już niezmienione.

Historia powstawania i zawartość tej książki - pisanej, zmienianej, poprawianej

na przestrzeni kilkunastu lat - mogłaby być dobrą ilustracją do stylu pracy
klinicznej Profesora - niezamkniętej w gotowe formuły, lecz zawsze otwartej na
wymowę nowych faktów i nowych przemyśleń. Miałem okazję obserwować, jak
w toku badań i dyskusji klinicznych powstawały sformułowania przeniesione na
stronice tej książki. Nie jest to typowy podręcznik psychopatologii, lecz raczej
zwięzły zapis doświadczenia klinicznego Autora. Myślę, że z tego powodu zapis
ten jest dużo bliższy naturalnej rzeczywistości klinicznej, z jej niejasnościami
i zmiennością, niż wyidealizowanej rzeczywistości typowych dzieł dydaktycz­
nych.

Trzecie wydanie Zespołów jest wydaniem niezmienionym. Zainteresowanemu

Czytelnikowi warto jednak wskazać te pozycje z dorobku Profesora, które
rozwijają lub poszerzają wykład zagadnień zawartych w tej książce.

Jacek Wdorka

* Wybrane zagadnienia różnicowania zaburzeń psychicznych. W: Pużyński S.

(red.): Wybrane zagadnienia diagnostyki zaburzeń psychicznych. CMKP,
Warszawa 1981.

Klasyfikacja * Zespoły zaburzeń psychicznych * Badanie psychiatryczne *

Psychozy schizofreniczne * Psychozy alkoholowe. W: Dąbrowski S., Jaro­
szyński J., Pużyński S. (red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 1987-1989.

* Zespól paranoi dalny. Post. Psychiatr. Neurol. 1992,1: 1-9.

(Hasia z zakresu psychopatologii). W: Pużyński S.(red.): Leksykon psychia­
trii. PZWL, Warszawa 1993.
 Inne zespoły organiczne 27
ZESPOŁY SCHIZOFRENICZNE 33
Zespól katatoniczny 33
Zespół paranoidalny 38
Zespól hebefreniczny 49
ZABURZENIA AFEKTYWNE 51
Zespól depresyjny 51
Zespół maniakalny 57
ZESPOŁY PARANOICZNE I REAKTYWNE 61
Zespoły paranoiczne 61
Zespoły parafreniczne 63
Zespoły reaktywne 64
ZABURZENIA EMOCJONALNE 69
Zaburzenia dysocjacyjne 70
Fobie 71
Natręctwa, zespól anankastyczny 72
Zespól lękowy 74
Depersonalizacja 75
Zespól neurasteniczny 76
Zaburzenia o postaci somatycznej 76
Reakcje na stres 77
OSOBOWOŚĆ NIEPRAWIDŁOWA 79
Klasyczna osobowość nieprawidłowa 80
Inne nieprawidłowe osobowości 81
Inne zagadnienia diagnostyczne 87
PIŚMIENNICTWO 91

SKOROWIDZ NAZWISK 93
SKOROWIDZ RZECZOWY 94
 ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Objawy Przez objawy zaburzeń psychicznych rozumiemy fakty

dające się stwierdzić w wywiadzie, bezpośrednim bada­
niu lub obserwacji, stanowiące odchylenia od prawidło­
wych czynności psychicznych.
Jakościowo różne od przeżyć prawidłowych są objawy
heteronomiczne (omamy, urojenia...), a jedynie ilościo­
wo - homonomiczne (przyśpieszenie, zwolnienie np.
toku myślenia, spadek zdolności zapamiętywania ...).
Próbujemy też przeciwstawiać objawom - cechy, np.
w opisie osobowości prawidłowej i nieprawidłowej, nato­
miast dalsze rozgraniczenia bywają wątpliwe - czy dys­
foria jest to objaw, a wybuchowość - to cecha?

Zespoły Zespołami nazywamy określone stany zaburzeń psychi­

cznych, składające się z objawów stałych, typowych
i ewentualnie objawów dodatkowych, charakteryzujące
się często określonym przebiegiem. Objawy reprezentują
tylko wycinki zaburzeń psychicznych, sztucznie wydzie­
lonych z całości zespołu, a podział na liczne funkcje
psychiczne (spostrzeganie, myślenie, uwaga, afekt ...)
jest sztuczny (choć potrzebny ze względów badawczych
i dydaktycznych).

Z tych względów skoncentrujemy się na opisie zespo­

łów, miejscami tylko uzupełniając ten porządek szer­
szym opisem niektórych objawów.
PODŁOŻE ZABURZEŃ INTELEKTU,
PAMIĘCI I ŚWIADOMOŚCI
Przerwa w działaniu tworu siatkowatego pnia powo­
duje stany wyłączenia świadomości, a w konsekwen­
cji - lukę pamięciową czyli amnezję. Podłoże jakościo­
wych zaburzeń świadomości mają stanowić zaburze­
nia funkcji tworu siatkowatego pnia oraz jego części
wstępującej (łącznie: układ aktywujący międzymóz-
gowia i śródmózgowia).
W zespole amnestycznym Korsakowa, a także w przy­
padkach otępienia starczego z głębokimi zaburzenia­
mi pamięci zmiany dotyczą głównie rąbka (limbus).
Sprawne działanie obwodów samowzbudzających Pa-
peza warunkuje zapamiętywanie. W zespole amnesty­
cznym Korsakowa jest możliwe zapamiętywanie na
krótką chwilę, natomiast nie następuje utrwalanie śla­
dów pamięciowych. Ma to zależeć od obustronnego
uszkodzenia rąbka, który jest jednocześnie substratem
przeżyć emocjonalnych.
Nowa kora (neocortex) odpowiedzialna jest za bar­
dziej złożone funkcje intelektualne: uszkodzenie o-
kreślonych odcinków płatów skroniowych ciemienio­
wych i potylicznych powoduje znane zespoły afatycz-
ne, agnostyczne i apraktyczne. Funkcje gnostyczne
płata ciemieniowego, związane zwłaszcza z rozpo­
znawaniem i porządkowaniem stosunków przestrzeń-
czynności wyższych odcinków, podobnie - głębokie
zaburzenia pamięci nie pozwalają na funkcjonowanie
intelektu. Jeżeli przymglenie jest jedynie zaznaczone
można badać stopień uszkodzenia pamięci, a jeżeli
z kolei pamięć zasadniczo działa - przejawiają się
i podlegają ocenie bardziej złożone funkcje intelektu­
alne. Zachowanie bezpośrednich reakcji na bodźce
bezsłowne i słowne, wykonywanie poleceń, odpowia­
danie na pytania możliwie szybko i zbornie - wskazuje
na świadomość jasną.
Zaburzenia pamięci stwierdzamy na podstawie bra­
ków w zapamiętywaniu cyfr i innych nazw - pytamy
o wypadki z ostatnich godzin, dni, wcześniejszych
okresów. Lekkie zaburzenia w reakcjach bezpośred­
nich i zapamiętywaniu przy braku uszkodzenia wyż­
szych funkcji wskazują na nieznaczne zaburzenia
pamięci i świadomości, a nie na zmiany globalne -
otępienie. We wszystkich wymienionych sytuacjach
istotny jest też sam rodzaj zmian organicznych, który
decyduje o odwracalności zaburzeń.
Zmiany organiczne korowe prowadzą do występo­
wania następujących zaburzeń, związanych z funkcja­
mi intelektu pośrednio lub bezpośrednio (wg Adamsa
i Victora):

płaty czołowe:
odcinek tylny:
• afazja motoryczna Broca,
odcinek przedni:
• brak koncentracji,
• zmienność uwagi,
• niezdolność wykonania zaplanowanego działania,
• brak inicjatywy i spontaniczności;
• spadek sprawności w zadaniach podanych na drodze
wzrokowej;
płaty ciemieniowe:
uszkodzenie jednego płata, lewego lub prawego:
® niezauważanie jednej połowy świata zewnętrznego;
uszkodzenie jednego płata, ale dominującego:
® jak wyżej, a dodatkowo:
® aleksja,
® zespół Gerstmana,
® agnozja dotykowa,
® apraksja ideomotoryczna;
płat niedominujący:
® anozognozja,
® zaprzeczenie lewej połowy ciała,
® zaniedbywanie przestrzeni wzrokowej na lewo od linii
środkowej
płaty potyliczne:
® agnozja wzrokowa (agnozja Wolperta - widzenie i opis
poszczególnych części obrazka, ale brak ujmowania
całości),
® prosopagnozja (nierozpoznawanie twarzy ludzkich),
® aleksja,
® nieświadomość istnienia agnozji wzrokowej (zespół An­
tona), por. tzw. omamy potyliczne.

Podstawowym i zwykle roztrzygającym krokiem

w stwierdzaniu zaburzeń związanych z wyższymi od­
cinkami mózgowia - jest badanie złożonych funkcji
intelektu (wnioskowanie, podziały logiczne, sprzecz­
ności stwierdzeń etc.).
 Tę grupę nazywa się zwykle zaburzeniami intelektu,
ponieważ nieprawidłowości funkcji intelektualnych są
na tle tych zaburzeń globalnych stosunkowo najbar­
dziej uchwytne i wymierne, ale i dlatego, że w innych
zespołach te zaburzenia nie bywają tak wyraźne,
a zwłaszcza - trwałe.
Sprawność intelektu (inteligencja) warunkuje radze­
nie sobie w życiu, zwłaszcza w nowej i trudnej sytu­
acji. W skład inteligencji wchodzą funkcje elemen­
tarne, jak zwłaszcza zdolność operowania pojęciami
konkretnymi i oderwanymi (zakładająca jednocześnie
zdolność abstrahowania, tworzenia pojęć oderwa­
nych). Operowanie pojęciami obejmuje też ich porów­
nywanie, a więc znajdowanie różnic i podobieństw,
pojęć nadrzędnych i podrzędnych. Dalej, inteligencja
obejmuje zdolność prawidłowego wnioskowania
i zdolność wykrywania błędów we wnioskowaniu.
W sposób pośredni przejawia się inteligencja w naby­
waniu wiadomości, a więc zasób wiadomości jest rów­
nież do pewnego stopnia miernikiem sprawności inte­
lektu.

NIEDOROZWÓJ Niedostateczna sprawność intelektu może być wro­

dzona lub wcześnie nabyta i nosi wtedy nazwę niedo­
rozwoju, opóźnienia lub upośledzenia umysłowego
(oligofrenii). Z niedorozwojem intelektualnym łączy się
z reguły niedostateczny rozwój innych funkcji, global­
ny niedorozwój osobowości, choć niekiedy słabiej
zaznaczony.
Kryteria. Stopień niedorozwoju ustalamy na podstawie
kryteriów klinicznych (wywiad, bezpośrednie badanie
i obserwacja). Istotne znaczenie mają też kryteria ogól­
nej adaptacji, zabawy, szkolne i kryteria testowe.
inteligencji np. 6 lat - wówczas 6 x 100/10 = 60, czyli
iloraz inteligencji = 60.
Inne baterie testów, np. szeroko używana skala We-
chslera (dla dorosłych: Wechsler Adult Intelligence
Scalę, WAIS) nie zawierają testów dla różnych szczebli
wieku, a jedynie obliczone na podstawie przeprowa­
dzonych badań normy, w których punkty uzyskane
przelicza się wprost na odpowiedni iloraz.
Równolegle do tych skal powstało szereg metod słu­
żących celom bardziej specjalnym. Mamy więc skale
np. dla głuchoniemych (bez instrukcji słownej, wyko­
nanie również bez słowa), skale badające tylko niektó­
re funkcje (testy pamięci), ewentualnie też tylko pewne
funkcje, ale wysoko skorelowane ze sprawnością
ogólną (test Ravena). Tzw. testy organiczne wyławiają
braki niektórych funkcji (np. gnozji wzrokowej, pa­
mięci), nie “wykrywają” organicznych zmian innego
rodzaju i lokalizacji.

Stopnie niedorozwoju (granice orientacyjne ):

niedorozwój lekki (łagodny) l.l. 52-67
niedorozwój umiarkowany l.l. 36-51
niedorozwój znaczny (ciężki) l.l. 20-35
niedorozwój głęboki l.l. poniżej 20

Pogranicze niedorozwoju (LI. 68-85) - stanowi

określenie, które powinno skłaniać do ostatecznego
rozpoznawania lub nierozpoznawania niedorozwoju,
po uwzlędnieniu wymienionych kryteriów. Zresztą
OTĘPIENIE Obniżenie sprawności intelektu przekraczające dolną
granicę normy i związane z organiczną (nieodwra­
calną) chorobą mózgu nazywamy otępieniem (demen-
tia). O otępieniu nie mówimy tam, gdzie sprawność
intelektu jest zaburzona w ramach zmian chorobowych
innego rodzaju, a więc np. w zaburzeniach świado­
mości, w depresji itp. Otępienie może mieć różną
głębokość. W otępieniu nieznacznego i średniego sto­
pnia zwykle zaznacza się stosunkowo wyraźniej spa­
dek sprawności w zakresie funkcji wymagających
aktualnego czynnego wysiłku umysłowego i spadek
tempa operacji intelektualnych, natomiast stosunkowo
dobrze przedstawiają się dawniej nabyte wiadomości
i umiejętności. Przeważnie wcześniej spada też spraw­
ność w rozwiązywaniu zadań testowych bezsłownych,
"wykonawczych” niż testów słownych.
Zespół otępienia obejmuje obok zaburzeń intelektu
także zaburzenia emocji (dysforie lub euforia, chwiej-
ność, nietrzymanie afektu, wybuchowość) i uczuć zło­
żonych, ze spadkiem zainteresowań i zubożeniem
aktywności celowej, niekiedy z przewagą działania
popędowego. Całość zmian otępiennych (intelektual­
nych i innych), a więc - otępienna zmiana osobowości
przejawia się też w spadku możliwości adaptacyjnych
- od spadku zdolności do pracy i spadku pozycji
w stosunkach międzyludzkich do utraty zdolności
dbania o potrzeby elementarne.
Interesujące są próby oparcia stopniowania głębo­
kości otępienia na przesłankach mieszanych, np. ska­
la Reisberga. Po kilku wstępnych stopniach, w których
mowa o lekkich zaburzeniach poznawczych, dopiero
rym uszkodzenie nastąpiło. Prawdopodobnie to samo
uszkodzenie powoduje utrudnienie przypominania so­
bie oraz wypełnienie powstałej luki pamięciowej
wspomnieniami z innych okresów, w rozmaity sposób
przekształconymi (konfabulacje). Ta bieżąca luka
pamięciowa z konfabulacjami nosi nazwę zespołu
amnestycznego Korsakowa. Drugi ważny zespół
amnestyczny związany jest z niepamięcią wsteczną
(p.niżej). Inne zaburzenia pamięci stanowią niepełne
przejawy tegoż zespołu (hipomnezje, paramnezje),
bądź też są zjawiskami wtórnymi, wynikającymi
z ilościowych i jakościowych zaburzeń świadomości,
ale także np. z depresji (amnezje całkowite i częścio­
we). Hipomnezja powstaje zarówno w lżejszym zabu­
rzeniu funkcji rąbka, jak i “wtórnie” w przebiegu
zaburzeń świadomości, zwłaszcza w lekkim przy­
mgleniu.
W zaburzeniach przypominania sobie bardzo wyraź­
nie cierpi niekiedy “siatka czasu", czyli umiejscawia­
nia w czasie pamiętanych faktów, ich kolejności.

Są to: amnezja, hipomnezja, hipermnezja i ekmnezja. ILOŚCIOWE

ZABURZENIA
Amnezja. Lukę pamięciową, obejmującą pewien od­ PAMIĘCI
cinek czasu nazywamy amnezją. Luka taka może np.
dotyczyć okresu przebytego stanu zaburzenia świa­
domości. Niekiedy (np. po urazach mózgu, po zatru­
ciu tlenkiem węgla) luka sięga wstecz, obejmuje okres
przed wypadkiem. Wtedy mówimy o niepamięci
wstecznej, która powstaje w związku z tym, że odpo­
 Hipermnezja - pamięć nadmierna występuje w zespo­
łach urojeniowych, padaczce i in. Nadmierne przypo­
minanie sobie (nierzadko z allomnezją) uwarunkowa­
ne jest tu przez afekt, urojenia itd.
Ekmnezja - to stosunkowo dobrze zachowana pa­
mięć wypadków dawnych wobec bardzo złej ostatnie­
go okresu.

JAKOŚCIOWE Dzielą się na: wspomnienia zmienione (allomnezje)

ZABURZENIA oraz wspomnienia rzekome (pseudomnezje).
PAMIĘCI
(PARAMNEZJE) Allomnezje czyli iluzje pamięci występują w normie
i patologii pod wpływem przekształcenia wspomnień
przez afekt.
Pseudomnezje dzielą się na omamy pamięci i konfa­
bulacje. Omamy pamięci są to wspomnienia zupeł­
nie nierzeczywiste, powstające przez rzutowanie
wstecz aktualnych urojeń. Konfabulacje polegają na
wypełnianiu rzekomymi wspomnieniami aktualnej luki
pamięciowej. Treść tych wspomnień może się składać
z dowolnych urywków wspomnień z innych okresów,
może też być mniej lub bardziej fantastyczna.
Tzw. identyfikujące zaburzenia pamięci (deja vu
i podobne) polegają na powstawaniu u kogoś przeko­
nania, że “już to widział” (słyszał, czytał, przeżywał)
albo “nigdy nie widział” (jamais vu ) Oba te zjawiska
występują w różnych sprawach chorobowych (m.in.
chorzy hipomaniakalni często “już widzieli”, a depre­
syjni “nigdy nie widzieli”, napadowo w padaczce, nie­
kiedy także u osób zdrowych w stanie zmęczenia.
 dzących w świecie otaczającym i psychice własnej cho­
rego, niekiedy też zniekształcenie tych zjawisk,
• spadek reakcji na bodźce zewnętrzne,
• utrudnienie kontaktu z otoczeniem,
• spadek zdolności przypominania sobie wypadków daw­
nych oraz zapamiętywania bieżących.

