MEDICINSKA ŠKOLA PULA

FIZIOTERAPEUTSKI TEHNIČAR/KA

SEMINARSKI RAD
Fizioterapija multiple skleroza

Mentor: Mirhada Šehić, mag. physio. Učenik: Aurora Lekaj

Pula, srpanj 2020.

Sadržaj
1. Uvod .................................................................................................................................................. 3
2. Kliničke osnove ........................................................................................................................ 4
2.1. Klinička slika ..................................................................................................................... 4
2.2. Epidemiologija .................................................................................................................. 4
2.3. Etiologija ........................................................................................................................... 4
2.4. Dijagnostika ...................................................................................................................... 5
3. Fizioterapija ............................................................................................................................. 7
3.1. Kineziološke metode procjene ......................................................................................... 7
3.2. Kineziterapija .................................................................................................................... 9
3.3. Fizikalne procedure ........................................................................................................ 15
3.3.1. Fizikalna terapija ..................................................................................................... 15
3.3.2. Masaža .................................................................................................................... 16
4. Zaključak ................................................................................................................................ 18
Literatura....................................................................................................................................... 19

2
1. Uvod

Multiple skleroza (MS) je kronična autoimuna bolest središnjeg živčanog sustava kod koje
dolazi do propadanja mijelina, gdje na tom mjestu dolazi do upale. Osnovna značajka
bolesti je stvaranje demijeliniziranih plakova na mjestima u mozgu ili u kralježničkoj
moždini gdje je došlo do oštećenja ovojnice. Posljedica oštećenja ovojnice živca je
usporenje ili blokada prijenosa živčanog impulsa između živčanih stanica te poremećaj
različitim funkcija u središnjem živčanom sustavu.
Multiplu sklerozu je važno dijagnosticirati što prije kako bi se isključile druge bolesti, ali i
da bi se što prije počelo liječenje, kao što su: tumori leđne moždine, tumori stražnje
lubanjske jame, i sl. Za nju se kaže da je bolest sa tisuću lica jer su joj simptomi različiti i
nepredvidljivi (ovisno o lokalizaciji ožiljaka).
Iako nije nasljedna bolest, važno je napomenuti da postoji određena nasljedna sklonost
za pojavu bolesti. Nasljedna sklonost se povećava ako pojedinac ima nekoga u obitelji koji
boluje od te bolesti, no u 80% osoba koje boluju od multiple skleroze nema bližeg rođaka
koji boluje od iste bolesti.
Ni dan danas nije jasno zašto se javlja multipla skleroza, no smatra se da nastaje kao
rezultat djelovanja okolišnih čimbenika na osobu koja genetski ima lošiji obrambeni
sustav.

3
2. Kliničke osnove
2.1. Klinička slika
U kliničkoj slici dominiraju motorički poremećaji: pareza (monopareza,
parapareza, hemipareza, tetrapareza), plegija (monoplegija, paraplegija,
hemiplegija, tetraplegija), spastičnost, mišićni spazam i dizartrija (poremećaj u
stvaranju glasova). Javljaju se senzorni poremećaji poput parestezije (osjećaj
trnjenja, žarenja), Lhermittovog znaka (osjet električne struje koji se širi po
kralježnici pri savijanju glave prema naprijed) i neuralgija (bol u živcu).
Javljaju se i ataksija (gubitak koordinacije kod pokreta), dizmetrija (osoba želi
dohvatiti neku stvar, ali promašuje) te intencijski tremor. Od ostalih simptoma
javljaju se i poremećaji vida, smetnje funkcije sfinktera te su posljedično česte
psihičke manifestacije kao na primjer promjene raspoloženja te kognitivne
poremećaje.

2.2. Epidemiologija
Multiple skleroza najčešće zahvaća osobe između 20 i 50 godine starosti, ali se
može pojaviti i u djetinjstvu te nakon 60. – te godine života. Češća je kod žena
nego li kod muškaraca (3:1). Te se isto tako češće pojavljuje kod ljudi bijele rase,
dok je kod pripadnika crne i žute rase dosta rijetka. Mnogo studija je pokazalo da
se na području sjeverne Europe, Sjeverne Amerike te Australije, učestalost MS-a
kreće oko 90-100 oboljelih na 100.000 stanovnika dok u Aziji iznosi svega 5
oboljelih na 100.000 stanovnika. Prisutnija je u područjima s hladnom ili sa blagom
klimom nego u područjima sa tropskom. Također, opažene razlike u pojavljivanju
bolesti mogu, ali ne moraju upućivati na ulogu određenih okolišnih i genetskih
faktora u nastanku multiple skleroze.

