ĠÇ HASTALIKLARI HEMġĠRELĠĞĠ ABD

Yavuz ÜREN
 Tanım
 Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile
hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında
sıvı-solüt değiĢimini temel alan bir tedavi Ģeklidir.

 Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından

diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın
uzaklaĢtırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt
dengesizliği normal değere yaklaĢtırılır.

2
 Deneysel olarak ilk hemodiyaliz uygulaması 1913
yılında nefrektomize köpekler üzerinde yapılmıĢtır.

 Ġnsanda ilk hemodiyaliz uygulaması ise 1944 yılında

Hollandalı bir hekim olan Kolff tarafından
yapılmıĢtır.

 Bu uygulamada yarı geçirgen membran olarak

sellülöz asetat membran ve antikoagülan olarak
heparin kullanılmıĢtır.
3
 Ġlk periton diyalizi uygulaması ise 1923 yılında
Ganter tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir.

 Otuz-kırk yıl önce, son dönem böbrek yetmezliği

olan hastalar günler-haftalar içinde kaybedilirdi.

 Diyaliz teknolojisinde sağlanan geliĢmeler, bu

hastalarda önce yaĢam süresini uzatmıĢ, daha sonra
yaĢam kalitesinin artmasını sağlamıĢtır.
4
 Akut Diyaliz
Endikasyonları
 Perikardit
 Hiperkalemi
 Tıbbi tedaviye cevap vermeyen hacim artıĢı
 Tıbbi tedaviyle düzeltilemeyen hipertansiyon
 Ġleri dönem üremik ensefalopati veya nöropati
 GĠS kanama
 ġiddetli bulantı kusma
 Tıbbi tedavi ile düzeltilemeyen elektrolit bozuklukları
 Metabolik asidoz

5
 Diğer Diyaliz
Endikasyonları
 Ġlaç intoksikasyonları
 Bazı mantar intoksikasyonları (yenildikten sonra 48
saat içinde)
 Hiperkalsemi
 Hiperüremi
 Metabolik alkoloz ve hepatorenal sendrom
 Akut nefrotik hemorajik pankreatit
 Hipertermi

6
 Kronik diyalizde tedavi
seçimi
 Hastanın tıbbi, demografik ve psikososyal durumu
göz önünde bulundurularak kronik diyaliz tedavisi
planlanır .

 Böbrek nakli,
 Hemodiyaliz,
 Periton diyalizi

7
 Kronik diyaliz
endikasyonları
 GFR<10ml/dk (DM’de GFR<15)
 Kreatinin >12mg/dl
 BUN>100mg/dl
 Üremiye bağlı;
 Nöropati
 Ensefalopati
 Perikardit
 Malnütrisyon
 Kanama
 Ca>12, kan gazı pH<7.2, ürik asit>18-20
 Pulmoner ödem, tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi
 Kontrol altına alınamayan hipertansiyon

8
 Diyaliz Tedavisinin
Kontrendikasyonu
 Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu
yoktur.
 Böbrek yetmezliğine eĢlik eden bazı hastalıkların
varlığında göreli (relative, rölatif) bir
kontrendikasyon vardır. Bu hastalıklar:
 Alzheimer hastalığı
 Multi-infarkt demans
 Hepatorenal sendrom
 Ensefalopati ile birlikte ilerlemiĢ siroz
 ĠlerlemiĢ kanser
9
 Bu hastalıkların ortak noktası kronik ve tedavisi
olmayan hastalıklar olmasıdır.
 Bu hastalarda, diyaliz tedavisi ile gerek yaĢam
süresi, gerekse yaĢam kalitesinde belirgin iyileĢmeler
izlenmemiĢtir.
 ĠlerlemiĢ kansere istisnai tek hastalık multipl
miyelomdur; multipl miyelomada hastalık ilerlemiĢ
olsa bile diyaliz tedavisi uygulanmalıdır.
 Diyaliz tedavisinin kontrendike olduğu durumlarda
yasal ve etik sorunlar da söz konusu olabilir.

10
 Fizyoloji
 Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt
değiĢimini sağlamaktır.
 Sıvı ve solüt değiĢiminin difüzyon ve ultrafiltrasyon
olmak üzere iki temel prensibi vardır.
 Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon
farkı nedeni ile solütün konsantrasyonu yüksek olan
taraftan düĢük olan tarafa hareketidir.

11
 Hemodiyaliz için kullanılan diyalizatta potasyum
konsantrasyonu 2.0 mEq/L ise, plazma potasyum
konsantrasyonu 6.0 mEq/L olan bir hastadan
diyalizata doğru potasyum transferi olur.

12
 Periton diyalizinde, standart diyalizatta potasyum
bulunmaz; böylece potasyum difüzyonu en etkin
Ģekilde gerçekleĢir.

 Hemodiyalizde difüzyonun etkinliğini artırmak için

zıt akımlar prensibi uygulanır, yani hastanın kan
akımı ile diyalizat akımı ters yönlüdür.

13
 HEMODĠYALĠZ
 Hemodiyaliz; hastadan alınan kanın bir membran
aracılığı ve bir makine yardımı ile sıvı ve solüt
içeriğinin yeniden düzenlenmesidir.

