KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR KUTAI TIMUR . ‘SEKTOR MUARA ANCALONG Nomor : 20-0181627 Jalan Angaaspati No_77 Kelinjau llr 75556 SURAT KETERANGAN CATATAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/3437X/202V/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa This isto cortty that: Nama 'SUSANDI NURWALUDIN KALIYANTO. felamin LAKELAKL Sex Kebangsaan INDONESIAKUTAI ‘Nationality Agama ISLAM Religion ‘Tempal_dan_tgl lahie KUTAI TIMUR, 10 AGUSTUS 1996 Place and dete of birth “Tempat ingaal sekarang JL. KAMPER RT 005 DESA MUKTI UTAMA, Current address KEC, LONG MESANGAT KAB, KUTAI TIMUR Pekeriaan PELAJAR/MAHASISWA, ccupation ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk 6408181008950001 Citizens card number Nomor Paspor/KITASIKITAP* : PassporKITAS/KITAP number ik jan Fingerpants Formula ‘Selelah diadakan peneiitian hingga saat dikelvarkan surat kelerangan ini vang didasarkan kepada ‘As of screening through the issue hereof by virtue of. ‘Catalan Kepolistan yang ada Existing Police record b. Surat keterangan dan Kepala Desa/ Lurah Informaton from local Authors Dahwa nama tersebut datas tidak memiti eatatan atav keterfbatan dalam kegiatan papun tthe bearer hereof proves not tobe Involved In any criminal cases Joma i Gitndonesia dari «10 «= AGUSTUS 1998 dung hisfer stayin Indonesra from ssampaidengen 18 OKTOBER 2024, io e i iberkan be honan Faerie essed’ at ho request (oth opplcant Untuk kepertuan/menuiy* MELAMAR. PEKERIAAN For the purpose Beriaku dar tangoal 518 OKTOBER 2021 Vale rom ‘Sampai dengan 7 APRIL 2022 7, :MUARA ANCALONG 18 OKTOBER 2021 =POLISIAN SEKTOR MUARA ANCALONG H. ‘AJUN KOMISARIS POLISH NRP 69010296 _ll Dipindai dengan CamScanner