5.

1
Appendicectomy – open
Graham L Newstead And Mark D Muhlmann

History
The first known case of surgical removal of the appendix occurred in 1735 by Claudius
Amyand in London. It was not until 1886, however, after Reginald H Fitz read his paper to
the first meeting of the Association of American Physicians in Washington DC, that the early
surgical removal of the appendix became the standard treatment for appendiceal
inflammation. For over 100 years, the technique of open appendicectomy remained the gold
standard. It allowed a safe, relatively simple way for removal of the appendix and it has been
a procedure that new surgical trainees used to acquire basic surgical skills. In the 1990s, a
laparoscopic approach to the appendix was popularized and is now often the preferred
approach allowing some diagnostic and therapeutic benefits. A recent Cochrane review cited
laparoscopic advantages to be decreased postoperative pain, decreased hospital stay, earlier
return to work, and less wound infections, although at the expense of increased intra-
abdominal abscesses. However, open appendicectomy remains a valid option especially in
centers where laparoscopic expertise is unavailable and where the benefits would be minimal,
such as in thin males where there is no diagnostic uncertainty and also possibly in children.

PRINCIPLES AND JUSTIFICATION

Indications and Contraindications
Appendicectomy should be carried out as soon as a clinical diagnosis of appendicitis is
made. When the presentation is atypical, a computed tomography (CT) scan or ultrasound, or
indeed diagnostic laparoscopy, may be helpful. The differential diagnosis for appendicitis is
wide, but most commonly includes mesenteric adenitis in children (which should delay
surgery only if signs are minimal and hospitalization allows continuous reassessment),
infective gastroenteritis, urinary tract infection, and gynecological pathology (which may
warrant pelvic ultrasonography). In particular, pregnancy should be excluded in all cases to
eliminate ectopic pregnancy.
 There are no absolute contraindications to open appendicectomy, but consideration of a
laparoscopic approach is relevant especially in women and the obese.

Masked Diagnosis
Retrocecal appendicitis may be more severe than apparent on palpation due to the
dilated cecum acting as a buffer between the inflamed appendix and the anterior abdominal
wall.
Appendicitis in a long retrocecal appendix or with a cecum situated high in the right
hypochondrium may mimic acute cholecystitis. A long intrapelvic appendix may present as a
pelvic abscess and be confused with tubo- ovarian pathology in women.
Particular care must be taken in elderly and immunocompromised patients, in whom the
clinical signs of appendicitis may be masked, as may the diagnosis.

Special Situations
An appendiceal mass should usually be treated conservatively with antibiotics and
bowel rest. Subsequent investigation with colonoscopy and CT scan is appropriate and
possible interval appendicectomy carried out.
Appendicitis during pregnancy is managed best by early appendicectomy. Miscarriage
and early onset labor are unusual with surgery which is safest in the second trimester.

Consent
Consent should be obtained with discussion of the general risks of surgery and
anesthesia with specific mention of postoperative wound infection, intra-abdominal abscesses
and the possibility of finding alternative pathology requiring extension of the incision or
making a midline incision.

PREOPERATIVE ASSESSMENT AND PREPARATION

Intravenous fluid should be administered and the patient adequately rehydrated
especially if vomiting has been a prominent feature. A single dose of preoperative broad-
spectrum antibiotics is given to cover aerobic and anaerobic organisms and should be
continued if significant peritonitis or perforation is found. The entire abdomen is shaved to
allow for a midline incision in cases where it is required. Prevention of deep vein thrombosis
is of paramount importance. Measures, including early mobilization and antiembolism
stockings, are mandatory with use of subcutaneous sodium heparin or low molecular weight
heparin used in appropriate patients. Indwelling urinary catheters and nasogastric tubes are
not routinely used, but should be used in patients with generalized peritonitis.

Position Of The Patient

The patient is placed in the supine position. Calf compressors are used, if available, in
adults. An adhesive diathermy pad is applied to the patient’s thigh.

Anesthesia
A fasting time of 6 hours for solids and 2 hours for fluids is preferred. General
anesthesia is used with endotracheal intubation and muscle relaxation.

OPERATION
Position Of The Patient
The patient is placed in the supine position. Calf compressors are used, if available, in
adults. An adhesive diathermy pad is applied to the patient’s thigh.

Incision
The abdomen should be palpated before anesthesia to determine the point of maximal
tenderness. The abdomen is palpated again following anesthesia and muscle relaxation to
facilitate palpation of a mass. These factors, as well as concern for cosmesis, will determine
the area over which the incision should be placed. The classic incision is the grid iron. This
involves an oblique skin incision in the line of fibers of external oblique centered over
McBurney’s point. This is the point at the junction of the lateral third and medial two-thirds
of a line passing from the anterosuperior iliac spine to the umbilicus, the classic surface
marking for the base of the appendix. The preferred incision may be a transverse incision in
the skin crease line starting approximately 2 cm medial to the iliac crest. A midline incision is
appropriate for generalized peritonitis or when a large mass is palpated. If laparoscopy has
been performed initially and a decision then made to convert to open surgery, the optimal
position for the incision can be determined by palpating the abdominal wall over the position
of the appendix, while observing the laparoscopic monitor (Figure 5.1.1).
Preparation Of Abdomen
The entire abdomen is prepared with a Betadine or chlorhexidine solution to allow
extension or change of incision if required. The right lower quadrant is square draped to also
allow access to the midline and the right flank above the anterior iliac crest.

