Sosyal Anksiyete Bozukluðu:
Taný, Epidemiyoloji, Etiyoloji, Klinik
ve Ayýrýcý Taný
Doç. Dr. Nesrin DÝLBAZ*
S osyal anksiyete bozukluðu, ilk kez 1966'da Marks
ve Gelder tarafýndan tanýmlanmasýna karþýn ayrý
bir klinik antite olarak DSM-III’te yer almýþtýr (APA
1980). Taný için gerekli olan temel özellik baþkalarýn-
ca deðerlendirileceði birden çok durumdan sürekli
korkma, aþaðýlanacaðý, utanç duyacaðý ya da rezil ola-
caðý biçimde davranabileceðinden korkma durumu
olarak tanýmlanmýþtýr. Sosyal anksiyete bozukluðu
olan insanlar sosyal ortamlarda veya performans
gerektiren durumlarda olumsuz deðerlendirilip
aþaðýlanacaðý konusunda aþýrý bir korku duyarlar. Bu
korku duyulan ortamlarda aþýrý düzeyde kendilerinin
farkýnda olma ve kendilerini eleþtirme eðilimleri olan
bu kiþilerde kýzarma, çarpýntý, terleme ve titreme gibi
fiziksel belirtiler meydana gelir.
KLÝNÝK GÖRÜNÜM
Taný alan sosyal anksiyete bozukluðunun birçok þekli
vardýr. En sýk görüleni toplum önünde konuþma veya
hazýr bir raporu sunmadýr. "Listeler Kitabý"na göre
toplum önünde konuþma Amerikan toplumunun en
büyük korkusudur. Ölüm korkusunun altýncý sýrada
olmasý insanlarýn toplum önünde konuþma korkusu-
nun onlar için ne kadar önemli olduðu, toplum
önünde konuþmaktansa ölmeyi yeðledikleri tarzýnda
yorumlanabilir. Bu tür sosyal kaygýsý olan kiþiler çok
yoðun endiþe ve sýkýntý yaþarlar ve düþüncelerini ifade
edecek kelimeleri bile bulmakta zorlanýrlar. Bu zorluk
* Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniði, ANKARA
sonucu utanç ve aþaðýlanma hissederler. Bazýlarý ise
kýzaracaklarý veya insanlarýn fark edeceði biçimde
ellerinin titreyeceði ve bunun sonucu yine utanacak-
larýndan korkarlar. Diðerleri de terleyeceklerinden ve
hatta alýnlarýnda boncuk boncuk ter olacaðýndan veya
giysilerinin terden ýslanacaðýndan huzursuzluk
duyarlar. Bu belirtilerden herhangi biri karþýsýndaki
kiþilerce fark edildiðinde kaygýlarý iþlevselliklerini
bozacak düzeye dek artar.
Diðer bir sosyal fobi de baþkalarý ile birlikte yemek
yemedir. Kýzarma ve terleme dýþýnda bu kiþilerin en
büyük korkusu ellerinin titreme olasýlýðýdýr. Yiyeceði
tabaklarýndan alýp aðýzlarýna götürürken elleri titrer
ve üzerlerine dökerlerse bu durum belirgin hale gelir
ve kiþinin utanmasýna ve kendini aþaðýlanmýþ gibi
hissetmesine yol açar.
Baþkalarýnýn yanýnda yazý yazmaktan kaygý duyanlar
ise herhangi bir durumda imza bile atmaktan kaçýnýr-
lar. Genel tuvaletleri kullanma da bir kýsým insanlar
için sosyal kaygý uyandýracak alanlardýr. Erkekler
pisuarýn önünde idrar sifinkterlerinin aniden kapan-
dýðýný hissettiklerini ve uzunca bir süre baþkalarý bek-
lerken idrar yapmak için beklemenin kendilerini çok
kaygýlandýrdýðýný bildirmektedirler. Bizim ülkemizde
yaptýðýmýz çalýþmada ise bu konuda kaygý duyma
oraný %1 gibi çok düþük idi (Dilbaz yayýnda). Bu
büyük bir olasýlýkla çocukluðundan bu yana rahatlýk-
la dýþarýda herhangi bir yere idrarýný yapmaya alýþýk
olmamýzla ilgili olabilir düþüncesindeyiz. Genel tuva-
3
DÝLBAZ N.
letleri, idrar sesinin duyulabileceði endiþesi ile kullan-
maktan kaçýnan kadýnlar da çok zorunlu olup da
tuvalete girdiklerinde suyu açtýklarýný, böylece idrar
sesini duyulmaz hale getirdiklerini bildirmektedirler.
Sosyal anksiyete bozukluðunda ortak olan tema,
sosyal durumlarda kötü performans gösterme korku-
sudur. Utanma veya rezil olma konusunda kaygý
duyduðunda hastalar sýklýkla fizyolojik belirtilerden
yakýnýrlar. Sosyal bir ortama girdiklerinde sýklýkla
kalp çarpýntýsý, terleme, kýzarma ve el titremesi mey-
dana gelir. Kendi belirtilerini ve sosyal kaygýlarýný
gerçekte olduðundan daha abartýlý yaþarlar ve genelde
red edilmeye karþý aþýrý duyarlýdýrlar. Depresyonlarý
arttýkça bu duyarlýlýklarý da artýþ gösterir. Baþkalarý-
nýn düþünceleri konusuna yoðunlaþtýklarý için sýklýkla
onlarýn görüþlerini ya yanlýþ yorumlar veya abartýrlar.
Birçok insana göre olumsuz algýlanma korkularý daha
þiddetlidir. Genellikle bu kiþilerin benlik saygýsý
düþüktür çünkü aþýrý kaygýlarý veya kendi uygunsuz
davranýþlarý ve bunlarýn yaþamlarý üzerindeki etkisi
konusunda içgörüleri tamdýr.
TANI VE SINIFLANDIRMA
DSM-II'de (1968) tüm fobik bozukluklar "fobik nöroz-
lar" baþlýðý altýnda toplanmýþken DSM-III'de (APA
1980) agorafobi (panik ataklý veya panik ataksýz),
sosyal fobi ve basit fobi gibi alt gruplar tanýmlanmýþ-
týr. DSM-III taný ölçütlerine göre sosyal fobi "baþkalarý
tarafýndan deðerlendirileceði durumdan sürekli ve
gerçeðe uygun olmayan bir korku duyma ve bu du-
rumdan kaçýnma; utanç duyacaðý ya da rezil olacaðý
biçimde davranabileceðinden korkma" olarak taným-
lanmýþtýr. Sosyal durumlarda daha genel korku duyan
kiþilere ise potansiyel red edilmeye karþý oluþan aþýrý
duyarlýlýk ve sosyal kabul görme arzusuna karþýn sos-
yal geri çekilme, düþük kendilik saygýsý ve kabul göre-
ceðinden emin olmadýkça iliþkiye girmekten kaçýnma
olarak tanýmlanan "kaçýngan kiþilik bozukluðu" tanýsý
koymak DSM-III'de yeðlenen bir durumdu. DSM-III-R’-
de (APA 1987) sosyal fobi “baþkalarý tarafýndan deðer-
lendirileceði bir veya birden çok durumdan sürekli ve
gerçeðe uygun olmayan korku duyma ve bu durum-
dan kaçýnma, utanç duyacaðý rezil olacaðý biçimde
davranacaðýndan korkma” olarak tanýmlanmýþtýr.
Baþlangýçta daha genel sosyal durumlardan kaçýnan
bireylere kaçýngan kiþilik bozukluðu tanýsý konup
sosyal anksiyete bozukluðu tanýsýnýn dýþýnda tutma
eðilimi mevcut iken son yýllarda sosyal anksiyete
bozukluðu olan bireylerin bir çoðunun çok çeþitli
4 KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
sosyal durumlarda kaygý ve kaçýnma davranýþý
sergiledikleri gözlemlenmiþtir. Buna göre DSM-III-R'ye
yaygýn tip sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý eklenmiþ
ve kaçýngan kiþilik bozukluðunu dýþlayan ölçütler
çýkarýlmýþtýr. DSM-IV'de (1994) belirlenen taný ölçütleri
de DSM III-R'den farklýlýklar göstermektedir ve taný
ölçütleri daha netleþmiþtir (Tablo 1). DSM-IV'te bireyin
belirgin anksiyete belirtileri göstermesinden korkmasý
koþulu eklenmiþtir. Buna göre terleme gibi anksiyete
belirtileri, baþkalarý tarafýndan fark edileceðinden
utanacaðý korkusu gibi diðer ölçütleri de karþýlýyorsa
sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý için yeterlidir. Çok
yoðun sýkýntý yaratan bu durumla yüz yüze gelmekten
ya kaçýnýrlar veya çok büyük bir sýkýntý ile bu duruma
katlanabilirler. Korkulan toplumsal durumlar veya
performans gösterilerinden kaçýnma, kaygýlý beklenti
veya sýkýntýnýn kiþinin olaðan günlük iþlerini, mesleki
iþlevselliðini (ya da eðitim ile ilgili olan), toplumsal
etkinliklerini veya iliþkilerini bozmasý taný için gerekli
olan anahtar özelliktir (Hazen ve Stein 1995).
Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan hazýrlanan ICD-9’da
DSM-II'ye benzer þekilde yalnýzca fobik sendrom mev-
cut iken, sosyal fobi tanýsýna ICD-10'da (WHO 1992)
yer verilmiþtir. ICD-10 ve DSM-IV taný ölçütleri sosyal
fobi söz konusu olduðunda birbirine benzemektedir.
Sosyal anksiyete bozukluðunun alt tiplerinin
sýnýflandýrýlma konusu halen tartýþmalýdýr. DSM-IV'te
çoðu toplumsal durumlarý içeren korkunun "yaygýn
tip" olarak adlandýrýlmasý, yaygýn tip olmayan kiþi-
lerin ayrý bir alt grup kapsamýnda deðerlendirilmeleri
gereksimini ortaya çýkarmaktadýr. DSM-IV komitesi
performans tipi, sýnýrlý etkileþimsel tip ve yaygýn tip ol-
mak üzere 3 ayrý alt tipi ayrýþtýran yeni bir sistemin
oluþturulmasýný önermiþtir. Performans tipi, kiþinin
yalnýzken yaptýðýnda anksiyeteye yol açmayan bir
veya daha fazla etkinlik nedeniyle toplumsal perfor-
mans yaþama kaygýsý olarak tanýmlanmýþtýr. Sýnýrlý et-
kileþimsel alt tipi ise bir veya iki etkileþime yol açan
sosyal durumlarda korku duyan olgularý içermektedir.
Ayrýca DSM-IV'te belirtilen yaygýn tip tanýmýnda sözü
geçen "çoðu sosyal durumlar”ýn anlamýnýn iþleme
yönelik bir biçimde tanýmlanmamýþ olmasý tartýþ-
malara yol açmaktadýr.
Bazý araþtýrýcýlara göre ise yaygýn ve yaygýn olmayan
olmak üzere iki ayrý tipden söz edilmektedir (Kessler
ve ark. 1998). Yaygýn tip olan hastalar sosyal durum-
larýn büyük bir çoðunluðunda korku ve kaygý yaþarlar
(hem performans hem de etkileþim durumlarýnda) ve

