Naam : I Gede Patria Prastika, Ni Putu Restu Dwi Krisnanda Cahyani

BATCH :8
Opdracht : Klinisch Redeneren Deel 5.1 (stap 1, 2 en 3)

Casus :
Mevrouw Davletova komt met bewustzijnsverlies op de spoedeisende hulpafdeling. Ze lijkt
zwak en reageert alleen op pijnlijke prikkels. Haar mondhoek scheef staat, ze kan niet lachen
en haar tanden laten zien. Mevrouw heeft zwakte in de rechter bovenste extremiteit en rechter
onderste extremiteit. Ze spreekt ook niet zo duidelijk. Ze heeft sinds 2015 een
voorgeschiedenis van hypertensie. Ze neemt regelmatig medicatie tegen hypertensie in. Haar
bloeddruk is 170/100 mmHg, de pols is 104 x/minuut, haar temperatuur is 37,6°C, haar
ademhalingsfrequentie is 24 x/minuut, en haar saturatie is 95%. Haar Hb is 14.5 mg/dL
(normaal), haar Hct is 42,6 % (normaal), haar bloedsuiker (niet nuchter) is 5,9 mmol
(normaal) het leucocyten aantal is 13 x 109/L (hoog), en haar EWS Score is 4. Medische
diagnose : ICH.

A. Stap 1 Oriëntatie Op De Situatie/Klinisch Beeld

1. SBAR Methode
a. Situatie (Probleem) :
Goedemorgen met Pras, de verpleegkundige van de spoedeisende hulpafdeling. Ik
wil graag de toestand melden van de patiënt van Mv. Davletova die op bed 9 ligt.
Haar geboortedatum is op 29 februari 1968. Ze kwam met bewustzijnsverlies. Ze
lijkt zwak en reageert alleen op pijnlijke prikkels. Haar mondhoek scheef staat, ze
kan niet lachen en haar tanden laten zien. Mevrouw heeft zwakte in de rechter
bovenste extremiteit en rechter onderste extremiteit. Ze spreekt ook niet zo
duidelijk.
b. Background (Voorgeschiedenis)
 Mv. Davletova heeft een medische diagnose van ICH
 Bewustzijnsniveau is somnolen
 De patiënt heeft in een semi-Fowler's positie gelegen
 Haar medicatie zijn : Nacl 0,9% infuus : 20 druppels per minuut (IV),
manitol : 100 ml (IV), citicoline 500 mg (IV), piracetam 3 gr (IV), en
amlodipine 10 mg (IO)
  Ze is nergens allergisch voor.
c. Assesment (Actuele en verwachte problemen)
 Haar bloeddruk is 170/100 mmHg, de pols is 104 x/minuut, haar temperatuur
is 37,6°C, haar ademhalingsfrequentie is 24 x/minuut, en haar saturatie is
95%.
 Haar Hb is 14.5 mg/dL (normaal), haar Hct is 42,6 % (normaal), haar
bloedsuiker (niet nuchter) is 5,9 mmol (normaal) het leucocyten aantal is 13 x
109/L (hoog)
 Ik denk dat het probleem risico op ineffectieve cerebrale weefselperfusieis is
d. Recommendation
 Wil je nu binnen 30 minuten komen om de patiënt te beoordelen? Omdat de
EWS score 4 is
 Moet ik zuurstoftherapie geven?
 Moet er een katheter worden ingebracht?
 Zal ik alvast een Oropharyngeal Airway installeren om te voorkomen dat de
tong wordt ingeslikt?

2. EWS (Early Warning Sign Score)

De EWS-score van de bovenstaande casus is:
Ademhalingsfrequentie (p/min) : 24 x/mnt 1
Saturatie : 95% 0
Temperatuur : 37,6°C 0
Systolische bloeddruk : 170 mmHg 0
Hartfrequentie : 104 x/mnt 1
Bewustzijn, reactie bij: pijnprikkel 2
Totaal 4

Dus de EWS-score van de bovenstaande casus is 4. Omdat de EWS-score meer dan 3

is, dan moeten we de art bellen met behulp van SBAR, en binnen 30 minuten
beoordeling arts en behandelplan gereed.

