131 Exame Clinico Valeria Soares Pigozzi Veloso e Mariana Pigozzi Veloso ANAMNESE Uma boa histéria clinica ¢ a principal chave para o diagnéstico das doengas do sistema urinario, Importante ressaltar que uma parte dos pacientes com leso renal apresenta queixas que nao guardam relagdo direta ‘com os rins ou com 0 trato urindrio, E 0 que acontece nas afecgées nas quais este drgio vai sendo lesado insidiosamente até atingir grave deteriorago da fungfio. renal. Surgem, eno, as mais variadas_manifestagbes, incluindo astenia, nduseas, vomitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular. Em contrag ida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que ndo decorrem de lesdes do sistema urintio, estando nesta situagdo a dor lombar por alteragdes da coluna vertebral, a politiria por hiperglicemia ea hematiiria por distarbio na coagulagio do sangue. SINAIS E SINTOMAS As manifestagdes das doengas do sistema urindrio incluem alteragdes da micgao e do volume, alteragdes da cor da urina, dor, edema, febre e calafrios. Alteragées da micgdo e do volume urinario Em condigdes normais de satide ¢ em clima ameno, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2,000 mé de urina por dia A capacidade da bexiga normal & de 400 a 600 m¢ ¢ o individuo tende a esvazié-la quando a quantidade de urina atinge 200 me. As alteragdes do volume compreendem a oligtiria, a antiria, a politiria. Enquanto a distiria, a urgéncia, a polaciiria, a hesitagdo, a nocturia, a retencdo urinaria, a incontin€ncia e a pitiria compreendem as alteragSes da micgio. Oligtiria. Caracterizaese por excregio de um volume de urina inferior as necessidades de excregdo de solutos. Clinicamente, convencionow-se chamar de oliguiria uma diurese inferior a 400 mé/dia ou menos de 20 mé/hora, geralmente decorre de redusdio do fluxo sanguineo renal (desidratagao, hemorragia, insuficiéncia cardiaca) ou por lesdes renais, (glomeruloneftite aguda, necrose tubular aguda). Antiria. Caracteriza-se por volume urinério inferior a 100 m¢/24 horas, geralmente ocorre na obstrugdo bilateral das artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e na insuficigncia renal aguda (IRA) grave. Politiria. Corresponde a um volume urindrio superior a 2.500 mé/dia. Como o volume de cada micgdo esté limitado pela capacidade vesical, verifica-se maior nimero de miegées, inclusive & noite. A medida do volume urindrio de 24 horas & importante para confirmar a presenga de politi Existem dois mecanismos bisicos de politiria: por diurese osmética, decorrente da exeregdo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreso de agua (p. ex., diabetes melito descompensado), ou por incapacidade de concentragao urinaria (diabetes insipido, hipopotassemia). ‘Na insuficiéneia renal crénica, quando © comprometimento renal ainda ¢ moderado, também ocorre politiia, seja por diurese osmética (devida 4 uremia), seja por incapacidade de concentragao urindria, quando as lesGes comprometem a ‘medula renal, como ocorre na pielonefiite crénica Distiria. Nomenclatura dada & micgdo associada & sensagdo de dor, queimor ou desconforto, Ocorre em cistite, prostatite, uretrte, traumatismo geniturindrio, irritantes uretrais, reagdo alérgica,Urgéncia, Corresponde a necessidade stibita e imperiosa de urinar. Polacitiria, Caracteriza-se pelo aumento da frequéncia miccional, com intervalo entre as micgdes inferior a 2 horas e sem. que haja concomitante aumento do volume urinétio, traduz irritagdo vesical. Estes sintomas s20 provocados por redugdo da capacidade da bexiga, dor & distensdo vesical ou por comprometimento dda uretra posterior. Decorrem de vérias causas, tais como infeogdo, célculo, obstrusa, alteragdes neurolégicas ¢ em vérias condigdes psicolégicas ¢ fisiolégicas, principalmente o frio ¢ a ansiedade. Hesitacao. Ocorre quando hé um intervalo maior para que apareya o jato urinério. Indica geralmente obstrusdo do trato de saida da bexiga, Para conseguir urinar o paciente faz um esforgo maior que em condigSes normais. Nicturia ou noctiiria. Caracteriza-se quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite, Considera-se que normalmente 0 individuo ndo acorda & noite para urinar ou o faz no maximo uma vez, porque o ritmo de formagao de urina decresce acentuadamente no periodo noturno, eee egy Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e 0 individuo apresentar desejo de esvazié-la A retencdo urinaria pode ser aguda ou crénica. No primeiro caso, 0 individuo, que até ent&o urinava satisfatoriamente, passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa. Na reten¢ao crénica existe uma gradual dilatagao da bexiga, a dor pode estar ausente eo paciente queixa-se de polacitiia, hesitagdo, gotejamento e nao tem consciéncia da distensao vesical. Na retengdo urinéria, a bexiga distendida 6 palpavel na regio suprapibica (globo vesical). A passagem de um cateter para drenagem da urina seguida de desaparecimento do globo vesical sela o diagnéstico de retengo urindria. Na antiria, a bexiga esta vazia e o cateterismo comprova a inexisténcia de urina. A retencdo urinaria pode ser completa ou incompleta. Na forma completa, o individuo é incapaz de eliminar sequer quantidades minimas de urina. A retengao urinaria incompleta, quase sempre crénica, caracteriza-se pela permanéncia na bexiga de uma certa quantidade de urina depois de terminado o ato miccional. As cauisas principais de retenco urinaria so obstrugo ao nivel da uretra ou do colo vesical, como ocorre na estenose uretral, na hipertrofia e nas neoplasias da préstata e na bexiga neurogénica. Nesta Ultima, a retengao decorre da incapacidade da musculatura vesical de contrair-se com forga adequada, em consequéncia de lesdes do neurénio motor superior que interferem no reflexo da micgdo ou lesdes de nervos sacrais que suprem a bexiga, Nesta situagdo fica retida na bexiga uma quantidade variavel de Urina residual que contribui para o desenvolvimento de infecco urindria, formagdo de litiase e mesmo de hidronefrose. Reflete a perda da capacidade de concentrar a urina, como ocorre na fase inicial da insuficiéncia renal crénica, podendo-se observar nos pacientes com insuficiéncia cardiaca ou hepatica que retém liquido durante o dia, principalmente ‘nos membros inferiores. Quando eles se deitam & noite, o excesso de liquide retido retorna & circulagao, resultando em aumento da diurese. ena UL) Eliminag&o involuntaria de urna, sendo normal em criangas até 1 ano e meio de idade, ocorrendo também na bexiga neurogénica, nas cistites e aos esforgos quando ha alteracéo dos mecanismos de contengao da urina (lesdes tocoginecolégicas, principalmente em mulheres multiparas), Nos idosos, a hipertrofia prostatica grave pode provocar incontinéncia paradoxal. Nesta situagéo, a préstata aumentada de volume impede a passagem de urina até que o actimulo de liquido aumente a presséo intravesical 0 suficiente para vencer a resisténcia interposta pela uretra prostatica. A incontinéncia por transbordamento acontece em pacientes com leséo do neurdnio motor aferente da bexiga, como nodiabetes, causando grande residuo urinario. A incontinéncia ocorre no limite da distensibilidade viscoeldstica da bexiga Alteragées da cor e do aspecto da urina A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo-escuro, conforme esteja diluida ou concentrada, AS principals alteragées da cor e do aspecto da urina so a ocorréncia de urina avermelhada (hematiria, hemoglobintiria, mioglobintiria ¢ porfirintiria) ¢ urina turva, outra condigdo em que a cor da urina se altera Urina avermelhada Hematuiria significa presenga de sangue na urina, podendo ser macto ou microsespica, © aspecto da urina depende da quantidade de sangue ¢ do pH. Um centimetro ctibico de sangue total em 1,5 ¢ de urina confere-Ihe cor avermelhada, ou seja, de hematiria mactoscépica, facilmente identificdvel pelo paciente a olho nu, ‘Quantidade de sangue um pouco maior traduz-se por “franca hemattria”. A hematéria pode ser “magica”, inclusive com o aparecimento de codgulos, denotando sangramento de maior porte. Cue Nore lr E importante determinar se a hematiria é total, inicial ou terminal. Urina uniformemente