B.mẫu Đơn Ds-260

Ds-260 application
Personal, Address, and Phone Information
Name (Last/Middle/First) (HỌ và TÊN)
: Ngô Viết Huy Hoàng
Full Name in Native Language (HỌ và TÊN)
: Ngô Viết Huy Hoàng
Other Name Used? (HỌ và TÊN khác):
(Yes or No, if ‘Yes’ write details below) (KHÔNG CÓ ghi NO, Nếu CÓ: ghi đầy đủ Họ và Tên dưới
đây):
NO
Sex (Male or Female) (NAM hay NỮ)
: Male
Current Marital Status (Tình trạng hôn nhân hiện tại)
: SINGLE
Date of Birth (mm/dd/yyyy) (Ngày tháng năm sinh)
: (Lưu ý: để tránh sai sót, quí khách hàng luôn ghi thời gian trong Form DS-260 này theo cách:
ngày/tháng/năm (dd/mm/yyyy)
19/06/2001
City of Birth (THÀNH PHỐ nơi sinh)
: VĨNH LONG
State/Province of Birth (TỈNH / BANG nơi sinh)
: VĨNH LONG
Country/Region of Birth (QUỐC GIA nơi sinh)
: VIỆT NAM
Country/Region of Origin (Nationality) (QUỐC TỊCH)
: VIỆT NAM
Passport ID (số HỘ CHIẾU)

Ds-260 application
: C1139948
Country/Authority that issued Passport (QUỐC GIA cấp HỘ CHIẾU): VIỆT NAM
Issuance Date (ngày cấp HỘ CHIẾU
: 18/11/2015
Expiration Date (ngày hết hạn HỘ CHIẾU)
: 18/11/2025
Do you hold or have you held any nationality other than the one you have indicated above? (Bạn có giữ
QUỐC TỊCH KHÁC ngoài QUỐC TỊCH đang có)
(Yes or No, if ‘Yes’ write details below) (KHÔNG CÓ ghi NO, Nếu CÓ: ghi đầy đủ chi tiết dưới đây)
NO
Current Address (ĐỊA CHỈ hiện tại)
: 15/1 ĐỖ NHUẬN, PHƯỜNG SƠN KỲ, QUẬN TÂN PHÚ, TP.HCM, VIỆT NAM
City (THÀNH PHỐ)
: HỒ CHÍ MINH
State/Province (TỈNH / BANG)
: HỒ CHÍ MINH
Postal zone/Zip Code (MÃ BƯU ĐIỆN)
: 700000
Country/Region (QUỐC GIA)
: VIỆT NAM
From Date (ở TỪ ngày tháng năm)
: 19/06/2001
Have you lived anywhere other than this address since the age of sixteen?
(Bạn có từng ở những chổ khác kể từ năm 16 tuổi đến nay hay không)
NO
Ds-260 application
***Vi du: Nguyen Van A, ngay sinh: 1/1/1984
-Dia chi hien tai: 01 Nguyen Hue, f1, Q1, HCM. Bat dau tu: 1/2010 den nay
-Dia chi 2: 02 Nguyen Du, f2, Q2, HCM. Bat dau tu: 1/1995-12/2009
-Dia chi 3: 03 Nguyen Trai, f3, Q3, HCM. Bat dau tu: 1/1984-12/1994
Primary Phone Number (số ĐIỆN THOẠI CHÍNH)
: 0909963095
Secondary Phone Number (số ĐIỆN THOẠI PHỤ)
: 0909963095
Work Phone Number (số ĐIỆN THOẠI NƠI LÀM VIỆC)
: 0909963095
Other Telephone Number used last Five years? (số ĐIỆN THOẠI KHÁC đã sử dụng trong 5 NĂM QUA)
NO
Email Address (địa chỉ EMAIL)
: NGOHOANG.VAL@GMAIL.COM
Other Email used last Five years? (địa chỉ EMAIL KHÁC đã sử dụng trong 5 NĂM QUA)
NO
Social Media Provider/Platform (sử dụng MẠNG XÃ HỘI nào)
: FACEBOOK, INSTAGRAM
Social Media Identifier (cung cấp TÊN MẠNG XÃ HỘI CỦA BẠN)
Ds-260 application
: HOANG NGO
Other Social Media used last Five years? (cung cấp TÊN MẠNG XÃ HỘI KHÁC CỦA BẠN đã sử dụng
trong 5 NĂM QUA)
NO
Family Information
Father’s Surnames (HỌ của CHA)
: NGÔ
Father’s Given Names (TÊN của CHA)
: NAM
: 03/05/1969
: THỪA THIÊN HUẾ
: THỪA THIÊN HUẾ
: VIỆT NAM
Is your father still living? (Yes or No) (CÒN SỐNG hay ĐÃ MẤT, nếu đã mất ghi NĂM mất)
: YES
City (THÀNH PHỐ)

