1

Imię i nazwisko dziecka:

Imię i nazwisko Rodzica/Rodziców:

Numery telefonu do kontaktu:

I. ANKIETA
związana z zagrożeniem zakażeniami koronawirusem SARS-CoV-2

W związku z aktualną sytuacją epidemiologiczną i zagrożeniem zakażeniami koronawirusem SARS-

CoV-2, prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania (otocz pętlą prawidłową odpowiedź). W przypadku
braku odpowiedzi udział Państwa dziecka w zajęciach Edukido nie będzie możliwy. W przypadku
zaznaczenia TAK w stosunku do któregokolwiek z poniższych pytań, prowadzący zajęcia Edukido
będzie miał prawo do odmowy udzielenia zgody na wejście przez Państwa dziecko na teren placówki
i wzięcie udziału w zajęciach Edukido.

Czy w ciągu 2 tygodni przebywał/a Pan/Pani/dziecko/ktoś z domowników za

1. TAK NIE
granicą?
Czy Pan/Pani/dziecko/ktoś z domowników jest objęty obecnie kwarantanną/
2. TAK NIE
nadzorem epidemiologicznym?
Czy obecnie występują u dziecka objawy infekcji *? (*Jako objawy infekcji rozumie się np.
3. gorączka, katar, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne TAK NIE
nietypowe.)

Czy obecnie lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni występowały u obecnie TAK NIE
4. kogoś z domowników objawy infekcji*? (*Jako objawy infekcji rozumie się w ciągu
np. gorączka, katar, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata ostatnich 2 TAK NIE
smaku czy węchu i inne nietypowe.)
tygodni
Czy Pan/Pani/dziecko/ktoś z domowników miał w ciągu ostatnich 2 tygodni
5. TAK NIE
kontakt z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2 wywołującym Covid-19 ?

II. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

W związku z aktualną sytuacją epidemiologiczną i zagrożeniem zakażeniami koronawirusem SARS-

CoV-2, prosimy o złożenie poniższych oświadczeń (otocz pętlą prawidłową odpowiedź). W przypadku
zaznaczenia NIE w stosunku do któregokolwiek z poniższych oświadczeń (lub nie zaznaczenia ani NIE,
ani TAK), udział Państwa dziecka w zajęciach Edukido nie będzie możliwy.

1. Oświadczam, iż jestem świadom/świadoma pełnej odpowiedzialności za

dobrowolne posłanie dziecka do placówki:……………………………………………………na TAK NIE
zajęcia Edukido w aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
2. Oświadczam, iż zostałam poinformowany/a o ryzyku, na jakie jest narażone
zdrowie mojego dziecka i naszych domowników tj: że mimo wprowadzonych na
zajęciach Edukido obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków TAK NIE
ochronnych zdaję sobie sprawę, że na zajęciach Edukido może dojść do zakażenia
koronawirusem SARS-CoV-2 wywołującym COVID – 19.
3. Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego dziecka na zajęciach Edukido nie
będę kierował roszczeń ani wnosił skarg, zażaleń, pretensji wobec: EDUKIDO TAK NIE
RZESZÓW, Socatots Rzeszów Bartłomiej Misztal, 36-007 Krasne nr 1107, NIP: 793-
 2

