SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali siswa dari:

Nama :
NIS :
Kelas :

Menyatakan bahwa anak saya tersebut diatas BOLEH/TIDAK BOLEH* mengikuti

pembelajaran Tatap Muka di Sekolah.

Apabila tidak boleh dengan alasan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………… , …………………..……………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………………………

Keterangan:
*) corat yang tidak perlu