FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA MANUAL BASICO DE ENDODONCIA Pelt te) lee ee re; (oreyierele teem MU re eet sem elec oldExamen y diagnéstico en endodoncia Dr. Alejandro Jaramillo R. Definicién del término diagnéstica: as con base en una serie de datos obtenides desde la anam- nesis @ historia clinica para darle el nombre a alguna condicién del estado de salud o enferme- dad de un individuo en un momento dado. Con base en ese diagnéstico se elabora un plan de tratamiento, Si estamos tratando el tema del diag néstica pulpar debemos pensar en algo importar- te, la enfermedad pulpar solo tiene una via de progreso 0 de avance que es hacia el periogonto por medio delas diferentes comunicaciones entre ulpa y periadonto, siendo el foramen apical la principal ymais comin comunicacién; eneste ordan de ideas seguiremes hablando de diagnéstico pulpoperiapical ya que, pase io que pase, en ios espacios pulpares tarde o temprano se vera refie~ Jado en el tajido periapical, Historia médica Esparte esencial del proceso diagnéstico, pueses la forma de proteger el paciente de nuestros trata- mientos y a Ia vez protegernos nosotros camo odontélogos, nuestro personal auxillar y los de- mas pacientes de posibles infecciones cruzadas. Esta seccién dal proceso diagndstico en 1a cual conversamos con el paciente se llama anamne~ sis. Condiciones particulares delos pacientes como diabetes, infartos recientes, merecen ciertos cul- dados al momento de la cita, valvulas cardiacas, historia de endocarditis bacteriana, fiebre reumé- tica, sindrame de inmunadeficiencia adquirida (SIDA) necesitan profilaxis antibidtica. Pacientes que toman diariamenie anticoagulantes del tipo coumadin, aspirina 0 similares deben suspender ‘estas drogas si vamos a realizar algdin procedi- ‘miento que impique sangrado. Barreras fisicas de proteccién serdin necesarias cuando se atiendan Personas con SIDA, hepatitis B oC, infecciones en ‘general, con especial cuidado en las sexuaimente transmisibles 0 tuberculosis. También se debe indagar por diterentes drogas que esté tomando el paciente, pues pueden existir diferentes interac- ciones con posibles drogas o procedimientos que tengamos que impartir a cada uno, Nunca deberiamos descartarla pasibilidad de interconsulta médica a la menor duda que nos asaite frente a la condicién general de nuestra paciente. Historia odontolégica Alhablar de diagndstico pulpar, debemos tener en cuenta que el mayor porcentaje de las consultas se presentan por dolar (80-90% De Sousa/95), entonces nuestra interrogatoria deberd estar enfo- cado a la busqueda del origen del mismo. Existen diferentes clases de pacientes en lo referente a dificultad 0 facilidad de realizar el interrogatorio, unos son demasiado conversadores @ informan demasiadas cosas en muy poco tiempo dentro de las cuales estén las que sirven y las que no; por tro lado, estén los demasiado timides que hay que sacarles las palabras con mucha dificultad, Debemas entonces detectar frente a qué tipo de pacients estamos @ ir guiando nuestro interrogato- io de acuerdo con lo que necesitamos saber.Acontinuacién enunciaremos unas preguntas imprescindibles para lograr el propésito dellegar a descubrir el diagndstico pulpoperiapical: = Motivode consulta: comola hablamos men- cionado anteriormente en el tema que nos ocupa, la mayoria de los pacientes: van a con- sultar por dolor. = Cuando comenzé e! dolor: es importante saber si el dolor se viene sintiendo desde hace minutos, horas, dias o meses. + Duracién: ef dolor puede durar segundos, minutos, horas a meses y el paciente se lo soporta de acuerdo a la intensidad, - Frecuencia: el dolor puede aparecer de vez en cuando repatidameme hasta convertirse en continuo. + Lovalizacién: debido al progreso de la enter- medad pulpar el dolor se puede sentir muy puntual en un'sitio 6 por el contrario en unérea ‘extensa (dolor difuso), incluso en sitios distan- tes dal sitio de origen (dolor irradiado) donde ‘el diente causanie es bien ubicade por el paciente, otros se sienten en otras sitios sin que el origen esté bien determinade (dolor referido), Se siente en tejidos blandos o duros ‘sanos como si estuvieran enfermos, los dolo- res referidos pueden ser de diente a diente dentro de! mismo arco, dentro del mismo lado, ‘ente arcos 0 dientes antagonistas ¢ incluso pasar ia linea media, también en doble via hacia o desde tejidos u érganos vecinos (se- ‘nos paranasales, nariz, ojos, ganglios, oidos, amigdalas, mucosas orales, misculos, ATM, etcétera), cabe anotar que el dolor puede mi- \grar por varios sitios en diferentes momentos. Dolor provocade o esponténeo: el dolor puede iniciarse por aigin estimulo, principaimente por ‘cambios térmicos u osméticos (dulees) 0 aparecer espontaneamente, también se debe saber si el dolor que es provocade persiste 5 no luego de haber desaparecido el estimulo, - Factores provocadores: por lo ganeral son ‘cambios térmicos, osmaticos, lactiles o mas- ticatorios, - Factores atenuantes: son estimulos que en Un momento dado disminuyen o desapareoe el dolor, ejemplos son la presién det area atectada, @n casos de pulpitis imeversibles agudas avanzadas en las cuales el frio dismi- Nuye el dolor por efectos de la vasoconstric- cién, Gon respecto al dolor