3. SIRS
a. Temperatuur : 37,6⁰C (normaal)
 b. Hartfrequentie : 104 x/mnt (> 90 x/mnt)
c. Ademhalingsfrequentie : 24 x/mnt (>20 x/mnt)
d. Leukocyten aantal : 13 x 109/L (>12 x 109/L)
Omdat er 3 positieve criteria zijn, betekent dit dat mevrouw Davletova sepsis heeft.

4. EMV/ GCS
De EMV-score van mevrouw is 8 (E2 V2 M4)

5. SCEGS
a. S = Signalen en klachten (biologisch)
1) Ze heeft het bewustzijn verloren sinds ze in de badkamer viel
2) Ze lijkt zwak en reageert alleen op pijnprikkel
3) Haar mondhoek scheef staat, ze kan niet lachen en haar tanden laten zien
4) Mevrouw heeft zwakte in de rechter bovenste extremiteit en rechter onderste
extremiteit
5) Ze spreekt ook duidelijk.
b. C = Cognitief (psychologisch)
De cognitie van de patiënt kan niet worden beoordeeld, omdat de patiënt niet zo
duidelijk spreekt
c. E = Emotioneel (psychologisch)
De gezichtsuitdrukking laat zien dat mevrouw Davletova verward is
d. G = Gedragsmatig (psychologisch)
Het psychisch gedrag van de patiënt kan niet worden beoordeeld omdat ze niet zo
duidelijk spreekt en haar spraak niet relevant is.
e. S = Sociaal systeem (sociale)
Momenteel heeft de patiënt een verminderd bewustzijn. Het effect kan ook lang
aanhouden, waardoor de patiënt niet zelfstandig kan zijn en natuurlijk hulp nodig
heeft, dus de familie speelt een belangrijke rol bij het helpen van de patiënt.

6. Pijnschaal
De pijnschaal van de patiënt volgens de VAS is 3 (matige pijn).

7. FAST
a. Face
 Haar mondhoek scheef staat, ze kan niet lachen en haar tanden laten zien.
b. Arm
Ze kan haar rechterarm niet optillen. Haar rechterarm gaat naar beneden als ze
haar arm optilt.
c. Speech
Ze spreekt niet zo duidelijk.
d. Time
Ze heeft deze klachten sinds vanmorgen om 6 uur (1 uur geleden).

8. AVPU
De AVPU-score van mevrouw is P (reageert op pijnprikkel)

9. ABCD Methode
a. Airway
De luchtwegen zijn vrij, er zijn geen extra ademgeluiden, er is geen obstructie.
Interventies : houd de luchtwegen vrij, voorkom dat de tong wordt ingeslikt
(Oropharyngeal Airway installeren indien nodig).
b. Breathing
Haar ademhaling is 24 x/minuut en regelmatig, symmetrische borstbeweging,
geen huidverkleuring, geen gebruik van hulpademhalingsspieren, haar saturatie is
95%, en haar ademgeluid is vasiculair.
Interventies: delegatie van zuurstoftoediening (neuscanule 2 liter per minuut,
controleer ademhalingsfrequentie en saturatie.
c. Circulation
Er is geen bloeding, zijn huidskleur is warm, urineverlies van Mv. Davletova is 50
ml/uur. Haar pols is 104 x/minuut met een regelmatig ritme, de pols is snel en
sterk. Zijn bloeddruk is 170/100 mmHg, haar temperatuur is 37,6°C. Haar
halsvenen heeft niet gestuwd of gecollabeerd Haar Hb is 14.5 mg/dL (normaal),
haar Hct is 42,6 % (normaal), en het leucocyten aantal is 13 x 10 9/L (hoog).
Capillaire refill van mevrouw is < 2 sec.
Interventies : intraveneuze toegang.

d. Disability
 De AVPU-score van mevrouw is P (reageren op pijnprikkel) en de EMV-score
van mevrouw is 8 (E2M4V2). pupils zijn rond en isocoor, er is een lichtreactie, en
ze zijn aan beide kanten symmetrisch. Haar bloedsuiker (niet nuchter) is 105
mg/dL (normaal)
Interventies : controleer de neurologische status, vloeistofbalans bewaken, geef de
patiënt een semi-Fowler’s positie, delegeren bij het toedienen van medicatie.

