HASIL PEMERIKSAAN JAMAAH CALON HAJI

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MUSIM HAJI TAHUN 2020

UPT PUSKESMAS BATUJAI

Klm
TGL PEMBERIAN
RISIKOKESEHATAN/DIAGNOS
No NO.SPPH NO.PORSI NAMA/BIN/BINTI UMUR Dusun Desa Kec. Ket. KATEGORI (MOTP) VAKSIN
IS
L P MENINGI INFLUENZ
TIS A
2 3 5 6 7 8 9 10 11

1 DRS MINGKARA BIN AMAQ MUHALIM L Z0.0 MANDIRI 28/3/2020 28/3/2020

2 110 N.40 OBSERVASI 28/3/2020 28/3/2020

3 Z0.0 MANDIRI 28/3/2020 28/3/2020

4 J.45 OBSERVASI 28/3/2020 28/3/2020

5 110 K 30 OBSERVASI 28/3/2020 28/3/2020

6 Z0.0 MANDIRI 28/3/2020 28/3/2020

7 110 OBSERVASI 28/3/2020 28/3/2020

8 7,753 MANDIRI 28/3/2020 28/3/2020

9 15,30 MANDIRI 28/3/2020 28/3/2020

10 110 N 40 OBSERVASI 28/3/2020 28/3/2020

11 110 150 PENGAWASAN 30/3/2020 30/3/2020

12 110 150 K,30 PENGAWASAN 30/3/2020 30/3/2020

Mengetahui Batujai, 8 April 2020

Kepla UPT Puskesmas Batujai Petugas Pemeriksaan Kesehatan CJH
UPT Puskesmas Batujai

( H. Mardi, SKM ) (dr. Hj. Ari Faturrohmaniah )

NIP : NIP.19850315 2011012020
 SETORAN JAMAAH HAJI PUSKESMAS LANGKO KECAMATAN JANAPRIYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 1434 H / 2013 M
WUS TA WUS WUS TA WUS WUS TA WUS
NO NAMA/BIN/BINTI JUMLAH (Rp) BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA PEMERIKSAAN IMUNISASI JASA PELAYANAN SETOR
( 18.200) ( 16.200) ( 27.300) ( 24.300) ( 44.000) ( 39.000)

2
1 DRS MINGKARA BIN AMAQ MUHALIM ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000) ( 89.500) ( 79.500)
2 GAZALIUDIN, S.PD BIN AMAQ JINING ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

3 LALE HANANI BINTI H.L.ASGAR ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

4 LALU HARUN BIN ADNAN ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

5 LALU MUTALLAAH BIN LALU MURTIJE ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

6 MENAH BINTI H SUBRI ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

7 MUHAYAH BINTI AMAQ RABITAH ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

8 NURHAYATI BINTI AMAQ MUH. PARIS ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

9 RATNIAH BINTI H NAIM ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

10 SAMIUN, S.PD BIN AMAQ JUMILAH ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

11 SARWITI BINTI H. AHYAR ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

12 TEMAH BINTI AMAQ NURTIMAH ( 264.000) ( 46.800) ( 15.000) ( 200.000) ( 50.000) ( 150.000)

TOTAL ( 3.168.000) ( 561.600) ( -  ) ( -  ) ( 180.000) ( 2.400.000) ( 600.000) ( 1.800.000)

BHP+JASA SARANA : ( 561.600) ( 806.400)

IMUNISASI : ( 1.800.000)

TOTAL SETORAN ( 2.361.600)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penujak Pemegang Program Haji

( LALU SAMUDRA ,S.Kep ) (SUAD, Amd.KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012
 RINCIAN JASA HAJI

NO NAMA % JUMLAH TANDA TANGAN

5
1 Kapus ( 84.300) 1
25
2 Dokter Puskesmas ( 421.500) 2 1746000
22
3 Perawat ( 370.920) 3
23
4 Laboratorium ( 387.780) 4
20
5 Petugas Siskohat ( 337.200) 5
5
6 Admin ( 84.300) 6
100
( 1.686.000)

Mengetahui
Kepla UPT Puskesmas Batujai Petugas Haji

(dr. Hj. Ari Faturrohmaniah )

( H. Mardi, SKM ) NIP.19850315 2011012020
NIP. 196912311980031047
 HASIL PEMERIKSAAN JAMAAH CALON HAJI
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 134 H / 2013 M

