REFERENCE NUMBER.

/ रे फ़रन्स संख्या SICUP0985346

POST APPLIED FOR: / कृ पया िजस पद के िलए SI CIVIL POLICE / PAC / FSSO
आवेदन कर रहें हैं उसका चयन करें

PERSONAL DETAILS / व्यिक्तगत िववरण

TITLE /शीषर्क MR.

APPLICANT'S FIRST NAME /आवेदक का पहला ATAUR

नाम

LAST NAME /उपनाम REHMAN

APPLICANT FULL NAME / आवेदक का पूरा नाम ATAUR REHMAN

GENDER / िलंग MALE

NATIONALITY / राष्टर्ीयता (A) A CITIZEN OF INDIA

EMAIL ID/ ईमेल आईडी REHMANATAUR220794@GMAIL.COM

MOBILE NUMBER/ मोबाइल नंबर 9310776616

SECTION - I / अनुभाग - १
ARE YOU DOMICILE OF UP?/ क्या आप उत्तर YES
पर्दे श के रहने वाले हैं ?
DOMICILE CERTIFICATE ISSUING UP STATE OFFICE OF THE DEPUTY DISTRICT MAGISTRATE
AUTHORITY/ मूल िनवासी पर्माण पतर् जारी करने
वाला उत्तर पर्दे श राज्य पर्ािधकारी
DATE OF ISSUING DOMICILE CERTIFICATE / 26-DEC-2013
मूल िनवासी पर्माण पतर् जारी करने की ितिथ

DOMICILE CERTIFICATE SERIAL NO. / मूल 090221352227

िनवासी पर्माण पतर् कर्म संख्या।

CATEGORY/शर्ेणी (जाित) UR

SECTION - II / अनुभाग - २
ARE YOU DEPENDENT OF FREEDOM NO
FIGHTER?/ क्या आप स्वतंतर्ता सेनानी के आिशर्त
हैं ?
ARE YOU A UP GOVERNMENT EMPLOYEE AND NO
HAVING REQUIRED CERTIFICATE?/ क्या आप
यूपी सरकार के कमर्चारी हैं और आपके पास
आवश्यक पर्माण पतर् है ?

ARE YOU AN EX-SERVICEMAN? / क्या आप पूवर् NO

सैिनक हैं ?

DATE OF BIRTH / जन्म की तारीख 22-JUL-1994

AGE AS ON 01/07/2021/ 01/07/2021 को 26 YEARS 11 MONTHS 9 DAYS

आयु

1
SECTION - III / अनुभाग - ३
FATHER'S NAME / िपता का नाम SYED AZIZUR

MOTHER'S NAME/ माता का नाम NAUSHABA KHATOON

ADDRESS DETAILS /पते का िववरण

PERMANENT ADDRESS (HOME)/ स्थायी पता

PERMANENT ADDRESS LINE 1/ स्थाई पता 1 A 254 FIRST FLOOR NEW PANCHWATI COLONY

PERMANENT ADDRESS LINE 2/ स्थाई पता 2 NEAR JINDAL PUBLIC SCHOOL

PERMANENT ADDRESS STATE / UNION UTTAR PRADESH

TERRITORY/स्थाई पता - राज्य / केंदर् शािसत
पर्दे श

PERMANENT ADDRESS DISTRICT/स्थाई पता - GHAZIABAD

िजला
PERMANENT ADDRESS CITY / VILLAGE / GHAZIABAD
TOWN/ स्थायी पता - शहर / गांव / कस्बा

PERMANENT ADDRESS PINCODE/स्थाई पता - 201001

िपनकोड

CORRESPONDENCE ADDRESS / पतर्ाचार का पता

CORRESPONDENCE ADDRESS LINE 1/ पतर्ाचार A 254 FIRST FLOOR NEW PANCHWATI COLONY
पता 1

CORRESPONDENCE ADDRESS LINE 2/ पतर्ाचार NEAR JINDAL PUBLIC SCHOOL

पता 2
CORRESPONDENCE ADDRESS STATE / UNION UTTAR PRADESH
TERRITORY/ पतर्ाचार पता - राज्य / केंदर् शािसत
पर्दे श
CORRESPONDENCE ADDRESS DISTRICT/ GHAZIABAD
पतर्ाचार पता - िजला
CORRESPONDENCE ADDRESS CITY / GHAZIABAD
VILLAGE / TOWN/ पतर्ाचार का पता - शहर /
गाँव / कस्बा
CORRESPONDENCE ADDRESS PINCODE / 201001
पतर्ाचार पता - िपनकोड