14
15
16
17
 Hemodiyalizin
avantajları
Hemodiyaliz tedavisinin avantajları Ģunlardır;

 Hastanın diyaliz tedavisi ile haftada 2-3 kez 4-6 saat

ilgilenmesi, diğer zamanlarda serbest olması
 Metabolik dengeyi daha az etkilediği için
ĢiĢmanlığın daha az sorun olması
 Malnütrisyon ile daha az karĢılaĢılması
 Hastaneye yatma gereksinimi daha az olması
 Karına ait komplikasyonların görülmemesidir.
18
 Hemodiyalizin
dezavantajları
1. Özgürlüğün kısıtlanması
2. Merkeze transport sorunu
3. Diyaliz sırasında geliĢen komplikasyonlar
4. AV fistüle ait problemler
5. Hepatit riski
6. Malnütrisyon

19
 Diyaliz giriĢ yolları
 Hemodiyaliz iĢleminin gerçekleĢmesi için yeterli kan
akımı sağlanmalı (eriĢkinde genellikle yaklaĢık dakikada
250-350 ml) ve bir membran ile makine kullanılmalıdır.

 Kolun dakikadaki kanlanması yaklaĢık 250 ml dir.

 Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici

vasküler giriĢ yolu sağlanmalıdır.

20
Geçici vasküler giriĢ yolu;

Günümüzde kullanılan en yaygın yöntem

çift lümenli kateterin;
 Femoral,
 Subklavyen veya
 Ġnternal juguler vene
yerleĢtirilmesidir

21
Geçici katater

22
Kalıcı katater

23
Katater bakımı;
 Diyaliz bitiminde he iki lümenden 10 ml izotonik
NaCl bolus Ģekilde verilir,
 Ardından katater lümen hacimleri kadar heparin her
iki lümene verilerek, klemplenir,
 Batikon ile silinerek üzeri kapatılır.
 Maske kesinlikle takılmalıdır,
 Steril koĢullar ile iĢlem yapılmalıdır.

24
25
Kullanılan antiseptikler;

 %70 Alkol ve Betadine

 %2 Klorheksidin; Antimikrobial etkinliği ciltte 48

saat sürer %3,15 konsantrasyonda ciltte etkinliği 7
gün sürer Toksisitesi azdır

26
 %70 Alkol ve Betadine kullanılan dönemdeki
tekrarlayan kateter enfeksiyonu yüzdesi ile (%30),
%2 Klorheksidin kullanılan dönemdeki tekrarlayan
kateter enfeksiyonu yüzdesi (%10) arasında da
istatistiksel olarak anlamlı bir azalıĢ tespit
edilmiĢtir.(p=0,023)

(Kateter Pansumanında Kullanılan Dezenfektanların

Kateter Enfeksiyonlarından Korunmadaki rolü-ekim
2015)

27
Kalıcı vasküler giriĢ yolları;

1. Arteriyovenöz greft
2. Arteriyovenöz fistül
3. Kalıcı katater

28
1.Arteriyovenöz greft

29
2.Arteriyovenöz fistül: Arter ile ven arasında bir pencere
açılmasıdır. Sıklıkla distalden baĢlayarak önkol ve kol
kullanılır. Açılan fistülün olgunlaĢıp kullanılır hale gelmesi
için ortalama 2-3 hafta beklemek gerekir.

30
Fistülün korunması;

Fistüllü koldan;
 EĢya taĢınmaz,
 Tansiyon ölçülmez,
 Kan alınmaz,
 Damaryolu açılmaz,

 Düzenli egzersiz yaptırılır,

 Hipotansiyon fistülün durmasına sebep olabilir.
31
Fistülün kullanılması:

 Fistül oluĢturulduktan sonra yaklaĢık 1-2 aylık bir

süre fistül olgunlaĢması için beklenir.
 Bu süreden önce kullanılması genellikle uygun
değildir, ancak pratik uygulamada genellikle daha
erken kullanılmaktadır.
 Eğer hastanın bu bekleme süresi içinde acil diyaliz
gereksinimi varsa, geçici bir vasküler giriĢim yolu
sağlanabilir.
32
 Yeterli kan dolaĢımı sağlanması ve dıĢ ortamda olan
setler ile diyalizerde kanın pıhtılaĢmaması için
sistem içindeki kanın antikoagüle edilmesi
gerekebilir.

 Antikoagülasyon hasta için risk taĢıyorsa sistem sık

serum fizyolojik ile yıkanarak diyaliz yapılabilir

33
 Genellikle arteriyovenöz fistülde iki iğne kullanılır
ve iğnelerin ikisi de fistülün proksimalindeki vene
uygulanır.

 Fistüle yakın olan iğneden diyalizere giden arteriyel

hat, uzak olan ise venöz hat olarak kullanılır.

34
 Venöz hatta iğnenin vene giriĢ yerinin arteriyel
hattın 5 cm daha yukarısında olması uygundur

 Ġğnenin uygun olarak yerleĢtirilmesi fistülün açık

kalma süresini etkiler.

 Fistülün proksimalindeki bir veya iki bölgede iğne

giriĢlerinin hep aynı segment içinde gruplaĢması ven
duvarının giderek zayıflamasına ve bu bölgede
anevrizma geliĢimine neden olabilir.
35
 Ġğne giriĢlerinin ven trasesi boyunca her seferinde
bir-iki santim yukarı çıkarak daha sonra tekrar geri
baĢtan baĢlayarak sürekli olarak yer değiĢtirmesi
arteriyovenöz fistülün ömrünü uzatır

36
 Hemodiyalizde kullanılan
araç ve gereçler
Hemodiyalizde kullanılan araç ve gereçler Ģunlardır:
1. Su arıtma sistemi
2. Diyaliz solüsyonu
3. Diyalizer ve setler.
4. Hemodiyaliz makinesi

37
 1- Su arıtma sistemi
 Hemodiyaliz uygulamasının yeni baĢladığı yıllarda
hemodiyaliz sırasında kullanılan suyun arıtılmasının
önemi yeterince anlaĢılamadığı için hastalarda bakteri
endotoksinleri, kloraminler, aĢırı kalsiyum, magnezyum,
flor, pestisitler gibi Ģehir Ģebeke suyunda her zaman
küçük miktarlarda bulunabilecek maddelerin yarattığı
ciddi entoksikasyonlar (zehirlenme) görülmüĢtür.