existen muchas categorias de clasificacién, todas se deben tener en cuenta para, como mencianamos anteriormente, guiar el interrogatoric: Sordo: es el dolor mal localizado, lento que va desesperando al paciente mas por el tiempa que por su intensidad, este dolor es el que el paciente aguanta a veces por meses. Lancinante: dolor localizado, agudo, inicialmente de corta duracién pero que con el avance de la inflamacién pulpar se puede volver continuo, dste hace que el paciente recurra répide al odontélogo pues es desesperante y llega un momento donde: no se elimina con los analgésicos. Postural: cambia o aparece con lias diferentes: posturas del cuerpo; dicho de otra manera, cambia, con los cambios de presion sanguinea, el proceso inflamatorio pulparlleva consigo vasodilatacién, si hay aumento della presién intrapulpar hay auren. todela vasodilatacién aumentando ueriginando el dolor, la presién aumenta cuando el paciente se agacha o cuando sa acuesta. Palpltante: tiene que ver, como el anterior, conlas. cambios de presin intrapulpar, si tenemos: una pulpa muy vasodilatada cada que al coraztin pal- pita y origina una nueva pulsacién se aumentaré levemente la presién intrapulpar originando dolor (el paciente lo-expresa a veces dicienda que tiene un corazén en el diente). Dolor tantasma: se presenta enun drea.cdéntula donde nun tiempo hubs disnts o manifiesta dolor con los cambios térmicos en un diente tratado correctamente con endadoncia. Neurogénico: se da cuando las wias de transmi- sin del dolor estén afectadas patolégicamente; no existe real patologia dental sino de vias nervio- sas, en este grupo se encuentran las neuralgias puede haber zonas gatillo, denominadas asi por que al palparias se desencadena un fuerte dolor en un dea relacionatla con el nervio que se supone estd atectado. Psicogénico: al trastorno es psicolégico, las es- tructuras dentales y nerviosas estén bien pero elpactente imagina o inventa el dolory realmente lo somatiza como verdadero, esta asociado con pa- lentes hipocondriacos 0 con cierto grado de ma- soquisma. Sien algtin momento se liega a sospe- char de un dolor de este tipo, lo mejor es realizar una interconsuta con el psiestogo o psiquiatra. Exisien dos premisas en el estudio de los signos y sintomas del diagndstico pulpoperiapical: - _Asimetria o dolor maxilofacial es dental hasta no demostrar io contrario. + Dolor que aparezca o tenga variaciones con los cambios térmicos es de origen pulpar hasta no demostrar lo contrario, Examen clinico El examen clinico consta de dos partes extraoral intraoral; el clinico debe comenzar su examen desde el momento en el cual se esta haciendo la anamnesis, es aconsejable seguir rutinariamente el mismo orden para no llegar, en un momento dado-a omitir algun sitio, siempre se debe inspac- cionar la cara del paciente para descartar asi- metrias, tumefacciones, anrojecimientos, fistulas, exotlalmos. Luego se deberd realizar una palpa: cin extraoral, incluyendo regién cervical buscan- doadenopatias, continuandoconla regiénintraoral donde podremos palpar tejides biandos y duras: subyacentes que nos indiquen posibles. zonas. tumetactas 0 doiorosas llevandonos a sospachar de problemas periapicales. El examen intraoral se inicia con la inspeccién, tenemos una ventaja que es contar con dos lados: en los que se deben encontrar cosas similares, inspeccionar primero os tejidos blandos en busca deasimetrias, cambios de color, cantornoe textu- ra de las mucosas, tractos fitulosos los cuales se. deberdn tener en cuenta, y al momento de la ra- diogratia, introducir un cono de gutapercha N° 25 6:30 para determinar cual es su origen. Luego, los tajidos duras mirando cambios de color (origina. dos en necrosis pulpares, reabsociones internas, caleificaciones de cémara pulpar © tratamientos endodénticos anteriores), fracturas, abrasions, erosiones, caries y estado de restauraciones, Pruebas clinicas ‘Cada paso que vamos haciendo nos revela mas y més datos paralegar al diagnéstico definitivo, con las pruebas clinicas noseestén probandadientes, se prueban respuestas del paciente a los diferen- tes estimulos que percibe. Este proceso es com- plejo @ involucra tanto el sistema nervioso central como periférico y es la razén para tantas respues- tas falsas positivas y negativas; el paciente puede malinterpretar a percibir equivocadamente ol asti- mulo. Con lo anterior, concluimos que las pruebas clinicas son demasiado subjetivas tanto para el que las realiza como para el que las siente Dientes control Son dientes saludables que se deben tomar camo referencia para compararios con los que conside- Tamos entermos, tienen tres funciones: 1+ El paciente sabe cémo se siente el estimulo, 2- Blodontélogo sabe cual es la reaccién normal del paciente al estimuto. 