Ds-260 application
: HỒ CHÍ MINH
: HỒ CHÍ MINH
: 700000
: VIỆT NAM
Mother’s Surnames (HỌ của MẸ)
: NGUYỄN
Mother’s Given Names (TÊN của MẸ)
: NGON
: 08/09/1976
: LONG HỒ
: VĨNH LONG
: VIỆT NAM
Is your mother still living? (Yes or No) (CÒN SỐNG hay ĐÃ MẤT, nếu đã mất ghi NĂM mất)
YES
City (THÀNH PHỐ)
: HỒ CHÍ MINH

Ds-260 application
: HỒ CHÍ MINH
: 700000
: VIỆT NAM
Spouse’s Surnames (HỌ của CHỒNG / VỢ)
Spouse’s Given Names (TÊN của CHỒNG / VỢ)
Occupation (NGHỀ NGHIỆP)
Specify other (NGÀNH NGHỀ gì ghi rõ?)
Date of Marriage (ngày tháng năm KẾT HÔN)
Marriage City (tại THÀNH PHỐ nào?)

Ds-260 application
:
Marriage State/Province (tại TỈNH / BANG nào?)
Marriage Country/Region (tại QUỐC GIA nào?)
Is your spouse immigrating to the U.S with you? (NGƯỜI này có NHẬP CƯ sang MỸ cùng bạn?)
Do you have any Previous Spouses? (Bạn có CHỒNG / VỢ trước đây không?)
(Yes or No, if ‘Yes’ write details below and need the documents involved the Previous Wedding)
(KHÔNG CÓ ghi NO, Nếu CÓ: ghi đầy đủ chi tiết dưới đây và cung cấp giấy tờ có liên quan đến việc
KẾT HÔN TRƯỚC ĐÂY)
Do you have any children? (Bạn có CON không?)
Number of Children (bao nhiêu CON?):
Child’s name (1) (HỌ và TÊN con thứ 1)
:
Ds-260 application
Does this child live with you? (đứa CON này đang ở với Bạn?)
Is this child immigrating to the U.S with you? (đứa CON này có NHẬP CƯ sang MỸ cùng bạn?
:
Ds-260 application
Previous U.S Travel Information

