onennnnncncann nnn onnnNnNNOenneO eoncoccooccoccc a Manual es de aplicacién Evaluacion Neuropsicoldgica Infantil (ENI-2) ENI gy *« i) Manual Moderno”ecreoccerecrcecerneocoereccre an eee Evaluacion Neuropsicolédgica infantil (ENI-2) Dra. Esmeralda Matute Universidad de Guadalajara Dra. Monica Rosselli Florida Atlantic University Dr. Alfredo Ardila Florida International University Dra. Feggy Ostrosky Universidad Nacional Auténoma de México Editora responsable: Lic. Georgina Moreno Zarco Editorial El Manual Moderno Gp Manual Moderno”Nos interesa su opinin, Editorial | Manual Modem, A de CV, WH Seneca nim. 208, Para mayor informacién sobre: + Catdlogo de producto + Novedades ‘Co. Hipsomo, Deteg. Cuaumarec, (6100 Meco, DE www.manualmoderno.com wey (62-85)5285-11.00 i ” fogmanalnose com @ Terao + Pruebas psicolégicas en linea y mas Evaluacién Neuropsicolégica Infantil (ENI-2) D.R.© 2013 por Editorial EI Manual Moderno, S.A, de CV, ISBN: 978-607-449-354-3 Miembro de la Camara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nim. 39 ‘Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrénico, mecinico, fotocopiador, etcétera-~ sin permiso por escrito de Ia Editorial, Manual Moderne” Evalusciin neuropsicologics infant] :ENL-2 manual / Esmeralda Mo tute. [y res mis). ~ 2 edicin, ~ México: Batoral Bi Marval Moderna, 2013 2, 196 paginas :lustraciones;28 em, + 1 CD-ROM (12 em) ISBN 978.607-448.3543 1. Pruebas neuropeicologcas para nis. 2, Newropsicaogia pedi tia. L Mate, Esmeralda, Italo. Direcor edo y de produccén: a Dr. José Luis Morales Saavedra tora asia ; 616.80475-sc821 Bibliotecs Nacional de México Lic. Vanessa Berenice Torres Rodriguez Diss de porta LCS Adriana Duran ArceCOO Ge eecacec oe CCGG Ge re cece § Aviso Las pruebas psicolégicas son intrumentos de empleo delicado y por ello su venta esti restringida a profesionales que posean la capacidad de emplearlas apropiadamente, quienes deberdn acreditarse como psicélogos graduados, pasantes © miembros de tuna organizacién nacional de psicdlogos. Queda estrictamente prohibida la reproduccién parcial o total de este material sin autorizacién escrita de la Editorial. Ayidenos a hacer valer el derecho de autor respetando la propiedad intelectual. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Ay. Sonora nim, 206, Col. Hipodromo, 06100 México, DE Respete el derecho de autor. ‘No fotocopie esta obra. Preliminares — ENI-2Evaluacién Neuropsicolégica - Infantil (ENI-2) incluye: Manu de aplecibn MP 9e-1 Libreta de estimulos | MP 98-2 ~ Libreta de estnulos 2 M963 ~ Historia lca mp 984 CCuessonaro para padres MP 98s = Libreta de punaes MP 986 Libret de respuestas vp 987 ~ Lubreta de puntajes de signs neurodgeosblndot MP see Juego de 30 tarjetas (con tarjetas estimulo) MP 98-9 ~ Juego de 27 tarjetas (sin tarjetas extinulo) MP 98-10 3 Bloques de madera MP 98-11 ~ CD estimulos auditivos MP 98-12 i 4 Plants de calfcaion MP 98-13 ENI-2 — PreliminaresLOCOCO COCOCACE cence CcCccec G Colaboradores Mera. Soledad Guajardo Cardenas Universidad de Guadalajara Dra, Olga Inozemtseva. Universidad de Guadalajara Dra.Teresita Montiel Ramos Universidad de Guadalajara Dra. Guadalupe Morales Avendafio Mtra. Maria de Lourdes Bolafios Mufioz Mera. Yaira Chamorro Diaz Colaboradores —Agradecimientos Un proyecto de fa envergadura de la Evaluacién Neuropsicologica Infantil ENI; slo puede realizarse con la colaboracién de un nutrido grupo de expertos en diferentes reas: disefio de investgacién, recoleccién de datos, anlisisestaditico etc. En este caso, a iniciatva de Jos autores de la ENI pudo concretarse gracias al esfuerzo de un gran nimero de personas que los apoyaron. EI compromiso entusiasta, decidido y profesional de todos estos participantes del equipo fue decisivo para el éxito de este proyecto. A todos y cada uno de ellos, nuestra més profunda gractud En primer término, agradecemos a los integrantes del Laboratorio de Neuropsicologia y [Neurolingistica dal Instituto de Neurociencias de la Universidad de Guadalajara y alos lum- fos del doctorado en Ciencias del Comportamiento, opcién Neurociencias que estuvieron inscritos en este laboratorio de 1995 a 2004, Olga Inozemtseva y Olga Galicia nos auxiiaron fen un primer momento en el dsefo del material y de los formatos de evaluacién; poste- riormente, fue Guadalupe Morales quien estuvo a cargo de estas tareas, Soledad Guajardo ‘coordiné fa aplicacin de la ENI para la obtencién de las normas mexicanas, proceso en el que intervinieron Teresita Montiel, Ana Paula Medrano, Noemi Pinto, Olga Inozemtseve, Guadall- pe Morales, los alumnos de verano en investgacin cientfica en el aio 2001,Venely Andrade (Cruz, Gracia del Milagro Meza Valverde, Juan Javier Pailla dela Sierra, Aldonsa Ramos Becerra, Rosario Salare Ramos Judrez y Maria Retes asf como las prestadoras de servicio social Fabiola Torres Quintero, Lucia Cérdenas Rodriguez y Ana Isabel Herrera Léper. Para i validacin de a ENT intervinieron Omar Barrios y Jeannette Pefia,aplicando en combinacion con la ENI, la prueba de Inteligencia Wechsler para Nios Revisada con normas mexicanas (WISC-RM) la Bateria Woodcock-Munoz El grupo de Tijuana, encargado de la recoleccién de norma, estuvo coordinado por Rebeca Ackerman de la Universidad Autonoma de Baja California y en fa aplicaci6n de la ENI partiiparon Rita Castafieda Vega, Patricia Chavarin Ducfias, Griselda Rodriguez Gamboa, Evangelina Melo Gémez, Ruth Martinez Ornelas y Verénica Yaiez Mejia En Colombia, as normas se recogieron en la ciudad de Manizales bajo el liderazgo de la doctora Liliana Gonzilez Benitez de la Universidad de Manizales y participaron Victoria E Botero Gomez, Gloria A. Tangarife Salazar, Sandra E. Echevarria Pulido, Catalina Arbeléez Giraldo, Morelia Maja Quineero, Lida C. Méndez Losado, Paula C.Vila Hurtado y Paola Ocampo Agudelo La asesoria que nos brindé Daniel Zarabozo para el trabajo estadistico es invaluable y facts a Teresita Montiel fa realizacién del proyecto. Matias Durin y Pablo Divalos dela Peia participaron en el disefio y el adiional andliss estadstico para establecer fa relacién entre calidad y velocidad de ejecuci6n Los estimulos autvos fueron grabados en fa cabina de Radio Universidad de la Univers- dad de Guadalajara josé Quezada y Rail Peguero participaron en la seleccin de los mismos. Igualmente, agradecemos a la doctora Lourdes Ramirez Dueflas por su asesoria para la construccin de la Historia Clinical doctor Fernando Leal quien nos apoyé con el dsefio de Jn evaluacién en la coherencia de narratvas orales y escrtas. AVerGnica Segovia, quien estavo 2 cargo del dsefo grifico preliminar dela prueba El disefio de lor materiales vsuales se realize gracias al apoyo de CONACYT, proyecto 4212-49608, vilVill Ena edicién final del manual participaron Soledad Gusjardo, Olga Inozemtseva Teresita Mon- tiel, Ana Luisa Gonzélex y Concepcién Martinez. Para esta segunda edicién incluimos nuestro reconocimiento a Yaira Chamorro ya Maria de Lourdes Bolafios. Expresamos nuestro reconocimiento al Centro Universitario de Ciencias Sociales y Huma- nidades de la Universidad de Guadalajara, a través del cual se apoyé la realizacién del trabajo de campo y difusién de los resultados, atendiendo a las convocatorias de apoyo a proyectos de inves- tigacién durante los afios 1999-2003. Finalmente, nuestro inmenso reconocimiento a todos y cada uno de los 788 nifios que par ticiparon en esta investigacién. Ellos no sélo nos dieron su tiempo, sino también nos ensefiaran cémo se lleva a cabo el proceso de desarrollo cognoscitivo, Nos encontramos en profunda deuda ‘también con cada uno de los padres de estos niios,con las escuelas que generosamente acogleron este proyecto y con cada une de sus profesores y directives Para todos ellos, nuestra gratitud. En rigor, todas y cada una de las personas mencionadas son coautores de este trabajo, ENI-2 — Agradecimientos,Presentacion de la primera edicion - En numerosas ocasiones y ante diferentes foros, los autores de esta prueba habiamos sefialado Ia faa de evaluaciones neuropsicolégicas en nifoslatinoamericanos. En 1999, durante una visita ce de la doctora Ménica Rossel en Guadalajara iscutimos sobre ls caracteriticas que deberia e reunir una batera de evaluacion de este