Guia del IWGDF sobre el diagnostico, pronostico y manejo de la enfermedad Melee) eyelet pacientes con Como parte de las Guias Practicas del 2019 del IWGDF para la Prevencion y el Manejo de la enfermedad de Pie Diabético IWGDF GulesAUTORES srs Meena eco eae ce een Pcs one usage oy Pua aca Sucre seu ees Te ASIN oe alicia Mera eugene MU eae Nee ee nem ee cae) Merritt aust asea ca) eater 3 Ree CRTC lis asta Da uu OR- uno ned See user Mee cane Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland, UK See Ru ier eee ae CAVE ee ey Bees ea eee a A eer etate Se ee Cea end Nee eee a ecu cuneey eed et a Ue CLL Adelaide, South Australia, Australia 6 Asan Medical Center University of Ulsan, Ee) Fee Ne as ea kee Peano ®SALSA (Southern Arizona Limb Salvage Alliance), ee eee sence S - cee ROSY ~~ ©, Peed esate ce MR Ly Se aren eee ee ea ueiceia) Peete ae cuca SCOR Neri mses cnr es Pee ad Be ees Ua ea ou oy Se RE cunecdy Sauer a ee Ele) Tee CN eae Cea Cote ee te nani eee ere eT Ler ed verla lista completa de las personas involucradas en la traduccion NUCL Cans Cooma Tce cul Pei eee ue Leen eae d vascular disease Res teGuia del IWGDF EAP RESUMEN EI Grupo Itemacional de Trabajo en Pie Diabético (Intemational Working Group on the Diabetic Foot — IWGDF,) ha publicado desde 1999 guias basadas en la evidencia sobre la prevencién y manejo de a enfermedad de pie diabético. Esta guia trata sobre el diagndstico, prondstico y manejo de la enfermedad arterial perférica en pacientes con diabetes y viceras en el pie, actualizando la gufa anterior del |WGDF. Hasta el 509 de los pacientes con diabetes y ulceracién en el pie presentan enfermedad arterial pertirica (EAP), lo que les confiere un riesgo signficativamente elevado de desarrollar eventos acversos en las extremidades y enfermedad cardiovascular. Sabemos que al dagndstico, prondstco y tratamiento de estos pacientes son considerablemente diferentes a los pacientes con diabetes sin EAP, pero sin embargo existen pocos estudios de buena calidad dirgidos a este subgrupo de pacientes. Seguimos la metodologla GRADE, para elaborar preguntas clinica, y el formato PICO, para seleccionar los resuitados principalmente importantes, realzando una revisién sistemdtica de la literatura médhico- cientfica y desarrollando recomendaciones y sus justiicaciones, Las recomendaciones se basaron en la calidad de la evidencia encontrada en la revisidn sistemstica, la opinion de expetos cuando no se disponia de evidencia, una evaluacién de los benefcios y dais, las preferencias del paciente, la viablidad y aplicabilidad, y los costes relacionados con la intervencién. ‘Aqui presentamos las pautas actualizadas de las guias 2019 en el clagndstico, prondstico y manejo de la EAP en pacientes con diabetes y lcera en el pie, y sugerimos algunos temas claves de interes para Investigaciones futures oam9 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot |GuiasGuia del IWGDF EAP RECOMENDACIONES Revise anuaimente los pies de todos los pacientes con diabetes para detectar la presencia de enfermedad arterial periférica, inchiso en ausencia de ulceracién en el pie. Como minimo esta exploracién deberia incluir os antecedertes relevantes recogidos en la historia y la palpacion de puios en el pie, (Fuerza de la recomendacicn: Fuerte: Calidad de la evidencia: Baja) Explore clnicamente (mediante la revisin de los antecedentes relevantes y la palpacidn de pulsos en el pie) a todos los pacientes con diabetes y ulceracién en el pie para detectar la presencia de enfermedad arterial, (Fuerte; baja) Dado que el examen clinico no excluye de manera fable la presencia de enfermedad arterial periférica en la mayoria de las personas con diabetes y con cicera en el pie, evalie el tipo de ondas, arteriales Doppler en el pie en combinacién con la medicién de la presién arterial sistdica del tobilo y el indice tobilla brazo (ITB) o la presién arterial sistdlica del dedo y el indice dedo brazo (IDB). No se ha demostrado que la interpretacién de una de estas pruebas de forms slada sea adecuada y no existe un valor umbral definido por encima del cual se pueda excluir la presencia de EAP de manera fiable. Sin embargo, el diagndstico de EAP es menos probable con la presencia de un ITB entre 09-1,3, un IDB 20, 75 y ondas doppler trifésicas en el pie. (Fuerte; Bajo) Realice al menos una de las siguientes pruebas rutinarias en pacientes con una ilcera de pie diabético y enfermedad arterial periférica, las cuales incrementan la probabilidad de cicatrizacién en al menos tun 25% una presién de perfusién cutdnea 240 mmHg: una presién en el dedo 230 mmHg: 0, una presién transcutdnea de oxigeno (TePO2) 225 mmHg, (Fuerte: Moderado) Use el sistema de clasiicacin Wit (WoundiIschaeria/ foot Infection) como medida para estratificar el riesgo de amputacién y el beneficio de la revascularizacién en pacientes con dceras de pie diabético y enfermedad arterial periférica. (Fuerte; Moderado) Considere siempre la realizacion de una prueba de imagen vascular urgente, y la revascularizacion, en una paciente con tlcera de pie diabético y una presién de tobillo <5S0mmHg. un ITB <0.5, una presién digital <30 mmHg 0 una TePO2 <25 mmHg. (Fuerte; Baja) Considere siempre una prueba de imagen vascular en pacientes con dilcera de pie diabético, independientemente de los test rutinarios, cuando