Ds-260 application
Have you ever been in the U.S? (Bạn đã từng đến nước MỸ chưa?)
NO
Have you ever been issued a U.S visa? (Bạn đã từng được cấp Visa MỸ chưa?)
(Yes or No, if ‘Yes’ write details below and need the documents involved the U.S visa) (KHÔNG CÓ
ghi NO, Nếu CÓ: ghi đầy đủ chi tiết dưới đây và cung cấp giấy tờ có liên quan đến VISA MỸ mà Bạn đã
được cấp. Loại Visa gì – Ngày tháng năm bị từ chối – Lý do bị từ chối)
NO
Have you ever been refused a U.S visa, been refused admission to the U.S or withdrawn your application
for admission at the port of entry? (Bạn đã từng bị từ chối Visa MỸ, bị từ chối Nhập Cảnh vào MỸ, bị rút
hồ sơ xin Nhập Cảnh vào MỸ chưa?)
(Yes or No, if ‘Yes’ write details below and need the documents involved that) (KHÔNG CÓ ghi NO,
Nếu CÓ: ghi đầy đủ chi tiết dưới đây và cung cấp giấy tờ có liên quan đến việc này. Loại Visa gì – Ngày
tháng năm bị từ chối – Lý do bị từ chối)
NO
Work / Education / Training Information
Primary Occupation (NGHỀ NGHIỆP CHÍNH)
: SALE
Specific Other (NGÀNH NGHỀ gì ghi rõ?)
: REAL ESTATE
Present Employer (CÔNG TY hiện tại đang làm việc)
: VIỆT Á LAND
Address (ĐỊA CHỈ)
: 280A16 LƯƠNG ĐỊNH CỦA, PHƯỜNG AN PHÚ, QUẬN 2, TP.HCM, VIỆT NAM
Ds-260 application
City (THÀNH PHỐ)
: HỒ CHÍ MINH
: HỒ CHÍ MINH
: 700000
: VIỆT NAM
Do you have other occupation (Bạn có làm CÔNG VIỆC nào khác?)
NO
Final Education Degree (TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN đã TỐT NGHIỆP)
: Vui lòng cung cấp TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN đã TỐT NGHIỆP từ cấp 2 trỏ lên (xem kỹ ví dụ bên dưới)
***Vi du: ->Hoc cap 2, truong THCS Nguyen Hue. Dia chi: 01 Nguyen Hue, f1, Q1, HCM
Bat dau tu: 5/9/200-25/5/2003
->Hoc cap 3, truong PTTH Nguyen Hue. Dia chi: 02 Nguyen Hue, f2, Q1, HCM
Bat dau tu: 5/9/2003-25/5/2005
->Hoc dai hoc, truong dai hoc Bach Khoa. Dia chi: 03 Nguyen Hue, f3, Q1, HCM
Bat dau tu: 5/9/2005-25/5/2009, Nganh hoc: Bac Si…
HỌC CẤP 1, TRƯỜNG THCS LAM SƠN, ĐỊA CHỈ: 280 BÙI HỮU NGHĨA, PHƯỜNG 2, QUẬN
BÌNH THẠNH, TP.HCM, VIỆT NAM.
BẮT ĐẦU TỪ: 01/08/2007 - 30/05/2012
HỌC CẤP 2, TRƯỜNG THCS HÀ HUY TẬP, ĐỊA CHỈ: 7 PHAN ĐĂNG LƯU, PHƯỜNG 3, QUẬN
BÌNH THẠNH, TP.HCM, VIỆT NAM.
BẮT ĐẦU TƯ: 01/08/2012 – 30/05/2016

