CapituLo IV INSCRIPCIONES E INSERCIONES DEL ACOMPANANTE TERAPEUTICO iompanamiento terapéutico como experiencia inter- @s, sobre todo, un devenir en movimiento y en inte- On un otro. Al acompanar se crea en el yinculo con el Wn espacio transicional , un espacio entre la deso- | esperanza, entre la desconexién y la pertenencia. ilencio estratégico y la palabra orientadora, discu- encia de acompafiar. Transicional ademas, por- espacio temporal entre lo que hubo y lo por- ‘Ww futuro puede ser concebido como posible. lun “espacio entre” da cuenta, también, de 108 territoriales en las que el Acompafante liega su trabajo. Trazos poco definidos con- P0 clinico del encuentro con su paciente. El peutico busca incesantemente no cerrarse un encuadre unico, ni tampoco abrirse sin pado que lo desampare. Terapéutico remite, en todos los casos, iio ajeno”’, aquella instancia que Freud iyecto para referirse a la “accion especifi- Proyeeto de una psicologia. AE Tomo I. 65Susana Kuras DB Mauer - SinviA Resnizxy ca” necesaria para asistir al otro humano en su indefensién y desvalimiento. in espeeifica” del Acompanante Terapéutico supo- pasa a un otro, en este caso la necesidad de | ayudarlo a aliviar la tension y el sufrimien- irejada la carencia. i ante Terapéutico entra por una puerta en rui- Jo un dispositivo clinico, intenta fundar una instancia apa- ciguante y reparatoria, viene a cumplir una funcién que no hubo o fue deficitaria, y de cuya necesidad habla el deterioro ~ del paciente. En ese interjuego entre dependencia y despren- dimiento, en ese encuentro entre la locura y la falta asienta © el sentido de su inclusi6n. Atendiendo a las lineas de fractura, el acompafante se dispone a brindarse como un semejante (Nebenmensch) que opere como soporte. Soportar, en el sentido de ofrecer una pre- _ sencia implicada, comprometida con la dolencia del pacien- te. Investir libidinalmente el proyecto de acompafiar nutre la tarea y favorece el proceso de apropiacién subjetiva que esta — profesién requiere. Amerros DE INTERCAMBIO Los diversos Ambitos de intereambio en los que el acom- pafiante participa van consolidando su necesidad de perte-_ nencia y ampliando el proceso de formacién profesional en el q cual esta inscripto. Asi se va fortaleciendo una identidad pro- | fesional que marca, con su persistente busqueda, una apertu- ra creciente para insertarse protagénicamente en diferentes proyectos tanto de formacién como asistenciales. 2. Tbidem. 66 estructurales y funcionales. Sus marcas, sus — yotas son las de los vinculos fracasados. Como parte — vi , My ACOMPANANTES TERAPBUTICOS, ACTUALIZACION TBORICO-CLINICA Como la tarea misma, estos Ambitos se van multiplicando. grupos de autogestién, reuniones de equipo, supervisio- individuales y grupales, talleres, hacen a “la vida cotidia- profesional” del acompafante terapéutico y son parte de formacién permanente en la que las oportunidades y desa- o8 de actualizacién se mantienen vivos. _ Por otra parte, una agremiacién que proteja, resguarde y pitime a sus miembros, cobrara vigencia plena cuando el conocimiento institucional se concrete a través de un titulo tadémico que inscriba, autorice y regule la praxis del acom- amiento y su responsabilidad ética. IRTENENCIAS Y LEGITIMACION ACADEMICA Del mismo modo en que buseamos combatir la marginalidad ol paciente, quisiéramos insistir en la necesidad de una. lega- lad que aloje a esta profesién en su seno, Sabemos que la ins- ‘acién de una ley es ni mas ni menos que la puerta de entra- al orden de la cultura. La ley no solamente ordena, sino que lemas regula delimitando aleances y explicitando cudles son incumbencias que regulan el ejercicio profesional. ‘Cuando la ley se instaura y se cumple, protege, en tanto iseribe al profesional en relacién a politicas sanitarias que templan la atencién integral de la salud (mental en este iso) en sus distintas fases: prevencién, recuperacién y reha- acion. La ley también liga, agrupa, refiere a instituciones gre- ales y comunitarias que operarian como marco de perte- incia y participacién de los Acompafiantes Terapéuticos. Las instituciones tendran que velar por el cuidado y res- do de sus miembros, y a la vez ser garantes de la ley y | derecho a la proteccién de la salud de la poblacioén, como ‘ imponente esencial del desarrollo social, asf como cuidar las mndiciones de trabajo de sus profesionales. 67Susana Kuras be Mauer - Siivia RESNIZKY Requerimientos crecientes en servicios hospitalarios y Centros de Salud Mental dan cuenta, a través de la inclu- | Aco jpaiiante Terapéutico en sus programas asis- Sel y la eficacia de este recurso. Pero en esta que produjimos y padecemos, queda- encia entre la inexistencia de un titulo habi- t un reconocimiento de hecho de] Acompafante lerapé itico s6lo se entiende acudiendo, una vez mas, al con- cepto de desmentida. Una desarticulacién tan radical explica lo difuso del terre- no en el que hay que moverse para hacer clinica y teoria del acompafiamiento terapéutico. Nos toca actuar en un mundo ~ a oscuras, un mundo brumoso en el que los perfiles han per- — dido especificidad. Formamos parte de una cultura donde la fragmentacién prevalece. No se trata de una fragmentacién