la lesidn no cicatriza en 4-6 semanas a pesar de Un tratamiento esténdar adecuado. Fuerte; Baja) Considere siempre la revascularizaciin en un paciente con dicera de pie diabético y enfermedad arterial periférica, independientemente de los test rutinarios, cuando la lesién no cicatiza en 4-6 sermanas a pesar de un manejo adecuado. (Fuerte: Baja) No asuma que la microangiopatia diabética, cuando estd presente, es la responsable de una mala cicatrizacién en pacientes con kera de pie diabético, por lo que siempre debemos considerar otra causa responsable de la cicatrizacién térpida, (Fuerte; Baja) Utlice cualquiera de las modalidades siguientes para obtener informacion anatémica cuando va a Considerar la revascularizacién de la extremidad inferior en un paciente: ecografia Duplex a color, angiografia por tomografia computarizada, angiografia por resonancia magnética; 0, angiografia por sustraccién digital intraarterial. Evakie la circulacién arterial de la extrericad inferior en su totalidad con una visién detallada de las arterias por debajo de la rodilay las arterias del pie, en una visiGn anteroposterior y lateral. (Fuerte; Baja) Cuando se realiza una revascularizaci6n en un paciente con tlcera de pie diabetco, el objetivo 5 recuperar el flujo sanguineo directo al menos en una de las arterias del pie, preferiblemente ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot GulasGuia del IWGDF EAP en la arteria que in'ga la regidn anatmica de la dlcera. Después del procedimiento, evalie su efectividad con una medicién objetiva de la perfusién, (Fuerte; Baja) 12, Debio a la falta de evidencia sobre la superioridad de una técnica de revascularizaci6n endovascular, abierta 0 hibrida, tome decisiones basadas en factores individuales, como la distribucién morfol6gica de la enfermedad arterial periféric, In disponibilidad de venas autdgenas, as comorbilidades del paciente y la experiencia del centro. Fuerte: Baja) 13, Todo centro que trate pacientes con dleras de pie diabético debe tener experiencia, y acceso. rdpido a sus instalaciones para diagnosticar y ratar a EAP, inclyendo tanto las técnicas endovasculares como la cinugla de bypass. (Fuerte; Baja) 14, LAsegirese de que depuds del procedimiento de revascularzacién en un paciente con una dleera de Pie ciabético, el paciente es tratado por un equipo mulidsciplinar como parte del plan de atencién integral. (Fuerte: Baja) 15, Evalde y trate de manera urgente a los pacientes con signos y sintomas de enfermedad arterial periférica e infeccién de pie diabético, debido a que presentan particularmente un elevado riesgo de amputacién mayor de la extremidad. (Fuerte; Moderada) 16, Evite la revascularizacién en aquellos pacientes donde la evaluacién del riesgo-beneficio del procedimiento sea desfavorable. (Fuerte; Baja) 17, Proporcione un manejo adecuado en los pacientes ciabéticos con isquemia, dkera en el pie y con un elevado riesgo cardiovascular, incluyendo ayuxa para dejar de fumar, tratamiento de la hipertensiSn, control glucémico, tratamiento con estatinas y con dosis bajas de clopidogrel o aspirina, (Fuerte; Baa) INTRODUCCION El impacto mundial de la diabetes ha aumentado répidamente en la titima década y muchos organises internacionales consideran actualmente a la diabetes una urgencia de salud pubic, Los profesionales sanitaris y los pacientes son cada vez més conscientes de la gravedad de las complicaciones asociadas a la diabetes, Sin embargo a pesar de este aurnento en la concienciacién, de la incorporacién de programas dedicados al diagndstico la implementacién de equipos ruticsciplinares en el plan de cuidados len muchos paises desarrollados, el niimero de personas con diabetes se ha cuacruplicado desde 1980 y la prevalencia mundial estimada de la diabetes y de la ulceracién en el pie es aproximadamente del 3%, con una gran variaci6n en las tasas de amputacién mayor en todo el mundo 2, Se estima que en paises con niveles de ingresos medias y altos, hasta el 50% de los pacientes con diabetes y Ukera en el pie presentan enfermedad arterial periférica (EAP) subyacente °4, mientras que las dlceras neuropéticas son probablemente mas prevalentes en paises con niveles de ingresos bajos ¢. En pacientes con diabetes, la EAP podria estar infradiagnosticada hasta que el paciente presente una gran pédida de tejdo (gr2v2), ya que muchos de estos pacientes no manifestan los signos tempranos clésicos relacionados con la aparicién de EAP, como la caudicacién intermitente o el dolor en rep050 7, Las pruebas dlagnésticas pueden ser menos fables debido a la presencia de neuropatia,cakificacién arterial ® y edema periférco. Sin embargo es importante realizar un diagnéstico precoz en pacientes con diceras de pie diabético (UPD), ya que la presencia de EAP estd asociada a un aumento del riesgo de fracaso en la cicatizacién, infeccin y tasas de amputacién mayor, asf como a un incremento en el riesgo de morbilidad cardiovascular y de mortalidad general’ "''2 54, EI prondstico de un paciente con diabetes, EAP y viceracién en el pie que requiera amputacién, es peor que el de muchos cdnceres comunes- hasta el 50% de los ©2019 “The international Working Group on the Diabetic Foot a DF lasGuia del IWGDF EAP pacientes no sobrevivirin a fos 5 afios*'5, Enisten varias guias para el manejo de los pacientes con