2.3. Etiologija
Kao što je i na početku navedeno, uzrok bolesti još uvijek nije poznat. No, okolišni,
genetski te imunološki čimbenici imaju veliku, ako ne i glavnu ulogu u etiologiji
MS-a. Istraživanja koja su se provodila do 'sada', pokazala su da multiple skleroza
nastaje kod pojedinaca koji imaju genetsku predispoziciju za razvitak te iste

4
 bolesti. Pronađena je veća učestalost bolesti kod pojedinca koji u obitelji ima
nekoga sa MS-om. Tako da bliži srodnici oboljelog imaju 15-20 puta veći rizik da
obole nego li opća populacija. Znači, rizik je veći što je bliži stupanj krvnoga
srodstva.
No, osim genetike, u nastanku bolesti smatraju se i okolišni čimbenici. Dokazano
je da osobe koje su preboljele infektivnu mononukleozu imaju veći rizik za razvoj
MS-a. U svemu time, važna je i razina protutijela. Osobe sa povišenim titrom
protutijela na EBV (Epstein-Barrow virus) antigene, imaju veću sklonost od
oboljenja od osoba koje imaju nizak titar.
S obzirom na to da niti jedan rizičan faktor nije dokazan u nalazima svakog
pacijenta oboljelog od MS-a, upućuje na to da treba više različitih faktora kako bi
se započeo autoimuni proces te da se nakraju pojavi i bolest.

Slika 1. Etiološki faktori koji utječu na

razvoj MS-a

2.4. Dijagnostika
Dijagnoza multiple skleroze se temelji na pojavljivanju kliničkih simptoma i
znakova. Također, potrebno je isključiti ostale bolesti koje se 'prezentiraju' isto
kao i MS. Dijagnosticiranje multiple skleroze mora započeti detaljnim uzimanjem
povijesti bolesti kako bi mogao uslijedjeti cjeloviti fizikalni pregled. Potrebno je i

5
učiniti određene laboratorijske pretrage da bi se mogli isključiti neki drugi uzroci
prisutnih simptoma. U kriteriji za kliničku dijagnozu MS-a ubraja se postojanje i
subjektivnih i objektivnih simptoma, poremećaj funkcije u najmanje 2 funkc.
sistema te neurološki ispadi koji se moraju javljati u najmanje dvije epizode u
trajanju 24 sata, a remisija između dvije epizode traje najmanje mjesec dana. Kada
se postavi dijagnoza, njome se mogu objasniti epizode koje su bile prisutne i
godinama prije postavljanja same dijagnoze. Radi boljeg utvrđivanja bolesti dobro
je napraviti i:
a) Magnetsku rezonancu (MRI) – pomoću nje se dobiva sam razvoj i tijek same
bolesti

Slika 2. Magnetska rezonanca (MRI)

b) Kompjuterizirana tomografija (CT) – pomoću nje se utvrđuje na kojim je

mjestima u mozgu došlo do demijelinizacije bijele supstance

Slika 3. Kompjuterizirana tomografija (CT)

6
3. Fizioterapija
Fizioterapija ima veliku važnost u procesu liječenja multiple skleroze, jer joj je cilj da
poboljša funkcionalno stanje bolesnika neovisno o oštećenjima i ograničenjima okoline.
U fizioterapiji je potrebno izraditi njezin cilj i plan. No, cilj mora biti realan s obzirom na
aktualno stanje određenog pacijenta. Jako je bitno da bolesnik tj. pacijent bude motiviran
te da aktivno sudjeluje u procesu fizioterapije odnosno rehabilitacije. Stoga, realni ciljevi
fizioterapije su: osposobiti pacijenta da samostalno hoda, uz pomoć ortopedskih
pomagala ili ne, te da ga se što više osamostali za aktivnosti svakodnevnog života.
Primarni je cilj također postizanje samostalnosti u samozbrinjavanju, a aktivnosti
zbrinjavanja su: osobna higijena, oblačenje, hranjenje te komunikacija sa okolinom.
Tijekom procesa fizioterapije od velike je važnosti vršiti stalnu evaluaciju pacijenta te
pomoću toga će se omogućiti uvid u tijek bolesti, ali i u uspjeh fizioterapijskog procesa.
S obzirom da se sa multiple sklerozom treba naučit živjeti, veliku se važnost pridonosi
vježbama, ali i drugim fizikalnim procedurama kojima se osobi olakšava svakodnevni život.