Tablo 1. Sosyal anksiyete bozukluðunun DSM-IV'e göre taný ölçütleri (APA 1994)
A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durum-
larda veya tanýmadýk insanlar önünde ortaya çýkan belirgin
ve inatçý korku. Kiþi burada aþaðýlanmasýna veya utanmasý-
na neden olabilecek biçimde davranacaðýndan ya da
anksiyete belirtileri göstereceðinden korkar.
Not: Çocuklarda, tanýdýk kiþilerle yaþýna uygun toplumsal
iliþkilere girebilme becerisi olmalý ve anksiyete yalnýzca
eriþkinlerle olan iliþkilerle deðil, akranlarý ile olan iliþkilerle
de ortaya çýkmalýdýr.
B. Korkulan toplumsal durumla karþýlaþma hemen her
zaman anksiyete doðurur. Bu duruma baðlý veya durumsal
olarak yatkýnlýk gösteren bir panik ataðý biçimini alabilir.
Not: Çocuklarda anksiyete aðlama, huysuzluk yapma, do-
nakalma veya tanýdýk olmayan insanlarýn olduðu toplumsal
durumlardan uzak durma olarak dýþa vurulabilir.
Kiþi, korkusunun aþýrý veya anlamsýz olduðunu bilir. Not:
Çocuklarda bu özellik olmayabilir.
Korkulan toplumsal veya performans durumlardan kaçýnýr
veya yoðun anksiyete veya sýkýntý ile katlanýlabilir.
Korkulan toplumsal veya performans durumlarýndan kaçýn-
ma, kaygýlý beklenti veya sýkýntýnýn kiþinin olaðan günlük
hastalarýn %70-80'inde, kaçýngan kiþilik bozukluðu da
birlikte mevcuttur. Yaygýn olmayan tipte ise hastalar
genellikle performans ile ilintili (toplum önünde ko-
nuþma, yazý yazma gibi) bir iki durumda korku ve
kaygý yaþarlar.
PREVALANS VE EPÝDEMÝYOLOJÝ
DSM-III'ün 1980'de yayýnlanmasýndan önce yapýlan
epidemiyolojik çalýþmalarda anksiyete bozukluklarý,
anksiyete nevrozlarý baþlýðý altýnda toplanmýþtýr.
Marks ve Lader (1973) 1943-1966 yýllarý arasýnda
yapýlmýþ olan 5 toplum taramasý sonuçlarýný gözden
geçirdiðinde anksiyete durumlarýnýn prevalansýnýn
%2.0-4.7 arasýnda olduðunu saptamýþlardýr. Tanýmlarý
belirli (araþtýrma taný ölçütleri-RDC) olarak yapýlan ilk
çalýþma örneðinde (Weissman ve ark. 1988) herhangi
bir anksiyete bozukluðunun prevalansý %4.3, herhan-
gi bir fobik bozukluðun ise %1.4 olduðu bildirilmiþtir.
Bu çalýþmada sosyal fobi gibi özgül fobiler için ayrý
veriler bildirilmemiþtir.
Sosyal fobinin epidemiyolojisi ile ilgili en detaylý veri-
ler Ulusal Ruh Saðlýðý Enstitisü tarafýndan yapýlan
Epidemiyolojik Alan Taramasý (ECA) sonucu elde
edilmiþtir (Regier ve ark. 1984). Buna göre Tanýsal
Görüþme Çizelgesi ile yapýlan taramada 6 ayrý
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
iþlerini, mesleki iþlevselliðini (ya da eðitim ile ilgili olan),
toplumsal etkinliklerini veya iliþkilerini bozar veya kaygý
bozukluðu olacaðýna dair yoðun bir sýkýntý vardýr. 18 yaþýn
altýndaki kiþilerde süresi en az 6 aydýr.
Korku veya kaçýnma bir maddenin (örneðin kötüye kul-
lanýlabilen bir ilaç, tedavi amaçlý kullanýlabilen bir ilaç)
doðrudan fizyolojik etkilerine veya genel týbbi bir duruma
baðlý deðildir ve baþka bir mental hastalýk ile daha iyi açýk-
lanamaz (örneðin, agarokaygý bozukluðu ile birlikte olan
veya olmayan panik bozukluðu, ayrýlma anksiyetesi bozuk-
luðu vücut dismorfik bozukluðu, yaygýn bir geliþimsel
bozukluk ya da þizotipal kiþilik bozukluðu).
Genel bir týbbi durum veya baþka bir mental bozukluk varsa
bile A taný ölçütünde sözü edilen korku bununla iliþkisizdir.
Örneðin kekemelik, parkinson hastalýðýndaki titreme veya
anoreksia nervosa ya da bulimia nervosadaki anormal
yeme devranýþýna ait korku deðildir.
Varsa belirtiniz: Yaygýn korkular çoðu toplumsal durumlarý
kapsýyorsa (örneðin söyleþileri baþlatma ya da sürdürme,
küçük topluluklara katýlma, karþý cins ile çýkma, üstleri ile
konuþma, partilere gitme). Not: Çekingen kiþilik bozukluðu
ek tanýsýný koymayý da düþününüz.
bölgede, Baltimore, St. Luis, Durham, Los Angeles,
Edmonton Kanada ve Christchurch Yeni Zelanda'da
sýrasýyla yaþam boyu prevalans %3.1, %1.9, %3.2,
%1.8, %1.7 ve %3.0 olarak bulunmuþtur.
Amerika Birleþik Devletleri’nde 1994'de sonuçlarý
yayýnlanan ulusal komorbidite araþtýrmasýna göre ise
sosyal anksiyete bozukluðunun yaþam boyu
prevalans hýzý 13.3 olarak saptanmýþtýr (Kessler ve
ark. 1994). Bir çok çalýþmanýn sonuçlarýnýn da buna
yakýn olmasý sonucunda major depresif hastalýk ve
alkol ile ilintili hastalýklardan sonra sosyal anksiyete
bozukluðunun en sýk rastlanan ruhsal hastalýk
olduðu sonucuna varýlmýþtýr (Stein ve ark. 1994,
Wacker ve ark. 1992).
Sosyal anksiyete bozukluðunun ortalama baþlangýç
yaþý 13-24 arasýnda deðiþmektedir. 25 yaþtan sonra
baþlamasý çok nadirdir. Baþvurma yaþý ise genellikle
hastalýðýn baþlangýcýndan 15-25 yýl sonra 30 yaþlarý
civarýnda olmaktadýr (Schneier ve ark. 1992, David-
son ve ark. 1993). Bu gecikme; sosyal anksiyete
bozukluðunun tedavi edilebilir bir hastalýk olduðunun
bilinmemesi ve sosyal anksiyete bozukluðu olan kiþi-
lerin bu bozukluðu kiþiliklerinin bir parçasý olarak
görmeleri ile açýklanmaktadýr.
5
DÝLBAZ N.
Alan çalýþmalarý sonuçlarýna göre genel olarak sosyal
anksiyete bozukluðu kadýnlarda, genç ve bekar olan-
larda, eðitim ve gelir düzeyi düþük olanlarda daha sýk
ortaya çýkmaktadýr. Alan çalýþmalarýnda sosyal
anksiyete bozukluðu kadýnlarda daha sýk görülürken
(%62.7-%70) (Schneier ve ark. 1992, Kessler ve ark.
1994, Stein ve ark. 1994) yapýlan klinik çalýþmalarda
erkek oranýnýn daha yüksek olmasý kadýnlarýn daha
fazla sosyal kaygý bildirirken bu konuda tedavi
arayýþýnýn erkeklerde daha yüksek olmasý ile açýklan-
maktadýr. Bizim kliniðimizde yaptýðýmýz çalýþmada da
benzer biçimde tedavi için baþvuranlarýn %65'inin
erkek olduðu belirlendi (Dilbaz baskýda). Bu oran
sýrasýyla obsesif kompulsif bozukluk, panik bozuk-
luðu ve yaygýn anksiyete bozukluðunda %18, %68.3 ve
%20 idi.
Epidemiyolojik verilere göre sosyal anksiyete bozuk-
luðu tanýsý alanlarda evli olmama oraný hem kont-
rollerden hem de agorafobisi veya basit kaygý bozuk-
luðu olan hastalardan daha fazladýr. Bizim çalýþ-
mamýzda da bekar oraný diðer kaygý bozukluðu tanýsý
alan gruplarla kýyaslandýðýnda anlamlý biçimde
sosyal kaygý grubunda daha yüksek idi (sosyal fobi,
obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluðu ve
yaygýn anksiyete bozukluðunda sýrasýyla %63.8, %35,
%11 ve %27). Sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn
sosyo-ekonomik ve eðitim durumlarýnýn daha düþük
olduðunu bildiren çalýþmalara karþýn kontrol grubu ile
bir farklýlýk bulunmadýðý yönünde sonuçlar da mev-
cuttur. Yaygýn sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn
ise hem eðitim düzeyleri hem de meslek sahibi olma
oranlarý daha düþüktür. Magee ve arkadaþlarý (1996)
da yaptýklarý çalýþmada sosyal anksiyete bozukluðu
olan hastalarda diðer kaygý bozukluðu olanlara göre
algýlanan sosyal ve mesleki bozulma derecesinin daha
yüksek olduðunu belirlemiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda
iþsiz oraný (%18) da hem kontrol grubu hem de obsesif
kompulsif bozukluk, panik bozukluðu ve yaygýn
anksiyete bozukluðu tanýsý almýþ gruplarla kýyaslan-
dýðýnda sosyal anksiyete bozukluðu olan grupta ista-
tistiksel olarak anlamlý bir biçimde daha yüksek idi.
Eðitim düzeyleri diðer gruplardan daha yüksek
düzeyde olmasýna karþýn iþsiz oranýnýn yüksek olmasý
hastalýðýn ne denli yeti kaybý oluþturduðuna ait
çarpýcý bir sonuç olarak düþünülebilir.
GENETÝK
Sosyal anksiyete bozukluðunun etiyolojisinde genetik
etmenlerin rolünü araþtýrmak amacýyla yapýlan aile
6 KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
çalýþmalarý ve ikiz çalýþmalarýnýn sonuçlarý tüm olgu-
larda genetik etmenlerin orta düzeyde katkýsý olduðu-
nu desteklemektedir. Monozigot ikizlerde konkordans
hýzý %24.4, dizigotik ikizlerde ise %15.3 bulunmuþtur
ve sosyal anksiyete bozukluðunun kalýtsal geçiþ
indeksinin %30 civarýnda olduðu öne sürülmüþtür
(Kendler ve ark. 1992). Sosyal korkularla ilgili olarak
yapýlan çalýþmalarda ise geçiþ ile ilgili sonuçlar %50
(Torgersen 1983) ile %22 (Philips ve ark. 1987) arasýn-
dadýr. Göreceli sosyal anksiyete bozukluðu riskinin
artmýþ olmasý kuþaklar arasý geçiþle ilgili kanýtlar
oluþturmaktadýr.
Sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn akrabalarýnda
sosyal anksiyete bozukluðu sýklýðýnýn (%15), kontrol
grubunun 2.5 katý olduðu bildirilen tek çalýþmada
gösterilen ailesel geçiþin kabul edilmesi için baþka
çalýþmalarla sonucun tekrar edilmesi gerekmektedir
(Fyer ve ark. 1993). Manuzza ve arkadaþlarý (1995),
yaygýn olan ve olmayan sosyal anksiyete bozukluðu-
nun aile geçiþini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda yaygýn
sosyal kaygýsý olanlarýn akrabalarýnda sosyal anksi-
yete bozukluðu olma oranýný (%16), yaygýn olmayan-
dan (%6) anlamlý olarak daha yüksek bulmuþlardýr.
Kagan ve arkadaþlarý (1987) araþtýrdýklarý yenidoðan-
larýn yaklaþýk %10-15'inin bu dönemde huzursuz,
okul öncesi dönemde akranlarýna kýyasla daha korkak
ve okul yaþlarýnda ise daha dikkatli ve içe dönük
olduðunu bildirmiþtir. Bu ketlenmiþ çocuklarýn
amigdala ve hipotalamuslarýnda doðuþtan varolan
düþük uyarýlma eþiðinin kendini sempatik aktivas-
yonun artýþý ile gösterdiði öne sürülmüþtür (Kagan ve
ark. 1988). Bu bulgular ýþýðýnda yenidoðan döne-
minde çocuklarda "davranýþsal ketlenme"nin olmasý
ileri geliþim dönemlerinde patolojik kaygý geliþtirme
açýsýndan bir risk olduðu ve kaygý bozukluðu olan
ebeveynlerin çocuklarýnda kontrol grubuna göre
davranýþsal ketlenme prevalansýnýn daha yüksek
bulunduðu gözlemlenmiþtir (Rosenbaum ve ark.
1991a,b). Sonuç olarak utangaçlýðýn hem çevresel
hem de belli ölçüde kalýtýmsal etmenler tarafýndan
belirlendiði söylenir. Sosyal anksiyete bozukluðunda
kalýtýmýn rolünün orta düzeyde (%30) olmasý nede-
niyle baðlantý "linkage" çalýþmalarý yapýlmamýþtýr.
KOMORBÝDÝTE
1992 yýlýnda Epidemiyolojik Alan Taramasý (ECA)
sonuçlarýna göre sosyal fobi tanýsý alan hastalarýn yal-
nýzca %29'unda yaþam boyu baþka bir hastalýk sap-
tanamamýþtýr. Ulusal Komorbidite Araþtýrmasýnda