PREFERENCE SELECTION /वरीयता चयन

POST PREFERENCE 1 / पद वरीयता 1 SI - CIVIL POLICE

POST PREFERENCE 2 / पद वरीयता 2 PLATOON COMMANDER

POST PREFERENCE 3 / पद वरीयता 3 FIRE SERVICE SECOND OFFICER (FSSO)

EDUCATIONAL QUALIFICATION / शैिक्षक योग्यता

2
 EDUCATION DEGREE NAME OF MONTH & RESULT ROLL CERTIFICATE /
AL NAME /िडगर्ी BOARD / YEAR OF STATUS / NO. / MARKSHEET
QUALIFICAT UNIVERSITY PASSING / पिरणाम रोल नंबर SERIAL NO /
का नाम
ION /शैिक्षक / महीना और पर्माण पतर् /अंकपतर्
िस्थित
िवश्विवद्यालय
योग्यता वषर् का समय अनुकर्मांक
/ बोडर् का
नाम
10TH / INDIAN MAY 2010 PASS T/4158 085143
SSC / CERTIFICATE /080
OTHER OF
SECONDARY
EDUCATION
WITH 7
SUBJECTS
12TH / INDIAN MAY 2012 PASS B/8857 076213
HSC CERTIFICATE /015
OF
SECONDARY
EDUCATION
WITH 6
SUBJECTS
GRADUATI B.SC CHOUDHARY JUNE 2021 PASS B08625 65329920
ON CHARAN 21
SINGH
UNIVERSITY
- UTTAR
PRADESH

PREFERENTIAL QUALIFICATION / शर्ेष्ठ अहर् ता

HAVE YOU OBTAINED "O" LEVEL CERTIFICATE NO
IN COMPUTER FROM DOEACC OR NIELIT
SOCIETY?/क्या आपने DOEACC / NIELIT
सोसायटी से कंप्यूटर में "ओ" स्तर का पर्माण पतर्
पर्ाप्त िकया है ?
HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY NO
FOR A MINIMUM PERIOD OF TWO YEARS?/
क्या आपने दो साल की न्यूनतम अविध के िलए
पर्ादे िशक सेना में काम िकया है ?
HAVE YOU OBTAINED A 'B' CERTIFICATE OF NO
NATIONAL CADET CORPS/ क्या आपने राष्टर्ीय
कैडे ट कोर का "बी" पर्माण पतर् पर्ाप्त िकया है

UPLOAD DOCUMENTS / दस्तावेज़ अपलोड करें

DOCUMENT NAME FILE NAME
10TH / SSC / OTHER EQUIVALENT MARK-SHEET / CLASS10.JPG
CERTIFICATE /10 वीं / एस एस सी / अन्य समकक्ष
माकर्-शीट
12TH / HSC / OTHER EQUIVALENT MARK-SHEET / CLASS12.JPG
CERTIFICATE /12 वीं / एच एस सी / अन्य समकक्ष
माकर्-शीट