tingida de sangue (hematuria total) indica que a origem do sangramento & renal ou ureteral, ou, entdo, das paredes da bexiga, acima do colo vesical. Sangramento origindrio do colo vesical, préstata ou uretra posterior ocasiona hematii ial ou terminal, Hematiria inicial, entretanto, & mais comumente associada a lesdes situadas entre a uretra distal e 0 colo vesical. Se o local do sangramento for anterior ao esfincter vesical, pode manchar a roupa intima, independentemente da miccao. J a hematiiria terminal esta associada mais comumente a lesdes do trigono vesical. Cumpre ressaltar que estas distingSes indicam apenas de modo presuntivo o local de origem do sangramento. Hematiiria total ocorre em um grande niimero de afecgées locais ou sistémicas que comprometem os 18, incluindo glomerulonefrite aguda, hipertenso arterial maligna, necrose tubular aguda, rins policisticos, infarto renal, leptospirose, malaria, anemia falciforme, sindrome de coagulagdo intravascular disseminada, neoplasias, calculos, uso de anticoagulantes. Os sintomas que acompanham a hematiiria s4o de importancia para o diagnéstico de sua causa. Exemplos: hemattiria com febre, calafrios e distiria sugerem infecg&o urinaria, enquanto a ocorréncia de célica renal sugere litiase urinaria, Pequena quantidade de sangue tinge a urina de marrom-escuro (cor de “Coca-Cola") quando 0 pH dcido. Hematiria microsedpica s6 € detectada microscopicamente e através de tiras reagentes. Alguns corantes e pigmentos tingem a urina de vermetho ou de marrom-avermelhado, tornando necessério fazer a , \\ Estenose Prostatite Ulceracoes Figura 131.4 Causas de hematiria Urina turva Relato de urina turva ocorre com frequéncia por causas diversas. Sendo uma solugdo supersaturada, algumas horas apés ‘emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitagao de diversos tipos de cristais (cristaliria), sendo mais, frequentes 05 de dcido tirico, oxalato de célcio e uratos amorfos, quando a urina € écida, e carbonatos e fosfatos de célecio ‘quando a urina for alcalina, Este tipo de urina turva pode predispor a urolitiase. Urina turva, formando depésito esbranquigado © quase sempre com odor desagradavel, esta associada a infecsa0 urindtia, seja cistite, pielonettite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostitico. Pitiria. Ocorre quando hé presenga de quantidade anormal de leuescitos na urina, que pode conferir aspecto turvo a esta. As infecgGes urinérias. so as causas mais comuns de pir, mas também pode ser encontrada em pacientes com glomeruloneftite aguda. A presenga de cilindros leucocitérios no sedimento urinério sugere infecgio dos rins e vias Uurindrias altas (pielonetfite). Uma causa rara de urina turva é a obstrusdio de ductos linfiticos. Neste caso, a linfa, ao ser drenada para a pelve renal, origina quiliria, assumindo a urina uma coloragao esbranquicada e opalescente, Entre as causas de quiliria encontram-se a filariose, a tuberculose e as neoplasias.. Urina com aumento da espuma Decorre da eliminagdo aumentada de proteinas na urina, presente em glomerulopatias, nefropatia diabética, nefrites intersticiais. A hiperfosfataria também pode determinar essa alteragdo. Entretanto, mais comumente & causada por umaurina muito concentrada associada a um fluxo rapido do jato urinério. Mau cheiro © odor caracteristico de urina decorre da liberago de aménia, Um simples aumento da concentragio de solutos na urina pode determinar cheiro desagradével. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presenga de pus ou por degradagio de substéncias orgénicas Alguns medicamentos (vitaminas, antibidticos) também alteram 0 odor da urina. Dor A dor originada no sistema urinério pode assumir caracteristicas diversas. Os tipos principais sao: dor lombar ¢ no flanco, célica renal, dor vesical, estranguria e dor perineal. Dor lombar e no flanco, A dor renal caracteristica situa-se no flanco ou regido lombar, entre a 122 costela e a crista ilfaca, e as vezes ocorre irradiagao anterior. © parénquima renal ¢ insensivel, no ocasionando dor. Contudo, a distensio da