(NCS) ise saf sosyal fobi oraný %19 olarak belirlen-
miþtir (Magee ve ark. 1996).
Sosyal anksiyete bozukluðuna (özellikle yaygýn tipe)
ikincil geliþen psikiyatrik hastalýk sýklýðý yüksektir
(Lepine ve Pelissolo 1996). Çoðu olgularda (%77)
sosyal anksiyete bozukluðu diðer psikiyatrik bozuk-
luktan önce geliþir (Schneier ve ark. 1992). Diðer
kaygý bozukluklarý, major depresyon ve ilaç ve alkol
kötüye kullanýmý riskinde artýþ mevcuttur (Lepine ve
Lellouch 1995, Merinkangas ve Angst 1995, Weiller ve
ark. 1996). Yaþam boyu komorbidite için "uyarlanmýþ
odds oranlarý" (adjusted odds ratio) (OR) hesaplan-
mýþtýr. OR, belirgin bir özelliði olan bir bireyde bu özel-
liði olmayanlarla kýyaslandýðýnda belirgin bir hastalýk
olma olasýlýðýný bildirir. ECA sonuçlarýna göre sosyal
anksiyete bozukluðu olanlarda en yüksek yaþam boyu
prevalansý olan hastalýklar basit kaygý bozukluðu
(%59; OR 9.17), agorafobi (%45; OR 11.81), alkol
kötüye kullanýmý (%19; OR 2.2), major depresyon
(%17; OR 4.41), ilaç kötüye kullanýmý (%13; OR 2.85),
distimi (%12.5; OR 4.3), obsesif kompulsif bozukluk
(%11.1; OR 4.36), bipolar bozukluk (%4.7; OR 4.09),
panik bozukluk (%4.7; OR 3.24) ve somatizasyon
bozukluðudur (%1.9; OR 8.02). Amerika'da yapýlmýþ
olan Ulusal Komorbidite çalýþmasýnda ise major
depresyon, distimi ve bipolar bozukluk için OR sýrasýy-
la 2.9, 2.7 ve 5.9 olarak bulunmuþtur (Kessler ve ark.
1999). Kessler ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýna göre
sosyal korkularýn sayýsý arttýkça OR oraný da artýþ
göstermektedir. Komorbidite gösteren olgularýn büyük
çoðunluðunda sosyal fobinin baþlangýç yaþý duygudu-
rum bozukluklarýndan daha erkendir. %10-15 olguda
birincil sosyal fobi, bir duygudurum bozukluðunun
habercisidir.
Diðer kaygý bozukluklarý: Sosyal anksiyete bozuk-
luðu olan hastalarýn yaklaþýk %50'sinin yükseklik
korkusu gibi basit kaygý bozukluðu yakýnmalarý
olduðu tahmin edilmektedir. Lecrubier ve Weiller
(1997) en yüksek komorbidite iliþkisinin (10.4 misli)
agorafobi ile olduðunu bildirmiþtir; ama bunun çok
hassas deðerlendirememenin bir sonucu olabileceðini
savunanlar da vardýr.
Alkol ve madde kötüye kullanýmý: Alkol kötüye kul-
lanýmý ve baðýmlýlýðý sýklýkla sosyal anksiyete bozuk-
luðuna eþlik eder (Davidson ve ark. 1993). Schuckit ve
arkadaþlarý (1997) alkol baðýmlýlýðý ile sosyal anksi-
yete bozukluðu arasýnda yakýn iliþki olduðunu bildir-
miþtir. Alkoliklerde yaþam boyu sosyal anksiyete bo-
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
zukluðu görülme sýklýðý alkolik olmayanlarýn yaklaþýk
iki mislidir. Sosyal anksiyete bozukluðu %75 eþ za-
manlý ruhsal hastalýktan önce gelirken alkol baðýmlý-
lýðýndan önce meydana gelme oraný ise %85’tir. Yapý-
lan 5 ayrý çalýþmada yatan alkolik hastalarda sosyal
anksiyete bozukluðu hýzý %8-56 olarak bildirilmiþtir
(Bowen ve ark. 1984, Chambles ve ark. 1987,
Mullaney ve Trippett 1979, Smail ve ark. 1984,
Stravynski ve ark. 1986). Bu genel populasyonda
DSM-III-R taný ölçütlerine göre tanýmlanan sosyal
anksiyete bozukluðu prevalansýndan anlamlý olarak
daha yüksektir. Tersine yapýlan 3 ayrý çalýþmada da
sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda yüksek
alkolizm hýzý olduðu saptanmýþtýr (%16-36) (Amies ve
ark. 1983, Schneier ve ark. 1989, Thyer ve ark. 1986).
Genel populasyonda kadýnlarda alkolizm prevalansý-
nýn erkeklerden çok daha düþük olmasý (Schuckit
1986) bu hastalarda alkol kullanýmýnýn; alkoliklerde
de sosyal anksiyete bozukluðu belirtilerinin çok iyi
araþtýrýlmasý gerekliliðini vurgulamaktadýr.
Depresyon ve distimi: Sosyal anksiyete bozukluðuna
sýklýkla depresif belirtiler eþlik etmesine karþýn distimi
taný ölçütlerini karþýlayan hasta oraný (%12.5) (Sch-
neier ve ark. 1992) çok yüksek deðildir. Major dep-
resyon genellikle hastalýktan sonra meydana gelir ve
sosyal anksiyete bozukluðuna ikincil olarak geliþtiði
kabul edilir. (Sanderson ve ark. 1994). Sosyal ank-
siyete bozukluðu olanlarýn yaklaþýk %20'sinde major
depresyon da mevcuttur. Ulusal komorbidite çalýþ-
masýna göre sosyal anksiyete bozukluðu olmayanlara
göre olanlarda major depresif bozukluk geliþme riski 4
kez, panik bozukluk geliþme riski ise 9 kez daha
fazladýr (Stein ve ark. 1994). Ýntihar giriþimi veya
tamamlanmýþ intihar riski de ikincil hastalýk geliþ-
tikçe artýþ gösterir. Eþzamanlý hastalýk olmayan sosyal
anksiyete bozukluðunda yaþam boyu intihar hýzý %1.0
iken eþ zamanlý bir psikiyatrik hastalýðýn varlýðýnda
bu hýz %15.7'e dek artar (Schneier ve ark. 1992).
Çekingen kiþilik bozukluðu: Birçok araþtýrýcý bu iki
tanýnýn birbirinin devamý olduðu ve aradaki farkýn
kalitatif deðil kantitatif olduðunu bildirmektedir. II.
eksen tanýsý hastalýðýn daha þiddetli olduðunun bir
habercisidir. Eþ zamanlý çekingen kiþilik bozukluðu
olan sosyal kaygý bozukluklu hastalarda endiþe
düzeyi çok daha þiddetli, yeti kaybý daha fazla ve tek
baþýna sosyal anksiyete bozukluðu olanlara göre eþ
zamanlý hastalýk riski daha yüksektir (Herbert ve ark.
1992, Holt ve ark. 1992). Alpert ve arkadaþlarý (1997)
da bu sonuca benzer biçimde depresif hastalarda
7
DÝLBAZ N.
sosyal anksiyete bozukluðu ile eþ zamanlý olarak
çekingen kiþilik bozukluðu olanlarda atipik depresyon
hýzýnýn daha yüksek olduðunu, depresyonun daha
erken baþladýðýný ve eþ zamanlý hastalýk tanýsýnýn
daha fazla olduðunu bildirmiþlerdir.
KLÝNÝK GÝDÝÞ, YETÝ KAYBI VE PROGNOZ
Sosyal anksiyete bozukluðu genellikle çocukluk döne-
mi gibi çok erken bir yaþta baþlar ve ergenlikte tepe
noktasýna ulaþýr. Bu dönem genç insanlarýn üretken
dönemde yaþama tam anlamýyla katýlmalarýný saðla-
yacak sosyal becerileri geliþtirdikleri dönemdir. Sosyal
anksiyete bozukluðu ise kiþinin eðitimini engeller,
okul baþarýsýný düþürür ve hatta eðitim düzeylerinin
düþük kalmasýna yol açar (Weiller 1996). Klinik
deneyimler sosyal anksiyete bozukluðunun belirli
oranda iþlev kaybý ile ilintili olduðunu göstermektedir
(Wittchen ve Beloch 1996). Turner ve arkadaþlarý
(1986) yaptýklarý çalýþmada olgularýn %92'sinin
meslek iþlevlerinde, %85'inin akademik perfor-
manslarýnda, %70'inin ise sosyal iliþkilerinde bozuk-
luk olduðunu bildirmiþlerdir. Biz de çalýþmamýzda
(Dilbaz ve ark. yayýnda), Sheehan yeti kaybý ölçeði ile
sosyal fobi tanýsý alan hastalarýn iþ, sosyal yaþam ve
aile yaþamýndaki yeti kaybýnýn kontrollerden anlamlý
olarak daha fazla olduðunu (sýrasýyla ortalamalarý 6.,
7.4, 5.5) belirledik. Yaygýn kaygý bozukluk tanýsý alan
hastalara kýyasla sosyal yaþamlarýndaki, panik
bozukluklu hastalara kýyasla ise iþ ve sosyal yaþam-
larýndaki yeti kaybý daha belirgin idi. Belirtilerin þid-
deti ile yeti kaybý iliþkili bulundu. Belirti þiddeti art-
týkça yeti kaybý da artýþ göstermekteydi.
Sosyal anksiyete bozukluðu olanlar için yaþamýn çok
zor olmasý nedeniyle bu kiþiler çok sayýda zararlý baþ
etme yöntemleri geliþtirirler. Yüksek oranda alkol ve
ilaç kötüye kullanýmý mevcut olmasý hastanýn iþteki
performansýný bozar, iþe gitmediði gün sayýsý artar ve
hatta iþsizlik sorunu olabilir (Schuckit ve ark. 1997).
Alkoliklerde alkolik olmayanlara göre yaþam boyu
sosyal anksiyete bozukluðu geliþtirme hýzý iki misli
daha fazladýr.
Sosyal anksiyete bozukluðu gerçek bir yeti kaybýna
neden olur. Sosyal anksiyete bozukluðunun prognozu
eþzamanlý bir hastalýðýn varlýðýndan büyük ölçüde
olumsuz olarak etkilenir (Montgomery 1996). Sosyal
fobi dahil birçok anksiyete bozukluðu üzerine yapýlan
çalýþmada hastalarýn sosyal uyumlarý deðerlendirilir-
ken yaþam kalitesi üzerinde durulmamýþtýr. Sosyal
uyum çalýþmalarý panik bozukluðun sosyal fobiden
8 KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
daha fazla yeti kaybýna yol açtýðýný bildirmesine kar-
þýn, subjektif iyi-olma veya doyum saðlamayý deðer-
lendiren yaþam kalitesini belirleyen Zürih çalýþmasýn-
da sosyal fobisi olan insanlarýn arkadaþ, eþ ve çocuk-
luk anýlarý anlamýnda diðer kaygý bozukluðu veya
duygudurum bozukluðu olan hastalardan daha az iyi
olduklarý saptanmýþtýr (Bech ve Angst 1996). Normal
populasyona göre yaþam kalitesinin azaldýðýný ve
saðlýk durumunun bozulduðunu bildiren hasta sayýsý
fazladýr (Davidson 1993).
DSM-III-R taný ölçütlerine göre sosyal fobi tanýsý almýþ
1116 bireyde sosyal fobinin iyileþme belirteçleri
araþtýrýlmýþtýr. Bu çalýþmaya göre olgularýn %50’sinin
hastalýðý iyileþmiþtir. Çocukluk çaðý sosyal özellikler
(bir veya hiç kardeþ olmamasý, çocukluðun küçük bir
kasabada geçmiþ olmasý), hastalýðýn özellikleri (7
yaþýndan sonra baþlamasý, 3 den az hastalýk belirtisi
olmasý), komorbid bir saðlýk problemi veya ruhsal
hastalýk olmamasý (kronik saðlýk sorunlarý, major
depresyon), kronik saðlýk sorunlarýnýn veya major
depresyonun hastalýðýn baþlangýcýndan önce var
olmasý gibi etmenlerin hastalýðýn iyileþmesinin gös-
tergesi olabileceði bildirilmiþtir (DeWitt ve ark. 1999).
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU TANISI VE
DEÐERLENDÝRÝLMESÝ (Cox ve Swinson 1995,
Antony 1997, Griest ve ark. 1995)
Sosyal anksiyete bozukluðu üç ana bileþke ile deðer-
lendirilmektedir:
1. Klinik görüþme,
2. Kiþinin kendi deðerlendirmesi (soru formu, günlük),
3. Davranýþ deðerlendirmesi.
Klinisyenin birçok fobik hasta için klinik görüþmenin
bile kendi baþýna fobik uyaran olduðunu göz önüne
almasý gerekmektedir. Benzer biçimde hastanýn ken-
disinin yanýtlamasý gereken soru formlarýný da
baþkalarýnýn yanýnda yazmalarýnýn zor olacaðý
unutulmamalýdýr. Görüþme sýrasýnda gözlenen kaygý
belirtileri hastanýn genelde nasýl göründüðünden çok
görüþme ortamý ile ilgilidir.
Klinik Görüþme
Klinik görüþme ile hastalýðýn etiyolojisi ve klinik gidiþi
ile ilgili bilgi edinilir. Ayrýca ayýrýcý taný yapýlarak etkili
olabilecek tedavi planý da bu görüþme sonunda karar-
laþtýrýlýr. Deðerlendirme sýrasýnda klinisyen korku,
kaygý duyulan ve kaçýnýlan durumlarý belirlemelidir.
Kýzarmayý gizlemek için dik yakalý kazak giyme, loþ

