Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RK 26169 Size: W: 99 mm x H: 210 mm Pages: 6 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CS3

Size: W: 99 mm x H: 210 mm Pages: 6 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CS3 Windows Generated in: Acrobat Distiller 8.0

Kontrola astmy – sprawdź swój wynik

Test Kontroli
Astmy (ACT™)
25
25

Liczba punktów: 25 – Gratulacje! 2

25
25
W ciągu ostatnich 4 tygodni choroba była
u Ciebie w PEŁNI KONTROLOWANA.
Nie wystąpiły żadne objawy astmy, ani też żadne utrudnienia
w życiu codziennym spowodowane chorobą. Jeśli ten stan
się zmieni, proszę skontaktować się z lekarzem.

Liczba punktów: 20-24 – Wynik zadowalający

25
W ciągu ostatnich 4 tygodni astma była u Ciebie DOBRZE
KONTROLOWANA, jednak nie była to PEŁNA KONTROLA.
Twój lekarz może pomóc osiągnąć cel, jakim jest PEŁNA
KONTROLA astmy.
25
Liczba punktów: poniżej 20 – Wynik niezadowalający

W ciągu ostatnich 4 tygodni Twoja astma mogła

PL/RESP/0005/13
BYĆ u Ciebie NIEWŁAŚCIWIE KONTROLOWANA.
Twój lekarz może zalecić odpowiednie postępowanie,
Poland / Polish
©2002, by QualityMetric Incorporated. Kontrola astmy
aby uzyskać lepszą kontrolę astmy. Asthma Control Test™ is a trademark of QualityMetric Incorporated.
www.mojaastma.pl – sprawdź swój wynik

ACT_Brou_A4_GSKEDC-POL-2013-886_D2.indd 1-3 1/28/2013 3:45:18 PM

 Test kontroli Kontrola astmy – sprawdź swój wynik
Krok 1: Proszę zaznacz odpowiedź na każde

astmy (ACT™)
z pytań i wpisz uzyskaną liczbę punktów

25 w kratce po prawej stronie. Proszę odpowiedz

tak szczerze, jak to możliwe. Pomoże to
zarówno Tobie, jak i Twojemu lekarzowi omówić
skuteczność kontroli astmy.

Niniejszy test może pomóc chorym na astmę ocenić stopień Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni astma powstrzymywała cię od wykonywania zwykłych czynności w pracy, WYNIK
kontroli choroby (test jest przeznaczony dla osób w wieku
Pytanie 1 w szkole/na uczelni lub w domu?

12 lat i starszych). Proszę zaznacz odpowiednią liczbę

Bardzo
punktów dla każdego pytania. Na całość składa się PIĘĆ pytań. Zawsze 1 często 2 Czasami 3 Rzadko 4 Wcale 5
Wynik testu możesz wyliczyć, sumując punkty
odpowiadające wszystkim odpowiedziom. Proszę nie Pytanie 2 Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miałeś duszności?

zapomnieć omówić uzyskanego wyniku z lekarzem. Częściej niż Raz 3 do 6 razy Raz lub dwa
raz dziennie 1 dziennie 2 w tygodniu 3 w tygodniu 4 Wcale 5
Proszę spójrz na drugą stronę kartki,
żeby dowiedzieć się, co oznacza Twój wynik. Pytanie 3 Jak często, w ciągu ostatnich 4 tygodni, objawy astmy (świszczący oddech, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, duszność) budziły Cię w nocy
lub rano przed planowaną pobudką?

4 noce
2 do 3 nocy Raz
w tygodniu 1 w tygodniu 2 w tygodniu 3 Raz lub dwa 4 Wcale 5
lub częściej

Pytanie 4 Jak często, w ciągu ostatnich 4 tygodni, stosowałeś doraźnie szybko działający lek wziewny?

3 razy Raz
1 lub 2 razy 2 lub 3 razy
dziennie 1 dziennie 2 w tygodniu 3 w tygodniu 4 Wcale 5
lub częściej lub rzadziej

Pytanie 5 Jak oceniasz u siebie stopień kontroli astmy w ciągu ostatnich 4 tygodni?

W ogóle nie Słabo Umiarkowanie Dobrze W pełni

kontrolowana 1 kontrolowana 2 kontrolowana 3 kontrolowana 4 kontrolowana 5

Krok 2: Proszę zsumuj swoje wyniki.

Krok 3: Proszę spójrz na drugą stronę kartki, żeby dowiedzieć się, SUMA
co oznacza Twój wynik.

Kontrola astmy – sprawdź swój wynik

ACT_Brou_A4_GSKEDC-POL-2013-886_D2.indd 4-6 1/28/2013 3:45:18 PM