127-38-15, Regon: 180793015 ani wobec jakiegokolwiek podmiotu, należącego

do Sieci Edukido, będąc całkowicie świadom zagrożenia epidemiologicznego
płynącego z obecnej sytuacji w kraju, w związku z czym zrzekam się ewentualnych
roszczeń, o których wyżej mowa.
4. Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w placówce procedur
związanych z reżimem sanitarnym, tj.
(1) PROCEDURĄ POSTĘPOWANIA NA WYPADEK PODEJRZENIA POJAWIENIA SIĘ
ZAKAŻENIA WIRUSEM SARS-CoV-2 WYWOŁUJĄCYM COVID-19 , NA TERENIE
PLACÓWKI EDUKIDO,
(2) PROCEDURĄ PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z ZAJĘĆ
ODBYWAJĄCYCH SIĘ W PLACÓWCE EDUKIDO W CZASIE ZAGROŻENIA
EPIDEMICZNEGO W ZWIĄZKU Z ZAGROŻENIEM ZAKAŻENIA WIRUSEM SARS-CoV- TAK NIE
2 WYWOŁUJĄCYM COVID-19,
(3) PROCEDURĄ SZYBKIEJ ŚCIEŻKI KOMUNIKACJI Z RODZICAMI/OPIEKUNAMI
PRAWNYMI OBOWIĄZUJĄCA W PLACÓWCE EDUKIDO LUBLIN W CZASIE
ZAGROŻENIA EPIDEMICZNEGO W ZWIĄZKU Z ZAGROŻENIEM ZAKAŻENIA
WIRUSEM SARS-CoV-2 WYWOŁUJĄCYM COVID-19.
Zobowiązuję się przede wszystkim do: przyprowadzania do placówki tylko i
wyłącznie zdrowego dziecka, bez kataru, kaszlu, podwyższonej temperatury ciała.
5. Oświadczam, iż zostałam poinformowany/a i akceptuję, iż w chwili widocznych
oznak choroby u mojego dziecka, nie zostanie ono w danym dniu przyjęte na TAK NIE
zajęcia Edukido.
6. Zobowiązuję się do natychmiastowego odebrania dziecka z zajęć Edukido (w
ciągu max. 1 godz.) w razie wystąpienia u niego jakichkolwiek objawów TAK NIE
chorobowych podczas pobytu w placówce.
7. Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie informacje i oświadczenia zawarte
w niniejszym dokumencie odnoszą się wszystkich zajęć Edukido, które mają się
odbyć lub które się odbędą po podpisaniu niniejszego dokumentu, i zobowiązuję
się do niezwłocznego (najpóźniej przed przyprowadzeniem dziecka na kolejne
zajęcia) poinformowania menadżera/koordynatora placówki poprzez kontakt
telefoniczny (nr: 722 000 120) lub mailowy (e-mail: rzeszow@edukido.com.pl) o:
1) wszelkich zmianach w zakresie okoliczności objętych pytaniami, zawartymi
w powyższej Ankiecie związanej z zagrożeniem zakażeniami koronawirusem
SARS-CoV-2 (pkt I niniejszego dokumentu),
TAK NIE
2) wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej moich oraz dziecka i domowników,
odnośnie wirusa SARS-CoV-2 wywołującego COVID-19, w moim najbliższym
otoczeniu, w szczególności gdy ktoś z mojej rodziny zostanie objęty kwarantanną,
zostanie u niego stwierdzone zakażenie wirusem SARS-CoV-2 lub zachoruje na
COVID – 19,
3) wszelkich innych okolicznościach istotnych z punktu widzenia celu, jakiemu
służy niniejszy dokument, jakim jest zapobieganie zakażeniom koronawirusem
SARS-CoV-2 podczas zajęć Edukido i bezpieczeństwo osób przebywających na
terenie placówki przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.
8. Wyrażam zgodę na pomiar temperatury u mojego dziecka. TAK NIE
9. Oświadczam, że potwierdzam zapoznanie się z zamieszczoną poniżej Klauzulą
informacyjną oraz wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie przez EDUKIDO
RZESZÓW, Socatots Rzeszów Bartłomiej Misztal, 36-007 Krasne nr 1107, NIP: 793- TAK NIE
127-38-15, Regon: 180793015 moich danych osobowych oraz danych osobowych
mojego dziecka, w tym pozyskanych na skutek pomiaru temperatury mojego
dziecka, w celu podjęcia przez w/w podmiot decyzji o udzieleniu zgody na wejście
przez moje dziecko na teren placówki i wzięcie udziału w zajęciach Edukido lub
 3

