‫صندوق دعم‬

‫منتجي التأثير‬
‫عبر األفالم الوثائقية‬

‫استمارة طلب المنحة‪:‬‬

‫مرحبا‬
‫ً‬

‫يفترض أن يستغرق ملء هذه االستمارة ‪ 5‬دقائق‪.‬‬

‫سيطلب منكم تقديم روابط ُتثبت توليكم دور منتجي التأثير‪.‬‬

‫ُ‬
‫كل األمور األخرى التي نطلبها سنعتبره صحيحة على أساس الثقة‪.‬‬

‫تعهد‬
‫ّ‬

‫أؤكد أن كل ما أذكره في هذه االستمارة هو الحقيقة‪.‬‬

‫معلومات االتصال‬

‫االسم‪: ‬‬
‫ ‬

‫ ‬
‫المدينة‪ ،‬الدولة‪: ‬‬

‫ ‬
‫عنوان البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫ ‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫الشروط المؤهلة‬

‫يجب أن تنطبق عليكم الجمل التالية بشكل «صحيح»‪: ‬‬

‫ ‪F‬أنا منتج تأثير مستقل فاعل وقادر على إثبات مدى التزامي بعملي‪ ،‬يرتبط اسمي بحملة تأثير أو تواصل علنية واحدة على األقل‬
‫في األشهر الـ‪ 12‬األخيرة‪( .‬الرجاء االطالع على تعريف منتج التأثير أدناه)‪.‬‬

‫ ‪F‬أعاني من مشكلة مالية طارئة ناتجة عن جائحة كورونا أو فاقمتها هذه الجائحة‪.‬‬

‫ ‪F‬عمري ‪ 21‬سنة أو أكثر‪.‬‬

‫موظفا بدوام كامل أو عضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول أو من األقرباء المباشرين ألي منظمة ممولة أو ألي عضو‬ ‫ً‬ ‫ ‪F‬لست‬
‫من أعضاء لجنة توجيه منتجي التأثير الدوليين‪.‬‬
‫‪DocImpactProducersReliefFund.org‬‬ ‫صندوق دعم منتجي التأثير عبراألفالم الوثائقية‬
‫استمارة الطلب‬

‫ ‪F‬لم أحصل في السابق على منحة طوارئ من هذا الصندوق‪.‬‬

‫ ‪F‬أقبل بعملية تحويل مصرفية إلكترونية وبتقديم المعلومات الخاصة بحسابي المصرفي في حال تم اختياري للحصول على التمويل‪.‬‬

‫ ‪F‬في حال تواجدي في الواليات المتحدة‪ ،‬يمكنني تقديم رقم الضمان االجتماعي أو رقمي الضريبي الشخصي‪.‬‬

‫وفقا لمحتوى الفيلم‬ ‫ً‬ ‫منتج التأثير مسؤول عن تعزيز إمكانية تأثير فيلم ما على التغيير االجتماعي‪ .‬تختلف المسؤوليات المنوطة به‬
‫أيضا عملية وضع االستراتيجية‪ ،‬ووضع الئحة المشاكل الممكنة‪ ،‬وإدارة شؤون مجموعة‬ ‫غالبا ما تشمل ً‬
‫وأهداف التوزيع المحددة‪ ،‬ولكنها ً‬
‫أيضا عملية تنسيق‬
‫الخبراء‪ ،‬وإقامة وإدارة الشراكات المنظمة‪ ،‬وإنتاج ونشر المحتوى الرقمي‪ ،‬وتقييم التأثير وقياسه‪ .‬قد يتولى منتج التأثير ً‬
‫دورا في عملية تطوير القصة وجمع التبرعات‪،‬‬ ‫أيضا ً‬
‫و‪/‬أو اإلشراف على حملة عروض سينمائية منظمة لفيلم ما‪ .‬قد يتولى منتج التأثير ً‬
‫بادئا عمله في مرحلة مبكرة قد تكون مرحلة ما قبل اإلنتاج‪.‬‬‫ً‬

‫لعلكم قمتم بأي من األدوار المذكورة أعاله ولكن تحت مسمى وظيفي مختلف‪ .‬أخبرونا بذلك عند تقديم طلب الحصول على المنحة‪.‬‬
‫أيضا منتجي تأثير في أفالمهم الخاصة‪ ،‬إذ يصممون وينفذون حمالت منفصلة عن عملية توزيع الفيلم‪ ،‬ولكن‬ ‫بعض صنّ اع األفالم هم ً‬
‫من دون الحصول على أي تنويه إضافي‪ .‬نحن نقدركم‪ .‬في حال كنتم صنّ اع أفالم من هذا النوع‪ ،‬ولم تعتبروا مؤهلين للمشاركة في‬
‫التقدم بطلب هنا‪.‬‬
‫ّ‬ ‫برامج دعم وإغاثة أخرى مخصصة لصنّ اع األفالم‪ ،‬يمكنكم‬

