นํ าเสนอกรณี ศึกษา SOAP

case study
จัดทําโดย

นสภ.นิ ภาพร นี ละไพจิตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

Patient profile
 Hello!
ผูป
้ ่วยชายพม่า อายุ 27 ปี ไม่ทราบนาหนั ก ส่ วนสูง
อาการชักเกร็ง 1 ชัว
่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล
3
 Subjective data
1 hr PTA At ER PSU

กู้ภัยรับแจ้งว่าผูป
้ ่วยชักเกร็ง ไปถึงที่ ยังมีตามองซ้าย แขนเกร็งสอง
เกิดเหตุ พบหยุดกระตุกแล้ว ยังมีแขนเกร็ง ข้าง
สองข้าง ระหว่างนํ าส่ งโรงพยาบาล มีตาม
องซ้าย แขนเกร็งสองข้าง
●

4
FH: Unknow
SH: Unknow
PMH: Unknow
ALL: Unknow
Med PTA: Unknow

5
Mx at ER:
รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใช้ยา

1. Diazepam 5 mg IV x 2 dose

2. Ceftriaxone 2 gm IV

3. Levetiracetam 2000 mg IV drip in 1 hr

4. Vitamin B1 2 amp IV

6
Objective data
Vital sign

รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64

BP (mmHg) SBP 107-123 115-155 137-168 121-157 131-149 127-147

DBP 86-92 72-90 83-98 82-100 83-100 83-98

Body Temp (℃) 36.0-38.0 36.1-39.0 36.9-38.9 37.5-38.3 37.9-38.6 37.4-37.9

RR (bpm) 16-24 16-29 20-26 21-34 20-25 21-27

PR (bpm) 96-103 81-126 86-109 90-116 89-104 84-100

O2Sat (%) 100 100

7
Physical examination: 22/05/64

HEENT: not pale, anicteric sclera

tracheostomy scar
Heart: normal S1S2, no murmur
Lungs: clear
Abdomen: soft no guarding
Ext: no rash, no edema, not seen
IVDU lesion, genital ulcer 2 cm
Neuro: E2V2M3

8
 Physical examination: 23/05/64

GA: drowsiness Neuro:

HEENT: not pale, anicteric sclera - E3VTM5
tracheostomy scar - pupil 3 mm BRTL
Heart: normal S1S2, no murmur - Motor power: Rt.Lt. upper IV,
Lungs: normal breath sound Rt.Lt. lower III
- Reflex 2+ all
Abdomen: soft, no tenderness, no
- BBK: dorsiflexion at Rt.
guarding, normoactive bowel sound
- Clonus: negative
Ext: no rash, no edema, not seen - Stiffneck: negative
IVDU lesion

9
(22/05/64) CT brain :

- Mildly diffuse atrophic brain

- Large gliotic change in left fronto-temporal and insular
lobes and left basal ganglia
- No intracranial hemorrhage, recent infarct, or focal brain
swelling.

10
Laboratory results

11
 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
CBC

WBC 4.5-10 x 103/uL 17.40 (H) 12.92 (H) 6.11 5.67 7.71 10.44 (H)

Hb (g/dL) 13-18 14.0 10.3 (L) 10.2 (L) 8.3 (L) 9 (L) 10.1 (L)

Hct (%) 40-54 43.4 33.4 (L) 31.5 (L) 24.8 (L) 27 (L) 30.0 (L)

RBC 4.5-6.3x 106/uL 6.56 (H) 4.90 4.82 3.88 (L) 4.29 (L) 4.8

MCV (fL) 83.0-97.0 66.2 (L) 68.2 (L) 65.4 (L) 63.9 (L) 62.9 (L) 62.5 (L)

MCH (pg) 27-33 21.3 (L) 21.0 (L) 21.2 (L) 21.4 (L) 21 (L) 21 (L)

MCHC (g/dL) 31-35 32.3 30.8 (L) 32.4 33.5 33.3 33.7

PLT 150-450x103/uL 220 76 (L) 40 (L) 85 (L) 75 (L) 91 (L)

RDW (%) 11-16 17.3 (H) 17.2 (H) 16.6 (H) 16 15.2 15.2

PMN (%) 40-74 89.4 (H) 93 (H) 84.6 (H) 81 (H) 75 (H) 89.4 (H)

Basophil (%) 0-1 0.2 0.3 0.4 0.2

Lymphocyte (%) 20-50 4.9 (L) 5 (L) 10.7 (L) 9.9 (L) 12 (L) 5 (L)

Monocyte (%) 2-10 5.5 2 3.9 6.2 8 5.3

Eosinophil (%) 1-6 0.5 2.5 5 0.1 12

 รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

Serology

Anti-HIV ???

HBs Ag Positive

HBs Ab Negative

HBc Ab Positive

Anti-HCV Negative

Dengue NS1 Ag (ICT) Negative

Dengue IgM (ICT) Negative

Dengue IgG (ICT) Negative

Malaria Not found

13
 รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
Leptospira Ab Pending 1 wk

Rickettsia Ab Pending 1 wk

HAV IgM Pending 1 wk

HHV type 1-6 (HHV1&2,VZV,EBV,CMV,HHV6) Pending 1 wk

Dengue IgM/IgG (ELISA) Pending 2 wk

JE IgM profiles Pending 3 wk

HBe Ag Pending 1 wk

Anti HBe Pending 1 wk

14
 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
Urine analysis

Color/Transp
Sp.gravity
Laboratory results
Yellow-Clear
1.003-1.030
Yellow-Clear
1.006
Amber-Clear
1.014

pH 4.5-8.0 6.5 8.5

Leucocyte Neg Neg Neg

Nitrite Neg Neg Neg

Protein Neg 1+ 1+

Glucose Neg Neg Trace

Ketone Neg Neg Neg

Urobillinogen Normal Normal Normal

Billirubin Neg Neg 3+

Blood Neg 3+ 1+

RBC 0-3 Numerous 0-1

WBC 0-5 0-1 0-1

15
Bacteria <1+ 1+ Few
 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
Chemistry

BUN (mg/dL) 6-20 16.9 19.7 16.7 15.3 16.2 19.8

Scr (mg/d) 0.51-0.95 1.74 (H) 2.2 (H) 2.17 (H) 1.59 (H) 1.73 (H) 1.49 (H)

Na+ (mmol/L) 136-145 144 148 (H) 148.1 (H) 141.8 141.4 137.6

K+ (mmol/L) 3.4-4.5 3.74 4.15 2.96 (L) 3.15 (L) 3.81 4.77 (H)

Cl- (mmol/L) 98-107 114.8 (H) 119.6 (H) 109.4 (H) 103.7 101.1 101.5

CO2 (mmol/L) 22-39 15.1 (L) 12.4 (L) 21.2 (L) 21.9 (L) 26.4 22.3

PO4(mg/dL) 2.7-4.5 2.5 (L) 3.4 1.9 (L) 1.8 (L) 3.7 2 (L)

eGFR-EP 53 40 41 59 53 64
Above 90
(ml/min/1.73m2)

Ca (mg/dL) 8.6-10.2 7.8 (L) 8.4 (L) 8.1 (L) 8 (L) 8.8

16
Uric (mg%) 3.4-7 7 (H) 5.8

LDH (U/L) 135-225 5971 (H) 1765 (H)

CPK (U/L) 0-190 40336 (H) 29678 (H) 17200 (H) 7810 (H) 3154 (H)

D-bilirubin (mg/dL) 0-0.3 3.17 (H) 5.51 (H) 7.22 (H) 10.85 (H) 12.96 (H)

T-bilirubin (mg/dL) 0-1.2 3.57 (H) 6.37 (H) 8.36 (H) 12.51 (H) 15.05 (H)

AST (U/L) 10-35 10290 (H) 4347 (H) 965 (H) 495 (H) 248 (H)

ALT (U/L) 10-35 3917 (H) 2851 (H) 1459 (H) 1195 (H) 967 (H)