9 Se determina si el estimulo es capaz.de gene- rar respuesta en el paciente, es comin quelos ‘molares norespondan a las pruebas térmicas, noqueriendo decir que.el molar est necrética, ira forma de explicar las dientes control, es decir, que se deben estandarizar las prue- bas clinicas haciéndolas primero en dientes anos ¥y luego en los dientes que considera~ ‘mos entermos. Prueba de percusién Es la que determina presencia de entermedades de los tejidos periapicales, indica inflamacién del ligamento periodontal, cuidado, no indica el esta- do del tejido pulpar en ningin momento, sole del periodontal, las patologias pulpares no son las nicas que pueden lesionar el peridpice, también lo pueden hacer las enfermedades periodontalas, el trauma denial agudo (golpes), el trauma dental erdnica (bruxismo), mavimientos ortodénticos 0 losiones de dientes vacinos. La percusién se realiza golpeando levemente con el mango de un espejo en sentide vertical (bordes incisales 0 vértices de curpides) y en sentida horizontal (superficies bucales 0 linguales de las coronas), cuando la sensibiidad es mucha no se debe realizar con el espejo sino tocar leve- mente la corona con el pulpeja del dedo. Interpretacién de las respuestas: Grado 0: Sesienteel golpe pero noduele (sensa- cién de propiocepcién). Grado 1: Dolor leve. Grado 2: Dolor moderado. Grado 3: Dolor severo. Este es ei caso del pa- Cliente que presenta dolor con solo to- 3carse con la lengua, no se deberia per- cautir con el mango del espejo, Prueba de movilidad La movilidad €3 proporcional a la integridad del sistema de sostén o a la extensi6n de la inflama- ‘cin del mismo. Tampoco indica al estado pulpar, pero problemas pulpares que afecten alligamento yy hueso eircundantes pueden llegar a crear movi- lidad. Se realiza con e! manga de dos espejos. Grado 1: Menos de un milimetro de movimiento horizontal. Grado 2: Un milimetro de movimiento horizontal. Grado 3: Mas de un milimetro, existe movimiento vertical (intrusivo). (Este examen se presta para muchas confusiones, io importante es determinar si la movilidad es atolégica ofits y si hay movida que dst (aumentada pero estable) 0 incremental {aumentada pero con enfermedad activa). Lamovitidad también puede brindamos ayuda entos casos de saspecha de dientes anquilosados, pues el sonido es totalmente diferente, es un s0- nido "mate" coma lo han deserito muchos autores, dé realmente la sensacién de un bloque compacto ‘entre el diente y el hueso. Pruebas térmicas ‘Sonespecificas para determinar el estado pulpar, ‘tantoinfiamatoriaono, como de vitalidad onecrosis. Imerpretacion de acuerdo a la presencia o na de ‘dolor y a la intensidad del mismo: Grado 0: Ausencia de respuesta. Grado 1: Grado 2: Dolor moderado, Grado 3: Dolor severo, ‘Sedebe tenertambién en cuenta si el dolorcausa- do por los estimulos térmicos perdura luego de retirado el estimulo, to cual indicaria que el tejido pulpar presenta una mayor inflamacién. Prueba del trio Se puede realizar con hielo en troncos pequefios o.congelando él agua en carpules vacios de anes- tesia, presenta el problema de derretirse y esta 4 agua helada puede estimular areas cervicales, encias o dientes vecinos haciendo mas subjetiva, lapruaba. Lo ideals utiizargases como elcioruro de etilo, didxide de carbonad diclorodifiuorometano, pues enfrian mas que el hielo con la ventaja de evaporarse sin estimular areas vecinas, se debe tener cuidado de colecartos tocando el diente en forma intermitente para no crear microtracturas del esmaite por la rapida contraccién ni un exage- rado dolor que pudiera hacer que una pulpa con inflamacion reversible se tome irreversible. Se aisla bien el area a examinar con algodones, se rociael aerosol en una pequefia esponja torundita de algodén y se lleva al diente en las diferentes superiicies. Pruebe del calor ‘Se puede realizar con copitas de caucho creando del diente previamente aisiada con vaselina para que al presentarse el dolor se retire la barrita sin peligro de dejaria porcién caliente con consecuen- cias de dolor innecesaria 0 sobrecalentamiento que llave a agravar un estado pulpar dado. Esta prueba es la de menos utlidad, se debe hacer solo en ciertos casos cuando los sintomas: ‘son con comidas o bebidas calientes y el paciente ne identifique cual es el diente problema, por lo general con la del frio basta. Pruebas eléctricas bucaies determina la vitalidad 0 no © ojala dive de gor,‘ eoloca flor 0 danteo en la superficie dental a manera de conector para meja- rar el contacto, progresivamente se va incremen-tando einivel de corrientehasta alcanzar el umbral de percepcién y éste sea rebasado. La sensacién puede ser de cosquilleo, picazén, calor o dolor. Todos los vitalémetros traen un sistema para hacer circuito con ef paciente, es.un cable con una, terminal metalica, la cual deberd estaren contacto on la piel del paciente, bien sea con la mucosa oral o sostenido por el paciente en la mano. ‘Sondaje peridontal Debe ser parte rutinaria del examen clinico, prime- ro para determinar el estado periodontal del diente Su prondstico y segundo para detectar posibies tractos fistulosos que drenen por el surco (compro- misos endo-perio) Pruebas inusuales Son examenes que se realizan luego de que los otros no han dado los resultados esperados o cuando las pruebas de sensibilidad (térmicas- vitalémetro) indican una necrosis pulpary no esta- mos muy convencidos de ello. Test cavitario: sin anestesia se empieza a reali- zar la apertura para intentar, al acarcamos a la camara pulpar, causar dolory descartarla presen- cia de necrosis o que no duela, liegar a la camara, confirmanda la necrosis. Transiluminacién: con una fuente de luz coloca- da desde lingual tratar de mirar translucidez, pues los dientes con