ГРАД БЕОГРАД

ГРАДСКА УПРАВА ГРАДА БЕОГРАДА

СЕКРЕТАРИЈАТ ЗА УПРАВУ
Одсек за лична стања грађана,
вођење матичних књига и изборна права - Звездара

ЗАХТЕВ ЗА ИЗДАВАЊЕ ИЗВОДА ИЗ МАТИЧНЕ КЊИГЕ РОЂЕНИХ

Молимо вас, да образац попуните читко штампаним словима.

1. Подаци о лицу за које се тражи извод:

Име и презиме

Датум рођења

Јединствени матични број (ЈМБГ)

Место и општина рођења

Име једног родитеља

Разлог за подношење захтева за
издавање извода

2. Подаци о коришћењу извода:

Тип извода Домаћи Међународни

(заокружити) (за употребу у земљи) (за употребу у иностранству)

*Административна такса за издавање извода се не плаћа за следеће намене:

 За социјалну заштиту
 За упис у школу и факултет
 За здравствену заштиту (књижица)
 За војну евиденцију
 За заснивање радног односа
 За остваривање права из борачко-инвалидске заштите и заштите цивилних инвалида рата

3. Подаци о лицу које подноси захтев:

Име и презиме

Место, улица и број

Јединствени матични број (ЈМБГ)

Напомена:
Чланом 83. Закона о матичним књигама ("Сл. гласник РС" бр. 20/09) прописано је да
се изводи из матичних књига и уверења издају на захтев лица из члана 41. истог
закона.
Потписом на овом захтеву подносилац захтева сагласан је да се лични подаци,
прикупљени из документације коју је приложио, обрађују искључиво у сврху
наведеног захтева, а у складу са Законом о заштити података о личности.

У Београду, Потпис подносиоца захтева

Датум ________________ __________________________