Ds-260 application
HỌC CẤP 3, TRƯỜNG THPT PHAN ĐĂNG LƯU, ĐỊA CHỈ: 27 NGUYỄN VĂN ĐẬU, PHƯỜNG 5,
QUẬN BÌNH THẠNH, TP.HCM, VIỆT NAM.
BẮT ĐẦU TỪ: 01/08/2016 – 10/11/2018
Specific Major (NGÀNH gì ghi rõ)
Present school name (TÊN TRƯỜNG HỌC)
Address (ĐỊA CHỈ)
City (THÀNH PHỐ)
Do you have other experiences of education (over middle school graduated)? (Bạn có học TRƯỜNG nào
khác (sau khi tốt nghiệp CẤP II)
THPT PHAN ĐĂNG LƯU
Have you traveled to any countries/regions within the last five years? (Bạn đã từng DU LỊCH đến các
NƯỚC NÀO trong 5 NĂM QUA)
THÁI LAN
Have you ever served in the military? (Bạn đã từng phục vụ trong quân đội?
Ds-260 application
NO
Security and Background Information
Do you have a communication disease of public health significance such as tuberculosis? (Bạn có bị bệnh
liên quan đến lây lan trong môi trường công cộng như Bệnh Lao) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Do you have documentation to establish that you have received vaccinations in accordance with U.S law?
(Bạn có giấy tờ chứng tỏ Bạn đã chích ngừa theo Luật của nước MỸ) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
Luôn có/Yes khi vao My
Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare
of yourself or others? (Bạn có bị rối loạn tâm thần hoặc thể chất mà có khả năng gây ra một mối đe dọa
đến sự an toàn hoặc lợi ích của Bạn hoặc Người Khác) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Are you or have ever been a druc abuser or addict? (Bạn đang hoặc đã từng nghiệp ngập Ma túy)
(Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a pardon,
amnesty, or other similar action? (Bạn đã bao giờ bị bắt giữ hoặc bị kết án cho bất kỳ vi phạm hoặc tội
phạm, mặc dù đã được tha thứ, ân xá, hoặc hành động tương tự khác) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NÔN
Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances?
(Bạn đã từng vi phạm, hoặc tham gia vào một âm mưu xâm phạm bất kỳ luật liên quan đến các chất cấm)
NO
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has violated any controlled substance
trafficking law, and have knowingly benefited from the trafficking activities in the past five years? (Bạn
có phải là vợ/chồng, con trai, hoặc con gái của một cá nhân đã vi phạm bất kỳ luật buôn bán bị kiểm soát,
và đã cố ý hưởng lợi từ các hoạt động buôn lậu trong 5 NĂM QUA) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
Ds-260 application
NO
Are you coming to the U.S to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been
engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years? (Bạn đang đến Mỹ để tham gia
vào mại dâm hoặc hoạt động kinh doanh bất hợp pháp hoặc có tham gia vào mại dâm hoặc buôn bán gái
mại dâm trong vòng 10 NĂM QUA) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering? (Bạn đã từng lien quan
hoặc tham gia rửa tiền) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the U.S or outside the
U.S? (Bạn đã từng cam kết hoặc âm mưu cam kết một hành vi phạm tội buôn người ở Mỹ hoặc bên ngoài
Mỹ) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever knowingly aided, abetted, assisted, or colluded with an individual who has been identified
by the President of the U.S as a person who plays a significant role in a severe form of trafficking in
person? (Bạn đã từng cố ý giúp đỡ, hỗ trợ, hoặc thông đồng với một cá nhân (đã được xác định bởi Tổng
thống MỸ): cá nhân đó đóng một vai trò chủ chốt trong việc buôn người) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a
human trafficking offense in the U.S or outside the U.S and have you within the last 5 years, knowingly
benefited from the trafficking activities? (Bạn có phải là vợ/chồng, con trai, hoặc con gái của một cá nhân
đã cam kết hoặc âm mưu để thực hiện hành vi phạm tội buôn người ở MỸ hoặc bên ngoài MỸ và Bạn có
tham gia và đã cố ý hưởng lợi từ các hoạt động buôn người trong 5 NĂM QUA)
NO
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while
in the U.S? (Bạn có tìm cách tham gia vào gián điệp, phá hoại, vi phạm kiểm soát xuất khẩu, hoặc bất kỳ
hoạt động bất hợp pháp khác trong khi ở MỸ) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Do you seek to engage in terrorist activities while in the U.S or have you ever engaged in terrorist
activities? (Bạn có tìm cách tham gia vào các hoạt động khủng bố trong khi ở MỸ hoặc bạn từng tham gia
vào các hoạt động khủng bố) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
Ds-260 application
NO
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist
organizations? (Bạn từng tham gia hoặc cung cấp, hổ trợ vào các hoạt động khủng bố)
NO
Are you a member or representative of a terrorist organization? (Bạn là thành viên hoặc đại diện cho tổ
chức khủng bố) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist activity, including
providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations, in the last 5 years?
(Bạn có phải là vợ/chồng, con trai, hoặc con gái của một cá nhân tham gia hoặc cung cấp, hổ trợ vào các
hoạt động khủng bố) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide? (Bạn đã từng
ra lệnh, cam kết, hỗ trợ, hoặc nếu tham gia vào cuộc diệt chủng) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever committed, ordered incited, assisted, or otherwise participated in torture? (Bạn đã từng ra
lệnh, cam kết, hỗ trợ, hoặc tham gia vào cuộc tra tấn) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political
killings, or other acts of violence? (Bạn đã cam kết, ra lệnh, hỗ trợ, hoặc tham gia vào các vụ giết người
bất hợp pháp, vụ giết chính trị, hoặc hành vi bạo lực khác) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever engaged in the recruitment of or the use of child soldiers? ( Bạn đã từng tham gia vào việc
tuyển dụng hoặc sử dụng các binh lính trẻ em) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time,
particularly severe violations of religious freedom? (Bạn đã từng là một quan chức chính phủ, chịu trách
nhiệm hoặc trực tiếp thực hiện, các hành vi đặc biệt nghiêm trọng vi phạm tự do tôn giáo)

