IZJAVA

Ja, _________________________________, OIB ____________________ izjavljujem da

(ime i prezime)

sam dana _______________ od ______ do _____ sati pokušavao/la ući na svoje radno
(datum)

mjesto u zgradu svojeg poslodavca

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,
(naziv i adresa ustanove)

ali me u tome spriječio/la _________________________________________________.

(ime osobe)

U ________ sati pozvao/la sam policiju, ali ista se nije pojavila do ______ sati.

U ______ sati morao/la sam krenuti na svoje drugo radno mjesto

_______________________________________________________________________.
(naziv ustanove)

Svjedoci svojim potpisom potvrđuju da je ova izjava istinita.

______________________________________________ (ime i prezime te potpis svjedoka 1)

______________________________________________ (ime i prezime te potpis svjedoka 2)

U ________________________, dana _______________