ°è ªÀÄÈvÀgÀ «¼Á¸À (8) ªÀÄÈvÀgÀ SÁAiÀÄA «¼Á¸À

Address of the deceased at the Permanent address of the deceased
time of death:
……………………….…………………. ……………………….……………………………
……………………….………………… ……………………….……………………………
……………………….………………… ……………………….……………………………
(9) £ÉÆÃAzÀt ¸ÀASÉå (10) £ÉÆÃAzÀt ¢£ÁAPÀ:
Registration No ………………….. Date of Registration ..………………………

(11) µÀgÁ (AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝ°è) (12) ¥ÀæªÀiÁt¥ÀvÀæ ¤ÃrzÀ ¢£ÁAPÀ:

Remarks(if any) …………………. Date of issue ………………………………..

(13) ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ PÉÆqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁjAiÀÄ ¸À» (14) ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ PÉÆqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁjAiÀÄ «¼Á¸À
Signature of the issuing authority Address of the issuing authority
……………………………………. ……………………………………………….

ªÉƺÀgÀÄ/ Seal
“¥ÀæwAiÉÆAzÀÄ d£À£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄgÀtzÀ £ÉÆÃAzÀtÂAiÀÄ£ÀÄß RavÀ¥Àr¹PÉƽî”
“Ensure registration of every birth and death”
ªÀ»AiÀÄ°è £ÀªÀÄÆzÁzÀ jÃwAiÀÄ°è ªÀÄgÀtzÀ PÁgÀtUÀ¼À §UÉÎ §»gÀAUÀUÉƽ¸ÀĪÀAw®è. ¥ÀæPÀgÀt 17(1)gÀ ¥ÀgÀAvÀÄPÀ £ÉÆÃr.
No disclosure shall be made of particulars regarding the cause of death as entered in the Register. See proviso to Section 17(1).