Składniki zaburzeń świadomości - to: przymglenie, SKŁADNIKI

zamącenie i zawężenie pola. ZABURZEŃ
ŚWIADOMOŚCI

Niejasne spostrzeganie i pojmowanie świata ota- Przymglenie

czającego i własnych przeżyć, jakby przez mgłę,
z trudem, niewyraźnie, nieostro, a jednocześnie wol­
niej.
Utrudnienie kontaktu. Spadek reakcji na bodźce
zewnętrzne: na polecenie słowne i gestowe, pytania,
podanie posiłku itd. reakcja w ogóle nie następuje,
albo też następuje jedynie na bodźce silne lub wielo­
krotnie powtarzające się.
Reakcja - jeżeli następuje - również bywa słaba, tzn.
następuje często z opóźnieniem, jest niepełna (uryw­
kowa odpowiedź, nieskończone czynności). Zwykle
możemy stwierdzić, że głębszemu zaburzeniu ulegają
reakcje bardziej złożone i oparte na słabiej utrwalo­
nych związkach. ?5,
Pamięć. Zaburzenie przypominania znajduje to samoj?
wyjaśnienie, co i opisane pogorszenie reakcji. '
 niami pamięci powoduje u chorych z zaburzeniami
świadomości dezorientację co do czasu, sytuacji
i miejsca. Orientacja co do własnej osoby, oparta na
związkach najstarszych, najlepiej utrwalonych ginie
jedynie w najgłębszych zaburzeniach świadomości,
natomiast najwyraźniej cierpi orientacja w czasie,
oparta na związkach złożonych i świeżych. Z podo­
bnych względów spotykamy się tu z zaburzeniami
oceny sytuacji - orientacja co do miejsca jest w lżej­
szych zaburzeniach omawianej grupy przynajmniej
częściowo zachowana.

Zamącenie Na pierwszy plan wysuwa się obok “zatarcia kontu­

rów", spowolnienia, utrudnienia spostrzegania - jego
zniekształcenie, zafałszowanie w postaci iluzji, oma­
mów.

Zwężenie pola Polega ono na ograniczeniu przeżyć psychicznych do

świadomości określonego wycinka rzeczywistości. Również i w nor­
mie w polu świadomości znajduje się jedynie niewiel­
ka liczba spostrzeżeń. W zwężeniu świadomości licz­
ba ta jest wyraźnie mniejsza, a jednocześnie bodźce
zewnętrzne w znacznie mniejszym stopniu wpływają
na zawartość pola.
Wielu psychiatrów uważa, że wydzielenie tych trzech
“składników” zaburzeń świadomości jest sztuczne,
powoduje raczej pewne zamieszanie i że raczej należy
operować tylko zespołami zaburzeń.

ZESPOŁY Rozróżnia się zaburzenia świadomości o charakterze

ZABURZEŃ ilościowym (zespoły wyłączenia świadomości) oraz
ŚWIADOMOŚCI jakościowym.
cych w terapii insulinowej “głębokiej”:

faza 1: całkowity brak kontaktu, niemożność obudzenia

chorego, występowanie ruchów rzekomo
dowolnych;
faza 2: akinetyczna, zwykle z hipo- lub arefleksją
częściową;
faza 3: drgawki toniczne i mioklonie błyskawiczne;
faza 4: toniczne napięcie zginaczy (odkorowanie);
faza 5: toniczne napięcie wyprostne i ruchy lokomo-
cyjne;
faza 6: arefleksja i akineza późna.

Inny podział (Jouvet) opisuje m.in.:

• mutyzm akinetyczny (coma vigiie), w którym budzenie

jest jeszcze możliwe, reakcja orientacyjna zachowana,
z reakcji bólowych - tylko cofanie ręki.
• W zespole “locked in” (zamknięcia), który Jouvet po­
mija, percepcja jest całkowicie wolna, możliwe jest re­
agowanie na pytania, ale tylko ruchami powiek lub gałek,
bo inne mechanizmy wyrazowe są zahamowane. Istnieje
też możliwość relacjonowania faktów po ewentualnym
cofnięciu się zmian, które obejmują dolną część mostu,
bez tegmentum.
• Zespół apalliczny spowodowany zmianami w korze
(pallium=płaszcz) przy wolnym pniu - bywa bardzo róż­
nie opisywany, niekiedy identyfikowany jest z coma
vigile.
 Do ilościowych zaburzeń świadomości można by też
zaliczać zespół podwyższenia poziomu świado­
mości (p. niżej).

ZESPOŁY Do jakościowych zaburzeń świadomości należą ze-

JAKOŚCIOWYCH spoty: przymglenie proste, majaczeniowy, zamrocze-
ZABURZEŃ niowy i splątaniowy. Opisane tu też są: halucynoza i
ŚWIADOMOŚCI zespół “podwyższenia świadomości”.

Przymglenie Obejmuje wyliczone poprzednio zasadnicze składniki

proste przymglenia świadomości bez elementów zamącenia
i zwężenia. Zaznacza się ubóstwo i spowolnienie mo­
toryki. Nastrój jest zwykle obojętny. Czas trwania za­
leży od sprawy podstawowej i bywa bardzo różny - do
miesięcy i dłużej. Przymglenie może ustąpić, albo
przejść w inne zaburzenia świadomości.
Przymglenie proste występuje często w zespołach
globalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwo­
wego zwłaszcza w otępieniu, a wahania przymglenia
pozorują nasilanie się lub częściowe ustępowanie
otępienia (np. rzekome ustępowanie otępienia w tra­
kcie leczenia porażenia postępującego).
Torpor jest to odmiana przymglenia prostego, na
plan pierwszy wysuwa się tu spowolnienie i ubóstwo
ruchowe.

Zespół Stwierdzamy utrudnienie kontaktu ze światem ze-

majczeniowy wnętrznym, utrudnienie spostrzegania i pojmowania,
(delirium) dezorientację w czasie, często i w miejscu, sytuacji.
Obok spowolnienia reakcji zaznacza się niepokój lub
podniecenie, zaburzenia emocji (lęk, dysforie gniewli-
we, euforia) iluzje, omamy (zwłaszcza typowe - wzro­
kowe, o których niżej, a także czucia skórnego, niekie­
dy węchowe, słuchowe proste, słuchowe słowne).
• majaczenie jednoprzedmiotowe (z charakterystycz ­
nym “skubaniem nitek”),
• majaczenie wieloprzedmiotowe (przedmioty drobne:
owady etc.),
• majaczenie sceniczne,
• majaczenie z “oblężeniem” (wrogie jest całe otocze­
nie, do ścian, drzwi i okien włącznie).

Majaczenie (zwłaszcza w zatruciach przewlekłych: al­

kohol, leki antydepresyjne) rozwija się zwykle stopnio­
wo, tzn. pierwszego wieczora pojawiają się jedynie
iluzje, niepokój, lęk, utrudnione zasypianie {stan pre-
deliryjny), a dopiero następnego wieczora (lub popo­
łudnia) występuje pełny obraz zespołu, powtarzający
się przez kilka dni z wyraźnymi wahaniami dobowymi,
z poprawą przed południem, często z całkowitym wy­
kluczeniem snu. Następne zaburzenia są już płytsze,
całość trwa kilka dni, do tygodnia. Majaczenie ustę­
puje, nierzadko jednak przez kilka dni trwają wątpli­
wości co do przebytych zaburzeń (niepełny krytycyzm,
interpretacje urojeniowe resztkowe).
W niektórych przypadkach majaczenie przechodzi
w stan śpiączkowy, co zasadniczo rokuje żle. Zresztą
niekiedy rozpoznanie jest błędne - od początku nie
było to majaczenie, lecz śpiączka (coma hepaticum)
o różnym nasileniu. W innych przypadkach majacze­
nie jest wstępem do halucynozy lub zespołu Korsako­
wa.
 predeliryjnego, albo też - przy nieznacznych zaburze­
niach orientacji, kontaktu, pojmowania - na plan pier­
wszy wysuwa się przeżywanie oniryczne, a niekiedy
nawet urojenia zbliżają się do paranoidalnych.
Majaczenie z wyraźnym udziałem omamów słucho­
wych słownych nazywa się też ostrą halucynozą.
Majaczenie z licznymi konfabulacjami nazywa się
ostrą konfabulozą, trwa tylko kilka dni, rzadko prze­
chodzi w zespół Korsakowa.
Klasyczne majaczeniowe omamy wzrokowe, są zwy­
kle sceniczne, ruchliwe, małe na bliskiej i duże na
dalekiej płaszczyźnie rzutowania. Chory widzi na skó­
rze i w najbliższym otoczeniu owady, pająki, nieco
dalej - inne drobne zwierzęta, a np. dużą postać ludzką
- na ścianie lub drzwiach w odległości kilku metrów.
Według Morela omamowemu przekształceniu ulega
mroczek centralny (rzutowany na dalszą płaszczyznę
tworzy większą plamę), do ruchliwości postaci ma się
przyczyniać oczopląs: powstawaniu omamów sprzyja
niejasność spostrzegania, przeżywanie oniryczne.

Zespół Zawiera więcej elementów zwężenia świadomości niż

zamrocze- inne zespoły tej grupy. Przejawia się to w osłabieniu
niowy lub lub zniesieniu kontaktu ze światem zewnętrznym oraz
pomroczny odcięciu od przeszłości i przyszłości (niepamięć okre­
sów wcześniejszych w trakcie zamroczenia i niepa­
mięć okresu zamroczenia po jego ustąpieniu) przy
jednoczesnym względnie uporządkowanym, jednokie­
runkowym działaniu.
Obraz typowy, zamroczenie proste, obejmuje odcię­
cie od świata zewnętrznego, gwałtowne podniecenie
i mniej), pozostawia niepamięć okresu zaburzeń.
Istnieje wiele odmian zespołu zamroczeniowego,
charakteryzujących się mniej gwałtownym przebie­
giem, dłuższym trwaniem, mniej głębokim zaburze­
niem kontaktu z otoczeniem oraz występowaniem ob­
jawów wytwórczych.
Ze względu na pewne cechy odrębne należy wymienić
upojenie lub stan ekstatyczny. Na plan pierwszy
wysuwa się charakterystyczny nastrój podniosły, po­
łączony z subiektywnie odczuwaną “pełnią wglądu”,
zwykle z tendencją do działania - przemawiania, naucza­
nia. Niekiedy udaje się stwierdzić urojenia i pojedyńcze
omamy. Niepamięć okresu zaburzeń rzadko bywa
głęboka (por. też: podwyższenie świadomości, niżej).
Szczególną formę stanowi też zamroczenie jasne,
w którym chory przejawia złożoną aktywność celową,
np. wędruje daleko, potrafi zadbać o wyżywienie, używa
środków transportu, nie robi na otoczeniu wrażenia
chorego. Okres zaburzeń trwających zwykle kilka dni
lub nawet dłużej, zostaje następnie objęty amnezją.
Czyste przypadki tego rodzaju należą do rzadkości.
Zamroczenie jasne występuje w sprawach egzogen­
nych, jest jednym z typowych zespołów padaczko­
wych.
Zamroczenie produktywne ("psychotyczne") z oma­
mami, urojeniami i “przeżywaniem końca świata” (od­
miana urojeń nihilistycznych, katastroficznych), daw­
niej nazywane zamroczeniem “schizofrenicznym”. Być
wnymi, ulegającymi następnie amnezji - sprawa jest
rzadka, mało znana, rozpoznanie często wątpliwe;
sennowłóctwo (somnambulizm) i niektóre tzw. lęki
nocne - należy je również zaliczać do odmian zespołu
zamroczeniowego.
W napadzie wielkim stan śpiączkowy obejmuje
okres drgawek i ustępuje nie zaraz po ich wygaśnię­
ciu. Podobnie stany wyłączenia świadomości cechują
absence, napady senności.
Stan marzeniowy, odpowiednik dawnego napadu ha­
kowego, napad psychosensoryczny, składa się z nie­
zbyt głębokiego zaburzenia świadomości, po­
łączonego często z tzw. identyfikującymi zaburzenia­
mi pamięci ("już widziałem" etc.) oraz automatyzmami
(nazywanymi zwykle w literaturze omamami padacz­
kowymi i czasem innymi, p.niżej). Najbardziej stałym
objawem jest specyficzne zaburzenie świadomości,
połączone z pewnym krytycyzmem, i zauważaniem
zmiany zespołu przeżywania. Podobnie krytycznie
ustosunkowuje się chory do doznań zmysłowych:
typowy np. zapach "siarki” czy “palonej gumy”, czuje,
ale nie sądzi, że w powietrzu znajduje się odpowiedni
gaz. W odróżnieniu od omamów brak tu sądu reali­
zującego (Bilikiewicz).
W stanach marzeniowych, w aurze przednapadowej,
a także jako zjawiska izolowane występują też inne
automatyzmy: ideacyjne (myśli przymusowe), wspo­
mnieniowe (kommemoratywne). Wszystkie te zjawiska
różnią się od omamów, a także pseudohalucynacji.
Jednak nie zawsze łatwo ustalić brak sądu realizują­
cego. Szerszy opis znajdzie Czytelnik w podręczniku
Bilikiewicza.
zapada się łóżko lub podłoga. Nie zawsze te ostatnie
zjawiska można odróżnić np. od zaburzeń błędni­
kowych, a trudniejsze do ustalenia są inne zaburzenia
syntezy zmysłowej (zmiany nasilenia słyszanych
dźwięków, intensywności lub zabarwienia oświetlenia
i in.).
Osobną kategorię stanowią napadowe zaburzenia
odczucia mijającego czasu: czas zatrzymuje się,
albo gwałtownie ucieka.
Za poronne napady psychosensoryczne można też
uważać pospolite w padaczce napady dysforyczne
(dystymie: gniew, lęk, niekiedy także przygnębienie),
trwające sekundy, niekiedy godziny. Czasem można
tu stwierdzić nieco wyraźniejsze zaburzenie świado­
mości, a nawet niepamięć, a więc przejście do peł­
niejszych stanów zamroczeniowych jest płynne.

Charakteryzuje się zaburzeniem toku myślenia, splą- Zespół

taniem (stąd nazwa zespołu), dalej - zwykle głębokim splątaniowy
(przynajmniej w pewnych okresach) przymgleniem albo
świadomości połączonym z zaburzeniem orientacji amentywny
w czasie i wyraźną dezorientacją co do miejsca, z okre- (amentia)
sowym częściowym krytycyzmem co do sytuacji i sta­
nu chorobowego w okresach mniejszego nasilenia
zaburzeń, z czym z kolei łączy się “zagubienie” i wy­
siłki w kierunku zdania sobie sprawy, co istotnie się
dzieje. Występuje też często okresowe pogłębienie się
zaburzeń świadomości, aż do utraty kontaktu z otoczę-
 stawiając po sobie niekiedy na czas dłuższy resztki
przymglenia i interpretacji urojeniowych. Rozwija się w
sprawach egzogennych, zwłaszcza infekcjach i ura­
zach ośrodkowego układu nerwowego.
Termin zespół splątaniowy czyli amentia odpowia­
dający niemieckiemu “Verwirtheitszustand” nie przyjął
się w psychiatrii francuskiej i anglosaskiej, w których
“confusion” oznacza jedynie stan głębokiego zabu­
rzenia świadomości. Nota bene, termin “amentia” uży­
wany obecnie już rzadko, w Ameryce oznacza za A.
Meyerem niedorozwój umysłowy.

Halucynoza Bywa tradycyjnie opisywana wśród zespołów zabu­

rzeń świadomości. Nie jest to ścisłe: zaburzenia świa­
domości tu nie występują, choć często poprzedza
halucynozę majaczenie lub choćby krótki epizod tego
typu. Bilikiewicz umieszcza halucynozę w grupie pa-
rafrenii, a Noyes twierdzi, że “już od dawna wiadomo,
że halucynoza (n.b. alkoholowa) należy do schizofre­
nii”. Omawiam jednak halucynozę w tym miejscu, ze
względu na jej przynależność do zaburzeń egzogen­
nych.
W halucynozie występują omamy słuchowe słowne
pojedyńcze i w postaci zdań, przeważnie nakazują­
cych lub ubliżających. Częste są też urojenia o odpo­
wiedniej treści - zwykle prześladowcze, niekiedy od­
noszące. Z innych objawów nierzadkie są zaburzenia
emocji - dysforie, lęk, depresja, hipomania.
Halucynoza dotykowa, zwana także obłędem paso­
żytniczym należy raczej do grupy zespołów urojenio­
wych.
świadomości - można zauważyć w stanie ekstatycz­
nym, o którym była już mowa.

INNE ZESPOŁY ORGANICZNE

Omówione powyżej zespoły otępienia i upośledzenia
obejmują globalne trwałe zaburzenia wszystkich fun­
kcji psychicznych. Rozlane, a częściej rozsiane lub
ograniczone zmiany organiczne w ośrodkowym
układzie nerwowym - w związku z mniejszą rozległo­
ścią, stopniem lub rodzajem zmian organicznych -
mogą nie prowadzić do zaburzeń tak globalnych,
m.in. mogą przebiegać bez istotnego obniżenia
(względnie niedorozwoju) sprawności intelektu lub
prowadzić do wystąpienia demencji dopiero w póź­
niejszym okresie.

Zaburzenia, dotyczące całości osobowości z wyjąt­ OSOBOWOŚĆ

kiem intelektu, a więc - całości uczuciowości, postaw, NIEPRAWID­
dążeń warunkujących stosunek do ludzi nazywamy ŁOWA
osobowością nieprawidłową o podłożu organicz­ O PODŁOŻU
nym (encefalopatia, charakteropatia). Istotne jest ORGANICZNYM
tu, obok stwierdzenia podstawowej sprawy organicz­
nej (wrodzonej lub nabytej), ustalenie określonych
nieprawidłowych cech osobowości, jak nietrwałość
uczuć i dążeń, brak zdolności przewidywania, plano­
wania - a nie samej tylko dezadaptacji społecznej,
która może mieć różne źródła. W przypadkach ence­
falopatii zaznaczają się też mniej lub bardziej wyraźne
 STENIA uczuciowe bardziej uporządkowane, a adaptacja
ogólnie dostateczna, zaburzenia emocji zaznaczają
się słabo, ograniczając się do lekkich wahań nastroju,
męczliwości, pewnej drażliwości, niekiedy - niepokoju
- mówimy o cerebrastenii, astenii, zespole neura­
stenicznym. Nierzadkie są skargi hipochondryczne,
może zwłaszcza w zespołach względnie późno rozwi­
jających się.

