‫כ' באדר‪ ,‬התש"פ‬

‫‪16/03/2020‬‬
‫אסמכתא‪122156997720 :‬‬
‫(במענה נא ציינו אסמכתא)‬
‫לכבוד‬
‫מנהלי בתי חולים‬

‫שלום רב‪,‬‬

‫הנדון‪ :‬נייר עמדה בנושא הנשמת חולים בנגיף הקורונה‬

‫‪ – COVID-19‬עדכון ‪16.03.20‬‬

‫מסמך זה הינו פרי עבודתה של ועדה שמונתה לכתיבת נייר עמדה להנשמת חולים‬
‫במחלת הקורונה‪ .‬רשימת חברי הועדה מופיעה בנספח למסמך זה‪ .‬חברי הועדה‬
‫הסתייעו בספרות שפורסמה בימים אילה בנושא‪ ,‬ומהניסיון העולמי בטיפול בחולים‬
‫אלו ולהלן המלצותיה‪:‬‬

‫‪ .1‬מיגון‬

‫הצוות המטפל בחולה עם אי ספיקה נשימתית ימוגן במיגון מלא הכולל מלבוש‬
‫אטום למים‪ ,‬כובע‪ ,‬מסכת ‪ ,N-95‬מגן פנים מלא‪ ,‬וכפפות‪.‬‬

‫‪ .2‬מיקום הטיפול בחולה עם אי ספיקה נשימתית הנגוע בנגיף הקורונה‬

‫הטיפול בחולה קורונה עם אי ספיקה נשימתית עקב קורונה יבוצע בסביבה ממוגנת‬
‫משמע במחלקה ייעודית לחולי קורונה או בחדר בלחץ אויר שלילי במחלקה אחרת‪.‬‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪8‬‬

 ‫בקבלת חולה קורונה‪ ,‬במידה והמצב הרפואי מאפשר זאת‪ ,‬יש להעביר את החולה‬
‫בהקדם למחלקה ייעודית לטיפול בחולי קורונה‪ .‬יש לבצע במלר"ד רק את הבירור‬
‫הרפואי ההכרחי על פי מצב החולה‪ .‬כלל הטיפול יעשה במלר"ד בחדר לחץ שלילי‪.‬‬

‫‪ .3‬מתן חמצן בריכוז ובזרם גבוה לחולה לא מונשם‬

‫בחולה לא מונשם הזקוק למתן חמצן בריכוז ובזרם גבוה קיים סיכון פוטנציאלי‬
‫של פיזור מוגבר של זיהום טיפתי סביבתי‪ .‬לפיכך יש לשקול האם טיפול זה הוא‬
‫הטיפול הנכון או שהחולה במצב שמחייב אינטובציה‪.‬‬
‫במידה והוחלט ע"י הרופא לתת טיפול בחמצן בריכוז ובזרם גבוה יש לבצעו בסביבה‬
‫מוגנת‪:‬‬
‫במיון – בחדר לחץ שלילי ייעודי לטיפול בחולי קורונה‬
‫במחלקת היעד לריכוז חולי קורונה במיטת האשפוז הייעודית‬
‫בטיפול נמרץ רגיל – בחדר מבודד עם מערכת לחץ שלילי‬
‫ניתן להקטין פיזור טיפתי על ידי תוספת מסכת חמצן רגילה מעל מערכת זרימה‬
‫גבוהה נזאלית (‪)high flow nasal canula‬‬

‫‪ .4‬הנשמה לא פולשנית‬

‫קיימות שיטות הנשמה לא פולשניות רבות‪ .‬מה שמאפיין אותן הוא שימוש‬
‫במסכת הנשמה לפה ואף ושימוש בהנשמה בלחץ חיובי בזרם גבוה עם מערכת‬
‫הנשמה פתוחה ולא אטומה‪ .‬האקספיריום של החולה מופץ לסביבתו הקרובה‬
‫בדרך כלל ללא פילטרים בצנרת‪ .‬לפיכך ‪,‬קיים סיכון פוטנציאלי גבוה לפיזור מוגבר‬
‫של זיהום טיפתי סביבתי‪ .‬שימוש במערכות מסוג זה יבוצע רק בסביבה מוגנת עם‬
‫לחץ שלילי (חדר לחץ שלילי במיון או בטיפול נמרץ או במחלקת אשפוז קורונה‬
‫ייעודית)‪ ,‬תוך הקפדה מקסימאלית על התאמת המסכה לפני החולה ומזעור דליפת‬
‫אויר‪ .‬ככלל עדיף שטיפול זה יבוצע במחלקת היעד של החולה‪ .‬לאור הסיכון‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪8‬‬