EAP e isquemia crénica amenazante de la extremidad. Sin embargo, los resultados presentados en la mayorta de los estudios no incluyen un subgrupo de pacientes ciabéticos, aunque es probable que muchos de los pacientes incluidos presenten diabetes, Ademis muchos estudios sobre EAP y dabetes incluyen pacientes sin leiones en los pies, no descrben de forma adecuada variables como la presencia de neuropatia, cera, infeccién u otros factores asociados a mal prondstico '* No hay duda de que los pacientes con diabetes y EAP representan un subgrupo especial. Estos pacientes presentan diferencias en cuanto a las manifestaciones dlinicas, historia natural de la enfermedad y resuitados, presentando de forma frecuente grandes lesiones sin sintomas Sighificativos, que pueden desembocar rapidamente en la pérdida de la extremicad inferior. En la Tabla | se deseriben las caracteristcas de la EAP en las personas con diabetes. En base a lo comentado anteriormente, tenemos claro que existe la necesidad de estudios en este subgrupo de. pacientes con diabetes, uceracién en el pie y EAP con el objetivo de mejorar los resutados en. odo e! mundo. Table 1. 7 Caracteristicas de la EAP en personas con diabetes (comparado con personas sin diabetes) Mas frecuente ‘Afecta a individuos mis jévenes Mulisegmentaria y bilateral Mas distal Mayor caleifcacién arterial de la capa media ‘Akeracién en la formacin de colaterales Progresién mas répida con mayor riesgo de amputacion Esta guia es una adaptacion de la Guia anterior sobre EAP del IWGDF ”, consttuyendo una parte de las Gulas del WGDF sobre la prevencisn y el maneio del sindrome de pie diabético. Nuesto ‘objetivo es aportar recomendaciones basadas en la evidencia en el ciagndstico, prondstico y manejo de la EAP en pacientes con uicera en el pie y diabetes, METODOS En la elaboracidn de esta guia hemos seguido la metodologia “GRADE” (de as iniciales en inglés: Grade of Recommendations-Assesment-Development- Evaluations-Grado de Recornendaciones-Medida- Desarrolo-Evaluaciones), que se estructuraron en base a la realizaciin de preguntas siguiendo el formato PICO (de ls siglas en inglés: Patient-Intervertion-Comparison-Outcome-Paciente-htervencién- ‘Comparacidn-Resultado). Se realizaron revisiones sistemdticas y evaluaciones, desarrollando rrecomendaciones con sus jusificaciones de la evidencia dsponible '*'°, En primer kigar el comité exltorial del IWGDF creé un grupo muttidisciplinar de trabajo formado por expertos independientes (os autores de esta guia), Los miembros del grupo de trabajo desarrollaron las preguntas que fueron revisadas después de consuitar con expertos extemos de varias regiones -geogrdficas y el Consejo Editorial del IWGDF. El objetivo fue asegurar la relevancia de las preguntas para los médicos y otros profesionales de la salud, proporcionando informacién iil en el diagndstico, ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot culasGuia del IWGDF EAP pronéstico y manejo de la enfermedad arterial periférica en personas con diabetes y cera en el pie Nosotros también formulamos los resultados que consideramos mis relevantes ¢ importantes para la prictica clinica diara, tomando como guia de referencia los marcadores de calidad definidos por Jeffcoate et al. En segundo lugar revisamos sistematicariente la literatura para abordar las preguntas clinicas previamente planteadas. Para cada variable de resutado evaluarnos la calidad de la evidencia en funcidn del riesgo de s€5g0 de los estutiosincludos, ls tamarios del efecto la presencia de incoherencias y la evidencia del sesgo de publicacién (este ukimo cuando fue necesario). La calidad de la evidencia fue clasiicada como, “aka”, “moderada'" 0 "baja. La revisiin (es) sistematica (s) que respaldan esta guia se publicaron por separado 22! 2, En tercer lugar, desarrollamos recomendaciones para cada pregunta clinica planteada, Queriamos ser claros, especicos y no ambiguos en lo que recomendamos, conociendo para qué personas va dirigido y bbajo qué circunstancias. Utiizando el sstemna GRADE, justficamios cdmo obtuvimos cada recomendacién, fen base ala evidencia de nuestra (s) revisin (es) sistemtica (s) #92! 22, opinion de expertos cuando no cexatia evidencia disponible, evaluacién de los beneficios y dafos, preferencias del paciente y estudios de costes (utiizacidn de recursos) relacionados con la intervencién o al metodo de dlagnéstico '*. En base a estos factores, casficamos la solidez de cada recomendacién como “fuerte” o “débi”, ya favoro en contra de una deterrrinada iniervencisn 0 método diagnéstico. Todas nuestras recomendaciones (con sus justficaciones) fueron revisadas por los mismos experts intemacionales que revisaron las preguntas linicas y por los miembros del Consejo Editorial del MVGDF. Remitimos a los que precisen una descripcién mds detallada sobre los métodos utlizados para desarrollar y escribir esta guia al documento "Desarrollo y metodologia de la guia GDF” ®. DIAGNOSTICO PICO: En una persona con diabetes, pero sin ticera en el pie, ;cudles deberian ser los signas o sintomas en el examen clnico para identificar 0 exclu la presencia de enfermedad arterial periférica? Recomendacién I: Examinar el pie de todos los pacientes con diabetes de forma anual para deteminar la presencia de enfermedad arterial periférica incluso en ausencia