38
 Son dönem böbrek hastalarında böbreklerin
toksinleri vücuttan uzaklaĢtırma fonksiyonlarının
yerine getirilemiyor oluĢu toksik maddelerin kolayca
birikimine yol açmaktadır.

 Bu nedenle prensip olarak diyaliz suyu içme

suyundan çok daha saf, zararlı maddelerden çok
daha fazla arındırılmıĢ olmak zorundadır.

39
 Diyaliz esnasında kullanılan suyun steril olması
zorunlu değildir ancak saflaĢtırılmıĢ su olması
gereklidir.

 Hasta kanı ile temasa geçen, hazırlanmıĢ diyalizatta

bakteri sayısı mililitrede 2000 koloniden az olmalıdır.

40
 2-Hemodiyaliz solüsyonu

 Hemodiyaliz solüsyonuna, hastanın kanından

uzaklaĢmasını istemediğimiz iyonlar aĢağı yukarı hasta
serumunda bulunan konsantrasyonlarda katılmalıdır.

 Bunun dıĢında üremik hastalarda daima bulunan

metabolik asidozun düzeltilebilmesi için bu solüsyon
içinde asetat gibi karaciğerde kolayca bikarbonata
dönüĢebilecek bir madde veya bizzat bikarbonat
iyonları bulunmalıdır.

41
 Bu maddeler diyaliz suyuna eklendikten sonra elde
edilen karıĢıma hemodiyaliz solüsyonu (diyalizat)
denilir.

 Diyaliz solüsyonu büyük tanklarda hemodiyaliz

merkezlerinde hazırlanabileceği gibi, ülkemizde
kullanıldığı Ģekli ile daha çok hazır konsantre elektrolit
solüsyonlarının hemodiyaliz makinesi içinde arıtılmıĢ
su ile belli oranlarda karıĢtırılması yolu ile de elde
edilir.

42
 Asetatlı hemodiyaliz solüsyonları ile bikarbonatlı
hemodiyaliz solüsyonları karıĢarak çökebileceğinden,
kalsiyumlu ve bikarbonatlı olmak üzere iki ayrı parça
halinde hazırlanması ve bu iki solüsyonun nihai
formülasyona ulaĢmak üzere hastada kullanılmadan
hemen önce hemodiyaliz makinesi içinde karıĢtırılması
ile aĢılmıĢtır.

43
 3- Diyalizör
 Diyaliz membranının (diyalizer) bir yüzünde
hastanın kanı diğer yüzünde ise makine tarafından
hazırlanmıĢ diyalizat bulunur.
 Diyalizin etkinliğini artırmak amacı ile diyalizat ve
kan akımları ters yönlüdür.
 Membranlar hollow fiber (içi boĢ kapillerler) veya
parallel plate (paralel tabakalar) yapısında olabilirler.

44
 Her diyaliz seansında ayrı diyalizer
kullanılmaktadır, aynı diyalizer ile ikinci bir diyaliz
yapılmamaktadır.

 Ancak yeniden kullanım (reuse) uygulaması ile bir

diyalizerle birden fazla diyaliz yapmak olanağı
vardır.

45
 4- Hemodiyaliz makinesi

Hemodiyaliz makineleri esas olarak iki ana bölümden

oluĢur:
a) Ekstrakorporeal (vücut dıĢı) kan devresi
b) Diyaliz sıvısı devresi.

46
Ekstrakorporeal kan devresi;

 Kanın hasta (arteriyovenöz) AV fistülünün arteriyel

tarafından alınıp diyalizerden geçirildikten sonra AV
fistülün venöz tarafına geri verildiği sistemin adıdır.

 YaklaĢık olarak vucut dıĢında (diyaliz seti, diyalizör

hacmi) 350 ml kan dolaĢımdadır.

47
Ekstrakorporeal kan devresi Ģu parçalardan oluĢur:
• Hemodiyaliz seti
• Diyalizer
• Hemodiyaliz makinesine ait parçalar
• Arteriyel ve venöz basınç monitörleri
• Kan pompası
• Heparin pompası
• Hava kabarcığı dedektörü
• Otomatik akım durdurucular (klempler)

48
Diyaliz sıvısı devresi;
 Hemodiyaliz makinesinin solüsyon konsantresini alıp
diyaliz suyu ile karıĢtıran ve nihai diyaliz solüsyonunu
elde eden,
 Bu eriyik içindeki elektrolitleri konsantrasyonları
açısından kontrol eden,
 Vücut sıcaklığına kadar ısıtan,
 Hemoglobin kaçağı tespit eden,
 Solüsyon bileĢiminde bozukluklar gibi durumları
saptamaya yönelik ikaz sistemlerini kapsayan bir
bölümüdür.
49
Diyaliz sıvısı devresi aĢağıdaki bileĢenlerden oluĢur:
1.Oranlı karıĢtırma pompası
2.Isıtıcı
3.Deaerasyon modülü
4.Kondüktivite kontrol monitorü
5.Sıcaklık kontrol monitörü
6.Kan kaçağı tesbit monitörü
7.Diyalizat basınç monitörü
8.Diyalizat pompası
9.Dezenfeksiyon sistemi
10.Ultrafiltrasyon kontrol sistemleri 50
 Hemodiyaliz makinasının
fonksiyonları
Kan pompası:
 Diyalizere yeterli ve
dengeli kan akımı
gelmesini sağlar