 ‫המתואר לעיל ולאור כישלון השיטה והנשמה ב‪ 85%-‬מהמקרים‪ ,‬בייחוד בחולים‬
‫עם ‪ ,SOFA>,5‬יש לשקול היטב את הפרוצדורה על פני אינטובציה‪.‬‬

‫‪ .5‬תהליך בצוע אינטובציה במלר"ד ‪ ,‬טיפול נמרץ או במחלקת קורונה‬

‫בכל אתר בו יש סיכוי שיהיה צורך להנשים חולים עם נגיף קורונה (מלר”ד‪,‬‬
‫מחלקה ייעודית‪ ,‬טיפול נמרץ) יש להכין עגלת אינטובציה ייעודית לחולה קורונה‬
‫שתכיל את כל הציוד הנדרש לאינטובציה ומתאים לשימוש חד פעמי וכן מזרקים‬
‫ותרופות הרדמה מתאימות‪ .‬העגלה תהיה מסומנת וממוקמת במקום בולט וידוע‪.‬‬
‫העגלה תכלול גם ציוד לאינטובציה קשה‪ .‬במידה קיים וידיאו לרינגוסקופ או‬
‫גליידוסקופ מומלץ להשתמש בהם‪ .‬האינטובציה תבוצע על ידי הרופא המנוסה‬
‫ביותר בשטח המטפל בחולה ובאופן המהיר ביותר‪ .‬במידת הצורך ועל פי המצב‬
‫יש לקרוא לסיוע צוות טיפול נמרץ או הרדמה‪ .‬שיטת האינטובציה תהיה על פי‬
‫עקרון ‪ rapid sequence intubation‬עם פרה‪-‬אוקסיגנציה לפני ההרדמה ככל‬
‫שהמצב מאפשר יש להימנע מהנשמה ע"י מפוח הנשמה ידני (אמבו)‪ .‬מיד לאחר‬
‫האינטובציה תנופח בלונית הטובוס ללחץ אוטם בטיחותי (שאינו עולה על ‪30- 25‬‬
‫ס"מ מים) ‪ ,‬יחובר מכשיר למדידת ‪ CO2‬באוויר הנשוף (‪ )ETCO2‬ותחובר לטובוס‬
‫מערכת סקשן סגורה‪ .‬המנשם יחובר מידית לטובוס ללא הנשמה קודמת באמבו‪.‬‬

‫‪ .6‬שינוע חולה קורונה מונשם בבית החולים‬

‫העברת חולה קורונה מונשם תבוצע בעזרת מכשיר הנשמה נייד עם צנרת מעגלית‬
‫(אין להשתמש ב פאראפק או אוקסילוג) כאשר בצנרת יש פילטר ‪ HME‬ליד‬
‫הטובוס‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪8‬‬

 ‫ובנוסף פילטר בקטריאלי ויראלי בצנרת האקספיריום בין מתאם ה "‪ "Y‬של‬
‫הטובוס לבין המנשם‪.‬‬
‫יש להימנע ככל האפשר מניתוק הצנרת מהטובוס בעת העברת החולה ממיטה‬
‫במיון לאלונקת העברה או מאלונקה למיטה במחלקה (או בחדר ניתוח)‪.‬‬
‫אם מבצעים ניתוק כזה – יש לוודא שפילטר ‪ HME‬נשאר מחובר לטובוס‪.‬‬
‫בעת חיבור החולה למכשיר הנשמה קבוע‪ ,‬יש לכבות מיד את מכשיר ההנשמה‬
‫הנייד‪.‬‬
‫לפני שינוע החולה בבית החולים יש לתאם את המסלול הקצר ביותר ולפנות‬
‫אותו לגמרי מאנשים‪ ,‬כולל את המעליות‪ ,‬בעזרת צוות הביטחון של בית החולים‪.‬‬
‫אנשי הביטחון הנמצאים במסלול השינוע יהיו ממוגנים ע"י מסכות‪ .‬הצוות‬
‫המלווה את החולה יהיה ממוגן באופן מלא וייקח איתו ארגז ציוד החייאה ייעודי‬
‫לטיפול בחולי קורונה‪.‬‬

