Professional Documents
Culture Documents
Reference Patient Policy# Date Claimed Amnt Payer Share Total Approved
Reference Patient Policy# Date Claimed Amnt Payer Share Total Approved
Reference Patient Policy# Date Claimed Amnt Total Approved Payer Share
PM-8913541
يحيى جبيلي 308144 23054 12/08/2021 15,000.00 9,000.00 9,000.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.7496 ROCIFLEX - PLUSS 750 1 VIAL 4 0 6,000.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM-8918302
ريحانه حسن 181907 23054 21/09/2021 6,400.00 6,400.00 6,400.00
PM-8919997
علي عبد ا 272300 23054 19/08/2021 15,800.00 14,300.00 14,300.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.9453 NEW-AID 100 MG 30 TAB 1 0 1,500.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM-8921133
ريحانه حسن 181907 23054 21/08/2021 9,100.00 5,000.00 5,000.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.8366 BROMONASE FORT 30 TAB 1 0 2,500.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM.7124 AGILOMOX 20 TAB 1 0 1,600.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM-8947345
ديمه احمد 243351 23054 09/09/2021 21,700.00 10,700.00 10,700.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.7497 ROCIFLEX - PLUSS 1500 1 VIAL 4 0 8,400.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM.7279 DELASTOM 30 MG 24 CAP 1 0 2,600.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا
PM-8947888
يحيى جبيلي 308144 23054 09/09/2021 9,650.00 9,650.00 9,650.00
Provider Claims Statements Page 2 of 3
Reference Patient Policy# Date Claimed Amnt Total Approved Payer Share
PM-8949127
نايا جبيلي 273849 23054 12/09/2021 16,200.00 10,800.00 10,800.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.9439 PRODOL PLUS-K 20 TAB 3 0 5,400.00 0.00 Refer to the adjustment note below
PM-8950010
اسعد جبيلي 269052 23054 13/09/2021 14,100.00 11,400.00 11,400.00
Item Code Description Qty: Claimed Approved Claimed Amnt Approved Amnt Adjustment Reason
PM.7474 COXIBET 90 MG 20 TAB 1 0 2,700.00 0.00 الموجودات الحالية ل تستدعي الموافقة على
الخدمة ا