ALP (U/L) 35-105 123 167 (H) 141 (H) 152 (H) 170 (H)

Total Protein 5.6 (L) 5.8 (L) 5.6 (L) 6 (L) 6.2 (L)
6.4-8.3
(g/dL)

Albumin (g/dL) 3.5-5.2 3.5 3.6 3.5 3.4 (L) 3.4 (L)

Globulin (gm%) 1.2-3.5 2.1 2.2 2.1 2.6 2.8

Ammonia (ug/dl) 12-66 77 (H)

17
Laboratory results

Micro

Culture aerobe: HC 2 ขวด (22/05/64) No growth

CRE Culture: HC 1 ขวด (23/05/64) No growth

18
 รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใชยา 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

1.Ceftriaxone 1gmMedication in hospital

2 gm IV q 12 hr / /

2 gm IV q 24 hr /

2.Sodium Phosphate Inj 60 ml 10 ml x 3 pc /

10 ml x 2 pc / / /

3.Omeprazole 40 mg 40 mg IV q 24 / / / / / /

4.MgSO4 50% Inj 1g/2ml 2 g IV drip in 4 hr OD rate 25ml/hr / / /

5.Vitamin K1 10mg/ml 10 mg IV q 24 hr / / /

6.Dipotasium phosphate Inj K2PO4 60 meq IV rate 100ml/hr / / /

7.Berodual Inhaler 4 puffs q 4 hr / / /

4 puffs q 20 min x 3 dose / /

8.Midazolam 5 mg/ml inj 3 mg IV preETT /

9.Levetiracetam 500mg/5ml Inj 500 mg IV q 12 hr / / / / / /

19
 รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใชยา 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

10.Vitamin B1 100 mg/ml inj 1 Amp IV q 12 hr / / / / / /

11.Azithromycin 500 mg inj 500 mg / / / /

12.Furosemide 20 mg/2ml inj 40 mg IV stat /

80 mg IV stat

13.Metoclopramide 10 mg inj 5 mg IV q 8 hr / /

14.KCI 10% 60 ml 30 ml x 1 dose /

15.Fentanyl 0.1 mg/2ml inj 30 mcg IV /

16.Dexamethasone 8mg/2ml inj 4 mg IV q 12 hr / /

20
Problem list

1. Acute encephalitis
2. Unclassified moter seizure
3. Rhabdomyolysis with ATN
4. Hepatocellular jaundice
5. Hepatitis B infection
6. Acute liver injury with coagulopathy
7. Bicytopenia
21
Acute encephalitis
S
Subjective data
 Hello!
ผูป
้ ่วยชายพม่า อายุ 27 ปี ไม่ทราบนาหนั ก ส่ วนสูง
อาการชักเกร็ง 1 ชัว
่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล
24
 Subjective data
1 hr PTA At ER PSU

กู้ภัยรับแจ้งว่าผูป
้ ่วยชักเกร็ง ไปถึงที่ ยังมีตามองซ้าย แขนเกร็งสอง
เกิดเหตุ พบหยุดกระตุกแล้ว ยังมีแขนเกร็ง ข้าง
สองข้าง ระหว่างนํ าส่ งโรงพยาบาล มีตาม
องซ้าย แขนเกร็งสองข้าง
●

25
FH: Unknow
SH: Unknow
PMH: Unknow
ALL: Unknow
Med PTA: Unknow

26
Mx at ER:
รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใช้ยา

1. Diazepam 5 mg IV x 2 dose

2. Ceftriaxone 2 gm IV

3. Levetiracetam 2000 mg IV drip in 1 hr

4. Vitamin B1 2 amp IV

27
O
Objective data
Objective data
Vital sign

รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64

BP (mmHg) SBP 107-123 115-155 137-168 121-157 131-149 127-147

DBP 86-92 72-90 83-98 82-100 83-100 83-98

Body Temp (℃) 36.0-38.0 36.1-39.0 36.9-38.9 37.5-38.3 37.9-38.6 37.4-37.9

RR (bpm) 16-24 16-29 20-26 21-34 20-25 21-27

PR (bpm) 96-103 81-126 86-109 90-116 89-104 84-100

O2Sat (%) 100 100

29
Physical examination: 22/05/64

HEENT: not pale, anicteric sclera

tracheostomy scar
Heart: normal S1S2, no murmur
Lungs: clear
Abdomen: soft no guarding
Ext: no rash, no edema, not seen
IVDU lesion, genital ulcer 2 cm
Neuro: E2V2M3

30
 Physical examination: 23/05/64

GA: drowsiness Neuro:

HEENT: not pale, anicteric sclera - E3VTM5
tracheostomy scar - pupil 3 mm BRTL
Heart: normal S1S2, no murmur - Motor power: Rt.Lt. upper IV,
Lungs: normal breath sound Rt.Lt. lower III
- Reflex 2+ all
Abdomen: soft, no tenderness, no
- BBK: dorsiflexion at Rt.
guarding, normoactive bowel sound
- Clonus: negative
Ext: no rash, no edema, not seen - Stiffneck: negative
IVDU lesion

31
(22/05/64) CT brain :

- Mildly diffuse atrophic brain

- Large gliotic change in left fronto-temporal and insular
lobes and left basal ganglia
- No intracranial hemorrhage, recent infarct, or focal brain
swelling.

32
 Laboratory results
รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

Serology

Anti-HIV ???

HBs Ag Positive

HBs Ab Negative

HBc Ab Positive

Anti-HCV Negative

Dengue NS1 Ag (ICT) Negative

Dengue IgM (ICT) Negative

Dengue IgG (ICT) Negative

Malaria Not found

33
 Pending...
รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
Leptospira Ab Pending 1 wk

Rickettsia Ab Pending 1 wk

HAV IgM Pending 1 wk

HHV type 1-6 (HHV1&2,VZV,EBV,CMV,HHV6) Pending 1 wk

Dengue IgM/IgG (ELISA) Pending 2 wk

JE IgM profiles Pending 3 wk

HBe Ag Pending 1 wk

Anti HBe Pending 1 wk

34
Laboratory results

Micro

Culture aerobe: HC 2 ขวด (22/05/64) No growth

CRE Culture: HC 1 ขวด (23/05/64) No growth

35
 Medication in hospital

รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใชยา 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

1.Ceftriaxone 1gm 2 gm IV q 12 hr / /
2 gm IV q 24 hr /
2.Azithromycin 500 mg inj 500 mg / / / /

36
A
Assessment
 Acute Encephalitis
Infection:
Bacteria/Virus

Autoimmune

สาเหตุ Unknow

ในผู้ป่วยรายนี้ ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ ชัด แต่สาเหตุส่วนใหญ่ของ acute encephalitis มักเกิดจากเชือ

้ ไวรัส หรือ
แบคทีเรีย โดยทัว
่ ไปมักมีอาการไม่จําเพาะ
38
 จากการศึ กษาของมหาวิทยาลัยจุฬาฯ ในปี 2013 Autoimmune causes of encephalitis
syndrome in Thailand: prospective study of 103 patients หาสาเหตุของคนไข้ที่มีอาการ
encephalitis จากการทํา PCR พบว่าคนไข้ 103 คน ไม่ทราบสาเหตุ ประมาณ 52% พบ Immune
encephalitis ประมาณ 25% ใกล้เคียงกับกลุ่ม Infection encephalitis คือ ประมาณ 25%

