PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU UPT PELAYANAN PERIZINAN TERPADU LJ. Pahlawan No.116 Tolp. (031) 3877691 - 3577692 Fax. (031) 3577693 Website :hit://e21alimprov.ao.id Email: p2@ialimprovgo.id SURABAYA 60174 SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT NOMOR : P2T/4/03.23/02/V1/2018 Memberikan Izin kepada 1. Nama Pemohon Plt. Direktur RSUD. dr. Mohamad Soewandhie Alamat Pemohon Jl. Tambak Rejo No. 45-47 Surabaya 2. Nama Rumah Sakit RSUD. dr. MOHAMAD SOEWANDHIE Alamat Rumah Sakit J Tambak Rejo No. 45-47 Surabaya NPWP 00.252.480.9-616,000 Nama Penanggung Jawab : drg. Febria Rachmanita, MA. 3. Akta / Dasar Pendirian Peraturan Daerah Kota Surabaya Tanggal 02 Nopember 2016 Nomor 214 4. Jenis Izin Izin Operasional dan Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas B 5, Masa Berlaku + Selama 5 tahun mulai tanggal 05 Juni 2018 s/d 05 Juni 2023 6. Dasar Pertimbangan : 4, Surat permohonan tanggal 20 Pebruari 2018 Nomor : 445/5009/436.8.6/2018 Diterima tanggal 20 Pebruari 2018 2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tanggal 14 Mei 2018 Nomor : 445/6489/102.4/2018 Diterbitkan di Surabaya, pada tanggal : 05 Juni 2018 An. GUBERNUR JAWA TIMUR . KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN AYANAN TERPADU SATU PINTU BROVINSI JAWA TIMUR igttator Pelayanan Perizinan Terpadu =KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN Apabila Rumah Sakit tersebut mempekerjakan tenaga medis dan paramedis yang masih berstatus pegawai negeri, baik sebagai tenaga pura waktu maupun sebagai tenaga peruh waktu harus terlebih dahulu mendapat izin secara tertulis dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1974 tentang Pembatasan kegiatan Pegawai dalam Usaha Swasta Rumah Sakit harus melaksanakan akreditasi RS sesuai Undang-undang Rumah Sakit No. 44 Tahun 2009 setiap 3 (tiga) tahun sekali. Jika dalam dasar pertimbangan masih ada beberapa persyaratan yang belum terpenuhi, pemohon diberikan waktu 1 (satu) tahun untuk melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur secara tertulis, dan jka tidak terpenuhi maka izin akan ditinjau kembali Dalam melaksanakan kegiatannya, rumah sakit harus mentaati peraturan perundang- undangan yang berlaku serta ketentuan-ketentuan lainnya dengan lebih mengutamakan fungsi sosialnya. Pimpinan/Pengurus rumah sakit berkewajlban membuat serta menyampaikan laporen fertulis secara berkala mengenai penyelenggaraan rumah sakit sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan Bilamana rumah sakit yang dimaksud dalam keputusan ini memberhentikan kegiatannya, ditutup atau sebab-sebab lainnya selama berlakunya izin ini, maka alat-alat Kesehatan/kedokteran dialihkan setelah mendapat persetujuan dari Kapala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat. Permohonan izin operasional perpanjangan selanjutnya, diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum izin operasional habis masa berlakunya.PEMERINTAH KOTA SURABAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE "ail Jalan Tambak Rejo Nomot 45 - 47 Surabaya 60142 Telepon (031) 3717141, 3725905 Faximile (031) 3713651 SURAT KETERANGAN Nomor 600 /24972/ 436 8 6/2021 Yang berlanda tangan di bawah int Ora Ec Christina Nama NIP 196604251993032009 Pangkat / Gol Pembina Tingkat 1/ IV b Jabatan Wakil Diektur Umum dan Keuangan Dengan ini menerangkan bahwa saudara Lisa Indirasani, S.Kep Ns Bima / 11 Apnl 1994 $1 Keperawatan 2017, Profesi Ners 2019 Nama Tempat /igl Lahir Pendidikan/Jurusan Unit Kerja RSUD dr M Soewandhie Kota Surabaya Adalah benar Pegawai Kontrak di RSUD dr M Soewandhie Kota Surabaya sebagai Perawat sejak tanggal 01 September 2021 sampai dengan saat ini sesuat dengan surat perjanjian kerja terbaru nomor 027/19674/436 8 6/2021 tanggal 0+ Oktober 2021 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk kepengurusan Surat I2in Kerja Perawat (SIKP) Surabaya, 2} Oktober 2021 / ai Pit Duattur wht Direktur Umum @ Keuangan * \ : Q.| \" hes \] Dia Es Chnsuna Babe S_Pambinis rk NIP19669428 199302