UPT PUSKESMAS LANGKO

Klm
PEMERIKSAA
No NO.SPPH NO.PORSI NAMA/BIN/BINTI UMUR Dusun Desa Kec. JUMLAH (Rp) IMUNISASI N HAJI
BHP
L P

1 15020 1095 15000 40167 ALIMUDIN BIN AMAQ ALIMUDIN

2 L
3
43 BAKAN LAUQ
5 BAKAN
6 JANAPRIA
7 ( 8 (
244.500,00) 160.000,00) ( 84.500,00)
2 15020 117 15000 40870 AMAQ MUNIR BIN AMAQ MARPE L 59 BAKAN LAUQ BAKAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
3 15020 17 15000 40267 AMIR,S.Pd BIN H. AMIRUDIN L 38 BAKAN BAKAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
4 15020 474 15000 37937 DAHMAN BIN H. BADRI L 40 DASAN BARU BAKAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
5 15020 1222 15000 40576 INAQ SURIANI BINTI AMAQ ISMAIL P 38 BELENG BAKAN JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
6 15020 1096 15000 40169 MARIATUN BINTI AMAQ MURNI P 38 BAKAN LAUQ BAKAN JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
7 15020 18 15000 40268 NURLAELA ISNAINI BINTI H. AKMALUDIN P 34 BAKAN BAKAN JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
8 15020 957 15000 40172 TAHIR BIN AMAQ SALMAH L 30 BEBERU BAKAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
9 15020 1149 15000 39790 AKHMAD FADLI BIN AMAQ RUMASIH L 40 BEROMBOK DURIAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
10 15020 508 15000 39349 BAPAK MARIANAH BIN BAPAK UMAR L 68 BERANGAH DURIAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
11 15020 495 15000 38806 INAQ MARIANAH BINTI BP. SANISAH P 48 BERANGAH DURIAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
12 15020 1150 15000 39791 MARDIAH BINTI H. ABDUL RAHMAN P 35 BEROMBOK DURIAN JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
13 15020 695 15000 38472 SAHRUDIN BIN AMAQ SAHRUDIN L 37 PAOK DANDAK DURIAN JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
14 15020 696 15000 38471 SARNI BINTI HAERUDIN P 33 PAOK DANDAK DURIAN JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
15 15020 553 15000 37997 AMAQ RUKIAH BIN AMAQ NURALIM L 43 BATU BELIK KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
16 15020 428 15000 37711 AMAQ JANAH BIN AMAQ SIRENE L 40 MAMBEN KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
17 15020 1176 15000 39875 AMAQ SAHNI BIN AMAQ SAIDIN L 40 NURU KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
18 15020 313 15000 37197 AQ. ARIA GALIH GEMA BIN AQ. KAMARUDIN L 34 GEMEK KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
19 15020 993 15000 39528 DIPA BIN AMAQ INGGRAT L 35 BOLOR KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
20 15020 427 15000 37713 INAQ ONI SULASTRI BINTI AMAQ KARIM P 38 RAJA KEREMBONG KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
21 15020 938 15000 39291 MARNIM BINTI H. MARZUKI P 39 TUBI KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
22 15020 895 15000 39289 MARWI BIN AMAQ RUMINDIN L 38 BANGKA KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
23 15020 305 15000 37164 MASIUN BIN AMAQ SIHAN L 35 MOMONG KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
24 15020 1224 15000 40574 AMAQ SAHNAN BIN AMAQ SAHNAN L 60 BEBILE KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
25 15020 1180 15000 39870 AMAQ ALI AHZAN BIN AMAQ KAMARUDIN L 44 REMPUNG LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
26 15020 578 15000 38152 AMAQ SAIBI BIN AMAQ YAH L 63 REMPUNG LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
27 15020 833 15000 39011 INAQ AERNI BINTI AMAQ ARUM P 48 LEWOK LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
28 15020 1181 15000 39869 INAQ ALI AHZAN BINTI AMAQ MIRIM P 41 REMPUNG LANGKO JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
29 15020 1114 15000 39659 MUHAMAD SAREHUDIN BIN H. SAHARUDIN L 26 LEWOK LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
30 15020 1103 15000 39694 NAPSIAH,SPd BIN AMAQ RUMAYAT L 55 LENGARAK LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
31 15020 1102 15000 39695 SAHNIL BINTI H. SALEHUDIN P 51 LENGARAK LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
32 15020 315 15000 37338 AMAQ JOHAR BIN AMAQ RIM L 58 LANGKO LAUQ LANGKO JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
33 15020 1220 15000 40038 AMAQ IWAN BIN AMAQ SAFWAN L 30 ATU ANTEN LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
34 15020 375 15000 37680 AMAQ MURNA BIN AMAQ RINASIH L 68 DASAN TENGAK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
35 15020 330 15000 37684 AMAQ SULAEMAN BIN AMAQ MUNIRIM L 36 DASAN TENGAK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
36 15020 748 15000 38954 AMAQ ZAENAL BIN AMAQ JAYA L 66 LOANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
