J Kartal TR 2016;27(1):52-6
doi: 10.5505/jkartaltr.2015.82713
Nd: YAG Lazer Arka Kapsülotominin
Makula Kalınlığına Etkisi
Impact of Nd: YAG Laser Posterior Capsulotomy
on Macular Thickness
Kenan ÇALIŞIR,1 Mustafa KALAYCI,2 Abdulkadir ORT,3 Leyla YAVUZ,3 Ayşegül DEMİR4
1
Horasan Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Erzurum
2
Gazipaşa Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Antalya
3
Muş Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Muş
4
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Özet
Amaç: Bu prospektif çalışmada, arka kapsül kesafeti gelişmiş
olgularda Nd: YAG (Neodymium-doped yttrium aluminum
garnet) lazer arka kapsulotomi sonrası Spektral OKT (Optik
Kohorens Tomografi) (OPKO/OTI, Miami, FL) ile makula kalın-
lık değişikliklerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Mayıs 2012 ile Haziran 2013 arasında
53 hastanın (18 erkek, 35 kadın) 69 gözüne Nd: YAG lazer
arka kapsülotomi uygulandı. Hastaların kapsülotomi önce-
si merkezi makula kalınlıkları, kapsülotomi sonrası birinci
hafta, birinci ay, üçüncü ay ve altıncı ay ölçümleri ile kar-
şılaştırıldı.
Bulgular: Ortalama yaş 66 (35–83) idi. Hastaların işlem ön-
cesinde merkezi makula kalınlıkları ortalaması 209.8±28.2 μ
iken, işlem sonrası birinci haftada, birinci ayda, üçüncü ayda
ve altıncı ayda sırasıyla 213.3±27.5 μ, 214±26.8 μ, 213±26.3
μ, 212.9±26.5 μ olarak bulundu. Uygulama öncesi ve sonra-
sı merkezi makula kalınlıkları karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05)
Sonuç: Arka kapsül kesafeti tedavisinde Nd: YAG lazer kap-
sülotomi işlemi merkezi makula kalınlığında artış oluşturma-
yan etkin ve güvenli bir işlemdir.
Anahtar sözcükler: Arka kapsül kesafeti; maküler kalınlık; Nd:
YAG lazer kapsülotomi; optik kohorens tomografi.
İletişim: Dr. Kenan Çalışır.
Horasan Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği,
25800 Erzurum
Tel: 0442 - 711 30 08
52
KLİNİK ÇALIŞMA
ORIGINAL ARTICLE
Summary
Background: The aim of the present prospective study was to
assess changes in macular thickness by means of spectral op-
tical coherence tomography after neodymium-doped yttrium
aluminum garnet (Nd: YAG) laser posterior capsulotomy for
posterior capsule opacification.
Methods: 69 eyes (37 right, 32 left) of 53 patients (18 male, 35
female) who underwent Nd: YAG laser posterior capsulotomy
between May 2012 and June 2013 were included to this study.
Pre-capsulotomy central macular thickness was compared
with post-capsulotomy measurements at 1 week and 1, 3, and
6 months.
Results: Mean patient age was 66 (35–83) years. While mean
central macular thickness was 209.8±28.2 μ prior to Nd: YAG
laser capsulotomy, post-laser values at 1 week, 1 month,
3 months, and 6 months were 213.3±27.5 μ, 214±26.8 μ,
213±26.3 μ, and 212.9±26.5 μ, respectively. No statistically
significant differences in mean central macular thickness mea-
sured pre- and post-capsulotomy were determined (p>0.05).
Conclusion: Nd: YAG laser capsulotomy for the treatment of
posterior capsular opacification is a safe and effective procedure
that does not cause significant increase in macular thickness.
Keywords: Posterior capsular opacification; macular thickness;
Nd: YAG laser capsulotomy; optic coherence tomography.
Başvuru tarihi: 17.11.2014
Kabul tarihi: 09.02.2015
Online baskı: 10.05.2015
e-posta: ke_nan33@hotmail.com
 Çalışır ve ark. Nd: YAG Lazer Arka Kapsülotominin Makula Kalınlığına Etkisi
Giriş
Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası en sık kar-
şılaşılan sorun arka kapsül opasifikasyonu (AKO)’dur.