‫‪ .7‬הנשמה מלאכותית במחלקת היעד‬

‫החולה יאושפז במחלקה ייעודית לחולי קורונה‪ .‬אם יש צורך רפואי לאשפז את‬
‫החולה במחלקת טיפול נמרץ רגילה – הטיפול בחדר בודד עם לחץ שלילי או חדר‬
‫בודד עם מיזוג נפרד‪.‬‬
‫בצנרת ההנשמה יהיה פילטר ‪ HME‬בקצה הטובוס ופילטר בקטריאלי ויראלי בין‬
‫מתאם ה "‪ "Y‬לבין המנשם בצנרת האקספיריום‪ .‬לטובוס תחובר מערכת סקשן‬
‫סגורה‪ .‬הפילטרים וצנרת הסקשן יוחלפו אחת ל ‪ 24‬שעות‪ .‬האוויר הנשוף‬
‫המשתחרר מהמנשם יחובר למערכת ניקוז ייעודית בכל מקום בו היא קיימת‪.‬‬
‫שיטת ההנשמה המיטבית תותאם לחולה ע"י ידי מומחים בתחום ההנשמה על פי‬
‫גיל ומצב החולה ובסיוע צוות טכנאי ההנשמה המקומי‪ .‬יש להימנע ככל האפשר‬
‫מבצוע ניתוקים בצנרת ההנשמה ולהשתמש במערכות סקשן סגורות בלבד‪ .‬לפני‬
‫כל ניתוק יש להעביר את מכשיר ההנשמה למצב ‪ STANDBY‬כדי למנוע זרימת‬
‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬
‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪8‬‬

 ‫‪ OVERFLOW‬מהמנשם‪ .‬הציוד הרפואי‪ ,‬אמצעי הניטור והתיעוד של סימנים‬
‫חיוניים בעמדת החולה יעמדו בסטנדרט המקובל‪.‬‬

‫‪ .8‬הנשמה בחדר ניתוח‬

‫הנשמה בחדר ניתוח תבוצע על ידי מכונת הרדמה ייעודית לחולי קורונה או‬
‫מכשיר הנשמה רגיל או מכשיר מטיפול נמרץ בהתאם למצב החולה‪.‬‬
‫במקרה של הנשמה ממנשם רגיל ההרדמה תבוצע בשיטת – ‪Total IV anesthesia‬‬
‫חדר הניתוח יהיה חדר שאינו בלחץ חיובי ואם ניתן בלחץ שלילי‪ .‬כל הציוד‬
‫המתכלה בחדר יהיה חד פעמי‪ .‬החדר יחוטא לאחר הניתוח בהתאם להנחיות‬
‫יחידת הזיהומים‪ .‬הצוות יתמגן באופן מלא ורק הצוות ההכרחי בלבד יורשה‬
‫להכנס לחדר‪ .‬לאחר הניתוח החולה יועבר ישירות לאתר התאוששות מתאים‬
‫במחלקת אשפוז קורונה או בטיפול נמרץ ללא השהייה בחדר התאוששות‪ .‬אם יש‬
‫עיכוב בהעברה יישאר החולה בחדר הניתוח עד שניתן יהיה להעבירו למחלקה‬
‫הייעודית‪.‬‬

‫‪ .9‬הצטיידות נדרשת ברמה מקומית וברמה ארצית‬

‫על פי הניסיון בארצות אחרות כ ‪ 10%‬מהמאושפזים עם קורונה צפויים להזדקק‬

‫לטיפול נמרץ או להנשמה‪ .‬על כל בית חולים לבצע באופן מידי מיפוי של מכשור‬
‫ההנשמה הקבוע והנייד שברשותו‪ ,‬לתקן ולהשמיש את כל הציוד הקיים בשגרה‬
‫ובחירום‪ .‬וכן לוודא קיימת כמות מספקת ומלאי של ציוד ואביזרים מתכלים‬
‫להנשמה כולל מסכות‪ ,‬פילטרים‪ ,‬צנרת ייעודית ומערכות סקשן סגורות‪.‬‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪8‬‬

 ‫‪ .10‬כח אדם‬

‫טיפול בחולי קורונה מונשמים מתבסס על כח האדם הרפואי והסיעודי‬

‫המיומן ביותר בבית החולים ובעל ידע וניסיון בטיפול נמרץ‪ .‬על בתי החולים‬
‫למפות את כח האדם שלהם ולפתח תכנית עבודה שתנצל את כל בעלי הידע‬
‫והניסיון בטיפול נמרץ מכל מחלקות בית החולים‪ .‬כמות הצוות הרפואי‬
‫והסיעודי לחולים המונשמים ‪ -‬בהתאם לנהלים המקובלים בטיפול נמרץ‪.‬‬
‫שיטת העבודה צריכה לקחת בחשבון שעות מנוחה והתאוששות לצוותים וכן‬
‫אפשרות של ירידה במצבת כח אדם עקב מחלה או בידוד של אנשי צוות‬
‫רפואי‪.‬‬

‫‪ .11‬מכשור לבדיקות גזים בדם‬

‫בכל אתר בו יונשמו חולי קורונה יהיה מכשיר בדיקות גזים בדם – ‪point of‬‬
‫‪ .care‬זאת כדי למנוע שינוע הבדיקות ברחבי בית החולים‪ .‬יש לוודא כי‬
‫המכשיר נמצא במקום מוגן ונפרד או עם כיסוי למניעת פיזור טיפתי‪.‬‬