Diyalizat hazırlanması:
 Su sisteminden gelen su
(bir diyaliz iĢlemi
esnasında yaklaĢık 120 litre
su harcanır) ile konsantre
diyalizatı uygun oranlarda
karıĢtırır
51
Monitörden takip;
 Monitörleraracılığı ile sistemin değiĢik kısımlarında
basınç, konduktivite ve ısıyı ölçer, hava dedektörü
aracılığı ile sisteme kaçmıĢ havayı saptar

Diğer fonksiyonlar;
 Heparin pompası,
bikarbonatlı diyaliz,
sodyum ayarlaması,
ultrafiltrasyon
kontrolü ve tek iğne
ile diyaliz gibi
seçenekler sunar
52
 Hemodiyaliz iĢlemi
Hemodiyaliz uygulanacak hastanın üniteye kabulünde;
 vücut ağırlığı,
 vücut ısısı,
 kan basıncı
ölçülmeli, kaydedilmelidir.

 HemĢire, doktor tarafından verilmiĢ diyaliz

talimatlarını mutlaka okuyup tam olarak anlamalıdır.

53
 Kullanım öncesinde
hemodiyaliz makinesinin
dezenfeksiyon ve
sonrasında da yıkanma
iĢlemi yapılmıĢ olmalıdır.

 Cihazın çevresi, ekranı,

yatak kenarları, çarĢaflar ve
zemin, iĢlem sonrası
temizlenmelidir.

54
Hemodiyaliz iĢlemi Ģu baĢlıklar altında toplanabilir:
1.Diyalizerin yıkanması ve doldurulması,
2.Vasküler giriĢ,
3.Diyalizi baĢlatma,
4.Gösterge ve uyarı sistemlerinin kurulması,
5.Hasta monitorizasyonu (takibi),
6.Diyalizi sonlandırma,
7.Diyaliz sonrası değerlendirme.

55
Hemodiyalizde hemĢirenin
sorumlulukları
 Hasta tartılır, yatağa alınır. Kan basıncı ve ateĢi ölçülür.

 Makine çalıĢtırılıp, hazır duruma gelir.

 Setlerin havasını çıkarmak için % 0.9’luk NaCl ile setler

yıkanır.

 Hastanın fistüllü kolu batticon iyodür ile silinir.

Kuruması beklenir.
56
 Fistül iğneleri açılarak içerisinden serum fizyolojik (%
0.9’luk NaCl) geçirilir.

 Arter iğnesi fistül yönüne doğru, ven iğnesi arterin ters

yönündeki damara takılır damara takılır (iğnenin fistüle
uzaklığı en az 5 cm olmalıdır, arter ve ven arasındaki
mesafe en az 5 cm olmalıdır).

 Setin arter bağlantısı ile hastanın arter iğnesi

birleĢtirilir.
57
 Pompa 150- 200 ml/dk hızda çalıĢtırılır. Hastadan kan
alınmaya baĢlanır. Hız daha sonra 250-350 ml/dk’ya
yükseltilir.

 Kan diyalizere gelince hastaya arterden heparin yapılır.

 Hasta takip formuna hastanın kan basıncı ve giriĢ kilosu

kaydedilir.

 Diyaliz devam ederken her saat baĢında hastanın vital

bulguları kontrol edilir.
58
 Hastadan çekilecek sıvı miktarı hesap edilir ve cihaz bu
miktara göre ayarlanır.

ÇEKĠLECEK SIVI = GĠRĠġ AĞIRLIĞI – KURU AĞIRLIK

Kuru ağırlık;
Hastanın diyalizden çıkarken;
 Tansiyonunun normal aralıkta olduğu,
 Ödemin olmadığı,
 Kramp yaĢanmadığı anda ölçülen ağırlığıdır.
59
 Hastanın diyalizi baĢlamıĢ olur.

 Hasta akut komplikasyonlar açısından yakın takip

edilir.

 Hastaya 4-6 saat diyaliz uygulandıktan sonra çıkıĢ

iĢlemine geçilir.

60
 Setin arter bağlantısına, serum fizyolojik takılarak
hastaya setlerdeki kan geri verilir.

 Hastanın cilt altı ve intravenöz kullandığı ilaçlar

varsa (eritropoietin, vitamin D, demir...) yapılır.

 Pompa kapatılıp, hastanın arter iğnesi çıkarılır, iğne

çıkıĢına steril bir bez ile baskı uygulanır.

61
 Makinenin yıkama moduna alınır. Diyaliz setleri
çöpe atılır ve uygun Ģekilde imha edilir.

 Hastanın çıkıĢ kan basıncı ve ağırlığı takip formuna

kaydedilir.