39
 ปัจจัยเสี่ ยง
ปัจจัยเสี่ ยง: HIV??? มีข้อมูลไม่ชดั เจน ต้องทําการซักประวัติเพิ่มเติม
History talking
1. Clinical courses ดู Onset ถ้าเร็ว น้ อยกว่า 3 สั ปดาห์ มีแนวโน้ มเป็น Infection แต่ถ้า
นาน มีแนวโน้ มเป็น Autoimmune
2. Age group แต่ละช่วงอายุมีความเสี่ ยงในการติดเชือ ้ แตกต่างกัน
3. Comorbid disease โรคร่วม ภาวะ immunocompromised เช่น HIV
4. Medications ยาที่ใช้อยู่ปัจจุบัน เช่น ยากดภูมิคุ้มกัน
5. Contact history ประวิติการสั มผัสเชือ ้ เช่น สั ตว์พาหะ คนป่วย
6. Travel history ประวัติการเดินทางไปพื้นที่เสี่ ยง เช่น เข้าป่า สวน
7. Geographic region เชือ ้ ที่ประจําอยู่ตามภูมิภาคต่างๆ เช่น ภาคใต้ มักพบ JE

40
ความรุ นแรง:
ในผูป
้ ่วยรายนีั มี 1 Major = decreased level of consciousness และ 3 Minor = fever ≥
38°C, seizures ,focal neurologic findings จัดเป็น confirmed encephalitis

41
 ประเมินการรักษาที่ได้รบ
ั
Encephalitis Definitions คือ การมีการอักเสบของเนื้ อสมอง หรือ brain parenchyma
ทําให้เกิดภาวะ brain dysfunction โดยการอักเสบที่สมองสามารถตรวจดูได้จาก CSF
profile หรือ Neuroimaging ที่ผด
ิ ปกติ
อาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง มี 4 อาการ ได้แก่
1. Cognitive dysfunction เช่น acute memory, speech and orientation disturbances
2. Behavioral changes เช่น disorientation,hallucinations, psychosis, personality
changes, agitation
3. Focal neurological abnormalities เช่น anomia, dysphasia, hemiparesis
4. Seizures

42
43
 ในผูป
้ ่วยรายนี้ มีอาการแขนเกร็งสองข้าง ไข้สูง ระดับความรู ส
้ ึ กตัว
เปลี่ยนแปลง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจหัวใจ ปอด ปกติดี ท้อง Soft ไม่เกร็ง
ไม่มีผน
ื่ รู ม่านตา pupil 2 ข้าง ตอบสนองต่อแสงเท่าๆกัน 3 mm เจอ
Neurological deficit คือ อาการชักเกร็ง มีแขนขาอ่อนแรง ตรวจ moter
พบขาอ่อนแรง moter ระดับ 3 Stiff neck negative ไม่มีคอแข็ง มีสัญญาณ
ของ Meningeal irritation โดยประเมินจาก Babinski sign คือ BKK
dorsiflexion Rt. จักจี้แล้วนิ้ วเท้าชีข
้ ้น
ึ และพบพยาธิสภาพที่สมองบริเวณ Lt.
fronto-temporal, Lt. basal ganglia ซึง
่ เข้าไปกับ encephalitis

44
พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกที่ชว
่ ยให้นึกถึงสาเหตุของ Encephalitis

1) Virus

2) Bacteria

45
Virus
1. JE: Japanese encephalitis
หรือ ไข้สมองอักเสบเจอี เกิดจากการติดเชือ
้ Japanese encephalitis virus (JEV) ซึง
่ ติดต่อผ่านทางยุง

วงจรชีวิต การติดต่อจากสั ตว์ส่ ูคน โดยมียง

ุ เป็นตัวพาหะนํ าเชือ
้ โรคและมีสัตว์มีกระดูกสั นหลังเพื่อเพิ่มจํานวน
เชือ
้ โดยหมูเป็นรังโรคที่สําคัญ หมูท่ต
ี ิดเชือ
้ JE จะไม่มีอาการ แต่มีเชือ
้ JE ในเลือด เมื่อยุงไปกัดหมูในระยะนี้ เชือ
้ จะ
เข้าไปเพิ่มจํานวนในยุง เมื่อมากัดคนจะแพร่เชือ
้ เข้าสู่คน สั ตว์อื่นๆ ที่จะติดเชือ
้ JE ได้แก่ม้า วัวควายนก แต่สัตว์เหล่านี้
จะไม่มีอาการมีแต่ม้าและคนเท่านั้ น ในประเทศไทยพบมากในภาคใต้ 46
 โดยอาการมักจะมาด้วยสมองอักเสบ เช่น มีไข้ ท้องเสี ย, ปวดศี รษะ,
คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ ออ่อนแรงทัว
่ ตัว บางรายอาจมีอาการเกร็งชัก
กระตุก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง
การส่ งตรวจวินิจฉั ยด้วย MRI brain จะเห็นความผิดปกติในตําแหน่ ง
thalamus พบมากที่สุด, basal ganglia, midbrain,pons, และ medulla ทําให้
มีอาการช้า การเคลื่อนไหวผิดปกติแบบ parkinsonism ซึมเป็นหลัก และการ
ตรวจหา JE IgM antibody ในเลือด หรือนาไขสั นหลัง ด้วยวิธี ELISA
การรักษาในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จําเพาะเป็นการรักษาแบบ
ประคับประคองตามอาการ

47
Virus
2. Herpes simplex encephalitis

พบบ่อย เป็นโรคเนื้ อสมองอักเสบอย่างรุ นแรง เกิดจากการติดเชือ

้ HSV-1 หรือ HSV-2 ได้รบ
ั เชือ
้ จาก
การสั มผัสโดยตรงกับผูป
้ ่วย เชือ
้ ไวรัสจะเข้าสู่ ผิวหนั งทําใหเกิดเป็นโรคเริมครัง
้ แรก หลังจากนั้ นเชือ
้ ไว
รัสจะเข้าสะสมในปมเส้ นประสาท และเมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เชือ
้ จะเคลื่อนจากปมประสาทมาตามเส้ นประสาท
จนถึงปลายประสาท
ส่ วนมากเกิดจากความผิดปกติของสมองส่ วน Frontal และ Temporal lobe ทําให้เกิด focal
neurological deficit คือ ชักเกร็ง และอาจเกิดรอยโรคที่ผว
ิ หนั ง หรือเยื่อบุ เช่น ที่รม
ิ ฝีปากหรือบริเวณ
อวัยวะเพศ
การส่ งตรวจวินิจฉั ยด้วย MRI brain จะเห็นความผิดปกติในตําแหน่ ง Frontal และ Temporal lobe
และการตรวจหา Human herpes virus (HHV type 1-6) ในเลือด ด้วยวิธี RT-PCR
การรักษาได้แก่ Acyclovir 10-15 mg/kg เป็นเวลา 14-21 วัน

48
Virus
3. Dengue encephalitis

สมองอักเสบจากการติดเชือ
้ Dengue virus จัดอยู่ในกลุ่ม arbovirus เป็นเชือ
้ ไวรัสชนิ ด single-strand
RNA สามารถก่อให้เกิดโรคในคนได้ โดยมียง
ุ ลายบ้านชนิ ด Aedes aegypti และยุงลายสวนชนิ ด A.
albopictus เป็นพาหะนํ าโรคที่สําคัญ
อาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการไข้สูง, Thrombocytopenia
การส่ งตรวจวินิจฉั ยด้วย MRI brain จะเห็นความผิดปกติในตําแหน่ ง thalamus, basal
ganglia[กฤติกา] ทําให้เกิดอาการผิดปกติของระบบประสาท เช่น ชักเกร็ง แขนขาเกร็ง และการตรวจหา
Dengue IgM/ IgG ด้วยวิธี ELISA และ Dengue Ag/Ab rapid test ด้วยวิธี ICT จากเลือด
การรักษาส่ วนมากเป็นแบบประคับประคองตามอาการ สามารถ empirical therapy โดยการให้
ceftriaxone 4 g q 12 hr 5 วัน รวมกับ acyclovir 10-15 mg/kg 14 วัน