sin costo, algo de la sub- jetividad pide ser ofdo y es desoido. Desde el acompanamien- to terapéutico como posicionamiento ético frente al sufri- miento psiquico insistimos en seguir en una direccién: la del reencuentro clinico con la subjetividad. EL ENCUADRE COMO UN MODO DE INSCRIBIR LA TAREA A. LA CONSIGNA PARA EL PACIENTE La practica clinica nos ha ensefiado que la formulacién de una consigna inicial es un elemento ordenador indispensable para la relacién que comienza. Explicitarla forma parte de la instauracién (inscripcién) de un encuadre entendido como el conjunto de normas de funcionamiento dadas para que la tarea pueda desarrollarse en las mejores condiciones posi- bles, sin que se vea interferida por tendencias provenientes 68 fesionalmente al descuido y a la intempe- — ACOMPANANTES TERAPEUTICOS. ACTUALIZACION TRORICO-CLINICA del paciente o bien del Acompafiante Terapéutico que puedan hacer peligrar el objetivo de dicha labor. Frecuentemente, la relaci6n entre el paciente y el Acompa- fante Terapéutico comienza con un malentendido. La mutua presentacién de quienes se disponen a trabajar juntos tras- ciende el marco de la formalidad. La consigna, entonces, se hace necesaria como elemen- to vertebrador del encuadre de esa nueva tarea para ambos miembros de la relacién. Los ubiea frente a un objetivo comun y contribuye a evitar ambigiiedades respecto de la funcién que convoca al acompafiante como nte terapéutico. Hay muchas maneras de formularla; el tinico requisito para que resulte accesible al paciente os que sea sencilla y clara. B. EL ACUERDO LABORAL El acuerdo laboral es el convenio que el Acompaiante Terapéutico realiza con quienes requieran gu servicio, En él se especifican y determinan las condiciones de remu- neracién y dedicacién (numero de horas, horarios, honora- rios). Asimismo, todo aquello que atafie a los lugares en que se desarrollara su tarea. El Acompafiante Terapéutico debe saber que el acuerdo, siendo claro, sera a la vez, laxo ya que las condiciones del mismo se iran modificando en consonan- cia con la evolucién del tratamiento. Las condiciones en que un acompafiante puede ser con- tratado varian. Una es que lo solicite el psicoterapeuta indi- vidual. Otra es que la familia requiera sus servicios y una tercera es que un equipo o institucién determine, en funcién de las caracteristicas del paciente, la inclusién de uno o mas Acompaiiantes Terapéuticos. En lo que atafie al pedido que puede realizar el psicoterapeuta, éste suele efectuarse cuan- do el paciente esta atravesando una crisis importante que, sin embargo, no justifica su internacién. En estos casos es el 69‘Susana Kuras be Maurer - Sinvid Resnizxy paflamiento terapéutico y el que suele encargarse de realizar is p mtaciones y especificar las condiciones de trabajo. uede recurrir en forma directa al Acompanante Hllo Suele suceder tanto por indicacién del tera mas complicados ya que, si el paciente se hall, ‘apéutico lo complementa. _ El Acompanante Terapéutico no puede permanecer escin: dido del tratamiento y la comunicacion con el psicoterapeuta es imprescindible. Es obvio que la familia acepta de hecho al acompafian- te cuando contrata los servicios de un equipo que lo incluye, — En este caso, el encuadre queda en manos del administrador { del equipo quién se eneargara de especificar a la familia las tareas y condiciones en que desarrollaré su labor cada uno de los miembros. C. Los AcoMPANAMIENTOS GRUPALES Los acompafiamientos grupales son viables y resultan de utilidad en determinadas patologias y para algunas activida- des en especial. La idea de promover acompafamientos grupales condice con nuestra ideologia de trabajo que propone acercarse a ayu- dar a un paciente y su familia con la conviccién de que no debe quedar aislado y recluido. Somos conscientes de que ya es fuer- te el golpe que la sociedad descarga sobre sus enfermos infi- riéndoles heridas dificiles de cicatrizar. Pero sin desconocer las dificultades, insistimos en el valor que tiene para el pronéstico de todo paciente, cuidar su posibilidad de mantener vivos sus vinculos con otros, su derecho a pertenecer a un grupo. Los acompafiamientos grupales no excluyen los individua- 70 terapeuta el que propone al paciente la inclusién del acom-_ | Yeees, como queda dicho, es la familia del pacien-_ ciente como por iniciativa de la familia. Estos _ ento, es primordial aclarar que el acompafiamien-_ NANTES TERAPEUTICOS. ACTUALIZACION TEORICO-CLINICA que los pacientes criticos requieren, y sobre todo en mtos de descompensaci6n, varias horas diarias de asis- individual. Pero en momentos de mejoria, y cuidan- criterios para su agrupacidén, es util complementar su dad con labores colectivas coordinadas por uno 0 dos sompaiiantes Terapéuticos. £Qué criterios contraindicarian la convivencia de pacien- en un mismo grupo? Edades muy dispares Patologias que potencien el acting-out e impidan el buen funcionamiento del grupo, Bs decir, pacientes que por su estado psiquico no puedan acceder transi- toriamente a una atencién compartida, Bn estos casos el objetivo consiste en asistirlos individualmente ten- diendo a agruparlos posteriormente, sin perturbar ni ser perturbados por