cépsula renal dé origem a esta dor que & percebida na regido lombar e no flanco, por ser comum a inervagio com esta parte do tronco (Figura 131.2). A dor & deserita como uma sensagio profunda, pesada, de intensidade varidvel, fixa persistente, que piora com a posigdo ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente nao se associa a néuseas e/ou vomits. Na sindrome nefrética, glomeruloneftite aguda, nefrite intersticial, picloneftite aguda, obstrugo urindria aguda decorrente de célculo renal em pelve renal ou a obstrugdo ureteropélvica, este tipo de dor pode estar presente. Frente Dorso Figura 121.2 Dor renal localizada e célica renal e ureteral. A dor de origem renal pode ficar restita a area de projegao dos rins (‘egido lombar) ou seguir 0 tajeto ureteral alcangando 0 pénis e o testiculo, no caso do homem, ou o grande labio, no caso da mulher. Rins policisticos podem atingir grande volume sem causar dor, exceto quando algum cisto se rompe, torna-se infectado ‘ou hemorrgico. Neste itimo caso, a dor localiza-se no Angulo costovertebral A ocorréncia de nitido aumento da dor & movimentago, obrigando o paciente a manter-se imével, indica inflamago perinefrética. A inflamagdo perinefrética acompanhaese de irritagio capsular, séptica ou asséptica, ocorrendo em nefrite intersticial bacteriana, infarto renal, ruptura de cisto renal, quando ocorre hemorragia ou necrose tumoral e no extravasamento de urina, Dae Cumpre ressaltar que toda dor lombar ou no flanco, ou mesmo nas costas, costuma ser interpretada pelos pacientes como originéria dos rins. No entanto, com muita frequéncia, ela é de natureza extrarrenal,provocada por espasmo da musculatura lombar, alteragées degenerativas das vértebras (espondiloartrose) ou comprometimento de disco intervertebral. Por isso, diante da queixa “dor nos rins’, deve-se estar atento tanto para as doengas renais como para as enfermidades da coluna vertebral. Célica renal ou nefrética e célica uretral. Aplica-se esta denominago a um tipo especial de dor decorrente de obstrugdo do trato urinério, com dilatago stibita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contragées da ‘musculatura lisa destas estruturas. (ver Figura 131.2). Em seu inicio, pode haver apenas uma sensago de desconforto na regio lombar ou no flanco, irradiando-se vagamente para 0 quadrante inferior do abdome do mesmo lado, Rapidamente esta sensagio de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, néuseas © vomito, © paciente fica inquieto no leito ou levanta-se & procura de uma posigao que Ihe traga algum alivio. ‘A dor da célica renal costuma comegar no angulo costovertebral, atingir a regido lombar e o flanco, irradiando-se para a fossa ilfaca e regido inguinal, alcangando o testiculo € © pénis, no homem, ¢ o grande lébio, na mulher. A dor tipicamente em célica, com fases de espasmos dolorosos que podem durar varios minutos, seguindo-se de alivio, geralmente incompleto. O desaparecimento stibito da dor, ocasionado pela resolugdo natural da obstrugo, é importante no diagnéstico diferencial Existem algumas variantes clinicas da eélica renal, conforme a altura da obstrugao, Assim, se a obstrugdo for na jungao ureteropélvica, a dor costuma situar-se no flanco ¢ irradiar-se para o quadrante superior do abdome ou mesmo para a regio inguinal homolateral; j4 a obstrugdo ureterovesical ocasiona sintomas de irritagdo do trigono vesical, representados por distiria, urgéncia ¢ frequéncia, podendo sugerir cistite. Célculo obstruindo o final do ureter pode causar dor persistente no testiculo e pénis, ou no grande labio vaginal, do mesmo lado, sem, entretanto, dar sintomas de irritago vesical Dor hipogéstrica ou dor vesical. Dor originada no corpo da bexiga que geralmente & percebida na regio suprapibi. Quando ela decorre de irritagdo envolvendo a regio do trigono e do colo vesical, a dor irradia-se para uretra e meato externa, podendo ser relatada como uma sensagao de queimor. A retengdo urindria completa aguda acompanha-se de dor intensa na regio suprapibica e intenso desejo de urinar. Estrangtiria