49
Virus
4. Rabies

หรือ โรคพิษสุนัขบ้า เกิดจากการติดเชือ

้ Rabies virus เป็นโรคติดเชือ
้ ไวรัสจากสั ตว์ส่ ค
ู น (เรียกว่า zoonosis)
เมื่อเชือ
้ จากน้้ าลายสั ตว์เข้าสู่รา่ งกายทางบาดแผลแล้ว เชือ
้ ไวรัสจะอยู่บริเวณกล้ามเนื้ อที่ใกล้บาดแผลนั้ น แบ่งตัวเพิ่ม
จํานวนมากขึ้น แล้วจึงเดินทางเข้าสู่เส้ นประสาทส่ วนปลายที่เลี้ยงกล้ามเนื้ อนั้ นๆ จากนั้ นเชือ
้ ไวรัสจะเดินทางต่อไป
ยังไขสั นหลัง แล้วผูป
้ ่วยก็จะเริม
่ แสดงอาการ จากไขสั นหลังเชือ
้ ก็จะเดินทางเข้าสู่สมองอย่างรวดเร็ว ทําให้เกิดภาวะ
สมองอักเสบทัง
้ ในคนและสั ตว์
พบอาการทางสมอง พบได้ 80% ของผูป
้ ่วย[สุนัข] ได้แก่ มีไข้ สั บสน เห็นภาพหลอน อยู่น่ิ งไม่ได้
คลุ้มคลัง
่ กล้าม เนื้ อแข็งเกร็งและชัก แต่อาการที่ค่อนข้างจ้าเพาะต่อเชือ
้ พิษสุนัขบ้าคือ นาลายฟูมปาก โรคกลัวนา
การส่ งตรวจวินิจฉั ยด้วย CT brain, MRI brain จะเห็นความผิดปกติในตําแหน่ ง thalami, basal
ganglia, brainstem and spinal cord. และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Rubella IgG, IgM จากเลือด ด้วยวิธี CLIA
การรักษาด้วย Rabies vaccine รวมกับการให้ Rabies immune globulin

50
Bacteria
1. Rickettsiosis

สาเหตุของโรค คือเชือ
้ Gram negative bacteria โดยเชือ
้ ที่อยู่ในนาลาย หรือมูลของแมลงพาหะ เข้าสู่
ร่างกายคนผ่านทางผิวหนั งที่ถูกกัด เข้าไปที่ Endothelial cell และแบ่งตัวในเซลล์เพิ่มมากขึ้นจนเซลล์แตก ปล่อย
ให้เชือ
้ แพร่กระจํายไปเขาเซลล์ใหม่ เชือ
้ แบคทีเรียจะทําลายเซลล์ และระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ทําให้เกิดพยาธิสภาพ
เช่น ทําลายผนั งเส้ นเลือดฝอยในทุกอวัยวะ เกิดของเหลวคลัง
่ อยู่ในสมอง ก่อให้เกิดอาการสมองอักเสบ
ลักษณะอาการมี ไข้สูงแบบ “Intermittent” ปวดศี รษะ ปวดเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อุจจาระ
ร่วง ไอแห้งๆ ตับโต ต่อมนาเหลืองโต ตาแดง ม้ามโต และอาจพบภาวะอักเสบทัง
้ สมอง และเยื่อหุ้มสมองพร้อมๆ กัน
(Meningo encephalitis) ผูป
้ ่วยจะมีอาการปวดศี รษะ ชัก หรือความรู ส
้ ึ กตัวลดลง พบอาการคอแข็ง
การส่ งตรวจวินิจฉั ยหา Rickettsia antibody ด้วยวิธี IFA จากเลือด[sero]
การรักษา ยากลุ่ม Tetracycline ได้แก่ Doxycycline 200 mg วันละครัง
้ หรือ 100 mg วันละ 2 ครัง
้ นาน 3-7 วัน

51
Bacteria
2. Leptospirosis

หรือโรคฉี่ หนู เกิดจากการติดเชือ

้ L.interrogens สามารถมีชว
ี ิตอยู่ในนา, ดินที่มีความชืน
้ ได้นาน สั ตว์ท่เี ป็น
แหล่งรังโรค ได้แก่ หนู หมู วัว แมว กระรอก โรคติดต่อสู่คนจากการสั มผัสกับปัสสาวะที่มีเชือ
้ ของสั ตว์นําโรค หรือ
เชือ
้ ไชเข้าทางผิวหนั งหรือเยื่อบุท่ม
ี ีรอยแผล เมื่อคนไปสั มผัสกับนาหรือดินที่ปนเปื้ อนเชือ
้ จากปัสสาวะของสั ตว์
อาการระยะแรกมักมีไข้เฉี ยบพลัน หนาวสั่ น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้ อ ปวดศี รษะ ตาแดง คลื่นไส้ และปวดท้อง
อาจมีภาวะแทรกซ้อนตามระบบต่างๆ เช่น ระบบประสาท จะมีอาการปวดศรีษะรุ นแรง บางรายอาจมีเยื่อหุ้มสมอง
และ/หรือสมองอักเสบ ในช่วงที่สองของโรคหรือระยะ immune phase พบ 25% มีอาการคอแข็ง เยื่อหุ้มสมอง
อักเสบ ,ตับ ไตวาย
การส่ งตรวจวินิจฉั ย Leptospira antibody ด้วยวิธี IFA จากเลือด
การรักษา เช่น Penicillin G Sodium 1.5 ล้านยูนิต IV q 6 hr นาน 7 วัน หรือ ceftriaxone 1g IV q 12 hr หรือ
cefotaxime 1 g IV q 6 hr หรือ doxycycline 100 mg.วันละ2ครัง
้ หลังอาหารทันที, azithromycin 1000 mg
Loading dose than 500 mg นาน 2 วัน
52
Bacteria
3. Tetanus

หรือบาดทะยัก เกิดจากการติดเชือ
้ Clostridium tetani ที่อยู่ในดิน ในสิ่ งแวดล้อม เชือ
้ จะเข้าสู่รา่ งกายทาง
บาดแผล โดยเฉพาะบาดแผลที่เจาะลึกเข้าไปในผิวหนั ง เช่น ตะปูตํา เสี้ ยนไม้ตํา รวมถึงคนที่ฉีดยาเสพติด โดยการ
ใช้เข็มฉี ดยาที่ไม่สะอาด เมื่อเชือ
้ บาดทะยักเข้าไปในบาดแผลแล้วจะสร้างสารพิษท็อกซิน ซึง
่ สารพิษดังกล่าวจะไปจับ
กับเส้ นประสาท เชือ
้ จะลามไปตามเส้ นประสาท สู่ไขสั นหลัง และอาจไปถึงก้านสมองบางส่ วน
เริม
่ แรกคนไข้จะมีอาการปวด คล้ายปวดกล้ามเนื้ อ จากนั้ นจะเริม
่ มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้ อทัว
่ ร่างกายเป็น
ระยะๆ อ้าปากไม่ได้ คอเกร็ง หลังเกร็ง หรือบางคนอาจมีอาการทางระบบประสาท เหงือ
่ แตก หัวใจเต้นเร็ว บางคน
เกร็งรุ นแรงจนกล้ามเนื้ อสลายตัว หรือจนถึงขัน
้ กระดูกหัก
การวินิจฉั ยขึ้นกับอาการแสดงของผูป
้ ่วย ไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการที่สามารถยืนยันได้
การรักษาด้วย อ Metronidazole 500 mg IV q 6-8 hr หรือ Penicillin G 2-4 million units IV q 4-6 hr ซึง
่ ระยะ
เวลาในการให้ 7-10 วัน รวมกับ Tetanus Immunoglobulin