37 15020 331 15000 37688 AMAQ ZAENAL BIN AMAQ MUNERIM L 62 DASAN TENGAK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
38 15020 1226 15000 40120 ANGKASAH BIN AMAQ AMSAH L 43 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
39 15020 780 15000 38937 IJASUDIN BIN H. KHAERUDIN L 54 PRAKO LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
40 15020 1228 15000 40122 INAQ JASWADI BINTI H. AHMAD AKMAL P 49 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
41 15020 816 15000 38950 INAQ MAHNUN BINTI AMAQ JUNEP P 61 LOANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
42 15020 587 15000 38203 INAQ MASTUR BINTI AMAQ BASRI P 45 LONDAR LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
43 15020 356 15000 37540 INAQ ROHAINI BINTI AMAQ JENAH P 66 LINGKOK TERES LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
44 15020 333 15000 37550 INAQ ROHANI BINTI AMAQ SAHLAM P 47 LOANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
45 15020 438 15000 38094 INAQ SARJAN HARTAWAN BINTI AMAQ UKAR P 28 EMBUNG BELO LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
46 15020 560 15000 38227 INAQ ZAENAL BINTI H. SALMINAH P 39 DASAN TENGAK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
47 15020 607 15000 38284 M.SYAHDAN HUSAEN,S.Pd BIN AMAQ NURMAN L 53 EMBUNG BELO LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
48 15020 747 15000 38952 MAJID S.Pd BIN AMAQ ZAENAL L 41 LOANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
49 15020 951 15000 39504 MARZUKI BIN AMAQ MAAR L 37 TIBU SISOK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
50 15020 718 15000 39068 MUHAMMAD NURUL YAKIN BIN AQ. SAPII L 62 TAREKAT LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
51 15020 469 15000 37922 MUSTAFA BIN SAMAD L 35 LONDAR LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
52 15020 1221 15000 40039 RAHINI BINTI AMAQ JUMAHIR P 38 BATU ANTEN LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
53 15020 383 15000 37971 SAIRIM BIN AMAQ MUNIRI L 48 PEMANTEK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
54 15020 384 15000 37972 SAPI'I BIN AMAQ MUSLEH L 50 PEMANTEK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
55 15020 706 15000 38797 SAPURAH BINTI AMAQ JUMENAH P 33 TAREKAT LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
56 15020 1227 15000 40121 TASIAH BINTI H. AHMAD AKMAL P 38 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
57 15020 867 15000 39467 ZAENUDIN BIN AMAQ MAHYUDIN L 47 TIBUSISOK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
58 15020 568 15000 38148 ZAENUDIN RS BIN H. HAERUDIN L 63 PRAKO LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
59 15020 765 15000 39132 AHMAD UMAAR BIN AMAQ SIAH L 38 PEMANTEK LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
60 15020 351 15000 37533 AMAQ JINAHIR BIN AMAQ SAHIR L 52 LOANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
61 15020 548 15000 38130 SAEHARTI BINTI AMAQ SUAR P 49 SELEBUNG DAYE SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
62 15020 476 15000 37983 AMAQ NASRI BIN AMAQ KABUL L 33 LEMBAK SELEBUNG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
63 15020 479 15000 37982 HAMDI BIN H. SALEHUDIN L 33 MELAR SELEBUNG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
64 15020 537 15000 38131 HUSNUL KHOTIMAH BINTI H. KAMARUDIN P 48 SELEBUNG DAYE SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
65 15020 477 15000 37984 INAQ RUMLI BINTI AMAQ TIM P - LEMBAK SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
66 15020 505 15000 38800 INAQ SAHMUN BINTI AMAQ SYAFII P 53 MENGES SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
67 15020 475 15000 37985 INAQ SUARNI BINTI AMAQ MURNI P 45 NYIUR MATE SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
68 15020 647 15000 38519 MUH. MARZUKI BIN AMAQ MARZUKI L 53 SELEBUNG DAYE SELEBUNG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
69 15020 478 15000 37978 SAMSUL HADI BIN H.MUNAWIR L 33 KALONG SELEBUNG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
70 15020 480 15000 37981 SUHARTINI BINTI H. SALEHUDIN P 41 MELAR SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
71 15020 1077 15000 39525 AMAQ HAMDI BIN AMAQ MURNE L 30 LEMBAK SELEBUNG JANAPRIA ( 244.500,00) ( 160.000,00) ( 84.500,00)
72 15020 1078 15000 39523 INAQ ROSIDIN BINTI H. MUKMIN P 40 LEMBAK SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
73 15020 04 15000 40189 SAKMAH BINTI H.M.ZAKARIA P 44 MENYIUH SELEBUNG JANAPRIA ( 254.500,00) ( 160.000,00) ( 94.500,00)
Total ( 18.068.500,00) ( 11.680.000,00) ( 6.388.500,00)