Incising The Aponeurosis Of The External Oblique Muscle

The skin is incised and the subcutaneous fatty tissue and Scarpa’s fascia are incised.
The superficial circumflex and superficial epigastric veins, if seen, can usually be dealt with
by diathermy. The skin and fat are retracted, and a small incision is made in the lateral aspect
of the fibers of the external oblique aponeurosis. A pair of scissors with the jaws opened a
little is then pushed in the direction of the fibers, downwards and medially to their insertion
into the anterior surface of the rectus sheath (Figure 5.1.2).

The Internal Oblique And Transversus Abdominis Muscles

The fleshy muscle fibers of the internal oblique pass upwards and medially to insert
into the anterior aspect of the lateral edge of the rectus sheath. An incision is made in the line
of the most medial fibers, which are split by blunt dissection with scissors or artery forceps to
separate them. Small intermuscular vessels can be secured by diathermy. Forceps are then
used to split the transverse fibers of the transversus abdominis muscle, which insert into the
lateral edge of the rectus sheath. These muscle fibers are similarly split. The wound retractors
are replaced to include these muscle layers.
An alternative approach to the traditional muscle splitting is often used. Here the fibers
of the lateral edge of the rectus sheath are incised. The fleshy body of rectus retraction; as
well direct access into the preperitoneal space is achieved without splitting muscle (Figure
5.1.3).

Opening The Peritoneum

The preperitoneal fat covering the peritoneum is gently cleared by blunt dissection and
the peritoneum is grasped with an artery forceps. The tissue held by the forceps is inspected
to ensure that no intestine has been trapped and a second pair of forceps is applied and further
inspection made. The peritoneum between the forceps is incised along the line of skin
incision for a small distance to allow inspection of the peritoneal cavity, again to ensure that
no intestine has been inadvertently included. At this stage, turbid fluid may be seen. A sample
may be taken for culture. It is a good idea to place a sump sucker into the peritoneal cavity to
remove the fluid before major contamination of the wound edges occurs (Figure 5.1.4).
Identification And Delivery Of The Appendix
The appendix has a highly variable location including being located in retrocecal,
retroileal, or pelvic position. The index finger is placed in the peritoneal cavity to feel the
inflamed appendix and to gently deliver it out of the wound. This is often difficult due to a
retrocecal lie of the appendix and inflammatory adhesions. The key to finding the appendix is
to locate the cecum and tracing a tenia to the point where the three teniae converge at the base
of the appendix. Babcock’s forceps can be placed on the tenia to allow traction to achieve
delivery of the appendix; however, care should be taken to avoid serosal tears to the cecum.
Serial placement of Babcock’s forceps will allow the appendix to be delivered. Vascular
adhesions will often need dividing to allow delivery. If this step remains difficult, do not be
afraid to extend the wound to gain adequate exposure (Figure 5.1.5a,b). Retrograde
appendicectomy may be required if access is still difficult (see below under Special
circumstances).

Exploration Of The Peritoneal Cavity

If the appendix is found to be normal, the index finger should be passed into the pelvis,
particularly in women, to examine the right Fallopian tube and ovary. With wound retraction,
it may be possible to place a Babcock’s forceps on the round ligament to allow visual
inspection. In smaller patients, the left Fallopian tube and ovary may be digitally assessed.
The terminal ileum should be delivered, inspected, and returned segment by segment until the
distal 60 cm of ileum have been assessed to exclude ileal disease and a Meckel’s
diverticulum. The mesentery should also be checked for lympadenopathy as found in
mesenteric adenitis (Figure 5.1.6).

Division Of The Mesoappendix

The appendiceal artery arises from a posterior branch of the ileocolic artery. Branches
of the appendiceal artery then run through the mesoappendix towards the appendix. To gain
adequate exposure to it, the peritoneal fold beneath the cecum may need division to provide
adequate mobilization. The appendix is displayed between one pair of Babcock’s forceps at
the tip and another near the base. Small windows are developed at the junction of the
mesentery and the appendix using diathermy or artery forceps. The resultant pedicles
containing the branches of the appendiceal vessels are ligated and divided. If the mesentery is
thick, edematous, or short, stitch ties may be required (Figure 5.1.7).

Insertion Of Purse-String Suture

The classical purse-string used to bury the appendix stump is today considered
unnecessary by many surgeons. If preferred, a circumferential purse-string using 3-0 Vicryl
or PDS is placed 1 cm away from the base of the appendix, gathering small seromuscular
bites of cecal wall and ensuring that the line of the now divided mesenteric attachment is not
picked up, thus avoiding a small recurrent branch of the appendiceal artery. The purse-string
is left loose (Figure 5.1.8).