ýþýklý restaurantlarý yeðleme, "güvenli" olduðu
düþünülen kiþilerle konuþma (kendinden daha düþük
seviyede olduðu düþünülen veya olumsuz yargýlama
yapmayacaðý düþünülen kiþiler) veya kendini rahat
hissetmek için içki içme gibi gizli kaçýnma
davranýþlarýný göz ardý etmemek gerekir.
Klinisyen hastanýn deðerlendirmelerini, inançlarýný ve
sosyal durumlarla ilgili yorumlamalarýný sorgula-
malýdýr. Kaygýlar sýklýkla baþkalarý tarafýndan beðe-
nilmeme olasýlýðý ve çekici olmama düþüncesi ile ilgili-
dir. Kaygýnýn fiziksel belirtileri de deðerlendirilmelidir.
Uygun tedaviye karar verebilmek için hastaya daha
önce uygulanan tedaviye ve sonuçlarýna, komorbidite-
ye, psikolojik tedaviye uygunluðuna ve olasý sosyal
beceri eksikliklerine da dikkat etmek gerekir.
Klinisyenler genelde yapýlandýrýlmamýþ klinik görüþ-
me sonuçlarýndan yararlanýrlar. Ayýrýcý tanýyý kesin
yapabilmek için yapýlandýrýlmýþ taný görüþmeleri
deðerlendirme süreci kapsamýna alýnmalýdýr. DSM-IV
anksiyete bozukluklarý görüþme ölçeði ve DSM-IV
yapýlandýrýlmýþ klinik görüþme bu amaçla en sýk kul-
lanýlan araçlardýr.
Belirti Deðerlendirme Ölçekleri
Klinisyen tarafýndan deðerlendirilen:
Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeði (LSAS):
Liebowitz'in 1987'de geliþtirdiði ölçek, 13 performans
ve 11 sosyal etkileþim durumunu içeren 24 maddeden
oluþmuþtur. LSAS sosyal fobi için geçerliliði ve
güvenirliði olan ve tedavi için duyarlý bir ölçektir
(Heimberg ve ark. 1999). Ülkemizde geçerlik ve
güvenirlik çalýþmasý Dilbaz ve arkadaþlarý (baskýda)
tarafýndan yapýlmýþtýr (r=0.98).
Kýsa Sosyal Anksiyete Bozukluðu Ölçeði (BSPS):
Davidson ve arkadaþlarý tarafýndan 1991'de geliþti-
rilen ölçek, gözlemci tarafýndan belirtilerin þiddetinin,
zaman içinde tedaviye baðlý geliþen deðiþikliklerin,
aktif ve aktif olmayan tedavi farklýlýklarýnýn deðer-
lendirildiði 11 maddeden oluþmuþtur.
Hasta tarafýndan yanýtlanan:
Sosyal Anksiyete Bozukluðu ve Anksiyete Ölçeði
(SPAI): 1989'da Turner ve arkadaþlarý tarafýndan
geliþtirilen ölçeðin 32 maddesi sosyal anksiyete
bozukluðu ve 13 maddesi agorofobi ile ilgili 45
maddeden oluþmuþtur.
Korku Soru Formu: Marks ve Mathews tarafýndan
1979'da geliþtirilen form, agorofobi, sosyal anksiyete
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
bozukluðu ve kan, yaralanma fobisi olmak üzere
toplam 15 madde ve üç alt ölçekten oluþmuþtur.
Olumsuz deðerlendirilme korkusu ölçeði (FNE):
1969'da Watson ve Friend tarafýndan sosyal kaçýnma
ve distress (SAD) ölçeði ile birlikte geliþtirilmiþtir.
Turner ve arkadaþlarý (1987) bu ölçeklerin sosyal
fobiyi diðer kaygý bozukluklarýndan ayýrt etmediði
konusunda eleþtiride bulunmuþlardýr. Buna karþýn
Heimberg ve arkadaþlarý (1988) bu ölçeklerin sosyal
fobi deðerlendirilmesi için uygun olduðunu belirt-
miþlerdir. Halen bu ölçek ile ilgili çalýþmalarýmýz
sürmektedir.
Sosyal fobi (SPS) ve sosyal etkileþim kaygý ölçeði
(SIAS): 1989'da Mattick ve Clark tarafýndan geliþti-
rilmiþtir ve 20 maddeden oluþur (McNeil ve ark.
1995).
Davranýþ deðerlendirilmesi
Standardize edilmiþ davranýþ deðerlendirme test-
lerinin 3 ana tipi vardýr: ayný cinsten yabancý biriyle
konuþma, karþý cinsten yabancý biriyle konuþma ve
küçük bir dinleyici topluluðuna hazýrlýksýz konuþma
yapma (Beidel ve ark. 1985). Ýdiografik davranýþ
deðerlendirilmesi ise grup içi konuþma etkileþimi veya
çekici ve duygusal olarak ilgi duyulabilecek birisi ile
konuþma baþlatma gibi durumlarla gerçekleþtirilir
(Brown ve ark. 1995).
Diðer bir önemli davranýþ deðerlendirme testi de asla
böyle bir duruma girememe gibi kaçýnma davranýþý
ile, böyle bir ortama girme ama hemen bu durumu
terk etme gibi kaçma davranýþýnýn ölçümüdür.
AYIRICI TANI
Utangaçlýk: Sosyal kaygý genel toplumda çok yaygýn
rastlanýlan bir durumdur. Sosyal kaygýyý sosyal
anksiyete bozukluðundan ayýran farklýlýk ise sosyal
ve iþ yaþamýnda oluþan iþlevsel kaybýn ve kaçýnmanýn
derecesidir. Utangaçlýk geniþ ölçüde sosyal anksiyete
bozukluðu ile bir çakýþma göstermesine karþýn utan-
gaçlýðýn kabul görmüþ tam bir tanýmýnýn yapýlmamýþ
olmasý nedeniyle kesin sýnýrlarý tam olarak belirlene-
memiþtir. Utangaç ve sosyal anksiyete bozukluðu
tanýsý alan gruplar tarafýndan tanýmlanan biliþler çok
benzemektedir. Her iki grupda sosyal ortamlarda
olumsuz deðerlendirilecekleri korkusu yaþadýklarýn-
dan söz etmektedirler. Ayrýca kýzarma, çarpýntý,
titreme ve terleme gibi somatik uyarýlma belirtileri de
benzerdir. Ayrýca her iki grupta strese yanýt olarak
oluþan kalp hýzý ve kan basýncý ölçümleri açýsýndan
9
DÝLBAZ N.
normal gruptan farklýlýk göstermektedir. Tüm bu ben-
zerliklere karþýn kiþinin kendisinin tanýmladýðý utan-
gaçlýk, sosyal anksiyete bozukluðundan çok daha sýk-
lýkla tanýmlanmaktadýr. Üniversite öðrencilerinde
utangaçlýk prevalans hýzý %20-40 iken DSM-III-R taný
ölçütlerine göre sosyal anksiyete bozukluðunun bir
yýllýk prevalansý %7.9, tahmini yaþam boyu prevalan-
sý ise %13.3 olarak belirlenmiþtir (Kessler 1994).
Utangaçlýk sýklýkla kiþi tarafýndan bildirildiði ve özgül
ölçütleri olmamasý nedeniyle sosyal anksiyete bozuk-
luðuna göre daha heterojen bir durumdur.
Sýnav kaygýsý ise daha çok performans kaygýsý olarak
kabul edilmiþtir, ama sýnavdaki performansýnýn baþ-
kalarý tarafýndan olumsuz deðerlendirileceði korkusu-
nu da içeren sýnav kaygýsý DSM-IV'de betimleyici ola-
rak sosyal anksiyete bozukluðu örneði içinde yer
almýþtýr.
Panik bozukluðu: Sosyal anksiyete bozukluðu olan
hastalarda yaþam boyu ek taný olarak panik bozuk-
luðu görülme sýklýðý %17-50 arasýnda deðiþmektedir.
Ayrýca klinik özellikler gözönüne alýndýðýnda sosyal
anksiyete ve panik ataklarýn her iki sendromda da
görülmesi ayrýcý tanýnýn yapýlmasýný güçleþtirmekte-
dir. Sosyal anksiyete bozukluðunda, panik ataklarýn
duruma baðlý ve sosyal ortamlarda geliþmesi; utan-
ma, aþaðýlanma ve olumsuz deðerlendirilme korku-
larýnýn varlýðý; utanacaðý veya küçük düþeceði bir þey
yapma veya söylemekten kaçýnma ayýrýcý tanýda göz-
önüne alýnmasý gerekli özelliklerdendir. Agorafobili
panik bozuklukta ise kiþiler baþkalarýnýn önünde bek-
lenmedik bir anda veya sosyal olmayan bir uyaran ile
oluþacak panik ataða ikincil sosyal korku geliþtirirler.
Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar yalnýz
olduklarýnda daha rahat olmalarýna karþýn panik
hastalarý kendilerini baþkalarý ile birlikte iken daha
emniyette hissederler. Sosyal kaygýsý olan kiþi baþka
insanlarla konuþma korkusu nedeniyle evden çýkmak-
tan kaçýnýrken, agorafobisi olanlarda genel kalabalýk
korkusu hakimdir. Örneðin, agorafobisi olan kiþinin
süpermarket içinde iken yaþadýðý akut kaygý durumu
marketten çýkarken azalýr. Buna karþýn sosyal anksi-
yete bozukluðu olanlar süpermarkette etrafý gezi-
nirken ve alýþveriþini yaparken etkilenmezler ama
alýþveriþ bitiminde ödeme yapmak için kasalara
yaklaþtýklarýnda sosyal iliþkide bulunma þansý arttýðý
için kaygýlarý aniden artýþ gösterir.
Panik bozuklukta oluþan spontan ve beklenmedik
panik ataklar sosyal anksiyete bozukluðunda oluþ-
10
mazlar ayrýca sosyal anksiyete bozukluðu olan hasta-
lar panik hastalarý gibi nokturnal panik ataklar nede-
niyle uyanmazlar. Sosyal anksiyete bozukluðunda
kýzarma, terleme sýklýkla görülen yakýnmalar iken
panik bozukluðunda çarpýntý, göðüs aðrýsý, soluk ala-
mama, baþ dönmesi, görme bulanýklýðý ve baþ aðrýsý-
na daha sýk rastlanýr (Amies ve ark. 1983, Reich ve
ark. 1988, Cameron ve ark. 1986). Ayrýca sosyal kaygý
bozukluklu hastalar anksiyete ataklarý sýrasýnda
nadiren öleceklerinden korkarlarken agorafobili panik
bozuklukluðunda panik ataðý sýrasýnda ölme, kont-
rolünü kaybetme ve delirme korkusu klasik özellikler-
dendir. Sosyal anksiyete bozukluðunda sorunun çok
daha erken yaþlarda baþladýðý buna karþýn agorafobili
panik bozukluðun 20'li yaþlarýn ortalarýnda baþladýðý
da unutulmamalýdýr. Ayrýca sosyal anksiyete bozuk-
luðunun tersine agorafobi nedeniyle hekime baþvu-
ranlarýn çoðunu kadýnlar oluþturmaktadýr (Manuzza
ve ark. 1990).
Yaygýn anksiyete bozukluðu: Yaygýn kaygý bozuk-
luðunda kiþi sosyal olan veya olmayan tüm durum-
larda yaygýn kaygý ve endiþe yaþadýðý için bir ölçüde
sosyal anksiyete bozukluðu ile örtüþmesine karþýn,
kesin sýnýrlarýný belirleyecek kesin ölçütler henüz
belirlenmemiþtir. Bu hastalara kýyasla sosyal
anksiyete bozukluðu olanlarda baþ aðrýsý, ölüm
korkusu, terleme, kýzarma ve soluma güçlüðü daha
seyrek oluþmaktadýr (Reich ve ark. 1988, Cameron ve
ark. 1986). Ayýrýcý taný için önemli olan ölçüt utanma
ve aþaðýlanma korkusudur. Diðer kaygýlarla birlikte bu
korkular da mevcutsa iki taný birlikte konulabilir.
Obsesif-kompulsif bozukluk: Sosyal anksiyete
bozukluðu olan kiþilerin yaþam boyu obsesif-kompul-
sif bozukluk tanýsý alma oraný %4-11 arasýnda
deðiþmektedir. Ayýrýcý tanýda fobik kaçýnmanýn nedeni
araþtýrýlmalýdýr. Örneðin obsesif-kompulsif olan kiþiler
obsesyonlarýn içeriði ve ritüelleri nedeniyle çevresinde
baþka insanlar varken anksiyete sergilerlerken sosyal
anksiyete bozukluðu olanlar bu kiþiler tarafýndan
olumsuz deðerlendirilecekleri nedeniyle yoðun bir
anksiyete yaþarlar.
Vücut dismorfik bozukluðu (VDB): Bu kiþiler
görünüþlerindeki bozukluk ile ilgili aþýrý uðraþ içinde
olmalarý nedeniyle sosyal, iþ ve aile yaþamlarýnda
belirgin bir zorlanma yaþarlar. Dýþ görünüþlerinden
utandýklarý için sosyal iliþkiden kaçýnýrlarsa da sosyal
ortamlardan uzak durmak sorunlarýný azaltmaz.
Amerika'da VDB prevalansý %1-2 iken sosyal
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21