Ds-260 application
NO
Are you a member of or affiliated with the Communist or other totalitarian party? (Bạn là thành viên hoặc
liên kết với cộng sản hoặc bên độc tài khác) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever directly or indirectly assisted or supported any of the groups in Columbia known as the
Revolutionary Armed Forces of Columbia (FARC), National Liberation Army (ELN), or United Self-
Defense Forces of Columbia (AUC)? (Bạn đã từng trực tiếp hoặc gián tiếp hỗ trợ hoặc hỗ trợ bất kỳ của
các nhóm ở Columbia được biết đến như các lực lượng vũ trang cách mạng Columbia (FARC), quân đội
giải phóng quốc gia (ELN), hoặc United tự vệ quân của Columbia (AUC) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever, through abuse of governmental or political position converted for personal gain,
confiscated or expropriated property in a foreign nation to which U.S national had claim of ownership?
(Bạn đã từng thông qua lạm dụng của chính phủ hoặc vị trí chính trị chuyển đổi để đạt được mục đích cá
nhân, tịch thu hoặc chiếm đoạt tài sản tại một quốc gia nước ngoài mà MỸ đã tuyên bố quyền sở hữu)
NO
Are you the spouse, minor child, or agent of an individual who has through abuse of governmental or
political position converted for personal gain, confiscated or expropriated property in a foreign nation to
which a U.S national had claim of ownership? (Bạn có phải là vợ/chồng, con trai, hoặc con gái của một cá
nhân thông qua lạm dụng vị trí chính phủ hoặc chính trị chuyển đổi để đạt được mục đích cá nhân, tịch
thu hoặc chiếm đoạt tài sản ở nước ngoài mà một quốc gia Mỹ đã yêu cầu quyền sở hữu)
NO
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls forcing a
woman to undergo an abortion against her free choice or a man a woman to undergo sterilization against
his or her free choice? (Bạn đã từng tham gia trực tiếp vào việc thành lập hoặc thi hành các biện pháp hạn
chế dân số buộc một người phụ nữ phải phá thai chống lại sự tự do lựa chọn sinh sản hoặc một người đàn
ông một người phụ nữ phải trải qua sự triệt sản chống lại tự do lựa chọn sinh sản)
NO
Have you ever disclosed or trafficked in confidential U.S business information ontained in connection
with U.S participation in the Chemical Weapons Convention? (Bạn đã từng tiết lộ hoặc buôn bán bí mật
thông tin kinh doanh có liên quan với sự tham gia của Mỹ trong Công Ước Vũ Khí Hóa Học)