ou tenesmo vesical, Pereebido quando ha inflamagdo vesical intensa podendo provocar a emissao lenta e dolorosa de urina, chamada estranguiria, e que é decorrente de espasmo da musculatura do trigono e colo vesical Dor perineal. Decorrente normalmente da infecgao aguda da préstata, causa dor perineal intensa, sendo refetida no sacro ‘ou no reto, Pode causar também estrangaria Edema 0 edema & definido como um aumento do volume do liquido intersticial. Quando macigo e generalizado, © excesso de fluidos € chamado anasarca (presenga de ascite, edema periorbitério e edema de membros inferiores. Quando leve 2 ‘moderado, apresenta-se mais comumente como edema de membros inferiores, identificado através do sinal de Godet (ou sinal do cacifo). Realiza-se uma pressdo digital sobre a pele por cinco segundos. Se o edema estiver presente haverd a formagdo de uma pequena depressio na regido pressionada que ndo se desfaz imediatamente apés a descompresso, Uma edema, incluindo insuficiénecia cardiac variedade de condigdes clinicas esta associada ao desenvolvimento de sindrome nefiitica e nefrética, doengas venosas ¢ linféticas. © edema € manifestago comum em pacientes portadores de doenga renal, especialmente nos portadores de glomerulopatias como sindrome nefritica (glomeruloneftite difusa aguda), sindrome nefrética, lesdo renal aguda e doenga renal crénica, A sindrome neftitica caracteriza-se por hematiria, proteindria moderada, hipertensdio © edema moderado (amembros inferiores ¢ periorbital). A sindrome nefrética € caracterizada por proteintiria maciga (maior que 3,5 g na urina de 24 horas), hipoalbuminemia, hipercolesterolemia ¢ edema generalizado (anasarca). Na doenga renal crénica, a presenga a intensidade do edema so muito varidveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitario pela manha, O paciente relata que acorda com os “olhos empapugados”” A fisiopatologia do edema na doenga renal é dividida em dois mecanismos: underfilling (ou underfill) © overflow (ou overfill) (Figura 131.3). A sindrome nefrética apresenta ambos os mecanismos, overflow (predominante em adultos) © underfilling (predominante em criangas). Na sindrome nefritica ena doenga renal erénica predomina o mecanismo overflow.Baixo enchimento (underfill) Em situagdes fisiolégicas, a membrana basal glomerular ndo permite a perda de grandes quantidades de proteinas. Em situagdes como a sindrome nefrética, ocorre uma perda da seletividade da membrana basal glomerular a estas proteinas, o que leva a uma proteintiria maciga e perda principalmente de albumina urinéria, Tal quadro leva a uma hipoalbuminemia significativa ¢ redusio da presso onedtica plasmiética (determinada principalmente pela albumina sérica), permitindo 0 ido para o intersticio, A transferéncia de liquidos para o intersticio & a manifestagdo clinica do edema e promove uma contragao do volume intravascular circulante, Esta redugao ativa o sistema renina-angiotensina- aldosterona, promovendo retengaio de sédio e &gua, Tal mecanismo € classicamente descrito na sindrome nefrética em criangas, extravasamento de Ii Hipovoleria Normo-hipervolemia (uncertity (overfith Proteinuria etengdo de Na por 1 defeito tubular primario Hipoalbuminemia { | Pressao oncética 1 {Volume plasmatioo | gx NM Aivagéo do * Vasopressina Vasopressina ‘Aldosterona | | = AA inal 4 Retenoéo Retencao hidrica de stdio x x Edema |}<@-£--@-@-—-___________ Figiira 131.9 Mecanismo de formagao do edema na sindrome netratica. RAA: renina-angiotensina-aldosterona. Superfluxo (ou overfill) ld retengdo priméria de sédio devido ao aumento da reabsorsdo de sédio no ducto coletor, levando ao edema. Febre e calafrios Nas infecgdes agudas acometendo o trato urindrio, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ‘ou suprapiica. As principais causas so pielone e prostatite, Nas infecgGes crénicas, a temperatura esté discretamente aumentada ou com elevagSes intermitentes, as _vezes ‘acompanhadas de calafrios. © adenocarcinoma renal costuma acompanharse de febre, que até mesmo pode ser a tinica manifestago clinica da