• 5662 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2020年11月第35卷第11期 CJTCMP, November 2020, Vol.35, No.

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·研究报告·

中医对特发性膜性肾病发病机制的认识
周盈1，宋子威1，谢璇 2，王暴魁2
（1北京中医药大学，北京 100029；2北京中医药大学东方医院，北京 100078）

摘要：基于临床实践，结合现代医学对特发性膜性肾病发病过程的认识，通过阐述中医对特发性膜性肾病发
病在遗传易感性、发病初始阶段靶抗原、机体免疫功能紊乱、外在因素影响方面的认识，明确提出“正气亏虚、风
邪犯肾”为特发性膜性肾病的基本病机。由此确定了“扶正祛风”为主的治法，药选生黄芪、怀牛膝、穿山龙、豨
莶草等组成治疗特发性膜性肾病的基础方，为临床治疗特发性膜性肾病及其他自身免疫性疾病提供可靠思路。
关键词：特发性膜性肾病；正气亏虚；风邪犯肾；中医；发病机制

Discussion on pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy in

traditional Chinese medicine
ZHOU Ying1, SONG Zi-wei1, XIE Xuan2, WANG Bao-kui2
( 1Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of
Chinese Medicine, Beijing 100078, China )

Abstract: Based on the clinical practice, combining the new understanding of the pathogenesis of idiopathic membranous
nephropathy in modern medical, through explaining the understanding on the genetic susceptibility, target antigen at the initial stage,
immune dysfunction and the influence of external factors in IMN, the theory of the pathogenesis of IMN in traditional Chinese
medicine: ‘deficiency of the vital-qi and wind pathogen invading kidney’ was put forward. Thereby, the basic prescription of IMN
is proposed, which is mainly composed of Astragali Radix, Achyranthis Bidentatae Radix, Dioscoreae Nipponicae Rhizoma and
Siegesbeckiae Herba. It provides a reliable idea for clinical treatment of IMN and other autoimmune diseases.

Key words: Idiopathic membrannous nephropathy; Deficiency of the vital-qi; Wind pathogen invading kidney;
Traditional Chinese medicine; Pathogenesis

现代医学认为特发性膜性肾病（idiopathic membrannous 对白人血统的一项研究在磷脂酶A2受体1（phospholipase A2

nephropathy，IMN）是抗足细胞抗体介导的自身免疫性肾小球 receptor 1，PLA2R1）、HLA-DQA1基因座上识别出IMN相关的
[1]
病 ，其发病与遗传易感性、免疫功能紊乱、靶抗原暴露、外在 风险等位基因，且二者对IMN发病具有叠加效应，提示风险等
因素影响等相关。靶抗原刺激机体产生抗足细胞抗体，形成足 位基因与患病强相关 [3]。随后在中国人群中被证实，PLA2R1与
细胞上皮侧原位免疫复合物（immune complexes，IC），激活补 HLA-DQA1风险等位基因的相互作用与IMN发展有关，携带风
体系统，形成膜攻击复合物（membrane attack complex，MAC） 险等位基因的个体易产生循环中的抗PLA2R1自身抗体[4]。
C5b-9，损伤足细胞结构及功能。从中医角度理解其发病、病 遗传基因是源于父母的先天之精，两神相搏，合而成形。
机及临床特点，遗传易感性属“先天不足”，发病初始靶抗原为 这种既定偏颇构成个体的先天禀赋，虽不能完全决定个体发病
“肾中伏风”，机体免疫功能紊乱属“正气亏虚”，
“肾中伏风” 与否，但与其他因素作用可导致发病。这种致病禀赋即为“先天
于正气不足时趁虚作乱，或受其他外在因素鼓动伺机而发，导 不足”，肾为先天之本，先天不足与肾之虚损相关，可导致其化
致IMN发病。 生的正气虚损。
IMN发病的遗传易感性属“先天不足” IMN发病初始阶段的致病靶抗原属“肾中伏风”
从 免 疫 学 角 度 看，主 要 组 织 相 容 性 复 合 体（m a j o r 近年对IMN靶抗原的研究逐渐充实，但多种抗原对发病的
histocompatibility complex，MHC）在决定自身免疫性疾病的易感 贡献度、抗原暴露过程及抗体产生机制等细节均未明确。目前
性时起主要作用，患病个体必须表达能有效提呈自身抗原肽的 认为IMN以PLA2R1为主要靶抗原 [5]，基于中医理论，这种在起
MHC分子[2]，人类即为相应的人类白细胞抗原（human leucocyte 始阶段触发IMN发病的靶抗原属于一种伏匿于肾脏的特异性致
antigen，HLA）。多项研究证实了IMN发病具有遗传易感性。针 病邪气，属“肾中伏邪”。