necrosis supuestamente son mas. ‘paces que los vitales. Sirve también para deter- minar profundidad de rastauraciones o caries y detectar lineas de fractura, Anestesia selectiva: se utiliza cuando! paciente: no.determina bien cual es el diente del problema o. cuando el dolor est muy difuso. Se debe colocar la anestesia de adelante hacia atrds, sirve princi- paimente para determinar el dolor cuanda com- prometen Ios dos arcos, pues se bloquea uno y si @1 dolor continda se sabrd que es en 6! no anes- tesiado, no es tan itil en el mismo arco, pues es dificil anestesiar solo un diente, inclusive con técnica intraligamentaria, Acufamiento y tincién: técnica utilizada para descubrir tracturas longitudinales u objicuas. En una cinta se envualve la punta de una tresa redon- da.o un balin pequefo y 86 pone.a ocluir el paciente envarios puntos tratando de causar el dolor que el paciente reporta al masticar, previamente se debe colocar una solucién de azul de matileno al 0.1% © solucién de yodo en la cara oclusal. Luega so lava la porcién oclusal y si existe fractura se vera la tincién que filtré. Sie! diente esta restaurado se fremueve la restauracién, s¢ coloca una torundita de algodén y se sella con ILR.M.0 RLLLD por una semana, dando tiempo para la penatracion del colorante, Existen condiciones especiales que pueden modificaria respuesta. las pruebas ciinicas.camo Son: umbral del dolor, edad dental (mayor caicifi- cacién), @stado emocional (paciente que no ha. Podide dormir del dolor), drogas ingeridas. Ciasificacién clinica del diagnéstico ‘Como se menciond al principio de este capitulo et diagnéstico pulpar siempre debe estar acompana- do del diagndstico periapical respective, aunque sea normal se debe mencionar, inclusive et diag- ndstico de normalidad es a veces dificil de dar y nos compromete con el paciente, pues él deposita toda la confianza en la opinidn del edantélogo. Acontinuacién se anexa un cuadro con todos: 108 diagnésticos posibles, por etectos docentes se deben separar pulpares y periapicales, pero se debe recordar que cada diagnéstico pulpar tiene ‘su correspondiente periapical.TERMINOLOGIA DEL DIAGNOSTICO PULPOPERIAPICAL [Hipersensibilided | Agudos, dolor breve a | Sin cambios Fesponde (pueden | No sensible, Jos estimulos térmicos. | parapicales. estar numentadas). Reversible ‘Puede 6 na tener Sin cambios Responde mas al ria. | No sensible, ssintomas ligercs alos | periapicales. Eidolor pasa al termi- ‘estimulos térmicos, dolor ar el estienulo. ‘agudo ds corta duracién. ‘Nunca dolor esponténeo, imreversitie Color espontiineo © pra- | Cambios radioli- | Responda (puede | Pueda no tener eguda 0 ‘wocado por estimulos cidos periapica- haber dolor intense a | dolar a la ‘sintomatics) | trmicos. Agudo, pulsati, | les leves, u cambios térmicos). | percusiéei 0 Jocalizade 0 dfusojira- | ostefis conden- | Eldior puede con- | palpacién. diado,intermitente 0 ‘sante ocasional, tinuar luego de continua. Postural. ‘fretirado el estimulo. ireversibie Puede 0 ne haber dolor. | Pusden exisir | Respuestas que van | igual que la (erdnica © Exposicién pulpar. iguales 0 mayores | desde las de puipa | anterior. Jesiniorndica) | Large evolucién, cambios que en | normal a pulps la anterior. irreversible. Hinerpiasia pul- | Por lo general ninguno. | Por lo-ganeral ‘Narmales. No sense, par (pSipe ‘Signo importante; caries | ningin periapical, puipar) vextensa llena de tad, ‘pulpar. Necrética Ninguno a los cambios Véase periapical. No responde. Depende dei ol estade pupar) Periodontiis | Ningune o moderedo. | Fadiolucider. | No responde. splical erénica y quiste aplical ‘Abscase apical | Aumento de volumen, | Usuaimenta ea | No responde: Ma kimAnatomia de camara pulpar y los conductos radiculares Dr. Diego Tabdn Calle GENERALIDADES. ‘Todos los dientes tienen en su interior una cavidad donde se aloja la pulpa dental. Esta cavidad tiene dos. componentes: cdmara pulpar, que contiene la porcién cameral de la pulpa dental y, conductos radiculares en los cuales se encuentra la porci¢n radicular de la pulpa. La division entre cémara y conducto es muy aparente en los dientes cuya raiz se divide en dos 0 tres segmentos, pera en los dientes unirradiculares no es tan ciara esa divi- sién. En estos dientes la divisién corresponde a la unién entre la corona y la rafz anatomica. La cavidad pulpar esta rodeada en toda su extension or dentina (Figura 2-1), Los:conductos radiculares pueden ser rectos, como en los incisivos centrales superiores, o cur- vos como la mayer parte de los dientes que tienen cierta tendencia a curvarse hacia distal. La hipdte- sis de la adaptacin dei diente admite que esta curva 8 una adaptaci6n funcional a las arterias que nutren el diente. El diente que presenta mayor tendencia a la curvatura distal es el incisivolateral ‘superior. Nomenclatura de los conductos radiculares Cada conducto principal puede tener ramas cola- torales que van a terminar en el cemento radicular dando origen a la clasificacién de los. conductos: en: Conducto principal Se inicia en la cmarapulpar y8econtinda ao largo de la raiz hasta terminar en IM Incisive suparioe Molar superior Figura 2-1. Cémara pujpar yeonductos racicutares. eldipice radicular. Esl conducto mas central, mas tecto y de mayor calibre (Figura 2-2). Conducta lateral. Se extiende desde el conducto principal hasta el ligamento periodontal, mas fre~ cuentemente en el cuerpo de fa raiz que en la base. Generalmente es perpendicular al conducto principal, o puede tener una discreta inclinacién hacia el apice (Figura 2-2). Conducto secundario Se extiende desde el conducto principal al liga- mento periodontal en la region apical (Figura 2-2). 