Ligation, Division, And Invagination Of The Appendix Stump

The appendix is held vertically. An 0 Vicryl or PDS is used to ligate the appendix just
above its base. The artery forceps is then applied to the appendix 5 mm above the ligature.
The appendix is divided with a knife between the ligature and the artery forceps and the
specimen handed with the knife and artery forceps to the scrub nurse. The small remaining
amount of appendiceal mucosa visible outside the basal ligature can be lightly touched with
diathermy and swabbed with Betadine or alternatively left alone, depending on the surgeon’s
preference (Figure 5.1.9).
If one wishes to bury the appendix stump, then an assistant gently invaginates the
stump with non-toothed forceps, while the purse-string is gently tightened and tied by the
surgeon (Figure 5.1.10).

Wound Closure
Free turbid fluid should be completely suctioned from the peritoneal cavity. If frankly
purulent fluid is found, then warm normal saline should be poured into the right iliac fossa
and aspirated until the return is clear. If no contamination of the peritoneal cavity is observed,
no washout is necessary. An intraperitoneal drain is unnecessary in most cases. Wound
retractors are placed deep to the muscles and outside the peritoneum. Small artery forceps are
placed at either end of the peritoneal incision and in the middle of its upper and lower edges.
A continuous 2-0 Vicryl suture is inserted, ensuring at all times that intestine is not
inadvertently caught by the needle (Figure 5.1.11).
Further saline lavage is applied to the wound before muscle closure. If a muscle
splitting incision has been done, the muscles of internal oblique and transversus abdominis
are now approximated with interrupted 2-0 Vicryl sutures. The fascia of the internal oblique
muscle rather than the muscle bundle should be picked up with minimal tension, thus
avoiding ischemia (Figure 5.1.12).
A continuous 1 Vicryl or PDS is used to close the external oblique muscle, preferably
burying the knot in thin patients. Scarpa’s fascia can be approximated with interrupted
absorbable sutures and the skin closed with a 3-0 Monocryl subcuticular suture. If significant
pus has been encountered, interrupted sutures are more appropriate and it may even be
prudent to leave the wound partially or completely open or, alternatively, a small corrugated
drain may be left in the subcutaneous space (Figure 5.1.13).

SPECIAL CIRCUMSTANCES
Medial Wound Extension
By incising the lateral edge of the rectus sheath, if not done so already, the rectus
muscle is exposed allowing further medial retraction. Rectus muscle can be divided
transversely with diathermy to further increase exposure. Care must be taken to avoid
damaging the inferior epigastric vessels, which pass posterior to the rectus muscle (Figure
5.1.14).

Lateral Woundextension
This is necssary to deal with a high retrocecal or subhepatic appendix. The skin incision
should be extended above the iliac crest towards the lateral abdomen and flank. The muscle
layers may be further split laterally, but fibers of the internal oblique and transversus
abdominis muscles may need to be divided to gain optimum exposure. The use of a narrow
retractor and laparoscopic instruments can also assist in this situation. An atraumatic
laparoscopic bowel grasper can hold and retract a high cecum to aid division of adhesions
and further mobilization can be achieved by use of an alternative energy source, such as a
harmonic scalpel (Figure 5.1.15).

Retrograde Appendicectomy
Having exposed the base of the appendix at its junction with the cecum, an artery
forceps is passed through the mesentery and the appendix base is clamped, ligated, and
divided as described above. The mesoappendix is then secured from the base of the appendix
towards its tip by serial clamping, division, and ligation. At each stage, the cecum is gently
pushed superiorly within the abdominal cavity to give exposure to the portion of
mesoappendix being ligated (Figure 5.1.16).
When it is necessary to extend the incision laterally, incising the lateral peritoneum in
the right paracolic gutter will allow the cecum and ascending colon to be gently pushed
medially, thus exposing more of the elongated appendix (Figure 5.1.17).
Appendiceal Tumor
If the appendix contains a tumor less than 2 cm in diameter, confined to the appendix
and involving neither the mesoappendix nor the base of the appendix, appendicectomy should
include as much mesoappendix as possible. Most of these will be carcinoid tumors. Care
must be taken to remove a mucin-filled appendix intact. Patients who have an obvious
appendiceal adenocarcinoma, any neoplasm greater than 2 cm, or involvement of the base or
mesoappendix should be considered for immediate right hemicolectomy to achieve optimal
outcome (Figure 5.1.18).