3.1. Kineziološke metode procjene

Provedba kinezioloških metoda je vrlo važna prije samog obavljanja kineziterapije.
Te nam metode daju u uvid pacijentovo trenutno stanje, ali nam i pomažu u
osmišljavanju plana i programa kineziterapije. U nastavku su navedeni te opisani
neki od dijagnostičkih testova koji se provode pri kliničkom pregledu kod osoba
oboljelih od multiple skleroze.
a) Mjerenje opsega pokreta se izvodi goniometrom ili kutomjerom te je značajno
u evaluaciji funkcije pokreta. Provodi se nultog ili neutralnog položaja koji je
za svaki zglob drugačiji te od nultog položaja počinje mjerenje.

7
 Slika 4. Dvije vrste goniometra tj. kutomjera

b) Manulani mišićni test (manual muscul testing – MMT) je metoda mjerenja miš.
snage određenog mišića ili određene mišićne skupine te je baziran na
učinkovitoj izvedbi pokreta u odnosu na gravitaciju te pruženi manualni otpor.
Ne zahtjeva nikakvu pripremu te je jednostavan za izvođenje. Ocjene MMT-a
se kreću od 0 do 5.
Ocjena 0 nema nikakve mišićne kontrakcije
Ocjena 1 Pojavljuje se miš. kontrakcija u tragu, što se može
palpirati te je pri tome, mišić posjeduje 10-15% snage
Ocjena 2 mišić je sposoban savladati pun obim pokreta u suspenziji
bez prisustva sile gravitacije, mišić posjeduje 25% snage
Ocjena 3 Mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim
pokreta uz gravitacijsku silu, mišić posjeduje 50% snage
Ocjena 4 Mišićnom snagom moguće je savladati pun obim pokreta
protiv grav. Sile te blagi otpor koji pruža terapeut, mišić
posjeduje 75% snage
Ocjena 5 Mišić može savladati pun obim pokreta uz maksimalni
otpor koji manualno pruža terapeut te to znači da mišić
posjeduje 100% snage

Tablica 1. Prikaz ocjena manualnog mišićnog testa

8
3.2. Kineziterapija
Kao što je navedeno i na početku treće cjeline, vrlo je bitno utvrditi ciljeve
kineziterapija te sukladno s time odrediti vježbe. Ciljevi ovise o inicijativnoj
procjeni te sukladno pacijentu oboljelog od MS-a, imamo ciljeve poput:
održavanja ili povećanje opsega pokreta, povećanje snage te izdržljivosti,
poboljšanje koordinacije i brzine pokreta kao i održavanje lokomocije. No, glavni
cilj bi nam bio poboljšanje pokreta kako bi pacijentu olakšali svakodnevne
aktivnosti poput hranjenja, ustajanja, i slično. Te je s obzirom na postavljene
ciljeve potrebno odrediti i određene vježbe.
Kineziterapija MS-a uključuje aktivne vježbe, aktivno potpomognute vježbe,
vježbe relaksacije te vježbe istezanja mišića kao i mišićnih skupina. Vježbe obavlja
fizioterapeut na krevetu ili pak u dvoranama, individualno ili u manjim grupama.
Vrlo je važno napomenuti pacijentu da vježbe izvodi do maksimuma tj. dok ne
osjeti bol, umor te da tada prestane jer će inače izazvati reakcije koje će ili usporiti
ili onemogućiti daljnje vježbanje tj. liječenje. Te da bi svaka vježba bila uspješna,
treba pacijenta upoznati sa principima kineziterapije, treba mu objasniti pravilan
način izvođenja određene vježbe te da ne pretjera u njenom izvođenju.

Vježba 1. započinjemo sa respiratornim vježbama, bolesnik je u ležećem položaju

na leđima te leži na krevetu, rukama, pri udisaju, prati širenje grudnog koša te
također rukama potpomaže kod izdisaja

Slika 5. Vježba 1.

9
Vježba 2. bolesnik je u ležećem položaju na leđima, sa nogama flektiranim u kuku
te koljenu, bolesnikove ruke su prekrižene na potiljku. Lijevim se laktom nastoji
dotaknuti desno koljeno te obrnuto. Udisaj prati pokret dok se izdisajem vraća u
početni položaj.

Slika 6. Vježba 2.

Vježba 3. bolesnik leži na leđima, ruke su mu flektirane na potiljku, a noge su

ispružene. Te treba gornji dio tijela tj. trup podignuti do kuta od 45°. Udisaj prati
pokret dok se kroz izdisaj vraća u početni položaj.

Slika 7. Vježba 3.

