------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT

Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM

Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat :

TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( )

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT

------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT

Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM

Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat :

TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( )

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT

------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT

Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM Q------JAM

Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat : Tambahan obat :

TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( ) TGL :……… ( )

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT

 ------ TTS / MNT ------ TTS / MNT

Q------JAM Q------JAM

Tambahan obat : Tambahan obat :

TGL :……… ( ) TGL :……… ( )

PERAWAT PERAWAT

------ TTS / MNT ------ TTS / MNT

Q------JAM Q------JAM

Tambahan obat : Tambahan obat :

TGL :……… ( ) TGL :……… ( )

PERAWAT PERAWAT

------ TTS / MNT

Q------JAM

Tambahan obat :

TGL :……… ( )

PERAWAT