Arka kapsül opasifikasyonu görülme sıklığı implante
edilen göz içi lens (GİL) tipine, implantasyon sonrası
izlem süresine, kullanılan tekniğe, cerrahi beceriye,
hastanın sistemik ve oküler hikayesine bağlı olarak
değişkenlik gösterir.[1–7] Arka kapsül opasifikasyonu
lens epitel hücrelerinin fibroblastlara metaplazisi, pro-
liferasyonu ve migrasyonu sonucu oluşur. Ancak bu
sürece neden olan uyarıcı faktörler tam olarak anla-
şılmış değildir.[5] Lens epitel hücrelerinde görülen bu
değişim katarakt cerrahisi esnasında ve sonrasında
gelişen ön segment enflamasyonu, kan-aköz hümör
bariyer hasarı ya da her ikisine bağlı gelişen fizyolojik
bir süreçtir.[8]
Arka kapsül kesafetinin güncel tedavisi Neodymium:
Yttrium Aluminium Garnet (Nd: YAG) lazer ile yapılan
arka kapsülotomidir. Bu işlem sonrası retina dekolma-
nı, geçici göz içi basınç (GİB) artışı, GİL dislokasyonu,
GİL zedelenmesi, endoftalmi ve maküler ödem gelişi-
mi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.[9–11] Cerrahi bir
işlem olmaması, poliklinik şartlarında kısa sürede uy-
gulanabilmesi işlemin avantajıdır.
Bu çalışma, katarakt cerrahisi sonrası arka kapsül kesa-
feti gelişen gözlerde Nd: YAG lazer kapsülotomi son-
rası oküler kompüterize tomografi (OKT) yardımıyla
makula kalınlığındaki değişiklikleri değerlendirmek
amacıyla yapıldı.
Hastalar ve Yöntem
Bu ileriye yönelik çalışmaya daha önce fakoemülsifi-
kasyon yöntemi ile komplikasyonsuz katarakt cerra-
hisi olan, sonrasında arka kapsül kesafeti gelişen 53
hastanın (18 erkek, 35 kadın) 69 gözü dahil edildi. Ka-
tarakt cerrahisi ve kapsülotomi işlemi arasında geçen
ortalama süre 26±13.8 ay idi (6–45 ay). LightMed LPul-
sa SYL 9000 Oftalmik YAG Lazer cihazı ile kapsülotomi
işlemi uygulandı.
Neodymium: yttrium aluminium garnet lazer kapsü-
lotomi işlemi öncesi tüm hastalara ayrıntılı göz mua-
yenesi yapılarak, görme keskinliğini azaltan fakat, OKT
ile makula ölçümüne engel olmayacak düzeyde arka
kapsül kesafeti bulunan hastalar ardışık olarak çalış-
maya alındı. Katarakt ameliyatı dışında geçirilmiş göz
içi cerrahisi öyküsü, üveit, glokom ve travma öyküsü
olanlar ile diyabet gibi işlem sonrası enflamasyonu ar-
tıracak sistemik hastalıkları olanlar çalışma dışında bı-
rakıldı. İşlem öncesi anormal makula morfolojisi olan-
lar ve OKT çekimine engel olacak ortam kesafeti olan
hastalar da çalışma dışında bırakıldı. Lazer uygulaması
öncesinde tüm hastalara işlem ile ilgili bilgi verilerek
onamları alındı.
İşlem öncesinde ve sonrasındaki birinci hafta, birinci
ay, üçüncü ay ve altıncı aydaki kontrollerde tüm has-
talara ayrıntılı göz muayenesi yapıldı ve OKT (Spectral
OCT, OPKO/OTI, Miami, FL) ile merkezi makula kalınlık
ölçümü yapıldı.
Tüm istatistiksel analizler SPSS (version 11.5; SPSS, Inc,
Chicago, IL) programı ile yapıldı. İşlem öncesi ve sonra-
sı merkezi makula kalınlık değişiklikleri gruplar arasın-
da bağımlı Mann-Whitney U-testi ile değerlendirildi.
