内蒙古中医药第 40 卷2021 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.40 No.

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中医药治疗膜性肾病的研究综述△

李洁 1 杨波 1 杨洪涛 1* 高喆 2
（1.天津中医药大学第一附属医院肾病科 天津 300193；
2.天津市河东区富民路街社区卫生服务中心 天津 300182）

摘 要 膜性肾病（MN）在我国的发病率呈逐年增加的趋势，中药在提高MN患者免疫功能、改善低蛋白状态、控制蛋白尿、缓解
水肿等方面有显著的优势。MN的病因病机以脾肾气虚为本，痰湿热瘀胶着为患，大多数患者慢性久病肝郁不舒。治疗以补益脾
肾、调护正气为主，同时兼顾清热去瘀祛风，活血化瘀要贯穿整个疾病始终。然而，中药治疗存在一些不足，可与西医分子生物
学、蛋白组学、药理学等现代研究方法结合，多靶点全方位认识MN，为中医治疗该病提供数据支持。
关键词 膜性肾病；中医药；病因病机；综述
中图分类号：R277.5 文献标识码：A 文章编号：1006-0979（2021）02-0165-02

膜性肾病（MN）是免疫复合物沉积后激活补体系统（旁路 痞满纳呆 [5]。肾居下焦，下焦如渎，主水液代谢，肾关不固，一方

途径），膜攻击复合物逐渐形成，损伤足细胞导致足突融合，足 面水失所主而妄行，溢于周身肌肤、内渍脏腑，易出现颜面、四
细胞逐渐消失。MN 中老年发病率高于青少年，且构成比逐年 肢水肿、胸腹腔积液；另一方面，肾虚封藏失职，精微外泄，形
增加，我国继发性膜性肾病多于原发性膜性肾病（IMN）。2018 成蛋白尿[6]。
年梅奥诊所指出：① IMN 患者中，75%PLA2R 抗体阳性，5% 久病不复，脾气虚弱，运化失常，无以化精微，输布障碍，清
THSD7A 抗体阳性；②PLA2R 滴度水平可用于评价 IMN 活动 气不得升；肺脏失养，肺气失宣，无以化气，精气不布，又可加重
度、预后及疗效评估，组织中较循环中抗体更敏感；③Na +通道 脾气虚弱，多见食少、便溏、气短懒言、面色苍白等免疫功能下
阻滞剂阿米洛利联合应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可能是有 降的表现。因此，在临床中也要注意肺气的养护。
效控制水肿的方法；④推荐总环磷酰胺累积量<20 g；⑤促肾 1.2 痰湿热瘀胶着为患 久病难复，肺脾肾功能失调，阳不化气，
上腺皮质激素可能缓解蛋白尿。长期使用西药带来的感染率 气虚无以行血，壅滞三焦，血停成瘀，脉络壅滞，水湿不化，郁而
升高、免疫耐受、血栓栓塞等多种并发症使得激素或免疫抑制 化热，湿热内蕴，湿热焦灼熏蒸，这是导致 MN 病情缠绵难愈的
剂为主要的治疗方案从循证医学的角度受到了质疑 [1]，寻求一 关键病理因素。加之激素类药物属阳热之品，热蒸湿动，与体内
种安全有效的新方案成为现代肾病科医生亟待解决的关键问 瘀积之水邪相互搏结，攀援勾结，形成水湿热相互为患的局势。
题。越来越多的临床实验研究证实，中药在提高 MN 患者免疫 痰、湿、热、瘀四者结合阻于中焦，乱于下焦，终致痰饮互结、中
功能、改善低蛋白状态、控制蛋白尿、缓解水肿等方面有显著 甚至发生关格危候[7]。瘀血作为病
焦气逆、下关闭塞、溺毒内聚，
的优势 [2]。 理产物又成为致病因素，阻碍气化，导致瘀水互结。陈以平教授
1 中医对 MN 病因病机的认识 根据膜性肾病“虚、湿、瘀、热”四大病机，结合膜性肾病发病机
MN 主要的临床表现是水肿、蛋白尿、低蛋白血症，多伴血 制，将中医辨证论治与肾脏病理诊断相结合，认为免疫复合物
栓形成、微炎症状态。“水肿”在 MN 患者病程中间断出现，
“尿 在上皮下沉积属中医“瘀血”范畴，
“湿热胶着成瘀”是影响 MN
浊”伴随疾病始终。
《景岳全书》曰：
“凡水肿等证……故其本在 预后的关键[8，9]。曹式丽教授强调“毒损”贯穿 MN 病变全程，尤
肾[3]。水化于气，故其表在肺。水惟畏土，故其制在脾。诸湿肿满 以“风、湿、 主因不尽相同[10]。
浊、瘀”突出，不同病理阶段“毒损”
皆属于脾。”[4]肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互滋生，同 MN 患者使用激素初始阶段，多表现为阴虚火旺，外感之邪
病相怜，脾肾俱虚。肝肾同源，共居下焦，肝主疏泄，肾主封藏， 化热，湿热易阻滞气机。
一泄一藏，二者相得益彰，肝郁不舒，肝失条达，克伐脾土，脾失 1.3 肝郁气滞不容忽视 肝藏血，肾藏精，精血相互滋生相互转
统摄，输布失常，健运失司，气血津液不循常道而行，水溢脉外， 化，精与血化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故精血充足又赖
肾络涩滞，精微下泄。MN 病位涉及肺、脾、肝、肾，脾肾亏虚是 脾之运化散精功能的调节。肝脏疏泄功能正常，可助脾土运化