de vicera en el pie. Este examen deberd incluir, como minimo, una historia clinica que contenga la sintomatologia de la enfermedad y una exploracidn fsca de palpacién de pulsos nivel del pie. (Fuerte: Baia). Justificacion: Esta recomendacién coincide con otras Gulas Inter (nacionales) del manejo de la diabetes, recomendando anualmente el cibado de la EAP en pacientes diabeéticos 5%, Adernds de la ausencia de pulsos en los pies, que es un signo dinico especfico que alerta a los profesionales de la salud de la presencia de EAP, también se incluye en la exploracién fsca la presencia de soplos a nivel femoral y un relleno venoso enlentecido 27 8, Los sintomas y signos de EAP, tales como la caudicacién intermitente, ausencia de pulsos y un Indice Tobilo Brazo (ITB) bajo, han sido considerados como predictores de Ulceracién en el pe en una revisién sistemnética reciente * sin embargo, estos signos clésicos pueden estar ausentes en pacientes con presencia de EAP y Ulcera de pie dlabético (UPD). Los pacientes con diabetes y con este tioo de signos de EAP deberian ser revisados més frecuenternente. Hay que tener en cuenta que las personas con EAP tienen un elevado riesgo de sufir otro tipo de enfermedades cardiovasculares, precisando ots valoraciones para ser controlados adecuadamente ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot _ uiasGuia del IWGDF EAP PICO: En una persona con diabetes y dicera en a pie, jcudles deberian ser los signos o sintomnas en el examen clinico para identificar o exchic la presencia de enfermedad arterial periférica? Recomendacién?: Examinar clnicamente (mediante historia clinica y palpacién de pulsos en el pie) a todos fos pacientes con diabetes y ilcera en el pie para deteminar la presencia de enfermedad arterial periférica. Fuerte; Bala). Justificacion: Existen pocos datos sobre la precision que tienen los sintomas 0 el examen clnico para identiicar la EAP en pacientes con diabetes y dicera en el pie. Aunque una adecuada historia clinica y una ‘exoloracién fica pueden sugerir su presencia en un paciente con vlcera en el pie, su sensiblidad es demasiado baja para poder descartar la ausenca de EAP en todos los pacientes. Muchos pacientes con diabetes y EAP pueden tener pocos sintomas o incluso éstos ser atipicos ” y en nuestra experiencia, los pacientes pueden llegar a tener una gran destruccién de tejido en el pie con apenas sintomatologia. Esta ausencia de sintomatologia estd relacionada con la neuropatiay la pérdida de la sensibilidad al dolor que pueden coexistir en este tipo de pacientes. También, la temperatura del pie puede no ser fiable debido a las derivaciones arterio-venosas que provocan un aumento relativo de temperatura en el mismo ?2La palpacién de pulsos en el pie deberia de ser el inicio del examen clnico, sin embargo, la presencia de pulsos no puede ser utilizado aisladamente para excluir la EAP. Por ejemplo, en un cribado en atencién primaria en pacientes mayores de 50 afios, mds de 2/3 con EAP tenian pulsos palpables incluso una ‘exploracién realizada por manos expertas puede palpar pulsos en presencia de una isquemia significativa de miemro inferior ®. Por lo tanto, seria necesario realizar una exploracidn mds objetiva en pacientes con ikera en el pie PICO: En una persona con diabetes y con dicera en pie, ;cudl es el procedimiento diagndstico més accesible, que solo 0 en combinacién, pueda descartar 0:no la enfermedad arterial periérica? Recomendacién 3: Como la exploracion fsica no excluye la enfermedad arterial periférica en la mayor’a de las personas con diabetes y una cicera en ei pie. la evaluacién recomendada seria la determinacién del tipo. de oncias arterales en el pie mediante doppler en combinacién con las mediciones de la presién maleolar y el indice tobillo brazo (ITB) 0 presién digital y el incice dedo brazo (IDB). Ninguna modalidad ha sido ‘considerada la ms Sptima, ni tampoco estd definido un valor limite a partir del cual la EAP pueda ser ‘excluida, Sin embargo, la EAP es menos probable que esté presente cuando exista un ITB entre 09 a 1.3, indice dedo brazo 20,75 y ondas doppler trifiscas en pie. (Fuerte; Baa) Justificacion: Ademds de la historia clinica y la exploracién fica, todos los pacientes con tikera en el pie deberian ser evaluados de forma objetiva. Como se discutid en nuestra revisién sistemética %, un ITB (<0,9) es una prueba til para detectar EAP. Sin embargo, un ITB=0,9 no excluye la EAP. La rmayorfa de los pacientes con EAP y con tilcera en el pie tienen presencia de neuropatia perférica autonémica, la cual estd asociada con cakificacién de la capa mecia de las arterias (esclerosis de Manckeberg) en las excremidades inferiores, transformindose estas arterias en tubosrigidos y elevando consecuentemente el ITB, lo cual afecta negativamente a la utdad de esta prueba’. Debe tenerse en cuenta que la caltificacién de las capas medias de las arterias no necesariamente es causa de estencsis, arterial y por consiguiente de reduccién del flujo sanguineo =. La determinacién de un doppler 1rifésico en arterias del pie mediante el doppler manual parece proporcionar una mayor evidencia de ausencia de EAP. Lo mismo ocurre con el indice dedo brazo, el cual hace que la presencia de EAP sea muy improbable si es 20,75 20, proporcionando informacién adicional al ITB, particuarmente en pacientes con EAP inffamaleolar #, Desafortunadamente, la toma de presiones digitales puede verse falsamente elevadas por los mismmos factores que afectan al ITB (incluyendo la calificacion de la arteria ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot |GuiasGuia del IWGDF EAP digital), No hay sufciente evidencia para apoyar el uso de una Gnica prueba diagndstica rutinaria para confirmar el diagndstico de EAP en todos los pacientes con diabetes y con vlcera en el pie. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el IDB y las ondas tibiales (medidas a nivel del maléolo interno, en el dorso del pie y en la mitad de la pantonilla para la arteria peronea) son las pruebas no imvasivas més ities para seleccionar a los pacientes en los que deberin de realizarse pruebas diagndsticas por imagen 2”, Usando més de una de estas pruebas no invasivas ciertamente mejora la exactitud diagndstica =. No hay datos defritivos sobre el valor considerado como limite 0 “normal” de las pruebas no invasivas para personas con diabetes y ulceracién en el pie. Estudios previos que examinan el uso de estas pruebas diagnésticas de EAP han utilizado unos valores predeterminados, sin embargo no hay informacién disponible sobre otvos valores que pudieran llegar a ser interesantes, Sugerimos que el diagnéstico de EAP es menos probablemente cuando hay un ITB entre 0,9-1,3, indice dedo brazo 0,75 yy ondas doppler tifésicas a nivel pie, sin embargo esto deberfa ser confirmado mediante una prueba de imagen definitiva cuando exista certo grado de duda, Todas estas técnicas accesibles © rutinarias deberian ser realizadas por profesionales dela salud cenirenados de una manera estandarizada, No hay suficente evidencia para recomendar con fiabildad el uso de una Crica modalided diagnéstica sobre la detencién de la EAP. Los profesionales de Ia salud cleberian ser conscientes de las limitaciones de cacla una de ellas y decidir cual utilizar, ya sea individuaimente © en combinacién, segin su experiencia personaly a disponibilidad de las rismas en su ‘medio habitual PRONOSTICO PICO: En una persona con ticera de pie diabético y EAP, ;cudles son los signos clnicos, sixtomas 0 pruebas lagnésticas no invasivas mds accesibles que puedan predecir a cicatrizacién de la herida y la amputacién? Recomendacién 4: Realizar al menos una de estas pruebas rutinarias en un paciente con pie diabetico y enfermedad arterial pesiférca, incrementa la probabilidad pre-test de la curacién de la Ukera al menos en tun 2598: una presin de perfusiGn cutinea 240 mm Hg; una presidn digtal 230 mm Hg; 0, una presin ‘ranscuténea de oxigeno (TcPO2) 225 mm Hg, (Fuerte: Moderado) Recomendacién 5: Usilzar la clasficacién Wi (Ulcera/lquemialpielinfeccida) como medio para estratiicar el riesgo de amputacién y el beneficio de revascularizacidn en un paciente con vicera de pie diabético y enfermedad arterial periférca. (Fuerte; Moderado) Recomendacin 6: Considerar siempre un dagnéstico vascular por imagen urgente y la revascularizacion, en pacientes con dicera de pie diabético y presicn maleolar <50 mmHg, ITB <05, presién clgital <30 mmHg 0 una. TePO2 <25 mm Hg, (Fuerte; Bajo) Recomendacién 7: Considerar siempre realizar una prueba vascular por imagen en pacientes con Uicera de pie diabétco, independientemente de los resultados de las pruebas diagndsticas rutinarias, cuando la Ulcera no cicatriza dentro de las 4 a 6 semanas a pesar de un tratamiento adecuado. (Fuerte; Bajo) ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot on lasGuia del IWGDF EAP Recomendacién 8: Considerar siempre revascularizar a un paciente con una uicera de pie dabético y enfermedad arterial periérica, independientemente de los resultados de las pruebas dagndstcas rutinaias, cuando la cera no cicatriza centro de las 4 a 6 semanas a pesar de un manejo terapéutico éptimo. (Fuerte; Bajo). Recomendacin 9: No asuma que la microangiopatia dabétca, cuando esté presente, es a responsable «de una mala cicatrzacién en pacientes con dicera de pie diabético, por lo que siempre debemos, considerar otra causa responsable de la cicatrizacién térpida, (Fuerte: Bajo). | Justificacion: En nuestra revisit sistemdtca, la mayorta de las pruebas diagndsticas les para predeci a cicatizacién en un pie ulcerado fueron una presién de perfusién cuténea (240 mmHg), una presién digital (230 mmHg) y una TePO2 (225 mma) 2! Todas estas pruebas incrementaron la probabiidad pre-test de cicatvizacién de a Ulcera en al menos un 25% en uno o més estuxios. Dada la variabildad de EAP en +érminos de dstribucién, severidad y sintomatologla, no es sorprendente que no se realice una Gnica mecida para predeci la ccatizacién con una adecuada precisién, La interpretacién de las caractersticas especificas de la EAP para predecir curacion o fracaso de tratamiento, de una dlcera de pe diabético, deberia tenerse fen cuenta en el contexto dela calidad de la literatura publicada al respect a cual es muy liritada, La mayoria de datos disponibles en la iteratura estan basados en un andisisunivariante, y estas medidas de EAP deberian ser interpretadas en el contexto de otros determinantes. Dada la baja posibilidad de Cicatrizaciin de la Ulcera y el elevado riesgo de amputacién en pacientes con presin digital <30 mmHg o una TePO2 <25 mmHg, nosotros sugerimos