53
 ตามแนวทางเวชปฏิบัติของโรคเยื่อหุ้มสมองและเนื้ อสมองอักเสบเฉี ยบพลัน
การวินิจฉั ยโรค สามารถทําได้โดยการเจาะนาไขสั นหลัง ในผูป
้ ่วยที่มี
อาการทางคลินิกที่สงสั ยว่าอาจจะมีการติดเชือ
้ ที่ระบบประสาททุกรายควรได้รบ
ั
การเจาะนาไขสั นหลังเพื่อการวินิจฉั ยและการรักษา แต่ควรประเมินภาวะที่อาจมีค
วามเสี่ ยงที่จะเกิดอันตรายต่อสมองจากการเจาะนาไขสั นหลัง โดยอาจพิจารณา
ตรวจภาพสมองด้วยรังสี ก่อน หรือเลื่อนการเจาะนาไขสั น หลังไปก่อนหากสภาพผู้
ป่วยไม่เหมาะสม
โดยในผูป
้ ่วยรายนี้ ไม่สามารถเจาะนาไขสั นหลังได้เนื่ องจาก ผูป
้ ่วยมี
อาการแสดงที่บ่งชีถ
้ ึงการสูญเสี ยการทํางานของสมองเฉพาะที่ (focal neurological
deficit) และมีอาการชัก อาจพิจารณาทําการตรวจ CT scan แทน

54
55
 การรักษาด้วยยาปฏิชว
ี นะแบบ empiric ให้พิจารณาตามข้อมูลทางระบาดวิทยา ผลการตรวจนา
ไขสั นหลังเบื้องต้น การย้อมสี กรัม และการตรวจหาแอนติเจน (ถ้ามี) โดยพิจารณาให้ยาปฏิชว
ี นะดังแผนภูมิที่ 1
และ ตารางที่ 3

ตารางที่ 3 การให้ยาปฏิชว
ี นะ
เบื้องต้นในการรักษาผู้ป่วยที่สงสั ยเยื่อ
หุ้มสมองอักเสบจากเชือ
้ แบคทีเรีย โดย
พิจารณาจากอายุและปัจจัยเสี่ ยงของผู้ป่วย

จากตารางข้อมูลทางระบาดวิทยา
พบว่าเชือ
้ ที่น่าจะเป็นสาเหตุ ได้แก่
Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis พิจารณาให้ยา
Cefotaxime หรือ Ceftriaxone ±
Vancomycin

56
 เมื่อได้ผลทางห้องปฏิบัติการจนทราบเชือ
้ ที่เป็นสาเหตุ สามารถให้ยาตรงตามเชือ
้ และระยะเวลาใน
การให้ยาดังตารางที่ 6

ตารางที่ 6 ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชว
ี นะตามเชือ
้ ก่อโรคในผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก
เชือ
้ แบคทีเรีย

57
 การรักษาโรคสมองอักเสบด้วยยาต้านไวรัส

การติดเชือ้ Herpes simplex virus (HSV) ของสมอง เป็นโรคที่มีอัตราการเสี ยชีวิต และ

ความพิการสูง แต่สามารถให้การรักษาได้ด้วยยา acyclovir ซึง ่ จะได้ผลดีเมื่อเริม
่ ยาได้เร็ว
ดังนั้ นการพิจารณาให้ยา acyclovir จึงมีความสํ าคัญ ซึง ่ สามารถแบ่งเป็น 3 กรณี ดังตารางที่
7 ได้แก่
1. กรณี ที่ต้องให้ยา ได้แก่เมื่อมีอาการทางคลินิกที่เข้าได้กับการติดเชือ ้ HSV
2. กรณี พิจารณาให้ได้แก่เมื่อประวัติและอาการ เข้าได้กับไข้สมองอักเสบเฉี ยบพลัน แต่ยังไม่
สามารถระบุได้ว่าเกิดจากเชือ ้ อะไร ซึง
่ ยังมีโอกาสเกิดจากเชือ้ HSV ได้
3. กรณี ที่ไม่จําเป็นให้ยา ได้แก่ กรณี ที่ความเจ็บป่วย สามารถอธิบายได้จากโรคหรือภาวะอื่น
ในผูป
้ ่วยรายนี้ ไม่จําเป็นต้องให้ ยา acyclovir เนื่ องจาก มีอาการชัก และไม่ทราบประวัติ
ใช้สารเสพติด

58
ตารางที่ 7 แนวทางการพิจารณาให้ empirical acyclovir

59
ภาวะแทรกซ้อนเฉี ยบพลันทางระบบประสาท

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชือ
้ แบคทีเรียสามารถทําให้มีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ทาง
ระบบประสาทตามมาได้หลายชนิ ด ผลต่อการรักษาและพยากรณ์ โรคในระยะยาว ภาวะ
แทรกซ้อนทางระบบประสาทที่พบ ได้บ่อยได้แก่
อาการชัก อาการชักในผูป้ ่วยอาจจะเป็นอาการที่ทําให้มาพบแพทย์หรือเป็นอาการที่บ่ง
บอกว่าน่ าจะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นก็ได้ แพทย์ควรหาสาเหตุให้แน่ ชัดว่าอาการชักเกิดขึ้น
จากสาเหตุใด เกิดพยาธิสภาพที่สมอง หรือชักจากไข้ จะได้ทําการรักษาสาเหตุไปพร้อม ๆ กัน
และเป็นการป้องกันการชักซา กรณี ชก ั จากไข้ ให้รก
ั ษาสาเหตุของไข้ ไม่ต้องให้ยากันชักต่อ
เนื่ อง

60
 พิจารณาให้ยารักษาอาการชัก เป็นยากลุ่ม Diazepam เนื่ องจากออกฤทธิเ์ ร็ว
และให้ยาป้องกันชักในผูป
้ ่วยที่มีอาการชัก เป็นยาที่ออกฤทธิก
์ ว้าง เช่น Vaproate,
Levetiracetam แนะนํ า Levetiracetam เนื่ องจากออกฤทธิก ์ ว้าง และเกิด Drug
interaction ได้น้อย

61
Medications Cefotaxime Ceftriaxone

Indications

มีประสิ ทธิภาพครอบคลุมเชือ
้ Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

62
Efficacy S. pneumoniae: MIC = 0.016 μg/ml S. pneumoniae: MIC = 0.01 μg/ml
N. meningitidis: MIC = 0.004 μg/ml N. meningitidis: MIC = 0.002 μg/ml

Safety Alkaline phosphatase (7.9), injection site reaction
(4.3), thrombocytopenia (3.8), hypersensitivity
reaction (2.4), bilirubin (2.2), rash (2.2), diarrhea
(1.4), nausea (1.4)
Pseudolithiasis (25), eosinophilia (6), injection site
reaction (5-17), hepatotoxicity (5-7.7),
thrombocytosis (5.1), diarrhea (2.7-5.6), AST/ALT
(3.1-3.3), hypersensitivity (2.7-3.3), leukopenia
(2.1),BUN (1.2), kernicterus of newborn

Adherence 8 - 12 g/day IV divided every 4 - 6 hr 4 g/day IV divided every 12 - 24 hr

Cost 1 g: 18.19 บาท/ขวด 1 g: 27.50 บาท/ขวด

63
 จากการศึ กษาระดับยา Cefotaxime และ Ceftriaxone ใน cerebrospinal fluid ระหว่าง
การรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียในเด็ก ประสิ ทธิภาพของยาต่อเชือ
้ Streptococcus
pneumoniae พบว่า Cefotaxime มี MIC = 0.016 μg/ml, Ceftriaxone มี MIC = 0.01 μg/ml และเชือ
้
Neisseria meningitidis พบว่า Cefotaxime มี MIC = 0.004 μg/ml, Ceftriaxone มี MIC = 0.002 μg/ml
แสดงว่า Cotrimoxazole มีประสิ ทธิภาพในการยับยัง
้ เชือ
้ ได้ดีกว่า Cefotaxime

64
P
Plan
เป้าหมายการรักษา:

● กําจัดเชือ
้ ที่คาดว่าเป็นสาเหตุ รักษาอาการ ไข้ ชัก
เกร็ง แขนขาเกร็ง

66
 แผนการรักษา:

Ceftriaxone 2 gm IV q 12 hr เป็น
เวลา 14 วัน
จนกว่าผลเชือ
้ จะออก ถ้าอาการไม่ดี
ขึ้น สงสั ยการติดเชือ
้ อื่น พิจารณาให้ยาที่
ครอบคลุมเชือ
้ มากขึ้น

67
การติดตาม

ประสิ ทธิภาพการรักษา:

● ติดตามอาการแสดง ไข้ ชักเกร็ง แขนขาเกร็ง

● ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CSF analysis , CT Scan,
MRI, EEG, antibody panel

68
การติดตาม
อาการไม่พึงประสงค์ของยา Ceftriaxone คือ

● Pseudolithiasis (25)
● eosinophilia (6)
● injection site reaction (5-17)
● hepatotoxicity (5-7.7)
● thrombocytosis (5.1)
● diarrhea (2.7-5.6)
● ↑AST/ALT (3.1-3.3)
● hypersensitivity (2.7-3.3)
● leukopenia (2.1)
● ↑BUN (1.2)

69
 การให้ความรู ผ
้ ป
ู้ ่วย
คําแนะนํ าผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน และการติดตามผู้ป่วยในระยะยาว

1. บอกโรคที่ผู้ป่วยเป็นคือ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือไข้สมองอักเสบ อาจระบุชนิ ดของเชือ ้ หรือชือ

่ เชือ
้ ถ้าทราบ
จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2. ข้อควรปฏิบัติเมื่อกลับบ้านผู้ป่วยบางรายอาจได้รบ ั ยากันชัก ยาคลายเกร็ง ยาปฏิชวี นะ หรือยาอื่นๆ ควรแจ้ง
ชือ
่ ยา วิธก
ี ารกินยา ขนาดที่กิน ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นโดยเฉพาะเรือ่ ง การแพ้ยาและให้กินยาให้ครบ ในรายที่
กินอาหารเองไม่ได้ควรแนะนํ าวิธก ี ารให้อาหารที่เหมาะสม
3. ข้อพึงระวังในระยะแรกหลังกลับจากโรงพยาบาล เช่น ถ้าผู้ป่วยมีไข้ หรือซึมลง กว่าเดิม หรือเกร็งมากขึ้น
หรือมีการชักเกร็งกระตุกควรมาพบแพทย์ผู้ให้การรักษาให้เร็วก่อนวันนั ด
4. นั ดติดตามอาการผู้ป่วยในระยะแรกภายใน 1-2 สั ปดาห์ เพื่อประเมินอาการ การฟื้ นตัวของผู้ป่วย โดยทัว ่ ไป
อาการผู้ป่วยมักจะดีข้นึ ไม่ควรมีอาการเลวลงหรือมีไข้ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแย่ลง ด้านระดับ การรู ส ้ ึ กตัว การเกร็ง
หรือมีไข้ ต้องตรวจหาสาเหตุอาจเกิดจาก hydrocephalus, seizure หรือการ ติดเชือ ้ แทรกซ้อนได้
5. การติดตามระยะยาว ผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ epilepsy , hydrocephalus, hearing loss/deafness,
cerebral palsy, cognitive problem, mental retardation จึงควรติดตามประเมิน ด้านระบบประสาท ถ้าพบ
ความผิดปกติควรส่ งตรวจและให้การรักษาโดยเร็ว

70
Hepatitis B infection
S
Subjective data
 Hello!
ผูป
้ ่วยชายพม่า อายุ 27 ปี ไม่ทราบนาหนั ก ส่ วนสูง
อาการชักเกร็ง 1 ชัว
่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล
73
 Subjective data
1 hr PTA At ER PSU

กู้ภัยรับแจ้งว่าผูป
้ ่วยชักเกร็ง ไปถึงที่ ยังมีตามองซ้าย แขนเกร็งสองข้าง
เกิดเหตุ พบหยุดกระตุกแล้ว ยังมีแขนเกร็ง
สองข้าง ระหว่างนํ าส่ งโรงพยาบาล มีตาม
องซ้าย แขนเกร็งสองข้าง
●

74
FH: Unknow
SH: Unknow
PMH: Unknow
ALL: Unknow
Med PTA: Unknow

75
Mx at ER:
รายการยา ขนาด/ความถี่/วิธีการใช้ยา

1. Diazepam 5 mg IV x 2 dose

2. Ceftriaxone 2 gm IV

3. Levetiracetam 2000 mg IV drip in 1 hr

4. Vitamin B1 2 amp IV

76
O
Objective data
Objective data
Vital sign

รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64

BP (mmHg) SBP 107-123 115-155 137-168 121-157 131-149 127-147

DBP 86-92 72-90 83-98 82-100 83-100 83-98

Body Temp (℃) 36.0-38.0 36.1-39.0 36.9-38.9 37.5-38.3 37.9-38.6 37.4-37.9

RR (bpm) 16-24 16-29 20-26 21-34 20-25 21-27

PR (bpm) 96-103 81-126 86-109 90-116 89-104 84-100

O2Sat (%) 100 100

78
Physical examination: 22/05/64

HEENT: not pale, anicteric sclera

tracheostomy scar
Heart: normal S1S2, no murmur
Lungs: clear
Abdomen: soft no guarding
Ext: no rash, no edema, not seen
IVDU lesion, genital ulcer 2 cm
Neuro: E2V2M3

79
 Physical examination: 23/05/64

GA: drowsiness Neuro:

HEENT: not pale, anicteric sclera - E3VTM5
tracheostomy scar - pupil 3 mm BRTL
Heart: normal S1S2, no murmur - Motor power: Rt.Lt. upper IV,
Lungs: normal breath sound Rt.Lt. lower III
- Reflex 2+ all
Abdomen: soft, no tenderness, no
- BBK: dorsiflexion at Rt.
guarding, normoactive bowel sound
- Clonus: negative
Ext: no rash, no edema, not seen - Stiffneck: negative
IVDU lesion

80
(26/05/64) Ultrasound: Upper abdomen

- Hepatic cirrhosis.
- Few hepatic nodules, about 0.6 cm (สงสั ย heterogeneous
hepatic parenchyma)
- Moderate amount of ascites
- Mildly diffuse thickened urinary bladder wall (สงสั ย cystitis)

81
 Laboratory results
รายการ 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

Serology

Anti-HIV ???

HBs Ag Positive

HBs Ab Negative

HBc Ab Positive

Anti-HCV Negative

Dengue NS1 Ag (ICT) Negative

Dengue IgM (ICT) Negative

Dengue IgG (ICT) Negative

Malaria Not found

82
 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
CBC

WBC 4.5-10 x 103/uL 17.40 (H) 12.92 (H) 6.11 5.67 7.71 10.44 (H)

Hb (g/dL) 13-18 14.0 10.3 (L) 10.2 (L) 8.3 (L) 9 (L) 10.1 (L)

Hct (%) 40-54 43.4 33.4 (L) 31.5 (L) 24.8 (L) 27 (L) 30.0 (L)

RBC 4.5-6.3x 106/uL 6.56 (H) 4.90 4.82 3.88 (L) 4.29 (L) 4.8

MCV (fL) 83.0-97.0 66.2 (L) 68.2 (L) 65.4 (L) 63.9 (L) 62.9 (L) 62.5 (L)

MCH (pg) 27-33 21.3 (L) 21.0 (L) 21.2 (L) 21.4 (L) 21 (L) 21 (L)

MCHC (g/dL) 31-35 32.3 30.8 (L) 32.4 33.5 33.3 33.7

PLT 150-450x103/uL 220 76 (L) 40 (L) 85 (L) 75 (L) 91 (L)

RDW (%) 11-16 17.3 (H) 17.2 (H) 16.6 (H) 16 15.2 15.2

PMN (%) 40-74 89.4 (H) 93 (H) 84.6 (H) 81 (H) 75 (H) 89.4 (H)

Basophil (%) 0-1 0.2 0.3 0.4 0.2

Lymphocyte (%) 20-50 4.9 (L) 5 (L) 10.7 (L) 9.9 (L) 12 (L) 5 (L)

Monocyte (%) 2-10 5.5 2 3.9 6.2 8 5.3

Eosinophil (%) 1-6 0.5 2.5 5 0.1 83

 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64
Chemistry

BUN (mg/dL) 6-20 16.9 19.7 16.7 15.3 16.2 19.8

Scr (mg/d) 0.51-0.95 1.74 (H) 2.2 (H) 2.17 (H) 1.59 (H) 1.73 (H) 1.49 (H)