sus pares. ¢ Falta de algun factor comun en los intereses o afinida- des que trabe el rendimiento grupal. La EscrirurRA DEL ACOMPANANTE TERAPEUTICO Cuando Winnicott habl6 del “terror al derrumbe”, insistié, con mucha originalidad por cierto, en que su tesis aludia a que el temido y esperado desmoronamiento futuro habia teni- do lugar en el pasado, pero “sin haber encontrado su lugar pst- quico, ya que no ha quedado registrado en ninguna parte”. No nos referiremos aqui a los pacientes y sus patologias, sino a la importancia de dejar registro, de producir algu- na marca escrita. No nos centraremos especialmente en la transcripcién de lo ocurrido, en la palabra que informa, des- cribe y advierte; esa es la palabra de la Historia Clinica. Esa 3. Winnicott D. W. “El temor al derrumbe” en Psicoandlisis APdeBA, Vol IV, n® 2, 1982. 71Susana Kuras pe Mauer - Stivia Resnizxy palabra encarpetada es util y necesaria, hace de nexo con el o terapéutico. mos en nuestro anterior libro sobre acom- planteamos que el registro escrito del pafiante constituye un entrenamiento que mta la capacidad de observacién del mismo y _ continuidad a la tarea que desempefia. ' /6 mucho tiempo disefiar pautas aplicables al n de los tratamientos. Aun hoy nos resulta dificil suge- ‘rir wn modelo de registro. Las razones por las que la sistematizacion resulta tan _ engorrosa son, entre otras: 1) La dificultad para sugerir un encuadre teniendo en cuenta que se trabaja en distintas actividades durante _ tiempos variables, espacios cambiantes, etcétera. 2) La ambigiiedad que los Acompaiiantes Terapéuticos tie- nen, a veces, respecto de la importancia de su aporte. 3) La falta de estimulo y jerarquizaci6n de la informacion que proviene del acompafiante terapéutico por parte de algunos psicoterapeutas. 4) La falta de entrenamiento para determinar qué es lo que importa consignar por escrito. Cuando el paciente se halla hospitalizado la Historia Clinica opera como eje de acopio e intereambio de informa- cién escrita. Su sola existencia facilita, tanto a los acompa- nantes, como al resto de los miembros del equipo, la elabora- cién de un pequefio informe escrito luego de cada encuentro con el paciente. Habitualmente, en los casos de pacientes internados, hay una carpeta individual donde figuran: 72 ACOMPANANTES PeRAPRUTICOS, ACTUAMIZACION PRORICO-CLINICA Datos personales, equipo tratante, teléfono, diagndstico Ca, de consulta (internacién). latos relevantes de la historia del paciente. Luego hay tres apartados donde registran su informa- cién: a) El personal de la institucién (médicos de guardia, enfermeros psiquiatricos, etc.). b) El psicoterapeuta y administrador psiquidtrico de ese paciente, Los informes consignan basicamente datos relevantes de la evolucién (tales como men- sajes suicidas, avisos de acting-out o bien autori- zaciones o contraindicaciones vigentes para cada momento del paciente). Hjemplo: “Jorge evidencié en su sesién momentos de franca despersonalizacién e indicios de una inminente erisis agresiva, Quedan suspendidas hasta nuevo aviso las salidas fuera de la clinica. Comunicarse telef6nicamente con el coor- dinador del equipo”. c) Informe de los Acompanantes Terapéuticos. _Trabajar con un modelo de registro de la informacién faci- la organizacién de aquello que debe consignarse. Pero, otro lado, puede resultar insuficiente 0 restrictivo si no lo maneja con cierta flexibilidad. Ofrecemos aqui una guia confeccionada en base a los ms que nos resultaron utiles para el funcionamiento en juipo y para la relacién con la institucion donde el pacien- esta internado. 73Susana Kuras pe Mauer - Srivia Resnizxy ACOMPANANTES TERAPEUTICOS, A on se pierde la posibilidad de retrotraerse a informacién mentos pasados y a la evidencia escrita de ciclos que se n en la evoluci6n. Por otro, si no hay un compromiso de ar por escrito se pierde parcialmente el entrenamien- la planificacion y evaluaci6én sistematica de la labor acompafiante. Se corre ademas el riesgo de convertir:al jente en el archivo de su propia historia clinica. Acompanarlo al dentista Lograr que termine un tratamiento y cumpla con los horarios previstos Ejemplo: No quiso quitarse el abrigo en un ambiente caldeado. Fum6 15 cigarrillos en 3 horas. Quisiéramos orientar ahora nuestra mirada hacia un enfo- diferente, un registro instituyente, aquel escrito que pro- ra dar forma a aquello que atin no la tiene. A aquella palabra aspira a constituir algo que atin no esta, algo que necesita stir para llegar a ser. Un poema de Juarroz lo dice asf: - Grado de conexién con el AT y otras personas: No hablo pero se mostré gestualmente conectado. “La pagina en blanco es un ofdo que aguarda. La escritura es la voz que puede combinarse con el blanco o crudamente abolirlo para arribar asi al ofdo.”