P<0.05 olan sonuçlar anlamlı kabul edildi.
Operasyon Tekniği
Tüm olgularda lazer kapsülotomi uygulamasından 30
dakika önce gözlere %1’lik tropikamid damla dilatas-
yon amacıyla damlatıldı. İşlemden beş dakika önce
de topikal anestezi amacıyla proparakain damlatıldı.
Hastaların baş hareketlerinin stabilizasyonunu sağ-
lamak amacıyla baş hareketini kısıtlayan ve enseden
sabitleyen kemer kullanıldı. Abraham YAG lazer kap-
sülotomi lensi metil selüloz benzeri bir viskoelastik
madde aracılığı ile göze yerleştirildikten sonra arka
kapsül netleşecek şekilde biyomikroskop ayarlandı.
Hastalara yaklaşık 3–4 mm çapında artı (+) işareti şek-
linde kapsülotomiler açıldı. Her uygulama esnasında
1.80 mJ’den başlanarak etki durumuna göre bu değer
yükseltildi veya sabitlendi. Kullanılan ortalama enerji
24.80±15.90 mJ idi. Her hastaya lazer uygulaması son-
rası bir damla aproklonidin HCL damlatıldı ve bir hafta
süreyle %0.1’lik florometolon damla günde dört kez
başlandı.
Bulgular
Neodymium: yttrium aluminium garnet lazer kapsü-
lotomi işlemi; 37 sağ, 32 sol göze uygulandı. On altı
(%30.1) hastanın her iki gözüne de lazer kapsülotomi
işlemi yapıldı. Ortalama yaş 66 (35–83) idi. Hastaların
18’i (%33.9) erkek, 35’i (%66.1) kadın idi (Tablo 1).
Hastaların işlem öncesinde merkezi makula kalınlıkları
ortalaması 209.8±28.2 μ iken, işlem sonrası birinci haf-
tada, birinci ayda, üçüncü ayda ve altıncı ayda sırasıyla
213.3±27.5 μ, 214±26.8 μ, 213±26.3 μ, 212.9±26.5 μ
olarak bulundu (Şekil 1). Uygulama öncesi ile uygu-
53
J Kartal TR 2016;27(1):52-6 doi: 10.5505/jkartaltr.2015.82713

Tartışma
Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri
Kistoid makula ödemi (KMÖ), makulanın cerrahi, trav-
Hasta sayısı n=53 ma ve çeşitli enflamatuvar durumlara karşı oluşturdu-
Cinsiyet ğu cevaptır.[12] Kistoid makula ödemine bağlı gelişen
Erkek 18 retinal kalınlaşma ve/veya kist oluşumu indirekt oftal-
Kadın 35 moskopi ile yapılan biyomikroskopide, OKT’de, Reti-
Göz n=69 nal Thickness Analyzer (RTA) ve Fundus Floresein An-
Takip süresi (ay) 6 jiyografi (FFA) ile de tanımlanabilir.[12–14] Kistoid makula
Yaş ortalama 66 (35–83) ödeminin nedeni tam olarak açıklanamamakla birlikte
patogenezde temel olay göz içi damar instabilitesi-
ne eşlik eden perifoveolar kapillerlerdeki geçirgenlik
artışıdır. Bu geçirgenlik artışı genel olarak enflamas-
Tablo 2. İşlem öncesi ve sonrası ortalama yona bağlı prostaglandin salınımı ve vitreomaküler
merkezi makula kalınlık değerleri (µ) traksiyon sonucu gelişebilir. Cerrahi travma da ortama
ve istatistiksel karşılaştırma sonuçları prostaglandin ve lökotrienler gibi enflamatuvar me-
Ort.±SS p diyatörlerin salınımına neden olur. Bu mediyatörlerin
parafoveal kapiller geçirgenliği artırdığı ve KMÖ’de
İşlem öncesi 209.8±28.2 gözlenen seröz sızıntıya neden olduğu anjiyografik
1. hafta 213.3±27.5 0.894 olarak gösterilmiştir.[15]
1. ay 214±26.8 0.663
3. ay 213±26.3 0.566 Neodymium: yttrium aluminium garnet lazer kapsü-
6. ay 212.9±26.5 0.627 lotomi sonrası görülen KMÖ’ye vitreus boşluğunda
oluşan hareketlenme, vitreus tahribatı ve ön hyaloid
Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.