通信作者：王暴魁，北京市丰台区方庄芳星园一区6号北京中医药大学东方医院，邮编：100078，电话：010-67689739
E-mail：wbk03311@sina.com
中华中医药杂志(原中国医药学报)2020年11月第35卷第11期 CJTCMP, November 2020, Vol.35, No.11
笔者认为风邪在IMN发病中至关重要。已有文章 [6] 充分论
述风邪与IMN的相关性：发病隐匿反复，尿蛋白、水肿反复难
消，临床表现与风邪致病特点极为相似。《素问》提出“肾风”
的概念，学界亦普遍认为肾小球肾炎属于“肾风”范畴。现代医
家提出风邪致病类似免疫反应也佐证了这个假说，如周仲瑛提
出“风邪”包括某些致敏因素引起的变态反应性疾病，与自身
[7]
免疫性疾病密切相关 。且药理研究证实祛风药确有调节免疫
[8]
作用 。
在IMN起始阶段触发的IMN发病的靶抗原，如PLA2R1，伏
匿于肾脏且具有类似风邪致病的特性，故称其“肾中伏风”。
“肾中伏风”不属外风范畴，又不同于肝风、阴虚风动、热
极生风等内风概念，是一种与IMN发病初始阶段相关的特异性
[5]
邪气。由于IMN候选靶抗原具有多样性，有学者提出 “初始损
伤后存在第二波免疫反应”的假说，笔者考虑除“肾中伏风”
之外，可能为初始损伤后自体成分暴露成为新的自身抗原参与
免疫应答，形成第2波免疫反应，这与中医所讲正虚邪攻，而致
正气愈虚，无力祛邪、制邪之理相合。而损伤后出现的相关抗
原及病理产物与“肾中伏风”不同，是正邪交争后产生的继发
性邪气，属“因虚致实”范畴。
机体免疫功能紊乱属“正气亏虚”
正气存内，邪不可干。正气充足时，免疫系统抵邪入侵，
故外来病原以及继发病理产物不能致病；正气足，卫外为固，
机体不为外邪所扰，免疫系统自身耐受良好，故不会在外在因
素诱导下引发免疫应答；正气各司其职，免疫系统不致敌我不
分，错误攻击；正气亦能纠正扶偏，阴平阳秘，无过与不及，不
会产生过度免疫应答损伤自身。
免疫功能紊乱与中医“正气亏虚”之理相合。而具备遗传
易感性，即“先天不足”，又可看作“正气亏虚”的先天基础。正
气亏虚，卫外不固，邪气趁虚而入，外来病原以及继发病理产
物不能被正气有效驱逐则致病；正虚时，免疫系统不司其职，
自身耐受被破坏致敌我不分，错误攻击自身成分；正虚时免疫
系统难以纠正扶偏，自我调节功能缺失，常见过与不及之象，免
疫应答失调而损伤自身组织。
目前医家对IMN在病性属“本虚标实”方面已有共识。多数
[9]
认识集中于脾肾气虚、脾肾阳虚、肺脾肾气虚等方面 。有病例回
顾分析发现，正虚的具体证候分型以脾肾阳虚为主，亦有脾肾气
[10]
虚、气阴两虚等 。
“肾中伏风”借正气亏虚之时作祟扰肾，引起IMN发病
现代医学认为IMN发病是由机体产生抗体与致病抗原结
合，形成IC沉积于肾小球基底膜上皮细胞侧，或受各致病因素
影响直接产生抗足细胞相关抗体，激活补体系统形成MAC，导
致肾脏结构与功能损伤。若免疫功能紊乱，IC与MAC损害滤过
膜的过程失控，形成蛋白尿。蛋白外泄，正气愈虚，互为因果，
临床可见蛋白尿、水肿等症状，晚期可见肾功能损伤。
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免疫功能正常时，一方面针对外来病原及继发病理产物，
自身免疫系统会在血液循环中及时捕捉并清除，故不致自身抗
原暴露或分子模拟机制，更不会形成IC沉积。另一方面，免疫
系统对于自身成分设置自身耐受的保护性机制，具有识别“自
我”与“非我”的能力，一般情况下对自身成分不启动免疫应
答；尽管某些情况下可能会对自身产生免疫应答，如细胞损伤
衰老凋亡时，免疫应答能帮助机体清除损伤细胞及部分自身抗
原、维持免疫自稳，但因免疫系统功能正常，有能力自我调节、
把控应答反应强度，产生的自身抗体效价较低，不足以形成IC
并激活补体，故不会造成机体损伤[11]。
IMN发病时，可存在以下几种情况：一为免疫系统不能正
常清除外来病原及继发病理产物，导致自身成分结构改变、隐
蔽抗原暴露或分子模拟机制，引发免疫应答；二为免疫系统自
身耐受被打破，包括：识别“自我”与“非我”功能障碍，错误针
对自身成分启动免疫应答；调控障碍，产生高效价自身抗体，导
致过度自身免疫应答并损伤机体；以上几种情形亦可多情况同
时存在。
从中医角度看IMN发病过程，先天禀赋不足，正气亏虚，无
力祛邪，肾中伏风伺机而动，或在外在因素诱导鼓动下作祟；又
因正气亏虚，无力制邪，故肾脏受损，致蛋白精微外泄。精微外
泄使正气愈虚，愈发不能祛邪、制邪，故见乏力、尿浊，甚则水
液运转失调，而见水肿。滤过膜损伤可因虚致实，新增病机要
素可致病情反复或加重。
外在因素对IMN发病的影响属“外风扰肾”
IMN发病时足细胞表面出现PLA2R1表位的条件和引发
免疫反应的机制尚不明确，但有可能与环境或其他因素引起
PLA2R1表位构象变化、细菌或其他外源性抗原的分子模拟等
外在因素相关[5]。
自身免疫疾病的发生存在“能打破自身耐受的坏境因子”
一环，而相应的微生物感染可能是引发该类疾病的关键性环境
因子之一[2]，有研究证实更多PM2.5的暴露与发生膜性肾病的风
险相关[12]，提示环境因素的重要影响，但环境并非决定因素，在
具备遗传易感因素基础上可成为发病的导火索[2]。
感染等因素可能通过分子模拟机制，诱发自身抗原产生、
影响自身免疫抗原提呈、应答、调节等过程而引起发病[9]，故临
床常见IMN患者因呼吸道感染导致病情加重或反复。
中医认为除了伏风犯肾可能启动IMN，六淫之风邪也与其密
切相关。肾脏微观辨证理论认为足细胞的屏障、滤过功能与肺
主卫外、司呼吸的功能相通[13]，若不及时驱散入侵的外风，则外
风易潜入肾，与肾中伏风勾结作祟，加重足细胞损伤。现考虑外
风致病原因有三：一为外风作用于机体，与先天不足相合，诱导
伏藏的“肾中伏风”显现而发病；二为外风与“肾中伏风”性质
相似，引动肾中伏风，加剧“风邪犯肾”力度；三为外风入侵机
体，消耗部分正气以逐邪，使正气愈虚，加重正虚程度。笔者由
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此认为IMN发病可能是肾中伏风或外风单独作用的结果，也可 616-626
能是二者协同作用的结果。 [4] Lv J,Hou W,Zhou X,et al.Interaction between PLA2R1 and
基于“正气亏虚，风邪犯肾”的立法用药 HLA-DQA1 variants associates with anti-PLA2R antibodies and