! - Actitud y estado de dAnimo; | Quejosa e indiferente al acompafante. Records varias veces a su tio abuelo suicidado, etcétera. El silencio, la palabra, la escucha, la escritura, bordean juestros contornos profesionales y dan sentido a lo que ocu- en su interior. Quizds sea la escritura de los desvelos profesionales, los obstaculos en la experiencia clinica y los desafios de una iractica que nos interroga y busca permanentemente ser repensada, la que necesita un lugar de inscripcién. De sus marcas, aun vacilantes y provisorias se iran trazando surcos y huellas que armaran un escrito. El texto, una vez escrito, pasa a operar como la imagen en el] espejo, en tanto la imagen queda siempre fuera de noso- tros mismos, a la vez que testimonia que uno esta alli. Quiza - Evaluaci6n contratransferencial: Me parecié que mintié todo el tiempo. OBSERVACIONES Es aconsejable utilizar esta guia también en los casos en los que se trabaja con pacientes ambulatorios, La dificultad — para mantener un registro secuencial escrito de la evolucién del paciente se incrementa en estas ocasiones, por la tenden- — cia a limitar la transmisién de la informaci6n a las reunio- nes de equipo. Sin embargo, la restriccién de la informacién _ al plano verbal entre acompafiantes, terapeutas, administra- dor psiquiatrico, es insuficiente por una doble razén. Por un 1, Juarréz, R. (1991) “La pagina en blanco” en Puentes. Poesta argentina y bra- silerta contempordnea. Buenos Aires: FCE. 74 75Susana Kuras pg Maur - Sivia Resnizky m0 sofantes —como cuando escribimos— podem con aquello que buscamos conceptualizar. mas que se nos van planteando. DIFERENTES MODOS DE INSERCION DEL. ACOMPANANTE EN EL EQUIPO TERAPEUTICO Ex AcomPaNANTE TERAPEUTICO DURANTE EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO La fase diagnéstica constituye uno de los momentos cen- trales en el abordaje de un paciente. Es un proceso que se inicia con la consulta de la familia y que también se enca- ra en equipo. Se trata de un equipo disefiado para estudiar cada caso particular y que incluye uno o mas Acompanantes Terapéuticos, los cuales participan en la elaboracién del diag- néstico y en la estrategia de tratamiento a ser aplicado. El proceso consiste, basicamente, en entrevistas familia- res, individuales, administracién de baterias psicodiagnésti- cas, chequeos clinicos y todas las respuestas relativas a las variaciones que la situacién presente. Es decir que habra tantos estudios complementarios como las circunstancias lo demanden: anilisis clinicos, evaluacién psicopedagogica, audiometria, electroencefalograma, etcétera. Insistimos también en que estos equipos de admisién deben estar integrados por la gente de mayor entrenamien- 76 como en el suefio. Cuando sofiamos, los personajes que confi- estamos siempre alli, somos una presen- asta despdtico a que nos expone sentirnos tan la vez, sdlo a partir del esfuerzo de escritura podre- ar la experiencia, enriqueciéndola con los nuevos NANTES TERAPEUTICOS, ACTUALIZAGION TRORIGO*CLINICA los realizar las “jugadas iniciales” del tratamien- demanda una agudeza clinica, sélo alcanzable a través i larga experiencia asistencial. i duracién y las vicisitudes de este proceso varian segun ate o no de una emergencia psiquidtrica. Hay consultas is que obligan a la inmediata internacién del paciente lina antesala de estudios, tests, entrevistas. Otras requie- ‘que disefiemos, ante todo, una estrategia de contencién rde a la situacién de riesgo en la que se encuentra el iente. También en este caso los estudios diagnésticos se etardn luego, ‘La idea de incluir al acompafiante en ine primer contac- con el paciente responde a una clara necesidad del equipo péutico: lograr que la evaluacién diagnéstica del mismo i lo mas exhaustiva en todos los aspectos; contemplar tanto areas mds dafiadas como también aquellas mas conser- das; registrar sus reacciones en situaciones diversas; per- bir sus motivaciones y proyectos, en general ocultos y eclip- dos por sus trastornos. Otro elemento que se debe evaluar el grado de conciencia de enfermedad que resulta de suma portancia en el inicio del tratamiento. 1, ACOMPANANTE TERAPEUTICO EN EL PROCESO DE TRATAMIENTO Una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho se suele redisefiar el equipo que se hard cargo de ese caso par- ‘ticular, atendiendo a las indicaciones terapéuticas derivadas del proceso psicodiagnéstico. A veces es aconsejable incorpo- rar profesionales e introducir, si es necesario, cambios en el equipo originario en funcién de variables que no pudieron ser evaluadas de antemano. Nos referimos ahora a las varia- ciones en el desenvolvimiento de la tarea, segtin se trate de pacientes ambulatorios, hospital de dia, hospital de noche, internacién completa o familia sustituta. TEACOMPANANTES TERAPEUTICOS. ACTUALIZAGION THORIGO*CLINICA Susana Kuras pe Mauer - Siivia Resnizxy do que el contraste entre el holding que ofrece la institucién vida fuera de ella resulta, por lo general, conflictivo. A) PACIENTES AMBULATORIOS En estos casos, las reuniones de equipo suelen ser el eje ' tanto de la evaluacién e intercambio de informacién, : dela confeccién de estrategias, si es posible semanales, mn la tarea de acompafamiento. j de no estar hospitalizados ya nos habla de pacien-__ 4 GU presentan menos riesgo, que pueden actuar en el _ do exterior mas adecuadamente, con quienes los acompa-_ fantes pueden planificar actividades que trascienden la guar. dia en sentido estricto. En ellos encontramos una actitud de mayor ecuanimidad en el reparto de responsabilidades coti- dianas, por ejemplo, sacar un boleto de