tipo. En el| Congreso Mente y Cerebro, realizado en c 1999 en Cartagena (Colombia), los cuatro autores nos reunimos y le mos forma a este pro- a yeeto de evaluacién neuropsiclégica infantil, buseando con ello cubri la carencia de prucbas ce reuropsicolégica disefiadas para atender ls necesidades de evaluaci6n de nfios hispanos. C La meta final que perseguimos con e! dsefio de esta Evaluacién Neuropsicologica Infantil ce (EN es la de tener Un instrumento confable que nos permita conocer fas caracteristias 7 europsicolégicas de los nifios y jévenes de edad escolar, entre los Sy 16 afos de edad. £1 c presente instrumento esti concebido para utilzarse en ambientes elisies y escolares, tanto a para el desarrollo de investigaciones como para la atencién de nis, buscando la emisién de 7 un diagndstico 0 el diseio de programas de atencibn e Los objetivos especiicos que se persiguen en la ENI corresponden a los de todo instru- C ‘mento de valoracién neuropsicologic: & + Evaluacin diagnéstica de un problema del desarrollo que busque caracterizar tanto las P dreas fuertes como ls débiles = + Deteccién de alteraciones cognitivas y comportamentales, Si las dificultades son graves, S pueden ser indieatves, por ejemplo, de un trastorno del aprendizae. + Detecciin de condiciones no demostrables a través de un neurodiagnéstico estindar + Establecimiento de asociaciones entre una dfcultad y un trastorno del aprendiaje. Cr + Deteceén de una akeracin cognitiva generalizada tl y como el etardo mental. 7 + Deteccin de déficts especiicos en rea tales como atencién, memoria lenguale,percepcién, c habilidades visoespaciales, ecévera cn + Monitoreo del estado neuropsicoligico de un paciente C + Caracterizacin de ls capacidades biscas para elaborar un programa de atencién, c + Apreciacion de caracterstcas neuropsicoldgicas en aiios bajo condiciones ‘médicas GC spect C Investigacion, GC ‘Asien ambientes clnicos, puede utlizarse para a caracterizacién de perfiles neuropsicolgicos, ten problemas de tipo genético, en problemas de neurodesarrolloy en los trastornos de apren- c diaje. Los resultados obtenidos de la ENI pueden ser utlizades para el dsefio de programas on de intervencién. El constructo te6rico que subyace a fa ENI es e! de toda evaluacién neuropsicolégica y G cconsiste en reconocer la caracterisicas de las habllidades cognoscitivas y conductuales que, - se considera, reflejan la integridad del sistema nervioso central (SNC).A través de este instru- v pase om + Indagar sobre la onganizacién cerebral de ls funciones cognoscitivs y comportamentales we ‘sus cambios relacionados con la edad. e + Conocer las caractrisocas des capaidadesbisias que, se considers reflean la inegridad del SNC ; + Determinar a presencia de cambios cognosctvs y comportamentales en nos en quienes C. se sospecha alguna alteracién a nivel del SNC. Ge C GeG \o oe CO se geqeacqcd C coe Presentacion de la segunda edicién La Editorial EI Manual Moderno puso La Eveluecién Neuropsicolégica Infantil (ENI) al alcance de los cespecialistas en el afio 2007. Desde entonces, su utilizacién ha ido en aumento, en numerosos paises del continente americano, incluyendo 2 los Estados Unidos. Los usuarios de la ENI nos han brindado retroalimentacin importante y, numerosas personas nos han escrito desde lugares diversos; algunos piden aclaraciones sobre las instrucciones para su administracian o calificacién; otros, sefalan posibles cambios, y por tltimo, otros mas buscan asesoria sobre la interpretacién de los resultados o el diseiio de proyectos de investigacién en los que se pretende utilzarla como material de medicién. Por nuestra parte los autores hemos seguido utlizando la ENI tanto para fines de in- vestigacién, como clinicos (Ardila, Rossell, Matute, & Guajardo, 2005; Ardila, Roselli, Matute & Inozemtseva, 2011; Bolafios, Ramirez & Matute, 2007; Gonzélez Reyes, Matute,inozemtseva, Guajardo-Cardenas & Rosselli, 2011; Gutiérrez-Franco et al, 2010; Inozemtseva et al., 2010; Inozemtseva, Matute & Jurez, 2008; Matute et al, 2008, Matute, Inozemtseva & Rosselli, 2006; Matute et ol, 2012; Matute, Rosselli,Ardila & Morales, 2004; Matute, Sanz, Gum, Rosselli & Ar- dil, 2009; et al, 2013; Ramos-Loyo, Michel Taracena, Sinchez-Loyo, Matute & Gonzilez-Garrido 2011; Rivera, Dominguez & Matute, 2006; Rossel, Ardila, Matute & Inozemtseva, 2009; Rosselli, Ardila, Navarrete & Matute, 2010; Rosselli, Matute & Ardila, 2006a; Rosselli, Matute & Ardila, 2006b; RosselliCock et ol, 2004; Rosselli, Matute, Pinto, Ardila, 2006). Todas estas pricticas han ‘acilitado la realizacién de mejoras a este instrumento que nos llevé al desarrollo de la segunda edicién (ENI-2) que aqui ofrecemos. ‘A continuacién, precisamos los cambios realizados en esta segunda edicién: un vacio impor tante en la primera edicién, son las puntuaciones normalizadas de los Signas Neuroligicas Blandos; fn I ENI-2 ya se cuenta con ellas. De hecho, se tenian las puntuaciones naturales de la muestra Inicil y con ellas se hizo el cilculo de las puntuaciones estandarizadas por edad y se convirtieron cen puntuaciones escalares y percentiles. Unaspecto relevante que ya habiamos detectado desde un inicio es larelacién entre fa calidad de la ejecucién y el tiempo invertido en la realizacién de algunos reactivos.Asi por ejemplo, esta rolaci6n se calculé para fa tarea de Planeaci6n y Organizacin (Pirémide de México). En un estu- dio que realizamos con esta prueba (Matute et al, 2008), encontramos que el tiempo es un dato importante para marcar diferencias con relacin a la edad; sin embargo, el tiempo que refleja més estas diferencias es el invertido en los aciertos, ya que si incorporamos las respuestas erréneas puede un sesgo hacia respuestas impulsivas. Asi, en la prueba de Planeacién y Organizacién de ENL2 se ofrecen las puntuaciones normalizadas (escalares y percentiles) del tiempo empleado sélo en aciertos. Otra puntuacién normalizada que se incorporé en esta tarea es la relativa al excedente de movimientos en los aciertos. De esta manera las cuatro puntuaciones que ahora se ofrecen en esta tarea son: nlimero de disefios correctos (aciertos), nimero de disefios realizados con el minimo de movimientos, tiempo invertido en los aciertos y excedente de movimientos en los aciertos. En las pruebas del dominio de escritura como son, Copia de un texto y recuperacién escrita, se cambié el cilculo de los puntajes estindar de palabras con error por el de porcentaje de pa- labras con error, coh Felacién al nimero total de palabras utilizadas, considerando que no tienen el mismo valor 3 efrotes en un texto de 50 que en uno de 10 palabras. Todos los cileulos de las nuevas puntuaciones estandarizadas se realizaron a partir de los datos obtenidos en fa muestra inicial‘Ademis se incorpora en el Manual de la ENI-2, ejemplos para la califcacién de fa prueba de c Construccién con Palllos,y para la coherencia de textos escritos. De igual forma, la inclusién de la descripcién de un caso aclarando el sistema de administracién y calificacién, fciitaré resol= ver las dudas que los profesionistas tengan al realizar estas dos actividades. Para la explicacion de la - ‘administracién de tareas mis complicadas como es la Pirimide de México (Planeacién y Organiza- én) © la prueba de Tarjetas (Flexibilidad mental se incorpora un video con fines ilustrativos. Por Ultimo, se corrigieron algunas erratas detectadas y se agregaron algunos faltantes, principalmente cn las tablas de conversion a puntajes normativos por edad. Se otorga un especial reconocimiento al Instituto de Neurociencias ~CUCBA- Universidad de Guadalajara México, institucién de la primera autora de la ENI, por la facilidad de contar con tun recurso ubicado en la siguiente direccién: httpllwwwineuro.cucbaudgamxleniphp, en donde se puede descargar la hoja de calificacién en Excel de este Instrumento de evaluacién, con el fin de - realizar de manera automitica la conversin de las puntuaciones naturales 2 percentiles, puncua- ciones escalares y puntuaciones por tarea y dominio. Para poder descargar esta hoja es necesa- vo registrarse, Este registro, que no tiene ningtin costo, faclitaré tener un directorio de personas ~ ‘que utiizan la ENI-2,asi como la comunicacion entre