Mass In The Right Iliac Fossa

The cecum and appendix are inspected to ascertain the underlying pathology. If
omentum is adherent, it may be gently separated unless malignancy is suspected in which it
should be taken en bloc with the specimen. The terminal ileum should be inspected for
inflammation suggestive of Crohn’s disease. If the inflammation is not causing obstruction
and does not involve the cecum, appendicectomy may be carried out. In this case, care must
be taken to ensure seromuscular apposition of the uninvolved cecum adjacent to the base of
the divided appendix. If the Crohn’s disease involves the adjacent cecum, a modified right
hemicolectomy may be required. If such a resection is required, the surgeon can extend the
excision in either a transverse or an oblique fashion. The use of a laparoscopic wound
protector at this stage can greatly help with exposure. A midline incision is not often
necessary, however the surgeon should not hesitate to make one if safe exposure cannot
otherwise be achieved (Figure 5.1.19).
Local diverticulitis of the cecum may occur. If perforation has occurred, a limited right
hemicolectomy must be performed. If diverticulitis without perforation has occurred, then
this can be treated without resection. If the mass precludes a definitive diagnosis, it is
reasonable to proceed as if dealing with a cecal tumor (Figure 5.1.20).
Tumors of the cecum may cause appendicitis. The cecum should be palpated carefully,
and if an associated mucosal mass lesion is present, the wound may need to be closed and a
midline incision made to allow an immediate right hemicolectomy to be undertaken (Figure
5.1.21).

Post Operative Care

After reversal of muscle relaxation and extubation, the patient is transferred to the recovery
room and kept under routine observation until awake and stable. Suitable analgesia and
antiemetics are prescribed. Oral fluids can usually be tolerated early and the patient can
progress quickly to a light diet, if there are no signs of ileus. Intravenous antibiotics are
continued for 5 days in the case of generalized peritonitis. If non-absorbable sutures have
been used for the wound, these are removed after 7 days.

COMPLICATIONS
Wound infection
The wound dressing may be removed after 24 hours to allow frequent inspection. Minor
cellulitis may be treated with appropriate antibiotics. Wound collections are easily treated by
removing a suture and probing to release accumulated pus.

Intra-Abdominal Collection
Increasing abdominal or pelvic pain with diarrhea and fever heralds a peritoneal abscess. An
abdominal CT scan
should be performed with radiological drainage carried out and appropriate antibiotics
commenced if a collection is found.

Intestinal Fistula
This is a rare complication. Conservative treatment is appropriate initially, if there are no
signs of peritonitis.
History
Kasus operasi pengangkatan usus buntu pertama yang diketahui terjadi pada tahun 1735
oleh Claudius Amyand di London. Namun, baru pada tahun 1886, setelah Reginald H Fitz
membacakan makalahnya pada pertemuan pertama Asosiasi Dokter Amerika di Washington
DC, operasi pengangkatan usus buntu lebih awal menjadi pengobatan standar untuk
peradangan usus buntu. Selama lebih dari 100 tahun, teknik apendisektomi terbuka tetap
menjadi standar emas. Ini memungkinkan cara yang aman dan relatif sederhana untuk
pengangkatan usus buntu dan telah menjadi prosedur yang digunakan oleh peserta pelatihan
bedah baru untuk memperoleh keterampilan bedah dasar. Pada 1990-an, pendekatan
laparoskopi pada apendiks dipopulerkan dan sekarang sering menjadi pendekatan pilihan
yang memungkinkan beberapa manfaat diagnostik dan terapeutik. Sebuah tinjauan Cochrane
baru-baru ini menyebutkan keuntungan laparoskopi adalah penurunan nyeri pasca operasi,
penurunan rawat inap di rumah sakit, kembali bekerja lebih awal, dan infeksi luka yang lebih
sedikit, meskipun dengan mengorbankan peningkatan abses intra-abdomen. Namun, usus
buntu terbuka tetap menjadi pilihan yang valid terutama di pusat-pusat di mana keahlian
laparoskopi tidak tersedia dan di mana manfaatnya akan minimal, seperti pada pria kurus di
mana tidak ada ketidakpastian diagnostik dan juga mungkin pada anak-anak.

PRINSIP DAN HASILNYA

Indikasi dan Kontraindikasi
Apendiktomi harus dilakukan segera setelah diagnosis klinis apendisitis ditegakkan.
Bila presentasinya tidak khas, pemindaian tomografi terkomputasi (CT) atau ultrasound, atau
laparoskopi diagnostik, dapat membantu. Diagnosis banding untuk apendisitis luas, tetapi
paling sering mencakup adenitis mesenterika pada anak-anak (yang harus menunda operasi
hanya jika tanda-tanda minimal dan rawat inap memungkinkan penilaian ulang terus
menerus), gastroenteritis infektif, infeksi saluran kemih, dan patologi ginekologi (yang
mungkin memerlukan ultrasonografi panggul) . Secara khusus, kehamilan harus dikecualikan
dalam semua kasus untuk menghilangkan kehamilan ektopik.
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk membuka apendisektomi, tetapi pertimbangan
pendekatan laparoskopi relevan terutama pada wanita dan obesitas.

Diagnosis Bertopeng
Apendisitis retrosekal mungkin lebih parah daripada yang terlihat pada palpasi karena
sekum yang melebar bertindak sebagai penyangga antara apendiks yang meradang dan
dinding perut anterior.
Apendisitis pada apendiks retrosekal yang panjang atau dengan sekum yang terletak
tinggi di hipokondrium kanan dapat menyerupai kolesistitis akut. Apendiks intrapelvis yang
panjang dapat muncul sebagai abses pelvis dan dibingungkan dengan patologi tubo-ovarial
pada wanita.
Perhatian khusus harus diberikan pada pasien lanjut usia dan pasien
immunocompromised, di mana tanda-tanda klinis apendisitis dapat ditutupi, seperti halnya
diagnosis.