‫سجل عملكم كمنتجي تأثير‬

‫موقعا‬
‫ً‬ ‫الرجاء تقديم رابط لموقع إلكتروني أو تحميل دليل عن عملكم (يتوجب عليكم تقديم دليل مكتوب على ذلك‪ .‬هل لديكم‬
‫جيد‪ .‬رابط إلى الموقع اإللكتروني الخاص بالفيلم ِيرد فيه اسمكم؟ عظيم‪ .‬هل وقعتم على عقد؟ في حال القيام‬ ‫إلكترونيا؟ هذا ّ‬
‫ً‬
‫التثبت من أنكم منتجو تأثير فاعلون)‬
‫ّ‬ ‫كاف‪ .‬أي دليل يمكننا من‬
‫ٍ‬ ‫بذلك‪ ،‬هذا يعني أن ما لديكم من إثباتات‬

‫سرية إجاباتكم‪.‬‬
‫حاجاتكم الحالية‪ :‬ستتم المحافظة على ّ‬
‫هل تحتاجون لتمويل طارئ لدعم أي من الحاجات التالية‪ :‬‬

‫ ‪F‬الرعاية الصحية‪/‬مصاريف طبية‬

‫ ‪F‬الطعام‬

‫ ‪F‬السكن‬

‫ ‪F‬الدعم ألفراد العائلة (ومن بينهم األطفال أو المسنين أو من تربطكم بهم عالقة حب)‬

‫وضعكم الحالي (الرجاء تحديد كل ما ينطبق عليكم)‬

‫مجردة من حقوقها ضمن مجتمعي‪:‬‬

‫مهمشة أو ّ‬
‫ّ‬ ‫ ‪F‬أنا عضو من أعضاء مجموعة ضعيفة أو‬

‫الرجاء شرح ذلك‪:‬‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‪F‬أنا من الجنوب العالمي‬

‫مدخرات أو أصول أخرى)‬

‫ ‪F‬ال تتوفر لدي أي شبكة أمانة مالية (ال ّ‬
‫علي دين كبير‬
‫ّ‬ ‫ ‪F‬تراكم‬

‫عاما‬
‫ ‪F‬يزيد عمري عن الستين ً‬
‫ ‪F‬أعاني من مرض مزمن أو مشكلة صحية مهمة‬

‫ ‪F‬أعاني من إعاقة‬
‫‪DocImpactProducersReliefFund.org‬‬ ‫صندوق دعم منتجي التأثير عبراألفالم الوثائقية‬
‫استمارة الطلب‬

‫ ‪F‬لدي حاجات صحية نفسية جوهرية‬

‫ ‪F‬ليس لدي تأمين صحي وال أعيش في دولة تقدم رعاية صحية مجانية‬

‫ ‪F‬أنا حامل أو شريكتي حامل‬

‫ ‪F‬أنا أب‪/‬أم أعزب‪/‬عزباء‬

‫يعرضني للخطر (الجئ‪ ،‬من دون أوراق ثبوتية‪ ،‬عديم الجنسية)‬

‫ ‪F‬وضعي القانوني الخاص بالمواطنية ّ‬
‫بشكل كبير لسبب غير مذكور هنا‬
‫ٍ‬ ‫معرض للخطر‬
‫ ‪F‬أنا ّ‬
‫الرجاء شرح هذا السبب (اختياري) (‪ 50‬كلمة كحد أقصى)‪:‬‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬
‫ ‬

‫نظرا لطبيعة الوضع غير المسبوقة‪ ،‬هل ترغبون في اطالعنا على أي معلومة إضافية تخصكم أو تخص حاجاتكم بسبب جائحة‬
‫ً‬
‫كورونا؟ (اختياري) (‪ 150‬كلمة كحد أقصى)‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫هل توقف العمل على حملة التأثير الخاصة بكم؟ (اختياري)‬

‫معينة بسبب القيود المالية الناجمة‬

‫ ‪F‬ضعوا عالمة في هذه الخانة في حال تم تأجيل أو تقليص أو إلغاء عملكم على حملة تأثير ّ‬
‫عن جائحة كورونا‪.‬‬

‫ ‪F‬هل ترغبون في تقديم معلومات االتصال بالنيابة عن هذا المشروع‪ ،‬في حال توفرت فرص تمويل جديدة للحمالت التي تأثرت‬
‫بجائحة كورونا؟‬