anksiyete bozukluðu ile birlikte görülme sýklýðý %11-
12 civarýndadýr. VDB'de sýk sýk aynaya bakma, dokto-
ra gitme, kozmetik kullanma ve sosyal kaçýnma
görülmektedir (Hollander ve Aronowitz 1999).
Major depresyon: Sosyal anksiyete bozukluðu olan
hastalarda yaþam boyu major depresyon görülme sýk-
lýðý %35-80 arasýnda deðiþmektedir (Sanderson ve ark.
1990, Schneier ve ark. 1992). Bazý araþtýrýcýlara göre
panik bozukluðu olan hastalarda sosyal anksiyetenin
varlýðý depresyon için bir risk oluþturmaktadýr. Ayrýca
major depresyonu olan hastalar da (%45) depresif dö-
nemlerinde sosyal anksiyete bozukluðu benzeri bir
tablo oluþturmaktadýr; ama bu enerji kaybý ve anhe-
doniye ikincil olarak geliþmektedir. Buna göre ikisi bir-
likte olduðu durumlarda eðer major depresyonun ol-
madýðý daha önceki bir dönemde de sosyal anksiyete
bozukluðu belirtileri mevcutsa sosyal anksiyete
bozukluðu tanýsý konmalýdýr.
Yeme bozukluklarý: Özellikle bulimikler olmak üzere
yeme bozukluðu olan kadýnlarda sosyal anksiyete
bozukluðunun ek taný olmasý çok çarpýcý bir bulgudur.
Madde kötüye kullanýmý: Alkolik hastalarda sosyal
anksiyete bozukluðu görülme sýklýðý %8-56 arasýn-
dadýr. Sosyal anksiyete bozukluðunda, hasta tarafýn-
dan sýklýkla, sosyal anksiyeteleri ile baþetmede ilaç
yerine alkol kullanýlmaktadýr. Eþ tanýlý durumlarda
sosyal anksiyete bozukluðuna ait belirtilerin madde
kötüye kullanýmýndan önce baþlamasý ve uzun yok-
sunluk dönemlerinde bile süre geliyor olmasý duru-
munda sosyal anksiyete bozukluðunun baðýmsýz bir
taný olarak belirlenmesinin uygun olacaðý DSM-IV sis-
temi içinde bildirilmiþtir.
Þizofreni spektrumu bozukluklarý: Bu hastalar sýk-
lýkla utanma korkusundan çok, zarar görecekleri san-
rýsý veya sosyal ilgi azlýðý nedeniyle sosyal ortamlar-
dan korkar ve kaçýnýrlar.
Çekingen kiþilik bozukluðu: Tek baþýna yaygýn
sosyal anksiyete bozukluðu olanlara kýyasla çekingen
kiþilik bozukluðu olanlarda anksiyete düzeyi daha
yüksek, iþlevsel kayýp daha fazladýr. DSM-IV'de çekin-
gen kiþilik bozukluðu taný ölçütleri DSM-III-R'nin
ölçütlerinden daha fazla sosyal anksiyete bozukluðu
ölçütlerine benzemektedir. Bu ölçütler, eleþtirilme
korkusu ile kiþiler arasý iliþkilerden kaçýnma, alay
konusu olacaðý korkusuyla yakýn iliþkilerden uzak
durma, sosyal ortamlarda reddedileceði konusunda
aþýrý uðraþma ve yeni kiþilerarasý ortamlarda ketlen-
me, sosyal olarak tümüyle beceriksiz olduðuna inan-
ma, utanacaðý korkusuyla yeni aktivitelerden kaçýn-
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
mayý içermektedir. Sosyal anksiyete bozukluðu ile
çekingen kiþilik bozukluðunun ortak özellikleri de
mevcuttur. II. eksen bozukluklarýný yoðun psikoterapi
ile tedavi edilmesini öneren geleneksel görüþlerin ter-
sine sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar
monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) ve serotonin
geri alým engelleyicilerinin kullanýldýðý ilaç tedavisin-
den ve biliþsel davranýþçý tedaviden yarar görmekte-
dirler.
Týbbi durumlar: Kiþinin utanç duyabileceði baþka bir
týbbi veya psikiyatrik durumun varlýðýnda (kekemelik,
obesite, yanýklara baðlý belirgin deformiteler, benign
tremor veya Parkinson hastalýðý gibi) bu duruma ikin-
cil olarak sosyal anksiyete bozukluðu belirtileri ortaya
çýkmaktadýr (Stein ve ark. 1990, Stein ve ark. 1996).
Bu tür hastalarda standart sosyal anksiyete bozuk-
luðu tedavisine yanýt alýndýðýný bildiren sýnýrlý veriler
olmasýna karþýn birincil sosyal anksiyete bozukluðu
ile bu durumun benzerliði konusunda ampirik
sonuçlar olmamasý nedeniyle baþka bir utanç duyula-
bilecek duruma baðlý geliþen bu tür durumlarda
sosyal anksiyete bozukluðu tanýsýnýn dýþlanmasý
önerilmiþtir.
Çocuklarda: DSM-IV sosyal anksiyete bozukluðu
tanýsýnýn çocuklarda da konulabileceðini vurgulamak-
tadýr. Çocuklarda, tanýdýk kiþilerle yaþýna uygun top-
lumsal iliþkilere girebilme becerisi olmalý ve anksiyete
yalnýzca eriþkinlerle olan iliþkilerle deðil, akranlarý ile
olan iliþkiler sýrasýnda da ortaya çýkmalýdýr. Çocuklar-
da anksiyete aðlama, huysuzluk yapma, donakalma
veya tanýdýk olmayan insanlarýn olduðu toplumsal
durumlardan uzak durma olarak dýþa vurulabilir.
Sosyal anksiyete bozukluðunun çocuklarda olan bir
diðer formu da seçici mutizmdir. Bu durumdaki kiþi
sadece belirli sosyal durumlarda konuþma konusunda
sýkýntý çeker; diðer durumlarda hiç bir sorun yoktur.
Çalýþmalara göre seçici mutizm tanýsý alan çocuklarýn
yaklaþýk %100'ü ayný zamanda sosyal anksiyete
bozukluðu taný ölçütlerini de karþýlarlar (Dummit
1997). Ayrýca %70'inde sosyal anksiyete bozukluðu
olan bir birinci derece akrabasý mevcuttur (Black ve
Uhde 1995). Ayrýca bir çarpýcý bilgi de, seçici mutizm
tanýsý alan hastalarýn çoðunun sosyal anksiyete
bozukluðu tedavisinde etkili olan ilaç tedavisinden
(SSRI) yarar görmesidir (Dummit ve ark. 1997).
ETÝYOLOJÝ
Sosyal anksiyete bozukluðunun etiyolojisini açýk-
layan biyolojik, biliþsel ve psikodinamik kuramlar
mevcuttur.
11
DÝLBAZ N.
Psikodinamik Model
Baðlanma varsayýmýna göre bakým veren kiþi ile olan
erken yaþantýlar "nesne iliþkileri" þeklinde yani, "inter-
personal þemalar" olarak içselleþtirilir. Burada nesne
iliþkileri kavramý gerçek interpersonal yaþantýlardan
farklý olan kendilik ile ilintili diðer insanlarýn
içselleþtirilmiþ zihinsel þemalarý yerine kullanýlmak-
tadýr. Bu içselleþtirilmiþ nesne prezantasyonlarý
baþkalarýnýn davranýþ ve tutumlarý ile ilgili beklentile-
ri oluþturur. Sürekli ve doyum saðlayýcý nesne repre-
zantasyonlarý tehlikelere karþý güven ve emniyet
duygusunun geliþmesini saðlar. Nesne iliþkilerindeki
bozukluklar kiþisel güvenliði sarsar ve anksiyeteye
karþý yatkýnlýðý arttýrýr.
Psikobiyolojik Model: Savunma/Güvenlik Modeli
(Trower ve Gilbert 1989, Cloitre ve Shear 1995)
• Doðuþtan savunma düzeneði yapýsal olarak çok
güçlü ise,
• Doðuþtan güvenlik düzeneði yapýsal olarak çok
zayýf ise,
• Ebeveyn rolü disiplin yönelimli ise,
• Ebeveyn rolünde iþbirliði yönelimi zayýf ise, aþýrý
sosyal anksiyete ve sosyal anksiyete bozukluðu
geliþebilir.
Þartlanma Modelleri (Mineka ve Zinbarg 1995)
Diðer özgül fobilerde olduðu gibi bir ya da daha fazla
travmatik þartlandýrýcý yaþantýnýn sonucu olarak
sosyal anksiyete bozukluðu geliþebileceði önemli bir
varsayýmdýr. Doðrudan travmatik þartlanmada sosyal
anksiyete bozukluðu olan kiþiler fobilerinin kaynaðýný
oluþturan yaþantýlarý belleðe geri çaðýrabilirler.
Gözlemsel veya vekaleten þartlanmada ise belirli bir
durum veya nesne karþýsýnda bir baþkasýnýn korkusu-
nun gözlenmesi korku veya kaygý bozukluðu þartlan-
masý için yeterli olmaktadýr.
Kendilik Sunumu Modeli (Self presentation) (Leary
ve Kowalski 1995)
Sosyal anksiyetenin kendilik sunumu varsayýmýna
göre insanlar þu iki durum birlikte oluþunca sosyal
anksiyetede yaþarlar. Kiþi,
(1) diðer insanlar üzerinde özellikle iyi izlenim býrak-
ma konusunda isteklidir,
(2) istediði izlenimi elde etme konusunda þüpheleri
vardýr. Bu iki durumdan herhangi biri olmazsa sosyal
anksiyete geliþmez.
12
Sosyal Beceri Modeli (Heimberg ve Juster 1995)
Bu varsayýma göre sosyal anksiyete sosyal beceri
eksikiliði sonucu oluþur. Bu modelde hem olumsuz
deðerlendirilme korkusu, hem de þartlanma dönemleri
ana zorluðun epifenomenini oluþturur. Önceki yýllarda
sosyal fobiyi tedavi için gösterilen çabalar bu hasta-
larýn kaygýlarýnýn kaynaðýnýn sözel (ör: konuþma
içeriðinin uygun olmasý) ve sözel olmayan (ör: göz
temasý, duruþ, jest ve mimikler) sosyal becerilerindeki
eksikliklere baðlý olduðu öngörüsüne dayanmaktaydý.
Sosyal Beceri Eðitimi (SST) ile bu davranýþ beceri-
lerinin arttýrýldýðýna inanýlýyordu. Sonuçta kaygýnýn
altta yatan nedeni ortadan kaldýrýlarak sosyal
sonuçlarýn baþarýlý olma olasýlýðý arttýrýlýyordu. Sosyal
etkinlik tedavisi, sosyal beceri eðitimi, modelleme,
davranýþ provasý, düzeltici geri bildirim ve sosyal
güçlendirmeyi içermektedir.
Sosyal Anksiyete Bozukluðunun Biliþsel ve
Davranýþçý Modeli (Wells ve Clark 1997)
Sosyal anksiyete bozukluðunun temelini hastalarýn
sosyal durumlar ile ilgili olarak getirdikleri olumsuz
beklentiler oluþturur (Clark ve Wells 1995). Bu bek-
lentiler tipik olarak olumsuz sosyal performans korku-
larý (gene herþeyi berbat etmemeliyim, kelimeleri
unutacaðým ve konuþmaya devam edemeyeceðim),
baþkalarý tarafýndan olumsuz deðerlendirileceði
(benim çok sýkýcý biri olduðumu düþünecekler) ve
kontrol edilemeyen kaygýdýr (çok terleyeceðim ve bunu
fark edip benim hasta olduðumu düþünecekler). Bu
olumsuz beklentilerin doðal sonucu olarak oluþacak
anksiyetede artýþ meydana gelmektedir. Her ne kadar
sosyal kaygýsý olan kiþi sosyal ortamlara olumsuz
sonuçlar olmamasý umuduyla girse de sürekli bu
konuda tetiktedir. Bu tetikte olma durumu kiþiyi iki
yönde olumsuz etkileyebilir: Ýlk olarak kiþinin ilgisini
konuþmaya katýlma, göz temasý kurma ve sosyal
ipuçlarýna yanýt verme gibi sosyal davranýþlardan
uzak tutar; ikinci olarak da çok küçük olumsuz olay-
larýn bile fark edilerek kaygý biçiminde algýlanmasýný
saðlar.
Yanlýþ inanýþlar bu hastalarda anksiyeteyi ateþler ve
daha fazla olumsuz biliþler geliþmesini körüklerler.
Sosyal ortamlarda ufak hatalar veya kaygýnýn anlamý
ile ilgili inanýþlar sosyal anksiyete bozukluðu olan
hastada bu olaylara verilen duygusal tepkiyi arttýrýr-
lar. Özellikle üç inanç ufak olaylarýn bir felaket olarak
algýlanmasýna yol açar:
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21

1. Hatalar, hatta çok ufak hatalar bile kiþinin sosyal
olarak beceriksiz olduðunun kanýtýdýr,
2. Sosyal ortamlardaki anksiyete yanýtý kendi baþýna
kiþinin kusurlu ve baþarýsýz olduðunun iþaretidir,
3. "Normal"den sapma gösteren herhangi bir hareket
kiþinin kusurlu olduðuna ve red edilmeyi hak ettiðine
dair ek kanýtlardýr.
Sosyal performansýn gerçek düzeyi ile iliþkisiz olarak
bu "yükseltici biliþler" bireyin küçük ip uçlarý sonu-
cunda kendisini sosyal olarak baþarýsýz algýlamasýna
yol açar. Bu hastalara göre hissettikleri yol baþkalarý
tarafýndan algýlandýklarý yoldur. (McEwin ve Devins
1983).
Olumsuz sosyal beklentiler, olumsuz sonuçlar
konusunda tetikte olma, semptomlarýn artýþý ve belir-
tilerin ve sonuçlarýnýn hatalý yorumlanmasý sosyal
ortamlarda kaçmaya ve kaçýnmaya yol açar. Bu kaçma
davranýþý baþlangýçta anksiyetede akut azalmaya yol
açar ama olumsuz beklentilerin gerçekleþmediðini
görmesini engellemesi nedeniyle sosyal korkular kilit-
lenir kalýr. Sosyal olarak kaygý hisseden her birey için
kaçma davranýþý katastrofik korkudan kaçýnmayý
baþarmaktýr. Sosyal ortamla karþý karþýya kalmaya
devam eden bireyde doðal olarak korkularda bir azal-
ma olmamasýnýn nedeninin "incelikle hazýrlanmýþ
kaçýnma davranýþýna" yani kendilerini güvende
hissedecekleri davranýþlara baðlý olduðu öne
sürülmüþtür (Otto 1999). El titremesini gizlemek için
ellerini sýkmak; daha doðal görünmek için elinde bir
bardak içecek bulundurmak; konuþma sýrasýnda
donup kalmayý engellemek için çabuk konuþma, göz
temasýndan kaçýnma ve derin nefes alma; bayýlacak-
mýþ gibi olduðunda destek olmasý amacýyla duvara
yaslanmak güvenli davranýþlara verilebilecek örnek-
lerdendir. Bu davranýþlar baþlangýçta kiþinin güvenini
arttýrýp, kaygýsýný azaltmakla birlikte potansiyel
olarak katastrofik olan sosyal durumlardan þanslý
olarak kaçabildiði düþüncesine neden olur. Böylece
kiþinin sosyal korkularý devam eder.
Olumsuz beklentiler nedeniyle kiþinin sosyal durum-
lar konusunda sürekli olarak tetikte bulunmasý sonu-
cu kiþinin dikkatini odaklamada zorluk çekmesi ve ye-
terli sosyal performans gösterememesi kiþinin sosyal
ipuçlarýna daha fazla dikkat etmesine neden olur. Bu
olumsuz sosyal ipuçlarý baþlangýç kaygýsý, yanlýþ
telaffuz edilen bir kelime veya konuþma sýrasýnda
ufak bir duralama gibi belirsiz olmasýna karþýn bu bi-
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
liþlerin önemi abartýlýr ve daha aþýrý duygusal tep-
kilere yol açar. Anksiyete belirtilerinin artýþý sonucu
performansýn daha fazla engellenmesi sosyal olarak
baþarýsýz olduðu duygusunu arttýrýr. Bunu takip eden
kaçma ve kaçýnma davranýþýnýn sosyal becerilerin
edinilmesini veya sürdürülmesini engellemesi daha
fazla olumsuz beklentilerin oluþmasýna yol açar ve
sonuçta kiþinin performansý belirgin ölçüde sýnýrlanýr.
Sosyal kaygýsý olmayan kiþilerde ise sosyal perfor-
mans olumsuz duygulaným veya olumsuz beklentiler-
le iliþkili deðildir. Dikkat doðrudan sosyal ipuçlarýna
yönelir; eðer otonomik olarak bir uyarýlma söz konusu
olursa bu ipuçlarýna yönelen dikkatte de artýþ mey-
dana gelir. Sonuçta da yeterli ve aversiv özelliði
olmayan bir sosyal performans ortaya konur.
SOSYAL KAYGI BOZUKLUÐUNUN NÖROBÝYOLO-
JÝSÝ
Nöroendokrin Bozukluklar
Hipotalamik-hipofizer-adrenal ekseni (HHAE):
HHAE iþlevselliðini saptamak için idrarda serbest kor-
tizol düzeyi ölçülmektedir. Akut stres ile HHAE'nin
aktive oluþu sonucunda plazma kortizolunun artýþý
akut anksiyetede de ayný deðiþikliðin olabileceði
düþüncesini doðurmuþtur. Sosyal ortamlar ve sosyal
etkileþim fobik hastalar için kesinlikle bir stres fak-
törüdür. Sosyal kaygýsý olan hastalarda yapýlan iki
ayrý çalýþmada (Uhde ve ark. 1994, Potts ve ark. 1991)
sosyal fobiklerin idrar serbest kortizol, plazma kortizol
düzeyleri ile anormal deksametazon supresyon testi
sonuçlarý açýsýndan normal kontrollerden farklý
olmadýðýnýn bulunmasý sonucu depresyonu olmayan
sosyal fobiklerde HHAE aktivitesinde herhangi bir
anormallik olmadýðý þeklinde yorumlanmýþtýr.
Hipotalamik-hipofizer-tiroid ekseni (HHTE):
Klinik olarak anksiyete ve hipertiroidizmin iliþkili
olduðu bilinmesine karþýn birincil kaygý bozukluðu
olan hastalarda tiroid bozukluðu hýzý normal kont-
rollerden daha farklý deðildir. Sosyal fobik hastalarda
T3, T4, serbest T4 ve TSH düzeylerinin normal
olduðunu saptayan çalýþma sonrasý (Tancer 1990a),
ayný çalýþma ekibi panik bozukluk tanýsý alan hasta-
lar ve kontrollere kýyasla sosyal fobiklerde tirotiropin
releasing hormon (TRH) uygulanmasý sonucu abartýlý
bir bastýrýcý etki oluþtuðunu saptamýþtýr (Tancer ve
ark. 1990b). Bu bulgunun ne anlama geldiði çok açýk
olmasa da alfa-adrenerjik-reseptör duyarlýlýðýnýn
deðiþmesi ile açýklanabilir (Miner ve Davidson 1995).
13
DÝLBAZ N.
Büyüme hormonu (BH):
Panik bozukluk ve sosyal fobi tanýsý alan hastalarda
klonidine kör BH yanýtý her ne kadar noradrenerjik
sistemin aþýrý aktivasyonu ile açýklanýyor olsa da bu
sonuç hastalarda BH iþlevinde global bir azalmayý da
yansýtabilir. Bu düþünceyi ortaya atanlarýn ileri
sürdükleri kanýtlar: sinirli köpeklerin BH ve büyüme
hormonu indeksi (BHI) düzeyleri korkulu davranýþlarý
ile zýt iliþkidedir yani korkulu davranýþlarýnýn
azaldýkça BH ve BHI düzeylerinin arttýðý; BH eksikliði
olan sýçanlarýn normal büyüklükteki sýçanlara kýyasla
korkularýnýn arttýðýna dair kanýtlar mevcut olduðu;
incelenen ve hepsinin panik bozukluk, sosyal fobi
veya elektif mutizmden yakýndýklarý saptanan 6
saðlýklý, kýsa boylu çocuktan (malnütrisyonu
olmayan, fiziksel veya psikolojik olarak suistimal
edilmemiþ olan) 3'ü, BH ile tedavi edildikten sonra
2’sinin tedavi sýrasýnda kaygýlarýnýn düzelmediði;
çocukken geliþme geriliði nedeniyle BH tedavisi alan
eriþkinlerin takip çalýþmasýnda büyük bir çoðunluðu-
nun anksiyete bozukluðu olduðu bildirilmiþtir (Bell ve
ark. 1999). Buna karþýn sosyal fobiklerle normal kont-
rollerin boy uzunluklarýnýn farklý olduðunu gösteren
herhangi bir çalýþma mevcut deðildir.
Tüm bu sonuçlar anksiyete bozukluðunun BH eksik-
liðine yol açma olasýlýðý (belirgin bir suistimale
uðrayýp kýsa boylu kalan çocuklardaki düzeneðe ben-
zer biçimde) ile tersine BH eksikliðinin de anksiyete ve
korku davranýþý düzenleyicilerini etkileyerek
anksiyete bozukluðu geliþme riskini arttýrabileceði
olasýlýðýný gündeme getirmiþtir. BH, BHRH ve apo-
morfin ile yapýlacak daha ileri çalýþmalarýn gerekliliði
de vurgulanmýþtýr (Bell ve ark. 1999).
Nörotransmitterlerde Geliþen Anormallikler
Adrenerjik fonksiyon:
Sosyal fobiklerde saptanan adrenerjik iþlevlerdeki
bozukluklar Tablo 2'de özetlenmiþtir.
Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar sempatik
sinir sistemi tarafýndan düzenlenen terleme, kýzarma
ve titreme gibi belirtilerden yakýnýrlar. Performans
kaygýsýnda beta blokör ilaçlar etkili olmasýna karþýn
yaygýn sosyal fobiklerde etkili deðildir. Olgu örnek-
lerinde alfa-2 agonisti olan klonidinin ise etkisi
bildirilmiþtir. Ayrýca toplum önünde konuþma gibi
davranýþ challenge testi ile yapýlan iki çalýþmada da
performans fobisinde meydana gelen kalp hýzýndaki
artýþ normal kontrollerden farklý olmayan yaygýn
14
sosyal fobideki artýþtan daha fazladýr (Heimberg ve
ark. 1990, Levin ve ark. 1993). Bu da yaygýn ve özgül
tip sosyal fobinin altýnda yatan nedenlerin farklý ola-
bileceðinin bir göstergesi olabilir.
Ortostatik challenge çalýþma sonuçlarý ise panik
bozukluk gibi diðer anksiyete bozukluklarýnda bulu-
nandan farklý olarak sosyal fobide otonomik reaktivi-
tede bir anormallik olabileceðini düþündürmektedir.
Ýstirahat anýnda veya davranýþ sonrasý plazma norad-
renalin veya adrenalin düzeyinde deðiþiklik olduðunu
bildiren tutarlý sonuçlar mevcut deðildir.
Serotonerjik fonksiyon:
Serotonin (5-HT) üzerine belirgin etkileri olan
monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), reversibl
monoamin oksidaz inhibitörleri (RIMA) ve serotonin
geri alým engelleyicilerinin (SSRI) tedavide etkin
olmasý sosyal anksiyete bozukluðunda 5-HT'nin
rolünü düþündürmektedir (Tablo 3).
Periferik 5-HT iþlevselliðinin ölçümü açýsýndan panik
bozukluðu olan hastalar ve kontrol grubuyla
kýyaslandýðýnda sosyal fobiklerde platelet 3H-
paroksetin baðlanmasýnda (5-HT alým bölgeleri
ölçümü) farklýlýk olmadýðýný göstermiþtir (Stein ve ark.
1995).
Oral m-CPP ile sosyal fobiklerde prolaktin yanýtýnda
farklýlýk olmaz iken anksiyetede artýþ saptanmýþtýr. 5-
HT salýnýmýný arttýran oral fenfluramine alýnan pro-
laktin yanýtý sosyal fobiklerde normal kontrollerle ayný
iken kortizol yanýtýnýn daha yüksek olmasý postsinap-
tik 5-HT reseptörlerinin aþýrý duyarlýlýðý ile açýklan-
maktadýr (Tancer 1993).
Graeff ve arkadaþlarý (1996) 5-HT’nin beynin farklý
bölgelerinde zýt etkileri olduðunu belirten bir
anksiyete modeli öne sürmüþlerdir. 5-HT yolaklarý
beyin sapýndaki rafe çekirdeðinden baþlar. Dorsal rafe
çekirdeðinden (DRÇ) amigdalaya ve frontal kortekse
giden ve þartlý korkuyu (yaygýn anksiyete bozukluðu
için önerilen model) hýzlandýran yolak; ve DRÇ'den
periakuaduktal gri bölgeye uzanan inborn þartlý
olmayan korkuyu inhibe eden (ör: savaþ veya kaç-
panik için önerilen model) yolak olmak üzere iki yolak
özellikle anksiyetede önemlidir. Bu modelde fenflu-
ramin gibi sistemik olarak 5-HT’yi arttýran ajanlarýn
anksiyeteyi azalttýðý; ritanserin gibi 5-HT iþlevini azal-
tan ajanlarýn ise toplum önünde konuþmaya yanýt
olarak anksiyeteyi arttýrdýðý bildirilmiþtir (Bell ve ark.
1999).
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
 SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI

Tablo 2. Sosyal fobiklerde adrenerjik bozukluk olduðuna dair kanýtlar (Bell ve ark. 1999)
Test Yanýt Olasý anlamý

Toplum önünde Özgül sosyal fobiklerde Otonomik sinir sisteminde

konuþma davranýþý yalnýzca kalp hýzýnda artma aþýrý duyarlýlýk

Ortostatik challenge Valsalvaya artmýþ kan basýncý Otonomik reaktivitenin

yanýtý anormalliði
Vagal yoksunluðun abartýlmasý
Ayakta iken kan basýncý
düþmesinin küçük olmasý

Plazma noradrenalini Tutarlý bir anormallik yok Anormallik yok

Klonidin challenge IV-kör BH yanýtý α2-iþlevinin azalmasý

Oral-normal BH yanýtý α2-iþlevinin normal olmasý

Tablo 3. Serotonerjik fonksiyon ile ilgili test sonuçlarý

Test Yanýt Olasý anlamý

3H paroksetin baðlanma Kontrollerden farklý deðil 5-HT alým bölgelerinde

anormallik yok

m-CPP challenge Anksiyetede artýþ Postsinaptik reseptörlerde aþýrý

duyarlýk

Normal prolaktin yanýtý Anormallik yok

Fenfluramin challenge Anksiyetede artýþ Postsinaptik reseptörlerde aþýrý
Kortizol yanýtýnda artýþ duyarlýlýk

Normal prolaktin yanýtý Anormallik yok

Dopaminerjik fonksiyon: açýsýndan kýyaslandýðýnda sosyal fobiklerde dopami-

nerjik iþlev bozukluðu olduðu gösterilememiþtir
Dopaminerjik fonksiyonu arttýran bupropion ve
(Tancer 1993).
MAOI’lerinin tedavide etkili olmasý (Emmanuel ve ark.
1991); dopamini bloke edici ilaçlarýn kullanýlmasý NC 100 sýçan modeli (Tancer ve ark. 1995):
sonrasýnda sosyal fobi benzeri belirtilerin ortaya çýk-
Sosyal anksiyete bozukluðunun belirtilerinde merkezi
masý (Mikkelson ve ark. 1881); depresyonu olan
dopaminin rolünün olduðunu gösteren kanýtlardan
hastalarda beyin omurilik sývýsýndaki (BOS) dopamin
biri de NC 100 sýçan modelidir (Henn ve McKinney
düzeyinin düþüklüðü ile içe dönüklüðün iliþkili olmasý
1987). Dýþadönüklüðün artmýþ merkezi dopamin
(King ve ark. 1986) ve Parkinson hastalarýnda sosyal
salýnýmý ile iliþkili olabileceðinden yola çýkarak sosyal
fobi hýzýnýn yüksek olmasý sonucunda Liebowitz ve
aktivite olduðu düþünülen dýþadönüklükle merkezi
arkadaþlarý (1987) tarafýndan sosyal fobinin düþük
dopamin salýnýmýnýn iliþkisi olduðu varsayýmý ortaya
dopamin düzeyi ile iliþkili olabileceði varsayýmý ortaya
atýlmýþtýr. NC sýçanlarýnda görülen saldýramama duru-
atýlmýþtýr.
mu nükleus akkumbensteki azalmýþ dopamin
Panik bozukluk ile eþ zamanlý olarak sosyal fobisi aktivitesi ile iliþkilidir. Dopamin aktivitesindeki bu
olan hastalarda dopamin metaboliti olan homovalinik azalma ayný terminal bölgelerindeki dopamin resep-
asitin (HVA) BOS düzeylerinin düþük olduðu törlerinin upregulasyonu ile ilintilidir.
bildirilmiþtir (Johnson ve ark. 1994). Sosyal fobide
Kimyasal challenge: Anksiyete çalýþmalarýnda yaygýn
dopaminin etiyolojisini araþtýrmak için dopaminerjik
biçimde kullanýlan kimyasal "challenge" çalýþmalarý
fonksiyonun ölçümü olan L-dopa uygulanmasý son-
bu hastalýklarýn biyolojik doðasýný ortaya koymakta
rasý prolaktin düzeyleri ve göz kýrpma hýzlarýný kul-
çok önemli bir rol oynamýþtýr. Laktat, karbondioksid,
lanmýþ ve sosyal fobiklerle kontroller bu ölçümler
adrenalin, kafein veya pentagastrin gibi maddeler kul-

KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21 15

DÝLBAZ N.
lanýlarak ya hastada doðal anksiyete durumu veya bu
durumu taklit eden bir tablo oluþturmak hedeflen-
miþtir. Kimyasal challenge çalýþmalarý daha çok panik
bozuklukta özellikle panik atak provakasyonunda
kullanýlmaktadýr.
Laktat: Anksiyete bozukluklarýnda en yaygýn kul-
lanýlan kimyasal maddedir. Panik bozuklukta laktatýn
etkilerini yaygýn olarak inceleyen çok sayýda çalýþma
mevcuttur. Sonuçta laktat ile panik atak oluþma oraný
panik bozukluklu hastalarda (%67) normal kontrollere
(%13) göre daha yüksek bulunmuþtur (Cowley ve
Arana 1990). Laktatýn anksiyetedeki etkisi açýklayan
kuramlar arasýnda beyin sapýndaki aþýrýduyarlý
kemoreseptörlerin varlýðý ve anormal duyarlý "boðul-
ma uyarý sistemi" yer almaktadýr. Sosyal fobiklerde
laktat duyarlýlýðýný ölçen yalnýzca bir araþtýrma mev-
cuttur. Liebowitz ve arkadaþlarý 1985'de laktat infüz-
yonu sonrasý 15 sosyal fobikten yalnýzca birinde
(%6.7) (normal kontrollere benzer biçimde) panik ben-
zeri bir atak olduðunu buna karþýn panik bozukluðu
olanlarda bu oranýn %48 olduðunu bildirmiþlerdir.
Laktat sonrasý oluþan panik benzeri ataklardaki belir-
tilerin çoðunun sosyal fobi belirtilerinden çok panik
bozukluk belirtilerine benziyor olmasý sosyal
anksiyete bozukluðu olanlarda kemoreseptör siste-
minde bir bozukluk olmadýðýný düþündürmektedir.
Karbondioksit: Gorman ve arkadaþlarý (1988) panik
bozukluðu olan hastalarla normal kontrollerin ve
diðer anksiyete bozukluðu olanlarýn solunum fizyolo-
jisini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada %5 CO2 ile kont-
rollerde hiç panik atak geliþmez iken %7 CO2 ile sosyal
fobiklerin %100’ünde %5 CO2 ile ise panik bozukluðu
olanlarýn 31'inden 12'sinde, %7 CO2 ile ise 9'undan
6’sýnda (%67) panik atak geliþtiðini saptamýþlardýr.
%35 CO2 ile sosyal fobiklerin %35'inde panik bozuk-
luðu olanlarýn ise %50'sinde birbirine benzer oranda
panik atak geliþtiði ve her iki grubun sonuçlarýnýn
kontrollerden farklý olduðu bildirilmiþtir (Gormon ve
ark. 1990). Bu sonuçlara göre yüksek CO2 düzeyleri
anksiyete bozukluklarýný ayýrdetmede yetersiz
kalmaktadýr ve sosyal fobiklerdeki kemoreseptör
duyarlýlýðýnýn kontrollerle panik bozukluklu hastalar
arasýnda bir yerde olduðu söylenebilir.
Kafein: Kafeinin kaygý oluþturucu etkisini adenozin
reseptörlerini bloke ederek oluþturduklarý bilinmekte-
dir. Klinik olarak kafeinin sosyal anksiyete bozukluðu
belirtilerini kötüleþtirmediði görülmektedir. Sosyal
fobikler normal kontrollere benzer biçimde panik
bozukluklu hastalardan (kaygý oluþturucu etki-
16
lerinden korunmak için küçük miktarlarda tüketirler)
daha az miktarda kafein tüketmektedirler. Kafein ile
sosyal fobiklerin ve panik bozukluklu hastalarýn
26'sýnda panik benzeri atak oluþtuðu, buna karþýn ise
normal kontrollerin hiç birinde panik benzeri atak
oluþmadýðý bildirilmiþtir (Tancer ve ark. 1991). Bu
ataklarda oluþan belirtilerin panik bozukluk belirtile-
rine benzemesinden yola çýkarak, panik benzeri belir-
ti geliþen hastalarda bunun doðrudan kafeinin bu
hastalýkta önemli rolü olmasýna deðil de bu hastalar-
da var olan yaygýn kaygý bozukluðuna baðlanmýþtýr
(Bruce ve ark. 1991).
Adrenalin: Papp ve arkadaþlarý (1988) adrenalin
infüzyonlarýna katekolamin yanýtýný araþtýran çalýþ-
mada katekolamin düzeyinin 8 misli arttýðýný ve bu
artýþa fizyolojik yanýt oluþurken kaygý oluþmadýðýný
gözlemlemiþ ve bunun adrenalinin kan beyin engelini
geçmesindeki zorlukla iliþkili olduðu sonucuna var-
mýþlardýr.
Kolesistokinin (CCK): CCK ve CCK-4'ün pentapeptid
alt birimi olan pentagastrinin normal kontrollere göre
panik bozukluklu hastalarda daha sýklýkla panik atak
geliþtirmesi, amigdala baþta olmak beyinde bulunan
CCK-B reseptörlerinin uyarýlmasý sonucu oluþtuðu
bildirilmiþtir. Bu uyarýlma ile oluþan terleme, kýzarma,
sýcak basmasý gibi belirtilerin sosyal kaygý belirtilerine
benziyor olmasý ilginç bir sonuçtur. Pentagastrin veril-
mesi sonucu sosyal fobiklerde oluþan kaygýnýn nor-
mal kontrollere benzer olmasý veya panik bozukluk
tanýsý alanlar kadar þiddetli olmamasý CCK'nin sosyal
anksiyete bozukluðunda özgüllüðünün ve
duyarlýlýðýnýn olmadýðý biçimde yorumlanabilir (Bell
ve ark. 1999).
Flumazenil: Benzodiazepin reseptör antagonisti olan
flumazenilin panik bozukluk tanýsý alan hastalarda
panik ataðý arttýrýrken, post-travmatik stres bozuk-
luðu veya alkol baðýmlýðý olanlarda bu tür etkisinin
olmadýðý bildirilmiþtir. Bu düzenek GABA-benzodi-
azepin reseptör aktivitesinin ters agonist doðrul-
tusunda olan kayýþý ile açýklanmýþtýr. 14 sosyal fobi
tanýsý alan hastadaki panik atak hýzýnýn normal kont-
rollerden farklý olmayýþý (yalnýzca sosyal fobiklerin
biraz daha hafif düzeyde kaygý yaþamýþ olmalarý) sos-
yal fobide GABA-benzodiazepin reseptör anormalliði
olmadýðý þeklinde yorumlanmýþtýr (Bell ve ark. 1999).
Ýlaç Tedavisi
Etki mekanizmasý bilinen farklý farmakolojik ajanlarýn
oluþturduðu tedavi yanýtýnýn araþtýrýlmasý ile tedavi
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21