10. DOS Scale

10 11 9 30

10

DOS score op de dag dienst: 10

 DOS score op de avond dienst: 11
DOS score op de nacht dienst: 19
Dus de totale DOS-score voor deze dag is 30 en de DOS eindscore is 10. Dat betekent
dat de patient waarschijnlijk wel delirant is.

B. Stap 2 Klinische Probleem-Stelling

1. Ademhaling
 Airway (A) :
1) Inspectie
a) Luchtwegen : vrij
b) Obstructie : afwezig
2) Auscultatie : er zijn geen extra ademgeluiden
Interventies voor airway :
a) Houd de luchtwegen vrij
b) Voorkom dat de tong wordt ingeslikt (Oropharyngeal Airway
installeren indien nodig).
 Breathing (B)
1) Inspectie
a) Borst beweging : symmetrisch
b) Adem ritme : tachypnoe
c) Ademhalingspatroon : regelmatig
d) Intrekking van de borstspier : afwezig
e) Hulpademhalingsspieren : afwezig
f) Dyspnoe : afwezig
g) Ademhalingsfrequentie : 24 per minuut
h) Saturatie : 95%
2) Auscultatie : vesiculaire ademhaling
3) Palpatie
a) Borst beweging : symmetrische borstbeweging
b) Intrekking van de borstspier : afwezig
4) Percussie : sonor
Interventies voor breathing :
 a. Delegatie van zuurstoftoediening (neuscanule 2 liter per minuut)
b. Controleer ademhalingsfrequentie en saturatie
c. Circulatie
1) Inspectie
a) Bloedingen :
Inwendige bloedingen : er is ICH met een bloedingsvolume van ± 68,3 cc.
Uitwendige bloedingen : afwezig
b) Huidskleur : normaal.
c) Capillaire refill : <2 seconden
d) Halsvenen : niet gestuwd/ niet gecollabeerd.
e) Urineproductie : ±50 ml/ uur
2) Auscultatie
a) Hartfrequentie : 104 per minuut
b) Hartritme : regulair
3) Palpatie
a) Lichaamstemperatuur : 37,6 ⁰C
b) Pols
Frequentie : 104 per minuut
Ritme : regulair
Kracht : Zwak
c) Hart : Palpabele ictus cordis in de 5e intercostale ruimte, 2 cm van de
linker midclaviculaire.
d) Bloeddruk : 170/100 mmHg
4) Percussie
a) Hart : dullness

d. Zuurstofbalans myocard
1) Coronaire perfusiedruk:
a) Artriële bloeddruk (systole en diastole) : 170/100 mmHg
b) Wiggedruk (PCWP) : mevrouw gebruikt geen pulmonale arteriekatheter
2) Viscositeit:
a) SpO2 : 95%
b) Hb : 14,5 mg/dL (normaal)
c) Hct : 42,6% (normaal)
 d) Capillarie refiltijd : < 2 seconden
e) Huidturgor : <2 seconden
f) Artriële bloedgas : normaal (pH: 7,42; pO2: 92 mmHg ; PCO2: 36,0
mmHg; HCO3 : 23,4 mmol/L; SpO2: 95%)
3) Hartfrequentie:
a) Hartfrequentie : 104 per minuut
b) ECG : sinusritme
4) Doorgankelijkheid coronairen:
hypertensieve geneeskunde innemen (Amlodipin 10 mg).
Interventies :
1) Controleer zuurstofbalans myocard.
2) Neem medicatie voor hypertensive regelmatig in.