coleetivo, comprar una entrada de cine, elegir una prenda de vestir, etcétera. Aqui la labor fundamental del acompanante es ayudar al paciente a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo le mas balanceado posible, que incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta mAs dificil actuar con auto nomia. Otro aspecto que debe trabajar el acompafiante de paciente ambulatorios es el de sus vineulos. Las revisiones periddicas d material sirven como guia de orientacién. En ellas se encuen tran pautas que permiten favorecer una mejor relacién d paciente ya sea con sus pares, su familia, 0 con desconocidos. HOSPITAL DE NOCHE in este caso, el paciente concurre a la institucién para la noche. Se trata de-un recurso empleado con el obje- atenuar su estado de ansiedad en las horas que corres- len al descanso. En tales ocasiones, los acompajantes se n cargo de la actividad diurna del paciente (en forma 1 o total) que por lo general esta lo suficientemente rada como para no requerir el marco de una comuni- rapéutica. El espectro de actividades a realizar es muy companarlo a sus sesiones, ayudarlo a ordenar sus ii personales, esperarlo a la salida de un curso y hacer un paseo; ayudarlo a planificar una salida de fin de con amigos, etcétera. \CION COMPLETA nto. Este tiene un primer objetivo observable: unicacion con el exterior. Pero la comunicacion primera vista parecerta, el no ver a otros, aislar. dentro de la institucién relaciones de reciproci- incesante entre los distintos actores, el paciente mente excluido: del entorno que lo engendré y del lo acoge”™'. fie B) Hospitat DE DIA Es un recurso que consiste en una hospitalizacién fp cial. El paciente cumple con las actividades diarias de la i titucién y luego se reintegra a su hogar. Fuera del hospitt los Acompaniantes Terapéuticos trabajan con el paciente tareas complementarias a aquéllas que despliega la comul dad terapéutica. En dichos acompafiamientos se jerarquiza la conteneié eitade por Yaria, Juan Carlos en Equipos psicoterapéuticos ertticos, 78 9Susana Kuras pe Maver - Sinvia Resnizxy ACOMPANANTES TERAPEUTICOS, ACTUALIZAGION TRORICO-CLINICA Es decir que la internacién no pretende marginar al paciente sino mas bien protegerlo, tanto por el riesgo que evi- uu estado clinico como por su imposibilidad de valerse etapa, la tarea de los acompafiantes per- ‘objetivo. Por un lado, ayudar al paciente a comunidad que lo acoge. Por otro, posibilitar. , ‘acompafiantes se conviertan en nexo con el afue- indo y reforzando el vinculo del paciente con los , Sores y lugares del mundo exterior. una misma institucién conviven pacientes que son acom- _ Paiiados, con otros que no lo son. Algunos, por la severidad de ‘Su patologia, tienen Acompanamiento terapéutico durante muchas mas horas que los demas. Otros, sélo tienen acompa- | fantes para las actividades de fin de semana, etcétera. : Esto exige por parte del Acompafiante Terapéutico una cierta claridad que se debe transmitir a los pacientes. El grupo de pacientes internados suele construir hipéte- sis acerca de los pacientes que son acompanados. Segtin las époeas alternan entre tildarlos como pacientes privilegiados por estos cuidados especiales, asi como en otros momentos se los etiqueta “los mas locos” que no pueden sobrevivir sin el o los acompafiantes. Lo cierto es que el acompafiamiento indi- — vidual despierta en el resto de los pacientes internados reac-_ ciones de celos que no siempre resultan faciles de controlar, Es por esto que el acompafiamiento, en el seno de la insti- tucion psiquidtrica, debe responder a consignas muy precisas que no interfieran con la dinamica de la misma. Si no pau- tamos con precisién las actividades intra-institucionales del Acompafiante Terapéutico, podemos obstaculizar una ade- cuada integracién del paciente a esa comunidad terapéutica. Casi todas las instituciones psiquidtricas desarrollan acti- vidades de 8 a 17 horas, El organigrama es en general ast: por la mafiana desayuno, lectura de diarios, asamblea comuni- taria, musicoterapia, almuerzo, descanso y terapia ocupacio- nal. Habitualmente hay, luego de esas actividades, una hora de visita diaria. Cuando el estado del paciente lo permite, sugerimos que el acompanamiento transcurra fuera de las horas de tarea gru- pal que ofrece la institucién. En cambio, aconsejamos acom- _pafiar a un paciente internado entre las 8 y las 17 horas sélo en los casos en que: 1) Hay una negativa sistematica del paciente a integrar- se al resto del grupo; entonces temporariamente el Acompajiante Terapéutico puede ayudar en forma indi- vidual a ese paciente a incorporarse a las actividades, estimulandolo para que se levante, acompafidndolo a la sala de laborterapia, al comedor, etcétera. 2) Cuando se trata de pacientes muy descompensados que no estan en condiciones de participar en tareas grupa- les y necesitan guardias permanentes de acompafia- miento. Ejemplo: en dias posteriores a un intento de suicidio, periodos de mutismo cataténico, etcétera. E) LA ATENCION DOMICILIARIA Es otra variante interesante, sobre todo cuando se puede montar una estructura que haga de soporte del pacien- te durante un tiempo. Es esencial que el organigrama esté sumamente cuidado y sincronizado, evitando fallarle al paciente. Este recurso técnico permite, con frecuencia, acor- tar periodos de internacién en pacientes de riesgo y hasta evitar tener que internarlos en momentos puntuales de des- compensacion. El] equipo de “cuidados intensivos ambulato- rio” es un trabajo que requiere de un disefio equilibrado para no agotar a sus Acompafiantes Terapéuticos, ni exponerlos a una movilizacién demasiado intensa. 