62
 Hemodiyalizin akut
komplikasyonları
Sık karĢılaĢılan ancak genellikle hayatı tehdit etmeyen
komplikasyonlar

 Hipotansiyon (% 20-30),
 Kramp (% 5-20),
 Bulantı-kusma (% 5-15),
 KaĢıntı (% 5)
 BaĢağrısı (% 5),
 Göğüs Ağrısı (% 2-5),
 Sırt Ağrısı (% 2-5) Ve
 AteĢ-titreme (< % 1)

63
Nadir görülen ancak ciddi, hayatı tehdit edebilen
komplikasyonlar;
 disequilibrium  diyalizerin yırtılması,
(dengesizlik) sendromu,  diyalizerde kanın
 diyalizer reaksiyonları, pıhtılaĢması,
 aritmi,  sıvı-elektrolit
 kalp tamponadı, metabolizması
 kanama (kafa içi, bozuklukları,
gastrointestinal sistem...),  diyalizat ısısında
 konvülsiyon, değiĢiklikler ve
 hemoliz,  hipoksemi
 hava embolisi, 64
HĠPOTANSĠYON;

 Hemodiyaliz iĢlemi esnasında en sık karĢılaĢılan

komplikasyonlardan birisidir.
 Hipotansiyon, kramp, bulantı ve kusma gibi diğer
akut hemodiyaliz komplikasyonları ile beraber
olabilir.
 Hipotansiyon sonucu hastanın fistülü durabilir.

65
Hipotansiyon için baĢlıca faktörler;

 DüĢük vücut indeksi (sıklıkla kadınlarda),

 Ġleri yaĢ,
 Diyabetes mellitus,
 Ġki diyaliz seansı arası aĢırı kilo alımı ve
 Mevcut kardiyovasküler hastalıktır.

66
 Diyaliz hipotansiyonu sıklıkla kan hacminde aĢırı azalma,
yetersiz damar direnci veya kalbe ait faktörler ile
iliĢkilidir.

 Perikardiyal tamponad, miyokard infarktüsü, kanama,

sepsis, aritmi, diyalizer reaksiyonları, hemoliz ve hava
embolisi nadir karĢılaĢılan ama ciddi hipotansiyon
nedenleridir.

 Bu nedenle hipotansif tüm hastalar yakından izlenmeli ve

hipotansiyon nedeni hızla araĢtırılmalıdır.

67
 Diyaliz solüsyonu normalde 38°C ısıda tutulur; bu
sıcaklık vazodilatasyon ve hipotansiyona neden
olabilir.

 Bu nedenle diyalizat ısısının düĢürülmesi (34- 36°C)

hipotansiyon sıklığını azaltabilir.

 Ancak düĢük ısılı diyaliz solüsyonları çoğu hastada

rahatsızlık hissi, üĢüme ve titremeye neden olur.
68
 Gıda alımı bazı venlerde geniĢlemeye yol açarak
hipotansiyon nedeni olabilir.

 Bu etki yaklaĢık 2 saat kadar sürer. Diyaliz

hipotansiyonu olan hastalarda diyalizden hemen
önce veya diyaliz esnasında gıda alımı
engellenmelidir.

69
Diyaliz anında hipotansiyon tedavisi;

 Hasta mümkünse hemen Trendelenburg pozisyonuna

getirilmelidir.
 Venöz yoldan 100 ml (gerekirse daha fazla) % 0.9 NaCl
solüsyonu hızla verilmeli ve mümkünse ultrafiltrasyon
hızı sıfıra indirilmelidir.
 Nazal oksijen yararlı olabilir.
 ġiddetli hipotansiyonu olan veya tedavi ile hipotansiyonu
düzeltilemeyen hastalarda kan akım hızı azaltılabilir.
70
KAS KRAMPLARI

Sebepleri;
 Hipotansiyon,
 Hastanın kuru ağırlığının altında olması ve
 DüĢük sodyum içeren diyaliz solüsyonunun
kullanılmasıdır.

71
Kas kramplarında tedavi;
 Kas krampları hipotansiyon ile birlikte iken % 0.9'luk
NaCl ile hipotansiyon ve kramplar düzelebilir.
 Hastadan yapılan sıvı çekimi duurulur.

Önleme
 Öncelikle hipotansiyon önlenmelidir.
 Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 145 mmol/L veya
üzerinde olması yararlı olabilir.
 Carnitene desteği alan hastalarda diyaliz esnasında kas
kramplarının daha az görüldüğü bildirilmiĢtir.

72
BULANTI VE KUSMA

 Birden çok nedeni vardır.

 Sıklıkla hipotansiyon ile iliĢkilidir.
 Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi
olabilir.

Tedavi
 Hipotansiyon varsa düzeltilmeldir.
 Antiemetik ilaç kullanılabilir.

73
BAġ AĞRISI

 Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi

olabilir.
 Tedavide asetaminofen gibi analjezikler verilebilir.
 BaĢ ağrısını önlemek için hemodiyalizin baĢında kan
akım hızı düĢük tutulabilir, bikarbonat diyalizi
denenebilir.

74
GÖĞÜS VE SIRT AĞRISI

 Spesifik bir tedavisi yoktur.

 Tanıda angina pektoris, perikardit gibi göğüs ağrısı
yapan diğer nedenler araĢtırılmalıdır.

75
ATEġ VE TĠTREME

 Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pirojen maddeler

ateĢ ve titremeye neden olabilir.
 Bu durum infeksiyona bağlı ateĢ ile karıĢır.
 Diyalize bağlı ateĢte hastalarda diyaliz iĢleminden
önce ateĢ yoktur ve hemodiyaliz tedavisinin
bitiminden sonra ateĢ düĢmeye baĢlar.
 AteĢi çıkan tüm hemodiyaliz hastalarından kan
kültürü alınmalıdır.
76
KAġINTI

 Diyalizin KBY tedavisinde kullanıma girmesinden önce

üremik kaĢıntı prevalansı % 15-49 oranlarında iken
günümüzde bu oran % 58-90 olarak bildirilmektedir.