e. Vocht en electrolytenbalans
1) Vochtbalans
a) Gewicht : 75 kg
b) Vochtbalans
1) Input :
Infusie van NaCl : 1440 cc/ 24 uur
Manitol 100 ml
Vocht per oral : 1000 cc/ 24 uur
Totaal : 2540 cc/ 24 uur
2) Output
Urine : 1200 cc/ 24 uur
Feces : 100 cc/ 24 uur
IWL : 1125 cc/ 24 uur
Totaal : 2425 cc/ 24 uur
Vochtbalans (Input-Output)
2540-2425 = + 115 cc
c) Bloedwaarden
1) Hb : 14.5 mg/dL (normaal)
2) Hct : 42,6 % (normaal)
3) WBC : 13 x 109/L (hoog)
4) SGOT : 15,9 U/L (normaal)
 5) SGPT : 12,6 U/L (normaal)
6) Albumine : 4.26 gdL (normaal)
7) Bloedsuiker (niet nuchter) : 5,9 mmol/L (normaal)
8) BUN / ureum : 11.4 mg/dL (normaal)
9) Creatinine : 0.8 mg/dL (normaal)
10) Natrium : 138 mmol/L (normaal)
11) Kalium : 3.6 mmol/L (normaal)
Interventies :
1) Controleer vochtbalans van patiënt
2) Controleer bloedwaarden van patiënt
3) Vloeistofinname minimaal 2600 cc per dag
f. Bloed
1) Artriële bloedgassen
a) pH : 7.42 (normaal)
b) pCO2 : 36.0 mmHg (normaal)
c) pO2 : 92 mmHg (normaal)
d) HCO3- : 23.4 mmol/L (normaal)
e) SaO2 : 95%
2) Ademfrequentie : 24 per minuut
3) Adempatroon : Tachypnoe
4) Hyperventilatien : Afwezig
5) Urinestickje :
a) Ketonen (-)
b) Glucose (-)
c) Eiwit (-)
6) Hb : 14.5 mg/dL (normaal)
7) Erytrocytenaantal : 5,04 106/μl (normaal)
8) Gemiddeld celvolume :84,50 fL
9) Petechiën : geen petechiën
10) Spontane slijmvlesbloedingen : geen spontane slijmvlesbloedingen
11) Trombocytenaantal : 382.000/ μl
12) D-dimeer : 0,79 ug/ml
Interventies :
1) Contoleer artriële bloedgassen van patiënt.
 2) Controleer regelmatig het bloed van patiënt

g. Neurologisch Systeem
1) Hersenfuncties :
a) Oriëntatie observeren : oriëntatieobservatie kan niet worden beoordeeld
omdat het bewustzijn van de patiënt nog steeds somnolen is en alleen
reageert wanneer een pijnlijke prikkels wordt gegeven. Ze spreekt ook niet
zo duidelijk.
b) Kortetermijngeheugen observeren : kortetermijngeheugen van de patiënt
kan niet worden beoordeeld omdat het bewustzijn van de patiënt nog
steeds somnolen is en alleen reageert wanneer een pijnlijke prikkels wordt
gegeven. Ze spreekt ook niet zo duidelijk.
c) Langetermijngeheugen observeren : langetermijngeheugen van de patiënt
kan niet worden beoordeeld omdat het bewustzijn van de patiënt nog
steeds somnolen is en alleen reageert wanneer een pijnlijke prikkels wordt
gegeven. Ze spreekt ook niet zo duidelijk.
d) Spreekvaardigheid observeren : Mevrouw spreekt niet duidelijk.
e) Uitvoeren van eenvoudige opdrachten observeren : eenvoudige opdrachten
kunnen nog niet gegeven worden omdat haar bewustzijn nog somnolen is.
f) Vermogen tot begrijpen en redeneren observeren : vermogen tot begrijpen
en redeneren van de patiënt kan niet worden beoordeeld omdat haar
bewustzijn nog somnolen is.