‫‪ .12‬הכשרת הצוותים‬

‫על בתי החולים לקיים סדנאות ריענון והכשרה לצוותים המטפלים ולבצע‬
‫סימולציות של המצבים הרלוונטיים כולל אינטובציה‪ ,‬שינוע‪ ,‬הנשמה‪,‬‬
‫ובדיקת המכשור המתאים וכשירותו‪.‬‬

‫‪ .13‬תחקור ניתוח ולמידה‬

‫בתום כל טיפול יש לבצע ניתוח האירוע ע"י הצוות המטפל כדי ללמוד‬
‫ולשפר את הדרוש ולתחזק את הניסיון המצטבר‪.‬‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪8‬‬

 ‫יש להעביר מידע זה לכלל הצוותים‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬
‫ד"ר ורד עזרא‬
‫ראש חטיבת הרפואה‬

‫העתקים‪:‬‬
‫מר משה בר סימן טוב – המנהל הכללי‬
‫פרופ' איתמר גרוטו – המשנה למנכ"ל‬
‫פרופ' סיגל סדצקי – ראש שירותי בריאות הציבור‬
‫ד"ר ארז און – ראש חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים‬
‫ד"ר סיגל ליברנט טאוב – ראש אגף רפואה כללית‬
‫ד"ר שושי גולדברג – אחות ראשית ארצית וראש מינהל הסיעוד‬
‫פרופ' ירון ניב – סמנכ"ל בכיר לאיכות ובטיחות‬
‫פרופ' אהוד דוידסון – מנכ"ל שירותי בריאות כללית‬
‫פרופ' מיכאל שרף – סמנכ"ל וראש חטיבת בתי החולים‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬
‫מר יוסי נגה – ראש אגף רפואה באגף חטיבת בתי החולים‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪8‬‬

 ‫נספח – רשימת חברי הצוות‪:‬‬

‫ד"ר ירון בר לביא ‪ -‬יו"ר איגוד טיפול נמרץ ויו"ר אגף טיפול נמרץ‪ ,‬המרכז הרפואי‬
‫רמב"ם ) יו"ר הצוות)‬

‫פרופ' צ'רלי וייסמן ‪ -‬מנהל מח' הרדמה‪ ,‬מרכז הרפואי הדסה עין כרם‬
‫פרופ' סיגל סבירי ‪ -‬מנהלת מח' טיפול נמרץ פנימי‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה עין כרם‬

‫פרופ' פייר זינגר ‪ -‬מנהל מח 'טיפול נמרץ כללי‪ ,‬המרכז הרפואי בילינסון‬

‫פרופ' מייק דרשר ‪ -‬יו"ר האיגוד לרפואה דחופה ומנהל המח' רפואה דחופה‪ ,‬מרכז‬
‫הרפואי בילינסון‬
‫פרופ' יהודה כרמלי ‪ -‬מנהל היחידה למניעת זיהומים‪ ,‬משרד הבריאות‬

‫ד"ר יוסי בן ארי ‪ -‬יו"ר האיגוד לטיפול נמרץ ילדים ומנהל מח' טיפול נמרץ ילדים ‪,‬‬
‫המרכז הרפואי רמב"ם‬

‫ד"ר עמי מאיו ‪ -‬טיפול נמרץ‪ ,‬אסותא אשדוד‬

‫מר ג'ורג דאוד ‪ -‬טכנאי הנשמה ראשי‪ ,‬המרכז הרפואי רמב"ם‬

‫מר אלכס מרגוליאן ‪ -‬סגן אחות ראשית טיפול נמרץ כללי‪ ,‬המרכז הרפואי רמב"ם‬
‫מר רוני צדוק ‪ -‬מרכז תחום הצטיידות‪ ,‬אגף לש"ח‪ -‬משרד הבריאות‬

‫עו"ד מועאוויה כבהה ‪ -‬מנהל תחום תכניות התערבות‪ ,‬משרד הבריאות) מרכז‬
‫הוועדה(‬

‫‪Medical Directorate‬‬ ‫חטיבת הרפואה‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪39 Yirmiyahu St.‬‬ ‫רחוב ירמיהו ‪39‬‬
‫‪P.O.B 1176‬‬ ‫ת‪.‬ד‪1176 .‬‬
‫‪9101002 Jerusalem‬‬ ‫ירושלים ‪9101002‬‬
‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬ ‫‪Medical.directorate@moh.gov.il‬‬
‫‪Tel: 02-5080731 Fax: 025655955‬‬ ‫טלפון‪ 02-5080731 :‬פקס‪02-5655955 :‬‬

‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪8‬‬