80 81Susana Kuras pe MAUgR - SiiviA RESNIZKY P) FAminia sustrruta 9 ma tiene lugar en un entorno creado 0 sadecua a sus necesidades. Sucle ser reco- de externacién para evitar un retor- » familiar originario, 0 bien como puente y su futuro entorno. cia sélo puede ser llevada a cabo si se cuen- 1 juipo capaz de compartir con la familia sustituta n responsabilidad que esta empresa implica. Disponer de una familia sustituta es contar con un medio ambiente terapéutico donde se privilegia la interdependencia. La eficacia de este recurso sobreviene cuando: 1) Hay un fluido clima de trabajo en equipo. 2) En una etapa avanzada del tratamiento. 3) Cuando se dispone de: a) Un espacio fisico adecuado (el paciente debe tener una habitacién propia y exclusiva). b) Horas estipuladas previamente con el equipo para hacerse cargo del paciente en la casa y otras en que estara a cargo de otros Acompafantes Terapéuticos fuera del hogar sustituto. Esto evita la sobrecarga 0 el exceso de horas de acompafiamiento por parte de un Unico miembro del equipo. ¢) capacidad para asumir el alto compromiso que implica esta tarea. Hablamos de una experiencia terapéutica porque nos dis- ponemos a gestar con el paciente un encuentro que posibili- te el surgimiento de algo nuevo, de otros modos de vincular- se y porque la misma experiencia facilita la posibilidad de observar y puntuar in situ modalidades de accion que desor- 82 mos “familia sustituta” a aquélla que realiza jutica de convivencia transitoria con — NANTES TERAPEUTICOS, ACTUALIZAGION PRORIGO-CLINICA gan al paciente, introduciendo otras mas contenedoras. mplo: en su condicién de miembro del equipo terapéu- lel CETAMP una de nosotras, junto con su esposo, rea- durante algunos meses, la funcién de familia sustituta ibiendo en su vivienda a un joven recientemente externa- Rubén escribia poemas y estaba preparando el material integraria su segundo libro. En esa época se manifesta- | disconforme con su réndimiento literario. Rubén llegaba la calle dispuesto a escribir y, en lugar de prepararse para , se sentaba de inmediato como si no pudiera contener su piracién. Al minuto, sin embargo, advertia que no habiendo comi- », tenfa hambre; deseando hablar por teléfono, no lo hacia; cesitando un diccionario, no recurria a él; asi como tampo- » resultandole indispensable, no se valia de sus manuscritos teriores. Dos horas mas tarde decia lacénicamente: “Cada jez estoy con mayores dificultades para escribir, tomo el lapiz ro no hay caso; ni una sola idea”. Ayudandolo a ver y a entender en qué se asentaba su malestar, Rubén no tard6é en reorganizarse. En la tarea de los acompafiantes (tanto de quienes com- parten el habitat con el paciente, como en el caso de quienes no lo hacen) se privilegia basicamente la experiencia de la ‘convivencia. Este objetivo se traduce en la disposicién a ayu- dar al paciente a “permeabilizarse” a la existencia de un otro u otros con quienes comparte comidas, silencios, libros, did- logos, etc. Este trabajo se realiza, basicamente, mediante la instrumentacién de recursos dramaticos y vivenciales, y es una experiencia que forma parte de la estrategia y del proce- so de tratamiento. 83Susana Kuras pe Maver - Siivia RESNizxy INTERROGANTES Y OBSTACULOS 0 SE COMPORTA EL ACOMPANANTE TERAPEUTICO J INTE LO RECHAZA? trata, y decidir al respecto. w la conformacién de un equipo de trabajo es una ardua en la que, a veces, se puede acceder, desde un ‘pio, a obtener un engranaje adecuado y otras veces no. atin, cuando los componentes de dicho engranaje son nen frente a la consulta de un sujeto. Es por esto que sabe- mos que, al elegir a un equipo, tenemos que preservar dispo- nible un espacio para el error, que consiste, por lo general, en sugerir una relacién que no puede prosperar. A veces lo plantea el paciente como rechazo explicito a ser acompafiado por un determinado Acompafiante Terapéutico; otras veces es el acompafiante quien pide replantear la con- tinuidad de ese acompanamiento por no sentir que puede empatizar con el paciente. En esos casos el equipo evalua las razones del pedido y eventualmente procede a un cam- bio, También puede suceder que el paciente se resista a dar un lugar a los acompafiantes porque, debido a su falta de con- ciencia de enfermedad, siente que puede prescindir de ellos, y entonces les declara la guerra. En esos casos, el equipo se limi- ta a trabajar con el paciente sobre la necesidad de aceptar la indicacién terapéutica que incluye dichos acompafiamientos. Cuando el rechazo se produce luego de un periodo de tra- bajo, a partir de un desencadenante en particular, el equipo debe estudiar minuciosamente las razones tanto manifiestas como latentes de dicho reclamo y proceder en consecuencia. Puede tratarse