realizar un diagnéstico vascular por imagen y considerar revascularizara estos pacientes. EIITB tiene muy poco valor precictivo en la cicatrizacién de la Gcera 40, pero un ITB<0S5 y/o una presién maleolar <50 mmHg canlleva un mayor riesgo de amputacién, Deberia considerarse un diagnéstico por imagen y un tratamiento urgente en aquellos pacientes con EAP y niveles més elevados de presién, en presencia de otros factores predictores de mal prondstico como son la infeccién y una dleera con una superficie de drea grande *!. Un estudio reciente ha sugerido que la angiografia de perfusién puede predecir precozmente la amputacién mayor, aunque es necesario que lo confirmen més estudios *. Finalmente, debido a la utiidad limizaca para defini el ciagnéstico y el prondstico, ninguna de las pruebas nombracas antertormente puede descartar completamente la EAP como causa de la ‘mala cicatizacién de las iceras en el pie que no respondan a un tratamiento adecuado. Por lo tanto, un iagnéstico vascular por imagen deberia realzarse en estos pacientes para determinar si se beneficiaran de la revasculatizacién. En un estudio observacional, dl tiempo precoz de revascularizar (<8 semanas) fue asociado ‘con una mayor probablidad de cicatizacién de las lceras en pies isquémicos ®, Ademds, un estudio reciente retrospectivo demostré que pacientes con diabetes que sufian un retraso de mds de 2 semanas en la revascularizacién se asociaba con un ineremento signficativo del riesgo de amputacién de la extremidac* Estos estudios sugieren un abordaje agresivo con revascularizaciones precoces lo que podria conilevar una ‘mejora en los resultados, aunque estos procedimientos no estén exentos de riesgos como se resumen posteriormente ®, Asi pues, el enfoque de “cuanto antes mejor” puede llegar a ser tentador, sin embargo esto deberia ser levado a cabo con cautela, ya que se ha visto que en mds del SO% de los pacientes con UPD y EAP, a quiénes no se les realiza una revascularizacién, pueden llegar a cicatrizar sus Ulceras en el pie '2, Por lo tanto, no existe un enfoque Unico para todos los pacientes y cada caso deberfa ser evaluado de forma individual. Nosotros recomendamos considerar a revascularizacién en todos los pacientes con diabetes, EAP y uleera cen el pie, independientemente de los resultados de las prudbas rutinarias, cuando la ukcera no mejora en 4-6 semanas a pesar de un tratamiento adecuado. Debido a los multiples factores que contibuyen la ausencia ©2019 “The Intemational Working Group on the Diabetic Foot Bo |GuiasGuia del IWGDF EAP de cicatrizacién, es imposible determinar la duracién adecuada de un tratamiento conservador antes de considerar una prueba de imagen y una intervencidn vascular: Un andlisis post hoc en un ensayo clinico sugiere que 4 semanas €5 un periodo ce tiempo suficiente para evaluar la probabilidad de cicatrizacién, fen pacientes con Uiceras neuropaticas en al pie no complcadas *. ‘A efectos practicos, basado en la opinidn de expertos, sugerimos consicderar pruebas de imagen y revascularizaciin en diceras neurc-squémicas que no rejoren en 6 semanas y que no presenten otra causa asociada al enlentecimiento de la cicatrzacién En el proceso de cicatizacién influyen, ademis de la severidad de la isquemia, otros factores de! pie y del paciente como la extensidn del tajido datiado, la presencia de infeccidn, la carga mecdnica que recibe la Ukera y comorbilidades como la insufciencia cardiaca y la enfermedad renal terminal Como se comenté en nuestra guia de clasifcacidn del WGDF 47, el sistema de clasificacién Will (acrénimo: Wound, schemia and Foot infection) puede ovientar al cco en la estimacién del riesgo de amnputacién y el benefcio potencial de una revascuiarizaciin. Este sistema clasfica la loera del paciente, la severidad de la ‘squemia segin pruebas no invasivas y la gravedad de la infecci6n en base a la Casificacion IWGDFIIDSA. Bl sistema de clasificacién Will fue generac por un consenso de expertos y seguidamente validado en poblacién ciabética y no ciabética *. En la tabla 2 se resume su sistema de puntuacién, que se trata mds en detalle en nuestra guia de clasficaciGn, y cuya descarga es gratuita como herramienta en formato calculadora *7*. Finalmente, la viabiidad en la cicatrizacién estar relacionada con la calidad dle los cuidados, los cuales deben abordar los problemas mencionadtos anteriormente. Table 2. 0 Sin dleera Sin gangrena Descrpcisn cnicaleve desteuccién de tee, Savable con una amputacién digital simple (1 0 2 dos) 0 cabertura cutdnea 1 REE G) PESTA SESE TST oa piema distal o pie; sin exposicién 6sea, a menos que se limite a la flange distal Descripcin cnicaleve destruccién de tj. Saleable con una amputacién digital simple (1 0 2 dedos) 0 cobertura auténea. 