GRADUATION CERTIFICATE /स्नातक पर्माणपतर् GRADUATION.JPG

DOMICILE CERTIFICATE /मूल िनवासी पर्माणपतर् DOMICILE.JPG

DECLARATION /घोषणा

3
I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS IN THE DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE HTTP://
WWW.PRPB.GOV.IN OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM. / मैं एतदद्वारा घोषणा करता/करती हूं िक
मैंने परीक्षा हे तु िनगर्त िवस्तृत सूचना /िवज्ञिप्त जो िक वेबसाइट HTTP://WWW.PRPB.GOV.IN पर उपलब्ध है , मे उिल्लिखत सभी पर्ावधानों को ध्यान से पढ़
िलया है तथा उन पर्ावधानों का पालन करने का वचन दे ता/दे ती हूँ।
I HAVE STUDIED AND UNDERSTOOD THE NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE FOR APPLYING TO THIS/THESE POSTS. THIS IS NOT
THE DUPLICATE REGISTRATION IF FOUND DUPLICATE MY ENTIRE CANDIDATURE MAY BE CANCELLED. / मैंने अिधसूचना का अध्ययन िकया है
और समझ िलया है और इस/इन पद/पदों के िलए आवेदन करने के िलए स्वयं को योग्य पाया है । यह अनुिलिपत (डु िप्लकेट) पंजीकरण नहीं है , यिद
अनुिलिपत पाया गया तो मेरी पूरी उम्मीदवारी रद्द हो सकती है ।
I DECLARE THAT I FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS
SPECIFIED. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मैं राष्टर्ीयता, आयु सीमा, शैक्षिणक योग्यता इत्यािद की यथािनरिदष्ट पातर्ता की सभी शतोर् को पूणर् करता/करती
हूँ।
I DECLARE THAT MY CLAIM FOR RESERVATION AS A SCHEDULED CASTE SCHEDULED TRIBE CANDIDATE IS TRUE AND CORRECT AND I HOLD
THE CASTE CERTIFICATE IN THE FORMAT GIVEN IN THE INFORMATION RELEASE. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक अनुसिू चत जाित अनुसिू चत
जनजाित के उम्मीदवार के रूप में आरक्षण के िलए मेरा दावा सत्य एवं सही है तथा मै सूचना िवज्ञिप्त में िदए गए पर्ारूप में जाित पर्माणपतर् धािरत करता/
करती हूँ।
OR
I DECLARE THAT MY CLAIM AS AN OBC CANDIDATE IS GENUINE AND TRUE AND I HOLD THE CASTE CERTIFICATE IN THE FORMAT GIVEN IN
THE INFORMATION RELEASE ISSUED AFTER ………. I ALSO DECLARE THAT AS PER GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH I DO NOT BELONG TO
THE CATEGORY BELONGING TO THE CREAMY LAYER OF OBC MENTIONED IN THE ORDER NUMBER ---------------- /// ISSUED BY THE
GOVERNMENT. / मैं घोषणा करता /करती हूं िक ओबीसी उम्मीदवार के रूप के िलए मेरा दावा वास्तिवक एवं सही है तथा मै सूचना िवज्ञिप्त में िदए गए
पर्ारूप में जाित पर्माण पतर् जो िदनांक ..........के बाद िनगर्त है , धािरत करता /करती हूं।मैं यह भी घोषणा करता/ करती हूँ िक मैं उ.पर्. सरकार द्वारा िनगर्त
आदे श संख्या ----------------///में विणर्त ओबीसी के कर्ीमी लेयर से सम्बंिधत वगर् से नही हूँ।
I AM UNMARRIED/WIDOW/WIDOWER OR I DECLARE THAT I HAVE ONLY ONE SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT MARRIED
WITH A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS SPOUSE LIVING. / मैं अिववािहत / िवधवा / िवधुर हूं या मैं घोषणा करता /करती हूं िक मेरे पास केवल
एक ही जीवनसाथी है और मैं यह भी घोषणा करता /करती हूं िक मैंने उस मिहला / पुरुष के साथ िववाह नहीं िकया है िजसके पास पहले से ही जीवनसाथी
है ।।

I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW. / मैं घोषणा करता/करती हूं की मुझे िविध द्वारा स्थािपत
िकसी भी न्यायालय के द्वारा कभी भी दोषी नही ठहराया गया है ।
I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN TERMINATED
DURING PROBATION. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मुझे सरकारी सेवा से कभी भी बखार्स्त या हटाया नही गया है , तथा न ही पिरवीक्षा के दौरान मेरी
सेवाओ को समाप्त िकया गया है ।
I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES / STATEMENTS MADE IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT TO THE BEST
OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION. AM IN CASE
OF ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR INELIGIBLE, I CAN TAKE ACTION AGAINST ME AT ANY TIME BEFORE MY
SELECTION OR AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE BOARD OR THE APPOINTING AUTHORITY ON
ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER PUNITIVE
PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक इस आवेदन पतर् में िक गई समस्त पर्िविष्टयां /कथन
मेरे ज्ञान और िवश्वास के अनुसार वास्तिवक, पूणर् और सही हैं , तथा मै िनधार्िरत िनयम/अिधसूचना के अनुसार पातर्ता के सभी मानदं डों को पूरा करता/ करती
हूं। िकसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपातर्ता की िस्थित में, मेरे चयन से पूवर् या चयन के उपरांत कभी भी िनयमो के अनुसार मेरे िवरूद्ध
कायर्वाही कर सकता है , यिद यह पता चलता है िक मैने िकसी भी मुद्दे पर बोडर् या िनयुिक्त पर्ािधकारी को गुमराह िकया है , तो इसके िलए मैं पूरी तरह से
स्वयं िजम्मेदार होऊंगा िजसमे अन्य दं डात्मक कायर्वाही के साथ िविधक कायर्वाही भी सिम्मिलत होगी तथा उसके पिरणाम स्वरूप सभी दं डो का भागीदार
होऊंगा।

SUBMITTED DATE : 30-JUN-2021 (SIGNATURE OF THE CANDIDATE) / हस्ताक्षर