Situasi Khusus
Massa apendiks biasanya harus dirawat secara konservatif dengan antibiotik dan
istirahat usus. Investigasi selanjutnya dengan kolonoskopi dan CT scan adalah tepat dan
kemungkinan dilakukan apendisektomi interval.
Apendisitis selama kehamilan paling baik ditangani dengan apendisektomi dini.
Keguguran dan persalinan dini tidak biasa dengan operasi yang paling aman pada trimester
kedua.

Izin
Persetujuan harus diperoleh dengan diskusi tentang risiko umum pembedahan dan
anestesi dengan menyebutkan secara spesifik infeksi luka pasca operasi, abses intra-abdomen
dan kemungkinan menemukan patologi alternatif yang memerlukan perluasan insisi atau
membuat insisi garis tengah.
PENILAIAN DAN PERSIAPAN PREOPERATIF
Cairan intravena harus diberikan dan pasien direhidrasi secara memadai terutama jika
muntah telah menjadi ciri yang menonjol. Dosis tunggal antibiotik spektrum luas sebelum
operasi diberikan untuk menutupi organisme aerobik dan anaerobik dan harus dilanjutkan
jika ditemukan peritonitis atau perforasi yang signifikan. Seluruh perut dicukur untuk
memungkinkan sayatan garis tengah dalam kasus di mana diperlukan. Pencegahan deep vein
thrombosis sangat penting. Tindakan, termasuk mobilisasi dini dan stoking antiemboli, wajib
dilakukan dengan penggunaan natrium heparin subkutan atau heparin berat molekul rendah
yang digunakan pada pasien yang sesuai. Kateter urin menetap dan selang nasogastrik tidak
digunakan secara rutin, tetapi harus digunakan pada pasien dengan peritonitis umum.

Posisi Pasien
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Kompresor betis digunakan, jika tersedia,
pada orang dewasa. Bantalan diatermi perekat diterapkan pada paha pasien.

Anestesi
Waktu puasa 6 jam untuk makanan padat dan 2 jam untuk cairan lebih disukai. Anestesi
umum digunakan dengan intubasi endotrakeal dan relaksasi otot.

OPERASI
Posisi Pasien
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Kompresor betis digunakan, jika tersedia,
pada orang dewasa. Bantalan diatermi perekat diterapkan pada paha pasien.

Irisan
Abdomen harus dipalpasi sebelum anestesi untuk menentukan titik nyeri tekan
maksimal. Perut dipalpasi lagi setelah anestesi dan relaksasi otot untuk memfasilitasi palpasi
massa. Faktor-faktor ini, serta kepedulian terhadap kosmetik, akan menentukan area di mana
sayatan harus ditempatkan. Sayatan klasik adalah besi kisi. Ini melibatkan sayatan kulit
miring di garis serat miring eksternal yang berpusat di atas titik McBurney. Ini adalah titik di
persimpangan sepertiga lateral dan dua pertiga medial dari garis yang melewati spina iliaka
anterosuperior ke umbilikus, permukaan klasik yang menandai dasar apendiks. Insisi yang
lebih disukai dapat berupa insisi transversal pada garis lipatan kulit mulai kira-kira 2 cm
medial ke krista iliaka. Insisi garis tengah sesuai untuk peritonitis umum atau ketika massa
besar dipalpasi. Jika laparoskopi telah dilakukan pada awalnya dan keputusan kemudian
dibuat untuk mengkonversi ke operasi terbuka, posisi yang optimal untuk sayatan dapat
ditentukan dengan meraba dinding perut di atas posisi apendiks, sambil mengamati monitor
laparoskopi (Gambar 5.1.1).

Persiapan Perut
Seluruh perut disiapkan dengan larutan Betadine atau klorheksidin untuk
memungkinkan perluasan atau perubahan sayatan jika diperlukan. Kuadran kanan bawah
berbentuk bujur sangkar untuk juga memungkinkan akses ke garis tengah dan sayap kanan di
atas krista iliaka anterior.

Mengiris Aponeurosis Otot Miring Eksternal

Kulit diinsisi dan jaringan lemak subkutan serta fasia Scarpa diinsisi. Vena
sirkumfleksa superfisial dan vena epigastrika superfisial, jika terlihat, biasanya dapat
ditangani dengan diatermi. Kulit dan lemak ditarik, dan sayatan kecil dibuat di aspek lateral
serat aponeurosis oblik eksternal. Sepasang gunting dengan rahang terbuka sedikit kemudian
didorong ke arah serat, ke bawah dan medial untuk penyisipannya ke permukaan anterior
selubung rektus (Gambar 5.1.2).