Mengetahui
Kepla UPT Puskesmas Langko

( Lalu Samudra,S.Kep )
NIP : 19671231 198703 1 069
 SETORAN JAMAAH HAJI PUSKESMAS LANGKO KECAMATAN JANAPRIYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 1437 H / 2016 M
WUS TA WUS WUS TA WUS WUS TA WUS
NO NAMA/BIN/BINTI JUMLAH (Rp) BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA PEMERIKSAAN IMUNISASI JASA PELAYANAN SETOR
( 18.200) ( 16.200) ( 27.300) ( 24.300) ( 44.000) ( 39.000)

2
1 MAHMUDIN BIN AMAQ MUKMIN ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000) ( 89.500) ( 79.500)
2 AMAQ ASNAWATI BIN AMAQ SURINI ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

3 ALIMUDIN BIN H JAPAR ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

4 AMAQ SUMAR BIN AMAQ PIPAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

5 MARILAH BINTI H JAPAR ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

6 AMAQ ANIK BIN H ARIPIN ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

7 AMAQ SUMARNI BIN AMAQ MIRNAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

8 INAQ NURTINI BINTI AMAQ MARNI ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

9 INAQ SUHIRMAN BINTI AMAQINTANG ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

10 MOH PADIL BIN H ALI NAPSIAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

11 MURTI BINTI H MARZUKI ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

12 SAHLI BIN H M HANIF ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

13 SERINAH BINTI AMAQ SAIDAH ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

14 WILDAN, S.PD BIN H. AWALUDIN ASGAR ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

15 AHMAD MULYADI BIN H MUSTAJAB ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

16 AMAQ HAMDI BIN AMAQ KEMAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

17 GUNA AMRILLAH,BSC BIN GUNATA ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

18 AMAQ SAHIR BIN MAMIQ MIDAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

19 AMAQ SUKIRMAN BIN AMAQ JABA ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

20 HURNI BINTI H AKMALUDIN ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

21 INAQ AWALUDIN BINTI AMAQRUMISAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

22 JAAH BIN AMAQ PAIN ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

23 MARIATUN,A,MA PD BINTI AQ SALAMAH ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

24 AMAQ REHAN BIN AMAQ NURIPAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

25 AMAQ RIDWAN BIN KIAHMAD ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

26 AMAQ SALMAH BIN NURSIAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

27 AMAQ SALMIN BIN AMAQ RUMIYAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

28 AMAQ SANAH BIN AMAQ SENUM ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

29 INAQ SUKIRMAN BINTI AMAQ IJE ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

30 MUSTAJAP BIN AMAQ DERAH ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

31 SAHBAN BIN AMAQ SAHDAN ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

32 SAONAH BINTI AMAQ SAONAH ( -  )

33 SENENG,S.PD BIN AMAQ SURINI ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 200.000) ( 60.000) ( 140.000)

TOTAL ( 2.774.000) ( 532.400) ( 798.600) ( 1.283.000) ( 160.000) ( 6.400.000) ( 1.920.000) ( 4.480.000)

BHP ( 532.400) Jasa Pelayanan ( 1.283.000) total uang ( 9.174.000)

IMUNISASI ( 4.480.000) Loket ( 160.000)
JASA SARANA ( 798.600) Jasa Imunisasi ( 1.920.000)
TOTAL SETORAN ( 5.811.000) Total Terima ( 3.363.000)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penujak Pemegang Program Haji

( LALU SAMUDRA ,S.Kep ) (SUAD, Amd.KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012
 HASIL PEMERIKSAAN JAMAAH CALON HAJI
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 1345 H / 2014 M
\
UPT PUSKESMAS LANGKO

Klm
TGL
RISIKOKESEHATAN/DIA
No NO.SPPH NO.PORSI NAMA/BIN/BINTI UMUR Dusun Desa Kec. KATEGORI (MOPT) TGL PEMBERIAN VAKSIN PEMERIKSA
GNOSIS
AN
L P
MENINGITIS No Bacth INFLUENZA No Bacth
2 3 5 6 7 9 10 11

1 15020 838 15000 44223 Inaq Anayanti Binti Amaq Jinetih P 31 BEBERU BAKAN JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

2 15020 918 15000 41389 Inaq Menih Binti Bapak Maini P 50 TANAK KAKEN BAKAN JANAPRIA M791 OBSERVASI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

3 15020 847 15000 44170 Sahlam Binti Amaq Siti L 56 BEBERU BAKAN JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

4 15020 15000 41391 Inaq Mariah Binti Sariah P 45 PETOAK DURIAN JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

5 15020 907 15000 41395 Inaq Masniati Binti Amaq Wahab P 45 PAOK DANDAK DURIAN JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

6 15020 794 15000 42881 Zakaria,S.PD Bin Seneng L 50 DURIAN DURIAN JANAPRIA 110 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/15/2014

7 15020 15000 29134 Mariatun Binti Amaq Menah P 40 KATON KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

8 15020 1005 15000 44280 Alimudin Bin Rusnah L 46 KATON KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

9 15020 15000 43756 Amaq Desi Bin Amaq Sanip L 40 PRESAK RANDU KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

10 15020 456 15000 42222 Amaq Haerani Bin Amaq Pindah L 50 GEMEK KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

11 15020 15000 41487 Amaq Sahnim Bin Amaq Jumahir L 40 GEMEK KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

12 15020 15000 43758 Inaq Desi Binti H. Mahayudin P 35 PRESAK RANDU KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

13 15020 454 15000 42221 Inaq Mariyun Binti H. Alimuin P 44 SANDAT KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

14 15020 539 15000 42468 Inaq Sudirman Binti Amaq Sahmin P 49 KEREMONG KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

15 15020 534 15000 42456 Indra Rahman (Astam) Bin Amaq Munah L 39 KELELO KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

16 15020 647 15000 43757 Jumardi Ari Bin Amaq Sanip L 44 BANGKA KEREMBONG JANAPRIA 184 OBSERVASI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

17 15020 913 15000 44222 Mardan Bin Ibrahim L 40 JANUS KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

18 15020 15000 41653 Marwi Bin Amaq Darwan L 48 NURU KEREMBONG JANAPRIA 110 OBSERVASI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/12/2014

19 15020 533 15000 42426 Munawir Zazali Bin Amaq Anom L 59 KELONG KEREMBONG JANAPRIA R54 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014