doenga. EXAME FISICO 0 exame fisico dos varios segmentos do sistema urinério tem peculiaridades marcantes, cabendo a0 médico exploré-las, adequadamente para obter elementos confidveis para o raciocinio diagndstico, mas, frequentemente, nenhuma anormalidade & detectad Exame dos rins© exame fisico do sistema urinario deve comegar pela inspeedo do abdome, dos flancos e das costas, estando o paciente sentado, Em seguida, deve-se fazer a palpagdo © a compressao dos Angulos costovertebrais. Posteriormente, efetua-se a percussio com a face interna da mao fechada, chamada “punho-percussdo”. Por fim deve ser realizada ausculta abdominal ‘que serd itil na verificagdo de sopros abdominais como ocorre na estenose de artérias renais. Utiliza-se o diafragma do estetoscépio para a ausculta de mesogéstrio e hipocéndrios, A palpagio dos rins é feita com o paciente em dectibito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mios procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra mao, espalmada, “empurra” o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posigao mais anterior (palpagao bimanual), Em pessoas magras, 0 polo inferior do rim direito (normal) pode ser palpado na inspiragdo, 0 que, geralmente, ndo acontece com o rim esquerdo. Tendo em conta suas caracteristicas anatémicas, especialmente sua localizagao retroperitoneal, ¢ fécil compreender que ‘5 rins normais so praticamente inacessiveis & palpagdo. Entretanto, o polo inferior pode ser palpdvel em criangas e em adultos magros com musculatura abdominal delgada. Quando os rins estiio aumentados, torna-se possivel palpé-los e, até mesmo, percebé-los & inspegdo, se o aumento for ‘muito grande, principalmente em criangas ou no caso de rins policisticos em adultos. Nestes casos percebe-se abaulamento do flanco, Rins facilmente palpaveis denotam, em geral, aumento de volume (hidronefrose, neoplasia ou cistos) ou porque so anormalmente méveis (ptose renal), ou, ainda, por estarem deslocados por neoplasias retroperitoneais, Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doenga policistica ou de hidronefrose bilateral Durante a palpagdo dos rins deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compressao com as pontas dos dedos pode ser suficiente para despertar dor. Se ERC LoceC] ‘Sensagdo dolorosa aguda ou em pontada, desencadeada pela punho-percussao (ver Figura 7.18) ou com a borda da mao (ver Figura 7.19) na regio lombar, mais especificamente na altura da loja renal, entre a 122 vertebra e a 3® lombar. Sugere pielonefrite ou litiase urinaria, mas pode ser de origem musculoesquelética. Exame dos ureteres Pela palpagao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infecgao ‘ou obstrugdo dos ureteres. © superior fica na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas iliacas direita e esquerda, proximos & regio suprapibica, A reagio dolorosa A palpagdo profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagndstico, especialmente quando estéo presentes outros dados sugestivos de comprometimento do trato urinério alto. Exame da bexiga ‘A bexiga vazia nao é palpdvel, porém pode haver hipersensibilidade na érea supraplibica ao se fazer a palpagao. Retenao urinéria aguda ou erGnica levando distensdo vesical pode ser percebida pela inspegdo, palpagdo e percussdo da regido supraptibica. Se houver retengdo urindria, observam-se reagdo dolorosa intensa ¢ presenga de um abaulamento no hipogastrio. A palpagdo observa-se massa lisa ¢ firme na linha média (globo vesical). Em mulheres, 0 esvaziamento vvesical por cateterismo poderd ser necessario para o diagnéstico diferencial com cisto do ovatio. Exame da prostata © exame da préstata € feito pelo toque retal, cuja técnica esté descrita na parte que trata do sistema genital masculino (ver Segdo 2, Sistema Genital Masculino, Capitulo 135, Exame Clinico). BIBLIOGRAFIA Gilbert SJ, Weiner DF. Primer on kidney diseases. 7 edition. National Kidney Foundation. Saunders Elseivier, 2013, Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive clinical nephrology. 5* edition, Elsevier Saunders, 2015,