7‘Conducto accesorio. Es una ramificacién que se deriva del conducto secundario, va hasta el liga- mento periodontal en la regién apical (Figura 2-2). ‘Conducto colateral. Es un conducte que va para- leio.al conducto principal pera es de menar diame- ‘ro, no.ocupa el centro-radicular sino que esta aun Jado, termina en él ligamento periodontal. ‘Conducto recurrente. Es un conducto que sé ‘origina en el conducto principal y vuelve a dl sin ‘salir al ligamento periodontal. ‘Conducto interradicular 0 cavo interradicular. Se inicia en 6 piso dé la cémara pulpar de los Gientes muttiradiculares y termina en la bifurca~ ‘didn en el periodonto. Goldberg encontré que en la. Ow 8 Figura 2-2. Conducto radicular principal y sus ramificaciones. 1- Canducte principal. 2 Con- ducto colaterat..3-Conducto lateral. 4- Conducto recurrené. 5- Conducto secundario. 6 Conduct accesorio. 7- Conducto interradicular 0 cavo interadicular. & Datta apical cémara $e inicia un conducto que se subdivide en varios a la salida periodontal. En piso da camara 8@ encuentra el 12.5% y en bifurcacion el 60%. Dental apical. Es la forma de terminacién mas frecuente del conducto principal en el pice, Con- siste en la ramificacién del conducto para dar origen a varios conductos qué 88 unen con al ligamento periodontal. Apice radicular Es la porcién distal o terminal de la raiz dentaria donde se encuentra la principal unidn entre la pulpa y el periodonto, por io tanto es el siti que debe Ser mas estudiado y conocido por el endo- doncista. Alli debe hacerse él sellado tridimensional: del conducto dentinario ocupado por la pulpa den- tal, mas no el sellado del conducto cementario donde se encuentra el tejido periapical. Los Apices radiculares tienen formas muy variadas de acuerdo.con el dients y conia raiz que 80 esté analizando, hay Apices redondeados 0 romos y agudos. La salida del conducto radicular sdlo de manera excepcional se produce en el Vértice del dpice. Cuando el dpice es muy agudo es posible que el conducto salga en el vértice, pero si es romo, se puede encontrar la salida del con- ducto enilas partes laterales.al vértice. Torabinejad, dice que el dpice @s recto en el diente joven maduro, pero tiende a curvarse distalmente cone! aumento de la edad, Esta curvatura resulta por la continua acumulacién distoapicalda cemento como reaccién a la erupcién masiociusal. El continuo depésito de cemento hace que el pice sea inconstante # imprevisibie on su anato- mia, esto leva a la. conclusién de que el agujero apical puede variar en su posicién y amplitud con la edad, Antes de la formacién completa de ta raiz ‘est abierto, luego se curva y se vuelve pequefio y generaimente lateral el épice anatémico, ‘Constriccién apical E! pice del conducto radicular s6io en contadas: ‘excepcionas coincide con al pice radicular. En el estudio de Kluttler se encontré en pacientes entre 18 y25 afios que el conducto sale lateral al vértice del pice en el 68% y el 32% se encuentra en el centro. En pacientes mayores de 55 afios sale lateral en el 80% y central en el 20%, el cambio se presentaporun aumento en el espesor del cemen- t0. El didmetro menor del conducto se encuentra. en la dentina inmediatamente antes de penetrar‘en elcemento. Porlo general el orificio se encuen- tra @ una distancia de 0.5 a 1 mm del apie -anatémico (Kultier 1955; Mortis 1994, Chapman 1959. Esta distancia no es constante y puede aumentar con la edad del diente debido al depdsito de camento celular, Launiénentreladentina yelcementoradicular ‘es Ia porcién mas. angosta del conducto y s6 le denomina constriccién apical. Ideaimente la ob- turacion del conducto debe llegar hasta la cons- trucci6n apical que esta formada por un cono 0 ‘conducto cementario hacia el dpice y un cone 0 ‘eonducto dentinario hacia la corona. La frecuencia es la desviacién del foramen ‘apical con respecto al Apice anatémico, fue del ‘76% con | mayor porcentaje en: las raices de los molares infariores (96%) y la mas pequefia en los ‘caminos inferiores (55%) (Figura 2-3). Configuracién de los conductos Existon gran variedad de formas, tamafios y ni- mero de los conductos radiculares y se han hecho varias. clasificaciones de ellos. coments 0:19 mim Didmetro ce: 0.502 mm APICE JOVEN APICE VIEJO Figura 2-3. Constriccién apical. CD: Conducto dentinanie, COC: Constriccién dentine cementaria. CC: Conducto cementario. Weine, los ciasifica segiin el numero de con- ductos en una sola raiz (Figura 2-4): Tipo: Conducta tnico desde la camara hasta el dpice, Tipo ll: Se inician dos conductos en la cémara pero se unen cerca al dpice para formar un solo conducto. Tipo Se inician dos conductos en la camara y terminan en dos foramenes separa- dos. Tipo IV: Hay un solo conducto que se inicia en la cimara, se divide en dos cerca al apice y termina en dos fordmenes separados. INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES: Las cavidades pulpares de los centrales, laterales yy caninos superiores son muy similares entre si por tener una cémara y un conducto radicular \Gnicos, La cémara pulpar presenta dos cuemos pulpares, uno mesial y otro distal, que se corres- Ponden con los ISbulos de! desarrollo dentario, La ‘cémara es plana en sentido bucolingual y amplia mesiodistalmente. El limite entre la camara pulpar y el conducto radicular no es nitido, pero se en- cuentra 6n la unidn de la corona con la raiz ana- ‘témica. El canducto del incisivo central es recto y \Gnico. Al corte transversal presenta una forma triangular en el tercia cervical, en el tercio medio y apical, es casi circular. Esta forma redondeada sélo'se encuentra en el incisive central yen ta raiz palatina del primer molar superior. Si presenta curvatura ésta es hacia labial o hacia distal. EI conducto del incisivo lateral es Unico pero sequin Kuttler, a6lo el 0.4% de los conductos son rectos. La curvatura se presenta en el 89% de los laterales hacia distal, esta curvatura puede variar desde suave hasta marcada. En estos casos el conducto también es curvo y sale hacia distal; siendo importante tener presente esto durante el diagndstico periapical, ya que si hay lesién ésea ésta se ubica distalmente y ania limpiaza y contor- macién del conducto deben usarse limas precur- vadas para evitar una transposicién apical. El caning es el diente mas largodelarco dental y presenta un conducto ovalade, de mayor didame- iro BL que MD can un solo cuemo pulpar. La raiz 5 recta 0 con curvatura hacia vestibular en los titimos 2-3 mm. 22 ry TIPO! TIPO I oY TIPO Ill Figura 2-4, Variaciones radiculares. Exit ierents dtos aoerea do as lng des de los. dientes parmanentes, tamamos los siguientes como guia (Tabla 2-1 y Figuras:2-6, 2- 6y2-7). ANOMALIAS MAS FRECUENTES DE LOS INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES: Dens invaginatus (Densiin dente; Radix in radice i te antes de la mineralizaci6n de los tejides duros. Longitud promecio la invaginacién profunda, el diente generaimente esmalte que forma la entrada a un conducto estre- cho que conduce al espacio periapical, Este conducto est tapizado por esmalte, sin embargo, no esol vandadero dicen ampoco ta entrada periodontal dentro de la pulpa, sino la apertura en forma de infundibulo de la cavidad Imema dentro det espacio periapical. Al examen Hagin 44 va Gan sempee Ray’ uno 9 mde conductos estrechos dentro de la raiz que perfo- Longitud mayor 32mm Longitud menor Numero de conductos i 20mmFigura 2-5. Incisivo central superior. A) Conte forghuchal de LC. chrocta. B) Core ergitek. ‘nal proximal. G) Corte Doe eee ane tee Done. versal tercio apical ran al esmaite y la dentina para formar una co- nexién directa con la pulpa. El desarrollo anormal de-la corona es causan- te-da una cantidad sustancial de muertes pulpares. debido a la invasidn bacteriana de la pulpa desde un defecto en el esmalte. El dens invaginatus es la anomalia dentaria ‘mas comun y algunas veces requiere cirugla co- rrectiva, Er casa oe ci ol peariatto i conaien pea sree, Se presenta con mayor frecuencia en los incisivos taterales: jpermanentes (42,2%) laterales superiores| yoon menostrecuencia en caninos (15%) Oehiergs, hizo la clasificaci6n de acuerdo con la gravedad, en (Figura 2-8). Figura 2-6. Incisivo lateral superior cortes lor gitudinales y transversales. A) /1.S. Derecho. B) Vista praximat €) Tercie cervical D) Tarcio medio. E) Tercio apical Clase 1: La invaginacién termina en un fondo de aco en ia corona. Clase 2: La invaginacién termina mas all de |a linea amelocementaria, invade la raiz pero es un fondo de saco, Clase 3: Lainvaginacién penetra en la raiz hasta el dpice y termina en dos: fordmenes separados. ‘Surco palato gingival (anomalia del surco de desa- rrollo radicular, surco palate radicular, surco distolingual). Se presenta en los incisivos superiores como una anomalia del desarrollo asociado a una enfer- medad periadontal severa localizada. Se ha reportado una prevalencia desde 1.9% hasta 8.5%. En lincisivo lateral superior tiene una prevalencia del 4.40% y en el incisivo central superior del 0.28%, En el estudio del Whithers Wy Vista proximal C) Tercio cervical D) Terese medio E) Tercio apical 93.8% se encontré en los incisivos laterales supe- riores y el 6.2% en los incisivos centrales superio- res. Elsurco se inicia en la fosacentral, se extiende a través del cingulo y continda en direccién apical hacia laraiz. Elcanal presenta una forma de fisura bbs Figura 2-8. Clasificacién de! dens invaginatus. 12 que puede terminar en la raiz en el tercio corcnal, en elterciomedio o auniiega hasta el tercio apical La profundidad det surco puede ser suave, mode- rada 0 profunda y de acuerdo con ésta afectar gravemente la pulpa dental (Figura 2-9). Incisivos y caninos inferiores Su cémara pulpar presenta cuemos mesial y dis- tal, es muy estrecha bucolingualmente y mas ancha en sentido mediodistal. Laraiz de estos incisivos es muy aplanada en sentida mesiodistal, por lo cual el conducio tam- bién es muy aplanado en ese sentide y es mis bucolinguaimente. ‘58.6% de los incisivos inferiores tienen un conducto segun Benjamin y Dowson, lo cual indica Bus TION TIPO II Figura 2-9. Clasificacién de fos surcos gingivates.que el 41.4% puede presentar dos conductos separados, de éstos solamentael 1.3% terminaen dos fordmenes separados. Estos porcentajes muestran que la forma de los conductos de los incisives inferiores es muy compleja y hay que tenerios en cuenta al hacer un tratamiento endo- déntico. 