de dificultades en el vinculo que surjan a par- 84 ite @ una situacién en la que el paciente se ' a su Acompanante Terapéutico, es el equipo debe hacerse cargo de pensar, intentar desci- humanos y la interaccién entre ellos, vinculos que se propo- — ANTES TERAPEUTICOS, ACTUALIZAGION TRORICO-CLINICA lin acting-out de! Acompanante Terapéutico, o bien te de una relacién que ya cumplié su ciclo, o de jtos que el paciente proyecta en su acompafiante y que ban la buena disposici6n a trabajar. iquiera sean las razones que motivan esta traba en cién, el equipo debe tomar este mensaje como mate- ra procesar. No son recomendables las interrupciones lptas, ni la insistencia ciega en que un acompafiamiento tinue con las mismas caracteristicas, sin un previo ana- de la situacién que contemple las variables que pueden incidiendo. | {QUE ACTITUD ADOPTA EL ACOMPANANTE TERAPEUTICO 'E A DELIRIOS 0 ALUCINACIONES? Como ya lo explicamos anteriormente, el Acompanante erapéutico trabaja con su paciente en un nivel dramatico- encial, no interpretativo, Es frecuente, asistiendo a pacientes psicéticos enfrentarse eon ideas delirantes, alucinaciones y situaciones que por su fmbigtiedad se resisten a ser clarificadas. A veces las enten- demos y a veces no. Lo importante es no actuar con omnipo- fencia frente a problemas de este estilo. Lo aconsejable ante todo, es saber escuchar, lo cual no siempre es facil. Cuando entramos en la habitacién del paciente y éste nos tiende la mano y, a la vez, nos hace una reverencia no queda espacio para dudar que estamos ante los efectos de una idea delirante. Pero la mayoria de las veces nos enfrentamos con didlogos que tienen una base de realidad sobre lo cual se engarza la idea delirante. Tal fue, por ejemplo, la situacién que se desencadené con Ariel cuando explic6 su negativa a asistir a las asambleas comunitarias porque habia en los par- ticipantes un rechazo hacia su persona debido a que era el ‘nico judio del grupo. Y lo fundamentaba con anéedotas que 85Susana Kuras pe Mauer - Sirvra Resnizey ilustraban su afirmacién, despertando, aunque mas no fui por algiin instante, la duda en el Acompafiante Terapéutico, im onte a emergentes de este estilo u otros atin mas suti- n inte que el acompanante no se sienta presiona- que ficilmente podria perder la distancia _ vinculo. cision posible aquello de lo que fuimos testigos, ec informe- M08 al resto del equipo tratante cuanto antes, Seguramente el grupo de profesionales podra entender a 8u paciente con mayor facilidad que uno solo de sus integran- tes. Bien dijo Jean Piaget: “No concibo el pensamiento solita- rio, sdlo concibo el pensar compartido”. 3) CUAL Es EL RESGUARDO DEL ACOMPANANTE TERAPEUTICO CUANDO ESTA CON SU PACIENTE EN LA CALLE? Cuando el acompafiante se moviliza con su paciente en la calle, suele resultar de utilidad tener consigo los documentos de identidad del paciente, ademas de los propios, y también llevar una credencial de la institucién 0 de los profesionales a cargo del paciente en la que figuren: a) nombre y nume- ro de documento del acompafiante y del paciente; b) que el mencionado paciente esta siendo tratado psiquidtricamente; ¢) autorizacién para salir con dicho acompafiante y d) indi- cacién de ser reintegrado por dicho AT a la institucion en el dia de la fecha. 86 paciente. Y esa distancia es una de las | lan de un murciélago en el zécalo del techo, | » proyectos que nos suenan como inalcanza-_ ‘que retumban a repeticién, escuchemos con aten- fcompariemos con serenidad, registremos con la mayor Por la presente se deja constancia que la Srta... i Bg Cela , realiza en esta institu- un tratamiento psiquidtrico y se le autoriza una salida BAD 6utica .cOn pid uciadeors crmmmeamaniiin ike) sssslatslesssstaviecessivetss lebiendo regresar a la Institucién en el dia de la fecha, a fin de continuar su tratamiento. Firma (del Médico): Director de la Institucion: Matricula N*: Otro recaudo que debe tener en cuenta el AT es llevar con- sigo la medicacidn (dosis justa, no frascos) que debe adminis- trar al paciente durante las horas en que se hard cargo del mismo fuera de la institucién o de su domicilio. 4) gQUE DIFERENCIA EL AMBITO DE LA SUPERVISION DEL ESPACIO DE LAS REUNIONES DE EQUIPO Y ATENEOS CLINICOS? Definimos la supervision como un tipo especial de proceso de aprendizaje basado en el estudio del material que describe la interaccién entre un paciente y quien lo asiste’. Las supervisiones suelen estar a cargo de acompafiantes terapéuticos con mds experiencia y especializacion en el des- empefio del rol que sus consultantes. Pueden ser individua- les o grupales, con una frecuencia preferentemente semanal, y su propésito es entrenar a los acompafantes para traba- 5. Arlow: “The supervisor y situation”, J. Amer, psychoan. Assn., 11, 3. Citado por Leén Grinberg en La supervisidn psicoanalitica, Buenos Aires: Paidés. 