20 15020 1069 15000 44281 Sudiarti Binti H. Jamaludin P 36 KATON KEREMBONG JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2013 M 13086 14/08/2013 3020213 7/12/2014

21 15020 618 15000 43227 Amaq Rumijin Bin Amaq Sahdi L 52 LANGKO TENGAK LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

22 15020 1050 15000 44044 Inaq Jamiah Binti Amaq Munih P 65 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA 110 R52 OBSERVASI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

23 15020 754 15000 43759 Inaq Mansur Binti Amaq Musli P 37 LANGKO DAYE LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

24 15020 168 15000 45226 Inaq Isah Binti H.M.Barkah P 58 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 110 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

25 15020 121 15000 42503 Inaq Masiri Binti Amaq Muhur P 49 SIWI LANGKO JANAPRIA 110 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

26 15020 62 15000 44803 Inaq Rumijin Binti Darwilan P 55 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

PENGAWAS
27 15020 916 15000 41361 Kanaáh Binti H. Sapii P 48 LANGKO GUNTING LANGKO JANAPRIA E11 AN 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

28 15020 1052 15000 44042 Kartinah Binti H. Sulaeman P 51 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA M791 110 OBSERVASI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/10/2014

29 15020 492 15000 42269 Lalu Syahir Bin Lalu Muhamad L 57 LANGKO GUNTING LANGKO JANAPRIA R52 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

30 15020 932 15000 44103 Nurhasanah Binti Amaq Kartini P 40 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

31 15020 61 15000 44802 Rumijin Bin H. Taharudin L 42 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

32 15020 1051 15000 44043 Rusni S.PD Bin Amaq Nasri L 58 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA R54 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/8/2014

33 15020 670 15000 43264 Zaharudin Bin Amaq Joharim L 42 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/8/2014

34 15020 2702 15000 90959 Patimah Binti Haji Jamiluin P 52 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 8/6/2014

35 15020 1057 15000 44041 Masda Bin H. Sulaeman L 48 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 8/6/2014

36 15020 531 15000 42427 Inaq Mahrip Binti Amaq Mahin P 46 LENDANG BATUBULAN LOWANG MAKA JANAPRIA 110 MANDIRI 15/08/2014 M 13086 15/08/2014 3020213 7/10/2014

37 15020 527 15000 42466 Amaq Mariati Bin H. Abubakar L 49 LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

38 15020 671 15000 43261 Amaq Rohani Bin Amaq Menah L 49 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA K 30 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

39 15020 877 15000 43914 Amaq Suarni Bin Saat L 59 LONDAR LOWANG MAKA JANAPRIA R54 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

40 15020 349 15000 42008 Amaq Zaenudin Bin Amaq Ram L 63 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA R54 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

41 15020 672 15000 43263 Inaq Rosida Binti Amaq Rahman P 38 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

42 15020 348 15000 41995 Inaq Sahuni Binti Amaq Sitim P 62 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA 110 R 54 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

43 15020 15000 43826 Siti Jumayah Binti Amaq Badrun P 42 KARANG LEBAH LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

44 15020 429 15000 42460 Masitah Binti H. Jalaluin P DASAN LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA 110 OBSERVASI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

45 15020 126 15000 45069 Muniah Binti H.Alimudin P 41 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/21/2014

46 15020 127 15000 45070 Amaq Suprianto Bin H.Moh. Halim L 44 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/23/2014

47 15020 532 15000 42455 Nurhasanah Binti Amaq Zulhatini P 21 DASAN LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA 200 MANDIRI 16/08/2014 M 13086 16/08/2014 3020213 7/10/2014

48 15020 564 15000 424440 Amaq Murti Bin Amaq Miatih L 60 LEMABAK SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA 110 R54 OBSERVASI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014

49 15020 359 15000 41968 M.Junaidi Bin Naim Tohri,S.PD L 38 SELEBUNG SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014

50 15020 358 15000 41965 Harmiati Binti H. Hasri P 30 SELEBUNG SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014

51 15020 687 15000 43241 Hurniah Binti Amaq Saleke P 39 MELAR SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014
 52 15020 565 15000 42441 Inaq Murti Binti H. Sabar Makbul P 45 LEMABAK SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA 200 MANDIRI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/7/2014

53 15020 889 15000 41374 Inaq Marzuki Binti P 60 MONTONG BAGEK SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA R54 110 OBSERVASI 14/08/2014 M 13086 14/08/2014 3020213 7/14/2014

54 15020 370 15000 38407 Drs. Kamalsyah Tahi L 59 BAKAN TENGAK BAKAN JANAPRIA 110 MANDIRI 20/08/2014 M 13086 20/08/2014 3020213 20/08/2014

Mengetahui Langko, 18 Agustus 2014

Kepla UPT Puskesmas Langko Petugas Pemeriksaan Kesehatan CJH
UPT Puskesmas Langko

( Lalu Samudra,S.Kep ) (dr. Baiq Ariani Ratna Dewi )