odmowie udzielenia takiej zgody z uwagi na bezpieczeństwo osób

przebywających na terenie placówki przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka
(dalej: dane osobowe), zawartych w ANKIECIE związanej z zagrożeniem zakażeniami
koronawirusem SARS-CoV-2, oraz pozyskanych na skutek pomiaru temperatury, jest: TAK NIE
EDUKIDO RZESZÓW, Socatots Rzeszów Bartłomiej Misztal, 36-007 Krasne nr 1107,
NIP: 793-127-38-15, Regon: 180793015 (Administrator).
1) Dane kontaktowe: tel.: 722 000 120; e-mail: rzeszow@edukido.com.pl
2) Dane osobowe będą przetwarzane w celu monitorowania przez Administratora
sytuacji związanej z zagrożeniem zakażeniami wirusem SARS-CoV-2, zapobiegania
zakażeniom koronawirusem SARS-CoV-2 podczas zajęć Edukido i zapewnienia
bezpieczeństwa osób przebywających na terenie placówki przed zakażeniem
wirusem SARS-CoV-2.
3) Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest:
a) art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych osobowych) – zwanego dalej: RODO – tj.
zgoda rodzica/rodziców/opiekuna prawnego, udzielona w celu podjęcia przez
Administratora decyzji o udzieleniu zgody na wejście przez moje dziecko
na teren placówki Administratora i wzięcie udziału w zajęciach lub odmowie
udzielenia takiej zgody z uwagi na bezpieczeństwo osób przebywających
na terenie placówki przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2,
b) art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 207 § 1 i § 2 pkt 1-3 / w zw. z art. 304 Kodeksu
pracy (tj. wykonanie obowiązku nałożonego przepisami prawa) - wykonanie
przez Administratora jako pracodawcę / zleceniodawcę obowiązków prawnych
dotyczących odpowiedzialności za stan bezpieczeństwa i higieny pracy, a w
szczególności obowiązków w zakresie ochrony zdrowia i życia pracowników /
zleceniobiorców przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków
pracy,
c) art. 6 ust. 1 lit. f) RODO – przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do
celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez
Administratora, obejmujących:
- umożliwienie Administratorowi monitorowania przez Administratora sytuacji
związanej z zagrożeniem zakażeniami wirusem SARS-CoV-2 oraz zapobieganie
zakażeniom koronawirusem SARS-CoV-2 podczas zajęć Edukido, z uwagi na
bezpieczeństwo osób przebywających na terenie placówki Administratora,
dbałość o bezpieczne i higieniczne warunki pracy i świadczenia usług w placówce
Administratora, oraz:
- ustalenie, dochodzenie lub obronę roszczeń pomiędzy Panem/Panią a
Administratorem.
4) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, natomiast ich niepodanie
uniemożliwia realizację wskazanych wyżej celów przetwarzania.
5) Administrator może ujawnić dane osobowe podmiotom do tego upoważnionym, a
także podmiotom świadczącym na rzecz Administratora usługi prawne.
Administrator może powierzyć przetwarzanie danych osobowych dostawcom usług
działającym w jego imieniu.
6) Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego w rozumieniu RODO
(poza terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego).
7) Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla realizacji celu, po
czym dane osobowe będą przechowywane przez okres właściwy dla przedawnienia
roszczeń i czynów karalnych. Administrator może przechowywać dane osobowe
przez dłuższy okres niż wskazany wyłącznie, gdy będzie istniała inna podstawa
przetwarzania danych osobowych określona w art. 6 ust. 1 RODO.
8) Posiada Pani/Pan prawo żądania: a) dostępu do treści danych osobowych – w
granicach art. 15 RODO; b) ich sprostowania – w granicach art. 16 RODO, c) ich
 4

usunięcia – w granicach art. 17 RODO, d) ograniczenia przetwarzania - w granicach

art. 18 RODO, e) przenoszenia danych osobowych - w granicach art. 20 RODO, f)
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - w granicach art. 21
RODO. TAK NIE
9) Posiada Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na
zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem.
10) Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych
narusza przepisy RODO.
11) Przetwarzanie danych osobowych w opisanych wyżej celach i na wskazanych wyżej
podstawach jest niezależne od przetwarzania przez Administratora danych
osobowych w innych celach i na innych podstawach, a niniejsza klauzula nie uchyla
innych klauzul informacyjnych Panu/Pani doręczonych lub umieszczonych na
terenie placówki Administratora.
Data wypełnienia powyższej ankiety
i oświadczeń oraz złożenia podpisu:

Podpis rodzica/rodziców/opiekuna
prawnego dziecka: