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    MANIPOLAZIONI VETEBRAL! Di MAITLAND Questo metodo pud essere utilizato anche per dif- ferenziare un processo locale di nocicezione dalla meccanosensibilita del tronco nervoso: percepire un cambiamento nella risposta alla palpazione del nervo, modificando la posizione durante il test neurodina- mico, & maggiormente indicativo di una condizione di meccanorensibilita del sistema nervoso, piuttosto che di processi nocicettivi local. Risposta alla palpazione dei nervi La risposta alla palpazione dovrebbe essere paragonata al lato asintomatico o meno sintomatico. La palpa- zione agli arti inferiori pud essere usata quando c’e il sospetto di una condizione di sensibilizzazione cen- trale 0 il dolore 2 altamente irritabile o intenso. Cid dovrebbe offrire un punto di vista pitt ampio rispetto alla meccanosensibilita del sistema nervoso. La risposta normale alla palpazione dei nervi va- rier naturalmente tra gli individui e nello stesso in- dividuo, durante il corso della stessa giornata, ma variera anche a causa di fattori interni ed. esterni. Nello stesso tronco nervaso si possono avere rispo- ste variabl in corrispondenza di punti diversi, « causa del cambiamento del tessuto connettivo o del tessuto conduttivo presente (Butler 2000). Una risposta aumentata rilevante si pud presentare ‘come una sensazione pit marcata 0 pud provocare un cambiamento nel comportamento, come per esempio la retrazione dell’arto, una smorfia 0 un’esclamazio- ne. Laddove la risposta riflette sintomi negativi, la sensibilita sara meno marcata o assente, paragonata al lato asintomatico Palpazione correlata al dolore neuropatico periferico Esiste un certo supporto sperimentale a favore della palpazione dei nervi come aiuto diggnostico per l'in- dividuazione del!’origine primaria di una lesione neu- rologica (Durkan 1991). I nervi lesionati sono spesso dolenti quando sono sollecitati da fattori meccani- ci; cid @ dovuto a una combinazione di cambiamen- ti locali, per esempio alla presenza di siti generatori i impulsi ectopici e centrali, come la sensibilizza- zione centrale. Questa meccanosensibilita pud esse- re presente anche in assenza di una lesione nervosa identificata, nel caso sia presente una condizione in- fiammatoria locale che circonda il nervo (Dilley etal 2005). La sensibilit alla palpazione deve essere con- siderata come lo specchio dei processi che avvengono all'interno del sistema nervoso, compresi i pensieri e le convinzioni, come le aspettative legate a cid che potrebbe accadere nel toccare un nervo. 134 Dalla letteratura si evince che la palpazione dei tronchi nervosi dell'arto superiore ¢ del plesso bra- chiale gode di una ragionevole affidabilita (Jepsen et al. 2006, Schmid et al. 2009). Alcuni soggetti con radicolopatia cervicale dolorosa hanno un'alta pro- babilita di avere un aumento della risposta alla pal- pozione dei tronchi nervosi (Hall e Quintner 1996). Un incremento nella risposta alla palpazione del nervo ‘mediano @ stato documentato in soggetti con disturbi associat al colpo di frusta (Greening etal. 2005). L’e- micrania unilateralee la cefalea muscolo-tensiva sono altre situazioni che presentano meccanosensibilita alla palpazione del nervo sopraorbitale dal lato sintomati- o, associata all’aumento della sensibilita alla palpa zione dei tronchi nervosi bilateral degli arti superio id indica una predominanza dei cambiamenti centra- Ii, espressione di una condizione di sensibilizzazione centrale (Fernéndez-de-las-Pefas et al. 2008, 2009). Palpazione dei nervi della testa, del collo e dell’arto superiore E probabile che il clinico sia guidato dalla distribuzio- ne dei sintomi, nella scelta dei nervi periferici/tronchi nervosi da valutare con la palpazione. Per esempio, nel caso dei sintomi del mal di testa, sara necessaria a