Na+ (mmol/L) 136-145 144 148 (H) 148.1 (H) 141.8 141.4 137.6

K+ (mmol/L) 3.4-4.5 3.74 4.15 2.96 (L) 3.15 (L) 3.81 4.77 (H)

Cl- (mmol/L) 98-107 114.8 (H) 119.6 (H) 109.4 (H) 103.7 101.1 101.5

CO2 (mmol/L) 22-39 15.1 (L) 12.4 (L) 21.2 (L) 21.9 (L) 26.4 22.3

PO4(mg/dL) 2.7-4.5 2.5 (L) 3.4 1.9 (L) 1.8 (L) 3.7 2 (L)

eGFR-EP 53 40 41 59 53 64
Above 90
(ml/min/1.73m2)

Ca (mg/dL) 8.6-10.2 7.8 (L) 8.4 (L) 8.1 (L) 8 (L) 8.8

84
Uric (mg%) 3.4-7 7 (H) 5.8

LDH (U/L) 135-225 5971 (H) 1765 (H)

CPK (U/L) 0-190 40336 (H) 29678 (H) 17200 (H) 7810 (H) 3154 (H)

D-bilirubin (mg/dL) 0-0.3 3.17 (H) 5.51 (H) 7.22 (H) 10.85 (H) 12.96 (H)

T-bilirubin (mg/dL) 0-1.2 3.57 (H) 6.37 (H) 8.36 (H) 12.51 (H) 15.05 (H)

AST (U/L) 10-35 10290 (H) 4347 (H) 965 (H) 495 (H) 248 (H)

ALT (U/L) 10-35 3917 (H) 2851 (H) 1459 (H) 1195 (H) 967 (H)

ALP (U/L) 35-105 123 167 (H) 141 (H) 152 (H) 170 (H)

Total Protein 5.6 (L) 5.8 (L) 5.6 (L) 6 (L) 6.2 (L)
6.4-8.3
(g/dL)

Albumin (g/dL) 3.5-5.2 3.5 (L) 3.6 3.5 (L) 3.4 (L) 3.4 (L)

Globulin (gm%) 1.2-3.5 2.1 2.2 2.1 2.6 2.8

Ammonia (ug/dl) 12-66 77 (H)

85
 รายการ Normal 22/05/64 23/05/64 24/05/64 25/05/64 26/05/64 27/05/64 28/05/64

Hematology

27.9 45.6 32.5 28.1 26.9

aPTT (sec) 21.2-29.7

1.09 1.79 1.27 1.10 1.05

aPTT ratio

PT (sec) 10-12.4 19.5 61.3 26.3 20.2 19

PT INR 1.82 6.27 2.51 1.89 1.77

86
A
Assessment
สาเหตุ: ในผูป
้ ่วยรายนี้ ไม่ทราบสาเหตุแน่ ชัด HIV???

การสั มผัสเลือดจากผูป
้ ่วยโดยตรง

จากแม่ส่ ล
ู ก
ู

อาหารการกิน

88
ปัจจัยเสี่ ยง
• IV drug users
• Multi-transfused patients, hemodialysis
• Male homosexuals
• Heterosexual partners of HBV- or HIV-
infected persons
• Multiple sexual partners of h/o of STD
• Persons with chronically elevated ALT
• Persons needing immunosuppressive drugs

89
 Chronic HBV
reactivation

HBs Ag Positive

HBs Ab Negative

HBc Ab Positive

90
ความรุ นแรง : Mild

91
 ประเมินการรักษาที่ได้รับ
อาการและอาการแสดง ของ chronic hepatitis B
• Easy fatigability, anxiety, anorexia, malaise
• Ascites, jaundice, variceal bleeding
• Hepatic encephalopathy
- Hyperexcitability, impaired mentation, confusion, obtundation, coma
• Vomiting, seizures

ผลการตรวจร่างกาย ของ chronic hepatitis B

• Icteric sclera, skin, and secretions
• Decreased bowel sounds, increased abdominal girth, and detectable
fluid wave
• Asterixis
• Spider angiomata
92
 อาการนํ า

1. ตรวจพบเชือ ้ ไวรัสบี (HBSAg positive) โดยที่ไม่มีการอักเสบของดับ เรียกว่า

inactive chronic hepatitis B infection (HBV carrier)
2. ตรวจพบมีการอักเสบของตับ โดยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ โดยค่า scrum
ALT จะอยู่ ระหว่าง 1.5 - 5 เท่าของค่าปกติ และมักจะไม่เกิน 500 IU/L และ
ตรวจ ติดตามการรักษาอย่างน้ อย 2 ครัง ้ ระยะเวลาห่ างกันไม่น้อยกว่า 3
เดือน ยังพบ ALT สูงอยู่เรียกว่า chronic hepatitis B
3. ผูป
้ ่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการตาเหลืองตัวเหลืองอย่างเฉี ยบพลัน มีอาการ
อ่อนเพลีย ตรวจพบ serum ALT สูง ซึง ่ ปกติมักจะสูง 500 - 2,000 IU/L จะพบ
ในผูป ้ ่วยที่เป็น acute viral hepatitis หรือ chonic hepatitis B ซึง
่ มี acute
fare จาก viral reactivation
93
อาการนํ า (ต่อ)

4. ผูป
้ ่วยที่มีอาการและอาการแสดงของโรคตับ จนมีการทําลายเนื้ อตับมาก
มี decompensation ของตับ เป็นกลุ่ม liver cirhosis จก hepaitis B
5. ผูป
้ ่วยกลุ่มพิศษที่มีโรคหรือภาวะอื่นๆอยู่ด้วยและตรวจพบมีไวรัสตับ
อักเสบบีด้วยซึง
่ ต้องคํานึ งเมื่อรักษาโรคนั้ นๆ เช่น ผูป
้ ่วชติดเชือ
้ ไวรัสตับ
อักเสบซี หรือHIV ผูป
้ ่วยที่ต้องให้ chemoherapy ผูป
้ ่วยตัง
้ ครรภ์ เป็นต้น

94
 ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ที่มีอาการและผลการตรวจเลือด
เหมือนตับอักเสบเฉี ยบพลัน

Acute hepatitis B พบได้น้อยในผูใ้ หญ่ จะเกิดในกรณี มีการติด

เชือ
้ จากการได้รบ ั เลือดหรือสารนาจากเลือดหรือกรณี ท่ใี ช้ของมีคม
ร่วมกับผูท
้ ่เี ป็นไวรัสตับอักเสบบี โดยผูป
้ ่วยจะมีอาการหลังจากติดเชือ
้
ประมาณ 1-3 เดือน มีอาการไข้ ปวดเมื่อย ตามตัว เบื่ออาหาร ดลื่นไส้
อาเจียน ภาวะ jaundice จะเกิดหลังมีอาการประมาณ 1-2 สั ปดาห์ โดย
ปกติ 95-99% ของผู้ป่วยจะหายได้เอง ร่างกายสามารถกําจัดเชือ ้
ไวรัสได้ ดามด้วยมีภูมิด้านทาน โดยมี seroconversion จาก HBSAg +
เป็น HBSAb + และ HBSAg -

95
 การรักษาโดยใช้ lamivudine 100 mg/วัน ทําให้ HBV DNAและ
ค่า bilirubin ลดลงเร็วขึ้น แต่ค่า ALT จะไม่แตกต่างจากกลุ่มไม่
รักษา ดังนั้ นจึงยังไม่มีข้อแนะนํ าในการรักษา Acute hepatitis B
ด้วยยากําจัดไวรัส
ยกเว้นในกรณี ที่มีความเสี่ ยงที่จะเกิด fulminate liver
failure โดยดูจากมี prothombin time prolong