 Diyaliz tedavisinin ortaya çıkıĢı ile birlikte, kaĢıntı

sıklığında görülen bu artıĢın diyalizin kendisine mi bağlı,
yoksa yaĢam süresi diyalizle büyük ölçüde uzamıĢ olan
hastalardaki KBY'nin doğal seyri sonucu mu olduğu
halen bilinmemektedir.

77
 Üremi,
 Cilt kuruluğu (xerosis),
 Serum a vitamini seviyesindeki artıĢ,
 Sekonder hiperparatiroidizm,
 Kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi elektrolitler,
 Ġlaçlar,
 Hemodiyaliz esnasında kullanılan gereçlere,
diyalizata ve sterilizasyon amacıyla kullanılan etilen
oksite, formaldehide karĢı geliĢen duyarlılık
üzerinde durulmaktadır.
78
DĠYALĠZ DISEQUILIBRIUM (DENGESĠZLĠK)
SENDROMU

 Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya diyaliz

sonrasında ortaya çıkan, baĢ ağrısı, kusma, kas krampları,
irritabilite, ajitasyon, deliriyum ve konvülsiyonla
karakterize önemli nörolojik bir komplikasyondur.

 Sendrom sıklıkla hemodiyaliz tedavisine yeni baĢlayan,

kan üre azotunun (blood urea nitrogen, BUN) hızla
düĢürüldüğü hastalarda, erken dönemde görülmesine
rağmen kronik diyaliz programlarını takiben de ortaya
çıkabilir.
79
 Diyaliz sonucu kan üresindeki hızlı azalma, kan
beyin bariyerinin özelliklerinden dolayı beyin
üresindeki değiĢikliklerle paralel olmayabilir.
 Bu durum kan ve beyin arasında ozmotik gradiyent
farkı meydana getirir.
 Bu ozmotik gradiyent farkı beyine doğru sıvı
hareketine neden olur.
 Ortaya çıkan beyin ödemi ile birlikte, kafa içi basınç
artması ve papil ödemi görülür.

80
Tedavi;
 Hafif vakalarda konservatif izlem uygulanır, kan
akım hızı azaltılabilir.
 ġiddetli vakalarda diyaliz sonlandırılır.
 Ġntravenöz mannitol yararlı olabilir.
 Diyaliz dengesizlik sendromuna bağlı koma
genellikle 24 saat içinde düzelir.

81
ANAFĠLAKTĠK TĠP REAKSĠYONLAR

 Sıklığı 100.000 diyalizer kullanımında 5’tir.

 Genellikle ilk 20-30 dakika, sıklıkla da ilk 5 dakika
içinde baĢlar.
 Nefes darlığı, fistül bölgesinde ve vücutta yaygın
yanma hissi, anjioödem, ürtiker, kaĢıntı, burun
akıntısı, göz yaĢarması, öksürük, karın ağrısı, ishal,
bronĢ sekresyonunda artıĢ, bronkospazm,
hipotansiyon, dispne ve bilinç kaybı görülebilir.
82
BaĢlıca faktörler
 Etilen oksit (Etilen oksite duyarlı hastalarda gamma
ıĢını veya buhar ile sterilize edilmiĢ membran
kullanılmalıdır),
 Yeniden kullanım (reuse) iĢlemi ile iliĢkili
bilinmeyen faktörler,
 Heparin,
 Asetat,
 Azide (su sisteminde kullanılan bir madde) ve
 Kontamine diyaliz solüsyonlarıdır.
83
Anaflakside tedavi
 Diyaliz derhal durdurulmalıdır.
 Diyalizer ve hemodiyaliz seti içindeki kan hastaya
verilmemelidir.
 Acil kardiyorespiratuar destek gerekebilir.
 Hastalığın Ģiddetine göre intravenöz antihistaminik,
steroid ve adrenalin gerekebilir.
 Anafilaktik Ģok geliĢirse uygun Ģekilde tedavi
edilmelidir.
84
ARĠTMĠ

 Predispozan faktörler sol ventrikül hipertrofisi, ileri

yaĢ, potasyum eksikliği, son dönem böbrek
yetmezliğinin süresi ve koroner arter hastalığıdır.

 Digital alan hastalarda aritmi sık olabilir; bu

hastalarda hipopotasemi mutlaka önlenmelidir.

85
KALP TAMPONADI

 Açıklanamayan hipotansiyonu olan hastalarda akla

perikardiyal effüzyon ve kalp tamponadı gelmelidir.

86
KANAMA

 Damardaki mevcut hastalık, üremik hastalardaki

kanama eğilimi veya antikoagülasyon,
gastrointestinal sistem, kafa içi, retroperitoneal veya
perikardiyal kanama gibi hayatı tehdit eden
kanamalara yol açabilir.

87
ĠLAÇ DÜZEYLERĠNDE AZALMA

 Hemodiyaliz iĢlemi birçok ilacın vücuttan

uzaklaĢtırılmasına yol açarak ilaçların serum
düzeylerinde azalmaya neden olur.
 Bu durum serum ilaç düzeylerinin kritik olduğu
hastalarda sorun yaratabilir ve hastalara
hemodiyaliz iĢlemini takiben ek doz ilaç yapmak
gerekebilir.

88
KONVÜLSĠYON

 Çocuklar, yüksek BUN düzeyi olanlar ve ciddi

hipertansiyonu olan hastalarda diyaliz esnasında
konvülsiyon daha sıktır.
 Diyaliz esnasında daha önceden alınan antiepileptik
ilacın kaybı da konvülsiyon nedeni olabilir.
 Diyaliz dengesizlik sendromunda da görülebilir.