Ds-260 application
NO
Are you the spouse, minor child, or agent of an individual who has disclosed or trafficked in confidential
U.S business information obtained in connection with U.S participation in the Chemical Weapons
Convention? (Bạn có phải là vợ/chồng, con trai, hoặc con gái của một cá nhân đã từng tiết lộ hoặc buôn
bán bí mật thông tin kinh doanh có liên quan với sự tham gia của Mỹ trong Công Ước Vũ Khí Hóa Học)
NO
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the U.S, or any other U.S
immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? (Bạn đã từng tìm cách
để có được hoặc hỗ trợ người khác để có được một thị thực, nhập cảnh vào MỸ, hoặc bất kỳ cách nhập cư
gian lận vào MỸ hoặc cố ý xuyên tạc hoặc sử dụng các phương tiện bất hợp pháp khác)
NO
Have you ever been removed or deported from any country? (Bạn đã từng bị các Nước khác trục xuất)
NO
Have you ever withheld custody of a U.S citizen child outside the U.S from a person granted legal
custody by a U.S court? (Bạn đã từng đem một đứa trẻ là công dân MỸ ra khỏi nước từ một người hợp
pháp được cấp quyền nuôi đứa bé đó) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
: NO
Have you ever intentionally assisted another person in withholding custody of a U.S citizen child outside
the U.S from a person granted legal custody by a U.S court? (Bạn đã từng chủ đích giúp đỡ người khác
đem một đứa trẻ là công dân MỸ ra khỏi nước từ một người hợp pháp được cấp quyền nuôi đứa bé đó)
NO
Have you voted in the U.S in violation of any law or regulation?
NO
Have you ever renounced U.S citizenship for the purpose of avoiding taxation? (Bạn đã từng từ bỏ quốc
tịch Mỹ với mục đích tránh thuế) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
Ds-260 application
NO
Have you attended a public elementary school or public secondary school on student (F) status after
November 30, 1996 without reimbursing the school? (Bạn đã từng học Trường Công Cấp I hoặc Trường
Công Cấp II bằng Visa F (Visa diện Du học sinh) sau 30/11/1996 mà không trả lại tiền học cho
TRƯỜNG) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Do you seek to enter the U.S for the purpose of performing skilled or unskilled labor but have not yet
been certified by Secretary of Labor? (Bạn có tìm cách nhập vào Mỹ cho mục đích thực hiện lao động có
tay nghề cao hoặc không có kỹ năng nhưng chưa được chứng nhận bởi Bộ Lao Động)
NO
Are you a graduate of a foreign medical school seeking to perform medical services in the U.S but have
been not yet passed the National Board of Medical Examiners examination or its equivalent? (Bạn tốt
nghiệp tại trường y khoa nước ngoài để thực hiện các dịch vụ y tế tại Mỹ nhưng chưa thông qua Hội
Đồng Quốc Gia Y Tế hoặc tương đương) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Are you a health care worker seeking to perform such work in the U.S but have not yet received
certification from the Commission on Graduates of Foreign Nursing Schools or from an equivalent
approved independent credentialing organization? (Bạn có phải là nhân viên chăm sóc sức khỏe tìm kiếm
công việc tại MỸ, nhưng chưa nhận được chứng nhận từ Ủy Ban Sinh Viên Tốt Nghiệp của trường Điều
Dưỡng Nước Ngoài hoặc từ một tổ chức chứng nhận độc lập tương đương phê duyệt)
NO
Are you permanently ineligible for U.S citizenship? (Bạn có phải bị vĩnh viễn không đủ điều kiện xin
quốc tịch Mỹ) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Have you ever departed the U.S in order to evade military service during a time of war? (Bạn đã từng rời
khỏi Mỹ để tránh phục vụ quân sự trong thời chiến tranh) (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Are you coming to the U.S to practice polygamy? (Bạn đang đến Mỹ để thực hiện chế độ đa thê)
NO
Ds-260 application
Are you a former exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the 2 year foreign residence requirement?
(Bạn có Visa J (Visa diện trao đổi văn hóa) nhưng Bạn không tuân thủ yêu cầu cư trú 2 NĂM)
NO
Has the Secretary of Homeland Security of the U.S ever determined that you knowingly made a frivolous
application for asylum? (Bạn đã từng bị Chính Phủ MỸ cho rằng Bạn nộp đơn xin tị nạn)
NO
Are you likely to become a public charge after you are admitted to the U.S? (Bạn có xin trợ cấp của
Chính Phủ MỸ sau khi được phép ở MỸ? (Yes or No) (CÓ hay KHÔNG)
NO
Social Security Number Information
Have you ever applied for a Social Security number? (Bạn đã từng nộp đơn xin Số An Sinh Xã Hội)
NO
Do you want the Social Security Administration to issue a Social Security number and a card? (Bạn có
muốn Cục An Sinh Xã Hội cấp Số và Thẻ An Sinh Xã Hội)
Luon Co/Yes
Do you authorize disclosure of information from this form to the Department of Homeland Security, the
Social Security Administration, and such as other U.S Government agencies as may be required for the
purposes of assigning you a social security number (SSN) and issuing you a Social Security card and do
you authorize the Social Security Administration to share your SSN with the Department of Homeland
Security? (Bạn có cho phép tiết lộ thông tin từ mẫu đơn này đến Sở Di Trú, Cục An Ninh Xã Hội, và các
cơ quan khác của chính phủ MỸ bất cứ khi nào được HỌ yêu cầu cho các mục đích cung cấp cho bạn Số
An Sinh Xã Hội (SSN) và cấp cho bạn một thẻ An Sinh Xã Hội và bạn cho phép Quản Lý An Sinh Xã
Hội cung cấp An Sinh Xã Hội của bạn (SSN) với Sở Di Trú)
Ds-260 application
Co/Yes