elas para la discusién de casos clinicos © para fines de investigacién. El acceso queda sujeto a los intereses propios de dicho Instituto Para la realizacin de todas estas mejoras nos apoyaron varios de nuestros colegas y alunos, 2 quienes les deseamos hacer patente nuestro reconocimiento: Dra. Olga Inozemeseva, Mera. So- ledad Guajardo, Mera. Ana Luisa Gonzilez Reyes, Dr Enrique Lépez (quien hizo la pagina de Excel), Edgar Ruiz Sanchez(matemético que hizo los nuevos célculos estadisticos),asi como los alumnos, Yaira Chamorro, Lourdes Bolafios, Salvador Trejo, Juan Pablo Alvarez, Beatriz Beltran, Liliana Cas- tillejos, Alfredo Garcia Julia Orozco y Omar Barrios. Igualmente, fue de gran importancia en el desarrollo de esta segunda edicién de la ENI-2 Ia retroalimentacién individual que recibimos de profesionales que han estado utilizando la ENI como instrumento de medicién clinico e investiga tivora todos ellos, nuestra gratitud, Esmeralda Matute ‘Ménica Rossel = Alfredo Ardita Feggy Ostrosky co Xi E ENI-2 — Presentacion dela segunda ediiénGe eG Aa ae ce cS Cc e G ce G eG = Contenido Agradeci {ONtO$ ene Presentacion de la primera edicion Presentacién de la segunda edicién ... Capitulo I. Principios basicos de la neuropsicologia infanti El desarrollo del sistema nervioso central Etapainicil Infancia. Infancia tardla y adalescencia El desarrollo neuropsicolégico Conducta motriz y desarrollo cerebral. Lenguaje y maduracién cerebral. : Conocimiento visoespacial y maduracién cerebral. Memoria y maduracién cerebral Funciones ejecutivas y maduracin cerebral wn Desarrollo de la asimetria cerebral funcional Desarrollo de la preferencia manual Capitulo 2. La evaluacién neuropsicolégica infanti 9 tapas de fa evaluacién neuropsicolégica. 10 Primera etapa. Historia clinica y relacién con el paciente. 10 Segunda etapa. Pruebas neuropsicolégicas. o Tercera etapa. Analisis de los resultados, informe neuropsicol6gico y encrega de los resultados. Capitulo 3. Administracién y sistema de calificacién .. Introduceisn. Materiales enn Instrucciones generales.. ns Procedimientos generale paral calfacin Analisis cuantitativo... Analisis cualitativo, Tiempo de administracion.. Procedimientos de administracion y clfieacion Signos neurolégicos blandos y agudeza sensorial Lateralidad mantal. Capitulo 4. Desarrollo y obtencién de norma: Seleccién de la mU8Stra cnn Reporte de los datos ContenidoCapitulo 5. Confiabilidad y validez . Confiabilidad test-retest... Confiabilidad entre calificadores Validez con el WISC-R. Apéndice A. Ejemplos de calificaci6n inner Apéndice B. Puntajes normativos por edad para cada prueba... Apéndice C. Relacién entre tiempo de ejecucién y acierto: Apéndice D. Conversién de las sumas de las puntuaciones estandar a indices por subdominio ylo dominto.nnnnsnnnssn 179 Apéndice E. Ejemplo de caso... iat Bibliografia nn 199 XIV pg ENI-2 — ContenidoDiversas escuelas psicolégicas han propuesto marcos explicatives para el desarrollo cognos- citivo del nif. De ella, las teorias neuropsicolégicas han intentando relacionar las funciones _ psicolégicas con el desarrollo cerebral. En particular, se han interesado en el estudio de una variedad de funciones intelectuales, tales como fa atencién, la memoria, el aprendizaje, la per- cepcién, el lenguaje y la capacidad para solucionar problemas; se ha demostrado que cada una de estas funciones sigue una secuencia de desarrollo que se correlaciona con la maduracién dol Sistema Nervioso (SN). El desarrollo del Sistema Nervioso Central Etapa inicial Existen principios bésicos que rigen el desarrollo neural. En especifico, sefalamos que el neurodesarrollo se lleva a cabo epigenéticamente; es decir, cada nivel por el que atraviesa se construye sobre el nivel precedente y siempre sigue una misma secuencia en tiempos precisos. El desarrolio del SN del ser humano se inicia aproximadamenge 18 dias después de la fecundacién.A nivel macroestructural, las partes caudales, mas primitvas, comienzan a 4 formarse antes que las estructuras rostrales més complejas. El desarrollo cerebral durante la vida fetal y embrionaria incluye cuatro mecanismos celulares que subyacen a los cam= bios globales del SN: proliferacién, migracién,diferenciacién y muerte celular neuronal con posterior migracién celular y desarrollo axonal, dendritico y sinéptico, Las alteraciones en cualquiera de estos cuatro mecanismos pueden dar como resultado anormalidades estructu- rales en el desarrollo cortical que pueden tener repercusiones posteriores en el desarrollo cognoscitivo y éstas serdn evidentes cuando la funcién emerja dentro de los que se incluyen los trastornos del aprendizaje y el retardo mental. Después de aproximadamente 280 dias de gestacién tiene lugar el nacimiento y se inicia el periodo posnatal. Diferentes cambios estructurales posnatales ocurren para que aumente el peso y el tamafio del encéfalo.A nivel celular se considera que cuatro tipos de cambios estructurales caracterizan el desarrollo del encéfalo durante el periodo posnatal temprano: a) mielini= zacién, b) formacién de sinapsis y dendritas, c) formacién de neuronas yd) formacién de MARE células gales. Asi, este largo proceso comienza tempranamente en el embrién y termina durante la adolescencia con la culminacién de la mielinizacién axonal Igualmente, las lesiones cerebrales tempranas pueden alterar el desarrollo cerebral. Una vez lesionado el tejido cerebral del nifio, no se produce una proliferacién neuronal adicional que conipense la pérdida. " El funcionamianto del SN del recién nacido 0 neonato (nombre que recibe durante el primer mes de vida) éuele ser evaluado por el pediatra (neonatélogo) mediante la escala de [APGAR (apariencia, pulso, gestos, actividad y respiracién). El nivel de desarrollo del SNC del neonato se observa en conductas motoras simples y reflejas. ai Principios basicos de la neuropsicologia infanal — ENI-2Infancia La complejidad de la corteza cerebral se correlaciona con el desarrollo de conductas cognos- citivamente més elaboradas, La etapa comprendida entre el segundo mes y el sexto aiio de vida se denomina la primera infancia El inicio de la primera infancia se caracteriza por una mayor complejidad de conductas sensoriales, perceptuales y motoras. Se observa un importante . incremento en la capacidad de respuesta del nifio a los estimulos del medio ambiente. Estos ‘cambios comportamentales se correlacionan con un mayor desarrollo de conexiones entre reas cerebrales, principalmente de asociaci6n Los cambios electroencefalogrificos (EEG) ae ccorroboran los cambios a nivel cortical. Hacia el cuarto mes de vida,se puede registrar un ritmo lento estable en la corteza occipital, que gradualmente se va convirtiendo en un ritmo alfa Infancia tardia y adolescencia Las neuronas continian su proceso de mielinizacin, que se extlende durante la segunda infancia (de los seis a los doce afios aproximadamente) y Ia adolescencta (de los 12 a los 18 afos), y se correlaciona con el desarrollo de funciones cognoscitivas cada vex més complejas. Durante el primer affo,la plasticidad cerebral es méxima. Con la edad y la estimulacién ambiental la plastici= dad cerebral va disminuyendo pero no desaparece totalmente. Durante toda la vida se rantiene algin nivel de plasticidad cerebral. Sin embargo, se modifica el grado de cambio que puede tener a la experiencia y la intensidad necesarias para producir el cambio. EI desarrollo neuropsicolégico El desarrollo dela funciones corticales es un interés central de la neuropscologa infantil A nk vel de las macroestucturas se encuentra que fs zans prinarias motorasy sensoriles son as primeras en madurar: Las zonasprimarias sensoriles son especificas para procesar los estimulos Sensoriles (sual, auditvo 0 somatosensory ls motoras se encargan def actividad motors Estas reas son completamente operative al fal del primer afo de vida, Las Areas secundarias incegran i informacién de modslidad expectica y son completamente operativas a i edad de Cinco aio. Las dreas terciaras sensoriales y motors, lamadas de asociacion o supramodales, se ubcan en los Isbues parietaes, temporal, ociptalesy zona prefrontal Esta son fs timas en rmadurar y son funconsies entre los cinco y fs ocho afos de edad. Su