MN 发病的基础，湿、
热、痰、
瘀是 MN 不同病理阶段病理要素。 水湿，亦可助三焦枢机通利。然而，MN 病情反复难愈，易导致肝
1.1 脾肾气虚为本 脾位居中焦，为制水之脏，中焦如沤，腐熟 郁不舒，郁怒伤肝，疏泄失常，肾关不利，精微外泄，导致水湿内
水谷，运化水谷精微，化生气血，运化水湿，斡旋三焦，脾虚则 停、湿浊内蕴，多见水肿、蛋白尿。因此，医者在临床诊治时不可
气机运化无力，三焦枢机不畅，终则水液妄行，水无所制而泛 忽视肝郁气滞产生的兼证。
滥，精微物质不升反降，壅遏气机，多见神疲倦怠、面色无华、 2 MN 的中医中药治疗
2.1 补益脾肾，调护正气 脾肾气虚是 MN 病机关键。脾位居中
△项目基金：
国家自然科学基金（81603440）。
作者简介：
李洁（1986-），
女，汉族，
天津人，
主治医师，
博士研究生。研究方向：
中西医
焦，主运化，腐熟水谷，运化精微，化生气血，为气机升降之枢
结合治疗慢性肾脏病。 纽。肾居下焦，主水液代谢、主封藏，肾关不固，水液妄行，泛益
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肌肤。脾肾互为先后天，脾的运化水谷有赖于肾中阴阳的资助
和促进，始能健旺；肾中元气，亦赖脾气运化水谷之精的不断充
养和培育。
吕仁和教授认为激素撤减阶段，易出现乏力、纳差等脾肾
两虚证候，治以健脾益肾、补益脾气，药用黄芪、太子参、白花蛇
防治疾病复发[11]。宋立群教授认为膜性肾病
舌草以提高免疫力，
后期基本病理是肾之阴阳气血衰惫，多因久病迁延、精微下泄、
肾气受伐而形成，临床常以杜仲、牛膝益肾精强腰膝；以沙苑
子、菟丝子补肾填精、平补阴阳[12]。
2.2 清热去瘀，兼顾祛风 叶任高教授认为使用激素应分阶段配
合中药治疗，初期大剂量激素的使用，易化热化火耗气伤阴，可
配合滋阴降火类药物如知母、黄柏、玄参、丹皮、生地黄等；激素
撤减阶段，如釜底抽薪，发生药源性转化，多由阴虚火旺转为气
阴两虚型，此时应加入黄芪、党参、肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿等益
气养阴温阳类药物；使用环磷酰胺出现骨髓抑制时，加入鸡血
[13]
藤、当归以养血生血 。
黄春林教授指出，慢性肾病患者某些可疑的感染长期存在
或反复发生，应辨别病邪部位与性质，选用清热解毒药物。MN
中免疫复合物的出现多由炎症因子导致，与各种感染灶的持续
存在反复发作有着密不可分的关系，发无定时，善行数变，正是
风邪的致病特点，常与寒暑湿燥热合邪为病。王永均教授认为
风湿内扰是慢性肾病最常见的病因，也是加速疾病进展的因
素，治疗关键在于及时祛除风湿之邪，恢复脾肾功能，多选用防
己黄芪汤以去风除湿利水。湿邪郁久化热，湿热毒邪停滞体内，
耗伤正气，而激素的使用往往加重体内湿热毒邪，应重视清热
利湿祛邪，使邪去正安。张佩青根据 MN 病情制定了清热解毒
利湿祛邪、活血化瘀以去除胶结的治法。吕仁和针对湿热、外
感，采用清热利湿、疏风清热之法[14]。
2.3 活血化瘀，贯穿始终 随着膜性肾病病程进展，呈现出阴盛
阳衰、血行不畅、阻于中焦的状态，水湿蕴结中焦，阻碍气机升
降，气虚无以行血而形成瘀血，瘀血阻碍气机，又加重湿浊[15]，湿
化为痰，与瘀血胶着不化，形成痰瘀相互搏结，形成“癥结”，难
以祛除，这也是膜性肾病病程缠绵反复的一个重要病理因素。
国医大师郑新认为“肾病多瘀”
，重用破血通络之品，如走
窜之虫类药，善联用风药以行十二经络，治以祛风湿、祛风通
[16]
络，以改善肾脏微循环。邹燕勤教授治疗 MN ，以调理脾胃为
基础，重视祛风通络、活血利湿，常用僵蚕、全蝎、蝉蜕等之品。
杨霓芝教授指出 MN 属本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实
以水湿、湿热及瘀血为标，
“ 瘀血”为标实之著，可因气滞血瘀、
因虚致瘀、因湿致瘀。赵玉庸教授提出“肾络瘀阻”的理论[17]，临
证采用益气活血通络法，选用虫蚁搜剔之品的“芪苓通络方”经
验方治疗 MN 疗效较好[18]。本病病程长，活血化瘀慎用耗血破血
之品，以免伤正。
综上所述，膜性肾病的基本病机是本虚标实，本虚以脾肾
亏虚为主，标实以“湿、热、瘀”为要，临床医家在遣方用药时多
重视健脾补肾，同时兼顾祛风、清热、
祛湿、
活血通络。多项临床
及动物实验研究证实中医中药治疗膜性肾病效果显著，且不良
反应小、安全性高。然而，也存在一些不足，中医药对于 MN 的
远期疗效鲜有报道，缺乏大样本临床对照试验研究，可结合西
医分子生物学、蛋白组学、药理学等现代研究方法，与中医辨病
辨证、三焦辨证、六经辨证相结合，多靶点全方位认识 MN，为中
医治疗该病提供数据支持。因此，如何遣方用药，使其更具说服
力以及拥有更广阔的应用前景，是我们前进的方向，也是中医
中药走向国际化的关键所在。
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