edilen hastalýðýn psikopatolojisi konusunda fikir
edinilebilir. Fenomenolojik olarak farklý olan hastalýk-
larýn tedavisine alýnan yanýtlarýn ayný olmasý, alt-
larýnda yatan psikopatolojinin ayný olduðunu; farklý
yanýtlar ise nörobiyolojisinde farklýlýk olabileceðini
göstermektedir (Den Boer ve ark. 1996).
Ýrreversibl MAOI'den fenelzin (Versiani 1992), RIMA
grubundan moklobemid, alprazolam, fluvoksamin,
sertralin, klonazepam ve broforamin çift kör olarak
araþtýrýlan ve tedavide etkili olduðu bildirilen ilaçlar-
dandýr. Ayrýca irreversibl MAOI tranilsipromin, seçici
SSRI olan fluoksetin, merkezi alfa-2 agonisti klonidin
ile yapýlan açýk çalýþmalarda da bu ilaçlarýn etkili
olduðu bildirilmiþtir (Dilbaz). Fenelzin, alprazolam,
klonazepam ve fluoksetin gibi panik bozukluðunda
etkili olan birçok ilacýn sosyal fobi tedavisinde de etki-
li olmasý yaný sýra panik bozuklukta hala "altýn stan-
dart" olarak kabul edilen imipraminin sosyal anksiye-
te bozukluðu olan hastalarýn çoðunda çok az etkisinin
olmasý psikotrop ilaçlara verilen psikofarmakolojik
yanýt açýsýndan panik bozukluk ve sosyal anksiyete
bozukluðunun kýsmi olarak örtüþtüðü sonucunu do-
ðurabilir. Diðer taraftan imipramine verilen farklý ya-
nýtlar sosyal anksiyete bozukluðu ile panik bozuklu-
ðun farklý klinik görünümü olan ama ayný nörobiyolo-
jik temele dayalý iki hastalýk olmadýðýný ortaya koy-
maktadýr. Sosyal anksiyete bozukluðu tedavisinde
etkili olan ilaçlar göz önüne alýndýðýnda da nörobiyo-
lojisinde ve tedavi yanýtýnýn düzenlenmesinden tek bir
nörotransmitterin sorumlu olmadýðý anlaþýlmaktadýr.
Görüntüleme Teknikleri
Görüntüleme teknikleri son yýllarda sosyal anksiyete
bozukluðunun nörobiyolojisini açýða kavuþturmak
için kullanýlan önemli yöntemlerden biridir. Manyetik
rezonans spektroskopi ile yapýlan çalýþmada sosyal
anksiyete bozukluðu olan hastalarda normal kont-
rollere göre N-asetilaspartat (NAA) ve NAA’nýn diðer
metabolitlere oraný kortikal ve subkortikal bölgelerde
düþük ayrýca subkortikal, talamik ve kaudat bölge-
lerde kolin ve kreatinin düzeyleri de düþük bulunmuþ-
tur. Talamik bölgedeki kolin, kreatinin ve NAA, sosyal
fobi ve korku þiddeti ile ters orantýlý bulunmuþtur.
Buna göre belirtileri çok þiddetli olan sosyal fobikler
en düþük metabolik aktiviteyi göstermektedir
(Davidson ve ark. 1993). Ayrýca bu bulgular sosyal
fobinin azalmýþ enerji aktivitesi, bozulmuþ zar
iþlevselliði ile iliþkili olduðunu ve belirti þiddeti ile ilin-
tili olarak kortikal, bazal ganglia ve talamik bölge-
lerde nöronal aktivitenin azaldýðýna iþaret etmektedir.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
Sosyal anksiyete bozukluðunun farmakolojisini resmi
anlamda inceleyen ve yayýnlanmýþ tek bir çalýþmada
saðlýklý kontrollerle kýyaslandýðýnda sosyal anksiyete
bozukluðu olanlarda striatal dopamin geri alým bölge-
lerinde azalma gösterilmiþtir (Tiihonen ve ark. 1997).
Bu azalma ya azalmýþ ekspresyona veya sinir harabi-
yetine; veya yapýsal deðiþikliklere ya da endojen li-
gand (dopamin) miktarýnýn artmasý sonucu oluþan
bölgenin afinitesindeki azalmaya baðlýdýr. Daha önce-
ki klinik bulgular ýþýðýnda sinaptik dopaminin artýþý
ile ilintili olamaz.
Yapýlan SPECT çalýþmasýnda ise bölgesel farklýlýklar
gösterilememiþ olmasý da subkortikal olarak anormal-
liðin var olduðu ama istirahat metabolizmasýný etkile-
mediði tarzýnda yorumlanmýþtýr (Stein ve Leslie
1996).
Otobiyografik notlarý kullanýlarak hastalarýn belirtile-
rinin provoke edildiði PET çalýþmasýnda (Malizia
1997), sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarýn
kaygý yaþantýlarý sýrasýnda, talamus, sað insula ve la-
teral frontal alanlarda kan akým hýzýnda artma, sol
amigdala ve sol arka orta temporal girusta kan aký-
mýnda azalma meydana gelmiþtir; ama saðlýklý kont-
rollerde þartlý beklenti kaygýsý durumunda da benzer
aktivasyonlarýn oluþu durumdan ve paradigmadan
baðýmsýz olarak doðrudan anksiyetenin provoke edi-
liþi, sol ön singulat, sað ve sol serebellum ve ön insu-
la ve arka ventral orbitofrontal kortekste serebral kan
akýmýnda artmaya ve sað orta frontal lobda, sol amig-
dalada ve sað para-hipokampal girusta sað ve sol su-
perior temporal girusun arka kýsmýnda ve görme alan-
larýnda kan akým hýzýnda azalmaya yol açmaktadýr.
Buna göre doðrudan sosyal fobiklerde kaygý yaþan-
týsýna baðlý olarak aktive olan bölgeler sað dorso-late-
ral prefrontal korteks ve sol paryetal kortekstir.
Uyku Fizyolojisi
Düþünce bozukluðu, madde kullanýmý, depresyon,
panik bozukluðu gibi birçok psikiyatrik bozuklukta
normal uyku-uyanýklýk döngüsünde bozukluk mev-
cuttur. Örneðin hýzlý-göz hareketleri dönemine (REM)
baþlama süresi depresyonda kýsalýr. Panik bozukluðu
ve sosyal fobisi olan hastalarda ise REM latansýnda
kýsalma olmaz (Nickell ve Uhde 1995). Panik bozuk-
luklu hastalarýn %60'ýnda uykuda meydana gelen
panik ataklar uykunun erken döneminde oluþur; geç
ikinci dönem ve erken üçüncü dönemde ortaya çýkar-
lar (Mellman 1989, Mellman ve Uhde 1989). Sosyal
fobik hastalar uykusuzluk, uykuda oluþan panik atak
17
DÝLBAZ N.
ve uyumaktan kaçýndýklarýndan yakýnmazlar.
Polisomnografik bir çalýþmada uyku etkinliðinin,
yapýsýnýn ve REM latansýnýn bozulduðuna dair hiçbir
bulgu edinilmemiþ olmasý (Brown ve ark. 1994) uyku
KAYNAKLAR
American Psyciatric Association (1968) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 2. Baský (DSM-II),
Washington DC, American Psychiatric Association.
American Psyciatric Association (1980) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-III),
Washington DC, American Psychiatric Association.
American Psyciatric Association (1987) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský revised (DSM-
III-R), Washington DC, American Psychiatric Association.
Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn
Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. 4. Baský (DSM-IV), Amerikan
Psikiyatri Birliði, Washington DC, (Çev. E Köroðlu), Ankara,
Hekimler Yayýn Birliði, 1994.
Amies PL, Gelder MG, Shaw PM (1983) Social phobia: A com-
parative clinical study. Br J Psychiatry, 142:174-179.
Antony MM (1997) Assesment and treatment of social phobia.
Can J Psychiatry, 42:826-834.
Bech P, Angst J (1996) Quality of life in anxiety and social pho-
bia. Int Clin Psychopharmacology, 11(Suppl 3): 97-100.
Beidel DC, Turner SM, Morris TL (1985) Physiological, cogni-
tive and behavioral aspects of social anxiety. Behav Res Ther,
23:109-117.
Bell CJ, Malizia AL, Nutt DJ (1999) The neurobiology of social
phobia. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci, 249(Suppl 1):11-18.
Black B, Uhde TW (1995) Psychiatric characteristics of child-
ren with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 34:847-856.
Bowen RC, Cipywnyk D, D'Arcy C ve ark. (1984) Alcoholism,
anxiety disorders and agoraphobia. Alcohol Clin Exp Res, 8:8-
50.
Brown TM, Black B, Uhde TW (1994) Sleep architecture in
social phobia. Biol Psychiatry, 35: 420-421.
Brown EJ, Heimberg RG, Juster HR (1995) Social phobia sub-
type and avoidant personality disorder: Effect on severity of
social phobia, impairment, and outcome of cognitive-behav-
ioral treatment. Behav Ther, 26: 467-486.
Bruce M, Scott N, Shine P ve ark. (1991) Anxiogenic affects of
caffeine in patients with anxiety disorders. Arch Gen
Psychiatry, 49:867-869.
Cameron O, Thyer B, Nesse R (1986) Symptom profiles of
patients with DSM-III anxiety disorders. Am J Psychiatry, 143:
1132-1137.
Chambless DL, Cherney J, Caputo GC ve ark. (1987) Anxiety
disorders and alcoholism: A study with inpatient alcoholics. J
Anxiety Disorders, 1:9-40.
Clark DM, Wells AA (1995) A cognitive model of social phobia.
Social Phobia: Diagnosis, assessment and treatment, RG
18
fizyolojisi ile sosyal fobinin nörobiyolojisinin aydýn-
latýlamayacaðý ve panik bozukluk ile sosyal anksiyete
bozukluðunun ayrý klinik antiteler olduðunu göstere-
meyeceði sonucuna varýlmýþtýr.
Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New
York, Guilford Press, s.69-93.
Cloitre M, Shear MK (1995) Psychodynamic perspectives.
Social Phobia: clinical and research perspectives. MB Stein
(Ed), Washington DC, APP, s.163-187.
Cowley D, Arana G (1990) The diagnostic utility of lactate sen-
sitivity in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 47:277-284.
Cox BJ, Swinson RP (1995) Assessment and measurement.
Social Phobia: Clinical and Research Perspectives, MB Stein
(Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.261-292.
Davidson JRT, Potts NLS, Richichi EA ve ark. (1991) The Brief
Social Phobia Scale. J Clin Psychiatry, 52:48-51.
Davidson JRT, Hughes DL, George LK ve ark. (1993) The epi-
demiology of social phobia: findings from the Duke
Epidemiologic Catchment Area Study. Psychol Med, 23:709-
718.
Davidson JRT, Krishnan KR, Charles HC ve ark. (1993)
Magnetic resonance spectroscopy in social phobia: preliminary
findings. J Clin Psychiatry, 54 (Suppl): 19-25.
DenBoer JA, Van Vliet IM, Westenberg HGM (1996) Advances
in the psychopharmacology of social phobia. Advances in the
Neurobiology of Anxiety Disorders, HGM Westenberg, JA Den
Boer, DL Murphy (Ed), West Susex, Wiley, s.401-418.
DeWit DJ, Ogborne A, Offord DR ve ark. (1999) Antecedents of
the risk of recovery from DSM-III-R social phobia. Psychol
Med, 29:569-582.
Dilbaz N (1997) Sosyal fobi. Psikiyatri Temel Kitabý. C Güleç, E
Köroðlu (Ed), Ankara, HYB, s.483-492.
Dilbaz N (baskýda) Liebowitz Sosyal Kaygý Ölçeðinin geçerlik
ve güvenirliði.
Dilbaz N, Güz H (baskýda) Anksiyete bozuklarýnda yeti kaybý:
sosyal kaygý bozukluðu ile karþýlaþtýrýlmasý.
Dilbaz N, Güz H (baskýda) Sosyal kaygý bozukluðu olan hasta-
larýn özellikleri.
Dummit ES III, Klein RG, Tancer NK ve ark. (1997) Systematic
assessment of 50 children with selective mutism. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 36:653-660.
Emmanuel NP, Lydiard RB, Ballenger JC (1991) Treatment of
social phobia with bupropion (letter). J Clin Psychopharmacol,
11: 276-277.
Fyer AJ, Manuzza S, Chapman TF ve ark. (1993) A direct inter-
view family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry, 50:
286-293.
Gorman J, Fyer M, Goetz ve ark. (1988) Ventilatory physiology
of patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 45:31-39.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21