1. 标本同治，立“扶正祛风”为法治疗IMN  IMN属本虚标 membranous nephropathy.Journal of the American Society of

Nephrology,2013,24(8):1323-1329
实之病，本虚是必要环境，标实是起始要素，二者缺一不可，故
[5] Pierre Ronco,Hanna Debiec.Pathogenesis of membranous
以标本同治为基，提出了“扶正”与“祛风”双管齐下的治法。
nephropathy:Recent advances and future challenges.Nature
正虚宜补，故以扶正为法，且首以补肾为要，
“扶正”重在帮扶
Reviews Nephrology,2012,8(4):203-213
正气，使机体功能恢复正常，各司其职。作为标实之首的风邪，
[6] 谢璇,王暴魁.王暴魁论风邪与特发性膜性肾病.中华中医药
根据其来源有两种治法，肾中伏风宜疏，外风宜宣 [14]，要辨别
杂志,2016,31(9):3601-3603
两种风邪是否同时存在、占主导地位的风邪，区别用药，但均以 [7] 单书健,陈子华,石志超.古今名医临证金鉴·水肿关格卷
驱散邪实为目的，
“祛风”重在给其出路。虽以“扶正祛风”为 (上).北京:中国中医药出版社,1999:309,328
法，亦不除外还会同时存在其他形式的正虚及邪实，应随证治 [8] 崔进,陈晓,苏佳灿.雷公藤甲素药理作用研究新进展.中国中
之，但切忌本末倒置。 药杂志,2017,42(14):2655-2658
2. 基于“扶正祛风”基本治法指导IMN临床用药  扶正首选 [9] 董兆珵,刘宝利.中医药治疗特发性膜性肾病研究进展.世界
大剂量生黄芪，对肾、肺、脾、卫表、元气均有良好的补益作用， 中医药,2018,13(6):1332-1336,1341