yüzün bozulması sonucu ortama salınan mediyatörle-
rin neden olduğu gösterilmiştir.[16]
lama sonrası birinci hafta, birinci ay, üçüncü ay ve al- Literatürde Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası isten-
tıncı ayda ölçülen merkezi 1 mm’lik alandaki makula meyen yan etkiler arasında; GİB artışı, glokom, retina
kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark dekolmanı, KMÖ, GİL hasarı, retinal hemorajiler ve
bulunmadı (Tablo 2). Uygulama esnasında ve sonra- vitritis bulunmaktadır.[17] Literatürdeki yayınlar yukarı-
sındaki altı ay boyunca herhangi bir komplikasyon ve da saydığımız yan etkilerden ilk dört tanesi üzerinde
kistoid maküler ödem (KMÖ) gelişimi izlenmedi. yoğunlaşmıştır. Kistoid makula ödemi ile ilgili yapılan
çalışmalarda Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası KMÖ
gelişim insidansı %0–5.6 arasında bulunmuştur.[16,18,19]
216 Makula kalınlık
214 Bu çalışmamızdaki çıkış noktamız günümüz tekno-
214 213.3 213 212.9
lojisinde retinadan 10 μm’lik kesitler alabilen OKT ile
212 Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası hem maküla mor-
209.8 folojisinde olan değişiklikleri tespit etmek, hem de
210
oluşabilecek KMÖ’yü OKT ile göstermekti. Fakat ça-
208 lışmamızdaki hasta grubunda Nd: YAG lazer kapsülo-
tomi sonrası altı aylık takip döneminde hiçbir olguda
206
KMÖ izlenmedi. Merkezi makula kalınlığında ise lazer
204 yapılmadan önceki döneme göre ortalamada çok hafif
artış izlenmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir
202
fark saptanmadı. Altıparmak ve ark. da Nd: YAG lazer
200
kapsülotomi sonrası takip ettikleri 44 hastada altı aylık
İşlem İşlem İşlem İşlem İşlem
öncesi sonrası sonrası sonrası sonrası
takip sonrası OKT ile elde edilen makula kalınlıkların-
1. hafta 1. ay 3. ay 6. ay da lazer öncesi ölçümlere göre anlamlı bir fark bulma-
Şekil 1. İşlem öncesi ve sonrası merkezi 1 mm’lik alandaki mışlardır.[20] Aynı şekilde Yazıcı ve ark. da Nd: YAG lazer
makula kalınlıkları (μ). kapsülotomi sonrası üç ay boyunca takip ettikleri 37

54
 Çalışır ve ark. Nd: YAG Lazer Arka Kapsülotominin Makula Kalınlığına Etkisi
hastanın 38 gözünde benzer sonuçlar elde etmişler-
dir.[21] Javed ve ark.nın çalışmasında da benzer şekilde
YAG lazer kapsülotomi sonrası hiçbir hastada KMÖ
görülmemiştir.[22] Burq ve ark.nın 104 gözü içeren ve
katarakt cerrahisi sonrası AKO nedeniyle Nd: YAG lazer
kapsülotomi tedavisi uyguladıkları çalışmasında ise,
olguların %1.9’unda retina dekolmanı ve %9.6’sında
da KMÖ geliştiği bildirilmiştir.[23] Bu çalışmadaki KMÖ
oranı yüksekliğinin; kapsülotomi öncesi hastalara FFA
yapılmadığı için kesin olarak açıklanamadığı, fakat bu
hastaların katarakt cerrahisine ikincil devam eden ma-
küler ödemlerinin olabileceği ve Nd: YAG lazer kapsü-
lotominin maküler ödemi şiddetlendirmiş olabileceği
belirtilmiştir.