‫ ‬ ‫ ‬‫في حال اإلجابة بنعم‪ ،‬ما هو اسم المشروع؟‬

‫ ‬

‫ ‬‫عنوان البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫‪DocImpactProducersReliefFund.org‬‬ ‫صندوق دعم منتجي التأثير عبراألفالم الوثائقية‬
‫استمارة الطلب‬

‫استبيان طوعي‬

‫نحن ملتزمون بمبدأي المساواة وإشراك الجميع وننظر للبيانات على أنها أداة أساسية يتم بواسطتها قياس مدى هذا االلتزام‪ .‬يتم جمع‬
‫هذه المعلومات ألغراض المتابعة وإعداد التقارير وال تؤثر على األهلية أو االختيار‪.‬‬

‫أعتبر نفسي‪( :‬الرجاء اختيار كل الفئات التي تنطبق عليكم)‬

‫ ‪F‬عربي أو شرق أوسطي‬

‫ ‪F‬آسيوي‪ ،‬جنوب آسيوي‪ ،‬جنوب شرق آسيوي‬

‫ ‪F‬إفريقي‬

‫ ‪F‬إفريقي – أميركي‪ ،‬متحدر من أصول إفريقية أو أسود‬

‫ ‪F‬من أميركا الالتينية‬

‫ ‪F‬ميستيزو‬
‫ ‪F‬من السكان األصليين‬

‫ ‪F‬أبيض أو قوقازي‬

‫ ‪F‬مزدوج العرق أو متعدد األعراق‬

‫ ‪F‬غير ذلك‬

‫ ‪F‬أفضل عدم اإلجابة‬

‫أعتبر نفسي‪( :‬الرجاء اختيار كل الفئات التي تنطبق عليكم)‬

‫ ‪F‬عديم الجندر‬

‫جندريا‬
‫ً‬ ‫ ‪F‬متوافق‬

‫ ‪F‬أنثى‬
‫جندريا‬
‫ً‬ ‫ ‪F‬غير متوافق‬

‫ ‪F‬جندر غير ثنائي‬

‫ ‪F‬بين الجنسين‬

‫ ‪F‬ذكر‬

‫ ‪F‬غير ملتزم بثنائية الجندر‬

‫ ‪F‬الجندر الثالث‬

‫جنسيا‬
‫ً‬ ‫ ‪F‬متحول‬

‫ ‪F‬بروحين‬

‫أفضل تحديد هويتي بنفسي‬

‫ ‪ّ F‬‬
‫أفضل عدم اإلجابة‬
‫ ‪ّ F‬‬

‫أعرف عن نفسي بأنني من مجتمع الميم‪.‬‬

‫ّ‬
‫ ‪F‬نعم‬

‫ ‪F‬كال‬

‫ ‪F‬أفضل عدم اإلجابة‬

‫‪DocImpactProducersReliefFund.org‬‬ ‫صندوق دعم منتجي التأثير عبراألفالم الوثائقية‬
‫استمارة الطلب‬

‫أعرف عن نفسي أنني شخص يعاني من إعاقة‪.‬‬

‫ ‪F‬نعم‬

‫ ‪F‬كال‬

‫ ‪F‬أفضل عدم اإلجابة‬

‫مصادر الدخل االعتيادية الخاصة بكم‬

‫غالبا ما تكون ضرورية‪.‬‬

‫غالبا ما يكون دون المستوى وأن مصادر الدخل األخرى ً‬
‫ندرك أن مدخول العمل ضمن صناعة التأثير ً‬
‫ستساعدنا اإلجابة عن هذا السؤال في فهم كيفية ّ‬
‫تأثر المداخيل في هذا المجال بصورة أوضح‬
‫(الرجاء اختيار كل الفئات التي تنطبق عليكم)‪.‬‬

‫ ‪F‬كنت أدعم نفسي من خالل عملي في مجال أفالم التأثير ولكن عملي هذا متوقف اآلن‪.‬‬

‫بشكل جزئي بأعمال أخرى‬

‫ٍ‬ ‫مدع ًما‬
‫ّ‬ ‫ ‪F‬كان مدخولي من عملي في مجال أفالم التأثير‬
‫بشكل كامل بأعمال أخرى‬
‫ٍ‬ ‫مدع ًما‬
‫ّ‬ ‫ ‪F‬كان عملي في مجال أفالم التأثير‬

‫ ‪F‬أعمالي األخرى تأثرت بفعل جائحة الكورونا‬

‫المرة األولى التي تتقدمون بها بطلب منحة طوارئ من هذا الصندوق؟ (إلزامي)*‬
‫ّ‬ ‫هل هذه‬

‫ ‪F‬نعم‬

‫ ‪F‬كال‬

‫‪ ‬في حال النقر هنا‪ ،‬أؤكد أن المعلومات الواردة أعاله صحيحة ودقيقة‪.‬‬

‫(إلزامي)‬