NIP : 19671231 198703 1 069
 SETORAN JAMAAH HAJI PUSKESMAS LANGKO KECAMATAN JANAPRIYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 1435 H / 2014 M
WUS TA WUS WUS TA WUS WUS TA WUS
NO NAMA/BIN/BINTI JUMLAH (Rp) BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA PEMERIKSAAN IMUNISASI JASA PELAYANAN SETOR
( 18.200) ( 16.200) ( 27.300) ( 24.300) ( 44.000) ( 39.000)

2
1 Inaq Anayanti Binti Amaq Jinetih ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500) ( 89.500) ( 79.500)
2 Inaq Menih Binti Bapak Maini ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500) ( 94.500) ( 84.500)
3 Sahlam Binti Amaq Siti ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
4 Inaq Mariah Binti Sariah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
5 Inaq Masniati Binti Amaq Wahab ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
6 Zakaria,S.PD Bin Seneng ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
7 Mariatun Binti Amaq Menah ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
8 Alimudin Bin Rusnah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
9 Amaq Desi Bin Amaq Sanip ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
10 Amaq Haerani Bin Amaq Pinah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
11 Amaq Sahnim Bin Amaq Jumahir ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
12 Inaq Desi Binti H. Mahayudin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
13 Inaq Mariyun Binti H. Alimuin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
14 Inaq Sudirman Binti Amaq Sahmin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
15 Indra Rahman Bin(Astam) Amaq Munah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
16 Jumardi Ari Bin Amaq Sanip ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
17 Mardan Bin Ibrahim ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
18 Marwi Bin Amaq Darwan ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
19 Munawir Zazali Bin Amaq Anom ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
20 Sudiarti Binti H. Jamaludin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
21 Amaq Rumijin Bin Amaq Raidah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
22 Inaq Jamiah Binti Amaq Munih ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
23 Inaq Mansur Binti Amaq Musli ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
24 Inaq Isah Binti H.M.Barkah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
25 Inaq Masiri Binti Amaq Muhur ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
26 Inaq Rumijin Binti Darwilan ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
27 Kanaáh Binti H. Sapii ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
28 Kartinah Binti H. Sulaeman ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
29 Lalu Syahri Bin Lalu Muhamad ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
30 Nurhasanah Binti Amaq Kartini ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
31 Rumijin Bin H. Taharudin ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
32 Rusni S.PD Bin Amaq Nasri ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
33 Zaharudin Bin Amaq Joharim ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
34 Patimah Binti Haji Jamiluin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
35 Masda Bin H. Sulaeman ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
36 Inaq Mahrip Binti Amaq Mahin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
37 Amaq Mariati Bin H. Abubakar ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
38 Amaq Rohani Bin Amaq Menah ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
39 Amaq Suarni Bin Saat ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
40 Amaq Zaenudin Bin Amaq Ram ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
41 Inaq Rosida Binti Amaq Rahman ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
42 Inaq Sahuni Binti Amaq Sitim ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( -  ) ( 84.500)
43 Siti Jumayah Binti Amaq Badrun ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
44 Masitah Binti H. Jalaluin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
45 Muniah Binti H.Alimudin ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
46 Amaq Suprianto Bin H.Moh. Halim ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
47 Nurhasanah Binti Amaq Zulhatini ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
48 Amaq Murti Bin Amaq Miatih ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
49 M.Junaidi Bin Naim Tohri,S.PD ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
50 Harmiati Binti H. Basri ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 254.500)
51 Hurniah Binti Amaq Saleke ( 94.500) ( 18.200) ( 27.300) ( 44.000) ( 5.000) ( -  ) ( 94.500)
52 Inaq Murti Binti H. Sabar Makbul ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
53 Inaq Marzuki Binti ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
54 Drs. Kamalsyah Tahi ( 84.500) ( 16.200) ( 24.300) ( 39.000) ( 5.000) ( 160.000) ( 20.000) ( 140.000) ( 244.500)
TOTAL ( 4.733.000) ( 908.800) ( 1.363.200) ( 2.191.000) ( 270.000) ( 5.760.000) ( 720.000) ( 5.040.000) ( 10.493.000)

BHP+JASA SARANA : ( 2.272.000) Jasa Pelayanan dan pemeriksaan : ( 2.461.000)

IMUNISASI : ( 5.040.000) Jasa Imunisasi : ( 720.000)
TOTAL SETORAN ( 7.312.000) ( 10.493.000) Total : ( 3.181.000) 8/14/2014 ( 3.830.000)
Jasa Pelayanan Imunisasi di Dikes : ( 360.000) 8/15/2014 ( 2.575.000)
Total : ( 3.541.000) 8/16/2014 ( 3.624.000)
Mengetahui ( 10.029.000) ( 10.273.500)
Kepala Puskesmas Penujak Pemegang Program Haji ( 244.500) ( (219.500)

( LALU SAMUDRA ,S.Kep ) (SUAD, Amd.KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012
 HASIL PEMERIKSAAN JAMAAH CALON HAJI
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 134 H / 2013 M