1 incisivo lateral presenta generaimente una curvatura radicular y por lo tanto del conducto hacia distal; en cambio, él incisivo central es de raiz recta, La raiz del incisivo central puede presentar en El canino inferior tiene una forma general del conducte y de la cimara pulpar muy simitar al canino superior. Tiene un solo cuemo pulpar cen- tral, con un conducto amplio BL y mas estrecho MD, alfhacer un corte radicular transversal as muy avalado, pero amplio y sin dificultades en su tra- yecto. Ei caning inferior tiene una ralz y un conducto, excepto en al 4.5-22% que tiene das raices, una vestibular y otra lingual, cada una con un conduc- to. La bifurcacién se observa hacia el tercio apical. Cuando se presenta esta variacién se disminuye la longitud radicular, pero al tener dos raices se conserva un drea periodontal adecuada, ‘Se han presentado variaciones de dos raices con tres conductos, pero de poca frecuencia (Ta- bia 2-2y Figuras 2-10, 2-11 y 2-12). PREMOLARES SUPERIORES: El primer premolar superior tiene dos raices con 8uS correspondientes conductos, una vestibular y Ja otra palatina, 6! 38% pueden estar fusionados, ero siempre mantienen los conducts vestibular y palatino. La longitud de las raices pueden ser igual a ligeramente mayor la vestibular que la palatina, la camara pulpar tiene des cuemos pulpares. que ‘con cada ciispide, es més pronun- ciado hacia oclusal el cuemo vestibular. \deperorar el lors alcometer un error durante el acceso cameral o durante la conforma- Enel tercio medio y apical es deforma circular,con ‘alguna curvatura hacia palatino mas visible en la ralz vestibular. El segundo premolar superior es de raiz Unica yrecta en el 85%, 15% tiene las raices separadas, cada una con un conducto (Tablas 2-3, 2-4 y Figuras 2-13, 2-14), PREMOLARES INFERIORES Es una de las piezas dentales con mayor variedad @ irregularidad en la forma de sus conductos, esto ha llevado a varios estudios (Hess 1925, Barrett 1926 (), Mueller 1933 ( ), Amos 1955 (), Pineda y Kuttier 1972 y Zilich y Dowson 1973 para determi- nar la presencia.de uno 6 mas conductos en la talz nica de los premolares inferiores. Los estudios se realizaron inyectando sustan- cias como caucho, silicona dentro del conducto y luego descaicificando todo el diente hastareobtener Longtud promedo 21.1. mm 25.6 mm Longitud maxima 17.0 mm 32.5 mm Longitud menor Namero de conductos 18,0 mm 18.0 mm 1; 78% 2.22% 2.414%A 8 Figura 2-10. Incisivo central interior, cortes longitudinales y transversales...A) incisive cen- tral Inferior derecho. B) Corte proximal con un eonducta. e| material inyectado. Zillich y Dowson usaron c o E Figura 2-11. incisivo lateral infenor A) Corte sengitvainal. B) Corte proximal. G) Tercio corona D) Tercio medio. E) Tercio apical. 14 c Figura 2-12. Canino inferior. A) Viste proxi- mal. B) Canine con raiz vestibular y raiz lingual. ©) Vista vestigular, ductos 11.7% y 3 conductos an 0,4%. Green, 1973, obluvo unos datos cercanos confirmando la gran complejidad de los conducios de los premo- lares inferiores. El primer premolar tiene dos cusmos pulpa- res, de mayor tamafio, ol vestibular y muy peque~ fio 6 incluso ausente 6! lingual. El conducto tiene forma ovalada con didmetro mayor en BL.que en MD, si hay 2 conductos se colocan uno vestibular ¥ oro lingual, cuando hay 3 conductos son dos vestibulares, mesial, distal y el atro lingual. Elsegundo premolartiene2 cuemes puipares vestibular, ingual y el conducto ovalado ds didme- tro mayor BL que MD (Tablas 2-5, 2-6 y Figuras 2- 15, 2-16). Estudios realizados sobre el nimero de con- ‘ductos en los premolares inferiores se resume en la Tabla 2-6,Longitud promedio 20.6 mm 215mm | Congituet mayor 22.5 mm _ amm | [ Longitud menor 17.0 mm 160mm Numero de conductos 1:0% 285% | 6% 1:60 % 23% 21% B c Figura 2-19. Primer premolar superior, cortes longitudinales y proximales. A) Corte proximal Figura 2.14. Segundo premolar superior. A) ‘con dos raices. B) Corte proximal con una ralz.) — Corte proximal, B) Tercio coronal, C) Tercio me- fercio coronal. D) Tercio medio, E) Tercio. apical do. D) Tercio apical.Longitud, promedio | 21.6mm | 223mm Magnitud mayor | 26mm 26 mm Longitud menor | 18mm 18 mm Nomero de 169.3% | 2.227% ‘conductos 30.4% 1: 84.5% 211.7% | 30.4% Tabla 2-5. Molares ‘superiores Tienen generaimente tres raices, la raiz palatina ‘es la de mayor didmetro, la mas recta y es unos milimetros mds larga que las raices vestibulares, la mesiovestibular y la distovestibular tienen con- ductos estrechos y con curvaturas moderadas. latino. El palatino es de forma circular al ‘examinario horizontalmente no presenta ' ‘nes en su trayacto, et * ‘bucal tiende a ser mds ancha en sentido vestibulo lingual que en el mesiodistal. La raiz mesiobucal del primer molar superior tiene dos conductos y se pusden detectar de varias formas: 1, Se pueden visualizar al examen clinico-ra- diogrdficn dos conductos separados (ayu- dandose por ef expiorador de conductos | Lat © pace oct el CRS Cctvle to). ut 2 42 | 4 2 12 Wertuccl 70% 15% 24% | S75% O% 25% Green 86% 14%. 