SPRAWY Należy zwrócić uwagę zarówno na nieprawidłowy

WRODZONE rozwój osobowości warunkowany organicznie, jak i na
LUB liczne przypadki, w których astenia (przejawiająca się
WCZEŚNIE często tylko poszczególnymi objawami, jak np. tzw.
NABYTE nadruchliwość) wynika z przebytych spraw mózgo­
wych (uraz porodowy, sprawy zapalne i in.) lub nawet
jest tylko przejawem aktualnie toczącej się sprawy (np.
pląsawicy, różnych spraw chorobowych ogólnie aste-
nizujących). Skutki lekkich uszkodzeń ośrodkowego
układu nerwowego u dzieci nazywa się czasem “mini­
malnym zespołem mózgowym” (minimal brain syn­
dromie, MBS), lub lekką encefalopatię dziecięcą.

OBJAWY Oprócz objawów już wyżej wymienionych, należy wy-

USZKODZENIA mienić kilka innych.
FUNKCJI
NIEKTÓRYCH Zmiany w jądrach podstawy przejawiają się zaburze-
ODCINKÓW niami napędu i tempa psychicznego (charakterystycz-
MÓZGU ne spowolnienie w zespole Parkinsona), przymusowy­
mi czynnościami, przymusowym śmiechem i pła­
czem. Napadowy śmiech i płacz jest charakterystycz­
ny także dla zespołu rzekomoopuszkowego.
Z uszkodzeniem rąbka łączy się, poza zespołem
amnestycznym i niektórymi formami napadów senso­
postać ludzka. Zbliżony obraz stanowi objaw sobo­
wtóra, występujący niekiedy w porażeniach połowi­
czych lewostronnych, połączonych z anozognozją
(niedostrzeganiem porażenia). Parahalucynacje wzro­
kowe występują także w uszkodzeniach płata ciemie­
niowego i potylicznego. Szczególnie żywe, barwne
omamy pojawiają się w uszkodzeniu podkorowych
dróg wzrokowych wkrótce po utracie wzroku.
Ze zmianami umiejscowionymi w konarach mózgu
łączą się (bardzo rzadkie) omamy szypułkowe (pe-
dunkularne) Lhermitte’a: drobne postacie ludzkie lub
zwierzęce, układające się w ruchliwe sceny; często
towarzyszy im przeżywanie zbliżone do onirycznego,
jednocześnie pacjent może mieć dobry humor, uwa­
żać pojawiające się sceny za zabawne; omamom
Lhermitte’a zwanym także omamami-halucynozami
lub halucynozą pedunkularną nie towarzyszy pełny
sąd realizujący, są to raczej parahalucynacje.

Syndromologia może się właściwie obejść bez ZABURZENIA

odrębnego ich omówienia, jednak dla uniknięcia po- UWAGI
wtarzania opisów w różnych rozdziałach, wspomnimy
tu o nich krótko.
Jeżeli traktować uwagę jako zdolność nastawiania się
osobnika na odbiór bodźców, to łatwo stwierdzić, że
zaburzenia uwagi występują w wielu zespołach, od
zaburzeń świadomości i osłupienia począwszy,
a kończąc na licznych innych, nawet stosunkowo lek-
 logicznie do odpowiedniego zaburzenia toku myślenia
mówimy o lepkości uwagi.
Zmiany w przeciwnym kierunku widzimy w zespole
maniakalnym, w którym uwaga jest nietrwała, stale
zmienia kierunek. Wyraźny spadek pojemności uwa­
gi oraz osłabienie uwagi czynnej, a w przypadkach
dalej posuniętych - także biernej, występuje w zespole
otępienia. Globalny spadek czynności uwagi jest
charakterystyczny dla zespołów osłupienia
i zaburzeń świadomości. Wyczerpywałność uwagi
stwierdza się zarówno w otępieniu, jak nawet i w lek­
kich zaburzeniach świadomości.

NIEKTÓRE Podobnie jak zaburzenia uwagi w różnych zespołach

INNE występują objawy dotyczące toku myślenia . Objawy
OBJAWY raczej specyficzne (np. gonitwa, rozkojarzenie, spląta­
NIESPECY­ nie) omawiamy w odpowiednich zespołach, nato­
FICZNE miast tu wspominamy o kilku niespecyficznych.
W bardzo różnych zespołach pojawia się stereotypia
czyli ogólne zubożenie wątków, zjawisko nierzadkie
we wszystkich zaburzeniach organicznych, ale także
w depresji, zespołach schizofrenicznych, nawet
w manii.
Objaw zbliżony stanowi perseweracja słowna: po­
wtarzanie tych samych słów, zwrotów. Wspomniano
o tym w opisie osłupienia katatonicznego, ale jest to
objaw równie niespecyficzny, jak stereotypia.
Rozwlekłość polega na braku jednolitej linii myślenia
(i wypowiedzi), ciągłych odskokach, wtrętach. Lep­
kość jest czymś przeciwnym: nadmiernym trzyma­
niem się tematu, “obrzucaniem i uzupełnieniami”, ale
skutki są właściwie zbliżone. Oba objawy są częste
ganicznych (z zaburzeniami świadomości lub bez), ale
i w innych stanach, także reaktywnych; obejmuje pod­
niecenie ruchowe (lokomocyjne, manipulacyjne i wy­
razowe) oraz słowne. To ostatnie można traktować
jako składnik podniecenia wyrazowego, składnikami
podniecenia są z reguły zaburzenia emocji, głównie
w postaci dysforii. Łączy się też z nim nierzadko agre­
sja wobec siebie lub otoczenia. O niektórych formach
szczególnych (podniecenie katatoniczne, maniakalne,
lękowo-urojeniowe), a także o osłupieniu jest mowa
w odpowiednich rozdziałach.

W organicznych uszkodzeniach ośrodkowego układu REAKCJE NA

nerwowego reakcje na stan chorobowy są na tyle STAN
prawidłowe, na ile pozwala na to stan psychiczny CHOROBOWY
chorego. Stwierdza się także reakcje o wyraźnych
cechach patologicznych - niespecyficzne. Będzie
o nich mowa w odpowiednim rozdziale. Tu wymienia­
my tylko jeden zespół, występujący w afazji, zwłasz­
cza afazji Wernickego, czystej głuchocie słów i afazji
transkortykalnej czuciowej. Mogą tu wystąpić urojenia,
zbliżone do “paranoi głuchych”: otoczenie rozmawia
kodem, spiskuje przeciw choremu itd.
ZESPÓŁ KATATONICZNY
Zespół charakteryzuje się zaburzeniem kontaktu z oto­
czeniem i aktywności, która może spadać lub wzra­
stać. Głównym nośnikiem aktywności jest motoryka,
mówimy więc o zespole katatonicznym hipokinetycz-
nym (osłupienie) i hiperkinetycznym (podniecenie).
Osobnego omówienia wymaga też należący do tego
zespołu stan oniryczny.

Charakteryzuje się spadkiem wszelkiej aktywności. OSŁUPIENIE

Jest to zwykle spadek stopniowy, bardzo rzadko - KATATONICZNE
nagły. (STUPOR
KATATONICUS)
W okresie początkowym zaznacza się jedynie pewne
obniżenie inicjatywy, zainteresowań, stopniowo nara­
sta spadek aktywności w pracy, rozrywkach, konta­
ktach z ludźmi. Już w tym okresie występują zaburze­
nia nastroju, zwykle w postaci zobojętnienia, ale nie­
rzadkie jest też przygnębienie, nawet wyraźne, niekie­
dy połączone z próbą samobójczą. W tym wstępnym
okresie mogą się pojawiać pojedyncze omamy słu­
chowe proste lub słowne, a także urojenia - zwykle
prześladowcze. Okres wstępny trwa tygodnie, ale nie­
kiedy nawet miesiące.
IV następnym okresie narasta zwykle dość szybko
spadek motoryki, chory pozostaje długo w jednej
pozycji, nie wstaje godzinami z łóżka, krzesła, lub stoi
wydane głosem cichym. Ruchy stają się powolne,
przerywane, “schodkowane”, wzrasta napięcie mięś­
niowe. Zanikają też ruchy wyrazowe, ginie mimika
i pantomimika (gest). Pojawiają się stereotypie i per-
seweracje ruchowe, echopraksje (naśladowanie
czynności widzianych). Spada liczba wypowiadanych
słów i tempo ich wypowiadania, pojawiają się perse-
weracje słowne, echolalia (powtarzanie słów
słyszanych).
Spada kontakt z otoczeniem, a niekiedy ginie całko­
wicie: nie ma odpowiedzi słownych ani reakcji na
prośby czy polecenia. Mowa spontaniczna i na pyta­
nia może całkowicie zaniknąć (mutyzm). Mutyzm by­
wa względny: chory nie rozmawia z lekarzem, ale
wymienia parę słów lub nawet prowadzi dłuższe roz­
mowy z pacjentami lub odwiedzającymi go krewnymi.
Niekiedy przy całkowitym mutyzmie chory posługuje
się pismem, rzadko - spontanicznie, częściej - odpo­
wiadając na pytania lub pisząc pod dyktando.
Równolegle spada aktywność dotycząca podstawo­
wych potrzeb własnych, chorzy przestają myć się,
ubierać, jeść. Niekiedy występuje zanieczyszczanie
się. Chorzy stawiają opór przy próbach czynnej inge­
rencji (np. mycia, ubierania, karmienia) - opór bierny
(negatywizm bierny) lub wykonują działania przeciw­
ne przewidzianym (negatywizm czynny). Na prośbę
np. pokazania języka zaciskają wargi, na prośbę o
podanie ręki - cofają ją za siebie. Zdarza się, że
wykonują na przemian szereg ruchów “ku i od” (am-
bitendencja).
Rzadsze jest zjawisko tzw. automatycznej uległości
katatonicznej: chorzy wykonują każde, nawet naj­
mniej sensowne polecenie, a na pytania potwierdzają
czas dłuższy w pozycjach szczególnie niewygod­
nych, np. leżąc z uniesioną głową (poduszka powie­
trzna), a także w pozycji nadanej przez badającego.
Okres znaczniejszego nasilenia osłupienia trwa zwy­
kle tygodnie. Całość stanu - od pojawienia się wyraź­
niejszych zaburzeń zauważonych przez otoczenie do
ich ustąpienia - obejmuje zwykle kilka miesięcy. Rzad­
sze są przypadki przewlekłe i znacznie krótsze.
W okresie poprawy ustępują stopniowo zaburzenia
motoryki - najpierw dotyczące aktywności prostej,
później złożonej. Poprawa następuje zwykle wolno,
niekiedy można prześledzić stopniowe wzbogacenia
mowy. Chory zwykle najpierw wskazuje przedmioty
nazwane, później dopiero - nazywa wskazane, naj­
pierw dobrze znane, np. w tej kolejności: łyżka - ołówek
- lampa - popielniczka - kalendarz - abażur. Najpierw
też potrafi pokazać nos, rękę, nogę, oko, a znacznie
później brwi czy rzęsy. Podobnie wielu chorych pisze
najpierw tylko poszczególne litery, później sprawność
pisania wzrasta, ale zdarza się, że jeszcze czas pewien
pacjent nie umie napisać niektórych liter. Tempo mowy
i pisma wzrasta stopniowo, perseweracje są częste
w początkowym okresie ustępowania objawów, chory
jest nadal przez pewien czas zobojętniały, nierzadkie
jednak jest obniżenie lub podwyższenie nastroju.
Wielu chorych potrafi dużo opowiedzieć o swoich prze­
życiach (często: urojeniach, omamach, ale i o realnych
faktach) z okresu osłupienia. Jednak ta rekolekcja nie
zwłaszcza wobec prób ograniczenia ruchu. Poza tym
obraz zbliża się do osłupienia: zanika wszelki kontakt
z chorym. W głębszym podnieceniu mutyzm jest
pełny. Nie ma aktywności celowej, nawet najpro­
stszej. Gdy podniecenie jest mniej nasilone można
stwierdzać podobne zaburzenia ruchu i mowy, jak
w osłupieniu: echolalię, echopraksję, perseweracje
ruchowe i słowne, negatywizm. Nawet w przypad­
kach całkowitego mutyzmu zachowanie chorego,
a zwłaszcza mimika wskazują niekiedy na przeżywa­
nie lęku lub dysforii gniewliwych, rzadziej - podwy­
ższenie nastroju, a w przypadkach mniejszego zaha­
mowania mowy wypowiedzi chorego często wskazują
na przeżywanie urojeniowe.
Tego typu podniecenie katatoniczne rozwija się ostro,
po paru dniach objawów wstępnych (zbliżonych do
występujących w osłupieniu), lub zupełnie nagle, bez
zwiastunów. Podniecenie mija często już po kilku
dniach, jednak nie zawsze. Przedłużające się podnie­
cenie - nie leczone lub oporne na leczenie bywa groźne
dla życia chorego.
Krótkie wstawki podnieceniowe zdarzają się też
w przebiegu osłupienia. Niekiedy mają obraz zbliżony
do opisanego, niekiedy występują tylko odcinkowo
(ruchy np. jednej kończyny, persewerowane godzi­
nami lub w ciągu szeregu dni). Szczególne znacze­
nie mają podniecenia nagłe, występujące w trakcie
dość pełnego osłupienia, gdy chory nagle zrywa się,
atakuje kogoś z otoczenia, biegnie przed siebie i trud­
no roztrzygnąć, czy np. “wyszedł" przez balkon przy­
padkowo, czy popełnił samobójstwo (raptus katato-
nicus).
lokomocyjne, zwykle niezbyt nasilone.
Jeżeli można nawiązać kontakt słowny z chorym, do­
wiadujemy się, że przeżywa on złożone “dzianie się”:
podróżuje, walczy, ucieka itd. Nazywamy to zjawisko
urojeniami dziania się lub onirycznymi. Przeżycia
są tu zbliżone do marzeń sennych, są niejasne, zmien­
ne. Niekiedy, mimo braku istotnego kontaktu z cho­
rym, dowiadujemy się o tych przeżyciach z jego spon­
tanicznych, choć urywkowych wypowiedzi, niekiedy
zachowanie (działania urojeniowe) ilustrują i potwier­
dzają wypowiadane treści. W innych przypadkach
chory referuje część przeżywanych treści po prze­
minięciu zaburzeń, retencja rzadko bywa pełna,
w okresie trwania zaburzeń zapamiętywanie jest naj­
wyraźniej ograniczone. Dyskusyjne jest występowanie
w tych stanach omamów: chory jest tu aktorem, ucze­
stnikiem wydarzeń, działa i “wie”, a czy także coś
szczególnego słyszy, widzi - trudno z pewnością
stwierdzić.
Zwykle chory przeżywa lęk, dysforie, podwyższenie
lub obniżenie nastroju. Wskazuje na to jego zacho­
wanie, mimika, niekiedy i treść wypowiedzi.
Stan oniryczny trwa dni lub tygodnie, w formie czystej
jest zjawiskiem rzadkim, znacznie częstsze są wsta­
wki oniryczne w przebiegu osłupienia katatoniczne­
go. Znacznie rzadsze są elementy oniryczne w zespo­
le paranoidalnym, może nieco częściej występują na
początku ostro rozwijającego się zespołu.
toryka. Przy pewnym obniżeniu kontaktu próbuje się
w tych przypadkach rozpoznawać depresję, zaburze­
nia świadomości.
Za rozpoznaniem osłupienia katatonicznego prze­
mawiałyby specyficzne zmiany ruchu, zjawiska echo­
we (wyjątkowo mogą wystąpić w zaburzeniach świa­
domości), negatywizm, ale w tej sytuacji pojawiają się
one rzadko.
Przeciw rozpoznaniu depresji przemawia zobojętnie­
nie, jednak z jednej strony znamy depresje "bez depre­
sji", a z drugiej - obniżenie nastroju zdarza się i w osłu­
pieniu. Raczej za depresją przemawiają dolegliwości
cielesne: typowe bóle głowy, ucisk w okolicy serca,
“ciężar” na mostku, a także skrócenie drugiej fazy snu
z wyraźnym niepokojem porannym.
Przeciw rozpoznaniu zaburzeń świadomości (przy­
mglenie proste, torpor) przemawia brak stwierdzalnej
somatycznej sprawy podstawowej, jasne pojmowanie,
dobre zapamiętywanie bezpośrednie, zachowana peł­
na orientacja (choć katatonik, nawet “ubogoobjawo-
wy”, nie zawsze zna np. datę).