UPT PUSKESMAS LANGKO

Klm
PEMERIKSAA
No NO.SPPH NO.PORSI NAMA/BIN/BINTI UMUR Dusun Desa Kec. JUMLAH (Rp) IMUNISASI N HAJI
BHP
L P

1 15020 838 15000 44223 Inaq Anayanti Binti Amaq Jinetih

2 P 31
3 BEBERU
5 BAKAN
6 JANAPRIA
7 ( 8 (
254.500) 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
2 15020 918 15000 41389 Inaq Menih Binti Bapak Maini P 50 TANAK KAKEN BAKAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
3 15020 847 15000 44170 Sahlam Binti Amaq Siti L 56 BEBERU BAKAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
4 15020 15000 41391 Inaq Mariah Binti Sariah P 45 PETOAK DURIAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
5 15020 907 15000 41395 Inaq Masniati Binti Amaq Wahab P 45 PAOK DANDAK DURIAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
6 15020 794 15000 42881 Zakaria,S.PD Bin Seneng L 50 DURIAN DURIAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
7 15020 15000 29134 Mariatun Binti Amaq Menah P 40 KATON KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
8 15020 1005 15000 44280 Alimudin Bin Rusnah L 46 KATON KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
9 15020 15000 43756 Amaq Desi Bin Amaq Sanip L 40 PRESAK RANDU KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
10 15020 456 15000 42222 Amaq Haerani Bin Amaq Pinah L 50 GEMEK KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
11 15020 15000 41487 Amaq Sahnim Bin Amaq Jumahir L 40 GEMEK KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
12 15020 15000 43758 Inaq Desi Binti H. Mahayudin P 35 PRESAK RANDU KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
13 15020 454 15000 42221 Inaq Mariyun Binti H. Alimuin P 44 SANDAT KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
14 15020 539 15000 42468 Inaq Sudirman Binti Amaq Sahmin P 49 KEREMONG KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
15 15020 534 15000 42456 Indra Rahman (Astam) Bin Amaq Munah L 39 KELELO KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
16 15020 647 15000 43757 Jumardi Ari Bin Amaq Sanip L 44 BANGKA KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
17 15020 913 15000 44222 Mardan Bin Ibrahim L 40 JANUS KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
18 15020 15000 41653 Marwi Bin Amaq Darwan L 48 NURU KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
19 15020 533 15000 42426 Munawir Zazali Bin Amaq Anom L 59 KELONG KEREMBONG JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
20 15020 1069 15000 44281 Sudiarti Binti H. Jamaludin P 36 KATON KEREMBONG JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
21 15020 618 15000 43227 Amaq Rumijin Bin Amaq Raidah L 52 LANGKO TENGAK LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
22 15020 1050 15000 44044 Inaq Jamiah Binti Amaq Munih P 65 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
23 15020 754 15000 43759 Inaq Mansur Binti Amaq Musli P 37 LANGKO DAYE LANGKO JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
24 15020 168 15000 45226 Inaq Isah Binti H.M.Barkah P 58 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
25 15020 121 15000 42503 Inaq Masiri Binti Amaq Muhur P 49 SIWI LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
26 15020 62 15000 44803 Inaq Rumijin Binti Darwilan P 55 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
27 15020 916 15000 41361 Kanaáh Binti H. Sapii P 48 LANGKO GUNTING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
28 15020 1052 15000 44042 Kartinah Binti H. Sulaeman P 51 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
29 15020 492 15000 42269 Lalu Syahri Bin Lalu Muhamad L 57 LANGKO GUNTING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
30 15020 932 15000 44103 Nurhasanah Binti Amaq Kartini P 40 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
31 15020 61 15000 44802 Rumijin Bin H. Taharudin L 42 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
32 15020 1051 15000 44043 Rusni S.PD Bin Amaq Nasri L 58 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
33 15020 670 15000 43264 Zaharudin Bin Amaq Joharim L 42 LANGKO LAUK LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
34 15020 2702 15000 90959 Patimah Binti Haji Jamiluin P 52 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
35 15020 1057 15000 44041 Masda Bin H. Sulaeman L 48 LANGKO GADING LANGKO JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
36 15020 531 15000 42427 Inaq Mahrip Binti Amaq Mahin P 46 LENDANG BATUBULAN LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
37 15020 527 15000 42466 Amaq Mariati Bin H. Abubakar L 49 LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
38 15020 671 15000 43261 Amaq Rohani Bin Amaq Menah L 49 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
39 15020 877 15000 43914 Amaq Suarni Bin Saat L 59 LONDAR LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
40 15020 349 15000 42008 Amaq Zaenudin Bin Amaq Ram L 63 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
41 15020 672 15000 43263 Inaq Rosida Binti Amaq Rahman P 38 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
42 15020 348 15000 41995 Inaq Sahuni Binti Amaq Sitim P 62 LOWANG MAKA LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
43 15020 15000 43826 Siti Jumayah Binti Amaq Badrun P 42 KARANG LEBAH LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
44 15020 429 15000 42460 Masitah Binti H. Jalaluin P DASAN LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
45 15020 126 15000 45069 Muniah Binti H.Alimudin P 41 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
46 15020 127 15000 45070 Amaq Suprianto Bin H.Moh. Halim L 44 KEMIRI LOWANG MAKA JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
47 15020 532 15000 42455 Nurhasanah Binti Amaq Zulhatini P 21 DASAN LENDANG LOWANG MAKA JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
48 15020 564 15000 424440 Amaq Murti Bin Amaq Miatih L 60 LEMABAK SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
49 15020 359 15000 41968 M.Junaidi Bin Naim Tohri,S.PD L 38 SELEBUNG SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
50 15020 358 15000 41965 Harmiati Binti H. Basri P 30 SELEBUNG SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
51 15020 687 15000 43241 Hurniah Binti Amaq Saleke P 39 MELAR SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 254.500) ( 160.000) ( 94.500) ( 18.200)
52 15020 565 15000 42441 Inaq Murti Binti H. Sabar Makbul P 45 LEMABAK SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
53 15020 889 15000 41374 Inaq Marzuki Binti P SELEBUNG REMBIGE JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
54 15020 370 15000 38407 Drs. Kamalsyah Tahi L 59 BAKAN TENGAK BAKAN JANAPRIA ( 244.500) ( 160.000) ( 84.500) ( 16.200)
Total ( 13.373.000) ( 8.640.000) ( 4.733.000) ( 908.800)