maduracion permite el prendizaje def leur, la esrtura, at matemticas yen general dels funciones cognoscives "uperiores que permite ner una seccin propos, Dado qu a eralcn neuropstoipia de les ies se rea a parr de conde ob- servabes en un contexto en el que hay cambios relacionados con el desarrollo y fa madura a continuacién expondremos algunas caractersticas observables de conductas especfias y los cambios que e relacionan con fa maduracon neurolgiea, Conducta motriz y desarrollo cerebral ‘Antes del nacimiento, los movimientos corporales del feto se realizan en forma masiva, Después del nacimiento, e! nifio puede flexionar las articulaciones de sus brazos y 2 partir de entonces inicia el desarrollo de su conducta motriz. ( wv ENI-2 — Evaluacién Neuropsicoldgica Infancl‘los tres meses de vida, el nifo dirige la mano hacia los objetos y agarra cosas. A los ochos ‘meses, desarrolla prensi6n manual y es capaz de tomar los objetos utilizando independientemente el pulgar y el indice. Las habilidades motoras més complejas (sentarse, caminar, etc.) se desarro- lian progresivamente en forma paralela a la mielinizacién cerebral. La produccién del lenguaje cobedece, al menos parcialmente, a una mayor complejidad de las estructuras corticales motoras, (Rosselli & Ardila, 1997; Rosselli & Matute, 2010). Lenguaje y maduracién cerebral La inictaci6n del lenguaje se produce de manera gradual a partir del segundo aio de vida. Ge- neralmente se observa un desarrollo paralelo entre ef lenguaje y el comportamiento motor. Sin ‘embargo, el desarrollo del lenguaje es relativamente independiente del desarrollo motor. El desa- rrollo motor de la lengua y los labios se alcanza mucho antes que el control motor de los dedos = y la mano, Cuando el nifio logra pronunciar unas pocas palabras, existe ya un desarrollo motor suficiente para articular otras mas; sin embargo, la adquisicién del vocabulario es un proceso lento. Si bien fa estimulacién ambiental es decisiva para el desarrollo adecuado del lenguaje, ste es tam- bién en gran parte resultado del proceso de maduracién cerebral. El control de los movimientos finos y el desarrollo de habilidades simbélicas son indispensables para una adecuada adquisicién del lenguaje. = Desde ef nacimiento hasta los tres meses de edad, el nifio solamente produce llanto como tuna forma de expresar desagrado. De los tres a los doce meses se presenta la etapa de balbuceo, caracterlzada por la aparicién de sonidos que el nifio repite y practica. Después del primer aio de a vida, el nifio comienza a producir sonidos de manera secuencial y logra repetir palabras sencilla. En este periodo se inicia la verdadera etapa verbal. Entre los doce y los 24 meses pronuncia sus primeras palabras, que generalmente se refieren a nombres de objetos. La estructura de frase se comienza a observar entre los 18 y los 36 meses. A partir de ese momento, el lenguale del nif se desarrolla ripidamente y en poco tiempo se convierte en su herramienta de comunicacién mis eficaz. El cambio cortical més prominente se observa entre los dos afios, época de iniciacion del Tenguaje,y los doce afios, edad en que logra la adquisicién completa de interconexién neuronal Se reduce el nimero de sinapsis y se incrementa la complejidad de las arborizaciones dendriticas (Rosselli & Ardila, 1997; Rosselli & Matute, 2010). : El desarrollo del lenguaje no constituye un proceso aislado, sino que se encuentra ligado al proceso fisico, psicoldgico y social del nifo. Las interrupciones o distorsiones en este proceso suelen tener repercusiones importantes en fa maduracién intelectual y psicolégica del nifo. La ausencia del lenguaje antes de los siete afios es de mal pronéstico para su desarrollo integral. Un lenguaje comprensible por extrafios a la edad de cuatro afios descarta problemas lingiisticos serios, En esta edad son normales ciertos defectos de fiuider y articulacién. El nic completa su repertorio fonolégico después de los cuatro afios de edad. Los mecanismos cerebrales involucrados en el lenguaje del adulto estin ampliamente esta- blecidos. Lesiones en regiones especificas de los I6bulos temporales, frontales y parietales del hemisferio izquierdo pueden producirafasia (alteracién en la comprensién o produccién del len- _guaje), agrafa (dificltades en la escritura) o alexia (problemas de lectura). En el niio,la distincién de estos trastornos neurapsicolégicos no es tan clara, Las regiones del hemisferio izquierdo, al Igual que los érganos encargados de producir el lenguaje, presentan numerosos cambios durante el desarrollo, crecimiento y adaptacién de estructuras como la faringe y la laringe. Dichos cambios pueden ocurrir desde el nacimiento hasta la adolescencia. Las estructuras sensoriales visuales y auditivas necesarids para el lenguaje maduran tempranamente durante la infancia. Sin embargo, a maduracin de areas del lenguaje mis especializadas ocurre més tarde y en concordancia con cl desarrollo de adpeetos especificos del lenguaje. La repetici6n de sonidos (ecolalia) observada cen nifios de cuatro a siete meses se observa paralelamente al desarrollo de conexiones auditivas corticales. Los sistemas de aprendizaje articulatorio comienzan a funcionar solamente entre los. 1By los 24 meses. Principios Basicos de la neuropsicologia infantil — PiConocimiento visoespacial y maduracién cerebral : ‘Adin no esti claramente establecido el momento del desarrollo en que el hemisferio derecho se ‘especializa en el reconocimiento espacial, pero pareceria que ocurre después de que el hemis- - ferio izquierdo se especializa en habilidades verbales. Antes de los tres afios, el repertorio de respuestas del niio es limitado y la evaluacion de estrategias espaciales es dificil. in embargo, la diferenciacién funcional entre los dos hemisferios cerebrales ha sido demostrada en nifios ‘con apenas unos meses de haber nacido. Entre los 18 y los 30 meses, los nifios pueden com- pletar satisfactoriamente tareas de memoria que impliquen localizacién de objetos. Durante los primeros 24 meses de vida, el cerebro del nif presenta un desarrollo importante de vias de asociacién cortical, que coincide con un amplio desarrollo sensorle motor y con el estableci- rmiento de bases para la adquisici6n de habilidades cognoscitivas mis complejas. Sin embargo, el desarrollo de conexiones sinépticas es particularmente evidente después de los tres afios, cuando el nifio adquiere una mayor capacidad de andlisis visoperceptual (Rosselli & Ardila, 1997; Rosselli & Matute, 2010). . El desarrollo cortical (engrosamiento y formacién de conexiones) no parece seguir un de- sarrollo uniforme, sino que se presenta por réfagas. Estos periodos de enriquecimiento sinéptico se han observado entre los tres y cuatro afios,los seis y ocho afios,los diez y doce afios y los 14 y_ 16 afios. La observacién del crecimiento cortical por réfagas coincide con la observacién de que el desarrollo cognoscitivo no sigue una linea uniforme sino por el contrario, se observa por ‘momentos de insight. Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho © hemisferectamiss derechas a una edad temprana pueden no dejar defectos espaciales evidentes, pero si sutiles y que sern observados afios después. Las tareas mas sensibles a lesiones tempranas del hemisferio derecho son la memoria no verbal y el seguimiento de rutas.Se ha pensado que las funciones espaciales sencillas pueden ser asumidas por cualquiera de los hemisferios cerebrales, pero las funciones cespaciales complejas requieren de un adecuado funcionamiento del hemisferio derecho, Cuando S las lesiones ocurren durante el nacimiento © durante el primer aio de vida, los pacientes van a demostrar posteriormente mayores defectos en tareas verbales que en tareas no verbales. Por el contrario, sila lesién ocurre después del primer aiio,los pacientes van a demostrar una mayor — difcultad en pruebas no verbales que verbales. Se ha demostrado, en nifios de tres afios en ade- lante, a superioridad de la mano izquierda (hemisferio derecho) en el reconocimiento tictily del ‘campo visual izquierdo en la percepcién de caras familiares. La percepcién de caras no familiares ‘no presenta una superioridad del campo visual izquierdo sino hasta después de los 10 afos, sugi- riendo que pueden presentarse cambios de estrategias visuales durante el desarrollo. Después de fos 10 afos parece producirse la lateralizacin en la discriminaci6n del alfabeto Braille, asi como de algunos patrones espaciales y de Ia lectura de mapas. La orientacién derecha-izquierda parece organizarse entre los 5 y 8 altos de la siguiente ‘manera: a) inexistencia del concepto de orientacién derecha-izquierda (5 afios); b) comprensién Personal del concepto de derecha-izquierda (de 6 a 8 afios) y c) generalizacién del concepto de Impulsos, la bésqueda organizada, la flexibilidad de pensamiento y el autocontrol del comporta- rmiento, Numerosos estudios con pacientes neurolégicos han demostrado la alteracién de estas funciones en casos de daito cerebral prefrontal. Los lobulos frontales parecen ejercer un papel de control y de integracién de varias conductas. La capacidad reguladora de los lébulos frontales se ha explicado en funcién de sus conexiones con el sistema limbico y con la formacién reticular. . La funcién incegrativa perceptual de fa corteza prefrontal se podria justificar por sus conexiones con las éreas de asociacién de la corteza cerebral posterior. Elnifio de ocho meses presenta permanencia del objeto y, por ende, capacidad para gular su conducta basindose en informacion previamente almacenada.Sin embargo, esta edad la con- ducta de los nifios ain esti muy controlada por estimulos externos. Hacia los dos afios,la capaci- dad para controlar la conducta basada en informacién previa aleanza su méximo desarrollo y, cen esta edad, nic adquiere mayor capacidad inhibitoria de los estimulos externos, es decir, se desarrolla mayor capacidad de internalizacién y de autocontrol del ambiente. La capacidad de inhibir proactiva y retroactivamente se desarrolla entre los seis y los ocho afios y alcanza su maximo desarrollo hacia los doce afios de edad (Rosselli & Matute, 2008). Gradualmente; e!nifio va adquiriendo mas funciones ejecutivas. Poco a poco se va desarro- llando la capacidad para resolver problemas complejos y utllizar estrategias metacognoscitivas. £1 metaconocimients se refiere al conocimiento de nuestras propias capacidades cognoscitivas y de los factores que lat afécran. Las estrategias de autocontrol y automonitoreo, tales como tratar de mejorar Ia ejeéucién en una tarea particular o tener conocimiento de la capacidad que se tiene para desarrollar dicha tarea solamente se inician hacia los cuatro afios y alcanzan su méxima representacién entre los seis y os ocho afios. Los lébulos prefrontales no logran su madurez fun 5 © hora I Manuel Moderne Fes sn aden sn a. ional completa sino hasta la adultez temprana (Rosselli & Ardila, 1997; Rosselli & Matute, 2010).Desarrollo de la asimetria . cerebral funcional La asimetria cerebral se ha considerado como un indice de la maduracién cerebral. Se han pro- puesto dos hipdtesis opuestas al respecto (Rosselli & Ardila, 2010): |. La existencia de una equipotencialidad funcional de los dos hemisferios cerebrales en el nifio pequefo y el desarrollo progresivo, con la edad, de la especializaclon hemisrica. Es decir, en €l niio los dos hemisferios cerebrales tendrian la misma potencialidad para el desarrollo del lenguaje, pero, a medida que avanza su maduracion, la representacién lingistica se laceraliza fen el hemisferio izquierdo. La asimetria funcional hemis(érica comenzaria asi, desarrollarse fen forma paralela a fa adquisicién del lenguaje. Sin embargo, se han observado clertos precursores motores de la lateralizacin hernis- {erica en etapas muy tempranas de la vida; por ejemplo, os recién nacidos, hijos de padres diestros, giran la cabeza con mayor frecuencia hacia la derecha que hacia la izquierda, Desde los 18 meses de edad se puede observar una tendencia a la preferencia manual en nos que van a ser diestros. Este comportamiento precursor de la preferencia manual no se observa usualmente en nfios que van a ser zurdos, La evidencia mis poderosa en favor de la hipStesis de equipotencialidad es la superioridad cen Ia capacidad de recuperacién de los defectos afisicos observada en la pablacién infantil,en ccomparacién con una modesta recuperacién en la poblacién adulta. Mis atin, se ha propuesto luna correlacién negativa entre edad de adquisicién de la lesion cerebral y la recuperacién del lenguaje. La magnitud de la recuperaciin probablemente esté afectada por la edad en interac- — cién con otras variables, tales como la etologia de la lesi6n, el tiempo de recuperacién y fa experiencia después de fa lesién cerebral. 2. La existencia de una asimetria funcional hemisférica desde el nacimiento, aunque no es cla ~ ro aiin si la magnitud de esta lateralizacién, se hace més mareada con la edad del nfo. Se hha propuesto que las asimetrias cerebrales del nifio y del adulto no son comparables. Si se considera la asimetria cerebral como un proceso active y paralelo a los cambios funcionales = (cognoscitives y comportamentales) que se observan en el ni durante las diversas etapas de desarrollo, entonces los patrones de asimetria cambiarian en concordancia con el desarrollo cognoscitivo; asi, por ejemplo, el hemisferio cerebral derecho podria intervenir en las etapas iniciales del lenguaje (reconocimiento de la entonacién), para ser el hemisferio izquierdo el que posteriormente mediara la mayor parte del conocimiento lingiistico. Dado que con la ‘edad hay un cambio evidente de estrategias cognoscitivas, pareceria razonable pensar que es- {9s cambios corresponden a reorganizaciones funcionales permanentes entre los dos hemisferios cerebrales Los mismos métodos utilizados en la determinacién de la asimetria cerebral en adultos han sido empleados en nifios. Las técnicas de audicién dicética, la presentacién taquistoscdpica y el reconocimiento tictil han servido para determinar la presencia de asimetria funcional en el cerebro del niio. Se ha estudiado, ademis, el origen de la preferencia manual y a participacién diferencial de los dos hemisferios en el comportamiento emocional Desarrollo de tra Manual denne Fooctbs ube ct. la preferencia manual 4 Desde el nacimiento hasta los dos meses de vida, los bebés presentan movimientos asimétricos ~ en la posiién de laeabeza, con una tendencia a orientarla hala fa derecha esta observacion pa. LY ENI-2 — Evaluacin Neuropsicologica analrece valida para 70-90% de los nifos. Tal diferencia motora probablemente es resultado de alguna asimetria funcional de las estructuras subcorticales, a que en este momento, el desarrollo de la corteza cerebral es escaso, ‘A\los dos o tres meses de vids, cuando la corteza cerebral ha alcanzado mayor madurez, se puede observar mejor la asimetria postural en el nfio.A partir del tercer mes; la prensién de ob- jetos hace mas facil detectar diferencias en la habilidad manual, y hacia los seis meses de edad se observa en muchos nifos una clara preferencia de la mano derecha para asir objetos presentes en su campo visual. Al finalizar el primer aio de vida, se hace obvi la utilizaci6n diferencial de las dos ‘manos en la manipulacién de objetos:en la mayoria de los casos, la mano derecha se emplea para acciones dirigidas, como, por ejemplo, girar una tapa,y la fzquierda, para sostener el objeto. Hacia cl primer afio de vida, la mayorfa de los nifios demuestra una preferencia manual que suele ser inconsistente. Desde los seis hasta los 18 meses de edad, 40% de los nifios muestra fluctuaciones en la preferencia manual ‘A partir del primer ao de vida, la preferencia manual se va haciendo cada vez mis evidente cen la realizacion de movimientos especializados. Esta preferencia manual, tal y como se concibe cen la edad adulta, se adquiere entre el primer aflo y los cuatro afios de edad. A estas edades es normal observar cambios en la dominancia manual. La consistencia en la preferencia manual sola- mente se logra hacia los cuatro afios de edad y persiste durante toda la infancia (Rosseli & Ardila, 1997; Rosselli & Matute, 2010). La utlizacién exclusiva de una mano a una edad muy temprana (antes del primer afio) puede ser signe de algin compromiso hemisférico ipsilateral a la mano preferida, Principios basicos de la neuropsicologia infantil —Capitu’ La evaluaci6n