ZESPÓL PARANOIDALNY
Na zespół paranoidalny składają się:

• typowe urojenia (p.niżej.),

• omamy (zwłaszcza słuchowo-słowne, ale najbardziej
typowe są omamy psychiczne czyli pseudohalucynacje
słuchowe, rzadziej wzrokowe),
• formalne zaburzenia myślenia i
składowych mechanizmów tych kompleksów, które
regulują całość przeżywania uczuciowego, apercep-
cję otoczenia i przeróbkę intelektualną.
Rozpad kontaktu ze światem zewnętrznym w warun­
kach prawidłowych obejmującego etapy: bodziec
zewnętrzny-przeróbka myślowa-reakcja, łatwo prze­
śledzić w zjawiskach nierozróżniania lub przesuwania
ogniw tego łańcucha np.:

• myśl o głos zewnętrzny o omam

• myśl “ugłośniona” atrybuty głosu
lub "głos w głowie” słyszanego przypisane
myśli (pseudohalucynacja)

Niektóre urojenia są odzwierciedleniem zatarcia grani­

cy między przeżywaniem wewnętrznym, a światem
zewnętrznym: nasyłanie myśli, kierowanie ruchami
(por. automatyzmy, Clerambault). Niezgodność napę­
du intelektualnego z aktualnym przeżywaniem powo­
duje natłok (mantyzm) lub opustoszenie myślenia.
Rozpad istniejącego systemu pojęciowego przeja­
wia się w zatarciu granic między pojęciami, w nieroz-
różnianiu pojęć zbliżonych: nadrzędnych, podrzęd­
nych i równorzędnych, co wiąże się z paralogią i roz-
kojarzeniem. Rozpad osobowości przejawia się też
w oderwaniu myślenia od rzeczywistości, od aktualnej
sytuacji i potrzeb, a także w w zaburzeniach toku
myślenia.
UROJENIA Urojenia definiujemy jako sądy fałszywe pochodzenia
chorobowego. Odpowiada to zaburzeniu części po­
znawczej kompleksu, natomiast zaburzeniu ulegają
także jego składowe emocjonalne (zgodnie lub nie­
zgodnie z treścią sądu fałszywego), a część dążenio-
wa kompleksu przejawia się w formie aktywnej (atak,
walka) lub biernej (ucieczka, wycofywanie się, unika­
nie).
W treściach urojeniowych występuje przekonanie
o zmianie wzajemnych stosunków między chorym
i otoczeniem w postaci stwierdzenia związków niereal­
nych lub zaprzeczenia związkom realnym z ujemną,
rzadziej dodatnią oceną tej zmiany. Poszczególne
treści obejmują:
® Zatarcie granicy między świadomością chorego,
a świadomością innych osób (urojenia odsłonię­
cia): otoczenie zna myśli chorego, rzadziej - chory
zna myśli otoczenia.
® Zatarcie wewnętrznej granicy własnej aktywności
(urojenia wpływu): nasyłanie myśli, odciąganie
albo wykradanie myśli, kierowanie ruchami
i czynnościami złożonymi chorego, rzadziej analo­
giczny wpływ chorego na otoczenie, oddziaływanie
za pomocą hipnozy, telepatii, fal, prądów, aparatów
albo bez określenia środków.
® Zatarcie granicy między zjawiskami dotyczącymi
i niedotyczącymi chorego (urojenia odnoszące
czyli ksobne) : odnoszenie do siebie zjawisk obo­
jętnych z otoczenia, prasy, radia, telewizji - to treści
częste w zespole paranoidalnym, choć nie są one
patognomiczne. Te “odnoszenia” muszą mieć szer-
 wydźwięku (np. do dziś nierzadko - pochodzenie
z rodziny panującej).
® Częste w zespole paranoidalnym, ale bynajmniej
nie - patognomiczne, są urojenia prześladowcze
i wielkościowe. Uzupełniają znaczenie urojeń wy­
mienionych poprzednio. Do pospolitych treści
prześladowczych należą takie, jak: zagrożenie
życia i zdrowia, podsłuch, wciąganie do działań
przestępczych, oskarżenie o szpiegostwo, inne
przestępstwa lub niemoralność, niewiara
małżeńska. Prześladowania mogą mieć “podłoże”
polityczne, rodzinne, zawodowe i inne. Urojenia
wielkościowe występują rzadziej, łączą się cza­
sem z urojeniami wpływu, mają najczęściej treść
polityczną.
• Stosunkowo rzadkie w zespole paranoidalnym są
urojenia zmiany osoby chorego: zmiana płci, za­
mienienie w inną osobę, zwierzę. Może częstszym
przedstawicielem (ale znów - nie objawem typowym
ani patognomicznym dla zespołu paranoidalnego)
tej grupy jest dysmorfofobia: przekonanie o rozwo­
ju zmian w określonym odcinku ciała, najczęściej
chodzi o powiększanie się nosa, zmianę części
twarzy, niekiedy innych części w linii środkowej
ciała lub bocznych, ale obustronnie. Niekiedy zwia­
stunem tego objawu jest częste przeglądanie się w
lustrze (“objaw lustra”). Do tej samej grupy należy
i również nosi nazwę dysmorfofobii (!) przekona-
 zmiany wzajemnych stosunków między chorym a oto­
czeniem, zaznaczającej się raczej w dziedzinie afektu
(fobie, nastrój urojeniowy, elementy depersonalizacji)
do rozwiniętych sądów urojeniowych, jak stwierdze­
nia, interpretacje, pomysły i odkrycia, "omamy pa­
mięci” (sądy urojeniowe, zawierające fałszywe prze­
konanie, że coś się zdarzyło w przeszłości). Trzecią
składową jest działanie związane z realizacją urojeń
lub obroną, zabezpieczaniem się. Może ono wystąpić
i przed sformowaniem się sądów urojeniowych.

OMAMY Należy może w tym miejscu przypomnieć terminologię

zaburzeń spostrzegania. Omam jest to “spostrzega­
nie bez aktualnego bodźca zewnętrznego”, połączo­
ne z przekonaniem, że odpowiednie zjawisko istnieje
(sąd realizujący) w świecie zewnętrznym (rzutowanie).
Pseudohalucynacja (omam psychiczny) nie ma ele­
mentu rzutowania: głosy w głowie, ugłośnienia myśli,
echo myśli, lektury;obrazki czy filmy “pokazywane"
przez kogoś. Iluzje to spostrzeganie bodźców real­
nych, przekształcone przez obawy lub nadzieje (kata-
tymia), albo skutkiem niejasności spostrzegania (w
zaburzeniach świadomości). Objaw zresztą bez
większego znaczenia dla diagnostyki. Automatyzmy
zmysłowe (Bilikiewicz) - zbliżone do omamów, pozba­
wione są sądu realizującego (p. punkt “zamroczenie”,
tamże - “zaburzenia syntezy zmysłowej”). Do zjawisk
może najrzadszych należą omamy (pseudohalucy-
nacje) ruchowe mowy: chory wypowiada słowa,
zdania jakoby nasłane przez kogoś (Seglas). Para-
halucynacje są to zjawiska zbliżone do omamów, na
ogół z zachowanym pewnym stopniem krytycyzmu -
termin używany wyłącznie w sprawach organicznych.
rystyczne. Omamy węchowe: zapachy zwykle nie­
przyjemne, często symboliczne. Omamy smakowe -
rzadkie, najczęściej “smak trucizny" mają też dość
istotne znaczenie w rozpoznawaniu zespołu paranoi­
dalnego.

Automatyzmy biorą swą nazwę od faktu, że występują AUTOMATYZMY

pod wpływem znanej lub nieznanej siły, niezależnie
od woli chorego.
Pseudohalucynacje (Kandinski) i automatyzmy
właściwe (Clerambault), łączące się często z treścia­
mi urojeń oddziaływania, obejmują: kierowanie rucha­
mi (automatyzm ruchowy), nasyłanie myśli (automa­
tyzm ideacyjny), głosy w głowie, ugłośnienie myśli
(automatyzm ideacyjno-słowny), ze szczególnymi
odmianami, jak: podwojenie myślenia, echo myśli,
czynności, lektury. Jak widzimy - większość z tych
“automatyzmów" opisano już poprzednio pod nazwą
urojeń lub pseudohalucynacji.
Doznania trzewne: prądy, fale, odczuwane w narzą­
dach wewnętrznych, rozrywanie, wyrywanie trzew nie
są łatwe do zaklasyfikowania. Poprzednio nazywa­
liśmy je pseudohalucynacjami, bo nie są rzutowane
na zewnątrz. Ale gdzie miałyby się rzutować? A roz­
strzyganie czy są to doznania o istotnych składnikach
cielesnych, zmysłowych, czy też jedynie przekonanie
(a więc - urojenia) - też nie jest łatwe i bywa zupełnie
przypadkowe.
 Obok tego opisuje Clerambault “mały automatyzm
psychiczny” - pojawienie się strzępków myśli, nie
związanych niczym pojęć, oderwanych “cieni myślo­
wych”, opustoszenie wspomnień. Zjawiska istotnie
trudne do stwierdzenia.
Wszystkie opisane składniki zespołu paranoidalnego
wiążą się z sobą i krzyżują, wydzielanie objawów jest
zawsze do pewnego stopnia sztuczne. Ten sam fakt
kliniczny należy często do kilku kategorii równocześ­
nie. Nasyłanie myśli należy np. do urojeń oddzia­
ływania, może mieć jednocześnie charakter prześla­
dowczy, a jeżeli są to myśli ugłośnione - mamy do
czynienia z pseudohalucynacjami.

ODERWANIE Nazywamy je dereizmem lub myśleniem autystycz-

MYŚLENIA OD nym. Wielu chorych w małym stopniu uwzględnia
RZECZY- aktualną wiedzę o sytuacji, nie korzysta z niej, ocenia
WISTOŚCI bieżące wypadki z jakiegoś ogólnego, pseudofilozo-
ficznego czy pseudonaukowego punktu widzenia, lub
też ocenia rzeczywistość jedynie powierzchownie,
korzystając z mglistych często uogólnień.
Odmianą tego zjawiska jest też myślenie rezonerskie,
gdzie rozbudowane wnioskowanie przerasta zarówno
posiadany zasób informacji, jak i potrzeby praktyczne.
Powstające w ten sposób teorie są też często podbu­
dowane nieprawidłowo (paralogicznie), ale w zasadzie
samemu oderwaniu od rzeczywistości nie muszą towa­
rzyszyć zaburzenia formalne myślenia.

ZABURZENIA Myślenie paralogiczne odbywające się niejako obok,

MYŚLENIA niezależnie od zasad logicznych obejmuje zarówno
LOGICZNEGO operowanie pojęciami (logika pojęć, nazw), jak i ope-
Przejawem tego niedostatecznego różnicowania
jest również zbyt szerokie traktowanie zakresu
pojęcia, nadmierne włączanie (overinclusion - Ca­
meron) pojęć luźno związanych z przedmiotem, tra­
ktowanie ich jako istotnych składników określonego
pojęcia. Subtelniejsze zaburzenia tego rodzaju można
niekiedy uchwycić w badaniach testowych (sortowa­
nie przedmiotów czyli podział na grupy o cechach
wspólnych, podporządkowywanie pojęć istotnych dla
określenia pojęcia badanego). Można się tu spotkać
z użyciem jednej nazwy zamiast innej w sposób
często niezrozumiały dla słuchacza, a wynikający
z opisanego niedostatecznego różnicowania.
Zaburzenia sądzenia bardziej złożone, przejawiają
się niekiedy w wypowiadaniu sądów sprzecznych
między sobą (ambisentencja, Spett). Pospolite jest
też wyprowadzanie sądów ogólnych z niedostatecz­
nych przesłanek (jeden zaobserwowany fakt tworzy
regułę). Tak jak chory niekiedy nie odróżnia (zbliżo­
nych zresztą) pojęć, jak: podobieństwo - identycz­
ność, możliwość - pewność, tak też często nie za­
uważa tej różnicy we wnioskowaniu i twierdzi np., że
coś “jest” skoro “może być”, albo coś jest “tym”, choć
w rzeczywistości jest jedynie “podobne do tego”.

Nieprawidłowe operowanie pojęciami może jednak ZABURZENIA

też stanowić jeden z czynników zaburzających tok TOKU
myślenia. Zwłaszcza wspomniane wyżej zastępowa­ MYŚLENIA
nie jednych pojęć innymi, “prywatnymi" (metonymia),
 Rozkojarzenie różni się od splątania jasnością świa­
domości. Przy nasilonych nawet zaburzeniach opero­
wania pojęciami i ich nazwami zasadniczo zachowane
pozostają ich formy gramatyczne (zgodność liczb,
rodzajów, osób, przypadków). Reguła ta przestaje
obowiązywać, gdy chory zbliża się do tzw. “sałaty
słownej”.
Od gonitwy myśli rozkojarzenie różni się większą
konsekwencją w utrzymaniu wątku, brakiem zależ­
ności od skojarzeń zewnętrznych, a jednocześnie
występowaniem wspomnianych poprzednio
nieprawidłowych kojarzeń wewnętrznych.
Do wspomnianych zaburzeń dołączają się niekiedy
inne, bardziej ilościowe, jak przemijające otamowa-
nie, perseweracja, niekiedy nawet werbigeracje.
Zdarza się, że mówi się o rozkojarzeniu, gdy w istcie
pojawiły się tylko te obce elementy zaburzeń toku.
Rozkojarzenie przejawia się zarówno w wypowie­
dziach ustnych jak i w piśmie, ale często w różnym
stopniu. Chorzy wyraźnie rozkojarzeni mogą dość
zbornie pisać, niekiedy zaś nie można zauważyć ni­
czego szczególnego w rozmowie z chorym, który pi-
sze w sposób uderzający.

ZABURZENIA Jak już wspomniano, rozpad charakteryzuje się też

NASTROJU dysharmonią między przeżywanymi treściami i sytu­
acją a emocjami, wyrazem emocji niezgodnym z ich
rodzajem, czy jednoczesnym występowaniem sprze­
cznych uczuć, dążeń lub sądów.
Zaburzenia nastroju w zespole paranoidalnym mogą
być również wyrazem tego “uniezależnienia się” życia
uczuciowego, niekiedy zresztą są zgodne z przeżycia­
lacyjne i wyrazowe o różnym obrazie, odpowiednio do
składników), jak sferę mowy, w której może się prze­
jawiać przyśpieszenie i gonitwa, niekiedy także perse-
weracje, werbigeracje, a nawet i rozkojarzenie. Po­
czątkowo nie ma rozwiniętych treści urojeń, pospolicie
natomiast występuje nastrój urojeniowy. Niekiedy po­
jawiają się urojenia “dziania się” (oniryczne). Zaburze­
nia nastroju są wyraźne (elementy manii, depresji,
dysforie lękowe, gniewliwe, zwykle bardzo zmienne).
Pospolite są agresje przeciw sobie i otoczeniu.
Analogicznie do spraw rozwijających się wolno, nie
zawsze możemy tu ustalić od razu, z jakim zespołem
mamy do czynienia: paranoidalnym czy katatonicz-
nym. Niekiedy opisywane zaburzenia mijają szybko,
a nie ma przekonywających danych pozwalających
na klasyfikację zespołu (paranoidalny - katatoniczny).
W tej sytuacji mówiono o “schizofrenii ostrej”, obec­
nie także o “zespole psychotycznym ostrym”.
Cofanie się zespołu paranoidalnego przebiega zwykle
stopniowo i również w tym okresie obok wycofujących
się urojeń zaznaczają się objawy niespecyficzne. Sto­
sunkowo często pojawiają się objawy depresji. Dzieje
się to niekiedy w związku z niezupełnie właściwym
stosowaniem neuroleptyków (“depresja lekowa”),
jednak analogiczne przekształcanie się ustępującego
zespołu paranoidalnego spostrzegaliśmy i przed
wprowadzeniem leków psychotropowych.
 wyświetlanie czy pokazywanie obrazów).

W pewnym stopniu powtarzają się te pozycje - pod

innymi nazwami - w liście “objawów schizofrenii
I rzędu” K. Schneidera i nieco zmodyfikowanej przez
DSM III (pomijam niektóre pozycje wątpliwe): urojenia
wpływu zewnętrznego, nasyłanie lub wykradanie
myśli, odsłonięcia, dialog omamowy. Niektóre pozycje,
również związane z rozpadem, nie są tak specyficzne,
bo występują np. w katatonii (np. ambitendencja),
a i pozostałe “ambi-” i “para-” mogą być wątpliwe.
Zespół paranoidalno-katatoniczny obok szeregu
elementów zespołu paranoidalnego zawiera elementy
katatoniczne w postaci wstawek (podniecenie katato-
niczne lub osłupienie). W razie wyraźniejszej przewagi
elementów katatonicznych mówimy o zespole katato-
niczno-paranoidalnym. Lepiej jednak nie rozpozna­
wać takich mieszanych zespołów, a opierać rozpo­
znanie na objawach wyraźnych i przeważających.
M.in. spadek aktywności w zespole paranoidalnym
nie musi wskazywać na osłupienie, lecz może mieć
liczne inne źródła, a pojedyncze urojenia i omamy
mieszczą się także w zespole katatonicznym.
Zespół paranoidalno-depresyjny obejmuje wyraź­
niej rozwinięte elementy zespołu depresyjnego (gdy­
by ich było mało, mówilibyśmy po prostu o zespole
paranoidalnym) obok dostatecznie wyraźnych, choć­
by nawet nielicznych objawów zespołu paranoidalne ­
go (patognomicznychl). Jeżeli natomiast “ludzie
patrzą”, bo “widzą”, że pacjent jest chory, zaniedbany,
brudny, brzydki, odrażający, grzeszny - nie wykracza­
my jeszcze poza treści depresyjne.
cjent też działa na zjawiska zewnętrzne). Nie należy
doszukiwać się wielkich różnic między zespołem Kre­
tschmera, a zespołem paranoidalnym, chociaż wielu
uważa ten zespół za paranoiczny.
Zdarzają się też przypadki paranoidalne poronne,
w których trudno stwierdzić rozwinięte objawy ze­
społu - np. urojenia zatrzymują się na poziomie fobii,
albo przejawiają się w niejasnych “ogólnych zasadach
życiowych", dotyczących np. szkodliwości różnych
sytuacji “dla zdrowia lub spokoju”, albo też wyraźniej
ujawnia się paralogia, objawów automatyzmu psychi­
cznego nie ma, inne objawy zaznaczają się słabo (lub
niemal wcale). Przypadki poronne albo stanowią krót­
kie epizody zaburzeń, albo może częściej przebiegają
przewlekle (tzw. schizophrenia latenś). Zespół para­
noidalny poronny może też przybierać formę np. nie­
mal czystej depresji, na co wskazuje występowanie
także bardziej typowych zespołów u tego samego
chorego. Zaczyna się przyjmować, w tych przypad­
kach, może niezbyt szczęśliwy termin “depresja po-
schizofreniczna

ZESPÓŁ HEBEFRENICZNY
Zespół ten może zawierać te same elementy rozpadu
osobowości, co i zespół paranoidalny, z tym jednak, że
na plan pierwszy wysuwają się te składniki, które
można uważać za rozpad głębszy: rozpad życia
afektywnego z paratymią, formalnymi zaburzeniami
Szybki i i głęboki rozpad ma się tu łączyć ze złym
rokowaniem na bliższą i dalszą metę. I może dlatego,
że ta korelacja między głębokością rozpadu a roko­
waniem nie jest bynajmniej wysoka, “zespół hebefre-
niczny” i “hebefrenię” rozpoznaje się obecnie rzadko,
a w wielu ośrodkach - wcale.
ZESPÓL DEPRESYJNY

Przez określenie “zespół depresyjny” rozumiemy naj- ZESPÓŁ

częściej zespół zaburzeń typowych dla depresji en- TYPOWY
dogennej, nazywanej też autonomiczną. Używa się
także takich nazw, jak “depresja typowa”, “depresja
psychotyczna”. Termin “depresja” bez żadnych przy­
miotników oznacza zwykle depresję typową. W zespo­
le wyróżniamy szereg składników.