Çalışmamızda arka kapsül kesafeti nedeniyle Nd: YAG
lazer kapsülotomi yaptığımız gözlerde düşük enerji
(ort. 24.80±15.90 mJ) ile lazer uygulandı. Ayrıca lazer
öncesi OKT ile makula ölçümü alınabilecek düzeyde
arka kapsül kesafeti olan hastalar çalışmaya alındığı
için, arka kapsül kesafeti çok fazla yoğunlaşmamış has-
talara lazer uygulamış olduk. Arka kapsül üzerine artı
işareti şeklinde lazer uygulanması nedeniyle daha az
şut sayısı ile arka kapsül açıklığı elde edildi. Hiçbir ol-
guda makula ödemi görülmemesi kullandığımız lazer
yöntemi sonucu uygulama sırasında az enerji kullanıl-
masıyla açıklanabilir. Gonzalez-Ocampo-Dorta ve ark.
da çapraz biçimli kapsülotomi uyguladıkları 23 hasta-
nın 32 gözünde, kapsülotomi işlemi öncesi ve sonrası
ölçülen maküler kalınlık değerleri arasında anlamlı bir
fark bulmamışlar ve maküler ödem izlememişlerdir.
[24]
Hem Altıparmak ve ark.[20] hem de Yazıcı ve ark.[21]
benzer kapsülotomi metodu uygulamışlar ve sırasıy-
la ortalama 40.8±23.9 mJ ve 7.7±4.7 mJ (3.8–16.5 mJ)
enerji değerleri kullanmışlardır. Her iki çalışmada kul-
lanılan metod ve enerji değerleri ile sonuçlar bizim ça-
lışmamız ile paralellik göstermektedir. Kara ve ark. ise
çapraz kapsülotomi ve dairesel kapsülotominin etki ve
güvenliğini karşılaştırmak için 57 hastanın 60 gözünde
yapmış oldukları Nd: YAG lazer kapsülotomide; kulla-
nılan ortalama enerji miktarının dairesel kapsülotomi
grubunda anlamlı ölçüde daha yüksek olduğunu ve
ortalama maküler kalınlığın lazer sonrası birinci günde
dairesel kapsülotomi grubunda anlamlı ölçüde daha
yüksek bulunduğunu, buna karşın birinci hafta, birinci
ay ve üçüncü ay ölçümlerinde ise gruplar arası orta-
lama maküler kalınlık değerleri arasında anlamlı fark
bulunmadığını belirtmişlerdir.[25]
Katarakt cerrahisi sonrası gelişen arka kapsül kesafeti-
nin tedavisinde uyguladığımız Nd: YAG lazer kapsülo-
tominin makula morfolojisinde önemli bir değişikliğe
neden olmadığını gözlemledik. Olası lazer kapsüloto-
mi komplikasyonlarından kaçınmak için düşük enerji
kullanımının önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Çıkar Çatışması
Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.
Kaynaklar
1. Frezzotti R, Caporossi A. Pathogenesis of posterior cap-
sular opacification. Part I. Epidemiological and clinico-
statistical data. J Cataract Refract Surg 1990;16:347–52.
2. Ohadi C, Moreira H, Mc Donnell PJ. Posterior capsule
opacification. Curr Opin Opthalmol 1991;2:46–52. Crossref
3. Jamal SA, Solomon LD. Risk factors for posterior capsu-
lar pearling after uncomplicated extracapsular cataract
extraction and plano-convex posterior chamber lens
implantation. J Cataract Refract Surg 1993;19:333–8.
4. Sudhakar J, Ravindran RD, Natchiar G. Analysis of com-
plications in 1000 cases of posterior chamber intra ocu-
lar lens implantation. Indian J Ophthalmol 1989;37:78–9.
5. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, Assia EI, Holland EY,
Legler UF, et al. Posterior capsule opacification. Surv
Ophthalmol 1992;37:73–116. Crossref
6. Kappelhof JP, Vrensen GF. The pathology of after-cataract.
A minireview. Acta Ophthalmol Suppl 1992;(205):13–24.