Mengetahui
Kepla UPT Puskesmas Langko

( Lalu Samudra,S.Kep )
NIP : 19671231 198703 1 069
 RINCIAN JASA HAJI

NO NAMA % JUMLAH TANDA TANGAN

1 Puskesmas Langko ( 200.000) 1

2 Dokter Puskesmas 23 ( 771.000) 2

22
3 Sri Harlina ( 730.000) 3
22
4 Yeniar Pratiwi ( 730.000) 4
22
5 Suad ( 730.000) 5
11
6 Mukmin ( 400.000) 6

7 Ka UPT ( 250.000) 7
100
( 3.811.000)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Langko Petugas Haji

( LALU SAMUDRA,S.Kep ) ( Suad, Amd. KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012
 SETORAN JAMAAH HAJI PUSKESMAS LANGKO KECAMATAN JANAPRIYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
MUSIM HAJI TAHUN 1436 H / 2015 M

JASA JASA JASA

NO NAMA/BIN/BINTI JUMLAH (Rp) BHP JASA SARANA IMUNISASI SETOR
PELAYANAN PEMERIKSAAN PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Aq. Jelimah Bin Aq. Sinem ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
2 Aq. Muhaeni Bin Aq. Sum ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
3 Aq. Pardi Bin H. Ahnan ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
4 Aq. Saidah Bin Aq. Raidah ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
5 Herawaty Binti H.Erzan ( 83.500) ( 16.000) ( 24.000) ( 38.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 243.500)
6 Iq. Husnul Hatimah Binti Arif ( 83.500) ( 16.000) ( 24.000) ( 38.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 243.500)
7 Iq. Suarti Binti Sanip ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
8 Iq. Sukaiyah Binti Aq. Kalep ( 83.500) ( 16.000) ( 24.000) ( 38.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 243.500)
9 Johari Bin Aq.Ati ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
10 Jumadin Bin Aq. Jumidia ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
11 Jumasin Bin H. Murtaat ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500) Jasa Sarana WUS Jasa Saranan Non WUS
12 Muh. Lazim Bin H.M.Tohir ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500) ( 24.000) ( 21.000)
13 SitiMasitah Binti Basar ( 83.500) ( 16.000) ( 24.000) ( 38.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 243.500) Jasa Pelayanan WUS Jasa Pelayanan Non WUS
14 Suhaili Bin Salim ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500) ( 38.500) ( 33.500)
15 Syukri Bin H. Abdul Wahid ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
16 Jumisah Bin Aq. Alisah ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
17 Iq. Mariyah Binti Segep ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
18 Bq. Rakmah Binti H.L. Muh Damir ( 73.500) ( 14.000) ( 21.000) ( 33.500) ( 5.000) ( 160.000) ( 25.000) ( 135.000) ( 233.500)
TOTAL ( 1.363.000) ( 260.000) ( 390.000) ( 623.000) ( 90.000) ( 2.880.000) ( 450.000) ( 2.430.000) ( 4.243.000)

total seharusnya uang yg masuk selisih

BHP ( 260.000) Jasa Pelayanan dan pemeriksaan : ( 713.000)
IMUNISASI : ( 2.430.000) Jasa Imunisasi : ( 450.000) ( 4.243.000) ( 4.441.000) ( 198.000)
JASA SARANA ( 390.000)
TOTAL SETORAN ( 3.080.000) Total : ( 1.163.000) ( 1.361.000)

Total keseluruhan ( 4.243.000)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penujak Pemegang Program Haji

( LALU SAMUDRA ,S.Kep ) (SUAD, Amd.KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012
 RINCIAN JASA HAJI TAHUN 2015

NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN

1 Puskesmas Mujur ( 200.000) 1

2 Ka.UPT ( 100.000) 2

3 Dokter Puskesmas ( 247.000) 3

4 Sri Harlina ( 238.000) 4

5 Yeniar Pratiwi ( 238.000) 5

6 Suad ( 238.000) 6

7 Mukmin ( 100.000) 7

( 1.361.000)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Langko Petugas Haji

( LALU SAMUDRA,S.Kep ) ( Suad, Amd. KL)

NIP. 19671231 198703 1 069 NIP. 19831231 201101 2 012