Jest w depresji typowej zaburzeniem nastroju, na któ­ Przygnębienie

re składają się, czy też można w nim wyróżnić,
następujące elementy:
• obniżenie podstawowego tonu samopoczucia
ogólnego, regulowanego przez struktury talamicz-
ne lub subtalamiczne, zależnego w znacznym sto­
pniu od bodźców trzewnych. Na prawidłowe dobre
samopoczucie (euestezja) składa się m.in.: wraże­
nie sprawnego funkcjonowania narządów we­
wnętrznych, właściwy tonus mięśni gładkich, a tak­
że prążkowanych, wydzielania soków trawiennych
itp., a także dopływ umiarkowanie silnych podniet
zewnętrznych, odczuwanie normalnie nasilonego
głodu oddechowego i pokarmowego itp. To dobre
samopoczucie zakłócają przykre estezje, brak do­
pływu zwykłych bodźców odzwierciedlających pra­
widłowe czynności wewnętrzne i zwykłą sytuację
zewnętrzną, jak też odpowiadające tej sytuacji sta­
ny odcinka ośrodkowego. Stałymi składnikami de-
 szeń) elementarnych negatywnych, jak strach,
obawa, niepewność, często także gniew.
• Osobne miejsce zajmuje lęk czyli wzruszenie ana­
logiczne do strachu, przeżywane bez bodźca ze­
wnętrznego i bezwyobrażalnego przedmiotu, połą­
czony z szeregiem odczuć somatycznych (szerszy
opis w rozdziale V). Stan przeżywania lęku można
też opisać jako poczucie osaczenia i bezbronności
wobec niejasnego zagrożenia, połączone z napię­
ciem i niepokojem.
• Istotne w przygnębieniu jest przeżywanie smutku
i cierpienia nawiązującego do wszystkich wymie­
nionych doznań lub cierpienia z niczym konkret­
nym nie związanego. W głębokim przygnębieniu
pojawia się “cierpienie związane ze świadomością
niezdolności do przeżywania cierpienia”. Wyraz
cierpienia jest zresztą z reguły ograniczony, m.in.
chorzy depresyjni rzadko płaczą.

Sfera Depresja prowadzi do występowania następujących

poznawcza treści poznawczych.
• Ujemne oceny własnej osoby i sytuacji, zarówno
aktualnej, jak dotychczasowej i przyszłej z przeko­
naniem o własnej małej wartości, nieprzydatności
oraz beznadziejności losu własnego i bliskich,
o bezcelowości życia - myśli samobójcze, niekiedy
myśli o samobójstwie niemal stałe (przeżuwanie
czyli ruminacje samobójcze).
• Przekonanie o niewydolności fizycznej (osłabie­
nie, niewydolność narządów i układów organizmu)
i psychicznej (niewydolność umysłowa, brak pa­
mięci, niezdolność do przeżywania uczuciowego).
 perspektyw winą własną z oczekiwaniem kary.
• Nasilone, nieustępliwe sądy depresyjne składające
się na urojenia depresyjne: małej wartości, hipo­
chondryczne, winy.
• Skrajnie ujemne oceny przybierają niekiedy postać
urojeń nihilistycznych (nic nie istnieje, albo wszy­
stko ginie). Jeszcze rzadziej pojawiają się urojenia
nieśmiertelności: cierpienia będą trwały wiecznie,
nigdy się nie skończą. Urojenia nihilistyczne, wiecz­
nego cierpienia i skazania, potępienia tworzą
“zespół” Cotarda.
W depresji spotykamy nie tylko ujemną ocenę osoby
własnej (i losu) w przeszłości, dziś i w czasie przy­
szłym, ale także stałą czujność, aktywną tendencję do
poszukiwania braków fizycznych i psychicznych,
ewentualnych zagrożeń zewnętrznych.

Spadek napędu przejawia się w depresji obniżeniem Spadek

aktywności wewnętrznej i zewnętrznej. napędu
• Zaznacza się ogólne zubożenie i spowolnienie
myślenia oraz zaburzenia koncentracji, z którymi
łączy się spadek zdolności wykonywania operacji
myślowych, niezdolność zapamiętywania.
• Podobne przyczyny mają trudności w mowie, czy­
taniu i pisaniu. Chory nie pamięta co czytał, mowa
 ny wyraz twarzy, często ze zmarszczką w dolnym
środkowym odcinku czoła (omega, fałd Veragutha)
oraz postawa: pochylenie głowy, przygarbienie
tułowia.
• Występuje spadek inicjatywy, aktywności sponta­
nicznej i reagowania na aktualną sytuację, zazna­
cza się spadek aktywności w kontaktach z ludźmi,
spadek popędów, aktywności zawodowej i innej.
W nasilonej depresji ustaje także dbanie o porzą­
dek, czystość osobistą.
Obok tego ogólnego zahamowania zaznaczają się
pewne elementy wycinkowego podwyższenia
aktywności.
• Niepokój (obok wewnętrznego przeżywania nie­
pewności, “niewygody”) przejawia się różnymi
drobnymi ruchami manipulacyjnymi, częstymi
zmianami pozycji podczas siedzenia i leżenia, sta­
łym chodzeniem (niepokój lokomocyjny), niepokój
może też przejawiać się w bardziej złożonych czyn­
nościach: częste jedzenie, picie, palenie papierów,
porządkowanie i wykonywanie szeregu innych
czynności stosunkowo prostych, zbędnych. Czyn­
ności te służą w pewnym stopniu do przezwy­
ciężania czy łagodzenia niepokoju wewnętrznego
i w ten sposób zbliżają się do natręctw, których
zaniechanie powoduje występowanie lęku.
® Pojawia się aktywność związana treściowo z prze­
żywaniem smutku i ujemną oceną losu: oprócz
wspomnianych już myśli samobójczych - usiło­
wanie a nawet samobójstwa, samobójstwa roz­
szerzonego. Niekiedy pojawia się całkowita odmo­
wa jedzenia, przyjmowania leków, poddawania
się leczeniu w jakiejkolwiek formie.
 cenie snu i jego skrócenie, wczesne budzenie się z
poczuciem zmęczenia, niewyspania; zaburzenie za­
sypiania pozostaje w korelacji z lękiem i niepokojem.
• Spadek łaknienia, suchość w ustach, chudnię­
cie, zaparcia; spadek popędu seksualnego, po­
tencji, oziębłość.
• Zaburzenia miesiączkowania, rzadziej - inne wy­
raźne zaburzenia hormonalne.
• Bóle głowy zwłaszcza potyliczno-karkowe (tzw.
bóle napięciowe), inne dolegliwości subiektywne:
brak powietrza, “kula” w gardle, ucisk w okolicy
mostka lub serca.
• Napadowe dolegliwości, jak: bóle w okolicy serca
(ściskające, rzadko kłujące), kołatanie, zlewne po­
ty, drżenie kończyn, blędnięcie, ucisk w głowie,
w klatce piersiowej, w nadbrzuszu, miednicy małej
- można uważać za składniki lęku. Z niepokojem
łączy się często nieokreślone odczucie “niewygody
w klatce piersiowej, jamie brzusznej,” ciągnięcie"
w mięśniach kończyn.

Jest w depresji zachowany, ale raczej pozorny: pa­ Krytycyzm

cjent uważa się za chorego - zgodnie z depresyjną
ujemną oceną sytuacji, ale jest zupełnie bezkrytyczny
wobec wszystkich innych ocen pesymistycznych - nie
mówiąc już o urojeniach.
 charakterystyczna jest wiara chorego w jego winy,
zaniedbania itd., natomiast w natręctwach występuje
przekonanie o bezsensie nawracających treści. Jed­
nak i w tej depresyjnej “wierze” spotykamy wątpli­
wości o różnym nasileniu, co "myśli depresyjne” może
upodobnić do natręctw.

ROZWÓJ Depresja typowa narasta zwykle dość wolno, trwa

ZESPOŁU miesiącami, ustępuje stopniowo. Zaznacza się często
rytm dobowy: złe samopoczucie rano z osłabieniem,
niepokojem i poprawa pod koniec dnia. Bardzo częsty
jest nierównomierny rozwój i niejednoczesne ustępo­
wanie objawów. Stąd np. stosunkowo duże niebez­
pieczeństwo prób samobójczych w okresie wstępnym
i w okresie poprawy - gdy cały obraz zespołu nie
wydaje się szczególnie ciężki, a obniżenie nastroju
przewyższa zahamowanie, choć i dość znaczne zaha­
mowanie nie wyklucza niebezpieczeństwa.

WARIANT/ Depresja zahamowana odpowiada opisanemu obra-

OBRAZU zowi, bez podniecenia. Jednak podstawowe elementy
ZESPOŁU niepokoju, a nawet lęku występują niemal w każdym
DEPRESYJNEGO przypadku.

Depresja z niepokojem (podnieceniem) - obraz

zawarty w nazwie,-obok niepokoju czy podniecenia
“zahamowanie” zaznacza się przynajmniej okresowo
w motoryce, a niemal stale - w utrudnieniu czynności
intelektualnych. W wielu przypadkach występują wy­
raźne napady lęku. Łacińska nazwa “depressio agita-
ta” dała początek bezsensownemu polskiemu termi­
nowi “depresja agitowana”.
wątpliwości co do istotnej przynależności przypadku.
Depresje poronne: zespoły należące do kręgu de­
presyjnych zaburzeń afektywnych, ale trudne do roz­
poznania ze względu na brak istotnych składowych
zespołu depresyjnego, zwłaszcza - stwierdzalnego
przygnębienia, ograniczone do niektórych mniej spe­
cyficznych objawów jak natręctwa, objawy somatycz­
ne - nawet typowe, ale izolowane: zaburzenia snu,
bóle głowy, dolegliwości sercowe. Rozpoznanie
ułatwia ewentualne stwierdzenie okresów zaburzeń
afektywnych w wywiadzie, zwykle dość dobra reakcja
na leki antydepresyjne. Właściwe rozpoznanie jest
bardzo istotne, zwłaszcza, że ta poronna depresja
może niepostrzeżenie przejść w pełny zespół.
Depresje maskowane: termin ten bądź to oznacza
depresje poronne, bądź też “zastępcze”, “maskujące”
wystąpienie objawów obcych, jak zespoły zaburzeń
zachowania (zbliżone do występujących u osobowości
nieprawidłowych). Można też próbować mówić o mas­
kowanej manii (taki termin dotychczas się nie przyjął).

ZESPÓŁ MANIAKALNY
Zespół maniakalny jest w znacznym stopniu przeci- ZESPÓŁ
wieństwem zespołu depresyjnego, niektórzy psychia- TYPOWY
trzy uważają go jednak za “dalszy ciąg" depresji
(w sensie większej głębokości zaburzeń, a więc -
zespół cięższy), albo za kompensowaną depresję.
Charakteryzuje się podwyższeniem nastroju i napędu.
 emocji pozytywnych jest rzadkie, ponieważ dołącza
się do nich bardzo często dystymia (dysforie). Gdy
dysforie gniewliwe zaczynają przeważać w obrazie,
mówimy o manii gniewnej.

W sferze Z podwyższeniem nastroju łączy się podwyższenie

poznawczej oceny osoby własnej, poczucie i podkreślenie włas­
nej wartości, przypisywanie sobie szczególnych możli­
wości, zdolności, talentów i osiągnięć; nasilone prze­
konania tego rodzaju przybierają postać urojeń wiel­
kościowych. Występujące niekiedy w manii urojenia
prześladowcze są być może zjawiskiem wtórnym wo­
bec urojeń wielkościowych: przeszkody w realizacji
planów, “opór” otoczenia chory ocenia jako działanie
przeciw niemu.

Krytycyzm W manii nie ma charakterystycznego dla depresji kry­

tycyzmu w sensie poczucia (i przeceniania) choroby,
ale wielu chorych maniakalnych dobrze wie, jak oto­
czenie nazywa to, co oni aktualnie przeżywają, wielu
z nich zgadza się, że to jest choroba, chociaż sami
odczuwają to inaczej. Nie należą do wyjątków sponta­
niczne prośby o leczenie.

Wzmożenie Aktywność jest podwyższona, pojawia się nasilenie

napędu zainteresowań i zaznaczanie się nowych, próby reali­
zacji “odkrytych” w sobie zdolności, rozpoczynanie
różnych czynności bez kończenia żadnej z nich, aż do
działalności na tyle wzmożonej, że nie można w niej
dostrzec żadnych celów, a jedynie podniecenie ru­
chowe i słowne.
stopień, w którym mowa chorego przestaje być
zrozumiała.
Podwyższeniu aktywności i gonitwie myśli towarzyszy
zaburzenie koncentracji i spadek istotnej wydol­
ności intelektualnej, podobny do obserwowanych
w depresji.

W stanie maniakalnym sen jest zwykle płytki i skróco­ Zaburzenia

ny. Łaknienie jest podwyższone, chociaż chorzy somatyczne
często nie zjadają posiłków w całości. Podwyższony
jest też popęd seksualny, częste są przypadkowe
związki, a w rozwiniętej manii - agresje seksualne.

Umiarkowane podwyższenie nastroju i napędu nazy­ ROZWÓJ

wamy stanem hipomaniakalnym: chorzy są dowci­ ZESPOŁU
pni, weseli, ruchliwi, aktywni, rozmowni, dobrze i sze­
roko kontaktujący, a jednocześnie niedbali, lekko­
myślni, powodują stosunkowo mało zamieszania, ale
zwykle przeszkadzają otoczeniu przez nadmiar aktyw­
ności i zbędne interwencje. W manii nie widzimy od­
powiednika wspomnianej w opisie depresji tendencji
do samoanalizy: zalety i osiągnięcia są “oczywiste
i nie ma się nad czym zastanawiać”.
Mania na szczycie przejawia się znacznym podnie­
ceniem ruchowym i słownym, gonitwą myśli z wypo­
wiedziami często niezrozumiałymi (tzw. splątanie ma­
niakalne), agresywnością, niemal zupełnym brakiem
snu, brakiem dbałości o porządek, odżywianie, czy­
stość. Nad wesołością przeważa tu zwykle wspomnia­
ny poprzednio nastrój gniewny. Okresy największego
 kiem. Skrajnym stanem tego rodzaju jest (rzadkie)
osłupienie maniakalne, w którym występują zahamo­
wania aktywności i motoryki, a niekiedy tylko zahamo­
wanie wypowiadania się (mutyzm maniakalny), przy
zachowanych innych objawach zespołu.

RÓŻNICO- Osobne zagadnienie stanowi tzw. schizofrenizacja

WANIĘ zespołów afektywnych, w tym manii (Bornsztajn).
Abstrahując od rozpoznania “w jednostkach chorobo­
wych”, z czysto syndromologicznego punktu widzenia
mamy tu do czynienia z zespołami mieszanymi. Nato­
miast i dla samego rozpoznania zespołu maniakalne­
go (“czystego") ważny jest fakt, że chory maniakalny
mówi wiele, czasem nawet “na odczepne” potwierdza
przypuszczenia badającego, który wyprowadza z tych
wypowiedzi wnioski zbyt daleko idące i rozpoznaje
zespół paranoidalny lub mieszany (maniakalno-para-
noidalny). Innym częstym błędem jest rozpoznawa­
nie osobowości nieprawidłowej (psychopatii)
w przypadkach lekkiej hipomanii, gdzie nastrój nie
jest zbyt wyraźnie podwyższony, badany przeszkadza
i dokucza otoczeniu, a jego zachowanie rzeczywiście
wskazuje na zmienność związków uczuciowych, brak
planowania i wyciągania wniosków z doświadczeń itd.
Zastanowić badającego powinno niedawne wystąpie­
nie tych trudności, niemal nagła zmiana w zachowa­
niu, a przy dokładniejszym badaniu - jednak pewne
podwyższenie nastroju, ewentualnie skrócony sen itd.
U chorych maniakalnych starszych często pochopnie
rozpoznaje się otępienie - “obok manii”, lub nawet
zamiast niej - a nieporozumienie wyjaśnia się dopiero
po wyrównaniu nastroju i napędu.
ZESPOŁY PARANOICZNE
Usystematyzowany zespół urojeń bez rozpadu oso­
bowości nazywamy zespołem paranoicznym (daw­
niej - obłędem). W odróżnieniu od zespołu paranoi-
dalnego nie ma tu żadnych elementów automatyzmu
psychicznego Clerambault (automatyzmy ideacyjne,
motoryczne, mantyzm, omamy itd.), nie ma rozpadu
uczuciowości ani rozpadu kompleksów gnostyczno-
emocjonalno-dążeniowych, powodującego niezgod­
ność między sobą tych trzech składników. Nie stwier­
dza się też formalnych zaburzeń myślenia w postaci
zaburzeń gospodarki pojęciami i wnioskowania ani
w zakresie toku myślenia.
Usystematyzowanym treściom urojeniowym odpowia­
da niemal zawsze zgodne z tymi treściami działanie.
Również i emocjonalny element wspomnianych kom­
pleksów - jest zaburzony jedynie w tym sensie, że
nastrój może być obniżony lub podwyższony, ale
nieznacznie i zwykle odpowiednio do treści urojenio­
wych i sytuacji w ich realizowaniu. Może się też zazna­
czać zaleganie afektu. Sposób działania w zespole
paranoicznym odpowiada na ogół, przynajmniej
w przybliżeniu, przyjętym normom społecznym i pra­
wnym, nawet agresja przybiera zwykle postać oświad­
czeń, skarg do władz, do prasy, a rzadko jest atakiem
fizycznym. Odpowiednio do treści urojeń, wyróżnia się
kilka zespołów paranoicznych.
pośredni związek z sytuacją chorego. Do powstania
urojeń prześladowczych, niekiedy - odnoszących
u osób głuchych może przyczynić się w sposób istotny
fakt nierozumienia zachowania otoczenia wynikający
z braku komunikacji słownej. Wspominaliśmy o podo­
bnych reakcjach w niektórych afazjach (p. rozdział I).
Drobne uszkodzenia naskórka mogą przyczynić się,
przynajmniej w pewnym stopniu, do rozwoju obłę­
du pasożytniczego, zwanego też halucynozą doty­
kową.
Realne dolegliwości somatyczne, zwłaszcza - wobec
trudności w rozpoznawaniu i leczeniu mogą stano­
wić odpowiednie tło dla rozwoju paranoi hipochon­
drycznej.
W obłędzie zazdrości (urojenia niewiary małżeńskiej)
punktem wyjścia mogą być realne trudności w mał­
żeństwie.
Analogicznie - brak "osiągnięć” erotycznych może na
drodze katatymicznej, życzeniowej przyczynić się do
wystąpienia urojeń zakochania (tzn. określona osoba,
często nawet osobiście nieznana osobie chorej,
zakochała się w niej - tzw. erotomania vera).
Zespół paranoiczny pieniaczy ma zwykle określony
punkt wyjścia w poważniejszym konflikcie z otocze­
niem, często - z władzami wymiaru sprawiedliwości.
Istotna w treściach urojeniowych staje się głównie
“własna racja”, przekonanie o własnej nieomylności,
a jednocześnie - o istnieniu skomplikowanego układu
prześladowań i prześladowców.
Obłęd wielkościowy (wynalazczy, reformatorski) na­
leży do rzadkości - chociaż i pozostałe odmiany
 tycznych).