可恢复多系统生理功能。加入怀牛膝平补肝肾，加强扶正力度。 [10] 俞欣,蔡运重,高祥福,等.特发性膜性肾病中医证型与肾脏病

理相关性研究.浙江中医杂志,2017,52(2):85-87
祛风以祛除肾中伏风为要，引其外出则它邪易祛。
“肾中伏风”
[11] 郝钰,关洪全,万红娇.医学免疫学与病原生物学.3版.北京:
深伏于内，非普通风药之力能及，故选多种祛风湿止痹之品，如
科学出版社,2013:94-95
穿山龙、豨莶草等。此外，
《神农本草经》载生黄芪“主大风”，
[12] Xu X,Wang G,Chen N,et al.Long-term exposure to air pollution and
亦可增强祛风之力。上述用药得到了药理学研究证实[15-18]。
increased risk of membranous nephropathy in China.Journal of the
由此组成了以上述药物为主的治疗IMN基础方剂。临床研
American Society of Nephrology,2016,27(12):3739-3746
究[19-20]表明，以生黄芪、怀牛膝、穿山龙、豨莶草为主要组成的扶 [13] 郭晓媛,王暴魁.肾脏病微观辨证的理论探讨.环球中医药,
正祛风方可显著降低蛋白尿。实验研究[21-22]证实，该方可有效降 2017,10(9):961-964
低大鼠24h尿蛋白定量，升高血白蛋白，显著改善肾脏病理损伤， [14] 王暴魁,傅文录.风与肾病论.中国医药学报,2004,19(4):206-209
基底膜增厚足突融合程度减轻，上皮下电子致密物明显减少。 [15] 陆慧瑜,蒋小云,陈丽植,等.黄芪对IgA肾病大鼠蛋白尿及
临床上治疗IMN不可拘泥于此基础方，必要时须谨守基本 肾组织表达nephrin、podocin的影响.实用儿科临床杂志,
病机“随证治之”，根据不同证候佐以其他治法，体现中医“辨 2011,26(17):1318-1321,1324

证论治”的精髓。 [16] 卜长武,杨正娟,那爱华,等.豨莶草对小白鼠免疫功能的影响.

中国中药杂志,1989,13(3):44-45
小结
[17] 高学敏.中药学.北京:中国中医药出版社,2002:219-220,
探讨IMN中医病机的科学内涵，一方面可明确中医治疗
502-503
IMN在现代医学上的相关靶点及作用机制，以此为基础将现代
[18] 罗波,尧雪洲,廖敏,等.黄芪甲苷Ⅳ对卵清蛋白诱导的哮喘小
医学研究成果为我所用，提供治疗新思路；另一方面对理解其
鼠CD4+T细胞亚型Th1、Th2免疫活性的抑制作用.中华中医
他免疫相关性疾病有借鉴意义，不局限于肾脏疾病，其他系统
药杂志,2018,33(9):4071-4074
自身免疫性疾病也可从现代免疫学角度入手剖析，探究与中医 [19] 谢璇,王暴魁.扶正祛风方治疗原发性肾小球病蛋白尿疗效
病机的深层联系，为中医治疗提供新思路。 观察.北京中医药,2014,33(9):689-691
参 考 文 献 [20] 卢安明.扶正祛风方及其联合ACEI/ARB治疗特发性膜性肾
[1] Wei Ling Lai,Ting Hao Yeh,Ping Min Chen,et al.Membranous 病蛋白尿的疗效初探.北京:北京中医药大学,2016
nephropathy:A review on the pathogenesis,diagnosis,and treatment. [21] 郭晓媛,蔡月茹,孙广宇,等.基于足细胞保护探讨中医药治疗
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