Otot Miring Internal dan Otot Transversus Abdominis

Serabut otot berdaging dari oblikus interna berjalan ke atas dan ke medial untuk
berinsersi ke aspek anterior tepi lateral selubung rektus. Sayatan dibuat di garis serat paling
medial, yang dibelah dengan diseksi tumpul dengan gunting atau forsep arteri untuk
memisahkannya. Pembuluh darah intermuskular kecil dapat diamankan dengan diatermi.
Forceps kemudian digunakan untuk membelah serat transversal otot transversus abdominis,
yang dimasukkan ke tepi lateral selubung rektus. Serabut otot ini juga terbelah. Retraktor
luka diganti untuk memasukkan lapisan otot ini.
Pendekatan alternatif untuk pemecahan otot tradisional sering digunakan. Di sini serat
tepi lateral selubung rektus diiris. Tubuh berdaging retraksi rektus; serta akses langsung ke
ruang preperitoneal dicapai tanpa membelah otot (Gambar 5.1.3).
Membuka Peritoneum
Lemak preperitoneal yang menutupi peritoneum dibersihkan dengan lembut dengan
diseksi tumpul dan peritoneum dijepit dengan forsep arteri. Jaringan yang dipegang oleh
forsep diperiksa untuk memastikan bahwa tidak ada usus yang terperangkap dan sepasang
forsep kedua dipasang dan pemeriksaan lebih lanjut dilakukan. Peritoneum di antara forsep
diinsisi sepanjang garis insisi kulit untuk jarak yang kecil untuk memungkinkan pemeriksaan
rongga peritoneum, sekali lagi untuk memastikan bahwa tidak ada usus yang dimasukkan
secara tidak sengaja. Pada tahap ini, cairan keruh dapat terlihat. Sampel dapat diambil untuk
kultur. Merupakan ide yang baik untuk menempatkan sump sucker ke dalam rongga
peritoneum untuk mengeluarkan cairan sebelum terjadi kontaminasi besar pada tepi luka
(Gambar 5.1.4).

Identifikasi Dan Pengiriman Lampiran

Apendiks memiliki lokasi yang sangat bervariasi termasuk terletak di retrocecal,
retroileal, atau posisi panggul. Jari telunjuk ditempatkan di rongga peritoneum untuk
merasakan usus buntu yang meradang dan dengan lembut mengeluarkannya dari luka. Hal ini
sering sulit karena letak apendiks retrosekal dan perlengketan inflamasi. Kunci untuk
menemukan apendiks adalah dengan menemukan sekum dan menelusuri tenia ke titik di
mana ketiga tenia bertemu di dasar apendiks. Tang Babcock dapat ditempatkan pada tenia
untuk memungkinkan traksi untuk mencapai pengiriman apendiks; Namun, perawatan harus
dilakukan untuk menghindari robekan serosa ke sekum. Penempatan seri forsep Babcock
akan memungkinkan apendiks dilahirkan. Adhesi vaskular akan sering membutuhkan
pembagian untuk memungkinkan pengiriman. Jika langkah ini tetap sulit, jangan takut untuk
memperpanjang luka untuk mendapatkan eksposur yang memadai (Gambar 5.1.5a,b).
Apendisektomi retrograde mungkin diperlukan jika akses masih sulit (lihat di bawah dalam
keadaan khusus).

Eksplorasi Rongga Peritoneum

Jika apendiks ditemukan normal, jari telunjuk harus dimasukkan ke dalam panggul,
terutama pada wanita, untuk memeriksa tuba falopi kanan dan ovarium. Dengan retraksi luka,
dimungkinkan untuk menempatkan tang Babcock pada ligamen bundar untuk memungkinkan
inspeksi visual. Pada pasien yang lebih kecil, tuba Fallopi kiri dan ovarium dapat dinilai
secara digital. Ileum terminal harus dilahirkan, diperiksa, dan dikembalikan segmen demi
segmen sampai 60 cm distal ileum telah dinilai untuk menyingkirkan penyakit ileum dan
divertikulum Meckel. Mesenterium juga harus diperiksa untuk limfadenopati seperti yang
ditemukan pada adenitis mesenterika (Gambar 5.1.6).

Divisi Mesoappendix
Arteri apendiks muncul dari cabang posterior arteri ileokolika. Cabang-cabang arteri
appendix kemudian berjalan melalui mesoappendiks menuju appendiks. Untuk mendapatkan
paparan yang memadai, lipatan peritoneum di bawah sekum mungkin memerlukan
pembelahan untuk memberikan mobilisasi yang memadai. Apendiks diperlihatkan di antara
sepasang tang Babcock di ujung dan yang lain di dekat pangkal. Jendela kecil dikembangkan
di persimpangan mesenterium dan usus buntu menggunakan diatermi atau forsep arteri.
Pedikel yang dihasilkan yang mengandung cabang-cabang pembuluh darah apendiks diligasi
dan dibagi. Jika mesenterium tebal, edematous, atau pendek, jahitan mungkin diperlukan
(Gambar 5.1.7).