2 Uleera profunda con exposicion ésea, de Gangrena limitaca a los dedos articulacién 0 tendér; genevaimente no afecta al talons ticera en al taién poco profunda, sin afectacién del cakéneo Descripcién cinica: pércida importante de tejido con amputaciones digtakes mitiples (23) 0 amputacién transmetatarsa estérdtar (ATM) + cobertuca cuttinea 3 Ulcera extensa y profunda que afecta al Gangrena extensa que afecta el antepié ylo meciopié:lcera en el takin antepié yimediopié; Necrosis en profunda + afectacion del calcéneo takin + afectacién del calcéneo Desorpcién cnica: péidida extensa de tejido solo salvable con una reconstuccién del pie ‘compleja 0 una ATM no tradicional (Chopareo Lisfrand); se necesita coberura con colggjo 0 un ‘manejo complejo de la Ulcera para cubrir el gran defecto de tgido blando ©2019 ‘Te nsemational Working Group on the DabeticFoot myicrr GuiasGuia del IWGDF EAP Ercan orem Ros] oe) enc) eC aro Root ad (mmHg) Doar ermal Presencia de infeccién, definida por la presencia de al menos 2 de los siguientes signos Inflamacién local 0 induracién Ertema perilesional >0,5 0 <2cm Sensibilidad local o dolor Calor local Secrecién purulenta (espesa, de opaca a blanca, 0 secrecién sanguinolenta) 1 Infeccién local que afecta a la piel 0 teido celular subcuténeo (sin afectacion de tejdo profundo y sin signos sistémicos descritos mds abajo). Excluir otras causas asociadas a respuesta inlamatoria de la piel (ej, trauma, gota, neuro- costeoartropatia de Charcot, fractura, tromboss, stasis venoso) 2 Infeccién local (como se describié anteriormente) con eritema >2 cm, 0 involucrando estructurss rms profundas de la piel y teido celular subcutdneo (ej, absceso, osteomielts, artitis séptica, fascitis),y Ssn signos sstémicos de respuesta inflamatoria (como se describe a continuacién) 3 Infeccién local (como se descibié anteriormente) con SRIS, caracterizado por la manifestacién de dos © mds de los siguientes signos: + Temperatura >38°C 0 <36°C + Frecuencia cardiaca >90 pulsaciones/minuto + Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto 0 PaCO2 <32 mm Hg + Recuento de gldbulos blancos >12,000 0 <4000 il o 10% de formas inmaduras, (banda) ‘SRIS= sgnos de respuesta irfaratora sstémica Antiguamente se pensaba que la microangiopatia era una causa importante en la evolucién +6rpida de ka cicatrizacién en una Uicera de pie diabetic. Sin embargo actualmente no hay evidencia para apoyar esta hipstesisy la EAP continda siendo la causa mas importante relacionada con la alteracién en la perfusidn presente en el pie del paciente con diabetes °° No obstante, cabe sefidar que la EAP no es la inca causa asociada a la disminucién de la perfusién en la extremidad inferior, el edema y la infeccién pueden producr una dsminucién en la oxigenacién tiswar y por tanto debertan tratarse adecuadamente §! ©, TRATAMIENTO ©2019 “The international Working Group on the Diabetic Foot TWGD F viasGuia del IWGDF EAP PICO: {Qué prueba de imagen es mas tl para obtener informacién anatdmica cuando se considera una revascularizacién en una persona con diabetes? Recomendacién!0: Cuando se considera una revascularzacién se recomiendlan las siguientes rmodalidades para obtene> informacién anatémica: Ecografia Duplex a color, angiograffa por tomogratia computerizada, angiografia por resonancia magnética, o angiografia por sustraccién digital. Evaluar la Circulacién arteial de la extremidad inferior en su total, con especial antencién de las arterias infrapopliteas y del pie, en una vision anteroposterior y lateral (Fuerte: Baja) Justifieaicén: Decicir quién es candideto a una revascularizacién de la extremidad inferior y determinar qué procedimiento es més adecuado para realzar la revascularizacién requiere de la reaizacidn de una prueba de imagen apropiada Es inadmisible utlizar solo un examen dlnico antes de realizar un procedimiento de revascularizacién, Se debe obtener informacién anatémica de las arterias de la extreridad inferior para evaluar la presencia, severidad y dtibucion de las estenosis u oclusiones. En fos pacientes con diabetes es sumamente importante obtener una imagen detallada de las ateras infrapopliteas y del pie, evaluando de forma, detallada la circulacién arterial del pie. Entre los procedimientos para evaluar el sistema arterial en la extremidad inferior en pacientes con diabetes se incluye la ecograia Duplex, la angiograffa por resonancia, magnétic, la anglografia por tomografia computerizada y la angiografia por sustraccién digital ®. De forma resumida, la Ecografia Duplex a color proporciona detalles anatémicos y una evaluacién del flujo sanguineo en una regién arterial espectica. Al explorar secuencialmente desde las arterias abclominales hasta las arterastibiales, se puede evaluardirectamenta toda la circulaciin arterial de fa extremidad inferior. Este estudio se difcuita en afectaciones muikisegmentarias dfusas, en presencia de calcficacién y edema. La Ecografia Duplex a color tiene la ventaja de que es una prueba no invasiva, pero require un equipamiento sofsticado y experiencia especializada en su uso, por lo que no es adecuada como prueba de deteccién rutinaria En la anglografa por tomograffa computerizada, se puede visualizar el drbol vascular desde las arterias renales hasta el pie mediante la administacién intravenosa de un contraste yodado. La presencia de caldfcacién arterial severa puede dficukar la evaluacidn de pequefias areas, especialmente en la parte inferior de la piema, Otras desventaas son las posibles reacciones alérgicas y el desarrollo de neffopatia asociada al contraste, principalmente en pacientes con enfermedad renal de base o insuficiencia cardiaca. En la angiografia con contraste por resonania magnética se utiliza el adolinio como contraste, obteniendo mediante una técnica especializada imagenes desde la aorta abdominal hasta el pie. La principal ventaja de esta técnica