WNIOSEK O PRZYJECIE NA ZAJECIA DO MLODZIEZOWEGO DOMU KULTURY IM, STANISLAWA WYSPIANSKIEGO W BOLESEAWCU. ‘W ROKU SZKOLNYM 2020/2021 PROSZE WYPELNIC DRUKOWANYMI LITERAMI Urwisy Nazwa zajet/erupy (wrod as rp prose ay oct deora) __ Anna LeSniewska Alexandra Labudzki lig i nazwisko instruktora: 1. Imig i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia (dzieti-miesige-rok) ....-LB08.2013....0o- 3. Miejsce urodzenia.....WARTEN,, 4 Imiona i nazwiska rodzicéw (opiekunéw)*.....Andrze}, Anna Eabudzki., 5. Adres zamieszkania rodzicéw (opiekunéw)* Krzyzowa 6. 6. Adres e-mail rodtica/opiekun)... alabudzki@gmail.com 2. Numer kontaktowy rodzica/epiekuna)* STATA LB... Wyrazam 2gode na udziat mojego dziecka (podopiecenego)* w w/w zajeciach oraz nieodplatne publikowanie 2djeé na stronie Internetowe} a takze emisjg materiat6w audiowizualnych w celach wynikajacych 2 organizacll pracy placéwki zgodnie z Rozporzadzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawa z dnia 10 maja 2018 roku ‘© ochronie danych osobowych. Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. ¢ Rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego | Rady (EU) 2016/5679 z dia 27 kwietnia 2016 r. wyratam 2gode na przetwarzanie danych osobowych moich/mojego dziecka (podoplecznego) zawartych we wniosku w celach rekrutacii, a takée praekazywania informacii o zmianach w planie zaje¢ i nieobecnosciach instruktoréw. Jednoczesnie wyratam zgode na uczestniczenie swojego dzlecka (podopiecznego) w zajgciach poza placéwka (wyiscia do instytuc)i kultury, plenery, pokazy, zawody, itp.) w dniach i godzinach ich planowanego trwania, 22.07.2020 Bolestawiec, dnia pod rodsics (piekuna) lb Kandyeatapalnoletnego Informacie dla rodzicéw i opiekunéw ‘© Wszelkie zmiany danych podane we wniosku 0 preyjecie naledy niezwtocznie zglaszaé prowadzacemu zajecia, « Jezeli dziecko choruje na choroby praewlekle, rodzice (opiekunowie) sa zobowiazani powiadomié o tym fakcie instruktora. Informacje © Radzie Rodzicow Mlodzlezowego Domu Kultury im. St. Wyspiariskiego w Bolestawcu W Mlodziezowym Domu Kultury dziata Rada Rodzicéw. To samorzad rodzicéw, ktérego zarzad wyblerany jest na cotwartym spotkaniv na poczatku kaédego roku szkolnego. Rada Rodzicéw gromadzi srodki na wspieranie dziatalnosci MDK. Wplaty rodzicéw oraz wsparcie sponsorskie trafiaja na konto RR, ktére) zar2qd kontroluje wydatki ponoszone przez poszczegéine pracownie. Dzigki grodkom RR katda grupa mote leple} funkcjonowaé. Za pozyskane pieniqdze kupujemy ‘wyposaienie, sprzet, stroje i finansujemy wyjazdy dzieci. Jesli uwazacie Paristwo, Ze drialalnosé rady preynosi korzysci Pasta dziecku, wesprayjcie Radg Rodzicéw wplata na konto, Modecie Paristwo to zrobié bezposrednio w sekretariacie MOK lub przelewem. Szczegétowe informacje motna uzyskaé w sekretarlacie, na stronle internetowe) mdkboleslawiec pl lub u nauczyciela Paristwa driecka. Deklaruje wsparcie Rady Rodzicéw przy Mlodzlezowym Domu Kultury w Bolestawcu wplata na jej konto w roku szkolnym 2020/2021, podpisrodzica, opiekuna Prosze odwrécié kartkeKLAUZULA INFORMACYINA, Mitodziezowego Domu Kultury w Bolestawcu im. Stanistawa Wyspiatiskiego: ‘Zgodnie z art. 13 ogéinego rozporzadzenia o achronie danych osobowych 2 dnia 27 kwietnia 2026 r. informuje, ié: 1) Administratorem Paristwa danych osebowych oraz danych osobowych Paristwa Drleci jest Mlodziezowy Dom Kultury w Bolestawcu, kt6rego przedstawiclelem jest Dyrektor MDK w Bolestawcu 2) Kontakt do inspektora Ochrony Danych: tel. 75 612 17 34, e-mail: lod2@powiatboleslawiecki pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane beda w celu dopelnienia obowiazk6w wynikajacych 2 preepiséw prawa na podstawie art 6 ust. 1 Itc Rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2036 r 4) Odbiorca Pani/Pan danych osobowych beda - podmioty upowainione na podstawie preepis6w prawa; 5) Pani/Pana dane osobowe nie beda prackazywane do paristwa trzeciego/organizaci migdzynarodowe]; 6) Pani/Pana dane osobowe beda praechowywane w okresach okreslonych przepisami prawa w tym przez okres podany w roaporzadzeniu Prezesa Rady Ministréw 2 dnia 18 stycania 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnel,jecnolitych rzeczowych ‘wykaz6w akt oraz instrukej w sprawie organizacjizakresu dziatania archiwow; 7) Posiada Pani/Pan prawo dostepu do treéci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, nie praystuguje Pani/Panu prawo 2apomnienia, ma Pani/Pan prawo do cofnigcia agody w dowolnym momencie bez wptywu na zgodnose z prawem przetwarzania, ktérego dokonano na podstawie zgody przed je cofnigciem, jezeli przetwarzanie odbywa sig na podstawie uprzednio wydane} agody na preetwarzanie; 8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skarg! do PUODO gdy uzna Pani/Pan, id preetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczacych narusza przepisy og6inego rozporzadzenia 0 ochronie danych osobowych 2 dnia 27 kwietnia 2036 r.; 9) Pani/Pana dane nie beda preetwarzane w sposéb zautomatyzowany w tym réwniet w formie profilowania. 20) W celu wynikajacego z prawnie uzasadnionych interes6w realizowanych przez administratora ne terenie Mtodziezowego Domw Kultury w Bolestawcu oraz Teatru Starego wprowadzono szczegdlny nadz6r w postaci srodkéw technicznych ‘umoitiwiajacych rejestracje obrazu - monitoring wizyjny na podstawie art. 1082 ustawy 2 dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo owiatowe (Dz, U.2018.996 | 1000) w ktérym praetwarzane sq Pani/Pana dane osobowe; 12) Wyratam zgode na nieodplatne publikowanie zdjeé w elektronicanych kanatach informacyjnych Mtodziezowego Domu Kultury w Bolestawcu 2 takée na emisig material6w audiowizualnych w celach wynikajacych 2 organizacji pracy placowki. Prayjmuje do wiadomoscl: ota ieayelny pods rodica/opekuna lb ucrestnika pow. 36 lt