10
Vježba 4. bolesnikov početni položaj je također na leđima. Ruke su ekstendirane
uz tijelo dok su noge flektirane u kuku. Sada mu je 'zadatak' da se podigne tako
što će sa prstima dotaknuti koljena, istovremeno podižući i ramena i glavu. Udisaj
kao i uvijek prati pokret dok se za vrijeme izdisaja vraća u početni položaj.

Slika 8. Vježba 4.

Vježba 5. početni položaj je ležeći na leđima. Noge su flektirane u kuku, a ruke su

ekstendirane uz tijelo. Na udah podiže ruke (tako da su okomite sa trupom) te kroz
izdah odiže lopatice (skupa s glavom) od poda. Nakon 5-6 sekundi opušta te se
vraća u početni položaj. Ako je bolesnik 'napuhan', treba provesti par vježbi disanja
te nastaviti sa vježbama.

Slika 9. Vježba 5.

11
Vježba 6. Početni položaj je ležeći, ali na desnom boku tako da je bolesnik oslonjen
na podlakticu desne ruke te si sa lijevom rukom održava ravnotežu. Desna noga je
flektirana u zglobu koljena pod 90°, dok je lijeva oslonjena na desnu. Na udah
ektendira lijevu nogu te na udah podiže nogu u ravninu kuka te kroz cijeli izdah (5-
6 sekundi) radi abdukciju i addukciju. Na kraju izdaha je opušta te se 'prebaci' na
drugi bok te ponavlja sve isto samo sa suprotnom nogom.

Slika 10. Vježba 6.

Vježba 7. početni položaj je ležeći na trbuhu. Ruke su ekstendirane uz tijelo, a glava

je u srednjem položaju. Bolesniku je zadatak da se iz zadanoga položaja lagano
odiže prema gore (dlanovi moraju gledati prema gore) te odižući ruke spajajući
lopatice. Udisaj prati pokret, dok se izdisajem vraća u početni položaj.

Slika 11. Vježba 7.

12
Vježba 8. početni položaj je ležeći na trbuhu. Ruke su flektirane na potiljku, noge
su ekstendirane. Bolesnik se odiže od podloge, istovremeno odizujući i ruke
'spajajući' laktove tj. lopatice. Udisaj prati pokret, izdisajem se vraća u početni
položaj.

Slika 12. Vježba 8.

Vježba 9. početni položaj je ležeći na trbuhu. Ruke su ekstendirane ispred glave,

noge su također ekstendirane te je glava u srednjem položaju. Na udah podiže
lijevu ruku te na izdah se opusti te polako vraća u početni položaj te isto to ponovi
i sa desnom rukom. Vježbu ponavlja 3-4 puta.

Slika 13. Vježba 9.

13
Vježba 10. početni položaj te položaj ekstremiteta je isti kao i u prijašnjoj vježbi.
Na udah podiže suprotnu ruku i suprotnu nogu - lijevu ruku i desnu nogu - te na
izdah se vraća u početni položaj, isti pokret ponavlja i sa desnom rukom i lijevom
nogom. Vježbu ponoviti 3-4 puta.

Slika 14. Vježba 10.

Vježba 11. početni položaj je sjedeći na stolici. Ruke su opuštene te ekstendirane

uz tijelo, noge su flektirane pod 90° te su koljena razmaknuta cca. 20-ak
centimatara. Kroz udisaj ramena podiže prema ušima (trajanje 3-6 sek) te kroz
izdisaj se opušta te se vraća u početni položaj.

Slika 15. Vježba 11.

14
3.3. Fizikalne procedure
Osim kineziterapije, također su važne i druge fizikalne procedure koje stimuliraju
rad mišića, sprječavaju atrofiju i hipotrofiju mišića, ali i ublažavaju bol. Te u
nastavku navodim neke od fizikalnih procedura koje uvelike pomažu u fizioterapiji
MS-a.