Do rzadkości zalicza się też obłęd udzielony, w któ­

rym jedna osoba przejmuje treści urojeniowe od dru­
giej. Do istotnych warunków tego zespołu należą
bliskie związki między tymi osobami przynajmniej
częściowe, względne odcięcie od dalszego otoczenia.
Niekiedy nie można stwierdzić, kto jest “twórcą”, a kto
- “odbiorcą” czy naśladowcą, czasem natomiast u jed­
nej osoby mamy do czynienia z zespołem paranoidal­
nym, a druga przejmuje tylko niektóre treści, bez roz­
padu osobowości oczywiście. Zdarza się też, że w ta­
kich układach występują nie dwie, a więcej osób (folie
a deux, trois. quatre..).

ZESPOEY PARAFRENICZNE
Ta grupa stanowi jakby krok od zespołów paranoicz­
nych ku paranoidalnym. Na pierwszy plan wysuwają
się urojenia i omamy. Natomiast, podobnie jak w ze­
spole paranoicznym, nie ma głębszego rozpadu
osobowości. W wielu przypadkach “brak rozpadu”
jest dyskusyjny.
Zwolennicy oddzielnego traktowania podkreślają w ze­
społach parafrenicznych także występowanie w póź­
niejszym wieku, niż to się zdarza w zespołach para-
noidalnych, bardziej przewlekły przebieg, bez tenden­
cji do istotnej poprawy (to zastrzeżenie nie dotyczy
wielu przypadków o podłożu egzogennym). Niektórzy
 postaw, trudniej o korektę. Są to jednak tylko przypu­
szczenia.
W wielu przypadkach, mimo wspomnianego braku
głębszego rozpadu osobowości, pojawiają się liczne,
często fantastyczne urojenia i omamy (paraphrenia
phantastica, confabulatoria). Halucynozę, która wg
niektórych podziałów należy do parafrenii (paranoja
z omamami) omawiam w rozdziale o zaburzeniach
świadomości.

ZESPOŁY REAKTYWNE
Jaspers przypisywał tym zespołom 3 cechy.

• związek z sytuacją,
• treści nawiązujące do sytuacji wywołujących
• ustępowanie w okresie cofania się czynników
wywołujących

Można uważać, że nie zawsze te kryteria są spełnione,

z drugiej strony - nie zawsze wystarczają do różnico­
wania z innymi zespołami. Używa się tu też nazw:
psychozy sytuacyjne, pseudopsychozy, stany re­
aktywne.

ZESPÓŁ Należy do zespołów reaktywnych złożonych. Nie ma

REAKTYWNY tu elementów paranoidalnych, ani złożonych usy-
UROJENIOWY stematyzowanych urojeń, jak w zespołach paranoicz-
LUB nych. Błędne sądy o rzeczywistości nawiązują do
UROJENIOWO- zaistniałej sytuacji, są proste i ubogie w treści, odbi-
OMAMOWY jają stan faktycznego zagrożenia z przesadnymi kon­
sekwencjami, rzadziej - stanowią “rozwiązanie" trud-
dy natomiast - “ucieczka” w przeżycie fantastyczne.
Urojenia (fantazje?) reaktywne przerastają oczy­
wiście wnioski prawidłowe z przesłanek, na których się
opierają, w przeciwnym razie byłyby sądami prawidło­
wymi: osobnik, który dokonał czynów zakazanych
ustawą już widzi ludzi, którzy “za nim chodzą”, jest
przekonany o założeniu podsłuchu, nawet o zmianie
stosunku osób bliskich, które “dowiedziały się”, prze­
jeżdżające samochody należą do policji, itd. Działanie
chorego bywa w cięższych przypadkach zaburzone
w związku z przeżywanymi obawami, próbami masko­
wania się, bezładnym niepokojem. Pojawiają się także
zaburzenia snu, zwłaszcza - zasypiania.
Rzadko występujące w tym zespole omamy mają cha­
rakter opisany w punkcie “zamroczenie dysocjacyjne”.
Jednym ze szczególnych przypadków reakcji uroje­
niowej jest urojona ciąża (pseudocyesis) . Należy
przypomnieć, że urojenia ciąży mogą wystąpić i w in­
nych zespołach, zwłaszcza - w zespole paranoidal­
nym (w tym przypadku - nawet u mężczyzn): objaw
z grupy “zespołów lżejszych” zawsze może się poja­
wić w zespole “cięższych” zaburzeń.
Zespół reaktywny urojeniowy rozwija się ostro lub
podostro, mija zwykle szybko, zwłaszcza, jeżeli zagro­
żenie ustaje.
 snu dotyczą głównie zasypiania. Bóle głowy obej­
mują raczej przednie odcinki (czoło, skronie, ciemię).
Występują nadmierne, lub nawet nierealne obawy, nie
ma natomiast lęku. Jest to twierdzenie raczej teorety­
czne, bo często trudno wobec nasilonych obaw, osią­
gających niekiedy poziom paniki, twierdzić z przeko­
naniem, że lęku tu nie ma. W odróżnieniu od depresji
typowej, w której zdolność przeżywania uczuć może
być obniżona ("znieczulenie bolesne"), tu uczucia są
przeżywane, a zwłaszcza - wyrażane zwykle w spo­
sób żywy, niekiedy - teatralny. Myśli, tendencje
i próby samobójcze są częstymi składnikami
zespołu.
Należy w tym miejscu przypomnieć, że objawy “mniej
głębokie” nie decydują o rozpoznaniu: wiele cech
opisanej depresji reaktywnej można spotkać w depre­
sji typowej ("endogennej"): skoro obok nich stwier­
dzamy objaw depresji głębokiej, rozpoznajemy ten
“cięższy” zespół. Ostatnio dość często można się
spotkać z wątpliwościami co do wartości przytoczo­
nych tu kryteriów różnicowania, a nawet co do istotnej
odrębności tego zespołu od pozostałej grupy
zespołów depresyjnych.

ZAMROCZENIE Przypomina zamroczenie typu padaczkowego. Istotne

REAKTYWNE jest zwężenie pola świadomości, w którym znajduje
(DYSOCJA- się tylko jedno przeżycie lub jedna sytuacja, zwykle
CYJNE) bogato i bez przerwy referowana przez pacjenta. Nie­
rzadko ten podstawowy wątek nie jest bezpośrednio
związany z sytuacją, dotyczy zjawisk fantastycznych:
napaści, przygód etc. Pewien pacjent referował “aktu­
alnie odbywaną” podróż w rakiecie, ilekroć przyda­
rzyły mu się banalne kłopoty w miejscu pracy, a każ­
da taka podróż trwała kilka dni. W zamroczeniach
całkowita.
Pseudodemencja, otępienie rzekome, jest to
zespół, w którym pacjent przejawia zaskakujące braki
sprawności intelektualnej, a jednocześnie widać, że
nie ma trudności w pojmowaniu. Odpowiedzi wyraź­
nie błędne już na najprostsze pytania są z reguły
bliskie prawdy lub zgodne z tematem poruszonym
przed chwilą (2x4=9, krowa ma dwa rogi, koń - też,
a także 5 nóg). Pseudodemencja nie jest rzadka w sy­
tuacjach konfliktu z prawem karnym, ale zdarza się też
u inwalidów (bynajmniej nie zawsze w związku z po­
stawą roszczeniową) i nazywa się wtedy pseudode-
mencją Wernickego. Chyba nie należy natomiast
używać terminu “pseudodemencja” dla oznaczenia
spadku sprawności w depresji.
Zespół Gansera - niektórzy psychiatrzy utożsamiają
z pseudodemencją lub uważają pseudodemencję za
składnik zespołu Gansera, mogący pojawić się także
samodzielnie, bez pozostałych objawów. Inni zacho­
wują tę nazwę dla zespołów, w których reaktywne
zaburzenia świadomości są wyraźniejsze albo też -
wyraźniej zaznaczają się czynności opaczne.
Zespół puerylizmu podobnie jak zespół poprzedni -
zawiera również elementy dysocjacji świadomości, ale
uderzający jest tu sposób zachowania, odpowiadają­
cy “roli” małego dziecka.
 po przeminięciu objawów, nie obserwujemy chorego
w trakcie trwania zaburzeń), ostatecznie zwykle opie­
ramy się na stwierdzeniu innych objawów - padaczko­
wych lub dysocjacyjnych.

OSŁUPIENIE Bezruch, z różnym stopniem ograniczenia aktywności

REAKTYWNE w ogóle, a reakcji na bodźce z otoczenia w szcze­
(DYSOCJA- gólności. Od osłupienia katatonicznego różni się bra­
CYJNE) kiem typowych zmian jakościowych zachowanego ru­
chu. Czasem występuje w postaci izolowanego obja­
wu: mutyzmu, zwłaszcza mutyzmu wybiórczego
(w określonych sytuacjach, wobec określonych
osób).Taki mutyzm należy odróżniać od afonii czyli
bezgłosu.

REAKCJE Można traktować je jako wycinki opisanych zespołów.

PROSTE Należy tu wymienić: reaktywne wyładowanie afe-
ktywne (zwykle z mniejszym lub większym zwężeniem
pola świadomości, a więc forma zamroczenia), wy­
biórczą niepamięć określonego odcinka czasu, obej­
mującego wydarzenia szczególnie traumatyzujące,
które zresztą w wielu przypadkach nie wywołały bez­
pośredniej, widocznej reakcji (amnezja reaktywna).
Nowsze klasyfikacje starają się pomijać takie terminy,
jak “nerwica”, “nerwicowy”. Argumenty są różne, m.in.
takie, iż mówiąc o “nerwicy” zakładamy określony
mechanizm etiologiczny, który nie został powszechnie
przyjęty. Nie jest to ścisłe, bo różne szkoły różnie się
na pochodzenie nerwic zapatrują, ale nazwy używają.
Ważniejszy może jest fakt, że często trudno zdecydo­
wać, czy niektóre z omawianych tu zjawisk do nerwic
zaliczać. Spróbujemy użyć dla całego rozdziału nazwy
- w swoim czasie dość popularnej zwłaszcza w termi­
nologii anglosaskiej - a jednocześnie może rzeczy­
wiście bardziej neutralnej: “zaburzenia emocjonalne”.

ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Zaczniemy od zaburzeń dysocjacyjnych. Znaczna ich
część została już opisana w rozdziale IV ze względu
na znaczenie dysocjacji także w głębszych (psycho­
tycznych?) zaburzeniach reaktywnych. Pozostały jed­
nak jeszcze zaburzenia, wydzielane do niedawna jako
konwersyjne. Nowsze klasyfikacje rezygnują z tej na­
zwy, twierdząc, że wskazuje ona na określony mecha­
nizm patogenetyczny, nie uznany powszechnie i mó­
wią tu o objawach dysocjacyjnych. Są to psychogen­
ne zaburzenia ruchu i czucia odpowiadające fun­
kcjom nerwów ruchowych i czuciowych, nie dotyczą­
ce strefy działania układu autonomicznego. Nie na­
leżą natomiast do dysocjacyjnych zaburzenia czyn-
 stania i chodzenia czyli astazja-abazja. Stosunkowo
częsty jest też bezgłos czyli afonia. Kamptokormia
jest to postawa ze zgięciem kręgosłupa w okolicy
lędźwiowej, niemożność wyprostowania się do pionu.
Na mechanizmach podobnych może się także opierać
skurcz pisarski.
Hiperkinezy: grubofaliste drżenie kończyn, nasilające
się w trakcie badania. Napady drgawkowe dysocjacyj-
ne przejawiają się albo bezładnymi ruchami kończyn
górnych, albo też bezładnym miotaniem się (burza
ruchowa). “Klasyczne” metody różnicowania mają ma­
łą wartość, skoro napad skroniowy nie musi powodo­
wać np. całkowitego wyłączenia świadomości. Niekie­
dy napad ogranicza się do wystąpienia skurczu fonicz­
nego dotyczącego zwłaszcza mięśni kręgosłupa
z upadkiem i wygięciem całego ciała ku przodowi
(dawniej “łuk histeryczny”).

Objawy Ograniczone znieczulenie skóry, zwykle nie odpowia-

czuciowe dające zakresowi unerwienia określonych gałązek ner­
wowych, niedowidzenie i ślepota, niedosłyszenie
i głuchota. Obniżenie smaku i węchu są rzadkie i trud­
ne do rozpoznania, natomiast częstsza jest nadwraż­
liwość na bodźce tego rodzaju (hyperosmia, hyper-
glusia) powodująca unikanie różnych pomieszczeń,
przedmiotów, osób (nie mylić z fobiami), a także nad­
wrażliwość na bodźce słuchowe, świetlne, dotyko­
we, związane z poszukiwaniem ciszy, spokoju i sa­
motności (praktycznie nie do odróżnienia od nad­
wrażliwości zmysłowej warunkowanej organicznie).
Parestezje i bóle przybierają najróżniejsze postacie
i bardzo trudno je odróżnić od organicznie warunko­
na. Kraepelin, Bleuler i K. Schneider uważali fobie za
odmianę natręctw z wyraźnym elementem lękowym.
Janet zaliczał zarówno fobie, jak i natręctwa do psy-
chastenii. Jednak już Westphal oddzielał wyraźnie
fobie od innych objawów i zespołów uważanych za
“nerwicowe”.
Freud wydzielił zespół fobii jako “histerię lękową”
i dopatrywał się pewnych analogii między powstawa­
niem fobii i objawów histerycznych konwersyjnych.
Obecnie niemal powszechnie wydziela się fobie jako
odrębny zespół. Nie przeczy to zresztą takim faktom,
jak:

• istnienie pewnych połączeń czy stadiów przejściowych

między fobiami i natręctwami (np. aichmofobia i natrętny
impuls uszkodzenia ostrym przedmiotem, hipsofobia
i natrętny impuls skoku z wysokości, fobia brudu lub
zakażenia i natrętne mycie),
9 występowanie fobii w innych zespołach, także psycho­
tycznych - dotyczy to zresztą szeregu innych objawów
z tym, że niekiedy wyróżnianie fobii (np. w zespole uro­
jeniowym) może być sztuczne, gdy mamy do czynienia
z wstępną fazą rozwoju urojeń. Pewien pacjent unikał np.
wychodzenia z domu, a na ulicy przejawiał lęk. W dal­
szym stopniu rozwoju psychozy twierdził, że “bał się, bo
przecież na ulicy czekali wrogowie".

Dalsze wyjaśnienia zawierają niektóre proponowane

podziały fobii. Już Freud odróżniał:
• fobie bodźców wewnętrznych (np. fobie choroby); gru­
pa ta wydaje się wątpliwa - obawy choroby ("fobia raka"
np.) są raczej nastawieniami urojeniowymi lub innymi
obawami (np. uzasadnionymi lub depresyjnymi) i
• fobie bodźców zewnętrznych, a wśród nich:
- fobie zwierząt,
- niektóre inne fobie specyficzne (burzy, ciemności,
wysokości itd.),
- niepokój socjalny - antropofobie (zetknięcia z ludźmi,
rozmowy z ludźmi) z obawą zaczerwienienia się,
drżenia lub zwracania na siebie uwagi w inny sposób,
- agorafobie: unikanie otwartej przestrzeni, środków
komunikacji, tłumu.

Fobie występują zwykle w odrębnym zespole zabu­

rzeń emocjonalnych. Pospolite są także w normie (fo­
bia pająków, myszy, wysokości), gdy pojedynczy ob­
jaw nie wpływa na całość aktywności osobnika i nie
stanowi problemu. O fobiach w zespołach głębszych
zaburzeń była już mowa.

NATRĘCTWA, ZESPÓŁ ANANKASTYCZNY

Natręctwa obejmują:

• myśli natrętne (i rozlane, przeżuwające myślenie

natrętne),
• czynności natrętne i
• impulsy natrętne

W natręctwach splatają się trzy elementy: myśl, dąże­

nie do działania lub działanie i emocja: obawa, lęk.
Przyjęto dzielenie natręctw na myśli i czynności na­
nalny pojawia się w postaci niepokoju, napięcia emo­
cjonalnego. Niekiedy następuje działanie, służące do
“naprawienia szkody” lub sprawdzenia stanu rzeczy,
albo też rytuały, które mają odwrócić uwagę, zapobiec
nawracaniu treści natrętnych.
Druga odmiana myśli natrętnych - to pojawianie się
treści wyraźnie nieodpowiednich do sytuacji lub nie­
zgodnych z głębokimi przekonaniami osobnika, tzw.
natręctwa kontrastowe: treści seksualne w kościele,
myśli bluźniercze, nawracające treści seksualne
u człowieka osądzającego je jak najgorzej. Składnik
emocjonalny przedstawia się podobnie, jak w punkcie
poprzednim, ewentualne działania często w postaci
skomplikowanych rytuałów mają zapobiegać pojawia­
niu się treści “kontrastowych”.
Ostatnią kategorię natręctw stanowi tzw. myślenie
natrętne rozlane albo myślenie przeżuwające, rumi-
nacja: pacjent rozważa różne możliwości, nie decydu­
je się na działanie, a często temu odkładaniu towa­

1 Uwaga terminologiczna: impulsy natrętne, działania na­

trętne, nazywa się niekiedy “kompulsjami”. Ten termin, tak
samo jak “obsesja" wydaje się zbędny, wystarczy tylko
“natręctwo" oraz przymiotnik - “natrętny" w odniesieniu do
objawów, a przymiotnik “anankastyczny” dla zespołu lub
typu osobowości. Błąkający się czasem w tłumaczonych
tekstach termin “nerwica obsesyjno-kompulsyjna” pochodzi
stąd, że Anglicy przetłumaczyli początkowo niemiecki
“Zwang” przez “obsession”, a Amerykanie przez "compul-
sion", następnie po obu stronach Atlantyku przyjęto wspo­
mniany zlepek.
 W innych przypadkach sama czynność nie ma istot­
nego znaczenia praktycznego, nie jest sprawdzaniem
ani poprawianiem, jest uważana za pozbawioną sen­
su, a jednak - wykonywana, lub wielokrotnie powtarza­
na (określone ruchy, sposób chodzenia, “koniecz­
ność” omijania lub dotykania określonych przedmio­
tów itd.). Składnik emocjonalny i tu obejmuje napię­
cie, niepokój, a w razie niewykonania czynności na­
trętnej (tej “bez określonego sensu", jak i tej “spraw­
dzającej”) - niepokój narasta, może pojawić się lęk.