B.mẫu Đơn Ds-260

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

B.mẫu Đơn Ds-260

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ds-260 application

Personal, Address, and Phone Information

Name (Last/Middle/First) (HỌ và TÊN)

: Ngô Viết Huy Hoàng

Full Name in Native Language (HỌ và TÊN)

: Ngô Viết Huy Hoàng

Other Name Used? (HỌ và TÊN khác):

Sex (Male or Female) (NAM hay NỮ)

Current Marital Status (Tình trạng hôn nhân hiện tại)

Date of Birth (mm/dd/yyyy) (Ngày tháng năm sinh)

City of Birth (THÀNH PHỐ nơi sinh)

State/Province of Birth (TỈNH / BANG nơi sinh)

Country/Region of Birth (QUỐC GIA nơi sinh)

Country/Region of Origin (Nationality) (QUỐC TỊCH)

Passport ID (số HỘ CHIẾU)

Issuance Date (ngày cấp HỘ CHIẾU

Expiration Date (ngày hết hạn HỘ CHIẾU)

Current Address (ĐỊA CHỈ hiện tại)

City (THÀNH PHỐ)

State/Province (TỈNH / BANG)

Postal zone/Zip Code (MÃ BƯU ĐIỆN)

Country/Region (QUỐC GIA)

From Date (ở TỪ ngày tháng năm)

Primary Phone Number (số ĐIỆN THOẠI CHÍNH)

Secondary Phone Number (số ĐIỆN THOẠI PHỤ)

Work Phone Number (số ĐIỆN THOẠI NƠI LÀM VIỆC)

Email Address (địa chỉ EMAIL)

Social Media Provider/Platform (sử dụng MẠNG XÃ HỘI nào)

Father’s Given Names (TÊN của CHA)

Date of Birth (mm/dd/yyyy) (Ngày tháng năm sinh)

City of Birth (THÀNH PHỐ nơi sinh)

: THỪA THIÊN HUẾ

State/Province of Birth (TỈNH / BANG nơi sinh)

: THỪA THIÊN HUẾ

Country/Region of Birth (QUỐC GIA nơi sinh)

Current Address (ĐỊA CHỈ hiện tại)

City (THÀNH PHỐ)

State/Province (TỈNH / BANG)

Postal zone/Zip Code (MÃ BƯU ĐIỆN)

Country/Region (QUỐC GIA)

Mother’s Surnames (HỌ của MẸ)

Mother’s Given Names (TÊN của MẸ)

Date of Birth (mm/dd/yyyy) (Ngày tháng năm sinh)

City of Birth (THÀNH PHỐ nơi sinh)

State/Province of Birth (TỈNH / BANG nơi sinh)

Country/Region of Birth (QUỐC GIA nơi sinh)

Current Address (ĐỊA CHỈ hiện tại)

City (THÀNH PHỐ)

State/Province (TỈNH / BANG)

Postal zone/Zip Code (MÃ BƯU ĐIỆN)

Country/Region (QUỐC GIA)

Spouse’s Surnames (HỌ của CHỒNG / VỢ)

Spouse’s Given Names (TÊN của CHỒNG / VỢ)

Date of Birth (mm/dd/yyyy) (Ngày tháng năm sinh)

City of Birth (THÀNH PHỐ nơi sinh)

State/Province of Birth (TỈNH / BANG nơi sinh)

Country/Region of Birth (QUỐC GIA nơi sinh)

Current Address (ĐỊA CHỈ hiện tại)

Occupation (NGHỀ NGHIỆP)

Specify other (NGÀNH NGHỀ gì ghi rõ?)

Date of Marriage (ngày tháng năm KẾT HÔN)

Marriage City (tại THÀNH PHỐ nào?)

Marriage State/Province (tại TỈNH / BANG nào?)