neuropsicoldgica infantil El objetivo principal de una evaluacién neuropsicolégica, tanto en nlfios como en.adultos, ces determinar la presencia de cambios cognoscitives y comportamentales en individuos en los que se sospecha algiin tipo de alteracién o disfuncién cerebral. Estos cambios cognos- citivos y comportamentales se definen y cuantifican mediante la observacién clinica y la utilzacién de instrumentos de medicién (Ardila & Rosselli, 2007), El objetivo central de una evaluacién neuropsicolégica no es Ia localizacién de algiin dao cerebral, Sin embargo, dado que algunas condiciones neurolégicas tienen perfiles neu- ropsicolégicos caracteristicos, el perfil neuropsicol6gico puede en ocasiones utilizarse como, indicative de una disfuncién en una regién cerebral particular, En consecuencia, un estudio detallado de las funciones cognoscitivas comportamentales puede contribuir tanto al diag- néstico etiologico como al diagnéstice diferencial de condiciones neurolégicas. Por ejemplo, puede ayudar a determinar si el perfil neuropsicol6gico hallado corresponde a una condicién rneuroldgica versus una condicién psiquiitrica; o bien, si se trata de un proceso agudo versus un proceso crénico, La evolucién estitica © progresiva de una condiclén neurolégica puede determinarse mediante un seguimiento neuropsicolégico. Adicionalmente, el neuropsicétogo. infantil puede contribuir de manera considerable con el diagnéstico diferencial entre proce- 308 adquiridos versus problemas de desarrollo, Se podria proponer que la evaluacién neuropsicolégica se realiza buscando uno de los. siguientes objetivos:a) determinar la actividad cognoscitiva del paciente usual pero no necesa- lamente después de alguna condi patolégica; b) analizar los sintomas, signes y sindromes fundamentales;c) proveer informacién adicional para efectuar un diagnéstico diferencial entre dos condiciones aparencemente similares; d) proponer patologias subyacentes a la disfuncién cognoscitiva existente;e) sugerir procedimientos terapéuticos y de rehabilitacién, yf) determi- nar la eficacia de algiin tratamiento particular Dado que fa evaluacién neuropsicolégica infantil ha sido derivada principalmente de la investigacién neuropsicelégica en el adulto, en ocasiones la generalizacién sobre técnicas diag- riésticas aplicadas a nifios no ha sido exacta. Una de las razones de la ocurrencia de estos errores de generalizacién se debe al hecho de que la relacién cerebro-conducta en un adulto ro es la misma que en un nifio, Existen algunas diferencias que merecen ser mencionadas. El nifo posee un cerebro en desarrollo, es deci, en proceso de adquisicién de conocimientos y habilidades. En consecuencia, el perfil resultante de la evaluacién neuropsicologica durante la nifiez varia considerablemente a través del tiempo, y por lo regular se espera una correlacién positiva entre la edad y el puntaje obtenido en una prueba neuropsicolégica. Por el contrario, ten la aduleez, el perfil obtenido en la evaluacién neuropsicolégica presenta mayor estabilidad y lesté. menos afectado por Ia edad del paciente; no obstante, en grupos de edad avanzada (ma- yores de 65 afios) se vuelve a encontrar esta variabilidad de puntajes asociada con la edad. En este grupo de edad se espera observar una correlacién negativa entre Ia edad del sujeto y los puntajes obtenidos en algunas pruebas neuropsicologicas. En el nifo, el diagnéstico diferencial lentre proceso neuropsicoldgico adquirido versus un proceso neuropsicolégico de desarrollo, adquiere una gran Felevancia, Los problemas de aprendizaje, como dislexias, disgrafias y dis 2calculi, al igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje, constituyen un capitulo amplio : dentro de la neuropsicologia infantil. La diferencia entre la neuropsicologia pediitricay la neuropsi- cologia del adulto estaria centrada en la capacidad de rehabilcacién espontinea. El cerebro infantil es mucho més plistico y, en consecuencia, la recuperacién observada es significativamente mayor cen nifios que en adulkos, El valor predictivo de la evaluacién neuropsicoldgica puede ser diferente en el nifio en relax ién con el adulto. En el adulto, el prondstico se puede hacer en un tiempo relativamente breve, en relacién con el momento de la lesién cerebral, cuando se trata de una condicién no progresiva. En cambio, en el nfo, hay una disociacién entre la edad de la lesién y la edad del sintoma. El sine toma puede aparecer mucho tiempo después de la aparicién de la lesién, Por ejemplo, una lesion alos tres meses de edad no dard sintomatologia del lenguaje sino hasta la edad de adquisicion del En consecuencia, el desempefio de un nifio en pruebas neuropsicologicas va a estar signifc ‘ativamente afectado por variables de maduracion y desarrollo, Los instrumentos clinicos que se uitlizan dentro de Ia neuropsicologia infantil deben ser flexibles y acordes con la etapa de desa- rrollo en la que se encuentre el nifo. Idealmente, dichos instrumentos deben estar debidamente estandarizados para los diferentes grupos de edad. La normalizacién de pruebas adquiere una gran importancia dentro de la neuropsicologia infantil Etapas de la evaluacion neuropsicolégica Dentro de la evaluacién neuropsicoligica del nifio se podrian considerar tres etapas (Rosselli & Ardila, 1997; Matute, Rosselli & Ardila, 2010). La primera etapa incluye la obtencién de la historia clinica y el establecimiento de una relacién positva (“rapport”) con el nfo. La segunda etapa esta- ~ ria definida por la aplicacién y calficacin de las pruebas propiamente dichas, La tercera y citima ‘etapa estaria marcada por el anilisis de los resultados, la elaboracién del informe y la devolucion de los resultados a los familiares del ntio. Estas etapas son claramente definidas en una situacion . ambulatoria, pero pueden sufrir modificaciones en casos de nifios hospitalizados. Primera etapa, Historia clinica y relaci6n con el paciente Los datos de historia clinica de un nifio se obtienen a través de un Informante que, en general es algin familiar (usualmente alguno de los padres). En el caso de los adolescentes, ademas del informante, se debe obtener informacién directamente del paciente. Dentro del dagnéstico neuropsicolégico es muy importante obtener una detallada historia clinica. Se debe precisar Y defini el motivo de consulta 0 de remisién con detalladas descripciones de las condiciones actuales (inicio, evolucién, frecuencia, manejo, ete ),y de la recapitulacién de la historia de desa. rrollo psicomotor con datos sobre las caracteristicas del embarazo y el parto, asi como la his. toria académica del nfo con especiicaciones sobre éxitos y fracasos. Se debe inclir la historia médica personal y familar (enfatizando condiciones neurologicas y psiquidtreas) La descripcion de las caracteratcas de personalidad y de estlo de conducta es relevante, particularmente en los casos en que se hayan observado cambios asociados al motivo de consulta, Para obtener resultados confables dentro de la evaluacion neuropsicologica es indispensable ¢l desarrollo de una buena relaci6n con el nfo. Esta es una variable crucial eon nitios peque'ios, pero es igualmente importante con nifios més grandes o con adolescentes. Claro esta que el tipo de relacion que se establezca con el paciente vaavariar dependiendo de su edad. A partir de los 15 afios es importante que el examinador trate al joven con clerta independencia de sus padres. Los datos de historia iniciales se pueden obtener del joven con la presencia de los padres o sin ella, si se considera necesario se confrman algunos datos con ellos. A esta edad resulta muy 1-2 — Evaluacidn Neuropsicalgca Infantarn eosin ec, titre mane Moderne negativo sentirse tratado como nilfo y esto debe tenerse en cuenta tanto en las preguntas que se formulan como en el tipo de pruebas que se suministran, Si el paciente es un nifio menor de 15 afios suelen tener una mayor participacién dentro del proceso de evaluacién. Nios de 2 a 3 aos, pueden requerir la presencia del padre o la madre al principio o durante toda Ia sesién de evalua cién. Por lo general, los nifios después de los cuatro afios de edad son capaces de entrar sin los padres a la sesi6n de evaluacién, sobre todo si el nifio