92% 8% Zilch 66% 714% 10.8% Baisden 76% 24% Primer premolar Inferior wal D v L L v v £ A B c DA 8 Figura 2-15.Cortes iongitudinales y proxima- les. A) Conte, ‘con un conaticto. B) Corte ‘con conducto 1:2 G) Tercio corona! D) Tercio meio. E) Tercio apical. 8 DW D cores Segundo premolar interior. A) Cor 2. Presencia de exudado yio hemorragia. 3. Sensacién de una forma eliptica con un con- ducto menor hacia la superficie palatina. Existen muchos estudios acerca de la raiz mesio- bucal para detectar las variaciones de los conduc- tos (Tabla 2-7), El primera y el segundo molar superior estén intimamente relacionadios con el seno maxilar. El segundo moiar tiene las mismas caractaris- ticas que él primar molar, pero sin tener los dos conductos en la raiz MV. Cada raiz tiene un conducta que se denominan platino, mesiobucal y distobucal, 1927 | Okomura (24) 1969 | Weine (14) 1972 | Pineda y Kutler (21) 1973 | Pineda (25) 1973 | Seldberg (26) 1973 | Nosonowitz y Brenner (27) 1973 | Green (22) 1974 | Pomeranza y Fishelberg (28) 1962 | Hartwell y Balibi (29) 1983 Bjomdal y Skidmore (30) 1987 | Neaverth (31) 209 474 52.9 . 208 485 515 14 262 515 60.7 48.5 245 48.1 47.0 42 100 38.0 62.0 25 336 66.7 33.3 - 100 640 36.0 14 100 69.0 31.0 5 538 80.7 18.6 : 85 a4 58.9 189 228 19.3 772 61.8 Tabla 2-7, Andiisis de la raiz mesiobucal del primer molar superior.a A Figura 2-18. Primer molar superior. A) Corte proximal, un conducte MV. B) Tercio cameral ©) Tercio medio. D) Teno apical La variacion més frecuente 8 que el segun- do molar tenga menos de tres conductos, y en ‘este caso se encuentran dos conductos deno- minados bucal y palatino, en algunos casos tiene una sola raiz cOnica con un conducto Unico muy -amplio (Figuras 2-17, 2-18 y 2-19). Molares inferlores Tienen dos raices, una mesial y otra distal, la presencia de los conductos varia de acuerde con ‘eldiente. El primer molar tiene tres conductos, en laralz mesial Se encuentran el conducto mesiobucal yel I, son deigados y acintados, en la ‘aiz distal se encuentra el conducto distal de forma muy ovaladacon el dimetro mayor en sentido BL. 18 ) Pisa cameral. D) Tercie medio ractcular, raices mesiobucal, distobucal y patatina. Enel28.9%, segiin Ingle, se vendos.conductos en la raiz distal, su denominacién es distobucal y ‘distolingual. Las raices mesial y distal det primer molar pueden tener en su dpice una curvatura, desde suave hasta marcada, originada por la pequefia mesializacion, las raices $¢ presentan separadas: sélo en el 39.2% de los casos. Es muy importante determinar esta curvatura para realizar una ade- cuada conformacién del conducto. Frecuentemente en los primeros molares, tan- ‘0 superiores como inferiores, es posible encon- trar mas de tres conductos, nunca menos, esto difiere con los segundos molares superiores & interiores donde se encuentra mas téciimente una. disminucién en numerode conductos yno aumen- to de ellos. El'segundo molar interior presenta los conduc- tos distal, mesiobucal y mesiolingual, pueden estar enlas raices distal y mesial, iqualmente se pueden ver estos tres conductos en dos raices fusionadas, las raices se presentan separadas sdlo en alc o Figura 2-20. Primer molar interior cortes lon- gitudinales y transversales. A) Corte /ongitucl- ‘nal vestibular. B) Corte longituaineal mesial C) Pisa camera! D) Corte transversal fercia medio radicu- far 39.2% de los casas, el resto estén fusionadas y sus conductes son un paco mds estrechos, lo. cual @s necesario tener en cuenta durante el tratamien- to, Cuando el sagundo motartieneuna ralz, erella pueden estardos conductos, mesial y di solo de gran amplitud (Figuras 2-20, 2-21), LECTURAS RECOMENDADAS ‘Amos ER. Incidence of bifurcated canals in. man- dibular cuspids. J. AM Dent Assoc. 1955; 50: 70. Barrett. 1926 Benjamin K, Dowson J. incidence of two root canals in human mandibular incisor teeth, Oral ‘Surg. 1974; 38 (1): 122-126. Jawa city. University of lowa. 1963. Biaskovic-Subat V, Maricic B, Sutalo J. Asy- ‘mmetry of the root canal foramen int. Endod. J. 1992; 2 (25): 158-164 Cohen S, Bums R. Pathways of the pulp. Ed c D Figura 2-21. Segundo molar inferior cortes lon- gitudineles y transversales, A) Comte fongituci- ‘nal vestibular: B) Corte tongituainal mesial C) Piso camerat D) Raices mesial y distal tercio madi y apical Mosby. 5 ed. 1981. Cortés. JO. Fundamentos en Endadoncia ed. Foto- ‘composicién Digital Santalé de Bogota. 1995. Chapman CE. A microscopic study of the apical region of human anterior teeth J. Brit Endod Soc, 1969: 9-52 Everett FG, Kramer GM. The Disto-ingual groove in the maxillary lateral incisor: A periodontal Hazard, J. Periodontol. 1972; 43: 352. Fabra Campos H, Millet Part J. El surco de desa- rrollo radicular como caida de un frasco endo- sdéntico. Rev Esp Endod. 1989; 7: 118-123. Gokdbera F, Massone Ed. Accascry olor: Ane. between the pulp chamber oairaueaen | Endod. 1987; 13: 176- 181. Green D. Double canals in single roots. Oral surg. 1973; 35: 5. Heling |, Gollieb-Dadon I, Chandler NP. Mandi: bular Canine with two raots and three root canals, Endod, Dent. 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