palpazione dei nervi faciali e occipitali, laddove, in- vece, una lesione della radice nervosa pud richiedere una valutazione dei tronchi nervosi periferici dell’ar- to superiore. Durante l’esame, per comprendere la sensibilit diffusa e la sensibilizzazione centrale, @ appropriato eseguire la palpazione dapprima in distretti lontani dal sito sintomatico, come gli arti inferiori, per poi valutare direttamente Parea sintomatica. Questo aiuta a chiarire che cosa ci si deve aspettare dal paziente. Si veda il Box 4.14 per una guida ai sintomi clinici riscontrati nel mal di testa. Essa eee Esempi di segni clinici riscontrati ‘nel mal di testa La palpazione dei nervi occipitali nel lato sintomatico provoca solitamente una risposta marcata. Esiste anche una dolenzia alla palpazione dell'arto superiore: ipsilaterale, a livelio det plesso brachiale e del braccio. ud esserci differenza tra i lati nella risposta alla palpazione, | test sensoriali della testa e della facia dimostrano ‘peralgesia all'esame della puntura di spillo, in articolar modo lateralmente e superiormente alla grande protuberanza occipitale de! lato sintomatico. 4. Gestione dei disturbi della colonna cervicale Nervo trigemino (V) Il trigemino fornisce l'apporto sensoriale principale alla faccia, a gran parte della testa, alle cavita nasali e orali e 'apporto motorio ai muscoli della masticazio- ne, Le fibre della radice sensitiva sono principalmente assoni del ganglio trigeminale (semilunare). A partire dal ganglio, si dipartono tre nervi: loftalmico, il ma- scellare e il mandibolare. La palpazione del nervo trigeminale @ pitt efficace dove esso diventa pid superficiale, come mostrato nella Figura 4.3. E utile prendere in considerazione la palpazione di questi nervi nei casi di mal di testa e di dolori localizzati sul vis. I nervo oftalmico diventa superficiale a livello della fessura sopraorbitale. Nervo naso-cliare Ramo lateral el nero fontle ame mediale el nerve froatale Nervonasale infaoritale New linguale Nerv buocale Gangto pergopalatino I nervo grande occipitale diventa superficiale sulla linea nucale superiore, laterale alla grande protube- ranza dell'0sso occipitale, e il nervo piccolo occipitale pud essere localizzato pii lateralmente. La palpazione di questi nervi pud essere presa in considerazione sia per il mal di testa sia per il colpo di frusta. Si vedano le Figure 4.4 ¢ 4.5 e il Box 4 Palpazione delle radici dei nervi cervicali e del plesso brachiale La palpazione dell'area intervertebrale foraminale si ottiene identificando i tubercoli appuntiti all'estre- mita dei processi trasversi delle vertebre cervicali Lapplicazione della tecnica classica di pressione an- Figura 4.3 * A Diagamma schematico del nervo trigemino (ripradotto per gentile concessione di Clemente 1975). B Palpa- done del nervo lacrimale (un ramo del nervo oftalmico) alla fessura orbitale superiore. C Palpazione del nervo frontale (sopraorbtale) (segue) “Nerv palatine Rami alveolar infrori(mancibolr) 135 MANIPOLAZIONI VETEBRALI DI MAITLAND Figura 4.3 * seguito D Palpazione del nervo mandibolare nel forame mentoniero. E Palpazione del nervo masceliare nella fossa infraorbitale. Mandiolare Cutaneo el colo 02,3 corsa 63.45 Sopractavcoare 03.4 Figura 4.4 + Innervazione cutanea del voto, dato soaipo © del colo (rfprodotto da Wiliams etal. 1989, Gray's Anatomy, 37°, per gentie concessione di Eisevie), Questo pud fornire nvutile Quida per eseguie il test neurosensoral. 136 ” Ze Leo Figura 4.5 + Nerv occipitale e auricolare. Dissezione della parte superiore del tronco. lI trapezio @ stato sezionato @ un segmento del muscolo romboide & stato rimosso. 4. Gestione dei disturbi della colonna cervicale EL) 2x 415 a Risposta neurodinamica nel mal di testa Il test del nervo occipitale ha riprodotto i sintori

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