…………………. dnia.........................

Sąd Okręgowy w Koninie

Sygn. akt. …………………………………

Pełnomocnictwo do odbioru dokumentów dla osoby najbliższej

Ja…………………………………………..…………………….…… (imię i nazwisko)

legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ………………...…….……………….,
zamieszkała/ły w …………………….…………………………………………..….......
przy ul. .…………………………………………………………….……………...........,
upoważniam moją/mojego ……………………………………………………(wpisać
stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa)*
……………………………………………………………..…………(imię i nazwisko),
legitymującą/go się dowodem osobistym o numerze …………………….………….,
zamieszkałą/go w ……………………………………………………………………….,
przy ul. ………..………………………………………………………..………………..
do odbioru ……………………………………………………………………………….
(wpisać rodzaj dokumentu,ów)

.....................……………………………
(własnoręczny podpis osoby udzielającej
pełnomocnictwa)

Uwaga
Pełnomocnictwo winno być poprzedzone złożonym wnioskiem o wydanie w/w
dokumentu/ów

*zgodnie z art. 87 § 1 k.p.c. pełnomocnikiem strony mogą być: (.........) jak również
rodzice, małżonek, rodzeństwo lub zstępni strony oraz osoby pozostające ze stroną w
stosunku przysposobienia.