Gorman J, Papp LA, Martinez J ve ark. (1990) High dose CO2
challenge test in anxiety disorder patients. Biol Psychiatry, 28:
743-757.
Graeff FG, Guimeras TS, DeAndrade TG (1996) Role of 5-HT in
stress, anxiety and depression. Pharmacol Biochem Behav, 54:
129-141.
Greist JH, Kobak KA, Jefferson JW ve ark. (1995) Clinical inter-
view. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG
Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New
York, Guilford Press, s.185-201.
Hazen AL, Stein MB (1995) Clinical phenomenology and
comorbidity. Social Phobia: Clinical and Research Perspectives,
MB Stein (Ed), Washington DC, APP, s.3-41.
Heimberg RG, Hope DA, Rapee RM ve ark. (1988) The validity
of the social avoidance and distress scale and the fear of neg-
ative evaluation scale with social phobic patients. Behav Res
Ther, 26:407-410.
Heimberg RG, Hope DA, Dodge CS ve ark. (1990) DSM-III-R
subtypes of social phobia: comparison of general phobics and
public speaking phobics. J Nerv Ment Dis, 178: 172-179.
Heimberg RG, Juster HR (1995) Cognitive-behavioral treat-
ments: literature review. Social Phobia: Diagnosis, Assessment
and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR
Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.261-309.
Heimberg RG, Horner KJ, Juster HR ve ark. (1999)
Psychometric properties of the Liebowitz social anxiety scale.
Psychol Med, 29:199-212.
Henn FA, MCKinney WT (1987) Animal models in psychiatry.
Psychopharmacology: A third generation of progress. HY
Meltzer (Ed), New York, Raven Press, s.687-695.
Herbert JD, Hope DA, Bellack AS (1992) Validity of the distinc-
tion between generalized social phobia and avoidant person-
ality disorders. J Abnorm Psychol, 101:332-339.
Hollander E, Aronowitz BR (1999) Comorbid social anxiety
and body dysmorphic disorder: managing the complicated
patient. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 9): 27-31.
Holt CS, Heimberg RG, Hope DA (1992) Avoidant personality
disorder and the generalized subtype of social phobia. J
Abnorm Psychol, 101: 318-325.
Johnson Mi Lydiard R, Zealberg J ve ark. (1994) Plasma and
CSF HVA levels in panic patients with comorbid social phobia.
Biol Psychiatry, 36: 425-427.
Kagan J, Reznick JS, Snidman N (1987) The physiology and
psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev,
58:1459-1473.
Kagan J, Reznick JS, Snidman N (1988) Biological basis of
childhood shyness. Science, 240:167-171.
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC ve ark. (1992) The genetic
epidemiology of phobias in women: the interrelations of ago-
raphobia, social phobia, situational phobia, and simple pho-
bia. Arch Gen Psychiatry, 49:273-281.
Kessler RC, Stein MB, Berglund P (1998) Social phobia sub-
types in the National Comorbidity survey. Am J Psychiatry,
155: 613-619.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
Kessler RC, McGonagle K, Zhao S ve ark. (1994) Lifetime and
12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the
United States: results from the National Comorbidity Survey.
Arch Gen Psychiatry, 51:8-19.
Kessler RC, Stang P, Wittchen HU ve ark. (1999) Lifetime co-
morbidities between social phobia and mood disorders in the
US Natioinal Comorbidity Survey. Psychol Med, 29:555-567.
King R, Mefford I, Wang C ve ark. (1986) CSF dopamine levels
correlate with extraversion in depressed patients. Psychiatr
Res, 19:305.
Leary MR, Kowalski RM (1995) The self-presentation model of
social phobia. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and
Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier
(Ed), New York, Guilford Press, s.94-112.
Lecrubier Y, Weiller E (1997) Comorbidities in social phobia.
Int Clin Psychopharmacol, 12: 17-21.
Lepine JP, Lellouch J (1995) Classification and epidemiology of
social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244:290-
296.
Lepine JP, Pelissolo A (1996) Comorbidity and social phobia:
clinical and epidemiological issues. 11 (Suppl 3) 35-41.
Levin AP, Saoud J, Strauman T ve ark. (1993) Responses of
generalized and discrete social phobics during public speak-
ing. J Affect Disorders, 7: 207-221.
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM ve ark. (1985) Specificity of
lactate infusions in social phobia versus panic disorders. Am J
Psychiatry, 142: 947-950.
Liebowitz MR, Campaes R, Hollander E (1987) MAOI's : Impact
on social phobia on social behaviour (letter). Psychiatry Res,
22:89-90.
Liebowitz MR (1987) Social phobia. Mod Probl
Pharmacopsychiatry, 22:141-173.
Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU ve ark. (1996)
Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National
Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 53:159-168.
Malizia AL (1997) PET studies in experimental and pathologi-
cal anxiety. J Psychopharmacol, 11(3):88.
Manuzza S, Fyer AJ, Liebowitz MR ve ark. (1990) Delineating
the boundary of social phobia: Its relationship to panic disor-
der and agoraphobia. J Anxiety Disorders, 4: 41-59.
Manuzza S, Schneier FR, Chapman TF ve ark. (1995)
Generalized social phobia: reliability and validity. Arch Gen
Psychiatry, 52: 230-237.
Marks IM, Lader MH (1973) Anxiety states (anxiety neurosis):
a review. J Nerv Ment Dis, 156:18.
Marks IM, Mathews AM (1979) Brief standart self rating for
phobic patients. Behav Res Ther, 17:263-267.
McEwan KL, Devins GM (1983) Is increased arousal in social
anxiety noticed by others? J Abnorm Psychol, 92:417-421.
McNeil DW, Ries BJ, Turk CL (1995) Behavioral assessment:
self-report, physiology, and overt behavior. Social Phobia:
Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR
Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford
Press, s.202-231.
19
DÝLBAZ N.
Mellman TA (1989) Sleep panic attacks: New clinical findings
and theýretical implications. Am J Psychiatry, 146:1204-1207.
Mellman TA, Uhde TW (1989) Electroencephalographic sleep
in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 46:178-184.
Merinkangas K, Angst J (1995) Comorbidity and social phobia:
evidence from clinicial, epidemiologic, and genetic studies.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244:297-303.
Mikkelson EJ, Deltor J, Cohen DJ (1981) School avoidance and
social phobia triggered by haloperidols in patients with
Tourette's syndrome. Am J Psychiatry, 138:1572-1576.
Mineka S, Zinbarg R (1995) Conditioning and ethological
models of social phobia. Social Phobia: Diagnosis, Assessment
and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR
Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.134-162.
Miner CM, Davidson JRT (1995) Biological characterization of
social phobia. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci, 244:304-308.
Montgomery SA (1996) Need for treatment and measurement
of outcome: workshop report 2. Int Clin Psychopharmacol,
11(Suppl 3):103-108.
Mullaney JA, Trippett CJ (1979) Alcohol dependence and pho-
bias: Clinical description and relevance. Br J Psychiatry,
135:565-573.
Nickell PV, Uhde TW (1995) Neurobiology of social phobia.
Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG
Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New
York, Guilford Press, s.113-133.
Papp LA, Gorman JM, Liebowitz MR ve ark. (1988) Epinephrine
infusions in patients with social phobia. Am J Psychiatry, 145:
733-736.
Philips K, Fulker DW, Rose RJ (1987) Path analysis of seven
fear factors in adult and sibling pairs and their children. Genet
Epidemiol, 4:343-355.
Potts NLS, Davidson JRT, Krishnan KR ve ark. (1992) Levels of
urinary free cortisol in social phobia. J Clin Psychiatry, 52
(Suppl 11):41-42.
Regier DA, Myers JK, Kramer M ve ark. (1984) The NIMH
Epidemiological Catchment Area Program: historical context,
major objectives, and study population characteristics. Arch
Gen Psychiatry, 41:934-941.
Reich J, Noyes R, Yates W (1988) Anxiety symptoms distin-
guishing social phobia from panic and generalized anxiety dis-
orders. J Nerv Ment Dis, 176:510-513.
Rosenbaum JF, Biederman J, Hirshfeld DR ve ark. (1991a)
Behavioral inhibition in children: A possible precursor to panic
disorder or social phobia. J Clin Psychiatry, 52 (Suppl 11):5-9.
Rosenbaum JF, Biederman J, Hirshfeld DR ve ark. (1991b)
Further evidence of an association between behavioral inhibi-
tion and anxiety disorders: Results from a family study of chil-
dren from a non-clinical sample. J Psychiatr Res, 25:49-65.
Sanderson WC, DiNArdo PA, Rapee RM ve ark. (1990)
Syndrome co-morbidity in patients diagnosed with a DSM-III-
revised anxiety disorder. J Abnorm Psychol, 99:308-312.
Schneier FR, Martin LY, Liebowitz MR ve ark. (1989) Alcohol
abuse in social phobia. J Anxiety Disorders, 3: 15-23.
20
Schneier FR, Johnson J, Hornig CD ve ark. (1992) Social pho-
bia: comorbidity and morbidity in epidemiologic sample. Arch
Gen Psychiatry, 49:282-288.
Schuckit MA (1986) Genetic and clinical implications of alco-
holism and affective disorders. Am J Psychiatry, 143:140-147.
Schuckit MA Tipp JE, Bucholz KK ve ark. (1997) The life-time
rates of three major mood disorders and four major anxiety
disorders in alcoholics and controls. Addiction, 92:1289-1304.
Smail P, Stockwell T, Canter S ve ark. (1984) Alcohol depen-
dence and phobic anxiety states. I. A prevalence study. Br J
Psychiatry, 144:53-57.
Stein MB, Heuser IJ, Juncos JL ve ark. (1990) Anxiety disorders
in patients with Parkinson disease. Am J Psychiatry, 147:217-
220.
Stein MB, Walker JR, Forde DR (1994) Setting thresholds for
social phobia: considerations from a community survey of
social anxiety. Am J Psychiatry, 151:408-412.
Stein MB, Delaney SM, Chartiet M ve ark. (1995) 3H paroxe-
tine binding to platelets of patients with social phobia: com-
parison to patients with panic disorder and healthy volun-
teers. Biol Psychiatry, 37:224-228.
Stein MB, Leslie WD (1996) A brain SPECT study of social pho-
bia. Biol Psychiatry, 39:825-828.
Stein MB, Baird A, Walker JR (1996) Socia phobia in adults
with stutttering. Am J Psychiatry, 153:278-280.
Stravynski A, Lamontagne Y, Lavallee YJ (1986) Clinical pho-
bias and avoidant personality disorder among alcoholics
admitted to an alcoholism rehabilitation setting. Can J
Psychiatry, 31:714-719.
Tancer ME, Stein MB, Bessette BB ve ark. (1990a) The hypo-
thalamic-pituitary-thyroid axis in social phobia. Am J
Psychaitry, 147:929-933.
Tancer ME, Stein MB, Uhde TW (1990b) Effects of TRH on
blood pressure and heart rate in social phobia patients, panic
disorder patients and normal controls; results of a pilot study.
Biol Psychiatry, 27:781-783.
Tancer ME, Stein MB, Uhde TW (1991) Lactate response to caf-
feine in panic disorder: a eplication using an "anxious control
group". Biol Psychiatry, 29:57.
Tancer ME, Lewis MH, Stein MB (1995) Biological aspects.
Social Phobia: Clinical and Research Perspectives, MB Stein
(Ed), Washington DC, APP, s.229-257.
Tancer ME (1993) Neurobiology of social phobia. J Clin
Psychiatry, 54 (Supl 12): 26-30.
Thyer BA, Parrish RT, Himle J ve ark. (1986) Alcohol abuse
among clinically anxious patients. Behav Res Ther, 24:357-
359.
Tiihonen J, Kuikka J, Bergstrom K ve ark. (1997) Dopmine
reuptake site densities in paitients with social phobia. Am J
Psychiatry, 154:239-242.
Torgersen S (1983) Genetic factors in anxiety disorders. Arch
Gen Psychiatry, 40:1085-1089.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21

Turner SM, Beidel DC, Dancu CV (1986) Psychopathology of
social phobia comparison to avoidant personality disorder. J
Abnorm Psychol, 95:389-394.
Turner SM, McCanna M, Beidel DC ve ark. (1987)
Discriminative validity of the Social Avoidance and Distress
and Fear of Negative Evaluation Scales. Behav Res Ther, 25:
113-115.
Turner SM, Beidel DC, Dancu CV ve ark. (1989) An empirically
derived inventory to mesure social fears and anxiety: The
social phobia and Anxiety Inventory. J Consult Clin Psychol,
1:35-40.
Uhde T, Tancer ME, Gelertner CS ve ark. (1994) Normal urinary
free cortisol and postdexamethasone cortisol in social phobia:
comparison to normal volunteers. J Affect Dis, 30:155-161.
Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ve ark. (1992)
Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with
moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry, 161:353-360.
Wacker HR, Mullejans R, Klein KH ve ark. (1992)
Identification of cases of anxiety disorders and affective dis-
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;Ek 2:3-21
SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU:
TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI
orders in the community according to ICD 10 and DSM-III-R by
using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI).
Int J Methods Psychiatr Res, 2:91-100.
Watson D, Friend R (1969) Measurement of social evaluative
anxiety. J Consult Clin Psychology, 33: 448-457.
Weiller E, Biseerbe JC, Boyer P ve ark. (1996) Social phobia in
general health care: an unrecognised undertreated disabling
disorder. Br J Psychiatry, 168:169-174.
Weissman MM, Myers JK, Harding PS (1978) Psychiatric disor-
ders in a US urban community. Am J Psychiatry, 134:459-462.
Wells A, Clark DM (1997) Social phobia: a cognitive approach.
Phobias: A Handbook of Theory, Research and Treatment, GCL
Davey (Ed), White Susex, Wiley, s.3-26.
Wittchen HU, Beloch E (1996) The impact of social phobia on
quality of life. Int Clin Psychopharmacol, 11(Suppl 3):15-23.
World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of
Mental and Behavioral Disorders: Clinical Description and
Diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization.
21