Penyisipan Jahitan Dompet-String

Tali dompet klasik yang digunakan untuk mengubur tunggul usus buntu saat ini
dianggap tidak perlu oleh banyak ahli bedah. Jika lebih disukai, purse-string melingkar
menggunakan Vicryl 3-0 atau PDS ditempatkan 1 cm dari dasar apendiks, mengumpulkan
gigitan seromuskular kecil dari dinding cecal dan memastikan bahwa garis perlekatan
mesenterika yang sekarang terbagi tidak diambil, sehingga menghindari cabang kecil
berulang dari arteri apendiks. Tali dompet dibiarkan longgar (Gambar 5.1.8).

Ligasi, Divisi, Dan Invaginasi Tunggul Apendiks

Apendiks dipegang secara vertikal. Sebuah 0 Vicryl atau PDS digunakan untuk
mengikat apendiks tepat di atas alasnya. Forceps arteri kemudian dipasang pada apendiks 5
mm di atas ligatur. Apendiks dibagi dengan pisau antara pengikat dan forsep arteri dan
spesimen diserahkan dengan pisau dan forsep arteri kepada perawat scrub. Sejumlah kecil
sisa mukosa apendiks yang terlihat di luar ligatur basal dapat disentuh ringan dengan diatermi
dan diseka dengan Betadine atau dibiarkan saja, tergantung pada preferensi ahli bedah
(Gambar 5.1.9).
Jika seseorang ingin mengubur tunggul usus buntu, maka asisten dengan lembut
menginvaginasi tunggul dengan tang tidak bergigi, sementara tali dompet dikencangkan dan
diikat dengan lembut oleh ahli bedah (Gambar 5.1.10).
Penutupan luka
Cairan keruh bebas harus disedot sepenuhnya dari rongga peritoneum. Jika ditemukan
cairan purulen, maka salin normal hangat harus dituangkan ke dalam fossa iliaka kanan dan
diaspirasi sampai cairan kembali jernih. Jika tidak ada kontaminasi rongga peritoneum, tidak
diperlukan washout. Drain intraperitoneal tidak diperlukan dalam banyak kasus. Retraktor
luka ditempatkan jauh ke otot dan di luar peritoneum. Tang arteri kecil ditempatkan di kedua
ujung sayatan peritoneal dan di tengah tepi atas dan bawahnya. Jahitan Vicryl 2-0 terus
menerus dimasukkan, memastikan setiap saat usus tidak tersangkut jarum secara tidak
sengaja (Gambar 5.1.11).
Bilas garam lebih lanjut diterapkan pada luka sebelum penutupan otot. Jika sayatan
membelah otot telah dilakukan, otot-otot oblikus internal dan transversus abdominis sekarang
didekati dengan jahitan Vicryl 2-0 terputus. Fasia otot oblikus interna dan bukan berkas otot
harus diangkat dengan ketegangan minimal, sehingga menghindari iskemia (Gambar 5.1.12).
Vicryl atau PDS 1 terus menerus digunakan untuk menutup otot oblik eksternal,
sebaiknya mengubur simpul pada pasien kurus. Fasia Scarpa dapat didekati dengan jahitan
yang dapat diserap terputus dan kulit ditutup dengan jahitan subkutikular Monocryl 3-0. Jika
ditemukan nanah yang signifikan, jahitan terputus lebih tepat dan bahkan mungkin lebih
bijaksana untuk membiarkan luka terbuka sebagian atau seluruhnya atau, alternatifnya,
drainase bergelombang kecil dapat dibiarkan di ruang subkutan (Gambar 5.1.13).

KEADAAN KHUSUS
Ekstensi Luka Medial
Dengan menorehkan tepi lateral selubung rektus, jika belum dilakukan, otot rektus
terbuka sehingga memungkinkan retraksi medial lebih lanjut. Otot rektus dapat dibagi
melintang dengan diatermi untuk lebih meningkatkan paparan. Perawatan harus dilakukan
untuk menghindari kerusakan pembuluh darah epigastrium inferior, yang melewati posterior
otot rektus (Gambar 5.1.14).

Ekstensi Luka Lateral

Ini diperlukan untuk menangani apendiks retrocecal atau subhepatik yang tinggi.
Sayatan kulit harus diperpanjang di atas krista iliaka ke arah perut lateral dan panggul.
Lapisan otot dapat terbelah lebih jauh secara lateral, tetapi serat otot oblikus internal dan otot
transversus abdominis mungkin perlu dibagi untuk mendapatkan paparan yang optimal.
Penggunaan retraktor sempit dan instrumen laparoskopi juga dapat membantu dalam situasi
ini. Penggenggam usus laparoskopi atraumatik dapat menahan dan menarik kembali sekum
yang tinggi untuk membantu pembagian adhesi dan mobilisasi lebih lanjut dapat dicapai
dengan menggunakan sumber energi alternatif, seperti pisau bedah harmonik (Gambar
5.1.15).