de imagen es el uso de un medio de contraste con baja nefrotoxicidad, entre sus desventalas se incluyen su resolucién limitada y la presencia de artefactos asociados a la colocacién previa de un stent. Aderns, su uso también es lenitado en pacientes con implantes como marcapasos, en pacientes con cautrofobia y en pacientes con insufciencia renal grave (adaramiento de creatinina <30mL/min). El uso de contrastes con gadblinio estd relativamente Contraindicado debido al riesgo de desarrollar una fibrosis nefrgena sistémica, Los nuevos agentes sin sadolinio, como las particulas utrapequetias superparamagnéticas de dxido de hierro (las cuales tenen varias aplicaciones en resonancia magnética), pueden ser una alternativa mas segura en pacientes con una funci6n renal coprometida ®, La angiografia por sustraccin digital intraarterial se considera todavia la prueba de referencia para la obtencién de imagenes arterales debido a su ata resolucidn espacial Tiene la ventaja de permitir el ‘tratamiento endovascular durante el mismo procedmiento, pero presenta la desventaja del uso de un medio de contraste yodado, siendo un procedmiento invasivo, asociado con posibles complicaciones en el lugar de la puncié, ©2019 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot GuasGuia del IWGDF EAP Los profesionales sanitarios deben conocer estas técnicas y sus limitaciones en determinaclos pacientes La decision sobre que madalidad de imagen urilzar dependerd de las contraindicaciones del pacierte, asicomo la disponibilidad y experiencia del centro, PICO: {Cudles son los objetivos, los métados de revascuiarizacién y el manejo posterior en personas, con diabetes, Uicera en el pie y EAP? Recomendacién! |: Cuando se realiza la revascularzacién en un paciente con tlcera de pie diabetco, e objetivo ¢s restaurar el fkjo sanguineo al menos en una arteria del pie, preferiblemente la arteria que irriga ala region anatémica de la lcera, Después del procedimiento se debe valorar la efectividad mediante una valoracién objetiva de la perfusién (Fuerte; Baja) Justificacion: La historia natural de los pacientes con diabetes, EAP y una Glcera en el pie sigue estando. poco definida, En dos estudios que mostraron los resultados de pacientes con diabetes e isqueria de la extremidad inferior que no recibieron revascularizacién, las tasas de sahamento de la extremidad al afio fueron alrededor del 50% '°**. La mayorfa de los estudios muestran tasas de salvamento de la extremidad entre 80-85% y tasas de cicatiizacién >60% a los 12 meses, tras un procedimiento de revascularizacién ®, La calidad de la evidencia es generalmente baja debido a la falta de definicién de las cohortes en las poblaciones de estudio, a la variablidad de las indicaciones para la intervencin y ala gran Cantidad de factores confusores presentes en los estudios. Los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularzacién tienen un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria,siendo el grupo de mayor riesgo los pacientes con diabetes, EAP y enfermedad renal terminal, con unas tasas de mortaliad penoperatoria del 5% unas tasas de mortalidad al aio del 40% y una tasas de salvamerto de la extremidad al azo de alrededor del 7036 ® Tradicionalmente, el objetivo de la revascuiartzaciGn en pacientes con EAP ha sido conseguir un flujo puatil hacia el pie, generalmente a través del mejor vaso disponible. Recienteriente se ha propuesto el abordaje dirgido por angjosomas, pero sin embargo sigue siendo un tema controvertido de debate $55¢ En base a esta teor‘a el pie puede dividise en tres éreas, cada una de las cuales se rusre por su propia areeria La revascularizacién directa daria como resultado una restauracién del fujo sanguineo pulsétil a través de la arteria que nutre la regién donde se localiza la Ucera, mientras que con la revascularizacién indirecta la restauracién del fkjo se realiza a través de vasos colaterales derivados de angiosomas vecinos. Esta teorfa considera que al dirigir la revascularizacién sobre el vaso que inriga directamente la region anatdrrica (angiosome), afectada con pérdida de teido, el método serd més efecti~o que simplemente dirigir la revascularizacin al mejor vaso disponible, que puede no nuvir al érea afectadka Un estudio retrospectivo reciente de intentos de salvamento de la extremidad con procedimientos endiovasculares en pacientes con UPD, sugirié que la revascularzacicn indirecta del angiosoma se ascxis con peores resultados que la revascularizacién directa ©. Sin embargo se desconoce la efectividad del Concepto del angiosoma en pacientes con diabetes, debido a la falta de defniciones dares y factores como el sesgo de seleccidn en los estudios 5 55° ©, La restauracién del fijo de una arteria que itiga, directamente e! érea afectada parece la mejor opcidn en un procedimiento endovascular debido a que especialmente los pacientes con diabetes presentan colaterales deficientes *. La apertura con éxito de uno © mas vasos odluidos no es sindnimo de un procedimiento con éxito clinico, por lo que antes de fnalzar el procedimiento se debe evaluar el flujo sanguineo que iriga el érea de la icera. Sies factible, puede ser itil abrir varias arterias, siempre que al menos una irrigue el rea con isquernia O29 IWGDF “The international Working Group on the Diabetic Foot : las