89
HAVA EMBOLĠSĠ

 Hemodiyaliz makinesindeki hava kabarcığı

dedektörü ve klempi sayesinde günümüzde oldukça
seyrek görülür ancak çabuk farkedilip, önlem
alınmaz ise hayatı tehdit edebilen ciddi bir
komplikasyondur.

90
SIVI-ELEKTROLĠT METABOLĠZMASI BOZUKLUKLARI

 Hemodiyaliz makinesinin temel fonksiyonlarından birisi

hasta kanı ile temasa geçen diyalizatı hazırlamaktır;
makinenin bu fonksiyonunda bozulma olursa metabolik
asidoz, metabolik alkaloz, hiponatremi, hipernatremi,
hiperkalsemi, hipokalsemi, hipopotasemi,
hipermagnezemi, hipomagnezemi gibi elektolit
dengesizlikleri geliĢebilir.
 Uygunsuz sıvı çekilmesine bağlı olarak hipovolemi veya
hipervolemi izlenebilir.

91
HEMOLĠZ

 Akut hemoliz diyaliz sırasında hayatı tehdit edebilir.

 Belirtileri sırt ağrısı, nefes darlığı ve göğüste ağırlık
hissidir.
 Diyaliz setinin venöz hattında kan Ģarap rengini alır,
hematokritte hızlı bir düĢme izlenir.
 Alınan kan örneği santrifüj edildikten sonra plazma
pembe renk alır.
 Ciddi hemolizde hiperpotasemi ve ölüm izlenebilir.
92
Hemolizde tedavi
 Tedavide kan pompası derhal durdurmalı, kan seti
kapatılmalı ve kanı hastaya geri verilmemelidir.
 Hiperpotasemi ve anemi tedavi edilir.

93
DĠYALĠZAT ISISINDAKĠ DEĞĠġĠKLĠKLER

 Termostattaki bozukluğa bağlı olarak diyalizat ısısı

azalabilir veya artabilir.
 DüĢük ısı vazokonstrüksiyon, titreme ve
katekolamin salınımına yol açar.
 Yüksek ısı ise vazodilatasyon, terleme, sıcaklık hissi
ve hemolize neden olabilir.
 Diyalizat ısısı 55°C ve üzerine çıkarsa hemoliz,
hiperpotasemi ve ölüm görülebilir.
94
DĠYALĠZER YIRTILMASI VE PIHTILAġMA

 Hatalı diyalizer üretimi veya artmıĢ venöz basınç

(pıhtılaĢma veya diyalizer setinde bükülmeye bağlı)
diyalizerin yırtılmasına yol açabilir.
 Diyalizer yırtılmasının aĢırı kan kaybı ve sepsis gibi
riskleri vardır.
 Yetersiz antikoagülasyon, yüksek venöz basınç,
yavaĢlamıĢ kan akımı ve diyaliz sisteminde hava
olması diyalizerde pıhtılaĢmaya yol açabilir.
95
Kronik komplikasyonlar
 Hipertansiyon (%90)
 Enfeksiyon
 Polinöropati
 Renal osteodistrofi
 Hepatit B-C
 Anemi
 Psikolojik problemler
 Beslenme sorunları

96
 Diyaliz yeterliliği
 Hemodiyaliz ve periton diyalizi tedavilerinde
yeterlilik kavramı son yıllarda öne çıkmıĢtır.

 Artık amaç, bu tedaviyi daha kaliteli hale getirmek

yani yeterli diyaliz yapmak, hastaların yaĢam
kalitesini yükseltmek haline gelmiĢtir.

97
 Diyaliz etkinliğini öncelikle iki ana baĢlık altında
incelemek yararlı olacaktır:
 Minimum kabul edilebilir tedavi: Bu kısa süreli
tedavi hedeflerine ulaĢmayı sağlar, yani üreminin
bulantı, kusma, asidoz, ensefalopati vb. aĢikar
semptomları önleyen bir yaklaĢımdır.
 Optimum tedavi: Uzun süreli tedavi hedeflerine
ulaĢmayı sağlar. DüĢük morbidite ve mortalite,
rehabilitasyon, yaĢam kalitesinin yükseltilmesi gibi
hedefler ancak optimum tedavi ile olanaklıdır.

98
 Geleneksel olarak BUN ve kreatinin üreminin
derecesini ve diyaliz tedavisinin etkinliğini ölçmede
kullanılır.

 80 mg/dl’den az bir prediyaliz değeri ve ortalama 50

mg/dl değeri yeterli bir diyaliz yapıldığının
göstergesidir.

99
 Diyet bunu etkileyen en önemli etkendir.

 AĢırı bir protein kısıtlaması varsa, kötü diyaliz

yapılsa bile BUN kabul edilebilir düzeylerde olabilir.

 Ġzlemede kreatinin kullanılıyorsa, azalmıĢ kas kitlesi

durumunda, yetersiz diyaliz yapıldığı halde
kreatinin kabul edilebilir düzeylerde olabilir.

100
 Bulantı, kusma, nöropati, perikardit vb. belirtiler
uzun vadeli diyaliz tedavi yeterliliğinin
değerlendirilmesinde güvenilir ölçütler değildir.

 Çünkü, kronik diyaliz hastasında bu belirtiler varsa,

zaten çok kötü diyaliz yapıldığı aĢikardır.

 Yeterliliği izlemede daha müphem ölçütler

kullanılabilir ve bunlar daha değerlidir
101
Bunlar:
1.Az protein alımı
2.Doku kaybedilmesi (Kilo kaybı)
3.Enerji azlığı
4.Hematokritte azalma
5.Sık transfüzyon gereksinimi
6.Sık hospitalizasyonlardır.