2) Bewustzijn / bewustzijnsniveaus:
a) Glasgow Coma Scale / EMV-score : E2M4V2 = 8
b) AVPU-score : V (reageert op pijnlijke prikkels)
c) Pupilreacties :
- Vorm : rond
- Diameter : Isocoor (2,5 mm)
- Lichtreactie : +
- Symmetrie : hetzelfde
d) Oogbewegingen / oogstand : Normaal
3) Bewustzijnsdaling
 a) Adempatroon : Tachypnoe
b) Circulatie :
- Inspectie :
Inwendige bloedingen : Afwezig
Uitwendige bloedingen : Afwezig
Huidskleur : Normaal.
Capillaire refill : <2 seconden
Halsvenen : Niet gestuwd/ niet gecollabeerd.
Urineproductie : ±50 cc per uur
- Auscultatie :
Hartfrequentie : 104 per minuut
Hartritme : Regulair
- Palpatie :
Lichaamstemperatuur : 37,6 ⁰C
Pols : frequentie : 104 per minuut, ritme : regulair, kracht : zwak
Hart : Palpabele ictus cordis in de 5e intercostale ruimte, 2 cm van de
linker midclaviculaire.
Bloeddruk :170/100 mmHg
- Percussie
Hart : Dullness
c) Bloedsuiker : Niet nuchter : 5,9 mmol/L
d) Kerntemperatuur : 37,6 ⁰C
4) Bloedwaarden :
a) Zuurbase-evenwicht :
- pH : 7.42 (normaal)
- pCO2 : 36.0 mmHg (normaal)
- pO2 : 92 mmHg (normaal)
- HCO3- : 23.4 mmol/L (normaal)
- SaO2 : 98%
b) Elektrolyten :
- Ureum : 11,4 mg/dL (normaal)
- Creatinine : 0,8 mg/dL (normaal)
- Natrium : 138 mEq/L (normaal)
 - Kalium : 3,6 mmol/L (normaal)
Interventie :
1) Controleer regelmatig neurologisch systeem van patiënt

h. Thermoregulatie
1) Temperatuur : 37,6 ⁰C.
2) Zweetproductie : normaal
Interventie :
1) Controleer regelmatig lichaamstemperatuur van patiënt

i. Afweersysteem
1) Ontstekingsverschijnselen
a) Rubor : geen roodheid
b) Calor : lichaamsteperatuur : 37,6 ⁰C
c) Dolor : de pijnschaal van de patiënt volgens de VAS is 3 (matige pijn).
d) Tumor : geen zichtbare zwelling
e) Functio laesa : mevrouw heeft zwakte in de rechter bovenste extremiteit en
rechter onderste extremiteit
f) Verhoogde slijmproductie (catarre) : geen verhoogde slijmproductie
g) Pus / sputumvorming : geen pus / sputumvorming
2) Bloedwaarden
a) Leukocyten : 13 x109/L (hooog)
Interventies :
1) Controleer regelmatig afweersysteem van patiënt
2) Controleer regelmatig het bloed van patiënt

j. Digestief Systeem
1) Lichaamsgewicht / lengteverhouding (BMI)
Lichaamsgewicht (in kg)
Lengte x lengte (in m)
75
1,8 x 1,8
= 23,18
2) Vetpercentage : 27%
3) Tailleomtrek : 75 cm
 4) Eetlus : kan niet worden beoordeeld.
5) Huidconditie : normaal, geen laesies, zweren of roodheid.
6) haarconditie : normaal
7) Uiterlijk van patiënt : schoon
8) Ademhalingsspieren : normaal, geen gebruik van hulpademhalingsspieren
9) Slikvermogen : normaal
10) Peristaltiekgeluiden ausculteren : 12 per minuut
11) Feces observeren: kleur : bruinachtig geel, vorm : papperig, geur : typische
feces
12) Defecatiepatroon : frequentie : 1 per dag en hoeveelheid : ±100 gr

13) Bloedwaarden :
a) Glucose : Niet nuchter : 5,9 mmol/l
b) Cholesterol : 100 mg/dL
c) Triglyceriden : 90 mg/dL
d) Albumine : 4,26 g/dL (normaal)
Interventies :
1) Controleer regelmatig digestief systeem van patiënt.
2) Controleer regelmatig BMI van patiënt.

k. Endocrien Systeem
1) Bloeddruk observeren : de patiënt heeft last van hypertensië (haar bloed druk
170/100 mmHg)
2) Tempo en gewichtsverandering van patiënt : geen significante veranderingen
3) Geslachtskenmerken (cyclusgegevens navragen) : Normaal
Interventies :
1) Controleer regelmatig endocrien systeem van patiënt.

l. Psychosociaal Functioneren
De familie van patiënt zegt dat de patiënt geen psychosocial problemen heeft.
Interventie :
1) Controleer regelmatig psychosociaal functioneren van patiënt.

m. Zelfzorgfunctie
 1) Voordat de patiënt ziek wordt : de patiënt kan zelfzorg functie zelfstandig
uitvoeren.
2) Nadat de patiënt ziek wordt : De familie van patiënt helpt de patiënt om
zelfzorg functie uit te voeren.
Interventie :
1) Controleer regelmatig zelfzorgfunctie van patiënt.