96
Chronic hepatitis B

แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

1. HBeAg positive
2. HBeAg negative

ซึง
่ ผลการรักษาและเป้าหมายในการรักษาแตกต่างกัน

97
98
 ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี

1. Immunomodulators เพื่อกระตุ้นภูมิต้านทานของร่างกายให้กําจัดเชือ ้
ไวรัสบี ยาในกลุ่มนี้ ประกอบด้วย
- Conventional interferon (intron A) โดยให้ 5-10 IU 3 ครัง ้ ต่อสั ปดาห์
SC นาน 24 สั ปดาห์
- Pegylated interferon ∝-2a 180 μg หรือ pegylated interferon ∝-2b
1.5 μg/kg SC สั ปดาห์ละครัง้ นาน 48 สั ปดาห์
- Thymosis -∝ 1.6mg SC 2 ครัง ้ ต่อสั ปดาห์ เป็นเวลา 48 สั ปดาห์
2. ยากลุ่ม nucleoside ได้แก่ lamivudine, entecavir, telbivudine
3. ยากลุ่ม nucleotide ได้แก่ adefovir, tenofovir

99
100
จากรูปที่ 2 ผูปวยรายนี้ มีภาวะ Cirrhosis ควรไดรับยากลุม
nucleoside และ nucleotide ที่มี higher barrier to the
development of resistance. หรือ ยา lamivudine + adefovir

101
 ปัญหาของยารับประทานยากลุ่ม nucleoside และ
nucleotide

เมื่อใช้ไปนานๆ จะมีโอกาสเกิดการดื้อยาจาก viral mutation ได้

- ยาที่มีโอกาสที่ไวรัสดื้อยาน้ อย (genetic resistance barrier สูง)
ได้แก่ ยากลุ่ม tenofovir และ entecavir
- ยาที่มีโอกาสที่ไวรัสดื้อยาได้งา่ ย คือ lamivudine และ telbivudine
- ยาที่มีโอกาสที่ไวรัสดื้อยาได้ปานกลาง คือ adefovir

102
 tenofovir adefovir entecavir lamivudine telbivudine
Medicati
on
nucleotide nucleoside

I Hepatitis B Virus

E HBV DNA reduction: tenofovir > entecavir > telbivudine > lamivudine > adefovir
ALT normalization: tenofovir > adefovir > entecavir > telbivudine > lamivudine
HbeAg seroconversion: tenofovir > adefovir > > telbivudine > entecavir > lamivudine

S - Renal insufficiency -Asthenia (13%) -Nausea (<1%) - ADR นอย -CPK ↑(11%),
- Osteomalacia -Serum creatinine↑ -Dizziness (<1%) -Hyperpigmentation/skin -Headache (10%)
- ตับอักเสบกําเริบรุนแรง: ผูติดเชื้อ HBV ที่ -Hypophosphatemia -Headache (2-4%) discoloration -Cough (6-16%)
หยุด TDF -Lactic acidosis -Fatigue (1- 3%) - ตับอักเสบกําเริบ รุนแรง: ผูติดเชื้อ HBV -Fatigue (13-18%), -Influenza
- ออนเพลียปวดศีรษะทองรวง คลื่นไส -Pancreatitis -Lactic acidosis ที่หยุด 3TC (18-21%)
อาเจียน ทองอืด -ALT/SGPT↑(25%), -Hepatitis (25%), -Hepatomegaly -Recurrent hepatitis -Lactic acidosis
-Hepatomegaly -ALT/SGPT ↑ -Hepatomegaly,
-Nephrotoxicity RF -Rhabdomyolysis
-Serious: SJS, TEN

A ขนาด 300 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ขนาด 0.5 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ขนาด 100-150 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ขนาด 600 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง

C บัญชี ง ไมมียา generic จําหนายในประเทศไทย 1 เม็ด 48.00 tab 100 mg: ราคาเฉลี่ยเม็ดละ
ใชในกรณี ดื้อยา lamivudine โดยใช 28 เม็ด 196.88 บาท 145.29 บาท
เปนการรักษาเสริมและไมใหใชเปนยาเดี่ยว tab 150 mg:
60 เม็ด 486.85 บาท
103
 Tenofovir demonstrated the
highest probability of achieving
HBV DNA level reduction, ALT level
normalization, and HbeAg
seroconversion after 1 year of
treatment.
and a higher barrier to the
development of resistance.

104
 ETV was more potent and
faster for viral response and
lower viral breakthrough in
medium load of HBV DNA when
compared to LMV, ADV, or LdT
monotherapy in HBeAg-negative
CHB, while it no advantage in
ALT normalization rates.
P
Plan
 เป้าหมายการรักษา:

จํากัดเชือ
้ ที่เป็นสาเหตุ รักษาอาการตัวเหลือง AST ALT ALP อยู่ในช่วงปกติ

แผนการรักษา:

lamivudine ขนาด 100-150 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 ครัง

้

107
การติดตาม

ประสิ ทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษา:
ติดตาม ALT, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA ทุก 3-6 เดือน

อาการไม่พึงประสงค์
Diarrhea (18%), Nausea (33%) Headache (35%) Cough (18%),
Nasal symptom ( 20%) Fever (10%), Malaise and fatigue (27%)

Serious: Fat maldistribution, Lactic acidosis, Pancreatitis,

Hepatomegaly, Reactivation of hepatitis B viral hepatitis

108
 Future plan
การป้องกัน โรคติดเชื้อ hepatitis B
• Pre-exposure prophylaxis – HBV vaccine
• Post-exposure prophylaxis
– Hepatitis B immune globulin (HBIg)
•ประกอบด้วย anti-HBs ความเข้มข้นสูง
• To avoid neutralization

– HBIg and HBV vaccine inactivated should not be given in the

same syringe nor injected at the same site

109
 Future plan

ยาที่ใช้รบ
ั ประทานทัง้ กลุ่ม nucleoside หรือ nucleotide นี้ จะให้เป็น
ระยะยาวไม่น้อยกว่า 1 ปี

ผูป
้ ่วยที่มี HBeAg เป็นบวก จะต้องให้ยาไปจน HBeAg เป็นลบ ร่วมกับ
ตรวจ HBV DNA น้ อยกว่า 60 IU/ml อย่างน้ อย 2 ครัง
้ ห่างกันอย่างน้ อย 6
เดือน

ในกรณี ท่ผ
ี ป
ู้ ่วย HBeAg เป็นลบ จะต้องให้ยาไปจนกว่าตรวจไม่พบ
HBSAg และตรวจไม่พบ HBV DNA 3 ครัง ้ แต่ละครัง
้ ห่างกันไม่น้อยกว่า 6
เดือน

110
111
 เมื่อใดควรหยุดยา

ㆍ ผูป้ ่วยที่ตรวจพบ HBeAg ก่อนเริม ่ การรักษา เมื่อรักษาจนเกิด HBe

seroconversion (HBeAg เป็นลบและ HBeAb เป็นบวก) ร่วมกับตรวจไม่พบ
HBV DNA ในเลือด ให้ รับประทานยาต่อไปอีกเป็นเวลานานอย่างน้ อย
1 ปี อย่างไรก็ตามในผูป ้ ่วย advanced fibrosis/cirrhosis ควรให้ยาต่อจน
ตรวจไม่พบ HBs Ag ในเลือดหรือเกิด HBSAg seroconversion
ㆍ ผูป ้ ่วยที่ตรวจพบ HBeAg เป็นลบ ก่อนเริม ่ การรักษา ให้รบ
ั ประทานยาจน
ตรวจไม่พบ HBs Ag ในเลือดหรือเกิด HBSAg seroconversion
ㆍผูป้ ่วยที่ไม่ได้ผลจากการรักษาด้วย interferon หรือกลับเป็นซา (HBV
reactivation) ภายหลังหยุดยา ให้รก ั ษาด้วยยารับประทานหากมีข้อบ่งชี้
อย่างไรก็ตามการรักษาชาด้วย interferon-based ก็ได้ผลเช่นเดียวกัน
112
Thank you!
Any questions?

113