ha tenide experiencia escolar. Sin embargo, si el nfo tiene problemas para separase de sus padres, nunca se le debe obligar a ingresar solo a la sesién si na lo desea. La separacién de los padres se debe lograr de manera progresiva, redu- ciendo en lo posible la generacién de ansiedad. Si es necesario, la primera sesién debe emplearse cexclusivamente en el desarrollo de una relacién adecuada que permita la administracién conflable de las pruebas neuropsicol6gicas en sesiones ulteriores. En el caso de niios hospitalizados pueden cexistir variables que modifique la ejecucién adecuada de pruebas neuropsicolégicas.La depresién ‘es muy frecuente en casos de hospitalizaciones prolongadas. Segunda etapa. Pruebas neuropsicolégicas La seleccién de las pruebas neuropsicologicas va a estar considerablemente influida por fa apro» rmacién teérica del neuropsicélogo, la edad del nfo y su condicidn neurolégica. Han sido dos los procedimientos clinicos de diagnéstico neuropsicolégico més frecuentemente utilizados: I. Procedimientos puramente psicométricos caracterizados por la administracién de una bateria neuropsicolégica estindar. Dentro de este procedimiento la seleccién de las pruebas se realiza sin considerar la problematica de cada nfo. A todos los nifios se les administra un paquete de pruebas que evalian determinadas funciones cognoscitivas, usualmente con datos normativos amplios. Sin embargo, una limitacién que presenta este tipo de evaluacién, es el poco énfasis ‘que se da al andlisis de factores cualitatives. Este procedimiento estaria representado por la utilizacién de baterias neuropsicologicas. 2. El segundo procedimiento es mucho més clinico y permite la utlizacién de procedimientos psicométricos acordes con las condiciones det nifio. Es decir, no se utiizan siempre las mismas pruebas, sino que éstas varian dependiendo de! motivo de la consulta, la edad, el nivel educativo y e! objetivo de fa evaluacién, Dentro de este enfoque se permite la utilzacién de pruebas psicolégicas y psicoeducativas. Es un enfoque mucho més centrado en el nfio y exige, por parte del evaluador amplios conocimientos no solamente de las pruebas neuropsicolégicas, sino también de los efectos especficos e inespecificos que puede producir una lesion cerebral Tercera etapa. Anilisis de los resultados, informe neuropsicolégico y entrega de los resultados El primer andlisis de los resultados consiste en obtener el perfil de ejecucion del nfo en las dix vversas pruebas. Todos los puntales brutos se convierten a puntajes estindares correspondientes ala edad del nifo, Después, mediante la conversién a percentiles, se reconoce el nivel en que se encuentra el nifo en suis diversas funciones cognoscitivas, Luego es necesario analizar cusl puede ser la o las funciones neuropsicolégicas deficitarias y qué defecto subyace a los bajos puntajes. Por ejemplo, silos errores en pruebas de memoria se deben a problemas de atencién o a proble- mas de otra indole, Paralclamente en el andlisis del perfil defcitario de las funciones neuropsico- légicas, se debe obtener el perfil de las funciones cognoscitivas que permanecen normales © que son superiores. A tontinuacién, se compara este perfil combinado con condiciones patologicas posibles, Por ikimo, se consideran las posibles etiologias en combinacién con el andlsis de los datos de la historia del paciente. Todo este andlisis, asi como las recomendaciones que pueden derivarse del tratamiento y el seguimiento, deben incluirse en el informe neuropsicol6gico.El informe neuropsicoldgico se desarrolla en el formato con el que el neuropsicélogo se sienta ms cémodo. Sin embargo suelen incluirse: a) la descripci6n del motivo de consulta; b) las pruebas aplicadas (se pueden incluir u omitir los resultados en cada una de las pruebas); c) una descripcién de la conducta social y emocional durante el examen; d) los resultados de la evaluacién; e) el resumen y las conclusiones, yf} las recomendaciones que sean pertinentes. ‘A pesar de que la evaluacién neuropsicoldgica generalmente es solicitada por un médico . (pediatra, neurdlogo, neurocirujano o psiquiatra), psicélogo, maestro © pedagogo, es muy im- portante dedicar una sesién para devolver los resultados a los padres y al paciente, si se trata de un joven. Deben explicarse de manera sencilla y concreta los hallazgos neuropsicologicos: tanto las deficiencias como las habilidades conservadas. Se deben exponer a los padres las posibles técnicas de manejo y rehabilitacién y su posible participacién dentro de este proceso, De ser necesario, si el mismo neuropsicélogo que realizé la evaluacién va a dirigit el proce- dimiento de rehabilitacién, es muy importante que se informe al profesor del nifio sobre los hallazgos y los planes de manejo. : (© Eatvia! Et Manat Moderne Fs aks 12 f ENI-2 —Evaluacién Neuropsicolégica Infantil_ Introduccién El objetivo de la Evaluacién Neuropsicolégica Infantil (ENI-2) es examinar el desarrollo. ~ neuropsicolégico de la poblacién infantil de habla hispana. La ENI-2 ha sido disefiada para nifios con edades que van de los 5 a los 16 afios. “es Este Instrumento comprende la evaluacién de I2 procesos neuropsicolégicos: Habilida- — des construccionales, Memoria (codificacién y evocacién diferida), Habilidades perceptuales, Lenguaje, Habilidades metalingiisticas, Lectura, Escritura, Aritmética, Habilidades espa- ciales, Atencién, Habilidades conceptuales y Funciones ejecutivas. Ademés, consta de dos Aanexos; uno de ellos dirigido a evaluar la lateralidad manual y el otro, la presencia de signos neurolégicos biandos. Materiales Para su aplicacion, la ENI-2 consta de: e |. Manual para la aplicacién y calificacién, con la informacién necesaria para el evaluador acerca de las instrucciones generales y particulares, la calificacién y el uso de las lbretas equeridas para la evaluacién. 2. Cuestionario para padres, que puede ser autoadministrado, Recopila los datos generales sobre los padres y hermanos, asi como la informacion acerca del motive de la evaluacién y la presencia de problemas conductuales. Este cuestionario debe ser completado por los padres antes de la primera sesién. 3. Historiactnia la cual erealiza durante la entrevista con los padres Intenta dilucidarlosanteceden- tes patolégicos y no patolégicos del nfo asf como las caracteristicas de su condicion actual > 4. Libreta de respuestas, en donde el nifio realizaré las tareas solicitadas y contestaré por escrito las pruebas que asi lo requieren. 5. Libreta de puntajes para registrar las calficaciones parciales y totales obtenidas en la evaluacion, 6. Ubreta de puntgies de signcs neuraipcns blondes y Hoja de lateatad manuok a fin de registrar las puntuaciones cbtenidas en a evaluacin de los signes neurolégicos blandos y preferencia manual 7. Materiales de evaluacién. Los materiales necesarios para cada prueba se encuentran especificados en la tabla 3-1. Los materiales deben estar arreglados correctamente, de modo que el evaluador pueda presentarlos como se requiere, sin confusién o demora. Iguaimente, se recomienda que estos materiales se guarden una vez que se termine cada aplicacién, para evitar que el nifio se distraiga 7 ‘Tabla 3-1, Lista de materiales requeridos Materiales proporclonados Materiales necesarios para su aplicacion que no se incluyen : Trea de eles Cronémeiro trea de etnies 2 foi Plantillas para ealificackon Grabadora de Construecién con palllos CD con estimulos auditives ‘Casete para grabar coherencta verbal Lipiz sn (borrador) ‘Administracion y sistema de calificaclon —Materiales necesarios para su aplicacion que no seineluyen ‘4 tarjeta respusitay 3 de extilo para prasba | Cubre joe de categoriacion de caras(exblidad Peine cognoscitva) Cuchara 3 bloques de diferente tama‘ y color para la Borrador prucba de La primi de México Ue (Paneacisn y organizacén) allo | Praia de alfcacin para Peloca pequeta (3 cm de dmetro) CCancelacion de dibujos clave : | Plana de caliacion para” Meco para trea de'rlacionesexpaciles CCancelcion de letras Pails (20) Tarjeta de papel grueso de cumafio M4 carta para ‘cultar fa eleeucin‘en las pruebas de memoria visual Instrucciones generales ‘Antes de proceder a evaluar al no, se debe pedir a los papas que completen el