3.3.1. Fizikalna terapija

a) Terapija ultrazvukom – to je primjena ultrazvučne energije u terapijske
svrhe te se ona primjenjuje kod spazma, kontraktura te kod prisutstva boli.
Djelotvorna ultrazvučna metoda kod liječenja multiple skleroze je
ultrazvuk po Seltzeru – smatra da multiplu sklerozu prati zastoj limfe te da
se oboljenje može liječiti malim dozama ultrazvuka i limfnom drenažom.
Tretira se vrat (15 minuta MLD-a te dvije minute UZ-a) i paravertebralna
muskulatura torakalne i lumbalne kralježnice (30 minuta MLD-a i dvije
minute UZ-a).
b) Termoterapija – fizikalna procedura koja djeluje na principu toplo –
hladno. Kod osoba sa multiple sklerozom je preporučljivije koristiti se
hladnoćom jer kod njih toplina dovodi kod brzog zamora. Krioterapija
smanjuje spazam i akutnu bol. Ta se terapija provodi ledom tako da se koža
kružno masira ledom oko 3 minute.
c) Hidroterapija – primjena vode u terapijske svrhe. Najčešće se koriste ove
hidrotepijske procedure: hubbardov tank, bazeni i podvodna masaža.
Hubbardov tank se koristi kada želimo pacijenta vježbati u rasteretnom
položaju, temperatura vode se kreće od 32°C do 35°C te postupak traje 20-
tak minuta. Terapijski bazeni su posebno opremljeni za teško pokretne
pacijente i pacijente sa raznim neurološkim bolestima. Opremljeni su
dizalima za pomoć pacijentima pri ulasku i izlasku bazena, neki čak imaju i
uronjene stolice u vodi. U njima se može izvoditi hidrokineziterapija,
najčešće grupnog tipa.

15
 Izvor: https://thetraumapro.com/tag/hubbard-tank/

d) Magnetoterapija – primjena magnetnih silnica u fizioterapiji.

Magnetoterapija se provodi pomoću uređaja koji analiziraju magnetsko
polje te mogu odrediti razne paramatre poput intenziteta, polaritet valova,
njihov oblik, frekvenciju te vrijeme trajanja. Valovi koji se upotrebljuju u
magnetoterapiji kod osoba sa MS-om su pulsirajući te magnetoterapija
obično traje 20-30 minuta.

3.3.2. Masaža
Masaža, kao fizikalna procedura, pomaže u velikom spektru jer poboljšava
cirkulaciju limfe, krvotoka te smiruje osobu. Te je upravo zato jako važna
limfna drenaža.
a) Manualna limfna drenaža (MLD) je vrsta masaže u kojoj se laganim
pritiscima ruku tretira cijelo tijelo kako bi se limfa potisnula i uklonila kroz
vrijeme. Limfa je bitna jer njome se pročišćuje krv te ona učestvuje u
obrambenim reakcijama organizma zbog prisustva limfocita i drugih
leukocita. Tretman MLD-e traje od 30-60 minuta te je vaćno napomenuti

16
 da prvi tretman ne bi trebao trajati dulje od 30 minuta. U novije se doba,
limfna drenaža najčešće provodi pomoću aparata za limf. drenažu.
b) Akupunktura je alternativna terapija koja pomaže uspostavljanju
poremećenog toka energije u tijelu tako što se male iglice stavljaju u kožu
na akupukturnim točkama na meridijanima tijela. Učinkovitost
akupunkture u terapiji simptoma bolesnika s multiplom sklerozom prilično
su ograničene. No, u nekim stanjima akupunktura ublažava simptome boli,
posebno bolne spazme, mučninu, ali i nagon na povraćanje.

17
4. Zaključak
Multiple skleroza je bolest sa kojom treba znati, ako ne onda naučiti živjeti. Svim
zdravstvenim djelatnicima koji su uključeni u fizioterapiju osobe sa MS-om, mora joj biti
u cilju da joj pomogne što više može. Kod osoba oboljelih od multiple skleroze potrebno
je odrediti realan cilj te osigurati individualni pristup rada. Isto tako, od velike je važnosti
da je pacijent motiviran za rad jer bez njegove/njezine motivacije sav rad fizioterapeuta
te svih zdravstvenih djelatnika koji pomažu u njegovoj/njezinoj rehabilitaciji pada u vodu.
Rehabilitacijom se trudimo zaustaviti daljnje napredovanje ove kronične bolesti, ali i
omogućiti bolesniku što veću samostalnost u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.
Iako zasada nema određenog lijeka za multiplu sklerozu, medicina se sve više razvija iz
dana u dan, tako da će jednom se sigurno lijek pronaći.

18
Literatura
Krajcar, Nina, Patologija multiple skleroze, Zagreb, 2014.
Krmpotić, Ines, Rehabilitacija bolesnika sa multiplom sklerozom, Split, 2014.
Marić,Ivana, Kineziterapijski program za osobe s multiple sklerozom, Zagreb, 2016.
Nižić, Petra, Multiple skleroza: temeljene značajke i mehanizam nastanka, Zagreb, 2011.
https://www.agram-bolnica.hr/usluge/mjere-opsega-pokreta/
https://www.agram-bolnica.hr/usluge/manualni-misicni-test/

19