102
 Malnütrisyon ve beslenme

 Böbrek hastalıklarının tedavisinde beslenmenin ne

denli önemli olduğu uzun zamandır bilinmektedir.
 Özellikle diyetteki iki elemanın (protein ve fosfatın)
kısıtlanmasının, böbrek fonksiyonları üzerine olan
etkileri ilgi çekmiĢtir.
 Bu uygulamaların böbrek yetmezliğinin ilerlemesini
etkileyici rolü olduğu düĢünülmektedir.

103
 Yine son zamanlarda böbrek yetmezliğinin
progresyonunda lipid metabolizması
bozukluklarının da rol oynadığı görüĢü gündeme
gelmiĢtir.

 Sonuç olarak diyetteki protein ve fosfordaki

kısıtlama ve lipidlerin uygun Ģekilde düzenlenmesi
diyet tedavisinin en önemli parçaları olmuĢtur.

104
 Diyaliz hastalarında protein
ve enerji malnütrisyonu
 Diyaliz hastaları çeĢitli metabolik ve nütrisyonel
bozukluklara sahiptir ve bu hastaların büyük bir
kısmında protein-enerji malnütrisyonu
görülmektedir.
 Diyabetiklerde bu beslenme bozukluğu daha sık
görülmektedir.
 Bu hastalarda beslenme bozukluğu nedeni ile
mortalite artar, yara iyileĢmesi gecikir, infeksiyona
eğilim artar, halsizlik ve rehabilitasyon sorunları
ortaya çıkar.

105
Beslenme bozukluğuna neden olan bir çok faktör söz
konusudur, bunlar:

 Üremiye bağlı anormal protein ve aminoasit

metabolizması

 Hücre enerji metabolizmasında bozukluk, asidoz,

karbohidrat intoleransı, lipid metabolizması
bozuklukları
106
 Yetersiz gıda alımı (yetersiz diyaliz, peritoneal
glukoz emilimi veya distansiyona bağlı iĢtahsızlık,
depresyon, sosyoekonomik sorunlar, tat duyusu
değiĢiklikleri, ilaçlara bağlı yan etki...)

 Araya giren hastalıkların (peritonit, peptik ülser,

infeksiyonlar....) yol açtığı metabolik stres

107
 Anabolik hormon (insülin,somatomedin)
aktivitesinde azalma, katabolik hormonların
(parathormon, glukagon) artıĢı

 Diyalizle kayıp (aminoasit, vitaminler, protein,

küçük molekül ağırlıklı solütler)

 Fizik aktivitede azalma

 Tetkik için sık sık kan alımı

108
 Bu faktörlerin büyük bir çoğunluğu üreminin
getirmiĢ olduğu bozukluklardır; bu bozuklukların
bir kısmı diyaliz tedavisi ile kısmen düzeltilebilir.

 Yukarıda sayılan faktörlerin bir kısmı ise bizzat

diyaliz tedavisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

109
 Hemodiyaliz hastalarında
hemĢirelik tanıları
 Kronik yorgunluk, aktivitede azalma bağlı AKTĠVĠTE
ĠNTOLERANSI.
 Kilo kaybı, iĢtahta azalma, elektrolit değiĢikliklerine bağlı
BESLENME SÜRECĠNDE DEĞĠġĠM
 Hastalığı, tedavisi ve diyeti hakkında BĠLGĠ EKSĠKLĠĞĠ.
 CĠNSEL DĠSFONKSĠYON (üreminin endokrin sisteme
etkisi :kadınlarda amenore, ovülasyon yetersizliği ve
erkeklerde libidoda azalma, sperm yetersizliği, testislerde
antrofi, inpotans ve jinekomasti)

110
 DERĠ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA (SDBY bağlı
ödem ve periferalnöropati, üremi ve ödeme bağlı
kuru cilt ve kaĢıntı)
 Hipotansiyon, hipertansiyon, hiperfosfatemi,
hiperkalemi, hiponatremi, hipokalsemi,
hipernatremi, raller, boyun venlerinde dolgunluk,
hepatamegali, dispne, kilo artıĢı, pretibial ödem,
sakral ödem, asit, halsizlik nedenlerine bağlı
ELEKTROLĠT DENGESĠZLĠĞĠ

111
 Hastaların fistül veya kataterinin olması ve dolaĢım
bozukluğundan dolayı mevcut ENFEKSĠYON
 Ana ya da babalık rolünü aksatma, evdeki
fonksiyonların (faaliyetlerini ) yerine getirmede
aksama bağlı EVDEKĠ SORUMLULUKLARINI
SÜRDÜRMEDE AKSAMA
 Trombüs, infeksiyon, stenoz, anevrizma, dilatasyon,
kanamaya bağlı FĠSTÜL VE SHUNT ĠLE ĠLGĠLĠ
PROBLEMLER

112
 KARDĠYAK OUT-PUTTA ARTMA RĠSKĠ (fazla sıvı
ve sodyum alımı, toksin birikimi, perikardit).
 Ağızda amonyak ve üre kokusu, kanama, metalik
tat, yaygın stomatite bağlı ORAL MUKOZ
MEMBRANDA DEĞĠġĠKLĠK.
 SIVI VOLÜM FAZLALIĞI (fazla sıvı ve sodyum
alımı, düzenleyici mekanizmanın bozulması, toksik
birikimi ve perikardit)

113
 SOSYAL ĠZOLASYON
 TEDAVĠ PLANINI YÖNETMEDE BĠREYSEL
YETERSĠZLĠK
 Anemiye bağlı YORGUNLUK

114