7. Solomon KD, Legler UFC, Kostick AMP. Capsuler opaci-
fication after cataract surgery. Curr Opin Opthalmol
1992;3:46–51. Crossref
8. Miyake K, Asakura M, Kobayashi H. Effect of intraocular
lens fixation on the blood-aqueous barrier. Am J Oph-
thalmol 1984;98:451–5. Crossref
9. Polak M, Zarnowski T, Zagórski Z. Results of Nd:YAG la-
ser capsulotomy in posterior capsule opacification. Ann
Univ Mariae Curie Sklodowska Med 2002;57:357–63.
10. Steinert RF, Puliafito CA, Kumar SR, Dudak SD, Patel S.
Cystoid macular edema, retinal detachment, and glau-
coma after Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Am J
Ophthalmol 1991;112:373–80. Crossref
11. Billotte C, Berdeaux G. Adverse clinical consequences of
neodymium:YAG laser treatment of posterior capsule
opacification. J Cataract Refract Surg 2004;30:2064–71.
12. Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treat-
ment of intraocular oedematous and neovascular dis-
eases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:645–63. Crossref
13. Stifter E, Menapace R, Neumayer T, Luksch A. Macular
morphology after cataract surgery with primary poste-
rior capsulorhexis and posterior optic buttonholing. Am
J Ophthalmol 2008;146:15–22. Crossref
14. Cohen KL, Patel SB, Ray N. Retinal thickness measure-
ment after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg
2004;30:1501–6. Crossref
55
J Kartal TR 2016;27(1):52-6 doi: 10.5505/jkartaltr.2015.82713
15. Ray S, D’Amico DJ. Pseudophakic cystoid macular ede-
ma. Semin Ophthalmol 2002;17:167–80. Crossref
16. Steinert RF, Puliafito CA, Kumar SR, Dudak SD, Patel S.
Cystoid macular edema, retinal detachment, and glau-
coma after Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Am J
Ophthalmol 1991;112:373–80. Crossref
17. Billotte C, Berdeaux G. Adverse clinical consequences of
neodymium:YAG laser treatment of posterior capsule
opacification. J Cataract Refract Surg 2004;30:2064–71.
18. Bukelman A, Abrahami S, Oliver M, Pollack A. Cystoid
macular oedema following neodymium:YAG laser cap-
sulotomy a prospective study. Eye (Lond) 1992;6(Pt
1):35–8. Crossref
19. Albert DW, Wade EC, Parrish RK 2nd, Flynn HW Jr, Slo-
movic AR, Tanenbaum M, et al. A prospective study
of angiographic cystoid macular edema one year af-
ter Nd: YAG posterior capsulotomy. Ann Ophthalmol
1990;22:139–43.
20. Altıparmak UE, Çakır BK, Ersöz İ, ve ark. Nd: YAG lazer
56
kapsülotomi sonrası makula kalınlığının optik koherans
tomografi ile takibi. Glo-Kat 2009;4:179–82.
21. Yazıcı AT, Bozkurt E, Yıldırım Y, Kara N, Demirok A, Yılmaz
ÖF. Nd: YAG lazer kapsülotominin görme keskinliği,
göz içi basıncı ve makula kalınlığına etkisi. Glo-Kat
2010;5:151–4.
22. Javed EA, Ahmad ZUD, Sultan M. Nd: YAG laser cap-
sulotomy and complications. Professional Med J
2007;14:616–9.
23. Burq MA, Taqui AM. Frequency of retinal detachment
and other complications after neodymium:Yag laser
capsulotomy. J Pak Med Assoc 2008;58:550–2.
24. Gonzalez-Ocampo-Dorta S, Garcia-Medina JJ, Feliciano-
Sanchez A, Scalerandi G. Effect of posterior capsular
opacification removal on macular optical coherence to-
mography. Eur J Ophthalmol 2008;18:435–41.
25. Kara N, Evcimen Y, Kirik F, Agachan A, Yigit FU. Compari-
son of two laser capsulotomy techniques: cruciate ver-
sus circular. Semin Ophthalmol 2014;29:151–5. Crossref