C. Stap 3 Aanvullend Onderzoek

1. Anamnese
a. Hoofdklacht
Er wordt gezegd dat de patiënt een verminderd bewustzijn en zwakte in de
rechterhelft van het lichaam heeft.
b. Voorgeschiedenis
Er wordt gezegd dat de patiënt sinds 2015 een voorgeschiedenis van hypertensie
heeft en regelmatig medicatie tegen hypertensie inneemt.
c. Gezondheidsgeschiedenis van de familie
Er wordt gezegd dat de moeder van de patiënt hypertensie heeft gehad, maar in de
familie van de patiënte heeft niemand een beroerte.
d. Allergie
Er wordt gezegd dat de patiënt nergens allergisch voor is

2. Lichamelijk onderzoek
a. Hoofd
Hoofdhuid : ziet er schoon uit, geen laesies
Ogen : de sclera is wit, de pupillen zijn symmetrisch en isochoraal.
Oreectie : symmetrische vorm, geen overtollige secreties
Neus : symmetrische vorm, geen overtollige secreties
Mond en tanden : de mondhoek scheef staat, de mond en tanden zijn schoon,
geen overtollige secreties
Hals : geen vergroting van de halsader, geen laesies
b. Borst / thorax
 Inspectie : symmetrische vorm, geen laesies, geen terugtrekking van
de borstspier
Palpatie : geen tumor
Percussie : sonor longgeluid
Auscultatie : vesiculaire longgeluiden, normale S1-S2 hartgeluiden
c. Abdomen
Inspectie : symmetrische vorm, geen laesies.
Auscultatie : darmgeluiden 12 x/minuut
Palpatie : geen tumor
Percussie : tympanisch geluid
d. Huid
Inspectie : de huid ziet er schoon uit, geen laesies
Palpatie : elastische huid, geen tumor
e. Geslachtsdeel
Inspectie : het geslachtsdeel ziet er schoon uit, er zijn geen laesies
Palpatie : geen tumor
f. Anus
Inspectie : de anus ziet er schoon uit, er zijn geen laesies.
Palpatie : geen
g. Bovenste en onderste extremiteiten
Bovenste extremiteiten :
Inspectie : Symmetrische vorm, geen laesies
Palpatie : geen , CRT <2 seconden.

Onderste extremiteiten :
Inspectie : Symmetrische vorm, geen laesies
Palpatie : geen tumor, CRT <2 seconden.
Spierkracht :
555 222
555 222

3. Laboratorium onderzoek
Hb : 14.5 mg/dL (normaal)
 Hct : 42,6 % (normaal)
WBC : 13 x 109/L (hoog)
SGOT : 15,9 U/L (normaal)
SGPT : 12,6 U/L (normaal)
Albumine : 4.26 gdL (normaal)
Bloedsuiker (niet nuchter) : 105 mg/dL (normaal)
BUN / ureum : 11.4 mg/dL (normaal)
Creatinine : 0.8 mg/dL (normaal)
pH : 7.42 (normaal)
pCO2 : 36.0 mmHg (normaal)
pO2 : 92 mmHg (normaal)
HCO3- : 23.4 mmol/L (normaal)
Natrium : 138 mmol/L (normaal)
Kalium : 3.6 mmol/L (normaal)

4. Beeldvormend onderzoek
a. CT-Scan
Medische diagnose : ICH
Impressie : Het beeld van ICH in de linker pariëtale kwab met perifocaal oedeem,
relatief drukkend op de laterale ventrikels et tertius naar de laterodextra,
bloedingsvolume ± 68,3 cc.