Impulsy Stanowią osobną kategorię. Tu na pierwszy plan wy-

natręSne suwa się pęd, dążenie do działania z bardzo silnym
napięciem emocjonalnym, jednak działanie nie na­
stępuje: chęć uduszenia lub zranienia ostrym przed­
miotem kogoś z najbliższych (współmałżonka, dzieci),
chęć skoku z wysokości lub pod przejeżdżający po­
jazd. Impulsy tego rodzaju są uważane za bezsensow­
ne, nie powodują ostatecznie odpowiednich działań,
ale wracają w razie powtórzenia się sytuacji. Realiza­
cja “impulsów” ma świadczyć przeciw zespołowi na­
tręctw i wskazywać na depresję, rzadziej - inny zespół
głębszych zaburzeń.

ZESPÓL LĘKOWY
Lęk stanowi istotny składnik depresji. Stany lękowe -
zarówno napadowe, jak przewlekające się - można
traktować jako formy depresji nietypowej, lekkiej lub
poronnej. Ze względu jednak na stwierdzenie w pew­
nej liczbie przypadków jedynie stanów lękowych, wie­
lu autorów wydziela je jako zespół odrębny.
 wej, jamie brzusznej, suchość w ustach, duszność, przy­
śpieszenie oddechu itd.).

Wydzielano niekiedy “nerwice oczekiwania”, gdzie

istotne jest stałe napięcie, oczekiwanie z obawą, prze­
widywanie niepowodzenia.

DEPERSONALIZACJA
Depersonalizacja “niepsychotyczna” jest to stałe
lub nawracające falami poczucie niepewności, wątpli­
wości co do własnego odbioru bodźców zewnętrz­
nych, zdolności przeżywania psychicznego (szczegól­
nie uczuć), wątpliwości co do właściwego widzenia
świata zewnętrznego, poczucie pewnej dziwności, nie-
zrozumiałości, obcości sytuacji, przedmiotów, otocze­
nia, zachowania się ludzi. To poczucie nie osiąga
poziomu przekonania o zmianie, wszystko odbywa się
“tak jakby”, funkcja realności (Janet) jest zachowana.
Odrębność tych zjawisk od przeżywania urojeniowego
lub depresyjnego nie jest jasna. O tej formie możemy
mówić tylko tak długo, jak długo nie stwierdzamy
objawów wskazujących na depresję lub zespół para­
noidalny. Niekiedy podobny obraz mają niegłębokie
zaburzenia dysocjacyjne, a krótkotrwałe, napadowe
epizody (zwłaszcza z objawami dysmnestycznymi) by­
wają formą zamroczenia padaczkowego.
Depersonalizacja w węższym sensie oznacza wątpli­
wości co do pełni i realności przeżywania psychiczne­
 ZESPÓŁ NEURASTENICZNY
Zespół obejmuje:

• męczliwość,
• drażliwość,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia snu i
• niekiedy napięcie, niepokój,
• pewne obniżenie nastroju

Według wielu autorów, opisany zespół jest raczej

' lekką, wstępną odmianą zespołu organicznego (cere-
! brastenia), natomiast należy go różnicować z zabu-
j rżeniami lękowymi i depresyjnymi.
I Natomiast psychiatrzy, stosujący ten termin w obrębie
| zaburzeń emocjonalnych ("czynnościowych"), mówią
j tu często także o innych składnikach jak objawy lę­
kowe, hipochondryczne, zaburzenia snu, łaknienia i in.

I ZABURZENIA O POSTACI SOMATYCZNEJ

.i
Kłopoty w klasyfikacji zespołów zaburzeń stwarzały
i zawsze objawy o charakterze cielesnym (o formie so-
| matycznej - ang. somatoform). Jedna grupa tego typu
| zaburzeń mieści się w zespole depresji i lęku. W związ­
ku z zaburzeniami emocjonalnymi, a więc w tym roz­
dziale, należy także wymienić różne inne “zaburzenia
somatyczne”.
Zwykle w tym rozdziale mówi się też o hipochondrii,
rozumiejąc przez to albo ogólny wzrost zainteresowa-
REAKCJE NA STRES,
REAKCJE ADAPTACYJNE
Nowsze klasyfikacje, jak już wspomninaliśmy, nie chcą
wydzielać niektórych pozycji (nerwica, zaburzenia kon-
wersyjne) m.in. dlatego, że nazwa ma tu zakładać
określoną patogenezę czy nawet etiologię. Jedno­
cześnie te klasyfikacje wprowadzają nowe pozycje,
gdzie właśnie element etiologiczny ma być najbardziej
podstawowy. Mowa o takich punktach, jak "reakcja na
stres”, czy “reakcja adaptacyjna". Nie ma tu mowy
o jakiejś odrębnej syndromologii. Stwierdza się te sa­
me objawy zaburzeń emocjonalnych czy zaburzeń
zachowania, co w pozostałych kategoriach tego roz­
działu.
Dotyczy to także depresji, której w tym rozdziale
w ogóle nie umieściłem w związku z wątpliwościami,
co do jej odrębności w stosunku do lekkich odmian
depresji “endogennej” (cyklotymia, recte - cykloidia)
oraz wobec występowania elementów depresji prak­
tycznie we wszystkich odmianach “nerwic” (zaburzeń
emocjonalnych), na co już od dawna wielu autorów
zwracało uwagę. Zresztą jeszcze raz trzeba przypo­
mnieć, że co innego oznacza “nerwica depresyjna”
(czy inaczej określana "jednostka chorobowa" z gru­
py zaburzeń emocjonalnych), a co innego - zespół.
A nas tu interesuje jedynie syndromologia.
Ta grupa zaburzeń od dawna powoduje najwięcej
sporów klasyfikacyjnych, nawet dotyczących jej przy­
należności do patologii w ogóle. Stosowane dawniej
kryteria - głównie socjalne, czy wręcz moralne - rzadko
bywają właściwym argumentem w sporze “zdrowie-
choroba”. Ostatnio zaznacza się też tendencja do
włączania do patologii przynajmniej części omawia­
nych nieprawidłowości, ale niejako osobno, “obok”
ogólnej kategorii: “zaburzenia psychiczne i osobo­
wości” ("mental and personality disorders").
Dalej - pojawiają się zmienne propozycje dotyczące
np. włączania do tej grupy osobowości o cechach
nieprawidłowych (personality traits).
I ostatni problem, to dyskusyjne miejsce niektórych
pozycji - tu, czy w grupie określonej jakościowo pato­
logii (np. cyklotymie - recte: cykloidia, schizoidia).
Będziemy do tych wątpliwości wracać.
Zaburzenia osobowości w sensie powszechnie uży­
wanym - nie dotyczą sprawności intelektu, a więc
obejmują jedynie odchylenia w sferze dążeniowo-
uczuciowej. Nie włącza się tu przypadków, w których
zmiana osobowości nastąpiła skutkiem procesu psy­
chotycznego. Natomiast większość psychiatrów wy­
dziela obok zaburzeń osobowości nieznanego pocho­
dzenia także zaburzenia osobowości związane z wro­
dzonymi lub nabytymi nieprawidłowościami ośrodko­
chopathia vera) należą przede wszystkim braki w sfe­
rze uczuć i dążeń, które w istotny sposób utrudniają
adaptację społeczną. Stąd pochodzi używane, do
niedawna , zwłaszcza w Ameryce określenie “osobo­
wość antysocjalna” (ostatnio - “dyssocjalna") - błęd­
ne, ponieważ “antysocjalność" jest tu zjawiskiem wtór­
nym, wynikającym z nieprawidłowych cech samej
osobowości, a jednocześnie antysocjalność jest za­
gadnieniem szerszym, tylko między innymi psychiatry­
cznym. Sam brak przestrzegania przyjętych norm
społecznych nie świadczy jeszcze o nieprawidłowo­
ści osobowości.
Natomiast do cech istotnych osobowości niepra­
widłowej (klasycznej psychopatii) należy przede
wszystkim słabość uczuć złożonych, przejawiająca
się takimi cechami jak (wg Cleckley’a):

• brak trwałych związków uczuciowych,

® niezdolność do przewidywania skutków postępowania
połączona z
® niezdolnością wyprowadzania wniosków praktycz­
nych z dotychczasowych doświadczeń.

Dalsze cechy są rozwinięciem lub skutkiem wymienio­

nych trzech:

® brak istotnych zainteresowań,

® zmienność i nietrwałość dążeń - “początki bez końca”,
brak konsekwencji w realizacji zamierzeń,
® często wyraźnie duża aktywność skierowana na osiąg­
nięcie celu doraźnego, zanikająca wobec niewielkich
nawet niepowodzeń,
 związków uczuciowych
• łatwe uleganie nałogom (alkohol, inne toksykomanie),
• częste konflikty z porządkiem prawnym, raczej drobne
i przypadkowe, znacznie rzadziej - poważniejsze prze­
stępstwa, jeszcze rzadziej przestępstwa bardziej złożone,
zaplanowane.

Cechy te są tylko ilościowymi odchyleniami od normy,

tworzą jednak niewątpliwie zupełnie odrębną jakość,
dobrze znaną w diagnostyce psychiatrycznej. W no­
wszych klasyfikacjach “osobowość dyssocjalna” (już
nie “antysocjalna”) definiowana jest dość podobnie
do tego opisu.
Rzadko stosuje się obecnie bogate dawniej “psycho­
logiczne” podziały nieprawidłowych osobowości
("psychopaci niestali, wybuchowi etc."). Większość
z tych odmian mieści się w opisanej “klasycznej” oso­
bowości nieprawidłowej.

INNE NIEPRAWIDŁOWE
OSOBOWOŚCI
Dalsza grupa osobowości nieprawidłowych nawiązuje
do podziału wprowadzonego w swoim czasie przez
Kretschmera. Grupa ta, jak twierdzi Cleckley, nie ma
nic wspólnego z opisaną wyżej “nieprawidłową oso­
bowością".
O ile dyskusyjna jest przynależność do patologii
nieprawidłowej osobowości (klasycznej psychopatii),
 nianych niżej - oprócz nieprawidłowej osobowości
o organicznym podłożu zmian (encefalopatia, chara­
kteropatia) i może takich typów szczególnych, jak
zespół Delbrucka lub Munchhausena.
Inna sprawa - to istotne, a często bardzo trudne
różnicowanie z psychozami, względnie identycz­
ność wydzielanych przez niektórych psychiatrów nie­
prawidłowych osobowości z psychozami poronnymi,
które już bez większych wątpliwości do patologii na­
leżą.

SCHIZOIDIA, Odznacza się ona:

OSOBOWOŚĆ
SCHIZOIDALNA • minimalnymi kontaktami z ludźmi,
• wąskimi, raczej “teoretycznymi" zainteresowaniami,
• brakiem syntonii,
• małą zdolnością do wyrażania uczuć,
• obojętność wobec ocen otoczenia

Napotykamy tu na duże trudności diagnostyczne i kla­

syfikacyjne. Z jednej strony należałoby odróżnić schi­
zoidię od schizotymii, a więc osobowości jeszcze
prawidłowej! (wg Kretschmera). O osobowości niepra­
widłowej można mówić dopiero wtedy, gdy jej cechy
istotnie odbiegają od przeciętnej i powodują brak ad­
aptacji.
Z drugiej strony, jeżeli mówi się, że cechy schizoidalne
u osoby chorej na schizofrenię przejawiały się np. już
od 13-15 roku życia i miały wyraźniejsze efekty dez-
adaptacyjne - to wielu traktuje tę “nieprawidłową oso­
bowość” (schizoidię) jako wstępny okres psychozy.
Inni chętnie traktują jako synonimy schizoidię i schi­
zofrenię “skrytoprzebiegającą” (latens),choć jeszcze
inni ostro przeciwstawiają schizoidię (dezadaptacja
Do tej grupy zalicza się zwykle takie nieprawidłowości
jak: osobowość pieniacza, osobowość o tenden­
cjach reformatorskich (odróżniane od paranoi). Sto­
sowany dość powszechnie termin "osobowość para-
noidalna” jest ewidentnie błędny, bo trudno się tu
dopatrywać podobieństw do zespołu paranoidalne-
go.

OSOBOWOŚĆ
CYKLOIDALNA,
• Tendencja do okresowych zmian nastroju nie docho­
dzących do poziomu zespołu depresji ani hipomanii, CYKLOIDIĄ
• albo też stałe (nieznaczne) podwyższenie lub obniże­
nie nastroju.

Osobowością cykloidalną (cykloidią, błędnie: cykloty-

mią) albo nazywa się te wszystkie odmiany, albo
rezerwuje dla osobowości, wykazującej wahania na­
stroju w obu kierunkach, a wtedy pozostałe typy na­
zywa się osobowością depresyjną albo hipotymiczną
oraz - hipomaniakalną, hipertymiczną. Różnicowanie
cykloidii z zaburzeniami afektywnymi jest trudne.
O osobowości cykloidalnej można by niekiedy z dużą
pewnością mówić u osobników już aktualnie cierpią­
cych na zaburzenia afektywne. Jednak i wtedy pows-
taje pytanie czy to, co oceniamy jako cechy osobo­
wości nie było poronnymi okresami chorobowymi.
Wiele tzw. cech nieprawidłowych, stwierdzanych
zwłaszcza anamnestycznie u osób aktualnie chorych
 i zachowaniu,
nadmierna sugestywność, a więc duży wpływ emocji
i nastawień uczuciowych na słabo kontrolowany proces
sądzenia

Wymienione cechy zbliżają zachowanie osobnika do

teatralnego, aktorskiego, a więc usprawiedliwiają
nazwę - osobowość histrioniczna (gr. histrion - aktor).
Do cech tego typu osobowości należy też agrawacja,
tendencja do przedstawiania objawów jako cięższych,
wyraźniejsze ich demonstrowanie. Cecha ta zaznacza
się często w trakcie zaburzeń somatycznych, ale tak­
że i psychicznych (bardzo często w depresji).

PSEUDOLOGIA Nasilona sugestywność przejawia się m.in. w łatwym,

niekontrolowanym sądzeniu, o czym już była mowa.
Daleko posunięty brak tej kontroli, połączony z myśle­
niem katatymicznym prowadzi do osobliwych zafał­
szowanych wypowiedzi, zwanych kłamstwem nie za­
mierzonym. Lepiej jednak używać terminu pseudolo­
gia: istotna jest tu niedostateczna kontrola, brak pro­
blemu: co jest prawdą, a co nie jest.
Utrzymująca się tendencja do pseudologii połączona
z chęcią dodawania sobie znaczenia (renomizm), roz­
budzania zainteresowania, imponowania własną
osobą cechuje osobowość pseudologiczną, lub bar­
dziej neutralnie - zespół Delbrucka. Często jest ko­
nieczność różnicowania z psychozą (manią, parafre-
nią, schizofrenią).
rodzaju nosi nazwę zespołu Munchhausena (chociaż
baron M., popularna kiedyś postać, był pseudolo-
giem). Przynależność tego zespołu do nieprawidło­
wych osobowości jest wątpliwa. Podobne epizody
występują (rzadko) także w depresji.

Charakteryzuje się: OSOBOWOŚĆ

ANANKA-
• dokładnością, skrupulatnością,
• poczuciem odpowiedzialności, STYCZNA
• trudnością podejmowania decyzji,
• stałym “widzeniem drugiej strony medalu”

Tak zwykle wygląda osobowość pacjentów z zespo­

łem natręctw, natomiast występowanie tego typu
nieprawidłowych osobowości bez natręctw jest wątpli­
we. Niekiedy podobne cechy występują w nieprawi­
dłowych osobowościach uwarunkowanych organicz­
nie, m.in. obok objawów padaczki.

Przejawia cechy osobowości nieprawidłowych, omó­ OSOBOWOŚĆ

wionych poprzednio, zwłaszcza cechy histrioniczne NIEPRAWIDŁO­
i cechy klasycznej nieprawidłowej osobowości WA ZWIĄZANA
(dyssocjalnej). W stosunku do tych ostatnich istnieją ZE ZMIANAMI
często dość duże różnice, są np. zaznaczone słabo, ORGANICZNYMI
jeżeli uszkodzenie organiczne nastąpiło późno, gdy (encefalopatia,
osobowość była już uformowana. Obok wspomnia­ charakteropatia)
nych zaznaczają się mniej lub bardziej wyraźnie takie
objawy zespołu organicznego jak: chwiejność, draż-
liwość, wybuchowość, reakcje dysforyczne itd.
(charakteropatia • tendencją do przetrwania i kumulacji afektów,
padaczkowa) • lepkością i rozwlekłością w myśleniu,
• “lepkim” kontaktem z otoczeniem,
• hiperkontaktem czyli tendencją do narzucania się. Na­
tomiast, takie cechy, jak:
• zasadnicze podchodzenie do wielu spraw,
• łatwe przyjmowanie czynnej postawy w obronie za­
sad lub osób,
• łatwe i trwałe obrażanie się

zbliżają osobowość padaczkową do paranoicznej. Re­

akcje dysforyczne niekiedy trudno odróżnić od dys­
forii napadowych. O osobowości padaczkowej mówi­
my w przypadkach ewidentnej padaczki, natomiast
kwestia rozpoznawania osobowości padaczkowej bez
objawów padaczki jest dyskusyjne. Według niektó­
rych poglądów cechy osobowości padaczkowej (epi-
leptoidia) są przejawem napadów subklinicznych,
a więc zaburzenia osobowości bez napadów (klinicz­
nych) byłoby jedną z odmian padaczki. Według in­
nych (nielicznych) autorów na osobowość padacz­
kową składają się niespecyficzne cechy organiczne
lub na formowanie się cech osobowości wpływa sto­
sunek otoczenia do chorego.