87Susana Kuras ve Mauer - Stivia Resnizxy de equipo estan bdsicamente destinada jas para el paciente; las-supervisie if mejor a su paciente, a observar la intera @ integrar diferentes enfoques y 6pticas de abordaje. Acerca de como presentar el material clinico para ser Supervisado, sugerimos al lector una guia de orientacién de los elementos basicos que facilitan el acceso a la tarea de reflexién sobre nosotros mismos en el desempefio del rol. EJEMPLO Nombre del paciente: Edad: Nombre del psicoterapeuta y/o psiquiatra: Institucién en la que es asistido: Constelacién familiar; Cényuge: Hijos (nombres y edades): Padre - madre: Diagnéstico e indicacién terapéutica: Tipo de tratamiento (ambulatorio - hospital de dia - interna- cién completa, etcétera): Acompafiamiento: Derivacién: Frecuencia: Caracteristicas del encuadre con este paciente: Cantidad de AT que integran el equipo: 88 en la interaccién del paciente con su ipéutico. Estas tienden a ayudar al super- uecedora en tanto brindan la posibilidad de confrontaill ANTES TERAPEUTICOS, AGEUALIZAGION TBORICO-CLINICA do el Acompafiante Terapéutico confecciona su infor- le supervisién centra su atencién principalmente en ar aquellos aspectos que favorezcan la revisién de las tudes del intereambio entre 61 y su paciente. Para ello es jortante que ademas de las actividades que realizan jun- ol Acompafiante Terapéutico pueda identificar las dificul- 8 especificas de eada vinculo, sus vivencias contratrans- nciales, explicitar los aspectos rechazados del paciente, logros observados, etcétera. Tel espacio de la supervisién para acompafiantes terapéuti- surgié como necesidad de atender en forma especifica sus quictudes, dudas y vivencias contratransferenciales. O sea, la necesidad de considerarlas al margen de y complemen- ariamente a los encuentros periddicos del equipo consagra- 0s a evaluar la evolucién del paciente, asi como la dinamica lel grupo tratante. En los ateneos el eje lo constituye algin material clini- eo pero planteado en torno a alguna cuestién tedrica o téeni- ca surgida de la practica clfnica. Como ambito de reflexién, @s especialmente propicio para la conceptualizacién de la area. En un equipo psicoterapéutico que atiende pacientes cri- ticos se movilizan ansiedades que obstruyen muchas veces el grado de eficiencia en el rendimiento de su funcién. Nuestra experiencia nos muestra que —por decir asi— las baterias del equipo se recargan si el grupo aprende a comunicarse, organizarse, crecer y resolver problemas. E] resultado es la disminuci6én de la ansiedad de sus miembros y la consecuen- cia es la mayor disposicién de energia para operar con el paciente. 89Susana Kuras oe Mauer - Suvra Resnizxy 5) §QUs APORTA A LA CLINICA LA COMPRENSION DE LAS oza de la interaccién. su acompanante. angustias, defensas y deseos igualmente reales”. Es decir que la inclusion de las vivencias que despierta en el Acompafiante Terapéutico ese paciente, permite ampliar el espectro de variables a considerar en la evaluacién y com- prensién psicopatolégica del caso. Trabajando en equipo se confrontan las distintas viven- cias contratransferenciales del grupo y se encuentra que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distin- tos aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre los miembros del equipo. El impulso a actuar del acompafiante es desencadena- do por una angustia, por un estado de tensién que es res- puesta a alguna actitud negativa del paciente. Al asumir el Acompafiante Terapéutico el papel inducido por el paciente, pierde la capacidad de contenerlo. 6. Racker, Heinrich (1971) Estudios sobre técnica psicoanalitica. Buenos Aires: Paidés, p. 96. 90 n paciente con su acompafiante es un ctos y vivencias, que determinan, en de Ja respuesta brindada por el acompanante fi su paciente es decisiva, porque es a través de mos comprender las emociones del paciente con _ jhe inrich Racker dice que “La realidad constante de la transferencia, es respondida por la realidad constante de la contratransferencia, y viceversa.” (...) “La transferencia lleva a ) una conducta real frente al analista y su labor (acompanan- — te terapéutico en nuestro caso), el cual —por significados que i para él tiene su propia persona, su labor y los sentimientos — y actos del paciente hacia éstos— responde con sentimientos, — ACOMPANANTES TERAPEUTICOS, ACTUALIZACION THORICO*CLINICA il psiedtico suele producir en quienes lo asisten, senti- tos de perplejidad y extrafieza. Sus mensajes verbales orporales tienden a ser ineongruentes, y se hace dificil ar el significado que el paciente les da. ‘ivencias contratransferenciales de desesperanza, sobre- en cuando el Acompafiante Terapéutico se siente inva- do por el desamparo del paciente y entonces se identifica los aspectos melancdlicos del mismo. En esos casos sue- desencadenarse en los acompanantes actings tales como erciones, impuntualidad, apatia, etc¢tera. i i Los sentimientos contratransferenciales de omnipotencia elen traducirse en comportamientos maniacos por parte | acompanante: aceleracién, denigracién de companeros del equipo, etcétera. i Cuando la rabia es la emocién contratransferencial pre- lominante se produce una pérdida de distancia en la funcion rapéutica que fuerza al acompanante a entrar en discusio- nes estériles con su paciente. Hablamos de contratransferencia positiva cuando sobre la base de un vinculo empatico, podemos dar lugar al pacien- te para que cambie dentro de nosotros mismos, generando la posibilidad de escribir una historia inédita. 91