Apendiktomi Retrograde
Setelah mengekspos dasar apendiks di persimpangannya dengan sekum, forsep arteri
dilewatkan melalui mesenterium dan dasar apendiks diklem, diikat, dan dibagi seperti
dijelaskan di atas. Mesoappendiks kemudian diamankan dari dasar apendiks ke ujungnya
dengan penjepitan serial, pembagian, dan ligasi. Pada setiap tahap, sekum didorong dengan
lembut ke superior di dalam rongga perut untuk memperlihatkan bagian mesoappendiks yang
diligasi (Gambar 5.1.16).
Jika perlu untuk memperluas insisi ke lateral, insisi peritoneum lateral di parokolik
talang kanan akan memungkinkan sekum dan kolon asendens didorong dengan lembut ke
medial, sehingga memperlihatkan lebih banyak apendiks yang memanjang (Gambar 5.1.17).

Tumor Apendiks
Jika apendiks berisi tumor dengan diameter kurang dari 2 cm, terbatas pada apendiks
dan tidak melibatkan mesoappendiks maupun dasar apendiks, apendiktomi harus mencakup
sebanyak mungkin mesoappendiks. Sebagian besar akan menjadi tumor karsinoid. Perawatan
harus diambil untuk menghapus apendiks yang berisi musin utuh. Pasien yang memiliki
adenokarsinoma apendiks yang jelas, setiap neoplasma yang lebih besar dari 2 cm, atau
keterlibatan basis atau mesoappendiks harus dipertimbangkan untuk dilakukan
hemikolektomi kanan segera untuk mencapai hasil yang optimal (Gambar 5.1.18).

Massa di Fossa Iliaca Kanan

Sekum dan apendiks diperiksa untuk memastikan patologi yang mendasarinya. Jika
omentum melekat, omentum dapat dipisahkan dengan hati-hati kecuali dicurigai adanya
keganasan yang harus diambil secara bersama-sama dengan spesimen. Ileum terminal harus
diperiksa untuk mengetahui adanya peradangan yang mengarah pada penyakit Crohn. Jika
peradangan tidak menyebabkan obstruksi dan tidak melibatkan sekum, usus buntu dapat
dilakukan. Dalam hal ini, perawatan harus dilakukan untuk memastikan aposisi seromuskular
dari sekum yang tidak terlibat berdekatan dengan dasar apendiks yang terbagi. Jika penyakit
Crohn melibatkan sekum yang berdekatan, hemikolektomi kanan yang dimodifikasi mungkin
diperlukan. Jika reseksi seperti itu diperlukan, ahli bedah dapat memperpanjang eksisi baik
secara melintang atau miring. Penggunaan pelindung luka laparoskopi pada tahap ini dapat
sangat membantu paparan. Insisi garis tengah seringkali tidak diperlukan, namun ahli bedah
tidak perlu ragu untuk membuatnya jika paparan yang aman tidak dapat dicapai (Gambar
5.1.19).
Divertikulitis lokal sekum dapat terjadi. Jika perforasi telah terjadi, hemikolektomi
kanan terbatas harus dilakukan. Jika divertikulitis tanpa perforasi telah terjadi, maka ini dapat
diobati tanpa reseksi. Jika massa menghalangi diagnosis definitif, masuk akal untuk
melanjutkan seolah-olah berurusan dengan tumor cecal (Gambar 5.1.20).
Tumor sekum dapat menyebabkan radang usus buntu. Sekum harus dipalpasi dengan
hati-hati, dan jika terdapat lesi massa mukosa yang terkait, luka mungkin perlu ditutup dan
dibuat insisi garis tengah untuk memungkinkan dilakukannya hemikolektomi kanan segera
(Gambar 5.1.21).

Perawatan Pasca Operasi

Setelah pemulihan relaksasi otot dan ekstubasi, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
dan diawasi secara rutin sampai terjaga dan stabil. Analgesia dan antiemetik yang sesuai
diresepkan. Cairan oral biasanya dapat ditoleransi lebih awal dan pasien dapat berkembang
dengan cepat ke diet ringan, jika tidak ada tanda-tanda ileus. Antibiotik intravena dilanjutkan
selama 5 hari dalam kasus peritonitis umum. Jika jahitan yang tidak dapat diserap telah
digunakan untuk luka, jahitan ini dilepas setelah 7 hari.

KOMPLIKASI
Infeksi luka
Pembalut luka dapat dilepas setelah 24 jam untuk memungkinkan pemeriksaan yang
sering. Selulitis minor dapat diobati dengan antibiotik yang sesuai. Kumpulan luka mudah
dirawat dengan melepas jahitan dan probing untuk melepaskan akumulasi nanah.

Koleksi Intra-Perut
Meningkatnya nyeri perut atau panggul dengan diare dan demam menandakan abses
peritoneal. CT scan perut
harus dilakukan dengan drainase radiologi dilakukan dan antibiotik yang tepat dimulai
jika koleksi ditemukan.
Fistula Usus
Ini adalah komplikasi yang jarang terjadi. Pengobatan konservatif pada awalnya tepat,
jika tidak ada tanda-tanda peritonitis.