INNE Inne zaburzenia osobowości wymieniane przez daw­

ZABURZENIA ne (m.in. Schneider) i nowe klasyfikacje - to m.in.:
OSOBOWOŚCI osobowość niestała, “pograniczna”, niedojrzała, za­
leżna, lękowa,asteniczna (a u Schneidera jeszcze kil­
kanaście innych). Część z nich stanowi odmiany oso­
bowości “dyssocjalnej”, inne odpowiadają raczej
określonym pozycjom z listy zaburzeń emocjonal­
nych, jeszcze inne - chyba nie należą do patologii.
• niedostatecznej adaptacji, przy jednoczesnym
wyłączeniu psychozy, niedorozwoju umysłowego, które
mogłyby taką dezadaptację powodować, ale i
• stwierdzenie istotnych nieprawidłowych cech osobo­
wości, a nie - samej dezadaptacji, ponadto
• trzeba stwierdzić za/eżność dezadaptacji od cech oso­
bowości, a nie od czynników zewnętrznych.
• Należy też uwzględnić możliwość stwierdzenia zależ­
ności stwierdzanych cech od nieprawidłowego
podłoża (encefalopatia)

Ważne jest jedynie stwierdzenie istotnie nieprawidło­ Osobowość

wych cech osobowości, a nie dezadaptacyjnych skut­ nieprawidłowa
ków tych cech. Samo stwierdzenie nieprawidłowych adezadaptacja
wpływów środowiska nie podważa rozpoznania. Oso­ “pochodzenia
bowości nieprawidłowe mają tendencję zarówno do zewnętrznego”
występowania rodzinnego, jak i do gromadzenia się w (socjopatia,
różnych, szczególnych grupach społecznych. Brak desadaptatio
uchwytnego “ujemnego wpływu zewnętrznego” przy sociogenes)
wyraźnej dezadaptacji musi oczywiście budzić poważ­
ne podejrzenie nieprawidłowej osobowości, jednak
nie musi bezwzględnie świadczyć o jej istnieniu, po­
nieważ wykluczenie istnienia takich wpływów jest trud­
ne, a nawet nie zawsze wiemy, czy znane nam dość
dokładnie warunki zewnętrzne, pozornie pozytywne,
nie mogą jednak działać niekorzystnie na adaptację.
W rozpoznawaniu konieczna jest ostrożność i umiar.
Zarówno stwierdzenie nieprawidłowości, jak i jej skut­
ków musi być pewne. Trzeba prześledzić cały rozwój
osobowości i wszystkie ewentualne braki adaptacyj­
 Osobowość Każda psychoza powoduje dezadaptację. Stwier-
nieprawidłowa dzenie objawów jakiejkolwiek psychozy dostatecznie
a psychoza wyjaśnia tę dezadaptację i wyłącza potrzebę rozpo­
znawania nieprawidłowej osobowości. Istotne trud­
ności diagnostyczne występują tam, gdzie dezadap-
tacja jest długotrwała (stała), a objawy psychotyczne
słabo zaznaczone. W przypadkach wątpliwych należy
poszukiwać zwłaszcza:

• dezadaptacji, która pojawiła się stosunkowo późno, po

prawidłowym początkowym rozwoju osobowości i pra­
widłowym przystosowaniu a rozwinęła się w związku
z ubogoobjawowymi zaburzeniami psychotycznymi,
• rzadkich, pojedynczych objawów psychotycznych:
nagła zmiana pracy, otoczenia, trybu życia występuje
niekiedy w epizodach urojeniowych; w innych przypad­
kach można znaleźć w życiorysie badanego przeżycia
dlań niezrozumiałe, czasem epizody omamowe,
® bardzo trudne do stwierdzenia, ale bodaj najważniejsze
są słabo wyrażone objawy takie, jak np. paralogiczne
myślenie, często z cechami rezonerskimi, prowadzące
do ustalenia różnych "zasad” dotyczących współżycia
z ludźmi - a kryjących nierzadko treści odnoszące i prze­
śladowcze, niekiedy także hipochondryczne,
® duże znaczenie ma stwierdzenie okresowej dezadapta­
cji, mogące wskazywać na dynamikę zaburzeń psycho­
tycznych; należy jednak pamiętać, że i w nieprawidłowej
osobowości adaptacja może być okresami lepsza,
a większe załamania mogą zależeć od pojawienia się
większych trudności zewnętrznych.
Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa
1979, wydanie 6.
Bornsztajn M.: Wstęp do psychiatrii klinicznej.
Kięgarnia Ludowa, Łódź 1948.
Burchard J.M.: Lehrbuch der systematischen Psy­
chopatologie. Schattauer, Stuttgart 1980.
Chłopicki W.: Omamy słuchowe. PAU, Kraków 1949.
Cleckley H.: The Mask of Sanity. Mosby, St. Louis
1976.
DSM III. Diagnostic and Statistical Manuał. Third Edi-
tion. American Psychiatrie Association. New York
1980.
Ey H.: Precis de Psychiatrie. Masson, Paris 1963.
Jouvet M.: Coma. W: J. Vinken (red.): Handbook of
Neurology. North Holland Publishing, Amsterdam
1969.
Kandinski W.Ch.: O pseudohalucynacjach. PZWL,
Waarszawa 1956.
Kretschmer E.: Der sensitive Beziehungswahn. Sprin­
ger, Berlin 1950.
Kretschmer E.: Kórperbau und Charakter. Springer,
Berlin 1921.
Marks l., Fears and Phobias. Heinemann. London
1969.
Stuttgart 1955, wydanie 4.
Schneider K.: Die Psychopathischen
Persónlichkeiten. Deuticke, Leipzig 1923.
Wechsler D.: Measurement of Adult Intelligence. Wil­
liams, Baltimore 1944.
Wing K., J.E. Cooper, N. Sartorius: Measurement
and Classification of Psychiatrie Symptoms. Cambrid­
ge University Press, Cambridge 1974.
 Bilikiewicz T. 24, 26, 42 Marks I. 72
Binet A. 13 Mayer A. 26
Bleuler E. 71 Merrill M.A. 13
Bornsztajn M. 60 Morel B.A. 22
Broca P, 10 Miinchhausen 82, 85
Burchard J.M. 21 Noyes A.P. 26
Cameron N. 45 Opalski A. 19
Capgras J. 41 Papez J.W. 9
Chłopicki W. 43 Parkinson J. 28
Cleckley H. 80, 81 Raven S, 13
Clórambault G. de 43, 44, 61 Reisberg 14
Cotard J. 53 Schneider K. 48,71,86
Delbruck 17,82,84 Sóglas P. 42
Elpenor 24 Simon T. 13
Ey H. 63 Sozja 41
Frógoli 41 Spett K. 45
Freud S. 71 Terman L.M. 13
Ganser S. 67 Victor M.V. 10
Gerstman J. 11 Veraguth 54
Janet P. 71,75 Wechsler D. 13
Jaspers K. 64 Wernicke K. 11, 21, 31, 67
Jouvet M. 19 Westphal K. 71
Kandinski W.Ch. 43 Wing J.K. 41
Kleist K. 21 Wolpert 11
Korsaków S. 9,15,21

i
i
A D
atonia 70 deja vu 16
agorafobie 72 delirium 20
agrawacja 84 dementia 14
allomnezje 16 depersonalizacja 75
ambisentencja 45 - niepsychotyczna 75
ambitendencja 34, 40 - w węższym sensie 75
ambiwalencja 40 depresja 51
amentia 25 - dysforie 56
- objawy 26 - krytycyzm 55
- nazwa 26 - myśli natrętne 56
- rozwój 26 - poczucie niewydolności 52
amnezja 15, 18 - poschizofreniczna 49
~ reaktywna 68 - przygnębienie 51
anoreksja 77 - ‘‘psychotyczna’’ 51
antropofobie 72 - reaktywna 66
“antysocjalność" 80 - różnicowanie 38
astazja-abazja 70 - rozwój 56
astenia 28 - spadek napędu 53
automatyzm - treści poznawcze 52
- “mały" 44 - typowa 51
- Clśrambault 39 - warianty 56
~ psychiczny 43, 61 - wycinkowy wzrost aktywności 54
- właściwy 43 - z natręctwami 57
automatyzmy 43 - z niepokojem 56
- Clśrambault 43, 61 - z urojeniami 57
- zmysłowe 42 - zaburzenia somatyczne 55
- zahamowana 56
B - z depersonalizacją 57
bezgłos 70 - ze znieczuleniem 57
bulimia 77 depresje maskowane 57
- poronne 57
C depressio agitata 56
cerebrastenia 28, 76 derealizacja 76
charakteropatia 27, 80,82, 85 desadaptatio sociogenes 87
- padaczkowa 86 dezorientacja 18
coma 19 dysforie 56, 58, 66, 86
coma vigile 19 dysmorfofobia 41
cykloidią 83 dysocjacyjne hiperkinezy 70
- a zaburzenia afektywne 84 - nadwrażliwości 70
cyklotymia 83 - napady drgawkowe 70
ekmnezja 16
emocje elementarne 52 K
encefalopatia 27, 80, 82, 85 kamptokormia 70
epileptoidia 86 katatoniczne osłupienie 33
erotomania vera 62 - - odruch orientacyjny 35
euestezja 51 - spadek kontaktu 34
- - wstawki podnieceniowe 36
F - automatyczna uległość 34
fałd Veragutha 54 - - negatywizm 34
fantazje urojeniowe 65 - objawy 33
fobie 71 - - pamięć 36
- a natręctwa 71 - - rozwój 33,
- bodźców wewnętrznych 72 - - spadek motoryki 33
- bodźców zewnętrznych 72 - ubogoobjawowe 38
- podziały 71 ------ (różnicowanie) 38
- pospolite 72 - - ustępowanie 35
- w normie 72 - podniecenie 36
- w zespołach psychotycznych 71 - objawy 33
- właściwe 72 - - rozwój 36,
folie a deux 63 katatymia 42, 65, 84
kleptomania 87
G kompleksy uczuciowe złożone 39
gonitwa myśli 59 - gnostyczno-dążeniowo-
emocjonalne 39
H konfabulacje 16
halucynoza 21, 26, 64 konfabuloza ostra 22
- dotykowa 26, 62 kontaminacje 45
- nazwa 26
- objawy 26 L
- ostra 22 lęk 52, 74
- pedunkularna 29 - a depresja 74
hebefreniczny zespół 49 lęki nocne 24
- objawy 50 lekka encefalopatia dziecięca 28
- rokowanie 50 lepkość myślenia 30
hipermnezja 16 luka pamięciowa 15
hipochondria 76
- a depresja 77 Ł
hipomania 59 “łuk histeryczny" 70
- rozwój 21 -- podkorowych dróg wzrokowych 29
- stopnie nasilenia 21 -- jąder podstawy 28
mania 57 -- konarów mózgu 29
- a otępienie 60 -- kory nowej 9
- a schizofrenia 60 -- kory starej 10
- gniewna 58, 60 -- pasma wzrokowego 29
- krytycyzm 58 -- płata ciemieniowego
- “na szczycie" 59 i potylicznego 29
- nietypowa 60 - - płatów ciemieniowych 11
- podwyższenie nastroju 58 - - płatów czołowych 10
- różnicowanie 60 - - płatów potylicznych 11
- rozwój 59 - płatów skroniowych 11
- treści poznawcze 58 - - rąbka 9, 15, 28
- wzmożenie napędu 58 - tworu siatkowatego 9
- zaburzenia somatyczne 59 natręctwa 72
- zespół typowy 57 - kontrastowe 73
mantyzm 44 natrętne czynności 74
metonymia 46 - impulsy 74
minimal brain syndrome 28 - myślenie rozlane 73
mutyzm 34 - myśli 73
- akinetyczny 19 - - kontrastowe 73
- maniakalny 60 - - wątpliwości 73
- wybiórczy 68 neologizmy 45
myślenie autystyczne 44 nerwica 69
- katatymiczne 84 niedorozwój umysłowy 12, 89
- lepkie 86 - kryteria 12
- natrętne, rozlane 73 - pogranicze 13
- paralogiczne 44 -stopnie 13
- przyspieszenie toku 59 niepamięć 15, 18
- przeżuwające 73 -całkowita 16
- rezonerskie 44 -wsteczna 16
- rozkojarzone 46 - wybiórcza 68
- rozwlekłe 86 niepokój 54
- splątane 46 - socjalny 72
myśli natrętne 56 nieprawidłowa osobowość 80, 87
- samobójcze 52 - - a dezadaptacja społeczna 87
- - a niedorozwój 89
N - - a psychoza 88
nadmierne włączanie 45 - - cechy istotne 80
napad wielki 24 - - rozpoznawanie 87
objawy 7
- a cechy 7
- heteronomiczne 7
- homonomiczne 7
‘‘odnoszenie pfoste" 41
oligofrenia 12
omamy 42
- halucynozy 29
- dysocjacyjne 67
- Lhermitte’a 29
- pamięci 16, 42
- pedunkularne 29
- psychiczne 42
- ruchowe mowy 42
- szypułkowe 29
oniryczne przeżywanie 22
oniryczny stan 37
- objawy 37
- rozwój 37
opóźnienie umysłowe 12
opustoszenie myślenia 44
osłupienie depresyjne 54
- dysocjacyjne 68
- katatoniczne 33
- maniakalne 60
- reaktywne 68
- ubogoobjawowe 38
osobowości nieprawidłowe
- a psychozy 82
- a patologia psychiczna 82
- inne 81
osobowość anankastyczna 85
- antysocjalna 80
- cykloidalna 83
- depresyjna 83
- dyssocjalna 80, 81
- hipertymiczna 83
- "pograniczna” 86
- pieniacza 83
- schizoidalna 82
- zależna 86
otępienie 14
-głębokość 14
- podłoże 10
- rzekome 67
overinclusion 45
P
panika 55
parafreniczne zespoły, objawy 63
- wiek występowania 63
parahalucynacje 29, 42
paralogia 44
paramimia 40
paramnezje 16
paranoiczny zespół
- hipochondryczny 62
- - ksobny 62
- - objawy 61
- - pieniaczy 62
- prześladowczy 62
- - udzielony 63
- - urojeń niewiary 62
- - wielkościowy 62
paranoidalny zespół 38
- - automatyzmy 43
- - dereizm 44
- - objawy patognomiczne 48
- omamy 43
- paralogia 44
- - podniecenie 47
- - rozkojarzenie 46
- rozpad osobowości 39
- rozpoznawanie 48
podniecenie katatoniczne 36
- maniakalne 58
- niespecyficzne 31
prosopagnozja 11
przymglenie świadomości 17
przymglenie proste 20
pseudocyesis 65
pseudodemencja 67
- Wernickego 67
pseudohalucynacje 42, 43
- trzewne 43
- ruchowe mowy 42
- słuchowe 48
- wzrokowe 44, 48
pseudologia 17, 84
pseudomnezje 16
pseudopsychozy 64
psychopathia vera 80
psychopatia klasyczna 80
psychozy sytuacyjne 64
piromania 87
R splątanie 46
raptus katatonicus 36
raptus melancholicus 55
reakcja adaptacyjna 77
- depresyjna, a depresja 66
- - objawy 66
- na stres 77
- na stan chorobowy 31
- prosta
- wyładowanie afektywne 68
- wybiórcza niepamięć 68
- urojeniowa 65
reakcje proste 68
reaktywne zamroczenie 67
- objawy 67
--fuga 68
ruminacja 73
ruminancje samobójcze 52
S
sąd realizujący 24
słabość uczuć złożonych 80
schizofrenizacja zespołów
afektywnych 60
schizoidia 82
- a schizofrenia 82
- a schizotymia 82
senność 19
sennowłóctwo 24
skala Wechslera 13
skurcz pisarski 70
sobowtóra objaw 29
- urojeniowy 41
socjopatia 87
somatoform disorders 76
somnambulizm 24
somnoientia 19
sopor 19
- maniakalne 59
sprawność intelektu 12
-testy 13
stan ekstatyczny 23
- hipomaniakalny 59
- lękowy 74
- marzeniowy 24
- oneroidalny 37
- oniryczny 37
- paniki 75
- predeliryjny 21
- reaktywny 64
stereotypia myślenia 30
stupor katatonicus 33
subdepresja 57
- "dziania się” 37 - snu "funkcjonalne” 77
- depresyjne 53 - somatyczne wielopostaciowe 77
- dynamika 42 - spostrzegania 42
- działanie 42 - świadomości 17
- ksobne 40 --cechy 17
- niewiary małżeńskiej 62 - ilościowe 19
- nihilistyczne 53 - - jakościowe 20
- odnoszące 40 - - podłoże 9
- odsłonięcia 40 - różnicowanie 38
- oniryczne 22, 37 --składniki 17
- paranoiczne 61 --zespoły 18
- pochodzenia 41 - syntezy zmysłowej 25
- prześladowcze 41 - "toku działania" 31
- przejawy afektywne 42 - toku myślenia 30, 45
- reaktywne 65 - uwagi 29
- u osób głuchych 62 zamącenie świadomości 18
- w afazji 31 zamroczenie 22
- wielkościowe 41, 58 -jasne 23
- wpływu 40 - odmiany 23
-zakochania 62 - reaktywne 66
- zmiany osoby 41 - senne 24
urojona ciąża 65 - dysocjacyjne 66
uwaga 29 - produktywne 23
- cechy 30 - proste 22
- przysenne 24
Z zespół amentywny 25
zaburzenia afektywne 51 - amnestyczny Korsakowa 15
- dysocjacyjne 69, 75 - anankastyczny 72
- emocjonalne 69 -Antona 11
- -a depresja 77 - apalliczny 19
-intelektu 12 - Cotarda 53
--podłoże 10 - Delbrucka 84
- konwersyjne 69 - depersonalizacji 76
- myślenia 61 - depresyjny, typowy 51
- - dereizm 44 - "dzikiego człowieka” 68
- - logicznego 44 - Elpenora 24
- nastroju 46 -fobii 71
- nerwicowe 69 - Gansera 67
- majaczeniowy 20
- maniakalny 57
- "minimalny mózgowy" 28
- Munchhausena 85
- natręctw 85
- neurasteniczny 76
- odnoszenia, sensytywny 49
-otępienia 14
- paranoidalno-depresyjny 48
- paranoidalno-katatoniczny 48
- paranoidalny 38
- pasji 63
- “podwyższenia świadomości" 27
- podwyższenia poziomu
- zamroczeniowy 22
zespoły paranoiczne,
podział francuski 63
- paranoidalne poronne 49
- organiczne 9
--globalne trwałe 12
- - wrodzone lub wcześnie nabyte 28
- parafreniczne 63
- paranoiczne 61
- reaktywne 64
- wyłączenia świadomości 19
- zaburzeń świadomości 19
zwężenie pola świadomości 18