Cuestionario para los padres,y el evaluador debe entrevistarlos para recabar la Historia clinica Para aplicar la ENI-2, se sugiere sentar al nifio diagonalmente en relacién con el evaluador, uti- lizando una mesa de trabajo de aproximadamente 1.20 x 0.90 m. La evaluacion se inica pidiéndole al nfio sus datos generales, Se deben seguir los procedimientos utilizados para cualquier evalua- cién neuropsicolégica, Cuando sea necesario aplicar la ENI en dos sesiones, la primera parte de fa prueba no podra interrumpirse antes del apartado 4: Memoria (evocacién diferida), que constivaye cl primer segmento de la prueba. Las normras de le ENI-2 se obuuvieron contrabalanceando el orden de aplicacin de cuatro segmentos de la prueba. En el primer segmento se incluyeron los domi- sios de Habilidades construccionales, Memoria (codificaciSn), Habilidades perceptuales y Memoria {(evocacién dlferida).En el segundo segmento se incluyen las tareas de Lenguaje, Lectura y Escrieura. El tercer segmento esta integrado por los dominios de Aritmética y Habilidades espaciales, Final- ‘mente, en el cuarto segmento estin los dominios de Atencién, Habilidades conceptuales y Funcio- nes ejecutivas. Cuando el evaluador lo considere conveniente, puede alterar el orden de aplicacién de estos segmentos o bien puede omitir Ia aplicacién de algunos de ellos. La administracién de las ‘areas del recuerdo diferido se hace después de terminar la aplicaci6n de habilidades perceptuales cal transcurrir 30 minutos después de la aplicacién de la Copia de la figura compleja, Procedimientos generales para la calificacion El disefio de esta prueba permite realizar un anilisis cuantitativo y otro cualitative de las ejecu- clones de cada nifio. Anilisis cuantitativo Se basa en los aciertos que realiza el nifio para cada reactivo. Por lo general, se califica con 2.0 i ‘cada una de las respuestas correctas y con 0 los errores o las ausencias de respuesta, En casos etter Manual Meerne Foot serene. 14 ENI-2 — Evaluacién Neuropsicologica Infanciespecificos se dan las indicaciones pertinentes. En ocasiones también se registra el tiempo de ejecucién. En las tareas de copia y recuperacién de la figura compleja, codificacién y evocacién diferida de una historia, asf como en la de seguimiento de instrucciones, ésta deberd redondearse a la puntuacidn superior. Después de obtener el puntaje bruto en cada tarea, éste se convierte en el puntaje escalar a través de las tablas de puntajes normatives por edad que se encuentran en el Apéndice B y las dos puntuaciones se anotan en la hoja de registro de puntajes. Posteriormente, se obtienen subdominios © dominios a través de la suma de los puntajes escalares de las tareas correspondientes (véase tabla 3-2a). Por ejemplo, para obtener el subdominio Habilidades grficas, es necesario sumar fos puntajes _ escalares de ls tareas-Figura humana, Copia de figuras, Copia dela figura comple. Al realizar la sua, sta se convierte a un punta estindar a través de las tablas que se encuentran en el Apéndice D. Fi- rnalmente, en algunas tareas donde se registra el ndimero de aciertos y tempo de ejecucién, se calcula un coeficiente de efciencia de ejecucién basado en la relacién entre la velocidad (tempo de ejecucién) = yb calidad (nimero de aciertos obtenidos). En el Apéndice C se encuentran las tablas que permiten hacer esta relacién depenciendo de la edad del ni, Las tablas estin divididas en dos partes a) y b). En la parte a) se busca la puntuacién natural que corresponde al tiempo de ejecucion en segundos y . al nimero de aciertos. En seguida, en la parte b) esta puntuacién natural se convierte en puntuacién scalar dependiendo de ia edad de nfo Tabla 3-2a. Pruebas que integran los subdomi Dominios ‘Subdomi y los dominios de las funciones cogno: 5 Pruebas - Habilidades ‘Construccion con palllos ‘Construceion con palllos construccionales abiidadesgrafeas Figura humana Copia de figuras E Copia de fa figura compleja Memoria Verbarauditva Lista de palabras (codificada) | Recuerd de una historia - Visual Lista de figuras Memoria Estimulos audievos Recobro espontanes de lista (evocaci6n diferida) de palabras - Recobro por claves Reconocimiento verbal audtivo Recuperacion de una historia Recobro de la figura compleja Recobro espontineo de fa lista de figuras Recabro por claves Reconocimiento visual Estimulos vsvales Habitidades Pereepaion weal Mano derecha perceptuales Mano izquierda Poreepaion visual Tindgenes sobrepuesas Imagenes borrosas - CCierre visual Reconacimiento de expresiones Inegracién de objetor Partepeiin auditva Notas musialer | Sonidos ambientales Percepeién fonémica ‘Slabas| Palabras No palabras (Oraciones |Repeticin — SOSOSC*~S~™ “Administracion y sistema de calificacion — © NI-216 Tabla 3-2a. Pruebas que integran los subdominios y los dominios de las funciones cognoscitivas (continuacién) Domi I ‘Subdominios Pruebas Lengiaje (continuacién) Bepresiin ‘Comprension Habilidades rmetalingitstcas Denaminacian de imigenes Coherencia narratives Longitud dela expresin Designacion de imagenes Seguimiento de instriceiones Comprensién del dseurso. ‘Sinteris fondmica ‘Conteo de sonides Deletreo Conteo de palabras Tectura Precsion Comprension ‘Siabae Palabras No palabras COraciones Palabras con erroresien la lectura | en vor aka. ‘Oraciones Lectura en vor ala Leceura slenciosa. Velocidad Lectura en vor ala Leceura slenciosa | Eserieura Precision | Velodad “Arernetica Contes Manejo numérico ‘Comparicion narratva LLongiud de la produeci6n narraiva Dictado de sfabas Dictado de palabras Dietado de no palabras Dictado de oraciones Porcentale de palabras con error en la recuperacion eserita Porcentaje de palabras con error en la copia de Coherencla ‘Recuperacién eserita Copia de un texto | Recuperacion eseria Leceura de niimeros Dictado de niémeros CComparacién de nimeros escritos Ordenamiento de cantldades Ciletio Rezonamienco Serie directa Serie inversa Cleulo mental Caleuio eri. Problemas ariemédeas Habilidades espaciales ‘Comprensién derechasaquierda Expresion derecha-izqulerda Dibujos deste angulos diferentes Oriencacién de ineas Ubicacién de coordenadas | Habiliaades ‘Atencion— Visual Cancelacién de dibujos Jacién de letras ‘Audiova conceptuales Digits en progresién. Digits en regresién ‘Similieudes| Matrices Problemas arieméticas ENI-2 — Evaluacién Neuropsicolégica InfanclEn as funciones ejecutivas, los dominios no son representados por una sola puntuacién. Ast, el dominio de fluidez se representa por cuatro medidas, la flexibilidad cognoscitiva, por nueve medidas, y la planeacién y organizacién, por cuatro medidas (ver a tabla 3-2b). ‘Tabla 3:2b. Mediciones que integran los dominios de las funciones ejecutivas Dominios ‘Subdominios | Medi VFliidex Verbal 1 Semdndca Frutas Aoimales Fonémica rica Semincica ‘ No.semintca Flexibilidad ‘Niimero de ensayos cognoscitiva administrados: Total de respuestas correctas Porcentaje de respuestas “oral de errores Porcentaje de errores Namero de categorias completadas Incapacidad para mantener ly corganzncién Respuestas perseverathvas Porcentaje de respuestas perseveratvas _ 3. Planeacion Disefios corrector y organizacion Disefios correctos con el minimo de (Pirdmide de México) movimiento Diferencia del excedente de movimientos en | acletos dvdiéa entre el nero de aiertos Tiempo de ejecucién en aciertos Anilisis cualitativo Para ciertas pruebas, existe un apartado para el andlisis cualitativo que incluye especificar el tipo de las respuestas erréneas, o bien, las observaciones sobre Ia ejecucion del nifio. Si es el caso, para cada estimulo se debe transcribir a respuesta. Los parimetros para observar la ejecucién del nino pueden ser los siguientes: Atencién + Autocorrecciones: El nifio percibe su error y lo corrige de manera espontinea sin que el evar luador se lo haga notar. Esto puede suceder cuando la primera respuesta es correcta, a como cuando es incorrecta. La ausencia de estas autocorrecciones sugiere una alteracion, pues muestra que el nfo no es conciente de sus propios errores, + Dificutad para centr la atencién. EI nfo requiere de reorientaciones para terminar la tarea. Con frecuencid'se distrae con estimulos insignficantes. ‘Administracion y sistema de califeacion — ENI-2